Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Профилактика и коррекция нарушений гемостаза у больных с сочетанными челюстно-лицевыми и черепно-мозговыми травмами с использованием регионарной блокады

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

На правах рукописи

04201456635

ПРОФИЛАКТИКА И КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННОЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ И ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМАМИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РЕГИОНАРНОЙ

БЛОКАДЫ

14.01.14 - стоматология

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Т.Т. Фаизов

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор В.М. Белопухов

Казань-2014

< Оглавление

Стр.

ВВЕДЕНИЕ......................................................................................................................3

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.............................................................................8

1.1. Сочетанная челюстно-мозгова^ травма.................................................................8

1.2 Жидкое состояние крови и факторы, влияющие на ее текучесть....................12

1.3. Влияние анестезии на жидкое состояние крови.................................................16

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ..................................24

2.1. Характеристика клинических групп.....................................................................24

2.2. Наблюдения за параметрами гемостаза................................................................30

2.3. Определение состояния микрогемоциркуляции в бульбарной конъюнктиве.. 33

2.4. Статистическая обработка результатов исследования........................................34

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ....................35

3.1. Гемореологические параметры у больных с сочетанной челюстно-мозговой травмой в динамике лечения........................................................................................35

3.2. Микроциркуляция бульбарной конъюнктивы у больных с сочетанной челюстно-лицевой травмой в динамике лечения.......................................................50

3.3. Экономическая эффективность............................................................................63

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.............................................................................................................66

ВЫВОДЫ.......................................................................................................................75

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦки.......................................................................75

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ..........................................................................................78

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ............................................................................................79

СПИСОК ИЛЛЮСТРАТИВНОГО МАТЕРИАЛА..................................................100

ПРИЛОЖЕНИЕ 1 - Протокол осмотра бульбарной конъюктивы...................103

г

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. Одним из актуальных научных направлений в травматологии является изучение сочетанной челюстно-лицевой и черепно-мозговой травмы [41, 67, 95, 140, 147], приводящей к высокому проценту инвалидизации и летальности среди пострадавших [36, 104, 120].

Особенности клинической картины, тактика лечения и прогноз при СЧМТ зависят как от формы и тяжести травмы, приведшей к морфофункциональным изменениям в головном мозге, так и от нарушений в кроволимфообращешш в травмированной области [31, 122, 131]. Согласно исследованиям, возникающая при травме болевая импульсация вызывает изменения сосудистого тонуса, повышает проницаемость сосудистых стенок, что обуславливает нарушения гемостаза, реологии и других показателей агрегатного состояния крови [109].

Имеющиеся нарушения гемореологических параметров у больных с сочетанной челюстно-мозговой травмой усугубляются при проведении репозиции отломков на фоне общего обезболивания. Проведенные исследования, посвященные адекватности обезболивания, доказывают, что степень вегетативных реакций на операционную и наркозную травму часто недооцениваются [90, 135, 137]. Воздействие компонентов общего обезболивания приводит к изменению нейрорефлекторной деятельности организма, находящейся в тесной взаимосвязи со свертывающей и противосвертывающей системами крови [69, 98].

Проведение оперативного вмешательства приводит к образованию комплекса стресс-факторов, включающих не только травматический компонент, но и гуморальные реакции [70, 75, 83, 184]. Боль, индуцируемая оперативным вмешательством, приводит к увеличению клиренса кортикотропипа, кортизола и

I _

катехоламинемии, что определяет активацию системы гемостаза [13, 44, 86, 105, 106, 129, 159, 173, 175, 179]. Установлено, что при операционном стрессе происходят изменения в системе гемокоагуляции, проявляющиеся в виде гиперкоагуляции и угнетении фибринолиза [12, 54]. Физиологическая

(

целесообразность этих гемореологических реакций заключается в том, что в конечном итоге они способствуют реализации гемостатической функции крови [72]. Однако генерализация этих сдвигов, их чрезмерная выраженность при угнетении механизмов ауторегуляции могут стать самостоятельными патогенетическими механизмами, отягощающими течение интра- и послеоперационного периода, индуцируя развитие тромбогеморрагических осложнений [97]. При этом уровень артериального давления во время операции пе может служить достоверным клиническим тестом, характеризующим

адекватность анестезии, так как только по его показателям нельзя оцепить

<

состояние тканевого кровотока. На параметры гемостаза существенное влияние оказывают компоненты общей анестезии [2, 3, 10, 43, 72, 105, 139, 159, 167, 171, 180].

Таким образом, рассматривая анестезию как фактор, способный воздействовать на гемостаз, оценка состояния гемокоагуляций при том или ином методе анестезии представляется весьма актуальной.

Цель исследования: повышение эффективности лечения и снижение риска развития гиперкоагуляционного синдрома у пациентов с сочетанной челюстно-лицевой и черепно-мозговой травмами с использованием новокаиновой тригемино-ваго-симпатической блокады..

Задачи исследования:

1. Охарактеризовать сочетанную челюстно-мозговую травму с позиции нарушения микроциркуляции в краниальном отделе и свертывающей системе крови.

2. Определить состояние гемореологических свойств и микроциркуляции в бульбарной конъюнктиве при сочетанной челюстно-мозговой травме при оперативном лечении с использованием общей анестезии.

3. Оценить состояние гемореологических свойств и микроциркуляции в бульбарной конъюнктиве при сочетанной челюстно-мозговой травме при оперативном лечении с использованием новокаиновой тригемино-ваго-симпатической блокады.

4. Сравнить состояние гемореологических свойств и микроциркуляции в бульбарной конъюнктиве при сочетанной челюстно-мозговой травме при оперативном лечении с использованием общего обезболивания и новокаиновой тригемино-ваго-симпатической блокады.

5. Определить экономическую эффективность от операций с использованием стволовой блокады и общей анестезии.

Научная новизна:

1. Выявлено нормализующее воздействие регионарной блокады на систему гемосгаза со снижением общего времени свертывания, увеличением фибринолитической активности и снижением концентрации фибриногена после перенесённой сочетанной челюстно-лицевой и черепно-мозговой травмы.

2. Применение тригемино-ваго-симпатической блокады снижает риск развития гиперкоагуляционного синдрома в послеоперационном периоде у пациентов с сочетанной челюстно-лицевой и черепно-мозговой травмой.

3. Исследованием установлено, что состояние повышенной вязкости крови у больных с сочетанной челюстно-лицевой и черепно-мозговой травмой усугубляется при проведении оперативного вмешательства под эндотрахеальным наркозом.

Практическая значимость работы:

1. На основании полученных результатов показана целесообразность мониторинга гемореологических' параметров для оценки эффективности проводимой терапии при сочетанной челюстно-мозговой травме и профилактики гиперкоагуляционного синдрома.

2. Применение тригемино-ваго-симпатических блокад в качестве анестезиологического обеспечения операции остеосинтеза травматических

I

переломов костей челюстно-лицевой области минимизирует риск развития тромбоэмболических осложнений в постоперационном периоде.

3. Использование стволовой блокады приводит к более рациональному использованию экономических затрат на проведение челюстно-лицевых операций и позволяет перераспределить ресурсы медицинской службы.

Положения, выносимые на защиту:

1. Проведение операций в челгастно-лицевой области с применением общей анестезии приводит к выраженным изменениям гемосгазиологических параметров с развитием гиперкоагуляционного состояния.

2. Использование при операциях остеосинтеза у больных с сочетанной челюстно-лицевой и черепно-мозговой травмой стволовой блокады способствует как компенсации, так и профилактике нарушений гемостаза.

3. Применение проводниковой блокады в комплексной терапии больных с сочетанной челюстно-мозговой травмой является патогенетически обусловленным воздействием в аспекте нормализации гемостазиологических параметров.

Внедрение результатов исследования:

Использование регионарной блокады в комплексном лечении и в качестве анестезиологического пособия у больных с сочетанной челюстно-мозговой травмой применяется в отделении челюстно-лицевой хирургии ГАУЗ ГКБ №7 МЗ РТ, РКБ №1 МЗ РТ г. Казани, в хирургическом отделении НУЗ «Отделенческой клинической больницы на станции Казань ОАО РЖД».

Результаты исследования включены в программу преподавания травматологии челюстно-лицевой области студентам 4-го и 5-го курсов стоматологического, 4 курса лечебного факультета ГБОУ ВПО Казанского ГМУ Минздрава России; врачам - курсантам на циклах повышения квалификации по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ГБОУ ВПО Казанского ГМУ Минздрава России и ГБОУ ДГЮ КГМА Минздрава России.

Апробация работы:

Результаты работы были доложены на XVI научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине». - Казань, 2011; на Юбилейной республиканской конференции, посвященной 90-летию со дня рождения проф. Л.А. Кольцовой

I

(Казань, 2012); совместном заседании кафедры челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздрава России и отделения челюстно-лицевой хирургии МУЗ Казанская ГБСМП №1 (2010, 2011, 2012, 2013); совместном

заседании кафедры челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздрава России, кафедры терапевтической и детской стоматологии и ортодонтии, кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, кафедры анестезиологии - реаниматологии и трансфузиологии ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России (Казань, 2013). Публикации:

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 3 статьи в изданиях ведущих рецензируемых научных журналов, реко-мендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации. Объем и структура диссертации:

Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов,

практических рекомендаций и библиографии, В первой главе представлен обзор

литературы по теме диссертации. Во второй главе дана характеристика

клинического материала и приводятся методы исследования. В третьей главе

излагаются результаты собственных исследований о состоянии микроциркуляции

1

и параметров гемостаза у больных с сочетанной челюстно-мозговой травмой на фоне наркоза и тригемино-ваго-симпатической блокады. В заключении подведены итоги исследования.

Содержание работы изложено на ЮЗ страницах машинописного текста, в литературный указатель включено 147 наименований отечественных и 37 иностранных источников; 15 таблиц, 26 рисунков иллюстрируют результаты исследований.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Сочетанная челюстно-мозговая травма

Накопленный к настоящему времени опыт изучения реологических свойств крови при травмах, стрессе, ожогах и ряде хирургических заболеваний показали, что они имеют много общих лабораторных и клинических проявлений и чаще носят характер коагулопатических синдромов [17, 20, 27, 34, 42, 45, 63, 76, 80, 113]. Эти данные позволяют рассматривать закономерности изменения текучести крови при данных состояниях как системную травматическую реакцию организма [144, 158, 165].

На основе исследований состава ликвора при изолированных переломах костей лицевого скелета, показано, что повреждения челюстно-лицевой области следует рассматривать как сочетанную челюстно-мозговую травму и относить их по тяжести течения к легкой форме травматической болезни [147]. Наблюдение микроциркуляции в бульбарной конъюнктиве совместно с изучением развернутого нейропсихологического статуса у больных с переломами костей лицевого скелета выявили 100% корреляцию травм челюстно-лицевой и черепно-мозговой областей. На большом объеме клинических наблюдений было доказано, что переломы костей лицевого скелета сопровождаются, как минимум, легкой черепно-мозговой травмой, что послужило основанием для введения термина «сочетанная челюстно-мозговая травма» [131], которое мы будем использовать в нашей работе для характеристики больных с травматическими повреждениями костей челюстно-лицевой области и головного мозга.

Нарушения микроциркуляции, наблюдающиеся при травме, являются одним

из важнейших элементов патогенеза травматических состояний и приводят к

резким нарушениям тканевого метаболизма [4, 7, 8, 92, 103, 115, 116, 121, 126,

f

138, 154, 164]. Существенная роль при этих нарушениях принадлежит изменениям реологических свойств крови [19, 117, 136], главными патогенетическими факторами которых являются усиленная агрегация и

пониженная деформируемость эритроцитов, высокий местный гематокрит и повышенная вязкость плазмы [84]. Изменение свойств эритроцитов (объём, диаметр, деформируемость, электрофоретическая подвижность, степень агрегации) происходит в результате их повреждения и повышенного разрушения. Развитие гемолиза в раннем посттравматическом периоде связано с неспецифическими изменениями рН и концентрации грубодисперсных белков, активизацией перекисного окисления липидов, почечнозависимыми гуморальными, аутоиммунными и локально почечными процессами разрушения эритроцитов [29, 172]. Следствием процессов гемолиза, сладжирования и

микротромбообразования является возникновение циркуляторной и гемической

(

гипоксии [46, 142]. Альтерация тканей приводит к массивному воздействию на гемосгаз прокоагуляционпых факторов, под которыми понимают субстанции, поступающие в кровь в результате повреждения клетки и ишемии тканей; часто они объединяются понятием тканевой тромбопластин [133, 155, 178]. Счигаеюя, что именно тканевой тромбопластин является наиболее вероятной причиной повышенного свертывания крови [71]. Происходящие при этом нарушения протекают по типу гемогиперкоагуляции и являются универсальным ответом системы гемостаза на действие повреждающих факторов [21, 24].

Клинические наблюдения показывают, что в большинстве случаев

г

гиперкоагуляция обнаруживается уже в первые часы воздействия повреждающего фактора, достигает наибольшего проявления на 3—4-й день и постепенно уменьшается к 7-—10-му дню. Гиперкоагуляция более выражена вблизи патологического очага, и, если ее признаки обнаруживаются в периферической крови, это всегда свидетельствует о нарушении равновесия в системе гемостаза, о генерализации патологического процесса, что неизбежно сопровождается расстройствами микроциркуляции и внутрисосудистым тромбообразованием [22, 57, 183].

Исследования ряда авторов (Осипова Н.А. с соавт., 2001, Turnan К. et al., 1991) говорят о высоком риске тромбоэмболических осложнений глубоких вен нижних конечностей при операционном- стрессе, что связано как с вынужденной

иммобилизацией, так и с повышением адгезивности тромбоцитов и угнетением фибринолиза, что приводит к гиперкоагуляции [26, 32, 33, 119, 135, 161]. По нашему мнению, данное наблюдение также может быть экстраполировано на больных с сочетанной челюстно-мозговой травмой, у которых наблюдается не только посттравматический стресс-ответ, но и длительная иммобилизация челюстных костей с наложением межчелюстной резиновой тяги. Наблюдения указывают на нарушение реологических свойств крови у больных с флегмонами челюстно-лицевой области, происходящее вследствие повышения вязкости крови, уменьшения деформируемости эритроцитов, увеличения содержания фибриногена. [102].

Исследование состояния микроциркуляторного русла при черепно-мозговой травме и травматическом шоке показали однотипность нарушений капиллярного кровотока и проницаемости сосудов [16, 65, 68, 82]. Выявленные изменения были обусловлены повышением чувствительности к адреналину, происходящем при компенсаторных реакциях организма на внешнее воздействие, а так же зависимости сосудистого тонуса от гуморальных веществ, продуктов метаболизма и вазомоторных нервных импульсов [45]. Состояние капиллярного кровотока при легкой черепно-мозговой травме характеризовалось сужением артериол, расширением венул, уменьшением числа функционирующих капилляров, развитием паралитической гиперемии [18, 81].

Огромное значение в развитии гемогиперкоагуляции имеет патологическая

г

болевая имп