Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клиническое значение митохондриальных изменений, обоснование применения энерготропной терапии и оценка ее эффективности при врожденных миопатиях у детей

На правах рукописи

Влодавец Дмитрий Владимирович

Клиническое значение митохондриальпых изменений, обоснование применения энерготропной терапии и оценка ее эффективности при врожденных миопатиях у детей.

14.00.09 - педиатрия 14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

ОО

Москва, 2009

003469541

Работа выполнена в ФГУ «Московском научно-исследовательском институте педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий». Научные руководители:

профессор, доктор медицинских наук. Е.Д. Белоусова профессор, доктор медицинских наук B.C. Сухорукое Официальные оппоненты:

профессор, доктор медицинских наук О.И. Маслова доктор медицинских наук Е.А. Николаева Ведущее учреждение: МОНИКИ.

Защита состоится «03» июня 2009 года на заседании диссертационного совета Д-208.043.01 при ФГУ «Московском научно-исследовательском институте педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» по адресу: 125412, г. Москва, Талдомская ул., д.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий».

Автореферат разослан « »_2009 года.

Учёный секретарь диссертационного совета кандидат мед. наук

3. К. Землянская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Нервно-мышечные болезни являются одними из самых распространенных среди наследственных заболеваний человека К сегодняшнему дню разработаны диагностические критерии их основных форм, изучены отдельные звенья их патогенеза

В последнее время проводятся исследования роли митохондрий и мигохоидриальной дисфункции при рашичных заболеваниях. Наибольшее количество митохондрий содержится в мышечной ткани, поэтому особенно важным является изучение мигохондриальных изменений именно при нервно-мышечных заболеваниях. Мигохондриатьные изменения при нервно-мышечных заболеваниях в основном встречаются при первичном поражении мигохоидриальной ДНК, то есть при мигохондриальных миопатиях и энцефаломиопатиях [De Vivo D.C., 1993]. Особенно актуально исследование пролиферации митохондрий и образования шероховатых (рваных) красных волокон (ragged ted fibres - RRF) из-за того, что достаточно однородная мышечная ткань способна подавать сигналы «мшотовдриатьного дистресса» [Di Mauro S., Moraes С., 1993]. Несмотря на появление все новых, иногда очень изощренных методов оценки мигохондриальных функций, выявление RRF в скелетных мышцах остается основным дифференциально-диагностическим тестом на наличие мигохондриальных изменений [Bonilla Е., et al, 1992]. Так или иначе, RRF представляют собой морфологический субстрат мигохоидриальной недостаточности.

При морфологическом исследовании мышечных биопгатов у пациентов со многими нервно-мышечными заболеваниями довольно часто выявляются признаки мигохондриальных нарушений в виде увеличения количества митохондрий в мионах и изменения их активности [Сухорукое B.C., 2001-2008]. По некоторым зарубежным данным, при врожденных мышечных дистрофиях может отмечаться мигохондриальная дисфункция [Merlini L., Bemardi P., 2008]. Однако нам не удалось найти детальных описаний мигохондриальных изменений при врожденных структурных миопатиях.

Таким образом, остается неясным вопрос о роли мигохоидриальной пролиферации и других изменений при врожденных структурных миопатиях и врожденных мышечных дистрофиях, не являющихся, по сути, мигохондриатьными заболеваниями.

Значительные трудности возникают не только в диагностике врожденных структурных миопатий и врожденных мышечных дистрофий, но и в подходах к их лечению. Эталогическое лечение врожденных нервномышечных болезней не разработано. Описаны единичные лабораторные эксперименты (в основном наживоптых) по заместительному применению некоторых белков, например, ламинина-111 при врожденной мышечной дистрофии [Rooney J.E., et al., 2009]. Все это определяет необходимость поиска новых путей корригирующей терапии.

\

Существуют методики применения метаболической терапии, но они применяются только при лечении мигохондриальных миопагий и энцефаломиопашй [01 Маиго Б., Д а1., 2000, 2004, 2006; Маиго в., Мапсиго М, 2007]. В современной литературе не удалось найти сведений о применении комплексной метаболической терапии при врожденных структурных миопатиях и врожденных мышечных дистрофиях.

Лечение, уход» социальная адаптация больных с врожденными структурными миопагиями и врожденными мышечными дистрофиями представляют значительные трудности. Тяжелое течение, наличие осложнений со стороны сердца и скелетных деформаций, риск повторного рождения в семье больного ребенка, а также отсутствие эффективных методов терапии, делает крайне актуальными вопросы диагностики, организации диспансерного наблюдения за больными, определение критериев прогноза течения этих заболеваний и внедрения новых схем корригирующей терапии.

Цель исследования:

Установление клинического значения мигаховдриальных изменений при врожденных миопапгах у детей д ля обоснования и разработки медикаментозной коррекции, а также оценки её эффективности. Задачи исследования:

1. Выявил, наличие мигохондриальных изменений у детей с различными формами врожденных структурных миопагий и врожденных мышечных д истрофий.

2. Выяснил, особенности клинического течения врожденных структурных миопагий и врожденных мышечных дистрофий в зависимости от клинико-лаборагорных проявлений мигохондриальных дисфункций.

3. Определить клипико-лаборагорные показатели, имеющие прогностическое значение для течения врожденных структурных миопагий и врожденных мышечных дистрофий.

4. Оценить терапевтическую эффективность энергшропной терапии при врожденных структурных миопатиях и врожденных мышечных дистрофиях.

Научная новизна: Проведенное исследование подтвердило наличие мигохондриальных изменений в виде мигохондриальной пролиферации, изменения гистохимической активности в мионах, появления феномена «шероховатых» красных волокон при врожденных структурных миопатиях и врожденных мышечных дистрофиях у детей. Впервые доказана адаптивная роль пролиферации митохондрий при врожденных структурных миопатиях и врожденных мышечных дистрофиях у детей. Впервые показана эффективность использования энерготропных препаратов в комплексном лечении при различных формах врожденных структурных миопагий и врожденных мышечных дистрофий у детей, проявляющееся в улучшении лабораторных показателей мигохондриальных

функций, а также параметров двигательной аюивносш (уменьшение функционального класса по

4

шкале Виньоса, увеличение двигательной активности по шкапе Скотта и другие функциональные показатели).

Практическая значимость: Предложены диагностические критерии мигохондриальных изменений при врожденных структурных миопатиях и врожденных мышечных дистрофиях у детей. Разработан метод медикаментозной коррекции врожденных миопапш с применением энерготроп-ных препаратов. Определены клинические и лабораторные показатели, имеющие прогностическое значение для течения врожденных структурных миопашй и врожденных мышечных дистрофий.

Решение поставленных задач осуществлялось в отделе психоневрологии и эпилептологии (руководитель - профессор, доктор медицинских наук Е.Д Белоусова), в отделе наследственных и врожденных заболеваний у детей с нарушениями психики (руководитель - профессор, доктор медицинских наук П.В. Новиков) и в научно-исследовательской лаборатории общей патологии (руководитель - профессор, доктор мед ицинских наук B.C. Сухорукой) ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедгехнологий» (директор - профессор, доктор медицинских наук АД. Царегородцев).

Апробация работы.

Материалы работы доложены и обсуждены на совместном заседаши отдела психоневрологии и детской эпилептологии, отдела наследственных и врожденных заболеваний у детей с iapy-шениями психики и научно-исследовательской лаборатории общей патологии МНИИ педиатрии и детской хирургии. Основные положения диссертации доложены на VII Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва 2008 год

Внедрение в практику. Разработанные способы коррекции мигохондриальной недостаточности у детей с врожденными структурными миопашями и врожденными мышечиыми дистрофиями внедрены в клиническую пракшку отдела психоневрологии и эпилептологии ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедгехнологий», оформлена заявка о выдаче двух патентов Российской Федерации на изобретение, выпущена усовершенствованная медицинская технология, подготовлена к печати новая медицинская технология.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ в отечественной научной медицинской печаш.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 234 страницах машинописного текста, иллюстрирована 46 таблицами, 67 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, приложений и библиографического указателя (цитировано 189 работ, 19 на русском языке, и 170 работ зарубежных авторов).

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ, ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В группу исследования были включены пациенты с врожденными структурными миопатиями и врожденными мышечными дистрофиями. Основанием для направления детей на обследование в МНИИ педиатрии и детской хирургии являлось наличие у них в клинической картине мышечной слабости и симптомокомплекса «вялого ребенка». Определение формы заболевания проводилось только на основании морфологического исследования биоптата мышечной ткани. В исследование включено 88 пациентов в возрасте от 8 месяцев до 17 лет. Кроме того, проанализирован материал 5 взрослых пациентов от 21 до 53 лет, являвшихся родственниками обследованных детей. В нашем исследовании мы рассматривали врожденные мышечные дистрофии как единую группу в связи с отсутствием возможности уточнить конкретное заболевание.

Таблица 1

Распределение пациентов с различными врожденными структурными миопатиями _и врождепными мышечными дистрофиями

Формы миопатии Общее количество больных (п=93) Мужской пол (п=45) Женский пол (■>=48)

I. Врожденная структурная мкопатия «центрального стержня» 35 17 18

II. Врожденная мышечная дистрофия 30 16 14

III. Редкие врожденные структурные миопатии: 28 12 16

врожденная структурная ыиопатия «множественных стержней» 7 2 5

врожденная структурная немалиновая мио-патия 8 5 3

врожденная структурная миопатия с доминированием волокон 1 типа 3 2 1

врожденная структурная миопатия с доминированием волокон 2 типа 1 - 1

врожденная структурная миопатия с диспропорцией типов мышечных волокон 1 - 1

саркотубулярная миопатия 3 3 .

миотубулярная миопатия 3 - 3

врожденная структурная миопатия с включениями по типу «отпечатков» пальцев 1 - 1

врожденная структурная миопатия (недифференцированная) форма 1 - 1

В соответствии с поставленными задачами в работе был использован комплекс клинических, клинико-генеалогических, функциональных, биохимических, цитохимических, патоморфологических и статистических методов исследования. Клиническое обследование включало:

1. Клинико-генеалогический анализ.

2. Анкетный метод.

б

3. Клинический неврологический осмотр с определением степени задержки моторного развития, наличия двигательных расстройств, состояния мышечного тонуса, рефлексов, координаторных нарушений.

4. Оценка двигательных функциональных нарушений:

• по шкале MRS (Medical Research Council Paralysis Scale, 1976) -оценка мышечной силы рук и ног; оцениваются параметры мышечной силы конечностей.

• по шкале Скотта [Scott О.М., 1982] - оценка двигательной активности.

• по шкале Виньоса [Vignos P.J., 1960] - оценка способности к передвижению.

• проба Говерса - оценка двигательных способностей и выявление миопатических приемов.

• проба с подъемом по лестнице на 8 стандартных ступеней.

• проба ходьбы по плоскости на расстояние в 9 метров.

Общее клиническое обследование детей проводилось с применением общепринятых методов клинического и лабораторного анализа. Физическое развитие оценивалось по центильным таблицам распределения массы и длины тела. Лабораторное обследование включало: 1. Инструментальные методы.

1.1. Электронейромиография использовалась для исследования электрической активности периферических нервов и мышц и проводилась на приборе фирмы «Nicolet» (США), с помощью программного обеспечения «Viking Quest».

1.2. Стандартное ЭКГ обследование проводилось на аппарате FUKUDA DENSHI FCP-4101 (12-канальный, Япония) в клино-, ортоположениях и после физической нагрузки (10 приседаний - по мере возможности пациентов).

1.3. Эхокардиография выполнялась на аппарате Acusón 128 (США), в одномерном и двухмерном режимах проводилась регистрация структур сердца в пяти стандартных позициях по Fengenbaum, измерялись следующие параметры: диаметр корня аорты, диаметр левого предсердия, диаметр легочной артерии, конечно-диастолический диаметр правого желудочка, конечно-диастолический размер левого желудочка (КДР), толщина межжелудочковой перегородки (Тмжп), толщина задней стенки левого желудочка (Тзслж), производился расчет фракции выброса (ФВ) по Тейхгольцу. Полученные показатели сопоставлялись с таблицами нормативных значений у здоровых детей.

1.4. Рентгенологическое обследование грудной клетки проводилось на аппарате EDR-750B (Венгрия). Определялись размеры сердца, сосудистого пучка, высчитывался кардио-торакальный индекс.

2. Биохимические методы исследования.

2.1. Определение активности биохимических ферментов креатинфосфокиназы (КФК), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в сыворотке крови проводилось стандартными методами на анализаторе «KONELAB 20», (Финляндия) Нормальными показатели активности креатинфосфокиназы считались до 190 Е/л; лактатдегидрогеназы - до 450 Е/л.

2.2. Определение уровней молочной и пировиноградной кислот проведено с помощью энзиматического метода Rollinghoff (1967) совместно с проведением стандартного глюкозотолерантного теста.

3. Цитохимические методы исследования.

Цитохимическое выявление активности ключевых ферментов энергообмена - сук-цинатдегидрогеназы (СДГ), альфа-глицерофосфатдегидрогеназы (ГФДГ), глутаматдегид-рогеназы (ГДГ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ)) в лимфоцитах (Р.П. Нарциссов, 1986) проводилось наборами реактивов фирмы ООО МНПК "Химтехмаш", ГосНИИ "ИРЕА".

4. Морфологические методы исследования.

Биопсию скелетных мышц осуществляли под наркозом или местной анестезией. Исследования биоптатов проводились в научно-исследовательской лаборатории общей патологии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии под руководством профессора, д.м.н. B.C. Сухорукова.

Морфологический анализ проводился с помощью следующих методов:

1). Окраска гематоксилином и эозином, фосфорно-вольфрамовой кислотой и гематоксилином, по методам Гомори-Энгела, Ван Гизон;

2). Гистохимическое вьивление гликогена по Шабадашу, гликозаминогликанов (ШИК), кальция по Коссу, липидов по Лизону, активности сукцинатдегидрогеназы по На-хласу, цитохромоксидазы по Берстону;

Для оценки морфологических признаков митохондриальных изменений использованы следующие показатели: оценка относительного количества и выраженности феномена «рваных» («шероховатых») красных волокон (ragged red fibres, RRF); оценка интегрального количественного показателя митохондриальной дисфункции - «митохондри-ального индекса» [Сухорукое B.C., 1998].

3). Ультраструкгурный анализ: образцы ткани фиксировались в растворах глутаро-вого альдегида и четырехокиси осмия, проводилась заливка в эпон-аралдитовую смесь смол, контрастирование уранилацетатом и цитратом свинца и изучение в электронном микроскопе ЭМ 125 и JEM 109.

Основные методы коррекции митохондриальных изменений проведены в соответствии с методическими указаниями МЗ РФ № 99/160 от 2000 г., разработанными Е.А.Николаевой с соавторами.

5. Методы статистического анализа.

В качестве методов статистического анализа применялись методы вариационной статистики - канонический корреляционный анализ, статистика для парных выборок, корреляционный анализ для парных выборок, Т-тест для парных выборок. Достоверным считался уровень значимости р<0,05.

Данные анамнеза и клинического исследования.

У большинства детей заболевание было спорадическим (80 пациентов), семейные случаи отмечены только у 13 пациентов (из них 11 пациентов со структурными миопа-тиями и 2 пациента с врожденными мышечными дистрофиями). Нам представляется, что причиной низкой выявляемое™ семейной отягощенности является частая спорадичность. Течение заболевания у родителей могло быть с минимальными клиническими проявлениями (трудности при беге, подъеме по ступеням, вставании из положения сидя и с пола). Различная экспрессия и неполная пенетраотность также влияет на проявления клинического фенотипа. [Shy G.M., Magee K.R., 1956; Byrne Е., Blumbergs P.C., Hallpike J.F., 1982; Lynch P.J., Tong J., Lehane M., 1999].

Первыми клиническими симптомами были мышечная слабость и гиподинамия.

Из 35 пациентов с врожденной структурной мнопатией «центрального стержня» (группа I) у 15 детей дебют заболевания приходится на самый ранний период - до года. У 15 пациентов первые признаки заболевания появились от 2-х до 15 лет. У 5 женщин, родственников обследованных детей, жалобы на мышечную слабость появились во взрослом возрасте (в 27, 43, 45, 48 и 53 года). Клинические проявления у больных врожденной структурной миопатией «центрального стержня» зависели в первую очередь от возраста дебюта заболевания. Так при дебюте заболевания до 1 года в клинической картине отмечался симптомокомплекс «вялого ребенка», а при дебюте заболевания в возрасте от 2-х до 15-ти лет наиболее характерными были мышечная слабость, снижение двигательной активности, мышечная гипотония, сухожильная гипорефлексия или арефлексия, контрактуры крупных суставов (в первую очередь голеностопных), деформации грудной клетки и сколиоз. Течение врожденной структурной миопатии «центрального стержня» у пациентов было стабильным, без значительной отрицательной динамики. Пациенты, несмотря на достаточно длительный срок заболевания, не потеряли способности к самостоятельному передвижению.

Для унификации оценки тяжести заболевания, мы предложили параметр «условная тяжесть в возрасте 3 года». Этот параметр учитывает степень тяжести заболевания при возрасте пациента в 3 года С помощью этого параметра нам удалось установить «условную точку отсчета», позволяющую оценить состояние пациента в любом возрасте, а так же скорость прогрессирования заболевания, наличие положительной или отрицательной динамики. Благодаря этому параметру появилась возможность более объективно оценить всю группу по степени тяжести на момент исследования и попытаться спрогнозировать дальнейшее течение заболевания у большинства пациентов.

У 5 взрослых пациенток, наблюдавшихся в нашей клинике, дебют «врожденного» заболевания произошел в зрелом возрасте с появления утомляемости при физической нагрузке, мышечной слабости, мышечных болей (крампи), снижения или исчезновения сухожильных рефлексов. Полученные нами данные не противоречили публикациям в мировой литературе. Действительно, при обследовании ближайших родственников больных с врожденной структурной миопатией в биопсийном материале часто находят соответствующие изменения [Engel A.G., Franzini-Armstrong С., 2003; Bruno С., Minetti С., 2004; Dubowitz V., Sewry С.А., 2007].

Основными клиническими проявлениями при миопатаи «центрального стержня» в обследованной группе на момент осмотра были:

• признаки мышечной слабости и быстрой физической утомляемости. Почти все наши пациенты (95%) испытывали трудности при беге или не могли бегать. Миопати-ческие приемы при вставании применялись большинством детей (80%).

• изменение походки по типу «утиной». В нашем исследовании особенности походки по типу «ушной» отмечались у большинства пациентов (85%). Интересно, что у 2 наших пациентов было выявлено изменение походки по типу «степпажа», а у 1 пациента не было выявлено никаких изменений походки.

• трудности вскармливания на первом году жизни, а именно трудности глотания и быстрая утомляемость при сосании отмечались у 70% детей.

• назализация (носовой тембр голоса) и гипомимия лицевых мышц - отмечались у 65% пациентов.

• у большинства пациентов выявлялись костные деформации разной степени тяжести. Наиболее часто выявлялся сколиоз или кифосколиоз (60%). У 25% пациентов была выявлена воронкообразная деформация грудной клетки, а у 1 пациента отмечалась килевидная деформация грудной клетки. У 20% пациентов на первом году жизни была выявлена дисплазия тазобедренных суставов.

• контрактуры выявлены у 55% больных. В 100% случаев это были контрактуры голеностопных суставов, у 15 % пациентов отмечались контрактуры тазобедренных суставов, тогда как контрактур локтевых, плечевых и коленных суставов не отмечалось.

• у 70% пациентов отмечалась задержка темпов моторного развития, они позже стали держать голову, сидеть, ходить.

• снижение мышечного тонуса в той или иной степени выявлялось практически у всех пациентов. При этом у 35% пациентов мышечный тонус был резко снижен.

• у 25% пациентов отмечалось отсутствие сухожильных рефлексов, у 3 пациентов сухожильные рефлексы были резко снижены, незначительное снижение отмечалось у 40% пациентов, у 2 пациентов сухожильные рефлексы соответствовали физиологическим, а у 2 - были повышены.

• мышечная гипотрофия отмечалась у 45% пациентов и наблюдалась преимущественно у больных со снижением показателей массы тела. При этом показатели роста соответствовали возрастным нормам, тогда как показатели массы тела у подавляющего большинства были значительно снижены (50% пациентов находились ниже 3 центиля).

• у 40% больных была выявлена кардиомиопатия.

Все обследованные пациенты с врожденной структурной миопатией «центрального стержня» перемещались самостоятельно.

Таким образом, в первую очередь тяжесть состояния пациентов с болезнью «центрального стержня» обусловливалась возрастом дебюта, степенью двигательных нарушений, состоянием мышечного тонуса, наличием и степенью депрессии сухожильных рефлексов. Кроме того, на тяжесть состояния пациентов влияло наличие грубых скелетных деформаций, контрактур крупных суставов, кардиомиопатии, сердечной и дыхательной недостаточности.

Корреляционный анализ при миопатии «центрального стержня» выявил, в первую очередь, следующие закономерности:

1). Корреляция возраста дебюта заболевания и «коэффициента условной тяжести на возраст 3 года», то есть чем раньше начинается заболевание, тем тяжелее оно протекает. Коэффициент корреляции -0,77, корреляция статистически достоверна (р<0,001).

2). Косвенно о большей тяжести заболевания свидетельствует снижение показателей массы тела и роста (коэффициенты корреляции -0,60 (р=0,031) и -0,63 (р=0,022), соответственно (корреляции статистически достоверны)); а также применение пациентом миопатических приемов (коэффициент корреляции +0,56, корреляция статистически достоверна (р=0,01)), крампи (коэффициент корреляции -0,65, корреляция статистически

достоверна (р=0,002)) и сколиоза (коэффициент корреляции +0,35, тенденция не была статистически достоверной (р=0,136)).

3). Если у пациента имеются контрактуры суставов, то у него повышен риск наличия кардиомиопатии (коэффициент корреляции +0,45, тенденция не была статистически достоверной (р=0,063)) и необходимо кардиологическое обследование, включая ЭКГ и ЭХО-КГ.

Дебют заболевания у всех пациентов с врожденной мышечной дистрофией (группа II) произошел сразу после рождения, или в течение первых двух месяцев жизни. Однако еще во время беременности в большинстве случаев мамы отмечали вялое шевеление плода. После рождения отмечался симптомокомплекс «вялого ребенка», гипотония, вялость, отсутствие рефлексов новорожденного, трудности сосания и глотания (проблемы вскармливания), синдром дыхательных расстройств. Как правило, дети после рождения переводились в реанимацию или отделение патологии новорожденных.

Основными клиническими проявлениями при врожденной мышечной дистрофии в обследованной группе на момент осмотра были:

• признаки мышечной слабости. Все пациенты в повседневной активности применяли миопатические приемы в той или иной степени: при ходьбе, при вставании с пола, при присаживании, поворотах в кровати и т.д.

• снижение мышечного тонуса, в той или иной степени отмечавшееся у всех пациентов. У 42,2% больных отмечалась атония, у 36,8% больных мышечный тонус был сильно снижен, а у 21% больных отмечалось незначительное снижение мышечного тонуса

• гипомимия лицевых мышц отмечавшаяся у 100% пациентов (лицо «сфинкса» или миопатическое лицо): слабость и гипотрофия мышц лица приводят к «застыванию», отсутствию мимических движений без складок на лбу; отмечается одутловатость щек, веки не смыкаются полностью, рот полуоткрыт, губы «тапира», поперечная улыбка.

• трудности вскармливания на первом году жизни в виде слабости сосания и быстрой утомляемости отмечались у 94,7% пациентов.

• значительная задержка моторного развитая, отмечавшаяся у большинства наших пациентов. Более 85% пациентов не могли ходигъ и стоять, а 40% пациентов не могли самостоятельно садиться и сидеть без опоры. Трое пациентов могли ходить самостоятельно.

• мышечная гипотрофия - у 78,9% пациентов (носила диффузный характер). Из-за мышечной гипотрофии у пациентов были сильно снижены показатели массы тела - 50% находились в диапазоне между 3-25 центилями, а 50% - ниже 3 центиля. Показатели роста у 75% пациентов соответствовали возрастным нормам.

• множественные сгибательные контрактуры крупных суставов у 78,9% паниаггов, причем чаще всего поражались голеностопные суставы - 73,7%, локтевые и коленные суставы - 52,3%, тазо-бедренн ые суставы—47,1%, кистевые суставы - 263%, плечевые - у 21% нацистов.

• отсутствие сухожильных рефлексов у большинства пациентов (73,7%), у 15,8% пациентов сухожильные рефлексы вызывались с трудом, у 1 больного отмечалось незначительное снижение сухожильных рефлексов.

• кардиомиопатия у 73,7% пациентов.

• значительные деформации грудной клетки по типу килевидной, воронкообразной, деформации по типу «сердечного» горба - у 57,9% обследованных пациентов.

• врожденные вывихи тазобедренных суставов, впоследствии переходящие в контрактуры - у 63,1% пациентов (лечение гипсованием по месту жительства приводило к развитию контрактур в тазобедренных суставах практически у всех пациентов).

• сколиоз различной степени тяжести - от I до III степени - более чем у 50% пациентов. Причем, чем младше был больной и чем тяжелее оценивалось его состояние, тем сильнее проявлялся сколиоз.

• изменение крупных суставов в виде рекурвации - у 42,1% пациентов.

• птоз - у 15,8% пациентов.

Согласно шкалам Вииьоса и Скотта половина пациентов соответствовали самому тяжелому функциональному классу. Всего трое пациентов могли самостоятельно ходить по прямой, при этом у них отмечалась «утиная» походка, причем только 2 из них могли с трудом перемещаться по лестнице. Остальные пациенты соответствовали IV-IX классам, то есть имели значительную степень двигательных ограничений - не могли ходить и не имели навыков самообслуживания.

Так же как и для оценки врожденных структурных миопатий «центрального стержня» нами использовался параметр «условная тяжесть заболевания в возрасте 3 года» для оценки степени тяжести наших пациентов в возрасте 3 лет и попытки выяснить прогноз течения заболевания. В возрасте 3 лет состояние всех пациентов II группы оценивалось как тяжелое, учитывая степень двигательных нарушений, наличие множественных сгиба-тельных контрактур крупных суставов, скелетных деформаций и другой сопутствующей патологии. Из всей группы в возрасте 3 лет ходил только 1 ребенок.

Для сопоставления всех изученных клинических показателей детям II группы нами проведен корреляционный анализ клинических показателей. Из всех выявленных корреляций, на наш взгляд, наибольшее клиническое значение имеют следующие:

1). Развитое кардиомиопатии статистически достоверно коррелирует с наличием сколиоза (коэффициент корреляции +0,46, корреляция статистически достоверна (р=0,048)) и контрактур (коэффициент корреляции +0,46, корреляция статистически достоверна (р=0,049)), что утяжеляет течение заболевания.

2). Снижение показателей массы тела и роста связано с увеличением степени тяжести клинической картины заболевания:

• снижением сухожильных рефлексов (коэффициенты корреляции +0,82 (р=0,012) и +0,79 (р=0,02), соответственно);

• снижением показателя двигательной активности по Скотту (коэффициенты корреляции +0,92 (р=0,001) и +0,93 (р=0,001), соответственно);

• снижением показателя силы ног MRS (коэффициенты корреляции +0,81 (р=0,015) и +0,84 (р=0,009), соответственно);

• снижением показателя пробы Говерса (коэффициенты корреляции +0,98 (р<0,001) и +0,94 (р=0,001), соответственно);

• снижением показателя пробы с подъемом по лестнице (коэффициенты корреляции +0,98 (р<0,001) и +0,94 (р=0,001), соответственно);

• увеличением показателя по Виньосу (коэффициенты корреляции +0,8 (р=0,016) и +0,83 (0,01), соответственно).

В целом следует отметить более тяжелое течение врожденной мышечной дистрофии по сравнению с врожденной структурной миопатией «центрального стержня». Для группы II было более характерно сочетание выраженной двигательной недостаточности с задержкой психоречевого развития, раннее появление контраюур крупных суставов, высокая частота кардиомиопатии с сердечной недостаточностью, усугубляющих инвалиди-зацию пациентов.

Кроме того, в ходе исследования нами было выявлено несколько редких типов врожденных структурных миопатий. Так, впервые в России была описана пациентка Ж., 4-х лет с врожденной структурной миопатией с диспропорцией типов мышечных волокон, пациентка Б., 4-х лет с врожденной структурной миопатией с накоплением телец по типу «отпечатков пальцев», пациент А., 1 года 2 месяцев с немалиновой миопатией, пациент JI., 17-ти лет с врожденной структурной саркотубулярной миопатией.

Симптоматика у пациентов III группы, наблюдающихся в нашей клинике, в целом была сходна с таковой у детей I группы. Митохондриальные нарушения.

В проведенном исследовании было выявлено наличие митохондриальных нарушений при структурных миопатиях и врожденных мышечных дистрофиях у детей. Наличие нарушений энергообмена у пациентов подтвердили следующие факты:

1. Средние значения для показателей содержания молочной кислоты (лактата) были определены у пациентов с миопатией «центрального стержня» и составили: до нагрузки 1,75+0,13 ммоль/л, через 1 час после нагрузки 2,58+0,2 ммоль/л (р=0,002), и через 3 часа после нагрузки 2,22+0,12 ммоль/л (р=0,004), при норме до 1,7 ммоль/л, что было статистически достоверно.

2. Средние значения для показателей пирувата (ПВК) оказались выше нормы в 1,41,76 раза, хотя и не были статистически достоверными.

3. Средние значения для показателей содержания лактата и пирувата при врожденной мышечной дистрофии были определены у 19 пациентов. Средние значения для показателей лактата составили: до нагрузки 2,68+1,03 ммоль/л, через 1 час после нагрузки 2,53+0,195 ммоль/л (р<0,001), и через 3 часа после нагрузки 2,18+0,179 ммоль/л (р=0,031), при норме до 1,7 ммоль/л, что было статистически достоверно.

4. Средние значения для показателей пирувата составили до нагрузки 0,123+0,0134 ммоль/л, статистически достоверно повысился уровень ПВК через 1 час после нагрузки 0,171+0,0186 ммоль/л (рЮ,006), и статистически недостоверно через 3 часа после нагрузки 0,143+0,0143 ммоль/л (р=0,241), при норме до 0,09 ммоль/л. Все показатели у наших пациентов оказались выше нормы в 1,36-1,9 раза.

5. Средние показатели соотношения лактат/пируват при врожденных мышечных дистрофиях не были статистически достоверными.

Таким образом, повышение лактата и пирувата сыворотки крови после нагрузки глюкозой обнаружено у 93,3% и 86,6% пациентов с болезнью «центрального стержня», соответственно (таб. 2). А у пациентов с врожденной мышечной дистрофией повышение лактата и пирувата было выявлено у 84,2% и 89,4% пациентов, соответственно. Полученные данные были статистически достоверны.

Цитохимическая активность ключевых митохондриальных ферментов и ЛДГ в лимфоцитах крови у пациентов с миопатией «центрального стержня» составила: СДГ 18,26+0,89 усл. ед.; ГФДГ 6,87±0,63 усл. ед.; ГДГ 8,0±0,96 усл. ед.; ЛДГ 15,77+1,2 усл. ед.

Цитохимическая активность ключевых митохондриальных ферментов и ЛДГ в лимфоцитах крови у пациентов с врожденной мышечной дистрофией составила: СДГ 16,63+1,16 усл. ед.; ГФДГ 7,54+0,72 усл. ед.; ГДГ 5,13±0,73 усл. ед.; ЛДГ 14,8±1,2 усл. ед.

Таблица 2

Повышение показателей молочной и пировиноградной кислот у пациентов с врожденной структурной миопатией «центрального стержня» и врожденной мышечной дистрофией до __назначения энерготропной терапии.

Заболевание Врожденная структурная миопатия «центрального стержня» (п=15) Врожденная мышечная дистрофия (п=19)

Показатели Число пациентов с повышением концентрации лактата, % Число пациентов с повышением концентрации ПВК, % Число пациентов с повышением концентрации лактата, % Число пациентов с повышением концентрации ПВК, %

До нагрузки 33,3 73,3 36,8 68,4

Через 1 час после нагрузки 93,3 р<0,05 86,6 84,2 р<0,05 89,4 р<0,05

Через 3 часа после нагрузки 93,3 р<0,05 73,3 84,2 р<0,05 78,9

Таким образом, снижение активности митохондриального фермента ГФДГ было более выражено у 86,9% пациентов с врожденной структурной миопатией «центрального стержня». Снижение активности ГДГ было более выражено у 72,2% пациентов с врожденной мышечной дистрофией (таб. 3).

Таблица 3

Снижение цитохимической активности ключевых ферментов энергообмена в лимфоцитах __крови пациентов с врожденными миопатиями

Фермент Число пациентов со снижением активности фермента

С врожденной структурной миопатией «центрального стержня» ("п—23) % С врожденными мышечными дистрофиями (п=18) %

СДГ 12 52,1 8 44,4

ГФДГ 20 86,9 10 55,5

ГДГ 16 73,9 12 72,2

лдг 7 30,4 4 22,2

В связи с тем, что диагноз той или иной формы врожденной миопатии ставился на основании морфологического исследования мышечного биоптата, мы не ставим своей задачей подробно описывать общие морфологические изменения, послужившие основным критерием для постановки диагноза. В то же время следует отметить, что для решения поставленных в нашей работе задач необходимо рассмотреть морфологические признаки митохондриальных нарушений, сопровождающих патологические признаки, типичные для той или иной формы врожденной миопатии.

Как видно из таб. 4 у пациентов с миопатией «центрального стержня» число и выраженность ЯШ- выше, чем в других группах. У 22 пациентов (64%) с болезнью «центрального стержня» были выявлены Юи^ той или иной степени выраженности. Таким образом, наличие феномена РЛР в биоптате мышечной ткани было более свойственно пациентам с болезнью «центрального стержня».

Таблица 4

Количественные характеристики морфологических критериев митохондриальной дис-__функции в скелетной мышечной ткани

Число (%) Вьфаженность КК1: (в баллах) Митохондриалышй индекс

срсднсе колебания среднее колебания среднее колебания

Врожденная структурная миопатия «центрального стержня» 32,6 8-68 1,18 0-2,5 1,7 0-3

Другие формы врожденных структурных миопатий 25,88 7-60 0,48 0-2 1,1 0-2

Врожденная мышечная дистрофия 12,8 5-23 0,46 0-2,5 0,58 0-2

Для сопоставления всех изученных показателей нами был проведен корреляционный анализ лабораторных показателей при врожденной структурной миопатии «центрального стержня». Для решения задач, поставленных перед настоящей работой, следует обратить особое внимание на корреляцию между уровнем лактата через 3 часа после нагрузки и выраженностью показателя ЯИТ (-0,55; р=0,035), которая свидетельствует о том, что в группе больных с «центральным стержнем» количество Ш1Р может отражать компенсаторный потенциал размножающихся митохондрий, которые могут нормализовать показатели энергообмена, кроме того выявлена корреляция лактата с показателем мито-хондриального индекса (МИ) почти полностью соответствующая его корреляции с ЛИ1 (0,57; р=0,178). Методически это объясняется тем, что при расчете МИ во внимание принимаются показатели Ю^Р и активность митохондриальных ферментов. При этом корреляция с показателем 1ЖР настолько сильна, что влияет на такую же корреляцию с мито-хондриальным индексом (МИ). В то же время обращает на себя внимание разница между корреляционными связями между концентрацией лактата с одной стороны и показателями и митохондриалыюго индекса с другой стороны через 1 час после нагрузки.

Через 1 час после нагрузки корреляция концентрации лактата с мигохондриальным индексом составила (-0,57; р=0,178) (при отсутствии такой корреляции с количеством Ю1Р (-0,23)), что указывает на то, что рост концентрации лактата определяется недостаточностью митохондриальных ферментов.

Через 3 часа после нагрузки возрастающий коэффициент корреляции с ЯЯР (-0,55; р=0,035) указывает на то, что повышенное количество митохондрий начинает более эффективно контролировать процесс образования лактата, что так же свидетельствует о компенсаторном потенциале механизма пролиферации митохондрий. По нашим данным, наиболее информативными в отношении диагностики митохондриальных нарушений оказались показатели лактата через 3 часа после нагрузки.

Корреляционный анализ лабораторных показателей при врожденной мышечной дистрофии выявил следующие закономерности:

• положительная корреляция между показателем RRF и концентрацией лактата через 3 часа после нагрузки (р=+0,49; р=0,031);

• отрицательная корреляция между показателем RRF и активностью цитохимического фермента ЛДГ (р=-0,4; р=0,018);

• уровень лактата через 1 час после нагрузки коррелировал с активностью цитозоль-ного фермента ЛДГ (-0,49; р=0,043). Уровень лактата после нагрузки через 3 часа - с активностью цитохимического фермента ЛДГ (-0,7; р=0,002). Обнаруженные корреляции объясняются тем, что общая активность ЛДГ в тканях связана с утилизацией лактата в межклеточной жидкости и крови, и соответственно, достоверная отрицательная корреляция между этими корреляционными парами сама по себе вполне ожидаема, а во-вторых, свидетельствует об объективности полученных нами показателей в целом.

Учитывая эти данные, был сделан вывод о том, что у пациентов с врожденными миопатиями имеют место митохондриальные нарушения, наличие которых доказывается повышением пирувата и лактата после нагрузки более чем у 80% пациентов, снижением активности ключевых митохондриатьных ферментов лимфоцитов и обнаружением у части пациентов RRF в биоптате мышечной ткани. Еще одним доказательством служат наши данные об эффективности применения энерготропной терапии, оптимизирующей функции митохондрий, при врожденных миопатиях.

При анализе материала мышечных биопсий у пациентов III группы отмечались признаки митохондриальной недостаточности. В группе пациентов с другими формами врожденных структурных миопатий феномен RRF был выявлен у 6 пациентов, что составило 21,4% (таб. 4).

Стоит отметить наше наблюдение пациентки Ж., 4-х лет с врожденной структурной миопатией с диспропорцией типов мышечных волокон, которое демонстрирует довольно тяжелое течение заболевания. Кроме того, впервые в мире представлены результаты электронно-микроскопического исследования, позволившие выявить митохондриальные нарушения и обосновавшие назначение ребенку энерготропной терапии.

Полученные нами данные позволяют сделать вывод о том, что при некоторых формах врожденных миопатий, митохондриальные изменения могут представлять собой не просто один из вторичных компонентов патологического комплекса. Увеличение количества этих органелл, которое выражается, в первую очередь, в увеличении числа RRF в мышечной ткани может носить компенсаторный характер. Этот вывод подтверждает ранее высказанные предположения [Сухорукое B.C., 1998] и доказывается полученными

18

нами фактами, свидетельствующими о корреляции числа митохондрий в мышечной ткани с выраженностью клинических проявлений заболевания. Так, произведя сопоставление тяжести течения болезни «центрального стержня» и выраженностью митохондриальных изменений (по количеству ККГ и митохондриальному индексу) нам удалось установить следующие факты:

• чем раньше дебют заболевания, тем выше показатель условной тяжести на 3 года и меньше количество ЯМ^ Таким образом, чем раньше дебют заболевания, тем тяжелее оно протекает, а чем старше пациент в момент дебюта, тем выше число ЯИ7 и тем благоприятнее протекает заболевание;

• существует прямая связь между показателем функциональной шкалы \fig-шк и митохондриальным индексом и тенденция к обратной связи с числом Ш^Р. Из этого следует, что чем более нарушена активность митохондрий, тем выше (хуже) показатель функциональной шкалы Ч^поб. В тоже время, принципиальное значение, по нашему мнению, имеет противоположная зависимость показателя по с количеством ЮУ7. При всей проблематичности трактовки значения числа КНР, неоспоримо, что оно представляет собой выражение абсолютного увеличения числа митохондрий, а значит показатель по

обратно коррелирует с количеством этих органелл в мышце. То есть, чем больше Ш^, тем ниже (лучше) клиническая оценка больного по этой функциональной шкале. Казалось бы, слабо выраженная корреляция делает вышеприведенное рассуждение не очень убедительным, но само различие знаков корреляции при сравнении результатов функциональной пробы с числом ЯЯР и с митохондриальным индексом имеет, как мы уже упоминали, принципиальное значение. Число ШИ1 является одной из составляющих параметра «митохондриальный индекс», а значит, это число участвует в формировании как отрицательных с точки зрения клиники значений, так и положительных. Это можно объяснить тем, что число ИКР, нарастая при митохондриальной недостаточности и являясь, таким образом, ее прямым отражением с точки зрения диагностического тестирования, в тоже время по своей природе, как нам представляется, есть результат процесса морфофункцио-нальной компенсации мышечной ткани в условиях энергодефицита Таким образом, рассматриваемая корреляция, видимо, имеет двойной характер: число митохондрий, как показатель дисфункции, коррелирует с оценкой по У^об прямо, а число митохондрий, как показатель степени адаптации - обратно пропорционально. В этом случае коэффициент корреляции не отражает истинное соотношение между количеством митохондрий и функциональной адаптацией, но является убедительным подтверждением адаптационного потенциала митохондриальной пролиферации;

• результаты пробы Говерса прямо коррелируют с показателем митохонд-

риального индекса. Следовательно, чем выше митохондриальный индекс (МИ), то есть, чем более выражены морфологические признаки митохондриальной дисфункции в мышечной ткани, тем медленнее выполняется проба Говерса. Также было установлено, что результаты пробы с ходьбою по плоскости на расстояние 9 метров прямо коррелирует с показателем мигохондриального индекса. Из чего следует, что чем хуже показатели активности митохондрий, тем медленнее пациент передвигается по плоскости.

Таким образом, исходя из полученных данных, можно сделать вывод, что у больных со структурными миопатиями, в частности с болезнью «центрального стержня», имеют место нарушения митохондриальной активности, требующие соответствующей медикаментозной коррекции. Количество КИР может отражать компенсаторный потенциал размножающихся митохондрий, которые нормализуют показатели энергообмена, уменьшая тяжесть течения заболевания. Нами отмечено, что феномен ЛМ1 встречался реже у пациентов с врожденными мышечными дистрофиями, протекающими тяжелее, чем при болезни «центрального стержня».

Результаты энерготропной терапии.

С целью коррекции выявленных изменений назначался курс энерготропной терапии, включающий такие препараты как Ь-карнитин (20-30 мг/кг/суг), коэнзим С?10 (в суточной дозе 30-90 мг/сут) и лимонтар (1/2-1 таб/сут) и витамины группы В (В1, В6, В12) в виде Нейромультивита (1/2-1 таб/сут). Выбранное сочетание препаратов обеспечивало оптимальное воздействие на различные звенья митохондриального обмена.

Продолжительность курса энерготропной терапии у наших пациентов составляла 2 месяца, интервал между курсами также составлял 2 месяца. Таким образом, было проведено 2 курса энерготропной терапии, после чего оценивалась эффективность ее применения.

Эффективность энерготропной терапии анализировалась по трем группам показателей - клиническим, биохимическим и цитохимическим.

1. Оценка клинических показателей.

Анализ динамики двигательных навыков пациентов в соответствии с объективными шкалами и пробами показал существенное улучшение двигательных функций у 35% пациентов с болезнью «центрального стержня» и у 63% пациентов с врожденными мышечными дистрофиями.

Ниже приведены результаты анализа динамики функционального класса двигательной активности по \^по$ в группах пациентов с болезнью «центрального стержня»

до и после курса энерготропной терапии (рис. 1). После проведенного лечения пациенты из III класса перешли в более высокие классы I и И.

в До лечения ■ Поспелечения

7Т=0*----

р<0,05

Рисунок 1. Динамика показателей функционального класса двигательной активности по Vignos (1960) при болезни «центрального стержня». * все пациенты с болезнью «центрального стержня» относились к I - III классу.

Позитивные сдвиги в двигательном развитии были статистически достоверными: средние значения до лечения -1,5, после лечения -1,15, соответственно, разница по средним составила -0,35 (р<0,05). Кроме того, 15 пациентам из 20 (75%) с болезнью «центрального стержня» удалось улучшить бальную оценку по шкале MDS to Scott на 1 - 4 балла, что так же было статистически достоверным (р<0,05). Динамика показателей выполнения пробы Говерса также была положительной - 13 пациентов из 20 (65%) с болезнью «центрального стержня» стали быстрее подниматься по ступеням. Тенденция не была статистически достоверной (р=0,103). Выявлено улучшение показателей выполнения подъема по лестнице на 8 стандартных ступеней до и после лечения у 17 пациентов из 20 (85%) с болезнью «центрального стержня». Средние показатели до лечения составили: 15,29, а после лечения 14,03, разница по средним показателям в нашей выборке составила -1,26, что было статистически достоверным (р<0,05). Также отмечалось статистически значимое (р<0,05) улучшение показателей ходьбы по плоскости на 9 метров у 18 пациентов из 20 (90%) с врожденной структурной миопатией «центрального стержня»: до лечения составили: 9,2 и после лечения 8,52, разница по средним показателям - 0,68.

Таким образом, анализ динамики двигательных навыков пациентов в соответствии с объективными шкалами и пробами достоверно показал существенное улучшение двига-

тельных функций у 60% пациентов с болезнью «центрального стержня» на фоне проведения энерготропной терапии.

Результаты анализа динамики показателей функционального класса двигательной активности по \^поз в группе пациентов с врожденной мышечной дистрофией до и после курса энерготропной терапии приведены на рис. 2.

Очевидна положительная динамика двигательных нарушений, что подтверждается статистически (р<0,05).

10 9

ш Г

Ol

=г ш С

о Л

Б 1 ^ До лечения

т 2 1..................................................... В ш После лечения

.................... т..... в 1 -Ш

а: с ■ X 1 В ........• I.....-1.

1 класс II класс III IV V класс VI VII VIII IX X класс

класс класс класс класс класс класс

Рисунок 2. Динамика показателей функционального класса активности по \^поз (1960) при врожденной мышечной дистрофии.

Очевидна положительная динамика в двигательном развитии по шкале MDS to Scott у пациентов с врожденными мышечными дистрофиями — рис. 2. Все 19 пациентов без исключения показали позитивные сдвиги на 2 - 12 баллов (р<0,05). Следует отметить, что данная группа заболеваний всегда прогрессирует (быстро или медленно) и добиться улучшения у данной категории пациентов чрезвычайно тяжело.

У пациентов с врожденной мышечной дистрофией исследование пробы Говерса, ходьбы по плоскости и подъема по ступеням нецелесообразно, так как большинство пациентов не способно вставать и ходить самостоятельно.

Таким образом, анализ динамики двигательных показателей демонстрирует достоверное клиническое улучшение у всех пациентов с врожденными мышечными дистрофиями.

2. Оценка биохимических показателей.

Изменение средних значений уровней молочной кислоты после курса проведенной энерготропной терапии у пациентов с врожденной структурной миопатией «центрального стержня» не было статистически достоверно (показатели достоверности рассчитаны по отношению к соответствующему показателю до лечения). Изменение средних значений уровней пирувата, коэффициента лактат/пируват не были статистически достоверны.

В группе пациентов с врожденной структурной миопатией «центрального стержня» не удалось выявить статистически достоверного улучшения в виде снижения уровня молочной и пировиноградной кислот. Однако, отмечается тенденция к снижению концентрации молочной кислоты до нагрузки (р=0,187) и через 3 часа после нагрузки (р=0,071) по сравнению с аналогичными показателями до лечения.

Изменение средних значений уровней молочной кислоты, пирувата и их соотношения не было статистически достоверно (показатели достоверности рассчитаны по отношению к соответствующему показателю до лечения).

У пациентов с врожденной мышечной дистрофией нам не удалось выявить стати-стичсски достоверного улучшения в виде снижения степени гиперлактат и гиперпирува-тацидемии на фоне лечения энерготропными препаратами.

3. Оценка цитохимических показателей.

У пациентов с болезнью «центрального стержня» не удалось получить статистически достоверного улучшения показателей активности цитохимических ферментов, несмотря на их некоторое увеличение. Однако, отмечается тенденция к нормализации активности цитохимического фермента ГФДГ (р=0,225).

У пациентов с врожденными мышечными дистрофиями удалось получить достоверные результаты, свидетельствующие об увеличении показателей активности митохон-дриального фермента ГДГ после проведенного энерготропного лечения (р=0,001).

Данные проведенного исследования свидетельствуют о том, что предложенный способ коррекции митохондриальных изменений является эффективным методом лечения двигательных нарушений при врожденной структурной миопатии «центрального стержня» и врожденной мышечной дистрофии у детей.

До сих пор не было известным, можно ли успешно корректировать двигательные нарушения, присущие врожденной структурной миопатии и врожденной мышечной дистрофии. Результаты данного исследования убедительно свидетельствуют, что такая возможность существует. При всей тяжести и полисистемности данных заболеваний путем назначения курса энерготропной терапии увеличивается двигательная активность пациентов, уменьшается мышечная слабость, пациенты лучше переносят физические нагрузки, а значит и имеется возможность повышения качества жизни больных детей и их семей.

Выводы:

1. У части детей с врожденными структурными миопатиями и врожденной мышечной дистрофией выявляется митохондриальная недостаточность, что проявляется повышением концентраций пирувата и лактата в крови, снижением активности ключевых митохондри-

23

альных ферментов лимфоцитов крови и обнаружением «шероховатых» («рваных») красных волокон (ЯКР) в биоптате мышечной ткани.

2. Прогностическими признаками характера течения врожденных структурных миопатий и врожденных мышечных дистрофий являются: наличие, количество и выраженность «шероховатых» красных волокон в скелетной мышечной ткани, гистохимические изменения активности сукцинатдегидрогеназы и цитохромоксидазы в мышечной ткани, цитохимические изменения активности сукцинатдегидрогеназы, альфа-глицерофосфатдегидрогеназы, глутаматдегидрогеназы, лактатдегидрогеназы лимфоцитов, высокие уровни лактата и пи-рувата крови.

3. У детей с врожденными миопатиями биохимические и цитохимические признаки полисистемных митохондриальных изменений, ультраструктурные повреждения митохондрий в мышцах характеризуют развитие нарушений тканевого энергообмена и неблагоприятное течение заболевания. Развитие у части детей с врожденной структурной миопатией «центрального стержня» феномена «шероховатых» красных волокон отражает компенсаторный потенциал размножающихся митохондрий.

4. Применение комбинации энерготропных лекарственных препаратов Ь-карнитина в дозе 20-30 мг/кг, коэнзима (210 в дозе 30-90 мг/сут, комбинированных поливитаминов группы В (В1, В6 и В12) 2-х месячными курсами с интервалом в 2 месяца у детей с врожденными структурными миопатиями и врожденными мышечными дистрофиями способствует достоверному повышению показателей двигательной активности на фоне тенденции к нормализации активности митохондриальных ферментов.

Практические рекомендации

У части детей с врожденными структурными миопатиями и врожденными мышечными дистрофиями выявляется митохондриальная недостаточность, что доказывается: 1) повышением уровней лактата и пирувата; 2) признаками нарушения активности митохондриальных и цитозольных ферментов энергообмена; 3) наличием феномена «шероховатых» красных волокон в мышечной ткани и ультраструктурных признаков повреждения митохондрий.

Детям с подтвержденным диагнозом врожденной структурной миопатии и врожденной мышечной дистрофии при наличии у них вторичной митохондриальной недостаточности показано проведение энерготропной терапии.

Для коррекции нарушений биоэнергетического обмена у детей с врожденными структурными миопатиями и врожденными мышечными дистрофиями рекомендуется использовать комплекс метаболических препаратов, оказывающих положительное влияние

24

на отдельные звенья энергетического обмена. Энерготропная терапия включает: Ь-карнитин (20-30 мг/кг/сут), коэнзим О10 (в суточной дозе 30-90 мг/сут), лимошар (10 мг/кг/сут) и комбинированных поливитаминов группы В (В1, Вб, В12) и проводится двумя 2-х месячными курсами с интервалом в 2 месяца.

Критериями оценки эффективности лечения являются клинические, биохимические и цитохимические показатели. Клиническая оценка динамики двигательных навыков пациентов проводится в соответствии с объективными шкалами и пробами. Биохимическая оценка включает нормализацию уровней молочной и пировиноградной кислот в крови и нормализацию показателей ферментного статуса лимфоцитов.

Список публикаций по теме диссертации.

1. Харламов Д.А., Влодавец Д.В. - Синдром вялого ребенка. / Лекция для врачей. Мо-сква.2005. 29 с.

2. Харламов Д.А., Влодавец Д.В. - Трудности диагностики и наблюдения детей с врожденными структурными миопатиями. / Материалы Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - октябрь 2005. Москва, с. 118-119.

3. Сухорукое B.C., Невструева В.В., Смирнов А.В., Влодавец Д.В., Шамшад Д.А., Шабельникова Е.И. - Значение ультраструктурной диагностики мышечных биоптатов у детей с наследственными нарушениями обмена веществ. / Материалы Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - октябрь 2005. Москва, с. 117.

4. Влодавец Д.В., Сухорукое B.C., Харламов Д.А., Белоусова Е.Д. - Врожденная структурная миопатия с диспропорцией типов мышечных волокон. / Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2007, т. 52 (4), С.65-69.

5. Влодавец Д.В., Сухорукое B.C., Харламов Д.А., Белоусова Е.Д. Врожденные структурные миопатии. / Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2007, т. 52 (5), с. 5258.

6. Сухорукое B.C., Царегородцев А.Д., Клейменова Н.В., Невструева В.В., Шабельникова Е.И., Харламов Д А., Влодавец Д.В., Крапивкин А.И., Вишневский Е.Л., Багирова Н.И. - Способ оценки тканевой адаптации к функциональной недостаточности органов и систем с помощью определения феномена компенсаторной пролиферации митохондрий в клетках соответствующих тканей. 2007. Роспатент 2007130661/14(033404).

7. Сухорукое B.C., Белоусова Е.Д., Харламов Д А., Влодавец Д.В. - Способ лечения врожденных структурных миопатий и врожденных мышечных дистрофий, путем коррекции вторичных митохондриальных изменений. 2008. Роспатент 2008144610/20(058190).

8. Влодавец Д.В., Сухорукое B.C., Харламов Д.А., Белоусова Е.Д. - Эффективность коррекции митохондриальных нарушений при врожденных миопатиях у детей. / Медицинский совет. 2008, т. 1 (2), с. 76.

9. Влодавец Д.В., Белоусова Е.Д., Сухорукое B.C., Харламов Д.А. - Эффективность коррекции митохондриальных нарушений при врожденных миопатиях. / Материалы Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - октябрь 2008. Москва. с. 153-154.

10. Влодавец Д.В., Сухоруков B.C., Харламов Д.А., Белоусова Е.Д. - Использование метаболической терапии при лечении врожденных миопатий у детей. / Вестник Педиатрической Фармакологии и Нугрициологии. 2008, т. 5 (3), с. 20-24.

26

Подписано в печать: 29.04.2009

Заказ № 1979 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность проблемы.

Нервно-мышечные болезни являются одними из самых распространенных среди наследственных заболеваний нервной системы человека. К сегодняшнему дню разработаны диагностические критерии основных форм наследственных нервно-мышечных заболеваний, изучены отдельные звенья их патогенеза.

В последнее время в мире проводятся исследования роли митохондрий и митохондриальных изменений, или, так называемой, митохондриальной дисфункции при различных заболеваниях. Наибольшее количество митохондрий содержится в мышечной ткани, поэтому особенно важным является изучение митохондриальных изменений именно при нервно-мышечных заболеваниях.

Митохондриальные изменения при нервно-мышечных заболеваниях в основном встречаются при первичном поражении митохондриальной ДНК, то есть при митохондриальных миопатиях и энцефаломиопатиях [De Vivo D.C., 1993].

Особенно актуально исследование пролиферации митохондрий и образования шероховатых (рваных) красных волокон (ragged red fibres -RRF) из-за того, что достаточно однородная мышечная ткань способна подавать сигналы «митохондриального дистресса» [Di Mauro S., Moraes С., 1993]. Несмотря на появление все новых, иногда очень изощренных методов оценки митохондриальных функций, выявление RRF в скелетных мышцах остается основным дифференциально-диагностическим тестом на наличие митохондриальных изменений [Bonilla Е., et al, 1992]. Так или иначе, RRF представляют собой морфологический субстрат митохондриальной недостаточности.

При морфологическом исследовании мышечных биоптатов у пациентов с врожденными структурными миопатиями и врожденными мышечными дистрофиями довольно часто выявляются признаки б митохондриальных нарушений в виде увеличения количества митохондрий в мионах, изменение гистохимической активности в мионах, появление феномена RRF [Сухоруков B.C., 2001-2008].

По некоторым зарубежным данным, при врожденных мышечных дистрофиях может иногда отмечаться митохондриальная дисфункция [Merlini L., Bernardi P., 2008]. В работах зарубежных авторов не удалось найти описаний наличия митохондриальных изменений при врожденных структурных миопатиях.

Таким образом, остается неясным вопрос о роли митохондриальной пролиферации и возникновения феномена RRF при врожденных структурных миопатиях и врожденных мышечных дистрофиях, не являющимися, по сути, митохондриальными заболеваниями.

Значительные трудности возникают не только в диагностике врожденных структурных миопатий и врожденных мышечных дистрофий, но и в подходах к их лечению. Этилогическое лечение врожденных структурных миопатий и врожденных мышечных дистрофий не разработано. Описаны единичные лабораторные эксперименты (в основном на экспериментальных животных) по применению белков, замещающих дефектный белок в клетках, например, применение ламинина-111 при врожденной мышечной дистрофии [Rooney J.E., et al., 2009].

Существуют методики, описываемые Di Mauro et al., применения метаболической терапии для обхода дефектов дыхательной цепи, но они применяются только при лечении митохондриальных миопатий и энцефаломиопатий, при которых и описываются митохондриальные изменения и митохондриальная пролиферация [Di Mauro S., et al., 2000; Di Mauro S., et al., 2004; Di Mauro S., et al., 2006; Di Mauro S., Mancuro M., 2007]. Однако в современной литературе не удалось найти сведений о применении комплексной метаболической терапии именно при врожденных структурных миопатиях и врожденных мышечных дистрофиях, как и не описывается митохондриальная пролиферация при этих заболеваниях.

Отсутствие разработанного на сегодняшний день этиотропного лечения врожденных структурных миопатий и врожденных мышечных дистрофий определяет необходимость поиска новых путей корригирующей терапии.

Лечение, уход, социальная адаптация больных с врожденными структурными миопатиями и врожденными мышечными дистрофиями представляют значительные трудности. Тяжелое течение, наличие осложнений со стороны сердца и скелетных деформаций, риск повторного рождения в семье больного ребенка, а также отсутствие эффективных методов терапии, делает крайне актуальными вопросы диагностики, организации диспансерного наблюдения за больными, определения критериев прогноза течения этих заболеваний и внедрения новых схем корригирующей терапии.

Цель исследования:

Установление клинического значения митохондриальных изменений при врожденных миопатиях у детей для обоснования и разработки

Ч J медикаментозной коррекции, а также оценки её эффективности. Задачи исследования:

1. Выявить наличие митохондриальных изменений у детей с различными формами врожденных структурных миопатий и врожденных мышечных дистрофий.

2. Выяснить особенности клинического течения врожденных структурных миопатий и врожденных мышечных дистрофий в зависимости от проявлений митохондриальных дисфункций.

3. Определить клинико-лабораторные показатели, имеющие прогностическое значение для течения врожденных структурных миопатий и врожденных мышечных дистрофий.

4. Оценить терапевтическую эффективность энерготропной терапии при врожденных структурных миопатиях и врожденных мышечных дистрофиях.

Объект исследования: 58 детей и подростков с врожденными структурными миопатиями и 30 детей и подростков с врожденными мышечными дистрофиями различной степени тяжести. Кроме того, проанализирован материал 5 взрослых пациентов от 21 до 53 лет с диагнозом врожденная структурная миопатия «центрального стержня», которые являлись родителями или ближайшими родственниками, обследованных детей. • Научная новизна: Проведенное исследование позволило впервые выявить и доказать наличие митохондриальных изменений в виде митохондриальной пролиферации, изменения гистохимической активности в мионах, появления феномена RRF при врожденных структурных миопатиях и врожденных мышечных дистрофиях. Впервые доказана адаптивная роль пролиферации митохондрий при врожденных структурных миопатиях и врожденных мышечных дистрофиях. Впервые при врожденных структурных миопатиях и врожденных мышечных дистрофиях обоснована и проведена комплексная метаболическая терапия. Впервые оценена эффективность применения энерготропной терапии при различных формах врожденных структурных миопатий и врожденных мышечных дистрофий. Разработаны критерии / эффективности энерготропной терапии при этих заболеваниях.

Практическая значимость: Предложены диагностические критерии митохондриальных изменений при врожденных структурных миопатиях и врожденных мышечных дистрофиях у детей. Разработан метод медикаментозной коррекции врожденных миопатий с применением энерготропных препаратов. Определены клинические и лабораторные i показатели, имеющие прогностическое значение для течения врожденных структурных миопатий и врожденных мышечных дистрофий.

Решение поставленных задач осуществлялось в отделе психоневрологии и эпилептологии (руководитель — профессор, доктор медицинских наук Е.Д. Белоусова), в отделе врожденных и наследственных заболеваний у детей с нарушениями психики (руководитель — профессор, доктор медицинских наук П.В. Новиков) и в научно-исследовательской 9 лаборатории общей патологии (руководитель — профессор, доктор медицинских наук B.C. Сухоруков) ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» (директор — профессор, доктор медицинских наук А.Д. Царегородцев) Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Внедрение в практику. Разработанные способы коррекции митохондриальной недостаточности у детей с врожденными структурными миопатиями и врожденными мышечными дистрофиями внедрены в клиническую практику отдела психоневрологии и эпилептологии ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» Министерства здравоохранения и социального развития РФ, оформлена заявка о выдаче двух патентов Российской Федерации на изобретение, выпущена усовершенствованная медицинская технология, подготовлена к печати новая медицинская технология, выпущено пособие для врачей.

Апробация работы. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ в отечественной научной медицинской печати. Материалы работы доложены и обсуждены на совместном методическом совещании отдела психоневрологии и детской эпилептологии, отдела врожденных и наследственных заболеваний у детей с нарушениями психики и научно-исследовательской лаборатории общей патологии ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий». Основные положения диссертации доложены на VII Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва 2008 год.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 224 страницах машинописного текста, иллюстрирована 46 таблицами, 67 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, приложений и библиографического указателя (цитировано 189 работ, 19 на русском языке, и 170 работ зарубежных авторов).

Выводы:

1. У части детей с врожденными структурными миопатиями и врожденной мышечной дистрофией выявляется митохондриальная недостаточность, что проявляется повышением концентраций пирувата и лактата в крови, снижением активнос ти ключевых митохондриальных ферментов лимфоцитов крови и обнаружением «шероховатых» («рваных») красных волокон (RRF) в биоптате мышечной ткани.

2. Прогностическими признаками характера течения врожденных структурных миопатий и врожденных мышечных дистрофий являются: наличие, количество и выраженность «шероховатых» красных волокон в скелетной мышечной ткани, гистохимические изменения активности сукцинатдегидрогеназы и цитохромоксидазы в мышечной ткани,

N цитохимические изменения активности сукцинатдегидрогеназы, альфа-глицерофосфатдеп (дрогеназы, глутаматдегидрогеназы, лактатдегидрогеназы лимфоцитов, высокие уровни лактата и пирувата крови.

3. У детей с врожденными миопатиями биохимические и цитохимические признаки полисистем пых митохондриальных изменений, ультраструктурные повреждения митохондрий в мышцах характеризуют развитие нарушений тканевого энергообмсиа и неблагоприятное течение заболевания. Развитие у части детей с врожденной структурной миопатией «центрального стержня» феномена «шероховатых» красных волокон отражает компенсаторный потенциал размножающихся митохондрий.

4. Применение комбинации энерготропных лекарственных препаратов L-карнитина в дозе 20-30 мг/кг, коэнзима Q10 в дозе 30-90 мг/сут, комбинированных поливитаминов группы В (Bl, В6 и В12) 2-х месячными курсами с интервалом в 2 месяца у детей с врожденными структурными миопатиями и врожденными мышечными дистрофиями способствует достоверному повышению показателей двигательной активности на фоне тенденции к нормализации активности митохондриальных ферментов.

Практические рекомендации

У части детей с врожденными структурными миопатиями и врожденными мышечными дистрофиями выявляется митохондриальная недостаточность, что доказывается: 1) повышением уровней лактата и пирувата; 2) признаками нарушения активности митохондриальных и цитозольных ферментов энергообмена; 3) наличием феномена «шероховатых» красных волокон в мышечной ткани и ультраструктурных признаков повреждения митохондрий.

Детям с подтвержденным диагнозом врожденной структурной миопатии и врожденной мышечной дистрофии при наличии у них вторичной митохондриальной недостаточности показано проведение энерготропной терапии.

Для коррекции нарушений биоэнергетического обмена у детей с врожденными структурными миопатиями и врожденными мышечными дистрофиями рекомендуется использовать комплекс метаболических препаратов, оказывающих положительное влияние на отдельные звенья энергетического обмена. Энерготропная терапия включает: L-карнитин (2030 мг/кг/сут), коэнзим Q10 (в суточной дозе 30-90 мг/сут), лимонтар (10 мг/кг/сут) и комбинарованных поливитаминов группы В (Bl, В6, В12) и проводится двумя 2-х месячными курсами с интервалом в 2 месяца.

Критериями оценки эффективности лечения являются клинические, биохимические и цитохимические показатели. Клиническая оценка динамики двигательных навыков пациентов проводится в соответствии с объективными шкалами и пробами. Биохимическая оценка включает нормализацию уровней молочной и пировиноградной кислот в крови и нормализацию показателей ферментного статуса лимфоцитов.