Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Возможности проб с дозированной физической нагрузкой на тредмиле в стратификации на группы риска больных хронической ишемической болезнью сердца

Актуальность проблемыИшемическая болезнь сердца (ИБС) остается основной причиной смерти во всех развитых странах, в том числе и в России. Так, по данным Демографического ежегодника России, в 2001 г. смертность от ИБС среди мужчин 35-64 лет составила 56,6% от общего количества смертей от сердечнососудистых заболеваний. Среди женщин такого же возраста этот показатель составил 40,4% [и]. Большинство смертей приходится не на долю острого инфаркта миокарда, а на долю хронически протекающей ИБС. Из этого следует, что основная роль в выявлении и лечении больных ИБС приходится врачей поликлиник - кардиологов и терапевтов.

Основным проявлением хронически протекающей ИБС является стенокардия напряжения, синдром, описанный более 200 лет тому назад и имеющий четкие критерии [38, 83]. Как ни странно, однако, до сих пор врачи плохо диагностируют стенокардию, часто принимая за нее боли несердечного характера. Так, по данным исследования Бехбудовой, среди больных -мужчин в возрасте до 59 лет, числящихся в районной поликлинике с диагнозом «стенокардия напряжения», диагноз стенокардии подтвердился менее чем в 50% случаев [5]. Недавно проведенное исследование ATP (Angina Treatment Pattern) показало, что у 93>4% больных поликлиник, наблюдающихся с диагнозом «ИБС, стенокардия напряжения», этот диагноз устанавливается на основании наличия «болей в грудной клетке возможно коронарного происхождения».

Между тем задачей врача является не только (и не столько) выявление стенокардии как таковой, сколько оценка тяжести ИБС в целом [83]. Давно известно, что прогноз ИБС значительно различается у больных с различной тяжестью ИБС, которая определяется в первую очередь обширностью поражения коронарных артерий. Так, в исследовании Reeves et al. [198] было продемонстрировано, что ежегодная смертность среди больных ИБС с поражением 1 коронарной артерии составляет около 2%, а больных с поражением 3 коронарных артерий - 11%. Определение тяжести ИБС и обширности изменений в коронарных артериях важно в первую очередь для выбора адекватной тактики лечения и в особенности для выделения подгрупп больных, нузадающихся в проведении процедур по реваскуляризации миокарда (операции аортокоронарного шунтирования и баллонной коронарной ангиопластики).

Все сказанное выше свидетельствует о том, что проблема стратификации больных хронически протекающей ИБС на группы риска является весьма актуальной. Однако проведение коронароангиографии всем больным с ИБС мало реально как вследствие сложности процедуры, так и из-за ее крайне малой доступности в нашей стране. Так, по данным исследования АТР, доступность коронарографии среди больных хронической ИБС даже в специально отобранной группе больных в среднем по России составляет не более 9%. Возникает вопрос, можно ли решить эту проблему стратификации больных ИБС в повседневной клинической практике, не прибегая к проведению такого достаточно сложного и не всегда доступного метода как коронароан-гиография.

Для этой цели лучше всего подходят пробы с дозированной физической нагрузкой на тредмиле или велоэргометре. В.ПЛупанов и др. [21-25] продемонстрировали, что при низкой толерантности к нагрузке летальность у больных стенокардией составила при 20-летнем наблюдении 80,7%, а при высокой толерантности к нагрузке - 48,4%. До сих пор, однако, нет полной ясности в вопросе о том, какие именно из показателей, регистрируемых в процессе проведения этих проб, имеют наибольшую значимость. Существует также определенная неоднозначность в общей трактовке их результатов, следствием чего нередко является неправильная оценка тяжести ИБС у конкретного больного. Отчасти это объясняется относительно малым опытом проведения нагрузочных проб у здоровых лиц, незнакомством с возможностью появления так называемых «изменений на ЭКГ, похожих на ишемию миокарда» (ischaemic-like ECG-changes) [145,150].

Одним из путей повышения информативности проб с дозированной физической нагрузкой является создание так называемых интегральных индексов, учитывающих значения сразу нескольких показателей переносимости физической нагрузки и признаков ишемии миокарда при ней. Одним из таких индексов стал так называемый индекс Дьюка, предложенный около 15 лет назад в США, позволяющий по результатам пробы с нагрузкой на тредмиле делить больных ИБС на группы высокого, среднего и низкого риска [156].

В нашей стране в практическом здравоохранении нагрузочные пробы проводятся почти исключительно в диагностических целях и фактически не используются для стратификации больных на группы риска. Свидетельством тому является то, что ни в официальных методических пособиях, ни в научной или учебной литературе почти не встречается упоминаний об использовании нагрузочных проб с целью оценки прогноза заболевания и о необходимости использования с этой целью каких-либо интегральных индексов.

Все сказанное свидетельствует о том, что совершенствование методики стратификации больных ИБС на группы риска является весьма актуальной задачей. Создание алгоритма, позволяющего на базе клинических данных и результатов пробы с физической нагрузкой стратифицировать больных на группы с разной степенью поражения коронарных артерий (а, значит, и с разным прогнозом заболевания), позволило бы сразу выбирать верную стратегию терапии, определять больных, нуждающихся в более активном лечении, в первую очередь в проведении процедур реваскуляризации миокарда (операции аортокоронарного шунтирования и коронарной ангиопластики).

Целью настоящего исследования было определение роли тестов с физической нагрузкой на тредмиле в оценке тяжести стабильно протекающей ИБС и возможности их использования для стратификации больных на группы риска.

В исследовании были поставлены следующие задачи:1. Сравнить значимость различных показателей, выявляемых в процессе пробы на тредмиле, в оценке тяжести ИБС.

2. Сравнить значимость различных признаков преходящей ишемии миокарда - клинических и электрокардиографических,- выявляемых при проведении пробы с физической нагрузкой.

3. Уточнить значимость различных методов выявления стенокардии как основного клинического проявления преходящей ишемии миокарда (стандартный опрос по анкете, целенаправленный опрос врача, опрос при пробе с физической нагрузкой).

4. Изучить возможность появления ЭКГ-изменений, похожих на ишемию, у здоровых лиц.

5. Уточнить роль дозированных физических нагрузок в выявлении других заболеваний, сопровождающихся стенокардией (в частности синдрома «X»).

6. Провести сопоставление данных проб с физическими нагрузками с результатами коронароангиографии и определить роль проб с нагрузкой в выявлении больных высокого риска (поражением всех 3 основных коронарных артерий, основного ствола левой коронарной артерии).

7. Оценить значения индекса Дьюка у больных с различной тяжестью ИБС и у больных без ИБС, а также попытаться разработать собственные индексы, помогающие стратифицировать больных на группы риска по результатам пробы с нагрузкой.

Научная новизнаОценена значимость различных показателей переносимости физической нагрузки на тредмиле у лиц с различной тяжестью ИБС в сравнении с больными без ИБС и со здоровыми людьми. Показано, что одним из наиболее информативных показателей, отражающих тяжесть ИБС, является максимальная частота сердечных сокращений, достигнутая при проведении пробы с нагрузкой.

Оценены значения индекса Дьюка в подгруппах с различной тяжестью ИБС, а также у лиц без ИБС (в том числе и у здоровых лиц). Создан оригинальный индекс, позволяющий стратифицировать больных со стенокардией по тяжести изменений в коронарных артериях, а также выделять больных без значимых изменений в коронарных артериях.

Показана возможность появления горизонтальной депрессии сегмента БТ при пробе с нагрузкой у здоровых лиц. Продемонстрировано, что горизонтальная депрессия сегмента БТ, возникающая во время пробы с физической нагрузкой при частоте сердечных сокращений, близкой к субмаксимальной, малоспецифична для ишемии миокарда.

Показано, что приступ стенокардии, регистрируемый в процессе пробы с нагрузкой и оцениваемый в баллах, превосходит по информативности ЭКГ-признаки ишемии миокарда (депрессию сегмента ЭТ). Проведено сопоставление тяжести ИБС у больных с наличием и отсутствием депрессии сегмента БТ при пробе с нагрузкой, показано отсутствие четкой связи между наличием этого показателя и выраженностью изменений в коронарных артериях.

Изучены особенности результатов проб с физической нагрузкой у больных с синдромом «X», показано, что приступ стенокардии у них развивается обычно при большей частоте сердечных сокращений, чем у больных ИБС с такой же переносимостью физической нагрузки, но имеющих выраженные изменения в коронарных артериях. Показано также, что у больных с синдромом «X» выраженность стенокардии при пробе с нагрузкой обычно не достигает 2 баллов.

Практическая значимостьПродемонстрировано, что в реальной клинической практике для проведения коронароангиографии часто направляются люди с заведомым отсутствием ИБС. Показано, что стандартный опрос на наличие стенокардии и проведение пробы с нагрузкой на тредмиле практически во всех случаях позволяют исключить у таких больных необходимость проведения инвазивного исследования.

Показано, что общая продолжительность пробы с нагрузкой и максимальная частота сердечных сокращений, достигнутая при ней, при условии соблюдения стандартных критериев прекращения пробы лучше всего отражают тяжесть ИБС.

Продемонстрировано, что нецелесообразно рассматривать депрессию сегмента БТ, возникающую при субмаксимальной частоте сердечных сокращений, как показатель ишемии миокарда.

Выявленная возможность появления депрессии сегмента БТ при субмаксимальной частоте сердечных сокращений у здоровых лиц диктует необходимость осторожной трактовки таких изменений на ЭКГ, зарегистрированных в отсутствие стенокардии у лиц с малой вероятностью ИБС (молодой возраст, отсутствие факторов риска).

На основании анализа собственных результатов предложены критерии, позволяющие четко разграничивать результаты пробы с нагрузкой на «положительные», «отрицательные», «сомнительные» в отношении наличия ишемии миокарда.

Показана возможность использования индекса Дьюка при проведении нагрузочных тестов на тредмиле по оригинальному протоколу для оценкираспространенности изменения в коронарных артериях, предложен собственный оригинальный индекс, позволяющий оценивать тяжесть ИБС и стратифицировать больных на группы риска.

Основные положения, выносимые на защиту:1. Синдром стенокардии является надежным признаком преходящей ишемии миокарда. Информативность типичной стенокардии напряжения превосходит информативность такого известного ЭКГ-признака ишемии миокарда как депрессия сегмента БТ, регистрируемая в процессе пробы с нагрузкой. Сама стенокардия лучше всего выявляется в процессе проведения пробы с физической нагрузкой при условии использования специальной шкалы.

2. Несмотря на наличие строгих критериев, стенокардия по-прежнему плохо диагностируется в практическом здравоохранении. У части больных (примерно у 17%), направляемых на коронароангиогра-фию с диагнозом: «ИБС, стабильная стенокардия напряжения», синдром стенокардии отсутствует вообще, соответственно при ко-ронарографии у них не выявляется никаких изменений в коронарных артериях. Стандартный опрос больных на наличие стенокардии и проведение пробы с нагрузкой позволили бы существенно сократить количество ненужных ангиографических исследований.

3. Депрессия сегмента ЭТ на ЭКГ горизонтального типа при пробе с нагрузкой при достижении субмаксимальной частоты сердечных сокращений иногда может выявляться у лиц без признаков органического заболевания сердца. Поэтому появление даже горизонтальной депрессии сегмента БТ при субмаксимальной частоте сердечных сокращений во время пробы с нагрузкой в отсутствие типичной стенокардии напряжения не может само по себе рассматриваться как доказательство наличия ИБС.

4. Проба с нагрузкой на тредмиле позволяет достаточно четко определить тяжесть ИБС и составить представление об обширности поражения коронарных артерий. Из показателей переносимости физической нагрузки наиболее информативными оказалась общая продолжительность пробы до достижения приступа стенокардии иособенно максимальная частота сердечных сокращений, достигнутая во время пробы.

5. Использование интегральных индексов, включающих основные показатели переносимости физической нагрузки и признаки ишемии миокарда при ней (как клинические, так и ЭКГ), позволяет существенно повысить информативность нагрузочных проб и может использоваться для стратификации больных на группы риска. Эти данные могут использоваться для оценки прогноза заболевания и выбора тактики лечения.

Обзор литературыИБС - основная причина смертности населенияИБС занимает ведущее место в структуре смертности населения во всех развитых странах. Даже в США, где в последнее время достигнуты огромные успехи по борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями, ИБС страдает около 13,5 миллионов человек, она является причиной смерти более чем в одной пятой части всех случаев смерти [8о]. Россия в этом плане не является исключением. По данным Демографического ежегодника России, среди мужчин 35-64 лет смертность от ИБС составляет 56,6% от всех случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, среди женщин такого же возраста этот показатель составляет 40,4% [и].

Абсолютные величины смертности от ИБС в России значительно выше, чем в большинстве других развитых стран. Так, стандартизованный по возрасту показатель смертности от ИБС на юо ооо населения для мужчин составляет 330,2, аналогичный показатель во Франции составляет 49,1, в Японии - 35,7 [152]. Для женщин в России этот показатель составляет 154,2, во Франции - 18,2, в Японии - 17,5. Приведенные данные свидетельствуют о том, что проблема борьбы с ИБС, актуальная в любой развитой стране мира, в нашей стране актуальна многократно больше.

Определение ИБСКак оказалось, четких критериев того, что называется ИБС, не существует. Ангиографическим критерием ИБС считают стенозирующие изменения по крайней мере в одной эпикардиальной коронарной артерии не менее чем на 75% [213, 214]. Существуют также четкие критерии главного проявления хронической ИБС - стенокардии напряжения (см. ниже).

Варианты течения ИБСТечение ИБС может быть различным. Болезнь может начинаться остро, проявляясь так называемым острым коронарным синдромом (сюда относят нестабильную стенокардию и острый инфаркт миокарда). Иногда первым (и последним) проявлением болезни является так называемая внезапная смерть. Однако очень часто ИБС сразу переходит в хроническое течение,проявляясь стабильной стенокардией напряжения, в этих случаях тактику лечения приходится определять врачам поликлиник - кардиологам и терапевтам. Данные Фремингемского исследования свидетельствуют, что стенокардия напряжения является первым проявлением ИБС у мужчин в 40,7% случаев, у женщин - в 56,5% случаев. С острого инфаркта миокарда болезнь начинается у 52,2% мужчин и у 36,1% женщин. Оставшиеся случаи приходятся на внезапную и не внезапную коронарную смерть, а также на острую коронарную недостаточность [8о]. Безусловно, в других странах и в частности в нашей стране соотношение между этими вариантами течения ИБС может быть несколько иным. Каково соотношение между различными видами течения ИБС в России - неизвестно, так как отсутствуют исследования, позволяющие дать ответ на этот вопрос.

Основные проявления хронической ИБСНаиболее типичным проявлением хронически протекающей ИБС является стабильная стенокардия напряжения. Этот синдром был впервые описан более 200 лет тому назад английским врачом сэром В.Геберденом. Сам Геберден не знал, что стенокардия связана с заболеванием сосудов сердца, однако он описал данный синдром настолько точно, что, пожалуй, до сих пор нет необходимости в каких-либо уточнениях того, что именно называется стенокардией [78, 126]. Наличие стенокардии устанавливается чисто клинически [38, 56, 57]. Подробный и грамотно построенный расспрос больного врачом позволяет уточнить условия возникновения болевых ощущений и дифференцировать приступ стенокардии от других болей в области грудной клетки (кардиалгий) [1, 193,194].

В основе приступа стенокардии лежит так называемая преходящая ишемия миокарда - состояние, возникающее при увеличении работы сердца и проявляющееся несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по атеросклеротически суженным коронарным артериям [ю, 12,118,121].

Сама по себе стенокардия как синдром обладает неблагоприятной прогностической значимостью (см. раздел о прогнозе ИБС). Отмечено, однако, что неблагоприятная прогностическая значимость самой стенокардии выше у мужчин, чем у женщин [180].

Другие заболевания, при которых может встречаться стенокардияСиндром стенокардии напряжения может встречаться не только при ИБС, но и при ряде других заболеваний, когда может наблюдаться несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. К таким заболеваниям нужно в первую очередь отнести аортальные пороки сердца, а также выраженную анемию [38].

Синдром «X»Необходимо отметить также так называемый синдром «X». Он впервые описан в 1967 г. икой" еХ а1. у 15 женщин со стенокардией, типичными для ишемии изменениями на ЭКГ и нормальными коронарными артериями [38]. Этот синдром не сопровождался нарушениями сократимости миокарда, и, по данным ряда исследований, свидетельствовал о благоприятном прогнозе заболевания [117].

В настоящее время существуют некоторые разночтения по поводу точного определения синдрома «X». Некоторые понимают под ним просто типичную стенокардию напряжения, при которой отсутствуют стенозирующие изменения в коронарных артериях [38], другие считают необходимым для установления этого диагноза наличие положительных результатов пробы с физической нагрузкой (т.е. наличие ЭКГ-признаков ишемии миокарда) [155].

Частота синдрома «X» точно неизвестна. Многие авторы отмечают, что эти больные представляют собой крайне неоднородную группу: у многих выявляются различные сопутствующие заболевания органов, расположенных в грудной клетке. [117]. Характерно, что эти больные предъявляют обычно много дополнительных жалоб.

Несмотря на то, что стенокардия у больных с синдромом «X» по определению является типичной, характер болевого синдрома у них все же имеет некоторые особенности [165], которые можно выявить, если использовать специальные анкеты [77]. Поэтому существует мнение, что если ужесточить требования к опросу больных, то частота синдрома «X» будет уменьшаться, поскольку у многих больных формально типичная стенокардия при более строгом опросе может превратиться в атипичную. Так, опросник, использованный Сооке й а1., включал в себя около 50 вопросов, касающихся локализации и характера боли, ее иррадиации, провоцирующих факторов и факторов, облегчающих боль, продолжительности боли [77]. В одном исследовании было показано, что иррадиация боли в область спины даже при формально типичной стенокардии с высокой вероятностью свидетельствует о наличии патологии пищевода [209].

Отмечается, что лечение больных с синдромом «X» представляет собой трудную задачу. Для улучшения диагностики синдрома «X» предлагают использовать такие сложные диагностические методы как магнитно-резонансная томография и позитронно-эмисионная томография [117]. Интересно, что ни в одной из доступных работ не содержится четкого алгоритма диагностики синдрома «X» с помощью имеющихся в клинике методов.

Методы диагностики хронической ИБС Клинические методыПоскольку, как отмечалось выше, стабильная стенокардия напряжения является основным проявлением хронической ИБС, то методы выявления самой стенокардии и тех процессов, которые лежат в ее основе, в первую очередь - преходящей ишемии миокарда, являются главными методами диагностики хронической ИБС.

Ранее упоминалось, что синдром стенокардии выявляется чисто клинически. Поэтому грамотно проведенный расспрос больного - основной метод выявления этого синдрома. Существуют достаточно четкие критерии, позволяющие на основании такого опроса больного установить или отвергнуть этот диагноз. Так, типичная (определенная) стенокардия напряжения может быть установлена лишь тогда, когда присутствуют все три обязательных ее признака: наличие загрудинной боли или дискомфорта характерного качества и продолжительности, ее возникновение при физической нагрузке или эмоциональном стрессе, ее исчезновение в покое или после приема нитроглицерина [38]. Отметим, что все эти признаки были описаны Геберденом (за исключением реакции на прием нитроглицерина, которого в те времена еще не существовало).

Наличие лишь 2 из з признаков позволяет установить диагноз атипичной (возможной) стенокардии, а наличие только одного признака или отсутствие таковых вообще не дает права говорить о стенокардии.

Для стандартизации опроса для выявления стенокардии созданы специальные опросники, широко использующиеся при проведении эпидемиологических исследований. Наиболее известен опросник Роуза [205].

Хорошо известно, что нередко ишемия миокарда может не сопровождаться болевыми симптомами, т.е. быть безболевой. Однако в подавляющем числе случаев эпизоды безболевой ишемии миокарда возникают у больных, у которых возникают и типичные приступы стенокардии [226, 227]. Чисто бессимптомное течение хронической ИБС - явление достаточно редкое.

Инструментальные методыДля более точной объективизации преходящей ишемии миокарда используют и инструментальные методы. Для провокации ишемии миокарда используют те или иные виды пробы с физической нагрузкой. Впервые для этой цели использовали так называемую ступенчатую пробу Master [160], впоследствии стали использовать пробы с нагрузкой на велоэргометре или тредмиле [6о]. Все эти пробы основаны в основном на регистрации не только клинических, но и ЭКГ-признаков преходящей ишемии миокарда (а иногда и других ее признаков) [98,99, юо].

Пробы на тредмиле, несмотря на то, что используются реже, чем пробы на велоэргометре, обладают большей информативностью в плане выявления ИБС. Так, в исследовании у 52 больных с ангиографически доказанной ИБС и стенокардией 1-2-го функционального класса признаки ишемии миокарда при пробе на тредмиле были выявлены у 35 больных, а при пробе на велоэргометре - у 25 больных (р<0,05) [120].

Из достаточно многочисленных ЭКГ-признаков ишемии миокарда надежным является лишь один - депрессия сегмента ST горизонтального типа. Впервые преходящие изменения на ЭКГ во время приступа стенокардии описали 1928 г. Feil и Siegel [104]. Эти авторы сочли данное наблюдение настолько редким, что оно, по их мнению, заслуживало опубликования в качестве специального сообщения. P.Wood et al. в 1950 г. предположили, что депрессия сегмента ST горизонтального или косонисходящего типа глубиной не менее 1 мм отражает возникновение ишемии миокарда [236].

Понятно, что ЭКГ-признаки преходящей ишемии миокарда возможно выявить только в момент физической нагрузки. ЭКГ, зарегистрированная в состоянии покоя, не является информативной для диагностики ИБС [118]. Регистрируемые на ней изменения волн БТ-Т, аритмии, нарушения внутри-желудочковой проводимости не являются специфичными и ни в коем случае не должны служить основанием для подтверждения диагноза ИБС [118].

В качестве индикатора ишемии миокарда при этом используют депрессию сегмента ЭТ. Необходимо помнить, что для того, чтобы изменения сегмента БТ можно было интерпретировать как ишемию миокарда, необходимо соблюдение ряда условий [183]: 1) использование не менее 2 биполярных отведений ЭКГ при мониторировании; 2) отсутствие изменений уровня сегмента БТ в состоянии покоя; 3) отсутствие блокады ножек пучка Гиса; 4) амплитуда зубца Я не менее 5 мм; 5) больной не должен принимать никаких препаратов, влияющих на уровень сегмента БТ (например, дигиталиса, см. ниже); 6) при использовании ЭКГ-мониторирования каждый эпизод депрессии сегмента БТ должен иметь отчетливое начало и продолжаться не менее 1 мин; 7) депрессия сегмента БТ должна быть горизонтальной или косонисхо-дящей и иметь глубину не менее 1 мм.

Для выявления ЭКГ-признаков ишемии миокарда используются в первую очередь пробы с дозированной физической нагрузкой, которые стали «золотым стандартом» выявления ишемии миокарда, вызванной увеличением потребности миокарда в кислороде [116]. С помощью этих проб можно выявить как клинические, так и ЭКГ-признаки ишемии миокарда.

В разных исследованиях были получены различные данные о чувствительности проб с нагрузкой в выявлении ИБС. Так, по данным И.КШхвацабая, из 63 больных со стенозирующими изменениями в коронарных артериях проба на велоэргометре дала положительный результат у 61 больного (т.е. в 96,8% случаев), при этом за положительный результат принимали появление клинических и/или ЭКГ-признаков ишемии миокарда [37]. Если использовать только ЭКГ-критерии ишемии миокарда чувствительность пробы с нагрузкой существенно меньше [135].

ЭКГ-признаки преходящей ишемии миокарда можно выявить и с помощью так называемого амбулаторного (или холтеровского) ЭКГ-мониторирования. Этот метод был предложен в 1961 г. Ы.Нокег [133]. Чувствитальность холтеровского ЭКГ-мониторирования в отношении выявления ишемии миокарда, по данным многих работ, ниже, чем проб с дозированной физической нагрузкой [38].

Тпуош е1 а1. в 1988 г. показали, что чувствительность холтеровского ЭКГ-мониторирования в выявлении преходящей ишемии миокарда на 37% меньше, чем чувствительность пробы с нагрузкой [226]. А.В.Загребельным было показано, что чувствительность холтеровского ЭКГ-мониторирования в отношении выявления ишемии миокарда существенно уступает как пробе с дозированной физической нагрузкой, так и стандартному опросу больного [13]. В этом исследовании было обследовано 52 больных с ИБС, подтвержденной данными коронароангиографии. Было продемонстрировано, что чувствительность стандартного опроса больного в отношении выявления признаков ишемии миокарда составила 96,2%, чувствительность нагрузочной пробы на тредмиле - 94,2%, чувствительность 24-часового ЭКГ-мониторирования - 73,1%.

Причины относительно невысокой чувствительности метода холтеровского ЭКГ-мониторирования в отношении выявления преходящей ишемии миокарда вполне понятны. Во-первых, многие больные в период монитори-рования просто не дают себе нагрузок, которые вызывают у них появление ишемии миокарда. Во-вторых, при холтеровском ЭКГ-мониторировании запись ЭКГ осуществляется всего в 2 или 3 отведениях, и существует вероятность того, что ишемия миокарда просто не будет отражена в этих используемых отведениях.

В настоящее время метод холтеровского ЭКГ-мониторирования не рассматривается как основной в выявлении преходящей ишемии миокарда [167], его используют при атипичном течении ИБС, а также при невозможности выполнить пробу с физической нагрузкой.

КоронароангиографияС внедрением метода селективной коронароангиографии появилась возможность точного определения атеросклеротических изменений сосудов сердца, т.е. диагностика ИБС встала на прочную морфологическую основу. Б-РаиНп сравнил данные прижизненной коронароангиографии с результатами вскрытия и обнаружил, что коронароангиография довольно точно отражает истинную картину состояния коронарного русла [38].

Подобно любому ангиографическому исследованию, коронароангио-графия сопряжена с определенным риском. По разным данным он составляет от о,1 до 2% и четко коррелирует с опытом оператора, отбором больных для исследования и используемой техникой [38].

При коронарной недостаточности с помощью метода коронароангио-графии может быть осуществлен и количественный анализ. Число пораженных сосудов, локализация поражения, состояние коллатералей - все это можно определить с точностью, превышающей 90% [ю, 12, 26]. В результате врач получает возможность не только поставить диагноз, но и установить тяжесть заболевания, что во многом определяет выбор метода лечения и прогноз.

В настоящее время коронароангиография является общепринятым «золотым стандартом», с которым проводят сопоставление результатов любых неинвазивных методов оценки состояния коронарного кровоснабжения [но, 111]. Показано, что именно данные коронароангиографии позволяют в первую очередь предсказать прогноз ИБС и оценить необходимость инвазив-ных вмешательств [138].

Необходимо отметить, что женщинам коронароангиографичское исследование проводится намного реже, чем мужчинам [138, 162]. Возможно, это связано с большей распространенностью ИБС среди мужчин среднего возраста, с более низкой у женщин чувствительностью и специфичностью многих неинвазивных методов, используемых на ранних этапах диагностики и обследования. Кроме того, результаты процедур по реваскуляризации у женщин оказались менее эффективными, чем у мужчин.

В специально проведенном исследовании было продемонстрировано, что степень поражения коронарных сосудов зависит не только от характера и тяжести приступов стенокардии, а также от возраста и пола пациентов. Оказалось, что среди пациентов с выявленными существенными стенозами главных коронарных сосудов типичные приступы стенокардии имели 93% мужчин и 72% женщин, вероятные приступы стенокардии - 66% мужчин и 36% женщин, нетипичные боли в сердце имели 14% мужчин и 6% женщин [38]. Данное исследование, как и ряд других, показало определенные трудности определения природы болей в грудной клетке у женщин, даже после проведения коронароангиографии.

Необходимо отметить, что доступность коронарографии в России в целом остается крайне низкой. Так, по данным исследования АТР, даже в высокоселективной группе больных со стабильной стенокардией напряжения в среднем по России доступность этой процедуры составила не более 9%.

Безболевая ишемия миокардаВпервые возможность возникновения ишемии миокарда, не сопровождающейся клиническими признаками, по-видимому, была описана в 1950 г.: Paul Wood et al. во время пробы с физической нагрузкой наблюдали изменения сегмента ST в отсутствие стенокардии у 26 из юо обследованных больных и обозначили эти изменения как «латентную стенокардию» (latent angina) [236]. В 1968 г. G.Kemp и M.Ellestad [141] и в 1969 г. A. Master и соавт. [161] описали «немую» ишемию миокарда, зарегистрированную при пробе с физической нагрузкой, и предположили, что она свидетельствует о неблагоприятном прогнозе заболевания.

ЭКГ-мониторирование для выявления бессимптомной ишемии миокарда впервые использовали в 1973 г. S.Stern и D.Tzivoni, зарегистрировавшие динамические изменения сегмента ST у больных ИБС во сне [220]. Термин "немая ишемия" стал появляться в литературе с 1974 г., когда он встретился сразу в двух печатных работах различных авторов [114, 220].

В 1987 г. P.Cohn предложил различать три типа бессимптомной ишемии миокарда [67, 68, 69, 70, 71, 71, 73]. К первому типу относят пациентов, у которых не диагностируется стенокардия и которые не переносили инфаркт миокарда. Ко второму типу относят пациентов, у которых нет симптомов стенокардии, но которые ранее перенесли инфаркт миокарда. К третьему типу относят пациентов, у которых наряду с приступами стенокардии регистрируются и бессимптомные эпизоды ишемии миокарда.

Ранее считалось, что метод холтеровского ЭКГ-мониторирования является основным в диагностике безболевой ишемии миокарда. Однако впоследствии было убедительно продемонстрировано, что у больных со стабильно протекающей ИБС основным методом в выявлении бессимптомной ишемии миокарда являются пробы с дозированными физическими нагрузками [13,39].

Независимо от того, какой метод выявления бессимптомной ишемии миокарда используется, предъявляются жесткие требования к оценке изменений сегмента ЭТ на ЭКГ, которые можно трактовать как ишемические, они были подробно описаны выше [142,183]. Иными словами, далеко не всякие изменения сегмента БТ, в том числе и не всякую депрессию сегмента 8Т горизонтального типа, можно трактовать как проявление ишемии миокарда. Это связано с тем, что изменения сегмента БТ не являются специфичными для ишемии миокарда и могут регистрироваться при ряде других состояний, а также и у здоровых лиц (см. ниже) [40,41,142].

В последнее время стало понятным, что безболевая ишемия миокарда не является каким-то особым видом заболевания, она развивается по тем же законам, то и ишемия миокарда, сопровождающаяся стенокардией [65]. Многие авторы считают, что степень ишемии миокарда при безболевом течении меньше, чем в тех случаях, когда имеют место проявления боли [45,227]. Было продемонстрировано также, что выраженность изменений в коронарных артериях у больных с безболевой ишемией миокарда, выявленной в процессе нагрузки, меньше, чем у больных, у которых при нагрузке регистрировался болевой синдром в виде типичного приступа стенокардии [103,228].

Первоначально бессимптомной ишемии миокарда отводили особую прогностическую роль, считая ее чуть ли не независимым фактором риска ИБС. Так, Р.ОеесКуата и E.Carbajal показали, что прогноз жизни больных стабильной стенокардией напряжения, у которых регистрировались эпизоды ишемии миокарда при холтеровском ЭКГ-мониторировании (из которых 87% были бессимптомными), был значительно хуже, чем у больных, у которых эпизоды ишемии миокарда не регистрировались [84]. Эти авторы сделали вывод, что именно бессимптомная ишемия миокарда является «наиболее мощным и независимым предиктором сердечной смертности», однако думается, что такой вывод на основании этого исследования можно скорее сделать об ишемии миокарда вообще, чем о бессимптомной ишемии миокарда в частности. Примерно то же можно сказать и об исследовании А.Ьап§ег й а1., показавших, что наличие эпизодов ишемии миокарда (большинство из которых было бессимптомными) при холтеровском ЭКГ-мониторировании у больных нестабильной стенокардией свидетельствует о неблагоприятном прогнозе заболевания. [149]. В этой работе нет даже указаний на то, каким образом эпизоды ишемии миокарда подразделяли на сопровождающиеся и не сопровождающиеся стенокардией.

В исследовании 0.\Уетег е1 а1. утверждается, что наличие бессимптомной ишемии миокарда при пробе с нагрузкой свидетельствует о неблагоприятном прогнозе заболевания, однако знакомство с данными работы и в этом случае свидетельствует о том, что это справедливо для больных с наличием ишемии миокарда вообще в сравнении с больными с отсутствием ишемии миокарда [232, 233, 234]. Сравнение же групп больных, имевших ЭКГ-признаки ишемии миокарда при пробе с нагрузкой, у которых была стенокардия и у которых она отсутствовала, показало, что прогноз жизни был у них одинаков.

Впоследствии, однако, оказалось, что в основе безболевой ишемии миокарда лежат те же процессы, что и в основе ишемии миокарда, проявляющейся стенокардией. Иными словами, безболевая ишемия миокарда не является каким-то особым заболеванием, требующим специального лечения [45,76].

Следует заметить, что чаще всего, утверждая, что бессимптомная ишемия миокарда имеет неблагоприятную прогностическую роль, авторы имеют в виду не только (и, возможно, не столько) бессимптомную ишемию миокарда, сколько ишемию миокарда вообще. В исследования по изучению влияния бессимптомной ишемии миокарда на прогноз жизни больных почти всегда включают не больных с 1-м типом бессимптомной ишемии миокарда (по классификации Р.СоЬп), а больных, которые предъявляют жалобы на приступы стенокардии и у которых, наряду с эпизодами ишемии миокарда, сопровождающимися загрудинной болью, возникают бессимптомные эпизоды ишемии миокарда [212,222].

Оказалось даже, что безболевая ишемия миокарда - это ишемия, как правило, меньшей выраженности, чем ишемия, сопровождающаяся стенокардией [81]. Более того, было показано, что прогностически безболевая ишемия миокарда более благоприятна, чем ишемия миокарда, сопровождающаяся стенокардией. Так, например, СавеНа е1 а1. показали, что у больных с ишемией миокарда, сопровождающейся клиническими проявлениями, риск возникновения «конечных точек» в течение 6 лет составил 64%, а у больных с безболевой ишемией миокарда - 27% [65].

Проблема гипердиагностики ИБСГипердиагностика ИБС возможна в тех случаях, когда ошибочно диагностируют стенокардию, принимая за нее так называемые кардиалгии. Однако в ряде случаев с этой проблемой сталкиваются тогда, когда на ЭКГ возникают изменения, напоминающие таковые при ишемии миокарда.

Прежде всего, надо помнить, что надежным ЭКГ-признаком преходящей ишемии миокарда является только горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента БТ глубиной не менее 1 мм, хотя в ряде случаев и косо-восходящая депрессия сегмента ЭТ может отражать ишемию миокарда [85, 207]. Оказалось, однако, что даже типичная горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ЭТ при пробе с нагрузкой может не отражать ишемии миокарда. Неправильная интерпретация результатов пробы с нагрузкой в таких случаях может приводить к гипердиагностике ИБС [29].

Для того чтобы правильно трактовать изменения сегмента ЭТ в процессе пробы с нагрузкой, прежде всего, следует помнить, что на уровень сегмента БТ могут влиять самые различные факторы [50,132]. Основные из них приводятся ниже.

Лекарственные препараты. Некоторые лекарства могут оказывать самостоятельное влияние на уровень сегмента ЭТ и вызывать его депрессию, иногда полностью имитирующую таковую при преходящей ишемии миокарда [43]. Наиболее типичный пример такого влияния - сердечные гликозиды. У лиц, принимающих эти препараты, при физической нагрузке часто появляется типичная горизонтальная депрессия сегмента ЭТ. Определенное влияние на уровень сегмента БТ могут оказывать диуретики и антагонисты кальция, назначаемые в больших дозах, поскольку и те, и другие оказывают влияние на обмен электролитов [38,6о].

Метаболические нарушения. Изменения уровня электролитов в крови также могут вызывать изменения уровня сегмента БТ, в частности способствовать появлению горизонтальной депрессии сегмента БТ.

Гипертрофия левого желудочка. У больных с гипертрофией левого желудочка депрессия сегмента БТ нередко выявляется в состоянии покоя [199]. При физической нагрузке глубина депрессии сегмента БТ у таких больных нередко увеличивается, что вовсе не обязательно отражает появление ишемии миокарда. Чаще это является следствием так называемой перегрузки левого желудочка.

Следует отметить, что иногда «ишемическая» депрессия сегмента ST на ЭКГ во время физической нагрузки может появляться у лиц без ИБС -больных с так называемым синдромом «X», пролапсом митрального клапана, при различных нарушениях электролитного обмена. В отдельных случаях «ишемическая» депрессия сегмента ST может возникать у совершенно здоровых лиц, при этом им ошибочно устанавливается диагноз безболевой ишемии миокарда [29].Calvert et al. обследовали 308 больных с ангиографически доказанной ИБС, 38 больных, у которых при коронароангиографии не было выявлено изменений в КА и у 236 клинически здоровых добровольцев. Было отмечено, что среди этих последних примерно в 15% случаев при пробе с нагрузкой могут регистрироваться различные изменения, напоминающие ишемию миокарда (так называемые ложноположительные результаты) [6о].

О том, что даже горизонтальная депрессия сегмента ST не всегда отражает появление ишемии миокарда, свидетельствует исследование Michaelides et al. [163]. Эти авторы показали, что при пробе с нагрузкой после проведения коронарной ангиопластики депрессия сегмента ST возникает нередко в отсутствие каких-либо признаков рестеноза. Эти авторы пришли к выводу, что появление депрессии сегмента ST при пробе с нагрузкой само по себе не может свидетельствовать о неуспехе процедуры.

Известно также, что информативность депрессии сегмента ST, появляющейся в процессе проведения пробы с нагрузкой, значительно меньше у лиц с исходными изменениями комплекса ST-T на ЭКГ, снятой в покое. Kwok et al. отмечают, что трактовка результатов пробы у таких больных может представлять серьезную проблему [148] и предлагают в таких случаях использовать комплексный подход, в частности ориентироваться на значения индекса Дьюка (см. ниже).

В литературе имеются лишь единичные сообщения о возможности появления «ишемической» депрессии сегмента ST у здоровых людей. В 1988 г. Kohli et al. сообщили о возникновении при суточном ЭКГ-мониторировании у 12 из ni здоровых лиц депрессии сегмента ST, напоминающей ишемиче-скую, однако ни у одного из наблюдаемых ими больных отсутствие ИБС небыло подтверждено данными коронарографии [145]. Такие изменения на ЭКГ в виде депрессии сегмента ST горизонтального типа при нагрузке получили название «изменений, похожих на ишемию» (ischaemic-like changes).

В исследовании, выполненном в ГНИЦ ПМ, были описаны несколько случаев появления депрессии сегмента ST горизонтального типа во время пробы с нагрузкой у лиц с отсутствием ИБС или других серьезных сердечнососудистых заболеваний, причем в этом исследовании отсутствие ИБС во всех случаях было доказано с помощью коронароангиографии [29]. Это исследование подтвердило, что горизонтальная депрессия сегмента ST, не отражающая ишемии миокарда, может возникать не только при холтеровском ЭКГ-мониторировании, но и при пробе с дозированной физической нагрузкой. Нередко, по данным авторов, такие результаты приводили к ошибочной диагностике ИБС и безболевой ишемии миокарда. Поэтому было рекомендовано весьма осторожно трактовать любые изменения сегмента ST, не сопровождающиеся клиническими признаками ишемии миокарда* Диагностировать бессимптомную ишемию миокарда можно лишь тогда, когда диагноз ИБС подтвержден другими методами обследования (в первую очередь данными коронароангиографии или перенесенным ранее инфарктом миокарда).

Все это свидетельствует о необходимости комплексного подхода к оценке различных признаков преходящей ишемии миокарда. Лишь одновременное появление и клинических и ЭКГ-признаков ишемии миокарда, безусловно, свидетельствует о наличии у больного ИБС. Наличие типичного болевого синдрома в отсутствие ЭКГ-признаков ишемии миокарда также позволяет с большой вероятностью подозревать ИБС. В то же время выявление только ЭКГ-признаков ишемии требует обязательного подтверждения ИБС с помощью других методов (в первую очередь с помощью коронароангиографии).

Реальное состояние диагностики ИБС в практическом здравоохраненииХотя, как отмечалось выше, критерии преходящей ишемии миокарда достаточно конкретны, в клинической практике диагностика этого состояния далека от совершенства. Еще в середине 8о-х годов в Москве было проведено специальное исследование, продемонстрировавшее, что диагноз стенокардии напряжения, установленный в районной поликлинике, подтверждается далеко не всегда. Так, было показано, что диагноз стенокардии напряжения у мужчин моложе 59 лет, установленный в поликлинике, удалось подтвердить с помощью стандартного опроса и пробы с физической нагрузкой всего у 46,7% (в поликлинике без кардиолога) - 52,3% (в поликлинике с кардиологом) больных [5].

По данным недавно закончившегося исследования ATP (Angina Treatment Pattern), проводившегося в разных регионах России (его результаты еще не опубликованы), в 93,4% случаев диагноз ИБС ставится в основном на основании «болей в грудной клетке, возможно, коронарной этиологии», в 65,9% случаев для подтверждения диагноза врачи ссылаются на изменения на ЭКГ, снятой в покое, которые, как известно, вообще не являются специфическими для ИБС. Обращает внимание, что у 14% пациентов при первичной постановке диагноза не было изменений на ЭКГ ни в покое, ни при физической нагрузке, отсутствовали также отклонения при холтеровском ЭКГ-мониторировании, эхо-кардиографии или сцинтиграфии, в липидном профиле, т.е. диагноз ставился на основании жалоб (не обязательно характерных для стенокардии).

Результаты этих исследований свидетельствуют, к сожалению, что диагноз ИБС превратился в поликлиниках в некий штамп, ставящийся почти автоматически во всех случаях, когда больной предъявляет жалобы на любые боли в области грудной клетки. Это приводит к тому, что диагноз ИБС присутствует у очень разнородной группы больных, имеющих как очень высокий риск осложнений, так и довольно благоприятный прогноз, вследствие чего практический врач неспособен реально оценить опасность заболевания, и соответственно выбрать оптимальную тактику лечения [28].

Нередки и обратные ситуации, когда типичную стенокардию ошибочно трактуют как кардиалгию, пропуская, таким образом, ИБС. К сожалению, строго научных данных, позволяющих подтвердить эту мысль нет, однако клинический опыт любого практического врача-кардиолога подскажет, что ему неоднократно приходилось встречаться с такими случаями.

Прогноз ИБСКак уже неоднократно отмечалось, ИБС является наиболее частой причиной смерти среди всех причин смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, т.е. является потенциально злокачественным заболеванием [п]. Само по себе наличие стенокардии как синдрома может свидетельствовать о повышенном риске смерти. Этот факт был доказан в ряде эпидемиологических исследований. Так, С.А.Шальнова показала, что у лиц, предъявляющих жалобы на боли в грудной клетке, не связанные с физической нагрузкой, т.е. на кардиалгии, смертность была более чем в 3 раза меньше, чем у лиц со стенокардией (боль, связанная с физической нагрузкой) [36].

В целом ежегодную смертность больных со стенокардией оценивают примерно в 4% [130]. Однако у разных больных ИБС протекает совершенно по-разному. Хорошо известно, что у некоторых больных ИБС, страдающих стенокардией, заболевание в течение многих лет (а иногда и в течение нескольких десятилетий) протекает стабильно и не заканчивается какими-либо тяжелыми осложнениями.

Как оказалось, прогноз хронической ИБС в первую очередь определяется распространенностью стенозирующих изменений в коронарных артериях и степенью нарушения функции левого желудочка. Так, показано, что ежегодная смертность больных ИБС с поражением одной коронарной артерии, по данным коронароангиографии, составляет 2%, с поражением 2 коронарных артерий - 7%, с поражением 3 коронарных артерий - 11% [198].

В другом исследовании, в котором наблюдали в течение 8 лет 150 больных ИБС с неизмененной функцией левого желудочка, отказавшихся от проведения операции аортокоронарного шунтирования, было отмечено, что при изменениях в 1 коронарной артерии выживаемость через 8 лет приближалась к юо%. Вместе с тем у больных с изменениями в 3 коронарных артериях или при изменениях основного ствола левой коронарной артерии вероятность выжить не превышала 70% [но].J.Puma et al. показали, что прогноз жизни больных с изолированным проксимальным стенозом левой КА достаточно благоприятен в том случае, если этот стеноз образовался давно (chronic occlusion) [195]. 15-летняя выживаемость у больных с хронической проксимальной окклюзией левой КА составила, по данным этого исследования, около 70%. Интересно, что практически у всех этих больных была выявлена стенокардия напряжения.

Учитывая невысокую доступность коронароангиографии в России (по данным упоминавшегося выше исследования АТР эта процедура выполняется не более чем 5% больных с хронической ИБС), возникает вопрос, каким образом практический врач может оценить риск осложнений ИБС у конкретного больного.

Возможность использования проб с физическими нагрузками для определения распространенности ИБС и прогноза заболеванияКак отмечалось выше, врач должен не просто уметь установить диагноз ИБС, но и определить ее прогностическую значимость* иными словами стратифицировать больных [107,108,109]. Стратификация больных ИБС на группы риска подразумевает способность врача точно предсказывать возможность неблагоприятного исхода у конкретного больного и иметь возможность эффективных воздействий для уменьшения вероятности неблагоприятного исхода [86,92].

Достаточно давно стали проводиться исследования, целью которых было не просто использовать нагрузочные пробы для диагностики ИБС, но и оценить ее тяжесть, распространенность коронарного атеросклероза, а также определить прогноз заболевания [48, 49]. Поскольку, как отмечалось выше, наиболее информативным методом, отражающим тяжесть изменений в коронарных артериях (а, следовательно, и тяжесть ИБС) является коронароан-гиография, то результаты нагрузочных проб в первую очередь сопоставляли именно с ней. Так, Eshchar et al. в 1980 г. сравнивали результаты тестов на велоэргометре у 6о больных, страдавших тяжелой стенокардией, с результатами коронароангиографии. Они пришли к выводу, что в целом результаты пробы с нагрузкой позволяют выявить больных «высокого риска», хотя в ряде случаев велоэргометрия неспособна различить здоровых лиц и лиц, страдающих ИБС [99].

В ряде исследований проводились попытки выявить возможность предсказать изменения в основном стволе левой коронарной артерии с помощью неинвазивных методик и в частности с помощью проб с нагрузками. Большинство из этих исследований, однако, не дали определенного результата [49]. Mukhari et al. в исследовании на 61 больном с ангиографически подтвержденной ИБС показали, что для больных с изменениями во всех трах КА и в основном стволе левой КА характерна прежде всего низкая переносимость физической нагрузки (300 кгм/мин) [167]. Эти же авторы отметили, что пробы с нагрузкой могут оказаться полезными для предсказания распространенности изменений в КА лишь в тех случаях, когда больным не проводится терапия антиангинальными препаратами. Назначение последних в значительной степени искажает картину.Helfant считает, что для стеноза основного ствола левой КА характерно появление глубокой депрессии сегмента ST во время пробы с нагрузкой. Было показано, что у 6о% больных со стенозом основного ствола левой КА депрессия сегмента ST при пробе с нагрузкой превышает 3 мм [128]. В то же время, по данным этого автора, такая же депрессия сегмента ST возникает лишь у 16% больных с изменениями в 2 КА и никогда не возникает у лиц без ИБС. Этот же автор считает, что существует прямая связь между глубиной депрессии сегмента ST, зарегистрированной при физической нагрузке, и вероятностью умереть.

В.П.Лупанов и др. на основании сопоставления данных 5-летнего наблюдения за больными и клинического обследования предложили алгоритм, позволяющий предсказывать риск осложнений ИБС у конкретного больного. Этот алгоритм включал в себя на первом этапе анализ клинических данных, на втором этапе подключались пробы с физической нагрузкой на велоэрго-метре, на третьем этапе выполнялась коронароангиография [21].

В настоящее время созданы компьютеризированные экспертные системы, позволяющие врачу после оценки ряда параметров пациента подсчитать вероятность возникновения тех или иных осложнений и выбрать стратегию лечения. Эти системы, однако, у больных ИБС не получили пока широкого распространения.

Какие показатели позволяют предсказать тяжесть ИБС и ее прогнозПредставляется крайне важным вопрос о том, какие именно показатели, регистрируемые в процессе проведения пробы, обладают наибольшей информативностью и лучше всего отражают тяжесть ИБС, а, следовательно, и ее прогноз [124]. В ряде исследований было показано, что выявление ЭКГ-признаков ишемии миокарда, в первую очередь в виде «ишемической» депрессии сегмента ST, с высокой вероятностью свидетельствует о неблагоприятном прогнозе болезни [27, 34]. Некоторые исследователи поэтому все свое внимание концентрируют только вокруг ЭКГ-признаков ишемии миокарда[238].

Так, Weiner et al. подробно описали закономерности появления депрессии сегмента ST при пробе с нагрузкой у больных с тяжелой ишемией миокарда, требующей проведения операции аортокоронарного шунтирования. Эти признаки следующие: величина депрессии сегмента ST более 2 мм, косонисходящий характер депрессии сегмента ST, появление депрессии сегмента ST при мощности нагрузки на тредмиле менее 5 METS, сохранение депрессии сегмента ST более чем в течение 6 минут после прекращения пробы с нагрузкой, наличие депрессии сегмента ST более чем в 5 отведениях ЭКГ [233,234].

В исследовании ACIP (The Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot Study), которое проводилось у 496 больных со стабильно протекающей ИБС и обязательным (!) наличием ЭКГ-признаков ишемии миокарда при пробе с нагрузкой или при суточном ЭКГ-мониторировании, было показано, что выраженность этой ишемии находится в прямой связи с прогнозом заболевания [222, 223]. Аналогичные данные были получены Tzivoni et al. [226, 227], продемонстрировавшими, что прогноз ИБС при наличии признаков ишемии миокарда, выявленных при пробе с нагрузкой или при суточном ЭКГ-мониторировании, существенно хуже по сравнению со случаями, когда признаки ишемии миокарда отсутствовали. Эти же авторы показали, что ишемия, сопровождающаяся стенокардией, и бессимптомная ишемия миокарда имеют примерно одинаковый прогноз.

Представленную выше точку зрения о прогностической значимости ишемии миокарда как таковой опровергают, однако, результаты ряда крупных исследований. Так, например, Murphy et al. в исследовании MSMI (Multicenter Study of Myocardial Ischemia) y 936 больных, которым выполнялась проба с нагрузкой и которые затем наблюдались в течение 3 лет, убедительно продемонстрировали, что депрессия сегмента ST, зарегистрированная при высоком уровне нагрузки, не свидетельствовала о плохом прогнозе жизни больных. Наихудший прогноз жизни был выявлен у больных, у которых депрессия сегмента ST при пробе с нагрузкой сочеталась с низкой переносимостью нагрузки (менее 3 стадии при использовании модифицированного протокола Брюса). Таким образом, ЭКГ-признаки ишемии миокарда свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе заболевания лишь в том случае, если они сочетаются с низкой переносимостью физической нагрузки [175].Moss et al. не выявили зависимости между выявлением ЭКГ-признаков ишемии миокарда в виде в виде депрессии сегмента ST, регистрируемой как при проведении пробы с физической нагрузкой, так и при суточном ЭКГ-мониторировании, с вероятностью осложнений у 936 больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда [166].

Важно отметить, что глубина депрессии сегмента ST, зарегистрированной во время пробы с нагрузкой, далеко не обязательно отражает тяжесть ишемии миокарда. Так, Jelinek et al. не выявили достоверных различий в глубине депрессии сегмента ST в двух группах больных ИБС, существенно различавшихся между собой по тяжести заболевания и по его прогностической значимости [138].P.Stone et al. оценивали результаты нагрузочного теста на тредмиле у 473 больных, перенесших инфаркт миокарда и сопоставляли их с данными наблюдения за этими больными в течение 6 месяцев. Авторы пришли к выводу, что основными показателями неблагоприятного прогноза жизни являются низкая переносимость физической нагрузки (неспособность пациента выполнить нагрузочную пробу из-за появления кардиологических симптомов), появление депрессии сегмента ST на ЭКГ в процессе проведения пробы на 1 мм или более, неадекватная реакция артериального давления на проведение пробы, появление любых желудочковых нарушений ритма в процессе проведения пробы или сразу после ее окончания [223].

Некоторые исследователи придают большое прогностическое значение такому показателю, как скорость восстановления ЧСС после прекращения теста с нагрузкой. Так, было показано, что если в течение первой минуты отдыха ЧСС снижается менее чем на 12 в мин, то это является неблагоприятным прогностическим признаком [178]: смертность у таких больных была в 4 раза выше, чем у больных, с отсутствием такого признака. Watanabe et al. в исследовании на 5438 больных продемонстрировали, что если ЧСС за первую минуту отдыха снижается менее чем на 18 в мин, то это с высокой вероятностью свидетельствует о вероятности умереть [231].

Выше упоминалось о том, что предпринимались попытки выявить с помощью пробы с нагрузкой особенности поражения коронарных артерий [35] > в частности, наличие сужения основного ствола левой коронарной артерии, поскольку именно эти больные имеют наихудший прогноз жизни и в первую очередь нуждаются в проведении операции аортокоронарного шунтирования, однако они не были успешными: оказалось, что у больных со стенозом основного ствола левой коронарной артерии показатели переносимости физической нагрузки ничем не отличались от таковых у больных со сте-нозирующими изменениями в других коронарных артериях [136].

Показано также, что по тому, в каких отведениях ЭКГ возникают признаки ишемии миокарда в виде депрессии сегмента ST, невозможно определить локализацию поражения коронарных артерий [55]. Более того, считается, что депрессия сегмента ST, возникающая в отведениях III и aVF, вовсе не обязательно отражает ишемию задней стенки миокарда, а вообще является малоспецифичной для ишемии миокарда [38]. Поэтому многие исследователи считают, что появление ЭКГ-признаков ишемии миокарда только в отведениях III и aVF вообще не должно рассматриваться как доказательство наличия ишемии миокарда. Эту точку зрения, однако, опровергает исследование А.В.Загребельного, который показал, что у определенной части больных с ангиографически подтвержденной ИБС при пробе с нагрузкой депрессия сегмента ST регистрируется только в отведениях III и aVF [13].

Таким образом, несмотря на важность выявления признаков ишемии миокарда при пробе с нагрузкой, практически во всех исследованиях, изучавших влияние тех или иных показателей, регистрируемых в процессе проведения пробы, на прогноз жизни больных отмечается, что не они обладают наилучшей прогностической значимостью. Большинство исследователей согласны с тем, что наилучшим образом отрицательный прогноз заболевания отражает общая переносимость физической нагрузки. Так, в популяционном исследовании V.Roger et al., в котором проводилось длительное наблюдение более чем за 2000 людей (мужчинами и женщинами), было отмечено, что именно сниженная переносимость физической нагрузки лучше всего позволяла предсказать вероятность смерти и кардиологических осложнений [203].

Я о05гф>и оО 500 1000 1500 2000 2500Time (days)Рисунок 1. Прогностическая ценность результатов пробы с нагрузкой на тредмиле. Результаты исследования APSIS.

В исследовании APSIS было продемонстрировано, что при продолжительности пробы на тредмиле менее 9 мин риск неблагоприятных событий у больных стабильной стенокардией напряжения был значительно выше, чем у больных с продолжительностью пробы более 13 мин (см. рисунок) [109].

Очевидно, однако, что общая переносимость физической нагрузки имеет самостоятельную прогностическую значимость в первую очередь у больных с доказанной ИБС [175]. У больных без ИБС переносимость физической нагрузки тоже может быть снижена (например, у лиц с ожирением, дыхательной недостаточностью и пр.), однако это вряд ли будет свидетельствовать и плохом прогнозе жизни больных.

Использование интегральных индексовНи один из отдельно взятых показателей, регистрируемых в процессе проведения пробы с нагрузкой, не обладал достаточной информативностью в оценке тяжести заболевания и тем более его прогноза [148]. Так, например, было продемонстрировано, что использование только ЭКГ-признаков ишемии миокарда не обеспечивает достаточной чувствительности метода [53]. Поэтому неоднократно предпринимались попытки интегрировать различные показатели, регистрируемые в процессе пробы с нагрузкой, и создать специальные индексы, отражающие тяжесть заболевания [54].р-п- -г ц -ч —, 1 Longest > 13 min-\„„ L Г —. 1 Intermediate 9-13 minч | Shortest < 9 min 1No. of male patients at risk

Выводы

1. По-прежнему существуют трудности в выявлении стенокардии в практическом здравоохранении, результатом чего нередко является направление на коронароангиографию и ангиопластику больных с заведомым отсутствием ишемической болезни сердца. В нашем исследовании у 17% больных, направленных на коронароангиографию с диагнозом: «Ишемическая болезнь сердца, стабильная стенокардия напряжения», синдром стенокардии отсутствовал вообще, впоследствии при коронарографии у этих больных не было выявлено никаких изменений в коронарных артериях.

2. Из трех методов выявления стенокардии - опросника Роуза, беседы врача и оценки болевого синдрома во время пробы с нагрузкой наиболее точным является последний метод. Он также дает возможность оценивать выраженность стенокардии в баллах и за счет этого позволяет лучше выявлять больных с более тяжелым течением ишемической болезни сердца.

3. Ишемическая болезнь сердца была подтверждена при коронароан-гиографии лишь у 81% больных, направленных на коронароангиографию с диагнозом «Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения».

4. Поводом для направления на коронароангиографию часто являются «псевдоишемические» изменения сегмента БТ при нагрузке, регистрируемые у лиц с отсутствием клинических признаков ишемической болезни сердца.

5. Изменения сегмента БТ в виде его депрессии, даже горизонтального типа, возникающие во время нагрузки при субмаксимальной частоте сердечных сокращений в отсутствие типичной стенокардии напряжения, мало специфичны для ишемии миокарда и сами по себе не могут служить поводом для установления диагноза ишемической болезни сердца.

6. Отсутствие депрессии сегмента БТ при пробе с нагрузкой у больного с наличием типичной стенокардии не свидетельствует об отсутствии ишемии миокарда. Даже у больных с распространенными стенозирующими изменениями в коронарных артериях преходящая ишемия миокарда нередко не сопровождается никакими изменениями сегмента БТ.

7. Не обнаружено связи между наличием депрессии сегмента вТ при пробе с нагрузкой и тяжестью поражения коронарных артерий, по данным коронароангиографии. Выраженность изменений в коронарных артериях оказалась практически одинаковой у больных с наличием и отсутствием депрессии сегмента ST при пробе с нагрузкой.

8. Тяжесть ишемической болезни сердца, определяемую как обширность изменений в коронарных артериях, лучше всего отражают такие показатели переносимости физической нагрузки как ее продолжительность до развития приступа стенокардии средней интенсивности и особенно максимальная частота сердечных сокращений, достигнутая во время пробы с нагрузкой.

9. Синдром «X» (типичная стенокардия напряжения, сопровождающаяся снижением переносимости физической нагрузки в отсутствие стено-зирующих изменений в коронарных артериях), по данным нашего исследования, выявлен у 13 из 172 больных с доказанной при опросе стенокардией (7,6%). Четких критериев, позволяющих идентифицировать больных с синдромом «X» по данным опроса и пробы с нагрузкой в нашем исследовании найти не удалось. Однако для синдрома «X», как правило, характерна меньшая интенсивность стенокардии при нагрузке и возможность достигать большей частоты сердечных сокращений при нагрузке (в сравнении с больными стенокардией, у которых присутствуют стенозирующие изменения в коронарных артериях). ю. Индекс Дьюка (Duke Treadmill Score) может использоваться для оценки тяжести ишемической болезни сердца и ее прогностической значимости при условии, что есть доказательства того, что депрессия сегмента ST действительно отражает наличие ишемии миокарда. У лиц с «псевдоишеми-ческими» изменениями сегмента ST при физической нагрузке использование индекса Дьюка может привести к ошибочным выводам.

11. Собственный индекс, включающий продолжительность пробы, максимально достигнутую во время пробы частоту сердечных сокращений, выраженность стенокардии при ней, по крайней мере, не уступает индексу Дьюка в оценке тяжести ишемической болезни сердца. Этот индекс имеет определенные преимущества перед индексом Дьюка, поскольку исключает влияние «ложноположительных» значений депрессии сегмента ST у лиц без ишемической болезни сердца. Собственный индекс лучше, чем индекс Дьюка, оценивает состояние больных с пограничными формами ишемической болезни сердца, а также больных с синдромом «X».

Практические рекомендации

1. Опрос больного на предмет наличия трех основных признаков типичной стенокардии напряжения должен быть обязательным элементом обследования больного, особенно при подозрении у него ИБС. Для предварительного суждения о наличии стенокардии можно использовать анкету Ро-уза. Лучше всего наличие стенокардии и ее типичность выявляются во время проведения пробы с дозированной физической нагрузкой.

2. Появление депрессии сегмента ST даже горизонтального типа глубиной i мм или более в отсутствие стенокардии при субмаксимальной ЧСС мало специфично для ишемии миокарда. Если такие изменения появляются у лиц без доказанной ИБС (данными коронароангиографии или фактом перенесенного инфаркта миокарда) и тем более у лиц с малой вероятностью ИБС (молодые лица без факторов риска ИБС), то их ни в коем случае не следует трактовать как ишемию миокарда.

3. Если типичная стенокардия напряжения появляется при пробе с нагрузкой в отсутствие изменений на ЭКГ и если это происходит при ЧСС, существенно меньшей, чем субмаксимальная ЧСС, это следует однозначно рассматривать как признак ишемии миокарда.

4. Низкая продолжительность пробы с нагрузкой до развития приступа стенокардии (менее 6 минут), как правило, свидетельствует о наличии распространенного поражения коронарных артерий (трехсосудистого или поражения основного ствола левой коронарной артерии). Об этом же свидетельствует низкая частота сердечных сокращений (менее 105 в мин) во время развившегося приступа стенокардии.

5. Индекс Дьюка целесообразно использовать при проведении проб на тредмиле при условии, что грамотно и тщательно регистрируется стенокардия, записывается ЭКГ хорошего качества. В случаях сомнительного диагноза, когда есть сомнения в «ишемическом» происхождении депрессии сегмента ST, отсутствует стенокардия и нет других признаков ИБС, индекс Дьюка использовать нецелесообразно, так как он будет принимать заниженные значения и давать неверное представление о прогнозе заболевания.

6. Предложенный нами индекс, учитывающий общую продолжительность нагрузки, максимальную частоту сердечных сокращений при ней, наличие стенокардии и ее выраженность, позволяет достаточно четко судить о тяжести ИБС и может с успехом использоваться в практической деятельности. Использование этого индекса особенно целесообразно у больных с пограничными формами ИБС.