Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Биохимические показатели и структурно-функциональные особенности каротидных артерий и аорты у больных семейной гиперхолестеринемией

На правах рукописи

Ершова Александра Игоревна

БИОХИМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ И СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ КАРОТИДНЫХ АРТЕРИЙ И АОРТЫ У БОЛЬНЫХ СЕМЕЙНОЙ ГИПЕРХОЛЕСТЕРИНЕМИЕЙ

14. 01. 05. — Кардиология 14. 01.13. —Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О 1 о I

'•/ми 1и",2 '

Москва 2012

005045223

Работа выполнена в отделе возрастных проблем сердечно-сосудистых заболеваний и отдела новых методов диагностики Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ РКНПК Минздравсоцразвития РФ

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

БОЙЦОВ Сергей Анатольевич БАЛАХОНОВА Татьяна Валентиновна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

ВАСЮК Юрий Александрович КОШЕЧКИН Владимир Анатольевич

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития РФ

Защита диссертации состоится «Я& (ЛКК-СЫ-^ 2012 г. в 13 ч. 30 мин. на заседании диссертационного Совета Д 208.073.04 по присуждению учёной степени кандидата медицинских наук в ФГБУ РКНПК Минздравсоцразвития РФ по адресу 121552, Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ РКНПК Минздравсоцразвития РФ Автореферат разослан иК&^Я- 2012 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Татьяна Юльевна Полевая

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы

Гетерозиготная семейная гиперхолестеринемия (СГХС) - аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся значительным повышением уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП), наличием сухожильных ксантом, прогрессирующим атеросклерозом и ранним развитием ишемической болезни сердца [Yuan G., 2006]. Согласно данным Slack и др. у больных СГХС мужчин ИБС развивается к 50 годам у 51,4%, к 60 годам - у 85,4%, а у женщин к 60 годам - у 53,3% [Slack J., 1969].

Развитие заболевания обусловлено дефектами генов LDLR (85-90% случаев) [Hopkins P.N., 2011], реже АРОВ (5-10%) [Merino-Ibarra Е, 2005] и крайне редко PCSK9 (до 5%) [Maxwell K.N., 2005]. В ряде европейских популяций ранее было показано, что носители мутаций гена LDLR имеют более высокий уровень общего холестерина (ОХС) и ХС-ЛПНП и более выраженные проявления атеросклероза артерий, чем носители мутаций гена АРОВ [Miserez A.R., 1995; Fouchier S.W., 2004]. В России работы по изучению влияния мутаций генов LDLR и АРОВ на показатели липидного обмена у больных СГХС, а также по оценке чувствительности и специфичности биохимических критериев постановки диагноза СГХС ранее не проводились. Исследования в данном направлении представляются актуальными, так как, во-первых, спектр мутаций генов, вызывающих СГХС в России отличается от спектра европейских стран [Мешков А.Н., 2009], во-вторых, средний уровень ОХС и ХС-ЛПНП в российской популяции отличается от показателей в популяциях европейских стран [Averina M., 2003].

Холестерин и его окисленные формы играют ключевую роль в патогенезе развития СГХС, приводя к структурно-функциональным изменениям сосудистой стенки [Wilkinson I., 2007]. Преимущественно у больных СГХС поражаются коронарные артерии [DeMott К., 2008]. При этом на ранних стадиях развития атеросклероза более доступна оценка каротидных артерий и аорты, чем коронарных артерий. Кроме того, в ряде исследований показано, что атеросклероз каротидных артерий с высокой долей вероятности свидетельствует о наличии коронарного атеросклероза [Bots M.L., 2007; Heuten H., 2008]. Данных о структурно-функциональных изменениях сосудистой стенки каротидных артерий и аорты у больных СГХС недостаточно.

Актуальными представляются неинвазивные методы исследования структурно-функциональных изменений каротидных артерий и аорты. На сегодняшний день имеются ультразвуковые маркеры, позволяющие дать как структурную (качественную и количественную), так и функциональную характеристику стенки сосуда, большая часть из которых применяется преимущественно в научных целях [Spence J.D. 2002, 2006]. Самая большая клиническая база по применению ультразвуковых маркеров структурно-функциональных изменений у больных СГХС накоплена для ТИМ [Masoura С.,

2010]. По данным Junyent и др., более высокая ТИМ наблюдается у носителей мутаций гена LDLR, чем АРОВ [Junyent M., 2008]. В то же время недостаточная информативность этого метода [Finn A.V., 2010] приводит к дальнейшему поиску ультразвуковых параметров как превосходящих указанную методику по информативности и воспроизводимости, так и дополняющих ее.

Согласно имеющимся литературным данным у больных СГХС недостаточно изучены возрастные особенности каротидного атеросклероза и жесткости каротидных артерий и аорты, различия выраженности структурно-функциональных изменений сосудов в зависимости от типа генетической мутации, более того, большинство данных получены на больных, уже получавших гиполипидемическую терапию, что могло привести к изменению свойств артериальной стенки.

Цель исследования:

Оценить биохимические показатели и структурно-функциональные особенности каротидных артерий и аорты у больных семейной гиперхолестеринемией, в том числе в различных возрастных диапазонах и у носителей мутаций генов LDLR и АРОВ.

Задачи исследования:

1. Сравнить биохимические показатели у больных СГХС и их родственников без СГХС, в том числе в зависимости от наличия мутаций генов LDLR и АРОВ.

2. Определить чувствительность и специфичность биохимических критериев постановки диагноза СГХС у родственников пробанда (Clinical Guidelines and Evidence Review for Familial hypercholesterolaemia, NICE, London, 2008) в российской популяции больных СГХС.

3. Оценить воспроизводимость измерений параметров локальной жесткости каротидных артерий и индекса аугментации методом эхо-треккинг.

4. Сравнить структурно-функциональные параметры стенки каротидных артерий и аорты у больных СГХС, в том числе в зависимости от наличия мутаций генов LDLR и АРОВ.

5. Изучить связь структурно-функциональных изменений каротидных артерий и аорты с возрастом, полом, клиническими (ИМТ, курение, ИБС, АГ, уровень систолического, диастолического и пульсового давления) и биохимическими (ОХС, ТГ, ХС-ЛПВП, ХС-ЛПНП, СРБ, фибриноген, Лп(а), гомоцистеин, глюкоза) показателями у больных СГХС.

Научная новизна

1. Впервые в России показаны сопоставимые с данными для европейских популяций уровни ОХС и ХС-ЛПНП и определены чувствительность и специфичность биохимических критериев постановки диагноза СГХС у родственников пробанда.

2. Впервые у больных СГХС, ранее не получавших гиполипидемическую терапию, и у их родственников без диагноза СГХС проведена

4

одновременная оценка ультразвуковых параметров, комплексно оценивающих структурно-функциональные изменения каротидных артерий. Показана большая чувствительность параметров, характеризующих АСБ и атеросклеротическую нагруженность, по сравнению с ТИМср.

3. Впервые проведена одновременная оценка локальной жесткости каротидных артерий методом эхо-треккинга и региональной жесткости, оцененной с помощью каротидно-феморальной СПВ, у больных СГХС, ранее не получавших гиполипидемическую терапию, и у их родственников без диагноза СГХС. Показаны более высокие показатели локальной каротидной жесткости, а не каротидно-феморальной, у больных СГХС по сравнению с их здоровыми родственниками.

4. Впервые выявлены более высокие параметры, характеризующие АСБ и атеросклеротическую нагруженность, и параметры локальной жесткости каротидных артерий у носителей мутаций гена LDLR по сравнению с носителями мутаций гена АРОВ (у больных, ранее не получавших гиполипидемическую терапию).

5. Впервые у больных СГХС в возрасте 18-66 лет, ранее не получавших гиполипидемическую терапию, изучены возрастные особенности ТИМср, ТИМмакс, параметров, описывающих АСБ (макс% стеноза, SMaKc), параметров, характеризующих атеросклеротическую нагруженность (сумм% стеноза, Бсумм, количество бляшек, PS), параметров локальной жесткости каротидных артерий методом эхо-треккинг, каротидно-феморальной СПВ и индексов аугментации отраженной волны, измеренных на сонной артерии и аорте, у больных СГХС. Показано, что у больных СГХС локальная жесткость каротидных артерий увеличивается с возрастом быстрее, чем жесткость аорты.

6. Впервые изучена воспроизводимость измерений параметров локальной жесткости каротидных артерий и индекса аугментации методом эхо-треккинг в зависимости от доступа и числа повторных измерений. Показана высокая воспроизводимость метода эхо-треккинга для измерения параметров локальной жесткости каротидных артерий и индекса аугментации в дистальной трети каротидной артерии прямым доступом.

Практическая значимость

1. Выявление в российской популяции больных СГХС высокой чувствительности и специфичности биохимических критериев постановки диагноза СГХС у родственников пробанда, описанных в европейских клинических рекомендациях Clinical Guidelines and Evidence Review for Familial hypercholesterolaemia (NICE, London, 2008), позволяет рекомендовать их для постановки диагноза СГХС у родственников пробанда в России.

2. Для оценки степени выраженности атеросклеротического процесса у больных СГХС более информативны параметры, характеризующие атеросклеротическую бляшку и атеросклеротическую нагруженность каротидных артерий, а также параметры локальной каротидной жесткости, нежели ТИМср и СПВкф. С возраста 18 лет рекомендуется оценка каротидного атеросклероза с помощью ультразвуковых параметров, характеризующих АСБ (макс % стеноза, Ямакс) и атеросклеротическую нагруженность (количество бляшек, сумм% стеноза, Бсумм, РБ), после 30 лет информативным является также оценка параметров локальной жесткости каротидных артерий методом эхо-треккинг.

3. Выявление у носителей мутаций гена Ы)Ы1 по сравнению с носителями мутаций гена АРОВ более высоких значений параметров, характеризующих атеросклеротическую бляшку и атеросклеротическую нагруженность каротидных артерий, а также параметров локальной каротидной жесткости подтверждает данные о более высоком сердечнососудистом риске у больных СГХС с мутациями гена Ь01Л1 и позволяет рекомендовать генетическое тестирование для прогнозирования тяжести каротидного атеросклероза.

4. Для оценки параметров локальной жесткости каротидных артерий и А1 методом эхо-треккинга рекомендуется проводить их измерение в дистальной трети каротидной артерии прямым доступом, при необходимости уточнения значений целесообразно проведение повторных измерений (2-3 измерения).

Внедрение результатов исследования

Полученные результаты внедрены в научно-исследовательскую работу НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ РКНПК Минздравсоцразвития РФ.

Апробация диссертации

Апробация диссертации состоялась 15 февраля 2012г. на заседании межотделенческой конференции НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ РКНПК Минздравсоцразвития РФ.

Сообщения по теме диссертации

Материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференция «Новые возможности в диагностике, лечении и снижении смертности от сердечно-сосудистых заболеваний» (Москва, Россия, 2 июня 2010г.), V Восточно-Европейской конференции по редким заболеваниям и лекарствам-сиротам «Редкие заболевания в фокусе персонализированной медицины» (Санкт-Петербург, Россия, 2-4 июля 2010г.), Всероссийской научно-практической конференция «Инновации в кардиологии» (Москва, Россия, 7-8 июня 2010г.), VI Съезде Российской ассоциации специалистов

ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, Россия, 18-21 октября 2011г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на страницах машинописного текста, содержит рисунков и таблиц. Состоит из введения, обзора литератцры, оиписания материалов и методов, изложения результатов исследования и их обсуждения, выводов, практических рекомендация и списка литературы, включающего 258 источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объекты исследования

Набор больных СГХС и их обследование осуществляли на базе отдела возрастных проблем сердечно-сосудистых заболеваний, отдела атеросклероза и научно-диспансерного отдела ФГБУ «Российский Научно-Производственный Комплекс» Минздравсоцразвития РФ.

Критерии включения: больные СГХС и их родственники первой степени родства без СГХС в возрасте 18 лет и старше, ранее не получавшие гиполипидемическую терапию.

Критерии исключения: в исследование не включали пациентов с сахарным диабетом II типа, метаболическим синдромом, гипотиреозом, нефротическим синдромом, системными воспалительными заболеваниями, онкологическими заболеваниями.

У пробандов диагноз СГХС устанавливали на основании критериев The Dutch Lipid Clinic Network. В исследование включали пациентов с «определенным» диагнозом СГХС (>8 баллов) и «вероятным» диагнозом СГХС (6-8 баллов) согласно критериям The Dutch Lipid Clinic Network.

У родственников пробандов диагноз СГХС устанавливали на основании критериев, разработанных National Collaborating Centre for Primary Care and Royal College of General Practitioners и опубликованных в рекомендациях Clinical Guidelines and Evidence Review for Familial hypercholesterolaemia (NICE, London, 2008). Рекомендации учитывают уровень ХС-ЛПНП, возраст и пол. Родственники пробандов с «несомненным» диагнозом согласно вышеуказанным критериям были включены в группу больных СГХС. Родственники пробандов, у которых диагноз СГХС согласно критериям был исключен, были включены в контрольную группу.

За период с 2009г. по 2011г. было обследовано 625 человек с выраженной гиперхолестеринемией, из которых СГХС была диагностирована у 194 человек, из них в исследование было включено 86 человек (46 пробандов и 40 их

родственников) ранее не получавших гиполипидемическую терапию, которые и сформировали основную группу. Генетическое подтверждение диагноза было получено у 39 больных СГХС (33 человека с мутациями LDLR и 6 человек с мутациями АРОВ).

В контрольную группу вошло 65 родственников первой степени родства (братья, сестры, дети, родители) пробандов, сформировавших основную группу, но без диагноза СГХС, среди которых у 28 человек было проведено генетическое исследование, подтвердившее отсутствие мутаций генов, вызывающих СГХС.

Ранее в РКНПК было выявлено еще 84 больных СГХС с генетически подтвержденным диагнозом (65 носителей мутаций гена LDLR и 19 носителей мутаций гена АРОВ), которые, включая еще 3 родственников с генетически подтвержденным отсутствием диагноза СГХС, были включены в сравнительный анализ липидного спектра у лиц с различными генетическими формами.

Итого для оценки липидного спектра у носителей мутаций гена LDLR и мутаций гена АРОВ было включено 123 больных СГХС с генетически подтвержденным диагнозом (98 носителей мутаций гена LDLR и 25 носителей мутаций гена АРОВ), среди которых было 64 пробанда, и 31 родственник пробандов с исключенным диагнозом СГХС согласно генетическому анализу.

Лабораторные тесты

Уровни общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП), глюкозы, С-реактивного белка (СРБ) и липопротеина (а) (Лп(а)) определяли с помощью автоматического анализатора Architect С8000 (Abbott, США), уровень гомоцистеина - с помощью иммунофлюоресцентного анализатора AxSym (Abbott, США), фибриногена - с помощью коагулометрического анализатора ACL ELife Pro (IL, Италия).

Определение мутаций генов LDLR и АРОВ

ДНК выделяли из венозной крови методом фенол-хлороформной экстракции. Полимеразную цепную реакцию приводили на термоциклере «Mastercycler Gradient» фирмы "Eppendorf' с использованием смеси, содержащей 2 мкл х 10 ПЦР-буфера с 15 мМ MgC12 (MBI Fermentas), смысловой и антисмысловой праймеры к соответствующим участкам исследуемых генов, смесь дезоксинуклеотидтрифосфатов, геномную ДНК (200 нг/мкл), 2-3 ед рекомбинантной термостабильной Taq-полимеразы (MBI Fermentas) и деионизированную воду до конечного объёма. Перед секвенированием исследуемый фрагмент ДНК очищался от неспецифических продуктов ПЦР с использованием коммерческого реактива ExoSAP-ITR по протоколу фирмы ABI [Applied Biosystems Chemistry Guide]. Нуклеотидная последовательность продуктов ПЦР определялась методом циклического секвенирования с помощью набора реактивов ABI PRISM® BigDye™ Terminator v. 3.1 с последующим анализом продуктов реакции на автоматическом секвенаторе ДНК ABI PRISM 3730 Applied Biosystems.

Определение ТИМ и ультразвуковых параметров, характеризующих атеросклеротическую бляшку и атеросклеротическую нагруженность

Всем пациентам из основной и контрольной групп проводили ультразвуковое исследование каротидных артерий в В-режиме линейным датчиком ультравысокого разрешения 17-5 МГц (iU22, PHILIPS). Исследования были проведены одним оператором. Атеросклеротическую бляшку определяли как фокальное утолщение стенки сосуда более чем на 50% по сравнению с окружающими участками стенки сосуда или как фокальное утолщение комплекса интима-медиа более чем на 1,5 мм, выступающее в просвет сосуда [Touboul P. J., 2007].

ТИМ

Измерение усредненной ТИМ в автоматическом режиме проводили с обеих сторон в продольном сечении в дистальной трети общей сонной артерии на расстоянии 1 см проксимальнее бифуркации. ТИМ(Я) и ТИМ(Ь) рассчитывали как максимальное значение из 9 средних значений, полученных при трех последовательных измерениях прямым доступом, трех измерениях латеральным доступом и трех измерениях задним доступом с помощью расширенного модуля количественной оценки 2D изображений 2DQ QLab, соответственно для правой и левой каротидных артерий. ТИМср рассчитывали как полусумму THM(R) и ТИМ(Ь). ТИМмакс(Я) и ТИМмакс(Ь) рассчитывали как максимальное значение ТИМ из всех значений, полученных ручным методом прямым, латеральным и задним доступами. ТИМмакс - наибольшее значение из ТИМмакс(Я) и ТИМмакс(Ь).

Количество бляшек

Суммарное количество всех бляшек на протяжении обеих общих сонных артерий, обеих бифуркаций и обеих внутренних сонных артерий определяли как количество бляшек.

Процент стеноза

Процент стеноза рассчитывали в поперечном сечении в области максимального сужения просвета атеросклеротической бляшкой по уменьшению площади поперечного сечения сосуда как долю фактической площади просвета сосуда от всей площади поперечного сечения просвета сосуда. Для анализа учитывали максимальное значение процента стеноза (макс% стеноза), полученное при оценке всех исследуемых сегментов каротидного бассейна, и суммарное значение (сумм% стеноза), являющееся суммой процентов всех стенозов обоих каротидных бассейнов.

Площадь атеросклеротической бляшки

Площадь атеросклеротической бляшки рассчитывали как площадь поперечного сечения бляшки в области максимального стеноза. Для анализа учитывали максимальное значение из всех полученных площадей бляшек обоих каротидных бассейнов (Бмакс), а также суммарное значение площадей всех бляшек (Бсумм).

Plaque score (PS)

Показатель plaque score (PS) рассчитывали как сумму максимальной высоты атеросклеротических бляшек обеих сонных артерий в пределах 4 сегментов: 2 дистальных сегмента по 1,5 см общей сонной артерии, бифуркация и 1,5 см проксимального сегмента внутренней сонной артерии. Максимальной высотой АСБ на каждом из сегментов считали максимальное значение АСБ из всех максимальных значений АСБ, полученных при измерении прямым, латеральным и передним доступом.

Определение каротидно-феморальной скорости пульсовой волны и индекса аугментации систолической волны в аорте

Измерения каротидно-феморальной СПВ проводил один оператор каротидно-феморальным способом с помощью прибора SphygmoCor (AtCor, Австралия), использующего аппланационный тонометр для получения пульсовых волн каротидной и феморальной артерий и автоматически вычисляющего СПВкф. Для определения отраженной волны в аорте с помощью аппланационного тонометра проводили тонометрию лучевой артерии (SphygmoCor, AtCor, Австралия), далее с помощь специальной передаточной функции автоматически рассчитываются индекс аугментации отраженной волны в аорте (Aix) и индекс аугментации отраженной волны, скорректированный по частоте сердечных сокращений (AixHR75).

Определение параметров локальной жесткости каротпдных артерий и индекса аугментации систолической волны на участке каротидных артерий

Показатели локальной жесткости каротидных артерий оценивали при дуплексном сканировании с помощью технологии эхо-треккинг (Aloka Prosound Alpha7, Япония) датчиком 14 МГц. Измерения проводил один и тот же оператор. Ворота отслеживания движения стенок устанавливал оператор в 1-1,5 см от бифуркации общей сонной артерии. Последовательно проводили по 3 измерения прямым и латеральным доступом правой и левой общих сонных артерий. Для анализа использовали пульсовые волны, полученные при 12 сердечных циклах, данные которых усредняли. Измерение артериального давления проводили на левом плече перед каждым новым измерением автоматическим прибором OMRON МЗ Expert (OMRON Healthcare Co. Ltd., Япония).

Получали автоматически рассчитанные показатели локальной жесткости каротидных артерий (параметр жесткости (ß-индекс), коэффициент поперечной растяжимости (АС), модуль упругости Петерсона (Ер) и скорость распространения пульсовой волны в области локации датчика (PWVß)) и локальный индекс прироста систолической волны на участке каротидных артерий (AI).

В работе были приняты следующие обозначения. Для показателей, полученных при измерении правой каротидной артерии после обозначения основного параметра в скобках указана буква R, левой каротидной артерии - L, при измерении передним доступом после букв R или L указана буква А, при

измерении латеральным доступом - Ь. Например, Р(ЬЬ) - значение параметра (3, полученное для левой каротидной артерии латеральным доступом. Для обозначения среднего арифметического результатов измерений обеих каротидных артерий дополнительных обозначений в скобках нет, например, (3, Ер и т.д.

Статистическая обработка результатов

Сравнение групп по качественным и количественным признакам

Для статистической обработки полученных результатов использовали пакет программы 81аЙ8Йса 6.0. Р<0,05 рассматривали как статистически достоверное.

На начальном этапе статистического анализа проводили проверку исследуемых признаков на нормальность распределения. За нормальное распределение принимали то распределение, для которого критерий Шапиро-Уилка > 0,05. Так как большинство сравниваемых признаков не имели нормального распределения, данные представлены в виде медиана (25-75 процентили), а различия между группами выявляли с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни. При получении значения р, близкого к достоверной разнице, при условии, что 1) значения признаков в каждой из сравниваемых групп имели нормальное распределение, 2) дисперсии распределений признаков в двух сравниваемых группах равны (второе условие проверялось с помощью критерия Левена), дополнительно использовали более точный ^критерий Стьюдента. При сравнении показателей липидного спектра у носителей мутаций разных генов были получено нормальное распределение признака и данные представлены в виде среднего±80, для оценки различия использовали ^критерий Стьюдента.

Статистическую значимость различий качественных признаков в сравниваемых группах оценивали при помощи критерия с поправкой Йейтса на непрерывность для таблиц 2x2. Если численность выборки составляла 5 и меньше человек, применяли критерий Фишера (двусторонний тест).

Анализ связи признаков

Для оценки взаимосвязи признаков использовали метод ранговой корреляции по Спирмену (при I г| >0,75 корреляция сильная, при I г| <0,25 корреляция слабая) для ненормально распределенных признаков и параметрический метод Пирсона для нормально распределенных признаков ^аПзПса 6.0).

Многофакторный анализ

Для исследования зависимости признака от нескольких количественных признаков использовали линейный регрессионный анализ ^а^йса 6.0). Необходимым условием проведения многофакторного анализа было наличие линейной взаимосвязи между каждым из независимых признаков и зависимым признаком. Обязательным условием проведения многофакторного анализа было отсутствие сильных линейных корреляций независимых признаков (г<0,75), которые предполагалось включать в модель. Если какие-либо из

независимых признаков сильно коррелировали, в модель включали тот из них, который имел более сильную корреляцию с зависимым признаком.

Оценка воспроизводимости измерений

Анализ различий между двумя повторными измерениями проводили с помощью среднеквадратичного отклонения, коэффициента вариации (Microsoft Excel 2003) и внутриклассового коэффициента корреляции (ICC) с указанием 95% доверительного интервала (ДИ) (SPSS, версия 19.0)). Среднеквадратичное отклонение (5) рассчитывали как корень из среднего квадрата разности значений, полученных при двух повторных измерениях. Коэффициент вариации рассчитывали как отношение среднеквадратичного отклонения к средней полусумме значений, полученных при двух повторных измерениях. Принимали, что если коэффициент вариации меньше 10%, то изменчивость вариационного ряда незначительная; если от 10% до 20%, то изменчивость характеризуется как средняя; при коэффициенте вариации выше 20% и меньше 33% изменчивость ряда значительная; если более 33% вариационный ряд неоднороден. При ICC более 0,9 корреляция очень высокая, при ICC от 0,7 до 0,9 корреляция высокая, при ICC менее 0,7, но более 0,5 корреляция средняя. Оценка согласованности повторных измерений, выполненных одним и тем же методом, проводилась с помощью описательного метода Д. Блэнда и Дж. Алтмана (Microsoft Excel 2003).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнение показателей липидного спектра у носителей мутаций генов LDLR и АРОВ

В данной работе было проведено сравнение показателей липидного обмена у 123 пациентов с генетически подтвержденным диагнозом СГХС (98 носителей мутаций гена LDLR и 25 носителей мутаций гена АРОВ) и 31 их здоровых родственников с отсутствием мутаций.

Уровень ОХС и ХС-ЛПНП был достоверно больше у больных с мутациями гена LDLR, чем у больных с мутациями гена АРОВ и родственников без мутации (табл. 1). Уровни ОХС и ХС-ЛПНП у больных с мутациями генов как LDLR, так и АРОВ, полученные в данной работе, сопоставимы с показателями в ряде европейских популяций [Humphries S.E., 2006; Raman K.G., 2011].

У больных СГХС вне зависимости от генетической формы получены более высокие уровни ТГ плазмы крови по сравнению с их родственниками без мутации (табл. 1), что соответствует возможности наличия у больных СГХС гиперлипидемии 26 типа или гиперлипидемии 3 типа [Hopkins P.N., 2011].

Различия по уровню ХС-ЛПВП не были получены ни между больными СГХС и их родственниками, ни между носителями мутаций разных генов, но

по данным других исследований у больных с мутацией гена ЬБЫ1 уровень ХС-ЛПВП может быть ниже, чем у больных с мутацией гена АРОВ. Таблица 1. Показатели лииидного профиля у больных СГХС и их

LDLR п=98 АРОВ N=25 без мутации п=31 Р (LDLR/ АРОВ) Р (LDLR/ без мутации) Р (АРОВ/ без мутации)

ОХС, ммоль/л 10,52±2,52 8,42±1,02 4,72±0,83 * * *

ТГ, ммоль/л 1,69±1,11 1,76±1,58 0,93±0,39 NS * *

хс-лпвп, ммоль/л 1,30±0,32 1,38±0,38 1,42±0,38 NS NS NS

ХС-ЛПНП, ммоль/л 8,00±2,46 5,98±1,39 2,78±0,66 * * *

* р<0,05, NS — отсутствие достоверных различий

Оценка чувствительности и специфичности биохимических критериев постановки диагноза СГХС у родственников пробанда в российской популяции больных СГХС

Расчет чувствительности и специфичности биохимических критериев был проведен для 29 больных родственников с генетически подтвержденным диагнозом СГХС и для 28 родственников, у которых отсутствовали мутации. 2 из 29 больных родственников имели уровни ХС-ЛПНП, исключающие диагноз СГХС, 2 из 29 больных имели уровень ХС-ЛПНП, соответствующий «сомнительному диагнозу СГХС», 25 из 29 больных был выставлен «несомненный диагноз СГХС». У 23 из 28 здоровых родственников (без мутации) уровень ХС-ЛПНП позволял полностью исключить диагноз СГХС, а у 5 из 28 - был выставлен «сомнительный диагноз СГХС». Таким образом, чувствительность и специфичность биохимических критериев постановки диагноза СГХС у родственников пробанда Clinical Guidelines and Evidence Review for Familial hypercholesterolaemia (NICE, London, 2008) составили соответственно 93% и 82%, что позволяет использовать их для постановки диагноза СГХС у родственников пробанда в российской популяции.

Клиническая характеристика пациентов

Полное клиническое обследование было проведено 151 человеку, из которых 86 человек составили группу больных СГХС и 65 человек -контрольную группу. Пациенты в группе больных были достоверно старше, в связи с чем были выделены группа больных и контрольная группа, сопоставимые по возрасту, анализ структурно-функциональных параметров которых и приведен ниже (табл. 2). В полученной группе больных были достоверно выше ОХС, ХС-ЛПНП, ТГ, а также ИМТ. По остальным клинически признакам группы не отличались.

Таблица 2. Клиническая характеристика групп пациентов, сопоставимых

по возрасту

Признаки Больные СГХС п=66 Контрольная группа п=57 Р

Возраст, годы 38 (27-48) 33 (23-42) 0,054

Мужчины, п(%) 26 (39,4) 26 (45,6) 0,608

Ксантомы 31 (47) 0 0,000

ИМТ, кг/м2 24,3 (21,5-28,2) 22,5 (20,4-25,4) 0,020

Курение, п(%) 14(21,2) 10(17,5) 0,777

ОХС, ммоль/л 9,21 (7,73-10,4) 4,98 (4,39-5,53) 0,000

ТГ, ммоль/л 1,14(0,84-1,81) 0,83 (0,59-1,07) 0,000

ХС-ЛПВП, ммоль/л 1,48(1,31-1,68) 1,4(1,16-1,63) 0,446

ХС-ЛПНП, ммоль/л 7,07 (5,51-8,04) 3,16 (2,69-3,54) 0,000

СРБ, мг/дл 0,11 (0,04-0,33) 0,07 (0,03-0,16) 0,073

Фибриноген, г/л 3,1 (2,8-3,6) 3,0(2,6-3,3) 0,065

Лр(а), мг/дл 13,6 (5,1-36,8) 8,2 (4,05-13,05) 0,082

Гомоцистеин, мкмоль/л 11,08 (9,86-14,42) 10,43 (8,75-11,9) 0,113

Глюкоза, ммоль/л 4,87 (4,56-5,34) 4,81 (4,59-5,22) 0,710

САД, мм рт. ст. 111 (105-122) 109(101-121) 0,346

ДАД, мм рт. ст. 73 (67-83) 69 (63-78) 0,064

АГ, п(%) 14(21,2) 6(10,5) 0,175

ИБС 6 (7,58) 0 0,041

ТИМ и ультразвуковые параметры, характеризующие АСБ и атеросклеротическую нагруженность сонных артерий

В данном исследовании представлена комплексная оценка атеросклеротического процесса у больных СГХС и их родственников без СГХС: локальные (THM(R), ТИМ(Ь), ТИМср, ТИМмакс(Я), ТИМмакс(Ь), ТИМмакс, макс% стеноза, SMaKc) и системные (количество бляшек, сумм% стеноза, ScyMM, PS) изменения.

Было показано, что у больных СГХС большая часть исследуемых ультразвуковых параметров выше, чем у родственников (табл. 4). Наиболее достоверные различия получены для параметров АСБ и всех параметров атеросклеротической нагруженности (р=0,000).

В большинстве имеющихся работ были получены данные о том, что ТИМср достоверно выше в группе больных СГХС, чем в контрольной группе [Masoura С., 2010]. Но в этих исследованиях в качестве контрольной группы служили лица с нормальным уровнем холестерина, в то время как в представленной работе контрольная группа была больше приближена к общепопуляционной. В данной работе ТИМср хуже других параметров позволил разделить группы пациентов на больных и их здоровых родственников, в то время как параметры, описывающие АСБ и атеросклеротическую нагруженность, наилучшим образом позволили отдифференцировать больных СГХС от здоровых. В ряде исследований такая же закономерность была выявлена и для пациентов без СГХС [Barnett P.A., 1995; Johnsen S.H., 2007]. Так, Spence и др. выявили, что площадь атеросклеротической бляшки увеличивается в 2,4 раза быстрее, нежели

Таблица 4. ТИМ и параметры, характеризующие АСБ и атеросклеротическую иагружениость сонных артерий у больных СГХС и в контрольной группе_

Параметры Больные СГХС п=66 Контрольная группа п=57 Р

ТИМ

THMcp(R), мм 0,56 (0,48-0,68) 0,52 (0,45-0,63) 0,079

ТИМср(Ь), мм 0,53 (0,48-0,67) 0,49 (0,45-0,62) 0,046

ТИМср, мм 0,55 (0,5-0,7) 0,51 (0,46-0,64) 0,028

THMmax(R), мм 0,71 (0,63-0,94) 0,67 (0,56-0,74) 0,006

THMmax(L), мм 0,75 (0,63-0,92) 0,67 (0,59-0,73) 0,001

ТИМшах, мм 0,79 (0,68-1,01) 0,69 (0,63-0,77) 0,001

Параметры АСБ

Макс% стеноза 38 (0-48) 0(0-31) 0,000

Эмакс, см 0,231 (0-0,313) 0(0-0,186) 0,000

Параметры атероеклеротической нагруженности

Количество бляшек 2(0-5) 0(0-1) 0,000

Сумм% стеноза 70 (0-209) 0(0-31) 0,000

ScyMM, см 0,475 (0-1,180) 0 (0-0,250) 0,000

PS, мм 2,61 (0-7,67) 0 (0-2) 0,000

происходит увеличение ТИМ. В связи с этим авторы делают выводы о том, что показатель площади атеросклеротических бляшек более чувствительный маркер динамики атеросклеротического процесса, чем ТИМср [Spence J.D., 2002].

Stork и др. показали для общей популяции увеличение относительного риска общей смертности в 3 раза при наличии 1-4 атеросклеротических бляшек и в 5 раз - при наличии 5 и более бляшек [2004]. В данной работе 3 (0-6) бляшек было в группе больных СГХС и 0 (0-1) в контрольной группе, при этом 58,8% больных имели 4 и более АСБ, в то время как в контрольной группе 50% пациентов имели 1 или 2 АСБ (рис. 1). Количество бляшек, выявленное у больных СГХС в данной работе, а также достаточно молодой возраст исследуемых (ниже 49 лет), в котором и диагностировано это количество бляшек, свидетельствуют о высоком сердечно-сосудистом риске у больных СГХС и информативности показателя количества бляшек для оценки тяжести атеросклеротического процесса у больных СГХС. Сложность использования этого параметра состоит в том, что на сегодняшний день не разработана общепринятая методика расчета количества бляшек.

Метод оценки суммарной толщины каротидных бляшек (PS), показавший в данной работе хорошую внутриоператорскую воспроизводимость, уже неоднократно использовался у больных СГХС. Так, Sacaguchi и др. предполагают, что у больных с уже развившимися атеросклеротическими бляшками PS каротидных артерий более чувствительный маркер атеросклероза, чем ТИМ общей сонной артерии [Sakaguchi М., 2003]. По мнению Monto и др., показатель PS каротидных артерий, вероятно, уже в ближайшем будущем будет рассматриваться как независимый предиктор наличия и тяжести ишемической болезни сердца [Monto N., 2008]. Учитывая также хорошую воспроизводимость

метода оценки РБ и тот факт, что именно ишемическая болезнь сердца является основным клиническим проявлением СГХС, показатель РБ можно рассматривать как потенциальный маркер на роль чувствительного и специфичного маркера оценки сердечно-сосудистого риска у больных СГХС, но только при условии наличия атеросклеротических бляшек в каротидных артериях.

ш 70% п

< 60%

§ 50% -

£ 40% -I

I 30%

* 20% н

о

§ ю%

ч о%

р=0,057

р=0,061 27,8%

р=1.0 33,3% Г^

■I I Н 2

20,6% ::

11.1% 9,5% |

Количество АСБ

р=0,008

58,8%

22,2% 1

4 и более

I Больные (63 человека) ■ Контрольная группа (18 человек)

Рисунок 1. Распределение пациентов по количеству АСБ в сонных артериях

БаЬей и др. показали, что прогрессирование каротидного стеноза является предиктором сердечно-сосудистых событий у пациентов с высоким сердечнососудистым риском [БаЬей Б., 2007]. Параметры макс% стеноза и сумм% стеноза показали информативность при исследовании атеросклероза у больных СГХС, но еще предстоит изучить преимущества и недостатки одного маркера перед другим.

При сравнении больных СГХС без АГ и лиц без АГ из контрольной группы, когда группы отличались только по признакам, характерным для заболевания СГХС (наличие ксантоматоза, повышенный уровень ОХС, ХС-ЛПНП и ТГ), были получены те же тенденции особенностей каротидного атеросклероза у больных СГХС: достоверно более высокие параметры, характеризующие АСБ и атеросклеротическую нагруженность (р<0,001), а значения ТИМср были даже сопоставимы (табл. 5). При сравнении больных без АГ и лиц без АГ из контрольной группы достоверные различия по уровню ТИМмакс(Ь) выявлены не были, что свидетельствует о недостаточной информативности и специфичности ТИМмакс у больных СГХС.

Важно отметить, что все методы, характеризующие АСБ и атеросклеротическую нагруженность, помимо информативности, показали хорошую внутриоператорскую воспроизводимость.

Воспроизводимость измерений параметров локальной жесткости каротидных артерий и индекса аугментации методом эхо-треккинг

Имеющиеся на сегодняшний день исследования указывают на хорошую воспроизводимость метода эхо-треккинга, но нет четких данных о методике проведения исследования и различиях воспроизводимости в зависимости от типа применяемой методики [Hansen F., 1993; Riggio S., 2010]. В работе оценен один из компонентов воспроизводимости (внутриоператорскую повторяемость на малых временных промежутках) измерений параметров локальной каротидной жесткости и AI методом эхо-треккинг. В группу исследования для оценки воспроизводимости метода эхо-треккинг вошло 130 человек (53 мужчины и 77 женщин) в возрасте 35+14 лет, из которых было 70 больных с семейной гиперхолестеринемией (с высоким сердечно-сосудистым риском) и 60 их родственников без семейной гиперхолестеринемии.

Незначительная или средняя изменчивость вариационного ряда были выявлены при оценке различий между измерениями таких параметров, как Р, Ер, АС и PWVP (табл. 6). Оценку различий показателей AI с помощью коэффициента вариации нельзя считать объективной, так как значения AI варьируют от положительных к отрицательным, в результате полусумма значений, на которую производится деление при расчете коэффициента вариации, стремится к нулю, что и приводит к завышенным показателям коэффициента

Очень высокая корреляция (взаимозависимость) между результатами повторных измерений получена для параметров Р, Ер, АС и PWVp. Показатели ICC для AI соответствуют преимущественно высокой степени взаимосвязи получаемых при повторных измерениях значений AI, в связи с чем метод локальной оценки жесткости каротидных артерий с помощью эхо-треккинга для определения AI можно рассматривать как воспроизводимый.

Графики зависимости разности значений двух измерений от полусуммы двух измерений (метод Блэнда-Алтмана) для всех анализируемых пар параметров, представленных в табл. 6, свидетельствуют о том, что результаты измерений хорошо согласуются между собой.

Обращает на себя внимание наличие тенденции к достижению лучших показателей коэффициента вариации и ICC, то есть лучшей воспроизводимости, при измерении прямым доступом по сравнению с латеральным (табл. 6). При сравнении результатов первых измерений, полученных для правой и левой каротидных артерий, различия ни для одного из параметров выявлены не были (р>0,1).

Для исключения «эффекта первого измерения» сравнили значения, полученные при первом измерении, и средние арифметические значений, полученных при втором и третьем измерениях, отдельно для правой и левой каротидных артерий. Различия между результатами первого измерения и последующими получены не были (р>0,5), что позволило сделать вывод об отсутствии «эффекта первого измерения», следовательно, при оценке

жесткости методом эхо-треккинг результаты первого измерения можно включать в анализ.

Таблица 6. Коэффициенты вариации и ICC результатов повторных измерений Р, Ер, AC, PWVP и AI, выполненных разными доступами, для правой и левой каротидных артерий ___

Параметры Результат 1 измерения Результат 2 измерения 5 Коэффициент вариации, % ICC (95%ДИ)

В-ипдскс

|3(RA) 5,9 (4,3-7,6) 6,1 (4,2-7,2)* 0,8 14,6 0,95 (0,92-0,96)

P(RL) 5,3 (4,4-7,3)** 5,8 (4,4-7,0) 1,0 16,2 0,89(0,84-0,92)

P(LA) 5,1 (4,2-7,3) 5,3 (4,1-7,5) 0,8 13 0,96 (0,94-0,97)

3(LL) 5,6 (4,3-7,1)*** 5,6 (4,2-7,2) 0,8 14 0,93 (0,90-0,96)

Ер, кПа

Ep(RA) 70 (49-96) 73 (49-92) 11 14,1 0,97 (0,95-0,98)

Ep(RL) 65 (49-88) 68 (52-87) 12 17,4 0,92 (0,89-0,95)

Ep(LA) 61 (47-88) 64 (48-91) 10 13,5 0,97 (0,96-0,98)

Ep(LL) 65 (49-89) 66 (49-87) 10 14,4 0,95 (0,93-0,97)

AC, кПа"1

AC(RA) 1,01 (0,81-1,40) 1,08 (0,84-1,40) 0,14 12,7 0,94 (0,92-0,96)

AC(RL) 1,11 (0,87-1,41) 1,11 (0,84-1,39) 0,14 12,2 0,98 (0,97-0,98)

AC(LA) 1,18(0,85-1,44) 1,14(0,83-1,46) 0,17 14,4 0,94 (0,92-0,96)

AC(LL) 1,10(0,85-1,42) 1,14(0,88-1,43) 0,11 9,5 0,99 (0,98-1,00)

PWV, м/с

PWV(RA) 5,1 (4,3-6,0) 5,2 (4,3-6,0) 0,3 6,6 0,96 (0,95-0,97)

PWV(RL) 4,9 (4,3-5,8) 5,1 (4,3-5,7) 0,4 8,3 0,99 (0,98-0,99)

PWV(LA) 4,9 (4,2-5,8) 4,9 (4,3-5,9) 0,4 6,9 0,97 (0,96-0,98)

PWV(LL) 4,9 (4,2-5,8) 5,0 (4,3-5,8) 0,3 6,6 0,99 (0,99-0,99)

AI, %

AI(RA) 4,7 ((-4,9)-14,0) 3,4 ((-4,8)-15,3) 5,7 110,4 0,91 (0,88-0,94)

AI(RL) 3,2 ((-3,8)-12,1) 1,9 ((-5,0)-13,3) 8,9 202,9 0,79 (0,70-0,85)

AI(LA) 6,0 ((-6,3)-16,4) 6,4 ((-7,7)-15,6) 12,0 255,9 0,68 (0,57-0,76)

AI(LL) 5,6 ((-7,5)-13,7) 6,3 ((-7,6)-15,9) 12,0 255,6 0,67 (0,55-0,77)

*- различия между результатами первого и второго измерений для всех параметров

недостоверны (р>0,5)

** и *** - различия между результатами, полученными прямым и латеральным доступом, соответственно для правой и левой каротидных артерий недостоверны (р>0,4)

Учитывая, что с увеличением количества измерений возрастает их точность, были спрогнозированы значения коэффициента вариации для Р, Ер, АС и Р\¥УР в зависимости от количества измерений (как отношение коэффициента вариации, полученного для однократного измерения, к корню квадратному из п, где п - количество измерений) (табл. 7).

Таблица 7. Значения коэффициента воспроизводимости в зависимости от количества измерений (прямым доступом правой каротидной артерии)

Количество измерений 3 Ер АС PWVP

1 14,6 14,1 12,7 6,6

2 10,3 10,0 9,0 4,7

3 8,4 8,1 7,3 3,8

4 7,3 7,1 6,4 3,3

Параметры каротидной и аортальной жесткости и отраженной волны

Ранее полученные данные о жесткости артерий у больных СГХС, у которых гиперхолестеринемия, присутствующая с детства, ведущий клинический признак, противоречивы [AggounY., 2000; Унко1а К., 1997; Рквауоз С., 1998]. В данной работе у больных СГХС проведена оценка каротидно-феморальной (аортальной) СПВ и параметров локальной каротидной жесткости с применением точных и современных методов оценки жесткости артерий: «золотого стандарта» оценки артериальной жесткости с помощью прибора 8рЬу§шоСог и ультразвукового метода высокого разрешения «эхо-треккинга». Было получено, что у ранее не леченных больных СГХС по сравнению с их родственниками без СГХС достоверно выше показатели локальной жесткости каротидных артерий, в то время как для показателя региональной жесткости различия не получены (табл. 8).

Таблица 8. Параметры каротндной и аортальной жесткости

Параметры жесткости Больные СГХС п=66 Контрольная группа п=57 Р

СПВкф, м/с 6,76 (6,0-7,92) 6,48 (6,16-7,12) 0,138

Р-индекс(И) 6,2 (4,7-7,8) 5,5 (4,2-6,5) 0,008

Р-индекс(Ь) 6,1 (4,6-8,5) 5,1 (4,1-6,2) 0,017

Р-индекс 6,3 (4,8-8,2) 5,2 (4,2-6,4) 0,005

Ep(R), кПа 76(53-102) 65 (47-80) 0,013

Ep(L), кПа 72 (50-106) 58 (48-77) 0,027

Ер, кПа 78(53-111) 62 (48-79) 0,006

AC(R), мм7кПа 1,0 (0,75-1,33) 1,21 (0,91-1,48) 0,015

AC(L), мм2/кПа 1,04 (0,71-1,38) 1,30 (0,99-1,54) 0,007

АС, мм7кПа 0,99 (0,69-1,28) 1,26(1,0-1,5) 0,002

PWVp(R), м/с 5,4 (4,5-6,3) 4,9 (4,1-5,4) 0,012

PWVP(L), м/с 5,2 (4,4-6,3) 4,8 (4,2-5,4) 0,022

PWVP, м/с 5,4 (4,5-6,4) 4,7 (4,2-5,4) 0,005

В работе Martinez L.R. и др., в единственном исследовании каротидно-феморальной СПВ у больных СГХС, были получены достоверно более высокие показатели СПВкф в группе больных по сравнению с контрольной группой [2008]. Возможно, полученные различия обусловлены тем, что в контрольную группу в исследовании Martinez и др. вошли более здоровые пациенты, чем в данном исследовании. Схожие с результатами данного исследования относительно каротидной жесткости у больных СГХС получены в исследовании Riggio S. и др., правда проведенном только на детях, показавшем достоверное снижение жесткости каротидных артерий у больных СГХС по

сравнению со здоровыми при оценке параметров жесткости методом эхо-треккинга [2010].

Вероятно, именно патогенетические особенности развития ригидности артерий у больных СГХС играют роль в формировании эластических свойств сосудов. Умеренная, а не сильная корреляция меиеду СПВкф и Р\УУР (г=0,53, р=0,000), полученная в данной работе, может быть дополнительным аргументом к тому, что факторы, преимущественно влияющие на жесткость изучаемых сегментов сосудистого русла, отличаются.

В то время как СПВ отражает непосредственно артериальную жесткость, индекс аугментации зависит как от СПВ, так и от амплитуды отраженной волны, точки отражения, продолжительности и динамики желудочкового изгнания [О'Яоигке М.Б., 2004]. В данной работе в группе больных СГХС индексы аугментации, измеренные и в аорте, и в каротидной артерии, были выше, чем в контрольной группе, т.е., если учитывать, что у больных СГХС СПВкф не отличается от СПВкф у здоровых родственников, то у больных СГХС повышение индекса аугментации систолической волны обусловлено не СПВкф, а другими факторами (табл. 9). Таблица 9. Параметры отраженной волны

Параметры Больные СГХС Контрольная группа Р

N медиана (25-75) N медиана (25-75)

Aix, % 64 22 (7-36) 55 12 (2-20) 0,003

AixHR75, % 64 17(1-29) 55 6((-4)-15) 0,002

AI(R), % 66 9,1 ((-1,1)-16,9) 57 0,5 ((-6,1)-7,8) 0,004

AI(L), % 65 9,8 ((-4,0-17,3) 57 0,5 ((-5,7)-9,6) 0,010

AI, % 66 9,5 ((-3,6)-17,6) 57 0,8 ((-5,9)-7,2) 0,005

Связь параметров структурно-функциональных изменений каротидных артерий и аорты с возрастом, полом и клинико-биохимическими показателями

В данной работе проведен анализ зависимости структурно-функциональных изменений каротидных артерий и аорты с факторами, ранее показавшими себя как предикторы ИБС у больных СГХС (возраст, пол, курение, артериальное давление, ОХС, ХС-ЛПНП, ХС-ЛПВП, СРБ, Лп(а), глюкоза [Jansen A.C., 2004; Monto N., 2008]) или как дополнительные факторы риска ИБС в общей популяции (триглицериды, фибриноген, гомоцистеин [Sarwar N., 2009; Veeranna V., 2011]).

Анализ зависимостей по Спирмену позволил выявить у больных СГХС корреляции для всех ультразвуковых параметров с возрастом, ИМТ, показателями артериального давления, ОХС, ХС-ЛПНП, СРБ и фибриногеном. Важно заметить, что в группе больных выявлена слабая корреляция или отсутствие корреляции меясду ТИМср, ТИМмакс и уровнем ОХС и ХС-ЛПНП, в то время как в контрольной группе родственников обнаружена умеренная взаимосвязь. Кроме того, в группе больных СГХС для всех ультразвуковых показателей выявлена умеренная корреляция с уровнем ТГ, СРБ и фибриногена, в то время как в контрольной группе взаимосвязь с указанными

показателями не найдена. В группе больных в отличие от контрольной группы отсутствует связь ТИМср и ТИМмакс с уровнем глюкозы.

В группе больных у женщин был выявлен ряд значимо более высоких ультразвуковых показателей (макс% стеноза, количество бляшек, сумм% стеноза, Бсумм) по сравнению с мужчинами, что может быть обусловлено не половыми различиями, а тем что женщины были статистически достоверно старше, чем мужчины.

В ходе исследования у больных СГХС для всех параметров жесткости выявлены корреляции (по Спирмену) с возрастом, ИМТ, ТГ, СРБ, фибриногеном, гомоцистеином, глюкозой, САД и ДАД, но выявленные взаимосвязи носят более сильный характер именно для параметров каротидной жесткости. У больных СГХС связь СПВкф с уровнем ОХС и ХС-ЛПНП не выявлена, в то время как для параметров каротидной жесткости указанная связь, хоть и слабая, но обнаруживается.

Выявлена связь всех параметров каротидной жесткости и отраженной волны с полом в группе больных. Связь СПВкф с полом не обнаружена. В то же время возрастные различия между мужчинами и женщинами не позволяют объективно оценивать полученные корреляции. Ни для одного из функционально-структурных параметров не была выявлена связь с курением.

С учетом описанных взаимосвязей между ультразвуковыми параметрами и клинико-биохимическими показателями, а также между собой клинико-биохимических показателей в многофакторный анализ были включены такие параметры, как возраст, ТГ, ХС-ЛПНП, СРБ, САД, ДАД, ПАД (табл. 10).

Важно заметить, что результаты многофакторного анализа говорят о том, что из всех анализируемых клинико-биохимических параметров показатели, вошедшие в уравнения линейной регрессии, имеют большее влияние на исследуемые структурно-функциональные параметры, чем остальные, в то же время вполне возможно, что существуют и другие показатели, которые просто не оценивались в данной работе, но в действительности оказывают влияние на каротидный атеросклероз, а может быть, даже большее влияние.

В уравнение линейной регрессии ТИМср вошли возраст, СРБ и САД, но не вошел ХС-ЛПНП, что сколько-то и объясняет наименьшие отличия больных СГХС от здоровых именно по этому ультразвуковому параметру (табл. 10). В качестве предикторов увеличения параметров, характеризующих АСБ и атеросклеротическую нагруженность, показали себя возраст, уровень ХС-ЛПНП и СРБ. Выявление связи с уровнем ХС-ЛПНП именно параметров, характеризующих АСБ и атеросклеротическую нагруженность, объясняет их лучшую чувствительность у больных СГХС в качестве ультразвуковых маркеров атеросклероза по сравнению с ТИМср.

При проведении многофакторного анализа у больных СГХС была выявлена связь СПВкф только с возрастом и САД, в то время как параметры локальной каротидной жесткости ассоциировали еще и с уровнем СРБ (табл. 10). Результаты в отношении отсутствия связи СПВкф с уровнем СРБ у больных СГХС согласуются с данными Martinez и др. [2008]. Важно заметить,

что в группе родственников больных СГХС связь параметров жесткости и отраженной волны с уровнем СРБ не выявлена, также как и для структурных параметров атеросклероза (табл. 11). Одним из механизмов, объясняющих выявленную закономерность, может быть связан со способностью СРБ взаимодействовать с лектин-подобным рецептором-1 окисленных ЛПНП (LOX-1), т.е. с лигандом окисленных ЛПНП, находящимся на поверхности эндотелиальных клеток. Взаимодействие с этим рецептором приводит к экспрессии генов белков, участвующих в воспалительной реакции [Shih H.H., 2009]. У больных СГХС, вероятно, на фоне гиперхолестеринемии повышена экспрессия LOX-1 на поверхности клеток [Lin F.Y., 2011], что в свою очередь способствует усилению взаимодействия СРБ с LOX-1 и далее приводит к активации воспалительных процессов, запускающих развитие атеросклероза и его прогрессирование.

Таблица 10. Результаты многофакторного анализа связи структурно-функциональных параметров сонных артерий и аорты с возрастом и

Параметры Возраст ХС-ЛПНП СРБ САД ДАД ПАД r!**

Р 1 Р* ß 1 р ß 1 Р ß 1 Р ß 1 Р ß 1 Р

ТИМ

ТИМср 0,30 0,009 0,23 0,025 0,34 0,003 0,39

ТИМмакс 0,33 0,003 0,36 0,000 0,24 0,028 0,44

Параметры АСБ

Макс% стеноза 0,67 0,000 0,22 0,008 0,13 0,099 0,63

Эмакс 0,50 0,000 0,27 0,008 0,15 0,133 0,45

Параметры атеросклеротической нагруженности

Количество бляшек 0,67 0,000 0,16 0,038 0,24 0,003 0,66

Сумм% стеноза 0,62 0,000 0,16 0,061 0,28 0,000 0,62

ScyMM 0,56 0,000 0,16 0,069 0,32 0,000 0,58

PS 0,55 0,000 0,15 0,064 0,39 0,000 0,63

Параметры жесткости

СПВкф 0,50 0,000 0,34 0,001 0,51

ß-индекс 0,60 0,000 0,24 0,002 0,25 0,002 0,70

Ер 0,44 0,000 0,23 0,000 0,48 0,000 0,75

PWVB 0,55 0,000 0,19 0,002 0,29 0,007 0,14 0,231 0,81

Параметры отраженной волны

Aix 0,78 0,000 0,11 0,098 0,09 0,213 0,73

AixHR75 0,70 0,000 0,10 0,200 0,14 0,135 0,66

AI 0,61 0,000 0,25 0,001 0,30 0,000 -0,17 0,007 0,61

* - р для ^статистики

** - р для статистики Фишера для всех параметров составило менее 0,001

Параметры отраженной волны у больных СГХС, по данным анализа по Спирмену, взаимосвязаны с возрастом и рядом клинико-биохимических показателей, как и при других патологических состояниях, но в большей степени, по данным многофакторного анализа, наблюдается связь именно с возрастом и уровнем ХС-ЛПНП (табл. 10), что, вероятно, является специфичным именно для больных СГХС, причем изменения отраженной волны у больных СГХС могут быть зарегистрированы как в аорте, так и в каротидных артериях.

Таблица 11. Результаты многофакторного анализа связи структурно-функциональных параметров сонных артерий и аорты с возрастом и клиннко-биохимнческими показателями в контрольной группе_

Параметры Возраст ХС-ЛПНП СРБ САД ДАД ПАД К2**

Р Р* р р Р Р Р Р р 1 р В Р

ТИМ

ТИМср 0,52 0,000 0,14 0,182 0,15 0,109 0,14 0,298 0,28 0,028 0,585

ТИМмакс 0,61 0,000 0,24 0,067 0,16 0,187 0,582

Параметры АСБ

Макс% стеноза 0,72 0,000 0,13 0,167 0,633

Эмакс 0,62 0,000 0,17 0,132 0,500

Параметры атеросклеротической нагруженности

Количество бляшек 0,64 0,000 0,13 0,255 0,18 0,063 0,515

Сумм% стеноза 0,64 0,000 0,12 0,285 0,20 0,041 0,519

Эсумм 0,61 0,000 0,18 0,110 0,15 0,110 0,516

РБ 0,59 0,000 0,16 0,162 0,20 0,046 0,495

Параметры жесткости

СПВкф 0,58 0,000 0,29 0,005 0,549

Р-индекс 0,82 0,000 -0,13 0,173 0,31 0,000 0,646

Ер 0,70 0,000 -0,12 0,160 0,27 0,016 0,24 0,020 0,710

р\уур 0,74 0,000 -0,10 0,219 0,08 0,237 0,52 0,000 -0,18 0,078 0,772

Параметры отраженной волны

А1Х 0,78 0,000 -0,18 0,138 0,470

А1хНЯ75 0,75 0,000 -0,16 0,180 0,438

А1 0,34 0,000 0,337

* - р для 1-статистики

** - р для статистики Фишера для всех параметров составило менее 0,001

В связи с наличием наиболее сильных корреляций всех исследуемых структурно-функциональных параметров каротидных артерий и аорты с возрастом были исследованы структурно-возрастные особенности артерий в различных возрастных диапазонах. Было получено, что в возрасте 18-29 лет ТИМмакс и все параметры, характеризующие АСБ и атеросклеротическую нагруженность, были значимо выше у больных СГХС, чем у их родственников без СГХС (рис. 2). В возрасте 30-49 лет помимо параметров АСБ и атеросклеротической нагруженности, а также ТИМмакс, достоверно выше был ТИМср (рис. 3). В возрасте 50-69 лет различия между группами не были получены ни для одного из показателей. Отсутствие различий в возрастном диапазоне 50-69 лет может быть обусловлено, с одной стороны, снижением с возрастом значимости наследственных факторов, с другой стороны, - с малочисленностью групп сравнения в этом возрастном диапазоне (5 человек в контрольной группе).

э

к с: ю о ш

и

ф у

с; о

р<0,05

р<0,05

Т

18-29 30-49 50-69

Возрастной диапазон, годы

I больные (66 чел.) ■ контрольная группа (57 чел.)

Рисунок 2. Показатель количества каротидных бляшек в различных возрастных диапазонах

,8 | Р<°'05 ишЛ

18-29 30-49 50-69

Возрастной диапазон, годы

■ больные (66 чел.) «контрольная группа (57 чел.)

Рисунок 3. ТИМср общих сонных артерий в различных возрастных диапазонах

Достоверные различия каротидной жесткости между больными СГХС и их родственниками получены для возрастного диапазона от 30 до 49 лет, а для более старшего возраста различия, близкие к достоверным (рис. 4). Аортальная жесткость не отличалась между группами исследования ни в одном из возрастных диапазонов (рис. 5).

2 5

а.

о

12 Р=°>°6

О 10 \ р<0,05 Т

■ к к

18-29 30-49 50-69

Возрастной диапазон, годы

И больные (66 чел.) ■ контрольная группа (57 чел.) Рисунок 4. р-нндекс в различных возрастных диапазонах

18-29 30-49 50-69

Возрастной диапазон,годы

И больные (66 чел.) ■ контрольная группа (57 чел.)

Рисунок 5. СПВкф в различных возрастных диапазонах

Сравнение параметров жесткости в различных возрастных диапазонах в данной работе показал, что у больных СГХС жесткость и аорты, и каротидных артерий увеличивается с возрастом, но возрастная динамика жесткости аорты и каротидных артерий различается: с 30 лет жесткость каротидных артерий растет быстрее, чем жесткость аорты (рис. 6).

' I

■О ? §!

¡ё = Ё с |- о.

и Ё Ш О

52

ь л ° с

Й 3

о- I-

5 5 О. О С О X

Ь

о

30 -| 25 -20 15 -10 -5 -

-10 -15 -20 J

р=0,033

р=0,065

р=0,118

ШРУУХ/Ь ♦ СПВкф

18-29 30-49 50-69

Возраст, годы

Рисунок 6. Прирост СПВкф и Р\УУР в группе больных относительно результатов, полученных в контрольной группе, в различных возрастных диапазонах

Индекс аугментации систолической волны, измеренный как в аорте, так и в каротидных артериях, достоверно увеличивается с возрастом, причем достоверные различия между больными СГХС и их родственниками получены также для возрастного диапазона от 30 до 49 лет.

Полученные результаты позволяют предполагать более раннее вовлечение каротидного бассейна по сравнению с аортальным в процесс снижения эластичности артерий у больных СГХС. Вероятно, у больных СГХС, в патогенезе которых основным выступает ранняя и длительная гиперхолестеринемия, первично по отношению к снижению эластичности артерий развивается атеросклероз как воспалительный процесс, который на первых этапах в большей степени затрагивает каротидныс артерии, так как именно в них имеется субстрат для развития атеросклероза в виде мышечных волокон, а затем вторично по отношению к атеросклерозу повышается ригидность артерий. Соответственно можно предположить, что в каротидных артериях у больных СГХС происходит воспалительный процесс, приводящий к изменению эластических свойств сосудов, а в аорте это воспаление тоже происходит, но в гораздо меньшей степени, а соответственно и эластические свойства изменяются позже. Возможно, и существует прямое воздействие холестерина, скорее его окисленных форм, на эластин-коллагеновое соотношение, но, учитывая слабую связь параметров жесткости с уровнем ХС-ЛПНП, вероятно, оно не оказывает существенного эффекта.

Сравнение ультразвуковых параметров оценки атеросклероза и параметров жесткости у больных СГХС с различными генетическими формами

Было получено, что носители мутаций гена АРОВ не отличаются от родственников без мутаций ни по одному из исследуемых параметров, в то время как носители мутаций гена LDL.Il достоверно отличаются как от носителей мутаций гена АРОВ, так и от родственников без мутаций по всем параметрам, характеризующим АСБ и атеросклеротическую нагруженность, а также по параметрам локальной каротидной жесткости в пользу более выраженных патологических изменений у носителей мутаций гена LDLR (табл. 12). У носителей мутаций гена ЬОЬЯ по сравнению с родственниками без мутаций был также получен достоверно более высокий индекс аугментации, измеренный в аорте, но различия между носителями различных генетических форм по данному параметру получены не были. Важно отметить, что носители различных генетических мутаций не отличались по таким параметрам, как ТИМср, ТИМмакс и СПВкф.

Таблица 12. Сравнение ультразвуковых показателей атеросклероза и показателей жесткости у больных СГХС с различными генетическими

Параметры ЬПЬЯ (13 человек) АРОВ (5 человек) без мутации (12 человек) Р (ьрыг/ без мутации) Р (АРОВ/ без мутации) Р (ЬРЫ*/ АРОВ)

ТИМ

ТИМср, мм 0,55(0,49-0,73) 0,60 (0,51-0,67) 0,57 (0,47-0,63) 0,683 0,370 0,767

ТИМмакс, мм 0,84(0,69-1,11) 0,94(0,72-1,16) 0,72 (0,67-0,79) 0,314 0,245 0,730

Параметры АСБ

Макс% стеноза 46 (43-57) 32 (0-37) 16(0-43) 0,001 0,867 0,006

Змакс, см2 0,250 (0,193-0,313) 0,159 (0-0,165) 0,069 (0-0,253) 0,037 0,824 0,026

Параметры атеросклеротической нагруженности

Количество бляшек 5 (3-5) 1 (0-1) 1 (0-2) 0,002 0,821 0,019

Сумм% стеноза 190(122-211) 32 (0-37) 16(0-78) 0,001 0,867 0,012

Бсумм, см2 1,039 (0,618-1,351) 0,159 (0-0,165) 0,069 (0-0,757) 0,004 1,000 0,016

Р8, мм 6,4 (3,7-8,7) 0,94(0-1,16) 0,55 (0-3,63) 0,004 0,911 0,034

Параметры жесткости

СПВкф, м/с 6,64 (6,44-7,92) 8,08 (7,12-8,20) 6,92 (6,56-7,44) 0,791 0,202 0,543

р-индекс 7,9 (6,7-9,6) 5,8 (5,5-5,9) 6,0 (4,7-6,8) 0,013 0,903 0,015

Ер, кПа 92(78-124) 70 (67-76) 77 (62-88) 0,065 0,903 0,034

АС, мм2/кПа 0,73 (0,65-0,90) 1,14(1,06-1,20) 1,04 (0,81-1,19) 0,018 0,467 0,011

Р\УУр, м/с 6,0 (5,4-7,1) 5,2(5,1-5,4) 5,3 (4,8-5,8) 0,043 0,903 0,039

Параметры отраженной волны

А1х, % 28 (26-34) 22 (3-37) 18(10-28) 0,024 0,722 0,245

А1хНЯ75, % 22 (18-30) 13 ((-2)-27) 10(4-22) 0,012 0,715 0,117

А1, % 15,1 (11,5-19,3) 16,1 (1,4-23,3) 12,6 (5,6-19,8) 0,453 0,628 0,808

Полученные результаты, во-первых, свидетельствуют о том, что у носителей мутаций гена ЬОЬЯ структурно-функциональные изменения в каротидных артериях более выражены, чем у родственников без мутаций, с одной стороны, а с другой стороны, что особенно важно и впервые показано, более выражены, чем у носителей мутаций гена АРОВ. Во-вторых, данные этой

работы свидетельствуют о том, что ультразвуковые параметры, характеризующие АСБ и атеросклеротическую нагруженность, а также параметры локальной каротидной жесткости, измеренные методом эхо-треккинг, позволяют отличить друг от друга носителей генетических форм, что говорит о высокой чувствительности этих параметров у больных СГХС и позволяет рекомендовать их для комплексной оценки структурно-функциональных изменений каротидных артерий у лиц с различными генетическими формами.

ВЫВОДЫ

1. В российской популяции пациенты с мутациями гена LDLR характеризуются более высокими уровнями ОХС и ХС-ЛПНП, чем пациенты с мутациями гена АРОВ, что сопоставимо с данными для европейских популяций.

2. Высокая чувствительность (93%) и специфичность (82%) в российской популяции биохимических критериев NICE (London, 2008) для постановки диагноза у родственника пробанда позволяют рекомендовать их для использования в российской популяции.

3. У больных СГХС, ранее не получавших гиполипидемическую терапию, большую информативность для оценки атеросклеротического процесса имеют ультразвуковые параметры, характеризующие атеросклеротическую бляшку (макс% стеноза, Бмакс) и атеросклеротическую нагруженность (количество бляшек, сумм% стеноза, Бсумм, PS) каротидных артерий, а не ТИМср.

4. Метод эхо-треккинга для измерения параметров локальной жесткости каротидных артерий и индекса аугментации на участке каротидной артерии имеет высокую воспроизводимость.

5. Больным СГХС присуще повышение артериальной жесткости, предпочтительным методом выявления которой является оценка локальной каротидной жесткости методом эхо-треккинга, а также повышение индекса аугментации, измеренного как в аорте, так и в каротидных артериях.

6. Увеличение АСБ (макс% стеноза, Sm3kc) и атеросклеротической нагруженности (количество бляшек, сумм% стеноза, ScyMM, PS) каротидных артерий у больных СГХС коррелирует с возрастом, уровнем ХС-ЛПНП и СРБ. Увеличение ТИМср ассоциирует с возрастом, САД и уровнем СРБ.

7. Увеличение параметров локальной каротидной жесткости у больных СГХС коррелирует с возрастом, САД и уровнем СРБ. Увеличение СПВкф ассоциирует с возрастом и САД, а индекса аугментации - с возрастом, уровнем ХС-ЛПНП, ДАД и ПАД.

8. У носителей мутаций гена LDLR по сравнению с носителями мутаций гена АРОВ выше значения параметров, характеризующие

атеросклеротическую бляшку (макс% стеноза, Бмакс) и атеросклеротическую нагруженность (количество бляшек, сумм% стеноза, Зсумм, РБ) каротидных артерий, и параметров локальной каротидной жесткости, и не отличаются значения таких параметров, как ТИМср, ТИМмакс, СПВкф и индекс аугментации.

9. Структурно-функциональные изменения у больных СГХС начинаются с атеросклеротического процесса, который в возрастном диапазоне 18-29 лет достоверно выявляется с помощью ультразвуковых параметров, характеризующих АСБ и атеросклеротическую нагруженность каротидных артерий. В возрастном диапазоне 30 лет и старше у больных СГХС повышается артериальная жесткость, что может быть документировано с помощью параметров локальной каротидной жесткости методом эхо-треккинг и индекса аугментации, измеренного как в аорте, так и в каротидной артерии, с этого же возраста у больных СГХС увеличивается ТИМср каротидных артерий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В России у родственников первой степени родства больных СГХС рекомендуется применение биохимических критериев постановки диагноза СГХС в соответствии с клиническими рекомендациями Clinical Guidelines and Evidence Review for Familial hypercholesterolaemia (NICE, London, 2008) в виду их высокой чувствительности и специфичности.

2. У больных СГХС для оценки выраженности каротидного атеросклероза с возраста 18 лет рекомендуется применение ультразвуковых параметров, характеризующих АСБ (макс% стеноза, Змакс) и атеросклеротическую нагруженность (количество бляшек, сумм% стеноза, ScyMM, PS), с возраста 30 лет информативны также ТИМср и параметры локальной жесткости, оцениваемые методом эхо-треккинг.

3. У больных СГХС рекомендуется генетическое тестирование по поиску мутаций генов LDLR и АРОВ для прогнозирования тяжести каротидного атеросклероза.

4. Для оценки параметров локальной жесткости каротидных артерий и AI методом эхо-треккинга рекомендуется проводить их измерение в дистальной трети каротидной артерии прямым доступом, при необходимости уточнения значений целесообразно проведение повторных измерений (2-3 измерения).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ershova AI, Meshkov AN, Rozhkova ТА, Rogoza AN, Malyshev PP, Balakhonova TV, Boytsov SA Maximum-IMT, plaque score, plaque number and percent area stenosis are higher among adult patients with familial hypercholesterolemia than their adult first-degree relatives. Proceedings of the

10-th International Symposium of Association for Research into Arterial Structure and Physiology: Atrery 10, Paris, France, October 17-19,2010, p.64

2. Ершова А.И., Мешков A.H., Бойцов C.A., Балахонова Т.В. Современные возможности ультразвуковых методов оценки атеросклеротического процесса у больных семейной гиперхолестеринемией. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2011;3:113-122

3. Ershova AI, Meshkov AN, Rozhkova ТА, Rogoza AN, Balakhonova TV, Boytsov SA Carotid and aortic stiffness in patients with heterozygous familial hypercholesterolemia. Proceedings of the 11-th International Symposium of Association for Research into Arterial Structure and Physiology: Atrery 11, Paris, France, October 13-15,2011, p. 83

4. Ершова А.И., Мешков A.H., Рожкова T.A., Балахонова Т.В., Рогоза А.Н., Бойцов С.А. Параметры локальной жесткости каротидных артерий и каротидно-феморальная скорость распространения пульсовой волны у больных семейной гиперхолестеринемией. Материалы Российского национального конгресса кардиологов 2011, 11-13 октября, Москва. Приложение 1 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», 2011;10(6):112

5. Мешков А.И., Ершова А.И., Щербакова Н.В., Рожкова Т.А., Калинина М.В., Малышев П.П., Кухарчук В.В., Бойцов С.А. Фенотипические особенности течения гетерозиготной формы семейной гиперхолестеринемии у носителей мутаций генов LDLR и АРОВ. Материалы Российского национального конгресса кардиологов 2011, 1113 октября, Москва. Приложение 1 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» 2011;10(6):208

6. Ершова А.И., Мешков А.Н., Рожкова Т.А., Балахонова Т.В., Рогоза А.Н., Бойцов С.А. Ультразвуковые параметры, характеризующие атеросклеротическую нагруженность каротидных артерий, и ТИМ у больных семейной гиперхолестеринемией. Материалы VI Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине 2011, 18-21 октября, Москва. Ультразвуковая и функциональная диагностика 2011 ;4: 103

7. Мешков А.И., Ершова А.И., Щербакова Н.В., Рожкова Т.А., Калинина М.В., Малышев П.П., Кухарчук В.В., Бойцов С.А. Фенотипические особенности течения гетерозиготной формы семейной гиперхолестеринемии у носителей мутаций генов LDLR и АРОВ. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2011;10(8):63-65

8. Ershova AI, Balakhonova TV, Meshkov AN, Rozhkova ТА, Boytsov SA. Ultrasound markers that describe plaques are more sensitive than mean intima-media thickness in patients with familial hypercholesterolemia. Ultrasound Med Biol. 2012 Mar;38(3):417-22

9. Мешков A.H., Калинина M.B., Ершова А.И., Косенков Е.И„ Щербакова Н.В., Рожкова Т.А., Масенко В.П., Кухарчук В.В., Бойцов С.А. Уровень

PCSK9 в семьях пациентов с семейной гиперхолестеринемией. Атеросклероз и дислипидемии 2012;1(6):12-15

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АСБ - атеросклеротическая бляшка

ВСА - внутренняя сонная артерия

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИГИМ - индекс гетерогенности слоя интима-медиа

ИМ - инфаркт миокарда

ИМТ - индекс массы тела

Jln(a) - липопротеин(а)

Макс% стеноза - максимальный процент стеноза, рассчитанный по уменьшению площади

поперечного сечения просвета сосуда

ОСА - общая сонная артерия

ОХС - общий холестерин

ПАД - пульсовое артериальное давление

САД - систолическое артериальное давление

СГХС — семейная гиперхолестеринемия

СПВ - скорость пульсовой волны

СПВкф - каротидно-феморальная скорость пульсовой волны СРБ - С-реактивный белок

Сумм% стеноза - суммарный процент стеноза, рассчитанный по уменьшению площади поперечного сечения просвета сосуда ТГ - триглицериды

ТИМ - толщина комплекса интима-медиа

THM(L) - ТИМ левой каротидной артерии

THM(R) - ТИМ правой каротидной артерии

ТИМмакс - максимальная толщина комплекса интима-медиа

ТИМср - средняя толщина комплекса интима-медиа

ХС-ЛПВП - холестерин липопротеина высокой плотности

ХС-ЛПНП - холестерин липопротеина низкой плотности

АС - коэффициент растяжимости

AI - индекс аугментации отраженной волны, измеренный в каротидной артерии

Aix - индекс аугментации отраженной волны, измеренный в аорте

AixHR75 - индекс аугментации отраженной волны, измеренный в аорте и

скорректированный с учетом частоты сердечных сокращений

АРОВ - аполипопротеин ß

ß-индекс - индекс жесткости

Е - медиана серой шкалы

Ер - модуль упругости Петерсона

D - дисперсия значений серой шкалы

LDLR - рецептор липопротеина низкой плотности

PCSK9 - пропротеин конвертаза субтилизин/кексин тип 9

PS - plaque score

PWVß - локальная скорость пульсовой волны, измеренная в каротидной артерии Змакс - максимальное значение площадей всех бляшек в каротидном бассейне ScyMM - суммарное значение площадей всех атеросклеротических бляшек в каротидной бассейне

Заказ № 367-!/04/2012 Подписано в печать 26.04.12 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,6

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-таИ.-zak@cfr.ru

Актуальность исследования

Гетерозиготная семейная гиперхолестеринемия (СГХС) - аутосомно-доминантное заболевание, встречающееся с частотой 1 на 500 человек [88] и характеризующееся значительным повышением уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП), наличием сухожильных ксантом, прогрессирующим атеросклерозом и ранним развитием ишемической болезни сердца [256]. Согласно данным Slack и др. у больных СГХС мужчин к 30 годам ИБС развивается у 5,4%, к 50 годам - 51,4%, к 60 годам - 85,4%, а у женщин к 60 годам - у 53,3% [197]. Больные СГХС имеют также повышенный риск развития преждевременной смерти [98]. Согласно докладу ВОЗ (1997) 50% мужчин с гетерозиготной формой СГХС умирают в возрасте до 60 лет из-за ишемической болезни сердца [243].

Развитие заболевания обусловлено дефектами генов LDLR (85-90% случаев) [98], реже АРОВ (5-10%) [149] и крайне редко PCSK9 (до 5%) [146]. В ряде европейских популяций ранее было показано, что носители мутаций гена LDLR имеют более высокий уровень общего холестерина (ОХС) и ХС-ЛПНП и более выраженные проявления атеросклероза артерий, чем носители мутаций гена АРОВ [74, 153]. Эти различия в уровнях холестерина ЛПНП также могут влиять на чувствительность и специфичность биохимических критериев постановки диагноза СГХС как у пробандов, так и у их родственников в клиниках, где не проводится ДНК-диагностика [61]. В России работы по изучению влияния мутаций генов LDLR и АРОВ на показатели липидного обмена у больных СГХС, а также по оценке чувствительности и специфичности биохимических критериев постановки диагноза СГХС ранее не проводились. Исследования в данном направлении представляются актуальными, так как, во-первых, спектр мутаций генов, вызывающих СГХС в России отличается от спектра европейских стран [11, 257], во-вторых, средний уровень ОХС и ХС-ЛПНП в российской популяции отличается от показателей в популяциях европейских стран, например Англии, что не позволяет исключить возможные отличия и в клинической картине СГХС в российской популяции, а следовательно, и в чувствительности и специфичности биохимических критериев постановки диагноза СГХС, выработанных для английской популяции [25, 61, 138, 239].

Для больных СГХС характерна вариабельность клинического течения, обусловленная типом генетической мутации, наличием дополнительных традиционных и генетических факторов риска развития атеросклероза [208]. Учитывая раннее развитие атеросклероза, длительное бессимптомное течение, вариабельность клинического течения, у больных СГХС представляется особенно важной ранняя индивидуальная оценка выраженности атеросклеротического процесса.

Холестерин и его окисленные формы играют ключевую роль в патогенезе развития СГХС, приводя к структурно-функциональным изменениям сосудистой стенки (развитию непосредственно атеросклероза, нарушениям эластических свойств артерий) [6, 231, 245, 256]. Как результат повышения холестерина больные СГХС имеют повышенный риск развития всех форм атеросклероза [98].

У больных СГХС преимущественно поражаются коронарные артерии [61], но на сегодняшний день не существует методов неинвазивной диагностики начальных форм коронарного атеросклероза. В то же время в ряде исследований показано, что атеросклероз каротидных артерий с высокой долей вероятности свидетельствует о наличии коронарного атеросклероза [35, 91, 148, 164, 236]. По данным Dalmau и др. у больных СГХС значимое увеличение толщины комплекса интима-медиа (ТИМ) начинается уже с 12 лет [55]. Taira и др. выявили, что в группе больных СГХС с более высоким показателем ТИМ частота ИБС составила 50%, что было достоверно выше, чем в группе с более низким ТИМ, где частота ИБС составила 14% [219]. Причем более высокая ТИМ наблюдается у носителей мутаций гена LDLR, чем АРОВ [112]. Ряд исследований свидетельствуют об изменении эластических свойств артерий у больных СГХС [19, 174, 226, 227, 238].

Актуальными представляются неинвазивные методы исследования структурно-функциональных изменений каротидных артерий и аорты. На сегодняшний день имеются ультразвуковые маркеры, позволяющие дать как структурную (качественную и количественную), так и функциональную характеристику стенки сосуда, большая часть из которых применяется преимущественно в научных целях [44, 73, 89, 209, 210]. Самая большая клиническая база по применению ультразвуковых маркеров структурно-функциональных изменений у больных СГХС накоплена для ТИМ [58, 145, 244]. В то же время недостаточная информативность этого метода [72, 195] приводит к дальнейшему поиску ультразвуковых параметров как превосходящих указанную методику по информативности и воспроизводимости, так и дополняющих ее. Так, в единичных работах достоверно более высокие значения в популяции больных СГХС получены для таких параметров, как plaque score (PS) [219], площадь атеросклеротической бляшки [242], параметры локальной жесткости каротидных артерий и индекс аугментации отраженной пульсовой волны [181].

Золотым стандартом» оценки артериальной жесткости считается каротидно-феморальная (аортальная) СПВ (СПВкф) [127]. В единственном исследовании, оценивающем СПВкф у больных СГХС (ранее принимавших гиполипидемическую терапию) были получены достоверно более высокие показатели СПВ по сравнению со здоровыми [144]. Только в одной известной нам работе (Toikka и др. [226]) проводилась одновременная оценка жесткости разных участков артериального русла (аортального и каротидного). Из-за малочисленности групп исследования и включения в анализ пациентов, принимавших гиполипидемическую терапию, данная работа не позволяет судить о наличии или отсутствии преимущественной подверженности определенного артериального русла изменению эластических свойств у больных СГХС.

Согласно имеющимся литературным данным у больных СГХС недостаточно изучены возрастные особенности каротидного атеросклероза и жесткости каротидных артерий и аорты, различия выраженности структурно-функциональных изменений сосудов в зависимости от типа генетической мутации, более того, большинство данных получены на больных, уже получавших гиполипидемическую терапию, что могло привести к изменению свойств артериальной стенки.

Цель исследования:

Оценить биохимические показатели и структурно-функциональные особенности каротидных артерий и аорты у больных семейной гиперхолестеринемией, в том числе в различных возрастных диапазонах и у носителей мутаций генов LDLR и АРОВ.

Задачи исследования:

1. Сравнить биохимические показатели у больных СГХС и их родственников без СГХС, в том числе в зависимости от наличия мутаций генов LDLR и АРОВ.

2. Определить чувствительность и специфичность биохимических критериев постановки диагноза СГХС у родственников пробанда (Clinical Guidelines and Evidence Review for Familial hypercholesterolaemia, NICE, London, 2008) в российской популяции больных СГХС.

3. Оценить воспроизводимость измерений параметров локальной жесткости каротидных артерий и индекса аугментации методом эхо-треккинг.

4. Сравнить структурно-функциональные параметры стенки каротидных артерий и аорты у больных СГХС, в том числе в зависимости от наличия мутаций генов LDLR и АРОВ.

5. Изучить связь структурно-функциональных изменений каротидных артерий и аорты с возрастом, полом, клиническими (ИМТ, курение, ИБС, АГ, уровень систолического, диастолического и пульсового давления) и биохимическими (ОХС, ТГ, ХС-ЛПВП, ХС-ЛПНП, СРБ, фибриноген, Лп(а), гомоцистеин, глюкоза) показателями у больных СГХС.

Научная новизна

1. Впервые в России показаны сопоставимые с данными для европейских популяций уровни ОХС и ХС-ЛПНП и определены чувствительность и специфичность биохимических критериев постановки диагноза СГХС у родственников пробанда.

2. Впервые у больных СГХС, ранее не получавших гиполипидемическую терапию, и у их родственников без диагноза СГХС проведена одновременная оценка ультразвуковых параметров, комплексно оценивающих структурно-функциональные изменения каротидных артерий. Показана большая чувствительность параметров, характеризующих АСБ и атеросклеротическую нагруженность, по сравнению с ТИМср.

3. Впервые проведена одновременная оценка локальной жесткости каротидных артерий методом эхо-треккинга и региональной жесткости, оцененной с помощью каротидно-феморальной СПВ, у больных СГХС, ранее не получавших гиполипидемическую терапию, и у их родственников без диагноза СГХС. Показаны более высокие показатели локальной каротидной жесткости, а не каротидно-феморальной, у больных СГХС по сравнению с их здоровыми родственниками.

4. Впервые выявлены более высокие параметры, характеризующие АСБ и атеросклеротическую нагруженность, и параметры локальной жесткости каротидных артерий у носителей мутаций гена ЫЭЬЯ по сравнению с носителями мутаций гена АРОВ (у больных, ранее не получавших гиполипидемическую терапию).

5. Впервые у больных СГХС в возрасте 18-66 лет, ранее не получавших гиполипидемическую терапию, изучены возрастные особенности ТИМср, ТИМмакс, параметров, описывающих АСБ (макс% стеноза, 8макс), параметров, характеризующих атеросклеротическую нагруженность (сумм% стеноза, ScyMM, количество бляшек, PS), параметров локальной жесткости каротидных артерий методом эхо-треккинг, каротидно-феморальной СПВ и индексов аугментации отраженной волны, измеренных на сонной артерии и аорте, у больных СГХС. Показано, что у больных СГХС локальная жесткость каротидных артерий увеличивается с возрастом быстрее, чем жесткость аорты.

6. Впервые изучена воспроизводимость измерений параметров локальной жесткости каротидных артерий и индекса аугментации методом эхо-треккинг в зависимости от доступа и числа повторных измерений. Показана высокая воспроизводимость метода эхо-треккинга для измерения параметров локальной жесткости каротидных артерий и индекса аугментации в дистальной трети каротидной артерии прямым доступом.

Практическая значимость

1. Выявление в российской популяции больных СГХС высокой чувствительности и специфичности биохимических критериев постановки диагноза СГХС у родственников пробанда, описанных в европейских клинических рекомендациях Clinical Guidelines and Evidence Review for Familial hypercholesterolemia (NICE, London, 2008), позволяет рекомендовать их для постановки диагноза СГХС у родственников пробанда в России.

2. Для оценки степени выраженности атеросклеротического процесса у больных СГХС более информативны параметры, характеризующие атеросклеротическую бляшку и атеросклеротическую нагруженность каротидных артерий, и параметры локальной каротидной жесткости, чем ТИМср и СПВкф. С возраста 18 лет рекомендуется оценка каротидного атеросклероза с помощью ультразвуковых параметров, характеризующих АСБ (макс% стеноза, Б макс) и атеросклеротическую нагруженность (количество бляшек, сумм% стеноза, 8сумм, Р8), после 30 лет информативным является также оценка параметров локальной жесткости каротидных артерий методом эхо-треккинг.

3. Выявление у носителей мутаций гена ЬБЬЯ по сравнению с носителями мутаций гена АРОВ более высоких значений параметров, характеризующих атеросклеротическую бляшку и атеросклеротическую нагруженность каротидных артерий, а также параметров локальной каротидной жесткости подтверждает данные о более высоком сердечнососудистом риске у больных СГХС с мутациями гена 1ЛЭЫ1 и позволяет рекомендовать генетическое тестирование для прогнозирования тяжести каротидного атеросклероза.

4. Для оценки параметров локальной жесткости каротидных артерий и А1 методом эхо-треккинга рекомендуется проводить их измерение в дистальной трети каротидной артерии прямым доступом, при необходимости уточнения значений целесообразно проведение повторных измерений (2-3 измерения).

Основные положения, выносимые на защиту

1. В российской популяции больных СГХС уровни ОХС и ХС-ЛПНП, как и в европейских популяциях, выше у пациентов с мутациями гена ЬОЬЯ, чем у пациентов с мутациями гена АРОВ, а также доказана высокая чувствительность и специфичность биохимических критериев постановки диагноза СГХС у родственников пробанда, описанных в европейских клинических рекомендациях Clinical Guidelines and Evidence Review for Familial hypercholesterolaemia (NICE, London, 2008).

2. При сравнении параметров структурно-функциональных изменений сосудистой стенки каротидных артерий и аорты у больных СГХС, ранее не получавших гиполипидемическую терапию, выявлено диффузное распространение каротидного атеросклероза с помощью ультразвуковых параметров, характеризующих атеросклеротическую бляшку и атеросклеротическую нагруженность, повышение артериальной жесткости при оценке локальной каротидной жесткости методом эхо-треккинга, и повышение индекса аугментации отраженной волны, измеренного как в аорте, так и в каротидных артериях. У носителей мутаций гена LDLR по сравнению с носителями мутаций гена АРОВ выше параметры, характеризующие атеросклеротическую бляшку и атеросклеротическую нагруженность каротидных артерий, и параметры локальной каротидной жесткости, но не отличаются такие параметры, как ТИМср, ТИМмакс, СПВкф и индекс аугментации отраженной волны.

3. Увеличение всех исследуемых в работе параметров структурно-функциональных изменений каротидных артерий и аорты ассоциирует с возрастом. Уровень ХС-ЛПНП влияет на параметры, характеризующие АСБ и атеросклеротическую нагруженность, и индекс аугментации отраженной волны. В нашей исследуемой группе наиболее ранние атеросклеротические изменения у больных СГХС в возрасте 18 лет и старше можно выявить с помощью ультразвуковых параметров, характеризующих АСБ и атеросклеротическую нагруженность каротидных артерий, а не ТИМср.

Практические рекомендации

1. В России у родственников первой степени родства больных СГХС рекомендуется применение биохимических критериев постановки диагноза СГХС в соответствии с клиническими рекомендациями Clinical Guidelines and Evidence Review for Familial hypercholesterolaemia (NICE, London, 2008) в виду их высокой чувствительности и специфичности.

2. У больных СГХС для оценки выраженности каротидного атеросклероза с возраста 18 лет рекомендуется применение ультразвуковых параметров, характеризующих АСБ (макс% стеноза, S макс) и атеросклеротическую нагруженность (количество бляшек, сумм% стеноза, ScyMM, PS), с возраста 30 лет информативны также ТИМср и параметры локальной жесткости, оцениваемые методом эхо-треккинга.

3. У больных СГХС рекомендуется генетическое тестирование по поиску мутаций генов LDLR и АРОВ для прогнозирования тяжести каротидного атеросклероза.

4. Для оценки параметров локальной жесткости каротидных артерий и AI методом эхо-треккинга рекомендуется проводить их измерение в дистальной трети каротидной артерии прямым доступом, при необходимости уточнения значений целесообразно проведение повторных измерений (2-3 измерения).