Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Эффективность донатора оксида азота - тивортина в терапии больных постинфарктным кардиосклерозом с безболевой формой ишемии миокарда

На правах рукописи

ДЖУМАЕВА МАСТОНА ДЖАМОАТОВНА

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ДОНАТОРА ОКСИДА АЗОТА - ТИВОРТИНА В ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ПОСТИНФАРКТНЫМ КАРДИОСКЛЕРОЗОМ С БЕЗБОЛЕВОЙ ФОРМОЙ ИШЕМИИ МИОКАРДА

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.01.04 - внутренние болезни

3 С Ом

АВТОРЕФЕРАТ

Душанбе - 2014

005554047

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте профилактической медицины Министерства здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан и в Республиканском клиническом центре кардиологии.

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Олимов Насим Ходжаевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор,

заведующая терапевтическим отделением Медицинского центра «Шифо» Мансурова Фарида Хамидовна

кандидат медицинских наук, ассистент кафедры кардиологии с курсом клинической фармакологии ГУ «ИПОМК» РТ, Элтаназаров Мумнн Диловарович

Ведущая организация: ФГБУ«Научный центр сердечно-сосуд-

истой хирургии» им.Бакулева А.Н. РАМН.

Защита диссертации состоится 2014 г. в '/¡/часов на

заседании диссертационного совета Д 737.005.02 при Таджикском государственном медицинском университете им. Абуали ибни Сино (734003, Республика Таджикистан, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте (www. tajmedun. tj) Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино.

Автореферат разослан « ^^ 2014

Ученый секретарь днссертацнонного совета к.м.н., доцент

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) и, в первую очередь, ишемическая болезнь сердца (ИБС) продолжают оставаться ведущей причиной смертности и ранней инвалидизации в большинстве стран мира и, в том числе, в Таджикистане.

Прогноз у больных ИБС, особенно в постинфарктном периоде, остается достаточно неопределенным, по меньшей мере в течение года после выписки из стационара. Помимо психологических проблем, свойственных пациентам, перенесшим инфаркт миокарда (ИМ), такая неопределенность связана с тем, что в течение года после выписки умирает еще -15-20% больных. Большинство случаев смерти происходит внезапно, что оставляет лишь минимальные возможности для лечебного вмешательства, поскольку в их основе обычно лежат желудочковые тахикардии, трансформирующиеся в течение секунд (реже мин) в фибрилляцию желудочков (ФЖ) (Оганов Р.Г., 2010; Якушин С.С., 2010; Бокерия Л.А., 2013).

Структурные нарушения в миокарде в постпнфарктном периоде приводят к его электрической негомогенности и содают необходимые условия для злокачественных желудочковых нарушений ритма (ЖНР), реализуют же эти условия пусковые факторы. К ним относят транзиторную ишемию, в том числе безболевую (немую) ишемию миокарда (БИМ), изменения вегетативного тонуса, желудочковую экстрасистолию, гемоди-намические и электролитные нарушения, а также лекарства, в особенности антиаритмические. В постинфарктном периоде риск коронарных осложнений в 4 раза больше у пациентов с БИМ, чем у больных без эпизодов «немой» ишемии миокарда (Чазов Е.И., 2010; Мамедов М.Н., 2012; Van de Werfet all., 2008; Topalian S. et all., 2010).

Согласно данным H. Mickley et al. (2006), при суточном мониториро-вании ЭКГ и велоэргометрической пробе у больных, перенесших транс-муральный или ннтрамуральный ИМ, в 54% случаев обнаруживаются эпизоды снижения сегмента ST, из них у около 3/4 отмечается «немая» ишемия.

Несмотря на многочисленные работы, посвященные «немой» ишемии миокарда, вопросы ее патогенеза остаются малоизученными. «Немая» ишемия возникает вследствие комбинации разнообразных причин, среди которых наиболее часто встречаются стеноз, спазм коронарных артерий и нарушение агрегации тромбоцитов. Концепция комплексного механизма развития эпизодов «немой» ишемии подтверждается тем фактом, что она наблюдается как у лиц, кажущихся совершенно здоровыми, так и у больных, страдающих манифестной стенокардией, ИМ, а также в постпнфарктном периоде (Гуревич М.А., 2007; Карпов Ю.А., 2010; Blum А et al., 2009; Bednarz В et al., 2010).

В последние годы публикуется много экспериментальных и клинических работ, посвященных роли эндотелиальной дисфункции в возникновении и прогрессировании ИБС, инфаркта миокарда и безболевой формы ишемии миокарда. Установлено, что эндотелий является важным фактором регулирования коронарного сосудистого тонуса путем образования и высвобождения вазодилататорных и вазоконстрикторных веществ, в частности оксида азота (N0), дефицит которого приводит к нарушению коронарного кровообращения, ишемии, прогрессированию атеросклероза, гиперлипидемии, спазму сосудов и другим нежелательным последствиям (Галяви P.A. и соавт., 201 i; Патеюк И.В. и соавт., 2012; Gutterman D.D.2009).

Снижение толерантности к физической нагрузке, уменьшение как коронарного, так и (преимущественно) миокардиалыюго резерва у больных ИБС без приступов боли, но с выявленной «немой» ишемией миокарда определяют необходимость постоянного наблюдения за больными этой группы в связи с возможностью спонтанного развития тяжелых коронарных осложнений и миокардиальной недостаточности. Это дает основание отнести больных ИБС без клинических проявлений заболевания к группе повышенного риска, поскольку такие больные, как правило, не получают своевременной и адекватной терапии.

Цель исследования: оценка эффективности донатора оксида азота -препарата тивортина аспартата (L-аргинина) в комплексном лечении больных безболевой формой ишемии миокарда с целью снижения осложнения в постннфарктном периоде.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинических проявлений и прогностическую ценность безболевои ишемии миокарда у больных постинфарктным кардиосклерозом на основе комплексного инструментального исследования.

2. Оценить прогностическую значимость и информативность депрессии сегмента ST по данным суточного мониторирования ЭКГ у больных постинфарктным кардиосклерозом с БИМ.

3. Изучить спектральный анализ вариации R-R-кардиоинтервала на основании экстракардиальной, вегетативной регуляции и вариабельности сердечного ритма у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом с БИМ и возможности использования полученных данных при прогнозировании развития осложнений.

4. Провести сравнительный анализ полученных данных суточного мониторирования ЭКГ, коронароангиографии и показателей БИМ с клиническими данными у больных в постинфарктном периоде.

5. Оценка эффективности и разработка рекомендаций по научно-обоснованным мерам превентивной терапии (Ь-аргинином) в комплексном лечении больных в постинфарктном периоде на фоне БИМ с целью снижения осложнений.

Научная новизна работы. Впервые в Республике Таджикистан изучена сравнительная информативность основных современных методов диагностики безболевой формы ишемии миокарда у больных постинфарктным кардиосклерозом. Проведено сопоставление безболевой формы ишемии миокарда у больных постинфарктным кардиосклерозом с клиническими данными по результатам комплексного инструментального обследования и показано неблагоприятное влияние безболевой ишемии на прогноз больных в постннфарктном периоде.

Впервые подробно проведен анализ распространенности и глубины депрессии сегмента ЯТ по данным суточного мониторирования ЭКГ у больных постинфарктным кардиосклерозом с БИМ и доказано, что снижение интервала сегмента БТ на величину более 2 мм, суммарную продолжительность ишемии более 40 минут за сутки, при частоте сердечных сокращений не менее 100 ударов в минуту способствует появлению нестабильности в коронарной системе, приводящей к риску развития реин-фаркта, аритмий или внезапной смерти у этих пациентов.

Проведенные исследования позволили выявить критерии риска развития осложнений у больных постннфарктным кардиосклерозом с БИМ и использовать их для профилактики возможного развития аритмий, повторного ИМ, внезапной смерти (ВС), с оценкой эффективности проводимой терапии на основе спектрального анализа К-К-кардиоинтервала, (позволяющих получить характеристику экстракардиалыюй регуляции -ЭКР, вегетативного равновесия и вариабельности сердечного ритма (ВСР).

Установлено, что критерием риска осложнения в постинфарктном периоде с БИМ является дисрегуляция параметров ЭКР, ВСР и вегетативного статуса, причем эти нарушения завися от динамики, степени распространенности и глубины депрессия сегмента 5Т и характера поражения коронаросклероза у эттгх пациентов.

Подтверждена возможность использования применения донатора оксида азота - тивортина (Ь-аргинина) в комплексном лечении в качестве препарата для снижения риска развития осложнений (аритмий, повторного ИМ, внезапной смерти) у больных постинфарктным кардиосклерозом с БИМ.

Практическая значимость. Доказана необходимость целенаправленного выявления безболевой формы ишемии миокарда у больных пост-

инфарктным кардиосклерозом, так как БИМ является независимым фактором риска, ухудшающим отдаленный прогноз пациентов.

Исследования позволяют выделять больных с большой вероятностью риска развития повторного ИМ, аритмии и внезапной смерти в постинфарктном периоде с БИМ на основе анализа суточного мониторирования ЭКГ, так как динамика, глубина и распространенность сегмента БТ ишемического характера считается одним га факторов нестабильности в коронарной системе.

Проведенное исследование показало, что коррекция распространенности и глубины депрессии БТ ишемического характера при суточном монпторировании ЭКГ позволяет минимизировать риск развития осложнения в постинфарктном периоде с БИМ у этих пациентов.

Сохранение БИМ на фоне лечения у больных постинфарктным кардиосклерозом требует усиления лекарственной терапии или изменения лечебной тактики с применением инвазивных вмешательств.

Данные суточного мониторирования ЭКГ с акцентом на снижение сегмента БТ ишемического характера, экспресс-методики определения устойчивости ЭКР, ВСР и вегетативного статуса позволяют своевременно прогнозировать риск развития осложнения и позволяют значительно снизить летальность в постинфарктном периоде на фоне БИМ.

Положения, выноснмые на защиту

1. Безболевая ишемия миокарда диагностируется при многососудистом или при преимущественном поражении левой коронарной артерии более чем у половины больных постинфарктным кардиосклерозом, прогностически неблагоприятна и сопряжена с повышенным риском коронарных событий.

2. Данные суточного мониторирования ЭКГ у больных постинфарктным кардиосклерозом с БИМ позволяют заранее отследить динамику распространенности и глубину снижения сегмента БТ, способствующих высокой вероятности риска развития осложнений (жнзнеугрожающен аритмии, реинфаркта, внезапной смерти) и контролировать эффективность проводимой терапии с целью снижения летальности у этих пациентов.

3. При безболевой ишемии миокарда изменения гемостаза более выражены, коррелируют с днслипидемией (гиперхолестеринемией) и проявляют себя гиперкоагуляцией, снижением противосвертывающего потенциала крови и повышенной агрегацией тромбоцитов.

4. Спектральный экспресс-анализ колебаний Я-Л-кардиоинтервала обеспечивает оперативный контроль состояния регуляции сердечного ритма в постинфарктном периоде с БИМ и позволяет выявлять веге-

тативные нарушения, способствующие развитию аритмий, выражающиеся в повышении симпатической активности. В свою очередь степень вегетативной дисфункции зависит от распространенности структурных изменений в миокарде, возникающих вследствие ИМ, от глубины и распространенности ишемии миокарда и выраженности стеноза коронарных артерий. 5. Для предупреждения нестабильности в коронарной системе, снижения риска развития осложнений и, в том числе, летального исхода в постинфарктном периоде с БИМ, на фоне основной терапии целесообразно использовать донатор оксида азота тивортин аспартат (Ь-аргинин), обладающий воздействием, направленным на нормализацию эндотелиальной дисфункции, приводящей к уменьшению ише-мических повреждений миокарда.

Реализация результатов работы. Результаты диссертационного исследования и применявшиеся методики внедрены в практику и используются: в Республиканском клиническом центре кардиологии г. Душанбе, в областных и межрайонных кардиологических диспансерах; в преподавательской работе с чтением лекций и практических занятий курсантам, интернам, ординаторам циклов усовершенствования по кардиологии ГУ «ИГТОМК» РТ, а также подтверждены актом о внедрении в научный процесс в Республиканском клиническом центре кардиологии, в работе областных кардиологических центров Республики Таджикистан.

Апробация работы. Основные положения работы были доложены и обсуждены на конференциях и международных форумах: Республиканском съезде кардиологов Таджикистана (г. Куляб, 2011); Российском международном форуме кардиологов (Москва, 2013), Российском национальном конгрессе кардиологов (Санкт-Петербург, 2013) и на Республиканской научно-практической конференции «Современные аспекты контроля и профилактики ИБС в Таджикистане» (Душанбе, 2013); заседании ученного совета Таджикского НИИ профилактической медицины Министерства здравоохранения и социальной защиты населения РТ (Душанбе, 15.05.2014, протокол №12).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 3 статьи в рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК Российской Федерации.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики больных и методов исследования, трёх глав с изложением результатов собственных исследований и обсуждением результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Текст диссертации изложен на 146 страницах компьютерного текста, иллюстрирован 9 рисунками и

20 таблицами. Список литературы состоит из 264 источников, в том числе 125 на русском и 139 - на иностранных языках.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика больных и методы исследования.

В исследование были включены 100 больных (55 мужчин и 45 женщин, средний возраст 63±7,5 лет) с перенесенным острым ИМ и наличием БИМ, поступивших в Республиканский клинический центр кардиологии в

период с 05. 2012 г. по 09. 2013 г.

Тип безболевой формы ишемии миокарда выставлен согласно классификации (Cohn, 1988), и у наших больных наблюдался второй тип БИМ.

Для сравнения результатов спектрального экспресс-анализа R-R- кар-дноинтервала, ЭКР и ВСР нами также обследованы 40 больных с перенесенным инфарктом миокарда (средний возраст 66±8,0 лет, 20 мужчин и 20 женщин) без проявления БИМ. Всего проанализировано 140 пациентов с перенесенными инфарктами миокарда.

Суточное мониторирование ЭКГ выполнялось на портативном мониторе фирмы «Hellige» (Германия); критерием ишемии миокарда явилось правило «1x1x1», то есть депрессия сегмента ST ишемического типа на 1мм и более, сохранение этой депрессии сегмента ST не менее 1 минуты, длительность времени между отдельными эпизодами ишемии не менее 1 минуты.

У обследуемых пациентов с БИМ в 37% случаев выявлена умеренная ишемия ST от 1 до 2 мм, в 53% случаев имела место выраженная ишемия ST> 2мм и в 10% зафиксирована далеко зашедшая ишемия миокарда с депрессией сегмента ST>3mm.

Таблица 1

Распространенность депрессии сегмента ST в постинфарктном периоде с БИМ по данным суточного монпторирования ЭКГ (п=100)

Пациенты

Постинфарктный кардиосклероз с БИМ (п=100)

Депрессия сегмента ST в целом

100%

Умеренная ишемия ST1-2 мм

37% (п=37)

Выраженная ишемия ST>2 мм

53% (п=53)

Далеко зашедшая ишемия ST>3mm

10% (п=Ю)

В зависимости от локализации у большинства больных - 125 (89%) был передний инфаркт, из них О-ИМ у 116 больных и без О-ИМ у 9 пациентов. Инфаркт задней стенки диагностирован у 15 (11%) больных с О-ИМ.

На ЭКГ у 50,7% (п=71) больных зарегистрированы желудочковые экстрасистолы 1-П градации, в 27% случаев (п=38) выявлены желудочковые экстра-

систолип III-V градащга по Лауну-Вольфу, внутрижелудочковые блокады (правая ножка) зарегистрированы у 19 пациентов (13,5%), блокада левой ножки — у 1 б больных (11,4%). Пароксизмы мерцательной аритмии зарегистрированы у 13 пациентов (9,2%), транзпторные синоатриальные и атриовен-трикулярные блокады разной степени встречались у 6 (4,2%) больных и пароксизмы суправентрикулярной тахикардии зафиксированы у 2,8% пациентов.

Из факторов риска развития ИБС более чем у половины больных - 96 (68%) присутствала артериальная гипертония (АГ), гиперхолестеринемия выявлена у 91 (65%) больного, избыточный вес отмечен у 71 (50,7%) пациента курение - у 53 больных (37,8%) и у 26 (18,5%) больных выявлен сахарный диабет (СД) 2 типа.

Эхокардиографш. Эхокардиографическое исследование осуществлялось на аппарате «Toshiba — 350» (Япония) по общепринятым стандартам в одномерном и двухмерном режимах. Исследования проводили по общепринятой методике (Шиллер Н., Осипов М.А., 1993). Нормальные значения (менее 40 мм) размера левого предсердия (ЛП) были отмечены лишь у 30 из 140 больных с перенесенным ИМ, ив 110 случаях (78,5%) наблюдалась гипертрофия ЛП. Размеры правого предсердия оказались в пределах нормы у 124 больных, а расширение правого предсердия более 46 мм было выявлено у 26 пациентов. Нормальные величины толщины миокарда левого желудочка (ТМЖП и ТЗСЛЖ) были выявлены у 26 (18,5%) больных. У 114 (81,4%) больных толщина стенок была увеличена: у 43 больных >11 мм, у 47 она составила >12 мм, у 14 более 13 мм и у 10 больных даже >14 мм. Диаметр левого желудочка в диастолу (ДЛЖд) оказался в нормальных пределах (то есть не более 56 мм) в 7,8% случаях у больных в постинфарктном периоде. У остальных 129 (92,2%) больных диаметр левого желудочка превышал верхнюю границу нормы.

В наших наблюдениях нормальная величина фракции выброса левого желудочка (ФВ) у исследуемых больных не наблюдалась (превышая 60%). В 120 случаях она была умеренно снижена (от 40 до 59%), а у 20 (14,2%) больных снижение ФВ было значительным, колеблясь в пределах от 30 до 39%.

Стандартная запись ЭКГ выполнялась на аппарате Esaote 4220 всем больным в положении лежа в 12-ти отведениях. Коронароангкография проводилась по стандартной методике Judkins трансфеморальным доступом в рентгенооперацнонной. Критерием гемодннамически значимого поражения являлось сужение коронарного сосуда более 75% по диаметру, при поражении ствола левой коронарной артерии (ЛКА) - более 50% по диаметру.

Сбор жалоб и анамнеза проводился по специально разработанному опроснику, в котором обращалось внимание на такие признаки, как факторы риска ИБС, случаи внезапной коронарной смерти в семье, синкопальные и пресинкопальные состояния, злоупотребление алкоголем, занятия спортом, образование, профессия и психологический статус.

Общеклиническое обследование включало оценку физикалышх данных, а также лабораторного исследования: показателей общего анализа крови, креат1шфосфокиназы, миоглобина, определение показателей липидного обмена (общий холестерин, триптицериды, липопротеиды высокой и низком плотности, бета-липопротеиды), показателей состояния свертывающей и фибринолитической активности.

Для регистрации R-R-интервалов проводилась 10-минутная запись ЭК1 пациента с наложением электродов по схеме первого стандартного отведения. Выделение последовательности R-R, и последующую обработку данных проводили цифровым методом on line по компьютерной программе и методике, разработанной Российским центром фундаментальных и прикладных исследований для медицины при Санкт-Петербургском государственном университете по методике Н.И. Музалевской и В.М. Урицкого (1998,2003).

Базовым измеряемым параметром в исследовании являлась длительность интервала R-R (R-R-кардноинтервала), характеризующего период межсистолических сокращений сердца и являющего величиной, обратной частоте сердечных сокращений (ЧСС): RR(mc) = 60 х 103/ ЧСС (уд. в 1 мин.).

При анализе длительности и характера R-R-кардиоинтервала и результата его компьютерной обработки определялись нижеследующие параметры.

Гунч - начальная часть спектра, представляет область ультранизких частот (AfyH4=4,0xl0"3...4,0xl0"2ru), характеризующих ЭКР сердечного ритма со стороны центральной нервной системы (в норме SyH4=0,48±0,04 в отн.ед).

Гпч - низкие частоты (Af„4=4,0*10"2...0,15 Гц), отражающие степень симпатической активации (в норме Sipi=0,30±0,02 в отн ед).

fB4 - высокие частоты (AfB4=0,15...0.4 Гц), характеризующие влияние парасимпатической активации (в норме Sb4=0,20±0,03 в отн ед).

(ткк - стандартное отклонение вариаций интервала R-R от среднего значения (R-Rcp). Параметр crRR интерпретируется как вариабельность сердечного ритма (в норме 1,0+0,2 отн.ед.) и является простейшей количественной мерой колебаний, определяя эффективное значение динамического диапазона изменения R-Rcp.

Показатель Р - соподчиненная спектральная оценка, характеризующая степень интеграции системных связей, формирующих ЭКР со стороны центральных отделов нервной системы. В норме (3=1 (0,95±0,12 отн.ед.) соответствует состоянию максимальной устойчивости системы регуляции сердечного ритма (N).

HBB=SH4/Sb4 - индекс вегетативного баланса, характеризующий преобладание влияния либо симпатической, либо парасимпатической нервной системы. В норме ИВБ составляет 2,3 ± 0,4 отн. ед.

Анализ вариационного ряда (статистический анализ) проводился стандартными методами и для каждого пациента включал: построение гистограммы; вычисление среднего значения кардиоинтервала R-RcP; стандартной

ошибки измерения мощности спектра Sx; стандартного отклонения R-R — интервала CTrr; коэффициента вариации crRR/R-Rcp и доверительного интервала ш для распределен™!, близких к нормальным. Полученные данные анализированы методом вариационной статистики с вычислением средних величин по группе — М; ошибки средней величины - ± м. Сравнительный анализ проводили по t-критерию Стьюдента. Нулевая гипотеза отвергалась при р<0,05.

При отборе испытуемых для определения контрольных значений параметров, определяемых по методике H.H. Музалевской, В.М.Урицкого (1998), в основу статистической обработки были положены данные обследования 30 испытуемых, отвечавших требованиям амбулаторной нормы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Результаты спектрального анализа вариабельности Я-Я- кардионн-тервала у больных в постинфарктиом периоде с БИМ. Сравнительный анализ результатов исследования степени интеграции связей, формирующих ЭКР со стороны центральной нервной системы ф) и вариабельности сердечного ритма (а), у всех больных в постинфарктном периоде позволил всех обследованных разделить на 2 группы, отличающиеся друг от друга, и эти данные приведены в табл. 2. В таблице также приведены соответствующие параметры и у лиц группы контроля (ГК) - здоровые (р=0,05), при числе наблюдений п=30.

Таблица 2

Показатели степени интеграции связей, формирующих ЭКР, у

Группы Число ß-степень <7- R-R-

больных наблюде- устойчивости варнабель- интервал,

нии регуляции ность сер- в mc

абс. сердечного дечного

% ритма ритма

1- с БИМ 100 - 0,26 ± 0,09** 0,24 ±0.06* 490±38***

100 Р >0,05 Р >0,05 Р >0,01

2- без 40 - 0,54 ±0,14** 0,48 ± 646±32***

БИМ 100 0,12**

ГК (здоро- 30 0,95 ±0,12 1,0 ±0,2 841±30

вые) 100

Примечание - * р<0,05;**-р< 0,01***- р< 0,001 - статистически значимые различие показателей по сравнению с таковыми в ГК. р-значимостъ различий средних значений показателей по сравнении с таковыми во 2-группе.

В 1 группу включены больные с БИМ на фоне постинфарктного кардиосклероза (п=100) с низкими показателями степени интеграции системных связей, формирующих ЭКР - ß=0,26±0,09, ВСР - с=0,24±0,06 мс. Очаговое поражение у преимущественного большинства больных (п-72) носило крупноочаговый, распространенный характер (90%). Q-инфаркт миокарда диагностировался у 73 (73%) больных, инфаркт передней стенки у - 69 (69%) и инфаркт задней стенки у 11 (11%) больных. Анамнестически большинство больных этой группы были госпитализированы поздно при развитии ОИМ, чаще всего через 24 часа от момента болевого синдрома. Течение болезни при поступлении и после выписки осложнилось недостаточностью кровообращения' более второй стадии по NYHA (Нью-Йоркская ассоциация сердца). Нарушения сердечного ритма и проводимости жизнеугрожающего характера

наблюдались у 27 (27%) пациентов.

Из сопутствующей патологии у больных чаще всего преобладали: артериальная гипертония III степени (76%), гиперхолестеринемия (78%), наследственная предрасположенность к ИБС (48%), ожирение (44%), декомпенси-рованный сахарный диабет (25%). В 91% случаев была выявлена наиболее значимая гипертрофия левых отделов сердца. У 80% пациентов ФВ колебалась от 40-50%, а у 20% (п=20) больных фракция выброса была <40%, что считается дополнительным фактором возможного развития летального исхода у этих больных. В постинфарктном периоде нами всем больным первой группы проведено суточное монпторпрование ЭКГ. Как известно, глубина и распространенность'депрессни интервала ST у больных с перенесенным инфарктом миокарда имеет прогностическое значение, то есть чем больше выражена депрессия и распространенность этого интервала, тем хуже прогноз заболевания. Пример записи суточного мониторирования ЭКГ.

---- • ■ - • .....' \ J ,[ и н

н~ к

I

Lr-4-

rv

н

Ki'

. Л-*

JUi

4t~

'fit ~v.r

-и—т-и ■ « ' » « .иг—и пг Рис.1. Наиболее специфичная динамика сегмента БТ: - косонисходящая депрессия.

Как указано выше, умеренная ишемия (БТ 1-2 мм) выявлена у 37% пациентов (п=37), выраженная ишемия (ЯТ>2мм) наблюдалась у 53% (п=53) и далеко зашедшая ишемия зафиксирована у 10 пациентов (п=10) первой группы.

При коронароангиографии тяжелый стеноз левой коронарной артерии нами не диагностирован. Стенознрующее поражение одной ветви левой коронарной артерии со степенью стеноза более 75% выявлено только у 8 больных (8%). Двухсосудистое поражение коронарных артерий со стенозом более 70% выявлено у 29% больных. Многососудистое (три и более) поражение коронарных артерий, а также проксимальное поражение нами выявлено у 63% пациентов (п=63), что считается неблагоприятным признаком риска развития реинфаркта миокарда или внезапной смерти у этих пациентов.

Как следует из приведенных выше наших данных, для всех больных низкий параметр р и 5 характеризует прогностически наиболее неблагоприятный режим - глубокую устойчивую и продолжительную дезинтеграцию системных связей и, следовательно, высокую вероятность развития реинфар-цирования и внезапной смерти при ригидном ритме. Эти показатели достоверно соответствуют степени тяжести состояния больных и глубине клинических проявлений нарушений гемодинамики. В свою очередь, при наличии трехсосудистого поражения у этих пациентов, несомненно, возрастает риск развития не только реинфаркта, но и внезапной смерти. Этот факт еще подтверждает наличие БИМ продолжительностью более 40 минут за сутки и глубину распространенности сегмента БТ (более 2-3 мм) по данным суточного мониторироваш1я ЭКГ у этих пациентов.

2 группу (для сравнения) составили 40 больных без БИМ с показателями степени интеграции системных связей ЭКР - (3=0,54±0,14 и ВСР — 5=0,48±0,12 мс. (^-инфаркт выявлен у 22 (55,%) пациентов с локализацией передней стенки и у 16 больных (40%) задней стенки. Анамнестически выяснилось, что в 72,5% случаев (п=29) время обращаемости от начала болевого синдрома до госпитализации в момент острого инфаркта миокарда составило не более 24 часов. В отличие от больных первой группы существенных осложнений в постинфарктном периоде не было выявлено.

Степень интеграции связен, формирующих ЭКР со стороны ЦНС (р), также оставалась в области субкритических значений, но иерархическая со-подчиненность регуляции сердечного ритма, в отличие от больных первой группы, частично сохранена. Вариабельность сердечного ритма соответственно составила сг=0,48±0,12 мс против сг=0,24±0,06 мс. Это является одним из показателей того, что в момент развития острого инфаркта миокарда и в постинфарктном периоде заболевание может протекать более гладко, без выраженных осложнений.

Из сопутствующей патологии в 60% случаев наблюдалась артериальная гипертония, в 28% - курение, сахарный диабет — 15 %, гиперхолестеринемия — 15%, избыточный вес — в 36% случаев. Фракция выброса левого желудочка >40% выявлена у 32 (80%) пациенток.

По данным Холтер-мониторирования, признаков депрессии интервала БТ, в том числе безболевой формы ишемии миокарда, у этих пациентов не выявлено.

По данным селективной коронароангиграфии однососудистое поражение коронарных артерий выявлено у 12 больных (30%), двухсосудистое поражение - у 19 пациентов (47,5%) и многососудистое поражение выявлено у 9 больных (22,5%). Как выяснилось, результаты коронароанпюграфии больных второй группы отличаются от таковых у пациентов первой группы тем, что многососудистое поражение реже встречается во второй группе, чем в первой (22,5% против 63%), то есть на 40,5% больше наблюдается многососудистое поражение в первой группе пациентов.

Сравнительный анализ показал, что у больных 1 группы в постинфарктном периоде на фоне БИМ, в отличие от второй группы, наблюдается снижение показателей системных связей, формирующих ЭКР со стороны ЦНС, и вариабельности сердечного ритма ф и ст) к нулевым значениям. Это говорит о том, что соподчиненная взаимосогласованная регуляция сердечного ритма со стороны ЦНС практически отсутствует (дезинтефация) и имеет место устойчивое снижение вариабельности сердечного ритма с переходом в ригидный ритм («эффект денервации сердца») и это повышает риск развития летального исхода у этих больных.

Опираясь на изложенные результаты исследования применения спектрального анализа Я-Я-илтервала в постинфарктном периоде на фоне БИМ, сопоставление данных спектрального анализа ВКИ и клинического анализа, мы приходим к выводу, что устойчивый субкритический режим в целом адекватно отражает нарушения ЭКР, а величина риска соответствует глубине ее дисрегуляции при этой патологии. Необходимо отметить, что и в этих условиях (особенно у больных 1 подгруппы) дополшггельно на фоне вышеизложенного, когда имеет место снижение вариабельности сердечного ритма (параметра 'с), многососудистое поражение коронарных артерий, риск потерн системной регуляции максимален и это может привести, по нашим исследованиям, к развитию летального нехода.

Таким образом, есть все основания полагать, что при изменении ЧСС показатели Р и ст сохраняют свое диагностическое значение как интегральные корреляты функциональной надежности и устойчивости регуляции сердечного ритма. Определив показатели р и ст и оценивая величину показателя риска Я, можно оперативно отслеживать нарушения системной регуляции сердечного ритма, а также учитывать их для назначения своевременной и адекватной терапии. А также наличие многососудистого поражения коронарных артерий по данным коронароангиографии и выявление БИМ на этом фоне являются независимым фактором риска, ухудшающим отдаленный прогноз пациентов, и вероятно, служат основанием для выбора в пользу инвазивного лечения.

Оценка вегетативного баланса в постинфарктном периоде с ЬИМ.

Анализ гистограмм (п=100) по распределению вегетативного статуса в постинфарктном периоде на фоне БИМ позволил выделить 3 группы: по величине Бнч в 78% случаев (п=78) преобладала симпатическая активация у иссле-

дуемых пациентов; в 12% (п=12) случаев преобладает парасимпатическая активация (Бвч) и в 10% (и=10) случаев относительная спектральная мощность Б оказалась близка к контрольным значениям. Клиническое наблюдение больных в постинфарктном периоде на фоне БИМ показало, что у пациентов с явными признаками активации симпатнчекой нервной системы чаще всего отмечалось нарушение ритма и проводимости. Особенно когда выявлялись признаки гиперсимпатикотонни и экстрасистолы жизнеугрожающего характера — в 35,8% случаев (п=43), в том числе парные желудочковые экстрасистолы, пробежки неустойчивой желудочковой тахикардии, желудочковые экстрасистолы типа «И. на Т». У больных с признаками активации парасимпатического отдела в 7 случаях зафиксировано нарушение проводимости сердечного ритма по типу транзиторной синоаурикулярной и атриовентрику-лярной блокады.

Анализ гистограмм (п=40) по распределению вегетативного статуса в постинфарктном периоде без проявления БИМ показал, что проявление симпатической активации встречается в 45% случаев (первая группа, п=18), что на 33% меньше по сравнению с больными, у которых встречается БИМ.

Из этого следует отметить, что на фоне БИМ в постинфарктном периоде чаще всего нарушается вегетативная регуляция с преобладанием симпатической активации, что считается дополнительным фактором развития аритмии, нестабильности в коронарной системе и в том числе внезапной смерти.

Таким образом, рассмотренные в данной главе устойчивые сочетания параметров (5—>0 (дезинтеграция связей, формирующих ЭКР со стороны ЦНС) и ст—>0 (снижение вариабельности сердечного ритма, приводящее к ригидному ритму), которые наблюдались в основном у больных первой группы, характеризуют предельную степень факторов возможного риска развития нестабильности в коронарной системе, в том числе летального исхода. Активация вегетативной нервной системы за счет симпатической и парасимпатической деятельности считается дополнительным фактором, провоцирующим развитие не только жизнеугрожающей аритмии, но и внезапной смерти. В свою очередь данные коронароангиографии и суточное мошгторнрование ЭКГ подтверждают наличие вьгсокого риска развития осложнения у этих пациентов.

Состояние гемореологнн в постпнфарктном периоде н на фоне БИМ. Полученные данные свидетельствуют о повышенной свёртывающей активности крови у больных в постинфарктном периоде, причем степень изменений четко зависит от тяжести клинической картины и глубины поражения миокарда и наличия осложнений. Повышение свёртывающей активности сопровождается одновременно подавлением фибринолитической активности крови. Картина реологического состояния крови, особенно у боль-ньгх первой группы, в постинфарктном периоде укладывается в «синдром высокой вязкости или гипервискозности», причем ухудшение реологического состояния крови прямо коррелирует со степенью клинико-лабораторных

сдвигов. Следовательно, повышение свёртывающей активности крови на фоне подавления ее фибринолнтической активности, возможно, является предрасполагающим фактором риска развития летального исхода или осложнения

в постинфарктном периоде.

Оценка эффективности применения тивортнна аспартата в комплексном лечении у больных постннфарктпым кардиосклерозом на фоне безболсвой формы ишемии миокарда.

Лечение в постинфарктном периоде у наших больных начиналось по традиционной схеме и в первую очередь проводились мероприятия, направленные на устранение модифицируемых факторов риска атеросклероза.

Медикаментозное лечение больных с перенесенным инфарктом миокарда в основном направлено на замедление прогрессирующего атеросклероза, предупреждение развития внезапной смерти, рецидива или повторного развития инфаркта миокарда, аритмий и в том числе жизнеугрожающего характера и профилактики развития сердечной недостаточности. Больные должны принимать лекарственные препараты, которые, хотя непосредственно и не влияют на субъективное состояние пациентов, несомненно, увеличивают длительность и качество их жизни, предотвращают вероятность обострения болезни. Нами в основном в постинфаркгном периоде были использованы [3-адреноблокаторы (бисопролол, небиволол в дозе 5-10 мг в сутки), антиагре-ганты (аспирин в дозе 100-150 мг в сутки), ингибиторы АПФ (лизнноприл или периндоприл в дозе 2,5-10 мг в сутки), статны (розувастатин в дозе 2040 мг в сутки), по показаниям на фоне проявления НК - мочегонные препараты с коррекцией уровня калия плазмы.

Как известно, нарушение функции эндотелия играет огромную роль в развитии ИБС и, в том числе, при БИМ. В эндотелии вырабатывается ряд веществ, обладающих сосудосуживающим и прокоагулянтным действием, а также факторы, оказывающие сосудорасширяющий и антикоагулянтный эффекты. В норме между этими двумя группами факторов существует своеобразное динамическое равновесие. Нарушение способности эндотелия продуцировать основной вазодилатируюший фактор - оксид азота (N0) имеет большое патогенетическое значение при атеросклерозе и ИБС.

Учитывая вышеизложенное, нами группе больных в комплексной терапии в постинфарктном периоде с БИМ проведено лечение с использованием донатора оксида азота - препарата тшортипа аспартат (Ь-аргинииа, ООО «Юрия-Фарм», Украина). В результате многочисленных исследований установлено, что Ь-арпшнн является единственным субстратом для синтеза N0. Превращение Ь-аргшшна в N0 - является физиологическим процессом, направленным на поддержание нормального функционирования эндотелия, способствует расслаблению сосудов (вазодилатация) и уменьшает ишемиче-

ское повреждение миокарда.

В связи с этим 100 пациентов с постинфарктным кардиосклерозом и БИМ, проанализированы и разделены на две подгруппы по 50 человек. Больные первой группы (основная подгруппа - ОПТ) на фоне стандартной

профилактической терапии (антиагреганты, бета-адреноблокаторы, препараты АПФ, статины и по показаниям мочегонные препараты) дополнительно получали препарат тивортин аспартат. Вторая группа (Подгруппа сравнения -ПГС) получала те же препараты, за исключением тивортпна аспартата. Тивортин получали в виде 4,2% раствора 100,0 внутривенно, капельно в течение 1 недели, и далее по 5 мл (1 г препарата) 3 раза в сутки внутрь в течение 6 месяцев. Кроме сбора и анализа клинических данных, проводился сравнительный анализ показателей степени интеграции системных связей ЭКР (Р), ВСР (5), вегетативного статуса, данных ЭхоКГ и суточного мониторирования ЭКГ, результаты которых приведены ниже.

Таблица 3

Сравнительный анализ показателей ЭКР (Р), ВСР (5) и вегетативного статуса у больных постинфарктным кардиосклерозом с БИМ

(через 6 месяцев)

Показатель До терапии тиворти-ном После терапии тивор-тином Без терапии ти-вортином

ОПГ (п=50) ПГС (п=50) ОПГ (п=50) ПГС (п=50)

Степень интеграции системных связен ЭКР — р в отн. Единицах 0,26±0,07 0,27±0,06 0,68±0,06* 0,38±0,08

ВСР - 5 БМ^мс 0,24 ±0,06 0,26±0,05 0,70±0,08* 0,31 ±0,06

Бнч в отн.единицах 0,56±0,09 0,54±0,10 0,32±0,04* 0,47±0,04

Бвч в отн. Единицах 0,33±0,03 0,34±0,05 0,24±0,03* 0,32±0,03

ИВ Б — вегетат. Баланс 3,9±0,08 4,1 ±0,06 2,3±0,03* 4,0±0,03

Примечание: * -достоверность (р<0,05) — показателей после лечения к первоначальным значением до лечения.

Через 6 месяцев в ОПГ больных, получавших препарат тивортин, показатели степени интеграции системных связей ЭКР (Р) и ВСР (5) имели более выраженную тенденцию приближения к значениям группы здоровых (Р=0,68±0,06 отн ед. и 5=70±0,08 мс; у здоровых р=0,95±0,12 и 5=1,0±0,2 в относительных единицах, а в абсолютных=84±30 мс). Наблюдалось улучшение динамики степени интеграции ЭКР и повышалась ВСР. Однако показатели степени системной интеграции ЭКР со стороны ЦНС, которая регулирует ЧСС — р, и ВСР - б в ПГС в это же время оставались по-прежнему низкими (Р=0,38±0,08 и 5=0,31±0,06 мс). Наблюдалось (в ПГС) стойкое снижение интеграции ЭКР и ВСР; в это время сохраняется

и рассогласованная регуляция между ЦНС и периферической интракарди-альной кардиорецеицией, что по нашим данным считается фактором возможного развития летального исхода, аритмий или развития повторного

ИМ у этих больных.

Анализ спектральной мощности в области Бнч до терапии тиворти-ном показал, что в обеих группах в большинстве случаев преобладает симпатическая активация (0,56±0,09 и соответственно 0,54±0,10 в отн.ед., в норме 5нч=0,30±0,02) и имеет место повышение индекса вегетативного баланса (ИВБ) в ОГ (3,9±0,08) и ГК (4,1±0,06) в норме ИВБ=2,3±0,3.

На фоне терапии тивортином в ОПТ достоверно наблюдалась нормализация симпатической активности 8нч (0,32±0,04), а показатели парасимпатической активации Бвч (0,24±0,03, в норме йвч=0,22±0,03) и индекса вегетативного баланса (ИВБ=2,3±0,03) находились в пределах нормы. Это означает, что на фоне эффективной терапии не только улучшается степень интеграции системных связей ЭКР и ВСР, но и наблюдается улучшение вегетативного равновесия. В ПГС изменения в области Бнч, Бвч и ИВБ в процессе лечения были почти не заметными и снижена взаимоподчиненная согласованная регуляция между центральными механизмами регуляции сердечного ритма и периферической кардиорецепци-ей. Это в свою очередь ведет к рассогласованности автономной регуляции и, как известно, к гиперактивностн симпатических воздействий и возникновению нарушений ритма сердца, в том числе развитию внезапной смерти или острого повторного коронарного синдрома.

Необходимо отметить, что по данным ЭхоКГ (табл.4) у больных ОПГ в течение 6 месяцев постепенно наблюдалось повышение фракции выброса левого желудочка (58±0,4%), снижение конечно-систолического (35±0,6 мм), конечно-диастолического размера левого желудочка (48±0,4 мм), снижение конечно-диастолического объема (до 135±15 мл) и конечно-систолического объема (до 60±0,9 мл), ударный и минутный объемы увеличились до 66±0,6 и 3,8±0,2 л/мин, соответственно. Однако в ПГС вышеуказанные параметры оставались относительно низкими по отношению к ОПГ (достоверно) по вышеуказанным показателям. Из этого следует отметить, что добавление к основной терапии в постинфарктном периоде с БИМ препарата тивортина не только улучшает взаимосвязь ЭКР, ВСР и вегетативного равновесия, но и улучшает по данным ЭхоКГ основные внутрисердечные гемодинамические показатели, что в свою очередь, возможно, приводит к снижению риска развития повторного ИМ, аритмии, недостаточности кровообращения и внезапной смерти у этих пациентов.

Таблица 4

Основные гемодннамическне показатели больных постинфарктным кардиосклерозом с БИМ по ЭхоКГ-данным (М-режим) через б месяцев

лечения

Группы ФВ,% КСР,мм КДР,мм КСО,мл КДО,мл УО,мл МО,л/мш

ОПГ 58±0,4 35±0,6* 48±0,4* 60±0,9* 135±0,15 66±0,6* 3.8±0,2*

ПГС 48±0,4 46±0,3 62±0,7 86±0,8 158±0,14 45±12 3,2±0,2

Норма 60±0,5 30±0,8 47±0,9 60±15 130±15 70±10 4,0±0,5

Примечание: * - достоверность между подгруппами (Р<0,05).

Клинически у больных ОПГ в течение лечения и наблюдения (6 месяцев и более) отмечалось улучшение самочувствия, увеличивалась переносимость физической нагрузки и толерантность к работе. У больных ПГС клинически не отмечалось заметного улучшения состояния и увеличения переносимости физических нагрузок, часто больные предъявляли жалобы на одышку в покое и при ходьбе, перебои в работе сердца. Толерантность к стандартизованной велоэргометрнческой пробе у этих больных была очень низкой.

При анализе суточного моннторнрованпя ЭКГ (табл. 5) на фоне лечения тивортином в ОПГ также наблюдалась положительная динамика. Желудочковые нарушения ритма отмечены всего у 19 больных (38%): в 11 случаях (22%) желудочковые экстрасистолы 1 и II градации и в 8 случаях (16%) на фоне этих экстрасистол зафиксированы желудочковые экстрасистолы III и V градации по Лауну-Вольфу. У больных ПГС в 66% случаев при суточном мониторпровании ЭКГ наблюдалось сохранение желудочковых экстрасистол I и II градации и в 34% зафиксированы экстрасистолы III и V градации по Лауну-Вольфу. В целом частота встречаемости аритмии в ПГС на 62% больше, чем в ОПГ. Как известно, сохранение желудочковых экстрасистол высоких градаций на фоне БИМ считается пусковым фактором фатальных аритмий или внезапной смерти у этих пациентов.

Таблица 5

Частота встречаемости желудочковых аритмий (по Лауну - Вольфу) у больных постинфарктным кардиосклерозом с БИМ между подгруппами

по данным суточного моннторнрованпя ЭКГ

Подгруппы I и II градация III и V градация

ОПГ (п=50) 22% (п=11) 16% (п=8)

ПГС (п=50) 66% (п=3 3) 34% (п=17)

При анализе депрессии сегмента БТ при суточном мониторпровании ЭКГ (табл.6) в ОПГ выяснилось, что в 62% случаев (п=31) имевшая место безболевая ишемия миокарда нивелирована после лечения тивортином. В

то же время в ПГС во всех случаях зафиксированы ишемические изменения интервала БТ. В 38% случаев (п=19) в ОПГ сохранялись ишемические изменения интервала БТ: в 22% случаев (п=11) наблюдалось (незначительная ишемия) улучшение динамики депрессии сегмента БТ, харак-теризирующейся преходящими смещениями интервала БТ по ишемнче-скому типу на 1 мм, (иногда 0,5 мм) в одном или нескольких отведениях. Суммарная продолжительность ишемии миокарда при этом за сутки составляла не более 10-15 минут. Всего в 16% случаев (п=8) наблюдалась выраженная сохранившаяся ишемия миокарда со смещением интервала на >2 мм, что указывает на резко выраженное стенозирование пораженных коронарных артерий.

Таблица 6

Распространенность депрессии сегмента 8Т у больных постинфарктным кардиосклерозом с БИМ по данным суточного мониторировання ЭКГ между группами на фоне лечения тивортпном (ОПТ) и без тивортина (ПГС)

Подгруппы

ОПГ (п=50)

ПГС (п=50)

Депрессия сегмента БТ в целом

38% (п=19)

100% (п=50)

Умеренная ишемия 8Т1-2 мм

22% (п=11)

26% (п=13)

Выраженная ишемия БТ>2 мм

16% (п=8)

48% (п=24)

Далеко зашедшая ишемия БТ>3 мм

26% (п=13)

Действительно, в последующем при анализе коронароангиографии у этих пациентов (п=8) нам удалось выявить стенозирование трех (многососудистое поражение) коронарных артерий. Суммарная продолжительность ишемии миокарда за сутки составляла более 40 минут, что считалось плохим прогностическим маркером развития повторного ИМ или внезапной смерти у этих больных.

В ПГС в 26% случаев имела место умеренная ишемия, в 48% случаев (на 32% больше, чем в ОПГ) выраженная ишемия и далеко зашедшая ишемия выявлены у 26% больных. В ОПГ при анализе суточного мониторировання ЭКГ смещение сегмента БТ на 3 мм и более (далеко зашедшая ишемия) нами не зафиксировано. Учитывая вышеизложенное, можно сделать вывод, что риск развития внезапной смерти, повторного ИМ или обострение коронарных событий у больных ПГС выше, чем в ОПТ. В ПГС результаты выборочно проведенной ангиокоронарографпи выявили многососудистое поражение коронарных артерий, особенно у больных с выраженной и далеко зашедшей ишемией миокарда. Стеноз основных стволов коронарных артерий нередко превышал 80-90%. Также наблюдалось диффузное поражение периферических ветвей коронарных артерий.

В ОПГ в течение 6 месяцев у 8 пациентов развилась картина нестабильности в коронарной системе, в том числе острый коронарный синдром без стойкого подъема сегмента 5Т наблюдался у 3 больных, острый повторный

инфаркт миокарда у 3 пациентов и в 2 случаях зафиксирована внезапная смерть в амбулаторных условиях (известие о внезапной смерти получено от родственников).

Таким образом, в ОПГ в течение 6 месяцев (рис.2) всего зафиксировано 16% случаев (п=8) развития нестабильности в коронарной системе с двумя летальными исходами (4%).

В ПГС в течение этого времени в 42% (п=21) наблюдалось проявление нестабильности в коронарной системе, в том числе в 14% случаев (п=7) отмечен рецидив болевого синдрома без стойкого подъема сегмента ЗТ, в 22% случаев (п=11) острый повторный инфаркт миокарда с развитием летального исхода у 5 больных (10%) и в 3 случаях (6%) зафиксирована внезапная смерть в амбулаторных условиях.

Таким образом, в течение 6 месяцев в ПГС (рис. 2) обострение коронарного синдрома развилось в 42% случаев, что на 26% выше, чем в ОПГ, а летальность (рис. 3) в ПГС составила 16% (п=8) и в ОПГ - 4% (п=2), что на 12% меньше, чем в ПГС.

опт ПГС

ОПТ ПГС

Таким образом, применение тивортина аспартата (Ь-аргинин) на фоне комплексного лечения больных постинфарктным кардиосклерозом с БИМ приводит к улучшению равновесия между ЭКР и ВСР, существенно улучшаются внутрисердечные гемодинамические показатели, уменьшаются ише-мические изменения сегмента 8Т и частота развития аритмий, благодаря

чему снижается риск развития коронарной нестабильности, что приводит к снижению случаев летального исхода и осложнений.

Динамический анализ регуляторной устойчивости сердечного ритма с помощью фрактального анализа Н-К-кардиошгтсрвала умерших больных показал, что несмотря на проводимое лечение не отмечалось нормализации спектрального индекса параметров степеней интеграции связей, формирующих ЭКР (Р) и ВСР (а). Это особенно было выражено у больных ПГС. Продолжала оставаться дисрегуляция ЭКР, снижение влияния центральных механизмов регуляции сердечного ритма и сохранялось снижение ВСР. В динамике наблюдения (6 месяцев) эти показатели оставались низкими, что говорит о высоком факторе развития срыва регуляции; устойчивое снижение параметров, характеризующих состояние системных связей ЭКР, и снижение ВСР могут быть использованы в качестве предикторов возможного развития ВС или повторного острого коронарного синдрома.

Устойчивое сочетанное снижение параметров степени интеграции системных связей, формирующих ЭКР со стороны ЦНС, и ВСР к низким значениям ((3—>0, ст—>0) характеризует предельную степень риска летального исхода, глубокую структурно-функциональную несостоятельность системной самоорганизации, отсутствие фрактальной иерархии и стохастической регуляции. Действительно, клинические данные показывают, что для больных этой категории были характерны симптомы как интракардиальных нарушений (признаки эффекта временной денервации сердца, мин), так и выраженной дисрегуляцин ЭКР сердечного ритма ([КО).

Преимуществом фрактального анализа степени интеграции системных связей и ЭКР является то, что признаки дисбаланса, срыва адекватных для реальных условий напряженности регуляторных механизмов могут быть выявлены задолго до многих других признаков и последующее динамическое наблюдение за клинической картиной болезни, данными ЭхоКГ, суточное мониторирование ЭКГ и ЭКГ лишь подтверждало неблагоприятные прогностические предположения.

Таким образом, исследование ЭКР, ВСР, баланса вегетативной нервной системы может быть использовано в скрининге по выявлению групп больных с фактором риска аритмий, развития повторного острого коронарного синдрома и летального исхода и с целью контроля за эффективностью проведения превентивного лечения. Данные суточного мониторирования ЭКГ и результаты коронароангиографии подтверждают наличие высоких факторов развития осложнения у этих пациентов. Назначение в свою очередь на фоне основной терапии больных постинфарктным кардиосклерозом с БИМ донатора оксида азота - тивортина аспартата приводит к улучшению самочувствия больных, положительной динамике основных показателей внутрисердеч-ной гемодинамики и депрессии сегмента БТ, снижается риск развития аритмий, острого повторного коронарного синдрома и летального исхода у этих пациентов.

выводы

Наличие безболевой формы ишемии миокарда у больных постинфарктным кардиосклерозом является прогностически неблагоприятным фактором, сопряжено с повышенным риском развития коронарных событии и считается независимым фактором, ухудшающим отдаленный прогноз пациентов.

Выявлено, что у больных постинфартктным кардиосклерозом с безболевой формой ишемии миокарда, снижение интервала сегмента 5Т на величину более 2 мм, суммарную продолжительность ишемии более 40 минут за сутки, при частоте сердечных сокращений не менее 100 ударов в минуту нарастает риск развития нестабильности в коронарной системе, что способствуют развитию реинфаркта, аритмий или внезапной смерти у этих пациентов.

Изученный спектральный экспресс-анализ изменчивости Я-Я-кардиоинтервала у больных постпнфарктньш кардиосклерозом с БИМ позволил выявить дисрегуляцию экстракардиальных и вегетативных регуляций сердечного ритма от нормы, определяя их вклад в акцентуацию нестабильности в коронарной системе.

Полученные данные суточного мониторирования ЭКГ, коронароангио-графпи с клиническими данными позволили выявить повышенную вероятность риска развития осложнений у больных постинфарктным кардиосклерозом с БИМ, а при наличии трехсосудистого поражения, критериев высокого риска сердечно-сосудистой смертности эти показатели служат основанием для выбора в пользу инвазивного лечения. Назначение на фоне основной терапии больных постинфарктным кардиосклерозом с БИМ донатора оксида азота — тивортина аспартата приводит к улучшению самочувствия больных, положительной динамике основных показателей внутрисердечиой гемодинамики, снижению распространенности и глубины депрессии сегмента БТ, благодаря чему снижается риск развития аритмии, острого повторного ИМ и летального исхода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выявлении депрессии сегмента БТ более 2 мм, длительной безболевой ишемии миокарда (более 40 минут за сутки) у больных постинфарктным кардиосклерозом целесообразно проведение коронароан-гиографии с последующим определением тактики терапии.

2. Выявление безболевой ишемии миокарда у больных постинфарктным кардиосклерозом, в том числе без ангинозных болей, должно быть основанием для назначения или коррекции медикаментозной терапии или изменения тактики лечения и могут применяться лекарственные

препараты га всех основных классов антиангинальных средств, в том числе донаторов оксида азота с титрованием дозы.

3. Результаты спектрального экспресс-анализа К-Я-кардиоинтерпала могут быть рекомендованы в практику с целью ранней диагностики нарушений экстракардиальной регуляции, вариабельности сердечного ритма и вегетативного статуса для профилактики нестабильности в коронарной системе, способствующей развитию осложнений у больных постинфарктным кардиосклерозом с БИМ.

4. Пациенты с высокой вероятностью развития явлений нестабильности в коронарной системе, выявляемых в процессе спектрального анализа, нуждаются в постоянном контроле и своевременной эффективной терапии с целью снижения осложнения в постинфарктном периоде на фоне БИМ.

5. Выявляемые отклонения параметров ЭКР, ВСР и вегетативного статуса от нормы должггы расцениваться как предикторы возможного развития нестабильности в коронарной системе у больных постинфарктным кардиосклерозом с БИМ, указывающие на необходимость проведения своевременной и эффективной терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Джумаева М.Дж. Повышение активности основных параметров кал-ликрепн-кпниновой системы крови у больных постинфарктным кардиосклерозом, как возможный фактор нестабильности в коронарной систе-ме/М.Джумаева., Н.Х.Олимов, Х.Э. Рахмонов, М.Д. Элтаназаров// Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Кардиология: от науки - к практике» Санкт- Петербург, 2013,- с. 181.

2."Джумаева М.Дж. Экспресс спектральный анализ Я-Я кардиоинтер-вала у больных постинфарктным кардиосклерозом с безболевой формой ишемии миокарда/ М.Джумаева, Н.Х.Олимов, Х.Э. Рахмонов, М.Д. Элтаназаров//, там же.- с. 181-182.

3. Олимов Н.Х. Нарушение экстракардиальной регуляции и вариабельности сердечного ритма, как возможный фактор внезапной смерти у больных в постннфарктном периоде/ Н.Х.Олимов, М.Джумаева, Х.Э. Рахмонов, М.Д. Элтаназаров// там же.-с.407.

4. Олимов Н.Х. Оценка эффективности препарата тивортина в комплексном лечении больных постинфарктным кардиосклерозом с безболевой формой ишемии миокарда/ Н.Х.Олимов, М.Джумаева, Б.Н. Мавлонов, Ш.М. Джураев// там же.-с.407-408.

5. Олимов Н.Х. Дисрегуляция экстракардиальной регуляции сердечного ритма, как возможный фактор летального исхода у больных постин-фарктньгм кардиосклерозом с безболевой формой ишемии миокарда/

Н.Х.Олимов, М.Джумаева, Х.Э. Рахмонов, X. Мухиддинов// там же,-с.407-408.

6. Олимов Н.Х. Прогнозирование жизнеопасных аримий и риска развития реплфаркта у больных постинфарктным кардиосклерозом с безболевой формой ишемии миокарда/ Н.Х.Олимов, М.Джумаева, Б.Н. Мавло-нов// Журнал «Известия Академии наук Республики Таджикистан.Отделение биологических и медицинских наук», — 2013.- №1 (182), -с. 51-56.

7. Олимов Н.Х. Возможности профилактики внезапной смерти после стентирования коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца/ Н.Х.Олимов, М.Джумаева, Ш. Собитов// Материалы годичной научно-практической конференции Научно-исследовательского института профилактической медицины, г Душанбе 2013,- с-88-90.

8. Олимов Н.Х. Новые возможности определения риска развития внезапной смерти в постинфарктном периоде/ Н.Х. Олимов, М. Джумаева// Материалы годичной научно-практической конференции Республиканского научного центра сердечно-сосудистой хирургии с международным участием «Актуальные вопросы сердечно-сосудистой хирургии и интервенционной кардиологии» г. Душанбе — 2013, - с 45-47.

9. Олимов Н.Х. Эффективность влияния донатора оксида азота - ти-вортина у больных постинфарктным кардиосклерозом с безболевой формой ишемии миокарда/ Н.Х.Олимов, М.Дж.Джумаева, 111. Собитов// ж.«Здравоохранение Таджикистана».- 2013.-№3.-с. 37-39.

10. Олимов Н.Х. Новые возможности коррекции безболевой формы ишемии миокарда у больных с постинфарктным кардиосклерозом/ Н.Х.Олимов, М.Дж Джумаева, Х.Р.Вохидов, О.А.Зайниддинов, Х.Х. Собитов//ж.«Здравоохранение Таджикистана».- 2014.-№1.-с. 45-49.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ артериальная гипертония

АПФ ингибиторы ангиотензин превращающего фер-

БИМ мента

ВС безболевая ишемия миокарда

внезапная смерть

ПГС подгруппа сравнения

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИВБ индекс вегетативного баланса

ИМ инфаркт миокарда

КДР конечно-диастолический размер

кдо конечно-диастолический объем

ксо конечно-систолический объем

КСР конечно-систолический размер

лп левое предсердие

МО минутный объем

опт основная подгруппа

ПГС подгруппа сравнения

РСР регуляция сердечного ритма

сд сахарный диабет

ССЗ сердечно-сосудистое заболевание

ТЗСЛЖ толщина задней стенки левого желудочка

ТМЖП толщина межжелудочковой перегородки

УО ударный объем

ФВ фракция выброса

ФЖ фибрилляция желудочков

цнс центральная нервная система

ЭКГ Электрокардиограмма

ЭКР экстракардиальная регуляция

ЭхоКГ Эхокарднография

Бвч спектральная мощность высокой частоты

Бич спектральная мощность низкой частоты

Бунч спектральная мощность ультранизких частот

Подписано к печати 18.09.2014. Формат 60x84 1/16. Объем 1,75 п.л. Тираж 100 экз.

Напечатано в типографии ООО «Издательство Бухоро» г.Душанбе, пр. «Дружбы пародов», 47