Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Биомеханика кишечной стенки и кишечного шва, их роль в обеспечении надежности кишечных анастомозов (клинико-экспериментальное исследование)

На правах рукописи

о: /

СЧАСТЛИВЦЕВ ИЛЬЯ ВЕНИАМИНОВИЧ

БИОМЕХАНИКА КИШЕЧНОЙ СТЕНКИ И КИШЕЧНОГО ШВА, ИХ РОЛЬ В ОБЕСПЕЧЕНИИ НАДЕЖНОСТИ КИШЕЧНЫХ

АНАСТОМОЗОВ. (Клинико-экспериментальное исследование).

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Москва - 2002

Работа выполнена на кафедре общей хирургии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор H.A. Кузнецов Научный консультант:

Доктор физико-математических наук, профессор P.A. Турусов

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор A.B. Бутенко Доктор медицинских наук, профессор А.П. Эггингер

Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический университет.

Защита состоится «_» _ 2002 года в _ часов на

заседании Диссертационного Совета К-208.072.04 в Российском

государственном медицинском университете (117997, г.Москва, ул. Островитянова, д.1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ.

г- f.

Автореферат разослан «'

W 2002г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

А.И. Хрипун

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Проблема надежности кишечных анастомозов была и остается в хирургии одной из самых актуальных. До настоящего времени несостоятельности анастомозов являются наиболее частыми и самыми грозными послеоперационными осложнениями. По данным разных авторов, частота развития несостоятельности энтероэнтероанастомозов после экстренных резекций тонкой кишки остается высокой и составляет 4-30% (Сумин В.В., Жижин Ф.С., 1992, Гончаренко О.В., 1997, Абрамов А.Ю. и др., 2000, Ачилов Ш.Д. и др., 2000, Golub R. и др., 1997, Behrman S.W. и др., 1998, Wegstapel H. и пр., 1998, Brundage S.I. и др., 1999).

Смертность при недостаточности кишечных анастомозов достигает 18,333,3% (Сумин В.В., Жижин Ф.С.,1992, Миронов В.И., Костаношвили A.A.,2000, Романов Э.И., Шахов A.B., 2000, Golub R. и др., 1997).

Для формирования анастомозов известно более 450 способов шва и их модификаций (Senn N.,1883, Кирпатовский И.Д.,1964), однако, поиск оптимальной техники продолжается, так как сохраняется неудовлетворенность результатами применения существующих методик.

Недостаточность швов анастомоза наблюдается чаще всего в первые 4 ;уток с момента его формирования (Irvin Т.Т., Edwards J.P.,1973, Jiborn H. и др., 1978, Hogstrom H., 1987). В этот период биологические процессы заживления шастомоза еще не в состоянии обеспечить его прочность, вследствие чего вдежность соустья целиком зависит от механических свойств кишечной тенки и техники кишечного шва. Знание механических свойств кишечной тенки и их изменений после формирования анастомоза важно для понимания остоинств и недостатков различных межкишечных соединений. Однако эти войства применительно к анастомозам желудочно-кишечного тракта не были остаточно изучены. Применяемые ранее методы изучения механических войств анастомозов (определение давления и силы разрыва анастомоза) имеют

ряд существенных недостатков: их использование не позволяет определит механические свойства отдельных слоев кишечной стенки, субъективност! оценки не позволяет правильно трактовать момент и место разрушена анастомоза. Они не позволяют качественно и поэтапно изучить процес< деформации кишечной стенки и сформированного анастомоза, не отражаю зависимость возникающих напряжений в кишечной стенке при разных уровня: ее деформации.

Предложенная и разработанная в данной работе методика позволяв изучить механические свойства кишечной стенки, отдельных ее слоев. В основ методики лежит определение возникающих напряжений в кишечной стенке, также в отдельных ее слоях при продолжающейся деформации. Исследовалис как интактная кишечная стенка, так и механические свойства анастомозо сформированных различной техникой, что создает условия для и объективного сравнения. Полученные результаты сопоставлены практическим использованием кишечного шва при формировании анастомозо после экстренных резекции тонкой кишки в базовых клиниках общей хирурги лечебного факультета РГМУ (МСЧ 1 AMO ЗИЛ и 13 ГКБ).

Цель исследования.

Изучить биомеханические свойства стенки тонкой кишки, отдельных е слоев и установить их роль в обеспечении надежности кишечных анастомозов.

Задачи:

1. Изучить механические свойства тонкой кишки.

2. Изучить влияние различных видов ручного и аппаратно) шва на механические свойства кишечной стенки.

3. Определить роль различных слоев кишечной стенки обеспечении механической прочности анастомозов.

4. Оценить результаты применения различных метод кишечного шва на тонкой кишке в экстренной хирургии.

Научная новизна:

1. Впервые разработана и применена объективная методика определения механических свойств кишечной стенки, которая позволила получить качественно новые данные.

2. Впервые разработан и применен объективный метод оценки механических свойств различных слоев кишечной стенки.

3. Впервые определена степень участия слоев кишечной стенки в обеспечении механической прочности тонкой кишки и его соустья.

4. Доказано, что единственным слоем кишечной стенки, обеспечивающим прочность анастомоза, является подслизистый.

5. Выявлены методики шва, обладающие наилучшими механическими характеристиками.

Практическая ценность работы.

Разработанная методика определения механических свойств кишечной стенки и анастомозов, сформированных разной техникой шва делает возможным их объективное сравнение. Доказано, что единственным слоем кишечной стенки, обеспечивающим прочность анастомоза является подслизистый. Проведенное исследование позволило выявить техники шва с наилучшими механическими характеристиками. Доказано, что применение однорядного непрерывного экстрамукозного шва рассасывающейся нитью является оптимальным для формирования энтероэнтероанастомозов в экстренной хирургии вследствие его высокой надежности. Указанная методика шва является легко доступной, проста в освоении и может быть использована в пирокой хирургической практике. Показано, что лучшим способом формирования анастомозов на тонкой кишке является конец в конец. Проведенное исследование позволит улучшить результаты резекции тонкой сишки в экстренной хирургии, путем снижения частоты развития гесостоятельностей анастомозов.

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику кафедры общей хирургии лечебного факультета РГМУ, хирургических отделений МСЧ№1 AMO ЗИЛ и Клинической больницы №13 г.Москвы.

Апробация диссертации.

Основные положения диссертации доложены на международных конференциях: "9th National Congress of Theoretical and Applied Mechanics". (19-22.09.2001, Varna, Bulgaria), "Polymer base system on tissue engineering, replacement and regeneration." (15-25.10.2001, Alva, Portugal). Апробация диссертации прошла иа совместной научно-практической конференции кафедры общей хирургии лечебного факультета РГМУ, ПНИЛ "Травматологии и хирургии" РГМУ и врачей МСЧ№1 AMO ЗИЛ.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 12 работ, из них 5 в центральной печати.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография состоит из 151 отечественного и 148 зарубежных источников. Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 таблицами и 30 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ.

Материалы и методы исследования.

В основу работы положен анализ результатов хирургического лечения 180 больных в клиниках кафедры общей хирургии лечебного факультета РГМУ (зав. кафедрой д.м.н., проф. H.A. Кузнецов), которым в экстренном поряди

выполнена резекция тонкой кишки, а также результаты 1400 экспериментов. Экспериментальная часть работы выполнена на базе паталогоанатомического отделения МСЧ№1 AMO ЗИЛ (зав. отд. Н.В. Петренко) и Института Химической Физики им. H.H. Семенова РАН (директор член-корреспондент РАН, проф. A.A. Берлин).

Экспериментальная часть работы выполнена совместно с к.м.н. В.И.Егоровым.

В качестве основного оборудования для измерения деформационно-прочностных показателей кишечной стенки использовалась универсальная испытательная машина "Инстрон 1122" фирмы "INSTRON Ltd." (Великобритания).

Резецированный участок тонкой кишки промывали струей проточной воды от кишечного содержимого до чистых вод, и нарезали на полоски шириной 10 мм и длинной 50 мм. Исследовались поперечные и продольные образцы. Среди продольных образцов выделяли: центральные (участок кишки из противобрыжеечного края), краевые (расположенные рядом с центральным) и противобрыжеечные.

На удаленных органах, взятых как интраоперационно, так и у трупа, исследования производились на неизмененных участках. Трупная кишка исследовалась в первые 24 часа после смерти пациента, от заболеваний, не связанных с патологией кишечника. Исследование проведено на 54 трупах обоего пола в возрасте от 55 до 82 лет. Смерть всех больных наступила от острого инфаркта миокарда или острого нарушения мозгового кровообращения. Кишка до исследования хранилась в 0,89% растворе NaCl при температуре 4°С.

Подготовленный образец кишки закрепляли в пневматические зажимы испытательной машины. Давление в зажимах 3 атмосферы. Ширина всех образцов была 10 мм. База растяжения 10 (расстояние между зажимами испытательной машины) 25 мм. Скорость растяжения равнялась 50 мм/мин.

Трупная тонкая кишка испытана в 30 случаях, исследовано 540 образцов, из них 202 - поперечных, 140 - продольных центральных, 168 - продольных краевых образцов, 30 -продольных из брыжеечного края. На операционном материале в 13 случаях исследовано 154 образца, из них 55 - поперечных, 47 -продольных центральных, 52 - продольных краевых образцов.

Проведено исследование механических свойств поперечных и продольных образцов тонкой кишки на растяжение с наложенными швами. Использовались 5 методик кишечного шва: однорядный серозно-мышечный шов, однорядный узловой шов Матешука, однорядный непрерывнывный экстрамукозный шов, механический шов, двухрядный шов типа Ламбера-Альберта. В качестве шовного материала использовался Полисорб 4-0 с атравматической иглой фирмы USSC. Для формирования механического шва использовали сшивающий аппарат УО-бО. Каждым видом шва сформировано по 30 межкишечных соединений, как в продольном, так и в поперечном направлении, за исключением шва Матешука, которым сформировано по 40 анастомозов.

В клинической части работы использован анализ историй болезни 180 больных, которым в экстренном порядке была выполнена резекция тонкой кишки в период с 1990 по 1999 год. Мужчин было 85, женщин 95 в возрасте от 16 до 88 лет. За указанный период 180 больным было сформировано 196 энтероэнтероанастомозов (ЭЭА). У 10 больных ЭЭА сформированы повторно, у 2 больных сформировано по 3 ЭЭА, у 2 больных по 2 ЭЭА.

Результаты исследований были подвергнуты статистическому анализу. Достоверность различий сравниваемых показателей определяли по критерию Стьюдента с использованием для множественных сравнений поправки Бонферрони. Анализ качественных признаков проводился с помощью критерия Хг для таблиц сопряженности.

Результаты исследования и их обсуждение.

Экспериментальное исследование.

Изучены механические свойства тонкой кишки на растяжение. На рисунке 1 приведены кривые деформация-напряжение испытаний поперечных образцов трупной тонкой кишки. Одна кривая (первый тип) на рисунке 1-колоколообразная (почти симметричная), другая (второй тип) - широкая асимметричная кривая с растянутым двухэтапным подъемом. Второй тип кривой встречается реже первого (в 21% случаев). По этой причине кривой первого типа присвоен статус типичной диаграммы растяжения стенки кишки в поперечном направлении.

Деформация,%

Рисунок 1. Диаграмма напряжение-деформация (о(е)) испытания поперечных образцов трупной тонкой кишки на растяжение.

Основные параметры типичной диаграммы (кривой 1 типа): е, % - относительная геометрическая деформация препарата в процентах (отношение абсолютного удлинения к первоначальной длине образца). а - напряжение в мегапаскалях (10 Мпа=1 кг/ мм2)

Н - бн„- деформация, при которой начинается быстрый рост нагрузки.

2. - ор - максимум напряжения, гр - соответствующая относительная деформация. 5. - екон - деформация разрушения.

1, 3, 4 - Искусственно выделенные точки, в которых производилось гистологическое исследование материала.

Кривая второго типа - широкая асимметричная кривая с растянутым

двухэтапным подъемом имеет два максимума напряжения с соответствующими

им относительными деформациями: первый максимум характеризуется а Р1, ерь

второй максимум - <тР1, ерь

Проведено сравнёние механических свойств на растяжение поперечных

образцов трупной и операционной тонкой кишки. Результаты испытаний

приведены на рисунке 2 и в таблице 1.

Деформация,%

Рисунок 2. Диаграмма а(в) испытания поперечных образцов трупной * операционной тонкой кишки (кривые 1 типа) на растяжение.

Таблица 1.

Сравнение механических свойств поперечных образцов трупной и операционной тонкой кишки (1 типа) при растяжении.

Еначр % Бкон» % (Т„,МПа е0,%

Трупная кишка 23,3±10,0* 138,9±25,59 0,83±0,28 87,93±22,97

Операционная кишка 25,56±7,89 138,39±30,23 0,92±0,48 84,02± 19,73

Уровень значимости, р >0,1 >0,5 >0,05 >0,2

* среднее значение приводится как среднее ± стандартное отклонение.

Диаграмма с(е) 2 типа для образцов поперечного направления трупной тонкой кишки характеризуется: Енач= 29,05 ± 16,22%, екол=193,86±37,5%, ор1=0,452±0,072 Мпа, epi=68,l±24,5%, <гр2=0,643±0,186 Мпа, £р2=141,9±38,69%.

На рисунке 3 приведена кривая деформация-напряжение испытания продольных центральных образцов трупной тонкой кишки.

Деформация,%

Рисунок 3. Диаграмма o(s) испытания продольных центральных образцов трупной тонкой кишки на растяжение.

Основные параметры диаграммы:

Н - деформация, при которой начинается быстрый рост нагрузки.

Ена, - соответствующая относительная деформация.

1. - ср -максимальное напряжение (первый локальный максимум), гр-соответствующая относительная деформация;

2. - с, -первый локальный минимум графика, е,, -соответствующая относительная деформация;

3. - Оь -второй локальный максимум напряжения, еь - соответствующая относительная деформация.

4. - £к-он - деформация разрушения.

Проведено сравнение механических свойств на растяжение продольных центральных образцов трупной и операционной тонкой кишки. Результаты испытаний приведены на рисунке 4 и в таблице 2.

О 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 Деформация,%

Рисунок 4. Диаграмма напряжение-деформация испытания продольных центральных образцов трупной и операционной тонкой кишки на растяжение.

2

—-Трупная кишка - - Операционная кишка

1.8-

Таблица 2.

Сравнение механических свойств продольных центральных образцов трупной и операционной тонкой кишки при растяжении.

Биач Бкон Ов е» о, Е, Оь 6ь

Трупная 15,92± 153,14 1,472± 36,76± 0,208± 41,52± 0,586± 86,71±

кишка 9,14 ±41,57 0,499 10,77 0,104 11,56 0,362 38,97

Операционная кишка 15,36± 6,14 145,88 ±31,51 1,368± 0,508 39,37± 11,54 0,229± 0,173 44,83± 13,12 0,548± 0,329 85,76± 18,6

Уровень >0,5 >0,2 >0,2 >0,1 >0,2 >0,1 >0,5 >0,5

значимости, р

При сравнении механических свойств трупной и операционной тонкой кишки выявлена их полная идентичность.

При анализе диаграмм напряжение - деформация растяжения поперечных и продольных образцов тонкой кишки выявлены их принципиально важные различия. Для поперечных образцов тонкой кишки получены два типа кривых: одномодальная колоколообразная (почти симетричная) кривая встретилась в 79% случаев, тогда как кривая второго типа - широкая ассиметричная кривая с растянутым двухэтапным подъемом и имеющая два максимума встретилась в 21% случаев. Кривая второго типа является частным случаем диаграммы напряжение-деформация типичной кривой (первого типа).

Гистологически были изучены микропрепараты поперечных образцов тонкой кишки до растяжения, и после растяжения в точках 1,2,3,4 (см. рис 1). Для этого в процессе деформации образца исследование прекращалось в указанных точках, и фрагмент тонкой кишки забирался на гистологическое исследование. На микропрепаратах до испытания определялись неизмененные все слои тонкой кишки. На микропрепаратах после испытания: в точке 1 сохранены наружный мышечный, подслизистый слой и слизистая, определяются сквозные разрывы внутреннего мышечного слоя. В точке 2 сохранены подслизистьщ слой и слизистая, полностью разрушены оба мышечных и серозный слой. В точке 3 полностью разрушены оба мышечных и серозный слои, подслизистый слой сохранен, но фрагментирован. В точке 4

подслизистый слой сохраняет целостность, но нарастает его фрагментация, слизистая сохранена. В точке 5 происходит полный разрыв всех слоев тонкой кишки. При этом слизистая разрывается с последними волокнами подслизистого слоя.

Для продольных образцов тонкой кишки получена оригинальная кривая, имеющая два максимума (см. рис.3). Один - высокий узкий, второй - широкий низкий. Между ними локальный минимум, характеризующийся низким значением напряжения. Гистологически были изучены микропрепараты продольных срезов тонкой кишки до растяжения и после растяжения до первого локального минимума в точке 2 (рис.3), а затем и непосредственно перед разрывом в точкеА До испытания на микропрепаратах хорошо видны неизмененные слои тонкой кишки. На микропрепаратах после достижения кривой первого локального минимума (точка 2) - сохранены подслизистый слой и слизистая, полностью разрушены мышечный и серозный слои. Слизистая разрывается немедленно за разрывом последних волокон подслизистой оболочки в точке 4. Таким образом, первый максимум кривой отражает свойства продольно ориентированных мышечных волокон, а первый локальный минимум характеризует их полный поперечный разрыв. Вследствие низкой адгезионной связи между волокнами подслизистого и мышечного слоя, последний в дальнейшей деформации образца не участвует. Второй локальный максимум отражает свойства только подслизистого слоя.

Для определения влияния различных техник кишечного шва на механические свойства кишечной стенки проведено исследование сшитых образцов тонкой кишки. Использовались следующие техники: однорядный узловой шов Матешука, однорядный серозно-мышечный шов, однорядный непрерывный экстрамукозный шов, механический шов, двухрядный шов Ламбера-Альберта.

Результаты испытаний представлены на рисунках 5,6 и таблицах 3,4.

Интактная кишка

" Шов Матешука

^"""Серозно-мышечный шов

в— Однорядный непрерывный шов

-А- -Механический шов Двухрядный шов

20 40 60 80 100 120

Деформация,%

140

160

180

Рисунок 5. Диаграмма ст(е) растяжения поперечных образцов тонкой кишки: интактной и с наложенными швами.

-Интактная кишка

Шов Матешука "Серозно-мышечный шов "Однорядный непрерывный шов "Механический шов Двухрядный шов

20 40 60 80 100 120 140 160

Деформация,%

—1-1

180 200 220

Рисунок 6. Диаграмма с(е) растяжения продольных образцов тонкой кишки: интактной и с наложенными швами.

Таблица 3.

Результаты испытаний поперечных образцов трупной тонкой кишки с

наложенными швами.

£цач1 % ^кон» % ®pi(®p)> МПа Cpl(Ep). % Ор2» МПа ер2, %

Шов Матешука (1тип кривой)* 13,04 5,55 159,84± 24,54 0,514± 0,119 80,95± 13,73

Серозно-мышечный шов 11,1± 5,93 157,45± 34,72 0,211± 0,058 51,8± 10,4 0,259± 0,099 96,85± 22,96

Однорядный непрерывн.шов 18,82± 6,16 175,03± 20,25 0,55± 0,194 74,26± 14,97 0,605± 0,197 117,02± 17,15

Механический шов 20,11± 5,83 161,89± 22,34 0,492± 0,083 65,38± 14,18 0,618± 0,307 111,8± 22,25

Двухрядный шов 17,08± 5,82 152,34± 29,16 0,39± 0,135 62,74± 10,54 0,435± 0,176 103,0± 16,25

Таблица 4.

Результаты испытаний продольных образцов трупной тонкой кишки с

наложенными швами.

Бнач> % £кон> % «Pi («Р)> МПа Epl(Sp),% Орг.МПа SpJ. %

Шов Матешука (1 тип кривой)* 16,8± 9,06 177,81± 40,69 0,706± 0,205 93,64± 26,47

Серозно-мышечный шов 8,44± 5,28 67,2± 14,35 0,137± 0,047 27,67± 7,35 0,184± 0,078 48,01± 11,56

Однорядный непрерывн.шов 19,б2± 7,12 191,14± 24,78 0,804± 0,26 82,44± 19,39 0,819± 0,214 113,26± 20,69

Механический шов** 17,7б± 6,05 150,3± 23,38 0,628± 0,189 58,02± 9,99 0,507± 0,248 89,5± 19,12

Двухрядный шов 18,25± 6,41 182,4± 20,48 0,585± 0,19 72,12± 12,36 0,478± 0,165 99,76± 16,56

* Для шва Матешука получены диаграммы 2 типов. Диаграмма 2 типа

встретилась в 40% случаев. Диаграмма о(е) 2 типа поперечного направления характеризуется: £„,,= 17,47 ± 6,9%, еков=188,66±27,99%, <тр1=0,518±0,22 Мпа, бР1=75,95±11,79%, «тр2=0,565±0,197 Мпа, Ер2=118,18±23,24%. Диаграмма о(е) 2 гипа продольного направления характеризуется: ен,ч= 17,02 ± 7,72%,

Екон=170,24±29,56%, сР1=0,516±0,231Мпа, еР1=71,01±18,84%, ор2=0,476±0,28; Мпа, £^=112,95^:19,34%.

**Для механического шва характерен минимум не указанный в таблиц« с характеристиками: о,=0,418±0,209 МПа, еа=72,68±18,04%.

При испытании поперечных образцов тонкой кишки с серозно-мышечными швами получена кривая с растянутым двухэтапным подъемо\ имеющая два максимума. При сравнении с другими техниками шва, выявлено что однорядный серозно-мышечный шов значительно уступает им по уровнк выдерживаемых напряжений, характеризующих как первый, так и второй максимум (р<0,005). При сравнении с однорядным непрерывны*, экстрамукозным швом в швом Матешука это различие более чем в два разг (р<0,005). Еще более низкие результаты показал серозно-мышечный шов пр1 сшивании продольных образцов. Кривая напряжение-деформация также имес два максимума. Устойчивость к деформациям серозно-мышечного шва крайн* мала: полное разрушение происходит при деформации 67,2%, а деформации при которых шов визуально перестает быть герметичным в 3 раза меньш< разрушающих (17-20%). При сравнении с другими техниками шва, серозно мышечный шов уступил в 2-3 раза, как по выдерживаемым деформациям, так 1 по напряжениям для первого и второго максимума (р <0,005).

При сравнении кривых деформация-напряжение при растяженш поперечных образцов сшитой тонкой кишки для однорядного непрерывного механического и двухрядного шва получена кривая с растянутым двухэтапньа подъемом и двумя максимумами. Такая же кривая получена для шва Матешук: в 40% случаев. В 60% - для шва Матешука получена симметрична' колоколообразная кривая с одним максимумом.

Наилучшие механические характеристики показал однорядньп непрерывный шов. По уровню выдерживаемых деформаций и напряжений характеризующих первый и второй максимум, конечной деформацш однорядный непрерывный экстрамукозный шов существенно превзошел

двухрядный шов Ламбера-Альберта (р<0,01). По уровню выдерживаемых деформаций и напряжений, характеризующих первый и второй максимум, превзошел однорядный серозно-мышечный шов (р<0,001). При сравнении однорядного непрерывного шва с механическим швом и швом Матешука статистически значимых различий не получено. Однако, учитывая, что шов Матешука в 60% случаев характеризуется однопиковостью, однорядный непрерывный шов имеет перед ним преимущества, так как при больших значениях нагрузки способен выдерживать большие деформации.

При сравнении кривых деформация - напряжения испытаний на растяжение продольных образцов тонкой кишки с наложенными швами для однорядного непрерывного и двухрядного шва получена кривая с растянутым двухэтапным подъемом и двумя максимумами. Такая же кривая получена для шва Матешука в 40% случаев. В 60% - для шва Матешука получена симметричная колоколообразная кривая с одним максимумом. Для механического шва получена двугорбая кривая: два максимума и умеренным минимумом между ними.

Наилучшие механические характеристики показал однорядный непрерывный экстрамукозный шов. По уровню выдерживаемых деформаций и напряжений для первого и второго максимума, он существенно превзошел двухрядный шов Ламбера-Альберта (р<0,05), серозно-мышечный шов (р<0,001), механический шов (р<0,025). По выдерживаемым конечным деформациям превзошел однорядный серозно-мышечный и механический шов (р<0,001). При сравнении однорядного непрерывного шва со швом Матешука статистически значимых различий не получено. Однако, учитывая, что шов Матешука в 60% случаев характеризуется однопиковостью, однорядный непрерывный шов имеет перед ним преимущества, так как при больших значениях нагрузки способен выдерживать большие деформации.

При сравнении испытаний интактных и сшитых продольных образцов тонкой кишки во всех случаях отмечено исчезновение высокого первого пика,

отражающего свойства мышечного слоя кишечной стенки (см. рис.6). Швы, включающие в себя только серозный и мышечный слои необходимой механической прочностью не обладают. При использовании серозно-мышечно-подслизистого шва мышечный слой перестает участвовать в удержании швов, что проявляется на графике исчезновением первого пика. При этом все механические свойства подслизистого слоя: прочность и способность выдерживать значительные деформации, сохраняются, что объясняется особенностями его структуры.

Возникает интересная ситуация: серозно-мышечные швы без захвата подслизистого слоя использовать опасно, а вовлечение подслизистого слоя в шов приводит к тому, .что все остальные слои исключаются из участия в удержании швов.

Это объясняется тем, что при растяжении зоны анастомоза, нить, фиксированная за коллагеновые волокна подслизистого слоя, продавливает волокна мышечного слоя, вдоль которого она ориентирована, и разрушает волокна поперечного (для нити) мышечного слоя. Из-за низкой адгезионной связи между подслизистым и мышечным слоями, а также между отдельными волокнами мышечных слоев, возникающие напряжения не передаются на сохраненные мышечные волокна, мышечный слой не участвует в обеспечении прочности сформированного анастомоза. Организация подслизистого слоя в виде подвижной косой решетки позволяет швам равномерно передавать нагрузку при деформации анастомоза на весь подслизистый слой кишечной стенки. Нагрузка же, оказываемая нитью на мышечный слой, прилагается локально в зоне шва и не передается на соседние мышечные волокна. Из этого следует, что прочность межкишечного соустья, практически, на 100% обеспечивается каркасной функцией подслизистого слоя, что говорит не просто о важности, но об абсолютной необходимости его вовлечения в шов.

Надежный шов только слизистой неосуществим. Прочность этой оболочки настолько мала, что ее разрушение при растяжении не

регистрируется. При исследовании образцов, сшитых сквозным швом и :ерозно-мышечно-подслизистым, были получены одинаковые диаграммы [р>0,1), что говорит о неучастии слизистой в удержании швов и объясняется желеобразной консистенцией слизистой, богатой клетками, но не стромой.

Механические свойства кишечной стенки играют существенную роль в ;е способности удерживать швы в критический период заживления раны. Подслизистый слой является основной опорной тканью кишечной стенки. Его пруктура, прочность и способность выдерживать деформации позволяет ¡¡охранять целостность соустья необходимое время. Кроме того, именно в яодслизистом слое проходят магистральные интрамуральные сосуды, питающие микроциркуляторное русло мышечной и слизистой оболочек. Не зызывает сомнения тот факт, что, те начальные «механические» условия, которые созданы в области соустья, во многом определяют его дальнейшую ;удьбу. К этим условиям в первую очередь относятся прочность соустья, его герметичность и степень нарушения микроциркуляции наложенными швами.

Исследования механических свойств анастомозов на растяжение доказали несомненные преимущества однорядной техники шва над двухрядной. Среди однорядных анастомозов лучшие механические свойства у зднорядного непрерывного экстрамукозного шва.

Внутри каждого стежка узлового шва, стягивающего два края кишечной паны, возникает давление, способное нарушить крово- и плазмоток. При ¡авязывании узлового шва хирург прилагает нагрузку в среднем равную 100 Тзамм. Используя полученные нами данные сжатия тонкой кишки узлом нитью Полисорб 4-0, можно произвести расчет возникающего давления в стежке. Так 1ри нагрузке 100 грамм при стежке в 20 мм давление в стежке равняется 51 атм. Гакое давление вполне способно не только закрыть доступ крови и плазмы в песте завязывания лигатуры и зоны прилегающие к ней, но и продавить все :лои кишечной стенки, кроме наиболее прочного - подслизистого. Высокое

давление полностью нарушающее плазмо- кровоток возникающее под каждой лигатурой узлового шва является его существенным недостатком.

При использовании однорядного непрерывного экстрамукозного шва используется всего один узел, непрерывная нить равномерно распределяв! нагрузку на кишечную стенку, при этом нить как бы смещает ткани не передавливая их. Напряжения при непрерывном шве направлены от лигатуры в одном направлении - всегда в сторону кишечной стенки, что приводит к ее смещению. Учитывая, что жесткость нити значительно выше жесткости кишечной стенки, значимой противоположно направленной силы не возникает, Вследствие этого возникает падение и без того низкой нагрузки нити на кишечную стенку, что .создает хорошие условия для кровоснабжения зоны анастомоза.

Однорядный непрерывный экстрамукозный шов, обладая лучшими прочностными характеристиками на растяжение, чем однорядный узловой шое Матешука, оказывает меньшее давление на кишечную стенку. Следовательно, техника однорядного непрерывного экстрамукозного шва являете; оптимальной, так как, обеспечивая лучшие прочностные свойства, в меньше® степени нарушает плазмо- и кровоток.

При анализе полученных результатов испытания продольных е поперечных образцов тонкой кишки на растяжение выявлено, что пр* формировании анастомозов швом Матешука, однорядным непрерывные экстрамукозным швом, двухрядным швом по уровню выдерживаемых нагрузо! и соответствующим им деформациям лучшими механическим! характеристиками обладают продольные образцы. При использоваю» механического шва однозначного преимущества механических свойсп поперечных или продольных образцов не выявлено. Для однорядного серозно мышечного шва лучшие механические характеристики показали поперечны« образцы. Сшитые поперечные образцы тонкой кишки моделируют анастомозы сформированные бок в бок, сшитые продольные образцы моделирую'

шастомозы сформированные конец в конец. Следовательно, при формировании шастомозов двухрядным, однорядным непрерывным экстрамукозным швом и пвом Матешука оптимальным является способ по типу конец в конец.

Клиническое исследование.

Проанализированы результаты лечения 180 больных, перенесших в жстренном порядке резекцию тонкой кишки с формированием датероэнтероанастомозов в период с 1990 по 1999гг. в базовых клиниках сафедры общей хирургии лечебного факультета РГМУ (МСЧ№1 AMO ЗИЛ и Слиническая больница №13 г.Москвы). Было выполнено 196 резекций тонкой сишки с формированием энтероэнтероанастомозов.

Проведен анализ ранних послеоперационных осложнений в группах, соторые были разделены в зависимости от техники шва, использованного для формирования анастомозов. Мужчин было 85, женщин 95 в возрасте от 16 до 58 лет. Распределение больных в группах по полу и возрасту было примерно )динаковым.

Двухрядный шов Ламбера-Альберта использовался в 135 (68,88%) случаях, >днорядный узловой шов Матешука - в 12 (6,12%), однорядный непрерывный 1кстрамукозный шов - в 49 случаях (25%) (по отношению к общему числу >езекций тонкой кишки).

Анастомозы конец в конец использовались в 58 случаях (29,6%), бок в бок - в 138 случаев (70,4%).

Техника двухрядного шва Ламбера - Альберта за указанный {есятилетний период использовалась 31 хирургом, шов Матешука - 2 :ирургами, однорядный непрерывный экстрамукозный шов - 7 хирургами.

За исследуемый период с 1990 по 1999 год были выявлены следующие »сложнения со стороны энтероэнтероанастомозов: несостоятельность щастомоза, раннее послеоперационное кровотечение из зоны анастомоза, ¡ужение анастомоза с развитием кишечной непроходимости, заворот

анастомоза сформированного бок в бок с развитием кишечной непроходимое! в отдаленном периоде.

Несостоятельность анастомоза развилась в 23 случаях, что составил 11,73% от общего числа сформированных анастомозов. Из них 2 несостоятельность при использовании двухрядного шва Ламбера-Альберч (15,56%), 1 несостоятельность при использовании однорядного узлового ше Матешука (8,33%), 1 несостоятельность при использовании однорядног непрерывного экстрамукозного шва (2,04%) (см. рис. 7).

Рисунок 7. Процентное соотношение развития недостаточности анастомоза зависимости от используемой техники шва.

Анастомозы конец в конец использовались в 58 случаях (29,6% Несостоятельность развилась в 5 случаях (8,62%). Анастомозы бок в бо использовались в 138 случаях (70,4%). Несостоятельность развилась в 1 случаях (13,04%) (см. рис.8).

/ 15,56%

О Двухрядный шов.

0,00*/.

_I □ Конец в

13.04% ч конец.

□ Бок в бок.

о,оо%—

5исунок 8. Процентное соотношение развития недостаточности анастомозов в ¡ависимости от способа формирования анастомоза.

Недостаточность анастомоза развилась при следующих патологиях: острая гонкокишечная непроходимость - 7, ущемленные грыжи - 6, ранения тонкой сишки - 2 , абсцессах брюшной полости - 1, воспалении дивертикула Меккеля -1, разрыве аневризмы брыжеечной артерии - 1, эвентрации тонкой кишки -[, перитоните вследствие несостоятельности анастомоза - 4.

Раннее послеоперационное кровотечение из зоны энтеро-энтероанастомоза эазвилось у одного больного при использовании двухрядной техники шва Хамбера-Альберта (0,74%), что потребовало повторной операции. При использовании однорядного узлового шва Матешука и однорядного непрерывного экстрамукозного шва данного осложнения отмечено не было.

Сужение анастомоза с развитием кишечной непроходимости развилось у эдного больного при использовании двухрядной техники шва Ламбера-\льберта (0,74%). При использовании однорядного узлового шва Матешука и зднорядного непрерывного экстрамукозного шва данного осложнения этмечено не было.

Заворот анастомоза с развитием кишечной непроходимости в отдаленном 1ериоде отмечено у 3 больных, которым ранее было выполнена резекция

тонкой кишки с формированием анастомоза бок в бок (2,17%). На операциях было обнаружено наличие большого гипертрофированного слепого мешка приводящей кишки энтероэнтероанастомоза сформированного бок в бок, перегиб которого привел к развитию кишечной непроходимости. У одного больного при этом была отмечена перфорация слепого мешка приводящей кишки. При формировании анастомозов конец в конец подобных осложнений отмечено не было.

В послеоперационном периоде умерло 19 больных (10,6%). У 7 умерших (3,9%) причиной смерти послужила несостоятельность энтероэнтероанастомоза У всех умерших основное заболевание имело осложненное течение. Все умершие - страдали сопутствующими заболеваниями разной степени выраженности. Кроме вышеперечисленных осложнений, причинами смерти больных были острая сердечно-сосудистая недостаточность на фоне нарушения ритма сердца, инфаркта миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, дыхательная недостаточность на фоне острой аспирационной пневмонии, хроническая и острая почечная недостаточность и др.

Смертность в группе двухрядного шва составила 12%, шва Матешука -12,5%, в группе однорядного непрерывного экстрамукозного шва - 6,3%.

Анализ осложнений и летальности после резекций тонкой кишки в экстренном порядке показал, что больше всего осложнений в раннем послеоперационном периоде со стороны соустья было после вмешательств, где использовался двухрядный шов Ламбера - Альберта. Значительно меньше процент осложнений был при использовании однорядного узлового швг Матешука, еще меньше - при использовании однорядного непрерывной: экстрамукозного шва.

Анализ способов анастомозирования показал преимущество и большук надежность анастомозов сформированных по типу конец в конец пере; анастомозами, сформированными бок в бок. Кроме того, в отдаленном период« при формировании анастомозов бок в бок трижды отмечено осложнение в вид«

аворота гипертрофированного слепого мешка приводящей петли анастомоза с 1азвитием кишечной непроходимости.

Результаты проведенного клинического исследования согласуются с >езультатами проведенного экспериментального исследования, что юдтверждает важную роль биомеханических свойств кишечной стенки в (беспечении надежности анастомозов. Данное обстоятельство, позволяет оворить о крайней важности знания механических свойств кишечных настомозов сформированных разной техникой кишечного шва.

Проведенное исследование показало, что результаты экстренных резекций онкой кишки зависят от используемой хирургической техники. Использование днорядного непрерывного экстрамукозного шва сопровождалось развитием еложнений в меньшем проценте случаев, чем при использовании других 1етодов кишечного шва. Результаты приведенного экспериментального и линического исследования позволяют говорить об однорядном непрерывном кстрамукозном шве как о методе выбора при формировании нтероэнтероанастомозов в экстренной хирургии.

Выводы.

1. Механические свойства кишечной стенки и техника кишечного шва вляются важнейшими факторами, обеспечивающими надежность анастомоза, {ля выбора оптимальной техники шва необходимо учитывать механические войства, как всей кишечной стенки, так и отдельных ее слоев.

2. Разработанная методика испытания механических свойств кишечной тенки на растяжение позволила определить механические свойства, как ишечной стенки, так и отдельных ее слоев, и определить степень участия лоев кишечной стенки в обеспечении механической прочности анастомозов формированных различной техникой шва.

3. Механическая прочность интактной кишечной стенки обусловлена подслизистым и мышечными слоями. Сероза и слизистая кишки значимой механической прочности не имеют.

4. Способность кишечной стенки удерживать швы, обусловлена исключительно свойствами подслизистого слоя. Для обеспечения механической прочности соустья вовлечение в шов подслизистого слоя абсолютно необходимо. При завязывании лигатуры, проведенной через все слои кишечной стенки, в удержании швов принимает участие только подслизистый слой. Серозно-мышечные швы без захвата подслизистого слоя являются крайне ненадежными.

5. Двухрядный шов Ламбера-Альберта по механической прочности значительно уступает однорядному непрерывному экстрамукозному шву, шву Матешука и механическому шву.

6. Однорядный непрерывный экстрамукозный шов синтетической рассасывающейся нитью характеризуется высокой надежностью и является оптимальной техникой для формирования анастомозов на тонкой кишке в экстренной хирургии.

7. Анастомозы, сформированные по типу конец в конец, обладают наилучшими механическими характеристиками и обеспечивают большую надежность по сравнению с анастомозами бок в бок.

Практические рекомендации.

1. В экстренной хирургии при резекции тонкой кишки для формирования энтероэнтероанастомозов целесообразно использовать однорядный непрерывный экстрамукозный шов синтетической рассасывающейся нитью.

2. При формировании межкишечных анастомозов вовлечение в шое слизистой оболочки не желательно.

3. Использование узлового серозно-мышечного шва без захвата подслизистого слоя является не только нецелесообразным, но и опасным, потому что механическая прочность подобных соединений крайне мала.

4. При резекции тонкой кишки в экстренной хирургии для повышения надежности анастомоза целесообразно использовать способ анастомозирования по типу конец в конец.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Однорядный непрерывный шов при операциях в гастропанкреатодуоденальной зоне. Анналы хирургической гепатологии. 1998г., 3, с.354. Соавт. Буянов В.М., Егиев В.Н., Егоров В.И., Абулов С.Э.

2. О значении подслизистого слоя при сшивании органов желудочно-кишечного тракта. Анналы хирургии, 1999г., № 4, с.28-33. Соавт. Буянов В.М., Егоров В.И., Турусов P.A., Прут Э.В., Баранов А.О.

3. Механические и биологические аспекты проблемы кишечного анастомоза человека. Механика композиционных материалов и конструкций, 1999г., том 5, № 4, с.109-135. Соавт. Турусов P.A., Егоров В.И., Прут Э.В., Баранов А.О.

4. Проблемы механики кишечного анастомоза человека. Полимеры 2000. Сборник статей, посвященный 40-летию отдела Полимеров и Композиционных Материалов Института Химической Физики имени H.H. Семенова. Том 2. Химическая физика полимеров и композитных материалов. Москва, 2000г., с.316-332. Соавт. Турусов P.A., Егоров В.И., Баранов А.О., Прут Э.В.

5. Однорядный непрерывный шов в абдоминальной хирургии. Хирургия, 2000, №4, с.13-18. Соавт. Буянов В.М., Егиев В.Н., Егоров В.И., Маскин С.С., Рудакова М.Н., Абулов С.Э.

6. Механические свойства толстой кишки и кишечный шов. Современные проблемы практической хирургии. Сборник научных трудов. Под редакцией

проф. Кузнецова Н.А. Москва, РГМУ, 2000г., с.7-18. Соавт. Буянов В.М., Егоров В.И., Турусов Р.А., Прут Э.В., Баранов А.О., Петренко Н.В., Кузнецов Н.А.

7. Результаты формирования межкишечных анастомозов при кишечной непроходимости. Материалы девятого всероссийского сьезда хирургов. Волгоград, 2000г., с. 194. Соавт. Маскин С.С., Егоров В.И., Старовидченко А.И., Запорощенко А.В., Бутхузи А.Г.

8. Что мы определяем, измеряя давление разрыва анастомоза? Анналы хирургии, 2001г., N° 3, с.47-53. Соавт. Егоров В.И., Турусов Р.А., Баранов А.О.

9. Что происходит при ирошивании кишечной стенки? Соотношение толщины подслизистого слоя, игл и шовного материала. Анналы хирургии, 2001г., №3, с.53-58. Соавт. Егоров В.И., Турусов Р.А., Баранов А.О.

ю. Биомеханика материала кишечной стенки человека и механика анастомоза. Межвузовский сборник научных трудов «Проблемы реологии полимерных и биомедицинских систем». Саратов. Изд. Саратовского университета, 2001, секция 2,24-27 мая, стр.110-112. Соавт. Турусов Р.А., Егоров В.И., Баранов А.О., Прут Э.В.

11. Selected Biomechanical Problems of the Human Intestinal Anastomosis. 9th National Congress of Theoretical and Applied Mechanics. 19-22.09.2001, Varna, Bulgaria, p74-76. Joint authors Turusov R.A., Egorov VI., Baranov A.O., Stoychev S.

12. Mechanical properties of the human gastrointestinal tract. Abstracts of International Conference "Polymer base system on tissue engineering, replacement and regeneration." 15-25.10.2001, Alva, Portugal, p.91. Joint authors Prout E.V., Turusov RA., Egorov V.I., Baranov A.O.

Актуальность проблемы.

Проблема надежности кишечных анастомозов была и остается в хирургии одной из самых актуальных. До настоящего времени несостоятельности анастомозов являются наиболее частыми и самыми грозными послеоперационными осложнениями [13, 17, 24, 87, 126, 160, 162, 183,194,199,220,293].

По данным ряда авторов несостоятельность швов анастомозов возникает в 4-30% при плановых и экстренных операциях на разных уровнях желудочно-кишечного тракта [30,44, 101, 126, 194, 160, 162, 164, 220,269,293].

При формировании энтероэнтероанастомозов в экстренном порядке процент несостоятельностей остается крайне высоким. Сумин В.В., Жижин Ф.С.,1992 [126] сообщают о развитии несостоятельностей в 1418% случаев, Гончаренко О.В., 1997 [30] в 10-30%, Абрамов А.Ю. и др., 2000 [1] в 12,5%, Ачилов Ш.Д. и др., 2000 [6] в 14%, Маскин С.С. и др., 2000 [80] в 14,1%, Golub R. и др., 1997 [194] в 4,3%, Behrman S.W. и др.,

1998 [160] в 10%, Wegstapel Н. и др., 1998 [293] в 4%, Brundage S.I. и др.,

1999 [162] в 9% случаев.

Недостаточность соустья случается гораздо чаще, чем это проявляется клинически. При ретроспективном изучении колоректальных анастомозов несостоятельности были выявлены клинически в 14% случаев [220]. В то же время, при исследованиях, где использовали контрастную рентгенографию, доля несостоятельностей была от 40 до 51 % [193,298] при той же доле клинических проявлений [220].

Смертность при недостаточности кишечных анастомозов достигает 18,3-83,3% [87,115,126,183,194,220].

Для соединения полых органов в настоящее время описаны более 450 способов шва и их модификаций [55,64,275]. Несмотря на это, количество предлагаемых методик кишечного шва увеличивается с каждым годом. Поиск оптимальной техники продолжается, так как сохраняется неудовлетворенность результатами применения существующих методик.

За последнее столетие проведено большое количество экспериментальных и клинических работ, посвященных соединению полых органов [54,85,159,194,211]. В них были изучены:

-кровообращение различных отделов желудочно-кишечного тракта и мест их сшивания [62,120,123,152,169];

-течение раневого процесса [224], в том числе, в желудочно-кишечном тракте [54, 55,208];

-содержание коллагена (материала, определяющего прочность кишечной стенки) в различные фазы раневого процесса [176,211,222];

-гистологические особенности различных видов анастомозов [8,38,86] и сравнение их прочности с испытанием кишки пневмо- и гидропрессией, в различные сроки после операции [111,130,168,255].

В многочисленных клинических работах приводятся различные сведения об эффективности применения того или иного вида кишечного шва. Авторы сообщают о новом варианте кишечного шва, или о модификациях ранее известных [5,9,18,23,24,28,33,41,50,51,54,59,63,67, 88,190,192]. Однако, несмотря на рационализацию и новизну предложенных техник наложения кишечного шва, количество осложнений остается высоким.

Многочисленные проведенные ранее клинико-экспериментальные исследования не учитывали в должной степени начальные (исходные) условия формирования анастомоза. В первую очередь к ним относятся механические свойства кишечной стенки в момент наложения анастомоза, и их изменения под действием шовного материала и используемой техники шва.

Chlumsky V.,1899 [168], Рейнберг Г.А., Коыиовская Л.С.,1933 [111] показали, что критическим сроком для анастомоза являются 3-4 сутки. Именно в этот срок чаще всего развивается недостаточность анастомоза. Многочисленные исследования, выполненные позднее подтверждают эти сроки [153,159,211,225,228,229].

В работах Adamson R.J. и др.,1969 [153], Irvin Т.Т., Edwards J.P., 1973 [225], Jiborn Н. и др., 1978 [228] показано, что в первые 3-4 суток с момента формирования анастомоза его целостность главным образом обусловлена механическими факторами. В этот период биологические процессы заживления анастомоза еще не в состоянии обеспечить его прочность, вследствие чего надежность соустья целиком зависит от механических свойств кишечной стенки и техники кишечного шва. Однако механические свойства кишечной стенки и сформированных анастомозов разной техникой шва в настоящее время изучены крайне слабо. Анализ литературы показал, что способы определения механических свойств кишечной стенки либо субъективны (Кирпатовский И.Д. [55], Райкевич Н.П. [108,109], Токарева А.В. [130]- прошивали отдельные слои кишечной стенки и по нагрузке, приводящей к их разрыву, судили о их механической прочности) и вследствие этого не точны, либо не относятся к проблеме сшивания органов (Watters D.A. [291], Yamada Н. [295]). 3 основе большинства исследований проведенных ранее лежит определение давления разрыва анастомоза в мм.рт.ст. [34,55,108,109,111,130]. Данная методика не позволяет качественно изучить процесс деформации кишечной стенки, сформированного анастомоза, не отражает зависимость возникающих напряжений в кишечной стенке при разных уровнях ее деформации. По регистрируемым данным кишечная стенка представляется однослойной мембраной, что не позволяет определить механические свойства отдельных ее слоев. Не зная начальных механических условий формирования анастомоза, нельзя прогнозировать его свойства и выбрать оптимальную методику кишечного шва.

Предложенная и разработанная в данной работе методика позволяет изучить механические свойства кишечной стенки, отдельных ее слоев. В основе методики лежит определение возникающих напряжений в кишечной стенке, а также в отдельных ее слоях при продолжающейся деформации. Исследовались как интактная кишечная стенка, так и механические свойства анастомозов сформированных различной техникой, что создает условия для их объективного сравнения. Полученные результаты сопоставлены с практическим использованием кишечного шва при формировании анастомозов после резекции тонкой кишки в экстренной хирургии в базовых клиниках кафедры общей хирургии лечебного факультета РГМУ (МСЧ №1 АМО ЗИЛ и 13 ГКБ).

Цель исследования.

Изучить биомеханические свойства стенки тонкой кишки, отдельных ее слоев и установить их роль в обеспечении надежности кишечных анастомозов.

Задачи:

1. Изучить механические свойства тонкой кишки.

2. Изучить влияние различных видов ручного и аппаратного шва на механические свойства кишечной стенки.

3. Определить роль различных слоев кишечной стенки в обеспечении механической прочности анастомозов.

4. Оценить результаты применения различных методик кишечного шва на тонкой кишке в экстренной хирургии.

Научная новизна:

1. Впервые разработана и применена объективная методика определения механических свойств кишечной стенки, которая позволила получить качественно новые данные.

2. Впервые разработан и применен объективный метод оценки механических свойств различных слоев кишечной стенки.

3. Впервые определена степень участия слоев кишечной стенки в обеспечении механической прочности тонкой кишки и его соустья.

4. Доказано, что единственным слоем кишечной стенки, обеспечивающим прочность анастомоза, является подслизистый.

5. Выявлены методики шва, обладающие наилучшими механическими характеристиками.

Практическая ценность работы.

Разработанная методика определения механических свойств кишечной стенки и анастомозов, сформированных разной техникой шва делает возможным их объективное сравнение. Доказано, что единственным слоем кишечной стенки, обеспечивающим прочность анастомоза является подслизистый. Проведенное исследование позволило выявить техники шва с наилучшими механическими характеристиками Доказано, что применение однорядного непрерывного экстрамукозного шва рассасывающейся нитью является оптимальным для формирования энтероэнтероанастомозов в экстренной хирургии вследствие его высокой надежности. Указанная меюдика шва является легко доступной, проста в освоении и может быть использована в широкой хирургической практике. Показано, что лучшим способом формирования анастомозов на тонкой кишке является конец в конец. Проведенное исследование позволит улучшить результаты резекции тонкой кишки в экстренной хирургии, путем снижения частоты развития несостоятельностей анастомозов.

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику кафедры общей хирургии лечебного факультета РГМУ, хирургических отделений МСЧ №1 АМО ЗИЛ и Клинической больницы №13 г. Москвы.

Апробация диссертации.

Основные положения диссертации доложены на международных конференциях: "9th National Congress of Theoretical and Applied Mechanics". (19-22.09.2001, Varna, Bulgaria), "Polymer base system on tissue engineering, replacement and regeneration." (15-25.10.2001, Alva, Portugal). Апробация диссертации прошла на совместной научно-практической конференции кафедры общей хирургии лечебного факультета РГМУ, ПНИЛ "Травматологии и хирургии" РГМУ и врачей МСЧ №1 АМО ЗИЛ.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 12 работ, из них 5 в центральной печати.

Стр; кгтура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография состоит из 151 отечественного и 148 зарубежных источников. Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 таблицами и 30 рисунками.

ВЫВОДЫ:

1. Механические свойства кишечной стенки и техника кишечного шва являются важнейшими факторами, обеспечивающими надежность анастомоза. Для выбора оптимальной техники шва необходимо учитывать механические свойства, как всей кишечной стенки, так и отдельных ее слоев.

2. Разработанная методика испытания механических свойств кишечной стенки на растяжение позволила определить механические свойства, как кишечной стенки, так и отдельных ее слоев, и определить степень участия слоев кишечной стенки в обеспечении механической прочности анастомозов сформированных различной техникой шва.

3. Механическая прочность интактной кишечной стенки обусловлена подслизистым и мышечными слоями. Сероза и слизистая кишки значимой механической прочности не имеют.

4. Способность кишечной стенки удерживать швы, обусловлена исключительно свойствами подслизистого слоя. Для обеспечения механической прочности соустья вовлечение в шов подслизистого слоя абсолютно необходимо. При завязывании лигатуры, проведенной через все слои кишечной стенки, в удержании швов принимает участие только подслизистый слой. Серозно-мышечные швы без захвата подслизистого слоя являются крайне ненадежными.

5. Двухрядный шов Ламбера-Альберта по механической прочности значительно уступает однорядному непрерывному экстрамукозному шву, шву Матешука и механическому шву.

6. Однорядный непрерывный экстрамукозный шов синтетической рассасывающейся нитью характеризуется высокой надежностью и является оптимальной техникой для формирования анастомозов на тонкой кишке в экстренной хирургии.

7. Анастомозы, сформированные по типу конец в конец, обладают наилучшими механическими характеристиками и обеспечивают большую надежность по сравнению с анастомозами бок в бок.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В экстренной хирургии при резекции тонкой кишки дня формирования энтероэнтероанастомозов целесообразно использовать однорядный непрерывный экстрамукозный шов синтетической рассасывающейся нитью.

2. При формировании межкишечных анастомозов вовлечение в шов слизистой оболочки не желательно.

3. Использование узлового серозно-мышечного шва без захвата подслизистого слоя является не только нецелесообразным, но и опасным, потому что механическая прочность подобных соединений крайне мала.

4. При резекции тонкой кишки в экстренной хирургии для повышения надежности анастомоза целесообразно использовать способ анастомозирования по типу конец в конец.