Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Сравнительная характеристика кишечных анастомозов, выполненных однорядным и двухрядным швом

у/¿у

На правах рукописи

Ширхасан Локмани Голзада

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КИШЕЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ, ВЫПОЛНЕННЫХ ОДНОРЯДНЫМ И ДВУХРЯДНЫМ ШВОМ. (КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ИРКУТСК 1999

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии Иркутского государственного медицинского университета, в НЦ РиВХ ВСНЦ СО РАМН и на базе Иркутской государственной областной клинической больницы N1.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор С.П. Чикотеев

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Л.К.Куликов

Кандидат медицинских наук, доцент Е.А.Пак

Ведущее учреждение: Новосибирский медицинский институт

Защита состоится — 1999 года в 13 часоз на заседании диссертационного совета Д 084.26.02 при Иркутском государственном медицинском университете (664003, г.Иркутск, ул.Красного Восстания, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Иркутского государственного медицинского университета. — Автореферат разослан ° /У 1999 года.

р , У7Х % - 61 с

/

Ученый секретарь диссертационного совета: кандидат медицинских наук, доцент Ю.В. Желтовский.

Актуальность проблемы. Исторически длинный путь развития технологии сшивания полых органов желудочно-кишечного тракта нашел отражение в многочисленных исследовательских трудах, руководствах и монографиях. Отражая взгляды хирургов различных эпох, одни из них убедительно свидетельствуют в пользу однорядного кишечного шва (Пирогов Н.И., 1865, Halsted W., 1887; Матешук В.П., 1952; Gambee L.P., 1956; Чумаков А.Л., 1977; Пойда А.И., 1982; Клименко Г.А., 1983, Мышкин К.И., 1991; Червяк П.И.,1992), другие - двухрядного (Czemy V., 1880; Кирпатовский И.Д., 1964; Черноусое А.Ф., 1973; Akiyama Н., 1980; Wilhelm А., 1982; Земляной А.Г., 1989; Гусеев В.И., 1994).

Несмотря на развитие хирургических технологий, выражающееся преимущественно в разработке шовного материала, сшивающих аппаратов, развития прецизионной техники, процент несостоятельности анастомозов желудочно-кишечного тракта колеблется отОдо 19 % (Denecke Н., 1984; Waning J., 1992; Клименков A.A., 1998; Maish G.O., 1998), а использование ручного шва не утратило значения и в настоящее время (Kusunoki М , 1998; Плесков

A. Г., 1998).

В последние годы все большее число хирургов отдает предпочтение однорядному шву (Nicholls R.J., 1993; Tomita R., 1994; Егоров В.И., 1995; Lucarotti

B.J., 1995; Hewett P.J., 1995; Ordorica-Flores R.M., 1998; Плесков А.Г.,1998), однако двухрядный шов до сих пор остается наиболее широко применяемым среди российских хирургов (Земляной А.Г., 1989; Жуков Е.А., 1993; Гусев В.И., 1994).

Дискуссия о преимуществах того или иного вида кишечного соустья предопределила разработку объективных способов оценки качества кишечного шва. Одним из таковых явился анализ частоты развития несостоятельности анастомозов в клинике и эксперименте. Развитие экспериментальной хирургии и морфологии позволило выявить закономерности течения раневого процесса в различные сроки после наложения соустья, с оценкой прочности анастомоза, его физической и биологической герметичности (ХонхаренкоО.В.,1997; Галкин P.A., 1997; Turkyilmaz Z., 1997; Byard R.W., 1997, Altan A., 1997; Thornton F.J., 1997). Несмотря на изобилие способов наложения кишечного шва, одним из основных вопросов дискуссии помимо качества шовного материала остается оптимальное количество рядов швов анастомоза. В защиту однорядного шва авторы приводят данные экспериментальных исследований о более высокой его прочности и герметичности, а также результаты клинического применения с послеоперационной несостоятельностью 0-8,8%. (Егоров В.И.,1995; Мышкин К.И., 1991; Kratzer XL., 1981; HarderF., 1988; Ordorica-Flores R.M., 1998; Плесков А.Г.,1998). Сторонники двухрядного шва с неменьшей убедительностью защищают свою точку зрения, приводя частоту послеоперационной несостоятельности анастомозов 2,9-19 %, высокую прочность и герметичность шва. (Akiyama Н., 1980; Wilhelm А., 1982; Кныш В.И., 1988; Гусеев В.И., 1995).

Результаты изучения микроскопических изменений по линии шва также не отличаются отсутствием разногласий. Как при однорядном, так и при двухрядном шве заживление может протекать по типу первичного или вторичного натяжения с развитием всех признаков альтерации, экссудации и репарации в зоне соустья (Czerny V., 1899; МатешукВ.П., 1945; Кирпатовский Д.И., 1964; Byard R.W., 1997; Thornton F.J., 1997;lshimura К.,1998).

Приводимые цифры частоты послеоперационных осложнений при том или ином виде анастомоза подтверждают, что проблема выбора оптимального способа создания анастомоза далека от разрешения и не утратила актуальности в наши дни.

Цель работы

Определить количественные и качественные характеристики кишечных соустий, сформированных однорядным и двухрядным кишечным швом, обосновать оптимальную технологию их наложения для улучшения результатов лечения.

Задачи исследования

1. Изучить особенности раневого процесса в кишечных анастомозах при использовании однорядного и дзухрядного шва.

2. На основании изучения эволюции репаративных процессов в зоне анастомоза выявить морфологические структуры кишечной стенки, ответственные за надежность анастомоза на всех этапах заживления.

3. Провести мультирегрессионный анализ экспериментальных данных для выявления факторов, определяющих риск несостоятельности кишечных соустий.

4. Дать сравнительную оценку клинических результатов применения однорядного и двухрядного шва при формировании кишечных соустий в практике хирургической гастроэнтерологии.

Научная новизна. На основании экспериментальных данных установлено, что механическая прочность соустья поддерживается за счет коллагеновой стромы. В раннем послеоперационном периоде герметичность анастомоза поддерживается за счет продольного мышечного слоя, что определяет максимальную герметичность боковых анастомозов. Анализ морфологических изменений кишечной стенки позволил доказать, что однорядный кишечный шов, применяемый без использования микрохирургической техники, является альтернативой двухрядному кишечному шву и по основным определяющим критериям не отличается от него. Выявленные особенности течения раневого процесса при различных видах кишечного шва позволили определить факторы риска и надежности анастомоза, сформулировать наиболее важные характеристики техники выполнения однорядного узлового внеслизистого шва.

Практическая значимость. Применение однорядного внеслизистого кишечного шва является одним из безопасных традиционных вариантов формирования соустий на желудочно-кишечном тракте. Отмечено значимое снижение частоты развития послеоперационных осложнений и послеоперационной летальности наряду с широким применением однорядного шва. Использование однорядного шва возможно на уровне любого отдела желудочно-кишечного тракта.

Внедрение в практику

ОКБ N1 г. Иркутска, ЦРБ г. Усолье - Сибирское, Республиканская больница г. Улан-Удэ (Республика Бурятия), Республиканский онкологический диспансер г. Абакан (Республика Хакасия).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Однорядный внеслизистый кишечный шов является альтернативой традиционному двухрядному шву.

2. Морфологические изменения в зоне анастомоза при применении любого вида кишечного шва носят однотипный характер.

3. Применение однорядного кишечного шва в клинической практике сопровождается снижением числа осложнений и послеоперационной летальности.

Апробация. Материалы исследования представлены на XI регионарной конференции молодых ученых (г. Иркутск, 1998 г). Опубликовано 5 печатных работ, в которых изложены основные положения диссертации.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами и 18 рисунками. Диссертация включает введение, аналитический обзор литературы, главу о материалах и методах исследования, две главы, содержащие полученные результаты и их обсуждение, заключение и список литературы. Список литературы включает 174 источника, втом числе 98 отечественных и 76 зарубежных.

Материалы и методы исследования.

Характеристика экспериментальной части исследования. Экспериментальный раздел исследования выполнен в лаборатории экспериментальной хирургии института хирургии ВСНЦ СО РАМН на базе областной клинической больницы №1, в соответствии с приказом Главного Государственного Санитарного врача СССР от 6 апреля 1973 г., №1045-73. Все исследования произведены на 35 беспородных собаках обоего пола массой от 8 до 28 кг.

Под внутривенным наркозом тиопентапа - натрия 0,04 г на кг массы тела, выполнялась верхнесрединная лапаротомия. После вскрытия брюшной полости производилось наложение анастомозов однорядным внеслизисто-серозно-мышечным швом с формированием валика при затягивании узла. При этом мы использовали стенку кишки в качестве амортизатора и завязывали лигатуру вне соприкасаемых краев стенки органа. Для сравнения, этому же животному выполняли двухрядный анастомоз швом Альберта-Ламбера. Всего наложено 109 соустий, в том числе однорядных 63 (58%) и двухрядных 44 (42%). Животным одномоментно накладывалось от 1 до 7 анастомозов различной локализации и вида.

В качестве шовного материала использовали шелк №3 на атравматаческой игле. Эвтаназия животных проводилась .на 1,2,3,7,15,30 сутки послеоперационного периода введением 1 г Na-Theopentali после предварительного введения животного в наркоз 3-5 мг 2% Na-Theopentali через 15-20 минут после премедикации (analgini 50%-2 mi, droperidoli 0,25% -2ml, dimedroli 1 %-2 mi) согласно приказу министерства здравоохранения №755 .

Методы исследования в эксперименте. Макроскопические исследования анастомозов и органов брюшной полости производили на 1,2, 3, 7,15, 30 сутки После эвтаназии животного производилось вскрытие брюшной полости с ревизией органов, оценкой состояния анастомозов и забором материала для морфологического исследования.

Определение физической герметичности энтеро-энтероанастомоза. Физическую герметичность анастомоза определяли методом пневмопрессии аппаратом PRL TS26 (Poland) со шкалой измерения 0-300 мм Нд на 1, 2, 3, 7, 15, 30 сутки. Посла эвтаназии животного выполняли релапаротомию, производили резекцию кишки на 20 см дистальнее и проксимальнее анастомоза. Резецированный участок кишки с анастомозом тщательно промывали теплой водой, затем один конец завязывали лигатурой с фиксацией в просвете кишки трубки для подачи воздуха, в другой конец кишечной петли устанавливали трубку с манометром, также герметично фиксированную лигатурой. Анастомоз погружали в водную среду, воздух подавали до нарушения герметичности анастомоза, которое констатировали по появлению пузырьков воздуха. Физическую герметичность обозначали минимальным давлением (мм рт ст), воздействие которого на линию швов сопровождалось появлением признаков негерметичности анастомоза (пузырьки воздуха).

Определение механической прочности знтеро-энтероанастомозов грузом. После эвтаназии животного выполняли релапаротомию, производили резекцию кишки на 20 см дистальнее и проксимальнее анастомоза. Резецированный участок кишки тщательно промывали теплой водой, затем к одному концу лигатурой фиксировали полиэтиленовый мешок, другой конец подвешивался на зажиме. В мешок постепенно добавляли песок до полного разрыва анастомоза. Песок взвешивали. Механическую прочность обозначали минимальным весом, воздействие которого на линию шва сопровождалось разрывом анастомоза (Жученко С.П., Костюк.Г.Я, 1954).

Морфологические исследования анастомоза. После эвтаназии животного выполняли релапаротомию. После извлечения анастомоза и рассечения стенки кишки в продольном направлении (для доступа фиксирующей жидкости) блок тканей помещался в 10% раствор нейтрального формалина. После фиксации и промывки анастомоз разрезался на сегменты поперек циркулярно распложенных слоев стенок анастомоза. Вырезанные блоки заливались в парафин. Срезы окрашивались гематоксилином и эозином, гематоксилином и нитрофуксином, изучались в фотоскоп III (онтон).

Статистическая обработка полученных данных Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере Pentium166 с помощью пакета программ Statistic for Windows (версия 6.0, 1996г.).

Все полученные данные анализировались методами вариационной статистики. Оценка характера распределения производилась по тестам на нормальность Шапиро-Уилка, Колмогорова - Смирнова и Лилифорса. Ненормальным считали распределение, при котором по одному из указанных тестов имелись достоверные отличия (р<0.05) от нормального распределения.

Нормально распределяемые показатели приводили в их среднем значении со средней квадратичной ошибкой: М±т.

При ненормальном распределении показатели приведены в значении медианы с указанием области 50% квартиля: М*(гапде).

Изучение вариабельности показателей выборки проводили с использованием корреляционного анализа. Линейная корреляция (г) Пирсона, нелинейная корреляция Спирмана. При оценке выявленной зависимости учитывали выраженность корреляции, ее значимость. При коэффициенте корреляции <0.3 зависимость считали слабой, 0,3-0,5 - умеренной, 0,5-0,7 -средней, >0,7 - тесной. Значимость корреляции оценивали по общепризнанным критериям: при р<0.05 считали установленным наличие зависимости между признаками. При р>0.05 наличие или отсутствие связи между признаками считали недостоверным. При р>0.95 наличие связи между признаками считали маловероятным.

Для сравнения количественных показателей в различных группах использовали непарный тест Манна-Уитни.

При сравнении качественных показателей использовали двухсторонний точный тест Фишера, при большом числе наблюдений (30) значимость различий оценивали по критерию хи-квадрат.

Для оценки корреляции изучаемой величины от совокупности признаков использовали факторный анализ с определением коэффициента регрессии (Ь), коэффициента мультирегрессии (Я) и скоррегированного коэффициента детерминации (И).

Характеристика клинического раздела исследования.

Клинический раздел исследования выполнен на основании анализа результатов хирургического лечения 1227 пациентов с различными заболеваниями органов брюшной полости. Все пациенты находились на лечении в отделении хирургической гастроэнтерологии госпитальной хирургической клиники ИГМУ с 1990 по 1998 год. В исследование включены пациенты, которым было произведено наложение соустья желудочно-кишечного тракта как основного или реконструктивного этапа операции. Из исследования исключены пациенты, имеющие сопутствующую патологию в стадии декомпенсации на момент выполнения операции, возраст старше 80 или моложе 17 лет.

Все пациенты разделены на 2 группы: критерием включения в основную группу считали выполнение однорядного анастомоза на различных отделах желудочно-кишечного тракта, критерием включения в группу клинического сравнения (контрольную группу) - двухрядного.

Основную группу составили 502 пациента, которым наложен 521 однорядный анастомоз на ЖКТ по поводу различных заболезаний брюшной полоста. Контрольную группу составили 725 пациентов, которым наложено 786 двухрядных анастомозов.

В основной группе мужчин было 348 (69%), в контрольной - 552 (76%). Распределение пациентов основной и контрольной групп по полу не имело значимых различий (р>0.5).

Распределение пациентов по возрасту значимо отличалось от нормального в обеих группах (р«0.01). Средний возраст в основной группе составил 48*(41-58) лет, в контрольной -47*(39-56).

Сравнение анализируемых групп пациентов по возрасту не позволило выявить значимых различий (р>0.4).

Распределение пациентов основной и контрольной групп по нозологическим формам представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение пациентов основной и контрольной групп по нозологическим

формам

Диагноз Количество анастомозов %

Оси Контр Осн Контр

Язвенная болезнь желудка 100 270 19,2 34,5

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки 116 213 22,3 27,1

Рак желудка 135 191 25,9 24,3

Рак поджелудочной железы 41 5 7,8 0,6

Рак БДС 11 1 2,1 0,1

Рак толстой кишки 10 1 1,9 0,1

Хронический панкреатит 30 0 5,8 0

Кисты поджелудочной железы 8 0 1,5 0

Рак культи желудка 7 4 1,3 0,5

Пептическая язва ГЭА 11 25 2,1 3,1

Прочие 51 76 9,8 9,7

Всего 521 786 100 100

В обеих группах преобладали пациенты, страдающие язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (44,2% и 61,6%) и раком желудка (25,9% и 24,3%).

При язвенной болезни осложненное течение заболевания отмеченоу51 пациента (24%) основной группы и 76 (16%)- контрольной (таблица 2.).

Таблица 2

Частота осложненного течения язвенной болезни у пациентов 1 и 2 групп

Осложнение Основная группа Контрольная группа

п % п %

Кровотечение 20 39 36 47

Пенетрация 6 12 5 7

Стеноз 22 43 34 45

Стеноз и пенетрация 2 4 0

Кровотечение и стеноз 1 2 1 1

Всего 51 100 76 100

При раке желудка 1 стадия онкологического процесса установлена у 9 (6%) основной группы и у 11 (6%)- контрольной, 2 стадия - у 67 (47%) и 61(33%) соответственно, 3 - у 55 (39%) и 95 (52%), 4 - у 10 (7%) и 17 (9%).

Распределение пациентов по нозологическим формам, наличию осложнений основного заболевания и стадии онкологического процесса не имело значимых различий (р>0.1).

Отсутствие значимых различий в анализируемых группах по возрасту, полу и нозологическим формам позволило считать группы репрезентативными.

Собственные результаты и их обсуждение

Результаты экспериментального раздела исследования и их обсуждение

Всего на 35 животных выполнено 109 анастомозов, характеристика которых представлена в таблице 3.

Таблица 3.

Характеристика выполненных в эксперименте соустий.

Вцц анастомоза Локализацию основная группа контрольная группа

4)01 ость (п) Чзстста (%) Чзстость (п) Частота (%)

Конец в конец ЗгПвро-энтЕ-ро 27 43 21 47

Коло-коло 9 14 7 16

р>0.5

Конец в бок Энтеро-энтеро 8 13 9 20

р<0.1

Бок в бок Гаслро-эшвро 10 16 2 4

Энтеро-энгеро 9 14 7 16

Всего р>0.1 63 100 46 100

Характер наложенных анастомозов не имел значимых различий в основной и контрольной группе (р>0.1), что позволило считать группы репрезентативными. В послеоперационном периоде несостоятельности анастомоза не развилось ни в одном наблюдении.

Физическая герметичность анастомоза. Физическая герметичность определена на 65 анастомозах.

Динамика физической герметичности анастомозов в 1-30 сутки послеоперационного периода изучена на основании анализа изменения рассматриваемого параметра в основной и контрольной группе при наложении концевых тонкокишечных соустий. '

Результаты определения физической герметичности концевых анастомозов в 1-30 сутки после операции методом пневмопрессии представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Сравнительная характеристика физической герметичности концевых анастомозов при однорядном и двухрядном шве

Сутки после опера ции Основная группа Контрольная группа Значимость различий (р)в основной и контрольной группах

мм рт ст Значимость различий (р)в сравнении с 1 сутками мм рт ст Значимость различий (р) в сравнении с 1 сутками

1 100'(98-102) 114,5*(114,5-114,5) <0.1

2 90 (90-90) <0.1 97 (97-97) >0.1 >0.1

3 83±3,5 <0.05 87±4,0 <0.1 >0,1

7 94,5 (94,594,5) <0.1 90 (90-90) >0.1 >0,1

15 120+0,5 <0.05 г 110*<109-111) >0.1 т <0.1

30 300±0 <0.05 300(300-300) >0.1 >0.99

Представленные в таблице данные свидетельствуют, что в первые сутки послеоперационного периода имеется тенденция к более высокой герметичности двухрядного концевого анастомоза (р<0.1), на 2-7 сутки герметичность двухрядного и однорядного анастомозов не имеетзначимых различий. К15 суткам послеоперационного периода появляется тенденция кболее высокой герметичности однородного соустья (р<0.1). При этом как при однорядном, так и при двухрядном швах, минимальный порог герметичности отмечается к 3 суткам послеоперационного периода. При однорядном шве он составил 83±3,5 мм рт ст, при двухрядном - 87±4,0 мм рт ст. Минимальный порог герметичное™ при однорядном и двухрядном шве не имел значимых различий (р>0.1).

При однорядном шве тенденция кзначимому снижению герметичности анастомоза отмечается уже через 48 часов после наложения соустья (р<0.1), в то время как при двухрядном шве в эти сроки значимого снижения герметичности в сравнении с исходной не отмечено (р>0.1).

Физическая герметичность однорядного конце-бокового анастомоза на 7 сутки послеоперационного периода составила 128±3.5 мм ртст, двухрядного-125±2.9. Значимых различий в физической герметичности конце-бокового анастомоза, выполненного однорядным и двухрядным швом, на 7 сутки послеоперационного периода не выявлено (Р>0.1).

Физическая герметичность бокового однорядного анастомоза на 15 сутки послеоперационного периода составила 215±45 мм ртст, двухрядного-188±26 мм ртст. Значимых различий в физической герметичности боковых соустий, выполненных однорядным и двухрядным швом, на 15 сутки послеоперационного периода не выявлено (Р>0.1).

С цепью сравнения физической герметичности концевых и боковых соустий мы оценили указанный параметр при наложении однородного анастомоза конец в конец и бок в бок. На 1 сутки герметичность концевого анастомоза составила 100 (98-102) мм рт ст, бокового -149±7 мм рт ст и значимо различалась (р<0.05). На 7 сутки физическая герметичность концевого анастомоза составила 94,5 (94.5-94.5) мм рт ст, бокового -153±3,5

мм рт ст, однако значимости различий не установлено (р>0.1). К 15 суткам герметичность концевого анастомоза составила 120+0,5 мм рт ст, бокового - 215±45 мм рт ст, герметичность бокового анастомоза значимо преобладала (р<0.05).

С целью выявления значимости факторов, влияющих на физическую герметичность анастомозов в послеоперационном периоде, мы провели корреляционный и факторньм анализ.

При анализе герметичности однорядного шва выявлена тесная значимая положительная линейная корреляция между сроком, прошедшим с момента наложения соустья, и герметачностъюанастомоза (г=-Ю.76, р<0.001, п=34). При анализе герметичности двухрядного шва выявлена сильная значимая положительная линейная корреляция мемоду сроком, прошедшим смомента наложения соустья, и герметичностью анастомоза (г=+0.69, р<0.001, п=31). Сравнение корреляционных коэффициентов, отражающих зависимость физической герметичности от срока послеоперационного периода не позволило выявить значимых различий в силе корреляции при использовании однорядного и двухрядного швов (р>0.5).

Факторный анализ, в который мы включили характеристику вида анастомоза, количество рядов швов, время, прошедшее с момента выполнения операции, позволил установить, что в первую очередь герметичность зависит от количества суток, прошедших с момента операции (Ь=+0,78, р<0.001), во вторую - от вида анастомоза (Ь=+0,36, р<0.001). Физическая герметичность анастомоза не определяется количеством рядов швов (Ь<0,1, р>0,5). Коэффициент мультирегрессии составил 0,81, скорригированный коэффициент детерминации 0,67 (р<0.0001).

Представленные результаты изучения физической герметичности концевых, конце-боковых и боковых анастомозов в различные сроки послеоперационного периода позволяют сделать выводы:

1. Физическая герметичность анастомоза определяется временем, прошедшим с момента операция и видом соустья вне зависимости от количества рядов швов.

2. Физическая герметичность анастомоза максимально снижается к 3 суткам послеоперационного периода как при однорядном, так и при двухрядном шве. При однорядном шве, вотличиеотдвухрядного, имеется тенденция к значимому снижению герметичности уже на вторые сутки после операции.

3. Минимальный порог физической герметичности при однорядном и двухрядном шве не имеет значимых различий.

4. Физическая герметичность боковых анастомозов, в сравнении с концевыми значимо преобладает.

Механическая прочность анастомоза.

Механическая прочность определена на 40 анастомозах. Динамика механической прочности анастомозсв в 1-30 сутки послеоперационного периода изучена на основании анализа изменения рассматриваемого параметра в основной и контрольной группе при наложении концевых тонкокишечных соустий. Механическая прочность концевых анастомозов, наложенных однорядным швом, не имела значимых различий с прочностью двухрядных анастомозов в 1-15 сутки послеоперационного периода (р>0.1), на 30 сутки выявлена тенденция к более

высокой прочности однорядного анастомоза.

На 15 сутки послеоперационного периода отмечена тенденция к более низкой, в сравнении с исходной, прочностью концевого однорядного анастомоза. При двухрядном шве прочность концевого анастомоза на 15 сутки не имела значимых различий с исходной (р>0.1).

Сравнение прочности концевого и бокового двухрядного анастомоза на 15 сутки послеоперационного периода не позволило установить значимых различий. Прочность бокового анастомоза составила 1.97±0,45кг. При концевом двухрядном анастомозе на 15 сутки послеоперационного периода прочность составила 1.66±0,22 (р>0.1).

С целью выявления значимости факторов, влияющих на механическую прочность анастомозов в послеоперационном периоде, мы провели корреляционный и факторный анализ.

При анализе свойств однорядного шва выявлена тесная значимая положительная линейная корреляция между сроком, прошедшим с момента наложения соустья и прочностью анастомоза (г=+0.81, р<0.001, п=19). При анализе качества двухрядного шва выявлена средняя значимая положительная линейная корреляция между сроком, прошедшим с момента наложения соустья, и прочностью анастомоза (г=+0.47, р<0.05, п=21). Сравнение корреляционных коэффициентов, отражающих зависимость механической прочности от срока послеоперационного периода, позволило выявить значимое различие (р<0.05), что свидетельствует о более выраженной зависимости механической прочности от срока, прошедшего с момента операции при однорядном шве.

Факторный анализ, в который мы включили характеристику вида анастомоза, количество рядов швов, время, прошедшее с момента выполнения операции, позволил установить, что механическая прочность зависит от количества суток, прошедших со времени операции (Ь=+0,66, р<0.001). Прочность не определяется количеством рядов швов и видом анастомоза (Ь<0,1, р>0.5). Коэффициент мультирегрессии составил 0,67, скорригированный коэффициент детерминации 0,45 (р<0.001).

Сравнение прочности и герметичности наложенных в эксперименте соустий позвопило выявить тесную значимую положительную линейную корреляцию между указанными параметрами как при однорядном (г=+0.95, р<0.001, п=19), таки при двухрядном шве (г=+0.86, р<0.001, п=21).

Представленные результаты изучения механической прочности концевых, конце-боковых и боковых анастомозов в различные сроки послеоперационного периода позволяют сделать выводы:

1. Механическая прочность анастомоза определяется временем, прошедшим с момента операции, вне зависимости вида соустья.

2. Механическая прочность однорядного анастомоза в большей степени зависит от срока послеоперационного периода, чем двухрядного.

Морфология кишечного шва. В первые сутки исследовано 13 однорядных и 5 двухрядных анастомозов. Контактирование краев кишечника в области шва сопровождалось смещением слоев стенки относительно друг друга, отсутствовало четкое геометрическое сопоставление слоев как при однорядном, так и при двухрядном шве.

В зоне анастомоза выявлен ряд патоморфологических изменений: расстройство кровообращения в виде полнокровия сосудов, тромбоза, кровоизлияний, отека; наличие фибрина в толще тканей анастомоза и со стороны серозного покрова в виде "пробки", прикрывающей анастомоз; дистрофические изменения в гладких мышцах в виде вакуолизации цитоплазмы; набухание клеток эпителия краев слизистой; очаги некроза в мышечной ткани и в слизистой с сохранением контура продольных гладких мышц и коллагеновой стромы; лейкоцитарные инфильтраты (очагово и диффузно) в зонах отека, некроза.

Все выше описываемые изменения носили очаговый характер по окружности анастомоза, что свидетельствует об их связи с локальным повреждением тканей (воздействие инструментов, стягивание узла, наличие лигатуры).

Отличие двухрядного шва от однорядного проявилось наличием второго ряда швов, что приводит к контакту серозных покровов и формированию "валика", обращенного в просвет кишечника.

Протяженность стенки кишечника, вовлеченной в патологические процессы при однорядном шве составила 6*(2,8-7,8) мкм, при двухрядном - 6,6 ± 0,55 мкм. По размерам зоны некроза, обозначенной через 24 часа после операции при однорядном и двухрядном шве, значимых различий не установлено (р>0.1).

Характер изменений в тканях, выявленный в первые сутки эксперимента, оценен как стадия травматическая с развитием (экссудативного) воспаления.

2-3 сутки. Через 48-72 часа после операции исследовано 18 однорядных и 8 двухрядных анастомозов. В тканях по линии шва сохраняются структурные изменения, характерные для первых суток. Некротизированные гладкомышечные волокна теряют контуры и представляются зернистыми массами. Часть гладкомышечных волокон содержат вакуоли.

Более четко выявляется сохраненная часть внутреннего гладкомышечного слоя, обращенного к подслизистой, и на поперечных срезах анастомоза выявляющаяся в виде полоски. Лейкоциты формируют абсцессы вокруг шовного материала.

К дистрофическим процессам, некрозу и воспалению присоединяется появление новообразованных капилляров и фибробластов. Эти участки редки и морфологически связаны с подслизистым слоем и субсерозно. В слизистой определяется пролиферация клеток эпителия в глубине крипт и желез (толстый и тонкий кишечник). К третьим суткам в нёкротизированной ткани происходит аутолиз, сохраняются дистрофические и воспалительные изменения в стенке кишечника, появляются элементы продуктивной фазы воспаления и регенерации.

7 сутки. На 7 сутки изучено 7 однорядных и 6 двухрядных соустий. Контактирующие слои кишечника в анастомозе заполняются фибробластами и коллагеновыми волокнами. Наружный мышечный слой в значительной части подвергается атрофии. Частично по всей толщине подвергается атрофии внутренний мышечный слой. В нем сохраняется прилежащий к подслизистой слой гладкомышечных волокон.

Формирующаяся соединительная ткань подслизистой в поверхностных отделах представлена образующейся грануляционной тканью и выступает в просвет кишечника в виде "изъязвлений", по существу, являющихся раневой поверхностью в слизистой.

Двухрядный шов в эти сроки характеризуется тем, что: - между контактирующими серозными слоями новообразование фибробластов и коллагеновых волокон минимальное;

-в формирующемся валике со стороны просвета кишечника остается мышечная оболочка с частично атрофированными образующими ее слоями гладкими мышцами

Как при однорядном, так и при двухрядном шве в глубине крипт и желез слизистой краев раны происходит пролиферация эпителия как проявление регенерации. Собственный мышечный слой слизистой краев раны, частично подвергшийся атрофии ранее, оттесняется от краев раны формирующейся соединительной тканью. В толще анастомоза, различных его отделов, определяются лейкоцитарные инфильтраты. Они выявляются как в области лигатур, так и вне их. Вышеизложенное относится к заживлению. В отдельных наблюдениях, как и на 3-й сутки, отмечается распространение некроза ткани слоев кишечника области анастомоза, сопровождающееся лейкоцитарной инфильтрацией, распространяющейся и на брыжейку.

15 сутки. На 15 сутки изучено 8 однорядных и 5 двухрядных анастомозов. Между слоями стенок кишечника в зоне анастомоза расположены коллагеновые волокна с фиброцитами и фибробластами.

Восстановленная слизистая представлена тубулярными структурами неправильной формы. Эпителий расположен на соединительной ткани и не имеет собственной мышечной оболочки. Подслизистый и межмышечный отделы содержат соединительную ткань. Наружный мышечный слой и частично внутренний отсутствуют.

При двухрядном шве валик включает в себя частично сохранившиеся мышечные слои между верхними краями которых расположена эпителизированная поверхность.

Как при однорядном, так и при двухрядном шве, при отсутствии сопоставления слоев кишечной стенки, происходит избыточное образование соединительной ткани в области анастомоза, что приводит к нарушению эпителизации слизистой и формированию изъязвлений в слизистой.

Новообразованная соединительная ткань области анастомоза сохраняет признаки неокончательно сформированной.

30 сутки. На 30 сутки исследовано 4 однорядных и 2 двухрядных анастомоза. Имеется оформленный соединительнотканный рубец, соединяющий края анастомоза вне зависимости от степени смещения его слоев и вида шва. Эпителизация анастомоза отмечается по всей окружности без восстановления полноценной структуры слизистой с собственным мышечным слоем. Отдельные участки анастомоза имеют морфологию язвы с детритом и фибрином на поверхности, грануляционной и фиброзной тканью -в более глубоких отделах.

Таким образом, в 1-2 сутки послеоперационного периода в ране преобладают изменения, характерные для 2 фазы раневого процесса (экссудация), которая сопровождается отеком всех слоев кишечной стенки. Со вторых суток в участках некротизированной ткани развивается аутолиз, сохраняется лишь стромальный каркас подслизистого слоя. С конца 3-х суток отчетливо выявляются признаки регенерации в зоне анастомоза, связанные с подспизистым слоем, в эти же сроки отмечается формирование абсцессов в зоне наложенных лигатур. В последующие сутки в ране нарастают пролиферативные изменения, однако сохраняются процессы аутолиза с признаками абсцедирования в области наиболее травмированных участков кишечной стенки, связанных с шовным материалом. Зона анастомоза представлена новообразованным стромальным каркасом при отсутствии мышечного слоя. Избыточный рост грануляций с нарушением процесса эпителизации вплоть до "изъязвления" в зоне анастомоза отмечается в участках, где нет сопоставления подслизистого слоя.

Представленная динамика морфологических изменений носит однотипный характер при однорядном и двухрядном шве. При двухрядном шве имеется более выраженное смещение слоев кишечной стенки с "валиком", обращенным в просвет кишки, менее выражено развитие новообразованного стромального каркаса на 7 сутки послеоперационного периода, более выражено развитие грануляционной ткани, выступающей в просвет в виде "изъязвлений" на 15-30 сутки. Выявленные различия не носят принципиального характера, что, па нашему мнению, связано с отсутствием идеального сопоставления слоев кишечной стенки как при двухрядном, так и при однорядном шве.

Спаечный процесс взоне анастомоза. Спаечный процесс в зоне анастомоза оценен при анализе 64 однорядных и 44 двухрядных соустий в 1-30 сутки послеоперационного периода, полученные результаты представлены в таблице 5.

Таблица 5.

Наличие спаечного процесса в зоне наложенного соустья

Сутки после операции Основная группа Контрольная группа Значимость различий (р)

нет есть нет есть

1 13 6(31%) 4 5 (55%) >0.1

2 2 0(0%) .1 1 (50%) >0.5

3 15 1 (6%) 4 4 (50%) <0.05

7 10 1 (9%) 7 2 (22%) >0.5

15 13 0(0%) 10 3 (23%) >0.1

30 3 0(0%) 3 0(05) >0.9

Всего - 56 8 (12.5%) 29 15 (34%) <0.01

Представленные данные свидетельствуют, что частота развития локального спаечного процесса при двухрядном шве значимо преобладает и составляет 34%, в то время как при однорядном - 12%. При этом значимое увеличение частоты развития локального спаечного процесса при двухрядном шве отмечается на 3 сутки послеоперационного периода. Спаечный процесс в зоне анастомоза отражает степень выраженности воспалительной реакции окружающих тканей, которая, как известно, при прочих равных условиях определяется длительностью и травматичностью вмешательства, бактериальной загрязненностью операционного поля. Менее выраженная воспалительная реакция тканей свидетельствует о преимуществах однорядного шва по указанным характеристикам.

Сопоставление данных изучения прочности, герметичности и морфологических изменений на 1-30 сутки после операции позволило нам заключить, что:

в первые сутки послеоперационного периода физическая герметичность и прочность концевого однорядного анастомоза значимо не отличается от таковой при двухрядном шве. При этом, размеры очагов некроза в слизистой и мышечном слое в области лигатур и участков травмированной кишечной стенки при однорядном и двухрядном шве также не имеют значимых различий. Сохраненный стромальный каркас подслизистого слоя обеспечивает как прочность, так и герметичность концевых анастомозов. Герметичность же боковых анастомозов в первые сутки послеоперационного периода значимо преобладает. При этом, в морфологической картине имеется фактор, позволяющий объяснить выявленное различие: сохраненные продольный мышечные волокна, захватываемые в шов при боковом анастомозе и оставляемые бездействующими при наложении циркулярного шва. Выявленное сочетание признаков позволяет считать, что герметичность бокового анастомоза в первые сутки послеоперационного периода преобладает за счет сохраненного продольного мышечного слоя;

на вторые сутки при однорядном шве отмечается тенденция к снижению герметичности, не наблюдаемая при двухрядном. В морфологической картине двухрядный шов в эти сроки отличается лишь наличием "валика". К третьим суткам послеоперационного периода выявляется значимое снижение герметичности однорядного и двухрядного анастомоза, абсолютные значения герметичности в этот срок не имеют значимых различий. Снижение герметичности анастомозов связано с прорезыванием лигатур вследствие аутолиза травмированных участков кишечной стенки, при этом некроз распространяется на слизистую и мышечные слои, сохраняется лишь стромальный каркас подслизистой, который, как известно, не захватывается в серо-серозный шов при двухрядном анастомозе. Выявленное сочетание признаков позволяет считать, что к третьим суткам послеоперационного периода герметичность анастомоза определяется сохраненным стромальным каркасом подслизистого слоя;

с 3 суток в области анастомоза появляются признаки регенерации: новообразованные капилляры и фибробласты. Развитие новообразованного стромального каркаса, по нашим данным, связано с регенерацией подслизистого слоя. Выявленный характер регенерации послужил основанием считать наиболее важным для нормального заживления анастомоза сопоставление подслизистого слоя;

к 7 суткам после операции начинают преобладать пролиферативные процессы во всех слоях анастомоза, при этом пролиферация в зоне соприкосновения серозных поверхностей при двухрядном шве минимальная, что свидетельствует о низкой функциональной значимости серо-серозного шва. Фибробласты и коллагеновые волокна образуются на месте атрофированного мышечного слоя, в зоне контактирующих слоев подслизистой. При отсутствии сопоставления слоев отмечается рост грануляционной ткани в просвет кишки, что замедляет процесс эпителизации. В эти сроки отсутствуют различия по прочности и герметичности концевого и бокового анастомозов, что свидетельствует об одинаковой скорости течения репаративных процессов в них. Фактором риска в этот период остаются лейкоцитарные инфильтраты и абсцессы в зоне шовного материала. Герметичность концевого однорядного анастомоза в это время еще не достигает исходного уровня, что не позволяет отнести 7 сутки послеоперационного периода к фактору надежности анастомоза.

Результаты клинического раздела исследования и их обсуждение

Пациентам, включенным в клинический раздел исследования выполнены операции, представленные в таблице 6.

Таблица 6.

Операции, выполненные пациентам основной и контрольной групп

Название операции частость (п) частота (%)

Осн Контр Осн Контр

Резекция желудка по Бильрот 1 117 276 23,3 38,1

Резекция желудка по Бильрот 2 129 237 25,7 32,7

Гасгрэкгомия 106 160 21,1 22,1

Панкреатодуоденальная резекция 102 6 20,3 0,8

Ререзекция желудка 6 15 1,2 2,2

Экстирпация культи желудка 10 8 2,0 1,1

Резекция толстой кишки 11 1 2,2 0,1

Прочие 20 22 4,0 3,0

Всего 502 725 100 100

Как в основной, так и в контрольной группе преобладали резекции желудка - 246 (49%) и 513 (71%) соответственно, гастрэктомии - 106(22%) и 160 (22%). В основной группе панкреатодуоденальные резекции составили 20% от общего числа операций, в отличие от контрольной группы (1%) (р<< 0.001), что свидетельствует о более высокой сложности операций в основной группе.

Характер наложенных соустий на ЖКТ у пациентов основной и контрольной групп представлен в таблице 7.

Таблица 7.

Характеристика анастомозов в основной и контрольной группе

Вид анастомоза Локализация частость (п) частота %

Осн Контр Осн Контр

Конец в конец Эзофаго-энтеро 1 3 45,3 36,2

Эзофаго-гастро 2 1 к

Эзофаго-дуодено 13 1

Гастро-дуодено 103 248

Гастро-энтеро 33 16

Дуодено-энтеро 46 5

Энтеро-э.чтеро 25 1

Копо-коло 14 3

Гастро-гастро 0 7

Всего р>0.5 -ъ. 236 285

Конец в бок Эзофаго-знтеро 0 169 35,9 56,5

Эзофаго-гастро 0 3

Гастро-дуодено 0 15

Гастро-энтеро 158 247

Дуодено-энтеро 1 0

Энтеро-знтеро 17 16

Энтеро-коло 4 1

Всего р<0 1 --»>■ 187 444

бок в бок Гастро-зктеро 4 10 20,0 6,4

Энтеро-энтеро 100 40

Всего р<0.05 -► 104 50

Р«0.01 „ 521 786 р>0.5

В основной группе наиболее часто накладывался гастроэнтероанастомоз конец в бок (30%), гастродуоденоанастомоз конец в конец (19%) и энтеро-энтероанастомоз бок в бок (19%). В контрольной группе наиболее распространенным являлся гастроэнтероанастомоз конец в бок (32%), гастродуоденоанастомоз конец в конец (32 %) и эзофагоэнтероанастомоз конец в бок (21 %). По виду анастомоза значимых различий в сравниваемых группах не выявлено (р>0.5) в то время как по локализации установлены значимые различия (р«0.01).

В послеоперационном периоде осложнения развились у 15 (2,9%) пациентов основной группы и у 39 (5.4%) - контрольной. Характер и частота развития послеоперационных осложнений представлены в таблице 8.

Из представленной таблицы следует, что значимых различий по частоте и характеру послеоперационных осложнений, развившихся у пациентов основной и контрольной групп, при значимо более высокой сложности хирургических вмешательств в основной группе, нами не установлено (р=0,06), однако имеется тенденция к более низкой частоте развития послеоперационных осложнений лри использовании однорядного кишечного шва.

Несостоятельность анастомоза в основной группе развилась в 8 наблюдениях, однако в 2 - несостоятельность гепатикоеюноанастомоза, в 3 - панкреатоеюноанастомоза, в то время как в контрольной группе из 9 несостоятельностей анастомоза все 9 - при соединении кишечной трубки

Таблица 8.

Характеристика частоты развития послеоперационных осложнений у пациентов основной и контрольной групп

Осложнение Осн Контр Значимость различий (р)

частость (п) частота (%) частость (п) частота (%)

Сердечно-сосудистая, полиорганная недостаточность 4 0,7 10 1,1 >0,5

Несостоятельность культа ДПК 1 0,2 0 0 >0,5

Несостоятельность анастомоза 8 1,6 9 1,1 >0.5

Подциафрагмапьный абсцесс 1 0,2 4 0,5 >0.5

Перитонит 0 0 4 0,5 >0.1

Внутрибрюшное кровотечение 1 0,2 0 0 >0.5

Легочные осложнения 2 0,4 0 0 >0.1

Анастомоз ит 0 0 4 0,5 >0.1

Нагноение п\о раны 0 0 2 0,3 >0.5

Спаечная п\о непроходимость 2 0,4 6 0,8 >0.5

Общее количество операций 502 100 725 100

Общее количество осложнений 15 2,9 38 5,4 =0.06

Характеристика частоты развития несостоятельности анастомоза в основной и контрольной группе в зависимости от его локализации и вида представлена в

таблице9 Таблица 9.

Характеристика частоты развития несостоятельности анастомозов кишечной тубки в основной и контрольной группах пациентов

Вид и всего анастомозов несостоятельность значимость

локализация анастомоза различии

анастомоза

п % п % Р

Основная группа

ГЭА К-а-Б 158 100 0 0 <0,1

ГДА К-в-К 103 100 1 1 >0,5

ЭзДА 13 100 1 >0.9

ККА 14 100 1 7,1 >0,5

всего 297 100 3 1,0 >0.5

Контрольная группа

ГЭА К-е-Б 247 100 5 2 <0,1

ГДА К-в-К 248 100 3 1,2 >0,5

ЭзДА 1 100 0 0 >0.9

ККА 3 100 0 0 >0,5

всего 663 100 8 1,2 >0.5

Как представлено в таблице, при наложении гастроэнтероанастомоза конец в бок с использованием однорядного,шва имеется тенденция к более низкой частоте несостоятельности в сравнении с двухрядным (р<0.1). По частоте развития несостоятельности анастомозов других локализаций мы не установили значимых различий (р>0.5).

Выявленная тенденция к значимости различий частоты развития несостоятельности однорядного и двухрядного гастроэнтероанастомозов послужила основанием для выделения двух подгрупп с целью сравнения этих подфупп по возрасту, полу, характеру основного заболевания и его осложнений.

Основную подгруппу составили 158 пациентов. Критерием включения в основную подгруппу считали наложение однорядного терминолатерального гастроэнтероанастомоза. Контрольную подгруппу составили 247 пациентов, критерием включения в контрольную подгруппу считали наложение двухрядного гастроэнтероанастомоза.

Средний возраст пациентов основной подгруппы составил 43*(37-51) года, контрольной - 42*(36-48) года. Значимых различий в основной и контрольной подгруппах по возрасту не выявлено (р>0.1).

В основной подгруппе мужчин было 127 (80%), женщин 31 (20%). В контрольной группе мужчины составили 78% (193), женщины -22% (54).3начимых различий по возрасту в основной и контрольной подгруппах не выявлено (р>0.5).

Как в основной, так и в контрольной подгруппах преобладали пациенты, страдающие язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, составив соответственно 84% и 95% (р>0.1).

Частота осложнений язвенной болезни у пациентов основной и контрольной подгрупп не имепа значимых различий (р>0.5).

Сравнительный анализ выделенных подгрупп пациентов, которым в ходе реконструктивного этапа операции накладывался гастроэнтероанастомоз, не выявил значимых различий по полу, возрасту, характеру патологии и осложнениям основного заболевания, что позволило считать группы репрезентативными. Таким образом, в репрезентативных группах выявлена тенденция к более низкой частоте несостоятельности гастроэнтероанастомоза, выполненного однорядным швом.

В анализируемых подгруппах после операции умер 1 пациент основной группы (0,64%) и 2 пациента контрольной (0,80%). Послеоперационная летальность при применении однорядного и двухрядного гастроэнтероанастомоза не имела значимых различий (р>0.5).

Из 1227 пациентов в послеоперационном периоде умерло 20 (1,6%). Послеоперационная летальность при использовании однорядного и двухрядного шва в рассматриваемых группах не имела значимых различий и составила в основной группе 1.8 % (9 больных), в контрольной -1,5% (11 больных), р>0,5.

В основной группе из 9 умерших пациентов у 3 причиной смерти явилась несостоятельность анастомоза, в том числе несостоятельность панкреато-еюноанастомоза - 2, гепатикоеюноанастомоза - 1, эти виды соустья мы не относили к рассматриваемым в нашем исследовании видам анастомозов.

В контрольной группе у 11 умерших пациентов непосредственной причиной смерти явилась несостоятельность кишечного анастомоза в 2 наблюдениях (гастроэнтероанастомоз, гастродуоденоанастомоз).

Таким образом, послеоперационная летальность, связанная с несостоятельностью анастомозов кишечной трубки, составила в основной группе 0%, в контрольной 0,27% (2 пациента), и не имела значимых различий (р>0,5).

С внедрением в клинике однорядного шва в течение анализируемого периода времени менялась частота применения однорядного идвухраднспэ способа формирования соустий. Частота применения однорядного и двухрядного шва в клинике представлена на рисунке 1.

Рис 1. Динамика частоты применения однорядного и двухрядного шва в клинике с 1990 по 1998 год

С 1990 по 1995 года в клинике преимущественно использовался двухрядный кишечный шов, с 1995 года сптлечен рост применения в хирургии жегтудочно -кишечного тракта однорядного кишечного шва. С1997 года частота применения однорядного шва составила 84%, а в 1998 году подавляющее число операций (94%) выполнялось с применением однорядного шва.

Распределение пациентов основной и контрольной групп по частоте послеоперационных осложнений и летальности в зависимости от года выполнения операции представлено в таблице 10. Таблица 10.

Динамика частоты послеоперационных осложнений и летальности с 1990 по 1998 год

I ГОД количество операций (п) общее число осложнений число несостоятельности анастомоза летальность

основная группа контрольная группа основная группа контрольная группа основная группа контрольная группа основная группа контрольная группа

п п п % п % п % п У. и % п %

1990 36 167 0 0% 10 6% О 0% 0 0% 0 0% 3 2%

1991 53 65 2 4% 3 3% 0 0% 0 0% 2 47. а 0У.

1992 32 120 2 6% 2 2% 0 0% 1 1% 2 6 У. о ОУ.

1993 42 94 3 7% 7 7% 0 07. 3 ЗУ. 3 77. 3 ЗУ.

1994 26 98 3 12 5 57. 0 0% 1 1% 1 47. 1 1У.

1995 23 106 1 4% 9 8% 0 0% 4 4% 1 4% 3 ЗУ.

1995 57 43 0 0% 2 57. о 0% 0 0% 0 07. 1 2%

1997 115 23 3 ЗУ. 1. 4% 2 27» 0 0% 0 07. 0 0У,

1998 118 7 1 1% 0 0% 1 17. 0 0У. 0 0% 0 0%

Всего £02 723 15 ЗУ. 39 57. 3 17. 9 1% 9 2% 11 2У.

Динамика частоты развития послеоперационных осложнений и несостоятельности анастомозов у пациентов 1 и 2 групп отражена на рисунке 2.

15% 10% 5% 0%

ЕШЖУи

0)0)ш0)00ш0)0)

ОЭО! Ш О О) О) О) О) о

в СО СО ЕЯ

вкснтрсгъюя

□ срэдегодсеая чагтоа осгая&ий

Рис 2. Динамика частоты развития послеоперационных осложнений в основной и контрольной группе Как видно на диаграммах, наибольшая частота развития послеоперационных осложнений, втом числе и несостоятельности анастомозов, приходится на 1993-1995 год. В этот период времени отмечена и наибольшая летальность, которая в 1993 году составила 4%, в 1995-3%.

Результаты сравнения частоты применения однорядного и двухрядного кишечного шва, частоты развития послеоперационных осложнений и летальности представлено в таблице 11

Таблица 11.

Значимость различий частоты применения однорядного и двухрядного шва, послеоперационных осложнений и летальности по годам

год значимость различий (р)

частота применения частота развития частота развития послеоперационная

однорядного и послеоперационных несостоятельности летальность

двухрядного шва осложнении анастомоза

1990 <0,01 >0,1 >0,5 >0,1

1991 >0,1 >0,1 >0,5 >0,1

1992 <0,01 >0,5 >0,5 <0,01

1993 <0,01 >0,5 >0,5 >0,1

1994 <0,01 >0,1 . >0.5 >0,5

1995 <0,01 >0,5 >0,5 >0,5

1996 >0,1 >0,1 >0,5 >0,5

1997 <0,01 >0,5 >0,5 >0,5

1998 <0,01 >0,5 >0,5 >0,5

С 1997 года отмечено значимое преобладание частоты применения однорядного шва в клинике, значимых различий между частотой послеоперационных осложнений и летальности при сравнении ежегодных показателей в контрольной и основной группах, за исключением 1992 года, не выявлено.

В 1992 году из 32 пациентов, оперированных с применением однорядного шва, умерло 2 пациента. Один - вследствие несостоятельности культи ДПК после гастрэктомии, один- вследствие прогрессирующей печеночной недостаточности после резекции поперечной ободочной кишки, комбинированной с правосторонней гемигепатэктомией. Несостоятельности однорядного анастомоза ни в первом, ни во втором наблюдении не отмечено.

С увеличением частоты применения однорядного шва в клинике с 1995 года отмечалось снижение числа послеоперационных осложнений в основной группе пациентов (рисунок 2). В этот же период времени послеоперационная летальность снизилась до 0% (рисунок 3).

8%

о^гчо-чтиэг^га

(31010)010)0)0)010) I 01(00)0)0)010)0101

; Н Однорядный шов

I нДвухрядный шов

□ Среднегодовая летальность

Рис 3. Динамика послеоперационной летальности в основной и контрольной группах.

За период с 1997 по 1998 годы частота развития послеоперационных осложнений снизилась до 1,8% (5 осложнений на 265 операций). За период 1990 -1996 год частота развития послеоперационных осложнений составила 5,0% (48 осложнений на 962 операции), частота развития несостоятельности анастомоза составила 1,4% (14 осложнений на 962 операции), а послеоперационная летальность - 2% (20 летальных исходов на 962 операции). Выявлено значимое снижение частоты послеоперационных осложнений (р<0.05), послеоперационной летальности (р<0.05) при незначимом снижении частоты несостоятельности анастомозов (р>0.5) за период с 1997 по 1998 год.

Анализ 9 - летнего опыта клиники в применении однорядного шва позволил оценить динамику непосредственных результатов лечения пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта в зависимости от года выполнения операций, применения однорядного или двухрядного способа наложения соустий.

В основной группе панкреатодуоденальные резекции составили 20% от общего числа операций, в отличие от контрольной группы (1%), р«0.001. Несмотря на значимое преобладание в основной группе пациентов операций более высокой категории сложности, при использовании однорядного шва выявлена тенденция к меньшей частоте развития послеоперационных осложнений (р=0.054). В послеоперационном периоде осложнения развились у 15 (2,9%) пациентов основной группы, и у 39 (5,4%) - контрольной.

При оценке репрезентативных подгрупп, в которые были включены пациенты с одинаковой сложностью оперативных вмешательств, в ходе которых производилось наложение гастроэнтероанастомоза, при использовании однорядного шва отмечена тенденция к более низкой частоте развития несостоятельности анастомоза (р<0.1). Несостоятельностей гастроэнтероанастомоза в основной группе не отмечено, в то время как в контрольной частота развития несостоятельности составила 2%. Выявленные тенденции не позволили установить явных преимуществ однорядного кишечного шва в хирургии желудочно-кишечного тракта, так как послеоперационная летальность не имела значимых различий в контрольной и основной группах и составила соответственно 0,6 и 0,8%. Однако установленные тенденции к более низкой частоте несостоятельности анастомоза, частоте развития послеоперационных осложнений при значимо более высокой сложности хирургических вмешательств свидетельствуют о надежности применяемого нами внеслизистого узлового однорядного шва, который по результатам клинического применения ни по одному из анализируемых параметров не уступает двухрядному шву. Более того, широкое применение однорядного кишечного шва в клинике за период с 1997 по 1998 год сопровождалось значимым снижением частоты послеоперационных осложнений и летальности в сравнении с предшествующим 7-летним периодом, что свидетельствует об улучшении непосредственных результатов лечения (рис. А).

И Осложненный послеоперационный период В Гладкий послеоперационный период О

Внутренний контур 1997-1998 г., наружный контур 1990-1996 год. р<0.05

В 2%

шЪш жшш.

В Выжило О Умерло в10ШШ шШ

Внутренний контур 199/^ 1Э98год, наружный контур 1990-1996год. р<0.05

Рис.4. Значимость различий результатов лечения за период 1997-1998гг. и 1990-1996гг.

Представленные данные свидетельствуют о широком внедрении однорядного кишечного шва в клинике со значимым улучшением непосредственных результатов лечения. Улучшение результатов лечения мы связываем также с прогрессом, достигнутым в технологии хирургических вмешательств.

Выводы

1. Морфологические изменения в зоне кишечного анастомоза при однорядном и двухрядном шве однонаправлены. Вторая фаза воспаления определяется на первые-третьи сутки послеоперационного периода, фаза пролиферации регистрируется в течение третьих-пятнадцатых суток. Значимых различий по размерам зон микронекрозов в области соустья при однорядном и двухрядном швах не выявлено.

2. Надежность кишечного анастомоза обеспечивается стромальным каркасом подслизистого слоя в первые-третьи сутки послеоперационного периода, его пролиферацией с третьих суток.

3. Прочность и герметичность анастомоза определяется сроком послеоперационного периода, четким сопоставлением подслизистого слоя, видом анастомоза и не зависит от количества рядов швов.

4. Факторами риска развития несостоятельности однорядного анастомоза являются:

временной (вторые-седьмые сутки послеоперационного периода); вид анастомоза (концевой);

технический (отсутствие сопоставления подслизистого слоя).

5. Анализ клинического опыта применения однорядного и двухрядного швов при наложении анастомозов не выявил статистически значимых преимуществ какого-либо из них, что свидетельствует о доминирующем значекнии техники шва с учетом роли опорных анатомических структур кишечной стенки и факторов риска.

Практические рекомендации.

1. Применение однорядного шва целесообразно в хирургии желудочно-кишечного тракта независимо от уровня наложения соустья.

2. При снижении репаративных способностей организма предпочтительно применение боковых анастомозов.

3. Обязательным условием формирования однорядного анастомоза является точное сопоставление подслизистого слоя. Укрепление линии анастомоза дополнительными серо-серозными швами нецелесообразно.

4. Ожидаемые осложнения в виде несостоятельности анастомоза при применении однорядного шва следует рассматривать во временном интервале от 48 часов до 7 суток.

Список опубликованных научных работ по теме диссертации

1. Применение внеслизистого однорядного шва в хирургии пищевода \ желудка // Актуальные вопросы современной клинической медицины Материалы конф.посвященной 75-летию ИГМУ и Факультетской клинике ИГМУ, Иркутск, 1997 .- Иркутск, 1997.- С. 362. (соавт: С.П.Чикотеев Н.Г.Корнилов, Е.А.Ильичева).

2. Внеслизистый однорядный шов в хирургии пищевода и желудка I Актуальные проблемы клинической медицины: Материалы 11 региоь науч.-практ. конф. молодых ученых, Иркутск, 9 дек., 1998г.- Иркутст 1998.-С.159.

3. Кишечный шов в хирургии желудочно-кишечного тракта // Актуальны проблемы клинической медицины: Материалы 11 регион, науч. практ.конф.молодых ученых, Иркутск, 9 дек., 1998г.- Иркутск, 1998.-С.158.

4. Морфология кишечного шва в эксперименте // Актуальные вопрос! реконструктивной и восстановительной хирургии: Тез. итог. науч. работ Иркутску999. - С. 342-344.

5. Патоморфология кишечного шва в эксперименте // Актуальные вопрос! общей и военной патологической анатомии: Тез. науч конф.- Санкт Петербург, 1999,- С.-64. (Соавт: О.А.Гольдберг)