Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Бессимптомная ишемия миокарда в оценке тяжести функционального состояния и прогноза больных ИБС со стабильной стенокардией

РГ6 ол

i 6 ftfcK Va3B

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ имени А. Л. МЯСНИКОВА РОССИЙСКОГО КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО НАУЧНО-ПРОИЗВОДСТВЕННОГО КОМПЛЕКСА МЗМП РФ

на правах рукописи

ПШЕНИЧНИКОВ ИГОРЬ БОРИСОВИЧ

БЕССИМПТОМНАЯ ИШЕМИЯ МИОКАРДА В ОЦЕНКЕ ТЯЖЕСТИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ И ПРОГНОЗА БОЛЬНЫХ ИБС СО СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ

14. 00. 06 — Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА -1996

Работа выполнена в НИИ кардиологии имени А. Л. Мясникова Российского Кардиологического Научно-производственного комплекса МЗМП РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

профессор Лаане Пеетер Густавович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

профессор Мелентьев Александр Серафимович

доктор медицинских наук

профессор Задионченко Владимир Семенович

Ведущая организация - ИМА им .И .М .Сеченова

q </У„ ¿}е/иг др 1QQ.

Защита диссертации состоится __ __z_1996 г.

в '/у на заседании диссертационного Совета (К 074. 22. 01) по присуждению ученой степени кандидата наук в Институте Кардиологии имени А. Л. Мясникова Российского Кардиологического Научно-производственного комплекса МЗМП РФ (121552, Москва, ул. 3-я Черепковская 15А)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РКНПК МЗМП РФ Автореферат разослан "_"_ 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат медицинских наук

Т. 10. Полевая

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Длительное время приступы стенокардии считались ведущим клиническим проявлением преходящей ишемии миокарда. Количество и тяжесть эпизодов стенокардии служили одним из главных критериев оценки тяжести функционального состояния больного ИБС. С внедрением в клиническую практику холтеровского мониторирования ЭКГ выяснилось, что у многих больных ИБС имеют место эпизоды ишемии, протекающие бессимптомно. Более того, бессимптомные эпизоды у таких пациентов составляют большинство от общего числа эпизодов ишемии (Вежиньска Б., 1990; Фуркало Н. К., 1990; Цай Н. В., 1990; Cohn P. F, 1987). Феномен получил название "немой" или безболевой или бессимптомной ишемии миокарда (БИМ). БИМ встречается при всех клинических формах ИБС (Цай Н. В., 1990; Чарчоглян Р. А., 1991; Чиквашвили Д. И., 1991; Pepine С. J., 1992). Благодаря широкой распространенности феномена проблема "немой" ишемии привлекала и привлекает к себе большое внимание во всем мире (Гусаров Г. В., 1990; Чиквашвили Д. И., 1991; Руда М. Я., 1991; Coy К. М., 1987; Deanfield J. Е., 1987; Mody F. V., 1988; Romeo F., 1992). Тем не менее, до настоящего времени остаются разногласия во взглядах на клиническое значение БИМ. В освещении вопроса о состоянии коронарного кровотока у больных с "немой" ишемией до сих пор много спорных моментов и неоднозначных трактовок полученных данных. Исследования по прогнозу больных с БИМ не столь многочисленны и достаточно противоречивы. Ряд авторов считает БИМ одним из показателей неблагоприятного прогноза (Gottlieb S. О., 1986; Deedwania P. S., 1991; Pepine С. J., 1992; Tabone X, 1993), другие считают, что пациенты с "немой" ишемией имеют одинаковый или даже более благоприятный прогноз в сравнении с больными, эпизоды ишемии у которых сопровождаются стенокардией (Верткин А. Д., 1989; Jan F., 1994; MulcahyD., 1995; WeinerD. А., 1991). Течение заболевания у больных с БИМ к настоящему времени более полно изучено при таких клинических формах ИБС, как нестабильная стенокардия или бессимптомное течение в разные

сроки после перенесенного инфаркта миокарда. Самая же многочисленная категория больных ИБС - со стабильной стенокардией - как бы выпадает из поля зрения исследователей. Между тем, правильный выбор тактики лечения на основе реальной оценю! прогноза позволяет многим из них сохранить трудоспособность и значительно продлить жизнь.

Цель исследования: определить значение "немой" ишемии в оценке тяжести функционального состояния и прогноза больных ИБС со стабильной стенокардией.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности эпизодов ишемии у больных с БИМ по данным холтеровского мониторирования ЭКГ и ВЭМ в сопоставлении с аналогичными данными больных без эпизодов БИМ.

2. Сопоставить характеристики эпизодов ишемии у больных с БИМ и больных без эпизодов БИМ с индивидуальными особенностями состояния их коронарного кровотока (по данным коронарной ангиографии). Определить значимость выявления немой ишемии для оценки тяжести функционального состояния больного. Выявить показатели холтеровского мониторирования, определяющие степень тяжести функционального состояния больного.

3. Оценить течение заболевания у больных с БИМ и больных без эпизодов БИМ на протяжении ближайших 12-18 месяцев наблюдения. Уточнить роль БИМ в оценке прогноза. Выявить показатели холтеровского мониторирования, соответствующие неблагоприятному и благоприятному течению заболевания.

Положения, выносимые на защиту:

1. Выявление БИМ в ходе холтеровского мониторирования вносит важную дополнительную информацию, касающуюся оценки тяжести функционального состояния и ближайшего (12-18 месяцев) прогноза больного ИБС со стабильной стенокардией.

2. Частота выявления БИМ определяется тяжестью и распространенностью поражения коронарных артерий (КА) с учетом индивидуальных особенностей коронарного кровотока. БИМ регистрируется у абсолютного большинства больных ИБС с тяжелыми, прогностически неблагоприятными изменениями КА и очень редко - у больных ИБС с умеренными и относительно благоприятными в плане прогноза изменениями КА.

3. У больных ИБС с БИМ продолжительность суточной ишемии миокарда (СИМ) 30 мин. (и более), глубина отклонения сегмента БТ 3,0 мм (и более), величина индекса ишемии (ИИ) 3,0 (и более), сочетание СИМ > 30 мин. и ИИ > 2,0 являются показателями, указывающими на тяжелое

функциональное состояние и предвещающими неблагоприятный ближайший (12-18 месяцев) прогноз.

Научная новизна:

1. Показана роль БИМ в оценке тяжести функционального состояния и прогноза больных ИБС со стабильной стенокардией.

2. Предложены показатели холтеровского мониторирования, позволяющие при сопоставлении с результатами клинического обследования, других методов исследования более точно определить степень тяжести функционального состояния и ближайший (в течение 12-18 месяцев) индивидуальный прогноз у больного ИБС со стабильной стенокардией.

3. Введено понятие индекса ишемии, представляющего собой отношение величины отклонения сегмента БТ (в микровольтах) к сумме ЧСС и прироста ЧСС на высоте эпизода ишемии. Индекс ишемии яляется модифицированным индексом БТ/НЯ (А. Р. Мопэе е1 а!.), в отличие от последнего используется не для повышения чувствительности нагрузочных ЭКГ-тестов, а с целью определения глубины ишемии миокарда при конкреных значениях ЧСС и прироста ЧСС и, следовательно, является одним из показателей тяжести функционального состояния больного с уточненным диагнозом ИБС.

Практическая ценность.

Полученные результаты указывают на целесообразность ежегодного динамического контроля больных со стабильной стенокардией с использованием такого метода исследования, как холтеровское мониторирование, что поможет своевременно уловить изменения в состоянии больного, требующие перемены тактики лечения.

Такие показатели холтеровского мониторирования, как наличие или отсутствие "немой" ишемии, общая продолжительность суточной ишемии миокарда, средняя глубина ишемических смещений сегмента БТ, а также выделенный в исследовании показатель индекса ишемии дают важную дополнительную информацию в отношении тяжести функционального состояния и прогноза больного ИБС со стабильной стенокардией.

Выявление БИМ в сочетании с другими выделенными в исследовании прогностически неблагоприятными показателями холтеровского мониторирования указывает на высокую вероятность развития кардиалыюго события в ближайшие месяцы и может служить дополнительным аргументом в пользу определения возможности хирургического лечения (направления больного на коронарографию). Отсутствие таких неблагоприятных показателей, напротив, является дополнительным доводом в пользу консервативного ведения такого больного.

Внедрение. Основные положения работы доложены на IX съезде терапевтов Эстонии и научных конференциях Эстонского Кардиологического Общества. Результаты исследования внедрены в клиническую практику работы отделения клинической кардиологии Института Кардиологии Эстонии.

Публикации. Основные положения работы отражены в 13 научных публикациях (7 статей и 6 тезисов).

Апробация работы состоялась 28 мая 1996 года в НИИ кардиологии им. А. Л. Мясникова РКНПК МЗ и МП РФ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 143 стр. 1\1ашинописного текста, включая 17 таблиц, 13 рисунков и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 18 отечественных и 149 зарубежных работ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Обследовано 175 больных ИБС - 160 мужчин и 15 женщин в возрасте 34-70 лет (средний возраст 52,4 ±10,1 года). Длительность ИБС колебалась в пределах 3-240 мес. (в среднем 53,6 ± 10,1 мес.). Все больные страдали хроническими формами ИБС, имели стабильную стенокардию, были обследованы вне клинического обострения. Критериями включения больного в исследование (в т.ч. и исследование по прогнозу) были: 1. Наличие клинически значимых (более 50% просвета сосуда) стенозов КА по данным коронарной ангиографии. 2. Наличие стабильной стенокардии, обусловленной изменениями КА. В исследование не включались больные с нестабильной стенокардией, острым инфарктом миокарда (ИМ) (менее 6 месяцев с момента развития), вариантной стенокардией; больные преклонного возраста (старше 70 лет); больные с наличием признаков хронической сердечно-сосудистой недостаточности ПБ-Ш стадии по классификации Г. Ф. Ланга, Н. Д. Стражеско, В. X. Василенко, с наличием или развитием в период наблюдения стойкой артериальной гипертензии, соответствующей II-III стадии гипертонической болезни и требующей медикаментозного лечения, с наличием или развитием в период наблюдения других тяжелых сопутствующих заболеваний и состояний, таких как выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка (более 1,3 см), ишемическая и других генезов кардиомиопатии со значительной дилатацией полости левого желудочка (диастолический диаметр более 6,5 см) и фракцией выброса менее 40%, пороки сердца, сахарный диабет, не

поддающийся коррекции диетой, нарушения мозгового кровообращения, бронхиальная астма и другие заболевания, сопровождающиеся острой или хронической легочной недостаточностью, почечная недостаточность, цирроз печени, хронический гепатит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки с ремиссией после обострения менее 2 лет, злокачественные новообразования и некоторые тяжелые заболевания крови и кроветворных органов, некоторые другие, менее часто встречающиеся тяжелые заболевания и состояния, также способные оказать влияние на течение и исход основного заболевания. Кроме того, не были включены в исследование больные при невозможности проведения проб с физической нагрузкой: больные с патологией опорно-двигательного аппарата, периферической нервной системы, сосудов нижних конечностей (перемежающаяся хромота, тромбофлебит); при невозможности правильной оценки изменений ЭКГ при проведении холте-ровского мониторирования и ВЭМ: блокада ножек пучка Гиса, нарушение а/в проводимости 1ИП степени, феномен \VP\V, наличие кардиостимулятора с проведением импульса на желудочки, постоянная форма мерцательной аритмии. Критериями исключения из исследования являлись также избыточная масса тела (индекс С?ис1с1с1 - отношение массы тела к квадрату роста -более 29), несоблюдение больным плана обследования и динамического контроля, смерть от некардиальной патологии в период длительного наблюдения, выполнение операции аорто-коронарного шунтирования (АКШ) в период длительного наблюдения.

Первичное обследование проводилось в стационарных условиях и включало, кроме стандартного функционального исследования, ЭКГ покоя, ЭКГ при нагрузке (ВЭМ), мониторирование ЭКГ по Холтеру, эхокардиогр-афию и коронарную ангиографию. Повторные исследования, включавшие в себя последовательно ЭКГ покоя, ВЭМ, мониторирование ЭКГ по Холтеру, эхокардиографию проводились не менее 2-х раз (через 6-12 месяцев и через 12-18 месяцев) амбулаторно или в стационарных условиях.

По итогам первичного обследования выделены две группы больных:

1. Группа больных с БИМ - 80 больных с наличием эпизодов бессимптомной ишемии миокарда по данным холтеровского мониторирования.

2. Группа больных без эпизодов БИМ - 95 больных, у которых ни при первом, ни при повторном холтеровском мониторировании эпизодов "немой" ишемии выявлено не было.

Группа больных с БИМ была сопоставима с группой больных без эпизодов БИМ по возрасту (54,8 ± 1,2 лет и 49,5 ± 1,3 лет, соответственно, р > 0,05) и по продолжительности ИБС (57,6 ± 10,6 мес. и 49,3 + 9,3 мес.,

соответственно, р > 0,05). ИМ с наличием структурных изменений на ЭКГ в виде патологического зубца Q перенесли ранее 74 пациента (26 больных группы БИМ и 48 больных без эпизодов БИМ). Стенокардию I функционального класса (NYHA) имели 45 больных (16 и 29, соответственно), II - 52 больных (23 и 29, соответственно), III - 63 больных (33 и 30, соответственно), IV - 15 больных (14 и 1, соответственно). Признаки хронической сердечно-сосудистой недостаточности I стадии отмечались у 12 больных, в т.ч. у 7 больных с БИМ и у 5 больных без эпизодов БИМ, IIA стадии - у 3 больных (2 и 1, соответственно). Артериальная гипертензия, соответствующая гипертонической белезни I стадии, наблюдалась у 17 пациентов, в т.ч. у 10 больных с БИМ и у 7 больных без эпизодов БИМ. Атеросклероз сосудов нижних конечностей, проявлявшийся перемежающейся хромотой (позволявшей выполнить ВЭМ-пробу), имели 14 пациентов (7 и 7, соответственно). Сахарный диабет легкой степени (умеренная гипергликемия поддавалась коррекции диетой и не требовала назначения медикаментозного лечения) зарегистрован у 10 больных (4 и 6, соответственно).

После первичной госпитализации больным было назначено адекватное медикаментозное лечение: бета-адреноблокаторы в сочетании с нитропре-паратами, либо с антагонистами кальция, при необходимости, в комбинации с ингибитором фермента конверсии ангиотензина. В комбинацию также включались антиагреганты и, при необходимости, - гиполипидемические препараты.

Течение заболевания было оценено у 149 больных на протяжении 12-18 месяцев. Были выделены следующие варианты течения:

I. Быстро-прогрессирующее течение (кардиальные события): развитие острого ИМ или внезапная смерть в период наблюдения - 16 больных.

II. Медленно-прогрессирующее течение: приступы стенокардии стали интенсивнее, чаще и длительнее, увеличилась потребность в нитроглицерине, снизилась толерантность к физической нагрузке. По данным ВЭМ стенокардия и/или ишемические изменения на ЭКГ регистрировались при меньшей мощности нагрузки, при меньших з?гачениях ЧСС и прироста ЧСС; увеличилась глубина смещения сегмента ST, ишемическая реакция отмечалась на ЭКГ в большем количестве отведений в сравнении с первичным исследованием - 33 больных.

III. Стабильное течение: состояние пациентов существенно не изменилось, иногда отмечалось волнообразное течение с незначительным ухудшением - улучшением стенокардического синдрома без изменения объективных данных (в т.ч. данных ВЭМ и холтеровского мониторирования) - 75 больных.

IV. Улучение, проявившееся в стойком смягчении или длительном отсутствии синдрома стенокардии, - клиническая ремиссия стенокардии. По данным ВЭМ стенокардия и/или ишемическая реакция на ЭКГ не развивались совсем или регистрировались при значительно возросшей мощности выполняемой нагрузки - 25 больных.

I и II варианты течения иногда объединялись в работе термином "неблагоприятное течение". III и IV варианты рассматривались как относительно благоприятное течение заболевания.

Велоэргометрическая проба (ВЭМ) проводилась утром, натощак, после 15-минутного отдыха в положении больного лежа с приподнятой на 30 градусов верхней частью туловища. После регистрации ЭКГ и АД в покое применялись ступенчато-возрастающая непрерывная нагрузка (исходная нагрузка и цена каждой ступени - 25-50 вт, длительность 3 мин.) при контроле ЭКГ и регистрации АД в конце каждой ступени, на высоте нагрузки и в конце 1-ой, 3-ей, 6-ой и 10-ой минут после ее прекращения. Нагрузка прекращалась по достижению порогового уровня (нарастающая давящая боль и/или ншемическое смещение сегмента ST не менее, чем на 1,0 мм, серьезные нарушения ритма) или по достижению субмаксимальной ЧСС (85% от соответствующей возрасту максимальной ЧСС). Запись ЭКГ в 12 отведениях проводилась на аппарате Мингограф-81 (Siemens Elema, Швеция), для нагрузки использовался велоэргометр венгерской фирмы Медикор.

Холтеровское мопиторирование ЭКГ продолжительностью 24-48 часов (иногда до 72 час.) проводилось всем больным на фоне отмены за 2-3 дня до обследования всех антиангинальных средств, исключая нитроглицерин для купирования приступов стенокардии. Деятельность и жалобы подробно заносились пациентами в дневник. Эпизодом ишемии считали снижение сегмента ST горизонтального или косо нисходящего характера глубиной 1,0 мм и более (80 мс от точки j) и продолжительностью не менее 1 минуты. Запись ЭКГ проводили кардиорегистраторами JIH-3 (Москва, "Медиком") с последующим анализом данных кардиоанализатором JIC-1 (в т.ч. с поминутной записью суточных колебаний ЧСС и отклонений сегмента ST от изолинии). Запись ЭКГ проводилась в модифицированных биполярных отведениях V2 и V5 (иногда использовались и другие отведения, если по данным ВЭМ отклонения сегмента ST в них были максимальными). Для исключения возможных позиционных изменений ЭКГ перед каждым мониторованием проводили кратковременную (20-30 сек.) запись ЭКГ в положении больного на спине, левом и правом боку, сидя и стоя. Определяли следующие показатели: количество ишемических эпизодов (болевых и

"немых") в течение суток, глубину болевого и безболевого смещения сегмента ST, соответствующие началу ишемического эпизода ЧСС и прирост ЧСС, продолжительность суточной ишемии миокарда (СИМ), которая включала общую продолжительность бессимптомных и болевых эпизодов ишемии вместе за сутки. Учитывали время суток развития ишемического эпизода. Учитывали также желудочковые нарушения ритма по классификации В. Lown.

Эхокарднографнческое исследование (ЭхоКГ) проводилось на аппарате "Mark-III" (Фирма ATL, США) в одно- и двухмерно,м режимах.

Селективную коронарографию (СКГ) выполняли всем 175 обследованным по методике М. Judkins. Ангиографическую находку оценивали по G. Pujadas, 1980. Выделяли следующие варианты состояния коронарного русла: стеноз до 50%, стеноз от 50 до 89%, субокклюзия (90% и более) и окклюзия. Кроме того, поражение КА оценивалось количественно в баллах по классификациям Ю. С. Петросяна, 1976, G. С. Friesinger, 1970, Р. Laane - G. Pujadas, 1987. Последняя классификация использована в работе для дальнейшего анализа данных. Согласно этой классификации, на основе данных СКГ с учетом предшествующего течения (наличие или отсутствие завершенного ИМ) больные были разделены натри степени прогностического клипико- коронарографического риска - высокую, средную и низкую.

Классификация основана на следующих понятиях:

1. Стеноз опасной локализации: ствол левой КА, участок передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) выше отхождения хорошо развитой первой диагональной артерии, участок огибающей артерии левой КА ироксимальнее отхождения первой крупной ветви при левом типе коронарного кровообращения, верхняя треть правой КА при правом супердоминаатном типе коронарного кровообращения. Все остальные локализации отнесены к неопасным.

2. Степень поражения КА: стеноз или субокклюзия. Функционально различаются тем, что стеноз органичивает кровоток, как правило, во время нагрузок, субокклюзия также и в покое. Значительный стеноз - довольно стабильное состояние, субокклюзия, наоборот, - достаточно нестабильное состояние.

3. Протяженность стеноза. При длинных стенозах достаточно сужения просвета артерии на 50-60%, чтобы стеноз гемодинамически был идентичен субокклюзии.

4. Полноценность коллатералей. При отхождении их дистальнее гемодинамически значимых стенозов коллатерали имеют повышенную "ранимость".

5. Завершенный инфаркт миокарда - ИМ, при котором следствием окклюзии (субокклюзии) артерии по истечении острой фазы становится полная гибель миокарда кровоснабжаемого ею участка. При "незавершенном" или "несостоявшемся" ИМ часть мышечных волокон, а, следовательно, и зона ишемии сохраняется.

К критериям высокого риска отнесены: субокклюзия (окклюзия) опасной локализации хотя бы одной артерии при "несостоявшемся" или "незавершенном" ИМ, значительный стеноз (более 50%) ствола левой КА, сочетание субокклюзий и значительных стенозов трех артерий независимо от наличия и завершенности ИМ в зоне снабжения каждой из них.

К критериям среднего риска отнесены: субокклюзия и окклюзия хотя бы одной артерии неопасной локализации при "несостоявшемся" или "незавершенном" ИМ, значительные стенозы опасной локализации одной или двух артерий, сочетание субокклюзии (окклюзии) при завершенном ИМ со значительным стенозом другой КА, значительные стенозы неопасной локализации трех артерий.

К критериям малого риска отнесены: окклюзия одной артерии любой локализации при завершенном ИМ, значительные стенозы одной или двух артерий неопасной локализации.

Статистическая обработка. Полученные данные подвергли математической обработке на ЭВМ. Рассчитали коэффициенты корреляции (г), средние величины и стандартные ошибки средних величин (М±м). Достоверность различия средних величин оценивали по критерию Стыодента, за уровень достоверности принимали достоверность выше 95% (р < 0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Данные холтеровского мошпгорнрования, ВЭМ к ЭхоКГ у больных ИБС с БИМ

По данным холтеровского мониторирования БИМ была выявлена у 45,7% больных ИБС со стабильной стенокардией (80 больных).

У больных группы БИМ в сравнении с больными группы без эпизодов БИМ отмечалась тенденция к большему количеству болевых эпизодов ишемии за сутки (2,2 ± 0,6 и 1,4 ± 0,3, соответственно), большей их глубине (3,7 + 1,5 и 1,2 ± 0,1, соотв.) и продолжительности (9,4 ± 1,3 и 5,9 ± 1,6, соотв.) при

меньших ЧСС (100,1 ± 2,8 и 107,2 ± 7,1, соотв.) и приросте ЧСС (29,4 ± 2,1 и 33,6 ± 6,0, соотв.) в момент начала стенокардии (различия недостоверны). Общее количество эпизодов ишемии (болевых и "немых") в группе БИМ достоверно превышало количество таковых в группе без эпизодов БИМ - 6,4 ± 0,8 и 1,4 ± 0,3 (р < 0,01). Стенокардия в группе без эпизодов БИМ далеко не всегда сопровождалась значимым (1,0 мм и более) отклонением сегмента 8Т: общая продолжительность суточной ишемии миокарда (СИМ) в группе БИМ во много раз превышала таковую в группе без эпизодов БИМ - 60,5 ± 10,5 и 7,4 ± 1,6 мин. соответственно (р < 0,001). Таким образом, по данным холтеровского мониторирования создавалось впечатление, что группу немой ишемии составляют пациенты с более тяжелыми нарушениями коронарного кровотока в сравнении с больными группы без эпизодов БИМ.

В группе БИМ сопоставлялись некоторые характеристики безболевых эпизодов ишемии с таковыми при наличии стенокардии. В целом по группе 2/3 от общего количества эпизодов были клинически "немыми". Среднее количество "немых" и болевых эпизодов составляло соответственно 4,4 ± 0,5 и 2,2 ± 0,6 (р < 0,05). Средняя общая суточная продолжительность "немых" эпизодов также превышала продолжительность болевых (недостоверно). Средние величины продолжительности эпизода, глубины отклонения сегмента БТ, ЧСС и прироста ЧСС для "немых" и болевых эпизодов достоверно не различались. Тем не менее, наблюдалась тенденция к относительно меньшей продолжительности и глубине эпизода БИМ при меньших ЧСС и приросте ЧСС начала его развития. Можно предположить, что "немым" эпизодам ишемии соответствует менее тяжелая гипоксия миокарда в сравнении с болевыми .

"Немая" ишемия миокарда в ходе ВЭМ выявлена у 20,5% больных (все из группы БИМ). Средняя пороговая нагрузка в группе БИМ составляла 50 Вт 2 минуты, в группе без эпизодов БИМ - 75 Вт 2 минуты (р < 0,05). При сопоставлении больных группы БИМ с больными группы без эпизодов БИМ низкую толерантность к физической нагрузке (25 - 50 Вт) имели 68% и 38%, соотв., среднюю (75 - 100 Вт) - 28% и 51%, соотв., высокую (150 Вт и более) - 4% и 11 % больных, соотв. У больных с достоверным отклонением сегмента БТ от изолинии (во всех случаях, кроме одного - депрессия 8Т) средняя величина отклонения, по группам статистически не различаясь, была несколько выше в группе "немой" ишемии (1,6 ± 0,2 и 1,3 ± 0,1, соответств.). Показатели АД, прироста систолического и диастолического давления, двойного произведения были близки у больных с БИМ и без нее. В то же время, средняя ЧСС и средний прирост ЧСС в группе БИМ были достоверно ниже в

сравнении с этими же показателями группы без эпизодов БИМ (105,2 ± 2,5 и 114,6 ± 2,4, соответственно, и 36,0 ± 1,9 и 42,0 ± 2,3, соотв.).

Таким образом, данные ВЭМ были сопоставимы с показателями холтеровского мониторировапия. В группе БИМ ишемия миокарда развивалась в ответ на более низкую физическую нагрузку, при более низких ЧСС и приросте ЧСС, чаще сопровождалась достоверными ишемическими изменениями ЭКГ (болевыми или "немыми"), что позволяет предположить более тяжелое поражение КА у больных этой группы в сравнении с больными группы без эпизодов БИМ. Это предположение подтверждалось и клиническими данными. Больные группы БИМ в сравнении с больными группы без эпизодов БИМ имели более высокий функциональный класс стенокардии (см. "материал и методы").

По данным ЭхоКГ в группе больных с БИМ достоверно чаще в сравнении с группой без эпизодов БИМ выявлялась умеренная (1,2-1,3 см) гипертрофия миокарда левого желудочка (17,5% и 3,2% больных, соответственно). По остальным параметрам эхокардиографии группы не различались.

Данные СКГ у больных с БИМ

Для оценки степени и распространенности атеросклеротических изменений КА использовались три различных подхода: классификации по G. С. Friesingcr, Ю. С. Петросян и Р. Laane - G. Pujadas. Тяжесть коронарного атеросклероза с учетом этих трех подходов оказалась достоверно выше у больных ИБС, имеших БИМ (см. табл. 1).

Таблица 1. Тяжесть коронарного атеросклероза (в баллах) у больных ИБС с безболевой ишемией и без нее

Классификации поражения КА по авторам Данные СКГ в баллах у больных Р

с немой ишемией без немой ишемии

G. С. Friesinger 9,5 ± 0,6 9,5 ±0,6 <0,001

Ю. С. Петросян 89,5 ±7,8 51,6 ±5,9 < 0,001

Р. Laane - G. Pujadas 2,5 ± 0,2 1,3 ±0,1 <0,05

Исходя из индивидуальных особенностей коронарного кровообращения и поражения КА, и с учетом предшествующего течения - наличия или

отсутствия завершенного ИМ - все больные в нашем исследовании были разделены на три подгруппы: 44 больных высокой степени, 82 больных средней степени и 49 больных низкой степени клшшко-коронарогр-афического риска.

Среди больных высокой степени клинико-коронарографического риска БИМ зарегистрирована у 40 пациентов. Поражение одной КА имели 2 больных, оба - субокклюзшо ПМЖА проксимальнее первой диагональной артерии при отсутствии "завершенного" ИМ. Поражение двух КА отмечалось у 10 больных. Из них 6 пациентов имели сочетание субокклюзии, 4 больных -окклюзии ПМЖА до отхождения от нее первой диагональной артерии со значительным стенозом огибающей артерии или правой КА. Ни в одном из 10 случаев следствием окклюзии (субокклюзии) не был "завершенный" ИМ. Поражение трех КА имело место у 24 больных. У 5 из них субокклюзия ПМЖА проксимальнее первой диагональной артерии сочеталась со значительными стенозами в системах огибающей артерии и правой КА при отсутствии "завершенного" ИМ. В 19 других случаях субокклюзии и окклюзии различной, но "неопасной" локализации сочетались со значительными стенозами двух других КА. Поражение ствола левой КА (от 50% до 89% просвета) имели 4 больных: в одном случае - в сочетании со значительными стенозами двух КА, в 3 случаях - в сочетании со значительными стенозами трех КА.

Высокую степень клинико-коронарографического риска имели также 4 больных без эпизодов БИМ. Из них у 1 пациента выявлено сочетание субокклюзии ПМЖА проксимальнее первой диагональной артерии при отсутствии "завершенного" ИМ со стенозом правой КА, у 2 - сочетание субокклюзий и стенозов трех КА различных локализаций, у 1 - стеноз ствола левой КА > 50% просвета в сочетании со стенозами трех КА.

Среди больных средней степени клинико-коронарографического риска БИМ выявлена у 37 пациентов. Поражение одной КА имели 8 больных: 2 -окклюзию и 2 - субокюнозию ПМЖА дистальнее первой диагональной артерии, 3 - значительные стенозы ПМЖА проксимальнее первой диагональной артерии и 1 - субокклюзшо правой КА. Ни в одном случае средствием изменений КА не был "завершенный" ИМ. Поражение двух КА зарегистрировано у 22 больных с БИМ: у 15 из них значительный стеноз сочетался с окклюзией (субокклюзией) "неопасной" локализации при отсутствии "завершенного" ИМ, у 7 больных стеноз встречался в сочетании с окклюзией (субокклюзией), следствием которой был завершенный ИМ. Поражение трех КА "неопасной" локализации имели 7 пациентов с БИМ.

У 45 больных средней степени клинико-коронарографического риска

эпизодов БИМ выявлено не было. Поражение одной КА зарегистрировано у 12 из них: у 3 больных субокклюзия ПМЖА дистальнее первой диагональной артерии, у 1 - субокклюзия огибающей артерии левой КА, у 2 - окклюзия правой КА, у 6 - значительные стенозы опасной локализации (в 4 случаях ПМЖА до отхождения первой диагональной артерии, в 2 - правой КА при правом супердоминантном типе коронарного кровообращения). Ни один из 12 больных не имел завершенного ИМ. Поражение двух КА отмечалось у 22 больных средней степени риска без эпизодов БИМ: во всех случаях - сочетание значительных стенозов с окклюзиями (субокклюзиями). При этом завершенный ИМ имел место у 17 больных. Поражение трех КА "неопасной" локализации имели 11 больных средней степени риска без эпизодов БИМ.

Среди больных низкой степени клинико-коронарографического риска эпизоды БИМ имели 3 пациента. У 2 из них зарегистрировано поражение одной КА - стеноз дистальных отделов ПМЖА. У 1 больного имели место стенозы "неопасной" локализации двух КА.

46 больных низкой степени клинико-коронарографического риска не имели эпизодов БИМ. Поражение одной КА "неопасной" локализации зарегистрировано у 31 из них: в 20 случаях - ПМЖА, в 4 - огибающая артерия, в 7 - правая КА. Поражение двух КА "неопасной" локализации отмечалось у 15 больных.

Т.о., поражение одной КА чаще наблюдалось у больных без эпизодов БИМ, поражение двух КА у больных группы БИМ и группы без эпизодов БИМ встречалось приблизительно одинаково часто. Поражение трех КА и ствола ЛКА чаще имели больные группы БИМ (см. табл. 2).

Таблица 2. Частота выявления БИМ в зависимости от количества пораженных КА

Количество пораженных КА п Больные с БИМ БИМ отсутствует

п % п %

Одна КА 55 12 22 43 78

ДвеКА 71 33 46 38 54

ТриКА 44 31 70 13 30

Ствол ЛКА 5 4 80 1 20

БИМ в оценке тяжести функционального состояния больного со стабильной стенокардией

"Немая" ишемия миокарда была выявлена у подавляющего большинства -91% больных высокой степени клинико-коронарографического риска, и у 45% больных средней степени риска. Среди больных низкой степени риска безболевая ишемия встречалась, как исключение - в 6% случаев (см. табл. 3).

Таблица 3. Частота выявления БИМ в зависимости от степени клинико-коронарографического риска

Клинико-коронарографическая степень риска п Больные ИБС

с БИМ БИМ отсутствует

п % п %

Высокая 44 40 91 4 9

Средняя 82 37 45 45 55

Низкая 49 3 б 46 94

С целью определения параметров холтеровского мониторирования, характеризующих, помимо БИМ, тяжесть функционального состояния больного ИБС было проведено сравнение параметров холтеровского мониторирования в подгруппах высокого и среднего клинико-коронарографического риска у больных группы БИМ. Больные высокой степени риска в сравнении с больными средней степени риска характеризовались достоверно большей частотой безболевых (5,4 ± 0,6 и 3,5 ± 0,2, соотв.) и болевых (3,3 ± 0,9 и 1,0 ± 0,5 соотв.) эпизодов, большей суточной продолжительностью безболевых (52,0 ± 10,1 мин. и 18,6 ± 5,8 мин., соотв.) и болевых (39,0 ± 12,0 мин. и 3,7 ±1,6 мин., соотв.) эпизодов, большей глубиной безболевых (2,1 ± 0,2 мм и 1,5 ± 0,2 мм, соотв.) и болевых (3,0 ± 0,4 мм и 1,9 ± 0,4 мм, соотв.) эпизодов. Кроме того, безболевые эпизоды депрессии сегмента 8Т у них возникали на более низкой ЧСС при меньшем приросте пульса в момент возникновения ишемии.

При корреляционном анализе показателей холтеровского мониторирования больных группы БИМ и данных СКГ наибольший коэффициент линейной корреляции найден для продолжительности СИМ (г = 0,530) и для средней глубины всех (болевых и безболевых) эпизодов снижения сегмента БТ

(г = 0,506). Были проанализированы значения этих параметров у больных средней и высокой степени риска с наличием эпизодов БИМ. На рис. 1 видно, что большинство (79%) больных с СИМ менее 30 минут были больными средней степени риска (31 из 39). Среди больных с продолжительностью СИМ 30-59 мин., 60-89 мин. и 90 и более мин. больные высокой степени риска составляли большинство: 89% (8 из 9), 78% (14 из 18) и 91% (10 из 11), соответственно. 84% больных с продолжительностью СИМ 30 мин. и более были больными высокой степени риска.

Глубина депрессии сегмента БТ также оказалась информативным показателем тяжести функционального состояния больного (см. рис. 1). Среди больных, имевших глубину депресии БТ 1,0 -1,9 мм (болевую и безболевую), преобладали больные средней степени риска (71%). Среди больных, имевших глубину депрессии БТ 2,0 - 2,9 мм, больных средней и высокой степени риска было поровну (50%). Только один больной средней степени риска имел среднюю общую глубину депрессии БТ 3,0 мм. Среди больных с депрессией БТ 3,0 мм и более преобладали больные высокой степени риска: 95% (21 из 22). Абсолютно все больные, имевшие и глубину суточной ишемии 3,0 мм (и более), и продолжительность СИМ 30 мин. (и более) были высокой степени риска.

Известно, что глубина смещения сегмента БТ во время эпизода ишемии в какой-то мере зависит от физической активности больного и соответствующих ей ЧСС и прироста ЧСС. У менее тяжелых больных в сравнении с более тяжелыми одинаковая глубина отклонения сегмента ЯТ фиксируется при более высоких значениях ЧСС и прироста ЧСС. Исходя из этих соображений, был введен индекс ишемии (ИИ), представляющий собой отношение глубины отклонения сегмента БТ к сумме ЧСС и прироста ЧСС на высоте эпизода ишемии:

^^ глубина смещения сегмента БТ (микровольты) ЧСС (уд./мин.) + прирост ЧСС (уд./мин.)

Индекс ишемии менее 1,0 имели исключительно больные средней степени риска (9 больных). Среди больных с индексом 1,0 - 1,9 также преобладали больные средней степени риска - 63% (22 из 35). Среди больных с индексом 2,0 - 2,9 больные высокой степени риска составляли большинство - 67% (12 из 18). Индекс 3,0 и более имели только больные высокой степени риска (15 больных). Среди больных с индексом 2,0 и более 82% составляли больные высокой степени клинико-коронарографического риска (27 из 33) (см. рис. 1).

Кол-во больных

60-89 90„>СИМ(мпн.)

Рис. 1. Распределение больных группы БИМ высокой и средней степени клинико-коронарографического риска в зависимости от продолжительности СИМ, показателей средней за сутки глубины отклонения сегмента 5Т и индекса ишемии по данным холтеровс-кого мониторирования ЭКГ

больные высокой степени риска

больные средней степени риска

5.0

4,5

4,0

3,{

3,0

2,0

1,5

1.0

и,5

+++ Ф+

е +

4-4-

+®+в + + +

+++■+ + +++

• е ©

л + «

в *

30

60

90

120 СИМ(мин.)

«

Рис. 2. Плотность распределения показателей ИИ и СИМ у больных группы БИМ средней и высокой степени клинико-коронарографи-ческого риска: 9 - больные высокой степени риска, + - больные средней степени риска.

Все больные с СИМ 30 мин. и более и ИИ 2,0 и более были больными высокой степени клинико-коронарографического риска. Среди больных с СИМ 30 мин. (и более) и ИИ менее 2,0 или ИИ 2,0 (и более) и СИМ менее 30 мин. больных высокой степени риска было 43% (9 из 21). Большинство пациентов с СИМ менее 30 мин. и ИИ менее 2,0 являлись больными средней степени риска - 81% (25 из 31) (см. рис. 2).

В группе больных с БИМ желудочковые нарушения ритма высоких градаций (Ьо\уп-Ш, 1\;а, 1УЬ) регистрировались по данным холтеровского мониторирования и ВЭМ-теста у 9-больных: у 7 больных высокой степени клинико-коронарографического риска и у двух больных средней степени риска. Желудочковые нарушения ритма у всех 9 больных были связаны с эпизодами транзиторной ишемии.

В группе без эпизодов БИМ больные высокой степени клинико-коронарографического риска встречались как исключение - 4% (4 из 95). В ходе повторных (до 72 часов) мониторирований достоверной ишемической реакции ЭКГ (снижение сегмента 5Т 1,0 мм и более) не имели 89% пациентов (81 из 91). У остальных 10 больных с болевой ишемической реакцией на ЭКГ высокую степень клинико-коронарографического риска имел 1, среднюю степнь риска - 5, и низкую степень риска - 4 пациента. У этих больных регистрировалось от 1 до 2 болевых эпизодов смещения сегмента БТ за сутки общей продолжительностью от 4 до 12' минут. Снижение сегмента БТ составляло 1,0 - 1,5 мм, индекс ишемии колебался в пределах 0,7 - 1,4. Желудочковые нарушения ритма высоких градаций зафиксированы у 10 пациентов: у 6 больных низкой степени клинико-коронарографического риска и у 4 больных средней степени клинико-коронарографического риска. 7 больных ранее перенесли крупноочаговый инфаркт миокарда, нарушения ритма у них не были связаны с эпизодами ишемии.

ЗНАЧЕНИЕ БИМ В ОПРЕДЕЛЕНИИ БЛИЖАЙШЕГО ПРОГНОЗА У БОЛЬНЫХ ИБС СО СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ

Течение ИБС на протяжении 12-18 месяцев наблюдения по описанным в .методическом разделе вариантам оценено у 149 больных. Из них 75 больных (50,3%) имели БИМ. Сведения о возрасте больных, продолжительности заболевания, функциональном классе стенокардии (ЛУНА) с учетом течения ИБС приведены в табл. 4.

Таблица 4. Клинико-функциональная характеристика больных ИБС

Течение ИБС Кол б-х п Пол ИМ в анамнезе Средний возраст (М+ш) Продолжительность ИБС (в месяцах (M+m) Функциональный класс стенокардии (М+ш)

M ж

I Коронарные 16 14 7 >fc *** ***

события 2 55,5 ±1,7 74,3 ± 17,5 3,33 ±0,13

II Медленно-

прогрессирую- 33 31 2 7 îfî îji ifi

щее 55,6+1,4 56,4 ±11,0 2,91 ±0,17

îf: îjc îfc *****

III Стабильное 75 68 7 32 53,7 ±1,0 53,8 ±8,1 2,04 ±0,18

IV Клиническая î|< >fc îji ïjî sfs * 4: * * £

ремиссия 25 23 2 14 49,8 ±1,6 31,7 ±5,4 1,17 ± 0,12

Примечание: Различия статистически достоверны: Р I-II *, I-III **, Р I-IV ***, Р II-III **** р II-IV ***** р III-IV ******

Группу кардиальных событий составили 16 больных. У 14 из них наблюдались внезапная кардиальная смерть или фатальный инфаркт миокарда. Среди 14 умерших 13 больных имели БИМ и высокую степень клинико-коронарографического риска. Только один больной был средней степени риска и не имел БИМ (в анамнезе - крупноочаговый ИМ и желудочковые нарушения ритма градации Го\уп III). У 2 больных регистрировался нефатальный ИМ. Из них один больной - с БИМ и высокой степенью клинико-коронарографического риска - перенес крупноочаговый ИМ. Другой больной - без БИМ и со средней степенью риска - мелкоочаговый субэндокардиальный ИМ.

В группу медленно-прогрессирующего течения вошли 19 больных высокой, 13 больных - средней и 1 больной - низкой степени риска. В группе стабильного течения больных высокой степени риска было 6, средней степени риска - 54, низкой степени риска -15. Наконец, группу клинической ремиссии составили 7 больных среднего и 18 больных низкого клинико-коронарографического риска.

Наличие БИМ, как одного из показателей тяжести функционального состояния больного, нашло отражение в вариантах течения заболевания. БИМ была зарегистрирована у большинства больных с неблагоприятным - быстро-и медленно-прогрессирующим течением - 81,6% (40 из 49 обследованных). Напротив, БИМ среди больных с улучшением или клинической ремиссией

фиксировалась лишь в 8,0% случаев (2 больных из 25). В группе со стабильным течением БИМ встречалась у 44,0% обследованных (33 из 75).

Таблица 5. Данные мониторирования ЭКГ и течение ИБС

Показатели изменений сегмента БТ при мониторировании ЭКГ за сутки Течение ИБС

Кардиальные события Медленно-прогрессир. Стабильное течение

Количество безболевых эпизодов 5,9+1,2* 2,9 ±0,7 1,8 ±0,6

Количество болевых эпизодов 2,6'± 0,8* 0,7 ± 0,2 0,6 ±0,6

Продолжительность безболевых эпизодов 55,2 ± 13,0** 32,7 ± 10,8*** 9,9 ±2,9

Продолжительность болевых эпизодов 17,4 ±5,9 6,1 ±2,8 5,3 ±3,1

Продолжительность всех эпизодов (СИМ) 71,8 + 12,5* 36,3 ± 10,5 15,1 ±4,9**

Средняя глубина всех эпизодов 2,2 ±0,2** 2,1 ±0,3*** 1,4 ±0,1

Максимальная глубина эпизодов 3,2 ±0,3** 2,7 ±0,4*** 1,8 ±0,2

Средний пульс начала безболевых эпизодов 88,0 ±2,6 89,9 ± 2,9 96,1 ±3,7

Средний пульс начала болевых эпизодов 89,8 ±3,2* 100,4 ±3,8 123,6 ± 19,5

Примечания: 1. Различия достоверны *р 1-2 **р 1-3 ***р 2-3

2. Данные группы ремиссии не приведены вбиду отсутствия отклонений сегмента БТ от изолинии у подавляющего большинства (23 из 25) больных

Средние величины функционального класса стенокардии в группах с неблагоприятным течением статистически достоверно отличались от этих показателей в группах стабильного течения и клинической ремиссии: 3,33 ± 0,13 и 2,91 ± 0,17 против 2,04 ± 0,18 и 1,17 ± 0,12 (р < 0,05). Средние показатели количества как болевых, так и безболевых эпизодов ишемии и их общей суточной продолжительности были достоверно выше в группах с неблагоприятным течением в сравнении с группой со стабильным течением

(см. табл. 5). Показатель глубины отклонения сегмента БТ у больных с неблагоприятным течением также превышал аналогичный показатель в группе со стабильным течением. Величины ЧСС и прироста ЧСС начала болевых и безболевых эпизодов, статистически не различаясь по группам, у больных с кардиальными событиями были минимальными.

Все 14 больных с БИМ группы кардиальных событий имели СИМ > 30 мин. 78% больных с СИМ > 30 мин. имели неблагоприятное - быстро- и медленно-прогрессирующее течение заболевания. Среди больных с СИМ <30 мин., напротив, большинство пациентов с БИМ имело благоприятное течение: 68% стабильное и 3% - клиническую ремиссию. Больных с медленно-прогрессирующим течением здесь было 29%, больных с кардиальными событиями не было (см. рис. 3).

У 75% (9 из 12) больных с отклонением сегмента БТ 2,0 - 2,9 мм и у 71 % (20 из 28) больных с отклонением сегмента БТ 3,0 мм и > отмечалось неблагоприятное течение. В отличии от них, среди больных с Ф БТ < 2,0 мм 69% больных имели благоприятное течение, больных с кардиальными событиями среди пациентов с депрессией сегмента 8Т менее 2,0 мм зарегистрировано не было (см. рис. 3).

Все, за исключением одного, больные с кардиальными событиями имели ИИ 2,0 и > (13 из 14). 82% больных (27 из 33) с ИИ 2,0 и > имели неблагоприятное - быстро- и медленно-прогрессирующее течение заболевания. Из числа больных с индексом ишемии < 2,0, напротив, у 69% пациентов (29 из 42) регистрировалось стабильное течение и клиническая ремиссия, у 29% (12 из 42) - медленно-прогрессирующее течение, и лишь у 2% (1 больной) - кардиальные события (см. рис. 3). 88% больных с ИИ 3,0 и > имели неблагоприятное течение (15 из 17).

Особенно высок риск в отношении кардиалыюго события в ближайшие месяцы у больного с БИМ, имеющего продолжительность СИМ 30 мин. (и более) и величину ИИ 2,0 (и более). Больные с такими показателями в подавляющем большинстве имели неблагоприятное течение: 88% (23 из 26). Кардиальные события зарегистрированы у 50% из них (13 из 26) (см. рис. 4). Такие показатели отмечались у 93% больных с БИМ в группе кардиальных событий (13 из 14).

Желудочковые нарушения ритма высоких градаций имели 9 больных с БИМ. Из них 5 больных умерли внезапно (у всех желудочковые нарушения ритма высоких градаций регистрировались во время эпизодов ишемии).

Анализ течения ИБС проведен нами также у больных, не имевших БИМ. У 66 больных при повторных мониторированиях стенокардия не сопровожда-

группа кардиальных событий

группа медоенно-

прогрессирующего

течения

Ш

группа стабильного течения

группа клинической ремиссии

Рис. 3. Распределение больных с БИМ по группам течения ИБС в зависимости от продолжительности СИМ, глубины среднего за сутки смещения сегмента 8Т и величины ИИ при мониторировании ЭКГ

ИИ

■4.0

3.5

3.0

:. о

1.0

++ *++ *

— — _ *

++

ж*

+++ *+ + * * ++ *

+-ЮС + ++++ +

О ж

30

60

90

120 СИМ(м).,!.

+ и

Рис. 4. Плотность распределения показателей ИИ и СИМ у больных группы БИМ с различными вариантами течения ИБС: 0 - больные с коронарными событиями, * - больные с медленно-прогрессирующим течением, + - больные со стабильным течением, х - больные с клинической ремиссией.

лась снижением сегмента БТ на 1,0 мм и более. Ни один из них не имел кардиальных событий. У 5 больных отмечалось медленно-прогрессирующее течение, у 39 больных - стабильное течение и у 22 больных - улучшение или клиническая ремиссия. У 8 больных с болевыми снижениями сегмента БТ регистрировалось от 1 до 2 эпизодов ишемии в сутки, СИМ от 4 до 12 минут, средняя депрессия БТ 1,0 - 1,5 мм и ИИ от 0,7 до 1,4. Из них один больной перенес мелкоочаговый ИМ, один умер внезапно (имел политопную желудочковую экстрасистолию после перенесенного крупноочагового ИМ). Еще у одного больного зарегистрировано медленно-прогрессирующее течение. У 4 больных отмечалось стабильное течение и у одного - клиническая ремиссия.

Таким образом, на основе анализа данных холтеровского монитори-рования у больных ИБС со стабильной стенокардией с учетом течения ИБС у них на протяжении 12-18 месяцев наблюдения можно выделить следующие параметры, определяющие с высокой степенью вероятности неблагоприятный прогноз:

1. Наличие БИМ в сочетании с продолжительностью СИМ 30 мин. и более - 78% больных имели неблагоприятное - медленно- и быстро-прогрессирующее течение, 38% - кардиальные события.

2. Наличие БИМ в сочетании со средним за сутки отклонением сегмента БТ 3,0 мм и более - 71% больных имел неблагоприятное течение, 32% -кардиальные события.

3. Наличие БИМ и ИИ 3,0 и более - 88% больных имели неблагоприятное течение, 47% - кардиальные события.

4. Наличие БИМ в сочетании с продолжительностью СИМ 30 мин. (и более) и величиной ИИ 2,0 (и более) - 88% больных имели неблагоприятное течение, 50% - кардиальные события.

5. Наличие у больных ИБС желудочковых нарушений ритма высоких градаций (Ьо\уп-Ш и выше) во время эпизодов ишемии.

Показателями холтеровского мониторирования, определяющими с высокой степенью вероятности относительно благоприятный прогноз (предсказывающими стабильное течение заболевания) можно считать:

1. Наличие БИМ при продолжительности СИМ менее 30 мин., глубине отклонения сегмента БТ менее 2,0 мм и ИИ менее 2,0.

2. Наличие кратковременных (СИМ менее 30 мин.) болевых эпизодов ишемии миокарда при отсутствии немых эпизодов.

Отсутствие эпизодов ишемии при повторном мониторировании ЭКГ может предвещать благоприятный прогноз. У таких больных чаще в сравнении

с больными, имеющими эпизоды ишемии, отмечается улучшение (клиническая ремиссия).

Выживаемость среди больных, имевших перечисленные выше показатели неблагоприятного прогноза, составила по данным 12-18 месячного наблюдения 65,8% (25 больных из 38) в сравнении с 99,1% (110из 111) среди больных, не имевших по данным холтеровского мониторирования показателей, характерных для неблагоприятного течения.

ВЫВОДЫ

1. По данным холтеровского мониторирования БИМ регистрируется у подавляющего большинства больных с тяжелыми, прогностически неблагоприятными изменениями КА, такими как субокклюзия (окклюзия) опасной локализации одной КА при отсутствии завершенного ИМ, сочетание субоюслюзий (окклюзии) и значительных стенозов трех КА, стеноз ствола ЛКА.

2. БИМ крайне редко выявляется у больных с относительно благоприятными в плане прогноза изменениями КА, такими как гемодинамически значимый стеноз одной или двух КА неопасной локализации.

3. По данным холтеровского мониторирования показателями тяжелого клинического состояния и неблагоприятного прогноза у больного ИБС со стабильной стенокардией являются наличие БИМ в сочетании с продолжительностью СИМ 30 мин. (и более) или с глубиной отклонения сегмента БТ 3,0 мм (и более) или с индексом ишемии 3,0 (и более) или с СИМ 30 мин. (и более) и ИИ 2,0 (и более) или с желудочковыми нарушениями ритма высоких градаций (1.о\уп-Ш и выше) во время ишемических эпизодов.

4. Критериями функционального состояния средней тяжести и относительно благоприятного течения являются отсутствие БИМ и/или малая глубина (депрессия сегмента БТ менее 2,0 мм) эпизодов ишемии, ИИ менее 2,0, продолжительность СИМ менее 30 мин., отсутствие желудочковых нарушений ритма высоких градаций на фоне эпизодов ишемии.

5. У больных с отсутствием эпизодов ишемии по данным повторных мониторирований ЭКГ можно, наряду со стабильным течением, ожидать улучшение или клиническую ремиссию в ближайшие 12-18 месяцев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты холтеровского мониторирования при сопоставлении с данными клинического обследования и других методов исследования способствуют правильной оценке тяжести функционального состояния и ближайшего (1-1,5 года) прогноза больного ИБС со стабильной стенокардией. Целесообразно раз в год проводить динамический контроль таких больных, включая вышеупомянутые методы исследования. Это поможет своевременно уловить изменения в состоянии больного, требующие перемены тактики лечения.

2. Такие показатели холтеровского мониторирования, как наличие или отсутствие "немой" ишемии, общая продолжительность суточной ишемии миокарда, средняя глубина ишемических (болевых и "немых") смещений сегмента БТ и индекс ишемии дают важную дополнительную информацию в отношении тяжести функционального состояния и прогноза больного ИБС со стабильной стенокардией. По итогам холтеровского мониторирования целесообразно, произведя необходимые несложные расчеты, отобразить вышеперечисленные показатели в протоколе заключения.

3. БИМ выявляется при холтеровском мониторировании у подавляющего большинства больных, функциональное состояние которых можно расценить, как тяжелое, а прогноз - как неблагоприятный. Поэтому, выявление в ходе мониторирования ЭКГ эпизодов ишемии, бессимптомных для больного, должно настораживать клинициста, особенно, если ранее эпизоды БИМ не регистрировались. Такому больному желательно проводить динамический контроль (включая повторные мониторирования ЭКГ) несколько раз в год.

4. Выявление БИМ в сочетании с другими выделенными в исследовании прогностически неблагоприятными показателями холтеровского мониторирования указывает на высокую вероятность развития кардиалыюго события в ближайшие месяцы и может служить дополнительным аргуметном в пользу определения возможности хирургического лечения (направления больного на СКГ). Отсутствие таких неблагоприятных показателей, напротив, является дополнительным доводом в пользу консервативного ведения такого больного.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Анализ данных коронарографии и ВЭМ у больных ИБС с безболевой ишемией. П. Г. Лаане, Т. В. Шипилова, И. Б. Пшеничников. Тезисы I сьезда кардиологов Казахстана 1991.

2. Müokardi valutu isheemia kliiniline táhtsus kroonilist südame isheemia-tobe podejail (Клиническое значение "немой" ишемии миокарда у больных хронической ИБС). Laane, P., Sipilova, Т., Psenitsnikov, I. Eesti Arst, 1993; 4: 246-250.

3. Südame isheemiatdbe podejate psühholoogiline eripara. (Психологи ческие особенности у больных ИБС). D. Listopad, О. Voloz, I. Psenitsnikov. Eesti Arst, 1993; 5: 325-327.

4. Impending prognosis of CAD patients with episodes of silent ischemia. I. Pshenichnikov, T. Shipilova, P. Laane. Research in Medicine. Tartu 1993, 9, p. 104.

5. The Correlation between silent myocardial ischemia and occlusive coronary artery disease. T. Shipilova, I. Pshenichnikov, P. Laane. Research in Medicine, Tartu 1993, 9, p. 130.

6. Бессимптомная ишемия миокарда у больных ИБС в оценке тяжести заболевания. И. Пшеничников, Т. Шипилова, А. Удрас, П. Лаане. Терапевтический Архив 1994; 9: 21-24.

7. О связи бессимптомной ишемии миокарда у больных ИБС с состоянием коронарных артерий. Т. Шипилова, И. Пшеничников, П. Лаане, А. Удрас. Кардиология 1994; 34: 5-8.

8. Функциональное состояние миокарда у больных ИБС с безболевой ишемией поданным эхокардиографин. А. Удрас, Т. Шипилова, И. Пшеничников, П. Лаане. Кардиология 1995; 35: 14-17.

9. Transient silent myocardial ischemia and Echocardiography data in patients with coronary artery disease. I. Pshenichnikov, A. Udras, T. Shipilova. 9 th Congress of Estonian Society of Internal Medicine, Pamu, 1995; 9: A52.

10. Relation to transient Silent Myocardial Ischemia and prognosis in patients with coronaiy artery disease. T. Shipilova, I. Pshenichnikov, P. Laane. 9th Congress of Estonian Society of Internal Medicine, Parnu, 1995; 9: A59.

11. Valutu isheemia kliinilisi aspektc (Клинические аспекты безболевой ишемии миокарда). I. Psenitsnikov, Т. Sipilova. Eesti Arst 1995; 6: 526-529.

12. Informative value of silent ischemia for prognosis in patients with stable angina pectoris. T. Shipilova, I. Pshenichnikov. Estonian scientists congress, Tallinn, 11-15.08.1996.

13. Значение бессимптомной ишемии миокарда в определении ближайшего прогноза у больных хронической ИБС со стабильной стенокардией И. Пшеничников, Т. Шипилова, П. Лаане. Кардиология 1996; 7: 11-15.