Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Медико-социальные проблемы челюстно-лицевого травматизма (по материалам г. Казани)

На правах рукописи

ВАФИНА ИЛЬСЕЯР ИСЛАМОВНА

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОГО ТРАВМАТИЗМА (по материалам города Казани)

14.00.21 - стоматология 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

КАЗАНЬ 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ и СР РФ.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Фаизов Тафкиль Такиевич. доктор медицинских наук, профессор Галиуллин Афгат Набиуллович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Афанасьев Василий Владимирович, доктор медицинских наук, профессор Яруллин Амур Хайруллович .

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» МЗ и

Защита состоится «/¿>> 2005г. в ¿-?^час на заседании диссер-

тационного совета Д.208.034.02 ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ и СР РФ по адресу (420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ и СР РФ (420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 496).

СРРФ

Автореферат разослан еиЛ 2005 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Ситдикова И.Д

JOâ9Jê>3

1

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Клинико-статистические исследования показывают, что травмы занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости, инвалидизации и летальности населения (А.К.Левенец, В.Ф.Кузьменко, 1986; Л.А.Семенова, 1989; П.В Елфимов, 2001, ВОЗ, Женева 2002, 2003; Goldshmidt et al., 1995; Lowoyn D.O. et. al, 1996).

Установлено, что в последние годы отмечается повсеместное увеличение челюстно-лицевого травматизма (ЧЛТ), особенно в крупных промышленных городах России и за рубежом (Л.А. Семёнова, A.A. Лимберг, 1989; И.Д. Фрегатов, 1995; Ш.Г. Фазлыахметов, 1998; Г.Н. Рыбальченко, 2000; Russo А, Dell Aguila А., 1997) и достигает 30% - 40% среди пациентов, находящихся на лечении в стационарах стоматологического профиля и 21% от всех больных с травмами в лечебно - профилактических учреждениях (ЛПУ) (Ю.И Вернадский 1985; И.К. Маслов, 1994; М.А. Тваури, 1994; М.Г. Бобылев, 1995).

Резкий рост травматизма, в том числе челюстно-лицевого, обусловлено усилением криминогенной обстановки в обществе, падением производства и развалом экономики страны, стихийными бедствиями. По данным A.C. Ар-тюшкевича (1999), M.S. Major (2000), А.О. Fasola (2001) значительный рост челюстно-лицевого травматизма связан и с дорожно-транспортными происшествиями.

Известно, что увеличению травматизма способствуют неблагоприятные социально-экономические условия жизни, нравственное падение значительной части населения, рост алкоголизма, распространение наркомании и токсикомании. Поэтому, челюстно-лицевой травматизм необходимо рассматривать как социально-гигиеническую проблему (Э.М. Осипян, К.Г. Караков, И.В. Попенко, 1998; A.B. Алимский, Л.Г. Варфолеева, 2000).

Однако, сведения касающиеся челюстно-лицевых травм противоречивы и не дают чёткой характеристики их распространённости и тяжести течения. Вместе с тем, имеющиеся данные в литературе свидетельствуют о том, что удельный вес челюстно-лицевого травматизма среди всех травм с повреждением костей лицевого скелета составляет от 3,2% до 8%, инвалидизация при этом достигает 23,3% (Ю.И. Вернадский, 1985; Т.Н. Лурье 1986; А.К. Леве-нец,1986; Д.А. Трунин, 2001).

По данным В .В Лебедева (1980), Е.И. Бабинченко (1982), А.И. Коновалова (1983), Е.К. Валеева (1983), Ю.И. Зотова (1984) и др. черепно-мозговые повреждения встречаются в 30 - 40 % случаев. По данным института нейрохирургии им. Н.И. Бурденко распространённость острых черепно-мозговых травм в России, в странах СНГ и Балтии составляют 1 млн. 200 тыс. человек в год, при чем 100 тыс. человек погибают, более 100 тыс. становятся инвалидами. При этом переломы нижней челюсти встречаются у 60 - 80% больных с травмами челюстно-лицевой области (М.К.Маслов, 1994; И.А. Тваури, 1994; И.Г. Бобылёв, 1995; Ю.И. Вернадский, 1999).

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА С. Петербург

«к

В отдельных работах освещены вопросы профилактики травматизма (Н.П. Бакуленко, 1971; B.C. Анисимов, 1987; Н.М. Агарнов, 1991; Н.Д. Козин, !995 и др.). В то же время эти авторы приводят сведения по предупреждению травматизма на производстве, об организационно-технических, санитарно-гигиенических мероприятиях предотвращения травм и несчастных случаев.

Однако, в доступной нам литературе мы не встретили работ, посвященных изучению влияния социально-гигиенических, медико-биологических, производственных факторов, образа жизни на возникновение челюстно-лицевых травм в условиях города.

Имеющиеся в литературе отдельные работы не проливают свет на характеристику челюстно-лицевого травматизма в современных условиях. На наш взгляд, достаточно высокий уровень травматизма, а также отсутствие комплексных мероприятий по профилактике челюстно-лицевых травм, исследований причинно-следственных связей возникновения травм челюстно-лицевой области (ЧЛО) сдерживают проведение целенаправленной профилактики этого вида травматизма, а также рациональной организации медицинской помощи пострадавшим в условиях города.

Учитывая вышеизложенное, нами были определены следующие цели и задачи настоящего исследования.

Цель. На основании комплексного изучения влияния медико-социальных факторов на возникновение челюстно-лицевых травм разработать научно- обоснованные мероприятия по повышению эффективности профилактики и рациональной организации медицинской помощи при этих видах повреждений в условиях города.

Задачи исследования:

1 Изучить распространённость и структуру челюстно-лицевого травматизма среди городского населения.

2. Изучить комплексное влияние неблагоприятных медико-социальных факторов на возникновение челюстно-лицевых травм у взрослого населения.

3. Провести математическое моделирование челюстно-лицевого травматизма, определить приоритетные факторы риска возникновения челюстно-лицевых травм.

4. Провести социологический опрос мнения населения об оказании медицинской помощи, получившим травму ЧЛО.

5 Разработать медико-социальные мероприятия по устранению неблагоприятных факторов риска, влияющих на возникновение челюстно-лицевых травм и дать рекомендации по рациональной организации медицинской помощи в условиях города

Научная новизна. Научная новизна исследования заключается в том, что впервые, на основании изучения динамики, уровня, структуры челюстно-лицевого травматизма в условиях города проведено комплексное медико-социальное исследование лиц, пострадавших челюстно-лицевыми травмами.

Выявлены социально-гигиенические, медико-биологические, производственные, поведенческие факторы риска возникновения челюстно-лицевого травматизма, установлена степень их влияния на частоту травм, выраженность взаимосвязи между неблагоприятным фактором и травматизмом.

Проведено математическое моделирование челюстно-лицевого травматизма в целях прогнозирования возникновения этих повреждений и опрос мнения населения о качестве оказания медицинской помощи при травмах ЧЛО с целью выявления недостатков медицинского обслуживания в городе Казани.

Разработаны медико-социальные и организационные мероприятия по профилактике (снижению) челюстно-лицевого травматизма в условиях города, которые позволили снизить челюстно-лицевой травматизм.

Практическая значимость:

1. Результаты научных исследований позволили дать глубокий анализ распространённости челюстно-лицевого травматизма в зависимости от возраста, пола, национальности, социальных групп по материалам города Казани.

2. Результаты научных исследований дали возможность разработать и внедрить в практику здравоохранения медико-социальную профилактику челюстно-лицевого травматизма, совершенствовать оказания медицинской помощи пострадавшим и реализовать её на уровне медицинских учреждений городского здравоохранения.

3. Проведённый множественный регрессионный анализ позволил выявить силу и иерархию влияния неблагоприятных медико-социальных факторов, своевременно устранять действие факторов риска, что даёт возможность снизить челюстно-лицевой травматизм среди городского населения.

4. По результатам проведённых исследований разработаны, утверждены управлением здравоохранения МЗ РТ в г. Казани методические рекомендации по прогнозированию и профилактике челюстно-лицевого травматизма и внедрены в работу травматологических пунктов, а также амбулаторно-поликлинических, стационарных учреждений г. Казани.

Положения, выносимые на защиту:

1 .Уровень и структура челюстно-лицевого травматизма взрослого населения являются важнейшей медико-социальной проблемой крупных городов в современных социально-экономических условиях.

2.Высокий уровень частоты челюстно-лицевого травматизма среди городского населения обусловлен выраженностью комплекса неблагоприятных социально-гигиенических, медико-биологических, производственных факторов и недостатков медицинского обслуживания.

3 .Медико-социальная характеристика челюстно-лицевого травматизма, изучение социально-гигиенических факторов риска травм ЧЛО, определение приоритетных факторов риска, моделирование челюстно-лицевого травматизма, разработка их медико-социальной профилактики и изучение её эффектив-

ности - основа предупреждения (сокращения) челюстно-лицевого травматизма среди взрослого населения.

Внедрение результатов исследования в практику. Полученные результаты нашли отражение в методических рекомендациях: «Прогнозирование и медико-социальная профилактика челюстно-лицевого травматизма в условиях крупного промышленного города». Результаты диссертационного исследования внедрены в работу отделения челюстно-лицевой хирургии больницы скорой медицинской помощи (БСМП) г. Казани, стоматологических поликлиник, травматологических пунктов г. Казани, используются в учебном процессе кафедр челюстно-лицевой хирургии, общественного здоровья и организации здравоохранения с курсом медицинской информатики Казанского государственного медицинского университета.

Апробация работы:

Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на:

- VI научно-практической конференции молодых учёных Казанского государственного медицинского университета (Казань, 2001);

- научно-практической конференции молодых учёных Казанского государственного медицинского университета (Казань, 2002);

- международной научно-практической конференции (Москва, Тула,

2002);

- VIII научно-практической конференции молодых учёных Казанского государственного медицинского университета (Казань, 2003);

- на заседании ассоциации врачей-стоматологов, руководителей здравоохранения Республики Татарстан (Казань,2003);

Работа апробирована на расширенном совместном заседании предметно-проблемной комиссии Казанского государственного медицинского университета по стоматологии с участием сотрудников кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения с курсом медицинской информатики.

Результаты исследования отражены в 12 печатных работах.

Объём и структура работы. Диссертационная работа изложена на 164 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, четырёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Библиографический указатель включает 233 источника, из них 166 отечественных и 67 иностранных авторов. Текст иллюстрирован 27 рисунками, 26 таблицами и 1 схемой.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, определена цель и выдвинуты задачи исследования, указана научная новизна и раскрыта практическая значимость работы, сформулированы основные положения выносимые на защиту.

В обзоре литературы дана клинико-статистическая характеристика распространённости челюстно-лицевого травматизма (ЧЛТ) в зависимости от пола, возраста, национальности, социальной принадлежности, места получения травмы и др.. Проведён анализ литературных данных по изучению влияния социально-гигиенических, производственных факторов, медико-биологических факторов риска, образа жизни на возникновение ЧЛТ. Приведены данные литературного анализа о профилактике ЧЛТ.

Имеющиеся в литературе данные свидетельствуют о том, что до настоящего времени недостаточно сведений о наличии научно-обоснованной профилактики с индивидуальным прогнозированием медико-социальных факторов риска на возникновение ЧЛТ, что требует дальнейшего изучения.

В работе представлены характеристика объекта исследования, единиц наблюдения, программа проводимого исследования, методика сбора, обработки материала исследования, анализа и оценки полученной информации.

В основу данного исследования положены принципы изучения здоровья, образа жизни, клинико-эпидемиологических показателей, математического прогнозирования и организации медико-социальной профилактики ЧЛТ. В связи с этим использован комплекс методов исследования: метод клинического наблюдения, клинико-социологического исследования, метод множественного регрессионного анализа, отклонения средних, определения коэффициента достоверности Стьюдента, коэффициента сопряженности %2 (хи-квадрат), прогнозирования, моделирования по медико-социальным факторам риска возникновения ЧЛТ.

В качестве единицы наблюдения были взяты случаи ЧЛТ. Объектом исследования были лица в возрасте от 15 до 55 лет и старше.

Изучение распространённости ЧЛТ в г.Казани в зависимости от возраста, пола, национальности, занятости населения, социальных групп производилось с помощью выкопировки данных из медицинской документации (истории болезней, амбулаторные карты, учётная форма № 66/у и др.). Всего было обследовано 12462 человека.

Для изучения комплексного влияния социально-гигиенических, медико-биологических и других факторов на возникновение ЧЛТ проведено обследование 1200 человек по специально составленной карте, с учётом рекомендаций ВОЗ. Во всех случаях изучено состояние здоровья обследуемых в зависимости от влияния социально-гигиенических, медико-биологических, производственных факторов, образа жизни.

Изучение мнения о качестве оказания медицинской помощи при ЧЛТ проведено у 563 пострадавших, получивших лечение в различных стоматологических медицинских учреждениях за 2000 - 2002 годы. Для проведения данного исследования была составлена специальная карта изучения мнения пострадавших об уровне оказания медицинской помощи при ЧЛТ. Карта включала 21 вопроса и 84 их градаций.

Этапы, объём и методы исследования отражены в таблице 1.

Таблица 1

Этапы, объём и методы исследования

№ п/п Этапы исследования Методы Объём

1 Изучение распространённости челю-стно-лицевых травм в г. Казани. 1.1 Изучение госпитальной заболеваемости с ЧЛТ в БСМП г. Казани. 1.2.Изучение распространённости челю-стно-лицевых травм в амбулатории БСМП 1.3.Изучение распространённости ЧЛТ в стоматологических медицинских учреждениях города Казани Клинико-статистический анализ Метод сплошного наблюдения за больными, получившими лечение в БСМП г. Казани по поводу ЧЛТ за 1996-2000 годы Динамичное наблюдение за больными, получивших ЧЛТ за 1996 - 2000 годы. 12462 человека получивших ЧЛТ за период 1996-2000 гг. 2307 человек 8524 человека, получивших амбулаторную помощь в больнице скорой медицинской помощи (БСМП). 1641 человек, получивших по поводу ЧЛТ лечение в стоматологических медицинских учреждениях города Казани

2 Изучение влияния неблагоприятных медико-социальных и других факторов на возникновение ЧЛТ Социально-гигиеническое исследование, клиническое наблюдение с момента возникновения ЧЛТ, анкетирование, выборочное и когортное наблюдение. 1200 человек получивших лечение в челюстно-лицевом отделении БСМП г. Казани за 1996 -2000 г.г.

! з Изучение мнения больного об оказании медицинской помощи при ЧЛТ. Выборочное когортное, текущее, механическое наблюдение, социологическое исследование 563 человека, получивших лечение при ЧЛТ за 1996-2000 г.

4 Создание математических моделей по факторам риска на возникновение ЧЛТ Метод множественного регрессионного анализа для изучения комплексного влияния неблагоприятных медико-социальных факторов риска. 1200 человек. 1 .Математическая модель тенденции возникновения уличных челюстно-лицевых травм. 2.Математическая модель возникновения бытовых челю-стно-лицевых травм 3 .Математическая модель возникновения транспортного челюстно-лицевого травматизма.

5 Прогнозирование риска возникновения ЧЛТ в зависимости от медико-социальных факторов риска. Метод множественного регрессионного анализа 1200 человек.

6 Составление прогностической матрицы для выявления риска возникновения ЧЛТ Индивидуальный прогноз риска возникновения ЧЛТ у взрослого населения путём определения итоговых значений прогностических коэффициентов. 1 прогностическая таблица

7 Разработка мероприятий по устранению (ослаблению) влияния неблагоприятных факторов на возникновени ЧЛТ Социально- гигиенические, медицинские, диспансерные мероприятия, методы индивидуальной санитарно-просветительской работы и индивидуальной психотерапии Методы по устранению (ослаблению) влияния неблагоприятных факторов риска на возникновение ЧЛТ 1

8 Изучение медико-социальной эффективности профилактики ЧЛТ Медико-социальная профилактика ЧЛТ по комплексу медико-социальных факторов риска В течение 2-х лет у 252 человек. |

Проведенные исследования распространённости ЧЛТ в Казани показали, что наиболее высокий уровень этих повреждений наблюдается в возрасте 15-24 года (21,2%о). В возрастном интервале 25-34 года челюстно-лицевые повреждения составили 19,8%о. В возрасте 35-44 года - 15,5%о, в возрасте 45-54 года -13,7%о, 55 и более лет -4,9%о. За 1996 -2000 годы ЧЛТ возрос от 17% до 23,4% (см. табл. 2).

Таблица 2

Распространённость челюстно-лицевого травматизма в динамике за 1996 - 2000 годы в зависимости от возраста по данным микро-_ переписи населения города Казани (1996 - 2000 г.г\)_

Среднегодовая численность населения г. Общее число Распространён-

Возраст Казани выявленных ность ЧЛТ на

(в абсолютных циф- ЧЛТ 1000 населения

рах)

15 - 24 лет 160128 3387 21, 2 ±0,981

25 - 34 лет 160498 3174 19,8 ±0,997

36 - 44 лет 186398 2888 15,5± 0,871

45 - 54 лет 145972 1999 13,7± 0,821

55 и более лет 247991 1212 4,9± 0,720

Итого 900987 12660 14, 1± 0,421

90

80 70 60 50

•А

40 30 20 10 о

1996 1997 1998 1999 2000

Года

Рис I Структура распространенности челюстно-лицевых травм среди мужчин и женщин города Казани за 1996-2000 г г

При этом у мужчин его распространенность в 3,2 раза выше, чем у женщин (72,1% и 23,9 % , соответственно) (см. рис. 1).

В структуре ЧЛТ первое место занял бытовой травматизм 57,2%, второе -уличный травматизм (36,0%), транспортный и производственный травматизм не превышали - 2,5%, спортивный -1,6%.

В зависимости от занятости населения распространенность травмы ЧЛО у служащих - 8,8%, бизнесменов - 1,3%, рабочих - 40,7%, учащихся и студентов -9,1% и у неработающих - 40,1%. Распространённость челюстно-лицевого травматизма у лиц русской национальности оказались существенно выше, чем у лиц татарской национальности (56,0% и 42,4%, соответственно).

По локализации: переломы нижней челюсти составили - 21,6%, переломы верхней челюсти - 1,2%, переломы скуловой дуги и скуловой кости - 5,2%, переломы суставного отростка - 2,1%, переломы костей носа - 3,2%, травмы зубов - 1,5%, травмы челюстно-лицевой области, сочетанные с травмами головного мозга (по данным медицинской документации) - 2,1%, травмы мягких тканей заняли первое место - 60,2% (см. табл. 3).

Изучение организации оказании медицинской помощи пострадавшим показало, что в 37,3% случаев больные самостоятельно обращаются за стационарной медицинской помощью, направляются врачами стоматологических поликлиник в 25,0% случаев, врачами стационаров города - 14,0%, доставляются бригадой скорой медицинской помощи в 23,1%, сотрудниками МВД в 0,5% случаев.

Первую медицинскую помощь пострадавшим в 9,1% случаев оказывают медицинские сестры, в 22,1% - врачи различных специальностей, в 24,8% - врачи травматологических пунктов, в 44,1% - врачи-сгоматологи.

В целях обоснования причин возникновения ЧЛТ были определены корреляционные связи между факторами, участвующими при возникновении подобных повреждений и созданы три математические модели для бытового, уличного, транспортного ЧЛТ. Для создания моделей был предложен метод множественной регрессии, который позволил оценить не только степень влияния каждого фактора, но также смоделировать ожидаемую степень риска возникновения. Для соблюдения независимости изучаемых медико-социальных факторов риска был проведен анализ связи между факторами с вычислением /^-коэффициента для лиц, имеющих бытовую, уличную, транспортную челюстно-лицевую травму. В этих целях были построены три корреляционные решётки.

В результате расчетов влиянии неблагоприятных факторов риска у лиц, имеющих бытовую ЧЛТ, с учетом проведенного корреляционного анализа было получено уравнение регрессии возникновения травм ЧЛО. Наиболее сильное влияние оказывал возраст до 29 лет (Ъ=3,2), мужской пол (Ь=0,4), семейное положение (Ь=0,5), образование (Ь=0,9), плохие жилищные условия (Ь=1,75), злоупотребление алкоголем (Ь=1,1), наличие конфликтных ситуаций в семье (Ь=1,8). На основании этих уравнений были составлены прогностические матрицы для выявления медико-социальных факторов риска возникновения ЧЛТ.

Таблица 3

Экстенсивные показатели локализации

челюстно-лицевого травматизма в зависимости от возраста.

Локализация

Возраст Переломы ниж чел Переломы-верх чел. Переломы скул дуги Переломы суставногоот-ростка Перелом костей носа Травмы зубов ЧЛТ, с со- I четанными травмами головного мозга | Травмы мягких тканей

(Р±т) (р±т) (р±т) (р±ш) (р±ш) (р±т) (р±т) (р±т)

15-24 лег 26,1 ±0.717 1,010,159 6,3±0,396 2,9±0,275 3,710,309 3,310,293 2,510,256 54,210,811

25-34 лет 24,7±0,708 1,110,172 6,4±0,403 2,9±0,274 4,110,326 3,4+0,296 2,410,251 55,010,817

35-44 лет 19,7±0,728 0,9±0,177 4,2±0,368 1,310,211 1,310,211 1,710,233 1,810,088 69,1 ±0,842

45-54 лет 16,9±0,835 0,4±0,149 3,6±0,414 1,010,266 1,210,242 1,210,242 1,910,303 73,710,980

55 и более лет 11,2±0,911 0,7±0,236 3,7±0,539 0,710,205 1,810,380 1,210,289 1,510,543 78,311,196

Итого 21,6±0,353 1,2±0,080 5,2±0,191 2,110,122 3,210,140 1,510,133 2,110,214 60,2±0,419

Составленная нами математическая модель по изучению риска возникновения уличных ЧЛТ показала, что наиболее существенное влияние оказывает семейное положение (Ь=2,8), образование (Ь=1,9), злоупотребление алкоголем (Ь=0,9), наличие стрессовых ситуаций на работе и в быту (Ь=0,7), плохие жилищные условия (Ь=0,3), возраст 50 лет и старше (Ь=0,2), занятие спортом (Ь=0,2), проведение отдыха за городом (Ь=0,2).

Математическая модель транспортного ЧЛТ состояла из существенного влияния следующих факторов: наличие стрессов на работе и в быту (Ь=5,7), злоупотребление алкоголем (Ь-4,8), возраст 50 и более лет (Ь=3,3), мужской пол (Ь=3,2), занятие спортом (Ь=1,6) (см. схему 1).

Схема 1

Прогностическая модель возникновения бытовых челюстно-лицевых травм 1

Х| - пол (женский - -1, мужской - +1);

Х2 - возраст (до 29 лет - -1, 30-49 лет - 0, 50 и старше - +1);

X, - с кем проживает (с женой, мужем - -1, один (одна) - +1);

Х4 - образование (начальное, неполное среднее - -1, среднее и средне-

специальное - 0, высшее - +1).

Х5 - жилищные условия (плохие - -1, хорошие - +1);

Х6 - употребление алкоголя (не употребляет - -1, злоупотребляет - +1);

Х7 - взаимоотношения в семье (ссорятся редко - -1, ссорятся часто - +1)

У = 9,65 - 0,4х| - 3,2х2-0,5х3-0,9х4- 1,75х5+ 1,1 х6 + 1,8х7

I_

Прогностическая модель возникновения уличных челюстно-лицевых

травм

Х1 - возраст (до 29 лет - -1, 30-49 лет - 0, 50 и старше - +1); Х2- состоит ли в браке (нет - -1, да - +1);

Х3 - образование (начальное, неполное среднее - -1, среднее и средне-

специальное - 0, высшее - +1).

Х4 - жилищные условия (плохие - -1, хорошие - +1);

Х5 - занятия спортом (не занимается - -1, занимается - +1);

Хб - курение (не курит - -1, курит - +1);

Х7 - употребление алкоголя (не употребляет - -1, злоупотребляет - +1);

Х8 - наличие стрессов (нет - -1, есть - +1);

Х9 - место проведения отдыха (за городом - -1, в городе - +1).

У = 5,3 + 0,2х, - 2,8х2 - 1,9х3 + О.Зх« - 0,2х5 + 0,2х6 + 0,9х, - 0,7х8 + 0,4х9

Прогностическая модель возникновения транспортных челюстно-лицевых травм

Х( - пол (женский - -1, мужской - +1);

Х2 - возраст (до 29 лет --1,30-39 лет - 0, 50 лет и старше - + 1); Хз - занятия спортом (не занимается - -1, занимается - +1); Х4 - употребление алкоголя (не употребляет - -1, злоупотребляет - +1); Х5 - наличие стрессов (не имеется - - 1, имеется - +1).

У = 11,6 + 0,6x1 +3,3х2+ 1,6х3 + 4,8x4 + 5,7х5 - 3,2x1x4 - 4,9x1x5

В соотвегствии с этими математическими моделями возникновения ЧЛТ были составлены соответствующие прогностические матрицы (см. табл. 4).

Таблица 4

Прогностическая матрица по выявлению медико-социальных факторов риска, способствующих возникновению челюстно-лицевого травматизма_

№ Наименование факторов Градации факторов Прогностический коэффициент I обследование II обследование III обследование

1 Возраст Мужчина +0,6

Женщина -0,6

1 2 Пол До 29 лет +3,2

30-49 лет 0

50 лет и старше -3,2

3 4 Образование Начальное, неполное среднее +1,9

Среднее и срелне-специальное 0

Высшее -1,9

Семейное положение Состоит в браке -2,8

Не состоит в браке +2,8

5 Жилищные условия Плохие + 1,75

Хорошие -1,75

6 Употребление алкоголя Не употребляет -1,75

Злоупотребляет +1,75

7 Микроклимат в семье Удовлетворительный -1,8

Неудовлетворительный +1,8

8 Курение Не курит -0,2

Курит +0,2

9 Наличие стрессов в семье и на работе Не имеются -5,7

Имеются +5,7

10 Занятия спортом Занимается -1,6

Не занимается +1,6

11 Организация отдыха Удовлетворительные -0,4

Неудовлетворительные +0,4

В таблице найти прогностические коэффициенты, соответствующие градации фактора у конкретного больного (обследуемого), суммировать, ее-

ли (+), отнять если (-), полученный результат по шкале диапазона риска и

Поддиапазон риска Размер диапазона Группа риска

Наименьшая вероятность риска 0,1-5,1 Благоприятный

Средняя вероятность риска 5,2 -10,3 Средний

Наибольшая вероятность риска 10,4- 15,4 и более Неблагоприятный

В нашем исследовании наибольшая вероятность возникновения ЧЛТ было выявлено у лиц в возрасте до 29 лет, который составил 15,4%. В соответствии с этим нами были рассчитаны: низкий процент ожидания до 5,1%, средний риск возникновения - ±5,2-10,3% и как высокий -10,4-15,4%.

Таким образом, для более точного прогноза возникновения ЧЛТ по медико-социальным и другим факторам риска по указанному выше методу рассчитывается риск возникновения для каждого пострадавшего индивидуально. Для определения медико-социальных и других факторов риска возникновения ЧЛТ, а также в целях проведения диспансерной и реабилитационной работы, в практической работе врача-стоматолога можно пользоваться разработанными нами прогностическими таблицами.

Метод регрессионного анализа позволил определить, что различные виды ЧЛТ выражаются различной силой влияния не только одних и тех же факторов, а также их набором, что позволяет дифференцированно проводить профилактические мероприятия по снижению такого вида травматизма не только по группам населения, но и персонифицировано.

В целях изучения мнения населения о качестве оказания медицинской помощи медицинскими учреждениями и врачами - стоматологами - хирургами было опрошено 563 человека различного возраста, пола и социальных групп, постоянно проживающих в городе Казани, которые получили ЧЛТ и лечились в различных ЛПУ.

Из 563 респондентов - 6,2% мужчин, 41,4% женщин имели неполное среднее образование. Со средним образованием составили - 36,4% мужчин и 6,6% - женщин, с высшим - 6,7% мужчин и 2% женщин, студенты и учащиеся -12,4%. В сфере обслуживания были заняты - 16,5%, легкой промышленности - 5,2%, образовании и культуре-6,8%, машиностроении -16,1%, транспорта и связи - 11,8%.

Результаты наших исследований показали, что как «очень хорошее» свое здоровье оценили 2,9% опрошенных, как «хорошее» -24% пострадавших, «достаточно хорошее» - 55,8%, «плохое» - 16,5%, «очень плохое» - 0,8% опрошенных пациентов.

Анализ оказания первичной медицинской помощи пострадавших респондентов показал, что при этих повреждениях первую медицинскую помощь получают через 30 минут-11%, от 30-60 минут-30,9%, больше половины пострадавших (58,1%) эту помощь получают более чем через 1 час после получения травм. Это свидетельствует о наличии серьезных недостатков в организации первой медицинской помощи пострадавшим (см. рис. 2).

Проведенный опрос мнения респондентов показал, что 24,3% больных ЧЛТ получают на улице, 14,4% - в быту, 8,3%- при самообороне, в 55,2% случаев были получены на работе.

Данные опроса свидетельствует о том, что при получении травм на улице 47,9% респондентов не соблюдали правил уличного движения, 40,7% опрошенных считают, что они получили ЧЛТ из-за плохого состояния дорог в городе.

от 30 до 60 минут 30,9%

через 30 минут 11%

более одного часа 58,1%

Рис 2 Частота челюстно-чицевого травматизма в зависиомти от

сроков получения первой медицинской помощи за 1996-2000 годы

(%)

Проведенный опрос мнения пострадавших об умении оказывать первую помощь показал, что 3,4% умеют оказывать помощь,83,8% не умеют оказывать первую помощь, остальные затруднились ответить на этот вопрос.

По мнению опрошенных, лечение с полным выздоровлением завершилось у 91,1%, с осложнениями -1,4%. При этом осложнения были связаны с низким квалификационным уровнем - 1,8%, в 4% случаев опрошенные указывали на наличие недостатков в работе врачей-стоматологов-хирургов.

В целях осуществления медико-социальной профилактики ЧЛТ нами были разработаны мероприятия по устранению (ослаблению) неблагоприятно влияющих медико-социальных факторов риска. Они включали алгоритм мероприятий по формированию здорового образа жизни, по соблюдению режима дня, выполнению гигиенических навыков, соблюдению режима работы на производстве, правил уличного движения, особенно за рулем. При необходимости проводилось обучение по формированию здорового образа жизни, обучение по рациональному использованию свободного времени, коррекция внутрисемейных отношений. При проведении профилактических мероприятий особое внимание было уделено устранению вредных привычек - употребления алкоголя, табака, наркотиков. При необходимости проводилось соответст-

вующее лечение врачами психиатрами, психотерапевтами, наркологами, обеспечивались наглядными пособиями, научно-популярной литературой о вреде алкоголя, курения, употребления наркотиков.

Предложенная нами методика выявления степени риска возникновения бытового, уличного, транспортного ЧЛТ с помощью прогностических матриц на основе расчётов уравнений регрессий риска возникновения этих повреждений приобретает весьма важное практическое значение. Подтверждением сказанного служит проведение организационного эксперимента по профилактике среди рабочих промышленного предприятия, имеющих неблагоприятные факторы риска. Осуществление медико-социальной профилактики ЧЛТ в течение двух лет позволило устранить факторы риска в основной группе на 52,9% и на одного обследованного количество неблагоприятных факторов риска снизились с 10,4 до 4,9.

В контрольной группе за этот период они снизились лишь с 10,6 до 9,8. Устранение, ослабление неблагоприятных факторов риска привели к существенному снижению ЧЛТ. При этом эффективность медико-социальной профилактики достигла 40% (см. табл. 4 и рис. 3). Работа по устранению неблагоприятных факторов риска возникновения ЧЛТ целесообразно проводить в рамках проведения периодических и профилактических осмотров при поступлении на работу врачами-стоматологами в составе врачебной бригады.

Таблица 4

Эффективность устранения факторов риска возникновения ЧЛТ у лиц, имеющих неблагоприятный прогноз.

Результаты прогнозирования факторов риска

Об- До начала наблюдения Через 12 месяцев Через 24 месяца

Группа наблюдения щее число об-следованных Общее число неблагоприятных факторов На одного обследованного Общее число неблаго-приятных факторов На одного обследованного Общее число неблаго-приятных факторов На одного обследованного

Ос-

нов- 130 1357 10,4 827 6,4 647 4,9

ная

Конт-

роль- 122 1289 10,6 1212 9,9 1193 9,8

ная

Лица, имеющие неблагоприятный прогноз в отношении возникновении травм ЧЛО должны находиться под диспансерным наблюдением у врача стоматолога-хирурга. который должен вести медико-социальную профилактику и контроль за его эффективностью.

Эти мероприятия также успешно могут проводиться в стоматологических кабинетах, стоматологических поликлиниках и травматологических пунктах.

Таким образом, проведенное исследование позволило нам сформулировать мероприятия по медико-социальной профилактике ЧЛТ, которая состояла из изучения распространенности его в зависимости от пола, национальности, возраста, принадлежности к социальным группам и др., создание математической модели риска возникновения бытового, транспортного, уличного травматизма, по выявлению основных медико-социальных факторов риска, определения приоритетных факторов риска, составления прогностических матриц, разработки мероприятий по медико-социальной профилактике и изучения их эффективности.

%

основная группа контрольная группа основная группа контрольная группа общий-трамэтзм челюстно- ждеой травмпгюч

Рис 3 Эффективность ицдииу-соииальной профкла!лги1(ич;лкхт«ьтиие1юго травматизма \ -щц. имеющих ии&ютприяттй гфогнш в тсчеми. ч по

Выводы

1. Распространённость челюстно-лицевого травматизма у взрослого населения г. Казани с 1996-2000 г.г. составляет 14,1%о. Имеет место рост доли ЧЛТ среди всех травм - с 17,0% до 23,0% за тот же период времени. Наиболее высокий уровень ЧЛТ наблюдается у лиц в возрасте 15-24 года - 21,2 ± 0,9%о, с возрастом частота снижается и составляет у лиц старше 55 лет - 4,9%о. Уровень ЧЛТ выше в 3,2 раза у мужчин, чем у женщин. В структуре ЧЛТ первое место занимают бытовые - 57,2%, второе - уличные - 36,0%, третье - транспортные и производственные - 2,5%, четвёртое - спортивные - 1,6% травмы.

Среди лиц с ЧЛТ основную долю занимают рабочие - 40,7%, неработающие -40,1%, доля учащихся студентов составила только 9,0%, служащих - 8,8%. По локализации на первом месте находятся травмы мягких тканей - 60,2%. Переломы нижней челюсти составили 24,5%, верхней челюсти - 1,2%, скуловой дуги и скуловой кости - 5,2%, костей носа - 3,2%, ЧЛТ, сочетанные с травмами головного мозга (по данным медицинской документации) - 2,1%.

2. С помощью расчета коэффициента сопряженности %2 установлено, что инициаторами в возникновении ЧЛТ среди населения г. Казани являются мужчины, в возрасте от 15 до 34 лет, с незаконченным средним образованием, как правило злоупотребляющих алкоголем, активно курящих, проживающих в плохих жилищных условиях с неблагоприятным микроклиматом в семье, не занимающихся физической культурой и спортом. Существенную роль играют наличие стрессовых ситуаций на работе, отсутствие рациональной организация отдыха.

3. Создание математической модели возникновения челюстно-лицевых бытовых травм показало, что наиболее выраженные действия при этих травмах играет пол пациента (мужской - Ы=0,4, возраст (до 29 лет - Ь2=3,2), проживание (без родителей и родственников - Ь3=0,5), образование начальное (неполное среднее - Ь4=0,9), жилищные условия (плохие - ЬЗ =0,5), употребление алкоголя (употребляет - Ь6 =1,1), взаимоотношения в семье (ссорятся часто - Ь7=1,7).

Математическая модель возникновения уличного ЧЛТ через влияния основных причинных факторов расположилась следующим образом: возраст (до 29 лет); отсутствие собственной семьи; начальное или неполное среднее образование, плохие жилищные условия, наличие вредных привычек - курение, употребление алкоголя; пренебрежение занятиями спортом, наличие стрессов в семье и на работе, нерациональная организация отдыха.

Математическая модель возникновения транспортного травматизма имели следующие неблагоприятные факторы: пол мужской - Ь 1=0,6), возраст до 29 лет - Ь3=3,3, занятие спортом (не занимается - Ь3=1,6), употребление алкоголя (злоупотребляет - Ь4=4,8), наличие стрессов (имеются на работе и в быту -Ь5=5,7).

4. Социологический опрос мнения лиц, получивших ЧЛТ по качеству оказания медицинской помощи показал: пострадавшие получили первую медицинскую помощь через 30 минут (8,9%), от 30-60 минут - 30,9%; 58,1% её получили более чем, через 1 час после получения травмы. На улице ЧЛТ получили 24,3%, в быту - 14,4%. При этом 8,3%-повреждения получены при самообороне, 6,4% при использовании неисправных электроприборов, 5,2% травм были получены на производстве, причём 83,8% пострадавших не умели оказывать первую помощь.

Одним из ведущих недостатков в оказании медицинской помощи пострадавшим при ЧЛТ оказались: длительное ожидание медицинской помощи в ЛПУ (47,2%), отсутствие необходимых медикаментов для их лечения

(25,2%), отсутствие эффективности лечения (11,9%), невнимательное отношение врачей (7,5%), грубое отношение врачей (4,4%).

5. Предложенная нами методика выявления степени риска возникновения бытового, уличного, транспортного челюстно-лицевого травматизма с помощью прогностических матриц на основе расчётов уравнений регрессий риска возникновения ЧЛТ приобретает весьма важное практическое значение. Осуществление медико-социальной профилактики ЧЛТ в течении двух лет позволило устранить неблагоприятные факторы риска в основной группе на 52,9% и на одного обследованного количество этих факторов риска снизились с 10,4 до 4,9. В контрольной группе за этот период они снизились лишь с 10,6 до 9,8. Устранение, ослабление неблагоприятных факторов риска привели к достоверному снижению ЧЛТ. При этом эффективность медико-социальной профилактики достигла 40%. Работу по устранению неблагоприятных факторов риска ЧЛТ целесообразно проводить в рамках проведения периодических профилактических осмотров врачами-стоматологами в составе врачебной бригады и диспансерного наблюдения у врача стоматолога-хирурга, который должен вести медико-социальную профилактику и контроль за её эффективностью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях рациональной организации оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим челюстно-лицевыми травмами на базе больницы скорой медицинской помощи города Казани организовать специализированный центр по лечению, профилактике и реабилитации пострадавших челюстно-лицевыми травмами.

Возложить на этот центр выполнение следующих функций:

1.1.Реформирование неотложной травматологической помощи пострадавшим челюстно-лицевыми травмами.

1.2.Создать технологическую систему, объединив усилия, возможности до- госпитального и госпитального этапа оказания этой помощи.

1.3.Научно обосновать необходимую мощность стоматологических поликлиник, травматолог ических пунктов, стационарных этапов.

1.4.Внедрить поэтапную экспертную оценку качества оказания медицинской помощи пострадавшим челюстно-лицевыми травмами.

1.5.Разработать алгоритм оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим челюстно-лицевыми травмами.

2.На основании полученных нами данных о распространенности, структуре челюстно-лицевого травматизма в зависимости от пола, возраста, национальности, место проживания, занятости, социальной принадлежности пострадавшего вести постоянно социально-гигиенический мониторинг для разработки мероприятий как лечебных, так и профилактических по снижению этого травматизма в г. Казани. Эту функцию возложить на вновь создаваемый го-

родской центр по лечению, профилактике, реабилитации пострадавших челю-стно-лицевыми травмами.

3.Для определения риска возникновения челюстно-лицевых травм следует широко внедрить индивидуальное прогнозирование. Индивидуальное прогнозирование факторов риска возникновения челюстно-лицевого травматизма может проводиться врачом-стоматологом при проведении профилактической работы, массового обследования населения на приёме у врача-стоматолога-хирурга. Предложенные нами прогностические матрицы не являются дополнительной медицинской документацией. При скрининговом обследовании населения это прогнозирование можно провести с помощью ЭВМ.

4.Для получения эффективности медико-социальной профилактики челюстно-лицевого травматизма врачом-стоматологом-хирургом должно проводиться прогнозирование по выявлению групп риска при проведении периодических медицинских и профилактических осмотров при поступлении на работу в соответствии с приказом МЗ РТ № 90 от 14 марта 1996 года «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии». При необходимости привлекаются врачи других специальностей. После выявления всех факторов риска, следует составить план мероприятий по профилактике челюстно-лицевого травматизма в соответствии с нашими рекомендациями.

5. Освещение факторов риска возникновения челюстно-лицевого травматизма должно быть включено в программа преподавания на всех факультетах медицинского университета. Эти же вопросы необходимо включать в программу подготовки фельдшеров и медицинских сестёр.

6. Медико-социальную профилактику челюстно-лицевого травматизма, рационально проводить бригадой врачей через семью с обязательным включением в бригаду врача-стоматолога (групповая врачебная практика), в травматологических пунктах, стоматологических поликлиниках, больнице скорой медицинской помощи, школах, ВУЗах, врачебных здравпунктах, студенческих поликлиниках города.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Вафина И.И. Социально-клиническая характеристика распространенности челюстно-лицевой травмы в г. Казани / И.И. Вафина//У1 науч. практ. конф. Молодых учёных. - Казань, 2001. - С. 18-19.

2. Вафина И.И. Экспертная оценка оказания медицинской помощи при травмах челюстно-лицевой области / И.И. Вафина, А.Н. Галиуллин, Т.Т. Фаи-зов, Р Н. Федотов// Проблемы городского здравоохранения. Выпуск 6 / Сб. науч. трудов под редакцией проф. Н.И. Вишнякова. - С. - Пб - 2001. - С. 183185.

3. Вафина И.И. Медико-статистическая характеристика больных получивших травмы челюстно-лицевой области / И.И. Вафина// Проблемы город-ского здравоохранения. Выпуск 6 / Сб. науч. трудов под редакцией проф. Н.И. Вишнякова. - С. - Пб - 2001 -С. 303-304.

4. Вафина И.И. Челюстно-лицевой травматизма как социально-гигиеническая проблема / И.И. Вафина, Р.Н. Федотов// Науч. практ. конф. молодых учёных: Тез. докл. - Казань - 2002, - С. 21 -23.

5 Вафина И.И. Клинико-эпидемиологическое исследование челюстно-лицевого травматизма в г. Казани / И.И. Вафина// Науч. практ. конф. молодых учёных: Тез. докл. - Казань - 2002, - С. 24-25

6. Вафина И.И. Изучение распространённости травм челюстно-лицевой области в г. Казани /И.И. Вафина, А.Н. Галиуллин, Т.Т. Фаизов // Здоровье в XXI веке - 2002: Сб. материалов Международной науч.-практ. конф. / Под редакцией проф. Ю.И. Григорьева. - Москва - Тула, 2002. - С 65-66.

7. Вафина И.И. Опрос мнения больных получивших челюстно-лицевые травмы о качестве оказания медицинской помощи при этих повреждениях / И.И. Вафина// VIII науч. практ. конф. молодых учёных: Тез. докл. - Казань, 2003.-С. 15.

8. Вафина И.И. Эпидемиология челюстно-лицевого травматизма в условиях крупного промышленного города / И.И. Вафина// УПГ науч. практ. конф. молодых учёных: Тез. докл. - Казань, 2003. - С. 16.

9. Вафина И.И. Медико-статистическая характеристика распространённости челюстно-лицевых травм в крупном промышленном городе / И.И. Вафина, Т Т. Фаизов, А.Н. Галиуллин // Российский стоматологический журнал, №1 - Москва, 2004. - С. 41-42.

10. Вафина И.И. Организация профилактики челюстно-лицевого травматизма в условиях крупного промышленного города / И.И. Вафина // Актуальные вопросы развития восстановительной медицины и профилактики важнейших неэпидемических заболеваний: Материалы Всероссийской науч.-практ. конф., посвящённой 80-летию каф. общест. здоровья и орг. здр. Каз. гос. мед. университета: Казань, 16-17 апреля 2004г - Казань - 2004,- С. 44-45

11. Вафина И.И. Изучение удовлетворённости медицинской помощью пострадавших челюстно-лицевыми травмами по результатам социологического исследования. / И.И. Вафина, Т.Т. Фаизов, А.Н. Галиуллин // Казанский медицинский журнал, №2. - Т. 85 - Казань, 2004. - С. 142.

12. Галиуллин А.Н. Моделирование челюстно-лицевого травматизма по медико-социальным факторам риска / А.Н. Галиуллин, Т.Т. Фаизов, И.И. Вафина // Проблемы управления здравоохранением, №6 (13). - Москва. - 2003 -с.70-73.

Отпечатано КМЦ ЧП Ольшанская A.C. ИНН 165807164663 Св-во о гос. регистрации № 22519 от 6.09.01 г. Казань, ул. Бутлерова, 30а Тел. 36-42-59 Объем 1,25 п.л. Тираж 100 экз.

Формат А5 Заказ № 48

Подп. в печ. 10.02.2005 г.

РНБ Русский фонд

2005-4 41215

f* I

( 1^2314

i -!> л .к-

}9 mm

Актуальность проблемы. Клинико-статистические исследования показывают, что травмы занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости, инвалидности и летальности населения (А.К.Левенец, В.Ф.Кузьменко, 1986; Л.А.Семенова, 1989; П.В.Елфимов, 2001, ВОЗ, Женева 2002, 2003; Goldshmidt et al., 1995; Lowoyn D.O. et. al, 1996).

Установлено, что в последние годы отмечается повсеместное увеличение челюстно-лицевого травматизма (ЧЛТ), особенно в крупных промышленных городах России и за рубежом (Л.А. Семёнова, A.A. Лимберг, 1989; И.Д. Фрегатов, 1995; Ш.Г. Фазлыахметов, 1998; Г.Н. Рыбальченко, 2000; Russo A., Dell Aguila А., 1997) и достигает 30% - 40% среди пациентов, находящихся на лечении в стационарах стоматологического профиля и 21% от всех больных с травмами в лечебно - профилактических учреждениях (ЛПУ) (Ю.И Вернадский 1985; И.К. Маслов, 1994; М.А. Тваури, 1994; М.Г. Бобылев, 1995;).

Вопросам изучения распространённости травматизма среди городского населения и организации медицинской помощи пострадавшим посвящены ряд исследований отечественных и зарубежных авторов (И.Д. Богатырёв, 1967; В.В. Иванов, 1968; В.П. Калинин, 1971; В.И. Панкин, 1975; И.В. Корнилов, 1989; Г.В. Сидорова, 1995; И.В. Корнилов, К.И. Шапиро, 1997; Ш.Г. Фазлыахметов 1998; Т.Т. Фаизов, 1998; A.C. Григорьян, 2000; П.В.Елфимов,2001 ; P.C. Матвеев, 2002; N. Ross, S. Grobowska, E.Hubert, 1978; J.M. Brook, N.Wood, 1983; Maladiere E.; Bado F. et. al., 2001; Schon R. et. al., 2001).

Большинство авторов в своих исследованиях, в основном, отражают проблемы организации травматологической и ортопедической помощи, а также некоторые медико-социальные аспекты причин несчастных случаев и их последствий: временной утраты трудоспособности, летальности, экономические потери. (И.Илиева и соавт., 1975; В.А. Дунаевскйи и соавт.,

1976; Г.М. Корж и соавт., 1999; И.И. Иващенко, 2000; J.Fain, 1980; N. Jeckel et. al., 1983; R.Zerwekk, 1984; Everland G.D.; Voss R. 1997; Hutchison J.L. et. al., 1998).

Резкое возрастание травматизма, в том числе челюстно-лицевого, особенно за последние годы, обусловлено ухудшением криминогенной обстановки в обществе, падением производства и подрывом экономики страны, стихийными бедствиями. По данным A.C. Артюшкевича (1999), M.S. Major (2000), А.О. Fasola (2001) значительный рост челюстно-лицевого травматизма связан с дорожно-транспортными происшествиями.

Известно, что увеличению травматизма способствуют неблагоприятные социально-экономические и политические факторы, а также рост алкоголизма среди населения России, распространение наркомании и токсикомании. Поэтому, челюстно-лицевой травматизм необходимо рассматривать как социально-гигиеническую проблему (Э.М. Осипян, К.Г. Караков, И.В. Попенко, 1998; A.B. Алимский, Л.Г. Варфолеева, 2000).

Однако, сведения касающиеся челюстно-лицевых травм противоречивы и не дают чёткой характеристики их распространённости и тяжести течения. Вместе с тем, имеющиеся данные в литературе свидетельствуют о том, что удельный вес челюстно-лицевого травматизма среди всех травм с повреждением костей лицевого скелета составляет от 3,2% до 8%, инвалидизация при этом достигает 23,3% (Ю.И. Вернадский, 1985; Т.Н. Лурье 1986; А.К. Левенец,1986; Д.А. Трунин, 2001).

По данным В.В Лебедева (1980), Е.И. Бабинченко (1982), А.И. Коновалова (1983), Ю.И. Зотова (1984), Е.К. Валеева (1983) и др. черепно-мозговые повреждения встречаются в 30 - 40 % случаев. По данным Института нейрохирургии им. Н.И. Бурденко распространённость острых черепно-мозговых травм в России, в странах СНГ и Балтии составляют 1 млн. 200 тыс. человек в год, при чем 100 тыс. человек погибают, более 100 тыс. становятся инвалидами. При этом переломы нижней челюсти встречаются у 60 - 80% больных с травмами челюстно-лицевой области (М.К.Маслов, 1994;

И.А. Тваури, 1994; И.Г. Бобылёв, 1995; Ю.И. Вернадский, 1999). В литературе имеют место большие различия в статистике частоты этих повреждений, одной из причин которых является неоднородность контингента больных, в том числе - по возрасту и по полу (A.A. Левенец, A.C. Григорьян, 1997, S.A. Alberth, 2002).

В отдельных работах освещены вопросы профилактики травматизма (Н.П. Бакуленко, 1971; B.C. Анисимов, 1987; Н.М. Агарнов, 1991; Н.Д. Козин, 1995 и др.). В то же время эти авторы приводят сведения о предупреждении травматизма на производстве, об организационно-технических, санитарно-гигиенических мероприятиях предотвращения травм и несчастных случаев.

Однако, в доступной нам литературе мы не встретили работ, посвящённых изучению влияния социально-гигиенических, медико-биологических, производственных факторов, образа жизни на возникновение челюстно-лицевых травм в условиях города.

Имеющиеся в литературе отдельные работы не проливают свет на характеристику челюстно-лицевого травматизма в современных условиях. На наш взгляд, достаточно высокий уровень травматизма, а также отсутствие комплексных мероприятий по профилактике челюстно-лицевых травм, исследований причинно-следственных связей возникновения травм челюстно-лицевой области (4JIO) сдерживают проведение целенаправленной профилактики этого вида травматизма, а также рациональной организации медицинской помощи пострадавшим в условиях города.

Учитывая вышеизложенное, нами были определены следующие цели и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: на основании комплексного изучения влияния медико-социальных факторов на возникновение челюстно-лицевых травм разработать научно обоснованные мероприятия по повышению эффективности профилактики и рациональной организации медицинской помощи при этих видах повреждений в условиях города.

Задачи исследования:

1. Изучить распространённость и структуру челюстно-лицевого травматизма среди городского населения.

2. Изучить комплексное влияние неблагоприятных медико-социальных факторов на возникновение челюстно-лицевых травм у взрослого населения.

3. Провести математическое моделирование челюстно-лицевого травматизма, определить приоритетные факторы риска возникновения челюстно-лицевых травм.

4. Провести социологический опрос мнения населения об оказании медицинской помощи, получивших травму ЧЛО.

5. Разработать медико-социальные мероприятия по устранению неблагоприятных факторов риска, влияющих на возникновение челюстно-лицевых травм и дать рекомендации по рациональной организации медицинской помощи в условиях города.

Научная новизна. Научная новизна исследования заключается в том, что, впервые, на основании изучения динамики, уровня, структуры челюстно-лицевого травматизма в условиях города проведено комплексное медико-социальное исследование лиц, пострадавших челюстно-лицевыми травмами.

Выявлены социально-гигиенические, медико-биологические, производственные, поведенческие факторы риска возникновения челюстно-лицевого травматизма, установлены их сила влияния на частоту травм, выраженность взаимосвязи между фактором и травматизмом.

Проведено математическое моделирование челюстно-лицевого травматизма в целях прогнозирования возникновения этих повреждений и опрос мнения населения о качестве оказания медицинской помощи при травмах ЧЛО с целью выявления недостатков медицинского обслуживания в городе Казани.

Разработаны медико-социальные и организационные мероприятия по профилактике, (снижению) челюстно-лицевого травматизма в условиях города, которые позволили снизить челюстно-лицевой травматизм.

Практическая значимость:

1. Результаты научных исследований позволили дать глубокий анализ распространённости челюстно-лицевого травматизма в зависимости от возраста, пола, национальности, социальных групп по материалам города Казани.

2. Результаты научных исследований дали возможность разработать и внедрить в практику здравоохранения медико-социальную профилактику челюстно-лицевого травматизма, совершенствовать оказания медицинской помощи пострадавшим и реализовать её на уровне медицинских учреждений городского здравоохранения.

3. Проведённый множественный регрессионный анализ позволил выявить силу и иерархию влияния неблагоприятных медико-социальных факторов, своевременно устранять действие факторов риска, что даёт возможность снизить челюстно-лицевой травматизм среди городского населения.

4. По результатам проведённых исследований разработаны, утверждены управлением здравоохранения МЗ РТ в г. Казани методические рекомендации по прогнозированию и профилактике челюстно-лицевого травматизма и внедрены в работу травматологических пунктов, а также амбулаторно-поликлинических, стационарных учреждений г. Казани.

Положения, выносимые на защиту:

1. Уровень и структура челюстно-лицевого травматизма взрослого населения является важной медико-социальной проблемой крупных городов в современных социально-экономических условиях.

2.Высокий уровень частоты челюстно-лицевого травматизма среди городского населения, обусловлен выраженностью комплекса неблагоприятных социально-гигиенических, медико-биологических, производственных и недостатков медицинского обслуживания.

3.Медико-социальная характеристика челюстно-лицевого травматизма, изучение социально-гигиенических факторов риска травм ЧЛО, определение приоритетных факторов риска, моделирование челюстно-лицевого травматизма, разработка их медико-социальной профилактики и изучение её эффективности - основа предупреждения (сокращения) челюстно-лицевого травматизма среди взрослого населения.

Внедрение результатов исследования в практику. Полученные результаты нашли отражение в методических рекомендациях: «Прогнозирование и медико-социальная профилактика челюстно-лицевого травматизма в условиях крупного промышленного города». Результаты диссертационного исследования внедрены в работу отделения челюстно-лицевой хирургии БСМП г. Казани, стоматологических поликлиник, травматологических пунктов г. Казани, используются в учебном процессе кафедр челюстно-лицевой хирургии, общественного здоровья и организации здравоохранения с курсом медицинской информатики Казанского государственного медицинского университета.

Апробация работы:

Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на:

- VI научно-практической конференции молодых учёных Казанского государственного медицинского университета (Казань, 2001);

- научно-практической конференции молодых учёных Казанского государственного медицинского университета (Казань, 2002);

- международной научно-практической конференции (Москва, Тула,

2002);

- VIII научно-практической конференции молодых учёных Казанского государственного медицинского университета (Казань, 2003);

- на заседании ассоциации врачей-стоматологов, руководителей здравоохранения Республики Татарстан (Казань,2003);

Работа апробирована на расширенном совместном заседании предметно проблемной комиссии Казанского государственного медицинского университета по стоматологии с участием сотрудников кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения с курсом медицинской информатики.

Результаты исследования отражены в 12 печатных работах.

133 Выводы

1. Распространённость челюстно-лицевого травматизма у взрослого населения г. Казани с 1996-2000 г.г. составляет 14,1%о. Имеет место также рост доли ЧЛТ среди всех травм - с 17,0% до 23,0% за тот же период времени. Наиболее высокий уровень ЧЛТ наблюдается у лиц в возрасте 15-24 года — 21,2 ± 0,9%о, с возрастом частота снижается и составляет у лиц старше 55 лет только 4,9%о. Уровень ЧЛТ выше на 3,2 раза у мужчин, чем женщин. В структуре ЧЛТ первое место занимают бытовые - 57,2%, второе - уличные -36,0%, третье - транспортные и производственные - 2,5%, четвёртое -спортивные — 1,6% травмы. Среди лиц с ЧЛТ основную долю занимают рабочие - 40,7%, неработающие - 40,1%, доля учащихся студентов составила только 9,0%, служащих - 8,8%. По локализации на первом месте - травмы мягких тканей - 60,2%. Переломы нижней челюсти составили 24,5%), верхней челюсти - 1,2%, скуловой дуги и скуловой кости - 5,2%, костей носа - 3,2%, ЧЛТ, сочетанные с травмами головного мозга (по данным медицинской документации) - 2,1%.

2.С помощью расчёта коэффициента сопряжённости - х2 установлено, что инициаторами в возникновении ЧЛТ среди населения г. Казани являются мужчины, в возрасте от 15 до 34 лет, с незаконченным средним образованием, как правило злоупотребляющих алкоголем, активно курящих, проживающих в плохих жилищных условиях с неблагоприятным микроклиматом в семье, не занимающихся физической культурой и спортом. Существенную роль играют наличие стрессовых ситуаций на работе, отсутствие рациональной организация отдыха.

3.Создание математической модели возникновения челюстно-лицевых бытовых травм показало, что наиболее выраженные действия при этих травмах играет пол пациента (мужской - Ь I =0,4, возраст (до 29 лет - Ьг=3,2), проживание (без родителей и родственников - Ьз=0,5), образование начальное (неполное среднее - Ь4=0,9), жилищные условия (плохие - Ьз =0,5), употребление алкоголя (употребляет - Ьб =1,1), взаимоотношения в семье (ссорятся часто — Ь7=1,7).

Математическая модель возникновения уличного ЧЛТ через влияние основных причинных факторов расположилась следующим образом: возраст (до 29 лет); отсутствие собственной семьи; начальное или неполное среднее образование, плохие жилищные условия, наличие вредных привычек -курение, употребление алкоголя; пренебрежение занятиями спортом, наличие стрессов в семье и на работе, нерациональная организация отдыха.

Математическая модель возникновения транспортного травматизма имели следующие неблагоприятные факторы: пол мужской - Ь1=0,6), возраст до 29 лет - Ьз=3,3, занятие спортом (не занимается - Ьз=1,6), употребление алкоголя (злоупотребляет - Ь4=4,8), наличие стрессов (имеются на работе и в быту-Ь5=5,7).

4. Социологический опрос мнения лиц, получивших ЧЛТ по качеству оказания медицинской помощи показал: пострадавшие получили первую медицинскую помощь через 30 минут (8,9%), от 30-60 минут - 30,9%; 58,1%) её получили более чем, через 1 час после получения травмы. На улице ЧЛТ получили 24,3%), в быту - 14,4%. При этом 8,3%-повреждения получены при самообороне, 6,4% при использовании неисправных электроприборов. 5,2%> травм были получены на производстве, причём 83,8% пострадавших не умели оказывать первую помощь.

Одним из ведущих недостатков в оказании медицинской помощи пострадавшим при ЧЛТ оказались - длительное ожидание медицинской помощи в ЛПУ (47,2%>), отсутствие необходимых медикаментов для их лечения (25,2%), отсутствие эффективности лечения (11,9%)), невнимательное отношение врачей (7,5%), грубое отношение врачей (4,4%).

5.Предложенная нами методика выявления степени риска возникновения бытового, уличного, транспортного челюстно-лицевого травматизма с помощью прогностических матриц на основе расчётов уравнений регрессий риска возникновения ЧЛТ приобретает весьма важное практическое значение. Осуществление медико-социальной профилактики ЧЛТ в течение двух лет позволило устранить неблагоприятные факторы риска в основной группе на 52,9% и на одного обследованного количество этих факторов риска снизилось с 10,4 до 4,9. В контрольной группе за этот период они снизились лишь с 10,6 до 9,8. Устранение, ослабление неблагоприятных факторов риска привели к достоверному снижению ЧЛТ. При этом эффективность медико-социальной профилактики достигла 40%. Работу по устранению неблагоприятных факторов риска ЧЛТ целесообразно проводить в рамках проведения периодических профилактических осмотров врачами-стоматологами в составе врачебной бригады и диспансерного наблюдения у врача стоматолога-хирурга, который должен вести медико-социальную профилактику и контроль за её эффективностью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях рациональной организации оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим челюстно-лицевыми травмами на базе больницы скорой медицинской помощи города Казани организовать специализированный центр по лечению, профилактике и реабилитации пострадавших челюстно-лицевыми травмами.

Возложить на этот центр выполнение следующих функций:

1.1.Реформирование неотложной травматологической помощи пострадавшим челюстно-лицевыми травмами.

1.2.Создать технологическую систему, объединив усилия возможности догоспитального и госпитального этапа оказания этой помощи.

1.3.Научно обосновать необходимую мощность стоматологических поликлиник, травматологических пунктов, стационарных этапов.

1.4.Внедрить поэтапную экспертную оценку качества оказания медицинской помощи пострадавшим челюстно-лицевыми травмами.

1.5.Разработать алгоритм оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим челюстно-лицевыми травмами.

2.На основании полученных нами данных о распространенности, структуре челюстно-лицевого травматизма в зависимости от пола, возраста, национальности, место проживания, занятости, социальной принадлежности пострадавшего постоянно вести социально-гигиенический мониторинг для разработки как лечебных, так и профилактических мероприятий по снижению этого травматизма в г. Казани. Эту функцию возложить на вновь создаваемый городской центр по лечению, профилактике, реабилитации пострадавших челюстно-лицевыми травмами.

3.Для определения риска возникновения челюстно-лицевых травм следует широко внедрить индивидуальное прогнозирование. Индивидуальное прогнозирование факторов риска возникновения челюстно-лицевого травматизма может проводиться врачом стоматологом при проведении профилактической работы, массового обследование населения на приёме у врача стоматолога-хирурга. Предложенные нами прогностические матрицы не являются дополнительной медицинской документацией. При скрининговом обследовании населения это прогнозирование можно провести с помощью ЭВМ.

4.Для получения эффективности медико-социальной профилактики челюстно-лицевого травматизма врачом-стоматологом-хирургом должно проводиться прогнозирование по выявлению групп риска при проведении периодических медицинских и профилактических осмотров при поступлении иа работу в соответствии с приказом МЗ РТ № 90 от 14 марта 1996 года «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии». При необходимости привлекаются врачи других специальностей. После выявления всех факторов риска, следует составить план мероприятий по профилактике челюстно-лицевого травматизма в соответствии с нашими рекомендациями.

5. Освящение факторов риска возникновения челюстно-лицевого травматизма должно быть включено в программу преподавания на всех факультетах медицинского университета. Эти же вопросы необходимо включать в программу подготовки фельдшеров и медицинских сестёр.

6. Медико-социальную профилактику челюстно-лицевого травматизма, необходимо рационально проводить бригадой врачей через семью с обязательным включением в бригаду врача-стоматолога (групповая врачебная практика), в травматологических пунктах, стоматологических поликлиниках, больнице скорой медицинской помощи, школах, ВУЗах, врачебных здравпунктах, студенческих поликлиниках города.