Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Биологический возраст женщины при нормально протекающей и осложненной гестозом беременности

На правах рукописи

СТАТНЫХ НАТАЛЬЯ ВЛАДИМИРОВНА

БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВОЗРАСТ ЖЕНЩИНЫ ПРИ НОРМАЛЬНО ПРОТЕКАЮЩЕЙ И ОСЛОЖНЕННОЙ ГЕСТОЗОМ БЕРЕМЕННОСТИ

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ 2 д ноя 2Ш

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь - 2013

005540685

Работа выполнена в Государственном бюджетом образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, доцент

Черемискин Владимир Павлович

доктор медицинских наук, профессор

Белозерова Людмила Михайловна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия» Минздрава России,

заведующий кафедрой акушерства и гинекологии Дворянский Сергей Афанасьевич

доктор медицинских наук, «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий

управления рисками здоровью населения», г. Пермь Алексеев Вадим Борисович Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «19» декабря 2013 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.04 при ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им.ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26) и на сайтах www.psma.ru, www.vak.ed.gov.ru с авторефератом.

Автореферат разослан « »мбгС г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Сандакова Елена Анатольевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Биологический возраст (БВ) - модельное понятие, определяемое как соответствие индивидуального морфофункционального уровня некоторой среднестатистической норме данной популяции, отражающее неравномерность развития, зрелости и старения различных физиологических систем и темп возрастных изменений адаптационных возможностей организма (Л.М. Белозерова, 2000). БВ является одним из показателей адаптации человека.

Биологический процесс старения начинается с момента рождения и необратимо продолжается в течение всей жизни, он универсален и неизбежен. Процессы, имеющие место после рождения, происходят в разное время и с разной скоростью для каждого человека. По мнению A.A. Кишкуна (2008 г.), ритм работы и функциональное состояние интегральных систем (адаптационной, энергетической, репродуктивной, соединительнотканной, иммунной) гомеостаза организма определяют БВ человека. Пик физиологических возможностей и наиболее устойчивые механизмы гомеостаза достигаются в возрасте от 20 до 30 лет. В последующие десятилетия происходит постепенное ослабление функций большинства органов и систем, и даже если их активность сохраняется на таком же уровне, как и в молодости, то, как показывают нагрузочные тесты, характерно снижение резервных возможностей. В связи с этим БВ определяется степенью изменений в структуре и функции, а также состоянием резервной способности большинства систем организма человека и наиболее полно отражает степень системной дезинтеграции, меру возрастных изменений функциональных возможностей организма на временном отрезке календарного возраста. Вот почему для клинической медицины знание БВ важнее, чем календарного (В.М. Дильман, 1987; A.A. Кишкун, 2008).

В период беременности организм женщины адаптируется к новым условиям внутренней среды, что отражается в понятии «норма беременности» и характеризуется перестройкой всех органов и систем (A.A. Кишкун, 2008; О.В. Макаров, 2010; O.A. Маталыгина, 2009; В.Н. Серов, 1989). Однако у 17-40 % беременных возникают различные осложнения гестации (Э.К. Айламазян, 2009; В.Н. Серов, 2001; Г.С. Демин, 2007; Е.В. Мозговая, 2008; I.L. Sargent et al., 2003). Одним из проявлений дезадаптации является гестоз - наиболее часто встречающееся осложнение беременности и имеющее

отдаленные последствия для здоровья женщины и ребенка (Э.К. Айламазян, 2009; И.А. Блощинская, 2003). По данным мировой и отечественной статистики, гестоз второй половины беременности развивается у каждой четвертой-пятой беременной (17-24 %), а в специализированных стационарах третьего уровня он наблюдается в 3540 % и не имеет устойчивой тенденции к снижению (Е.В. Мозговая, 2008;

B.Е. Радзинский, 2007; И.С. Сидорова, 2010; А.Н. Стрижаков, 2007; P. Kaufinann, 2003;

C.А. Meads et al., 2008). Патогенез гестоза связан с генетически детерминированной недостаточностью процессов адаптации материнского организма к новым условиям существования, которые возникают с развитием беременности (О.Н. Аржанова, 2010; В.Н. Серов, 2001; И.О. Макаров, 2009; Г.С. Демин, 2007; КИ. Киселева, 2006; В.И. Кустаров, 2000; К. Према, 2010; G.A. Dekker, 1988; C.Y. Ong et al., 2000; P. Kaufmann, 2003). Поскольку беременность можно рассматривать как «пробу», выявляющую функциональные резервы органов и систем, то определение БВ в этот период позволяет изучить ее влияние на темпы возрастных изменений, оценив функциональные и резервные возможности организма беременной в динамике. Такая оценка состояния систем гомеостаза дает возможность не только охарактеризовать здоровье беременной, но и прогнозировать осложнения гестации.

Методика определения биологического возраста предполагает оценку темпа возрастных изменений по вычислению разницы между БВ и должным биологическим возрастом (ДБВ), который является показателем популяционного стандарта или по сопоставлению БВ с хронологическим возрастом (ХВ).

В доступной научной литературе отсутствуют методы определения БВ и темпа возрастных изменений с учетом изменения функциональных систем при беременности.

Цель исследования:

Создание способа прогнозирования течения беременности на основе определения биологического возраста женщины.

Задачи исследования:

1. Определить биологический возраст у беременных женщин стандартными методами (антропометрическим и по анализу крови) в диапазонах хронологического возраста 20-29 и 30-39 лет.

2. Создать математическую модель расчета биологического возраста во время беременности на основании множественной линейной регрессии и определить его нормативные значения в динамике гестации.

3. Рассчитать биологический возраст женщин и темп возрастных изменений новым методом при нормально протекающей и осложненной гестозом беременности.

4. Установить чувствительность, специфичность и прогностическую значимость нового метода определения биологического возраста для прогнозирования гестоза второй половины беременности.

5. Представить алгоритм прогнозирования гестоза на основании определения биологического возраста в I и II триместрах беременности.

Научная новизна.

Впервые проведено определение БВ и темпа возрастных изменений методом антропометрии и по анализу крови у беременных женщин и показано, что стандартные методики не учитывают особенности физиологических гестационных изменений.

Использование метода множественной линейной регрессии позволило впервые разработать способ расчета БВ для беременных.

На основании динамической оценки с помощью нового метода впервые получены нормативные показатели БВ женщин и сформулированы правила оценки темпа возрастных изменений во время беременности.

Впервые получены данные о темпе возрастных изменениях во время физиологически протекающей и осложненной гестозом беременности.

Впервые выявлены факторы, связанные с патологическим темпом возрастных изменений, которые являются факторами риска развития осложнений беременности, в частности гестоза.

Предложен новый способ прогнозирования гестоза второй половины беременности на основании расчета БВ и темпа возрастных изменений в первой половине беременности.

Практическая значимость.

Предложенный метод определения БВ позволяет объективно оценивать темп возрастных изменений в каждом триместре беременности.

Наличие факторов риска в сочетание с патологическим темпом возрастных изменений в I и II триместрах беременности позволяет своевременно отнести беременную в группу риска по развитию гестоза второй половины беременности.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Темп возрастных изменений у женщин с неосложненным течением гестации, определяемый традиционными методами вычисления биологического возраста, носит разнонаправленный характер.

2. Метод определения биологического возраста у беременных по лабораторным показателям и данным общего и специального акушерского обследования основан на статистически избирательной связи биологического возраста с показателями лейкоформулы, коагуляционного гемостаза, уровнем мочевины и холестерина в крови, массой тела и окружностью живота.

3. Патологический темп возрастных изменений в I, II триместрах беременности связан с особенностями соматического и репродуктивного здоровья женщины и является предиктором гестоза.

Внедрение результатов исследования.

Результаты диссертации внедрены в практическую работу Пермского краевого перинатального центра (ГУЗ «Ордена «Знак Почёта» Пермская краевая клиническая больница»), акушерского стационара ГАУЗ Пермского края «Городская клиническая больница № 21», использованы на практических занятиях кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России.

Апробация диссертационной работы.

Материалы диссертации доложены на II Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии в постдипломном образовании врачей» (Пермь, 2011), научной сессии ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России» (Пермь, 2013).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, 3 статьи в рекомендованных ВАК изданиях. Получены приоритетная справка на регистрацию интеллектуального продукта: №2013107319 от 19.02.2013г. «Способ определения биологического возраста у беременных женщин» и удостоверение на рационализаторское предложение «Нормативные значения биологического возраста женщин в I, II и III триместрах беременности» № 2621 от 03.10.2013 г.

Личное участие автора.

Набор клинического материала, анализ, интерпретация полученных данных, их статистическая обработка проводилась автором самостоятельно.

Объем и структура диссертации.

Диссертация написана согласно требованиям ВАК, изложена на 118 страницах машинописного текста, содержит 10 рисунков и 39 таблиц, состоит из введения, обзора литературы, главы «Дизайн, объекты, материалы и методы исследования», 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, списка литературы, содержащего 180 источников, из них 133 отечественной и 47 зарубежной литературы.

Связь работы с научными программами.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО « Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России, номер государственной регистрации — 01200709666.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Дизайн, объекты, материалы и методы исследования.

Исследование проводилось в три этапа с 2007 по 2013 годы на базе Перинатального центра ГУЗ «Ордена «Знак почета» Пермской краевой клинической больницы», кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России, ГАУЗ Пермского края «Городская клиническая больница № 21» и ГБУЗ ПК «МСЧ № 9 им. М.А. Тверье» г. Перми.

В исследование отобраны беременные, удовлетворяющие следующим критериям: одноплодная беременность, хронологический возраст 20-39 лет, отсутствие осложнений беременности. Критериями включения в группу сравнения явились: одноплодная беременность, ХВ 20-39 лет, гестоз второй половины беременности (шифры МКБ-10: 012; 012.0; 012.1; 012.2; 013; 014; 014.0; 014.1). Из исследования исключались пациентки, принимавшие фармацевтические препараты в первой половине беременности. В зависимости от ХВ все обследуемые были разделены на 20-29 лет и 30-39 лет (рис. 1).

Рис. 1. Дизайн исследования

На первом этапе было обследовано 75 человек: 35 беременных, БВ которых определялся методом антропометрии в I, II, III триместрах и 40 беременных, которым БВ определяли по анализу крови в I и III триместрах.

На втором этапе исследования нами предпринято создание математической модели для расчета БВ на основании анализа показателей лейкоформулы,

коагуляционного гемостаза, уровня небелковых азотистых компонентов крови и липидов сыворотки крови, массы тела и окружности живота у 200 беременных.

Для решения задачи третьего этапа отобрано 152 беременные, которые были разделены на две группы: первая группа — 82 человека с неосложненным течением беременности и вторая группа - 70 с гестозом второй половины беременности. В зависимости от возраста группы были разделены на две подгруппы А - 20-29 лет и Б-30-39 лет.

Для выполнения поставленных задач использовались помимо традиционных методов исследования (клинических, инструментальных, лабораторных) специальные, которые включали в себя измерение роста, массы тела, динамометрию, спирометрию, измерение окружности грудной клетки на вдохе и выдохе, измерение окружности живота. Для расчета БВ и ДБВ с определением темпа возрастных изменений использовали формулы, предложенные Л.М. Белозеровой (2003, 2006 гг.):

1) по показателям антропометрии

БВ = 81,6929 + 0,199 • М - 1,6901 • ЭГК - 0,0092 • С + 0,133 • ДП - 0,6078 • ДЛ ДБВ = 30,9847 + 0,4122 • ХВ Темп возрастных изменений = БВ-ДБВ,

где М — масса тела в килограммах, ЭГК — экскурсия грудной клетки в сантиметрах; С - данные спирометрии в миллилитрах (ЖЕЛ); ДП, ДЛ — динамометрия правой и левой кисти в килограммах; ХВ - хронологический (паспортный) возраст в годах.

2) по анализу крови БВ = 91,1512 - 1,17 • М + 0,5683 • СОЭ - 0,4346 • ОБ + 2,2088 • М1 -0,6613 • К ДБВ = 53,2891 + 0,2793 • ХВ Темп возрастных изменений = БВ - ДБВ,

где М — моноциты; СОЭ — скорость оседания эритроцитов; ОБ — общий белок, М1 -мочевина; К - креатинин; ХВ - хронологический (паспортный возраст) в годах.

Метод множественной линейной регрессии применен для изучения суммарного эффекта взаимодействия нескольких независимых переменных и создания математической модели для расчета БВ. Для выявления характера распределения

включенных в исследование использовалась вариационная статистика и критерий согласия Колмогорова (X). Для расчета чувствительности и специфичности прогностических признаков, а также прогностической ценности положительного и отрицательного результата теста и отношения шансов выстраивалась четырехпольная таблица с последующим определением показателей. Измерение степени связи между двумя переменными проводилось с помощью вычисления рангового коэффициента корреляции Спирмена (г,).

Математическая обработка полученных результатов проведена с помощью статистических программ Microsoft Exell, Statistica 6,0 и «Biostat».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Определение БВ методом антропометрии у 35 женщин с физиологически протекающей беременностью выявило ускоренный темп возрастных изменений в I и III триместрах и физиологический темп во II триместре в возрасте 20-29 лет. В возрасте 3039 лет темп возрастных изменений был физиологическим во всех триместрах.

БВ по анализу крови был определен у 40 женщин с физиологически протекающей беременностью в I и III триместрах. Полученные результаты указали наличие замедленного темпа возрастных изменений у беременных в возрасте 2039 лет в I и III триместрах беременности.

Таким образом, определение БВ в динамике неосложненной беременности свидетельствуют о разнонаправленных темпах возрастных изменений при использовании показателей антропометрии и анализа крови (табл. 1). Мы считаем, что существующие методы не учитывают системные гестационные изменения в организме женщины.

Таблица 1

Темпы возрастных изменений по результатам антропометрии и по анализу крови у беременных женщин

Триместр Антропометрия Анализ крови

20-29 лет 30-39 лет 20-29 лет 30-39 лет

БВ ДБВ БВ ДБВ БВ ДБВ БВ ДБВ

I 50,61 ±1,05 41,46*0,2 49,68*2,57 45,01*0,29 31,47*2,08 60,32*0,13 33,8*2,86 62,71*0,17

II 52,86*1,44 41,68±0,24 51,24*3,1 45,07*0,36

III 53,53±1,67 41,74*0,26 52,38*3,85 45,32±0,36 36,43*1,96 60,44*0,12 34,77*2 62,82*0,17

| | — замедленный темп; Ц - физиологический темп; Q — ускоренный темп

С целью разработки нового метода определения БВ в соответствии с критериями включения обследовано 200 беременных в возрастных интервалах 2029 и 30-39 лет. Особенностями репродуктивного анамнеза обследованных пациенток явилось преобладание повторнобеременных (92 %) и повторнородящих (82 %) в возрасте 30-39 лет. При анализе гинекологической заболеваемости лидировала патология шейки матки в обеих возрастных интервалах (42 и 38 %). В структуре соматической патологии у обследуемых пациенток преобладали заболевания почек (14 и 12 %), хронический гастрит (5 и 13 %) и варикозная болезнь нижних конечностей (7 и 7 %).

Для определения БВ беременных использовались показатели лейкоформулы периферической крови, коагуляционного гемостаза, биохимического анализа крови, массы тела и окружности живота.

Математическая модель БВ была построена на основе метода множественной линейной регрессии. В общем виде уравнение множественной линейной регрессии выглядит следующим образом:

БВ = ао + а[*Х| + а2 * х2 + ...+акхк,

где параметр ао отражает усредненное влияние на БВ неучтенных (не выделенных для исследования) факторов. Параметры аь а2, ..., ак показывают на сколько изменяется в среднем значение БВ при увеличении (уменьшении) факторов на единицу собственного измерения.

В результате математического моделирования были получены формулы расчета БВ женщины для каждого триместра беременности (приоритетная справка №2013107319 от 19.02.2013 г. «Способ определения биологического возраста у беременных женщин»). Уравнения линейной регрессии представлены ниже, а) I триместр

БВ, = 14,67 + 0,14 • М + 0,06 • СЯ - 0,12 • ЛИ + + 0,04 • ПТИ + 0,05 • X + 0,32 • М1 ДБВ, = 22,06 + 0,24 • ХВ„

где М — масса тела в кг; СЯ — сегментоядерные нейтрофилы • 109; ЛИ — лимфоциты • 109; ПТИ - протромбиновый индекс, %; X - холестерин, моль/л; М1 - мочевина, моль/л, ХВ, - хронологический возраст в I триместре в годах.

Коэффициент множественной корреляции — 0,49; достоверность по критерию Фишера —р< 0,01.

б) II триместр

БВ„ = 12,96 + 0,068 • М + 0,14 • ОЖ + 0,49 • Э ДБВ„ = 25,5 + 0,18 • ХВ„,

где М - масса тела в кг; ОЖ - окружность живота в см; Э — эозинофилы ■ 109; ХВП — хронологический возраст во II триместре в годах.

Коэффициент множественной корреляции — 0,41; достоверность по критерию Фишера —р< 0,01.

в) III триместр

БВШ = 3,25 - 0,01 • М + 0,25 • ОЖ - 0,33 • ПЯ + 0,01 • ВСК + 0,41 • Ф ДБВ„, = 23,74 + 0,23 • ХВ„„

где М - масса тела в кг; ОЖ — окружность живота в см; ПЯ — палочкоядерные нейтрофилы • 109; ВСК — время свертывания крови в минутах; Ф — фибриноген, г/л; ХВШ — хронологический возраст в III триместре в годах.

Коэффициент множественной корреляции — 0,46; достоверность по критерию Фишера —р< 0,01.

Для определения нормативных значений БВ в динамике гестации было проведено дополнительное статистическое исследование среди 200 беременных, вошедших в разработку математической модели (Рационализаторское предложение «Нормативные значение биологического возраста женщин в I, II и III триместрах беременности» № 2621 от 03.10.2013 г.).

С целью выявления закономерности в распределении беременных женщин по БВ были построены ряды распределения в каждом триместре отдельно для ХВ 20-29 и 30-39 лет. Графическое изображение изменения количества женщин, функционально связанного с изменением БВ, позволило получить кривые по форме соответствующие кривой нормального распределения (рис. 2—3).

ср. шачеиис ) 28.07 усл. iei ср. квалр. отклонение (я) .78М yc.i. .ici

-За -2а ~ 1 о

1 о 2о

ср. шаченпс (Г г 2V.4.' усл. лет ср. квалр. отклонение (о >_ 2.I341» усл. .ici

!4 35 ВВ (yi

1>Н (условные елишшы)

Рис. 2. Результаты наблюдений за беременными женщинами в возрасте 20-29 лет: а - I триместр, б - II, в - III

ср. ишепие (7)- 31.6X5 усл. лет ср. киалр. илскыеиие ioi = 2,1733 yen. jici

• • .

—j— БВ (условные елншшы) 32 33 34 35 36j Г 38 ; 39

jiijsiwi».' • 1>U (условные « 2a

Рис. 3. Результатов наблюдений за беременными женщинами в возрасте 30-39 лет: а — I триместр, б- II, в -111

Проведя статистическую обработку материала, мы получили три функциональных класса, объединяющих женщин с различными темпами старения. Таким образом, в интервале ХВ 20-29 лет БВ варьировал от 26,89 до 30,72 условных лет в зависимости от триместра беременности, а в возрасте 30-39 лет - от 28,34 до 32,42 условных лет. Отклонение БВ от указанных выше параметров (физиологический темп, второй класс) в сторону уменьшения свидетельствует о замедленном темпе возрастных изменений (первый класс). Увеличение БВ по сравнению с параметрами, характерными для физиологического темпа, указывают на ускоренный темп возрастных изменений (третий класс) (табл. 2-3).

Таблица 2

Темпы возрастных изменений у беременных женщин в диапазоне хронологического возраста 20-29 лет

Триместры Замедленный темп (класс 1) Физиологический темп (класс 2) Ускоренный темп (класс 3)

I До 26,89 От 26,89 до 28,87 28,87 и выше

II До 29,06 От 29,06 до 30,72 30,72 и выше

III До 28,28 От 28,28 до 30,60 30,60 и выше

Таблица 3

Темпы возрастных изменений у беременных женщин в диапазоне хронологического возраста 30-39 лет

Триместры Замедленный темп Физиологический темп Ускоренный темп

(класс 1) (класс 2) (класс 3)

I До 28,34 От 28,34 до 31,00 31,00 и выше

II До 28,56 От 28,56 до 30,78 30,78 и выше

III До 30,34 От 30,34 до 32,42 32,42 и выше

Поскольку статистически значения первого и третьего классов являются не типичными для рассматриваемой совокупности женщин с физиологически протекающей беременностью, данные показатели БВ были отнесены к патологическим. Логично предположить, что зная границы перехода из одного класса в другой, можно прогнозировать течение беременности.

Для доказательства возможности применения нового метода определения БВ с целью прогнозирования течения беременности было обследовано 152 женщины, разделенные на две группы: I группа - 82 человека с нормально протекающей

беременностью и II группа — 70 человек с осложненной гестозом беременностью. В зависимости от возраста группы были разделены на две возрастных подгруппы: А (20-29 лет) и Б (30-39 лет).

Изучение акушерского анамнеза в группах выявило, что в возрасте 30-39 лет достоверно чаще встречались повторнобеременные (/?=(),() 19) и женщины с самопроизвольными абортами (р=0,049). Выявлено достоверное различие в частоте патологии шейки матки (р= 0,02), а также кист и доброкачественных образований яичников (р=0,008) с преобладанием данных заболеваний в группе сравнения.

В структуре экстрагенитальной патологии в возрасте 20-29 лет достоверно чаще у женщин, чья беременность осложнилась гестозом, преобладали хронический гастрит (р=0,019), вирусные гепатиты (р=0,008), ожирение (р=0), хронический пиелонефрит (р=0,013) и СВД (р=0). В возрасте 30-39 лет при беременности, осложненной гестозом, имелось достоверное преобладание хронического бронхита (р=0,02), хронического тонзиллита (/>=0,03), хронического холецистита (р=0,039), железодефицитной анемии легкой степени (р=0,007), ожирения (р=0), хронического пиелонефрита (р=0,001), СВД (р=0) и артериальной гипертензии (/>=0).

Из осложнений текущей беременности у беременных группы сравнения достоверно чаще встречались угроза прерывания в I и II триместрах, плацентарная недостаточность, синдром задержки развития плода и обострение хронического пиелонефрита. Беременные ЦБ группы чаще болели ОРВИ (р=0,002). «Дебют» гестоза второй половины беременности в возрасте 20-29 лет у 37,14 % женщин II группы пришелся на 26-30 недель и у 29 % на 20-25 недель и проявился чрезмерным увеличением массы тела у 60 % обследуемых, тогда как в возрасте 3039 лет у 40 % беременных гестоз дебютировал в 20-25 недель и сопровождался артериальной гипертензией в 60 % случаев.

БВ у обследованных женщин рассчитывали, используя новый способ определения БВ и полученные нами его нормативные значения. Беременные с неосложненным течением гестации в возрасте 20-39 лет в 100 % случаев имели физиологический темп возрастных изменений, тогда как в группе сравнения достоверно чаще встречались патологические темпы возрастных изменений (р=0) (рис. 4-5).

Рис. 5.

. Значения БВ при неосложненной и осложненной а — I триместр, б - II, в - III

беременности (30—39 лет):

Ведущим принципом отбора биомаркеров старения является корреляционная зависимость показателей с ХВ.

Из доказанных многоцентровыми исследованиями (Cochrane Review, 2004) в нашей работе из основных факторов риска развития гестоза при проведении рангового корреляционного анализа Спирмена у беременных с гестозом подтвердилась высокая связь БВ с ожирением (л.=0,8, р=0), хроническим пиелонефритом (г/=0,7, р= 0) и артериальной гипертензией (г3=0,7, р=0). Наряду с традиционными факторами риска развития гестоза нами выявлены дополнительные факторы, имеющие корреляционную связь высокой силы с БВ беременных женщин. Такими факторами явились: варикозная болезнь нижних конечностей (гЛ=0,8, р=0), заболевания ЖКТ (г,=0,8, р=0), болезни JIOP-органов (rs=0,8, р=0), ИППП (г,=0,7, р=0), неудачные исходы предыдущих беременностей (преждевременные роды, самопроизвольные аборты, неразвивающаяся беременность, внематочная беременность) (г,=0,8, р=0), дисфункциональные нарушения репродуктивной системы (дисменорея) {rs=0,7, р=0), хронический эндометрит и гиперпластические процессы эндометрия fo=0,7, р=0).

По результатам нашего исследования чувствительность метода определения БВ и темпов возрастных изменений в первой половине беременности для прогнозирования гестоза второй половины беременности составила от 62 до 83 %, специфичность 100 %, прогностическая значимость от 78 до 100 % в зависимости от триместра, степени тяжести гестоза и ХВ. Определение БВ с целью прогноза гестоза второй половины беременности имеет чувствительность равную чувствительности пульсациониого индекса маточных артерий (71 %), определяемого в сроке 20 недель беременности (рис. 6).

■ РАРР-А*

Пульсационпый индекс маточных атрсрий в сроке 20 недель**

Компрессионная осциллометрия***

Определение плацентарного фактора роста****

■ Определение БВ

Рис. 6. Чувствительность различных методов прогнозирования гестоза второй половины беременности: * - Ong et al. (2000), Yaron et al. (2002), Pilalis et al. (2007), Spencer et al. (2007), Poon et al. (2009), Р.И. Шалина и др. (2009); ** - Martin et al. (2001), Панина О.Б. (2000), Foidart et al. (2010); *** - O.P. Перевышина (2011); **** -O.P. Коновалова (2012)

120.00%

100.00%

80.00 %

60,00 %

40.00 %

20.00 % 0.00 % ■

Таким образом, определение БВ является простым и надежным методом прогнозирования гестоза. | Нами предложен алгоритм прогнозирования гестоза второй половины

беременности, основанный на выявлении факторов риска (рис. 7).

1 ТРИМЕСТР НАЛИЧИЕ ФАКТОРОВ _РИСКА_

ОПРЕДЕЛЕНИЕ БВ НО ФОРМУЛЕ! ТРИМЕСТРА

ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ТЕМП

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ТЕМП

ОПРЕДЕЛЕНИЕ БВ ПО ФОРМУЛЕ11 ТРИМЕСТРА

ВЫСОКИИ РИСК РАЗВИТИЯ ГЕСТОЗА

ФИЗИСИ101ИЧЕС КИЙ ТЕМП

ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ТЕМП

НИЗКИЙ

РИСК РАЗВИТИЯ ГЕСТОЗА

Рис. 7. Алгоритм прогнозирования гестоза на основании наличия факторов риска и определения темпа возрастных изменений в I и II триместрах беременности

ВЫВОДЫ

1. Определение биологического возраста у беременных женщин с неосложненной беременностью стандартными методами выявляет разнонаправленный темп возрастных изменений.

2. Созданный с помощью математического моделирования новый способ вычисления биологического возраста беременной, позволяет определить нормативные значения биологического возраста в динамике беременности.

3. Определение биологического возраста беременных в I, II триместрах по предложенному нами методу выявляет физиологический темп возрастных изменений при неосложненной беременности и патологический темп - при осложненной гестозом беременности.

4. Чувствительность (62-83 %), специфичность (100 %), прогностическая значимость (78-100 %) определения патологических вариантов темпа возрастных изменений позволяют использовать определение биологического возраста для формирования группы риска по развитию гестоза второй половины беременности.

5. Прогнозирование гестоза второй половины беременности возможно на основании определения биологического возраста с оценкой темпов возрастных изменений и учетом выявленных факторов риска в I и II триместрах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Прогнозирование течения беременности проводится согласно следующим правилам:

1. В женской консультации при постановке беременной на учет необходимо определить факторы риска развития гестоза согласно международным рекомендациям (артериальная гипертензия при предыдущей беременности; хронические заболевания почек; аутоиммунные заболевания, такие как системная красная волчанка и антифосфолипидный синдром; сахарный диабет I или II трипа; хроническая артериальная гипертензия; первая беременность; возраст старше 40 лет; интервал между беременностями более 10 лет; ИМТ > 35 кг/мг; преэклампсия в анамнезе).

2. Дополнительно следует обратить внимание на особенности индивидуального анамнеза (дисменорею, самопроизвольные аборты, ИППП) и наличие при текущей беременности хронического гайморита, варикозной болезни нижних конечностей, желчнокаменной болезни.

3. При выявлении факторов риска проводить вычисление биологического возраста по формуле I триместра:

БВ, = 14,67 + 0,14 • М + 0,06 • СЯ - 0,12 • ЛИ + 0,04 • ПТИ + 0,05 • X + 0,32 • М1,

где М — масса тела в кг; СЯ - сегментоядерные нейтрофилы • 109; ЛИ - лимфоциты ■ 109; ПТИ - протромбиновый индекс, %; X - холестерин, моль/л; М1 - мочевина, моль/л.

Темп старения считается физиологическим в возрастной группе 20-29 лет -от 26,89 до 28,87 условных лет, в возрастной группе 30-39 лет - от 28,34 до 31 условных года.

При физиологическом темпе возрастных изменений провести повторное определение биологического возраста во П триместре по формуле:

БВц = 12,96 + 0,068 • М + 0,14 • ОЖ + 0,49 • Э,

где М - масса тела в кг; ОЖ - окружность живота в см; Э - эозинофилы • 109.

Темп старения считается физиологическим в возрастной группе 20-29 лет - от 29,06 до 30,72 условных лет, в возрастной группе 30-39 лет - от 28,56 до 30,78 условных лет.

4. При выявлении патологических темпов возрастных изменений необходимо отнести женщину в группу высокого риска развития гестоза второй половины беременности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Белозерова, Л.М. Исследование биологического возраста у беременных женщин / Л.М. Белозерова, Н.В. Сарапулова, И.Э. Андреева II Пермский медицинский журнал. - Пермь, 2012. - Т. 29, №5. - С. 31-36.

2. Определение биологического возраста у беременных и родивших женщин по антропометрическим показателям / Л.М. Белозерова, Н.В. Статных, В.П. Черемискин, Б.Е. Гребенкин II Пермский медицинский журнал. - Пермь, 2013. - Т. 30, № 2. - С. 50-54.

3. Белозерова, Л.М. Определение биологического возраста у беременных женщин по лабораторным показателям / Л.М. Белозерова, Н.В. Статных, В.П. Черемискин II Журнал Здоровье семьи XXI век. - Пермь, 2013. - № 1. -URL: http://fh-21.perm.ru/dovmload/2013-l-2.pdf

4. Белозерова, Л.М. Биологический возраст по антропометрическим показателям у беременных женщин в третьем триместре беременности / Л.М. Белозерова, И.Э. Андреева, Н.В. Сарапулова // Материалы IV Регионального научного форума «Мать и дитя». - Екатеринбург, 2010. - С. 30.

5. Белозерова, Л.М. Биологический возраст женщин с гестозом в третьем триместре беременности / Л.М. Белозерова, И.Э. Андреева, Н.В. Сарапулова // Материалы IV Регионального научного форума «Мать и дигя». - Екатеринбург, 2010. -С. 31.

6. Влияние беременности на биологический возраст женщины / Л.М. Белозерова, И.Э Андреева, Н.В. Сарапулова, Т.Е. Колесова // Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя». -Москва, 2010. - С. 25.

7. Белозерова, Л.М. Биологический возраст у беременных женщин в Ш триместре беременности / Л.М. Белозерова, И.Э. Андреева, Н.В. Сарапулова // Материалы I Итало-Российской научной конференции по онкологии и эндокринной хирургии и V Международной научной конференции по онкологии. - Пермь, 2010. — С. 88.

8. Сарапулова, Н.В. Влияние беременности на биологический возраст женщины в Ш триместре беременности / Н.В. Сарапулова, Л.М. Белозерова, И.Э. Андреева // Материалы П Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии в постдипломном образовании врачей». - Пермь, 2011. -С. 54.

9. Белозерова, Л.М. Биологический возраст и беременность / Л.М. Белозерова, Н.В. Сарапулова, И.Э. Андреева // Материалы ХШ Всероссийского научного форума «Мать и дитя». — Москва, 2012. - С. 17.

Подписано в печать 11.11.2013. Формат 60x90/16. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 1402/2013.

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии издательства Пермского национального исследовательского политехнического университета. Адрес: 614990, г. Пермь, Комсомольский пр., 29, к. 113. Тел. (342) 219-80-33.