Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Безболевая ишемия миокарда у больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом 2-го типа без клинических проявлений ишемической болезни сердца

На правах рукописи

БУРМАТНОВ МИХАИЛ ВАЛЕРЬЕВИЧ

БЕЗБОЛЕВАЯ ИШЕМИЯ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА БЕЗ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА 14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Томск-2004

Работа выполнена в Томском военно-медицинском институте МО РФ, ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Васильцев Ярослав Степанович

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Мордовии Виктор Федорович

Офиииальные °ппоненты: доктор медицинских наук

Максимов Иван Вадимович

доктор медицинских наук, профессор Гриднева Татьяна Дмитриевна

Ведущая организация: Новосибирская государственная

медицинская академия

Зашита диссертации состоится «22» июня 2004 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д. 001.036.01. в ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН по адресу: 634012, г.Томск, ул. Киевская, 111/а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН.

Автореферат разослан «19» мая 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета: доктор медицинских наук

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

В последние десятилетия активное изучение безболевой ишемии миокарда (ББИМ) позволило установить широкую распространенность и неблагоприятную прогностическую значимость этого феномена как у больных ИБС, так и у лиц без клинических признаков ИБС, но имеющих основные факторы риска (ФР) этого заболевания (Кондратьев В.В. с соавт., 1997; Лупанов В.П. с соавт.,2002; Cohn P.F.,1987; Erikssen J., 1984).

Особое место среди факторов риска ИБС занимают артериальная гипертония (АГ) и сахарный диабет 2 типа (СД), которые сами по себе приводят к поражению других органов и систем, и которыми страдают миллионы людей в разных странах.

Артериальная гипертония как фактор риска ИБС является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний сердечно-сосудистой системы. По результатам обследования репрезентативной выборки, стандартизированной по возрасту, распространенность АГ среди мужчин составляет 39,2%, а среди женщин - 41,1% (Оганов Р. Г, 1997). АГ занимает одно из первых мест среди причин заболеваемости, инвалидности и смертности у людей наиболее трудоспособного возраста (Murray C.L. et al., 1996). Распространенность ББИМ у больных артериальной гипертонией по данным литературы, варьирует от 16 до 75% (Пшеницин А.И. с соавт., 1997; Schroeder A.P. et al., 1996). В качестве механизмов объясняющих ББИМ у этой категории больных, называются гипертрофия миокарда левого желудочка (ГМЛЖ), являющаяся причиной относительной коронарной недостаточности даже в отсутствии атеросклероза крупных эпикардиальных коронарных артерий, а также диастолическая дисфункция, которая возникает в процессе формирования гипертонического сердца. Однако в литературе отсутствуют сведения о связи ББИМ с церебро-васкулярными осложнениями у больных АГ, в частности структурными изменениями головного мозга.

Другой весьма распространенной патологией, при которой часто поражается нервная система является сахарный диабет.

Только в России сахарным диабетом страдает 8 млн. человек (5% населения), из них 90% - сахарным диабетом 2 типа (Мычка В.Б. с соавт., 2001). В то же время ИБС при СД встречается у 70% больных, а смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у них в 2,5 раза выше, чем у больных без СД (Голубятникова ГА. с соавт., 1988; Дедов И.И. с соавт.,2002; Alberti K.G. et al., 1997). Среди бальных СД без клинических проявлений ИБС безболевая ишемия миокарда отмечается в 31—42% случаев, что в 3 раза превышает частоту ББИМ улице ФР ИБС, но без СД (Голубятникова Г.А. с соавт., 1988; Scheidt-Nave С. et al., 1990). Данные ряда исследований указывают на то, что у больных СД с кардиальной автономной нейропатией (КАН) безболевые эпизоды ишемии при проведении суточного мониторирования ЭКГ или проб с физической нагрузкой

отмечаются значительно чаще A.I. etal.,2003).

J БИБЛИОТЕКА |

В тоже время в этих исследованиях отсутствуют данные о соотношении выраженности КАН и параметров характеризующих ББИМ.

Анализ литературы показывает, что несмотря на очевидные успехи в изучении ББИМ, до настоящего времени остаются разногласия во взглядах на возможные причины и механизмы формирования этого феномена ИБС. Таким образом, изучение ББИМ у больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом может позволить приблизиться к пониманию патогенетических механизмов участвующих в возникновении эпизодов безболевой ишемии миокарда. Цель исследования

Изучить роль эссенциальной артериальной гипертензии и сахарного диабета в развитии безболевой ишемии миокарда и провести поиск связи структурных изменений головного мозга, гипертрофии миокарда левого желудочка, а так же кардиальной автономной нейропатии с безболевой ишемией миокарда. Задачи исследования

1. Изучить структурные изменения головного мозга у больных эссенциальной артериальной гипертонией без клинических признаков ИБС, но с эпизодами безболевой ишемии миокарда.и проанализировать связь этих изменений с параметрами безболевой ишемии миокарда.

2. Провести сравнительную оценку 24-часового профиля артериачьного давления, выраженности гипертрофии миокарда ЛЖ у больных артериальной гипертонией с характеристиками безболевой ишемии миокарда.

3. Изучить распространенность безболевой ишемии миокарда и кардиальной автономной нейропатии среди больных сахарным диабетом 2 типа без клинических проявлений ИБС.

4. Изучить выраженность кардиальной автономной нейропатии, некоторых клинико-лабораторных показателей в группах больных СД 2 типа с наличием и без эпизодов безболевой ишемии миокарда, а также соотношение безболевой ишемии миокарда с кардиальной автономной нейропатии.

Научная новизна

Впервые у больных артериальной гипертонией без клинических признаков ИБС, но с эпизодами ББИМ проведено исследование структурных изменений головного мозга и сопоставление МРТ-признаков гипертензивной энцефалопатии в группах больных с безболевой ишемией миокарда и без эпизодов ББИМ. Установлено наличие связи между выраженностью структурных изменений головного мозга и параметрами безболевой ишемии миокарда.

Впервые у больных СД 2 типа с эпизодами безболевой ишемии миокарда проведено изучение автономной вегетативной функции сердца. Выявлено начичие взаимосвязи нарушений вегетативной иннервации сердца с показателями, харктеризующими ББИМ поданным мониторирования ЭКГ. Праюпческая значимость

Полученные результаты указывают на целесообразность поиска у больных артериальной гипертонией, сахарным диабетом 2 типа без клинических

признаков ИБС эпизодов безболевой ишемии миокарда с использованием мониторирования ЭКГ.

У больных АГ, имеющих выраженные МРТ-признаки структурных изменений головного мозга и гипертрофию миокарда ЛЖ, существует большая вероятность наличия безболевой ишемии миокарда и они требуют систематического контроля за состоянием здоровья со стороны кардиолога.

Выявление у больных со значительной продолжительностью заболевания СД 2 типа (более 10 лет) кардиальной автономной нейропатии и дислипидемии может служить аргументом для поиска у этой категории лиц безболевой ишемии миокарда. Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных артериальной гипертонией без клинических признаков ИБС с безболевой ишемией миокарда обнаруживаются структурные изменения головного мозга характеризующиеся большей выраженностью, чем у лиц без эпизодов безболевой ишемии миокарда.

2. Частота выявления безболевой ишемии миокарда у больных артериальной гипертонией зависит от степени гипертрофии миокарда левого желудочка, а так же от уровня систолического АД и индекса времени систолического АД.

3. У больных СД 2 типа с кардиальной автономной нейропатиёй параметры безболевой ишемии миокарда имеют прямую связь со степенью нарушения автономной вегетативной иннервации сердца.

Внедрение в практику

Метод диагностики кардиальной автономной нейропатии у больных сахарным диабетом с помощью неинвазивных функциональных тестов используется в практике эндокринологического отделения клиник ТВМедИ. Полученные данные используются в лекционном материале на факультете последипломного обучения для слушателей ТВМедИ. Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на ежегодной научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава ТВМедИ «Актуальные вопросы медицинского обеспечения войск, подготовки и усовершенствования военно-медицинских кадров» (Томск 2003,2004), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы эпидемиологи сердечно-сосудистых заболеваний и организации кардиологической помощи населению» (Кемерово 2003), ежегодном семинаре молодых ученых «Актуальные проблемы диагностики, фармакотерапии и хирургического лечения заболеваний сердечнососудистой системы» (Томск, 2004), международном конгрессе молодых учёных «Науки о человеке» (Томск, 2004), на заседании экспертного Совета ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН. Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, который включает 247 источников, из них 66 отечественных и

181 зарубежных. Работа иллюстрирована 47 таблицами и 14 рисунками. Материал и методы исследования

Исследование проводилось у двух групп пациентов. В первую группу были включены 45 человек (21 мужчина и 24 женщины) в возрасте от 30 до 60 лет (средний возраст 47,3+7,45 года) и соответствовавшие следующим критериям:

> отсутствие клинических и анамнестических данных свидетельствующих об ИБС (стенокардия напряжения или ее эквиваленты, постинфарктный кардиосклероз, недостаточность кровообращения);

> наличие в качестве основного заболевания эссенциальной артериальной гипертензии —Ш степени по классификации ВОЗ;

> отсутствие явных клинических проявлений органических поражений органов-мишений (инсульт, стенозирующий атеросклероз коронарных и сонных артерий, хроническая почечная достаточность и т.д.);

> отсутствие эндокринных заболеваний, черепно-мозговых травм и нейроинфекций в анамнезе, явной очаговой неврологической симптоматики на момент обследования;

> отсутствие тяжёлых сопутствующих заболеваний, которые могли бы влиять на течение основного заболевания.

В возрастном аспекте больные представляли собой достаточно однородную группу. Подавляющее большинство пациентов (27 человек; 60%) находилось в трудоспособном возрасте от 30 до 50 лет. Продолжительность заболевания на момент обследования варьировала от 4 до 20 и более лет и в среднем составляла 10,8+6,45 лет. Из факторов риска отмечались: отягощенная наследственность по АГ (66,6%); ИБС и инсульт (соответственно у 22,2% и 17,7%); гиперхолестеринемия (26,6%); курение (20%); избыточная масса тела (77,8%), при этом в 40 % случаев отмечалось ожирение разной степени выраженности. По данным ЭКГ признаки ГМЛЖ (по вольтажному критерию 8око1оу-Ьуоп) выявлены у 20 больных (44,4%). У подавляющего большинства пациентов (68,8%), как у мужчин, так и у женщин, результаты клинико-инструментального обследования свидетельствовали о наличии высокой степени риска сердечнососудистых осложнений. Таким образом, обследованные больные АГ представляли собой однородную в возрастном аспекте группу лиц трудоспособного возраста (в основном от 30 до 55 лет) без клинических проявлений ИБС и другой выраженной сопутствующей патологии (включая признаки явного атеросклеротического поражения других органов), что давало основание считать их адекватным объектом для изучения клинических и морфо-функциональных проявлений хронической церебро-васкулярной патологии на почве артериальной гипертензии. Вместе с тем, 40% больных имело два и более основных факторов риска развития ИБС, что делало оправданным поиск у этих лиц скрытых форм ишемии миокарда.

Во вторую группу были включены 52 человека (23 мужчины и 29 женщин) в возрасте от 30 до 60 лет (средний возраст 51,4+6,41года), которые соответствовали следующим критериям:

> наличие документально подтвержденного сахарного диабета 2 типа продолжительностью не менее 3 лет;

> отсутствие клинических и анамнестических данных свидетельствующих об ИБС (стенокардия напряжения или ее эквиваленты, постинфарктный кардиосклероз, недостаточность кровообращения).

Продолжительность заболевания на момент обследования в среднем была 9,7±7,51 лет. Наиболее часто из факторов риска ИБС у больных СД встречались артериальная гипертония (55,7%), при этом изменения ЭКГ в виде признаков гипертрофии левого желудочка (по вольтажному критерию 8око1оу-Ьуоп) наблюдались у 30,8% больных. Семейный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям, гиперхолестеринемия и курение имели место соответственно в 42,3%, 34,6% и 28,8% случаев. У большинства пациентов (82,7%) отмечалась избыточная масса тела, в том числе 55,8% страдали различной степени выраженности ожирением. Из осложнений СД у обследованных больных чаще всего была диабетическая ретинопатия (50; 96,6%), несколько реже отмечалась дистальная полинейропатия (38; 73%). Ангиопатия нижних конечностей и нефропатия имели место соответственно у 23% и 5,7% пациентов; Более чем у половины больных (57,7%) отмечалось сочетание двух осложнений СД.

Таким образом, больные СД 2 типа представляли собой однородную группу лиц, без клинических признаков ИБС, но в тоже время имевших, в большинстве своем, один - два основных фактора риска развития ИБС, сочетание двух осложнений сахарного диабета, что повышало вероятность наличия среди пациентов данной группы скрытой формы ИБС.

Суточное мониторирование ЭКГ проводилось с помощью портативных кардиомониторов Коёу Б1ео1 ЬР103 (Индия) в модифицированных биполярных отведениях У2-У5 в течение 24 часов с последующей расшифровкой на анализаторе этой же фирмы. Деятельность и жалобы пациенты подробно заносили в дневник. Критерием ББИМ считалось горизонтальное или косонисходящее смещение сегмента 8Т не менее чем на 100 мкВ (1мм) от изолинии через 60-80 и более миллисекунд после точки ] продолжительностью 1 минута и более с интервалами между каждым эпизодом ББИМ не менее 1 минуты при отсутствии типичных приступов стенокардии или её эквивалентов. После обработки данных мониторирования определяли следующие параметры: количество эпизодов ББИМ на одного больного в сутки (п 8Т); продолжительность одного эпизода ББИМ (1ер.8Т, мин); суммарная продолжительность всех эпизодов ББИМ у одного пациента (<«8Т, мин); средняя величина депрессии сегмента 8Т у одного больного при безболевой ишемии миокарда (8Тер.,МКБ); условия возникновения эпизодов ББИМ; частота сердечных сокращений, при которых регистрировались эпизоды ББИМ(пороговая ЧСС, уд/мин). Учитывали время суток развития ишемического эпизода, а так же возникавшие нарушения ритма.

Суточное мониторирование артериального давления проводилось с помощью мониторов SpaseLabs Med.-90207 (USA) и АВРМ-02 фирмы Meditech (Венгрия), позволяющих использовать осциллометрический или осциллометрический и аускультативный методы измерения АД. Мониторы были запрограммированы на выполнение измерений через 15 минут как днем, так и ночью в течение 24 часов. Ночной период был определен с 2300 до 700, но корректировался по дневникам пациентов. Учитывались данные, включающие в себя не менее 80% эффективных измерений. После обработки данных мониторирования и устранения ошибок, определялись следующие параметры: средне-суточные, средне-дневные, средне-ночные величины САД и ДАД; индексы времени для САД и ДАД - процент измерений АД, превышающих принятый за верхнюю границу нормы (140 мм рт.ст. для САД и 90 мм рт.ст. для ДАД) уровень в общем количестве регистрации; суточный индекс для САД и ДАД как разница между средне-дневными и средне-ночными показателями,

выраженная в % к средне-дневным показателям, при этом ночной период

00 00

определялся как отрезок времени с 23 до 7 .

Эхокардиография проводилась по общепринятой методике в М-, В- и Д-режимах на ультразвуковых сканерах "Sim 5000 plus"(Esaote-Biomedica, Италия) и "Ultramark-9"c датчиками 2,5 МГц и 5 МГц. Исследование проводилось в положении лежа. Измерение параметров левого желудочка проводилось в М-режиме в соответствии с соглашением ASE (American Society of Echocardiography). Масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) рассчитывалась по формуле Devereux, получившей подтверждение по данным аутопсии (Devereux R. В., 1984). Индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) по D.Levy (1987) выражался отношением ММЛЖ к росту больного. Гипертрофия ЛЖ при этом оценивалась как ММЛЖ > 218 г для мужчин и > 142 для женщин, индекс массы миокарда по D.Levy >143г/м для мужчин и >102г/м для женщин. Из показателей систолической функции ЛЖ определяли фракцию выброса (ФВ, %). Оценивали показатели диастолической функции ЛЖ: максимальные скорости раннего и позднего диастолического наполнения ЛЖ (Emax, мм/с; Атах, мм/с) и их соотношение (Е/Атах, у.е.).

Магнитно-резопаспая томография выполнялась на магнитно-резонансном томографе «Magnetom-OPEN» («Siemens AG», Германия), имеющем резистивный магнит с силой магнитного поля 0,2 Тесла. Для получения Т,- и Т2-взвешенных изображений использовалась импульсная последовательность «Spin-Echo». Для Т,-взвешенных изображений, выполненных в аксиальной, параллельно орбитомеатальной линии, и сагиттальной плоскостях, применялись параметры: TR = 450 ms, ТЕ =15 ms, угол б =70°. Изображения в режиме Т2 имели следующие параметры: TR = 6000 ms, ТЕ = 117 ms и проводились в аксиальной плоскости. Толщина срезов составляла 6 мм.

Дополнительные методы исследования

К дополнительным методам исследования относили определение показателей углеводного и липидного обменов. Уровень гликемии определяли в плазме венозной крови ферментным (глюкозооксидазным) методом с использованием наборов «Biocon» (Германия). Также определялось содержание глюкозы в капиллярной крови глюкозооксидазным методом с использованием наборов той же фирмы. Удовлетворительной компенсацией считался уровень глюкозы натощак, не превышающий 6,5 ммоль/л, через 2 часа после еды - не более 9,0 ммоль/л. Уровень гликированного гемоглобина (НЬА1с)определяли иммунотурбодиметрическим методом с использованием стандартных наборов фирмы «Biocon» (Германия), и с применением контрольного материала: НЬА1с Control N и HbA)cControl P. Концентрация НЬА(с отражающая состояние компенсации и субкомпенсации углеводного обмена для этого метода, не превышала 8,5% (по данным И.И. Дедова из European NIDDM Policy Group, 1998). Оценка липидного обмена заключалась в определении уровня ТГ, ХС ЛПВП, общего ХС, который проводили энзиматическим колориметрическим методом с помощью стандартных наборов «Biocon» (Германия). Содержание ХС ЛПНП вычисляли по формуле Фридвальда ХС ЛППП=(ОХС - ХС ЛПВП) - (ТГ/2,2). Состояние липидного метаболизма оценивали по уровню ОХС, ТГ, ЛПВП, ЛПНП, ХС ЛПНП/ХС ЛПВП. Полученные показатели липидтранспортнои системы крови оценивались как нормальные, пограничные или высокие, согласно критериям Национальной образовательной программы США по холестерину и Рекомендациям рабочей группы Европейского общества кардиологов, Европейского общества атеросклероза и Европейского общества по гипертонии.

Функциональныетесты применявшиеся для диагностику КАН~

Использовались общепринятые неинвазивные функциональные тесты для оценки функциональной активности вегетативной нервной системы, которые были рекомендованы в 1988 американской ассоциацией специалистов по сахарному диабету (ADA) и американской ассоциацией невропатологов (ANA) для диагностики и клинической оценки автономной нейропатии (Vinik A.I. etal., 2003).

Тест 1. Изменение ЧСС в положении сидя во время медленного глубокого дыхания с частотой 6 раз в минуту (5с-вдох, следующие 5с-выдох). Вычисляли коэффициент "выдох/вдох": отношение наибольшего R-R-интервала во время выдоха к наименьшему интервалу во время вдоха. Интервалы R-R оценивали по результатам ЭКГ. В норме коэффициент "выдох/вдох" равен 1,21 и более; 1,11-1,20 - пограничные значения; 1,10 и менее - положительное значение, указывающее на поражение (недостаточность) парасимпатических нервов сердца.

Тест 2. Изменение ЧСС при вставании. После 5 мин отдыха в положении лежа пациент принимал вертикальное положение. С момента начала

вставания при помощи ЭКГ регистрировали интервалы R-R. Вычисляли коэффициент "30:15" - отношение интервала между 30-м и 31-м зубцами R к интервалу между 15-м и 16-м зубцами R. Интервалы начинали отсчитывать от момента вставания. В норме этот коэффициент равен 1,04 и более. 1,01-1,03 -пограничные результаты; 1,00 и менее - свидетельство поражения парасимпатических нервов сердца.

Тест 3. Проба Вальсальвы. Пациент производил выдыхание воздуха в мундштук соединенный с манометром, давление в манометре поддерживается на уровне 40 мм.рт.ст. в течение 15 секунд. Одновременно регистрировали ЧСС при помощи ЭКГ. Вычисляли коэффициент Вальсальвы: отношение удлиненного интервала R-R в первые 20 секунд после пробы к укороченному интервалу R-R во время пробы. В норме коэффициент равен 1,21 и более, пограничные результаты - 1,20-1,11; 1,10 и менее - вовлечение в процесс парасимпатических нервов сердца.

Тест 4. Изменение систолического АД на вставание. Измеряли разницу систолического АД в положении лежа после 5-минутного отдыха и в положении стоя на 2-й минуте вставания. В норме может наблюдаться падение систолического АД не более чем на 10 мм.рт.ст. снижение его на 11-29 мм.рт.ст. - пограничные результаты, на 30 мм.рт.ст. и более - свидетельство ортостатической гипотензии и недостаточности эфферентных симпатических вазоконстрикторов.

Кардиальную автономную нейропатию диагностировали при наличии двух и более положительных функциональных тестов.

Статистическая обработка полученных результатов--Полученные результаты обрабатывали с помощью пакета прикладных программ «STATISTICA» ver.6.0 (Stat Soft 1пс.,США). Основные методы статистического анализа данных включали использование критерия t Стьюдента для параметрических переменных, для непараметрических качественных вариант - тест Манна-Уитни, корреляционный анализ Спирмена, анализ таблиц сопряженности. Различия величин оценивали как статистически значимые при уровне р<0,05. Результаты представлены как M + SD, где М - среднее арифметическое, SD - стандартное отклонение.

Результаты исследования и их обсуждение Частота выявления ББИМ в группах больных АГ и СД без клинических проявлений ИБС По данным суточного мониторирования ЭКГ безболевая ишемия миокарда была обнаружена у 26,7 % больных АГ и у 32,7% больных СД 2 типа.

Результаты оценки клинических данных показали, что в обеих группах больных с ББИМ отмечались статистически значимо большие величины среднего возраста и продолжительности заболевания по сравнению с лицами, не имевшими эпизодов ББИМ (соответственно средний возраст и продолжи-

тельность заболевания у больных АГ и СД: 52,1+5,89 лет; 11,9+5,31 лет и 56,3+4,55 лет; 12,8+6,31 лет). Кроме этого, для пациентов с ББИМ было характерно наличие двух и более факторов риска развития ИБС. Наиболее часто, около 50% больных обеих групп имели гиперхолестеринемию и семейную отягощенность по сердечно-сосудистым заболеваниям. Средний уровень общего холестерина в группе больных АГ и СД составил соответственно 6,31±0,86 ммоль/л и 6,40+1,16 ммоль/л. Для больных СД 2 типа с ББИМ также была характерна гипертриглицеридемия 2,18+0,57 ммоль/л. Таким образом, нами установлено сочетание ББИМ с наличием факторов риска ИБС, что согласуется с данными других авторов (Верткин А.Л. с соавт.,1995, Cohn P.F. et al., 1989).

Всего было зарегистрировано 34 эпизода ББИМ у больных первой группы и 45 эпизодов у больных второй группы. Суммарная суточная продолжительность депрессии сегмента ST у одного больного в обеих группах не превышала 29 мин, количество эпизодов варьировало от 1 до 6 в сутки. В двух третьих всех случаев появление ББИМ было связано с физической нагрузкой. Средняя амплитуда смещения сегмента ST не превышала значения 200 мкВ, а пороговая ЧСС 120 уд. в минуту. Особый интерес представляют результаты суточного распределения эпизодов безболевой ишемии миокарда

1 2 3 4 S 6 7 I 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1S 19 20 21 22 23 24

время (часы)

Рис. 1. Количество эпизодов ББИМ у больных АГ и СД в разное время суток

Согласно полученным данным, они регистрировались на протяжении 24 часов, однако их количество нарастало начиная с утренних часов (8:00 9:00 часов) и

1 п00 1 л 00 1 т00 лп00

достигало максимальной частоты в период с 10 до 14 часов и с 17 до 20 часов. Таким образом, максимальная частота регистрации эпизодов ББИМ соответствовала дневному времени суток, т.е. периоду наибольшей активности пациентов как физической, так и психоэмоциональной. В общем, характер эпизодов ББИМ: их количество, суммарная продолжительность, условия возникновения, распределение в течение суток в группах больных с АГ и СД существенно не различались.

Соотношение структурных изменений головного мозга и ББИМ у

больных АГ

К МРТ-признакам гипертензивной энцефалопатии относили: нарушение ликвородинамики (НЛД), которое констатировалось при превышении линейных размеров ликворопроводящих структур; внутричерепную гипертензию (ВЧГ), в том числе лейкоараиоз или перевентрикулярный отек, расширение борозд коры и нарушение дифференциации белого и серого вещества головного мозга; участки цереброваскулярной ишемии, которые подразделяли на лакунарные инфаркты (ЛИ) и фокальные повреждения белого вещества (ФПБВ). Локализацию участков цереброваскулярной ишемии оценивали по трем областям мозга: I - субкортикальная область (кора головного мозга, подкорковое белое вещество, мозжечок); II - область базальных ганглиев (таламус, внутренняя капсула, базальные ганглии); III - область ствола мозга (ножки мозга, мост, продолговатый мозг). При анализе выраженности лейкоараиоза использовалась классификация оценки перивентрикулярного гиперинтенсивного сигнала (Рикиба Н., 1995). Для оценки качественных признаков использовалась бальная система, разработанная в отделении артериальных гипертоний (Шахматов М.А., 1999): выраженность гипертензивной энцефалопатии (ГЭ) представляла собой суммарный показатель оцененных в баллах нарушения ликвородинамики, внутричерепной гипертензии, а также наличия цереброваскулярных повреждений белого вещества головного мозга.

Таким образом, минимальные проявления гипертензивной энцефалопатии оценивались в 1-2 балла, умеренные — в 3-4 балла, выраженные изменения — в 5-7 баллов.

У обследованных больных наиболее частым проявлением ГЭ были НЛД обнаруженные у 68,8% пациентов, при этом чаще, чем расширение желудочков мозга (41,9%) выявлялась субарахноидальная гидроцефалия (67,7%). Частота регистрации признаков внутричерепной гипертензии составляла 51,1%. Наиболее частыми проявлениями ВЧГ были перивентрикулярный отек (ПВО) ил и лейкоараеоз и расширение борозд (РБ), которые встречались соответственно в 37,7% и в 35,6% случаев. У большинства больных ПВО соответствовал 1 степени (26,6%); у 11,1% пациентов - 2-й степени. Лейкоараиоз 3 степени не был обнаружен ни у одного пациента. Значительно реже диагностировалось нарушение дифференциации белого и серого вещества (НДБСВ) (15,6%). Что касается ишемических повреждений головного мозга, то ФПБВ составляли 66,6% случаев, латентные ЛИ - 24,4% . Чаще всего они были единичными и локализовались в области базальных ганглиев, второй по частоте поражения была субкортикальная область, а ствол поражался реже всего. Среди обследованных больных АГ МРТ-признаков не было выявлено у 5 человек (13,3%), ГЭ 1-2 балла отмечалась у 17 больных (37,7%), ГЭ 3-4 балла - у 15 больных (33,3%) и ГЭ 5-7 баллов - у 8 пациентов (17,7%). Наиболее выраженная ГЭ (5-7 баллов) наблюдалась у лиц более старшего возраста и большей продолжительности

заболевания.

Для определения влияния структурных изменений головного мозга на формирование ББИМ оценивалась выраженность тех или иных МРТ изменений головного мозга в двух группах пациентов: с наличием (1-я группа) и отсутствием эпизодов ББИМ (2-я группа). Распространенность различной степени выраженности НЛД в группе пациентов с ББИМ составила 100%, в тоже время среди пациентов без эпизодов ББИМ распространенность этих нарушений была существенно ниже (57,6%). Характерно, что у 41,7% больных с ББИМ наблюдалось НЛД 2 степени.

с ББИМ без ББИМ

Рис.2. Распределение признаков гипертензивной энцефалопатии у больных АГ с наличием и без эпизодов ББИМ

Большинство больных с эпизодами ББИМ (9;75%) имели НЛД в виде расширения желудочков мозга. Различные признаки ВЧГ были обнаружены у 7 пациентов (58,3%) 1-й группы и 16 пациентов (42,4%) 2-й группы, но статистически значимой разницы в их распределении, а так же их выраженности между группами не было.

Для определения взаимосвязи между проявлениями НЛД, ВЧГ и ее отдельными МРТ-признаками и показателями мониторирования ЭКГ, характеризующими выраженность ББИМ проводился корреляционный анализ Спирмана. Тесная положительная корреляционная связь существовала между степенью НЛД и суммарной суточной продолжительностью эпизодов ББИМ (г=0,38, р=0,022), со степенью НЛД и средней продолжительностью одного эпизода ББИМ у одного больного (г=0,30, р=0,035). Связь меньшей силы была обнаружена между степенью ПВО и суммарной суточной продолжительностью эпизодов ББИМ (соответственно г=0,27, р=0,016 ). Для НДБСВ мозга и РБ эта связь отсутствовала.

Фокальные повреждения белого вещества отмечались у 100% пациентов с эпизодами ББИМ и только у 54,5% (18 человек) пациентов без эпизодов ББИМ. Фокальные повреждения преимущественно локализовались в субкортикальной

области и области базальных ганглиев, а доля повреждений в этих областях в 1-й и 2-й группах была практически одинаковой (соответственно 3 8,5% и 50% в 1 -й группе и 36% и 48% во 2-й группе). Кроме того, в 1-й группе отмечалось преобладание больных с тремя фокальными повреждениями (5; 41,7%) по сравнению со 2-й группой (1; 5,5%), статистическая значимость, которого была проверена с помощью точного критерия Фишера (р=О,О23). Количество больных с двумя ФПБВ было одинаково в обеих группах больных (соответственно 4; 33,3% и 6; 33,3% для 1-й и 2-й групп).

При анализе распространенности лакунарных инфарктов мозга среди больных АГ с ББИМ и без ББИМ, выявилось преобладание ЛИ в 1-й группе (5пациентов; 41,6 %) , по сравнению со 2-й (6 пациентов; 18,2%), которое не было статистически значимым (х2=1,51; р=0,219). Кроме того, в 1-й группе большинство ЛИ находилось в области базальных ганглиев (7; 87,5%), в то же время во 2-й группе большая часть ЛИ локализовалось в субкортикальной области (4;57,2%) (р=0,041). Результаты корреляционного анализа свидетельствовали о наличии положительной связи между количеством фокальных повреждений белого вещества мозга, суточной продолжительностью ББИМ и средней продолжительностью одного эпизода ББИМ (г=0,40, р=0,002; г=0,24, р=0,032), однако значимая связь между количеством ФПБВ, количеством эпизодов ББИМ и глубиной депрессии 8Т отсутствовала. Обращает внимание и тот факт, что не отмечалось наличия какой-либо связи между количеством лакунарных инфарктов и показателями характеризующими ББИМ.

Сравнение выраженности гипертензивной энцефалопатии в группах показало, что 83,4% (10 человек) 1-й группы имели ГЭ 3-4 и 5-7 баллов, причем у 41,7% больных была выраженная степень ГЭ (5-7 баллов), а также в 1-й группе не было ни одного пациента без признаков гипертензивной энцефалопатии. В группе пациентов без ББИМ у наибольшего количество пациентов (15; 45,5%) отмечалась умеренная ГЭ, а доля пациентов с ГЭ 5-7 баллов составила 9% (3 пациента).

ГЭ1-2 2; 17%

ГЭО

ГЭ1-2

ГЭ 41

' оольные с ььим

41,5%

больные без ББИМ

Рис.3. Распределение пациентов с наличием и отсутствием эпизодов ББИМ в зависимости от выраженности гипертензивной энцефалопатии

Таким образом, особенностью группы больных АГ с эпизодами ББИМ явилось преобладание пациентов с НЛД 2 степени, с тремя ФПБВ мозга, которые преимущественно локализовались в области базальных ганглиев, наличием тесных положительных корреляционных связей между степенью нарушения ликвородинамики, количеством фокальных повреждений белого вещества и суммарной суточной продолжительностью ББИМ, выраженной степенью гипертензивной энцефалопатии (5-7 баллов), которая также коррелировала с суммарной суточной продолжительностью и продолжительностью одного эпизода ББИМ.

Суммируя вышеизложенное, наиболее логичным представляется объяснение безболевого характера ишемии миокарда наличием ФПБВ и ЛИ области базальных ганглиев, к которой относится таламус. В ядрах таламуса в свою очередь оканчиваются волокна спиноталамического тракта являющегося первым по величине путем передачи ноцицептивной информации (Игнатов Ю.Д., 1990). Таким образом, микроинфаркты могут повреждать структуру таламуса и вызывать нарушение первичного анализа болевой импульсации исходящей от сердца. Высокая распространенность НЛД (в значительной мере расширение желудочков мозга) у больных с ББИМ возможно также оказывает определенное влияние на развитие ББИМ. Однако патогенетические механизмы данного влияния не ясны. Видимо, большое количество нарушений ликвородинамики среди больных с эпизодами ББИМ можно объяснить свойственной таким больным выраженной степени гипертензивной энцефалопатии, а НЛД, как правило, являются первыми проявлениями гипертензивной энцефалопатии и предшествуют другим структурным изменениям мозга. Поэтому практически у всех больных с безболевой ишемией миокарда и ишемическими изменениями головного мозга имеются нарушения ликвородинамики второй степени.

Связь между гипертрофией миокарда левого желудочка, суточным • профилем АД и ББИМ

Все пациенты с эпизодами ББИМ имели гипертрофию миокарда ЛЖ различной степени выраженности. Большинство показателей, характеризующих гипертрофию миокарда, были выше в группе больных с ББИМ, однако статистически значимые различия между больными двух групп были получены только для значений МЖП, ЗС, ММЛЖ и ИММЛЖ (таблица 1). Параметры систолической и диастолической функций между группами существенно не различались.

Хотя полученные данные мониторирования АД не отражали степень прямого влияния на феномен ББИМ, так как исследования проводились не одновременно, тем не менее, было проведено сравнение показателей суточного профиля АД в группах больных с наличием и без эпизодов ББИМ. По нашему мнению, ввиду того что интервал между исследованиями не превышал 1-2 суток и больные в этот период не подвергались медикаментозному воздействию, такое сравнение могло быть вполне корректным.

Таблица 1

Показатели эхокардиографии среди пациентов с гипертрофией миокарда левого желудочка с наличием и отсутствием ББИМ

Показатели с ББИМ п=12 без ББИМ п=21 Р

ЛП,см 3,85+0,35 3,62+0,29 0,376

МЖП.см 1,29+0,11 1,20+0,13 0,051

ЗС.см 1,26+0,08 1,15+0,14 0,018

КДР.см 4,96+0,26 4,76+0,31 0,069

КСР.см 3,30+0,23 3,19+0,38 0,083

ФВ,% 72,2+7,1 68,4+6,5 0,128

Е/А тах 1,36+0,48 1,39+0,61 0,772

ИММЛЖ, г/м 184,5+30,8 161,2+24,4 0,023

ММЛЖ, г 312,8+54,5 264,3+66,8 0,041

1ИДт„; П,12| 1 0,34 ,36

.....——I фв: 0.19

1Р; 0,28

IКСР: 0.23

-:-;-1*

МЖП'О 3

1ЛП: О.' 5

О 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5

Рис. 4. Связь параметров ЭХОКГ с суммарной суточной продолжительностью ББИМ. Примечание: Ш — р<0,05 В первой группе величины среднесуточного (соответственно 159,3±10,53мм.рт.ст. и 150,5+12,05 мм.рт.ст.), дневного САД (163,0±15,38мм.рт.ст. и 152,2+14,23 мм.рт.ст.),а так же среднесуточного (70,5+13,41%и62,1+П,78%)и дневного индекса времени (72,8+ 12,36% и 64,0+ 10,08 %) САД оказались больше.

Корреляционный анализ между показателями гипертрофии миокарда ЛЖ и показателями, характеризующими ББИМ, выявил прямую связь между ИММЛЖ, ММЛЖ и суммарной суточной продолжительностью, а так же количеством эпизодов ББИМ (рисунок 4).

В то же время сравнение показателей мониторирования ЭКГ и мониторирования АД обнаружило значимые корреляционные связи только между дневным САД, суммарной суточной продолжительностью и количеством эпизодов (соответственно г=0,34; р=0,029 и г=0,21; р=0,037), а так же между дневным, среднесуточным индексом времени САД и суммарной суточной продолжительностью ББИМ (г=0,37; р=0,044 и г=0,25; р=0,032 ).

Таким образом, результаты анализа показали, что безболевая ишемия миокарда имела связи различной степени выраженности с увеличением массы миокарда левого желудочка, и с уровнем САД и его индексом времени.

Кардиальная автономная нейропатия у больных сахарным диабетом и ее связь с безболевой ишемией миокарда

Кардиальная автономная нейропатия (КАН) по результатам тестов была выявлена у 53,8% больных СД (28 пациентов). При этом чаще всего фиксировалось два положительных теста (67,9%; 19 больных). Значительно реже - у 25 % больных (7 человек) встречалось три положительных теста и только два больных (7,1%) имели четыре положительных теста. Наиболее чувствительными оказались 1-й (изменение ЧСС во время медленного глубокого дыхания) и 2-й (изменение ЧСС при вставании) функциональные тесты, указывавшие на недостаточность парасимпатической иннервации, которые были положительными соответственно у 25 (89,3%) и 24 (85,7%) пациентов с КАН. Тест Вальсальвы был положительным у 15 больных (53,6%), а тест на изменение систолического АД на вставание только у 2 больных (7,1%), что могло в какой то мере свидетельствовать о меньшем поражении симпатической системы. Характерно, что в 32,7% (17 человек) случаев отмечался один положительный тест (чаще либо 1-й, либо 2-й) и лишь у 13,5% (7 человек) больных СД не было нарушения кардиоваскулярных рефлексов, что позволяло судить о достаточно выраженной распространенности среди обследованных больных поражения вегетативных структур и прежде всего парасимпатических нервов.

Сравнение клинических данных в группах больных СД с КАН и без КАН, выявило большую продолжительность заболевания СД (52,4+6,59 лет) и выраженность тощаковой гликемии (10,2+4,80 ммол/л) в первой группе, что согласуется с данными других авторов о существенном значении гипергликемии и продолжительности СД для развития КАН (Mehler P.S.et al., 1997). Кроме того, у больных с КАН достоверно чаще встречались 3-4 осложнения сахарного диабета (х2==6,17; р=0,013). Корреляционный анализ параметров функциональных тестов с величинами клинико-лабораторных обнаружил наличие прямой связи параметров 1 -го теста с возрастом больных СД (г=0,32; р<0,05), параметров всех четырех тестов с продолжительностью заболевания СД (г=0,37; г=0,24; г=0,35; г=0,26; р<0,05), параметров 1-го, 2-го и 4-го тестов с тощаковой гликемией (г=О,33; г=0,39; г=0Д8; р<0,05), а так же параметров 1-го и 3-го (г=0,28;г=0,21;р<0,05) тестов с количеством осложнений сахарного диабета.

Результаты функциональных тестов и данных мониторирования ЭКГ позволили выделить несколько групп больных СД: с КАН и ББИМ (25%; 13 человек), с КАН без эпизодов ББИМ (29%; 15 человек), без КАН с ББИМ (8 %; 4 человека), без КАН и с ББИМ (38%; 20 человек).

Рис.5. Распределение больных по результатам данных функциональных тестов и мониторирования ЭКГ.

Среди больных с кардиальной автономной нейропатией ББИМ встречалась в 46,4% случаев. У больных без КАН безболевая ишемия диагностировалась значительно реже - в 16,7% случаев (х2=3,94; р=0,045), что согласовывалось с данными других авторов (Котов СВ. с соавт. 2000; "УЫкА I. й а1., 2003). Показатели мониторирования ЭКГ в обеих группах практически не отличались друг от друга за исключением средней пороговой ЧСС, которая была выше у больных с КАН (соответственно 113,4+17,6 и 92,1+13,5 уд/мин; р=0,043), что можно объяснить исходной тахикардией покоя, характерной для таких больных.

При проведении корреляционного анализа Спирмена выявлена прямая связь между значениями функциональных тестов и показателями мониторирования ЭКГ в группе больных с ББИМ и КАН. Количество эпизодов ББИМ коррелировало с показателями 1-го функционального теста (г=0,22; р<0,05), суммарная суточная продолжительность ББИМ со значениями 1-го (г=0,37; р<0,05), 3-го(г=0,29; р<0,01) и 4-го теста (г=0,31; р<0,05), а средняя продолжительность одного эпизода ББИМ с показателями 1-го теста (г=0,25; р<0,05). Таким образом, полученные данные давали основание предполагать, что выраженность ББИМ могла быть обусловлена нарушением вегетативной иннервации у больных сахарным диабетом.

У больных с КАН сочетающейся с ББИМ по сравнению с больными с КАН без ББИМ продолжительность заболевания сахарным диабетом, уровень триглицеридов и ЛПНП (соответственно 13,2+6,23 лет; 2,24+0,77 ммоль/л; 4,22+1,18 ммоль/л и 9,0+4,09 лет; 1,75+0,45 ммоль/л; 3,36+1,06 ммоль/л; р<0,05) были значительно большими. Кроме того в этой группе отмечалось преобладание количества лиц с ЭКГ признаками гипертрофии миокарда левого желудочка а так же количества пациентов с 3-4 осложнениями

сахарного диабета (х2=5,03; р=0,025). При этом у 4 (3 0,7%) больных КАН с ББИМ отмечалось сочетание диабетической ретинопатии и полинейропатии, у 5 (38,5%) больных наличие диабетической ретинопатии, полинейропатии и ангиопатиии и у остальных 4 (30,7%) пациентов сочетание всех четырех осложнений. Анализ распределения больных по количеству положительных тестов обнаружил, что количество пациентов с 3-4 положительными тестами было больше среди лиц с ББИМ. Использование точного двустороннего критерия Фишера подтвердило статистическую значимость этого преобладания (р=0,016).

Сравнение средних величин показателей функциональных тестов в группах больных СД с КАН и ББИМ и больных СД с КАН без ББИМ (таблица 2) выявило большую выраженность всех четырех тестов в 1-й группе (р<0,05). Достоверная разница по показателям четвертого теста (изменение систолического АД на вставание), предназначенного для диагностики функционального состояния симпатической нервной системы, вероятно отражает ее вовлечение в патологический процесс у больных кардиальной автономной нейропатией с эпизодами ББИМ.

Таблица 2

Показатели функциональных тестов у больных СД с КАН с наличием и отсутствием ББИМ

Группы Тесты

1-й 2-й 3-й 4-й

Больные СД с КАН и ББИМ, п=13 1,04+0,03 0,99+0,01 1,07+0,02 12,9+7,24

Больные СД с КАН без ББИМ, п= 15 1.07+0,04 1,00+0,01 1,10+0,05 8,1±4,51

В заключении, следует отметить, что в целом для пациентов с КАН, сочетающейся с ББИМ, были характерны выраженные нарушения липидного обмена, большее количество осложнений сахарного диабета, значительные нарушения вегетативной иннервации включая симпатическую нервную систему, а так же большая продолжительность заболевания СД (13,2+6,23 лет).

Как известно кардиальная автономная нейропатия является одним из показателей неблагоприятного прогноза развития сердечно-сосудистых заболеваний, особенно при поражении симпатической нервной системы (НС) (Аошоп Б. й а1., 1997). Увеличение активности симпатоадреналового звена вегетативной НС способствует увеличению частоты сердечных сокращений, сократимости миокарда и периферического сопротивления, а парасимпатический отдел в основном участвует в регуляции тонуса сосудов, а также обладает отрицательным хронотропным эффектом на синусовый узел. Поэтому у больных СД с КАН, имеющих выраженные нарушения вегетативной иннервации, липидного обмена велика вероятность развития безболевой ишемии миокарда, инфаркта миокарда и внезапной смерти, которые являются

наиболее частыми причинами смерти и нетрудоспособности среди лиц

данной категории (Л11шап К.С. еЫ.,1993; У1п1кА.1. е1а1.,2003).

Выводы

1. По данным холтеровского мониторирования ЭКГ у больных артериальной гипертонией без коронарного анамнеза, имеющих факторы риска ИБС в 26,7% случаев регистрируются эпизоды безболевой ишемии миокарда.

2. У больных артериальной гипертонией с эпизодами безболевой ишемии миокарда в 100% случаев регистрируются структурные изменения головного мозга, в том числе нарушения ликвородинамики и фокальные повреждения белого вещества мозга (100% случаев), признаки внутричерепной гипертензии (58,3%), лакунарные инфаркты (41,6%), и 41,7% пациентов имеют выраженную степень гипертензивной энцефалопатии (5-7 баллов).

3. Выраженность параметров безболевой ишемии миокарда у больных артериальной гипертонией коррелирует с количеством фокальных повреждений белого вещества мозга и степенью нарушения ликвородинамики.

4. Безболевая ишемия миокарда имеет положительные корреляционные связи с массой миокарда ЛЖ, индексом массы миокарда ЛЖ, дневным САД, а также дневным и среднесуточным индексом времени САД.

5. Безболевая ишемия миокарда выявляется у 32,7% больных СД 2 типа без клинических проявлений ИБС с продолжительность заболевания СД более 10 лет.

6. У больных СД 2 типа с кардиальной автономной нейропатией в 46,4% случаев встречается безболевая ишемия миокарда, суточная продолжительность, которой связана со степенью нарушения вегетативной иннервации сердца.

Практические рекомендации

1. У больных артериальной гипертонией с гипертрофией миокарда левого желудочка, структурными изменениями головного мозга имеется высокая вероятность формирования безболевой ишемии миокарда и поэтому в комплекс клинико-инструментального исследования таких пациентов целесообразно включать холтеровское мониторирование ЭКГ.

2. Поскольку кардиальная автономная нейропатия у больных СД 2 типа достаточно частое явление, в комплекс клинических исследований этой категории больных (в первую очередь со стажем заболевания более 10 лет и двумя и более факторами риска ИБС) следует ввести общепринятые тесты для диагностики кардиальной автономной нейропатии, и в дальнейшем выявление безболевой ишемии миокарда, как скрытой формы ИБС. Такие больные должны быть объектом динамического наблюдения не только

эндокринолога, но и кардиолога.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Бурматнов М.В. Васильцева О .Я. Клинической значение безболевой ишемии миокарда //в кн. Материалы научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии». - Тюмень. -2002.-С27-28.

2. Васильцев Я.С. Бурматнов М.В. Безболевая ишемия миокарда у больных ИБС, сахарным диабетом и лиц без коронарного анамнеза // в кн. Материалы научно-практической конференции ТВМедИ «Актуальные вопросы медицнского обеспечения войск, подготовки и усовершенствования военно-медицинских кадров».-Томск.-2003.-С.94-95.

3. Васильцев Я.С, Бурматнов М.В., Васильцева О.Я. Безболевая ишемия миокарда у лиц без коронарного анамнеза // В сб. тезисов докладов Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы эпидемиологи сердечнососудистых заболеваний и организации кардиологической помощи населению». - Кемерово.- 2003.-С.36-37.

4. Бурматнов М.В., Васильцев Я.С, Циров Г.И. О необходимости диагностики кардиальной автономной нейропатии и безболевой ишемии миокарда у больных сахарным диабетом // в сб. тезисов ежегодного семинара молодых ученых «Актуальные проблемы диагностики, фармакотерапии и хирургического лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы».- Томск.- 2004.-С. 12-13.

5. Бурматнов М.В., Васильцев Я.С, Семке Г.В., Колодина М.В. Безболевая ишемия миокарда у больных АГ без клинических признаков ИБС // в кн. Материалы пятого конгресса молодых учёных и специалистов «Науки о человеке».-Томск.-2004.-С.45-47.

СПИСОК

использованных сокращений и условных обозначений

А Г артериальная гипертензия

АД артериальное давление

ББИМ безболевая ишемия миокарда

ВЧГ внутричерепная гипертензия

ГЭ гипертензивная энцефалопатия

ГМЛЖ ' гипертрофия миокарда левого желудочка

ДАД диастолическое артериальное давление

Е/Ат„ соотношение пиков трансмитрального кровотока

ИММЛЖ индекс массы миокарда левого желудочка

ИВ (ВИ) индекс времени (временной индекс)

ИБС ишемическая болезнь сердца

КАН кардиальная автономная нейропатия

ЛЖ левый желудочек сердца

ЛИ лакунарный инфаркт

ММЛЖ масса миокарда левого желудочка

МРТ магнитно-резонансная томография

НДБСВ нарушение дифференциации белого и серого веществ

НЛД нарушение ликвородинамики

ПИКС постинфарктный кардиосклероз

ПВО(ЛА) перивентрикулярный отёк, лейкоараеоз

РБ расширение борозд

САД систолическое артериальное давление

ССЗ сердечно-сосудистые заболевания

ССО сердечно-сосудистые осложнения

СИ суточный индекс

СД сахарный диабет

ЭГ эссенциальная гипертензия

УЗИ ультразвуковое исследование

ФВ (ФИ) фракция выброса (изгнания)

ФР факторы риска

ФПБВ фокальное повреждение белого вещества

ЧСС частота сердечных сокращений

ЭхоКГ эхокардиография

Тираж 100. заказ 1299. Издательство Томского военно-медицинского института 634021, г.Томск. пр.Кирова49

113198

Актуальность проблемы

В последние десятилетия к проблеме безболевой ишемии миокарда наблюдается повышенный интерес, что обусловлено большой распространенностью этого феномена и указаниями на неблагоприятное прогностическое значение ББИМ у больных ИБС и лиц без клинических проявлений ИБС, но имеющих факторы риска этого заболевания [29, 49, 55, 89, 114].

Особое место среди факторов риска ИБС занимают артериальная гипертония и сахарный диабет 2 типа, которые сами по себе приводят к поражению других органов и систем и которыми страдают миллионы людей в разных странах.

Артериальная гипертония является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний сердечно-сосудистой системы. По результатам обследования репрезентативной выборки, стандартизированной по возрасту, распространенность АГ среди мужчин составляет 39,2%, а среди женщин - 41,1% [40]. Артериальная гипертония занимает одно из первых мест среди причин заболеваемости, инвалидности и смертности у людей наиболее трудоспособного возраста [168]. Распространенность ББИМ у больных артериальной гипертонией по данным литературы, варьирует от 16 до 75% [216,218]. В качестве механизмов объясняющих ББИМ у этой категории больных называются гипертрофия миокарда левого желудочка, являющаяся причиной относительной коронарной недостаточности даже в отсутствии атеросклероза крупных эгшкардиальных коронарных артерий, а также диастолическая дисфункция, которая возникает в процессе формирования гипертонического сердца. Однако в литературе отсутствуют сведения, указывающие на связь ББИМ и церебро-васкулярных осложнений у больных АГ, в частности структурных изменений головного мозга.

Другой весьма распространенной патологией, при которой часто поражается нервная система, является сахарный диабет. В настоящее время 146,8 млн., людей в мире страдают сахарным диабетом второго типа (СД 2 типа), что составляет 2,1% и, по прогнозам ученых, к 2010 г. может превысить 3%, т.е. более 200 млн. человек. В России сахарным диабетом страдает 8 млн. человек (5% населения), из них 90% - сахарным диабетом 2 типа [ 2 ]. В то же время ИБС при СД встречается у 70%) больных, а смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у них в 2,5 раза выше, чем у больных без СД [11, 16, 17, 59, 156, 193]. Среди больных СД без клинических проявлений ИБС безболевая ишемия миокарда отмечается в 31—42% случаев, что в 3 раза превышает частоту ББИМ у лиц без СД [16, 18, 159]. Данные ряда исследований говорят о том, что у больных СД с КАН безболевые эпизоды ишемии при проведении суточного мониторирования ЭКГ или проб с физической нагрузкой отмечаются значительно чаще [96, 162, 179, 209, 247]. В тоже время в этих исследованиях отсутствуют данные о соотношении выраженности кардиалыюй автономной нейропатии и эпизодов безболевой ишемии миокарда.

Анализ литературы показывает, что несмотря на очевидные успехи в изучении ББИМ, до настоящего времени остаются разногласия во взглядах на возможные причины и механизмы формирования этого феномена ИБС. Таким образом, изучение ББИМ у больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом может позволить приблизиться к пониманию патогенетических механизмов участвующих в возникновении эпизодов безболевой ишемии миокарда.

Цель исследования

Изучить роль эссенциальной артериальной гипертензии и сахарного диабета в развитии безболевой ишемии миокарда и провести поиск связи структурных изменений головного мозга, гипертрофии миокарда левого желудочка, а также кардиальной автономной нейропатии с безболевой ишемией миокарда.

Задачи исследования

1. Изучить структурные изменения головного мозга у больных эссенциальной артериальной гипертонией без клинических признаков ИБС, но с эпизодами безболевой ишемии миокарда и проанализировать связь этих изменений с параметрами безболевой ишемии миокарда.

2. Провести сравнительную оценку 24-часового профиля АД, выраженности гипертрофии миокарда ЛЖ у больных артериальной гипертонией с характеристиками безболевой ишемии миокарда.

3. Изучить распространенность безболевой ишемии миокарда и кардиальной автономной нейропатии среди больных сахарным диабетом второго типа без клинических проявлений ИБС.

4. Изучить выраженность кардиальной автономной нейропатии, некоторых клинико-лабораторных показателей в группах больных СД с наличием и без эпизодов безболевой ишемии миокарда, а также соотношение безболевой ишемии миокарда с кардиальной автономной нейропатией.

Научная новизна

Впервые у больных артериальной гипертонией без клинических признаков ИБС, но с эпизодами ББИМ проведено исследование структурных изменений головного мозга и сопоставление МРТ-признаков гипертензивной энцефалопатии в группах больных с ББИМ и без эпизодов безболевой ишемии миокарда. Установлено наличие связи между выраженностью структурных изменений головного мозга и параметрами безболевой ишемии миокарда.

Впервые у больных СД 2 типа с эпизодами безболевой ишемии миокарда проведено изучение автономной вегетативной функции сердца. Выявлено наличие взаимосвязи нарушений вегетативной иннервации сердца с показателями, характеризующими ББИМ по данным мониторирования ЭКГ.

Практическая значимость

Полученные результаты указывают на целесообразность поиска у больных артериальной гипертонией, сахарным диабетом 2 типа без клинических признаков ИБС эпизодов безболевой ишемии миокарда с использованием мониторирования ЭКГ.

У больных артериальной гипертонией, имеющих выраженные МРТ-признаки структурных изменений головного мозга и гипертрофию миокарда JDK, существует большая вероятность наличия безболевой ишемии миокарда и они требуют систематического контроля за состоянием здоровья со стороны кардиолога.

Выявление у больных со значительной продолжительностью заболевания СД 2 типа (более 10 лет) кардиальной автономной нейропатии и дислипидемии может служить аргументом для поиска у этой категории лиц безболевой ишемии миокарда.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных артериальной гипертонией без клинических признаков ИБС с безболевой ишемии миокарда обнаруживаются структурные изменения головного мозга, характеризующиеся большей выраженностью по сравнению с больными без эпизодов безболевой ишемии миокарда.

2. Частота выявления безболевой ишемии миокарда у больных артериальной гипертонией зависит от степени гипертрофии миокарда левого желудочка, а также от уровня систолического АД и индекса времени систолического АД. 3. У больных СД 2 типа с кардиальной автономной нейропатией параметры безболевой ишемии миокарда имеют прямую связь со степенью нарушения автономной вегетативной иннервации сердца.

Внедрение в практику

Метод диагностики кардиальной автономной нейропатии у больных сахарным диабетом, с помощью неинвазивных функциональных тестов, используется в практике эндокринологического отделения клиник ТВМедИ. Полученные данные используются в лекционном материале на факультете последипломного обучения для слушателей ТВМедИ.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на ежегодной научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава ТВМедИ «Актуальные врпросы медицинского обеспечения войск, подготовки и усовершенствования военно-медицинских кадров» (Томск 2003, 2004), всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы эпидемиологи сердечно-сосудистых заболеваний и организации кардиологической помощи населению» (Кемерово 2003), ежегодном семинаре молодых ученых «Актуальные проблемы диагностики, фармакотерапии и хирургического лечения заболеваний сердечнососудистой системы» (Томск, 2004), международном конгрессе молодых учёных «Науки о человеке» (Томск, 2004), на заседании экспертного Совета ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ. Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, который включает 247 источников, из них 66 отечественных и 181 зарубежных. Работа иллюстрирована 47 таблицами и 14 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. По данным холтеровского мониторирования ЭКГ у больных артериальной гипертонией без коронарного анамнеза, имеющих факторы риска ИБС в 26,7% случаев регистрируются эпизоды безболевой ишемии миокарда.

2. У больных артериальной гипертонией с эпизодами безболевой ишемии миокарда в 100% случаев регистрируются структурные изменения головного мозга, в том числе нарушения ликвородинамики и фокальные повреждения белого вещества мозга (100% случаев), признаки внутричерепной гипертензии (58,3%), лакунарные инфаркты (41,6%), и 41,7% пациентов имеют выраженную степень гипертензивной энцефалопатии (5-7 баллов).

3. Выраженность параметров безболевой ишемии миокарда у больных артериальной гипертонией коррелирует с количеством фокальных повреждений белого вещества мозга и степенью нарушения ликвородинамики.

4. Безболевая ишемия миокарда имеет положительные корреляционные связи с массой миокарда ЛЖ, индексом массы миокарда ЛЖ, дневным САД, а также дневным и среднесуточным индексом времени САД.

5. Безболевая ишемия миокарда выявляется у 32,7% больных СД 2 типа без клинических проявлений ИБС с продолжительность заболевания СД более 10 лет.

6. У больных СД 2 типа с кардиальной автономной нейропатией в 46,4% случаев встречается безболевая ишемия миокарда, суточная продолжительность, которой связана со степенью нарушения вегетативной иннервации сердца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных артериальной гипертонией с гипертрофией миокарда левого желудочка, структурными изменениями головного мозга имеется высокая вероятность формирования безболевой ишемии миокарда и поэтому в комплекс клинико-инструментального исследования таких пациентов целесообразно включать холтеровское мониторирование ЭКГ.

2. Поскольку кардиальная автономная нейропатия у больных СД 2 типа достаточно частое явление, в комплекс клинических исследований этой категории больных (в первую очередь со стажем заболевания более 10 лет и двумя и более факторами риска ИБС) следует ввести общепринятые тесты для диагностики кардиальной автономной нейропатии, и в дальнейшем выявление безболевой ишемии миокарда, как скрытой формы ИБС. Такие больные должны быть объектом динамического наблюдения не только эндокринолога, но и кардиолога.