Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Особенности патогенеза, клиники и течения нервно-мышечных заболеваний в Тверской области

На правах рукописи

ДУДКИНА НАТАЛЬЯ АЛЕКСАНДРОВНА

ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА, КЛИНИКИ И ТЕЧЕНИЯ НЕРВНО-МЫШЕЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В ТВЕРСКОЙ ОБЛАСТИ

14. 00. 13. - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1998

Работа выполнена в Тверской государственной медицинской академик

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор М.М. Герасимова Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Н.А. Ильина доктор медицинских наук, профессор В.И. Скворцова

Ведущая организация:

Нижегородская государственная медицинская академия.

Защита диссертации состоится « ^ в^ЯЛ^ЬЯ 1998года в 'У часов на заседании диссертационного совета Д. 074. 05. 04. при Московской медицинской академии им. И.М. Сечено) (119881, Москва, ул. Б. Пироговская, дом 2/Б)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии (Зуб.пл.,д. Автореферат разослан « К » числа « » месяца « года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

А.Д. Соловьева.

АКТУАЛЬНОСТЬ:

Нервно-мышечные заболевания - это многочисленная группа болезней, в основе которых лежит генетически детерминированное поражение скелетных мышц, периферических нервов или передних рогов спинного мозга (Давиденков С.Н., 1932, 1934, 1947; Пискунов В.А., 1972; Гехт Б.М., Ильина H.A., 1982; Мельничук П.В., 1982; Яхно H.H., 1995; Гринио Л.П., 1997). С наибольшей частотой среди этих заболеваний встречаются прогрессирующие мышечные дистрофии (ПМД), а также невральные и спи-нальные амиотрофии (Вяткина С.И., 1990; Ильина H.A., 1995). Основными клиническими сиптомами как той, так и другой групп являются слабость и прогрессирующая мышечная дистрофия (Доценко С.Н.,1963; Глонти Л.Ш., 1975; Авакян Г.Н., 1985; Копьева Т.Н., Потомская Л.З., 1980; Becker P.E., 1973; Me Kusick V.,1969,1973,1976).

В настоящее время существует большое количество форм нервно-мышечных заболеваний, клиника которых давно и хорошо изучена (Давиденков С.Н., 1947; Джураев А.Д., 1969; Калмыкова Л.Г., 1971, 1976; Бочков Н.П., 1978, 1982, 1984; Бадалян Л.О., 1981, 1982, 1986; Хоменко Е.И., 1982, 1993; Магжанов Р.В., 1989; Гинтер ПЛ., 1991; Bergoflen J.A., 1993; Me Kenzie А.Е. et al., 1994; Harding А.Е., 1995).

На сегодняшний день предлагается несколько теорий патогенеза мышечных дистрофий: дисметаболизма в мышечном волокне (Хохлов А.П., Ильина H.A., 1980), нарушение иннервации мышечного волокна (Мамунц А.Х., 1966; Кадырова Л.А., 1968; Бадалян Л.О., Скворцов И.А.. 1979. 1982, 1986; Гехт Б.М., Кевиш A.B., 1982; Buchthal F., 1947; Goers С.. Woolf A.Z.. 1959; Papayiotopulos, Scarpaalezzos, 1967; Hufïmann, 1974; Collen, Brumlik. 1975) и морфологические изменения в мышечном волокне (Дрозипа Т.А., 1970; Ситников В.Ф., 1973, 1974; Ситников В.Ф., Темин П.А.. 1979; Копьева Г.Н., Потомская Л.З., 1980; Sluga Е„ Seitlberg F., 1967: Hausmanowa-PetrusewicZ. , 1971, 1978; Hanson P., DeltombeT.. 1998).

В развитии дисметаболизма в мышечном волокне имеют значение состояние системы нуклеиновых кислот и циклических нуклеотидов (Бондаренко Е.С., 1978; Малаховский В.К., 1978; Лобзин B.C., Шапкин В.И., Козлов A.B., 1979; Хохлов А.П., 1980, 1983), ферментные системь: (Гринио Л.П., Консисторум A.B., 1964; Георгиев И.В., 1981; Поляков£ М.Ф., 1978; Frattola et. al., 1980; Bronstein J.M., 1996), белковый (Гусев Е.И. 1967; Казначеев Ю.С., Коломийцева И.К., 1974; Лобзин B.C., 1978; Гехт Б.М., 1982), липидный (Ильина H.A., 1978, 1982; Бадалян Л.О. и соавт. 1983), углеводный (Алматова A.C., 1983) обмены, изменения гормонально го профиля (Валикова Т.А. и соавт., 1981, 1982; Темин П.А. и соавт., 1981 Шилневский А.Я., 1982, 1983), обмен К± и Са±± (Ситников В.Ф. и соавт. 1980, Хохлов А.П., 1983; Преображенская U.C., 1997), обмен кислых глико замингликанов (Ситников В.Ф., Темин П.А, 1979) и др. Но ни одна из них : настоящему времени полностью не принята (Гехт Б.М., Ильина H.A., 1982 Сайкова Л.А., 1992; Яхно H.H., 1995; Мельничук В.П., 1982; Бондаренк Е.С., 1989; Гринио Л.П., Агафонов Б.В., 1997).

Нервно-мышечные заболевания являются тяжелой патологией, коте рая ведет к инвалидизации и часто в раннем возрасте. Таким образом, д настоящего времени патологические механизмы нервно-мышечных забол< ваний остаются недостаточно изученными. Диагностика и лечение нервне мышечных заболеваний представляет определенные сложности, что нав( дит на мысль о поиске новых патогенетических механизмов и критерш диагностики нервно-мышечных заболеваний.

Все вышеперечисленное делает данную работу достаточно актуальнс и своевременной.

ЦЕЛЬ:

Целью настоящей работы явилось изучение распространенности, оо бенностей течения и раскрытие некоторых вопросов патогенеза нервн мышечных заболеваний.

ЗАДАЧИ:

1. Изучить структуру и частоту встречаемости наследственных нервно-мышечных заболеваний в Тверском регионе;

2. Описать клиническую картину и особенности течения нервно-мышечных заболеваний у обследованных больных;

3. Выяснить роль миоглобина в патогенезе нервно-мышечных заболеваний;

4. Изучить инфракрасную спектрофотометрию (ИКС) липидных связей крови при нервно-мышечных заболеваниях.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Впервые представлена структура и частота встречаемости нервно-дышечных заболеваний в Тверском регионе, показано, что одинаково час-о встречаются прогрессирующие мышечные дистрофии и спинальные и швральные амиотрофии; преобладают формы Эрба-Рота и Шарко-Мари в ;иде спорадических случаев. Впервые предложено использовать уровень шоглобина крови для диагностики и дифференциальной диагностики пер-ичных и вторичных прогрессирующих мышечных дистрофий.

Показана роль миоглобина в патогенезе нервно-мышечных заболевали; в частности, гипермиоглобинемия указывает на гипоксию в миоцитах свидетельствует и о степени деструкции мышечной ткани.

Впервые по данным инфракрасной спектрофотометрии крови предла-ается определять степень тяжести нервно-мышечных заболеваний и прово-ить дифференциальную диагностику первичных и вторичных прогресси-ующих мышечных дистрофий. Это связано со снижением содержания осфолипидов в мембранах миоцитов, что приводит к повышению прони-аемости биомембран мышечных клеток, следствием чего является гипер-иоглобинемия.

Впервые выявленный факт позволяет обоснованно рекомендовать ан-«тшоксантную терапию при нервно-мышечных заболеваниях.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

1. Определение уровня миоглобина может служить диагностическим критерием нервно-мышечных заболеваний и дает в руки практических врачей простой и экономичный способ диагностики при обследовании больных с ПМД и неврогенными амиотрофиями по анализу крови пациента. Повышение уровня миоглобина более чем в пять раз указывает на первичное поражение мышечной ткани, более низкие цифры миоглобина характерны для вторичной патологии мышц в результате ее денервации.

2. Выявленные нарушения фосфолипидного обмена по данным ИКС позволяют использовать данный метод для определения степени тяжести и дифференциальной диагностики нервно-мышечных заболеваний.

3. Полученные данные по миоглобину и ИКС могут использоваться для динамического наблюдения за пациентами с нервно-мышечными заболеваниями. Выявленная гипермиоглобинемия позволяет обоснованно назначать антигипоксантные средства (ноотропил, актовегин, пирацетам, гипербарическая оксигенация и др.) при лечении данных заболеваний.

4. Полученные данные, касающиеся особенностей клиники, течения заболевания и генетического обследования как самих пациентов, так их родственников, позволило составить генетический регистр с занесением результатов в компьютер.

5. Результаты исследования используются в работе практических врачей-неврологов ОКБ и детской городской больницы № 2, при чтении лекций студентам Тверской медицинской академии. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены и обсуждены на кафедре нервных болезней, нейрохирургии и медицинской генетики Тверской медицинской

кадемии, УП Всероссийском съезде неврологов (Н. Новгород, октябрь, 995),заседании областного общества неврологов (Тверь, май, 1998). ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации подготовлено и опубликовано 6 научных гатей, 3 рационализаторские предложения, получена приоритетная справка а изобретение.

ВОПРОСЫ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Степень повышения миоглобина в крови при нервно-мышечных заболеваниях свидетельствует о выраженности процесса в мышцах и указывает на деструкцию мышечной ткани.

2. Гипермиоглобинемия наиболее выражена при первичных прогрессирующих мышечных дистрофиях и указывает на гипоксию мышечной ткани.

3. Нервно-мышечные заболевания характеризуются нарушением фосфолипйдного обмена, что приводит к повышению проницаемости биомембран и может свидетельствовать о степени тяжести и характере патологического процесса в мышечной ткани.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста: со-тоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов ис-ледования, результатов собственного исследования, заключения, выводов, [рактических рекомендаций и списка литературы, включающего 113 работ течественных и 137 работ зарубежных авторов,'содержит 8 таблиц и 26 иаграмм.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Для решения поставленных задач обследовано 350 больных, страдаю-дах различными формами нервно-мышечных заболеваний.

Возраст обследованных больных колебался в широких пределах от не-шльких месяцев до 70 лет. Средний возраст больных составил 32+9,5 лет.

Наибольшее число обследованных приходилось на возраст от 10 лет до 39 лет (224 человека - 64%), половина из них составляли лица трудоспособного возраста.

Больные подвергались общеклиническому, неврологическому, биохимическому, иммунологическому, нейрофизиологическому и гистологическому обследованию.

Контрольную группу составили 20 практически здоровых лиц (средний возраст 24,0+3,1 года).

Особое внимание обращалось на жалобы больных, время возникновения первых симптомов, характер течения и топографию мышечных поражений.

У всех пациентов изучалась родословная по общепринятой методике.

Биохимический метод предполагал изучение активности мышечного фермента креатинфосфокиназы (КФК).

Использовался финский анализатор системы ФП-90 со стандартным набором реактивов и ручной способ с применениемфотоэлектрокалори-метра и набора реактивов чешской фирмы "ЬАСНЕМА".

Нейрофизиологическое обследование включало электромиографию и электронейромиографию (Гехт Б.М., 1982; Скворцов И.А., 1986; Бадалян Л.О. исоавт., 1982).

При необходимости у некоторых больных проводилась биопсия мышц с последующим гистологическим исследованием (исследования проводились в ММА им. И.М. Сеченова).

Миоглобин сыворотки крови определялся с помощью пассивной ге-магглютинации с помощью диагносгикума «СКРИНМИО», приготовленном в Нижегородском НИИ эпидемиологии и микробиологии МЗ РСФСР и ВКНЦ АМН РАМН. - -

Реакцию считали положительной при наличии полной агглютинации когда эритроциты равномерно распределяются тонким слоем по дну лунки.

Изучалась инфракрасная спектрофотометрия цельной крови, основанная на явлении поглощения атомными группами испытуемого объекта (кровь) электромагнитных колебаний в инфракрасном диапазоне длин волн (от 3300 см-1 до 1025 см-1 см), которые принято считать фундаментальной областью (Каргаполов A.B., 1993).

Пропуская пучок инфракрасного света через какое-либо вещество можно на бумаге записать его спектр. При наличии в молекулах одних и тех же определенных связей и групп, проявляются специфические полосы поглощения, имеющие одну и ту же частоту. Изменения в структуре молекулы ведут к изменению спектра.

В ИК-спектре крови наблюдается четко выраженные характеристические полосы поглощения ее основных компонентов белков и липидов.

В работе использовался метод определения ИК-спектров с помощью 9-ги канального спектрофотометра, разработанного на кафедре общей и эионеорганической химии под руководством профессора Каргаполова A.B., 1993.

Для статического и динамического исследования цитратная и кровь томещалась в оригинальную кювету и подвергалась спектрофотометриро-занию в течение 30 сек. и 180 сек. соответственно по 9-ти оптическим кана-гам с дискретным изображением результатов эксперимента на дисплее мо-штора.

Статистическая обработка осуществлялась при помощи параметриче-:ких методов вариационной статистики с использованием критерия Стью-сента (t), коэффициента ранговой корреляции Пирсона (г). Для автомати-ированного анализа результатов исследования применялись компьютер •ипа ПЭВМ PC/AT (3386 DX) 387/440/200 SVGA-512 RAM с использовани-м компьютерных программ BIOLAB-I ver 3.72, SPEKTR-2 ver.1.2., STAT-iRAF.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате проведенного исследования было выполнено комплексное обследование 350 больных с различными наследственными нервно-мышечными заболеваниями.

Все обследованные больные были разделены на две группы.

В первую группу вошли 53% (183 больных) с различными формами прогрессирующих мышечных дистрофий (ПМД), характеризующихся первичными изменениями в мышцах, что было подтверждено патоморфологи-ческими исследованиями биоптатов мышечной ткани. При этом отмечалась истонченность мышц и замена их жировой и соединительной тканью, в сарколемме находили очаги некроза, в мышечных волокнах ядра располагались цепочками.

Данные электромиографии регистрировали низкоамплитудный интерференционный тип кривой с высоким процентом полифазных потенциалов в виде комплексов и «коротких» пиков (первично-мышечный характер изменений).

Определение активности мышечного фермента КФК у больных ПМД позволяло выявить увеличение ее активности (38,3+4,2 мккатал/л.ч.) - основная группа, контрольная группа - 1,5+0,9 мккатал/ч.л.; р <0,001).

Среди больных I группы были выделены следующие формы: Эрба-Рота (у 30,6%), Дюшенна (у 10,6%), Ландузи-Дежерина (у 10%), Беккера (у 1,4%).

Изучение родословной каждого больного выявило аутосомно-рецессивный - у 9%, аутосомно-доминантный - у 4% и рецессивный X-сцепленный с полом - у 1% типы наследования, у большинства же пациентов имели место спорадические случаи заболевания.

При форме Эрба-Рота процесс начинался на втором 11-19 лет (47%) или на первом - до 10 лет (30%) десятилетии жизни, преобладали: снижение мышечной силы в проксимальных отделах ног (87%) и проксимальных отделах рук (94%), снижение тонуса в руках (91,5%) и ногах (87%), снижение или отсутствие сухожильных рефлексов с рук и ног (у 37% и у 95% соответ-

ственно), атрофия длинных мышц спины, трапецивидных, подключичных и мышц груди (у 42%), а также плечевого пояса (у 53%). Установлено, что в большинстве случаев заболевание начиналось с мышц нижних конечностей и тазового пояса и носило симметричный характер (70%).

При форме Дюшенна начало заболевания более, чем в половине случаев (58%) приходилось на возраст от нескольких месяцев до 7 лет.

В неврологическом статусе отмечались: снижение мышечной силы в проксимальных отделах рук (у 100%), снижение мышечной силы в проксимальных и дистальных отделах ног (у 100% и у 83,3% соответственно), гипотрофия в мышцах проксимальных отделов рук, плечевого пояса (у 60%), гипотрофия в мышцах проксимальных отделов ног, тазового пояса ( у 10%), псевдогипертрофия икроножных мышц (у 69%), гиперлордоз поясничного отдела позвоночника (у 89%), контрактуры в голеностопных и коленных суставах (у 50%), в 69,4% случаев отмечены контрактуры в локтевых и лучезапястных суставах, утиная походка (у 33%), крыловидные лопатки (100%). Реже регистрировались нарушение координации движений, полая стопа (у 14%). Было установлено, что в большинстве случаев заболевание быстро прогрессировало (у 55,6%), так, что к 4-5 годам дети ходили с грудом, а к 15-ти годам передвижение пациента становилось практически невозможным, при этом, как правило, наблюдался восходящий характер процесса с развитием атрофических изменений в мышцах (72%). Следует этметить, что именно среди этой группы пациентов наблюдалась самая высокая смертность и ранняя инвалидизация .

Плечелопаточно-лицевая форма Ландузи-Дежерина наиболее часто зстречалась у мужчин (65%), начало заболевания в 65% наблюдений прихо-цшось на второе десятилетие жизни. Характерными клиническими прояв-гениями следует считать слабость и атрофию мышц лица, плечевого пояса с одновременным вовлечением в процесс мышц спины, при этом нередко отмечалась билатеральная асимметрия процессов поражения (у 45,7%).

Значительно реже наблюдалась ПМД Беккера. Начало заболевания, как правило, приходилось на возраст от 6 до 10 лет.

Неврологическая картина была представлена снижением мышечной силы в проксимальных отделах рук и ног, со снижением рефлексов и гипотрофией в тех же отделах, псевдогипертрофией икроножных мышц.

Во вторую группу вошли 167 человек (47%) с неврогенными мышечными дистрофиями, которые являются следствием поражения периферического мотонейрона и периферических двигательных нервов. При этом мышцы страдали вторично за счет их денервации, поэтому спинальные и невральные амиотрофии можно отнести к заболеваниям, при котором миоциты страдают вторично. Патоморфологические исследования позволили обнаружить одновременно атрофированные, нормальные и гипертрофированные мышечные волокна. Ядра в атрофированных мышцах представлены в виде скоплений. Электронейромиографическое исследование выявило выраженное снижение скорости проведения импульса по моторным и сенсорным волокнам, а также поражение передних рогов спинного мозга.

Среди больных второй группы были выделены следующие формы: невральная амиотрофия Шарко-Мари (наследственная мотосенсорная невропатия I типа с аутосомно-доминантной или аутосомно-рецессивной формой) - у 37,7% , спинальная амиотрофия Верднига-Гоффманна (I тип)у 6%, спинальная амиотрофия Кугельберга-Веландера (Штип) - у 3,7%.

Изучение родословной каждого больного выявило аутосомно-доминантный (в 26%) и аутосомно-рецессивный (в 9,4%) типы наследования, а у большинства больных предполагались спорадические случаи заболевания (в 64,3%) из-за наличия в семье одного ребенка или отсутствии данных о своих родственниках.

У большинства обследованных формой Шарко-Мари начало заболевания приходилось на первые два десятилетия жизни, причем второй пик заболеваемости приходится на четвертое десятилетие жизни.

В клинической картине заболевания преобладали следующие признаки: снижение мышечной силы в верхних и нижних конечностях в дисгаль-ных отделах (у 63% и у 79% соответственно), снижение мышечного тонуса этих отделов (у 75% и у 79% соответственно), снижение периостальных сухожильных рефлексов с двуглавой мышцы (у 77%), снижение и отсутствие коленного и ахиллового рефлексов (у 82% и у 63%), изменение чувствительности по - полиневритическому типу (46,6%), патология позвоночника в виде гиперлордоза и грубого сколиоза (у 43%), деформация стопы (у 63%), гипотрофия в мышцах рук и ног (38% и 47% соответственно).

Следует особо подчеркнуть, что в подавляющем большинстве случаев заболевание затрагивало обе половины тела.

Необходимо отметить, что снижение тонуса, мышечной силы и развитие дегенеративных процессов обычно начиналось с нижних конечностей (у 81%), отличалось более медленным прогрессированием (более 20 лет).

Все это позволяет предположить, что невральная амиотрофия Шарко-Мари может быть обусловлена различными мутациями, ведущими к различным типам наследования болезни, локализации дегенерирующего процесса. Большая частота данного заболевания также может зависеть не столько от действительно широкого распространения одной и той же мутации, сколько от того, что одна нозологическая единица представлена суммой различных мутационных изменений со сходным фенотипическим эффектом.

Спинальные амиотрофии характеризовались быстрым развитием парезов в преимущественным поражением проксимальных отделов конечностей и мышц туловища с выраженной мышечной атонией и атрофнямп. ареф-лексией и рано проявляющимися контрактурами суставов. В некоторых случаях имело место наличие патологии экстрапирамидной системы, а также фасцикуляции и фибрилляции.

Структура и частота нервно-мышечных заболеваний в Тверском регионе представлена в таблице I.

Таблица 1

Структура и частота встречаемости нервно-мышечных заболеваний в

Тверском регионе и по России

Клинические формы число семей- спора- Частота рас- Частота рас-

боль- ные дические про- пространен-

ных страненности ности на

на 100 000 100 000 насе-

населения ления в сред-

нем по Рос-

сии

1.Прогрессирующие мышеч- 183 60 123 10,8 -

ные дистрофии

-детская псевдо- гипертро- 37 11 26 2,3 2-3

фическая форма Дюшенна

-юношеская тазо-плечевая 106 32 74 6,0 2,0

форма Эрба- Рота

-доброкачественная псевдо- 5 3 2 0,3 0,2

гипертрофичекая форма

Беккера

-плечелопаточно-лицевая 35 14 21 2,1 0,9- 1,4

форма Ландузи- Дежернна

2.Неврогенные амиотрофии 167 58 109 10,1 -

-Ранняя детская спинальная 23 4 19 1,3 0,9

амнотрофия Верднига-

Гоффманна

-Юношеская спинальная 13 - 13 0,8 0,9

амнотрофия Кутельберга-

Веландера

-Невральная амнотрофия 131 54 77 7,9 3,3

Шарко-Мари

ИТОГО 350 118 232 20,9 10,8

Изучение распространенности в Тверской области нервно-мышечных заболеваний выявило, что частота встречаемости первичных и неврогенных прогрессирующих мышечных дистрофий примерно одинакова. Причем, нервно-мышечные заболеваний встречаются наиболее часто среди жителей I ороца. '¡с л села. Это обусловлено, скорее всего, определенной насторо->)чТ!!ноеп.;о' не..пологов г. Твери в отношении наследственных заболеваний и существованием центра по медицинской генетике. Из ПМД наиболее часто встречались форма "Зрба-Рота (у 30,6% из 350 человек от ПМД), а из

неврогенных мышечных дистрофий - форма Шрако-Мари (у 37,7%). В пересчете на 100 ООО населения в Тверском регионе форма Эрба-Рота встречается в 3 раза чаще, чем в среднем по России (соответственно 6 и 2 на 100 ООО населения), невральная амиотрофия Шарко-Мари в 2,4 раза (7,9 и 3,3 на 100 000 населения соответственно, плечелопаточно-лицевая форма Ландузи-Дежерина в 2,3 раза (2,1 и 0,9 на 100 000 соответственно). С учетом того, что данные формы превалируют в общей структуре изучаемой патологии, в целом дегенеративные заболевания нервно-мышечной системы в Тверской области наблюдаются почти в 2 раза чаще, чем по Российской Федерации в целом (см. таблицу 1). Данное обстоятельство может быть объяснено тем, что настоящее исследование включало в себя не только изучение контингента больных по обращаемости и лиц, состоящих на диспансерном учете, но и предусматривало активное выявление пациентов с данной патологией, а также, что представляется наиболее важным, детальное клинико-неврологическое, генетическое обследование всех членов семей и родственников.

Наиболее часто встречаются наследственные нервно-мышечные заболевания среди жителей г. Твери. Очевидно, что в популяции, проживающей в урбанизированных районах, имеющих более неблагоприятную экологическую обстановку, происходит медленное накопление измененного генетического материала, что в конечном итоге реализуется на уровне мак-роогранизма в качестве наследственной патологии.

При этом выявлено, что наибольшую часть среди всем наследственном патологии составляли заболевания с аутосомно-рецессивным типом наследования (у 16,5%>), а аутосомно-доминантный и рецессивный Х-сцеплеппын с полом тип встречались значительно реже (в 13,5% и 4,4" о случаев соответственно). Все это значительно затрудняет как проведение мероприятий по выявлению семей с повышенным риском •»¡•бопораемостп. г;>к м чечеопо-нрофи.шх ¡ пческую ^.-¡ívi

Учитывая тот факт, что при патологии мышечной ткани, какой бы причиной она не была вызвана, увеличивается уровень миоглобина в крови, было изучено содержание его при первичных и вторичных прогрессирующих мышечных дистрофиях (у 48 пациентов).

Анализ проводился по выделенным ранее группам. Кроме того, учитывалась степень тяжести заболевания, которая оценивалась по возможности к самостоятельному передвижению, быстроте развития и выраженности патологического процесса.

Тяжелая степень тяжести (у больных I группы) характеризовалась неспособностью вставать без упора и самостоятельно передвигаться, выраженными изменениями скелета в виде деформирующего сколиоза и гиперлордоза. При средней степени тяжести больные могли самостоятельно передвигаться, несмотря на выраженную слабость и гипотрофию мышц.

Тяжелая степень тяжести (у Н-ой группы больных) характеризовалась нарушением ходьбы, атрофией мышц дистальных и проксимальных отделов рук и ног. При средней степени тяжести атрофии обнаруживались только в дистальных отделах как верхних, так и нижних конечностей.

Легкая степень тяжести характеризовалась свисанием стоп, со стороны верхних конечностей отмечалось снижение сухожильных рефлексов.

В таблице 2 представлены показатели миоглобина по степени тяжести заболевания в основных и контрольной группах.

Как следует из таблицы 2, уровень миоглобина значительно повышен у больных нервно-мышечными заболеваниями по сравнению с контрольной группой.

У больных I группы была выявлена существенная разница по уровню миоглобина по сравнению с контрольной группой (163,4+6,3 нг/мл - основная группа, 32,0+3,5 мг/мл - контрольная группа; р<0,001). Причем, чем выраженнее степень тяжести патологического процесса, тем выше уровень миоглобина (тяжелая степень 215,0+7,0 нг/мл, средняя степень - 117,0+4,6 иг/мл).

Таблица 2

Распределение количественных показателей миоглобина по степени тяжести заболевания в основных и контрольной группах (М±ш) нг/мл

Группы Степень тяжести Общее количество миоглобина

Тяжелая Средняя Легкая

I - пациенты с ПМД 215,0+7,0' 117,0+4,6" - 163+6,3"

П - пациекгы с невро-генными амиотрофиями 127,5+8,2* 84,5+1,4* 80,0+1,2 97,2+2,2"

Контрольная 32,0+3,5

Примечание: р<0,001 между выраженностью патологического процесса по степени тяжести;

" - р<0,001 между основными и контрольной группами и между I и II группами.

При тяжелой степени поражения мышц при ПМД уровень миоглобина увеличивался в среднем в 6 - 8 раз. Средняя степень тяжести давала увеличение миоглобина в 4 - 5 раз.

Сравнительный анализ уровня миоглобина и активности КФК при прогрессирующих мышечных дистрофиях выявил положительную существенную связь (г=+0,8+0,14), что свидетельствует об однонаправленном изменении этих показателей.

При нервно-мышечных заболеваниях у лиц II группы уровень миоглобина достоверно повышался по сравнению с контрольной группой (97,2+2,2 нг/мл основная, 32,2+3,5нг/мл - контрольная; р<0,001). Особенно высоких цифр миоглобин достигал при тяжелой степени (127,5+8,2 нг/мл) тяжести патологического процесса в мышцах, превышая цифры в контрольной группе в 3 - 4 раза. При средней и легкой степени тяжести уровень миоглобина увеличивался по сравнению с контрольной группой незначительно (в 2 - 2,5 раза).

На рисунке 1 представлены показатели миоглобина в контрольной группе и у обследованных больных.

нг/мл 250

200 150 |

100

50

О

1 - контрольная группа

2 - тяжелая степень у больных 1-й группы

3 - средняя степень у больных 1-й группы

4 - тяжелая степень у бальных 2-й группы

5 - средняя степень у больных 2-й группы

6 - легкая степень у больных 2-й группы

Рис. .1 Показатели уровня миоглобина в контрольной группе и у обследованных больных

Полученные данные свидетельствуют о повышении количества миоглобина при нервно-мышечных заболеваниях. Причем, уровень миоглобина увеличивается со степенью тяжести заболевания и свидетельствует о деструкции мышечной ткани. При повреждении миоцитов миоглобин выделяется в кровь, приводя к миоглобинемии.

Ввиду того, что миоглобин рассматривается как дыхательный пигмент, который играет роль кратковременного резервного депо кислорода в

миоцитах, то при нервно-мышечных заболеваниях идет нарушение этого процесса за счет недостатка миоглобина в мышечной ткани, следствием чего является увеличение его в крови. Следовательно, гипермиоглобиения может свидетельствовать о состоянии гипоксии в мышечной ткани.

Поскольку миоглобин выполняет дыхательную функцию, стало быть, его недостаток приводит к нарушению окислительных процессов мышечной ткани. Выраженная гипоксия может привести к некрозу миоцитов, что способствует значительному повышению уровня миоглобина в крови. В связи с тем, что уровень миоглобина значительно выше при ПМД, чем при неврогенных мышечных дистрофиях, то данный метод можно использовать для дифференциальной диагностики этих заболеваний. Определение уровня миоглобина может служить диагностическим критерием нервно-мышечных заболеваний.

Повышение содержания в периферической крови миоглобина существенно снижает кислородонесущий потенциал данного дыхательного пигмента. Возникающая при этом гипоксия не может не сказаться на функционировании клеточных мембран. Поскольку биомембрана на 50% состоит из фосфолипидов, нам представлялось важным изучить новым методом ИКС цельную кровь, что позволило выявить нарушения липидного обмена при нервно-мышечных заболеваниях.

Результаты исследования ИКС крови показали, что наибольшим изменением подвержены фракции фосфолипидов (6-9 каналы) и общих липи-дов (1-4 каналы). Разница показателей при статическом исследовании крови между I и II и контрольной группами оказалась существенной, и они достоверно отличались между собой (р<0,001).

На рисунке 2 представлено графической изображение статического исследования крови у больных 1-ой и Н-ой групп и лиц контрольной группы.

•/. у .е.

Рис. 2. Графическое изображение статического исследования крови у больных 1-ой и Н-ой групп и лиц контрольной группы.

Причем, чем выраженее патология (тяжелее клиническая картина и степень прогрессировать), тем ниже значение показателей спектрограмм (особенно на 9-ом канале). Стало быть, именно показатели 9 канала, отражающие состояние фосфолипидов, играют определенную роль в развитии нервно-мышечной патологии. В результате этого нарушается функция мембран миоцитов, которые в основном состоят из фосфолипидов.

На рисунке 3 представлены графики динамического исследования цельной крови у лиц контрольной группы и больных I и П групп по степени тяжести (легкая, средняя, тяжелая).

Контрольная группа Тяжелая степень тяжести

Средняя степень тяжести Легкая степень тяжести

Рис. 3. Графическое изображение динамического исследования крови у больных I и II групп по степени тяжести.

Динамическое исследование крови с помощью ИКС, позволило выявить различные профили в зависимости от степени тяжести процесса и установить следующие закономерности: наиболее характерными являются изменения с 6 по 9 канал у больных всех групп, причем тем тяжелее чаболе-вание, тем больше показатели на каналах 1,5,6 и 9 стремятся к пулевой отметке. Выявленный факт играет определенную роль в диагностике и дифференциальной диагностике ПМД и неврогенных мышечных дистрофий по степени тяжести: тяжелой, средней и легкой.

Таким образом, изучение «статики» и «динамики» крови методом ИКС выявило определенные закономерности. Во всех выделенных группах определялось снижение фосфатных группировок, содержащихся в липидах и фосфолипидах крови, что приводит к увеличению проницаемости биомембран миоцитов. Следствием повышенной проницаемости мышечных клеток является выход миоглобина в кровь в повышенных количествах. Увеличение проницаемости мембран миоцитов является одним из патогенетических механизмов в развитии мышечных атрофий. Количество фосфатных группировок при первичных миопатиях значительно снижается по сравнению с неврогенными. С увеличением степени тяжести заболеваний графический профиль становиться более плоским.

Таким образом, проведенное исследование позволило уточнить симптоматологию и синдромологию нервно-мышечных заболеваний, наиболее многочисленной наследственной патологии и, в частности, прогрессирующих и неврогенных мышечных дистрофий. Немаловажное значение в патогенезе наследственных нервно-мышечных заболеваний принадлежит миог-лобину и фосфолипидам. Наличие гипермиоглобинемии может служить диагностическим критерием изучаемых заболеваний и дает возможность использовать уровень миоглобина в крови для диагностики нервно-мьпиечных заболеваний. В связи с тем, что уровень миоглобина значительно выше при прогрессирующих мышечных дистрофиях, чем при неврогенных, то выявленный факт может быть использован для дифференциальной диагностики этих заболеваний. А обнаруженное нарушение обмена общих липидов и фосфояипидов при нервно-мышечных заболеваниях можно рекомендовать для дифференциальной диагностики и определения степени тяжести патологии. Выявленные патогенетические особенности имеют большое значение в диагностике, дифференциальной диагностике и назначении адекватной патогенетической терапии при прогрессирующих мышечных дистрофиях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Проведенное исследование позволяет рекомендовать использовать уровнь миоглобина в сыворотке крови в диагностике нервно-мышечных заболеваний.

2. С помощью ИКС и исследования миоглобина в сыворотке крови можно провести дифференциальный диагноз и определить степень тяжести заболеваний нервно-мышечной системы.

3. Предлагается использовать обоснованную патогенетическую терапию в виде включения антигипоксантов при лечении прогрессирующих мышечных дистрофий, спинальных и невральных аимотрофий.

ВЫВОДЫ:

1. Наследственные нервно-мышечные заболевания имеют значительную распространенность в Тверском регионе по сравнению со средними данными по России. Наиболее часто встречаются из прогрессирующих мышечных дистрофий - форма Эрба-Рота, а из неврогенных -форма Шарко-Мари.

2. Наряду с классическим клиническим проявлением наследственных нервно-мышечных заболеваний прослеживались некоторые особенности в виде асимметричности поражения мышц, позднего начала и более медленного прогрессирования заболевания.

3. Важная роль в патогенезе нервно-мышечных заболеваний принадлежит миоглобину, повышение которого в крови свидетельствует о деструкции мышечной ткани. Уровень миоглобина коррелирует со степенью тяжести патологического процесса в миоцитах.

4. Гипермиоглобинемия указывает на недостаток миоглобина в миоцитах, что свидетельствует о гипоксии мышечной ткани, которая наиболее выражена при прогрессирующих мышечных дистрофиях (первичных миопатиях).

5. При нервно-мышечных заболеваниях отчетливо нарушается обмен фосфолипидов, которые являются основной частью мембран миоци-

тов, что приводит к повышению ее проницаемости, следствием чего является потеря мышечными клетками миоглобина и выход его в кровь.

6. Уровень миоглобина и инфракрасная спектрофотометрия крови могут использоваться в качестве диагностических критериев и дифференциальной диагностики, прогнозирования наследственных нервно-мышечных заболеваний и объективизации степени тяжести заболевания.

7. Выявленная гипоксия мышечной ткани при нервно-мышечных заболеваниях дает возможность обоснованно рекомендовать в качестве патогенетической терапии - назначение антигипоксантов.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. «К вопросу о феноптипическом полиморфизме невральной амио-трофии Шарко-Мари в Тверской области» (совместно с A.A. Соколо-вым)//Тез. докл. YII Всероссийского съезда неврологов. Н. Новгород., 1995, С. 362.

2. «Особенности прогрессирующей мышечной дистрофии Дюшенна в Тверской области»//Тез. докл. конференции «Организационно-методические и дифференциально-диагностические вопросы клинической медицины». Тверь. 1995. С. 147-148.

3. «Инфракрасная спекрофотометрия крови при прогрессирующих мышечных дистрофиях» (совместно с М.М. Герасимовой)//Тезисы и аннотации докладов «Нейронауки и здоровье». Н. Новгород. 1998. С 4.

4. «К вопросу о распространенности миотоний в Тверской облас-ти»//Тезисы докладов конференции «Актуальные вопросы медицины и организации здравоохранения в Тверской области». Тверь. 1997. С. 85.

5. «Роль миоглобина в диагностике нервно-мышечных заболеваний». (совместно с М.М. Герасимовой и A.A. Соколовым)//Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Кросакова. - 1999. - №2. - С.