Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Микрохирургический кишечный шов в условиях перитонита (экспериментально-морфологическое исследование)

На правах рукописи

Яшников Станислав Валерьевич

МИКРОХИРУРГИЧЕСКИЙ КИШЕЧНЫЙ ШОВ В УСЛОВИЯХ ПЕРИТОНИТА (Экспериментально-морфологическое исследование)

14.00.27 Хирургия 14.00.02 Анатомия человека

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 1 НОЯ 2008

Оренбург-2008

003453582

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Есипов Вячеслав Константинович

доктор медицинских наук, профессор Каган Илья Иосифович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

Стадников Борис Абрамович

доктор медицинских наук, профессор Железное Лев Михайлович

Ведущая организация: ГОУ ВГТО «Челябинская государственная

медицинская академия Росздрава»

Защита состоится 9 декабря 2008 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.066.02 при ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: Россия, 460000, Оренбург, ул. Советская, 6, Зал заседаний ученого совета.

С диссертацией молено ознакомиться в научной медицинской библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан 2 ноября 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Сайфутдинов Р.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы

Проблема несостоятельности кишечного шва в условиях как плановой, так и экстренной хирургии по-прежнему остаётся актуальной. При суммировании многочисленных литературных данных сборная статистика показывает, что недостаточность швов межкишечных соустий колеблется от 0,1% при плановых операциях (Буянов В.М. с соавт., 1999) до 63% при экстренной хирургии патологии тонкой кишки (Утешев Н.С. с соавт., 1983; Hesp F. et al., 1985), но чаще составляет 6-42% и редко 1-2% (Петухов И.А., 1980; Шотт А.В. с соавт., 1983; Новицкая Н.М. с соавт., 1991). Развивающийся вследствие несостоятельности швов анастомозов перитонит - наиболее грозный фактор, обуславливающий высокий уровень летальности.

В последнее время в практической хирургии всё большее распространение стали получать однорядные микрохирургические соединения на всех уровнях желудочно-кишечного тракта с хорошими клиническими результатами (Буянов В.М. с соавт., 1999; Егиев В.Н., 2002; Егоров В.И., 2003; Каган И.И., Иджян И.Р., 2003; McDonald С.С., Baird R.L., 1985; Ohwada S. et al., 1997; Olah A. et al., 2000).

Данные литературы свидетельствуют о том, что традиционная макрохирургическая техника оперирования не решает проблемы несостоятельности кишечного шва. Сегодня известно более 500 методик наложения кишечного шва, сшивающих аппаратов, компрессионных устройств, сварных, клеевых и комбинированных соединений, но ни один из существующих методов не является универсальным и абсолютно надежным (Егоров В.И., 2003; Абдулжалилов М.К., 2004).

Все вышеуказанное послужило основанием для выполнения исследования по изучению микрохирургического кишечного шва в условиях экспериментального разлитого калового перитонита. В нашем исследовании, с учетом известных недостатков традиционных методик, было решено использовать микрохирургическую технику оперирования в качестве базовой. Это, в свою очередь, позволило на качественно новом уровне работать с измененной воспалением стенкой тонкой кишки, адаптируя гистологически однородные слои с минимальной травматизацией тканей.

В основу исследования легли принципы наложения микрохирургических кишечных швов, сформулированные И.И. Каганом (1996); принцип футлярного строения полых органов (И.Д. Кирпатовский, 1964), а также исследования по микрохирургии и микрохирургической анатомии полых органов, выполненные в кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии им. проф. С.С. Михайлова и кафедре хирургии ФППС Оренбургской государственной медицинской академии (Коновалов Д.Ю., 1993; Третьяков A.A., 1998; Карабасов А.Е., 2000; Лященко С.Н., 2000; Иджян И.Р., 2002; Щетинин А.Ф., 2002; Воронов Д.Ю., 2004; Никитенков А.Г., 2004).

Цель работы

Целью настоящего исследования явилось экспериментально-морфологическое обоснование применения микрохирургических тонкокишечных швов в условиях перитонита.

Задачи исследования

1. Изучить в эксперименте на животных особенности заживления кишечной стенки и исходы операций при наложении микрохирургического кишечного шва различных модификаций в условиях перитонита.

2. Сопоставить особенности заживления кишечной стенки при наложении микрохирургических кишечных швов на различных стадиях перитонита.

3. На основании полученных данных создать рациональную методику наложения микрохирургического кишечного шва на стенку тонкой кишки в условиях перитонита.

Научная новизна работы

Получены новые морфометрические и морфологические данные об особенностях строения стенки тонкой кишки в зависимости от стадии перитонита.

Дано экспериментально-морфологическое обоснование возможности и целесообразности применения микрохирургической оперативной техники наложения однорядного кишечного шва в реактивную и токсическую стадии перитонита.

Получены новые экспериментальные и морфологические данные о заживлении микрохирургической кишечной раны в условиях перитонита, показавшие возможность их заживления по типу первичного в срок 6-7 дней без образования , грубой соединительной ткани.

Проведено сравнительное изучение особенностей заживления кишечной раны при различных модификациях однорядного микрохирургического кишечного шва.

Разработан и апробирован на модели экспериментального перитонита способ наложения однорядного непрерывно-узлового серозно-мышечно-подслизистого кишечного шва с использованием микрохирургических оперативных приемов, позволяющего надежно и прочно адаптировать слои кишечной стенки и увеличить их физическую герметичность.

Практическая значимость исследования

Экспериментально обоснован новый вариант микрохирургического кишечного шва без захвата слизистой оболочки в условиях перитонита, применение которого позволило снизить частоту осложнений, непосредственно связанных с кишечными швами.

Показано, что использование микрохирургической техники наложения однорядного серозно-мышечно-подслизистого кишечного шва при экстренных операциях на тонкой кишке в условиях реактивной и токсической стадии перитонита дает возможность точно и прочно сопоставить однородные слои стенки кишки, минимально травмировать их, сшить подслизистые основы, не захватывая слизистые оболочки.

Показано, что применение микрохирургического однорядного серозно-мышечно-подслизистого кишечного шва сводит к минимуму риск развития несостоятельности швов, вследствие благоприятного протекания репаративных процессов и заживления ран первичным натяжением в минимальные сроки (6-7 дней) с образованием нежного рубца.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Данные микрохирургической анатомии стенки тонкой кишки и её морфометрическая характеристика являются основой для

разработки и обоснования микрохирургической техники операции на тонкой кишке в условиях перитонита.

2. При ушивании дефектов стенки тонкой кишки в условиях перитонита целесообразно применение микрохирургического однорядного субмукозного кишечного шва.

3. Разработанный на модели перитонита в эксперименте однорядный микрохирургический серозно-мышечно-подслизистый кишечный шов без захвата слизистой обеспечивает заживление первичным натяжением в реактивную и токсическую стадии перитонита без образования рубца из грубой соединительной ткани с сохранением гистотопографического строения стенки тонкой кишки и может быть рекомендован для апробации и внедрения в клинику.

Апробация работы и публикации

Основные результаты исследований представлены и обсуждены на Региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Оренбургской области (Оренбург, 2005 г.), на XIII Всероссийской конференции СНО и молодых ученых (Санкт-Петербург, 25 апреля 2005 г.), на Всероссийской научной конференции, поев. 100-летию со дня рождения А.Н. Максименкова (Санкт-Петербург, 22-23 июня 2006 г.), на I Международной (X Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции (Москва, 16 марта 2006 г.), на II Международной (XI Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции (Москва, 15 марта 2007 г.), на III Международной (XII Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции (Москва, 20 марта 2008 г.), на IX Конгрессе международной ассоциации морфологов (IV съезде ассоциации морфологов Узбекистана, Бухара, 14-17 мая 2008 г.), в журнале «Морфология» 2008 г. Том 134 №5.

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, получена приоритетная справка № 2007147099 (051636) по заявке на изобретение «Способ выполнения кишечного шва».

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических

рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 51 фотографиями с гистотопограмм и анатомических препаратов, 10 таблицами, 4 схематичными рисунками. Библиографический указатель включает 249 литературных источников, из которых 148 отечественных и 101 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Общая характеристика объекта исследования

Настоящее исследование основано на изучении и анализе экспериментального и секционного материала, полученного от 45 животных (собак).

Все экспериментальные операции, функциональные и морфологические исследования по теме диссертации выполнены в экспериментальном отделении и морфологической лаборатории кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии им. С.С.Михайлова Оренбургской государственной медицинской академии.

Общая структура разделов исследования приведена в таблице 1.

Таблица 1

Общая структура разделов исследования

Разделы исследования Кол-во объектов Стадия перитонита

I стадия II стадия III стадия

Морфология стенки тонкой кишки при остром перитоните (модель) 15 5 5 5

Наложение микрохирургических кишечных швов: Вид шва

Непрерывный Узловой Разработанный непрерывно-узловой

В первую стадию перитонита 15 5 5 ■ 5

Во вторую стадию перитонита 15 5 5 5

Первым этапом исследования стало создание модели перитонита. Для этой цели оперировано 15 беспородных собак обоего пола, весом 8-25 кг. После создания модели животных выводили из опыта через 12, 24 и 48 часов соответственно стадиям перитонита по 5 собак в стадии. В эксперименте была использована модель разлитого калового перитонита по И.И. Дерябину в модификации С.С. Ременника (1976). Макромикроскопическое и гистотопографи-ческое исследование стенки тонкой кишки при разных стадиях перитонита было проведено на 45 участках тонкой кишки. У каждой собаки иссекали участок тонкой кишки в трех местах: в проксимальном, среднем и дистальном отделе подвздошной кишки. Кроме того, для проведения оценки эффективности шва животным из этой группы с первой и второй стадиями перитонита накладывали по одному шву каждого из трех видов микрохирургических швов с последующим выполнением гидропрессии. В ходе исследования выполнено 30 гидропрессии.

Еще 30 животных послужили объектом экспериментального раздела исследования. Проведены две серии опытов, в обеих сериях каждой собаке накладывали по три вида микрохирургических кишечных швов: непрерывный обвивной, узловой и разработанный непрерывно-узловой. Таким образом, всего было наложено 90 швов. Животных наблюдали в сроки от 3-х до 21-х суток. Эвтаназию осуществляли внутривенным введением летальных доз миорелаксантов.

Экспериментальная модель острого перитонита

Модель острого гнойного перитонита формировали, используя аутокаловую массу, которую извлекали из прямой кишки собаки непосредственно перед началом эксперимента (Ременник С.С., 1976). Успешность выбранной модели подтверждена в работе Есипова В.К. (1999). Из каловой массы изготавливали 5% каловую смесь путем смешивания с необходимым количеством стерильного физиологического раствора из расчета 1 мл на 1 кг веса собаки. Случаев ранения стенки тонкой кишки при введении каловой взвеси не было. В дальнейшем стадию перитонита определяли, исходя из сроков после проведенной операции согласно классификации стадий перитонита по К.С. Симоняну (1971). Животных выводили из эксперимента на 3-й, 7-е и 21-е сутки путем внутривенного введения летальных доз миорелаксантов.

Методики наложения микрохирургических кишечных швов

Экспериментальный раздел исследования включал в себя выполнение двух этапов: доступ к тонкой кишке с формированием энтеротомной раны и соблюдением типичных микрохирургических оперативных приёмов и наложение трех видов микрохирургических швов на стенку кишки.

Доступ к тонкой кишке осуществляли путем средне-срединной лапаротомии. После рассечения всех слоев передней брюшной стенки оценивали выраженность явлений перитонита, состояние стенки кишки. Обязательно в каждом случае проводили оценку перитонеального экссудата: его характер, количество, брали выпот на посев и наносили выпот на стекла для последующего изготовления мазка.

В процессе операции проводились мероприятия по купированию воспалительного процесса в брюшной полости и прекращению перитонита. Этого удавалось достичь без применения антибактериальной терапии. Выпот удаляли электроотсосом с санацией брюшной полости растворами антисептиков - водным раствором хлоргексидина биглюконата 0,05% или раствором фурациллина 1:5000. После этого в рану выводили последовательно три петли подвздошной кишки, на каждой из которых накладывали один из изучаемых микрохирургических швов.

После наложения последнего шва петли кишки укладывали обратно в брюшную полость и выполняли санацию брюшной полости путем промывания ее водным раствором хлоргексидина биглюконата 0,05% или раствором фурациллина 1:5000 с последующей аспирацией электроотсосом. Далее послойно ушивали переднюю брюшную стенку. Антибиотики и другие лекарственные препараты в послеоперационном периоде не использовались.

Микрохирургические швы накладывали, используя набор микрохирургических инструментов Казанского завода «Мединструмент» и под оптическим увеличением 6-10 крат. Для наложения микрохирургических швов использовалась монофиламентная нить условным номером 6/0-7/0. Все энтеротомные раны были сформированы трёхэтапно с соблюдением типичных микрохирургических оперативных приёмов.

Для проведения первой серии экспериментов микрохирургические швы накладывали в первую стадию перитонита,

через 12 часов с момента формирования модели перитонита. Для проведения второй серии экспериментов животные выдерживались 24 часа, после чего выполняли экспериментальные операции. У каждой собаки накладывали три вида микрохирургических швов: непрерывный обвивной, узловой и разработанный непрерывно-узловой.

а) Методика наложения непрерывного микрохирургического шва на стенку тонкой кишки

После лапаротомии в рану выводили одну из дистальных петель тонкой кишки в 20-30 см от илеоцекального угла. На противобрыжеечном крае выполняли послойную энтеротомию перпендикулярно продольной оси кишки с длиной разреза на Чг диаметра кишки.

Энтеротомическое отверстие формировали в 3 этапа, последовательно разъединяя ткани стенки тонкой кишки снаружи кнутри в виде этапов: рассечение серозной оболочки, тупое разъединение мышечного слоя, рассечение подслизистой основы.

Гемостаз осуществляли биполярным диатермокоагулятором. Далее на края разреза накладывали непрерывный однорядный серозно-мышечно-подслизистый микрохирургический кишечный шов.

Первый вкол иглы проводили на расстоянии 1,5-2 мм от края раны кишки со стороны серозной оболочки, выкол - на границе подслизистой основы и слизистой без вовлечения последней в шов. На противоположном крае разреза этапность проведения иглы была обратной.

После первого вкола нить завязывали, один ее конец отсекали, а вторым по описанной методике последовательно накладывали стежки, при затягивании каждого из которых ассистент фиксировал нить.

При затягивании нити добивались плотного соприкосновения слоев стенки кишки без их вворачивания. Между стежками придерживались расстояния 2 мм. Общая протяженность наложенного шва составила половину диаметра тонкой кишки. После наложения данного шва приступали к следующему шву.

б) Методика наложения узлового микрохирургического шва на

стенку тонкой кишки

После наложенного обвивного непрерывного

микрохирургического шва в лапаротомную рану выводили следующую петлю кишки, на которой аналогичным образом выполняли разрез стенки. Далее для наложения узлового однорядного микрохирургического шва проводили первый вкол иглы на расстоянии 1,5-2 мм от края раны кишки в направлении от серозной оболочки к подслизистой. Выкол иглы проводился на границе слизистой и подслизистой основы. На противоположном крае разреза нить проводили в обратном направлении: от подслизистой основы через мышечную оболочку к серозной. Затем завязывали концы нити и отсекали их. При затягивании нити края разреза сопоставлялись плотно, без давления и вворачивания. С шагом 2 мм накладывали последующие стежки по этой методике.

в) Методика наложения микрохирургического кишечного шва

разработанным способом

После наложения предыдущих двух швов, на следующей петле тонкой кишки накладывали разработанный однорядный непрерывно-узловой серозно-мышечно-подслизистый микрохирургический кишечный шов.

На данную методику получена приоритетная справка №2007147099 (051636) от 17.12.2007 по заявке на изобретение «Способ выполнения кишечного шва».

Формула изобретения: «Способ выполнения кишечного шва, включающий наложение микрохирургического серозно-мышечно-подслизистого непрерывного шва с завязыванием швов на серозной оболочке отличающийся тем, что в результате наложения серозно-мышечно-подслизистого непрерывного шва длинным отрезком лигатуры осуществляют перехлест нити с фиксацией каждого стежка хирургическим узлом».

Заявленный способ осуществляется следующим образом (Рис. 1). Вкол иглы проводят со стороны серозной оболочки, захватывая в шов мышечную оболочку и подслизистую основу, выкол через линию разреза. Далее вкол иглы проводят в подслизистую основу и выкалывают на серозной оболочке противоположного отдела кишки (Рис. 1а). При завязывании узел

сдвигают в сторону от разреза кишки и отсекают короткий отрезок нити. Длинной нитью начинают формировать непрерывно-узловой шов (Рис. 16) по следующей методике: накладывают стежок и завязывают первый полуузел с продольным отделом нити (Рис. 1в). При этом длинную нить подтягивают, фиксируют узел и приводят стежок перпендикулярно линии разреза (Рис. 1г), а горизонтальный отрезок нити приводят в сторону и параллельно энтеротомной ране. Затем иглой подводят нить под горизонтальный отрезок и завязывают второй полуузел (Рис. 1д, 1е). Таким образом, каждый стежок фиксируется хирургическим узлом. Завершают наложение шва фиксацией нити с последней петлей.

Особенность шва заключается в том, что после каждого последующего стежка проводится завязывание нити таким образом, чтобы выходящий участок ее фиксировал и подтягивал приходящий к стежку конец. После завязывания узла нить не отсекается, а идет для следующего стежка. Таким образом, накладывается непрерывный шов с фиксацией каждого стежка узлом. Подтягивание ассистентом выходящего из стежка конца нити предотвращает неполное смыкание слоев стенки кишки и их вворачивание. После завершающего шов стежка концы нити завязываются и отсекаются.

После наложения всех трех видов швов и санации брюшной полости передняя брюшная стенка ушивалась наглухо.

Методы морфологических и функциональных исследований

1. Морфологические методы исследования:

- гистотопографический метод с окраской срезов гистотопограмм гематоксилин-эозином и по Ван-Гизону;

- макро-микроскопическое изучение состояния стенки тонкой кишки в области экспериментальных ран;

- морфометрия анатомических структур стенки тонкой кишки в области экспериментальных ран;

2. Метод гидропрессии.

3. Вариационно-статистические методы.

СААЛАЛ^'

Рис. 1. Схема выполнения разработанного однорядного непрерывно-узлового серозно-мышечно-подслизистого микрохирургического кишечного шва.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Морфологическая характеристика стенки тонкой кишки при каловом перитоните

Первоначальным этапом данного исследования стало изучение морфологии стенки тонкой кишки в условиях перитонита с целью оценки возможности применения микрохирургической техники оперирования на измененной воспалением стенке тонкой кишки. Для этого морфологическим исследованиям подвергли участки тонкой кишки от 15 собак с выполненной моделью перитонита, выведенных из опыта через 12, 24 и 48 часов соответственно I, II и III стадиям перитонита.

Анализируя в целом изменения стенки в первую стадию перитонита, отмечается увеличение толщины практически всех её слоев в абсолютном значении. Так, слизистая оболочка в первую стадию перитонита имеет среднее значение толщины 0,61 ±0,12 мм (размах значений составил 0,51-0,87 мм). Минимальная толщина подслизистой основы на изученных гистотопограммах составила 0,24 мм, максимальная - 0,63 мм при средней величине 0,29+0,12 мм. В циркулярном слое мышечной оболочки появляются отдельные, редкие вакуоли между мышечными волокнами, а в продольном слое -единичные участки разволокнения. Толщина циркулярного слоя колебалась в пределах от 0,55 мм до 1,33 мм, а ее средняя величина составила 0,73±0,29 мм. Аналогичные параметры продольного слоя мышечной оболочки составили соответственно 0,29 мм и 0,52 мм, средняя толщина - 0,38±0,1 мм. В серозной оболочке отмечены микрогеморрагии, увеличение её толщины, которая составила 0,33±0,19 мм при диапазоне колебаний 0,12-0,61 мм.

Через 24 часа с момента развития экспериментального перитонита (токсическая стадия) стенка тонкой кишки претерпевает значительные изменения, проявляющиеся дальнейшим увеличением толщины всех ее слоев, сосудистой реакцией подслизистой основы и серозной оболочки, умеренной дезорганизацией мышечной ткани. Так, среднее значение толщины всей стенки тонкой кишки во вторую стадию перитонита достигает 2,63±0,67 мм по сравнению с 2,44±0,41 мм при первой стадии, при этом значения колебались в пределах от 2,19 мм до 4,52 мм. Средняя толщина мышечной

пластинки слизистой оболочки - 0,09±0,02 мм, что в абсолютном значении практически не отличается от 0,08±0,03 мм в первую стадию. Толщина слизистой оболочки в эти сроки развития перитонита увеличивается до 0,99±0,26 мм (диапазон колебаний 0,65-1,37 мм) за счет отека. В подслизистой основе отмечено расширение сосудов, выражена отечность, разволокнение, что также приводит к возрастанию значений ее минимальной и максимальной толщины до 0,15мм и 0,51мм соответственно при средних значениях 0,35±0,12 мм. Наиболее выраженные изменения отмечены в мышечной и серозной оболочках. Помимо увеличения средней толщины обоих слоев мышечной оболочки до 0,85±0,13 мм у циркулярного и 0,48±0,05 мм у продольного, на гистотопограммах отмечается дезорганизация мышечной ткани. В циркулярном слое между мышечными волокнами отмечается большое количество вакуолей, а в продольном слое разволокнение. Эти изменения происходят за счет воспалительного отека и пропотевания жидкости через паретичную стенку кишки. Париетальная и висцеральная брюшина утрачивает мезотелиальный покров. Увеличивается толщина брюшины: минимальное значение составило 0,28 мм, максимальное - 0,52 мм, среднее - 0,41±0,15 мм. Собственная пластинка слизистой оболочки и подслизистая основа подвергаются лейкоцитарной инфильтрации.

При третьей стадии перитонита в стенке тонкой кишки наблюдаются выраженные дегенеративные изменения всех слоев с их истончением, фрагментацией и отчетливыми сосудистыми нарушениями, значительно дезорганизованы мышечная и серозная оболочки. Так, общая толщина стенки тонкой кишки в третью стадию по сравнению с двумя предыдущими уменьшается: на этом сроке она составляет в среднем 1,92±0,17 мм. Уменьшение толщины стенки кишки обусловлено атрофическими, дистрофическими и некротическими процессами в слизистой оболочке, дегенерацией волокнистого каркаса подслизистой основы, дистрофическими изменениями гладких мышечных клеток мышечного слоя и тяжелыми некротическими процессами с обильной нейтрофильной инфильтрацией серозной оболочки. Средний показатель толщины слизистой оболочки составил 0,73±0,17 мм при диапазоне колебаний 0,57-0,93 мм. На гистотопограммах можно наблюдать уменьшение высоты эпителия, разрушение ворсинок и крипт в слизистой, при этом мышечная пластинка слизистой, как и в обе предыдущие стадии,

остается по размерам без изменений: ее толщина колеблется от 0,05мм до 0,13 мм при средней величине 0,06 мм. В подслизистой основе отчетливо определяются ярко выраженные нарушения сосудистого русла, отек, дезорганизация соединительной ткани. Толщина её уменьшается с 0,29±0,12 мм при первой стадии перитонита до 0,23±0,03 мм в третью. Еще более значительные и глубокие дегенеративные изменения происходят на этом этапе воспаления брюшины в мышечной оболочке тонкой кишки. Оба ее слоя разволокнены, заполнены вакуолями, местами наблюдаются линейные разрывы и фрагментация участков мышечной оболочки. Средняя толщина циркулярного слоя составляет 0,59±0,3 мм при размахе значений 0,47-0,62 мм; продольного 0,28±0,02 мм, при размахе значений 0,25-0,36 мм. Брюшинный покров тонкой кишки в третью стадию перитонита уже не имеет нормального строения. На гистотопограммах можно увидеть дезорганизованные пучки волокон с расширенными, заполненными темного цвета кровью сосудами. В тех участках, где было возможно, измерение толщины брюшины показало, что ее средняя величина составляет 0,27±0,13 мм.

Выполненные морфологические исследования по изучению строения стенки тонкой кишки в условиях перитонита разных стадий позволили дать макромикроскопическую оценку ее структурным изменениям, а также провести морфометрию всех слоев кишечной стенки отдельно для каждой стадии перитонита. Выявлено, что параметры слоев стенки тонкой кишки в первую и вторую стадию перитонита позволяют использовать в работе монофиламентную нить с условным номером 6/0-7/0. В эти две стадии перитонита , воспалительный процесс не вызывает серьезных деструктивных изменений стенки кишки, что дает возможность использовать микрохирургическую технику оперирования.

Учитывая, что при третьей стадии перитонита в стенке тонкой кишки и брюшной полости наблюдаются значительные воспалительные и дегенеративные изменения, проведение операций с использованием микрохирургической техники в эту стадию перитонита представляется нецелесообразным.

Результаты экспериментов по применению микрохирургических швов тонкой кишки в условиях острого перитонита.

На основании полученных данных стало возможным проведение следующего этапа экспериментальных исследований, включавших создание экспериментального перитонита, наложение трех видов микрохирургических швов на стенку тонкой кишки в условиях реактивной и токсической стадий перитонита, последующее выведение собак из опыта в разные сроки, оценку выполненных операций и их результаты.

В I серии экспериментов были выполнены операции на 15 животных через 12 часов после моделирования калового перитонита. У каждой собаки были сформированы поперечные раны тонкой кишки на Уг её диаметра. Результаты операций прослежены в сроки 3, 7 и 21 сутки.

На 3 сутки после операции наблюдается отек стенки тонкой кишки в области наложенных швов, в связи с чем ее толщина увеличивается до 4,36±0,35 мм. При микроскопии в области шва видно кратерообразное углубление слизистой с верхушкой воронки в области лигатур. Наибольшая реакция на рану и наложение швов наблюдается со стороны обоих слоев мышечной оболочки. В области швов имеется отек продольного и циркулярного слоев, при этом в последнем отмечено большое количество вакуолей между мышечными волокнами. Толщина обоих слоев возрастает и в среднем составляет 1,37±0,16 мм у циркулярного и 0,61 ±0,24 мм у продольного слоя. Вокруг лигатур на 3-е сутки после операции начинает формироваться капсула, которая на данном сроке наблюдения представлена тонкой прослойкой рыхлой соединительной ткани. Диапазон колебаний диаметра перилигатурной зоны на этом этапе составил 0,15-1,5 мм, его среднее значение 0,44+0,16 мм. Серозная оболочка в месте наложения лигатур утолщается, ее среднее значение на 3-е сутки наблюдения составило 0,39±0,07 мм (минимальное значение 0,2 мм, максимальное -1,2 мм).

На 7-е сутки в зоне кишечного шва уменьшается толщина практически всех слоев стенки кишки, её среднее значение составляет 3,2±0,54 мм (диапазон колебаний 1,05-6,5 мм). Средняя толщина слизистой оболочки становится равной 1,26±0,14 мм,

подслизистой основы - 0,29±0,04 мм соответственно. Значения показателей средней толщины циркулярного слоя мышечной оболочки уменьшились с 1,37±0,16 мм на третьи сутки до 1,04±0,25 мм на седьмые сутки, продольного слоя соответственно составили: 0,61 ±0,24.мм (на третьи сутки) и 0,37±0,11 мм (на седьмые сутки). Слизистая оболочка, на Л сутки в первую стадию экспериментов полностью восстанавливает свой рельеф, снижаются разволокненность и сосудистая реакция подслизистой основы. Все слои точно сопоставлены, уменьшается их отек. В циркулярном слое мышечной оболочки на этом сроке отмечаются единичные вакуоли, а продольный слой становится практически в два раза меньше по толщине. Брюшина становится обычной толщины. Лигатуры погружаются в стенку кишки до границы подслизистой основы и циркулярного слоя мышечной оболочки. Вокруг нитей формируется хорошо выраженная капсула, которая связана с серозной оболочкой нежным, начинающим формироваться соединительно-тканным рубцом.

К 21-м суткам все воспалительные процессы в брюшинной полости стихают. Толщина стенки тонкой кишки составляет в эти сроки наблюдения в среднем 2,34±0,67 мм, уменьшаясь практически в два раза по сравнению с 3-ми сутками. Полностью восстановившая свой рельеф и структуру слизистая оболочка имеет значения толщины от 0,9 мм до 1,6 мм, ее средняя величина - 1,02±0,19 мм. Имеют обычную для тонкой кишки толщину и оба слоя мышечной оболочки. Диапазон колебаний толщины циркулярного слоя составил 0,4-1,0 мм при среднем значении 0,36±0,1 мм, параметры продольного слоя соответственно были равны 0,1-0,4 мм при средней величине 0,24±0,02 мм. Толщина серозной оболочки практически не отличается от таковой при сроке наблюдения 7 суток: 0,14±0,01 мм по сравнению с 0,10±0,01 мм на предыдущем сроке.

Таким образом, морфологическое изучение ран тонкой кишки, ушитых микрохирургическим швом в условиях токсической стадии перитонита, показало, что стенка кишки заживает первичным натяжением, слои стенки точно адаптированы, все репаративные процессы в стенке кишки завершаются, причем, морфометрические данные толщины стенки тонкой кишки и её слоев в области ран не имеют значимых отличий от значений у интактной кишки.

Во II серии экспериментов было произведено ушивание ран тонкой кишки у 15 животных на фоне токсической стадии калового перитонита. Каждой собаке были наложены те же три вида микрохирургических швов, что и животным первой серии экспериментов. Оперативный доступ, методика наложения швов, сроки наблюдения - аналогичные.

На 3 сутки после операции в зоне шва стенка тонкой кишки во II стадию перитонита имеет большую толщину, чем у животных, оперированных в первую стадию, составляя соответственно 4,72±0,81 мм и 4,36+0,35 мм. При этом прослеживается тенденция к увеличению толщины всех слоев стенки кишки за исключением мышечной пластинки слизистой оболочки. Толщина мышечной пластинки колебалась в первую стадию перитонита в пределах 0,11 мм до 0,16 мм, во вторую - от 0,09 до 0,19 мм. Изменения в стенке кишки при II стадии перитонита, так же, как и при I, касаются всех слоев тонкой кишки. Отек слизистой оболочки во II стадию перитонита вероятно обусловлен парезом стенки кишки и пропотеванием через нее жидкости; ее толщина в среднем составила 1,82±0,65 мм при колебаниях от 1,12 мм до 2,20 мм. Большое количество сосудов с воспалительным гемостазом в подслизистой основе тонкой кишки обуславливает увеличение показателя ее толщины к 3-им суткам послеоперационного периода до 0,44±0,15 мм (минимальное значение - 0,25 мм, максимальное - 0,8 мм). Выраженная реакция наблюдается в обоих слоях мышечной оболочки, в них выявляется обширная зона перилигатурной реакции, которая распространяется на всю толщину мышечной оболочки. Вокруг нитей развивается отек мышечных слоев, наблюдаются скопления нейтрофилов, в циркулярном слое мышечной оболочки отмечается значительное количество межволоконных вакуолей. Ширина перилигатурной зоны составила в среднем 0,52±0,18 мм при диапазоне колебаний 0,2-1,1 мм. Реакция серозной оболочки на воспаление проявилась в этой серии опытов ее утолщением до 0,50+0,16 мм (минимальное значение - 0,18 мм, максимальное -1,05 мм).

На 7 сутки во вторую стадию перитонита явления воспаления в кишечной стенке купируются не полностью. Стенка кишки сохраняет свою отечность, которая уменьшается по сравнению с 3-ми сутками: до 3,91+0,78 мм (при диапазоне колебаний 2,13 - 4,03 мм). В

небольших абсолютных значениях снижается толщина всех слоев стенки кишки. В слизистой оболочке и подслизистой основе сохраняется сосудистая реакция в виде расширения микроциркуляторного русла, но ее проявления значительно меньше, чем на 3-й сутки. В целом слизистая принимает вид, близкий к интактной кишке, а значения ее толщины на этом сроке наблюдения колеблются от 0,75 мм до 1,82 мм при средней величине 1,54±0,32 мм. Диапазон колебаний толщины подслизистой основы составил 0,15-0,51 мм, среднее значение - 0,36±0,13 мм. На седьмые сутки сохраняется выраженная реакция циркулярного слоя мышечной оболочки на введение лигатур. Она значительно утолщена (средняя толщина составила 1,45±0,73 мм, минимальная - 0,76 мм, максимальная - 2,03 мм), структура ее нарушена в виде разволокнения, а непосредственно в области лигатур отмечается хаотичное расположение волокон. Толщина продольного слоя на 7-е сутки уменьшается практически вдвое по сравнению с 3-й сутками: с 0,68±0,32 мм до 0,37±0,02 мм в среднем (минимальное значение -0,21 мм, максимальное - 0,53 мм). В отличие от мышечной оболочки, в серозной оболочке тонкой кишки на данном сроке наблюдения воспалительные изменения стихают: она принимает свой обычный вид и толщину, в зоне швов через нее просвечивают лигатуры. На 7-е сутки начинает формироваться тонкий нежный соединительнотканный рубец, который проникает со стороны серозной оболочки в толщу стенки кишки до подслизистой основы. Вокруг лигатур начинает формироваться капсула, которая на этом сроке наблюдения образована двумя-тремя слоями фибробластов.

На 21 сутки воспалительные и репарационные процессы в области лигатур стихают, слои стенки кишки не отличаются от интактной. В эти сроки наблюдения толщина стенки тонкой кишки составляет в среднем 2,86±0,69 мм (от 2,2 мм до 4,1 мм). Слизистая имеет свой обычный вид и толщину: среднее значение ее составило 1,21 ±0,53 мм при колебаниях от 1,0 мм до 1,5 мм. На препаратах отчетливо определяется типичная структура подслизистой основы, толщина которой в среднем составляет 0,33±0,15 мм. Толщина циркулярного слоя уменьшается по сравнению с 3-ми сутками практически втрое: с 1,56±0,57 мм на 3-й сутки до 0,54±0,24 мм на 21-й день. Расположение волокон в этом слое становится упорядоченным, вакуоли между ними практически отсутствуют.

Таким образом, циркулярный слой принимает свой обычный вид к 21-м суткам. Со стороны продольного слоя мышечной оболочки каких-либо значительных изменений не отмечено, лишь несколько уменьшается его толщина - в среднем до 0,28±0,11 мм. Серозная оболочка имеет свой обычный вид, ее толщина не отличается от таковой при сроке наблюдения 7 суток и составляет 0,23±0,14 мм. Лигатуры в стенке кишки на 21-е сутки окружены отчетливо сформированной соединительно-тканной капсулой. Через стенку тонкой кишки в области наложенного шва до слизистой оболочки формируется тонкий, нежный рубец по типу первичного заживления, не вызывающий деформацию стенки кишки.

Таким образом, в кишечной стенке, ушитой во II стадию перитонита, все явления репарации к 21-м суткам затихают, и стенка кишки принимает свой обычный вид. Восстановление нормального строения тонкой кишки в эту стадию происходит медленнее, чем в предыдущую, но рана закрывается по типу первичного заживления.

Сопоставительный морфологический анализ микрохирургических кишечных швов при остром перитоните

Для уточнения особенностей заживления кишечной стенки в зависимости от вида накладываемого микрохирургического шва был проведен их сравнительный анализ.

Непрерывный микрохирургический шов, наложенный на рану кишки в первой и второй стадии перитонита, заживает в обоих случаях первичным натяжением с образованием тонкого нежного соединительно-тканного рубца. При наложении этого шва удается достигнуть полного сопоставления слоев стенки кишки, но продольные слои мышечной оболочки по краям раны на ранних сроках наблюдения несколько смещены, а это затрудняет процесс заживления кишечной стенки. Из особенностей наложения непрерывного микрохирургического кишечного шва на стенку спровоцированной воспалением брюшины кишки следует отметить уменьшение шага стежков при второй стадии перитонита, необходимость аккуратного затягивания нити без приложения значительной силы, что в конечном итоге ведет к увеличению времени наложения шва.

Узловой микрохирургический шов имеет следующие положительные свойства: точное сопоставление краев раны, отсутствие смещения слоев мышечной оболочки, хорошие репарационные свойства. В первую стадию перитонита данный вид швов накладывается без технических особенностей. Однако во вторую стадию шаг стежка уменьшается, и, соответственно, увеличивается время наложения шва и количество используемого шовного материала. Кроме того, значительно возрастает число выступающих над серозной оболочкой концов лигатур, что ведет к более выраженному, чем при других швах, спаечному процессу.

Разработанный непрерывно-узловой шов в обе стадии перитонита при его наложении не вызывает технических сложностей. Увеличения длительности операции во вторую стадию перитонита нет, так как фиксация каждого стежка полуузлом позволяет не уменьшать шаг стежка. Кроме того, этот дополнительный полуузел позволяет точно сопоставлять гистологически однородные слои кишечной стенки равномерно по всей длине наложенного шва, что в раннем послеоперационном периоде способствует лучшему заживлению за счет отсутствия смещения тканей. Энтеротомная рана, ушитая разработанным непрерывно-узловым швом, заживает первичным натяжением без рубцовой деформации просвета кишки.

Как показали полученные результаты, несмотря на закрытие дефекта кишечной стенки первичным заживлением независимо от вида используемого шва, клиническая и морфологическая картина несколько отличаются при использовании непрерывного, узлового и непрерывно-узлового швов. В связи с этим необходим дифференцированный подход к выбору микрохирургической техники оперирования и вида шва

ВЫВОДЫ

1. В процессе развития экспериментального перитонита происходит увеличение толщины стенки тонкой кишки в реактивную (Х±Бх = 2,44 ± 0,41 мм) и токсическую (Х±8х = 2,63 ± 0,67 мм) стадии перитонита и уменьшение её толщины (Х±8х = 1,92± 0,17 мм) в терминальную стадию. Этот процесс затрагивает все слои кишечной стенки и обусловлен явлениями воспаления и тканевого

отека в первые две стадии, атрофическими и дистрофическими процессами в конечной стадии перитонита.

2. Количественные параметры стенки тонкой кишки и её слоев при реактивной и токсической стадии перитонита достаточны для выполнения микрохирургических оперативных приемов и для наложения микрохирургического однорядного кишечного шва без захвата слизистой оболочки тонкой кишки.

3. Деструктивные и некротические процессы в стенке тонкой кишки и брюшине, развивающиеся в терминальную стадию перитонита, обуславливают нецелесообразность проведения операций с использованием микрохирургической техники на этой стадии.

4. Применение однорядного микрохирургического серозно-мышечно-подслизистого шва в реактивную и токсическую стадии перитонита обеспечивает заживление раны стенки тонкой кишки по типу первичного натяжения с эпителизацией в течение первых семи суток.

5. Однорядные микрохирургические серозно-мышечно-подслизистые швы в условиях экспериментального перитонита обладают высокой степенью герметичности и механической прочности по сравнению с традиционным макрохирургическим швом.

6. Микрохирургические этапы вмешательства на тонкой кишке в условиях перитонита могут быть выполнены с применением оптического увеличения в 6—10 крат операционного микроскопа, микрохирургического инструментария и атравматического шовного материала условных номеров 6/0 -7/0.

7. Разработанный вариант непрерывно-узлового микрохирургического серозно-мышечно-подслизистого шва обеспечивает сочетание фиксации стежков шва с полной адаптацией слоев стенки тонкой кишки на всем протяжении шва, соединяя в себе положительные качества как узлового, так и непрерывного швов.

8. Применение микрохирургической техники при операциях на тонкой кишке в условиях развивающегося перитонита обеспечивает получение надежного кишечного шва и уменьшает риск развития ранних послеоперационных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Однорядный микрохирургический серозно-мышечно-подслизистый кишечный шов может применяться в условиях перитонита, поскольку обеспечивает оптимальное сопоставление всех слоев сшиваемых кишечных стенок. При его использовании за счет отсутствия сквозных лигатурных каналов исключается образование микроабсцессов и создается более надежная физическая и биологическая герметичность кишечной раны.

2. Для оптимального выполнения микрохирургических оперативных приемов при неотложных оперативных вмешательствах на тонкой кишке достаточным является использование оптического увеличения в 8-10 крат и атравматического шовного материала условных номеров 6/0-7/0.

3. Набор микрохирургических инструментов должен включать микрохирургические лезвия, лезвие-держатель, ножницы, пинцеты атравматические прямые и изогнутые, пинцеты для нитей, иглодержатели.

4. Накладывая серозно-мышечный подслизистый шов при ушивании раны, следует тщательно прошивать его подслизистую основу, добиваясь тем самым плотного сопоставления слизистой оболочки.

,5. С целью повышения герметичности и надежности кишечного шва целесообразно пользоваться непрерывным швом с фиксацией каждого стежка узлом. В шов следует захватывать по 2-3 мм тканей тонкой кишки, расстояние между стежками непрерывного шва должно составлять не более 2 мм.

6. Проведенные экспериментально-морфологические

исследования позволяют рекомендовать способ кишечного шва при экстренных операциях на тонкой кишке при перитоните.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Яшников C.B. Клинико-морфологическая характеристика модели перитонита и возможности ее использования при изучении микрохирургического кишечного шва в эксперименте /C.B. Яшников, A.B. Донсков. // Материалы XIII Всероссийской конференции СНО и

молодых ученых «Актуальные вопросы прикладной анатомии и хирургии» - Санкт-Петербург, 2005. - С. 54-58.

2. Яшников C.B. Первые результаты применения микрохирургического кишечного шва в условиях разлитого калового перитонита / C.B. Яшников, А.Б. Попов, Е.А. Синельщиков. // Материалы региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Оренбургской области. Часть 2. -Оренбург, 2005. - С. 34-36.

3. Есипов В.К. О возможности применения микрохирургического кишечного шва в условиях экспериментального распространенного перитонита / В.К. Есипов, С.В Яшников. // Материалы Всероссийской научной конференции, поев. 100-летию со дня рождения А.Н. Максименкова «Анатомо-физиологические аспекты современных хирургических технологий» - Санкт-Петербург, 2006. - С. 89-90.

4. Яшников C.B. Экспериментальные аспекты микрохирургического кишечного шва при разлитом каловом перитоните /C.B. Яшников // Вестник РГМУ, спец. выпуск «Материалы

I международной (X Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции» - №2 (49) - Москва, 2006. -С. 203.

5. Яшников C.B. Механическая прочность микрохирургического кишечного шва в условиях перитонита. / C.B. Яшников,

B.Н. Еремин // Вестник РГМУ, спец. выпуск «Материалы

II международной (XI Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции» - №2 (55) - Москва, 2007. -

C. 146-147.

6. Яшников C.B. Морфология микрохирургических кишечных швов при остром перитоните. / C.B. Яшников // Вестник РГМУ, спец. выпуск «Материалы III международной (XII Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции» -№2 (61) - Москва, 2008. - С. 358-359.

7. Яшников C.B. Адаптивные аспекты микрохирургического кишечного шва при разлитом гнойном перитоните / C.B. Яшников, В.К. Есипов, И.И. Каган // IX Конгресс международной ассоциации морфологов (IV съезд ассоциации морфологов Узбекистана, Бухара) Морфология. - 2008. - Т. 133, №2. - С. 162.

8. Каган И.И. Морфологические вопросы заживления

экспериментальных микрохирургических ран / И.И. Каган,

В.К. Есипов, Д. Ю. Коновалов, C.B. Яшников, А.Р. Курмашев // Морфология. - 2008. - Т. 134, №5. - С. 26-28.

ПАТЕНТЫ И ЗАЯВКИ НА ИЗОБРЕТЕНИЕ

Способ выполнения кишечного шва. Приоритетная справка № 2007147099 (051636) от 17.12.2007 г. (соавт. С.Н. Лященко).

Яшников Станислав Валерьевич

МИКРОХИРУРГИЧЕСКИЙ КИШЕЧНЫЙ ШОВ В УСЛОВИЯХ ПЕРИТОНИТА (Экспериментально-морфологическое исследование)

14.00.27 Хирургия 14.00.02 Анатомия человека

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 31.10.2008 г. Формат 60/84/16. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 150 экз. Заказ 6472.

Отпечатано в ООО «Агентство печати». 460048, г. Оренбург, ул. Авторемонтная, 8. Тел/факс: (3532) 370-995, 370-996

Актуальность темы

Одной из актуальнейших проблем хирургии желудочно-кишечного тракта в настоящее время остается проблема надежности кишечного шва. Несостоятельность кишечных швов является крайне опасным осложнением операций на кишечнике и колеблется от 5 до 57,1% (Утешев Н.С. с соавт., 1983; Шотт A.B. с соавт., 1995; Буянов В.М. с соавт., 1999; Hesp F. et al., 1985), а летальность достигает 68% (Салехов С.А., 1993). При этом 45-69% летальных исходов обусловлены гнойно-септическими осложнениями, наиболее грозным из которых является перитонит, развивающийся вследствие несостоятельности швов кишечных анастомозов (Петухов И.А., 1980; Петров В.И., Луцевич О.Э., 1983; Новицкая Н.М. с соавт., 1991; Orlando M.D., 1999).

Наряду с этим, одним из главных остается вопрос аргументированного выбора техники кишечного шва (Буянов В.М. и соавт., 1993, 1996, 1999; Абдулжалилов М.К., 2004). Традиционная макрохирургическая техника подразумевает герметичность и механическую прочность шва за счет вворачивания стенок и сопоставления серозных поверхностей, что нарушает соотношение слоев сшиваемых органов, нарушает процесс заживления анастомоза и значительно увеличивает риск несостоятельности шва (Кирпатовский И.Д., 1964; Каган И.И., 1996, 1999,2002).

Плотное соприкосновение и хорошая адаптация всех слоев стенки полых органов обеспечивается только применением микрохирургической техники раздельного сшивания внутреннего и наружного футляров, при этом укорочению сроков заживления анастомоза способствует минимальный объем соединительной ткани в зоне швов (Коновалов Д.Ю., 1993; Каган И. И., 1996; Третьяков A.A., 1998; Никитенков А.Г., 2004).

Микрохирургическая техника оперирования расширяет возможности хирурга и открывает перспективы наложения кишечного шва в принципиально новых условиях. Дополнительное изучение вопросов заживления микрохирургического кишечного шва, его морфологического и функционального состояния в раннем и позднем послеоперационном периоде в условиях перитонита даст новые сведения, позволяющие совершенствовать хирургическую технику и разрабатывать новые модели оперативных вмешательств.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования явилось экспериментально-морфологическое обоснование применения микрохирургических тонкокишечных швов в условиях перитонита.

Для достижения указанной цели решались следующие задачи:

1. Изучить в эксперименте на животных особенности заживления кишечной стенки и исходы операций при наложении микрохирургического . кишечного шва различных модификаций в условиях перитонита.

2. Сопоставить особенности заживления кишечной стенки при наложении микрохирургических кишечных швов на различных стадиях перитонита.

3. На основании полученных данных создать рациональную методику наложения микрохирургического кишечного шва на стенку тонкой кишки в условиях перитонита.

Научная новизна работы

Получены новые морфометрические и морфологические данные об особенностях строения стенки тонкой кишки в зависимости от стадии перитонита.

Дано экспериментально-морфологическое обоснование возможности и целесообразности применения микрохирургической оперативной техники наложения однорядного кишечного шва в реактивную и токсическую стадии перитонита.

Получены новые экспериментальные и морфологические данные о заживлении микрохирургической кишечной раны в условиях перитонита, показавшие возможность их заживления по типу первичного в срок 6-7 дней без образования грубой соединительной ткани.

Проведено сравнительное изучение особенностей заживления кишечной раны при различных модификациях однорядного микрохирургического кишечного шва.

Разработан и апробирован на модели экспериментального перитонита способ наложения однорядного непрерывно-узлового серозно-мышечно-подслизистого кишечного шва с использованием микрохирургических оперативных приемов, позволяющего надежно и прочно адаптировать слои кишечной стенки и увеличить их физическую герметичность.

Научно-практическая значимость исследования

Экспериментально обоснован новый вариант микрохирургического кишечного шва без захвата слизистой оболочки в условиях перитонита, применение которого позволило снизить частоту осложнений, непосредственно связанных с кишечными швами.

Показано, что использование микрохирургической техники наложения однорядного серозно-мышечно-подслизистого кишечного шва при экстренных операциях на тонкой кишке в условиях реактивной и токсической стадии перитонита дает возможность точно и прочно сопоставить однородные слои стенки кишки, минимально травмировать их, сшить подслизистые основы, не захватывая слизистые оболочки.

Полученные в ходе выполнения экспериментальные данные показывают, что применение однорядного серозно-мышечно-подслизистого кишечного шва сводит к минимуму риск развития несостоятельности швов, вследствие благоприятного протекания репаративных процессов и заживления ран первичным натяжением в минимальные сроки (6-7 дней) с образованием нежного рубца.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Данные микрохирургической анатомии стенки тонкой кишки и её морфометрическая характеристика являются основой для разработки и обоснования микрохирургической техники операции на тонкой кишке в условиях перитонита.

2. При ушивании дефектов стенки тонкой кишки в условиях перитонита целесообразно применение микрохирургического однорядного субмукозного кишечного шва.

3. Разработанный на модели перитонита в эксперименте однорядный микрохирургический серозно-мышечно-подслизистый кишечный шов без захвата слизистой обеспечивает заживление первичным натяжением в реактивную и токсическую стадии перитонита без образования рубца из грубой соединительной ткани с сохранением гистотопографического строения стенки тонкой кишки и может быть рекомендован для апробации и внедрения в клинику.

Апробация работы и публикации

Основные результаты исследований представлены и обсуждены на Региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Оренбургской области (Оренбург, 2005 г.), на XIII Всероссийской конференции СНО и молодых ученых (Санкт-Петербург, 25 апреля 2005 г.), на Всероссийской научной конференции, поев. 100-летию со дня рождения А.Н. Максименкова (Санкт-Петербург, 22-23 июня 2006 г.), на I Международной (X Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции (Москва, 16 марта 2006 г.), на II Международной (XI Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции. (Москва, 15 марта 2007 г.), на III Международной (XII Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции (Москва, 20 марта 2008 г.), на IX Конгрессе международной ассоциации морфологов (IV съезде ассоциации морфологов Узбекистана, Бухара, 14-17 мая 2008 г.), в журнале «Морфология» 2008 г. Том 134 №5.

По материалам диссертации опубликованы 8 печатных работ, получена приоритетная справка № 2007147099 (051636) по заявке на изобретение «Способ выполнения кишечного шва» (соавт. С.Н. Лященко).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 51 фотографиями с гистотопограмм и анатомических препаратов, 10 таблицами, 4 схематичными рисунками. Библиографический указатель включает 249 литературных источников, из которых 148 на русском и 101 на иностранных языках.

ВЫВОДЫ

1. В процессе развития экспериментального перитонита происходит увеличение толщины стенки тонкой кишки в реактивную (Х±8х = 2,44 ± 0,41 мм) и токсическую (Х±8х = 2,63 ± 0,67 мм) стадии перитонита и уменьшение её толщины (Х±Бх = 1,92± 0,17 мм) в терминальную стадию. Этот процесс затрагивает все слои кишечной стенки и обусловлен явлениями воспаления и тканевого отека в первые две стадии, атрофическими и дистрофическими процессами в конечной стадии перитонита.

2. Количественные параметры стенки тонкой кишки и её слоев при реактивной и токсической стадии перитонита достаточны для выполнения микрохирургических оперативных приемов и для наложения микрохирургического однорядного кишечного шва без захвата слизистой оболочки тонкой кишки.

3. Деструктивные и некротические процессы в стенке тонкой кишки и брюшине, развивающиеся в терминальную стадию перитонита, обуславливают нецелесообразность проведения операций с использованием микрохирургической техники на этой стадии.

4. Применение однорядного микрохирургического серозно-мышечно-подслизистого шва в реактивную и токсическую стадии перитонита обеспечивает заживление раны стенки тонкой кишки по типу первичного натяжения с эпителизацией в течение первых семи суток.

5. Однорядные микрохирургические серозно-мышечно-подслизистые швы в условиях экспериментального перитонита обладают высокой степенью герметичности и механической прочности по сравнению с традиционным макрохирургическим швом.

6. Микрохирургические этапы вмешательства на тонкой кишке в условиях перитонита могут быть выполнены с применением оптического увеличения в 6-10 крат операционного микроскопа, микрохирургического инструментария и атравматического шовного материала условных номеров 6/0 -7/0.

7. Разработанный вариант непрерывно-узлового микрохирургического серозно-мышечно-подслизистого шва обеспечивает сочетание фиксации стежков шва с полной адаптацией слоев стенки тонкой кишки на всем протяжении шва, соединяя в себе положительные качества как узлового, так и непрерывного швов.

8. Применение микрохирургической техники при операциях на тонкой кишке в условиях развивающегося перитонита обеспечивает получение надежного кишечного шва и уменьшает риск развития ранних послеоперационных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Однорядный микрохирургический серозно-мышечно-подслизистый кишечный шов может применяться в условиях перитонита, поскольку обеспечивает оптимальное сопоставление всех слоев сшиваемых кишечных стенок. При его использовании за счет отсутствия сквозных лигатурных каналов исключается образование микроабсцессов и создается более надежная физическая и биологическая герметичность кишечной раны.

2. Для оптимального выполнения микрохирургических оперативных приемов при неотложных оперативных вмешательствах на тонкой кишке достаточным является использование оптического увеличения в 6—10 крат и атравматического шовного материала условных номеров 6/0-7/0.

3. Набор микрохирургических инструментов должен включать микрохирургические лезвия, лезвие-держатель, ножницы, пинцеты атравматические прямые и изогнутые, пинцеты для нитей, иглодержатели.

4. Накладывая серозно-мышечно-подслизистый шов при ушивании раны, следует тщательно прошивать его подслизистую основу, добиваясь тем самым плотного сопоставления слизистой оболочки.

5. С целью повышения герметичности и надежности кишечного шва целесообразно пользоваться непрерывным швом с фиксацией каждого стежка узлом. В шов следует захватывать по 2-3 мм тканей тонкой кишки, расстояние между стежками непрерывного шва должно составлять не более 2 мм.

6. Проведенные экспериментально-морфологические исследования позволяют рекомендовать способ кишечного шва при экстренных операциях на тонкой кишке при перитоните.