Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Безболевая ишемия миокарда у больных постинфарктным кардиосклерозом

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МОСКОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. Н.А. СЕМАШКО

На правах рукописи УДК 616.13-004.5-07

э Л К О н И н Александр Борисович

БЕЗБОЛЕВАЯ ИШЕМИЯ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ ПОСТИНФАРКТНЫМ КАРДИОСКЛЕРОЗОМ

14.00.06 — Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

»и и

2 2 РЕВ 1993

МОСКВА — 1992

Работа выполнена в Московском медицинском стоматологическом институте им. Н.А. Семашко.

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Верткин А.Л.

Официальные оппоненты:

Чл-корр. РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Гасилин B.C.

Доктор медицинских наук,

профессор Сыркин АЛ.

Ведущая организация:

Российский Государственный Медицинский

Университет им. Н.И. Пирогова

Защита состоится «_»_ 1993 года в_

часов на заседании специализированного ученого совета ММСИ им. H.A. Семашко (Москва, ул. Долгоруковская, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММСИ им. H.A. Семашко.

Автореферат разослан «_»_ 1993 года.

Ученый секретарь

специализированного ученого совета,

доктор медицинских наук, доцент Кириченко JI.JI.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Несмотря на неоспоримые достижения современной кардиологии, ИБС остается одной из основных причин смерти и инвалидизации как в нашей стране, так и за рубежом. Трудности диагностики этого заболевания обусловлены рядом причин, в том числе и возможностью его бессимптомного течения. Хорошо известно, что выраженное атеросклеротиче-ское поражение коронарных артерий может не сопровождаться клиническими проявлениями ИБС. В то же время показано, что у таких пациентов есть преходящие эпизоды ишемии миокарда, иногда даже с развитием инфаркта миокарда.

Феномен безболевой ишемии миокарда (БИМ) — преходящие эпизоды нарушения коронарной перфузии без каких-либо субъективных проявлений — обнаруживается при всех формах ИБС, и его выявление считается прогностически неблагоприятным фактором. В связи с этим в последнее время проводятся исследования, направленные на определение значимости феномена БИМ как критерия тяжести различных форм ИБС.

Наиболее часто БИМ выявляется при стабильной и нестабильной стенокардии, в том числе и у больных, перенесших инфаркт миокарда. Значительно меньше феномен БИМ изучен у постинфарктных пациентов без стенокардии, в то время как у этих больных обнаружение БИМ может быть основанием к изменению тактика ведения больного. Остается также неисследованной диагностическая ценность различных методов выявления БИМ у больных постинфарктным кардиосклерозом.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЙ

Исследование особенностей диагностики, клинического и прогностического значения БИМ у больных постинфарктным кардиосклерозом.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Исследовать частоту и выраженность БИМ у больных, перенесших инфаркт миокарда.

2. Определить сравнительную диагностическую ценность сцинтиграфии миокарда с хлоридом таллия-201, эхокардио-графии, ЭКГ-8Т-моннторирования и ЭКГ-нагрузочных проб у больных с постинфарктным кардиосклерозом.

3. Выявить особенности клинического течения постинфарктного кардиосклероза, являющиеся факторами риска БИМ, определить прогностическую значимость БИМ у больных, перенесших инфаркт миокарда.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе впервые изучена сравнительная информативность основных современных методов выявления БИМ у больных, перенесших инфаркт миокарда.

Исследованы закономерности развития БИМ и ее факторы риска у больных постинфарктным кардиосклерозом. Установлено, что болевая ишемия миокарда, гипертрофия миокарда, хроническая аневризма сердца ¿1 сердечная недостаточность, а также их сочетание являются факторами риска развития БИМ.

Доказано прогностически неблагоприятное влияние БИМ на течение ишемической болезни сердца у постинфарктных больных.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Доказана необходимость целенаправленного выявления БИМ у постинфарктных больных, в том числе без стенокардии, особенно при наличии у них аневризмы сердца, гипер-

трофии миокарда или сердечной недостаточности, а также их сочетания.

Установлено, что максимальная эффективность диагностики БИМ достигается при применении эхокардиографии или сцшггиграфии миокарда с Т1 с нагрузочными пробами.

Показано, что наличие БИМ у постинфарктных больных без стенокардии требует динамического их наблюдения и коррекции лечебной тактики.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Методика нагрузочной сцинтиграфии миокарда с хлори-

201

дом Т1 с применением чреспищеводной электрокардиостимуляции внедрена в практику работы 50 городской клинической больницы.

Методика нагрузочной эхокардиографии с применением чреспищеводной элекгрокардиостимуляции (ЧПЭС) внедрена в практику работы ЦКБ Медицинского Центра при Правительстве Российской Федерации.

Методика нагрузочной эхокардиографии с применением изометрической бимануальной кистевой пробы (ИКП) внедрена в практику работы 13 городской клинической больницы.

Результаты исследования используются в научной работе и педагогическом процессе на кафедре клинической фармакологии и внутренних болезней № 4 ММСИ им. H.A. Семашко,

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ. Материал диссертации доложен на IV Всероссийском Съезде кардиологов (Пенза, сентябрь 1991 г.), на I Всесоюзном Съезде специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, октябрь 1991 г.).

Апробация диссертации проведена на совместной конференции сотрудников кафедр внутренних болезней N4 и N5, клинической фармакологии ММСИ им. Н.А.Семашко, отделения функциональной диагностики ЦКБ МЦ ПРФ и ГКБ N50.

СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы результатов собственных исследований с их обсуждением, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 107 страницах машинописи, содержит 5 рисунков и 11 таблиц, ссылки на 32 отечественных и 163 зарубежных источников.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА

В исследование были включены 123 больных с различными формами ИБС (119 мужчин и 4 женщины), средний возраст составил 51,4± 3,1 года.

Диагноз ИБС ставился на основании наличия типичной клинической картины стенокардии и/или подтвержденного перенесенного ранее инфаркта миокарда.

Для оценки степени тяжести стенокардии использовали классификацию ВКНЦ АМН СССР (1983), для оценки тяжести сердечной недостаточности — классификацию NYHA (1975).

Все обследованные были разбиты на 3 группы: I — 53 больных со стабильной стенокардией, без постинфарктного кардиосклероза; II — 34 больных с постинфарктным кардиосклерозом со стенокардией; III — 36 больных с постинфарктным кардиосклерозом без стенокардии. У 39 пациентов выявлена застойная сердечная недостаточность. У 63 больных отмечена артериальная гипертензия, в том числе у 28 — стабильная.

ЭКГ-мониторирование по Holter производили в течение

12-18 часов дневной активности с использованием системы МесИк^ 4000 (Англия). Критериями оценки результатов ЭКГ-мониторирования служили количество подъемов и депрессий сегмента БТ, их суммарная продолжительность, ЧСС, наличие и характер нарушений сердечного ритма. Критериями преходящей ишемии считали смещение сегмента БТ, на 1 мм и более через 0,08 с после точки I, продолжительностью не менее 1 минуты.

Проведенные нагрузочные пробы включали ВЭМ — у 43 пациентов, ЧПЭС — у 19, а также ИКП —«у 22. Электрокардиографические критерии ишемии миокарда при проведении нагрузочных проб были такими же, что и при ЭКГ-БТ-мони-торировании.

Эхокардиографнческое исследование проводилось на приборе А1ока-Б50 280 (Япония). Определялись размеры камер сердца, толщина миокарда, сократимость оценивалась качественно в сечениях подлинной и короткой оси, на М-эхограм-мах рассчитывались показатели центральной гемодинамики и масса миокарда. При проведении ЭХО-КГ-нагрузочных проб во время исследования качественно оценивались изменения сократимости во время нагрузки. В качестве проявления преходящей ишемии миокарда принимали появление новых или увеличение размеров и выраженности исходно существующих контрактильных нарушений. Расчет количественных параметров проводился по завершении нагрузки по первым 10-15 циклам на М-эхограммах.

Сцинтиграфию миокарда с хлоридом таллия-201 проводили с использованием гамма-камеры ГКС-1 (СССР) в трех проекциях: передней и левых передних косых 30° и 60°. При проведении нагрузочных проб РФП вводился на высоте нагрузки. Запись ОСЦГ проводили через 18-24 часа. При обработке сцинтиграмм на ИСЦГ и ОСЦГ выделяли две зоны интереса — по внешнему контуру миокарда (зона А) и по внут-

реннему— (зона В). Рассчитывалось отношение размеров зон В и А — коэффициент дилатации. Количественная оценка заключалась в расчете квартилей распределения РФП в зоне интереса, соответствующей миокарду (А-В). Критерием преходящей ишемии миокарда считали обратимые дефекты накопления РФП.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Бессимптомное смещение сегмента ST на 1 мм или более в течение не менее 1 мин выявлено при ЭКГ-БТ-мониториро-ванин у 53 больных (43,0%), у 41 больного (33,3%) зарегистрированы болевые эпизоды ишемии миокарда, у 37 человек (30,0 %) отмечены как болевые, так и безболевые эпизоды. За время мониторирования зарегистрировано в среднем 5,0± 1,1 эпизодов БИМ, суммарная продолжительность которых за 10 часов мониторирования составила в среднем 25,0±2,7 мин. Соответствующие показатели для болевой ишемии миокарда были 2,1 ±0,4 и 14,2±1,б (р<0,05). Частота выявления БИМ в группах I, II и III составила соответственно 52,8%, 52,9% и 19,4%.

Кроме того, у 50 пациентов при мониторировании были зарегистрированы нарушения сердечного ритма: наджелу-дочковая и желудочковая экстрасистолия, короткие пароксизмы наджелудочковой и желудочковой тахикардии и мерцательной аритмии.

Электрокардиографические нагрузочные пробы проведены у 84 пациентов (43 — ВЭМ, 19 - ЧПЭС, 22 — ИКП). Электрокардиографические признаки ишемии миокарда при проведении ВЭМ, ЧПЭС и ИКП выявлены у 52 больных из 84 (61,9%), в 15 случаях при проведении нагрузочных проб возникла стенокардия, а у 37 (44,0%) больных ишемия миокарда была безболевой. У 10 больных со стенокардией (4 — I группы, 6 — II группы) ЭКГ-проявлений ишемии миокарда не выявлено.

Частота выявления БИМ у больных I и II группы сущест-

векно не различалась, различия в частоте выявления БИМ между I (52,0%) иШ (24,2%), а также между II (54,1%) и III группами были достоверны. Кроме того, у больных с БИМ была достоверно выше максимальная достигнутая мощность при ВЭМ и максимальная достигнутая при нагрузочных пробах ЧСС.

Таблица 1. ДАННЫЕ ЭХО-КГ ПРИ НАГРУЗОЧНЫХ ПРОБАХ.

(В числителе — БИМ, в знаменателе — болевая ишемия миокарда)

Показатели Группы Р

ЭХО-КГ I II III 1-й МП н-и

Частота выявления ишемии миокарда, % 66,6 79,25 48.4 >0,05 >0,05 <0,05

29,7 20,8 >0,05 — -

ЛП, см 3,82±0,16 4,40+0,18 4,43+0,15 < 0,05 <0,05 >0,05

3,75+0,12 4,02+0,13 — >0,05 — —

ЛЖ, см 5,32+0,14 6,42±0,29 6,31+0,19 <0,05 <0,05 >0,05

5,15+0,16 6,25+0,19 — <0,05 — —

ЛЖ после 5,29+0,43 6,74+0,21 6,51+0,25 <0,05 <0,05 >0,05

нагрузки, см 5,25+0,46 6,41+0,16 — <0,05 — —

ИММ, г/м2 83,69+0,01 96,78+1,42 102,6±1,75 <0,05 <0,05 <0,05

78,00+1,26 90,50+ 2,67 — <0,05 — —

УИ, мл/м2 42,55+0,68 39,20+0,40 39,08+0,60 <0,05 <0,05 >0,05

41,40+1,15 41,97±0,52* — >0,05 — —

СИ,л/мш/м2 2,99+0,03 2,72+0,06 2,68+0,04 <0,05 <0,05 >0,05

3,04+0,04 2,29+0,03' — >0,005 — —

ФВ,% 59,62±0,43 41,67+0,75 42,10+0,87 <0,05 <0,05 >0,05

59,50±0,85 44,00+0,67 — <0,05 —

ФВ после 46,311,13 33,22+1,21 32,2+1,08 <0,05 <0,05 >0,05

нагрузки, % 43,66+2,75 34,50+1,09 — <0,05 — —

УсГ, с1 1,01+0,06 0,61+0,02 0,63+0,03 <0,05 <0,05 >0,05

0,95±0,08 0,62+0,02 — <0,05 — —

УсГ после нагрузки, с"1 0,73±0,01 0,47+0,02 0,50+0,03 <0,05 <0,05 >0,05

0,70+0,01 0,52+0,04 — "<0,05 — —

* — различия между больными с болевой ишемией и БИМ достоверны.

ЭХО-КГ в покое осуществлена у всех обследованных, кроме того, у всех больных, которым проводились нагрузочные пробы — на высоте нагрузки.

При проведении нагрузочной ЭХО-КГ преходящая ишемия миокарда зарегистрирована у 67 пациентов (79,7%), в том числе у 53 (63,0%) она была безболевой. Результаты нагрузочной ЭХО-КГ приведены в таблице 1.

У постинфарктных больных новые контрактильные нарушения в 55,3% случаев локализовались в зоне рубца, в остальных случаях они определялись в зонах миокарда, удаленных от постинфарктного рубца.

Следует отметить, что во всех группах частота выявления БИМ была больше, чем при использовании ЭКГ-методов.

Таким образом, ЭХО-КГ-нагрузочные пробы позволили выявить БИМ у части больных с отрицательными результатами ЭКГ-методов исследования. У больных с БИМ обнаружена большая выраженность сердечной недостаточности со снижением показателей насосной функции сердца, а также большая выраженность гипертрофии миокарда левого желудочка (табл. 1).

Сцинтиграфия миокарда с Т1 подтвердила у всех больных с ПИК наличие необратимого дефекта перфузии соответствующей локализации. Частота выявления болевой и безболевой ишемии миокарда этим методом соответствовала данным нагрузочной ЭХО-КГ, и была больше, чем при сцинти-графии в покое (табл. 2). Размеры очага отсроченного накопления РФП при сцинтиграфии также не различались существенно как между группами, так и в зависимости от наличия стенокардии или БИМ при нагрузочной пробе. Локализация очага отсроченного накопления РФП соответствовала локализации преходящих контрактильных нарушений при нагрузочной ЭХО-КГ.

П/1 1

Таким образом, применение сцинтиграфии миокарда с Т1

с нагрузочными пробами позволяет увеличить частоту выявления БИМ, особенно у постинфарктных больных без стенокардии.

Табл. 2. ДАННЫЕ СЦИНТИГРАФИИ МИОКАРДА С201Т1 ПРИ НАГРУЗОЧНЫХ ПРОБАХ.

(В числителе — БИМ, в знаменателе — болевая ишемия-миокарда)

Показатели нагрузочной сцинтиграфии Группы Р

I II III 1-И 1-Ш И-Ш

Частота выявления ишемии-миокарда, % 70,3% 79,2% 20,8% 63,6% >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Коэффициент дилатац(т,% 29,1 ±0,9 26,6±1,0 38,4+1,5 34,1 ±1,8 43,2+1,6 <0,05 <0,05 <0,05 >0,05

Площадь дефектов накопления РФП !пИСЦГ,% 37,5±2,5 39,5+3,6 52,3±3,2 51,7±2,9 55,6+3,5 <0,05 <0,05 <0,05 >0,05

Площадь дефектов накопления РФП 1яОШГ,% 30,3 + 2,7 30,2+1,9 40,6+3,9 41,5+3,1 42,8+3,6 <0,05 <0,05 <0,05 0,05

Площадь очага отсроченного накопления РФП,% 15,5+2,6 13,2+2,0 13,1+2,1 14,3±1,9 14,2+2,1 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Анализ частоты и выраженности БИМ по данным ЭКГ-8Т-мониторирования и ЭКГ-нагрузочных проб у больных с нарушениями ритма, выявленными при этих исследованиях, показал наличие статистически достоверной положительной связи между наличием БИМ и наличием нарушений ритма (БИМ выявлена у 31 больного с нарушениями ритма — 68,0%, р<0,05), суммарной продолжительностью БИМ и числом зарегистрированных при ЭКГ-5Т-мониторировании экстрасистол (линейная зависимость, г = 0.466, р<0,05). В 26 (83,8%) случаях при мониторировании нарушения ритма по-

являлись на фоне смещения сегмента ST или непосредственно предшествовали ему.

Нагрузочная ЭХО-КГ подтвердила наличие БИМ у 36 (72,0%) больных с нарушениями ритма, при этом у больных с нарушениями ритма во время исследования (11 пациентов) снижение фракции выброса составило в I, II и III группах 16,23±2,41%, 14,34±1,78% и 14,53±2,27% соответственно (различия со средними величинами по группам достоверны в группах II и III, р<0,05).

Сцинтиграфия миокарда с хлоридом Т1 выявила БИМ у 37 (74,0%) больных с аритмиями. Размеры очага отсроченного накопления РФП составили в среднем 16,5±1,1 %, что достоверно больше, чем у больных без аритмий (13,7+0,6%,р<0,05).

Таким образом, нарушения ритма сердца являются фактором, при наличии которого БИМ у больных ИБС выявляется чаще, и выраженность ее больше.

По данным ЭХО-КГ, хроническая аневризма сердца диагностирована у 17 больных. В 13 случаях у этих пациентов были также ЭКГ-признаки аневризмы. У 15 больных отмечалась застойная сердечная недостаточность (все больные с NYHA IV и 4 с NYHA III были с хронической аневризмой сердца).

По данным ЭКГ-БТ-мониторирования, БИМ у больных с аневризмой была выявлена в 7 случаях (41,1%) (различия с больными без аневризмы по группам и в целом недостоверны), в то же время число эпизодов БИМ и их суммарная продолжительность у больных с аневризмой были больше, чем у больных без аневризмы (соответственно 34,4±2,9 и. 8,3±2,4 против 28,1 ±2,0 и 4,3±1,7, р<0,05).

Нагрузочная ЭКГ выявила БИМ у 8 пациентов с аневризмой (47,0%), максимальная достигнутая нагрузка при ВЭМ у этих больных не превышала 125 Вт.

п

Более чувствительным методом диагностики БИМ при хронической постинфарктной аневризме сердца оказалась нагрузочная ЭХО-КГ: преходящие контрактильные изменения выявлены у 11 больных (64,7%) больных. Снижение фракции выброса и скорости циркулярного укорочения волокон миокарда у этих больных не отличались существенно от средних показателей по группам, в то же время у этих больных отмечена значительная дилатация левого предсердия во время нагрузочной пробы (в среднем на 0,3б±0,08 см, р<0,05).

Нагрузочная сцинтиграфия миокарда с Т1 выявила БИМ у 15 (88,2%) пациентов с хронической аневризмой сердца.

Таким образом, частота выявления БИМ и ее выраженность у больных с хронической постинфарктной аневризмой сердца больше, чем у больных без аневризмы.

Признаки застойной сердечной недостаточности были выявлены у 39 больных. В табл. 3 приведены показатели частоты и выраженности БИМ у больных с ЗСН и без нее.

У больных с ИУНА 1-Ш выявлена положительная корреляционная связь (г = 0,544, р<0,05) между частотой выявления БИМ этими методами и классом ЗСН. Такая же связь выявлена и у больных с ЗСН ИУНА1-1У по данным нагрузочной сцинтиграфии с 201Т1 <г - 0,633, р<0,05).

Анализ зависимости выраженности БИМ от тяжести сердечной недостаточности (по классам ИУНА) показал наличие корреляции с суммарной продолжительностью БИМ при ЭКГ-ЗТ-мониторировашш (г - 0,517, р<0,05), снижением фракции выброса при ЭХО-КГ-нагрузочных пробах (г = 0,419, р<0,05) и размерами очага отсроченного накопления РФП при сцинтиграфии миокарда (г я 0,477, р<0,05).

Таким образом, застойная сердечная недостаточность является фактором, который сочетается с повышенной частотой выявления и большей выраженностью БИМ.

При ЭХО-КГ гипертрофия миокарда левого желудочка

(толщина миокарда более 1,2 см и/или индекс массы миоо-

у

карда более 100 г/м ) была выявлена у 44 больных (35,7%) (I группа 13 человек, II группа — 17, III — 15). Средний индекс массы миокарда у больных с гипертрофией миокарда левого желудочка составил 111,32 г/м . Гипертрофия миокарда была зафиксирована у 26 (92,8%) пациентов со стабильным течением артериальной гипертензии и у 19 (54,2%) больных с лабильной гипертензией.

Табл.3. ЧАСТОТА И ВЫРАЖЕННОСТЬ БИМ У БОЛЬНЫХ С СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ И БЕЗ НЕЕ.

ЧАСТОТА И ВЫРАЖЕННОСТЬ БИМ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ СЕРД. ИЕДОСТ. НЕТ

I И Ш Ml

Частота выявления БИМ ГА) при: ЭКГ-ЗТ-монитори-рованни 53,3 53,8 57,1 50,0 46,7

ЭКГ-нагрузочных пробах 53,3 61,5 57,1 25,0 49,5

Нагрузочной эхо-кг 66,7 69,2 85,7 50,0 57,3

Нагрузочной сцинтиграфии миокарда с 201-Т1 73,3 84,6 ioo;o 100,0 62,1

Суммарная продолжительность БИМ при ЭКГ-5Т-мониторнровании 21,9+1,8 27,3+1,9 32,4+1,8 39,8 + 2,1 17,9+1,5

Снижение ФВ (%) при нагрузочной ЭХО-КГ 7,53+0,81 9,67+0,76 12,44+1,02 16,20± 1,85 7,88+0,65

Площадь очага отсро -ценного накопления РФП.% 11,7±2,1 14,5+1,9 6,7+2,3 16,4+2,8 12,7+1,9

Корреляционный анализ выявил наличие прямой зависимости средней силы между индексом массы миокарда и суммарной продолжительностью БИМ при ЭКГ-БТ-мониториро-

вании (г = 0,475, р<0,05), снижением фракции выброса при

ЭХО-КГ-нагрузочных пробах (г=0,534, р<0,05) и размерами

очага отсроченного на-копления РФП при сцинтиграфии ми-201

окарда с Т1 (г = 0,541, р<0,05). При раздельном анализе показателей выраженности БИМ у больных с лабильной формой артериальной гипертензии с гипертрофией миокарда левого желудочка и без нее оказалось, что фактором, влияющим на выраженность БИМ, является гипертрофия миокарда.

Таким образом, при наличии гипертрофии миокарда левого желудочка у больных ИБС повышается частота выявления БИМ и ее выраженность.

Анализ частоты и выраженности БИМ у больных групп I и II со стенокардией различных функциональных классов показал, что частота выявления БИМ разными методами, суммарная продолжительность БИМ при ЭКГ-ЭТ-мониториро-вании, снижение ФВ при нагрузочной ЭХО-КГ и размеры очага отсроченного накопления изотопа при нагрузочной

7П1

сцинтиграфии миокарда с Т1 достоверно больше у больных с высокими функциональными классами стенокардии.

По всем приведенным показателям рассчитаны коэффициенты корреляции с функциональным классом стенокардии, выявлена средней силы прямая зависимость (г=0,495-0.521, р<0,05).

Из приведенных выше данных следует, что частота и выраженность безболевой ишемии миокарда больше при наличии хронической аневризмы сердца, болевой ишемии, сердечной недостаточности и гипертрофии миокарда левого желудочка.

Как следует из изложенных результатов, эффективность

выявления БИМ возрастает п ряду «ЭКГ-методы — нагрузоч-

201

ная ЭХО-КГ — нагрузочная сцинтиграфия миокарда с Т1» (р<0,05). Следует отметить, что наибольшее увеличение частоты выявления БИМ при использовании более чувствительных методов наблюдается у постинфарктных больных без стенокардии.

Таким образом, ЭХО-КГ с нагрузочными пробами и на-

ЛЛ J

грузочная сцинтиграфия миокарда с TI являются наиболее эффективными методами выявления БИМ, позволяющими объективизировать болевую ишемию у больных со стенокардией, а также наиболее полно выявить БИМ у больных со стенокардией, и, что особенно важно, без нее.

Для оценки прогностической значимости БИМ было отслежено 46 пациентов с выявленной БИМ (соответственно 12, 11 и 24 из I, И и III групп) в течение 6-26 (14±2) месяцев. «Коронарные события» произошли у 29 человек (63,0 %): у 7 — инфаркт миокарда, в том числе у 4 — повторный, у остальных — появление или прогрессирование стенокардии. Двое больных (4,3%) умерли. В I группе частота «коронарных событий» составила 88,3%, во II — 81,8%, в III — 41,6%. «Коронарные события» происходили существенно чаще у больных с выявленной безболевой ишемией миокарда: из 7 пациентов с развившимся за время наблюдения инфарктом миокарда у 6 была БИМ (р<0,05). Появление (в III группе) и прогрессирование (в I и II группах) стенокардии также достоверно чаще происходило у пациентов с выявленной при обследовании БИМ (р<0,05).

Таким образом, безболевая ишемия миокарда является фактором риска «коронарных событий» у постинфарктных больных.

ВЫВОДЫ

1. Безболевая ишемия миокарда выявляется у 71% больных с постинфарктным кардиосклерозом, в том числе у 63,6% постинфарктных пациентов без стенокардии.

2. Факторами риска БИМ у постинфарктных больных являются болевая ишемии миокарда, сердечная недостаточность, хроническая аневризма сердца и гипертрофия миокарда левого желудочка.

3. Наиболее полное выявление безболевой ишемии миокарда у постинфарктных больных обеспечивается использованием ЭХО-КГ и сцинтиграфии миокарда с Т1 с применением нагрузочных проб. При этом первый метод обладает несколько большей чувствительностью у бальных с гипертрофией миокарда левого желудочка, второй — при выраженной сердечной недостаточности, особенно у больных с аневризмой сердца.

4. Больные с постинфарктным кардиосклерозом без стенокардии являются контингентом скриннинга для выявления БИМ, особенно при наличии у них аневризмы сердца, сердечной недостаточности или гипертрофии миокарда.

5. Безболевая ишемия миокарда у постинфарктных пациентов является прогностически неблагоприятным фактором и сопряжена с повышенным риском коронарных событий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Постинфарктные больные без стенокардии, особенно при наличии у них гипертрофии миокарда, хронической аневризмы сердца или сердечной недостаточности, а также их сочетания, должны проходить обследование для выявления у них безболевой ишемии миокарда.

2. Нагрузочная эхокардиография и нагрузочная сцинти-

201

графия миокарда с Т1 являются оптимальными методами выявления БИМ. При этом преимуществом первого метода является его большая доступность.

3. Обнаружение безболевой ишемии миокарда, в том числе у пациентов без стенокардии, может быть основанием для применения или усиления антиангинальной терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Возможности эхокардиографии в диагностике безболевой ишемии миокарда при проведении нагрузочных проб. Со-

авторы: Васягин А.И. 1 Съезд специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. Тезисы докладов. Москва, 1991 г. С. 84.

2. Сердечная недостаточность — фактор риска безболевой ишемии миокарда у больных лостинфарктным кардиосклерозом. Соавторы: Жаров Е.И. Верткий А.Л. Мартынов А.И. — IV Всероссийский съезд кардиологов. Тезисы докладов. Пенза, 1991 г. С. 305-306.

3. Оценка кровоснабжения и метаболизма миокарда по данным сцинтиграфии с хлоридом таллия у больных безболевой ишемией миокарда. Соавторы: Мартынов А.И. Жаров Е.И. Ласкин С.А. Галиченко И.В. Верткин А.Л. Седов В.П. Прохорович Е.А. — Методы лучевой диагностики в клинической практике. Лечебно-оздоровительное объединение при Кабинете Министров СССР. Москва, 1990 г. С. 68-70.

4. Безболевая ишемия миокарда у больных постинфарктным кардиосклерозом. Соавторы: Жаров Е.И. Верткин А.Л. Мартынов А.И. — Кардиология, 1992 г., Том 32, N 1, С. 32-34.

5. Прогностическая значимость безболевой ишемии миокарда у постинфарктных больных. Соавторы: Верткин А.Л. Мартынов А.И. — ИБС: Динамическая коронарная обструкция. Синдром X. Безболевая ишемия миокарда. Сборник материалов симпозиума. Томск, 1992 г., С. 155.

6. Влияние эмоксипина, нифедипина и их комбинации на безболевую ишемию миокарда у больных постннфарктным кардиосклерозом. Соавторы: Верткин А.Л., Акимова О.С. — ИБС: Динамическая коронарная обструкция. Синдром X. Безболевая ишемия миокарда. Сборник материалов симпозиума. Томск, 1992 г., С. 80.

7. Безболевая ишемия миокарда: современные представления и перспективы исследования. Соавторы: Верткин А.Л., Мартынов А.И. —Тер. Архив, 1992г., Том 64, N 10, С. 117-120.

8. Применение нагрузочных проб для выявления безболевой ишемии миокарда. Соавторы: Васягин А.И., Вергаш А.Л. — Кардиология, 1992 г., Том 32, № 9-10, С. 34-36.