Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Особенности хирургического лечения вентральных грыж у больных с избыточной массой тела и ожирением

На правах рукописи

ОЛЕЙНИЧУК Анна Станиславовна

ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ У БОЛЬНЫХ С ИЗБЫТОЧНОЙ МАССОЙ ТЕЛА И ОЖИРЕНИЕМ

14.01.17 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-201 0

003490309

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Российском научном центре хирургии им.акад. Б.В. Петровского РАМН

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор Андрей Дмитриевич Тимошин ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Олег Эммапуилович Луцевич доктор медицинских наук,профессор Александр Георгиевич Шерцннгер

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

ФГУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского Росмедтехнологий»

Защита диссертации состоится « »_2010 г. в 15.00

часов на заседании диссертационного совета (Д.001.027.02) РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН

Адрес: 119991, Москва, ГСП-2, Абрикосовский пер., д. 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН

Автореферат разослан « »_2009 года.

Ученый секретарь доктор медицинских наук

Э.А. Годжелло

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ актуальность проблемы

Ожирение, получившее большую распространенность сегодня, является причиной многих заболеваний, в том числе появления вентральных грыж (Пушкин С.Ю.,1999, Леонтьева М.С.,2006, Седлецкий Ю.И.,2007, Boemi L. et al.,1999, Bray G.,2003,). Пациенты с ожирением склонны к образованию вентральных грыж за счет исходно повышенного внутрибрюшного давления, гипотрофичных мышц передней брюшной стенки, а также за счет часто имеющегося кожно-жирового фартука, создающего постоянную статическую нагрузку на апоневроз (Луцевич Э.В.,1997, Леонтьева М.С. с со авт.,2000, Burch J.M.,1996, Boemi L. et al.,1999). Нарушения консолидации лапаротомной раны после различных вмешательств на органах брюшной полости приводит к возникновению послеоперационных вентральных грыж до 28% случаев(Адамян А.А. с соавт.,1998, Яшков Ю.И. с соавт.,2000, Саенко В.Ф.,2002, Абалмасов К.Г. с соавт.,2006, Seung-Jun О. et al.,2002).

Снижение массы тела перед операцией желательная, но практически не выполнимая задача (Тимошин А.Д. с соавт.,2003). Болевой синдром, опасность ущемления требуют выполнения операции, не дожидаясь снижения массы тела. Риск возникновения большого количества осложнений делают эту категорию больных сложной и часто нежелательной для хирургов (Виссарионов В.А. с соавт.,2003, Cotton Р.В.,1998, Flier J.S.,2004). В литературе нет единого алгоритма предоперационного обследования и послеоперационного ведения этой категории больных.

Правильный выбор герниопластики (ГП) без рецидива в последующем необходим для этой категории больных, поскольку рецидив с последующей операцией,возможно, экстренной,может оказаться фатальным. Выбор метода ГП часто основывается на субъективном мнении хирурга, установках той или иной хирургической школы (Зайцева М.И.,1997, Егиев В.Н. с соавт.,2000, Heniford В.Т. et al., 1999). Среди хирургов нет единого мнения в выборе способа ГП у пациентов с избыточной массой тела и ожирением. Помимо выработки единой концепции, для современного хирурга актуально не только выполнить ГП у тучного пациента без рецидива, но и не пренебрегать эстетическим компонентом.

; \

\ ■ V,

Отношение к кожно-жировому «фартуку»,часто имеющемуся у тучных больных,среди хирургов неоднозначное. Одни считают,что дерматолипэктомия (ДЛЭ) улучшает течение послеоперационного периода, снижает число осложнений и дает лучшие ближайшие и отдаленные результаты (Седлецкий Ю.И. с соавт.,1996, Леонтьева М.С. с соавт.,2000, Кожемяцкий В.М.,2006). По мере восстановления целостности апоневроза, улучшения силуэта фигуры создается относительный комфорт без устранения основной причины ожирения. Другие считают, что ДЛЭ значительно увеличивает частоту осложнений локального характера (гематомы, инфекции, некрозы) (Заривчацкий М.Ф. с соавт.,1996, Адамян А.А. с соавт.,1998, Нсщег \У.Е. й а1.,1979). В литературе отсутствует логичное объяснение ее необходимости или бесполезности, отсутствуют противопоказания и показания к ее выполнению в сочетании с грыжесечением.

Выбор оптимального метода герниопластики у тучных пациентов, обоснование целесообразности симультанной дерматолипэктомии, влияние ее на течение послеоперационного периода, разработка показаний и противопоказаний к ее симультанному выполнению, представляется актуальной задачей.

Настоящая работа направлена на систематизацию и правильную оценку имеющихся знаний по данной проблеме. Разработка оптимального алгоритма хирургического лечения вентральных грыж у пациентов с ожирением позволит улучшить результаты, как самой операции, так и повысить качество жизни этой категории больных.

цель и задачи работы

Цель работы: Оптимизация хирургического лечения вентральных грыж у больных с избыточной массой тела и ожирением, путем выполнения ДЛЭ симультанно с ГП.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи. 1. Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения вентральных грыж, в том числе послеоперационных, у пациентов с избыточной массой тела и ожирением.

2. Выявить и обосновать оптимальный способ ГП вентральных грыж для пациентов с избыточной массой тела и ожирением.

3. Определить критерии планирования для выполнения выбранного способа ГП у тучных пациентов.

4. Выявить и обосновать целесообразность симультанной ДЛЭ у данного контингента больных.

5. Выявить влияние выбранного способа ГП на различные параметры качества жизни.

Научная новизна

1. Определен и обоснован оптимальный способ пластики вентральных грыж у пациентов с избыточной массой тела и ожирением.

2. Выявлены критерии планирования герниопластики для пациентов с ожирением. Расставлены акценты в послеоперационном ведении и профилактике осложнений, характерных для этой категории больных.

3. Обоснована целесообразность выполнения дерматолипэктомии симультанно с герниологической операцией.

4. Расставлены акценты в технике выполнения дерматолипэктомии, направленные на снижение количества локальных осложнений.

5. Выявлены различия в параметрах качества жизни между группами пациентов с избыточной массой тела и ожирением, герниопластика которым осуществлялась различными способами, а также теми, у кого основная операция сочеталась с дерматолипэктомией.

Практическая значимость

Выделение пациентов с ожирением, имеющих вентральные грыжи, в особую категорию и применение у них обоснованного метода ГП позволило улучшить результаты хирургического лечения, и внесло вклад в их психологическую и социальную реабилитацию и улучшение всех параметров качества жизни.

Реализация результатов работы

Основные положения диссертации используются в практической работе отделения общей хирургии ЦКБ №1 ОАО «РЖД» и отдела амбулаторной и поликлинической хирургии РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН и могут быть рекомендованы к применению в других общехирургических отделениях.

апробация работы

Основные положения и результаты работы доложены на следующих научных форумах:

1. V конференция « Актуальные вопросы герниологии», г. Москва, 1516 октября 2008 г.

2. Пятый российский симпозиум «Хирургическое лечение ожирения и метаболических нарушений», г. Самара, 25-27 июня 2009 г.

3. Апробация работы проходила на научно-практической конференции научно-поликлинического отдела РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, 2 из которых в центральной печати.

Структура диссертации

Диссертация изложена на русском языке на 117 страницах машинописного текста и состоит из оглавления, введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, включающего 109 отечественных и 70 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 18 рисунками и 31 таблицей.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клинические наблюдения и методы исследования

Исследуемую группу составил 121 пациент, имеющий избыточную массу тела или ожирение различной степени, которому в период с 2000 по 2006 гг. в хирургическом отделении ЦКБ №1 ОАО «РЖД» были выполнены различные операции, направленные на устранение вентральных грыж. Подавляющее большинство составили женщины (81%), средний возраст пациентов был 56 лет,средний рост - 164 см, средняя масса тела - чуть более 96 кг, средний ИМТ -35,7 кг/м2 (ожирение 2 степени), причем были как пациенты с предожирением, так и с морбидным ожирением, чей ИМТ составлял более 45 кг/м2. Среди пациентов с относительно «низким» ИМТ преобладали первичные грыжи и грыжи малых и средних размеров, с увеличением ИМТ росло процентное количество грыж больших и гигантских размеров, а также числа рецидивных грыж и количества рецидивов.

Для оценки ближайших и отдаленных результатов пациенты были разделены на 2 группы сравнения, сопоставимые по возрасту, полу, ИМТ и характеру грыж: 1) 20 пациентов, ПТ которым осуществлялась местными тканями и 57 пациентов, ГП которым осуществлялась с применением полипропиленовго протеза;

2) 44 пациента, ГП которым осуществлялась с применением полипропиленовго протеза в сочетании с ДЛЭ и 57 пациентов, ГП которым осуществлялась с применением полипропиленовго протеза без выполнения ДЛЭ.

Предоперащонная подготовка.

Предоперационное обследование включало стандартные (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови с обязательным определением уровня глюкозы, коагулограмму, ЭКГ, рентгенографию грудной клетки и брюшной полости, УЗИ органов брюшной полости) и специальные методы обследования (определение функции внешнего дыхания,УЗИ грыжевых ворот и грыжевого содержимого, компьютерная герниоабдоминометрия). Все пациенты были консультированы терапевтом и кардиологом для выявления и коррекции сопутствующих терапевтических заболеваний.

Компьютерная герниоабдоминометрия (КТГА) выполнялась 86 (72.7%) пациентам с целью определения размеров грыжевых ворот, объема содержимого грыжевого мешка, выявления скрытых дефектов апоневроза, скрытой патологии органов брюшной полости. При планировании симультанной ДЛЭ с помощью КТГА определяли толщины и равномерность подкожно-жировой клетчатки передней брюшной стенки. С учетом процентного объема грыжевого содержимого по отношению к объему брюшной полости предварительно определяли способ ГП.

КТГА производили в положении пациента стоя с напряжением мышц, поскольку в горизонтальном положении вправимое грыжевое выпячивание вправляется и становится недоступным для изучения.

Поскольку возможности УЗИ ограничены в оценке величины грыжи и части ее параметров у больных с большими и гигантскими дефектами брюшной стенки, а также в связи с тем, что метод коррелирует с данными KT в диагностике только малых и средних грыж, применение его среди наших пациентов было ограниченным.

Каких-либо специальных мероприятий, направленных на адаптацию пациентов к возрастанию внутрибрюшного давления после операции, не производилось. Предложенные А.И.Корабельниковым с соавт. (2002) методики прогрессирующего пневмоперитонеума, использование эластических бандажей не считаем оправданными в нашем случае. Прогрессирующий пневмоперитонеум - инвазивная процедура, требует подготовки, а также увеличивает количество койко-дней и стоимость лечения. К тому же, метод не может использоваться при многокамерных грыжах и грыжах, сформированных по типу подкожной эвентрации. Использование эластического бандажа для предоперационной подготовки невозможно при невправимых грыжах. Для снижения статической нагрузки передней брюшной стенки у наших пациентов при больших и гигантских грыжах использовались поддерживающие бандажи.

Мероприятия, направленные на снижение веса в предоперационном периоде не проводились. При снижении массы тела происходит нарушение обмена веществ, в частности, белкового и углеводного обмена, что может негативно сказаться на регенерации тканей в послеоперационном периоде.

Особое внимание уделяли подготовке кишечника перед операцией, поскольку мы считаем это важной мерой в профилактике абдоминального компартмент-синдрома (АКС):за 2-3 дня до операции пациентам назначалась бесшлаковая диета, а накануне операции пациенты готовились препаратом «фортране» по стандартной схеме. При наличии у пациента болевого синдрома, а также многокамерной невправимой грыжи, от применения «фортранса» отказывались в пользу очистительных клизм.

Также в предоперационном периоде подбирали по размеру послеоперационный эластический бандаж.

Критерии планирования герниопластики.

Клинические данные, а также объективные данные КТГА были приоритетными в выборе способа ГП.

При относительном объеме грыжевого выпячивания <5%, грыжу считали малой,при этом может быть выполнена пластика местными тканями.

Если объем грыжевого выпячивания был от 5,1% до 14%,грыжу считали средней. При выраженных дегенеративных изменениях мышц передней брюшной стенки предпочтение отдавали протезирующему методу ГП.

При относительном объеме грыжевого выпячивания в пределах 14,1%-18%, грыжа считалась большой, предварительный выбор происходил в пользу протезирующих методов, «коррекции» или «реконструкции» передней брюшной стенки.

При 18% и более относительного объема грыжевого выпячивания грыжа считалась гигантской, выбор операции происходил только в пользу «коррекции» передней брюшной стенки.

Англоязычные термины протезирующих герниопластик "sublay'V'inlay", "onlay" в нашей больнице заменены терминами «коррекция» и «реконструкция» передней брюшной стенки (Алексеев А.К.,2004). При «реконструкции» происходит восстановление анатомии и функции передней брюшной стенки, а протез располагается поверх сшитых задних листков влагалищ прямых мышц живота. При «коррекции» формируется задний «единый апоневроз» из влагалищ прямых мышц живота с заданным диастазом без натяжения за счет заднего листка апоневроза и грыжевого мешка, поверх «единого апоневроза» располагается протез.

При наличии кожно-жирового «фартука» у пациента и планировании ДЛЭ симультанно с ГП обращали внимание на толщину и равномерность распределения подкожно-жировой клетчатки, а также расположение питающих сосудов, чтобы избежать пересечения последних. Это может повлечь за собой образование краевых некрозов раны. Рубцы передней брюшной стенки после различных предыдущих операций нарушают кровоснабжение кожи и подкожной клетчатки, поэтому мы обязательно иссекали их для того, чтобы избежать образования участков кожи и подкожно-жировой клетчатки с недостаточным кровоснабжением во избежание локальных осложнений.

Осложнения.

В ближайшем послеоперационном периоде у пациентов 1 группы сравнения наблюдались следующие осложнения (табл.1,2):

Таблица 1 .

Местные осложнения ближайшего послеоперационного периода у пациентов

1 группы сравнения.

1 подгруппа (п=20) 2 подгруппа (п=57)

Гематома с нагноением п/о раны 1 (5%) 0

Серома 0 1 (1,8%)

Лигатурный абсцесс 0 1 (1,8%)

Таблица 2 .

Общие осложнения ближайшего послеоперационного периода у пациентов 1

группы сравнения.

1 подгруппа (п=20) 2 подгруппа (п=57)

Перфорация язвы 12 п. кишки 0 1 (1,8%)

Среди местных осложнений в 1 подгруппе преобладали гематомы с нагноением послеоперационной раны. После необходимого консервативного лечения с положительным эффектом в удовлетворительном состоянии пациенты были выписаны домой. Во 2 подгруппе у 1 пациента образовалась серома, еще у 1 пациента сформировался лигатурный абсцесс.

У 1 пациента ранний послеоперационный период осложнился перфорацией язвы двенадцатиперстной кишки, по этому поводу была выполнена релапаротомия и ушивание язвы. Причиной подобного осложнения, скорее всего, явилось недостаточное предоперационное обследование и не принятые вовремя меры профилактики. Послеоперационный период после релапаротомии протекал гладко. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии.

У 1 пациентки коррекция передней брюшной стенки закончилась летальным исходом из-за развившегося АКС.

У пациентов 2 группы сравнения наблюдались следующие осложнения в ближайшем периоде (табл.3,4):

Таблица 3 .

Местные осложнения ближайшего послеоперационного периода.

1 подгруппа (п=57) 2 подгруппа (п=44)

Серома 1 (1,8%) 3 (6,8%)

Лигатурный абсцесс 1 (1,8%) 0

Длительная лимфоррея 0 1 (2,3%)

Таблица 4 . Общие осложнения ближайшего послеоперационного периода.

1 подгруппа (п=57) 2 подгруппа (п=44)

Перфорация язвы 12 п. кишки 1 (1,8%) 0

ТЭЛА 0 1 (2,3%)

Нарушение сердечного ритма 0 1 (2,3%)

Среди местных осложнений преобладали серомы. Лигатурный абсцесс возник у 1 пациента 1 подгруппы,у 1 сверхтучной пациентки наблюдалась лимфорея в течение 10 дней, после прекращения лимфореи в удовлетворительном состоянии выписана домой.

Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии возникла у 1 сверхтучной пациентки (ИМТ 45 кг/м2), разрешилась в клинике, после проведенного консервативного лечения рецидивов ТЭЛА не отмечалось, пациентка выписана домой в удовлетворительном состоянии.

Нарушение сердечного ритма имело место у 1 пациента, в условиях реанимации ритм был восстановлен и в удовлетворительном состоянии пациент выписался домой.

Отдаленные результаты хирургического лечения.

Результат непосредственно ГП, то есть наличие на момент опроса грыжи,представлен в табл. 5,6:

Таблица 5.

Наличие рецидива вентральной грыжи у пациентов 1 группы сравнения.

Вид операции

Кол-во рецидивов,абс

%

1 подгруппа (п=20)

45

2 подгруппа (п=51)

3*

5,9

появилась вентральная грыжа по краям протеза Таблица 6.

Наличие рецидива вентральной грыжи у пациентов 2 группы сравнения.

Вид операции Кол-во рецидивов,абс %

1 подгруппа (п=51) 3* 5,9

2 подгруппа (п=35) 0 0

При выполнении пластики местными тканями рецидив возник у 45% пациентов, оперированных этим способом. Это объясняется упомянутой ранее функциональной неполноценностью собственных тканей и имеющимся исходно повышенным ВБД, поэтому мы считаем данный способ пластики нежелательным для применения его у больных с ожирением, а сфера его применения должна ограничиваться молодыми пациентами с нормальной массой тела.

У пациентов, оперированных с помощью полипропиленового протеза, симультанно с выполнением ДЛЭ, рецидивов в отдаленном периоде не выявлено ни у кого.

У пациентов, которым выполнялись протезирующие ГП без сочетания с ДЛЭ, рецидивов в зоне протеза выявлено не было, но у 3 пациенток, по

мере роста массы тела и кожно-жирового «фартука» появились вентральные грыжи другой локализации и по краям протеза. У всех трех пациенток кожно-жировой фартук во время ГП удален не был. Это подтверждает то, что ожирение, особенно сопровождающееся наличием кожно-жирового «фартука», является одной из ведущих причин грыжеобразования.

Показания и противопоказания к выполнению симультанных ДЛЭ.

На основании полученных ближайших и отдаленных результатов считаем, что ДЛЭ в сочетании с ГП при точном соблюдении методики выполнения операции и правильном ведении больного в послеоперационном периоде, не увеличивает количество осложнений, и в целом, положительно влияет на физическую и социально-психологическую реабилитацию пациента. Показаниями к выполнению ДЛЭ считаем:

- наличие кожно-жирового «фартука» как такового у пациента, обратившегося к хирургу по поводу вентральной грыжи;

- наличие рубцов, особенно в нижней части передней брюшной стенки, поскольку оставление рубцов на коже передней брюшной стенки может негативно сказаться на последующей консолидации раны. Противопоказаниями к выполнению ДЛЭ считаем:

- тяжелые общие заболевания (сахарный диабет в стадии декомпенсации, онкологические заболевания, психические расстройства);

- нарушения свертываемости крови); -асцит;

-планируемая беременность;

- старческий возраст.

Оценка качества охизни. Сравнение показателей качества жизни (КЖ) в отдаленном периоде у пациентов с ожирением, перенесших различные виды ГП, послужит критерием оценки вклада того или иного способа операции в социально-психологическую реабилитацию этой категории больных.

Избыточный вес является одним из параметров,влияющих на КЖ. На момент опроса в сроки от 1 года до 6 лет от момента операции динамика массы тела у пациентов была следующей (табл. 7,8):

11 Таблица 7. Изменение массы тела после операции V пациентов I группы сравнения.

1 подгруппа (п=20) 2 подгруппа (11=51)

Изменение массы тела,кг Повышение в среднем на 4,88 ±7,6 кг Снижение в среднем на 2,57+6,96 кг

Максимальное снижение,кг 14 37

Максимальное повышение,кг 20 10

Изменение ИМТ,кг/м2 Повышение в среднем на 1,35+3,2 Снижение в среднем на 0,86+2,19

Максимальное снижение ИМТ, кг/м2 6 10

Максимальное повышение ИМТ, кг/м2 7 3

Количество снизивших массу тела, чел(%) 3(15%) 30(58,8%)

Масса тела не изменилась,чел(%) 5(25%) 13(25,5%)

Масса тела увеличилась, чел(%) 12(60%) 8(15,7%)

Р>0,05 Таблица 8. Изменение массы тела после операции V пациентов 2 группы сравнения.

1 подгруппа (п=51) 2 подгруппа (п=35)

Изменение массы тела,кг Снижение в среднем на 2,57+6,96 кг Снижение в среднем на 5,37+6,29 кг

Максимальное снижение,кг 37 22

Максимальное повышение,кг 10 10

Изменение ИМТ,кг/м'' Снижение в среднем на 0,86+2,19 Снижение в среднем на 2,49+ 3,08

Максимальное снижение ИМТ, кг/м2 10 11

Максимальное повышение ИМТ, кг/м2 3 4

Количество снизивших массу тела, чел(%) 30(58,8%) 28 (80%)

Масса тела не изменилась,чел(%) 13(25,5%) 3(8,6%)

Масса тела увеличилась, чел(%) 8(15,7%) 4(11,4%)

Р>0,05

Статистически значимых отличий нами получено не было, однако, было отмечено, что у пациентов, оперированных с помощью местных тканей, в основном наблюдали увеличение массы тела. Мы связываем это как с ограничением двигательной активности за счет рецидива грыжи , так и с возможной психологической реакцией на неудачную операцию. Поскольку пациенты с ожирением - это люди с нарушенным пищевым поведением, они склонны в ответ на стресс или неудачу употреблять пищу.

Снижение массы тела, наблюдающееся у многих пациентов, оперированных протезирующим способом, мы объясняем увеличением двигательной активности, эстетическим компонентом ДЛЭ, страхом «приобрести» кожно-жировой «фартук» вновь. Это служит пусковым моментом в пересмотре пищевых привычек у пациентов.

Для оценки степени изменения объема питания после операции мы использовали следующие условные значения: -1 - объем питания увеличился;

0 - объем питания не изменился;

1 - уменьшение общего объема принимаемой пищи;

2 - питание частыми, дробными порциями, исключение приема пищи после 18-00;

При этом были получены следующие результаты (табл. 8,9):

Таблица 8.

Изменение объема принимаемой пищи пациентами 1 группы сравнения.

Параметры 1 подгруппа (п=20) 2 подгруппа (п=51)

Среднее условное значение -0,25 0,45

Увеличение' объема пищи, чел (%) 4 (20%) Ц2,8%)

Объем принимаемой пищи не изм.,чел (%) 15 (75%) 32 (62,7%)

Уменьшение объема пищи, чел (%) 0 14 (27,4%)

Частое дробное питание 1(5%) 4 (7,8%)

Р=0,0001,1=2,0

13 Таблица 9. Изменение объема принимаемой пиши пациентами 2 группы сравнения.

Параметры 2 группа (п=51) 3 группа (п=35)

Среднее условное значение в группе 0,45 1,4

Увеличение объема пищи, чел (%) 1 (2,8%) 1 (1,9%)

Объем принимаемой пищи не изм.,чел (%) 32 (62,7%) 6(17,1%)

Уменьшение объема пищи, чел (%) 14 (27,4%) 11(31,4%)

Частое дробное питание 4 (7,8%) 17 (48,5%)

(Р=0,0001,1=2,0)

При анализе полученных результатов (изменение объема пищи) были получены достоверные (Р=0,0001,1=2,0) различия в группах сравнения.

Мотивация к снижению массы тела среди групп пациентов также была разной.

Для оценки мотивации к снижению массы тела мы пользовались следующими условными критериями:

0 - мотивации нет;

1 - слабая мотивация (пациент осознает, что ему нужно снизить массу тела, но мало предпринимает для достижения этой цели);

2 - сильная мотивация (ограничение объема пищи, обращение к диетологу, посильные занятия физическим трудом и спортом);

При этом былй получены следующие результаты (табл. 10,11):

Таблица 10.

Мотивация к снижению массы тела у пациентов! группы сравнения.

1 подгруппа (п=20) 2 подгруппа (п=51)

Условное среднее значение мотивации в группе 0,20+0,05 0,60+0,66

Отсутствие мотивации,чел (%) 17(85%) 25 (49%)

Слабая мотивация,чел (%) 2 (10%) 21 (41,2%)

Сильная мотивация,чел (%) 1(5%) 5 (9,8%)

1=2.0, Р=0,0001

Таблица 11.

Мотивация к снижению массы тела у пациентов 2 группы сравнения.

1 подгруппа (п=51) 2 подгруппа (п=35)

Условное среднее значение мотивации в группе 0,60+0,66 1,34+0,83

Отсутствие мотивации,чел (%) 25 (49%) 8 (22,8%)

Слабая мотивация,чел (%) 21 (41,2%) 7 (20%)

Сильная мотивация,чел (%) 5 (9,8%) 20 (57,2%)

1=2.0,Р=0,0001

При анализе результатов мотивации к снижению массы тела выявлены достоверные различия (1=2.0,Р=0,0001) в группах сравнения.

В ходе анализа изменения двигательной активности достоверных различий между пациентами в группах сравнения нами получено не было (Р>0,05, 1=0,47). В обеих группах наблюдается схожее процентное соотношение. Для оценки . изменения двигательной активности после операции нами использовались следующие условные значения: -1 - двигательная активность уменьшилась;

0 - двигательная активность не изменилась;

1 - двигательная активность увеличилась;

2 - двигательная активность значительно увеличилась, пациент начал заниматься спортом.

При этом были получены следующие результаты (табл. 12,13):

Таблица 12.

Изменение двигательной активности у пациентов 1 группы сравнения.

1 подгруппа (п=20) 2 подгруппа (п=51)

Среднее условное значение 0,5+0,5 0,8+0,8

Уменьшение двигательной активности, кол-во,% 5 (25%) 2 (4%)

Увеличение двигательной активности, кол-во,% 4(20%) 34 (66,6%)

Двигательная активность не изменилась, кол-во,% 11(55%) 15 (29,4%)

Р>0,05

Таблица 13.

Изменение двигательной активности пациентов 2 группы сравнения .

1 подгруппа (п=51) 2 подгруппа (п=35)

Среднее условное значение 0,8+0,8 1,2+0,99

Уменьшение двигательной активности, кол-во,% 2 (4%) 2 (5,8%)

Увеличение двигательной активности, кол-во,% 34 (66,6%) 25 (71,4%)

Двигательная активность не изменилась, кол-во,% 15 (29,4%) 8 (22,8%)

Р>0,05

Среди пациентов, перенесших пластику местными тканями, в основном, двигательная активность не изменилась, практически равное количество пациентов снизили и повысили свою подвижность. Снижение двигательной активности у этой группы пациентов, как правило, связано, с имеющимся на момент опроса рецидивом грыжи. Низкая двигательная активность и рецидив грыжи, также ограничивающий движения, негативный эмоциональный фон, связанный с неуспехом оперативного лечения, способствуют нарастанию массы тела и увеличению размеров грыжи.

Незначительные различия в группах пациентов с протезирующими ГП предположительно показывают, что в большей степени имеющаяся грыжа ограничивает физическую активность пациента, а не само ожирение. Ожирение, как правило, является следствием сформированного устойчивого пищевого поведения, заставить пересмотреть которое может быстрое и значительное изменение силуэта, что происходит при ДЛЭ.

Для оценки параметров непосредственно качества жизни после операции мы воспользовались стандартным опросником SF-36. При интерпретации полученных результатов мы пользовались прикладной программой Statistica for Excell 2000, а также принимали во внимание данные исследований D.0soba,2000, по которым клинически значимыми различиями являются отличия, равные или превышающие 10%. Также мы использовали следующие рекомендованные в руководстве Новик А.А. по исследованию КЖ, 2007 критерии отличий:

- изменения 5-10% - слабые отличия;

- изменения 10-20 % - умеренные отличия;

- изменения больше 20 % - очень большие отличия.

Показатели физического функционирования (ФФ), ролевого функционирования (РФ), болй, общего здоровья (03) характеризуют физическое здоровье, а показатели жизнеспособности (ЖС), социальной адаптации (СА), ролевого эмоционального функционирования (РЭФ), психологического здоровье (ПЗ) - психологическое здоровье. Большие значения показателей шкал соответствуют более высокому уровню жизни.

Показатели физического здоровья пациентов 2 групп сравнения представлены на рис.1,2.

Показатели физического здоровья пациентов 1 группы сравнения.

Рисунок 1.

□ 1 подгруппа ■ г подгруппа

Показатели физического здоровья пациентов 2 группы сравнения.

РХ),05

Рисунок 2.

—^г-'т— •

ФФ Р ФФ Боль

| ■ 1 подгруппа □ 2 подгруппа |

03

РХ),05

При анализе самые высокие показатели физического здоровья оказались у пациентов, протезирующая ГП у которых сочеталась с ДЛЭ, статистически значимых отличий от группы пациентов, оперированных

протезирующим способом без выполнения ДЛЭ, получено не было. Эти

отличия можно интерпретировать как умеренные клинически значимые. В

такой же степени имеются отличия между пациентами, оперированными с

помощью местных тканей и пациентами, оперированными протезирующим

способом без выполнения симультантно ДЛЭ. Большие клинически

значимые различия, статистически достоверные (р<0,05), были получены

между подгруппами пациентов, оперированных с помощью местных тканей

и оперированных протезирующими способами, основная операция у

которых сочеталась с ДЛЭ. Таким образом, можно сделать вывод, что

протезирующая ГП, выполненная симультанно с ДЛЭ, существенно

повышает показатели качества жизни по показателям физического здоровья.

Показатели психологического здоровья наших пациентов представлены на

рис. 3,4. Рисунок 3.

Показатели психологического здоровья пациентов 1 группы сравнения.

□ 1 подгруппа ■ 2 подгруппа

Р>0,05 Рисунок 4.

Показатели психологического здоровья пациентов 2 группы сравнения.

■ 1 подгруппа □ 2 подгруппа

Р>0,05

При оценке и анализе показателей психологического здоровья у групп пациентов нами были получены схожие данные. Наиболее высокие

показатели психологического здоровья оказались у пациентов, протезирующая операция у которых сочеталась с ДЛЭ, что неудивительно, ведь эстетический компонент операции направлен на устранение ущербности внешнего вида пациента, делая форму живота эстетически приемлемой. Статистически значимых отличий от группы пациентов, оперированных протезирующим способом без выполнения симультантно ДЛЭ, получено не было. Эти отличия можно интерпретировать как слабые клинически значимые. В такой же степени имеются отличия между пациентами, оперированными с помощью местных тканей и пациентами, оперированными протезирующим способом без выполнения симультантно ДЛЭ. Большие клинически значимые различия, статистически достоверные (р<0,05), были получены между группами пациентов, оперированных с помощью местных тканей и оперированных протезирующими способами, основная операция у которых сочеталась с ДЛЭ, что также вполне объяснимо. Рецидив вентральной грыжи, который имеет место в каждом втором случае среди наших пациентов, оперированных с помощью местных тканей, способствует нарастанию массы тела, увеличению объема кожно-жирового «фартука», что значительно снижает эмоциональный фон, способствуя формирования у пациента чувства собственной неполноценности.

Выводы

1. Изучены непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения вентральных грыж у пациентов с избыточной массой тела и ожирением. Наилучшие результаты выявлены в группе пациентов, протезирующая герниопластика у которых сочеталась с дерматолипэктомией. Герниопластика местными тканями у данной категории больных не показана. В нашем исследовании в 45% случаев после пластики местными тканями был получен рецидив в отдаленном периоде.

2. Оптимальным видом герниопластики у пациентов с избыточной массой тела и ожирением является «коррекция» передней брюшной стенки. Надежность пластики грыжевых ворот обеспечивается за счет полипропиленового протеза, а за счет заданного диастаза обеспечивается сохранение ВБД на исходных значениях. Даже незначительное повышение ВБД в раннем послеоперационном периоде чревато усугублением имеющихся у этой сложной категории больных сопутствующих заболеваний.

3. Пациентам с избыточной массой тела и ожирением, которым предстоит плановая герниологическая операция, в предоперационном периоде показано выполнение компьютерной герниоабдоминометрии. Это позволит предварительно выбрать метод герниопластики, выявить скрытые дефекты апоневроза, определить предварительные размеры протеза, а также наилучшим образом спланировать дерматолипэктомию.

4. Выполнение симультанной дерматолипэктомии целесообразно, поскольку при этом устраняется статическая нагрузка на апоневроз передней брюшной стенки и предпосылки появления вентральной грыжи другой локализации, устраняются гигиенические неудобства, создается эстетически приемлемая форма живота, что очень важно для последующей социальной реабилитации этой категории больных. При соблюдении критериев планирования операции и технических особенностей операции количество осложнений минимально.

5. Протезирующая герниопластика в сочетании с дерматолипэктомией повышает качество жизни таких пациентов по всем параметрам. Эстетический компонент операции способствует появлению мотивации к снижению массы тела. В нашем исследовании в отдаленном периоде наилучшие показатели всех параметров качества жизни были выявлены в группе пациентов, протезирующая герниопластика у которых сочеталась с дерматолипэктомией.

Практические рекомендации.

1. Пациенты с избыточной массой тела и ожирением, поступающие в хирургические стационары или поликлиники по поводу вентральной грыжи должны быть выделены хирургами в особую категорию из-за повышенного операционно-анестезиологического риска и риска послеоперационных осложнений. Операцию желательно выполнять в плановом порядке, поскольку при выполнении ее в экстренном порядке значительно возрастет операционно-анестезиологический риск.

2. С целью выбора оптимального протезирующего метода ГП интраоперационно необходимо выполнять «тест сведения», он дает объективное представление о динамике ВБД при том или ином виде ГП.

3. Операцией выбора для тучных пациентов, имеющих вентральные грыжи, является «коррекция» передней брюшной стенки с «заданным» диастазом. Она позволяет сохранить ВБД после операции на исходных

значениях. При этом на начальных этапах необходимо учитывать следующее:

- грыжевой мешок должен сохраняться;

- вскрытие грыжевого мешка должно производиться по средней линии;

- протез должен иметь такие размеры, чтобы его края располагались на уровне медиальных краев прямых мышц живота;

- фиксацию протеза желательно производить непрерывным швом,это позволит равномерно распределить протез, избежать его перегиба и образования складок.

4. При наличии кожно-жирового «фартука» тучным пациентам показано выполнять ДЛЭ симультантно с ГП. При этом необходимо учитывать расположение питающих сосудов, чтобы избежать их пересечения, поскольку их пересечение повлечет за собой локальные осложнения. Рубцы передней брюшной стенки необходимо иссекать. Это предотвратит образование участков кожи и подкожно-жировой клетчатки с недостаточным кровоснабжением.

5. Во избежание накопления серозной жидкости в надсеточном пространстве, что влечет за собой угрозу нагноения, необходимо его дренирование до уменьшения поступления отделяемого по дренажу до 3050 мл.

6. Ношение эластичного бандажа с конца 1-х суток после операции необходимо для создания компрессии раны, ликвидации остаточной полости, что поможет избежать накопления серозной жидкости, а также эта мера способствует созданию относительного «покоя» для восстановленной передней брюшной стенки.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Роль дерматолипэктомии в лечении вентральных грыж у пациентов, имеющих избыточную массу тела и ожирение/ A.B. Юрасов, A.C. ОлейничукУ/ Актуальные вопросы клинической транспортной медицины, том 16,2007 год, стр. 447-457.

2. О положительных свойствах «тяжелых» полипропиленовых протезов в лечении вентральных грыж у больных с избыточной массой тела и ожирением./ A.B. Юрасов, A.C. ОлейничукУ/ Анналы хирургии, приложение. Хирургическое лечение ожирения и метаболических нарушений. Материалы Пятого-российского симпозиума с международным участием. Самара,25-27 июня 2009 г.

3. Влияние дерматолипэктомии в сочетании с герниопластикой на динамику массы тела у больных с ожирением. ./ A.B. Юрасов, A.C. ОлеГшичукЛ Анналы хирургии, приложение. Хирургическое лечение ожирения и метаболических нарушений. Материалы Пятого российского симпозиума с международным участием. Самара,25-27 июня 2009 г.

4. Лечение вентральных грыж у пациентов, имеющих избыточную массу тела и ожирение (обзор литературы). ./ A.B. Юрасов, A.C. Олейничук.//Анналы хирургии,№6-2008.

5. Качество жизни в отдаленном периоде у тучных пациентов, которым выполнялась грыжесечение с различными способами герниопластики/ A.B. Юрасов, A.C. ОлейничукУ/ Анналы хирургии, №1-2009.

Подписано в печать:

14.12.2009

Заказ № 3 227 Тираж - 70 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Сегодня большую распространенность и тенденцию к росту среди населения получило ожирение [12,124,131,155]. Ожирение является не только первопричиной таких серьезных терапевтических заболеваний, как гипертоническая болезнь, ИБС, ранний атеросклероз сосудов, сахарный диабет 2 типа, гормональные нарушения, значительно повышающих риск преждевременной смерти [56,78,80,84,108,124], но и способствует появлению вентральных грыж, как первичных, так и после различных вмешательств на органах брюшной полости [5, 76,115,155].

Как правило, такой контингент больных представляет определенную сложность для хирургов по причине имеющихся серьезных сопутствующих заболеваний, вероятных предстоящих технических трудностей во время операции, а также высокого риска развития осложнений в послеоперационном периоде. Часто такие пациенты получают отказ в плановом оперативном лечении с рекомендациями «сначала похудеть, потом оперироваться». Операция, выполненная по экстренным показаниям, сопровождается в несколько раз более высоким операционным риском у этих пациентов [11,38]. Обусловленный наличием грыжи сниженный фон настроения вплоть до депрессии, гиподинамии, «заедание» своего горя способствуют еще большему нарастанию массы тела, и, как следствие, увеличению грыжи. Неадекватно выполненная операция с последующим рецидивом еще больше ухудшает качество жизни пациентов, снижает веру в возможность излечения и возвращения к нормальной жизни [48,53,160].

В настоящее время практически во всех развитых странах имеется тенденция к увеличению числа людей с избыточной массой тела и ожирением. Увеличивается количество пациентов с сопутствующими ожирению заболеваниями, в том числе с вентральными грыжами. Необходимо выявить особенности хирургического лечения грыж у таких пациентов, разработать оптимальный безрецидивный хирургический метод, выявить возможные осложнения в послеоперационном периоде, разработать меры по их предупреждению, обеспечивая успех операции, а вместе с ним укрепляя веру пациента в излечение и в возможность улучшить качество своей жизни.

Существующее сегодня разнообразие хирургических школ, методик герниопластики, иногда диаметрально противоположные взгляды разных хирургов на одну и ту же проблему, диктуют необходимость систематизации и правильной оценки имеющихся знаний по данной проблеме. Разработка оптимального алгоритма позволит улучшить результаты хирургического лечения вентральных грыж у пациентов с ожирением.

Цель исследования

Оптимизация хирургического лечения вентральных грыж у больных с избыточной массой тела и ожирением, путем выполнения дерматолипэкто-мии симультанно с герниопластикой.

Задачи исследования

1. Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения вентральных грыж, в том числе послеоперационных, у пациентов с избыточной массой тела и ожирением.

2. Выявить и обосновать оптимальный способ герниопластики для пациентов с избыточной массой тела и ожирением, имеющих вентральные грыжи.

3. Определить критерии планирования для выполнения выбранного способа герниопластики у тучных пациентов.

4. Выявить и обосновать целесообразность дерматолипэктомии в сочетании с герниопластикой у данного контингента больных.

5. Выявить влияние выбранного оптимального способа герниопластики на различные параметры качества жизни.

Научная новизна исследования 1. Определен и обоснован оптимальный способ пластики вентральных грыж у пациентов с избыточной массой тела и ожирением.

2. Выявлены критерии планирования герниопластики для тучных пациентов. Расставлены акценты в послеоперационном ведении и профилактике осложнений, характерных для этой категории больных.

3. Обоснована целесообразность выполнения дерматолипэктомии си-мул ьтанно с герниологической операцией.

4. Расставлены акценты в технике выполнения дерматолипэктомии, направленные на снижение количества локальных осложнений.

5. Выявлены различия в параметрах качества жизни между группами пациентов с избыточной массой тела и ожирением, герниопластика которым осуществлялась различиыми способами.

Практическая значимость

Выделение пациентов с ожирением, имеющих вентральные грыжи, в особую категорию и применение у них обоснованного метода герниопластики позволило улучшить результаты хирургического лечения и внесли вклад в их психологическую и социальную реабилитацию и повышение качества жизни.

Положения, выносимые на защиту

1. Герниопластика местными тканями у пациентов с ожирением малоэффективна.

2. Протезирующий метод герниопластики «коррекция» передней брюшной стенки с «заданным» диастазом позволяет выполнить пластику грыжевых ворот без малейшего натяжения, что позволяет избежать развития абдоминального компартмент-синдрома.

3. Точное соблюдение технических аспектов операции выбора улучшает послеоперационное течение, снижает число локальных осложнений, снижает количество рецидивов.

4. Дерматолипэктомия, выполняемая симультанно с протезирующей герниопластикой, снижает риск появления вентральных грыж другой локализации, а также улучшает все параметры качества жизни.

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты исследования внедрены в хирургическую практику отделения общей хирургии ЦКБ №1 ОАО «РЖД», торакоабдоминального отдела РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН и преподавании на кафедре хирургии №2 ММА им. И.М. Сеченова.

Апробация результатов исследования.

Основные положения и результаты работы доложены на следующих научных форумах:

1. V конференция «Актуальные вопросы герниологии», г. Москва, 15-16 октября 2008 г.

2. Пятый российский симпозиум «Хирургическое лечение ожирения и метаболических нарушений», г. Самара, 25-27 июня 2009 г.

3. Апробация работы проходила на научно-практической конференции научно-поликлинического отдела РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, 2 из которых в центральной печати.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и указателя литературы, включающего 109 отечественных и 70 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 20 рисунками и 31 таблицей, 4 клиническими примерами.

Выводы.

1. Изучены непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения вентральных грыж у пациентов с избыточной массой тела и ожирением. Наилучшие результаты выявлены в группе пациентов, протезирующая герниопластика у которых сочеталась с дерматолипэктомией. Герниопластика местными тканями у данной категории больных не показана. В нашем исследовании в 45% случаев после пластики местными тканями был получен рецидив в отдаленном периоде.

2. Оптимальным видом герниопластики у пациентов с избыточной массой тела и ожирением является «коррекция» передней брюшной стенки. Надежность пластики грыжевых ворот обеспечивается за счет полипропиленового протеза, а за счет заданного диастаза обеспечивается сохранение ВБД на исходных значениях. Даже незначительное повышение ВБД в раннем послеоперационном периоде чревато усугублением имеющихся у этой сложной категории больных сопутствующих заболеваний.

3. Пациентам с избыточной массой тела и ожирением, которым предстоит плановая герниологическая операция, в предоперационном периоде показано выполнение компьютерной герниоабдоминометрии. Это позволит предварительно выбрать метод герниопластики, выявить скрытые дефекты апоневроза, определить предварительные размеры протеза, а также наилучшим образом спланировать дерматолипэктомию.

4. Выполнение симультанной дерматолипэктомии целесообразно, поскольку при этом устраняется статическая нагрузка на апоневроз передней брюшной стенки и предпосылки появления вентральной грыжи другой локализации, устраняются гигиенические неудобства, создается эстетически приемлемая форма живота, что очень важно для последующей социальной реабилитации этой категории больных. При соблюдении критерий планирования операции и технических особенностей операции количество осложнений минимально.

5. Протезирующая герниопластика в сочетании с дерматолипэктомией повышает качество жизни таких пациентов по всем параметрам. Эстетический компонент операции способствует появлению мотивации к снижению массы тела. В нашем исследовании в отдаленном периоде наилучшие показатели всех параметров качества жизни были выявлены в группе пациентов, протезирующая герниопластика у которых сочеталась с дерматолипэктомией.

Практические рекомендации.

1. Пациенты с избыточной массой тела и ожирением, поступающие в хирургические стационары или поликлиники по поводу вентральной грыжи должны быть выделены хирургами в особую категорию из-за повышенного операционно-анестезиологического риска и риска послеоперационных осложнений. Операцию желательно планировать, поскольку при выполнении ее в экстренном порядке значительно возрастет операционно-анестезиологический риск.

2. С целью профилактики развития АКС в раннем послеоперационном периоде, а также для выбора оптимального способа ГП в предоперационном обследовании показано использование компьютерной герниоаб-доминометрии.

3. С целью выбора оптимального протезирующего метода ГП интраопе-рационно необходимо выполнять «тест сведения», он дает объективное представление о динамике ВБД при том или ином виде ГП.

4. Операцией выбора для тучных пациентов, имеющих вентральные грыжи, является «коррекция» передней брюшной стенки с «заданным» диастазом. Это позволяет сохранить ВБД после операции на исходных значениях. При этом при выполнении герниолапаротомии и ГП необходимо учитывать следующее:

- грыжевой мешок должен сохраняться;

- вскрытие грыжевого мешка должно производиться по средней линии;

- протез должен иметь такие размеры, чтобы его края располагались на уровне медиальных краев прямых мышц живота;

- фиксацию протеза желательно производить непрерывным швом,это позволит равномерно распределить протез, избежать его перегиба и образования складок.

5. При наличии кожно-жирового «фартука» тучным пациентам показано выполнять ДЛЭ симультантно с ГП.

6. Во избежание накопления серозной жидкости в надсеточном пространстве, что влечет за собой угрозу нагноения, необходимо его дренирование до уменьшения поступления отделяемого по дренажу до 3050 мл.

7. Ношение эластичного бандажа с конца 1-х суток после операции необходимо для создания компрессии раны, ликвидации остаточной полости, что поможет избежать накопления серозной жидкости, а также эта мера способствует созданию относительного «покоя» для восстановленной передней брюшной стенки.

96