Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинико-метаболические нарушения при гестозах, связь с групповой принадлежностью крови

На правах рукописи

□030681Б5

Казакова Анна Владимировна

КЛИНИКО-МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ГЕСТОЗАХ, СВЯЗЬ С ГРУППОВОЙ ПРИНАДЛЕЖНОСТЬЮ КРОВИ

14.00.01-акушерство и гинекология 03.00.04-биохимия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1С"

Самара 2007

003068165

Работа выполнена в ГОУ ВПО « Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители: заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Линева Ольга Игоревна

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Гильмиярова Фрида Насыровна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Мельников Владимир Александрович

доктор медицинских наук, профессор Гильманов Александр Жанович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Волгоградский государственный

медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «&£». .2007 года в 'fjfi часов

на заседании диссертационного совета К208. 085 .01 ГОУ ВПО « Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 443079, г. Самара, пр.К. Маркса, 165Б.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГОУ ВПО « Самарского государственного медицинского университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (443001, г.Самара, ул. Арцыбушевская, Д-171). , .

Автореферат разослан « /у ъУМ-Л у Ч 2007г.

Ученый секретарь диссертационного совета ^__.

доктор медицинских наук, профессор ^ахаРова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Гестоз среди причин материнской смертности в Российской Федерации стоит на третьем месте и составляет 10-13% (Серов В.И. и др., 1997; Салов И.А. и соавт., 2002). Перинатальная смертность при данном осложнении беременности колеблется от 12 % (Медвединский И.Д., 1999) до 30% (Крюковский С.Б. и соавт., 1997). Данная патология неблагоприятно отражается на состоянии здоровья женщины, приводя к стойким хроническим нарушениям в различных органах и системах, а также на физическом и интеллектуальном развитии ребенка (Кулаков В.И., Мурашко JI.E., 1998; Сидорова И.С., 2002; Радзинский В.Е., 2003). Все это определяет актуальность научных исследований, направленных на изучение молекулярных механизмов развития данной патологии.

Одни авторы отводят в генезе гестоза первостепенную роль экзогенным факторам: физическим, химическим, алиментарным, гелиобиологическим (Целко-вич JI.C., 1996; Ветров В.В., 2000; Линева О.И. и соавт., 2001; Кильдюшов А.Н., Востриков Т.В., 2002; Абрамченко В.В., 2005), другие считают наиболее значимыми эндогенные: иммунологические, гормональные, генетические (Купаев И.А., 1993; Липатов И.С., 1993; Себко Т.В. и соавт.,1999; Баранов B.C., и соавт., 2000; Мельников, В.А., 2000; Papazoglou D., 2004; Dhanjal М.К., 2006), метаболические нарушения, имеющие патогенетическое значение (Шалина Р.И., 1995; Машаева Л.Л., 1998; Ветров В.В., 2000; Кильдюшов А.Н., Востриков Т.В., 2002; Абрамченко В.В., 2005; Петрович Е.А., 2006). Обращает внимание разнообразие мнений в литературе о значении данных изменений в диагностике гестоза (Серов В.И. и соавт., 1997; Сергеев А.И., Крути Н.Б., 2000; Мурашко Л.Е. и соавт., 2002; Филимончикова И.Д., 2005; Сидорова И.С., 2006; Madazli R., 2006).

Известно, что в организме человека существует множество генетически обусловленных, наследуемых факторов крови, объединенных в системы антигенов, которые передаются от родителей и не изменяются в течение всей жизни. В настоящие время сведения об особенностях метаболизма в связи с групповой принадлежностью крови отсутствуют. Остается неизвестным взаимосвязь генетически детерминированных систем крови и характера энергопластических процессов у небеременных, женщин с физиологически протекающей беременностью и с беременностью, осложненной гестозом.

Изучение особенностей обменных процессов при гестозе во взаимосвязи с групповой принадлежностью крови может позволить выявить молекулярные механизмы повреждения при патологическом течении беременности в системе «мать-плацента-плод» и дать возможность наметить новые подходы в диагностике и патогенетической терапии.

/

Цель исследования: определить характер клинико-метаболических нарушений при гестозах с учетом генетически детерминированного фактора - группы крови.

Задачи исследования:

1. Проанализировать распространённость гестозов среди беременных с различной групповой принадлежностью крови, выявить наличие взаимосвязи с особенностями акушерского и гинекологического анамнеза, экстра-генитальной патологией.

2. Изучить распространённость патологии новорожденных в зависимости от групповой принадлежности крови матери при физиологической беременности и беременности, осложнённой гестозом. Проанализировать гистологические изменения в плаценте при гестозе.

3. Провести сравнительную оценку кристаллоскопической картины и спектрограмм сыворотки крови, общей и эффективной концентрации альбумина, белкового спектра крови у женщин репродуктивного возраста при физиологической и осложнённой гестозом беременности.

4. Оценить метаболические предпосылки гестозов у беременных с разной групповой принадлежностью крови, исследуя в крови содержание общего белка, мочевины, общего билирубина, холестерина, железа, глюкозы, фибриногена, активность аланинаминотрансферазы и аспартатами-нотрансферазы, значение протромбинового индекса.

5. Определить прогностическое значение клинических, гематологических, биохимических параметров в развитии гестоза у беременных и гипотрофии новорождённых путем создания математических моделей.

Научная новизна работы. На большой репрезентативной выборке установлено, что течение беременности осложняется гестозом чаще у женщин с А(П), и реже - с В(Ш) группой крови.

Впервые получен блок новых данных, свидетельствующих об особенностях клинического течения, клеточного состава крови, характера метаболической перестройки, ассоциированной с группой крови беременных при физиологической и осложнённой гестозом беременности. Для беременных с 0(1) группой крови характерны самопроизвольные выкидыши, угроза прерывания беременности, ранний токсикоз, ожирение. У женщин со А(П) группой крови чаще встречались инфекции, передаваемые половым путем, нейроциркуля-торная дистония по гипертоническому типу, ожирение, угроза прерывания беременности, аномалии родовой деятельности. Для носителей В(П1) группы крови свойственны нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу, угроза прерывания беременности, ранний токсикоз.

Впервые установлено, что развитие гипотрофии плода при физиологической и осложненной гестозом беременности чаще наблюдается у женщин с В(Ш) группой крови. Метаболическими предпосылками для этого, воз-

можно, является снижение содержания гемоглобина, общего белка и иммуноглобулинов.

Выявлено, что патогенетическим звеном формирования гестозов является дефицит белка и нарушение функциональных возможностей индивидуальных белков: снижение связывающей способности альбумина, приводящее к развитию синдрома интоксикации; уменьшение содержания белков фракции ß- глобулинов, транспортирующих и депонирующих железо; отсутствие характерного для физиологической беременности снижения 7- глобулинов, реализующих иммунные реакции. Значимо также наличие дефицита железа, являющееся предпосылкой для нарушения синтеза гемопротеинов матери и плода.

Изучение спектрограмм сыворотки крови при физиологической беременности позволяет обнаруживать появление в организме беременных широкого спектра биологически активных веществ, обеспечивающих оптимальные условия для развития плода. При беременности, осложненной гестозом, наблюдается уменьшение фонда биорегуляторов, пластических и энергетических ресурсов. Новыми являются результаты морфологической оценки состава сыворотки крови при гестозе, которое проявилось увеличением доли деструктивных морфотипов кристаллоскопической картины.

Практическая значимость. Вкладом в фундаментальную науку является развитие представлений о роли генетически обусловленных факторов, таких как групповая принадлежность крови, в развитие гестоза. Разработанные математические модели дают возможность прогнозирования риска формирования гестоза и гипотрофии новорожденного с учетом групповой принадлежности крови, метаболических предпосылок, анамнестических данных.

Выявленная автором наибольшая частота развития гестозов у женщин с А(И) группой крови, позволяет формировать группу риска данного осложнения беременности. Определены предикторы развития гестоза, к которым относятся пиелонефрит, нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу, сниженный уровень сывороточного железа и повышение концентрации фибриногена. Высокая частота развития гипотрофии новорожденного у женщин с В(Ш) группой крови при физиологической и осложнённой гестозом беременности конкретизирует направление профилактических мероприятий среди данного контингента беременных. Предпосылкой развития гипотрофии новорожденного являются осложнение беременности гестозом, повышение уровня билирубина и снижение содержания общего белка.

Снижение эффективной концентрации альбумина, повышение индекса токсичности подтверждает роль этих факторов в развитии гестоза и позволяет рекомендовать контроль за ними.

Аргументированные в диссертации особенности нарушений метаболизма, заключающиеся в дефиците молекулярного материала для выполнения программы беременности, позволяют оптимизировать систему лечебно-профилактических мероприятий для будущей матери и ребёнка.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Распределение женщин репродуктивного возраста по групповой принадлежности крови, характерное соотношение при физиологической беременности и при гестозах, отличающееся увеличением доли женщин с А(П) группой крови.

2. Ассоциированные с группой крови женщин особенности экстрагениталь-ной патологии, течения беременности и родов, состояния новорожденного. Более частое рождение детей с гипотрофией у женщин с В(Ш) группой крови. Метаболические предпосылки развития гипотрофии новорожденного: снижение концентрации гемоглобина и холестерина.

3. Изменение клеточного состава крови и параметров белкового, липидного, углеводного, минерального обменов при физиологической и осложнённой гестозом беременности. Патогенетическое значение в развитии гесто-за дефицита общего белка, общей и эффективной концентрации альбумина, железа, отсутствие характерного для физиологической беременности умеренного лейкоцитоза.

4. Математическая модель прогнозирования риска развития гестоза и гипотрофии новорожденного с учетом выявленных метаболических предпосылок, клинических признаков.

Апробация работы, материалов диссертации. Материалы диссертации доложены и обсуждены на X Межрегиональном съезде врачей Самарской области «Инновации в медицине» (Тольятти, 2005); Всероссийской конференции «Современные проблемы охраны труда и здоровья работающих женщин» (Самара,

2005); 40-й научно-практической межрегиональной конференции врачей «Актуальные вопросы здравоохранения» (Ульяновск, 2005), на IX Международной научной конференции «Здоровье семьи XXI века» (г.Далянь, Китай, 2005); на X Международной конференции «Здоровье семьи XXI века» (Бангкок-Патайя, Тайланд, 2006); на VIII Российском съезде травматологов и ортопедов «Травматология и ортопедия XXI века» (Самара, 2006); на межрегиональной конференции молодых ученых «Аспирантские чтения» (Самара, 2006); на VII научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва,

2006); на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии ИПО, №1, №2 и кафедры фундаментальной и клинической биохимии с лабораторной диагностикой Самарского государственного медицинского университета (2006г.).

Внедрение результатов в практику. Результаты исследований используются в работе Самарского областного клинического кардиологического диспансера, в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии ИПО, кафедре фундаментальной и клинической биохимии с лабораторной диагностикой ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава». Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, получен патент «Способ диагностики инфицированности организма вирусами и возбу-

дителями инфекций, передаваемых половым путем» (положительное решение №2006125294 от 13.07.2006г.).

Обьем и структура диссертации. Диссертация включает 209 страниц машинописного текста, содержит 48 рисунков, 45 таблиц. Состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций для внедрения в практику здравоохранения. Указатель литературы включает 246 источников, из которых 179 работ отечественных и 67 иностранных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Исследования проводились на кафедре акушерства и гинекологии ИПО, на базе ММУ городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова в родильном отделении № 20, в акушерско-гинекологическом отделении ММУ № 9 Октябрьского района города Самары, на кафедре фундаментальной и клинической биохимии с лабораторной диагностикой и в клиниках Самарского Государственного медицинского университета.

Объектами исследования явились 466 женщин репродуктивного возраста, 201 новорожденный от женщин с беременностью, осложнённой гестозом, и 4000 историй беременности и родов из архива ММУ № 9 Октябрьского района. Среди обследованных женщин были 145 небеременных, 120 беременных с физиологической и 201 женщина с осложнённой гестозом беременностью.

Обследованные женщины были распределены в зависимости от групповой принадлежности крови по системе ABO.

В соответствии с отраслевыми стандартами всем беременным проведено полное клинико-лабораторное обследование. По степени выраженности отечного синдрома, гипертонии и протеинурии, гестоз в 41% наблюдений был легкой степени тяжести, в 59% -средней степени тяжести.

Мониторинг состояния плода проводился с помощью кардиотокографии на аппарате HEWLETT PACKARD (Австрия) в течение 30 минут в положении на боку — «бесстрессовый» тест, и ультразвуковой фетометрии на аппарате ALOKA 630 (Япония). Гистологическое исследование плаценты при гестозе производилось при помощи микроскопа (Zeiss, Германия). Определение антигенов системы ABO - методом прямой агглютинации на плоскости с использованием цоликлонов.

Биохимическое исследование крови, включающее определение концентрации общего белка, холестерина, мочевины, глюкозы, железа, общего билирубина, фибриногена, Р-липопротеинов, протромбинового индекса и активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, выполнялось на автоматическом биохимическом анализаторе «Hitachi - 902» («Roch-Diagnostic») с помощью набора реактивов этой фирмы (Швейцария). Для изучения состояния периферической крови мы исследовали количество эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, СОЭ, а также содержание гемоглобина на гематологическом анализаторе Sysmex kx-21 (Япония). Исследование морфологии сыворотки крови

проводили методом клиновидной дегидратации (по В.Н. Шабалину, С.Н.Шатохиной (2001) в модификации Ф.Н. Гильмияровой с соавт., 2003). Оценка фаций, анализ рисунка солевой и белковой зон осуществлялась с помощью компьютерного микроскопа Intel (США). При анализе кристаллографической картины использовалась классификация морфотипов по степени структурированности А.К. Аюповой с соавт. (2001). Спектральное сканирование сыворотки крови проводили на спектрометре Lambda 20 фирмы "Perkin Elmer" (Швейцария) в диапазоне волн от 190 до 400 нм. Общую и эффективную концентрации альбумина в крови определялись на флюориметре « Квант-7» (Россия).

Для статистической обработки результатов исследования использовались современные пакеты статистического анализа: STATGRAPHICS Plus for Windows версии 2.0; STATISTICA for Windows версии 4.5; S-PIus 2003; Statistica 6. Среди статистических показателей определялись параметрические и непараметрические величины, такие как средняя арифметическая (X), стандартная ошибка от средней арифметической (т), медиана (Me), U критерий Манна-Уитни, критерий рассеяния (гармоническое среднее, квартальный размах и т.д.), позволяющие представить более "полную картину" данных (Боровиков В., 2001; Юнкеров В.И., Григорьев С.Г.,2002).

Было выполнено 2 варианта математического моделирования, для прогнозирования риска возникновения гестоза и гипотрофии плода с применением метода патометрического анализа (Генкин АА., 1962) и логистической регрессионной модели (Петри А, Себин К, 2003). Диагностическую и прогностическую ценность используемых моделей оценивали с помощью критериев доказательной медицины: чувствительности и специфичности, прогностической ценности положительного и отрицательного результата.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для выявления значения конституционально обусловленных факторов в развитии гестоза нами произведён статистический анализ 4000 историй беременности и родов. Установлено, что женщины репродуктивного возраста в зависимости от групповой принадлежности крови распределились следующим образом:

- небеременные - 0(1) -34% , А(П) - 34%, В(Ш) - 23%, АВ (IV) - 9%;

- при физиологической беременности - 0(1) - 30% , А(П) - 34%,

- В(П1)- 27%, AB(IV) - 9%;

- при осложненной гестозом беременности - 0(1) - 29%, А(П) - 43%, В(1П)- 19%,AB(IV)-9%.

Согласно полученным результатам, распределение женщин по группам крови при физиологической беременности соответствовало распределению у небеременных. Среди беременных с гестозом доля носителей А(П) группы крови выше - 43% (р<0,05).

Далее мы изучили особенности течения беременности, родов, состояния новорожденного с учетом групповой принадлежности крови.

При физиологической гестации принципиальных отличий по частоте встречаемости той или иной экстрагенитальной патологии, осложнений течения беременности и родов, ассоциированных с группой крови, нами выявлено не было (табл.1).

Таблица 1

Частота встречаемости клинических признаков при физиологической и осложненной гестазом беременности в зависимости от групповой принадлежности крови

(в % от числа беременных с соответствующей группой крови)

Признак Беременность

Нозология физиологическая осложнённая гестозом

МКБ-10 0(1) % п=37 А(П) % п=40 В(Ш) % п=33 АВ(1У) % п=10 0(1) % п=50 А(П) % п=50 вап) % п=51 АВ(1У) % п=50

Самопроизволь- 0,16* 0,04 0,05 0 0,25* 0,10# 0,15# 0,05#

ный выкидыш

Ожирение (Е 10) 12,56 10,75 11,60 13,0 24# 72*# 5,9# 20#

над 1,0 1,5 1,3 1,6 16,0# 18,0# 21,6# 4,0*

Гипертензивного типа (С90.9)

Инфекции, 7,2 9,8 3,8 6,3 10,0 20,4*# 4,5 7,3

передаваемые

половым путем

Угроза прерывания беременности (020) 7,24 8,0 7,5 7,3 50# 44# 18*# 34,9#

Рвота беременных (021.0) 6,0 7,0 8,0 6,5 16,0# 6,0 21,6* # 8,0

Аномалии родовой деятельности (062) 1,0 1,5 1,3 1,4 0 8,0*# 3,9 6,0#

*- р <0,05- достоверность по сравнению с показателями в других группах крови #- р <0,05-достоверность при сравнении с данными при физиологической бере-

менности

У женщин с физиологической беременностью ожирение встречалось в среднем в 12% случаев; инфекции, передающиеся половым путем, от 4% при В

(1П) группе крови до 20% у беременных с А(11) группой крови. Частота самопроизвольного выкидыша в анамнезе достоверно чаще отмечена у женщин с I (0) группой крови, у них течение беременности было осложнено угрозой прерывания беременности в 7,2 % и ранним токсикозом в 6,0 % случаев.

В группе женщин с гестозом нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу встречается в 14 раз чаще, угроза прерывания беременности - в 5 раз, ранний токсикоз и аномалии родовой деятельности в 2 раза чаще по сравнению с физиологической беременностью.

У женщин с беременностью, осложнённой гестозом, выявлены ряд различий, связанных с групповой принадлежностью крови. При А(П) группе крови достоверно чаще встречалось ожирение у 72% женщин (р<0,05); инфекции, передающиеся половым путем у 20,4 % (р<0,05). Это сочеталось с угрозой прерывания беременности (44,0 %). Аномалии родовой деятельности чаще диагностировались у беременных с данной группой крови как при физиологической (1,5%), так и при беременности, осложнённой гестозом (8,0%). Анализируя распространенность варикозного расширения вен нижних конечностей, следует отметить, что у женщин с В(1П) группой крови данное заболевание отсутствовало, но при этом по сравнению с физиологической гестацией варикозное расширение вен нижних конечностей достоверно чаще наблюдалось при гестозе (р<<),05).

Обращает внимание, что у женщин с гестозом и В(Ш) группой крови ожирение встречается достоверно реже (5,9%; р<0,05), чем при всех остальных группах. Ранний токсикоз чаще диагностировался у лиц с В(Ш) группой крови (21%, р<0,05). Нейроциркуляторная дистония по гипертензивному типу у беременных с гестозом наблюдалась от 4% при АВ(1У) до 21% при В(Ш) группе крови.

Представляют интерес выявленные особенности распространения гипотрофии новорожденного в зависимости от групповой принадлежности крови матери (рис.1). При физиологическом течении гестации у женщин с В(1П) группой крови дети с нормальным весом рождались только в 63,2% наблюдений. У матерей с АВ (IV) группой крови все новорожденные имели нормальный вес. При физиологической беременности гипотрофия новорожденного была преимущественно легкой степени.

При осложнении беременности гестозом нормальный вес новорожденного отмечен в 74,5 % наблюдений при 0(1) группе крови, в 53,1%- при А(П), в 45,0% - при В(П1) и в 55,75%- при АВ(ГУ) группе крови. Как и при физиологической беременности, большая частота рождения детей с гипотрофией наблюдалась у женщин с В(1П) группой крови, причем частота тяжелых форм гипотрофии новорожденного составила 36%. Третья степень тяжести гипотрофии новорожденного отмечена у 13% детей, родившихся от женщин с гестозом.

1-0(1)-при физиологической беременности 2- 0(1) -при гестозе

3- А(Н)- при физиологической беременности 4- А(П)- при гестозе 5- В(Ш)- при физиологической беременности 6- В(Ш)- при гестозе 7- АВ-(1У)- при физиологической беременности 8- АВ-(1У)- при гестозе Рис.1.Частота гипотрофии новорожденного у беременных с физиологической и осложненной гестозом беременностью в зависимости от групповой принадлежности крови матери

Клинические особенности у беременных с гестозом, ассоциированные с групповой принадлежностью крови, нашли подтверждение при гистологическом исследовании плаценты. Были выявлены воспалительные, инволютивно-дистрофические изменения, компенсаторный ангиогенез, стеноз сосудов опорных ворсин (рис.2). В плаценте у беременных с гестозом, вне зависимости от групповой принадлежности крови, обнаружены признаки незрелости плаценты: преобладание хаотичных, склерозированных мелких ворсин, которые содержат небольшое количество узких капилляров в центре стромы и редко контактируют с эпителием ворсин. В плаценте у женщин с гестозом слабо выражены компенсаторные реакции в виде появления новых сосудов.

Воспалительные изменения в плаценте чаще выявлялись у женщин с гестозом при А(П) группе крови; инволютивно-дистрофические реакции и стеноз сосудов опорных ворсин - при В(Ш) группе крови (р<0,05). Следует отметить, что сужение просвета сосудов снижает приток крови к плоду и служит основой плацентарной недостаточности, может способствовать развитию гипотрофии плода. Единичные случаи острого нарушения материнского кровотока имели место в плацентах при 0(1), А(П), В(Ш) группах крови. Следует отметить, что

острое нарушение кровотока при гестозе отмечалось достоверно чаще, чем при физиологической беременности.

О воспалительные изменения в плаценте

□ стеноз сосудов опорньк ворсин

I инволютивно

дистрофические

изменения

О компенсаторный знгиогенез

Рис.2.Частота патологических признаков при гистолооческом исследовании плаценты у женщин с различной группой крови

Изучение морфологии сыворотки крови позволило обнаружить характерные для осложненной и неосложненной беременности признаки. Известно, что способность бело кс одержат их жидкостей к самоорганизации является устойчивым интегральным признаком, характеризующим не только состав, но и их динамическое состояние. Кристаллоскопичсская картина при физиологической беременности практически не отличалась от картины клинически здоровых женщин по степени структурированности. При гестозе в 58% случаях встречались деструктивные морфотипы, что отражало изменения физико-химических характеристик сыворотки крови.

Подтверждением изменении состава крови при осложнённой и неосложненной беременности являются результаты спектрометрического исследования, выполненные на спектрометре Lambda 20. У небеременных практически здоровых женщин на спектрограмме сыворотки крови в диапазоне 190 - 305 нм было определено в среднем 45,0 ± 2,54 максимумов абсорбции, максимальный пик зарегистрирован в области 280 нм, он соответствует количеству циклических нуклеотидов, ароматических аминокислот и других производных азотистых оснований (Карпищенко А.И,, 1999). При физиологически протекающей беременности спектрограмма сыворотки крови содержала столько же максимумов абсорбции (44,5 ±2,7), но появились новые, отсугствующие у небеременных женщин, связанные, очевидно, с появлением особых биологически активных веществ, необходимых для реализации программы беременности. К ним, по данным литературы относятся: ассоциированный с беременностью глико-

10

протеин, a-2-макроглобулин, обладающий выраженными иммунодепрессивны-ми свойствами, протеин А (Горин B.C. с соавт., 1998; Thomson А., Ноте С.,1980), а также трофобластический ¡3-1-глобулин (Зайцева И.В.,1986; Шма-гель К.В. с соавт., 1996), a-фетопротеин, синтезируемый в печени плода. (Горбунова В.Н. с соавт, 1990; Roniero R. et al., 1988). У беременных с гестозом спектрограмма крови отличается меньшим числом максимумов абсорбции, в среднем на 32 ± 1,4 позициях. Это, на наш взгляд, свидетельствует о дефиците важных для развития беременности веществ. С нашей точки зрения, одним из патохимических механизмов развития гестоза беременных является недостаток молекулярного материала, необходимого для обеспечения энерго-пластических процессов матери и плода. Это согласуется с результатами исследований белкового спектра сыворотки крови женщин с физиологической и осложненной гестозом беременностью (табл.2).

Таблица 2

Белковый спектр крови при физиологической беременности и при беременности, осложнённой гестозом

Показатели Небеременные женщины репродуктивного возраста п=55 Беременность

Физиологическая п=27 осложнённая гестозом п=25

Альбумин, % 58,0 + 2,7 46,30±0,8* 47,63 +2,83

а-1- глобулины, % 4,30 ±0,7 6,50 ±0,4* 7,58 ± 0,98**

а -2- глобулины, % 8,60± 0,07 6,15± 1,25 8,15+2,31**

Р- глобулины, % 11,60+1,3 26,40± 2,85* 19,44 ±3,14**

Y- глобулины, % 17,30+1,4 14,60+1,2* 17,20± 0,46*

* - р < 0,05 - достоверность разницы показателей по сравнению с

небеременными женщинами ** - р < 0,05 - достоверность разницы показателей при гестозе по сравнению с физиологической беременностью При физиологической беременности в крови снижается процентное содержание альбумина по сравнению с догестационным периодом, одновременно

увеличивается содержание а-1-глобулинов (р<0,05). Характерным признаком физиологической беременности можно назвать увеличение в 2,3 раза (р < 0,05) фракции р-глобулинов в крови (рис.3). Содержание у-глобулинов, напротив, снижается, что отражает по-видимому характерную для беременности иммуно-супрессию.

-5ГС \ -

.........¿и

А В

Рис.3. Электрофореграммы сыворотки крови при физиологической (А) и осложненной гестозом беременности (В)

У беременных с гестозом по сравнению с физиологической беременностью в крови ниже уровень Р-глобулинов, увеличены доли а-1-глобулинов (р< 0,05) и а-2-глобулинов (р< 0,05).

Нами получены данные о нарушении при беременности связывающей способности альбумина, отражающей его транспортную и детоксикационную возможность. Если при физиологической беременности отмечена тенденция к уменьшению общей и эффективной концентрации альбумина, то при осложнённой гестозом беременности выявлено достоверное снижение общей концентрации альбумина, эффективная концентрация альбумина уменьшена на 67,1 % (р < 0,001). Резерв связывания альбумина в крови (рис. 4) при гестозе истощается на 64 % (р < 0,001). При физиологической беременности этот показатель практически не отличался от уровня у небеременных женщин.

Рис, 4. Резерв связывания альбумина в крови при физиологической и осложненной гестозом беременности (в %)

Индекс токсичности при осложненной гестозом беременности по сравнению с показателями небеременных женщин был увеличен в крови - в 20,9 раза (р < 0,001). Это согласуется с данными О.И. Линёвой с соавт. (1998) о том, что при гестозс имеет место эндотоксикоз, одним из патогенетических механизмов которого является уменьшение связывающей способности альбумина.

Результаты исследований клеточного состава крови у небеременных, с осложнённым и неослсжнённым течением гестации представлены в таблице 3.

Изучая клеточный состав периферической крови у небеременных женщин, мы не выявили значимых различий в зависимости от групповой принадлежности крови. Среднее количество лейкоцитов составило б,38±0,29 Х109/Л, тромбоцитов - 267,8±13,9 ХЮ'/л, эритроцитов 4,5±0,05 Х10!2/л, что соответствует норме. Содержание гемоглобина в крови у данных женщин, равное 129,3±2,8 г/л, также находится в границах референтных величин. Максимальный уровень отмечен у женщин с А(П) группой крови -132,4±1,5 г/л.

При физиологической беременности уровень гемоглобина в среднем был ниже, чем у небеременных женщин, и составил 122,7±2,5 г/л. Необходимо отметить, что у беременных с 0(1) группой крови снижение уровня гемоглобина не происходит. Достоверное снижение содержания гемоглобина выявлено у беременных с А(П) группой крови. Количество эритроцитов снизилось в среднем на 20 % (р<0,05), достоверно значимой разницы между исследуемыми группами нет.

Количество лейкоцитов в крови при физиологической беременности увеличилось, варьировало от 9,13±0,34 до !0,65±Д17 Х109/л, При сравнении с данными небеременных женщин отмечен прирост показателя: в 0(1) группе крови -на 42%(р<0,05), а во А(1Г) - ш 45%(р<0,05).

Уровень тромбоцитов при неосложненном течении беременности снижается в среднем на 25% (р<0,05), а у беременных с АВ{1У) группой крови - на 33% (р<0,05). Следовательно, физиологическое течение беременности сопровождается изменением клеточного состава крови: количество эритроцитов и тромбоцитов снижается, а лейкоцитов, напротив, увеличивается, что, связано в известной степени с гемодилюцией и укорочением срока жизни эритроцитов (Радзин-ский В,Е., 2004). Это создаёт предпосылки для нарушения тромбоцитариого звена гемостаза и развития анемии.

Таблица 3

Показатели периферической крови у небеременных, женщин с физиологической и осложнённой гестозом беременностью при различной групповой принадлежности крови

Показатели Группы крови Женщины репродуктивного возраста Беременность

Физиологическая Осложнённая гестозом

Ме М+т Ме М±т Ме М+т

Гемоглобин, г/л 0(1) 130 129,8±23 130,0 129,1±3,1 1223 122,85±3,63

А(П) 134 132,4+1,5 120,6 120,6±2,74* 1243 124,85^2,26

В(Ш) 128 127,6±2,7 120,0 121,0+2,10 120 11933±3,8

АВ(1У) 128 127,7±43 120,0 120,0±1,9 120 120,0±2,81

Эритроциты, X 1012/л 0(1) 4,39 4,5+0,06 3,51 3,61±0,093* 3,71 3,79±0,11

А(П) 4,5 4,5+0,04 332 338+0,052* 3,74 3,74±0,10

В(Ш) 4,43 4,4+0,06 334 3,67±0,09* 3,67 338+0,2

АВ(1У) 4,44 43±0,04 337 33±0,08* 335 335+036

Тромбоциты Х109/л 0(1) 272 264,3±9,9 190,0 190,0±10,0* 200,0 223,13+133

А(П) 266 276,7±13,2 200,0 204,7±6,07* 213 197,0+17,0

В(Ш) 240 244Д±9,4 190,0 208,75±25,8 1983 1983±13,0

АВЦУ) 267 287,1±23,0 190,0 190,0±15,0* 224 224,0±11,0

Лейкоциты, Х109/л 0© 5,8 6,14+0,30 10,0 10,7±0,17* 8,25 8,72±0,61

А(П) 7,25 6,83±0Д6 9,8 ЮДб+0,3* 9,2 9,0±038

В(Ш) 5,9 633+0,312 93 9,48+0,26 8,45 8,98±032

АВОУ) 6,3 6,24+033 9,0 9,13+0,34 9,3 9,38±1,13

*- р <0,05- по сравнению с небеременными женщинами

#- р <0,05-по сравнению с физиологической беременностью

У женщин с 0® группой крови при гестозе по сравнению с физиологической беременностью концентрация гемоглобина и количество эритроцитов снизились незначительно. Количество тромбоцитов, напротив, возросло на 15% (р<0,05). Из особенностей, обусловленных групповой принадлежностью крови, можно отметить, что при АВ(1У) группе крови у беременных с гестозом отмечается максимальное увеличение количества тромбоцитов (р<0,05). Количество лейкоцитов увеличилось в меньшей степени по сравнению с физиологической беременностью, а учитывая, что при гестозе имеет место гемоконцентрация (Сидорова И.С., 1996) снижение количества лейкоцитов при данном осложнении беременности может иметь патогенетическое значение, отражая уменьшение фагоцитарной способности клеток крови, снижение неспецифической защиты. У беременных с гестозом с 0(1) и А(П) группами крови отсутствует умеренный лейкоцитоз, характерный для физиологической беременности, что является неблагоприятным прогностическим признаком.

Далее нами изучались показатели метаболизма при физиологической и осложненной гестозом беременности для выявления общих закономерностей и конституционально обусловленных особенностей, связанных с групповой принадлежностью крови (табл.4).

Таблица 4

Биохимические показатели крови женщин репродуктивного возраста, с физиологической и осложненной гестозом беременностью при различной групповой принадлежности крови

Показатели Группы крови Женщины-репродуктивного возраста Беременность

Физиологическая Осложнённая гестозом

1 2 3 4 5

Общий белок, г/л 0(1) 72,94+1,88 63,65±0,74* 60,75+0,56**

А(П) 71,34 ±1,69 63,35±0,9* 62,76+1,17

В(Ш) 72,02±2,01 64,0+1,39* 63,16±1,41

АВ(ГУ) 73,64±2,48 64,0+1,44* 64,4 ±0,71

Мочевина, ммоль/л 0(1) 4,88±0,32 3,87±0,22 3,2±0,26

А(П) 4,53±0,30 3,3+0,01 3,83±0,35

В(Ш) 4,72±0,25 3,76±0,34 3,7+0,28

АВ(ГУ) 4,93 ±0,38 2,45+0,45* 4,3+0,25**

Общий билирубин, мкмоль/л 0(1) 11,88 ±1,07 7,55±0,83* 7,7+0,99

А(П) 8,54 ±1,17 7,54+0,81 6,99±1,1(-7)

В(Ш) 10,37±1,50 8,73+0,83 8,08±1,5(-7)

АВ(Г/) 10,34±2,80 10,0±0,9 6,95+1,5

АЛАТ, Е/л 0(1) 19,13±2,74 43,22±7,92* 23,35+5,27**

А(П) 12,05+1,30 21,14+3,62* 28,26±4,81

В(Ш) 18,31 ±1,49 16,76+2,36 24,26+2,21**

АВ(1У) 21,0+6,01 23,5+10,5 15,03+3,29

АСАТ, Е/л 0(1) 22,84±2,26 23,73+3,65 24,11 ±2,79

А(П) 22,43 ±2,64 20,65±1,56 27,9+4,51

В(Ш) 27,79 ±1,93 22,2+5,1 24,44±3,19

АВ(ГУ) 28,64 ±8,58 21,13+7,79 22,07±5,09

Холестерин, ммоль/л 0(1) 5,04±0,27 5,86±0,42 6,88+0,91

А(П) 5,01 ±0,20 5,74±0,30 6,02±0,6

В(Ш) 4,75+0,21 3,76±0,50 5,49±0,65

АВЦУ) 4,12±0,35 5,57±0,71* 6,63±0,75

Железо, мкмоль/л 0(1) 17,35+2,44 23,64±1,07 17,88+1,18#

А(П) 14,81+1,23 20,56±0,75* 19,49+1,18

Продолжение табл. 4

1 2 3 4 5

В(Ш) 15,56±1,18 21,61±1,35* 16,6±1,79#

AB (IV) 15,60 ±3,11 19,55+1,23 15,54+1,23#

Глюкоза, ммоль/л 0(1) 4,88+0,69 4,28±0,11 4,45+0,14

А(П) 4,09±0,35 4,34±0,08 4,46+0,11

В(Ш) 4,28±0,36 4,35±0,11 4,33+0,16

AB (IV) 3,68+0,44 4,08±0Д6 4,49+0,22

Протром- биновый индекс (ПТИ), % 0® 100,0+1,9 103,0±1,8 104,0±2,0

А(П) 98,5±1,5 100,0±2,5 102,0±1,5

В(Ш) 103,5±2,0 100,0+1,5 103,0+1,8

AB (TV) 101,0+1,8 97,5±2,2 100,0+2,0

Фибриноген, г/л 0(D 3,5±0,18 3,05±0,2 4,2+0,35#

А(П) 3,8±0,20 2,9+0,17* 2,95±0,25

В(Ш) 4,0+0,19 3,2+0,19* 3,3±0,20

AB (IV) 3,9±0,21 3,0+0,13* 2,6+0,17

ß-липо-протеиды ммоль/л 0® 4,2±0,20 4,5±0,25 9,4+0,35#

А(П) 4,75+0,27 5,2±0,30 6,94±0,32#

В(Ш) 3,5±0,18 4,3+0,33* 6,23±0,28#

AB(IV) 1,92±0,15 3,5+0,40* 8,20±0,39#

*- р <0,05- по сравнению с небеременными женщинами #- р <0,05-по сравнению с физиологической беременностью

При физиологической беременности вне зависимости от группы крови отмечается снижение уровня общего белка, в среднем на 12,5% (р<0,05), что связано, очевидно, с его использованием растущим организмом плода. Об анаболической направленности обмена свидетельствует также достоверное снижение уровня мочевины и повышение активности аланинаминотрансферазы, статистически значимое у беременных с 0(1) и А(П) группами крови (р<0,05).

Как позитивный момент биохимической адаптации при гестации можно расценить обнаруженное в крови повышение содержания холестерина, в среднем до 5,57 ± 0,28 ммоль/л, что отражает увеличение резерва пластического материала в организме беременных, и содержания железа до 21,3± 0,8 мкмоль/л (р<0,05), необходимого для построения гемопротеинов матери и плода. Содержание железа в среднем увеличилось на 22% (р<0,05), у женщин с А(П) и В(Ш) группами крови на 24% ( р<0,05). У женщин с 0(1) и ABQV) группами крови прослеживается четкая тенденция к повышению концентрации железа. Складывается впечатление, что для успешной реализации программы беременности ор-

ганизм женщины мобилизует железо из депонирующих его белков. Как известно, железо используется для синтеза необходимых плоду гемоглобина, миогло-бина, гемсодержащих ферментов-цитохромов, каталазы, пероксидазы, обеспечивающих антирадикальную защиту организма и достаточный уровень тканевого дыхания. У беременных с гестозом подъем уровня железа в крови не происходит. Очевидно, что относительный недостаток железа служит одним из пато-химических механизмов развития гестоза.

Принадлежность к определённой группе крови обуславливает некоторые особенности метаболической перестройки при беременности. Если у женщин с 0(1) группой крови содержание билирубина, холестерина, железа, глюкозы имеет наибольшее значение, то при физиологической беременности отмечено достоверное увеличение в два раза активности аланинаминотрансферазы (р <0,05), и напротив, снижение на 36% (р <0,05) содержания общего билирубина, что свидетельствует об уменьшении процессов катаболизма гемопротеинов.

У женщин репродуктивного возраста с А(11) группой крови вне гестации по сравнению с другими группами крови отмечены минимальная активность аланинаминотрансферазы (р<0,05), низкая концентрация билирубина, общего белка, железа, глюкозы, самый высокий уровень (3-липопротеидов. При физиологической беременности в данной группе крови происходит снижение содержания мочевины (-33%; р<0,05), общего белка (-11%; р<0,05), фибриногена (23%; р<0,05) и увеличение активности аланинаминотрансферазы (55%;р<0,05), а также содержания железа (25%;р<0,05).

У женщин при физиологической беременности с В(Ш) группой крови выявлен более высокий уровень железа, p-липопротеидов (р<0,05), низкий уровень фибриногена (р<0,05) по сравнению с небеременными. Также у них отмечено, уменьшение концентрации холестерина до 3,76±0,50 ммоль/л (-21%; р<0,05), тогда как у беременных с другими группами крови содержание холестерина имело тенденцию к повышению.

Для женщин носителей AB(IV) группы крови вне беременности характерен высокий уровень общего белка, мочевины, общего билирубина, активности аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы, достоверно низкий уровень холестерина, p-липопротеидов, глюкозы (р<0,05).

При физиологической беременности у женщин с AB(IV) группой крови происходит снижение содержания общего белка на 13% (р<0,05), мочевины на 50% (р<0,05), отмечена тенденция к повышению содержания глюкозы и железа и к уменьшению протромбинового индекса и Р-липопротеидов.

При осложненной гестозом беременности по сравнению с физиологической беременностью обнаружено достоверное снижение концентрации железа, а также выявлены нарушения, ассоциированные с группой крови. У женщин с 1(0) группой крови отмечено достоверное снижение уровня общего белка (р<0,05), активности аланинаминотрансферазы (р<0,05), тенденция к снижению мочевины, железа и возрастание уровня холестерина и фибриногена(р<0,05).

17

При данной группе крови зарегистрировано максимальное значение протром-бинового индекса, а также минимальный уровень мочевины.

У беременных с гестозом с А(П) группой крови по сравнению с физиологической беременностью выявлена тенденция к увеличению содержания холестерина, мочевины, глюкозы, а также достоверное повышение уровня р-липопротеидов.

При гестозе у женщин с В(Ш) группой крови отмечается достоверное повышение активности аланинаминотрансферазы на 33% (р<0,05), содержания р-липопротеидов на 25% (р<0,05), холестерина на 31% (р<0,05), тенденция к снижению уровня железа.

У женщин с АВ (IV) группой в крови при осложнённой гестозом беременности уровень мочевины возрос на 43% (р<0,05), р-липопротеидов на 57% (р<0,05), обнаружена тенденция к повышению содержания холестерина; к снижению общего билирубина и концентрации железа, низкое содержание фибриногена.

Для уточнения прогностической значимости выявленных изменений метаболизма на следующем этапе работы мы провели многомерный математический анализ для моделирования развития гестоза и прогнозирования гипотрофии новорожденного, используя данные анамнеза, характер экстрагенитапьной патологии, показатели клинического и биохимического анализа крови у беременных в третьем триместре с учетом групповой принадлежности крови. В результате пошагового исключения предикторов по алгоритму Вальда в итоговую модель вошли следующие переменные (табл.5).

Согласно результатам математического анализа, главными предикторами развития гестоза являются хронический пиелонефрит (отношение шансов =6,8; ДИ 2,б5;17,68; р<0,001), нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу (отношение шансов =3,67; ДИ 1,67; 8,06; р<0,001). У повторнородящих вероятность развития гестоза меньше, чем у первородящих (отношение шансов =03)- О повышенной вероятности развития гестоза свидетельствует повышение СОЭ, увеличение количества тромбоцитов и индекса массы тела до беременности, а снижению вероятности появления признаков гестоза - повышение числа эритроцитов. Риск развития гестоза при повышении индекса массы тела на 5 кг/м возрастает в 2,8 раза, при повышении СОЭ на 5 мм/ч - в 1,12, при увеличении количества тромбоцитов на 50х109/л -в 1,37 раза. В результате пошагового отбора в модель прогнозирования гестоза вошли содержание общего белка (отношение шансов=0,94; ДИ 0,88; 1,00; р=0,038), сывороточного железа (отношение шансов=0,93; ДИ 0,87; 1,00; р=0,042), фибриногена (отношение шан-сов=1,32, ДИ 1,0; 1,7; р=0,044). По результатам математического анализа вероятность гестоза уменьшается с увеличением концентрации общего белка и сывороточного железа и возрастает при повышенном уровне фибриногена. Благоприятным считается содержание фибриногена в пределах 2-4 г/л, в сочетании с уровнем сывороточного железа от 16-28 мкмоль/л. Вероятность гестоза повы-

шается при увеличении концентрации фибриногена выше 4 г/л и уменьшении уровня сывороточного железа ниже 12 мкмоль/л.

Таблица 5

Параметры логистической регрессионной модели для прогнозирования

гестоза

Предиктор в модели Коэффициент регрессии Ь Уровень значимости Р Отношение шансов Ехр(В) 95% доверительный интервал для Ехр (В)

Нижний предел Верхний предел

ПОД по гипертоническому типу 1,300 0,001 3,67 1,67 8,06

Хронический пиелонефрит 1,923 0,001 6,8 2,65 17,68

Первородящие -0,680 0,022 0,5 283 0,91

Индекс массы тела 0,206 0,000 1,2 1,142 1,321

Эритроциты -0,623 0,051 0,5 0,287 1,003

Тромбоциты 0,006 0,012 1,0 1,001 1,011

СОЭ 0,023 0,043 1,02 1,001 1,046

Фибриноген 0,28 0,044 1,3 1,008 1,728

Железо -0,07 0,042 0,9 0,967 0,97

Общий белок -0,07 0,038 0,9 0,88 1,00

Используя пошаговое исключение предикторов по алгоритму Вальда, мы получили следующую математическую модель развития гипотрофии плода (табл.6).

Факторами, снижающими вероятность развития гипотрофии новорожденного, являются социальный статус: студентки (отношения шансов=0,28; ДИ: 0,76; р=0,013) и первородящие (отношение шансов=0,29, ДИ: 0,12; 0,71; р=0,007).

Установлено, что факторами риска развития гипотрофии у новорожденных являются: осложнение беременности гестозом (отношение шансов=4,18, ДИ: 2,46; 7,11; р=0,001), В (Ш) группа крови у матери (отношение шансов=3,65, ДИ: 1,62; 8,24; р=0,009), повышение уровня общего билирубина в крови беременных (отношение шансов=1,11, ДИ: 1,021; 1,207; р=0,014), снижение содержания общего белка (отношение шансов=0,931, ДИ: 0,876; 0,983; р=0,011), низкий вес женщины до беременности (отношение шансов=0,963, ДИ: 0,933; 0,994; р<0,001). Риск развития гипотрофии плода снижается при повышении индекса массы тела на 5 кг/м2 - в 1,2 раза, при повышении в крови содержания общего белка на 5 г/л - в 1,5 раза, увеличивается при повышении уровня общего билирубина на 2 мкмоль/л в 1,2 раза ДИ (1,04; 1,45). Прогностически неблагоприятным является вес женщины менее 55 кг. У беременных с гестозом при наличии

В (Ш) группы крови с весом менее 55 килограммов вероятность развития гипотрофии составляет 86%.

Таблица 6

Параметры логистической регрессионной модели для прогнозирования __гипотрофии новорожденного _

Предиктор в модели Коэффициент регрессии Ь Уровень значимости р Отношение шансов Ехр(В) 95% доверительный интервал для Ехр (В)

Нижний предел Верхний предел

Студентки -1,28 0,013 0,28 0,10 0,76

Домохозяйки -0,17 0,618 0,94 0,42 1,67

Группа крови 0,015

А(П) группа крови 0,62 0,123 1,86 0,85 4,09

В(Ш) группа крови 1,30 0,002 3,65 1,62 8,24

АВ(ГУ) группа крови 0,26 0,716 1,29 0,32 5,16

Первородящие -1,25 0,007 0,29 0,12 0,71

Общий белок -0,073 0,011 0,930 0,879 0,983

Общий билирубин 0,105 0,014 1,110 1,021 1,207

Вес до беременности -0,038 0,019 0,963 0,933 0,994

Гестоз 1,431 0,000 4,18 2,46 7,111

Результаты проведённой работы показывают, что в развитии гестоза и гипотрофии новорожденного имеют значение такие конституционально обусловленные факторы, как принадлежность к определённой группе крови, что необходимо учитывать при формировании групп риска и прогнозировании развития данных осложнений беременности.

Диагностическую и прогностическую ценность используемых методов сравнивали на основе критериев доказательной медицины. Полученные результаты свидетельствуют о том, что полученная модель имеет достаточную чувствительность (74%) с высокой специфичностью (79%). Положительная диагностическая ценность модели очень велика (94%) и она имеет достаточный для практического использования индекс диагностической эффективности (75%).

Согласно полученным результатам, можно выделить следующие патогенетически значимые звенья в развитии гестоза (рис.5).

Группа крови

Дефицит белка, диспротеинемия

{

Снижение эффективной концентрации альбумина

1

Отсутствие снижения у-глобулина

Иммунные реакции

Снижение р-глобулинов (трэнсферрина

В(Ш)

Интоксикация

Дефицит энергии

Усиление перекисшего окисления

Снижение цитохромов

£

Гипотодфш.

нижение ка-талазы, пе-гюкгилазы

и|1г

Гипоксия

Снижение гемоглобина

Снижение

миоглобина _*

Дефицит железа

Рис. 5. Патогенетические звенья развития гестоза

Ведущим звеном является дефицит белка и нарушение функциональных возможностей индивидуальных белков: снижение связывающей способности альбумина, что приводит к развитию синдрома интоксикации; уменьшение содержания белков фракции р глобулинов, транспортирующих и депонирующих железо; отсутствие характерного для физиологической беременности снижения у- глобулинов, реализующих иммунные реакции. Второе важное звено- дефицит железа, что служит предпосылкой для нарушения синтеза гемопротеинов матери и плода. Все это может привести к : уменьшению активности цитохромов, нарушению функционирования электронно - транспортной цепи митохондрий, что способствует развитию дефицита энергии. Кроме того, снижение активности катал азы и пероксидазы усиливает повреждение тканей перекисны-ми соединениями, уменьшая антиоксидантную защиту организма матери. Снижение содержания гемоглобина вызывает гипоксию плода. Не исключено, что нарушение синтеза миоглобина приводит к уменьшению мышечной массы,

развитию гипотрофии новорожденного, ассоциированную с В(Ш) группой крови беременной.

ВЫВОДЫ

1. Определено распределение женщин репродуктивного возраста в зависимости от групповой принадлежности крови:

небеременные - 0(1) -34% , А(Н) - 34%, В(Ш) - 23%, АВ (IV) - 9%;

при физиологической беременности - 0(1) - 30% , А(П) - 34%, В(Ш)- 27%, AB(IV) - 9%;

при осложненной гестозом беременности - 0(1) - 29%, А(П) - 43%, В(Ш) -19%, AB(IV) - 9%.

2. Установлено, что гестозы достоверно чаще встречаются у беременных со А(П) группой крови (43%). Особенностью клинического течения беременности у них является высокая встречаемость угрозы прерывания беременности (44%), инфекции, передаваемых половым путём (20%), аномалии родовой деятельности (8%).

3. При физиологической беременности выявлены на спектрограммах сыворотки крови дополнительные максимумы абсорбции, отражающие появление биологически активных веществ, связанных с гестацией. Клеточный состав крови характеризуется снижением количества тромбоцитов и увеличением числа лейкоцитов. В крови отмечено снижение содержания общего белка (-12%, р<0,05), увеличение содержания железа (+25%, р<0,05).

4. Выявлено, что метаболическими предпосылками развития гипотрофии плода (37%) при физиологической гестации является снижение содержания гемоглобина в крови женщин с В(1П) группой крови. От беременных с другими группами крови их отличает низкое содержание холестерина в крови. У женщин с AB(IV) группой крови, у которых рождались дети только с нормальной массой тела, отмечено минимальное содержание мочевины и более высокий уровень холестерина, |3-липопротеидов.

5. При беременности, осложнённой гестозом, имеет место недостаток молекулярного материала, уменьшение фракции р-глобулинов, общей и эффективной концентрации альбумина, железа. У 58% беременных зафиксирован деструктивный морфотип кристалоскопической картины сыворотки крови. У беременных с 0(1), А(П) группами крови отсутствует характерный для физиологической беременности умеренный лейкоцитоз.

6. Установлено с помощью логистической регрессионной математической модели, что предикторами развития гестоза у беременных являются повышение индекса массы тела, увеличение СОЭ, снижение количества тромбоцитов. Риск развития гестоза уменьшается с увеличением концентрации общего белка и сывороточного железа и возрастает при повышенном уровне фибриногена. С вероятностью 86% гипотрофия плода развивается у бере-

менных с В(Ш) группой крови с признаками гестоза и массой тела женщины менее 55 кг.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 .Целесообразно учитывать групповую принадлежность крови у женщин в период гестации для формирования групп повышенного риска развития осложнений беременности, гипотрофии плода.

2. С учетом выявленных особенностей гестации у беременных со второй группой крови следует проводить профилактику развития гестоза на ранних сроках гестации с помощью гепатопротекторов, мембраностабилизаторов и эн-теросорбентов.

3.Необходимо использовать разработанные нами математические модели для прогнозирования развития гестоза и гипотрофии плода.

4.Рекомендуется определение в третьем триместре беременности характера спектрограмм сыворотки крови, содержания общего белка, концентрации холестерина, железа для определения дальнейшей тактики ведения беременности, сроков и метода родоразрешения.

5. Для формирования групп риска развития гестоза наряду с традиционными показателями необходимо исследовать содержание в крови уровня фибриногена и содержания сывороточного железа. При концентрации фибриногена выше 4 г/л и уменьшении уровня сывороточного железа ниже 12 мкмоль/л целесообразно проводить динамический контроль за состоянием беременной, а также профилактику данного осложнения гестации.

6. Для прогнозирования развитая гипотрофии новорожденного в процессе динамического наблюдения за беременной рекомендуется учитывать групповую принадлежность крови, индекс массы тела матери, уровень холестерина, общего белка, сывороточного железа.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Метаболический статус беременных в зависимости от степени тяжести гестоза в регионах экологического неблагополучия // Современные проблемы охраны труда и здоровья работающих женщин: материалы всерос. конф. - Самара, 2005. - С.63-67.

2. Ультразвуковая оценка развития плаценты при ОПГ-гестозе разной степени тяжести // Аспирант, вест. Поволжья. - Самара, 2005. - №1. - С.50.

3. Скрининг диагностика и прогнозирование развития гестоза //Актуальные вопросы здравоохранения. Проблемы, поиски, решения: материалы 40-й на-уч.-практ. межрегион, конф. врачей. - Ульяновск, 2005. - С.380-381.

4. Новые методы исследования метаболических нарушений у женщин с гес-тозами // Управление качеством здравоохранения через новации: материалы XXV межрегион, съезда врачей. - Тольятти, 2005. - С. 163-164.

5. Логика межмолекулярных взаимодействий- основа жизнеобеспечения организма //«Здоровье семьи XXI века» : материалы IX международ, науч.

конф. -Китай, Далянь, 2005. - С.48-49. (в соавторстве с Ф.Н. Гильмияровой, В.М. Радомской).

6. Изменение показателей белкового обмена при физиологической беременности и беременности осложненной гестозом, во взаимосвязи с групповой принадлежностью крови // Аспирант, вест. Поволжья. - Самара, 2006. - № . -С. 187-189.

7. Изменение показателей белкового обмена при экстрагенитальной патологии, во взаимосвязи с групповой принадлежностью крови у беременных с гестозом // «Мать и дитя» : VIII рос. форум. - М., 2006. - С101-102.

8. Продуктивные подходы к неинвазивной диагностике исследований ротовой жидкости //«Здоровье семьи-ХХ1 века» : материалы X Международ, конф. - Таиланд, Бангкок-Патайя, 2006. - С.86-92. (в соавторстве с Ф.Н. Гильмияровой, В.М. Радомской).

9. Особенности метаболического статуса клинически здоровых женщин репродуктивного возраста во взаимосвязи с групповой принадлежностью крови // « Здоровье и образование в XXI веке» : материалы VII научно-практической конференции.-Москва, 2006.- С.214-216.

Подписано в печать 7.03.2007. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать оперативная. Усл. печ. л. 1.39. Тираж 100 экз. Заказ 198.

Отпечатано в типографии ООО «ОФОРТ». 443080, г. Самара, ул. Революционная, 70, литера П. Тел.: 372-00-56, 372-00-57.