Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Биоэнергетические нарушения и их коррекция при нервно-мышечных заболеваниях

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ОгЬДЕРЛЦИИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВА1Ш ЕРАЧЕЙ

На правах рукописи

САЙГОНА Людмила Алексеевна

БИОЭНЕРГЕШЕСКЧЕ НАРУШЕНИЯ И ИХ КОРРЕКЦИЯ ПРИ НЕРВНО-ШШЕЧННХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ.

14.00.13 - нервные болезнн

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соаснание ученой степе?« доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 1993

Работч выполнена в Государственном институте усовершенствования врачей г.Санкт-Петербурга.

Научный консультант -доктор г эднданскпх наук, црофессор, загруженный деятель науки В.С.ЛОБЗИН

Офпциальнке оппоненты:

доктор медицинских наук, црофессор А.П.ЗННЧЕНКО доктор медицинских наук, профессор А.Ю.МАКАРСВ докгор медицинских наук, профессор П.Г.ЛЕКАРЬ

Рчдущее учреждение - Российская военно-медицинская академия.

Защита состоится "^"/^-^ТЭЭЗ г. в чао. на эасэ-дании специализированного совета Д 074.16.01 по защите докторских диссертаций цри Государственном институте усовершенствован] врачей (193015, Санкт-Петербург, ул.Салтыкова-Щедрина, 41).

С диссертацией можно ознакоылься в фундаментальной библиотеке института.

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук К .Г.Ефремова

Ген); г W 1%1~... : 2 Rwïiïrî'iV^lïl

ОЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность теш. Проблема нервно-мшечных заболеваний является одной из наиболее сложных как в нетароненет-ике, так л в клашгческой неврологии. Данные исследований последнзго времени ( Mo Ku3iok , IS89; Beery , 1991) указывает; из высокую степень превалентностл нервно-шшечннх болезней в популяции, определяемую как I больной на 3500 лиц, а с учетом более широкого спектра патологии мыгзчной системы 1:3000. Определение токализа-ции мутаитных генов для большинства наследственно: нервно-мышеч-них заболерэний, их клонирование я вытекающая иь этого возможность коррекции генотипа является стратегическим направлением нейромиологии будущего (Давиденков С.Н., 1954; 1ехт Б.М..Ильина H.A., 1982; Бамалян Л.0.-, 1986,¿988; Hoffman, V/u It on , 1985, 1989;- Emery , 1987, I991; Dubowita , IP9?), однако механизмы реализации патологических генов, вызывающих деструкцию и гибель мышечного волокна не удается выяснить до конца. До настоящего временя отсутствует общая патогенетическая концепция мяодистрофического процесса (Давиденног С.Н., 1954; Бадалян Л.О., 19^1,1982,1988; Гехт Б.М., Ильина H.A., 1982; Сайкова Л.А.,1971, 1990; Лобзин B.C., 1987,1990; Гринио Л.П., 1988; Пустозеров В.Г., 1992; Hauamanowa-Petrusewitz , 1971; Kagel W.K. , I971; Hunter , 1983; Hideau , 1987; Pong , 1990). Кроме того, существует определенный нигилизм в вопросах целесообразности проведения корригирующей терапии при нервно-мышечных, заболеваниях, что тормозит осуществление углубленных исследований в этом направления.

Вопросы изучения расстройств биоэнергетики мышц и их коррекции неоднократно привлекали внимание как отечественных (Лобзин B.C., 1979,1984,1986; Бадалян Л.0», 1982,1988; Гехт Б.М.,1982; Хохлов А.П., 1985; Гринио Л.П., 1988; Рафанов B.C., 1989), тгк и зарубежных нейромиологов ( Dreifus, Scbapira , 1956; Bertolini, IS63; Engel V/.к. , 1984,1986; Dubowitz , 1986,1992), однако систематика их в зависимости от преимущественной локализации струк-турно-морфоФункционального дефекта отсутствует. Этот факт не позволял дифференцированно подойти к разработке методов патогенетической терапии.

При лечении нервно-мышечных заболеваний недостаточно исполь-

зуются г.еюди медикаментозной коррекция антиги^ксантами, акто-протектораш, стабилизаторами мембрап, а также имгэтся лишь единичные риботы по использованию сочетанных ые^одов Физиотерапевтического воздействия (Шухова Е.В., 1979; Авакян Г.Н. 1982; Комарова Л.А., 1986; Гурленя А.М., 1989; Шиман А.Г., 1990).

Все представленные аспэкты проблемы позволяют считать настоящее тему исследования актуальной.

Цаль работы. Расыкфрзвка основных сторон прюге::еза нервно-иыцечных яаболевадий для ра^ре^откл асТфективянх методов корригирующей терапии и реабилитации больных.

Задачи исслэгордния.

1. Сравнкге.^ное изучение показателей центральной гемодина-миги и уровня кровотока в мышцах ири различных нервно-мышечных заболеваниях.

2. Установление степени я характера денервации и реиннерва' дни, влиянии ее на метаболизм мыщ.

3. Определение расстройств энергетического метаболизма и морфо&ункционалъных нарушений .мыщ на основании гистохимического метода исследования.

4. Установление степени деструктивных изменений серде.чной и скелетных мыщ то данным эхографии.

5. Определение состояния мембран мышечной клетки на основании данных биохимического исследования активности кяназ крови показателей уровня перекисного окисления липидов, а также гисто химического метода исследования биоптатов мышц.

6. Выяснение особенностей нарушения теплового баланса при различных нервно-мышечных болезнях.

7. Разработка систематики многоуровневых расстройств биоэнергетики при нервно-мышечных заболеваниях и классификации их ча основе имеющих место нарушенных морф (функциональных взаямоот лошений. ,

8. Апробация методов дифференцированной коррекции биоэнерх тпеских нарушений в зависимости от формы, степени тяжести забс левания и компенсаторных механизмов.

шизна,

I. Сформулировано новое гаучное направление, за.ушчающеес* в установлении системных нарушений Сиоэнергетяки мыщ при нерв-ро-мшпгчных заболеваниях.

2. Предложена систематика многоуровневых расстройств биоэнергетики и морфофуккщ.ональных взаимоотношений гпл болезнях мышц.

3. Разработаны методы медикаментозной коррекции биоэнергетических расстройств антигипохсактами, а кт о пр о т е кт ор ам", средствами стабилизирующими проницаемость клеточных мембран мышечной клетки, а также сочетающий методами фязиотергпевтнческого воздействия.

Практическая ценность работы.

1. Определены дополнительные критерии диагностики нервно-мышечных заболеваний на основании использования комплекса современных методов исследования (клинического, элекарофьзьологи-ческого, патоморфологдческоп с использованием катодов гист:химии , эхогра$гиес::огО', биохимического).

2. Разработаны методы терапии и патогенеаической коррекции расстройств биоэнергетики мыщ при различных нервно-мышечных заболеваниях ("Способ гечения невральной амиотрофии Иарко—ГЛарп-Тус", авторское свидетельство на изобретение Д 1189456 от 8 клля 1985 г.; "Способ лечения прогрессирующих мышечных дистрофий I и П стадии", авторское свидетельство 1621952 от 22 сентября 19Й0 г.; "Способ лечения миотонической дистрофии', аьторское свидетельство № 1635998 от 22 ноября 1990 г.; "Способ лечения миастении", положительное решение от 21 июня 1991 г.) и другие, включая методы сочетанной физиотерапии.

Апробация и внедрение -результатов работы. Основные результаты работы доложены на:'У1 Всероссийском съезде невропатологов (г.Иваново, 1990), конференции "Актуальные вопросы неврологии" (г.Иркутск, 1990), П Всесоюзном съезде медицинских геютикив (г.Алма-Ат?, 1990), I Республиканском съозде невропатологов Лит-еы (г.Каунас, 1990), Всесоюзной конференции по реабилитации (Ленинград, 1986), Всесоюзной конференции "Диспансеризация и профилактика заболеваний нервной системы" (г.Ульяновск,1987), научно-практической конференции невропатологов Северо-Западного региона Российской Федерации (г.Санкг-Петербург, 1991), заседаниях научных обществ невропатологов, медицинских генетиков, терапевтов, 1980-1992 гг.).

По результатам прореденных исследований получело 5 авторских свидетельств на изобретение, утверждено 14 рационализаторских предлогений, составлена Инструкция Минздрава РФ по приме-

лент пгэтрй'Га ЭНКАД. Издало 5 методических рекомендаций и учебных пособий для врачьй-слушатьле^. Опубликован^ в журналах ¿3 статьи, в тематических сборниках - 13, е материалах международных, союзных л республиканских конференций - 13.

Результаты раЛоты внедрены в практику неврологических отделений больнгц г.Санкт-Петербурга, Ленинградской, Новгородской облает^, городов - Калининграда, Ужго: ода, Ялты, Ярославля, Андижана,Ашгабата. Результаты исследования используются при чтешу. лекций и проведении практических занятий на чафед^е невропатология Государственного института усовершенствования врачей ^.Онкт-Петербурга-

Положения, Е-досааде на защиту.

1. Ргнняя и дифференцированная диагностика ооновных фррм нервно-мышечной патологии наряду с клиническими исследова:шями требует применения комплекса современных методов патогенетической диагноотгки (ЭШГ, реовазо-, термовизиографии, эхографии сердечной.и скелетных мншц, гистологического и гистохимического исследования биоптагов мышц, биохимических методов исследования)

2. Указанные выше методы позволяют не только уточнить диагноз клинической формы нервно-мышечного заболевания, но и расшифровать основные стороны патогенеза этих болезней,с учетом био~ энергеттл мышечной деятельности.

3. Апробированные на основании изучения биоэнергетики ш-йгечной деятельности методы терапии и патогенетической коррекции позволяют существенно увеличить эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий и улучшить прогноз течения болезни.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических ре-' комендаций, списка литературы, изложена на4'52 страницах машинописи, иллюстрирована 59 рисунками и 42 таблицами. Список литературы включает3 8 3 источников, в том числе200 иностранных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика собственных наблюдений и меуодк исследования

Данная работа является результатом многолетних наблюдений за больными хроническими прогрессирующими нервно-мышечными заболевания 'И, находившимися в клинике нервных болезней Государст-

венного института усовершенствования врачей г.Санкт-Петербурга за период с 1975 по 1992 год. Некоторые из них находились на диспансерном учете, другие - неоднократно поступали в клинику для проведения повторных курсов лечения. Это позволяло под "-¡почить в процесса наблюдения новые дополнительные способы диагностики, формируя группы больных для исследования, оценить эффективность лечения различными средствами, сопоставить полученные результаты с ранее используемыми вариантами телапи. Всего под нашим наблюдением в длинихе неврологии ГВДУВа г.Санкт-Петербурга находилось I860 больные нервно-мышечными заболеваниями, из зих 808 (41,9$) составили наследственные варианты латологии, [052 (51,1$) - аутоиммунные болезни мышц (982 (47,4$) больных лластенией, 70 (3,7$) - дермато- и полимиозитом)Няиболее подробному изучению подверглись наследстЕЗнкые моногенный заболевания мышечной систеш. flpii аутоиммунных болезнях, исследование зрсводилось выборочно для осуществления дифференциальной диагностики с наследственными формами, а также с целью разработки но-зых методов коррекции биоэнер1етических расстройств при ьтих задеваниях.

. . Группы наследственных миодистрофий была представлена Я99 Зольными, из которых - 30 -составили вровденные шор..ты. У 226 Зольных установлены различные формы вторичных мнпзчных атрофий [наследственных амиотрофий). Значительную по количеству сольных группу составили миотонии (115 человек), в том числе конгенита~ь-гая миотония Томсена была выявлена у 28, атрофичесчий вар-инт Золезни установлен у 81 больного. У б определялись редкие варианты миотонических проявлений. Пароксизмальная миоплегия установ-[ена у 40 больных, гликогеноз Мак Ардля - у 8, другие редкие форш наследственной нервно-мышечной патологии - у 20 больных.

Среди наследственных миодистрофий наибольшую группу соста-шли больные конечностно-поясной формой миопатии - 253 человека 63,5% от количества всех миодистрофий), меньшую часть последо-:ательно составляли больные плечелопаточно-лицеьой формой Ланду-и-Дежерина - 53 человека (13,2$), офтальмоплегиями - 34 18,5$). ; последней были отнесены 2 случая офтальмоплегии в сочетании с нцефалопатией (синдромом Kearna-Sayxe ). Довольно даогочис-энкуга и полиморфную по нозологическому составу группу состави-и врожденные миопатии, которые отличались проявлением болезни Гобщения. Наименьшее число случаев (2) установлено при дисталь-

ной ф-рме мгопатии Гоффманна-Навилля (0,5$ к общзчу числу мио-дистрофий). Псевдогипертроиэические фор.лы в основном были представлены формой Беккера-Кинера (5 случаев болезни из 10). В гредставло .лом клиническом материале срв^и больных мио; чстрэфия-пл отмечено некоторое преобладание муячик - 207 (51,2$), »ипцины составили - 192 (49,8$) случая, проведение генеалогического анализа ползало, что в 15,2$ случаев миодгстрофий забслевание носило семейный характер, в 84,3$ - тип наследования но был установ-

Г7Н.

При псевдогипертрофяческих формах преобладал рецессивный сцешечный. с Х-хроыосоыой тип наследования (в 6 случаях из 10). Этот тип наследовали гросликивапоя при миопатиях Дюшенна и Бек-кера -Киьер,— Линь при псевдодшенно^зской форме (у одной больной) установлен аутосомно-рецессивнкй тип передач! болезни. При остальных нозологических формах преобладал аутосомно-рецессивный тип исследовахля, однако это не укрзывает на истинное преобладание его в человеческой популяции, гак как в нашем материале наи-бо.сьшув по численности группу больных составила конечностно-пояс-ная форма миопатии (253 человека), которая передается, преимущественно, по аутосошо-рецессивнселу пиву. При плечелопаточно- . лицевой форме мзовртш Ландузи-Декерина преобладал ^утосодао-до-минантный вариант передачи болезни. Только аутосоино-дсминантное наследование отмечено при сфтальмоплегической форме миопатии и лопаточно-перонеальной ашотрофяи. Врожденные формы ыкопатий наследовались пс двум типам - аутосомно-доьшнантно я аутосомно-реце ссивно. Продолжительность заболэванкя среда больных киодиет-рофиями была различной. Исходя из этих данных ввдко, что длительность болезни среда больных киодистрофиями в 61,55? составляла от 6 до 15 кет, что указывало на раннее начало и быстрое прогресси-ргвание болезни. Установлено, что среда киядогстрофяй щ>еобладают случаи болезни средней стрпвни гяевсти (49,1?). Значительную в нашем материале составляют я больные с незначительным! прояв-ленияма болезни (32,3$). Наиболее тязвлкз случаи преобладает ирп псевдогипертрофическоЁ форма Дюзнна (65% случаев зто$ фсрш) ж при конечностно-пояскон (57,б£ лед, страдащиж этш заболеванием). При других фориах количество тяшш случаев болезни меньше, особенно это касается вровдеь^ых вдоотгай, Екеталыгой и о^таяхмо-плзгической формы. Пря лодагочно-перонеальрой ажотрс^гг вопреки

:уществующему в литературе мнению (Догель Л.В., 1962; Давиден-;ов Е.Ф. и соавт., 1575) также преобладала тяжелая степ?чь тя-юсти болезни (59,4$ по отношению к общему количеству лиц, страдающих данной формой). В делом, отмечено значительное прес5лада-гие легкой и средней степени тяжести миодистрофий.

Среди наследственных амиотрофий преобладающую по численно-:ти группу составили больше ьэвральной амиотрофий Шарко-Мари-■Тус (201 больной из 225 наследственных амиотрофий), что соста-¡ило 88,4/2, нг втором месте по численности была сшгаальчая амио-'рария взрослых КугельОер^а-Ееландер (9 больных, 3,9%). Ювепиль-ия спинальная амиотрофия, включающая лишь 4- бо;_ьннх (1,7,1), 1таксия-арефлексия Русзи-Леви и мозжечковая полине¿ропатия Ре-)сума составили вместе лишь £.%. Наблюдались такал 3 случая рзд-сих форм спипагьых амиотрофий 'спинальной амиотрофии Аран-Дюшен-1а, дистальной формы сдинал^ной амиотрофии Штарке-Какзера и не-[иф4>ере1Щированных вариантов), что составило х,3$. Среди наслед-¡твенных амиотрофий преобладали лща мужского пола - 139 человек .&!,!%), что определялось преобладанием их количестза в наиболее шогочисленной группе больных невральной амиотрофий Шарко-Мари--Тус (соответственно, 54,1$ и 343%). Наибольшую по численности ■руппу составили больные в.возрасте от 4 до 41 года, ¿реди боль-шх невралыюй амиотрофией Жарко-Мари-Тус преобладали больные с гегкой и средней степенью тяжести - 145 (12,2%) больных. Наиболь-юе внимание при исследования привлекали наследственное невропа-•ии, которые были представлены наиболее шогочисленной по коли-[еству больных невральной амиотрофий Шарко-Мари-Тус, а также 1таксией-арефлэксией Русси-Леви и мозжечковой полиневропатией 'ефсума (210 больных, 92,9$). Как показали данные нагих лсследо-¡аний мы сталкивались со значительным количеством атипичных форм ¡олезни. Классический вариант невральной амиотрофии Шарко-Мари-■Тус составил 44,2$ от общего количества больных этим заболева-шем, атипичные случаи представлеш в 55,8$. Из атипичных вари-[Нтов наиболее часто появлялся генерализованный (21,7$), отличав-мйся наличием распространения атрофии на мышцы цроксимальлк отелов рук и ног. Более редко встречались рудиментаршй и асиммет-ячный варианты (соответственно, 4,9$ и 5,4$), а также один слу-ай ремитируюшего течения процесса. Наблюдалось 64 сэмейьнх 32,3$) и 137 спорадических (67,7$) случаев болезни. Из них

аутоссмнс -рецессивных - 8 (12,Возраст больчых к моменту начала невральной амиотрофяи колебался от 2 до 55 лет. В 4-х случаях детской сшшалхной ашогрсфии предполагался аутосомно-рецессивныи тип наследования,в семье отсутствовала даш-зд патология. Двое детей из 4 сохраняли возможность стояния я ходьбы, но их пере.^ыение требовало пользования костылями и бы~о резко ватруднонэ. ? больпнх умерли в возрасте до 3 ле.. Оки наблвда-лясь амбулаторно. Из 9 случаев сшнальной аклотрсЛии взрослых 4 шали семейный характер и трпавапсь по ау^осошп-реце ccjl-ному типу, течегие болезни было доброкачественным, в возрасте 3u-4v лет больные достаточно хорошо ходили с могли полностью себя обслужить. 3 сличая редких форм сшнальных амиотрофий имели спорадический характер и были представлены сшнальными амиотро-фигте Аран-Дюшенна и Штарке-Кеизера. Среди наследственных форм нервно-мышечных заболеваний довольно большую группу (115 челове! составили миостонии. Из них 81 человек - миотонической дистрофией (58 мужчин (46,4$) и 23 женщины (18,4$)). В ipynne конгени-тальной миотонш Томсена, состоящей из 28 больных также преобладали лица мужского пола (26 больных). При вдотонии Томсена, в основном, были подставлены больные в возрасте от II до 30 лет,, когда впервые устагавливался диагноз заболевания.. При миотонической дистрофии преобладали больше в возрасте от 21 до 50 лет Редкие варианты миотоякческих расстройств • составили 2 случая па рамиотонии Эйленбурга-Левандовсхого'о аутосомяо-доминантшм тип наследования, 2 семьи, где прослеживался псевдомиотошческий синдром Йсаакса с аутосомно-рецессзвным типом наследования, 2 с чая с наличием миотонической реакции при невральной амиотрофии Шарко-Мари-Тус с аутосомно-доминангнш типом наследования. В пс следнем варианте шотоняческие проявления носили локальный характер. При всех вариантах шотоний установлен аутосомно-доминг ней тип наследственной передача (у 64 больных - 57,6$). Только одном случае миотонш Томсена с ранним началом болезни и тягел! течением можно было предположить аутосодао-рецессивннй тип нас: дования, так как родители больного были уроженцами одной местности. Заболевание протекало очень тяжело, но других случаев 6i лезни в семье не было.

Оообую группу заболевании среди наследстваиных нервно-мып. них заболеваний доставили гликогенозы. Ншлг наблюдалось 8 боль

шкогонозом Мак Ардля (тип У, связанный с дефиците» мышечной осфорилазн). Преобладали больные ¡мужского пола, ллдь I женщина I девочка 12 лет также страдали этим заболеванием. Лишь в од-ом случае заболевания отмечена аутосомно-доминантная передача олезни. Были выделены б генерализованных и 3 локальны:- вариан-а заболевания с развитием синдрома "болезненной ригидности" в |уках или ногах. Подверглись исследованию также 4С больных мио-шегиями, .аз них - 23 наблюдения составляли гипокалиемический ¡аркант болезли, 5 - норлокалиемический, у 6 - гиперка^иемичес-сий тип проявлений болезни. У 6 больных миоплеги-еские рассчрой-!тва носил?! синдромологический характер, сочетаюсь с гиперти-зеозом (6 больных) и хроническим пиелонефритом (2 больных). 0т-дечено преобладание аутосомно-доминантного типа наследованному 18 больных), в 3 случаях мисплегии отмечена аутосомно-рецес-зивная передача.

С целью дифференциальной диагностики и для разработки методов корригирующей терапии расстройств биоэнергетики мышц анализу были подвергнуты 410 истерий болезни больных .•ластог,ией л 70 - дермато- и полимиозитом. Большинство из них лично были осмотрены з различные сроки их пребывания в клинике. Среди больных миастенией было 124 (30$) муячин и 287 (70$) женщин. Возраст их колебался от 2,5 до 76 лет. Генерализованная форма болезни диагностирована у 311 чел. (75,9$), локальная форма миастении -у 99 (24,1$): глазная - у 73 чел. (17,8$), глоточно-ляцевая -21 чел. (5,1$), снелетюмшшечная - 5 чел. (1,25$). Оперативному лечению (тагактомии) было подвергнуто 254 (61,9$) больных. Среди 70 больных дермато-полимиозитом было 12 мужчин (17,1$) и 58 женщин (82,9$) в возрасте от 14 до 59 лет. Средний возраст у яенщин составил 35,6 лет, у мужчин - 40,1 года. Наблюдалось следующее распределение больных по формам (по классификации Л.В.Догелв (1974): классический дерматомиозит о острым и подострим течением - 8 (11,4$) (3 мужчин, 5 женщин), псевдомиопатическая ферма -25 больных (35,7$) (2 мужчин, .23 женщины), псев^.оамиотрофичеокая форма - 2 (4,8$; (обе женщины, псевдомиастенлческая - 13 (13,5$) (все женщины), I больной мужчипа миосклеротяческой формой полимиозита (1,4$), 17 больных миалгическсй или болевой формой (24,4$) (5 мужчин и 12 женщин), У 4 больных (5,7$) (I мужччна и 3 женщины) установлен диагноз хронического полимозита с сивд-

ромсч Мак Ардля. Всем больным, кроме клинического исследования гроводились дополнительные методы в соответствии с необходимостью для установления диагноза, назначения л контроля за проводимой терапией.

Нозглогический диагноз устанавливался на основании данных цинического исследования, опираясь на формулу двигательных нарушений, специфические особенности синдрома мышечного поражение для каждой формы, тип наследования, возраст начала и тяжесть течения заболевания. Исследование мышечясл силы лровод"лось посег-ментно с оценкой по пятж^кльной шкале или дспользуя полкд::намо-метрию устройством ¿ЫС-1, разработанным сотрудниками кафедры (Лоозин B.C., Пустозеров В.Г. и соавт., изобретение, положительное регение от 22.06,90 г.). Кроме того, до и после леченчя определялся индекс двигательных возможностей (ИДВ) с оценкой в балла? времени, затрагиваемого больным на выполнение оцределенных тесто* Учитывались данные электрофизиологического исследования (ЭМГ, ЭНМГ, терговизиогоафии, реовазографш, УЗИ-исследования сердечной и скелетной мыши. Электромиохрафическое исследование проводилось на 4-канальном электромиографе "1/адккор-4" по ставдартным методикам, с анализом электромиограммы по классификации Р.С;Юсе-вич (1972). Миастеняческке и миотонические расстройства оценивались с помощью специальных тестов.

, При ЭНМГ исследовании определялась амплитуда М-ответа,число функционирующих двигательных единиц (Бадалян Л.О., Скворцов И.А., 1989), длительность М-ответа и скорость проведения импульса (СПИ) по проксимальному и дистальному отдзлу нервов. Тепловизионное . исследование проводилось на тепловизоре "Факел" с оптикомехани- . ческим сканированием. Реовазография проводилась на реографе РГ-4-02 ло общепринятой методике. Ультразвуковое исследование скелетных я сердечной мышц проводилось на аппарате фирмы " toshiba " sh -40 о анализом полученных эхокиограмм в режиме "серой шк^лы*'. Для определения расстройств биоэнергетики мышц использовались биохимические метода исследования: определение активности ферментов - уровня активности трансаминаз (АсАТ,АлАТ), активность сывороточной креатинфосфокиназы (К5Ж), лактатдегидро-геназы (ЛДГ) с помощью стандартных наборов " Lachema " (Ч05Р). Циклические нуклеотиды (п-АЬ®, ц-П®) исследовались в сгяоротке крови радиоиммунслогическими методами с помощью наборов

Amercham" (Англия). Соматотрошш определяйся набором К-рио-СТТ-■125 (СССР). По содеряаыю коныагаровакпых дисков л малонового Iльдегида в плазме и эритроцитах проводилось определение ггепепи 1ктивации процессов перекисного окисления липидов. Проницаемость неточных мембран оценивалась методом мочевинного гемолиза Калмыков В.Н., 1982). Определение восстановительной емкости кро-¡и проводилось посредством предложенного наш метода косвенной юдоксметрии (Лобзин B.C., Сайкова Л.А., Доброхотова Ь.Г., Крун-[ак А.Г., Пус^озеров В.Г , положительное решение на изобретешь )т 20.06.1991 г.). Сущность способа заключалась в том, что ибра-;имая окислительно-восстановительная система (СГС) окисляла лег-со окисляемые вещьствп исследуемой биологической i-робы и при )том изменялся ее исходный потенциал (Л . Проводилось ги> толо-шческое (окраока гематоксилин-эозином, шкрофуксиним по Ван-Гг-юпу) и псаохимическое исследование биоптатов мышечной ткани с ^пользованием методов определения активности ферментов окисле-шя (сукцинатдегидрогепаза (СДГ), НАД- и НАДФ-дяафоразы, глюта-ттдегидрогеназы (ГДД) по методу Nachlasse ), глиголлза (лаггат-сегидрогеназы по методу Реагзе , фосфорилазы А, фосфорилазы Б t кинсзы фосфорилаз:; по методу Takeuchi ), фер^энтов энергетического обмена - адеюзинтрифосфатазы, а также ферыенты нервно-шшечного синапса ацетялхолинэстеразы (АЦХ) по методу Homori . )пределялся гликоген по методу Bast , Попользовались заморожен-ше срезы, изготовленные в криостате, некоторые из них серийно, [оличественная оценка активности осуществлялась визуально и по >азработанной нами методике (Семенова-Тяншанская В.В., Сайкова [.А., 1977). Полученный при проведении исследований црфровой 1.л-■ериал подвергался статистической обработке по общепринята»! методам (Каминский A.C., 1964; Маркой Л.М. и соавт., 1974). Достовер-юсть сравниваемых величин оценивалась на основании критерия !тьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЩВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

I. Концепция .многоуровневого подхода к расстройствам биоэнергетики мышц при нервно-мышечных заболеваниях и ее роль в разработке корригирующей терапии.

Использование современных дополнительных методов дьагкости-а, разработка новых споссбов патогенетической терапии требуют

совершенствования существующей систематики хронических, црогресс. рующих нервно-мышечных заболеваний. Некоторые из классификаций помогают ь диагностике vi определении методов патогенетической терапии, другие имеют наибольшее значеняз при цроЕЗденра медико-генетического хсонсультирования.

Завоеванием ссзреыеняой фактической медицины являлся, необходим :сть пазрабч/нш новых способов пс.тогенет:счес1.ого лечения нервно-мышечных заболеваний и вопросов реабилитация. Учитывая гтот аспект пробле:..ы, нами осуществлена попытка систематшл нервно-мышечных заболеваний с точки зрения выделения уровня на-руше.ля биоэнергетичесгдх цроцессов, что позволяет подойти к осуществлению- адекватной для какдтого заболевания терапии. Под биоэ'юрх-етисой мышечной деятельности подразумевается совокупном процессов превращения энергии, заложенных в нервной систем и мышцах, а такае в других механизмах иазнедеятелыюсти организма, обеспечивающих сокращение мышц - центральном и периферическом . кровообращении, различных видах метаболизма, протекающее; с'ваде-лелием .i поглощением энергии. В. соответствии с этим нервно-мыйеч ные заболевания наш систематизированы в зависимости от преобладания расстройств биоэнергетики мышц на определенном уровне: нарушения центральной и периферической гемодинаадки, иннервация мышц на различных уровнях, пзргичного нарушения метаболизма мышечной ткана, а такке на уровне определенного типа мышечных волокон (I или Щ и отдельных органоидов мышечной клетки (мито-хондртй, саркоплазмы, лизосда, мембранной системы). Такая систематика представлена в таблице I.

Анализируя клинические данные и результаты дополнительных методов исследования о больных порвяо-»:ырчннг.и заболеваниями, следует остановигься на одной из спорных аспектов проблемы,подвергающемся дискуссии до настоящего врамеш. Ото вопрос о правомочности раздЛэния наследственных шрвно-шшечных заболеваний на первично-пяточные (маодистрофш) в вторичные, связанные с наличием предшествующей мяодистрофическому щюцессу денервации (амиотрофил). Как показали исследования последних лет (Божи-нов С. и соавт... 1977; Бадалян Л.О. и соавт., 1985,1986; Лобзян B.C. И соав'.., 1983,1989; Lexelle et al. , 1987; Ncsakawa , 1990) этот вопрос сложен и все мояет бчт*» разрешен однозначно, так как и при миодистрофиях, которые традиционно рассматривала

Таблица I

Систематика нервно-мышечных болезней по механизмам нарушений биоэнергетики•мышц (Сайкова Л.А., 19у0)

. Нарушения кровообращения I. На фоне расстройств сердечной в мышцах. деятельности.

2. В связи с наруше'лием вегетативной иннервации сосудов мышц.

[. Нарушения иннервации мышц!. Сигнальном, на различных уровнях. 2. Корешковом.

3. Невральном.

4. На уровне нервно-шшечного сое-• . динения (синапса).

3. Первичное нарушение био- I. Снижение окислителько-восстано-энергетики мышечной тка- вительяых процессов, ни.. ' , 2. Снижение уровня ьрсцоссов гли-

■ колиза.

3. Нарушение процесса гликогенолиза. - <±. Нарушение в системе циклическо-

го А}®. '

5. Нарушений сократительной счосоЛ-• ности мышечной тксни.

6. Нарушение процесса расслабления мышц.

У. Нарушение биоэнергетики Г. Патология волокон I 'сипа мышечных волокон на кле- (тонических), точном уровне. 2. Патология волокон П типа

(тетанических).

3. Изменение митохондр-й мышечной клетки.

4. Изменение саркоплазматических структур мышечной клетки.

5. Изменение проницаемости мембран-мышечной клетки.

как ^ op irj первичным поражением мыщ могут наблюдаться признаки денервационного процесса, как и начальном периоде болезни, гак и npi. длительно»« существовании процессе.. На это указывают результата ЭМГ и ЭНЫГ-исследования (СкЕэрцов И.А., 19Г.1; Гехт .3.4/1. и соавт., I98¿; Грикио Л .П., 1984; Пустозеров В.Г., 1992; Krivosicir et al. , 1990), а также данные гистохимического иссл< довани-:, выявляющее уже в самой ранней стадии заболеваний утрату дифференциации волокон на типы, которая з дальнейпгэм вновь восстанавливается (Сайкова Л.А , I97T; Walton , ТЭ70). Из литературы известно, что дифференциация волокон на типы (I и II, кра:вче и белые) требует сохранности иннервации, так как'именно она влияет на ффлированиэ оцределенного вида, метаболизма мышечных ВОЛОКОН ( Engel У.К. et al., 1970; Dubowita , 1990; Bonilla , 1990). Эти признаки денервациг могут рассматриваться как функциональные. Их происхождение связано с изменением энергетического метаболизма не тотъко в мембранах мышечной'клетки, но и нервно-юшечного соединения ( Rowland ,I988;*'ong et al. 1990).

В связи о этим, нами сделана попытка классификации нервно-1гппечных заболеваний с точки зрения отражения взаимоотношения. между механизмом денервации и метаболизмом мышц.. При тех заболеваниях, где в области образований нервной системы на различных уроьгях возникают нарушения органического типа, связанные с (тяжелыми, необратимыми изменениями•был использован термин -"деструктивные". С точки зрения взаимодействия между образованиями нервной системы и метаболизмом мышц оценивались также и те изменения, которые приводят к нарушению механизма со1фащешя ("контрактильные механизмы") и расслабления ("релаксации") мышц, Классифчкация, основания на оценке указанных взаимодействий представлена в таблице % Для большинства моногениых форм керше мышечных оолезней к настоящему времени установлена локализация патологического гена ( ыс Kusick, 1989; Dubowitz , 1991), разрабатываются методы коррекции генотипа ( Karpati , 1990; Tremblau , 1990) и миобластотрансформации, основанной на коррекции генетических механизмов формирования мышечной клетки ( Miller , 1990; Law , 1990,1992), однако биохимические закономерности реализации патологического гена не установлены.Длил для небольшого числа наследственных нервно-мышечных заболеваний

Таблица 2

Классифшпцпя наследственных шодистрофш1 и амиотрофьй (Л.А.Сайкова)

I. Наследственные глиодистрофия, связанные с нарушением иннервации функционально-дисл;етаооляческого типа.

1. Дисмйгаболяческчв наследственные ^одистрофич (собственно миопатаи):

а) псавиогипертрофическая форма Дюшенна;

б) конечностно-поясная форма Срба-Рота;

в) плечелопаточно-лицевая форма Ландуэи-Ддкери^а;

г) дистальнсд гдаодистрофия (форма Гоффлана-Равиллп);

д) офтальмош1бг:гческая миодйстрофяя;-

е) зроаден'-ые миопатии.

2. Контрактильно-дисметаболическиэ формы (ллошвгиг., миастения): •

. а) периодический семейный паралич;

б) наследственная эпизодическая адинашя Гамсторп;

в) миоплегические синдромы;

г) миастения;

д) миастенические синдромы.

3. Релаксационно-дисметабсляческие формы (миотонш):

а) пиотония 'Гомсена;

б) атрофическая дистрофическая миотсния Россолимо-ПЬейнер-та-Баттена;

в) парамиотошя Эйленбурга-Левандобского;

г) псевдомиотоническпе синдромы (нейромиотокия Исаакса и др.).

4. Контрактюсьно-релаксационно-дисметаболические формы (гликогенозы):

а) гликогеноз Мак-Лрдля (дефицит мышечной фосфорилазы);

б) гликогеноз Помпе (дефицит кислой мальтазы);

в) гликогеноз типа Гярке (дефицит глюко-6-фосфатазы);

г) гликогеноз Форбса, Гори (дефицит амино-1,6-гликозидЕзы. И. Наследственные амиотрофии, связанные с нарушением иннервации

мышц структурно-деструктивного типа.

I. Наследствешые амиотрофии сшналъного уровня денервацчл (спиналыхые ашотрофии):

а) детская егкнальная ашотрсфия Верднига -Гофаманна,

б) сглнальная агдотрофия взрослых Кугольбергр-Веландар;

в) ошшаяышя агаотрофяя Аран-Ашеннг.

2. Наследственные ы-иотрофш: спиналъ"о-невраль'юго уроиня дощрвацйи:

й) негральнач акмгрофйя Парко-Маря-Тус; О атактдческая пол;щевропатия Ре^сугла. Ш, Наследствекньш амдотрарс:, связанные с нарушением "янервациа мышц ембвашюго с7укш:онально-дисметаболлческого и c?i уктп>-«о~до структизного етиа (лопаточяо-троноальная аллотрофия ГЧН.Дамдзнкова).

уотинотзлёна связь с нарушенном синтеза определенных белков-фар-меатов (каршгтшовой шопатш:, гликогоасза .Лак Ардля, других ГЛПКОХ'еКОЗОВ (Гринио Л.П., 1908; CCacUouciii , I95S; Pinolli , 1988), но и ьто на определяет возможности применения спещфхчес-кой теракт при этих заболеваниях. Bes иатоды леченая, используемые даже при отгч болезнях, -дают лишь временный терапевтический о^'Уом. Другие заболевания, где биохимический дефект неизвестен полнота лишены специфических средств терапии. При. аутоиммунных аабогэвашях терапевтические трощшглгя обычно направлена на коррекцию аутотаауншх ггродессов нутом использования э кдоьршпючлгдкаторных средств и включают крош симптоматической topamm использование кортшЬотероадных гормонов. Таким обраоом, при хронических щогрооыфушс: шрвяо-штчшх заболеваниях, оонотной возможность» аойдействия на развитие шодист-рофического процесса является коррекция бноэкергетдчаскнх расстройств, которш формируется на разлетннх' уровне згазнедеяголь-ности оргашша, кшочал мотабоакул мышчяой клетка {Гйхт Б.М., Ильина H.A., IS82; Бадамш Л.О. а соавт., 1285; ihor.ao , 1286).

Опыт многодетного наблвдонш больк^х нервно-мышечными за-болэваниями позеешш подойти к вопроса« их леченая о точки зрения возможностей восетавовшшя нарушенных биоэнергетических взаимоотношений, ксяорш прасутствym ttpu всах шзологических вариантах болезней, неэашеша &s их вроаохоэдешя. Однако несмотря на возможность одкаетва аедхоиа к еощюо&м лечения различных гврвно-мгнечннх забожеиакий, при кгздоа из них имеется

определенный комплекс биоэнергетических расстройств, который преобладает при определенной (¿орг.® болонки.

В связи с ЭТИ1.1 на основании использования соврекенкьх дополнительных методов исследования нагл сделана попытка выделить преобладание тех или иных механизмов, способствующих р .зеитию расстройств биоэнергетических процессов при каздпм конкретном заболевании. Безусловно, састьматяка расстройств биоэнергетики з зависимости от преобладающего уровня нарушения че полностью соответствует тем слоят.; процессам, которые происходят в организме и все они взаимосвязаны и объединена обвдж: механизмами регуляции, однако воздействие методами терапии па те звенья энергообмена, нарушен э которых доминирует при тех или иных заболеваниях,- включение в терапевтические ме'ропринтля средств, оказывающих линяние на различны уровне расстройств биоэнергетик позволяют получить бо;.эе эффективные методы коррекции дви-гателыглх расстройств. На основания всего вышеизложенного нами представлена концепция многоуровневого подхода к расстройствам биоэнергетики при нервно-мшо*-чых заболеваниях и и.; коррекции.

С этой точки зрения можно рассматривать как наиболее ра-цисна;шпе способы применения комбинаций различных медикаментов -них средств, а также методов сочетанной физиотерапия. Такой подход к разработке патогенетической терапии гложет служить основой для формирования новых способов лечения нервно-мышечных заболеваний.

2. Биоэнергетические нарушения при нервно-мышечных заболеваниях.

При хронхгческих прогрессирующих нервно-шшечных заболеваниях отмечены нарушения биоэнергетлчески" цроцессов на различных тровнях.

На основании данных электрокардиографического и эхокардго-трагоического исследования установлено наличие расстройств центральной гемодинамики, которое было связано с формированием кардпомионатии при псевдогипертрофической и некоторых врозден-кых формах миопатий, гипертрофической лардиомлолатяи, а также нарушением сердечной деятельности при коньчностно-шяеной. форме жодистрофяи и "миастения сердца" при миастении. Данные рееза-зогряфия выявили ра личине варианты расстройств периферического

кровообращения при наслэдстрекных норвно-шшечн"х заболеваниях в виде сниження тонуса сооудов когечюсгей (гипотонический тиц) ири миоде ^трофиях Дошенна, Эрба-Рота, плечепопаточно-лицевой форме Лан^зи-Денерипа, гош повышением рго (гияер^онигэскяЗ тип) ^рц невральной амиитрофки Ьарко-Марп-Тус, дистрофичосхой :.лото-нш, лопа^о^чо-перонеальной аш^трофии и офтальмоплеги™еской форме глиопатии. Установлено нарушение ренозног^ оттока при некоторых фордах миодистрофяй при наличии Ш стечеы тяжести заболе- : зания, а также Dpi' глкхогенозе Мак Ардля. Гасстройства пгрифрри-чэского кровообращения, связанные обычно с нарушением вегетативной регуляции тонуса сосудов, подтверддалн показатели теплодя-зионного исследования, выявившего 4 типа нарушений теплового баланса при мнодистрофиях (симметричный, проксимальный, дисталоный и пятнистый), "феномен ампутации" (дестальнчй тип) - при чевраль-ной амиотрофил, дистрофической шотопии. Эти нарушения корретп- . ровали с формулой двигательных расстройств. Отмечено нарушение соотношения циклических нуклеотвдов (ц-АМ2 и ц-1№), прг миодиот-рофиях, что указывало на расстройства внутриклеточной рэгуляции метаболизма, вызывающую активацию порокисяого окисления лидцдов, изменение проницаемости кисточных мембран, следитвие чего является выход ферментов в кровяное русло при миодистрофиях. Снижение уровня киназ в мышечной ткани при этих заболеваниях вызывает измеиекие окислительно-восстановительных процессов, приводя- • }цое к нарушению биоэнергетических процессов, нарушает окислительно-восстановительное равновесие крови и приводит к увеличению " red "'форм, определяемое методом коовенной редоксметрии. . При шгопатиях отмечено также снижение уровня соматотрошна, что указывает на активацию процессов глюконэогокеза для достижения оптимального уровня процесса гликолиза. Отмечена активация процесса перекисного окисления лшгадов и повышение проницаемости кисточных мембран, в том числе и постсинаптической, особенно, выраженной после щиееденной тимэктомии. Своеобразные изменения перекисного окисления липвдов отмечены щ* миотониях.

Проведенное исследование методом косвенной редоксметрии позволило получать дополнительные сведения о разграничении мио-дистрофий *т аниотрофий. Проводилось патоморфалогическоы исследование биодтатов нышечной ткели больных хроническими прогрессирующими нервно-мышечными заболеваниями. Установлены сыцифичас-

кие признаки расстройстр окислительно-восстановительного метаболизма при ~хех формах нервно-мышечных заболеваний, снижение уровня активности ферментов окисления, гликолиза и энергетического обмена при миопатиях, в меньшей степени при амяотрофш.*, повышение их активности при врозденыгх миопатиях, миастении и полямиозите. Своеобразное распределение активности ферментов установлено при миопатиях в виде волокон "лэъедэчный голью", наследственных амиотрофдях - формирование золокон - "мишеней". Поранение волокон I типа при врожденных миопатиях, миотонпяг, синдроме Исаакса, П типа - ири поздней конечностно-п.ясноЛ форме миопатль, Отмечяны признаки функционально';! денервацчп: на ран-ш'х стэциях при миопатиях, а также при миастении. ■ Прп миастении отмечена функциональная перестройка метаболизма мыте зной ткани, что определяется явлениями рьлннервацаа. При иластениг установлен денервационный и червично-мшпчный тип лгченвниЬ метаболизма, который бил установлен на основания данных :.'ист0хишгческих методов исследования. Специфическое распределение активности ферментов окисления и гликолиза установлена при лолимиозите .Все эти изменения указывали на наличие значительных нарушений биоэнергетики мышечной ткани, определяемых денервацгопньлш процессами и первичным нарушением метаболизма мышц.

3. Методы коррекции биоэнергетических нарушений я вопросы реабилитации.

Глэеным и, пожалуй, стратегическим направлением в терапии наследствешшх миодпстрсфлй и амиотрофий должно быть отыскание первичного биохимического дефекта,лежащего в основе болезни и разработка способов тленно дифференцированной патогенетической терапии, направленной на коррекцию биохг.лческих последствий, обусловленных патогенным влиянием гена этой болезни. Биохимические исследования к настоящему времени привели к идентификации нескольких тагах специфических ошибок метаболизма. Поэтому появилась возможность сформулировать несколько nyTe.ii или принципов лечения наследственных метаболических заболеваний.

1". Лечение на уровне клинического фенотипа (общая терапия).

П. Лечение на метаболическом уровне; а) уменьшение патогенного влияния метаболического субстрата, б) использование методов удаления токсических мьтаболитов, в) применение ингибиторов мо-[■аб"ллэма, г) заместительная терапия при дефиците конкретного

ннгредде hi a jfe на.

Ш. Лечение на дисфункционально«! белковом уровне* а) активация кофакторов витаминов, о) белково-заме отдельная терапия.

1У. Органотрансплантация.

У. Соматическая генная терапия.

Эти щзнании мсгут быть реализованы и в терапии тяюлых форм мисд::строфдй с быстром црогрессирупдим расгддом мышечных белков и интоксикацией метаболитами, и в тер:паи митохсндриаль-НыХ миопатий. Так, дредлагают в ~дчес~ве метода удаления токсических продуктог метаболитов вводить «аррчтин в высоких концентрациях, при тяжелом иактацвдозе проводить перитонеальный диализ, гемгдиализ или гемсфильтрацию ( B°audet et al. , 1989;Sengere, 19905. Применяют ингибиторы клеточных протеиназ, ингибиторы ет-нотптидазы, аллопуринол, пешщиллачин, мазигдол, антагонисты кальция, кортикостероиды и иммуносупрессанты ( Brooke et al., 19Э0: Satoycahi , 1990).

Понятие "генная терапия", как выяснялось на УП Международном конгрессе по ьерчно-мытечным заболеваниям (Мюнхен, 1У90), трактуется неоднозначно. По нашему мнению, вряд ли к генной терапии можно относить пересадку шооластов от здоровых доноров в. мышцы больных миодттрофией Дюшенна, как это считали p. Law et al., (1990), К.Ш-ller (1990), S.Karpati, M.Brooke et al. (1990). Можно согласиться с мнением L.Rowland (1991), что пересадку ыно-бластов лучше именовать "клеточной терапией". В нашей стране пересадка мышечной ткани большш миоиагиями проводилась ещо С.Н.Да-виденковым (1952), хотя терапевтический эффект и пе был достаточно изучен. Видимо, указанный метод лечения миодистрсфии Дюшенна следует отнести к категории аауеститольной терапии (доставка в дис^рофичные мышечные волокна жедостающего белка - миодист-рсфина). Тем не менее, вне зависимости от названия метода (генная терапия, клеточная или заместительная терапия), установление функций ниодистрофина и его роли » патогенезе миодистрсфии Дюшенна дает возмонность расширения круга исследований по патогенезу и терапии многих других наследственных нервно-мышечных заболеваний.

При сопоставлении того нового, что было обнародовано на упомянутом международном конгрессе, с собственными разработками по терапии наследственных миодастрсфий и амиотрофий можно считать,

что за исключением пересадки j/лобластов больным мясдистро^ией Дшеппв, в терапии прогрессирующих насяэдотвэшшх »лподз^трофцй Принципиально ноеых методов г-"рздло:шио не било. Большинство авторов рекомендует применять вктггянн, аминокислоты, антпби-оры дроте чиаз, шмууосупрбссаш'н и стабгдвза?оры клеточных мембран Вместо анаболических горкоков прздпопвфэд? длительное лечение добольшздл дозами ксртхгкос'торолдоз ( Brooke ct ai. , 1990). Указывают на необходимость создания слецналышх ц-чщгв для лечения кнодиет^ойяй, г: которых бы осуществлялось длительное наблюдение с испытанием,средств патогенетической терапти. Демонстрировались технические устройства для респираторной помог;! з домашних условиях, прилагались варианты хирургической техники для неправленая сколиоза я контрактур конечностей, г тем числе и погоды фиксации лопатки к грудной клетке. V.Dubowita (1900) и другие авторы указывали ы роль лечебной гешаежп в со: ранении дв&дяелышх возкохзюствй больных, подчеркивая, как и СЛ. Дави^енкоз в своо время, нежелательность переутомления больше.

Ряд докладов бил поовяцеь наелвдетвеюшм формам мяоаошга п периодического паралича ( Ясрегз, V/i^riuga ,1900; Tiiiba-ult et ol. , 1990; Sliaw , ISSO; Uoxley .IJSO; Grirgo, I9S0; Kv/ieciiiski, Hynie-.Ticz et al. , 1990, Я др.). Среди этих заболеваний наиболее частой л более тягало гротекающей фор-пси оказалась атрофэтзекая (дистрофическая) шотонзя. Определен хокус гона цдотокяческой достро$яя в ддшшем плече хромосомы IP, нп грашщах 13 13.2-13,3. Ген к.:еет ДЦК-зкарквры, «то позволяет поставить диапюз в доогапдосшо: состояниях в 95,% пораженных се-ноги

Для лечения гаготоначоских раостроЕсаз иепш'авы дяззошраглпд, дг.Тепглглдал'го::!!, шксклагсы, гохааызюс,. Наиболее э$фектившггл а!<'гш..йОтсяачесаи?л препаратом является шкеизптея (лвдока«ш-ао-дос'пое аитнэрптштческое средство), Препарат зхфзктавег такие г. для нредупрездозпя холсдогпх атак при яарашотоквл айлонбурга. Аналогично действуют н другие препараты, но они обладают впрачен-шкл токсическим действием. Допуотшые доел тксилятена - от 400 до 600 кг/сут, токаинамнда - 800-1200 иг/сут. Исследования показали, что зфГектшзность этих двух средств объясняется их блокя-руь-'шл действием на вольтаж - зависвшв натриевые каналы сшзлеу-ных мш'л!..

3 тьраяии семейных гипокаш-эмичоски": параличей используются ингибиторы трбоангидразы - ацэтазолечид и дихлорфенамяд, а так-г.е препараты калгя. При гиперкалиемических формах паралича применяют калий - выводящие средства. Рели у больных гипо^алпоми-ческим параличом с течением времени появляются признаки хронической миопаг-яческой слабости, предпочитают назначать дихлорфенамид, предупроодаюдий прогрессирование миопатических расстройств. Сли-дует отгэтить, чго при разработке методов лечение вполне логичным выглядит не только учет узловых кеханизмоь детерминации мио-дистрофит.эского процесса, но и характера комяенсаторно-пркзпосо-бительных изменений. Важное значение приобретает изучение особенностей яцдокринно-мэтаболичаских сдвигов и общей направленности функциональных изменений при наследственных миодистрофияг п амио-трифиях. Авторы обращают внимание па значимость нарушений углеводно-энергетического обмена и вегетативной иннервации, которые приводят к своеобразной ситуации: вследствие уменьшения активно функционирующей массы мышечных волокон при миодиотрофии уменьшается их вклад в биоэнергетические процессы организма в целом, а потребность в энергетических субстратах сущеответно нарастает. Отсюда, кроме рутинно понимаемой патогенетической терапии, немалую роль играют также задачи воостановительной и корригирующей терапии. В эти задачи входит распознавание уровня и степени нарушений биоэнергетики мышц и восстановление или коррекция функций, построенные с использованием комплексной медикаментозной и физической терапии. Такое распознавание возможно о применением не только элекгрофлзиологяческих, но г биохимических и, что важно подчеркнуть, тонких тисто- и цитохимических методов исследования биоптатов мышечной ткани.

Выще мы уже говорили о вццелении наш 4-х основных уровней нарушений биоэнергетики мши. Эти уровни нельзя понимать, как самодовлеющие, невазчепшв друг от друга. Они взаимосвязаны таким образом, что составляют порочный 1фуг расстройств биоэнергетики. Тем не менре, на определенных стадиях Золезни можно выделить ведущий из них. Так например, расстройства центральной гемодинамики осложняют оостоянш больных миоднетрофиями на "озднях стадиях болезни прч сочетаниях поражения скелетных мышц с кардпо-миопатиями (ЛобзинВ.С., Тарануха В.К., 1979). Особенно часто кардиомьопатии наблюдаются у больных миодиитрофией Дюшенпа.

Спи в 10$ все.: наблюдений этой болезни оказываются причиной очерти, что обусловливает леобходимость применение специальных кар-ДИОЛОГИЧв :.СИХ МеТОДОВ борьбы С НИМИ ( Gaffney et ai. , 1989). Кардиомиопатии нередки при зролчечных миоьатиях, особенно при митохоцдриалъных формах и митохондриальной энце ¡алошопатии, всегда прьдставляч угроз;; яизня. Одни приводят к летальному исходу в течение 1-го полугодия, другие имеют относгтолъчо добрс.о^еот-венный характер, с некоторым улучшением на протятпи 1-го года лизни ( Zheng et al. , 1989). Наблюдаются кардиомиопатии и при ггикогенозах.

Особенностью поражения сердечной мышгч при указанны» забо-леваииях являемся его дилятационгый характер, что, то нашим наблюдениям, определяет малую чувствительность сердечной мкшцы к оэрдечным гликозидам. Наиболее эффективны препараты, влияющие на обменные процессы в сердечной мышце: рибоксин, к^катэбоксилаза, нзетероидные анаболические средства, в частности, оротат калия как исходный продукт синтеза нуклеиновых кислот. Препарат показан и в связи с частым снижением калия в миокарде. Детям его назначают в расчете 30 мг/кг массы в сутки на щптлжешш 1-1,5 венцев,' взрослым - 2-3 г/сут.« Рибоксин (инозин) способствует образованию эндогенного АТФ и синтезу нуклиотидов, назначается по 0,1-0,15 г/кг внутрь 3 раза в день. Оообнй вариант патологии составляет "миастения сердца", требующая введения антихолинэсте-разных препаратов наряду с использованием традиционно вводимых сердечных гликозидов.

Биоэнергетические процессы страдают и на уровне периферического кровообращения. И хотя концепция прогрессирующих миодистро-фий как следствия мышечной гипоксии не подтвердились,'имеются доказательства изменений строгальной соединительной ткани и сосудов скелетных мышц, что в свою очереди ухудшает трофику мышечной ткани ("итнииов В.Ф., Темин П.А., 1979). Имеются также факта, свидетельствующие о нарушении периферического кровообращения при невральной амиотрофии Шарко-Мари-iyc (Косачев В.Д., 1985). Это определяет включение в комплекс лечения миодистрофий и амиотрофяй препаратов, улучшающих периферический кровоток и микроцаркуляцию (галидор, трентал и др.).

Нами предложен оригинальны?, сгэсоб терапии невральной амиотрофии, который по решению Госкомизобрвтенчй и открытий признан

изобретенном (Лобзан В,С., Сайкова Л„А., косачей Б.Д., авторское свидетельство'Ji II89456, 1955 г.). Исследования показали,что одной :/з на:,тиих сторон патогенеза этой болезни является нарушение функций вегетативной нервно" системы на периферическом (сегментарном) уровне в виде ирритация Ерелмуществэнно ганглиопарно-сддгкшгсосют образований. Щртзцян в свой очередь ведет к расстройствам кровообращения снастнко-кшетлпче скоро характера, к лшз-шзацгаг нервных стволов конечностей (гешьлеская невропатия), но тгиоз объясняет дефицит доставки к шшъчт'л волокнам биологически вампа метаболитов (и лекарственных веществ) г г^чоксна кишечной ткаля. Способ лечения 1федушгерпв807, во-ш.рвнх, уаеличепкв объема щфкуяирухщей кровп в конечноеттх г так их частичной де-С1~мнаткзап1п., достягаоюоа воздойоткием ганглиоблокаторамя на сям-паткчесш-лз ганглия верхнегрудпого и полемичного отделов и, во-вте

улучшило кщфоцтжуляццг за счет у:ле..ьшо1Н1Я сопротивления rGrn^epyvccKro: сосудов и улучшения гидроднн'и'лческлх л реологических свойств крови в результате применения тре.нтала,

Лстгояае указаштш кзтодсм 177 больных невралыюн ¡шяотрсфи-сГ. привело к ноло.игшльно.му терапевтическому еффекту в всех исблцшшй. Этот о$фзкт устойчлг.о сохранялся в течение 10-12 месяцев, В контрольной группе болькпх (137 человек), получавших : лечение облетгрннятилп методамн, улучшение отмечено в 26,8$ п удерживалось на вротякешш-4.~6 ь'оедцев..

Поело того как nai.ni сил получен по с синен ни Г; тератовгическяЗ sö'Tgkt от применения оригинального .способа лечения невральпел EMUo^poivitii предстояло выяснить ,сиач:п.:ость друкгд ноднТпкацнп й-лзвогерааии без одновременного приема болыыпл ареитала. С этой Ш;"т.:) сравнивали оайоктивность электрофореза ганглзоблокатсрсв на негетпппншо гантлнп по указанной внта нетодике с результата-г.::: течения в виде амшшлульс-форбза белзогексонпя и амллппульс-гороча башогексошя с сочетании евздестен прозерино (Лобзпп B.C., Сзйксгэ Л,А.; Косачов В.Д,, Шкман А,Г., 1985,1987,1990), Гезугьччггн лечения сопоставляли с контрольной! группакл здо^овпх лпп (электроХазкологйческпе исследования) и большие невралыюй пмиотрсфиой, лечащихся траиицвошшиа методами (аптихолинэстераз-ьно препарата, стрихнин, иитамшзд группы 13, альчатоколеррел, аминокислоты, анаболические гормоны, олектростимуляцип я маеlas). Основная группа состояла из трех подгрупп в зависимости от применяемого метода физиотерапии. Сопоставление результатов лечения

но данным эл£.строфпзчологических показателей представлены в таблице 3.

В пемзой подгруппе (73 больных) электрофорез бэнзо:гексония проводился по описанной вниз методике. Во второй подгруппе (4J больных) проводили терапию амплипулъсфорезом бечзогаксопля с на^ояьнием электродеj как и в первой подгруппе. Применялся выпрямленный режим Ш и 1У рода работы с продолгя.ельностью посыпок 2-3 с. Частота модуляций подбиралась с ¿четом внра;пнносгл нарушений от 30-50 до 70-100 Гц. Глуб.гя модуляций - 50-7552 при сяле тока Г0-30 мА. На гурс лечения газначаль 20 процедур, проводимых ежедневно. В третьей подгруппе (34 больных) проводился амплк-:чульифорез бензогексон.~я как и во второй подгруппе, но через 2-3 ч после него осуществлялась вторая процедура. Раствор прозорина вводился в мышцы предплечий и голеней такие с помощью амшпгаульс-|ореза.

В результате проведенного лечения положительная динамике клинических показателей отмечалась у 42 (57,5$) больных первой подгруппы, у 30 (66,6$) больных второй подгруппы и 26 (76,4$) бодышх третьей подгруппы. Положительный клиническлй эффгкт подтверждался динашкой электрофизиологяческих показателей. Увеличение скорости проведения импульса по двигательным волокнам нервных стволов конечностей в первой подгруппе зарегистрировано в 36,1% наблюдений, во второй - в 64,4$ и в третьей подгруппе - в 79,4$. Нормализация или улучшение количественных показателей периферического кровообращения конечностей произошла соответственно а 61,6$, 71,1$ и 82,3$ наблюдений.. Динамика гешговизиошшх исследований представлена как положительная. Очевидно, что наиболее эффективным способом физиотерапии невральной ашогрофии в наших наблюдениях является последовательное сочетание амплипульсфороза Зензогексоняя на вегетативные ганглии с ампяипульофорэзсм прозорина на атрофичнне хруппы конечностей.

Нарушение биоэнергетики непосредственно в мш'ччной ткани является ведущим цри так называемых первичных миодистрофиях. Оно складывается из нарушений окислительно-восставовитолышх процессов, гликолиза и изменения свойств сократите,"ьпнх бел::ов. В связи с этим в терапии мяодистрофий целесообразно использовать гш-гиггяоксаятк.

К ж-руппе антигипоксантов относятся актоцрозпторн, ерзди которых важпое re сто занимает еточоствсгцчнй прэппраг бемят ил.

Таблица 3

Динамика злвктрофизиологпческих показателей у больных нзвралъкой амиотрофией Парко-Мари-Тус з результате лечзния

Способ лечения Минутный объем этоли по данным рэовазографии верхних конечностей мл на 100 0»-з ткан?? Максимальное сокращение (амплитуда токов действия передней оольшэберцовои мышцы по данным.ЭМГ, мкв Скорость проведения ным" ЭНЫГ м/с импульса по дан-

локтевой нерв малоберцозпй нерв

до лече- после кия лечения до лече- ' после ■ нш* • лечения до лече- ' после ния лечения до лече- после ■ ния лечения

Традиционно Электпофотзез бек- ЗОГ9КСОНЙЯ Электрофорез бен-зогексония синусоидальными модулето-вакнкми токами Электрофорез бензо-гексоняя синусоидальными модулированными токами с ссчетзшшм введением црозерина 2,9+0,1 3,0+0,1 Р 7- 0,1 ' 2,8+0,1 3,5+0,1 ' р< 0,01 ■ 2,9+0,1 3,9+0,1 ■ р -с 0,0012,9+0,1 4,1+0,7 р^ 0,001 320,7+21,0 372,5+20,9 ' р 0,05' 310,5+23,1 • 453,7+22,7 ' р <"и,01" 315,6+23,9 5011,6+23,2 р. ¿0,001 315,4+2,1 ' 5?С,7+24,2 "р ^ 0,001 25,6+1,7 28,3+1,6 Г > 0,1 ' 26,9+1,9 38,8+2,0 Г р ^ 0,01 25,2+2,0 41,9+2,7 ' р ^ 0,01 25,4+1,6 48 +3,2 о,си 23,2+1,9 33,1+1,8 р ^ 0,05 24,0+2,1 37,4+2,0 р ^ 0,01 23,3+2,3 41,5+2,2 р ^ 0,001 23,2+2,1 42 +2,1 р ^ 0,001

шляющийся стимулятором глгконеогекеза - компенсаторного мехашгз-ia биоз гергетических нарушений. Бемитил в нашей клинике нашел гршенениы в терапии прогрессирующих мышечных дистрофий, а также вштонической дистрофии и глтасгелозов. Курсовое лечение проводи-ш в течение 20 дней при еяедгевной дозе 0,75 (по 0,25 мг i раза в день). ИспояьзоБапгне нами метод!' контроля гоказыи до--¡таточную эффективность предарата в терапии --начагпшх заоолрва-1Ий. В отноиении механизма действия гренарата есть .¡веден/я, что ¡ктопротектор бемитил (производное меркаптобепзимидазола), вслзд-явио структурного сходства с пуошновши основаниями (адешлом i гуанилом) активизирует протеинсинтез митохондриальшгх белков I глюконеогонных ферментов и усаживает глгоконеогенез (Бобков ).Г. я соавт., 1984). Тем самым за счет лактата, таруватя, амяно-шолот и глицерола образуется глюкоза, необходимая для нормального протекания биоэнергетических процессов в мышечной клетке. Кроле тсго, в процессе глюконеогенеза- утилизируются конечные продукты анаэробного обмена углеводов и такие "шлага", как дактат-, аммиак-и др., снижается урохзнь ацпдотического сдвига, что гакяо эпособствует нормальному цротеканию биохимически процессов.

Указанными выше сведешшяя и ограничивались в литературе lainme о возмагном положительном влиянии препарата в качестве зктопротектора, главным образом, для стимуляция мышечной работо-зпособности у здоровых лиц. Однако поскольку в известной нам литературе нет сведений о применении бэмитила при нервно-мышечных заболеваниях, предстояло выяснять механизм его терапевтического действия при миодастрофиях и решить вопрос о возможностях практического его применения в качестве лечебного средства. С этой цепью, наряду о клиническими критериями и. электрофизиологичоскяди методами, нами использовались специальные биохимические тесты с изучением уровня фешентов в крови к уровйя показателей перекио-ного окисления липидов (ПОЛ). Получению результаты представлена в таблицах 4,5.

Выявленное нами мембраностабилизирущео действие бемитила, полозительное влияние препарата на процессы ПОЛ о нормализацией углеводного а лишдного обмена послужили основанием для включо-рия бемптяла в качестве одного из составных средств разработанного нами способа комплексной патогенетической терапии прогрессирующих миодистрофий (Лобзин B.C., Сайкове I.A., Пустозеров В.Г., авторское свидетельство на изобретение Я I621352, 1990 г.).

Таблица 4

Уровень ферментов в крови до и после курса лечения бемитилом

Форма болезни Уровень ферментов в крови

ЛДГ (ВД-л) " КФК (ВД-л) Фосфатаза (ммол-./ч-л)

до лече-"после кия лечения ' до лече-' после кия лечения до ле- после чения лечения

Ыиодистрофия Ланцузи-Деяе-рина п= 20 Конечностко-Неясная Рота-Эрба п = 15 Лопаточно-па- ронеальная Давиденкова п = 3 205+10 165+12х 224+16 190+14х 196+14 142+16х 44,4+3,2 28,1+3,5х 65,2+6,1 31,5+4,3х 35,6+4,2 20,1+4,Iх 4,5+0,9 4,1+0,8 5,5+1,2 4,3+0,8 4,3+1,4 3,1+1,1

Примечание: х/ достоверность различий при р 4 0,05.

>.'..■Таблица 5 .

Содержание ТЕК-активных продуктов, у больных прогрессирующими шодистрофиями '■•,.. ■ 1 .

Группа сравнения ' В эритроцитах нмоль на I га эритроцитов В. плазе' крови НМОЛЬ I мл '; ллазмы

До лвчония бемитилом 13,95 + 0,32 1,52 ± 0,05

После лечение бемитилом .12,93+0,35 1,37 + 0,05

К< штрольная ; 10,75 + 0,55 1,22 + 0,05

Р1.2 ■с 0,05 < 0,05

р1,з ^ 0,001 < 0,001

Р2.3 <0,01 < 0,05

Способ лечения мйод;:отро$и": источает применение бематила, дпто-хрома С и мпфОБОЛновой тораши. Обосноваигем для применения ци-т охр о".; а С было то, что этот препарат является ферментом "капового дыхания, располагающимся г цеы терминального скяслешя между убпхпноном и кислородом. Чрезвычайно важной функцией доли дн-хагельнкг катализаторов, связанных с внутренней мембраной митохондрий, наряду с переброской электронов от субстратов днха:ля на кислород, является ак-сумултцля части освобождающейся энергии (с#:оло 50%) в фосфатных связях макрозргяческш: соединений. Применение цжгохрсма С в нашем способе предназначено для потехщпрова-ыя л более бгстрой реализация глпкскеогеьного эффекта актопро-тектора бенптялэ. Третье составляющее способа - воздействие элект-ромаиттгаглч волнами дециметрового диапазона (Д}Ш) на область лроэштая магистральных сосудов ксчечностэй в тепловая регвкэ.Это »здойствиа предусматривает стгшулярдакео влияние Д*.5В на горпар-теряалыше сюлпатячоскне сплетения', увеличении кровотока и транс-кагаллнрпого обмена в глыщаг. конечностей.

Пршзнешге этого способа леченая позволило сократить сроют стадаонаркого лочепзхя при терапевтической сффоктдвнсстя б 75, случаев заболеваний н увеличить продолжительность рзгптсспй до 8-10 месяцев.

Средя медлкакэнтозных штодоз лзчештя в клинике шрвпих бо-лозпбй института усоверятнствованзя врачой (Лешяггрзд-Санкт-Пе-терЗург) с 1987 по 1991 гг. по заданию фарт,комитета проводились клиняческпе испытания препарата ЗШД. Этот препарат содержит комплекс «око- к одаггорябояуклаокщов в является продуется ферментативного гидролиза грозовой РБК.

Согласно исходной до;гук°нтацпд, пкавлэйся у нао щред клиническим йсгштанпеы препарата, он способствует кгашансадзя дефицита пуриновнх нуклооищоз в тютях; усаливает синтез гяяззчтгг белков и стабяднзпрует хслэточшэ тхбранн. ЭВЗЩ вводшш внутрз-кышечно по 70 мт (2 m 3,5% раствора) I раз в день в течения 2-х недель.

Sa период с января 1988 г. по язварь 1989 г. в кязгажа rrrm-ных болезней получилд дэчанне пропа^лтси ЗВКйД 53 чолаЕэга. Пз них 25 мужчин я 28 ze:runt в возрасте от 18 до 47 лет. Побочгж явлений на вг еде низ пропартеа по указанной сзяалэ пп\-я гз гггб.та-далось. Наиболее эффективен црэхгарат в груши ставдях болааял. Гтот факт подтверждается данндая бпохпгсг-гесглх н зжэетро^пзпозо-

гических исследований (табл. 6).

Таблица 6

, Динамика электрсфззиологических показателей у больных 1ВД при лечении препаратом ЭШАД и традиционными методами

Способ ле- *!ЭНИЯ ЭЕМГ m. quadriceps femorxs

A (m кв) A (m кву СПИ (м/с)

до лоче- после ния лечения до ле- после чения лечения до лече- после ни.. лечения

Препаратом ЭЖАД I500±600 2500±450 (+3650 177+28 Я06+34 (+1<$) 56+2,4 60+3,1 ' (+7%)

Традициоиш способом i I400H550 IB00+38C (+28) 16+37 184+43 ~(+9,5iO 54+1,7 57+1,0 (+5,5/)

■ Такшл образом, кдиничесшэ испытания препарата ЭНКЙД показывают его положительное действие в виде улучшения нервно мышечного статуса у 56,6,U При электрофизио^огичоском'исследовании выявлено улучшение' мышечного электролиза у 825?, Теплографическоо исследование показало улучшение рогионарного теплового' баланса у- 68$ больных..Уменьшение ферментекии у.75%. Нормализация креатиз креатяшшового. обмена у 60^ больных,.Среди методов медикаментозной тораш'И всех форм миотошя, как. мы указывали выше, преимущества имеет леченио мексилитеноад - лэдокашшодобныг антиаритш-ческим препаратом. В терапии атрофйческой мкотошш.рекомендуется также андрогешще сродства (мэтилтестостерон, метиландростендиол назначаемые мужчинам.' Нами был испытан оригинальный способ лечения бензогехсо1шй-сксибутирата натрия СМТ - форез, в дальнейшем защищенный авторским свидетельством на изобретение (Лобзин B.C., Сайкова Л.А., Шиман А.Г., Пустозеров А.Г. Авторское свидетельство ib 1635998 от 22 ноября I9S0 г.).Лечение этим способом было проведено 34 больным (12 - форма Томсека, 22 - атрофическая мио-тошш Россолимо). 30 больных шотонией составили контрольную группу лечившихся общепринятыми средствами.

Еонзогексоний - и натрия оксибутират - электрофорез СМТ проводился в выпрямленном реяиаде. Частота модуляций тока подбиралась с учетом степени поражения мышц, что определялось методак

электрофизиологии г .ого и клинического тестирования. При легкой степен** поражения использовалась частота 70-100 Гц, при тяжелой - 30-и0 Гц. Использование I и П родов работ позволяет ввести большее количество лекарственного вещества. Пр"мзнекие второго рода работ и электрофорезг СМТ натрия оксиб;, тирата обусловле--но тем, что данным уодом работы и этим методом лекарственное вещество наиболее глубоко вводится в ткани, а таодновременно проводится электростимугяция мышц. Этому способствует и выбранная нами сила тока 20-30 мА, хорошо переносимая больными.

Зыражеггчый лечебный эффент, как правило, наблюдается ужо пооле 8-10 цроцедур. Для закрепления полученного эффекта црою-гили 20 процедур.

Результаты лечения сравнивались в двух рандомизированных группах: лечившихся предложенным способом (34 больных) и общепринятыми средствами (30 больных). Эффект был отменен в 67,7$ среди больных, получавших лечение -оригинальным способом, и в 40$ у больных контрольной гпутшы (р 4-0,05). Отдаленные результаты лечения: длительность излученного улучшения при лечении общепринятыми средствами 1,5 + 0,5 мес, при лече1ши оригинальным способом 6,0 ± 1,0 мое. Следовательно, предложенный нами способ обеспечивает увеличение силы паретичвдх кйщ и уменьшение миото-нии у большего числа больных'и на .более продолжительное время, чем известные способы, предотвращая тем самым прогрэссироваше заболевания.

При врожденных миопатиях (цитопатиях) использовали цито-хром С, цитомак, рибоксин-, бештил. При гликогенозе Мак Ардля назначали диету, богатую углеводам а белками, АТ5, анаболические гормоны и внутривенные введения глюкозы с иисулийом. Для лечения KapHHíиновой гяюпатии и митохондриальных эицефаломиопатий используются карнитин и другие стимулятор^ окислительного метаболизма - цитохром С, цитомак, рибоксин, что нашло применение в нашей клинике. Все эти препараты оказывают влияние на нарушения биоэнергетики мышц посредством воздействия на различные виды метаболизма мышц. *

Среди првпэесоирущих системна:-: нервно-ышечных заболеваний миастения занимает особое место ввиду тяжести клинических проявлений, которая определяется частим развитием состояний мрскспз-мапьной мышечной слабости (мяастеническнх призов) е нйругзпиеа .шханля а сердечной деятельности (Гохт В.М. и сопвт., 1982;

Карлов Б.А., 198?; Лайсек Р.Л., Барчи Р.Д., 1984; Гурленя A.M. и соавт., 1989).

Ее смотря на успехи в изучении патогенеза, диагностики и клинических особенностей миастении остаются актуальными и недостаточно разработанными вопросы дифференцированной патогенетической терапия, направленной на восстановление и улучшение нарушенных функций при атом заболевании. Отсутствие у ряда больных цолоштельвого эффекта от традиционного метода лечения - тимэкто-кии, наличие тач называемых прозерино-резлстентных форм, а такхса возможное развитие блока нечувствительности к АХЭ- дречаратам определяет дальнейший поиск зффектквяых средств и методов как па тоганетичоской, так и восстановительно-.соррчгиружщей терапии.

ФизЕотерапэвтическгэ методу широко применяемы прч многих заболеваниях нервной системы до сих пор не нашли достаточного обоснования и внедрения в терапии миастении. Имеются лишь отдельные работы по применению физических факторов для коррекции дви-; гателышх расстройств у больных миастенией (Лобзта 3.С.,I960; Лобзин B.C. а соавт,]JSS4,I988). В этих работах главное внимание уделяется воздействию на вилочковуи. г.елчзу или непосредственно на ТС или иные мышечные группы/при использовании лакого-ни-. будь одного физического фактора.

Б последшз годы в области физиотерапии намечается тевден-ция к использованию сочетанйых методик лечения (Стрелкова Н.И., 1972; Комарова-П,А. и соавт., 1986).-

Нами разработана новая оригинальная методика сочетанной фи, зиотерапш миастении (Лсбзкн В.С»,,Сайкова'Л.А.> Шиьлн А.Г., Косачев. В.Д.."Способ лечения шастении" поло;отельное решение на изобретение от 21 яюля 1991 г.). Учитывая тот факт, что гормонк вялочковой нелевы'усшивают, главным образом, парасимпатическую иннервацию и что у больных миастенией обнаруживается, в основном, параснмпатикотропная направленность вегетативных реакций, а такяе известный в физиологии феномен Л.А.Орбели - А.Г.Ги-нэцанского о восстановлении мышечной сшш под влиянием стимуляции симпатических нервов, мы предлоаали следующую физиотерапевтическую методику воздействия магнитоэлектрофорезом калия и аскорбиновой кислоты,

Магнитоэлекч*рсфораз калия н аскорбиновой кислоты проводили с использованием аппаратов "Пг.тюс-I" и "Поток-!". Электрод пло-

.дадыэ 20x20 см с гигрофильной прокладкой, смоченпой Ъ% раствором хлорида калия, фиксировали в нилнешейном, верхнегрудном отделе позвоночника и соединяли с анодом. Второй электрод площадью 20x20 см с гидрофильной прокладкой, смоченной Ъ% раствором аскорбиновой кислоты, располагали в нлннегруднсл, верхнепояс-шг-люы отделе позвоночника и соединяли с катодом. Плотность тока С,03-0,05 мА/см^. Продолчягтельность процедуры 15-20 м>л. Сила тока и продолжительность процедуру увеличивается с третьей процедуры с 10 мА и 15 кин на I мА и I мин до восьмой процедуры. Далее продолжительность процедуры и силу тока не изменяли до конца курса лечения.

Одновременно проводилась магнптотерапия от апгарата "По-люс-1". Введение аскорбиновой кислотл с помощью магнитоэлзктро-фореза через взрхнепиясничшй электрод обосновывалось стимулирующим действием на область надпочечников. Аскорбиновая кислота, как известно, является препаратом имлунощцулирунцзго действия, так как является индуктором выработки глвкокортикоядов корой надпочечников. .

. Элокгромяографичоские исследования проводшпса с коь ощьп электромиографа "Медикср". Регистрировалась бпсзлсктрнчэсгля активность мшц ч помощью цакожшх и игольчгпа электродов 1\э общеизвестной методике. 7 каяцого- больного яссдздсзали три симметричнее мшцы (дольтовядную, общий разгибатель пальцев кисти, переднюю болькаборцовуп). Споптаянуя активность гсянзчных волокон регистрировали в состоянии полного расслабления шлщ, а ПД ДЕ -при минимальном произвольном сокращении. Анализировали, амютту-,' ду, форму, длительность отдельных 1Щ ДЕ, вычисляли лх. срсднш длито.тьность, определяли длительность !Щ ДБ для каддой' мышцы, строили гистограммы распределения'ЦЦ ДВ по длительности. Исследование параметров ЦД ДВ проводилось до и поел« язчоння. Кроме того, для выявления патологической шезшй'утомляемости пеполь-. зовали непрямое раздралоние кшац, которое осуществлялось путем повторных электрических стимуляций двигательного шрва супргм?т!:-симальншя стимулами. Раздраяатя локтовой кзрв, а потенциалы действия (М-ответ) регистрировали о йагш, отеодлцзй 3-й палец. Применяли стандартную схему раздрааэши в точение 2-3 сопунд о частотой 3 голп/с; затеи измеряли амплитуду первой я мггсЗ ^ззящзя я рассчитывали процент перепада емшитуда мэеду атшз двумя рзаз-циями. Перепад 'е-лшштудц. превктавдзй 10%, раешштвеетсл паяо&а-

тельным результатом пробы на миастению.

В результате проведения магнитоэлектрофореза калия и аскорбиновой кислоты у больных миастенией положительная динамика клинических показателей выявлена у всех больных основной группы, что позволило снизить у них дозу антихолинэстеразных прештатов. Сравнение результатов лечения основной и контрольной группы представлено в таблице 7.

Таблица 7

Сравнение результатов лечения больных миастенией магнито-олектрофорэзом калия и аскорбиновой кислоты с контрольной группой

Способ лечения Количество больных ' Положительный эффект ' Отрицательный эффект Сроки лечения (кой-ко-день;

або. % абс. %

Традиционный метод 50 14 46,6 16 53,3 33,6+1,3

Разработанный метод 86 ' 29 80,5 •V • 19.^5. 28,3+1,2

В результате проведенного курса .лечения улучшение ЭМГ показателей отмечено в 68$ случаев. ЭШГ показатели улучшились в 66%. Средняя длительность Щ ДЕ увеличилась у гсех .больных в среднем до 6%1 и/с (28%).'

Актуальность проблемы реабилитации определяется соцйалышм значением нервно-мышечной патологии: страдает универсальная функция, обеспечивающая не только индивидуально-биологическую, во и трудовую, общественно полезную деятельность человека -функция движения. Отсюда следует, что в системном подходе к реабилитации больных .наследственными миодистрофиями и амиотрофиями целесообразно выделять медико-биологические, психологические и социально-трудовые аспекты.

Медико-биологические аспекты - основа для планирования комплекса реабилитационных мероприятий. Это означает учет основных патогенетических механизмов прогредиентнои наследственной болезни и особенностей клиники с целью обоснованного патогенетического лечения в сочетании с продуманной корригирующей терапией.

Речь вдет о í-qm, что после пребывания в стационаре предполагается лечение в условиях амбулаторных, санаторных либо домашних (если больной не в состоянии двигаться), обычно требуется поддерживающая терапия, рассчитанная вс времени и напрагленная на то или иное звено патогенеза. Это должно быть курсовое лечение с пооледуггим повторю направлением в стационар с пер-.одлчностью 1-2 раза в год. При этом повторном пребывани.; р стационаре -доводятся необходимые спецчалькче исследования для объективной оцЛки результативности проведенной терапии, и цри ее малой эффективности "редпришмается поиск иных способов патогенетической терапии. Корригирующая терапия направлена на поддержание общи:: механизмов саьогенеза л включает общеукрепляющие срэдства (витамины, адаптогены и др.), а также коррекцию нарушенных двигательных функций приемами лечебной гимнастики, в ряде случаев с помощью ортопедических консервативных и хирургических методов, часть из которых упоминалась в начале этой главы. В санаторных условиях возможна бальнеотерапия в виде сульфидных, родоновых ванн, лечебная гимнастика в бассейне, а также электромиостимуля-ция (при кввральных амиотрофиях). На определенна эффективность реабилитации больных шодпстрэфияш и амиотрофиями в условиях-санатория указлваюг Е.В.Шухова (1979), П.С'.Попов (1983), Sato-yoahl (1990). Важным фактором реабилитации в санаторпгт условиях является лечебная гимнастика. В задачи этого метода входят предотвращение дальнейшего развититмистрофий, предупреждение формирования ретракций, поддержание определенных двигательных завыков и предупреждение тех осложнений, которые связаны с малоподвижным образом жизни - с гипокинезией.

В понятие "психологические аспекты" реабилитации входит ¡ftíc-ние н«»;одйть необходимый психологический взаимный контакт о Зольным, что не является простым делом, ейли учесть очевидное цля больного неуклонное прогрессирование болезни.

вывода

1. Комплексное применение специальных дополнительных методов исследования (ЗШГ, реовазографии, термовизиографии, эхографии сердечной и скелетных мышц, гистологического и гистохимического исследования бяоптатов мышечной ткани, биохимических мето- -дик) способствуют не только ранней диагностике нервно-мышечных болезней, но и указывает на существенное значение расстройств биоэнергетики ч патогенезе указанных заболеваний.

2. Результаты вышеуказанных методов исследоынит обосновывает целесообразность' оригинальной систематики прогрессирующих нервно-мышечных заболеваний в соответствии с уровнем расстройств биоэнергетики, что позволяет предложить их классификацию в зависимости от морфофункционалышх.взаимоотношений нервной системы

л мышц.

3. У больных псевдогипертрофической, конечностно-поясной формой миодистрофай, при 'врожденных шопати^х обнаружены специфические признаки кардяомиопатии, что необходимо учитывать в те-рахш и реабилитации больных. При выделяемой терапевтами гипертрофической кардиомяодатйи обнаружены'признаки поражения скелетной мускулатуры, что позволяет определить гипертрофическую кар-диомиопатию, как ведущий синдром системного прогрессирующего ' заболевания'мышц.' ■ • .

4. Изучение -наследственных миодястрофий к амиотрсфий, а также миотоний и гликогеноза Мак Ардля обнаружило различные варианты расстройств периферического кровообращения, что требует их учета при проведении патогенетической те] апан.•

5. Данные -гистологического и гистохимического методов иссл< дования активности'ферментов окисления и гликолиза, ацетилхолип-зстеразы выявляют специфические нарушения метаболизма мышц, связанные с процессом денервации и первичным изменением биоэнергетики мышц при различных нервно-мышечных заболеваниях. ,

6. Показатели проведенных биохимических методов исследования киназ, перекисного окисления липидов, соматотропина щ:ови,

а также данные полученные при использовании предложенного нами метода определения уровня окислительно-восстановительных процес сов в мышцах посредствол ред-оксметрии, позволяли получить новы сведения о дефекте проницаемоэти мембран мышечной клетки при

.лногих нервни-мышечт:нх заболеваниях - миопатиях, миотониях, миастении.

7. Специфические расстройства биоэнергетики на различных уровнях при отдельных формах ксргно-мышечных заболеваний обосновываю! целесообразность многоуровневого подхода к разработке методов восстановитьльно-коррипфуодай терапии карвт-мипюч-ных болезней.

8. Разработанные нами'методы ди^форе'тцфованжго лечения наследственных миодтстрофия, амиотрофяй, миотоний, миастении оказкааюг полотдте.льный клинический эффект, что подтверждается электрофизиологическими и биохимическими исследования!.®. Они могут быть ясьользованл также в системе реабилитационных мероприятий для коррекции двигательных расстройств, увеличения продолжительности ремиссий я приостановки миодистрофического процесса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью ранней диагностики, установления степени тллэ-сти, характера двигательных расстройств и формы болезни ври нервно-мышечных заболеваниях необходимо использогать как пред-логенные нами методы подробного клинического исследования, так я специальные дополнительные методн-ЭБМГ, рэовазо- п тегоювя-зио-,и эхографию сердечной и скелетных мышц, методы гистологического п гистохимического исследования биоптатов мышечной ткани, биохимические методики.

2. В качестве дополнительного критерия дифференциальной диагностики пврвично-дашэчных и неврогеншх форм прогрессирующих нервно-мышечных заболеваний целесообразно использовать предложенный нами метод определения уровня окислитольно-восстановн-тельннх процессов методом косвенной рэя-оксметрии (Лобзнн B.C., Сайкова Л.А., Доброхотова Е.Г., Крунчак АчГ., Пуотозеров В.Г. "Способ дифференциальной диагностики нарушения окислительпо-восстаноЕительного метаболизма при нервно-шязчннх заболеваниях", положительное решение на изобретение от 29.04.91 г.).

3. При проведении восстановитально-корргшруицей тсрашл нервно-мшечинх заболеваний необхода»; индивидуальный подход в каядом конфетном случае болозял с определением уровня расстройств биоэнергетики мышц но предлояэннсй наш сзстежгиЕЗ,

4. В процэссэ лечения баеьшх кервйо-гзгеэчтт эсболовйргсяш

требуется учитывать возникающий на различных стадиях развития ииодистрофического процесса на только структурно-дисметаболи-ческлй, но и функционально-дисметаболический тип расстройств, связанный с до нервацией.

5. При диагностике и лечении больных псевдогипертрофячес-кой, конечностно-пояоной, а также врожденными формами миопатий, гликогенозом Мак Ардля, миастенией, полимиозитом, необходимо учитывать возможность специфических расстройств сердечной деятельности, ксторне могут быть определены на ранней стадии болезни посредством эхокардиографического исследоъанвл.

6. При назначении курса лечения больным нервно-мышечными заболеваниями нэобходшо учитывать специй'гееские особенности расстройств шриферичсзкого кровообращения, установленные на основании методов реовазо- и тепловизиографии.

7. Разработанные наш методы терапии и патогегетической коррекции расстройств биоэнергетики при различных нервно-мышечных заболеваниях - "Способ лечения невральлой лмиотрофии Шарко-Марн-Тус", авторское свидетельство на изооретение $ 1189456 от 8 июля 1985 года, "Способ лечения прогрессирующих мышечных дистрофий I .и П стадий", авторское свидетельство № 1621952 от ■ 22 сентября 1990 года, "Способ лечения миотонической.дистрофий, авторское свидетельство № 1635938 от. 22 ноября 1990 года, "Способ лечения миастении" положительное ревнив от 21 июня 1991 года и другие методы сочетанной физиотерапии могут быть предложены для использования в практически;; неврологии.

8. Предлагается использовать сформул\ 'иную нами концепцию многоуровневого подхода к диагностике ], устройств биоэнерге тики мышц при нервно-мышечных заболевания? в разработке новых методов.восстановителъногкорригирующей терапии этих болезней.

Спясскработ, опубликованных по теме диссертации

1. Изменение активности сукцинатдегидрогеназы и лактатде-гидрогеназы в шшщах больных прогрессирующими мышечными дистрофиями // Архив патологии. - Ы., 1977. - Вып.8. - С.37-41 (совместно с В.В.Семеновой-Тяншанской).

2. Диагностическое значение исследования биоптатов мышц при мяопэтия // Ьрач.дело. - Киев. - 1990. - Вып.12. - СЛОО-К (совместно с Н.Н.Аносовшл).

3. Диагностика ~ лечение миопатий: Методические рекомен-ции. - Л,- 25 с.

4. Н-^соторые особенности метаоолизма мышечной ткани у боль-х с различными формами мысттич // Врач.дело. - Киев. - 19ь1. Выи.12. - С.Г01-103 (совместно с Н.Н.Аносовым).

С. О насчедстве.шой природе поражения сердечной мышцы гри огатиях // Сов.медицина. - М., 1901. - Бнп 7. - C.I4-IC овместно с Н.Е.Аносовкч).

6. Некоторые особенности метаболизма мышц при различных рма." миастении (глинико-гисто;лмгческое исследование) // Труда Всесоюзного съезда невропат, ж психиатр. - М., IS3I. - Т.ИГ. -22-24 (совместно с Н.Н.Аносовш", П.Н.Аносовым).

7. Гистохимический метод исследования в диагностике нервно-печных заоолеваиий наследственной 1фиродн // Труды УП Усе союз-го съезда невропат, и психиатр. - IL, 1981. - Т.Щ. - С.85-86 эвместно с Н.Н.Аносовш).

8. Клинический полиморфизм болезни Мах Ардля // Труда I Все-озного съезда генетиков. - Кишинев, 1982. - C.I00-I0I (сой-jtho с В.Д.Косаревым).

9. Гистохимический метод лсслуования в диагностика и изуче-I нервно-иыпгчннх заболеваний // Нури.неьронат. и психиатр. .С.С.Корсакова. - М., 1982. - В 3. - С.22-24 (совместно с H.H. зсовым).

10. Диагностика я лечение миастении: Учебное пособив. - Ж., 34. - 22 с. (совместно с В.С.Яобзиным, Л.А.Поляковой, Л.Н.Са-зой). • ' .

Iii Ранняя диагностика невралыгой акиотрофии Шарно-Мари // зн.невроиат. и психиатр, им. С.С.Корсаюва. - Ж., 1984. -El. - C.I60I-I605 (совместно с В.СЛобзнннм, В.Д.КосачвЕым, ^.Поляковой).

12. Интенсивная терапия при миастении-// Труди ХУЛ Дунайского шозиука по неврологическим наукам. - 1984. - С.59 (совместно ?.С.£обзипнм, Л.А.Поляковой, М.И.Ролле, Л.Н.Садовой).

13. Юнтшшэ-генеалогическре изучение нервно-шшэчгшх заболевай // Труда I Всесоюзного съезда чэд.геяегиков. - ¡Сиьв,

34. - С.135-1У5 (согазстно с В.С.&обзянкм, А.П.Гринио).

14. Нсеяз тяукттг п дкзпяийгякэ я лечациэ нервпо-мнгглпых 5оязвляяй // Тр|да 7U съезда пзгроазт, и психиатр. Укрзяннг

Винница. - 1984. - С.11'9-120. (совместно о В.С.Лобзиннм, Б.И. Самойловым, Л.А.Поляковой и др.).

15. Клинические особенности, диагностика и лечение глико-геноза Мак Ардля // Журн. невропат. и психиатр, им.С.С.Корсакова. - M., 1984. - № 3. - С.342-345 (совместно с В.С.Лобзиннм).

16. Критерии тяаести и прогноза миастении // Курв.невропат, и психиатр, им. С.С.Корсакова. - M., 1985. - № II. - С.1625--Ï63I (совместно с В.С.Лобзиным, Л.А.Поляковой, В.Н.Васильевым, П.М.Жулевым).

17. Тепловизионное исследование в диагностике некоторых заболеваний нервной системы // Актуальные вопросы неврологии, психиатрии, нейрохир. : Докл.П съезда девр.Латв.ССР, 1985. -Рига. - Т.П. - С.268-2Л (совместно с В.С.Лобзиным, Л.А.Поляковой, Н.М.Жулевым и др.).

18. Факторы риска возникновения нервно-мышечных заболеваний // Фактор!: риска при неврол. и пограничных заболеваниях. -Томск. - 1986. - C.I2I-I24 (совместно с В.С.Лобчикым, Л.А.Поляковой, Л.П.Гринио). .

19. О миастеническом синдроме Ламберта-Итона // Вопросы онкологии. .- Ы.: Медицина, 1986. - № 3.-- С.104-105 (совместно с З.М.Парижским, Т.Г.Сидоровой и др.).' - '

20. 0 патогенезе и лечении невральной амиотрофии // Журн. неЕропат. и -психиатр, им. С.С.Корсакова. - 1986. - № II,- -C.I629-I633 (совместно о Ь.С.Лобзиным, В.Д.Косачевым).

21. Диагностика и лечение невральной амиотрофии Парко-Ыари--Тус // Журн.невропат. и психиатр, км. С.С, ! орсакоьа. - 1986. -Ji 3. - G.I60I-I605 (совместно с В.С.Лс!зин) , В.Д.Косачевым).

22. Коррекция двигательных расстройств л социально-трудовая адаптация // Труды Всесоюзной конф. по реабилитации. - Л., 1986. - С.105-108 (совместно с Л.А.Поляковсй, Л.Н.Садовой, Т.А. Федотовой). ■

23. Современные подходы к физиотерапии наследственных невро патяй // Журн.невропат я психиатр, им. С.С.Корсакова. - 1987. -№ 3. - С.342-345 (совместно с В.С.Лобзиннм, В.Д.Косачевым, А.Г.Шимаком).

24. Применение бензогексония-электрофореза синусоидальными модулированным" токами в лечении больных невральной амиотрофией Шярко-Мари-Тус // Журн.курортологии и йизиотерашш. - Ы., 1987. С.61-62 (совместно с В.С.Лобзиным, Л.А.Комаровой, А.Г.Шимансм,

В.Д.Косачевш).

2е. О двухфазном действии на мышей антител сыворотки крови (Зольных ь^астенией // Бюллетень эсн.биол. и медицины. - М. ,1986.Л 3.- C.I0I-I05 (совместно с Б.А.Смирновым, В.С.Лсбзиным).

26. Восстановительная и корригирующая терапия нервно-мышечных заболеваний: Учебное пособие. - ЛенГ£1УВ, 1983. • 22 с. (совместно с В.С.Лобзинш, Л.А.Полякове:'!, Л.Л.Садовой).

27. О лзтвния больных нгврально*. £23гтрофйей Lapro-Mapn-TyTa // Врач.дело. - Кие л, 1988. - У$ 12. - С.73-75 (совместно с B.C. Лобзкным, В.Д.Косаревым, А.Г. Шаманом).

28. Клинические особенности и диффэронциэльная диагностика врожденных миопатий // Журн.невропат. л психиатр, дм. С.С.Корсакова. - М., 1988. - !h 3. - С.3-6 (совместно с В.С.Лобзягым).

29. Сравнительная оценка эффективности физиотерапевтических датодов лечения невральной амиотрофня Шарко-Кири-Тус // Еурн. Есурортологии и физиотерапии. - М. ,• 1988. - J5 I. (сошестно о З^С.Лобзнным, В.Д.Косачевым, А.Г.Шиманом).

30. Микроволновая терагхя в лечении прогрессирующих мышечных дистрофий // Еурн.курортолопга и физиотерапия. - М., 1989. -6 5. (сошестно о В.С.Лобзинш, А.Г.Шиманом, В.Г.Пустозеровым).

31. Этические и деонтологдческие аспекты при нервно-мышечных )аболевапиях // Сб.трудов "Актуальные воцросн невролошс". -Гула* 1989. (сошестно о В.С.Лобзинш, В.Д.Косачевш, Д.И.Руден-со, В.Д.Пустозеровым и др.).

32. Клинико-фотзиологические н гистохимические критерии в щенке эффективности физиотерапии миотоннй // Журн.невропатол. п юнхиатр. им. С.С.Корсаоква. - М.» 1990. - № 3.— С.35-39 совместно с В.С.Лобэпным, А.Г.Шшанои, В.Г.Пустозербвым).

33. Систематика прогрессирующих мышечных дистрофий и реабзяз-•ация больных // Труды I Респ.съезда невропат. Дчтвн. - Каупао, :990. - С.219-221 (сошестно о В.С.Лобзнныгл, В.ГЛТустозеровыгл).

34. Генетические варианты, патогенетическая диагностика п 'ерапия прогрессирующих мышэчных дистрофий // Труды П Всосоюзг:^-•о съезда мед.генетиков. - Адаз-Ата, 1990. - (совместно о B.C. [обзиным, В.Г.Пустозеровым, В.Д.Косачевым).

35. Опыт физиотерапевтической коррекции биоэнергетических гроцессов при нервно-кыгпэчтис заболеваниях // Озгг.^гзрк.п а !ан.-курортное лечение при заболеваниях нервной сястеалы", 1990.

(совместно с В.С.Лобэинш, А.Г.Шаманом, Ъ.Г.Пустозеровым).

&6. Новый способ комбинированной терапии прохрессирувдих мышечных дистрофий // Сов.медицина. - М., 1990. - & 10. - С.74-77 (совместно с В.С.Лобэиным, В.Г.Пустозеровым).

37. Корригирующая терапия и вопросы реабилитации больных

- нершо-мкгоочными заболеваниями детского и подросткового возраста // Труды У1 Всероссийского съезда невропатологов. - Иваново 1990. - С.29-30 (совместно с Л.А.Поляковой, Л.Н.Садовой, Т.Л.Ф« дотовой идр.^.

38. Сравнительная оценка эффективности физитерапевтическ методов лечения нзвральлой ашотрсфии Шарко-Марл-Тус // Журн. Вопросы курортологии и физиотерапии. - М., 1990. - № 6. - С.53 (совместно с В.СДобоИчш, А.Г.Гиманоы, В.Д.Косачевш).

39. Кардиомиопатии и наследственные миодистрофии // Росси С1ШЙ мед.журн. - М., 1992. (сошестно с В.С.Лобзиныч, А.А.Крыл выи, Г.В.Пошиской н др.).

40. К механизмам терапевтического действия бомитила при неррчо-шшечиых заболеваниях // Журн.невропат.и психиатр, им,С Корсакова. - М., 1991.' - й.9. - С.22-2^ (совместно с В.С.Лобзи нш, М.Л.Чухловиной, В.Г.Пустозеровым). . -

41. Применение бамитила у больных прогроссируицими мншечн ми дистрофиями // Журн.Ликарска справа. - Киев," 1992. - № 4. -С,85-87 (сошестно с В.С.Лобзиныы,. М.Л.Чухловиной, В.Г.Пустозе ровым).

Список изобретьяий по теме диссертации

1. Способ лечения ненральной амистро} 'Ы Шарко-ГЛари // Авторское свидетельство на изобретение 11894Ь6 от 8 июля 1985 (совместно с В.СЛобзнный, В.Д.Косачевым).

2. Способ лечения прогрессирующих мышечных дистрофий I и стадий. Авторское•свидетельство на изобретение № 1621952 от 22 сентября 1990 г. (совместно с В.С.Лобзшшм, В.Г.Пустозеровым).

3. Способ лечения ыиотонической дистрофии. Авторское свидетельство на изобретение № 1635998 от 22 ноября 1990 г. (совместно с В.С.Лобзшшм, А.Г.Шиканом, В.Г.Пустозеровым).

4. Способ дифференциальной диагностики нарушения окисулте Но-Еосстановетельяого метаболизма при нервно-мышечных заболева ниях. Изобретение, положительное решение от 29 апреля 1991 гол