Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Биомеханическое обоснование оперативного лечения посттравматических деформаций коленного сустава у детей (экспериментально-клиническое исследование)
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.22
Оглавление диссертации Супрунов, Константин Николаевич :: 2006 :: Москва
Введение.
Глава I. Аналитический обзор литературы.
1.1. Анатомо-физиологические особенности коленного сустава у детей при деформациях. Классификация деформаций коленного сустава.
1.2. Биомеханические аспекты деформаций коленного сустава.
1.3. Основные этапы изучения посттравматических деформаций коленного сустава у детей.
1.4. Лечение посттравматических околосуставных деформаций коленного сустава у детей.
Резюме.
Глава И. Изучение удельных нагрузок в области суставных поверхностей коленного сустава (экспериментальное исследование).
II. 1. Изучение удельных нагрузок в области мыщелков бедренной кости.
II. 1.1. В условиях фронтальной деформации коленного сустава.
IIЛ .2. В условиях сагиттальной деформации коленного сустава.
II.2. Изучение . удельных нагрузок в области мыщелков большеберцовой кости.
11.2.1. В условиях фронтальной деформации коленного сустава.
11.2.2. В условиях сагиттальной деформации коленного сустава.
Резюме.
Глава III. Анализ клинических наблюдений. Методы исследования.
III. 1. Общая характеристика клинических наблюдений.
III. 1.1. Характеристика больных с деформацией дистального отдела бедренной кости.
111.1.1.1. Вальгусная деформация.
III. 1.1.2. Варусная деформация.
111.1.1.3. Антекурвационная деформация.
111.1.1.4. Рекурвационная деформация.
III. 1.2. Характеристика больных с деформацией проксимального отдела большеберцовой кости.
III. 1.2.1. Вальгусная деформация.
III. 1.2.2. Варусная деформация.
III. 1.2.3. Антекурвационная деформация.
III. 1.2.4. Рекурвационная деформация.
Резюме.
III.2. Методы исследования.
111.2.1. Клинический метод.
111.2.2. Рентгенологический метод.
111.2.3. Компьютерно-томографический.
111.2.4. Биомеханический.
111.2.5. Экспериментальный.
Резюме.
Глава IV. Лечение посттравматических околосуставных деформаций коленного сустава у детей.
IV. 1. Оперативное лечение посттравматических деформаций коленного сустава у детей.
IV. 1.1. Корригирующая остеотомия.
IV. 1.2. Корригирующе-удлиняющая остеотомия.
IV. 1.3. Удлиняющая остеотомия.
IV. 1.4. Корригирующая остеотомия с резекцией зоны роста. 130 IV. 1.5. Двойная остеотомия.
IV. 1.6. Резекция зоны роста.
Резюме.
IV.2. Послеоперационное ведение больных. Реабилитационная терапия.
IV.3. Ошибки и осложнения в лечении посттравматических деформаций коленного сустава.
Глава V. Результаты лечения посттравматических околосуставных деформаций коленного сустава у детей.
V.I. Схема комплексной оценки результатов лечения посттравматических деформаций коленного сустава у детей. 151 V.2. Результаты и исходы лечения посттравматической деформации коленного сустава.
V.2.I. Результаты лечения детей с посттравматической деформацией дистального отдела бедренной кости.
V.2.2. Результаты лечения детей с посттравматической деформацией проксимального отдела болынеберцовой кости.
Резюме.
Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Супрунов, Константин Николаевич, автореферат
Актуальность темы.
На деформации коленного сустава приходится 22 % всех деформаций скелета, и 35 % деформаций нижних конечностей (Шевцов В.И. с соавт.,1996). Посттравматические деформации коленного сустава составляют, по данным разных авторов, от 3 до 15 % от общего числа деформаций коленного сустава (Курбанов Ю.К. с соавт.,1991; Меркулов В.Н., Домингуш М.,1996; Меркулов В.Н.,1997; Гаркавенко Ю.Е. с соавт.,2004; Reichelt А., 1973; Ziller R.,1977). Чаще встречаются искривления коленного сустава во фронтальной плоскости и составляют 7 — 15,3 % (КуценокЯ.Б. с соавт.,1967; Татаренко С.В.,1971; Чернов А.П., 1980).
Причинами посттравматических деформаций коленного сустава у детей являются повреждения зон роста в дистальном эпифизе бедренной кости и проксимальном эпифизе большеберцовой кости (по данным Morscher Е. 1997 составляют соответственно 4,7 % и 0,9 - 1 % случаев), что приводит к преждевременному их закрытию до 27 % случаев (Меркулов В.I I. с соавт., 1995,1996; Домингуш М.,1997).
Патологический перекос суставных поверхностей обуславливает перегрузку одного из мыщелков в зависимости от вида деформации. Повышается уровень напряжений в костно-хрящевых и мягкотканых элементах сустава, увеличивается контактное давление (Белокрылов Н.М.,1998; Денисов А.С. с соавт.,2000). Это приводит к развитию преждевременных дистрофических изменений костно-хрящевых структур коленного сустава (Татаренко С.В.,1971; Трофимов Н.П.,1982; Гаврюшенко Н.С.,2000; Котельников Г.П.,2001; Radin Е.,1978; Freeman M.A.R.,1980; Vainiopaa S.,1981; Debrunner A.M., 1985; Maquet P.G., 1984). В возникновении деформирующего артроза, механические причины преобладают над метаболическими (Brock-lehurst R., 1984). Возникает ч необходимость в коррекции оси нижней конечности и совмещении центра коленного сустава с биомеханической осью нижней конечности (Coventry М.,1965; Enqel М.,1981; Vainiopaa S.,1981).
С целью устранения осевых деформаций коленного сустава было предложено множество оперативных методик лечения. Чаще всего они представляли различного типа корригирующие надмыщелковые остеотомии бедренной кости и подмыщелковые остеотомии костей голени (Шаргородский B.C., 1974; Чернов А.П.,1980; Сименач Б.И. с соавт.,1982; Белокрылов Н.М.,2003; Wagner Н.,1977; Freeman M.A.R.,1980; Federici A. at al.,1982; Laer L.,1984).
Мнение хирургов и ортопедов-травматологов о сроках, показаниях и этапности оперативного лечения детей с посттравматическими деформациями коленного сустава различное.
При наличии тяжёлых деформаций дисталыюго отдела бедренной кости в сочетании с укорочением конечности более 3 см, по мнению ряда авторов, перспективным считается проведение двух остеотомии: корригирующей на уровне деформации в околосуставной области и удлиняющей - в средней трети сегмента с применением спице стержневого аппарата Г.А.Илизарова. Это обеспечивает возможность ранней реабилитации, позволяет сократить сроки лечения и предупредить возможность развития послеоперационной контрактуры коленного сустава (Введенский С.П., Точилина Н.Б., 1989,2000; Новосел Н.И.,1994; Меркулов В.Н. с соавт.,1995; Скворцов А.П.,2000; Дорохин А.И. в соавт.,2002).
В последнее время некоторые авторы считают целесообразным сочетать корригирующие остеотомии с резекцией функционирующей части поврежденной зоны роста, что предупреждает в последующем возникновение повторных деформаций и уменьшает количество повторных операций (Меркулов В.Н. с соавт.,1995; Меркулов В.Н., Домингуш М.,1996; Домингуш М.,1997; Дорохин А.И. с соавт.,2002;).
В доступной литературе имеются немногочисленные сообщения, посвященные изучению удельных нагрузок суставных поверхностей коленного сустава в норме и при различных патологических состояниях (Белокрылов Н.М.,1998; Денисов А.С. с соавт.,2000; Morrison J.B.,1968; Kettelkamp D.B. at al.,1972; Swanson S.A.W.,1979; Dowson D. at al., 1981; Harrington I.J., 1983). При этом имеется много противоречивых сведений: о фактической площади контакта мыщелков, о контактном напряжении на суставной поверхности. У детей распределение контактного, изменение удельного давления в коленном суставе в условиях деформации коленного сустава в зависимости от её вида, степени выраженности и возраста пациента практически не изучено.
Таким образом, в проблеме посттравматических деформаций коленного сустава у детей имеется ряд нерешенных вопросов, которые планируется изучить в настоящей работе.
Цель исследования:
Экспериментальное обоснование и оптимизация оперативного лечения с целью улучшение его результатов и исходов у детей с посттравматическими деформациями коленного сустава.
Задачи исследования:
1. Изучить в эксперименте удельные нагрузки в коленном суставе в условиях искусственно созданной фронтальной и сагиттальной его деформации в зависимости от степени её выраженности, локализации и возраста пациента.
2. Определить показания к применению околосуставных корригирующих остеотомий на основе биомеханических аспектов в зависимости от вида, степени деформации коленного сустава у детей с посттравматическими деформациями коленного сустава.
3. Установить целесообразность сочетания корригирующих остеотомии с резекцией функционирующей зоны роста в комплексном лечении посттравматических деформаций коленного сустава.
4. Определить эффективность и рациональность использования двойных остеотомий при деформации дистального конца бедренной кости в сочетании с укорочением конечности, особенно с имеющимся нарушением функции сустава на основе билокалыюго остеосинтеза по Г.А.Илизарову.
5. Определить особенности реабилитационных мер по профилактике контрактуры, восстановлению функции сустава в комплексном лечении посттравматических деформаций коленного сустава до остеосинтеза, во время и после него.
6. Изучить результаты и исходы лечения больных на основе анализа комплекса клинико-рентгенологических методов, проанализировать ошибки и осложнения в результате лечения.
Материалы и методы исследования
Работа выполнена в клинике детской травматологии (руководитель -доктор мед. наук, профессор В.Н.Меркулов) ГУН ЦИТО им. Н.Н.Приорова (директор — академик РАН и РАМН, профессор С.П.Миронов) и в ортопедо-травматологическом отделении Областной детской клинической больницы г. Рязани (зав. отделением А.И.Шмелёв, главный врач -В.А.Давыдкина).
В эксперименте с помощью универсальной испытательной машины «Zwick-1464» на моделях искусственно созданных деформаций коленного сустава в лаборатории испытаний изделий и материалов ортопедо-травматогического назначения ЦИТО им Н.Н.Приорова (руководитель - доктор тех. наук Гаврюшенко Н.С.) изучены удельные нагрузки в области контакта мыщелков бедренной и болыиеберцовой кости в зависимости от вида, степени деформации сустава и возрастного показателя.
В качестве экспериментального материала использовали анатомические препараты бедренных и большеберцовых костей, изъятые у трупов детей в возрасте 8, 11-13 лет, смерть которых не была связана с повреждением костей коленного сустава. Анатомические препараты для исследования изготавливали по специальной методике (удостоверение на рационализаторское предложение №1195/06, РГМУ). В экспериментальной машине «Zwick-1464» анатомические препараты подвергались осевому нагружению от 330 до 500 Н со скоростью сжатия 5 мм/мин по биомеханической оси конечности. В результате эксперимента появлялись оттиски контакта мыщелков различной интенсивности. По увеличению интенсивности окрашивания оттисков мыщелков изучено распределение контактного давления на суставной поверхности коленного сустава. Определялись показатели удельного давления в коленном суставе. Определены зоны упругой и пластической фронтальной и сагиттальной деформации коленного сустава. Для упругой деформации введен термин «безопасная» деформация. Для пластической - «повреждающая».
Проводили четыре возрастные серии по 17 экспериментов; сначала с моделью деформации коленного сустава за счет бедренной (68 экспериментов), затем - болыиеберцовой кости (68 экспериментов). Всего проведено 136 экспериментов.
За период с 1985 по 2004 гг. оперировано 97 больных в возрасте от 2 до 16 лет с посттравматическими деформациями коленного сустава. Было выполнено 144 корригирующих и удлиняющих оперативных вмешательств.
При выполнении работы с целью предоперационного и послеоперационного обследования больных применены следующие методы исследования: клинический, рентгенологический, компьютерно-томографический, биомеханический.
Научная новизна исследования
Усовершенствован способ изготовления анатомических препаратов бедренных и большеберцовых костей (удостоверение на рационализаторское предложение №1195/06, РГМУ). На моделях искусственно созданных деформаций коленного сустава, которые подвергались осевому нагруженшо, с помощью испытательной машины «Zwick-1464» впервые определены в зависимости от вида, степени, локализации деформации и возрастного показателя площади контакта суставных поверхностей, изучены изменение контактного напряжения на суставной поверхности и удельного давления в коленном суставе. Впервые выявлено, что площадь контакта мыщелков ч бедренной и большеберцовой костей у детей колеблется от 0,49 до 3,58 см , при выпрямленном коленном суставе площадь контакта наружного мыщелка меньше, чем внутреннего.
Показано, что деформации коленного сустава вызывают повышение контактного давления в области мыщелков бедренной и большеберцовой костей; удельного давления в коленном суставе, что приводит к возникновению упругой («безопасной») и пластической («повреждающей») деформации суставного хряща. В пределах упругих деформаций контактное давление не превышает 4 МПа. С увеличением степени деформации контактное давление, увеличиваясь, достигает 5-10 МПа, и упругие деформации переходят в пластические деформации. Доказано, что пластические деформации приводят к критической перегрузке в коленном суставе, более выраженным нарушениям целостности суставного хряща и в последствии к развитию деформирующего артроза. Выявлено, что удельное давление в коленном суставе варьирует от 1.5 до 2 МПа.
Экспериментально нами впервые доказано, что деформации дистального отдела бедренной кости: от варусной деформации 10° до вальгусной деформации 10°; от рекурвационной деформации 10° до антекурвационной деформации 10°, а также деформации проксимального отдела болыиеберцовой кости: от варусной деформации 5° до вальгусной деформации 10°; от рекурвационной деформации 15° до антекурвационной деформации 10° - «безопасные». Фронтальные и сагиттальные деформации дистального отдела бедренной кости 10°, а также деформации проксимального отдела болыиеберцовой кости: варусная 5°, вальгусная и антекурвационная 10°, рекурвационная 15° - «повреждающие».
Повреждающие деформации являются показанием к коррекции биомеханической оси нижней конечности путём совмещения её с центром коленного сустава с целью равномерного распределения давления массы тела на суставные поверхности и нормализации удельного давления в коленном суставе.
На клиническом материале доказана эффективность и рациональность использования двойных остеотомий при деформации дистального отдела бедренной кости в сочетании с укорочением конечности, особенно с имеющимся нарушением функции сустава на основе билокального остеосинтеза по Г.А.Илизарову.
Подтверждена целесообразность сочетания корригирующих остеотомий с резекцией функционирующей зоны роста в комплексном лечении посттравматических деформаций коленного сустава.
Практическая значимость
Полученные экспериментальные данные могут быть основой для последующих исследований биомеханики коленного сустава у детей.
Экспериментально обоснованы показания к корригирующим остеотомиям в зависимости от вида степени выраженности посттравматической деформации коленного сустава, что позволит на ранних сроках нормализовать удельное давление и избежать дегенеративных изменений в коленном суставе.
Применение в клинике методики двойной остеотомии на основе билокального остеосинтеза по Г.А.Илизарову обеспечит возможность ранней реабилитации, позволит предупредить возможность развития послеоперационных контрактур коленного сустава и сократит сроки лечения пациентов с данной патологией.
Сочетание корригирующих остеотомии с резекцией функционирующей зоны роста предотвратит в последующем возникновение рецидивов деформаций и уменьшит количество повторных оперативных вмешательств на протяжении периода роста ребёнка, что улучшит исходы лечения детей с посттравматическими деформациями коленного сустава.
Предложен комплекс реабилитационных мер по профилактике контрактуры и восстановлению функции коленного сустава в лечении посттравматических деформаций коленного сустава до остеосинтеза, во время и после него.
Внедрение результатов исследования в практическое здравоохранение улучшит результаты и исходы лечения детей с посттравматическими деформациями коленного сустава (с меньшим числом осложнений и материальных затрат).
Положение, выносимое на защиту:
Лечение фронтальных и сагиттальных посттравматических деформаций дистального отдела бедренной кости 10°, а также деформаций проксимального отдела большеберцовой кости: варусная 5°, вальгусная и антекурвационная 10°, рекурвационная 15° должно включать в себя комплекс хирургических мероприятий:
- раннее проведение корригирующих остеотомии;
- резекция функционирующей (неповреждённой) части зоны роста;
- восстановление длины конечности.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены:
• на межобластных научно-практических конференциях - Рязань 2002, Курган 2004.
• на научно-практических конференциях детских травматологов и ортопедов России - Воронеж 2004, Саратов 2005.
• на XXVII ежегодной научно-практической конференции травматологов и ортопедов г. Москвы 2004.
Публикации.
По материалам диссертации опубликованы 22 научные работы, из них 4 журнальные статьи, 17 тезисов докладов, получено 1 рацпредложение.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 199 страницах машинописного текста, иллюстрирована 109 рисунками и содержит 29 таблиц. Она состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования и 5 глав собственных исследований с их обсуждением, заключения, выводов и библиографического указателя, включающего 134 отечественных источников и 122 источников зарубежных авторов.
Заключение диссертационного исследования на тему "Биомеханическое обоснование оперативного лечения посттравматических деформаций коленного сустава у детей (экспериментально-клиническое исследование)"
выводы.
1. Посттравматические деформации коленного сустава вызывают повышение контактного давления в области мыщелков бедренной и большеберцовой костей; удельного давления в коленном суставе в зависимости от вида, степени выраженности деформации и возрастного показателя. Это приводит к возникновению упругой (до 4 МПа) или пластической деформации (5-10 МПа) суставного хряща.
2. Упругие — «безопасные» деформации приводят к менее выраженным изменениям суставного хряща и не вызывают его разрушения. Зоны упругих деформаций во фронтальной и сагиттальной плоскостях составляют для: голени:
•S от «0» положения до 10° вальгусной деформации;
S от «0» положения до 5° варусной деформации;
•S от «0» положения до 10° антекурвационной деформации
S от «0» положения до 15° рекурвационной деформации. бедра:
•S от «0» положения до 10° фронтальных, сагиттальных деформаций.
3. Пластические деформации приводят к более выраженным изменениям суставного хряща и в дальнейшем к возможному его разрушению. Зоны пластических деформаций во фронтальной и сагиттальной плоскостях составляют для голени:
•S свыше 5° варусной деформации;
•S свыше 10° вальгусной деформации;
S свыше 15° рекурвационной деформации;
S свыше 10° антекурвационной деформации. бедра:
S свыше 10° фронтальной и сагиттальной деформации.
4. Резекция сохранившейся (функционирующей) части повреждённой зоны роста с последующим созданием эпифизеодеза является рациональным методом в комплексе оперативного лечения, так как предотвращает в последующем возникновение повторных деформаций и способствует уменьшению количество повторных оперативных вмешательств на протяжении периода роста ребёнка.
5. Двойная остеотомия сегмента конечности (корригирующая в н/з и удлиняющая в с/з) является операцией выбора у детей старше 13 лет с тяжёлыми деформациями коленного сустава в сочетании с укорочением конечности более 3-4 см., особенно с имеющимся нарушением функции сустава. Раздельное исправление деформации и удлинения конечности методом компрессионно-дистракционного остеосинтеза по Илизарову позволяет предупредить возможность развития послеоперационных контрактур коленного сустава.
6. На основе оптимизации оперативного лечения, особенностей реабилитационных мер улучшены исходы лечения посттравматических деформаций коленного сустава у детей в 56 % случаев. Ошибки и осложнения отмечены в небольшом проценте случаев.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
Посттравматические деформации коленного сустава составляют по данным разных авторов от 3 до 10 % от общего числа деформаций коленного сустава. Чаще встречаются искривления коленного сустава во фронтальной плоскости и составляют 7-15,3 %.
При отклонении голеней кнаружи патологией считается, если расстояние между лодыжками превышает 1.5—2,0 см у детей до 2 лет, 3 см - у детей 3-4 лет и 4 см - у детей старшего возраста. Патологически варусным отклонением коленного сустава считается деформация, при которой межмыщелковое расстояние больше 2 см.
Выделяют три степени растяжения капсулы и связок коленного сустава. При 1 ст. величина движений во фронтальной плоскости от 3 до 10°, при 2 ст. - 11-15°, при 3 ст. - более 15°.
По рентгенограммах в настоящее время выделяют три степени фронтальных деформаций коленного сустава.
Первая степень - легкая. При вальгусной деформации механическая ось конечности проходит через центральную часть латерального мыщелка бедренной и центр наружной половины мыщелка большеберцовой кости (отклонение голени кнаружи 165-169°). При варусной деформации механическая ось проходит через центральную часть медиального мыщелка бедренной и внутреннюю половину мыщелка большеберцовой костей о отклонение голени кнутри на 5 — 10 ), межмыщелковое расстояние — 2-5 см.
Вторая степень — средняя. При вальгусной деформации механическая ось проходит через наружную часть латерального мыщелка бедренной кости, касается латерального края наружного мыщелка большеберцовой кости (отклонение голени кнаружи 160-164°). При варусной деформации механическая ось проходит через внутреннюю часть медиального мыщелка бедренной кости и касается медиального края внутреннего мыщелка большеберцовой кости (отклонение голени . кнутри на 10-15°), межмыщелковое расстояние - 10-12 см.
Третья степень - тяжелая. Механическая ось проходит вне коленного сустава, латерально при вальгусной (отклонение голени кнаружи менее 160°) и медиально при варусной деформации (отклонение голени кнутри более 15°), межмыщелковое расстояние от 19 до 21 см.
Причинами посттравматических деформаций коленного сустава у детей, чаще всего, являются повреждения зон роста в дистальном эпифизе бедренной кости и проксимальном эпифизе большеберцовой кости, что приводит к преждевременному закрытию зон роста и формированию в дальнейшем деформаций.
Общепринятыми и эффективными способами исправления деформаций коленного сустава являются различного типа корригирующие остеотомии.
В последнее время достаточно широко используется метод дистракционно-компрессионного остеосинтеза. Он имеет множество преимуществ: простота хирургической методики, безопасность и минимальная травматизация мягких тканей, проведение фиксаторов (спиц, стержней) вне области корригирующей остеотомии, сохранность кровоснабжения кости, снижение частоты воспалительных осложнений.
Для исправления деформаций нижних конечностей во всех плоскостях преимущество за аппаратами внешней фиксации, которые позволяют надежно фиксировать фрагменты, достигать необходимой степени коррекции и ликвидировать укорочение конечности. Они обеспечивают удобство в уходе и комфортность в лечении, раннюю активизацию и реабилитацию пациентов.
Патологический перекос суставных поверхностей обуславливает перегрузку одного из мыщелков в зависимости от вида деформации (синдром гиперпрессии). При вальгусной деформации наблюдается гиперпрессия латерального отдела, при варусной деформации - медиального. При сдавлении мыщелков бедренной кости с большеберцовой костыо поверхность соприкосновения со временем увеличивается, деформация хряща нарастает. Ответная реакция суставного хряща на нагрузку вязко-эластичная. В таких условиях повышается уровень напряжений в костно-хрящевых и мягкотканых элементах сустава, увеличивается удельный вес контактного давления. Это приводит к структурным изменениям в костной и хрящевой тканях и следовательно к ассиметричному изнашиванию сустава с развитием преждевременных дистрофических изменений костно-хрящевых структур коленного сустава (артроза).
Результаты проведённого экспериментального исследования дают основание говорить об определённых закономерностях.
С отклонением биомеханической оси, увеличением давления массы тела в соответствующем отделе, увеличением площади соприкосновения суставных поверхностей, растёт контактное напряжение в этой области от 3 до 10 МПа.
При анализе результатов выявлены закономерности в эксперименте на анатомических препаратах трёх возрастных групп: t* I экспериментальная группа (8, 11, 12, 13 лет) - фронтальные и сагиттальные деформации бедренной кости, фронтальные и рекурвационные деформации большеберцовой кости;
II экспериментальная группа (8 и 11 лет) - антекурвационные деформации большеберцовой кости;
III экспериментальная группа (12 и 13 лет) - антекурвационные деформации большеберцовой кости.
В эксперименте на анатомических препаратах 8, 11, 12, 13 лет рост контактного давления отмечен в медиальном отделе:
• при варусной деформации бедренной кости 10° (5-7 МПа) и большеберцовой кости 5° (4-10 МПа);
• рекурвационной деформации большеберцовой кости 15 (4-7 МПа); в латеральном отделе:
• при вальгусной деформации бедренной и большеберцовой костей 10° (4-10МПа);
• при сагиттальной деформации бедренной кости 10° (4-10 МПа).
При антекурвационной деформации большеберцовой кости 10° рост контактного давления отмечен в латеральном отделе в эксперименте на анатомических препаратах 8 и 11 лет и в медиальном отделе в эксперименте на анатомических препаратах 12 и 13 лет (4-7 МПа).
Зоны упругих деформаций дистального отдела бедренной кости: от варусной деформации 10° до вальгусной деформации 10°; от рекурвационной деформации 10° до антекурвационной деформации 10°.
Зоны упругих деформаций проксимального отдела большеберцовой кости: от варусной деформации 5° до вальгусной деформации 10°; от рекурвационной деформации 15° до антекурвационной деформации 10°.
В пределах упругих деформаций контактное давление не превышает 4 МПа. С увеличением степени деформации наступает критическая перегрузка, контактное давление, увеличиваясь, достигает 5-10 МПа, и упругие деформации переходят в пластические деформации.
Возникновение пластических деформаций на пике повышения удельного давления в коленном суставе отмечены при фронтальных и сагиттальных деформациях дистального отдела бедренной кости 10° (1.5-1.7 МПа); при деформациях проксимального отдела большеберцовой кости: варусной 5° (1.8 МПа), вальгусной (1.8 МПа) и антекурвационной 10° (2 МПа), рекурвационной 15° (1.8 МПа).
Пики повышения удельного давления в коленном суставе совпадают с зоной перехода упругих деформаций в пластические деформации.
Под действием пластических деформаций происходит чрезмерная нагрузка суставного хряща и при продолжении перегрузки в дальнейшем, возможно, его разрушение.
Пластические деформации дистального отдела бедренной и проксимального отдела большеберцовой костей являются показанием к коррекции биомеханической оси нижней конечности путём совмещения её с центром коленного сустава с целью равномерного распределения давления массы тела на суставные поверхности и нормализации удельного давления в коленном суставе.
Ранние корригирующие остеотомии, направленные на нормализацию нагрузки на суставные поверхности, могут исключить или уменьшить риск перегрузки суставного хряща и развития деформирующего артроза.
В наших наблюдениях больные поступали чаще в первые два года после травмы (50,5 % случаев от общего числа наблюдений). Повторно больные поступали в клинику чаще в сроки от 5 до 6 лет после травмы (43,3 % случаев от числа повторных наблюдений).
Чаще встречаются деформации дистального отдела бедренной кости (59,8 % случаев от общего числа наблюдений). По степени тяжести преобладали деформации II ст. (39,2 % случаев от общего числа наблюдений) и III ст. (48,5 % случаев от общего числа наблюдений).
С 1985 по 2004 гг. под нашим наблюдением находилось 97 детей с посттравматическими деформациями коленного сустава и укорочениями. Возраст больных составлял от 2 до 16 лет, основная же масса находилась в возрасте от 12 до 14 лет (38,1 % от общего числа наблюдений), преобладали девочки - 54 (55,7 % от общего числа наблюдений).
С целью адекватного выбора метода оперативного лечения и очерёдности выполнения его этапов, больным с деформациями коленного сустава было проведено комплексное предоперационное обследование, которое включало клинический и рентгенологический методы. С целью уточнения степени повреждения ростковой зоны и выявления ранних признаков преждевременного её закрытия проводилось компьютерно-томографическое исследование поражённой конечности. Это исследование позволило прогностически предположить ту или иную деформацию и укорочение конечности, что принципиальным образом влияло на выбор вида оперативной коррекции у больных с этой патологией.
Изучение нагрузки на деформированную конечность при стоянии и ходьбе до и после оперативного лечения с применением биомеханического исследования, свидетельствовало о значительном улучшении амплитуды опорных реакций и нормализации коэффициента ритмичности, и, в конечном счёте, улучшении клинических показателей.
Оперативное лечение посттравматических деформаций коленного сустава у детей с последствиями повреждения ростковых зон должно быть комплексным, последовательным и этапным; включать в себя предоперационную подготовку, собственно оперативную коррекцию деформаций и послеоперационное восстановительное лечение. Предоперационная подготовка должна быть направлена на устранение имеющихся контрактур, увеличение объема движений в суставах и укрепление мышц поражённой конечности.
С целью коррекции деформации и ликвидации укорочения сегментов конечности было произведено 144 оперативных вмешательств. В числе выполненных оперативных вмешательств были: корригирующая остеотомия (49,3 %); корригирующая остеотомия с одновременным удлинением костей конечности (19,4 %); удлиняющая остеотомия (16 %); корригирующая остеотомия с резекцией зоны роста (9,7 %); двойная остеотомия с удлинением конечности (4,9 %); резекция зоны роста с целыо формирования эпифизеодеза (0,7 %).
Основным методом лечения посттравматических деформаций коленного сустава остается корригирующая остеотомия на уровне деформации. Мы отдавали предпочтение корригирующей остеотомии по Репке, которая малотравматична, эффективна и в большинстве случаев не требует применение металлоконструкций. Выполнено 64 таких операций. Остеотомию по Репке можно выполнить на любых сегментах. С целыо косметики и благоприятной репарации у 38 больных выполняли из небольшого разреза частичную кортикотомию. (36,7 % случаев от всех корригирующих остеотомий).
После корригирующих оперативных вмешательств фиксацию проводили в большинстве случаев при помощи спиц Киршнера, гипсовой повязки в течение 6-7 нед., затем по показаниям больные направлялись в загородный реабилитационный центр с целью продолжения восстановительного лечения до полного восстановления функции коленного сустава.
При прогнозировании развития повторных деформаций вследствие неравномерного закрытия зоны роста у детей, целесообразно было сочетать корригирующую остеотомию с резекцией оставшейся неповрежденной (функционирующей) части зоны роста с последующим созданием эпифизеодеза. Показаниями к операции являлась быстро прогрессирующая деформация с выявленными по данным компьютерной томографии признаками преждевременного закрытия соответствующей зоны роста, вследствие повреждения III - V типа по Солтеру-Харрису.
При значительном укорочении (более 6 см) нами использовались двойные удлиняющие остеотомии, что позволяет проводить одновременное удлинение на двух уровнях одного сегмента конечности и ускорить восстановление длины конечности.
При сочетании деформации дистального отдела II-III ст. и укорочения бедренной кости более 4 см производилась двойная остеотомия: корригирующая - на уровне деформации и удлиняющая - проксимальнее места деформации с использованием спице стержневого аппарата, который обеспечивает высокую комфортность и стабильность. Проведение двойных остеотомий с билокальным остеосинтезом спице стержневым аппаратом позволяет ускорить восстановление длины конечности, сократить сроки лечения пациентов с данной патологией и предупредить возможность развития послеоперационной контрактуры коленного сустава.
Реабилитационная терапия должна быть по возможности ранняя, при назначении её необходимо учитывать способ выбранной фиксации (остеосинтеза), особенности клинической картины деформации, функционального первоначального состояния коленного сустава, чтобы добиться восстановления движений в коленном суставе в довольно короткий срок. Восстановительная терапия включает в себя: ранняя нагрузка, обучения ходьбе, выработки стереотипов ходьбы, дозированная лечебная гимнастика, гидрокинезотерапия, ручной массаж, вибромассаж, физиотерапевтические процедуры (электрофорез Са2*, ультразвук с гидрокортизоном, электростимуляция мышц конечностей, озокеритовые и парафиновые тепловые аппликации, магнитотерапия, лазерная стимуляция), элементы механотерапии. При необходимости и по показаниям больные могут быть переведены в загородный реабилитационный центр для дальнейшего продолжения восстановительного лечения.
Результаты лечения посттравматических деформаций коленного сустава не всегда влияют на исходы лечения.
На основании наших клинических наблюдений с тяжёлыми посттравматическими деформациями коленного сустава и укорочениями нижних конечностей вследствие неравномерного закрытия зоны роста проведено лечение 97 больным. Несмотря на хорошие результаты лечения в ближайшие сроки, 44 % больных имели неудовлетворительные исходы лечения в сроки от 1 года до 17 лет (28 % больных - удовлетворительные, 16 % - неудовлетворительные). Плохие исходы лечения связаны с наступлением с возрастом пациентов рецидивом посттравматических деформаций и укорочений вследствие преждевременного закрытия повреждённой зоны роста.
После корригирующих остеотомий в отдалённые сроки у 18 больных были выявлены рецидивы различных деформаций и укорочений конечности от 1 до 7 см, у 4 больных в сочетании с некоторым нарушением функции повреждённого сустава. Исходы лечения были следующими: отличный и хороший результаты отмечены у 47 % больных. Удовлетворительный и неудовлетворительный результаты отмечены - у 53 % больных.
После первичных корригирующих остеотомий с одновременным удлинением кости у 5 больных были выявлены рецидивы деформаций голени. Исходы лечения были оценены следующим образом: отличный и хороший были отмечены у 47 % больных, удовлетворительный и неудовлетворительный результаты были у 53 % больных. Когда корригирующая остеотомия с одновременным удлинением кости проводилась, как дополнительный вид лечения после корригирующей остеотомии в сочетании с резекцией зон роста, рецидивов деформаций не было. Исход лечения улучшался во всех случаях.
После корригирующих остеотомий в сочетании с резекцией зоны роста у всех больных было равномерное укорочение повреждённого сегмента конечности от 1 до 7 см, что значительно сокращало количество и объём последующих оперативных вмешательств. У 2 больных укорочение сочеталось с рецидивом деформации I—II ст. Доля больных с удовлетворительным исходом лечения резко уменьшилась (9 % больных). Отличный и хороший результаты отмечены у 91 % больных.
После двойной остеотомии (корригирующей в н/з и удлиняющей в с/з) рецидив деформации выявлен был у одного пациента, укорочение конечности 1-2 см имели все больные. Исход лечения был следующий: хороший результат - у 80 % больных и удовлетворительный - у 20 % больных.
После удлиняющей остеотомии в отдалённые сроки был выявлен один рецидив деформации коленного сустава II ст. в сочетании с укорочением Зсм. У остальных больных имело место только укорочение бедренной кости 1-9 см. Укорочения ликвидированы полностью. Исходы лечения: отличные и хорошие результаты отмечены у 44 % больных, удовлетворительные и неудовлетворительные - у 56 % больных.
Выполнение корригирующих остеотомий в сочетании с резекцией зоны роста значительно сокращало количество и объём последующих оперативных вмешательств.
Удлинение конечности, являясь заключительным этапом оперативного лечения после корригирующей остеотомии в сочетании с резекцией зон роста и первичных удлинений, выполнялось, как правило, к концу роста ребенка.
Таким образом, лечение посттравматических деформаций коленного сустава у детей осуществляется исключительно оперативным методом, включает в себя комплекс хирургических мероприятий:
• раннее проведение корригирующих остеотомий по экспериментально обоснованным показаниям с целью устранения деформации;
• резекция функционирующей (неповреждённой) части зоны роста;
• восстановление длины конечности путём удлинения повреждённого сегмента конечности.
Помимо заключения по работе можно сделать ряд конкретных выводов.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2006 года, Супрунов, Константин Николаевич
1. Альбрехт Г.А. К патологии и терапии боковых искривлений колена : дис. . д-ра мед. наук / Г.А. Альбрехт. Харьков, 1907. - 153 с.
2. Андреев Ю.М. Переломы проксимального метафиза большеберцовой кости у детей / Ю.М. Андреев //Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата у детей. Л., 1989. - С. 77-78.
3. Артемьев А.А. Возможности метода Илизарова в коррекции механической оси нижней конечности / А.А. Артемьев // 13 научно-практическая конференция: тез. докл. SICOT.- СПб, 2002. С. 8-9.
4. Ахундов А.А. Особенности оперативного лечения «свежих», застарелых и неправильно сросшихся переломов длинных трубчатых костей у детей: автореф. дис. д-ра мед. наук/ А.А. Ахундов.-М., 1974.-40с.
5. Бейдик О.В. Применение стержневых фиксаторов в аппарате Илизарова Г.А. при лечении некоторых деформаций конечностей / О.В. Бейдик // Гений ортопедии. 1996. - № 2-3. - С. 31.
6. Белокрылов Н.М. Хирургическая тактика лечения деформирующего гонатроза : автореф. дис. . канд. мед. наук / Н.М. Белокрылов. Пермь, 1998.- 19с.
7. Бережной А.П. Коррекция деформаций костей у детей стержневыми аппаратами / А.П. Бережной, А.С.Самков, В.В. Банаков //Сборник тезисов докладов 11 съезда травматологов-ортопедов Украины. Харьков, 1991. -С. 184.
8. Бояринова М.В. Ошибки и осложнения при лечении переломов бедренной кости / М.В. Бояринова // Последствия травмы у детей и их лечение : сб. работ Дет. ортопед, ин-та им Т.И.Турнера / под ред. Фищенко П.Я. Л., 1972. - С.43-53.
9. Бухны А.Ф. Повреждения эпифизарных зон костей у детей / А.Ф. Бухны. -М.: Медицина, 1973. 166с.
10. Васильев В.Н. Устранение деформации коленного сустава методом дистракционного клиновидного эпифизеолиза по Илизарову / В.Н. Васильев // Материалы 1-ой медико-биологической конференции молодых учёных. Курган, 1976. - С. 10-12.
11. Васылык Г.Г. О влиянии травмы росткового хряща на рост трубчатых костей в длину (экспериментальное исследование) / Г.Г. Васылык // Ортопедия, травматология и протезирование. 1971. - № 6. - С. 24-27.
12. Волков М.В. Ошибки и осложнения при лечении переломов длинных трубчатых костей у детей / М.В Волков., Г.М. Тер-Егиазаров, В.Т. Стужина. М.: Медицина, 1978.-182с.
13. Вердиев В.Г. Оперативное лечение деформаций длинных трубчатых костей различной этиологии / / В.Г. Вердиев , А.В. Паукер //Вопр. травматологии и ортопедии. Баку, 1981. - Вып.18. - С. 65-71.
14. Введенский С.П. Устройство для устранения угловых деформаций бедра / С.П.Введенский // Ортопедия, травматология и протезирование. 1978. -№8.-С. 71-72.
15. Введенский С.П. Устройство для репозиции отломков бедренной кости и экспериментальное обоснование способа устранения угловых деформаций / С.П. Введенский , А.А.Ульянов // Лечение травм и ортопедических заболеваний. Горький, 1980. - С. 53-57.
16. Введенский С.П. Чрескостный остеосинтез при реабилитации детей и подростков с тяжелыми деформациями бедра / С.П.Введенский // Реабилитация детей с ортопед, заболеваниями и травмами. Н.Новгород, 1985.-С. 94-95.
17. Введенский С.П. Исправление тяжёлых деформаций конечностей у детей и подростков после остеомиелита методом чрескостного остеосинтеза / С.П.Введенский, Н.Б.Точилина // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. СПб., 2000. — С. 270-273.
18. Гаврюшенко Н.С. Материаловедческие аспекты создания эрозионостойких узлов трения искусственных суставов человека : дис. . д-ра техн. наук / Н.С.Гаврюшенко . М., 2000. - 277с.
19. Исследование IN VITRO износостойкости хряща коленного сустава человека при возвратно-поступательном скольжении / Н.С.Гаврюшенко и др. // Вестн. травматологии и ортопедии. 2004. - №4. - С. 48-51.
20. Гаркавенко Ю.Е. Аппаратная коррекция приобретенных деформаций нижних конечностей у детей / Ю.Е. Гаркавенко , А.П.Поздеев // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. СПб; Воронеж, 2004. - С. 334-335.
21. Гассан Ю.П. Лечение «несвежих» и неправильно сросшихся эпифизеолизов у детей / Ю.П. Гассан // Ортопедия, травматология и протезирование. 1972. - №4. - С. 48-49.
22. Гафаров Х.З. Лечение детей и подростков с ортопедическими заболеваниями нижних конечностей / Х.З.Гафаров . Казань : Татар, кн. изд-во, 1995.-384с.
23. Гилис B.C. Последствия повреждений ростковых зон длинных трубчатых костей / В.С.Гилис // Тезисы докладов 4 съезда травматологов-ортопедов Прибалтийских республик. — Таллин, 1990. Т.2. — С. 95-97.
24. Голяховский В. Руководство по чрескостному остеосинтезу методом Илизарова : пер. с англ. / В.Голяховский , В.Френкель. М. : БИНОМ, 1999.-272 с.
25. Городниченко А.И. Чрескостный остеосинтез переломов длинных костей стержневым и спице стержневым аппаратами оригинальной конструкции : автореф. дис. д-ра мед. наук / А.И. Городниченко . М., 2000. - 63с.
26. Грачева В.И. Лечение деформаций коленного сустава по Илизарову / В.И. Грачева, В.Н. Васильев // Чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез в травматологии и ортопедии. Курган, 1980. - Вып.6. - С. 7681.
27. Григорьев Jl.Я. Бескровный метод устранения стойких деформаций коленного сустава у детей и подростков / Л.Я. Григорьев, С.С. Наумович, В.Г. Машков // Актуальные проблемы теоретической и клинической медицины. Минск, 1975. - С. 387-388.
28. Оперативное лечение варусной и вальгусной деформации коленного сустава у детей / Д.Г. Джабиев и др. // Труды Бакинского научно-исследователь-ского института травматологии и ортопедии. Баку, 1969. — Вып.8. - С. 169-171.
29. Джураев A.M. Клиника и лечение посттравматических деформаций коленного сустава у детей / A.M. Джураев // Материалы 6 съезда травматологов-ортопедов СНГ. Ярославль, 1993. - С. 299.
30. Джураев A.M. Компрессионно-дистракционный метод лечения деформаций коленного сустава у детей / A.M. Джураев // Гений ортопедии. 2001. - № 4. - С.85-87.
31. Девятов А.А. Чрескостный остеосинтез / Девятое А.А. Кишинев: Штиинца, 1990.- 114с.
32. Денисов А.С. Математическое моделирование нагруженности коленного сустава и прогнозирование результата корригирующих околосуставных остеотомий / А.С. Денисов, Н.М. Белокрылов, В.М. Тверье // Гений ортопедии. 2000. — № 3. - С. 39-41.
33. Домингуш Мойзеш. Повреждения зон роста длинных трубчатых костей у детей и их лечение : автореф. дис. . канд. мед. наук / Домингуш Мойзеш. -М., 1997.- 18с.
34. Двойные остеотомии при лечении тяжелых последствий травм конечностей у детей / А.И. Дорохин и др.// Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. СПб, 2002. - С. 91-92.
35. Дусмуратов М.М. Лечение укороченной нижней конечности методом дистракционного эпифизеолиза : автореф. дис. . канд. мед. наук / М.М. Дусмуратов. М., 1983. - 20с.
36. Егоров М.Ф. Ортопедическая косметология / М.Ф. Егоров, А.П. Чернов, М.С. Некрасов. М.: Федоров, 2000. - 192с.
37. Журавлев С.М. Современные проблемы травматизма, ортопедической заболеваемости и их неблагоприятных последствий / С.М. Журавлев, П.Е. Новиков // Анналы травматологии и ортопедии. — 1996. № 2. - С. 5-11.
38. Закиров О.Т. Устранение деформаций нижних конечностей у детей методом Илизарова / О.Т. Закиров // Материалы 3 съезда травматологов-ортопедов республик Средней Азии и Казахстана. Ташкент, 1982. - С. 219-221.
39. Зацепин Т.С. Ортопедия детского и подросткового возраста / Т.С. Зацепин. . М.: Медицина, 1956. - 316с.
40. Зубиков B.C. Хирургическое лечение больных с деформацией коленного сустава / B.C. Зубиков // Повышение эффективности использования достижений медицинской науки в практике здравоохранения. М., 1983. -С.22-23.
41. Зырянов С.Я. Одновременное устранение деформаций всех сегментов нижней конечности / С.Я. Зырянов // Гений ортопедии. -1995. №1. - С. 53-55.
42. Лечение больных с посттравматическими деформациями бедра методом Илизарова / С.Я. Зырянов и др. // Материалы 27 научно-практической конференции врачей Курганской области. Курган, 1995. - С. 86-87.
43. Зырянов С.Я. Клиническая классификация деформаций конечностей / С.Я. Зырянов//Гений ортопедии. 1998. -№2.-С. 34-36.
44. Зырянов С.Я. Критерии оценки результатов лечения больных с множественными деформациями нижних конечностей при одновременной коррекции оси аппаратом Илизарова / С.Я. Зырянов, JT.A. Попова // Гений ортопедии. -2000. №2. - С. 117-118.
45. Место остеотомии в ортопедохирургическом лечении некоторых деформаций конечностей / С.Ю. Ибрагимов и др. // Вопросы травматологии и ортопедии : сб. науч. тр. Ташкент, 1980. - С. 75-78.
46. Новый метод устранения деформаций / Г.А. Илизаров и др. // Чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез в травматологии и ортопедии. Курган, 1972. — Вып. 1. - С. 183-190.
47. Илизаров Г.А. Чрескостный компрессионный и дистракционный остеосинтез в ортопедии и травматологии / Г.А. Илизаров // Тематический сборник научных трудов КНИИЭКОТ. Курган, 1980. - Вып.6. - С. 2.
48. Илизаров Г.А. Лечение деформаций коленного сустава по Илизарову с формированием клиновидного регенерата: метод. рекомендации/ Г.А.Илизаров, В.И.Грачёва, В.Н.Васильев ; РНЦ «ВТО». Курган, 1982. -21с.
49. Илизаров Г.А. Коррекция деформаций сегментов нижней конечности с одновременным ее удлинением по Илизарову / Г.А. Илизаров , С.Я.
50. Зырянов // Метод Илизарова : теория, эксперимент, клиника : тез. докл. Юбилейн. междунар. конф. Курган, 1991. — С. 287-289.
51. Каптелин А.Ф. Восстановительное лечение при травмах и деформациях опорно-двигательного аппарата / А.Ф. Каптелин. М. : Медицина, 1969. -399с.
52. Кнетс И.В. Деформирование и разрушение твёрдых биологических тканей / И.В. Кнетс, Г.О. Пфафрод, Ю.Ж. Саулгодис . — Рига : Зинатне, 1980. -319с.
53. Кованов В.В. Хирургическая анатомия нижних конечностей / В.В. Кованов, А.А. Травин. М., 1963. - 566с.
54. Корягина Л.Г. Надмыщелковая остеотомия как способ реабилитации больных с деформациями коленного сустава / Л.Г. Корягина // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. Таллин, 1978. - С. 99-100.
55. Корж А.А. Стержневые аппараты для внеочагового остеосинтеза -возможности и перспективы / А.А. Корж, Б.И. Сименач // Политравма. -Харьков, 1986. С. 120-122.
56. Корж А.А. Эпифизиолизы и остеоэпифизиолизы / А.А. Корж, Н.С. Бондаренко // Ортопедия, травматология и протезирование. 1991. - №10. -С. 66-72.
57. Косицина A.M. Повреждение ростковых зон длинных трубчатых костей (клиника, диагностика, лечение) : автореф. дис. . д-ра мед. наук / A.M. Косицина. Саратов, 1974. — 18с.
58. Котельников Г.П. Нестабильность коленного сустава / Г.П. Котельников, А.П. Чернов, С.Н. Измалков. Самара : Самар. дом печати,2001. - 232с.
59. Краснов А.Ф. Ортопедия: учеб. для врачей пред- и последипломной подготовки и студентов старших курсов / А.Ф. Краснов, Г.П. Колесников, К.А. Иванова. Самара : Самар. дом печати, 1998. - 480с.
60. Купчинов Б.И. Биотрибология синовиальных суставов / Б.И. Купчинов, С.Ф. Ермаков, Е.Д. Белоенко. Минск, 1997. - 272с.
61. Курбанов Ю.К. Опыт лечения осевых деформаций коленного сустава по методу Г.А.Илизарова / Ю.К. Курбанов, Т.А. Якубов, С.К. Курбанов // Здравоохранение Таджикистана. 1991. - №4. - С. 62-64.
62. Распространенность ортопедотравматологических заболеваний среди населения /Я.Б. Куценок и др.//Ортопедия. Киев, 1967. - С. 25-27.
63. Лекишвили М.В. Изучение влияния одномоментной дозированной дистракции на восстановление повреждённой ростковой зоны длинных костей (экспериментальное исследование) : автореф. дис. канд. мед. наук / М.В. Лекишвили. М., 1991. -18с.
64. Лечение больных с деформациями коленного сустава методом Илизарова: (учеб.-метод. пособие) / сост.: С.Я.Зырянов. Курган, 1992. - 25с.
65. Маркс В.О. Исследование ортопедического больного / В.О. Маркс. -Минск, 1956.-383с. .
66. Чрескостный остеосинтез по Илизарову посттравматических деформаций конечностей у детей / Б.М. Миразимов и др. // Остеосинтез припереломах костей опорно-двигательного аппарата. Ташкент, 1983. - С 3742.
67. Мирозимов Т.М. Дистракционно-компрессионный метод лечения деформаций коленного сустава / Т.М. Мирозимов // Компрессионно-дистракционный метод лечения травматолого-ортопедических больных. — Ташкент, 1987. С. 38-41.
68. Лечение посттравматических многоплоскостных деформаций и укорочений нижних конечностей у детей / В.Н. Меркулов и др. // Профилактика, диагностика и лечение повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей. СПб, 1995. - С. 228-229.
69. Оперативное лечение последствий повреждений зон роста длинных костей у детей / В.Н. Меркулов и др. // Тезисы докладов 20 научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов г. Москвы. М.,1997. - С. 32.
70. Меркулова Л.А. Реабилитация детей и подростков при повреждениях коленного сустава и их последствиях : дис. . канд. мед. наук / Л.А. Меркулова. М., 2000. - 160с.
71. Миронов С.П. Посттравматические деформации и контрактуры крупных суставов у детей и подростков и их лечение : дис. . д-ра мед. наук / С.П. Миронов . -М., 1984. -365с.
72. Миронов С.П. Повреждения связок коленного сустава (клиника, диагностика, лечение) / С.П. Миронов, А.К. Орлецкий, М.Б. Цыкунов. -М.: Лесар, 1999.-208с.
73. Мяртсон А.А. Оперативная коррекция деформации крупных суставов и неравной длины нижней конечности / А.А. Мяртсон, Т.Н. Хавико // Оперативное лечение заболеваний крупных суставов. Л., 1986. - С. 47-51.
74. Николаев А.П. Руководство по биомеханике в применении к ортопедии и травматологии, протезированию / А.П. Николаев. Киев : Медгиз, 1950. -4.2. - 307с.
75. Некрасов М.С. Ортопедическая косметология : технолог, модель / М.С. Некрасов, М.Ф. Егоров, А.А. Кутин. -М.: РУСАКИ,2002. 112с.
76. Новосёл Н.И. Ортопедическое лечение деформаций коленного сустава у детей и подростков, перенесших гематогенный остеомиелит : автореф. дис. . канд. мед. наук / Н.И. Новосёл. М., 1992. - 23с.
77. Пилипенко Н.П. Устранение укорочения и деформаций нижних конечностей методом закрытого дистракционного эпифизеолиза : автореф. дис. . канд. мед. наук/Н.П. Пилипенко. Киев, 1976.-26с.
78. Пичхадзе P.M. Некоторые новые направления в лечении переломов длинных костей и их последствий в преддверии 2000 года / P.M.Пичхадзе // Современные технологии в травматологии и ортопедии : тез. докл. науч. конф.-М., 1999.-С. 11-13.
79. Повреждение ростковых зон у детей / Б.С. Турсунов и др. // Вопросы травматологии и ортопедии. Ташкент, 1980. - С.54-58.
80. Попков А.В. Современные принципы лечения больных с укорочениями конечностей / А.В. Попков// Гений ортопедии. 1998. - № 4. - С. 97-101.
81. Применение стержней для внеочаговой фиксации в аппарате Илизарова при удлинении бедра / В.В. Попов и др. // Ортопедия, травматология и протезирование. 1986. - №6. - С. 50-51.
82. Плаксин И.Т. Корригирующее лечение деформаций конечностей у детей компрессионно-дистракционным методом / И.Т.Плаксин, П.В. Завьялов //
83. Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. JL, 1975. - С. 88-91.
84. Применение метода Илнзарова при лечении больных с разгибательными контрактурами коленного сустава, сочетающимися с деформациями и укорочением бедра : метод, рекомендации / сост.: J1.A.Казак, С.В.Гюльназарова. Екатеринбург, 1993. - 23с.
85. Пронь С.В. Лечение переломов длинных костей у детей с помощью стержневого компрессионно-дистракционного аппарата автора : автореф. дис. . канд. мед. наук / С.В. Пронь. -М.,1996. 18с.
86. Радченко Д.П. Рентгеноморфологическая характеристика посттравматических деформаций у детей / Д.П. Радченко // Ортопедия, травматология и протезирование. 1987. - №7. - С. 19-21.
87. Реутов А.И. Клинико-биомеханическое обоснование лечения больных с укорочениями и деформациями нижней конечности с нарушением функции крупных суставов : автореф. дис. . д-ра мед. наук / А.И. Реутов. -Курган, 2003.-50с.
88. Румянцев В.К. Остеотомии при исправлении деформаций костей голени : автореф. дис. канд. мед. наук / В.К. Румянцев. JI1972. - 25с.
89. Рухман JI.E. Основы ортопедии и протезирования у детей / JI.E. Рухман. -Л., 1964.-526с.
90. Юб.Сауцкая Г.И. Биомеханические сдвиги в опорно-двигательном аппарате детей с деформациями коленного сустава после эпифизарного остеомиелита / Г.И. Сауцкая, З.И. Бондарь // Биомеханика. Рига, 1975. — С. 389-391.
91. Сеглинь Т.Я. Некоторые корригирующие и пластические операции в области коленного сустава у детей / Т.Я. Сеглинь // Вопросы травматологии «Периодика». Вильнюс, 1974. - С. 81-83.
92. Сеглинь Т.Я. Особенности лечения фронтальных искривлений коленного сустава и голени у детей / Т.Я. Сеглинь, М.В. Альдер, И.Ф. Орубе // Ортопедия. Рига, 1977. - С. 73-78.
93. Сименач Б.И. Остеотомия большеберцовой кости как метода лечения гонартроза : (обзор лит.) / Б.И. Сименач, В.Б. Ремизов // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1982. №5. - С. 68-74.
94. Скворцов А.П. Лечение деформаций области коленного сустава у детей после перенесённого гематогенного метаэпифизарного остеомиелита / А.П. Скворцов // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. -СПб, 2000. С. 266-268.
95. Скляр JI.B. Исправление О образных деформаций нижних конечностей у детей и подростков методом Илизарова : автореф.'дис. . канд. мед наук / JI.B. Скляр. - Пермь, 1992. -22с.
96. ПЗ.Стецула В.И. Чрескостный остеосинтез в травматологии / В.И. Стецула, А.А. Девятов. Киев : Здоров'я, 1987. - 200с.
97. Татаренко С.В. Клинико-биомеханические особенности и лечение больных с боковыми деформациями коленного сустава : автореф. дис. . канд. мед. наук / С.В. Татаренко. Харьков, 1971. - 24с.
98. Допустимые смещения при лечении неправильно срастающихся и неправильно сросшихся метафизарных и диафизарных переломов длинных костей у детей / Г.М. Тер-Егиазаров и др. // Ортопедия, травматология и протезирование. 1992. - №3. - С. 28-31.
99. Тесаков Д.К. Лечение деформации коленного и голеностопного суставов методом дистракционного эпифизеолиза / Д.К. Тесаков // Патология позвоночника и крупных суставов. Минск, 1986. - С. 86-88.
100. Трохова В.Г. Оперативное удлинение бедра по Илизарову : автореф. дис. . канд. наук / В.Г. Трохова. Пермь, 1973.- 19с.
101. Трофимов Н.Т. Биомеханические обоснования субэпифизарной корригирующей остеотомии большеберцовой кости как методапрофилактики гонартроза / Н.Т. Трофимов // Ортопедия, травматология и протезирование. 1982. - №9. - С. 39-40.
102. Удлинение бедра после частичной кортикотомии по Илизарову у детей и подростков : метод, рекомендации / сост.: Г.А.Илизаров, А.А.Чипизубов, С.Г.Лаврентьева-Илизарова. Курган, 1987. — 32с.
103. Шевченко С.Д. Удлинение бедра с помощью стержневых аппаратов у детей и подростков : метод, рекомендации МЗ УССР, разработанные Харьковским НИИ травматологии и ортопедии им. М.И.Ситенко / С.Д. Шевченко, А.К. Попсуйшапка. Харьков, 1989. -19с.
104. Феодосьев В.И. Сопротивление материалов / В.И. Феодосьев. М. : Наука, 1979.-559с.
105. Фищенко П.Я. Дистракционный эпифизеолиз и его особенности при удлинении и исправлении деформаций конечностей / П.Я. Фищенко, Н.П. Пилипенко // Ранняя диагностика и лечение ортопедических заболеваний у детей.-Л., 1975.-С. 147-150.
106. Фридланд М.О. Курс ортопедии / М.О. Фридланд. М., 1944. - 147с.
107. Хавико Т.И. Новые способы хирургической коррекции укорочений и деформаций конечностей / Т.И. Хавико // Проблемы травматологии и ортопедии. Таллин, 1990. - С. 205-206.
108. Хахалев Е.М. Показания и методы хирургической коррекции деформаций коленного сустава / Е.М. Хахалев // Комплексное лечение и реабилитация больных с повреждением и заболеванием костей и суставов. Алма-Ата, 1985.-Вып. 5.-С. 118-121.
109. Чернов А.П. Хирургическое лечение больных с боковыми искривлениями коленного сустава : автореф. дис. .канд. мед. наук / А.П.Чернов. — Куйбышев, 1970. 20с.
110. Шаргородский B.C. Влияние биомеханических факторов на развитие и исходы лечения боковых искривлений коленного сустава : автореф. дис. . канд. мед. наук / B.C. Шаргородский B.C. Киев, 1964. - 19с.
111. Шаргородский B.C. Остеотомия и ее клинико-биомеханическое обоснование при варусных искривлениях нижних конечностей : автореф. дис. .д-ра мед. наук / B.C. Шаргородский. Киев, 1974.- 41с.
112. Шевцов В.И. Оперативное лечение больных с деформациями коленного сустава / В.И. Шевцов, JI.B. Скляр, А.Я. Коркин // Гений ортопедии. -1996.-№2-3.-С. 72.
113. Янсон Х.А. Биомеханика нижней конечности человека / Х.А. Янсон. Рига : Зинатне, 1975.-324с.
114. Abott L.C. Valgus deformity of the knee resulting from injury to the lower femoral epiphysis / Abott L.C., Gill G.G. // J.Bone Joint Surg. 1942. -Vol.59-B, № 24. - P. 97-113.
115. Aitken A.P. Fraktures of the epiphysis / Aitken A.P. // Clin. Orthop. 1965. -№41. - S.19-28.
116. Ansorg P. Bechandlung und Ergebnisse nach Kniegelenknahen Epiphisen-verletzungen im Wachstumsalter / Ansorg P., Graner G. // Zbl. Chirurgie. -1985. Bd.l 10, №16. - S.998-1005.
117. Correction of valgus Клее deformity with a supracondylar V-osteotomy // Clin. Orthop. 1987. -№ 217 (April). - P. 214-220.
118. Treatment of complex limb deformities in children with the Ilizarov technique / Atar D. et al. // Orthopedics. 1991. - Vol. 14, № 9. - P. 961-967.
119. Atar D. Ilizarov method for complex lower extremity deformities correction / Atar D., Lehman W.B. // Clin. Orhop. 1992. - № 280. - P. 94-103.
120. Badelon O. Une "nouvelle" metode d' allongement osseux chez l'efant: la metode d'llizarov / Badelon O., Bensahel H. // Ann. Pediatr (Paris). 1987. -Dec; 34(10). -826-828.
121. Bannson D.H. Genu valgum following fracture of the proximal tibial metaphysis in children / Bannson D.H., Lovell M.W. // Orthop. Trans. — 1980. -№4.-P. 306-307.
122. Beck A. Significance of corrective growth of opposite physes in the surgical correction of deformity following epiphyseal injury around the knee joint / Beck A., Kundel K., Ruter A. // Knee Surg.Sports Traumatol. Arthrosc. 1997. - №5 (l).-P. 38-41.
123. Bensehel H. Les fractures de la lacheville et du pied d Г enfant / Bensehel H., Hugnenin P.H. Ann.Chir. - 1981. - Vol.35, №2. - S.l 14-119.
124. Biehl G. Korrektur von Achsenfehlern des Kniegelenkes mittels temporarer Epiphyseodese nach Blount / Biehl G., Schmitt J., Schmitt O. // Orthop. Praxis. 1981. - Bd. 17, № 3. - S. 213-215.
125. Bjerkreim J. Genu recurvatum. A late Complication of tibial wire traction infractures of the femur in children / Bjerkreim J., Benum P. // Acta Orthop.i '
126. Scand. — 1975. №46.-P. 1012-1019.
127. Blount N.P. A mature look at epiphyseal stapling // Clin. Orthop., 1971. № 77. -P. 158-163.
128. Bowen J.R. Percutaneous epiphysiodesis / Bowen J.R., Johnson W.J. // Clin. Orthop. 1984. - № 190. - P. 170-173.
129. Bowen J.R. Partial epiphysiodesis to addres genu varum or genu valgum / Bowen J.R., Torres R.R., Fori in E. // J. Pediatr.Orthop. 1992. - №12 (3). - P. 359-364.
130. Bozinovski S. Polysegmental simultaneous lengthening of lower limb using the Ilizarov technique / Bozinovski S. et al. // Genij Orthopedii. 2000. - № 2. - P. 25-28.
131. Brok-lehurst R. The composition of normal and.The composition of normal and osteoartritic articular cartilage, from human knee joints / Brok-lehurst R. et al. // J.Bone.Joints. 1984. - V0I.66-B, №1. - P.95-106.
132. Buratelli M. Rezultati clinici e radiografici delle osteotomie iuxtaepifisare prossimali di tibia ne trattamento del ginocchio vara e valgo / Buratelli M., Cabitza P., Verdoia С. // Min.Orthop. 1981.- Vol.32, №1. - P.321-326.
133. Cahuzac J.Ph. G.valgum and g.varum in chidren / Cahuzac J.Ph., Vardon D., Sales de Gauzy J. // Ann. Pediatr. 1993. - Vol. 40, № 4. - P.230-236.
134. Canadell I. Correction of angular deformities by physeal distraction / Canadell I., de Pablos I. // Clin. Orthop. 1992. - № 283. - P. 98-105.
135. Coventry M. Osteotomy of the tibia for degenerative arthritis of the knee. A preniminary report / Coventry M. // J.Bone Jt Surg. 1965, - Vol.47-A, № 4. -P. 984-990.
136. Cozen L. Fracture of the proximal portion of the tibia in children followed by valgus deformity / Cozen L. // Surg. Gynecol. Obstet. 1953. № 97. - P. 183185.
137. Cozen L. Knock-knee deformity of the proximal tibia. // Orthopedics, 1959, № l.-P. 230-232.
138. Cozen L. Knock-knee deformity in children. Congenital and acquired / Cozen L. // Clin. Orthop. 1990. - Vol. 258. - P. 191-203.
139. Dal Monte A. Posttraumatic genu valgum in children / Dal Monte A., Manes E., Cammarota U. //Ital. J. Orthop. Traumatol. 1983. - № 9 (1). - P. 5-11.
140. Damsin J.P. Traitement des deformations des members par la methode d'llizarov / Damsin J.P., Carzlioz H. // Rev. Chir. Orthop. 1994. - Vol. 80, №4. - P. 324334.
141. Dowson D. An Introduction to the Biomechanics of Joints and Joit Replacement /Dowson D., Wright V. London : Mech.Pub.L.t.d., 1981.-254 S.
142. Debrunner A.M. Orthopadie: Die Storungen des Bewegungsapparates in Klinik und Praxis / Debrunner A.M. Berlin, 1983. - 354 S.
143. Debrunner A.M. Biomechaniche Wirkungen der posttraumatischen Achsenfehler der unteren Extremitat / Debrunner A.M. // Orthopadie: Die Snorungen des Bewegunsapparates in Klinik Praxis. Berlin etc., 1985. - 635 S.
144. Engel M. Valgus tibial osteotomy Avoiding the pitfalls / Engel M., Sippert G. // Clin. Orthop. 1981. -Vol.160. - P.137-143.
145. Fani L. Epiphysenverletzungen am Unterschenkel ihre Fehlheilung und operative korrektur / Fani L., Hertel E. // Beitrag zur Orthop. Traum. 1967. -Bd. 14, № 12.-S. 741-745.
146. Fourrier P. G.Varum et g.valgum de l'enfant et de 1'adolescent / Fourrier P. G. // Rev. Med. Clermont-Ferrand. 1980. - Vol. 7, № 4. - P. 235-238.
147. Fowler J.L. Upper tibial valgus osteotomy using dynamic external fixator / Fowler J.L., Gie G.A., Mac Eachern A.G. // J.Bone Jt Surg. 1991. - Vol.73-B, №4.-P. 690-691.
148. Frank W. Die Rontgenganzaufnahme in der Operationsplanung von Korrekturosteomien der Beine / Frank W., Oest O., Rettig H. // Z. Orthop. 1974.-Bd. 112.-S.344.
149. Fraser R.K. Medial Physeal stapling for primary and secondary genu valgum in late childhood and adolescence / Fraser R.K., Dickens D.R.V., Cole W.G. // J.Bone Jt Surg. 1995. - Vol.77-B, № 5. - P. 733-735.
150. Freeman M.A.R. Arthritis of the Knee / Freeman M.A.R. Berlin et al.: Springer-Verlag, 1980. - 282 S.
151. Gast D. Fehlverheilte kindliche Frakturen im Kniegelenkbereilch / Gast D., Niethard F.U., Cotta H. // Der Orthopade. 1991. - Bd. 20, №6. - S.358-366.
152. Gaudinez R. Use of Orthofix-T-Garche fixator in late-ouset tibia vara / Gaudinez R., Adar U. // J. Pediatr. Orthop. 1996. - № 16(4). - P.455-460.
153. Studio delle aree di contatto femoro-tibiali / GuidaG. et al. // Minerva Ortopedica. 1982. - № 33. - P. 193-197.
154. Studio delle trasmissione del carico nell'articolazione femoro-tibiale / Guida G. et al. // Minerva Ortopedica. 1982. - № 33. - P. 205 - 208.
155. Grill F. Correction of complicated extremity deformities by external fixation / Grill F. // Clin. Orthopaed. 1989. - №241 (April). - P. 166-176.
156. Haas N. Technik und Ergebnisse der kniegelenksnahen Osteotomien / Haas N., Behrens S., Jacobitz J. // Unfallheilkunde. 1978. - Bd. 81, № 11. - S. 634-641.
157. Harrington J.J. Static and Dynamic Loading Patterns in Knee Joints with Deformities / Harrington J.J. // J.Bone Jt Surg. Boston, 1983. - Vol.65-A, №2. - S.247-259.
158. Hefti F. Prinzipien der Pathogenese posttraumatischer Achsenfehler im Wachstumsalter / Hefti F., Laer L., Morscher E. // Der Orthopade. 1991. - Bd. 20, № 6. -S. 322-330.
159. Herring J. A. Posttraumatic valgus deformity of the tibia / Herring J. A. // J. Pediatr. Orthop. 1981. -№ 1.-P.435-439.
160. Herring J.A. Valgus knee deformity: etiology and treatment / Herring J.A. // J. Pediatr. Orthop. 1983. - №3. - P. 527-528.
161. Hierholzer G. Korrekturosteotomien nach Traumen an der unteren Extremitat / Hierholzer G., Muller K.H. Berlin, 1984. - 512 S.
162. Jani L. Die Verlangerungsosteotomie am Ober- und Unterschenkel mit dem Distaktiuons-apparat nach Wagner / Jani L., Dolanc В., Morscher E. // Arch. Orthop. Unfall-Chir. 1975. - № 82. - S. 39.
163. Jani L. Prinzipien der Behandlung von posttraumatischen Wachstumsstorungen / Jani L., Morscher E. // Z. Orthop. 1977. - Bd. 115, № 4. - S. 586-592.
164. Johnson E.W. Corrective Supracondilar Osteotomy for Painfal Genu valgum / Johnson E.W., Bodell L.S, // Mayo clin. Proc. 1981. - Vol.56, №1/2. - P.87-92.
165. Cahuzac J.Ph. Sales de Gauzy Development of the clinical tibiofemoral angle in normal adolescents / Cahuzac J.Ph., Yardon D, J. // J.Bone Jt Surg. 1995. -Vol.77-B, № 5. - P. 729-732.
166. Epiphysiodesis for management of lower limb deformities / Johnston C.E. et al. // Instr. Course Lect. 1992. - №41. - P. 437-444.
167. Kettelkamp D.B. A method for guantitative analysis of medial and lateral compression forces at the knee during standing / Kettelkamp D.B. // Clin.Orthop. -1972. Vol.202. - P.83.
168. Korisek G.H. Die diacondylare V-osteotomie am femur / Korisek G.H., Schneider H. //Unfallchirurgie. 1984. - № 10. - S. 137.
169. K6nig F.F. IJber Abbau am gebrochenen Knochen sein Wesen und seine Bedeutung / Konig F.F. // Arch. f. klin. Chir. 1927. - Bd.146. - S. 624.
170. Krotscheck H. Die V-Formige osteotomie / Krotscheck H. // Unfallchirurgie. -1979. № 3. - S.65.
171. Kubat R. Spontane Achsenkorrekturen nach Unterschenkelfrakturen bei Kindern / Kubat R., Mrzena V. // Z. Orthop. 1977. - Bd. 115, № 4. - S. 595.
172. Kehr P. Osteotomie tibiale haute pour genu valga et genu vara. A propos de 45 cas / Kehr P., Lang G., Haller G., Alchab M. // J. Med. Strasbourg. 1974. -Vol. 5, №2.-P. 103-110.
173. Die proximale Unterschenkelfraktur im Wachstumsalter / Laer L. et al,. // Hefte Unfallheilkunde. 1982. - Heft 85. - S. 215-225.
174. Laer L. Skelett-Traumata im Wachstumsalter / Laer L. Berlin, 1984. - 83 S.
175. Laura G. Genu recurvatum folloning distal epiphysiodesis of the femur: X-ray evaluation and therapeutical approach / Laura G., Berruto M., Dianchi M. // Ital. J. Orthop. Traumatol. 1992. - № 18 (4). - P. 505-514.
176. The correction of vaigus knee by temporary epiphyseal stapling / Libri R. et al. // Ital. J. Orthop. Traumatol. 1990. - № 16 (2). - P. 221-228.
177. Mahnker R.F. Valgus deformity following fracture of the tibial metaphysic / Mahnker R.F., Yngve D.A. //Orthopedics.- 1988.- № 2. P. 1320-1323.
178. Maquet P. Biomechanics of the knee / Maquet P. Berlin etc.: Springer-Verlag, 1984.-P.306.
179. Marti R. Achsenfehler nach Epiphysenfugenverletzungen am distalen Oberschenkel / Marti R. // Orthop. Praxis. 1981. - Bd. 17, № 3. - S. 216-220.
180. Mielke C.H. Hemiepiphyseal stapling for knee deformities in children younger than 10 years a preliminaty report / Mielke C.H., Stevens P.M. // J. Pediatr. Orthop. 1996. - № 16(4). - P. 423-429.
181. McCarthy J.J. Posttraumatic genu valgum: operative versus nonoperative treatment / McCarthy J.J., Kim D.H., Eilert R.E. // J. Pediatr. Orthop. 1998. -№ 18(4).-P.518-521.
182. Morrison J.B. Bioengineering analysis of fprce actions trasmitted by the knee joins / Morrison J.B.//Bio.Med.Eng.-1968.- №3, Vol. 164.-P. 57-58.
183. Morscher E. Pathogenese posttraumatischer Achsenfehlstellungen bei Kind / Morscher E. // Z. Unfallmed. Berufskr. 1967. - Bd. 66, № 1. - S. 65.
184. Morscher E. Klassifikation von Epiphysenfugenverletzungen / Morscher E. // Z. Orthop. 1977. - Bd. 115, № 4. - S. 557-562.
185. Morscher E. Wachstumsstorungen nach Frakturen im Kindesalter und ihre Behandlung / Morscher E. // Z. Orthop. 1985. - Bd. 123, № 7. - S. 485-489.
186. Morscher E. Korrekturosteotomien bei posttraumatischen Wachstumsstorungen / Morscher E., Jani L. / Morscher E. // Der Orthopade. 1977. - Bd. 6, Heft 3. -S. 113-120.
187. Muller K.H. Korrekturosteotomien und ihre Ergebnisse bei kniegelenksnahen posttraumatschen Fehlstellungen / Miiller K.H., Biebrach M. // ^.Unfallheilkunde. 1977. - Zg.80, H.9. - S. 359-367.
188. Miiller M.E. Luxationen und Frakturen unterer GliedmaBen und Becken / Miiller M.E., Ganz R. // Unfallverletzungen bei Kindern. Hrsg.: Rehn J. Berlin-Heidelberg-New York: Springer-Verlag, 1974. - S. 241-274.
189. Supracondylar femoralosteotomies for the correction of angular deformity about the knee in children. A. follow-up study / Nercessian et al. // Am J. Knee Surg. -1995. -№ 8(2).-P.48-51.
190. Pablos J. Modificacion del aparato de Wagner para la correccion progresiva de deformidades angulares de los nuesos largos / Pablos J., Barrios C.,Azcarate J. // Rev. Orthop. Traum. 1991. - № 35. - P. 493-498.
191. Paley D. Mechanical axis deviation of the lower limbs: preoperative planning of uniapical angular deformities of the tibia and femor / Paley D., Tetsworth K. // Clin. Orthop. 1992. - № 280. - P. 48-64.
192. Pauwels F. Biomechanics of the locomotor apparatus / Pauwels F. — Berlin: Springer, 1980. -245P.
193. Peterson H.A. Partial growth plate arrest and its treatment / Peterson H.A. // J. Pediatr. Orthop. 1984. - № 4. - P.246-258.
194. Corrections axiales des members inferieurs de J' enfant par la rr^thode d ' Ilizarov / Plawecki S. et al. // Chirurgie pediatrique. 1990. - Vol. 31, № 2. -P. 35-42.
195. Pouliquen J.C. Fractures de jambe de Г enfant / Pouliquen J.C., Peyrot des Gachons S. // Ann.Chir. 1980. - V. 34, № 6. - P.443-448.
196. Prevot J. Corrections angulaires du sublette des members par la technique d' Ilizarov chez Г enfant / Prevot J. // Acta Orthop. Belg. 1988. - Vol.54, №3. -P.348-352.
197. The Pole of bone changes in the degeneracion of articular cartih osteoarthrosis / Radin E. et al. //Acta orthop. Belg. -1978. Vol.44, № 1. - P.55-64.
198. Rehn J. Unfallverletzungen bei Kindern / Rehn J. Springer-Verlag Berlin, 1974.-450 s.
199. Rehn J. Korrektureingriffe nach fehlverheilten Frakturen / Rehn J., Miiller-Farber J. // Zentralbl. 1983. - Bd.108, № 17.-S. 1065-1075.
200. Reichelt A. Operative Probleme die Achenabweichungen der Beine 1. Mitteilung: Das Genu varum / Reichelt A., Imping G. // Zeitschrift fur Ortopadie. 1973. - Bd.l 11, №2. - S. 192-199.
201. Reichelt A. Operative Probleme die Achtnabweichungen der Beine. 2. Mitteilung: Das Genu valgum / Reichelt A., Imping G. // Zeitschrift fur Ortopadie. 1973. - Bd.l 11, №2. - S. 200-204.
202. Rettig H. Die Kniegelenksnahe Oberschenkelbruch im wacksenden Alter / Rettig H., Brudel J. // Aktuel. Traumatol. 1987. - № 17. - S. 60-64.
203. Rooker G.D. Prevention of valgus deformity following fracture of the proximal metaphysis of the tibia in children / Rooker G.D., Salter R.B. // J. Bone Joint Surg. 1980. - Vol. 62- B, № 6. - P. 527-529.
204. Riiter A. Korrektureingriffe nach Epiphysenverletzungen im Bereich des Kniegelenkes / Riiter A., Burri C., Krenzer U. // Unfallheilkunde. 1978. - Bd. 81, № 11.- S. 649-660.
205. Salter R.B. Injuries involving the epiphyseal plate / Salter R.B., Harris W.R. // J. Bone Joint Surg. 1963. - № 45A (April). - P. 587-622.
206. Skak S.V. Valgus deformity following proximal tibial metaphyseal fracture in children / Skak S.V. // Acta Orthop. Scand. 1982. - Vol. 53, № 4. - P. 141143.
207. Swanson S.A.V. Die wissenschaftlichen Grundlagen des Gelenkersatzes / Swanson S.A.V., Freeman M.A.R. Berlin et al.: Springer-Verlag, 1979. -206S.
208. Tetsworth K.D. Assuracy of complex lower-extremity deformities by the Ilizarov method / Tetsworth K.D., Paley D. // Clin. Orthop. 1994. - № 300. - P. 102-110.
209. Tischer W. Kniegelenkverletzungen im Kindesalter / Tischer W. // Zbl. Chirurgie. 1977. - Bd. 102, № 16. - S. 988-997.
210. Tscherne H. Die Osteosynthesen epiphysennaher Frakturen im Kniegelenksbereich einschliefilich der Korrektureingriffe / Tscherne H., Gotzen L., Trentz O. // Aktuel. Traumatol. 1974. - № 4. - S. 101.
211. Tibial osteotomy for osteoarthritis of the knee / Vainionpaa S. et al. // J. Bone Joint. Surg. 1981.-Vol. 63-A,№6.-P. 938-946.
212. Vankka E. Spontaneous correction of severe tibiofemoral deformity in growing children / Vankka E., Salenius P. // Acta Orthop.Scand. 1982. - Vol. 53, №4. -P.567-570.
213. Volpon I.B. Idiopathic genu valgum treated by epiphyseodesis in adolescence / Volpon LB.//Instr. Course Lect. 1997. -№ 21(4).-P.228-231.
214. Visser J.D. Valgus deformity after fracture of the proximal tibial metaphisis in childhood / Visser J.D., Veldhuizen A.G // Acta Orthop. Scand. 1982. - Vol. 53,№4.-P. 663-665.
215. Wagner H. Indikation und Technik der Korrekturosteomien bei der posttraumatischen Kniegelenkarthrose / Wagner H. // Hefte Unfallheilkunde. -1976.-Heft 128.-S. 155-174.
216. Wagner H. Prinzipien der Korrekturosteotomien am Bein / Wagner H. // Orthopade. 1977. - Bd.6, №3. - S. 145-177.
217. Fractures of the tibial plateau: a Review of Ninety-Five patients and Comparison of treatment methods / Waddel J.P. et al. // The Journ. Trauma. — 1981. Vol. 21, №5. -P.376-381.
218. Zapfe E. Verletzungen der Wachstumsfuge an den unteren Extremitaten -Grenzen der Spontankorrectur / Zapfe E., Gaudin B. // Z. Orthop. 1977. - Bd. 115, № 4.-S. 583.
219. Zuege R.C., Kempken T.G., Blount W.P. Epiphyseal stapling for angular deformity at the knee / Zuege R.C., Kempken T.G., Blount W.P. // J.Bone Joint Surg. 1979. - Vol.61-A, № 3. - P. 320-329.