Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Безболевая ("немая") ишемия миокарда у больных, перенесших инфаркт миокарда

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

На правах рукопису

строна Володимир Іванович

БЕЗБОЛЬОВА ("НІМА") ІШЕМІЯ МІОКАРДА У ХВОРИХ,

ЩО ПЕРЕНЕСЛИ ІНФАРКТ МІОКАРДА

14.01.11 - Кардіологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ХАРКІВ 1996

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Інституті терапії АМН України, м. Харків.

Науковий керівник - доктор медичних наук,

професор Волков Володимир Іванович

Офіційні опоненти - доктор медичних наук,

професор Ковальова Ольга Миколаївна

- кандидат медичних наук, доцент Шустваль Микола Федорович

Провідна установа - Український науково-дослідний інститут кардіології ім. академіка М.Д.Стражеска

Захист відбудеться " 1996 р. о___годині

на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 02.38.02 у Харківському державному медичному університеті за адресою:

310022, м.Харків, проспект Леніна,4.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Харківського д жавного медичного університету (м. Харків.пр.Леніна,4).

Автореферат розісланий АР п^г9и/)>/ 1996 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук Овчаренко Л.І.

Актуальність проблеми.

В останні роки увага вчених в нашій країні і за кордоном зосереджена на вивченні проблеми безбольової (німої) ішемії міокарда (ББІМ) як одного з найбільш розповсюджених і важливих факторів ризику розвитку серцево-судинних ускладнень (М.К.Фуркало, А.Ф.Лисенко, 1990; В.0.Бобров, 1991; P.F.Cohn, 1992). Наявність "німої" ішемії, за даними різних дослідників, підвищує ризик раптової смерті від 3 до 9 разів (М.І.Лутай та співавт., 1994; J.Herlitz, 1992).

Ряд авторів вважав, що безбольовий перебіг ішемічної хвороби серця (ІХС) зустрічається в 3-4 рази частіше, ніж її типова больова форма (D.Kawanishi, 1990; P.Peters et al., 1990).

Особливу актуальність набуває вивчення ББІМ у хворих інфарктом міокарда (Ш) через те що, в 15 % випадків гостре порушення коронарного кровообігу протікав безсимптошю, а в 25 % - залишається клінічно нерозпізнаним (A.Hjalmarson et аі.,1989). Відсутність болю при ішемії як симптому, що примушує хворого обмежити активність- під час її появи, становить собою потенційну небезпеку, оскільки може призвести до таких серйозних наслідків як подальше поглиблення ішемії, розвиток некрозу міокарда, та появу шлуночкових аритмій.

Хворі з епізодами ББІМ складають групу підвищеного ризику, оскільки вони, як правило, не отримують своєчасної

і ефективної антиішемічної терапії (І.Е.Маліновська, 1994; J.Klein et al.,1993).

В той же час багато питань патогенезу, діагностики, лікування, прогностичного значення ББІМ залишаються суперечливими, що потребує подальшого вивчення.

- 4 - ,

Деякі автори пояснюють появу ЕБІМ підвищенням тонусу вінцевих артерій та зменшенням внаслідок цього надходження до міокарду кисню (В.К. Тащук, І.Е.Маліновська, 1992; М.Detollenaere et аі, 1993). Інші дослідники (F.Deedwania,1992) передбачають, шр головну роль в патогенезі "німої" ішемії грає підвищення потреби міокарду в кисні.

В останні роки більше уваги -стало приділятися ще одному фактору, що моле призвести до розвитку скороминущрї ішемії -порушенню ткрообігу внаслідок утворення тромбоцитарних агрегатів і мікротромбів в місцях стенозів артерій (О.Й.Грицюк та співавт., 1994). Однією з головних причин порушення рео-

логічних властивостей крові є зміна змісту таких показників гемостазу, як фібриноген (ФГ) та продукти деградації фібри-ну-фібриногену (ПДФ). Певний інтерес викликає й вивчення змісту в крові фібронектіну (ФН), оскільки він також приймає участь в процесі тромбоутворення (П.П.Чаяло з співавт.,1994).

Потребує уваги й вивчення стану внутрішньосерцевої ге-модинаміки й скоротливої спроможності міокарду у хворих з БВІМ з урахуванням клініко-функціонзльних особливостей перебігу ЇМ.

Ба даними більшості авторів (В.О.Бобров та співавт., 1991; Є.І.Жаров та співавт., 1992; K.Egstrup, 1994), суттє-

вої різниці в терапії "німої" та больової ішемії (ВІМ) не відмічається. Але, до останнього часу відсутні дані щодо порівняльної ефективності відомих антиангінальних засобів (зокрема, атенололу, корінфару) в лікуванні хворих з БВІМ, шр перенесли ІМ.

Таким чином, вищезгадане обумовлює необхідність поглибленого клініко-функціонального та клініко-біохімічного дослідження феномену "німого вбивці", як назвав БВІМ W.Shell (1988).

- 5 -

Мета і задачі дослідження.

Метою роботи є вивчення патогенетичних механізмів "німої" ішемії у хворих в лідострому періоді інфаркту міокарда в залежності від клінічних особливостей перебігу хвороби, стану внутрішньосердевої гемодинаміки, показників реологічних властивостей крові та розробка на цій основі диференційованих схем медикаментозної корекції виявлених порушень.

Для досягнення цієї мети необхідно було розв'язати такі задачі:

1. Визначити клінічне значення показників добового моніторування ЕКГ в оцінці важкості та тривалості "німої" ішемії в підострому періоді інфаркту міокарда з урахуванням його локалізації та розміру, а також характеру перебігу хво-. роби.

2. Вивчити стан внутрішніосерцевої гемодинаміки та скоротливої функції міокарда у хворих з безбольовою ішемією міокарда.

3. Дати оцінку стану деяких показників системи гемостазу (ФГ,ЦЦФ,ФН) у хворих з різною формою транзиторної ішемії (больової та безбольової).

4. Визначити прогностичне значення ББІМ у хворих, що

перенесли інфаркт міокарда і виділити на їх основі специфічні прогностичні критерії для оцінки імовірності виникнення повторного Ш та випадків раптової коронарної смерті (РКС) у цій категорії хворих. -

5. Вивчити порівняльну ефективність бета-адренергічного блокатора атенололу та антагоніста кальцію корінфару, а також їх сполучення в терапії ББІМ у хворих, що перенесли ЇМ та розробити на цій основі диференційовані схеми лікування з урахуванням патогенетичних механізмів, що призводять до появи ББІМ в кожному конкретному випадку*

Наукова новизна.

1. В роботі отримані перспективні дані щодо кліні-ко-функціональних, гемодинамічних і реологічних властивостей перебігу підострого періоду Ш при виникненні "німої" ішемії міокарда.

2. Вивчено деякі патогенетичні і механізми формування

ББІМ у хворих, що перенесли ІМ, з урахуванням важкості та тривалості скороминущрї міокардіальної ішемії, а також особливостей її циркадного розподілу на протязі доби, аналізу показників гемокоагуляції. '

3. З'ясовані прогностичні критерії розвитку повторного ІМ і випадків РКС у хворих на постінфарктний кардіосклероз.

4. Проведена порівняльна оцінка ефективності застосування бета-адренергічного блокатора атенолоду та антагоніста кальцію корінфару, а також їх сполучення в лікуванні ББІМ з урахуванням низки патофізіологічних та циркадних особливостей епізодів транзиторної ішемії.

Практичне значення роботи.

1. Показано необхідність більш широкого використання у хворих, що перенесли Ш, холтерівського моніторування ЕКГ (ХМ ЕКГ) для своєчасної діагностики "німої" іщемії, оцінці прогнозу та підбору ефективної антиішемічної терапії. ’

2. Виявлені групи хворих, що перенесли ІМ і мають найбільшу частоту зустрічаємості та тривалості ББІМ - це хворі з інтрамуральним ураженням міокарда, а також з ускладненим характером перебігу хвороби.

3. Розроблено критерії, що мають прогностичне значення

для хворих з ББІМ: підвищення сумарної тривалості ББІМ на

протязі доби до 60 хвилин і більше, а також максимальної

амплітуди депресії сегменту ЗІ під час "німих" епізодів до

2 т та більше б несприятливіш прогностичним критерієм в плані розвитку РКС та повторних ІМ на протязі року.

4. Розроблені диференційовані підходи до лікування ББІМ

3 урахуванням її розподілу на протязі доби - в ранкові години та вдень найбільш ефективна монотералія атенололом, в нічний тз вечірній час найкращим є комбіноване застосування атено-лолу та корінфару.

Апробація роботи, практичне втілення.

Результати наукових досліджень впроваджені у практику лікувально-профілактичних закладів м.Харкова та області. Основні положення і результати дисертації були обговорені на науково-практичних конференціях Інституту терапії АМН України (Українського науково-дослідного інституту терапії ШЗ України 1993-1995 рр.), засіданні Харківського наукового медичного товариства (1994, 1995 рр.), І з'їзді кардіологів

Молдови (1994), республіканській науковій конференції "Актуальные вопросы патогенеза, диагностики и лечения ишемической болезни сердца" (Харків, 1994), II міжнародному Слов'янському конгресі по електростимуляції та електрофізіології серця (Санкт-Петербург, 1995).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 10 наукових робіт, з них 4-у центральній періодиці, 1 методичні рекомендації.

Структура та обсяг роботи.

Робота викладена на 193 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 50 таблицями та 4 малюнками, складається з вступу, 9 розділів, що включають огляд літератури, результати власних спостережень, висновків, практичних рекомендацій і списку літератури, який включає 217 джерел.

Декларація конкретного особистого внеску дисертанта в роаробку наукових результатів, що виносяться на захист.

Дисертаційна робота В.І.Строни була виконана під час навчання в очній аспірантурі Інститута терапії АМН України. В цей час В.І.Строна проводив інтенсивну наукову і лікувальну роботу в інфарктному відділенні.

Дисертант здійснював підбір тематичних хворих і в подальшому забезпечував їх всебічне обстеження, підбір диференційованої терапії і контроль за ефективністю лікування. Самостійно В.І.Строна проводив функціональне та біохімічне обстеження хворих, що включало ХМ ЕКГ, ехокардіографію, а також визначення деяких показників системи гемостазу (ФГ, ПДФ. ФН) лмуноферментним методом. Дисертант активно викликав та обстежував хворих також через 1 рік після перенесенного ІМ з застосуванням вказаних вище інструментальних та лабораторних методів дослідження.

2. Зміст роботи.

Матеріал і шшда. В умовах спеціалізованого інфарктного відділення Інститута терапії АМН України було обстежено 108 хворих в підострому періоді Ш в віці від 28 до 68 раків (середній вік обслідуваних 42,4+2,4 роки), всі чоловіки. Діагноз ІМ грунтувався на критеріях, запропонованих В003 (1970). З обстеження булі виключені хворі, що мали ехокарді-ографічні ознаки аневризми серця. Трансмуральне ушкодження міокарду відзначалося у 68 хворих, інтрамуральне - у 40 хворих. Перший ІМ був у 78 хворих, повторний - у 31 хворого. 29 особам безпосередньо після госпіталізації проводилася системна тромбодітична терапія (СТЛТ).

ХМ ЕКГ га методом N.Holter здійснювалося у всіх хворих на 25-30 добу э початку ЇМ, коли спостерігається відповідність сегмента ST ізометричній лінії. ХМ, ЕКГ проводилося за допомогою комплексу фірми "Kontron instruments", що дозволяє отримати запис ЕКГ в двох біполярних грудних відведеннях, близьких до Y та V .

Зміною сегменту ST ішемічного характеру вважалась минуща депресія вказаного сегменту горизонтального або кососпад-ного характеру нз 1 мм та більше та/або елевація сегменту ST на 2 мм та більше на відстані 0,08 с від крапки J з тривалістю відхилення сегменту ST не менше 1 хв.

Визначення стану внутрішньосерцевої гемодинаміки проводилось методом одномірної і двомірнсї ехокардіографії на апараті "Aloka" S5D-280 (Японія) з влаштуванням датчику з частотою 3 мГц і кутом розгортки 80° за загальноприйнятою методикою (Н.М.Мухарлямов, Ю.М.Еєлєнков, 1974).

Крім загальноприйнятих клініко-лабораторних і біохімічних досліджень визначались показники деяких факторів системи гемостазу (ФГ, ЩФ, ФН) методом імуноферментного аналізу в "сендвіч" варіанті з застосуванням імуноферментних тест-систем виробництва НДІ вакцин та сироваток ім.І.Ю.Мечнікова (Росія) та мікрофотометра фірми "Multiskan".

Всі вказані вище методи дослідження застосовувались в цій же групі хворих через 1 рік після перенесеного ЇМ.

Власні спостереження.

За данними ХМ ЕКГ у 74 (68,5 %) хворих в підострому періоді ЇМ було виявлено зміщення сегмента ST : ішемічного характеру, з яких у 42 (56,8 %) хворих відмічались лише епізоди ББІМ, у 20 (27,0 %) - поєднання епізодів ББІМ та БІМ, у 12 (16,2 Z) хворих зафіксовані тільки епізоди БІМ. Таким чи-

ном, у 62 (57.,4 %) хворих спостерігались епізоди "німої" ішемії.

Під час аналізу частоти зустрічаємося! ББІМ у хворих, що мають різні фактори ризику ІХС, встановлено, що найбільш часто (83,3 % ) "німа" ішемія спостерігається у тих хворих ІМ, в анамнезі яких відмічається цукровий діабет. Частота зустрічаємості ББІМ залежить також від локалізації та характеру перебігу постінфарктного періоду - найбільш часто (у 80,9 % хворих) ББІМ має місце у хворих з переднім, ускладненим Ш. '

Більша частина епізодів депресії сегмента 5Т (74,9 X від їх загальної кількості) також протікала без болю. Достовірне підвищення частоти серцевих скорочень ЧСС в порівнянні з внеішемічним періодом відмічалось в 89,1 % випадків депресії сегмента БГ. Проте, при БІМ "порогова" ЧСС була вища -(88,2±2,1 ХБ-1), ніж під час "німої" ішемії (81,2±2,6 хв"1), Р<0,05.

Таким чином, патофізіологічною основою більшості ішемічних епізодів, що супроводжувалися депресією сегмента 5Т, виявляється підвищення потреби міокарда в кисні, більш виражене при больовому характерові скороминучої ішемії.

Епізоди ББІМ, що супроводжувалися елевацією сегмента БТ були виявлені тільки у 8 (12,9 %) хворих - всі хворі з

трансмуральним ЇМ. Абсолютна більшість (97,8 %) таких епізодів мала вааоспастичний характер і виникала при відносно незмінній потребі міокарда в кисні.

Під час аналізу розподілу, епізодів міокардіальної ішемії на протязі доби було встановлено, що найбільша кількість епізодів ББІМ відмічається в вечірній час (18-24 год), тоді як пік частоти БІМ приходиться на ранкові години (6-12 год) з піком в 6-8 год. Саме в ці шестигодинні інтервали (6-12 та

18-24 год) реєструється найбільше значення відношення "поро-гово'і" ЧСС до максимальної ЧСС за вказаний інтервал часу, що свідчить при підвищення потреби міокарда в кисні, яка грає відчутну роль в патогенезі цих епізодів скороминучої ішемії.

В той же час., середня ЧСС за час ішемії в інтервалі 6-12 год була близька до "порогової" ЧСС, тоді як в інтервалі 18-24 год вона помітно знижувалась і не відрізнялась від аналогічних показників в інший час доби.

Таким чином, довгочасно зберігаєме підвищення потреби міокарда в кисні в ранкові години, зокрема внаслідок активації симлато-адреналової системи, підвищення агрегаційної активності тромбоцитів в цей час доби обумовлює переважно больовий характер ішемії . В вечірні години активність пре-сорних систем дещо нижча, що призводить до зменшення потреби міокарда в кисні і "німої" течії міокардіальної ішемії.

Проведена оцінка впливу різних патофізіологічних механізмів, що призводять до появи ББІМ, на характер перебігу ЇМ (табл.1).

Встановлено, що хворі, у яких обмежена фізична активність в умовах стаціонзра супроводжувалася розвитком ББІМ на _ тлі підвищення потреби міокарда в кисні (2 група), відрізнялись більш важким перебігом Ш в острому періоді хвороби, ніж хворі, що реагували ангіоспастичною реакцією в відповідь на незначне фізичне навантаження в умовах стаціонару (1 група) або не мали ознак міокардіальної ішемії (3 група).

Таблиця 1

Порівняльна характеристика хворих на інфаркт міокзрда , що мають різні патофізіологічні механізми розвитку безбольової ішемії.

Характеристика 1 група 2 група 3 група

інфаркту п-19 п-13 п-11

міокарда

абс. /о абс. •Я' абс. 'У /в

кіль- кіль- кіль-

кість кість кість

Глибина пошкодження

міокарда «

- інтрамуральнии 6 66,7 4 30,8 6 54,5

- трансмуральний 3 33,3 ' 9 69,2 5 45,5

Локалізація їм

- передній 2 22 2 •10 77,0 5 45,5

- задній 7 77,8 3 23,0 6 54,5

Ускладнення гострого

періода ІМ 4 44.4 10 76,9 • 4 36,4

Порушення серцевого

ритму 5 55,6 12 92,3 4 36,4

НК ІІ-ІІІ ст. 2 22,2 5 38,5 2 18,2

Амплітуда депресії сегмента ЗТ достовірно більша в мо-

мент наявності БІМ (Р<0,05), що може свідчити про меншу важкість ішемії під час її "німого" перебігу. Порівняльна оцінка амплітуди депресії сегмента 5Т під час ішемії з різною тривалостю епізодів дозволила встановити, що під час епізодів з тривалостю більше 4 хв амплітуда больового вміщення сегмента БТ переважає величину "німої" депресії цього, сегмента. Крім того, встановлена пряма кореляційна залежність між тривалостю БІМ більше 4 хв і амплітудою зміщення сегмента БТ (г-0,62). Вказане збільшення амплітуди депресії сегмента 5Т по мірі підвищення тривалості БІМ свідчить про зростання важкості скороминущої ішемії. В той же час, для епізодів ББІМ встановлена зворотня кореляційна залежність між тривалостю ББІМ і амплітудою депресії сегменту БТ (г-0,46), що є ще одним свідоцтвом менш важкого перебігу без-

больової форми ішемії.

Середня тривалість епізодів БІМ складала (7,42±0,91) хв і була більша від тривалості епізодів ББІМ - (4,52±0,73) хв. Найбільша тривалість епізодів ББІМ на протязі доби відзначалась .в інтервалі 22-24 год з піком в 24 години - 8,1±0,91 хв. В цей час доби середня тривалість епізоду ББІМ була вище, ніж тривалість епізоду БІМ.

Проведена порівняльна оцінка частоти зустрічаємості БІМ та ББІМ. а також їх середньої тривалості в залежності від рухомої активності хворого. Встановлено, що під час ходьби більшість епізодів БІМ та ББІМ проходили з депресією сегмента ЗТ і виникали внаслідок підвищення потреби міокарда в кисні. Кількість епізодів БІМ на тлі фізичної активності була дещо більша від кількості епізодів ББІМ, що реєструвались при східному обсязі навантаження - 2,41±0,33 та 1,20+0,41 епізода за добу відповідно. При цьому "німі" епізоди були також більш короткими за тривалостю, аніж больові (Р<0,05). В той же час, в стані фізичного спокою тривалість епізодів ББІМ була більшою в порівнянні з тривалостю епізода БІМ, а також в порівнянні з тривалостю ББІМ під час помірного фізичного навантаження (Р< 0,05).

Таким чином, співвідношення тривалості епізодів минущої, ішемії визначалось тими патофізіологічними механізмами, що призводять до її появи - під час епізоду ішемії, що виникає внаслідок підвищення потреби міокарда в кисні, більше тривалість БІМ, тоді як при спазмі вінцевих артерій більшу тривалість мають "німі" епізоди.

Підсумкова тривалість ББІМ на протязі доби підвищувалась при ускладненому перебігу їм, а тзкож при інтрамурадь-

кому ІМ. шр потребує пильного динамічного спостереження за такими хворіїми.

Порушення серцевого ритму зареєстровані у 38 (90,5 %) хворих, що мали ВБІМ. Частота зустрічаємості різних порушень серцевого ритму значно вища у хворих з підсумковою тривалістю ішемії більше 60 хв/добу, При вивченні добового профілю розподілу шлуночкових екстрасистол високих градацій (ШЕВГ) встановлено, що найбільша їх кількість у хворих з ВБІМ відзначається в інтервалі з 13 до 18 год, ш,о відповідає часу найбільшого фізичного навантаження, а також вранці - 4-6 год.

Встановлено, що по закінченні епізодів БІМ тривалосте) не менше 10 хв відбувається підвищення кількості ШЕВГ, а також пароксизмів надшлуночково'і тахікардії. Подібне підвищення частоти вказаних порушень серцевого ритму відбувалось після 68,4 % епізодів БІМ, тоді як після епізодів ББІМ ці арітмії частішали тільки в 14,9 % випадків. Можливо, при ВВШ постішемічної релерфузії міокарда не відбувається внаслідок меншого об'єму ішемізованого міокарду.

Відповідно отриманим данним, СТЛТ сприяє зменшенню кількості епізодів БІМ, не змінюючи, однак, кількості "німих" епізодів, що потребує додаткового вивчення з урахуванням ефективності такої терапії.

Під час аналізу результатів ЕхоКГ встановлено, що в пі-дострому періоді ІМ у хворих (як з БІМ, так і з ББІМ) відзначається підвищення кінцевого діастоличного та систодичного об’ємів (КДО та КСО відповідно) в порівнянні з контрольною групою (хворі на стабільну стенокардію напруги 11-І 11 ФК), а також зменшення фракції викиду (ФВ) (Р< 0,01), що свідчить про зниження скоротливої функції лівого шлуночка. В той же

- 15 - '

час, Ф8 під час БЇМ. зменшувалася в більшій мірі, аніж при ББІМ (Р< 0,05). Показники внутрішньосерцевої гемодинаміки залежали також від локалізації ІМ - у хворих з переднім ІМ та ББІМ виявився вище КДО та ступень вкорочення передньо-заднього розміру порожнини лівого шлуночку (ХДБ), що свідчить про більшій об'єм ураженого міокарда в порівнянні з заднім ІМ.

Фактором, що сприяє розвитку у хворих з'ІМ "німої" ішемії є гіпертрофія міокарда. Згідно отриманим даним, у 45 % хворих з ББІМ виявлені ехокардіографічні ознаки гіпертрофії міокарда, тоді як у хворих без ішемії - тільки у 18,8 %.

Встановлена висока ступінь зворотньої кореляційної залежності між тривалосте ББІМ більше 60 хв/добу і величиною ФВ (г—0,72). Можна припустити, що у хворих з більш тривалою ББІМ зниження насосної функції міокарда більш відчутне, що в свою чергу, призводить до збільшення міокардіальної ішемії. Виявлена також заперечлива кореляція амплітуди зміщення сегмента БТ з величиною ЇВ. Найбільша ступінь залежності (г—0,68) відзначається у хворих з депресією сегмента БТ більше 2 мм.

Застосування СТЛТ у хворих ІМ з ББІМ суттєво не поліпшує скоротливої функції міокарда.

В результаті вивчення деяких факторів гемостазу (ФГ, ЦДФ, ФН) у хворих з ББІМ встановлено, що показники коагуля-ційного потенціалу крові у таких хворих в гострому та підост-рому періоді ІМ зазнають динамічних змін.

В першу добу Ш, як у хворих з минущою ішемією міокарда, так і у хворих без ознак ішемії, знижується рівень ФГ. В подальшому концентрація ФГ збільшується і досягав максимуму

у хворих з ББШ та Б ЇМ на 25 добу захворювання, що свідчить про достатньо відчутні гіперкоагуляційні процеси у таких хворих. Суттєвих відмінностей в концентрації ФГ у хворих з ББ1М та БЇМ не виявлено. В той же час, у хворих з міокарді-акьною ішемією, незалежно від її характеру, рівень ФГ в пі-дострому періоді ЇМ вище в порівнянні з хворими, що не мають ішемії за данними ХМ ЕКГ (Р<0,05). Відмічається більш відчутне підвищення прокоагулянтної активності крові у хворих з інтрамуральним ЇМ, особливо у осіб з ББШ; у хворих з транс-муральним ЇМ таких особливостей виявити не вдалося.

У хворих, котрим здійснювалася СТЛТ, підвищення рівня ФГ в порівнянні з його початковим значенням відзначалося на З добу ЇМ, тоді як у хворих, котрим тромболітики не призначалися, концентрація ФГ стала більше від початкової на 10 добу ІМ.

.У всіх хворих ЇМ на 10 добу ЇМ рівень ВДФ достовірно підвищувався в порівнянні з його контрольним значенням. На 25 добу захворювання, незалежно від характеру міокардіальної ішемії, відбувається зниження рівня ВДФ в порівнянні а його показниками на 10 добу захворювання. В той же час, у хворих з БЇМ концентрація ЦДФ була вища від аналогічного показника при ЕБІМ (Р< 0,01). Таким чином, у хворих, що мають більш високий рівень ВДФ в підострому періоді ІМ, відзначається і більш важкий перебіг міокардіальної ішемії.

Під час оцінки показників двох груп хворих, що мали підсумкову тривалість' ББШ до £0 хв/добу і більше 45 хв/добу рівень ВДФ був нижче у осіб а меншою підсумковою тривалостю БІМ. Для цих хворих притаманний розвиток епізодів Б1М внаслідок вазоспазму, щр можливо, призводить до активації обсо-

вируючої системі-! і подальшої швидкої елімінації ІЩФ. Підтвердженням цьому може служити виявлена зворотня кореляційна залежність між підсумковою тривалостю ББІМ та рівнем ПДФ (г—0,49).

В той же час рівень ФГ вище у хворих з більшою підсумковою тривалостю ББІМ (Р< 0,05). ФГ, можливо, виступає в данному випадку як природний антикоагулянт, що перешкоджає дії фібріна, з гіперфібріногенемія - в якості компенсаційній реакції на тромбопенію.

Рівень ФН на 10 добу ЇМ знижений у хворих, незалежно від характеру ішемії, в порівнянні з хворими на хронічну ІХС. Зниження концентрації ФН тісно пов- язане з -процесами

*

активації гемокоагуляції - ФН разом з ФГ активно включається в формуючий згусток крові.

Проведено вивчення прогностичного значення "німої" ішемії у хворих, що перенесли ІМ. В якості критеріїв оцінки перебігу та прогнозу захворювання були використані як "суворі" кінцеві крапки спостереження - РКС внаслідок ІМ, розвиток повторного ІМ, так і "несуворі" - розвиток НК за класифікацією ЫУМ, розвиток постінфарктної стенокардії тощо.

Для подальшого аналізу були вибрані 84 хворих на постінфарктний кардіосклероз (1 рік після ІМ), котрі склали 2 групи спостереження. В основну групу (54 чоловіки) ввійшли хворі, що мали в підострому періоді ІМ ва даними ХМ ЕКГ епізоди ББІМ. Контрольну групу склали ЗО хворих без ознак міо-кардіальної ішемії.

В результаті спостереження встановлено, що летальність на протязі 1 року від кардіадьних причин була східною у хворих основної та контрольної груп і склала відповідно 7,4 7.

та 6,7 %. Частота повторних ІМ також суттєво не різнилась: 22.2 % і 14,3 % відповідно (Р>0,05).

Таким чином, наявність "німої" ішемії не може вважатися самостійним прогностичним індикатором в плані підвищення кардіальної летальності, а також частоти повторного ІМ. !

Більше прогностичне значення мають такі показники ХМ ЕКГ, як підсумкова тривалість ЕБІМ на протязі доби та амплітуда вміщення сегмента БТ під час епізодів ЕБІМ, котрі дозволяють об'єктивно оцінювати ступінь важкості міокардіальної ішемії. Так, серед хворих з підсумковою тривалосте ЕБІМ більше 60 хв/добу летальність від ІХС та частота повторного ІМ була значно вище ніж у хворих в меншою тривалосте ББІМ. Серед хворих з амплітудою депресії сегмента БТ більше 2 мм також підвищується кількість повторних ІМ.

Хворі основної та контрольної груп госпіталізувались в стаціонар з загостренням ІХС (головним чином в зв'язку з більш частішими приступами стенокардії) нз протязі одного року спостереження в середньому з однаковою частотою. В той же час, НК 11—111 ФК, а також стенокардія в постінфарктному періоді частіше зустрічались у хворих, що мали в підострому періоді ІМ епізоди "німої" ішемії (Р< 0,05).

Певну роль в оцінці прогноза у хворих з ББІМ має локалізація та глибина пошкодження міокарда. Так, у хворих, що перенесли передній ІМ і мали при цьому епізоди ЕБІМ, частіше ніж у хворих з заднім ІМ в анамнезі, реєструвався повторний ІМ і розвивалася в подальшому (на протязі року) стабільна стенокардія. Більш висока частота повторних ІМ і виникнення стабільної стенокардії відмічається у хворих в інтрамураль-ним ІМ в порівнянні з трансмуральним ІМ (Р< 0,05).

- 19 -

Під час аналізу показників ХМ ЕКГ встановлено, що у хворих на постінфарктний кардіосклероз, як і в підострому періоді ЇМ, частіше відзначаються "німі" епізоди (у 57,4 % хворих), тоді як больові - тільки у 29,6 % хворих (Р< 0,05). Частота виявлення ББІМ тісно пов'язана з характером перебігу постінфарктного періоду. Так, у 90 % хеорих з несприятливим перебігом хвороби відмічаються епізоди ББІМ проти 45,8 % у хворих з сприятливіш перебігом. Підсумкова тривалість ББІМ також максимальна при більш важкому харзктерові постінфарктного періоду.

Виявлені відмінності в добовому розподілі епізодів ББІМ у хворих на постінфарктний кардіосклероз, котрі залежать від перебігу постінфарктного періоду - при сприятливому характері добовий пік "німої" ішемії припадає на днівний час (12-18 год), тоді як при несприятливому - на ранкові години (6-12 год).

При оцінці показників ЕхоКГ у хворих з ББІМ наприкінці першого року спостереження встановлено поступове зменшення дилатації порожнини лівого шлуночка (зниження КДО, тенденція до зменшення КСО), а також покращення скоротливої спроможності міокарда (збільшення ФВ), що спостерігалося при сприятливому перебігу постінфарктного періоду. •

В той же час, у хворих з несприятливим перебігом хвороби подібної позитивної динаміки не було виявлено.

У всіх хворих, що мали в підострому періоді ЇМ ехокар-діографічні ознаки гіпертрофії міокарда та ББІМ, в постінфарктному періоді на тлі подальшого прогресування гіпертрофії спостерігалось помітне підвищення підсумкової тривалості ББІМ - з (28,1+4,2) до (40,1+3,6) хв/добу.

- 20 -

У хворих э ВВ1М через 1 рік післ ЇМ залишався більш високим рівень ВДФ та ФН. аніж у хворих без ознак минущої ішемії. При несприятливому перебігу постінфарктного періоду спостерігається підвищення концентрації ВДФ та зниження рівня ФН.

Таким чином, динамічне спостереження за рівнем ФН тз ЦЦФ дозволяє не тільки оцінювати характер перебігу постінфарктного періоду, але є об'єктивним критерієм в оцінці його прогнозу.

Проведено порівняльне вивчення ефективності бета-адре-нергічного блокатора атенололу та антагоніста кальцію корін-фару у хворих, що перенесли ЇМ. З цією метою було обстежено 28 хворих на ІХС, постінфарктний кардіосклероз, що мали під час контрольного ХМ ЕКГ через 1 рік після Ш епізоди БВІМ. Всі хворі були розподілені на 3 групи: 1 група отримувала

атенолол в добовій дозі 50-100 мг, 2 група - корінфар 40-60 мг/добу, 3 група - їх комбінацію (атенолол 50 мг та корінфар 40 мг/добу). За кількістю епізодів, тривадостю ішемії на протязі доби, сумарній амплітуді зміщення сегмента ЭТ під час "німих" епізодів хворі трьох груп не мали суттєвих відмінностей (Р > 0,05).

Повторне ХМ ЕКГ відбувалося по закінченні курсу медикаментозного лікування - на 14-16 добу перебування в кліниці.

Результати лікування відображені в таблиці 2.

Таблиця 2.

Деякі показники ХМ ЕКГ у хворих на постінфарктний кардіосклероз (1 рік після ІМ) в динаміці медикаментозної терапії (М+гл)

Розподіл на протязі доби і група (п-10) 2 група (п-9) 3 група (п-9)

Кількість зпізодів ББІМ Сумарна амплітуда зміщення сегмента БТ, мм Кількість зпізодів ББІМ Сумарна амплітуда зміщення сегмента БТ, мм Кількість зпізодів ББІМ Сумарна амплітуда зміщення сегмента БТ, мм

Всього за добу : -до лікування -після лікування Р 9,61±0,82 б,15±0,54 < 0,05 69,9±6,3 45,0±5,8 < 0,05 8,1б±0,40 6,91±0.54 > 0,05 63,9±7,3 53,8±4,8 > 0,05 8,23+0,43 6,84±0,52 < 0,05 61,5±б,4 40,0±5,1 < 0,01

При фізичній активності вдень: -до лікування -після лікування Р 7,01±0,35 4,7?±0,53 < 0,01 36,8±4,5 23,9±4,2 < 0,05 6,54±0,48 5,83±0,44 > 0,05 40,2+5,1 40,4±4,2 > 0,05 6,25±0,36 4,75±0,35 < 0,01 35,7*4,2 22,7±4,5 < 0,05

В спокої вдєнї -до лікування -післе лікування Р ): 4,10±0,44 2,6б±0,54 > 0,05 21,5±5,0 14,1±5і2 < 0,05 2,87±0,54 1,34±0,48 < 0,05 28,4±2,6 20,2±2,9 < 0,05 3,05±0,60 1,56±0,43 < 0,05 23,0+3,1 10,8±3,4 < 0,01

ВНОЧІ: -до лікування -після лікування Р 2,75±0,31 1,60±0,21 < 0,05 19,2±4,2 12,4±4,7 > 0,05 1,96*0,33 1,22±0,27 > 0,05 24,7±2,6 19,2±3,1 < 0,05 2,93±0,77 1,52±0,48 > 0,05 18,2±2,8 10,0±2,9 < 0,05

В першій групі після закінчення курсу лікування зтено-лолом виявлено достовірне зниження як кількості епізодів ББІМ (у 80 % хворих), так і підсумкової амплітуди зміщення сегменту 5Т під час "німих" епізодів (у 70 % хворих).

Найбільш ефективно атенолол впливав на ББІМ вранці тз вдень під час фізичної активності, а також вночі. В динаміці лікування було усунено пертий ранковий пік в чзстоті виникнення ББІМ (10-12 год) при збереженні другого - вечірнього піку (16-18 год). ,

Ефективність впливу корінфару на ББІМ була дещо нижче -позитивний ефект (достовірне зниження кількості еізодів ББІМ та /або зменшення підсумкової амплітуди зміщення сегменту БТ) було виявлено тільки у 44,4 % хворих, тоді як у 1/3 хворих навпаки, відбувалося деяке підвищення кількості епізодір ББІМ. Недостатня антиішемічна ефективність корінфару може бути обумовлена рефлекторною адренергічною стимуляцією -"порогова" ЧСС в процесі лікування дещо підвищувалась.

Лікування корінфаром дав помітні позитивні результати в усуненні вечірнього піку частоти ББІМ, пов'язанного, насамперед, з вазоспазмом вінцевих артерій. Комбіноване застосування двох препаратів дозволяв усунути як ранковий, так і вечірній піки в частоті ЕБІМ, що може сприяти зниженню ризику раптової коронарної смерті у цій категорії хворих. В той же час, комбіноване лікування не має достовірних переваг в порівнянні з і,іонотерапією атенололом в попередженні "німої" ішемії міокарда.

ВИСНОВКИ. •

1. В підострому періоді ІМ "німа" ішемія міокарда виявляється частіше, ніж больова - у 57,4 % і 29,6 % хворих відповідно. Наявність у хворих з інфарктом міокарда цукрового діабету, гіперхолестерінемії, артеріальної гіпертонії, недостатності кровообігу в підострому періоді хвороби підвищує частоту зустрічаемості "німої" ішемії.

2. Патофізіологічною основою більшості (89,1 %) епізодів ББІМ, що супроводжуються депресією сегменту БТ, є підвищення потреби в кисні, тоді як 97,8 * епізодів ББІМ, що протікали з елевацією сегменту ЗТ, виникають внаслідок вазоспазму вінцевих артерій.

3. Хворі, що реагують на повсякденну фізичну активність розвитком ББІМ на фоні підвищення потреби міокарда в кисні, відзначались більш важким перебігом ІМ, ніж хворі з ангіос-пастичною реакціє®.

4. В підострому періоді ІМ спостерігається підвищення кількості епізодів ББІМ в вечірній час - 18-24 год, в цьому ж годинному інтервалі (з піком в 24 год) реєструється найбільша тривалість епізодів "німої" ішемії.

У хворих з постінфарктним кардіосклерозом розподіл епізодів ББІМ на протязі доби залежить від характеру перебігу постінфарктного періоду - при сприятливому перебігу пік "німої" ішемії припадав на період найбільшого фізичного навантаження (12-18 год), при несприятливому - на ранкові години (8-12 год).

5. В підострому періоді ЇМ у хворих з скораминущою ішемією (як БІМ, так і ББІМ) відмічається виражене зниження скоротливої функції міокарда (ФВ), а також погіршення показ-

.ників внутрішньосерцевої гємодинаміки (збільшення КДО і КСО) на тлі суттєвого підвищення прокоагулянтної здатності крові.

6. Безбольова ішемія в менш важкою формою міокардіаль-ної ішемії в порівнянні з больовою - за амплітудою і тривалості зміщення сегменту ЗТ, показниками скоротливої функції міокарда, активности тромбоутворення.

"Німа" ішемія міокарда тривалосте більше 10 хвилин не викликав постішемічної реперфузії міокарду, щр притаманне лостішемічному періоду після больової ішемії.

7. Наявність скороминучої ішемії міокарда в цілому є важливим предиктором взжкого перебігу ІХС. Прогноз у хворих

з "німою" ішемією визначається як локалізацією, так і глибиною пошкодження міокарда - ризик розвитку повторного ІМ особливо високий у хворих в переднім іктрамуральним ІМ.

8. В відношенні попередження розвитку епізодів "німої" ішемії в ранкові години та вдень під час фізичного навантаження достатньо ефективна монотерапія атенололом, тоді як в вечірні та нічні години потрібне вважати доцільним додаткове призначення корінфару.

’ ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ.

1. В підострому періоді ІМ доцільно проведення Холте-рівського моніторування ЕКГ для своєчасної діагностики "німої" ішемії, оцінці важкості перебігу хвороби, її прогнозу та підбору ефективної антіішемічної терапії.

2. Визначені групи хворих, щр перенесли ІМ та мають найбільшу частоту зустрічаємості та підсумкової тривалості "німої" ішемії на протязі доби - це хворі з інтрамуральним ушкодженням міокарда передньої локалізації, а також з уск-

ладненим характером перебігу хвороби.

3. Розроблені прогностичні Критерії "НІМО'І" ішемії для

хворих, що перенесли ІМ: збільшення підсумкової тривалості

ББІМ на протязі доби до 60 хвилин та більше, а також максимальної амплітуди депресії сегменту БТ під час "німих" епізодів до 2 ш і більше є несприятливими показниками, що свідчать про високий ризик повторного ІМ.

4. Розроблені диференційовані підходи до лікування "ні-

мої" ішемії з урахуванням патогенетичних відмінностей її розвитку в кожному конкретному випадку: в ранкові години та

вдень найбільш ефективна монотералія атенололом, в вечірній і нічний час перевага повинна віддаватися комбінованому застосуванню атенололу і корінфару.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Преходящая ишемия у больных стабильной стенокардией

// Вестник современной медицины. - 1994. - N 2. - с.68-71.

Співавт.: Єрмакович 1.1., Яковлева Л.М., Бабаджан В.Д.

2. Плазменные- и тромбоцитарно-сооудистые компоненты

системы гемостаза у больных ишемической болезнью сердца с преходящей ишемией миокарда // Український кардіологічний журнал. - 1995. - N2. - с.25-30. Співавт.: Топчій І.І., Єр-

макович І. І.

3. Современные подходы к лечению бессимптомной ишемии

миокарда // Український кардіологічний журнал. - 1995. - N

5. с.65-69. Співавт.: Волков В. І., Єрмакович І.І., Яковлева Л.М.

4. Применение анаприлина и коринфара в лечении больных с бессимптомной ишемией миокарда //"Проблемы и перспективы

развития кардиологии" . - Сб.науч.тр. - Харьков. - 1996. -с.266-272.

5. "Немая" ишемия в подостром периоде инфаркта миокарда '//"Медицина сегодня и завтра." - Сб.науч.тр. - Харьков. -

1996. - с.43-44. ;

6. Суточное распределение эпизодов бессимптомной ишемии миокарда у больных стабильной стенокардией // Актуальные вопросы патогенеза, диагностики и лечения атеросклероза и ишемической болезни сердца: Тез.докл.Респ.научной конференции, Харьков. - 1994. - с.201-202. Співавт: Єрмакович І.І., Яковлева Л.М. ’

7. Діагностика та лікування "німої" ішемії міокарда

// Методичні рекомендації. - Харків. - 1996. - 28 с.

Співавт.: Мала Л.Т., Волков В.І., Єрмакович І.І.

Строма В.И. ВЕЗБОЛЕВАЯ ("НЕМАЯ") ИШЕМИЯ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11- кардиология. Харьковский государственный медицинский университет, Харьков, 1996.

Защищается диссертация, в которой приведены результаты исследований, посвященных изучению клинико-функциональных, гемодинамических и реологических особенностей течения по-дострого периода инфаркта миокарда при возникновении "немой" ишемии, изучены некоторые патогенетические механизмы развития безболевой ишемии с учетом особенностей ее циркадного распределения на протяжении суток.

Установлены прогностические критерии развития повторного инфаркта миокарда и случаев внезапной коронарной смерти у больных с постинфарктным кардиосклерозом с эпизодами преходящей ишемии, а также проведена сравнительная оценка эффективности применения атенолола и коринфара и их сочетания у этой категории больных с учетом патофизиологических особенностей возникновения эпизодов "немой" ишемии.

V.I.Strona. Painless (silent) ischemia of miocardium in patients with miocardial infarction. Thesis for candidate of medical science degree on speciality 14.01.11 - Cardiology. Kharkiv Medical Universuty. Kharkiv,1996.

The aime of present study was to investigate the clinical, functional, haemodynamic and reological peculiarity and circadian variations of subacute period of miocardial infarction in patients with silent ischemia of miocardium.

The prognostic criterion for possibility of development of repeat miocardial infarction were elaborated for postinfarction patients. Differentiated approuches had been founded for treatment patients with atenolol and corinfar depend on pathofisiological peculiarities of episods of transitorial ischemia.

Ключові слова:інфаркт міокарда, безбольова ішемія, постінфарктний кардіосклероз, холтеровське моніторування ЕКГ,фібриноген, фібронектін, атенолол, корінфар.