Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Ауто- и аллопластика в лечении вентральных и тазовых грыж

На правах рукописи

Горелик Светлана Гиршевна

АУТО- И АЛЛОПЛАСТИКА В ЛЕЧЕНИИ ВЕНТРАЛЬНЫХ И ТАЗОВЫХ ГРЫЖ

14.00.27.- хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2005

Диссертация выполнена в Курском государственном медицинском университете и в муниципальной городской клинической больнице № 1 г. Белгорода.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Мясников Альберт Дмитриевич доктор медицинских наук Колесников Сергей Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Тимошин Андрей Дмитриевич доктор медицинских наук, профессор Малярчук Валерий Иванович

Ведущее учреждение:

Институт хирургии им. А. В. Вишневского РАМН

Защита диссертации состоится «

и

» ^ г. в ч. на

заседании диссертационно!о совета Д.208.040.о3 при Московской медицинской академии им И.М. Сеченова (119992, г Москва, ул. Б. Пироговская, д. 2, строение 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММ А им. И.М. Сеченова (117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49)

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук профессор Александр Михайлович Шулу I ко

3 ¿LOé/r fY

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ

Грыжесечение является одной из наиболее распространенных операций в абдоминальной хирургии, составляя 10-21% от общего числа операций (Бородин И Ф. и соавт.. 1986) К сожалению, далеки от совершенства результаты лечения, так как рецидивы заболевания наблюдаются в 15 20%, а при сложных формах грыж (больших косых и прямых паховых, рецидивных, скользящих, послеоперационных) - в 30-45% случаев (Жебровский В В., 2002; Alvares D. et al., 1974).

Применение многочисленных аутопластических методов лечения наружных брюшных грыж, а их известно более 1000, во многих случаях выявило один общий существенный недостаток: использование тканей с морфо-функциональной недостаточностью, сшиваемых при определенных условиях с выраженным натяжением, приводит к несостоятельности пластики (Кисель А Г. и соавт., 1978) Поиски методов герниопластики с использованием прочных гканей способствовали разработке многочисленных аллопластических способов закрытия грыжевых ворот (Даурова Т.Т., Жигалкина И.Я., 1977; Павелко ЕМ, 1979; Тоскин К Д., Жебровский В.В., 1983). В последние годы для пластики грыжевых ворот широко используются синтетические эксплантаты из биологически инертных материалов, к которым относится полипропилен, политетрафторэтилен (Егиев В П., 2002; Тимошин А.Д. и соавт., 2002). Но высокая стоимость подобных эксплантатов в сочетании с низким экономическим уровнем развития отечественного здравоохранения, неблагоприятный иммунный фон, что привносит непредсказуемость в течение раневого процесса, ортодоксальные традиции хирургических коллективов, лишают возможности рекомендовать к их широкому применению.

Как известно, целью любой герниопластики является механическое устранение дефекта грыжевых ворот с последующим развитием соединительнотканного рубца, надежно удерживающего места наложения швов. Однако в силу различных причин (общего и местного характера) послеоперационные рубцы в ряде случаев не обладают достаточной прочностью. Опосредованного воздей-

PGC. ки.',ьн,\я

ьН» wü (..U'iKpjjpr

шктк

ствия на коллагенопоэз электростимуляцией, назначением биогенных стимуляторов оказалось явно недостаточно (Шпилевой П К., 1990; Нагибин В.И. и Чижиков В В., 1992). Необходимы дополнительные исследования по развитию прочного соединительнотканного рубцевания тканей за счет стимуляции репарации их, с учетом четкого представления стадийности раневого процесса.

Грыжи тазового дна (запирательные, промежностные, седалищные), являясь редким заболеванием, представляют большую трудность для диагностики и лечения (Braini А. et al., 1997; Gedebou Т.М., Neubauer W., 1998; Versaci A. et al., 1998; Pastore S. et al, 1998). Предложенные различные варианты хирургических доступов для лечения запирательных грыж со стороны бедра, предбрю-шинный с отсепаровкой брюшины (типа Cheatle - Henry), поперечный (Azarga J.S. et al., 1987); для лечения седалищных грыж доступ через ягодичную область (Золлингер М., Золлингер Р , 1996); при промежностных грыжах промеж-ностный, а также лапаротомный, как универсальный для всех видов тазовых грыж (Черенько М.П. и соавт., 1995), довольно громоздкие и травматичные, что не позволяет признать их оптимальными (Жебровский В.В., Эльбашир М Т., 2002 г).

Таким образом, высокая распространенность грыженосительства, нерешенность вопроса о выборе оптимального вмешательства, значительная частота рецидивов и раневых осложнений, противоречивые взгляды на преимущества ауто- или аллопластики как взаимной альтернативы, отсутствие данных объективных показателей оперативных доступов к грыжевым воротам дна полости таза определяют актуальность проблемы на современном этапе развития гер-ниологии.

Цель исследования. Улучшение результатов лечения вентральных и тазовых грыж путем использования альтернативных методов ауто- и аллопластики грыжевых ворот в условиях индивидуального подхода к выбору хирургического вмешательства.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести анализ результатов лечения вентральных грыж традиционными способами.

2 Определить возможность стимуляции репарации препаратом «криопреци-питат» с учетом стадийности раневого процесса в эксперименте.

3.Установить способы герниопластики без натяжения, с рациональным использованием местных тканей.

4. Анатомо-топографически обосновать хирургический доступ к грыжам тазового дна (промежностным, запирательным, седалищным).

5. Разработать инструмент, позволяющий расширить пространственные отношения в ране при доступе к грыжевым воротам дна полости таза.

6. Оценить эффективность альтернативных способов аутогерниопластики в сравнительном аспекте с аллопластикой.

Научная новизна исследования

1 Доказана возможность использования препарата «Криопреципитат» для стимуляции репаративных процессов (Патент № 2236856)

2 Глубокая паховая аутогерниопластика с использованием неудаленного грыжевого мешка по методу А Д.Мясникова и С.А.Колесникова (2000) представляют реальную альтернативу аллопластике проленовыми сетчатыми эксплантатами.

3. Аутогерниопластика с использованием грыжевого мешка, созданием корда и прямой стимуляцией репарации является альтернативой аллопластиче-ским методам лечения послеоперационных грыж, грыж пупочных и белой линии живота.

4. Разработан внебрюшинный операционный доступ к тазовому дну через заднюю стенку пахового канала.

5. Впервые использованы объективные показатели пространственных отношений в ране при доступах к грыжевым воротам дна полости таза.

6. Сконструирован инструмент - ретрактор для увеличения операционного пространства в глубине раны из мини-доступа, который может быть ис-

пользован не только при грыжесечениях, но и при операциях на органах брюшной полости и забрюшинного пространства (Патент № 2233127).

Практическая значимость работы

1. Выявление превалирующих причин осложнений в герниологии позволяет утверждать основной принцип лечения вентральных грыж «без натяжения».

2. Внедрение новых способов, сочетающих положительные качества ауто- и аллопластики, позволяет улучшить результаты лечения сложных форм вентральных грыж.

3. Сконструированный ретрактор облегчает выполнение оперативных вмешательств из мини-доступа не только при грыжесечениях, но и при операциях на органах брюшной полости и забрюшинного пространства.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Основными причинами рецидивирования вентральных грыж являются объективные:

большие размеры грыжевых ворот и грыжевых выпячиваний, что приводит к дегенеративно-дистрофическим изменениям в тканях; возраст больных, характеризующийся усугублением инволютивных процессов в мышечно-апоневротических тканях передней брюшной стенки; наличие сопутствующих заболеваний, способных оказывать негативное влияние на изменение внутрибрюшного давления, снижающих регенера-торно-репаративную активность.

2. Имплантация криопреципитата в рану в стадии репарации раневого процесса стимулирует образование прочного соединительнотканного рубца в более короткие сроки.

3. Глубокая паховая аутогерниопластика с использованием неудаленного грыжевого мешка по методу А.Д.Мясникова и С.А.Колесникова (2000) представляют реальную альтернативу аллопластике проленовыми сетчатыми эксплантатами в лечении паховых грыж.

4. Аутогерниопластика с использованием грыжевого мешка, созданием корда и прямой стимуляцией репарации является альтернативой аллопластиче-ским методам лечения послеоперационных, грыж пупочных и белой линии живота грыж.

5. Разработанный доступ к грыжам тазового дна через заднюю стенку пахового канала теоретически обоснован и рационален.

Внедрение результатов работы в практику Результаты исследования внедрены в клиническую практику хирургических отделений Белгородской муниципальной городской клинической больницы №1, Белгородской городской больницы №2, Белгородской областной клинической больницы, включены в программу подготовки студентов медицинского факультета БелГУ, лечебного факультета КГМУ.

Апробация работы и публикации Основные разделы диссертации изложены и обсуждены на научной конференции: «Актуальные вопросы герниологии», г. Москва, 9-10 октября 2002 года, на итоговых конференциях БелГУ (апрель 2003, 2004 гг), кафедре общей хирургии БелГУ, кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии КГМУ.

Опубликовано 10 статей, получено два патента на изобретения: «Ретрак-тор» № 2233127, «Способ стимуляции репарации» № 2236856.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 122 странице машинописного текста. Состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего - 112 отечественных и 70 зарубежных источников, приложения. Диссертация иллюстрирована 27 таблицами, 26 рисунками и фотографиями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования.

Настоящее исследование состоит из трех разделов: клинического, экспериментального и анатомо-топографического.

В основе клинической части диссертационной работы лежит материал хирургических отделений муниципальной городской клинической больницы №1 г. Белгорода. Проанализированы результаты лечения 1040 больных вентральными грыжами: из них у 833 производилась традиционная герниопластика (контрольная группа I), различные методы аллопластики использовались у 101 больного (контрольная группа II). Основную группу составили 106 больных, оперированных инновационными методами.

Отдаленные результаты получены во время персонального осмотра. Результат оценивали по наличию или отсутствию рецидива грыжи.

Экспериментальная часть посвящена изучению влияния криопреципитата на формирование прочного соединительнотканного рубца. Исследование выполнено на 30 животных (кроликах) породы "Шиншилла" массой тела от 2740 г до 3100 г, содержащихся в одинаковых условиях вивария. Суть исследования состояла в удалении участка прямой мышцы живота и сшивании передней стенки влагалища прямой мышцы живота с введением в межлистковое пространство полихлорвинилового катетера, по которому на 7-е сутки послеоперационного периода (на стадии репарации раневого процесса) вводился раствор криопреципитата. Последний предварительно заготавливался из крови аналогичных животных. Забор материала осуществлялся путем иссечения зоны оперативного вмешательства вместе с тканями, окружающими ее на 14, 21, 28, 35 сутки от начала эксперимента. Материал заливался в парафин с последующим изготовлением серийных и ступенчатых срезов в двух плоскостях (поперечно и продольно к рубцу). Срезы окрашивались гематоксилином и эозином (основной краситель) и гематоксилин-пикрофуксином по методу Ван Гизон (для выявления соединительной ткани).

Микроскопическое исследование выполнено с использованием микроскопа «Carl Zeiss Jena», микрофотографирование - с помощью цифровой фотокамеры «Konika Minolta Dimage Z2».

Микроскопически оценивались:

а) клеточный и волокнистый состав формирующейся рубцовой ткани, степень ее однородности, распределение структурных элементов, связь с прилегающими апоневротическими образованиями, непрерывность прорастания рубцовой ткани со стороны апоневроза.

б) структура фибробластов с целью определения степени их зрелости.

Вычислялся клеточный коэффициент по упрощенной формуле (1) Г.Г. Автандилова (1984), равный отношению абсолютного числа «блуждающих» клеток (макрофагов, лимфоцитов, нейтрофилов, эозинофилов) к фиброб-ластам:

К= -м+л+н+э—~ х > Формула (1)

где К- клеточный коэффициент; м - абсолютное число макрофагов; л - число лимфоцитов; н - число нейтрофилов; э - число эозинофилов; ф - число фибробластов.

Анатомо-топографические исследования выполнялись на человеческом трупном материале с использованием геометрических инструментов. Для обоснования доступа использовались критерии оценки хирургических подходов к внутренним органам, предложенные А.Ю. Созон-Ярошевичем (1954г.).

Все измерения производились от задней стенки пахового канала, тем самым исключая толщину подкожной жировой клетчатки. Для установления размеров рабочего пространства и «зоны оперативного обзора» при работе в за-брюшинном пространстве исследовалась вероятность проведения оперативных вмешательств при помощи стандартных наборов инструментов и применения инструментов типа «мини - ассистент».

Обработка полученных данных проводилась методами математической статистики на базе программы «Excel 2003» и «BIOSTAT». Использовались критерии Стьюдента и Хи-квадрат.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты традиционной тактики лечения и аллопластики вентральных грыж.

При анализе результатов применения различных способов герниопласти-ки при паховых грыжах обнаружено следующее: при операции по способу Girard-Спасокукоцкого - Кимбаровского возврат заболевания возник у 4 больных из 29 осмотренных (13,8%), по Postempski - у 3 из 30 осмотренных (10%), по Кукуджанову - у 2 из 33 осмотренных (6,1%), при использовании аутогер-ниопластики с использованием неудаленного грыжевого мешка из 59 (81,9%) осмотренных и 17 осмотренных после применения аллопластики рецидива заболевания не отмечено.

Отдаленный результат после лечения пупочных грыж и белой линии живота прослежен у 42 больных, обнаружено 6 рецидивов. Использованный, преимущественно, для грыж малых и средних размеров способ простого ушивания краев грыжевых ворот оказался неэффективным у 3 пациентов из 24 осмотренных. Способы создания апоневротической дубликатуры, применяемые для этой категории грыж (Mayo, Сапежко), «дали» рецидив в 3 случаях. При применении аллопластики у осмотренных 12 пациентов рецидив заболевания не обнаружен.

Отдаленный период прослежен у 57 пациентов, прооперированных по поводу послеоперационных грыж традиционными методами. Обнаружено 14 случаев возврата заболевания, что составило 24,6%. После 29 герниопластик «край в край» получено 8 рецидивов; после создания апоневротической дубликатуры (Mayo, Сапежко)- 6; при применении аллопластики методами «onlay» и «sublay» из 61 (84,7%) осмотренных рецидива не было.

При анализе наиболее вероятных причин осложнений раннего и позднего послеоперационных периодов отмечено, что помимо субъективных (технико-тактических) очень велика роль и объективных причин (большие размеры грыжевых ворот и грыжевого выпячивания, что приводит к дегенеративно-дистрофическим изменениям в прилежащих тканях; возраст больных, характе-

ризующийся усугублением инволютивных процессов в мышечно-апоневротических тканях передней брюшной стенки; наличие сопутствующих заболеваний, способствующих повышению внутрибрюшного давления и снижающих регенераторно-репаративную активность). Так, большинство раневых осложнений (61,1%) наблюдалось у больных старшей возрастной группы (старше 60 лет) (табл. 1). Среди полученных нами рецидивов паховых грыж 60% пришлись на группу оперированных по поводу грыж средних и больших размеров, в группе с пупочными грыжами - 83,1%, в группе с послеоперационными грыжами - 64,2%. Косвенным отражением степени морфофункциональ-ных изменений тканей брюшной стенки в зоне грыжи являются давность гры-женосительства, возраст больного, вид грыжи (первичная, рецидивная) (В.В.Плечев и соавт., 2000; 8Ьез1ак К. С. et а!., 2000). В наших наблюдениях средняя продолжительность грыженосительства составляла 4,93 ± 0,55 года. Что касается возраста оперированных больных, то из перенесших грыжесечение с последующим возвратом заболевания 25 (80,6 %) были в возрасте старше 45 лет, т.е. в период проявления инволютивных процессов в мышцах и апоневрозах; 14 (45,1 %) были старше 60 лет, т.е. в период снижения общей резистентности и уровня активности репаративных процессов. 67,0% больных с рецидивировавшими грыжами имели сопутствующие заболевания, превалирующими среди которых были гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, ожирение, хронический бронхит, варикозная болезнь.

Таблица 1

Объективные причины рецидивирования

Вид грыжи Размеры грыжи (средние, большие) Возрастной фактор Наличие сопутствующих заболеваний Средняя продолжительность грыженосительства

старше 45 лет старше 60 лет

% Абс % Абс % Абс % 4,93 ± 0,55 года

паховые 60% 25 80,6 14 45,1 20 67,0

пупочные 83,1 %

послеоперационные 64,2 %

Таким образом, традиционные методы аутогерниопластики, такие как: при паховых грыжах - Girard - Спасокукоцкого - Кимбаровского, Postempski,

Кукуджанова, при послеоперационных грыжах и грыжах пупочных и белой линии живота - ушивание «край в край» и создание апоневротической дубли-катуры ограниченно эффективны, что и подтверждает процент осложнений в раннем и позднем послеоперационном периодах. При паховых грыжах наиболее эффективными являются аутогерниопластика с использованием неудаленного грыжевого мешка (Мясников А.Д., Колесников С.А., 2000) и аллопластика современными сетчатыми эксплантатами из полипропилена. При грыжах пупочных, белой линии живота и послеоперационных наилучшие результаты удалось получить при применении аллопластических методов.

Полученные результаты лечения наружных брюшных грыж не отклоняются от статистических данных, опубликованных в современной литературе (Белянский В.В., Саенко В.Ф., 2001; Колесников С.А. и соавт., 2002; Schum-pelick V. et al., 1996; Paul A. et al., 1997; Farthmann E.H. a. Mappes H. J., 1997).

Глубокая паховая аутогерниопластика (А.Д.Мясников, С.А.Колесников).

Аутогерниопластика с использованием неудаленного грыжевого мешка выполняется следующим образом: вскрывается паховый канал, семенной канатик берется на держалку и отводится в латеральную сторону. От лонного бугорка да глубокого пахового кольца вскрывается поперечная фасция, верхнемедиальный и нижнелатеральный листки берутся на зажимы и разводятся. Выделяется грыжевой мешок, вскрывается, ревизируется, ушивается у шейки, при этом концы лигатуры, ушивающей грыжевой мешок, выводятся над внутренней косой мышцей живота, подтягиваются и не туго затягиваются. Затем на связку Cooperi накладываются 3-4 шва от лонного бугорка до лимфатического узла вблизи наружной подвздошной вены и берутся на держалку. Далее нитями швов-держалок прошивается грыжевой мешок (2 стенки) и верхнемедиальный листок поперечной фасции (первый и последний шов прошивает только грыжевой мешок); швы туго завязываются, тем самым грыжевой мешок и верхнемедиальный листок поперечной фасции фиксируется к связке Cooperi (рис. 1). Последние подворачиваются и следующим рядом швов пришиваются к нижнему краю внутренней косой мышцы живота и к латеральному краю влагалища

прямой мышцы живота (рис. 2). Семенной канатик максимально отводится в латеральном направлении, что позволяет сузить глубокое паховое кольцо. Следующим этапом подшивается нижнелатеральный листок поперечной фасции к внутренней косой мышце живота и к влагалищу прямой мышцы живота. Передняя стенка формируется за счет дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота.

Рис. 1 Схематичное изображение (верхнемеди- Рис. 2 Схематичное изображение альный листок поперечной фасции и грыжевой (медиальный листок поперечной мешок, пгюшиты нитями швов-аеожалок) фасции и грыжевой мешок подшиты

к внутренней косой мышце живота и влагалищу прямой мышцы).

Результаты экспериментальных исследований Гистологические исследования области формирующегося рубца выявили существенные особенности репаративных процессов при использовании криоп-реципитата в сравнении с контрольной группой, принципиально заключающиеся в более раннем наступлении фаз организации и ремоделирования соединительной ткани, образовании массивных соединительно-тканных структур, совместно формирующих с прилегающими мышечно-фасциально-апоневротическими тканями единый плотный каркас в области хирургического вмешательства (Патент № 2236856) (рис. 3).

Рис. 3 Гистостуктура соединительной ткани на 35 сутки эксперимента (28 сутки после введения криопреципитата)

а) участки соединительной ткани разной степени зрелости (1- зрелая соединительная ткань, 2-формирующаяся соединительная ткань),

б) стрелками указаны области соединения соединительнотканного рубца и мышечной ткани Окр Гематоксилином и эозином Микрофото Ув ■ а-х140, б-х 200.

Рис. 4 Схематичное изображение (первый ряд проленового корда)

Технические особенности разработанных вариантов аутогерниопластики Исследования статической прочности грыжевых мешков, проведенные С.А.Колесниковым и соавт.(1999), доказали способность стенки грыжевого мешка выдерживать гидростатическое давление до 300 мм рт. ст. (максимальные цифры внутрибрюшного давления до 260 мм рт. ст. зафиксированы Ю.М.Стойко и С.Н. Силищевым, 1989). Тем самым, оправдано выполнение многослойной герниопластики с сохранением рубцово-измененных участков мышц и апоневрозов, грыжевого мешка, создания из последнего дубликатуры и более и стимуляцией репарации имплантацией криопреципитата.

Разработанные нами варианты аутогерниопластики заключаются в следующем при грыжах пупочных и белой линии живота мы предлагаем: отдельное ушива-

ние брюшины, при грыжах малых размеров, у больных молодого возраста без диастаза прямых мышц живота - ушивание грыжевого дефекта край в край; при грыжах средних размеров, в сочетании с диастазом прямых мышц -продольную дубликатуру узловыми швами из биологически инертного материала (полипропилена). Для повышения надежности аутопластики и создания дополнительного опорного каркаса - наложение корда при помощи полипропиленовой монофиламентной нити в поперечном направлении к волокнам апоневроза с расстоянием между вколом и выколом иглы 2 см в прямом и обратном направлении (рис. 4, 5) и дренирование раны с целью стимуляции репаративных процессов криопреципитатом.

При грыжах больших размеров - многослойную герниопластику: дубликатуру брюшины, задних листков влагалищ прямых мышц живота, передние листки влагалищ прямых мышц и прямые мышцы сшиваются край в край, наложение проленового корда и дренирование раны с целью стимуляции репаративных процессов криопреципитатом.

При послеоперационных грыжах срединной локализации мы производим герниопластику следующим образом. Иссекаем кожно-подкожный послеоперационный рубец, выделяем и вскрываем грыжевой мешок (множест-

Рис. 5 Схематичное изображение (про-леновмй корл. Окончательный вил)

Рис. 6 Схематическое изображение (задние листки влагалищ вместе с остатками грыжевого мешка сшиваются в виде дубликатуры)

венные мешки объединяются с формированием единого дефекта апоневроза). Разделяем перивисцеральные спайки, резецируем грыжевой мешок. Тупым и острым путем отсепаровываем листки влагалищ прямых мышц до полулунных линий, при этом остатки грыжевого мешка сохраняются с одной стороны на переднем листке, с другой на заднем.

Затем задние листки влагалищ прямых мышц вместе с остатками грыжевого мешка сшиваем в виде дубликатуры (рис.6). На вновь сформированную заднюю стенку укладываем и сшиваем редкими швами прямые мышцы живота (рис. 7). На всем протяжении зоны герниопластики устанавливаем и выводим через контраппертуру полихлорвиниловый дренаж диаметром 1-2 мм. Затем передние листки влагалищ с остатками грыжевого мешка сшиваем в виде дубликатуры или край в край (рис. 8).

Рис. 7 Схематичное изображение (прямые мышцы живота сшиты между собой, зона герниопластики дренирована трубчатым дренажем)

Рис. 8 Схематическое изображение (передние листки влагалищ прямых мышц сшиты в виде дубликатуры)

После зашивания листков влагалищ прямых мышц, выполняем наложение проленового корда. Для стимуляции фазы репарации раневого процесса на 6-7 сутки послеоперационного периода больным имплантируется препарат «Криопреципитат».

При сопоставлении результатов лечения больных (рис. 9) отмечено, что при паховых грыжах наиболее эффективными являются аллопластика совре-

менными сетчатыми эксплантатами из биологически инертного материала (полипропилена) и аутогерниопластика с использованием неудаленного грыжевого мешка (Мясников А.Д., Колесников С.А., 2000); при грыжах пупочных, белой линии живота и послеоперационных наилучшие результаты удалось получить при применении аллопластики и разработанных аутопластических методов.

Рис. 9 Сравнительный анализ поздних послеоперационных осложнений

Таким образом, предлагаемые способы аутогерниопластики по своей эффективности превосходят традиционную аутогерниопластику, не уступают аллогерниопластике, являются реальной альтернативой аллопластике.

Анатомо-топографическое обоснование доступа к грыжевым воротам дна полости таза через заднюю стенку пахового канала

При доступе к грыжевым воротам тазового дна через заднюю стенку пахового канала получены следующие результаты:

1 .Угол наклона оси операционного действия - при доступе к запирательному отверстию данный угол будет равен примерно 40° "45° (М = 43,1; ш = 0,46), к седалищным - 75° '80° (М = 75,8; т = 0,78), к про-межностным - от 30° - 40° (М = 37,7; т = 1,06) (табл. 2).

Таблица 2

Угол наклонения оси операционного действия при доступе

к тазовому дну через заднюю стенку пахового канала _

Max Min M±m

Запирательный канал (canalis obturatorius) 46° 40° 43,1 ±0,46

Седалищные отверстия (foramen supra-, infrapiriformis) 80° 70° 75,8 ± 0,78

К промежности (regio perinealis) 50° 35° 37,7 ± 1,06

п (общее число) 20

2. Расстояние до запирательного отверстия, а следовательно, глубина раны, равно 3,7-5,4 см (М = 4,47; ш = 0,12), расстояние до над-, подгрушевидных отверстий - 12,3-14,3 см (М =12,6; ш = 0,61), до промежностных - 6-7,5 м (М = 6,8; ш = 0,098) (табл.3).

Таблица 3

Глубина раны при доступе к тазовому дну

через заднюю стенку пахового канала __

Max Min М ± m

Запирательный канал (canalis obturatorius) 5,4 см 3,7 см 4,47 ±0,12

Седалищные отверстия (foramen supra- infrapiriformis) 14,3см 12,3 см 12,6 ±0,61

К промежности (regio perinealis) 7,5 см 6 см 6,8 ± 0,098

n (общее число) 20

З.В традиционной и эндоскопической хирургии возможность выполнения того или иного оперативного приема характеризует понятие «зона доступности» - величина площади органа, доступной воздействию хирурга. В связи с этим считаем целесообразным использование для характеристики доступности визуализации объекта параметра «зона оперативного обзора», который следует определять как площадь обозреваемой части операционного поля. При этом «зона оперативного обзора» при работе в забрюшинном пространстве определяется границами искусственно создаваемой полости, которая ограничивается подбрюшинным отделом боковой стенки (латерально) полости малого таза (са-vum pelvis subperitoneale) и оттесненной в верхне-медиальном направлении брюшиной.

Предлагаемый доступ через заднюю стенку пахового канала к тазовому дну обладает следующими достоинствами: 1. проходит малое число слоев;

2. кратчайшее расстояние до объекта операции обеспечивает простоту и быстроту выполнения доступа;

3. при случайном изменении хода операции (нарушении целостности крупных сосудов, нервов) возможно увеличение оперативного доступа - в латеральную сторону и вверх в области объединенного сухожилия внутренней косой и поперечной мышц;

4. позволяет обработать шейку грыжевого мешка и ликвидировать грыжевые ворота. Однако, учитывая, что в запирательном канале проходит a.,v.,n. obturatorius; в надгрушевидном отверстии находится a.,v.,n. gluteus superiores; в подгрушевидном отверстии - a.,v.,n. gluteus inferiores, a.,v.,n. pudendus internus, n. ischiadicus, n.cutaneus femoris posterior, мы приходим к выводу, что шовная методика устранения грыжевых ворот опасна повреждением данных структур. Возможна ликвидация грыжевых ворот при помощи полипропиленовой сетки (фиксированной к связке Cooperi), склерозантов, а также длительно рассасывающихся материалов, обладающих адгезивными свойствами и способных вызвать первичную воспалительную реакцию, имплантацией криопреципитата в зону грыжевых ворот с целью стимуляции коллагенопоэза в фазе репарации раневого процесса;

5. бессосудистая зона (при доступе через заднюю стенку пахового канала -наружные подвздошные сосуды располагаются латеральнее и при правильном манипулировании не могут быть повреждены);

6. исключается возможность повреждения полых органов брюшной полости, возникновение перитонеальных осложнений, развитие спаечной болезни, так как он внебрюшинный;

7. имеется возможность осмотра всех отверстий с одной стороны с диагностической целью и при необходимости устранение грыжевых ворот;

8. появляется возможность осмотра пахового канала и бедренного кольца и при необходимости возможно произвести пластику пахового канала. Грыжи тазового дна чаше встречаются у лиц пожилого возраста, у которых вследствие инволютивных процессов происходит атрофия мышц тазового дна. 8-18%

от общего числа больных хирургических стационаров составляют больные с вентральными грыжами, из них 75-80 % составляют больные с паховыми грыжами (Кукуджанов Н.И., 1969; Иоффе И.Л., 1978). Это составляет 3-7 % всего населения (Протасов А.В.и соавт., 1999);

9. возможно манипулирование при помощи инструментов типа «мини-ассистент».

При работе с набором инструментов типа мини-ассистент в забрюшин-ном пространстве через заднюю стенку пахового канала может быть использован только один источник освещения в ране и одна лопатка расширителя, при этом отдельные участки тканей освещаются неравномерно, появляются тени, блики. Возникла необходимость разработки нового инструмента - ретрактора (Патент на изобретение № 2233127) (рис.10), содержащего центральный лепе-

Рис. 10 Ретрактор

а) ретрактор с двумя ключами;

б) ретрактор, готовый к установке на опорное кольцо

сток, боковые лепестки, правый и левый, и малый лепесток, установленный на конце центрального. Центральный и боковые лепестки изогнуты в виде части цилиндра, а малый лепесток - плоской формы. При этом отполированность лепестков до зеркального состояния предназначена не для работы с отраженным изображением, а для наилучшего освещения труднодоступных мест; тем самым достигается увеличение зоны оперативного вмешательства с возможностью свободного манипулирования в труднодоступных областях брюшной полости и забрюшинного пространства из мини - доступа без увеличения размеров раны.

Подводя итоги проведенному исследованию, следует отметить, что ау-топластические методы для лечения паховых грыж, послеоперационных, пупочных грыж, и грыж белой линии живота с использованием неудаленного 1рыжевого мешка, создании корда, имплантации криопреципитата, патогенетически обоснованы, соответствуют современному принципу лечения грыж,

представляют реальную альтернативу аллогерниопластике и могут быть рекомендованы для широкого использования.

Для лечения промежностных, запирательных и седалищных грыж рациональным является в небрюшинный доступ через заднюю стенку пахового канала. Предложенный «ретрактор» позволяет увеличить объем операционной раны (рис. 11) ВЫВОДЫ

1. Традиционные методы герниопластики ограниченно эффективны, так как уровень рецидивов у пациентов, оперированных по поводу паховых грыж -6,7 %, по поводу пупочных грыж и белой линии живота - 14,3%, по поводу послеоперационных грыж - 24,6%.

2. Имплантация криопреципитата в зону герниопластики в фазу репарации раневого процесса стимулирует образование прочного соединительнотканного рубца.

3. Глубокая паховая аутогерниопластика с использованием неудаленного грыжевого мешка патогенетически обоснована и соответствует современному принципу лечения грыж, является альтернативой аллопластике.

4. Аутопластический метод лечения послеоперационных грыж, грыж пупочных и грыж белой линии живота, заключающийся в вариантах создания продольной апоневротической дубликатуры из белой линии живота, или отсе-

Рис. 11 Ретрактор, установленный на опорном кольце (зонд в запирательном канале)

парованных листков влагалищ прямых мышц или рубцово - измененных мы-шечно-апоневротических тканей с использованием грыжевого мешка, создания проленового корда и имплантации криопреципитата на стадии репарации раневого процесса в зону герниопластики, патогенетически обоснован, представляет реальную альтернативу аллогерниопластике.

5. Внебрюшинный доступ через заднюю стенку пахового канала к тазовому дну является рациональным для лечения промежностных, запирательных и седалищных грыж.

6. С помощью предложенного «ретрактора» удается увеличить объем операционного пространства в глубине раны с возможностью свободного манипулирования в труднодоступных областях брюшной полости и забрюшинно-го пространства при работе с набором инструментов типа мини-ассистент.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе способа ауто- и аллогерниопластики грыжевых ворот необходимо учитывать вид грыжи (первичная, рецидивная, послеоперационная и др.), конституциональные и возрастные особенности больного, морфофункцио-нальное состояние тканей в зоне грыжевых ворот, наличие сопутствующих заболеваний, способствующих повышению внутрибрюшного давления, а также уровень активности регенераторно-репаративных процессов

2. У больных со сложными паховыми грыжами средних и больших размеров, высокими (более 3 см.) паховыми промежутками треугольной формы, выраженной слабостью всех стенок пахового канала целесообразно применение глубокой паховой аутогерниопластики с использованием неудаленного грыжевого мешка или аллопластики проленовым эксплантатом методом Ус^е^ет.

3. При грыжах пупочных и белой линии живота малых размеров, без диастаза прямых мышц и ожирения допустимо ушивание грыжевого дефекта «край в край», наложение корда из биологически инертного, нерассасывающе-гося шовного материала (рго1епе). При грыжах средних размеров, в сочетании с диастазом прямых мышц возможно создание продольной дубликатуры апоневроза и корда. При грыжах больших размеров целесообразно производить мно-

гослойную герниопластику из дубликатур задних и передних листков влагалищ прямых мышц, создание корда. Обязательно дренирование раны с целью стимуляции репаративных процессов имплантацией криопреципитата в зону гер-ниопластики

При грыжах средних и больших размеров, в качестве альтернативы, применима аллопластика биологически инертными эксплантатами из полипропилена.

4. При всех формах послеоперационных срединных вентральных грыжах целесообразно осуществление аллопластики, с размещением и фиксацией полипропиленового материала методом «onlay» или «sublay» аналогичным шовным материалом. При невозможности аллопластики альтернативным является выполнение герниопластики за- счет сшивания в виде дубликатур отсепарован-ных листков влагалищ прямых мышц живота с сохранением рубцово-измененных мышечно-апоневротических тканей, грыжевого мешка, создание корда. Дренирование области герниопластики обязательно для стимуляции репарации с учетом стадийности раневого процесса.

5. В комплекс послеоперационной терапии при грыжах послеоперационных, пупочных и белой линии живота целесообразно включать мероприятия медикаментозной стимуляции репаративных процессов (коллагенообразования) в зоне герниопластики. Это осуществляется имплантацией «криопреципитата» в количестве 30-45 мл на 7-8 сутки благоприятно протекающего послеоперационного периода, т.е. в стадию репарации раневого процесса. «Криопреципитат» вводится по установленному на всем протяжении зоны герниопластики и выведенному через контраппертуру полихлорвиниловому дренажу диаметром 1-2 мм с постепенным его извлечением.

6. Для лечения запирательных, промежностных и седалищных грыж рациональным является внебрюшинный доступ через заднюю стенку пахового канала. Целесообразно использование инструментов «мини-ассистент».

7. Разработанный ретрактор к набору инструментов «мини-ассистент» для увеличения операционного пространства в глубине раны может быть ис-

пользован не только при грыжесечениях, но и при операциях на органах брюшной полости и забрюшинного пространства.

СПИСОК РАБОТ,

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Колесников С.А., Мясников А.Д., Денисов И.В., Горелик С.Г., Корниенко Ю.В Анатомо-топографическое обоснование применения видеолапароскопической техники в лечении грыж тазового дна // Материалы конференции «Актуальные вопросы герниологии».- Москва, 2002 .- С. 24-25.

2. Колесников С.А., Корниенко Ю.В., Мясников А.Д., Денисов И.В., Горелик С.Г. Глубокая паховая аутогерниопластика без натяжения в лечении паховых и бедренных // Материалы конференции «Актуальные вопросы герниологии».- Москва, 2002.-С. 25-26.

3 Колесников С.А., Корниенко Ю.В., Денисов И.В., Горелик С.Г. Ауто-пластические инновации как альтернатива аллопластике в лечении послеоперационных вентральных грыж // Материалы конференции «Актуальные вопросы герниологии»,- Москва, 2002.- С 26-27.

4 Горелик С.Г., Колесников С.А., Мясников А.Д Аутогерниопластика как альтернатива аллопластике в лечении вентральных грыж // Материалы 1 Всеукра-инской научно-практической конференции с международным участием- «Новые технологии в хирургическом лечении грыж живота» - Киев, 2003,- С.79-80.

5 Корниенко Ю.В., Колесников С.А., Мясников А.Д., Косовский Ю.А., Копылов А А , Горелик С.Г. Глубокая паховая аутогерниопластика как альтернатива аллопластики в лечении паховых грыж // Материалы 1 Всеукраинской научно-практической конференции с международным участием: «Новые технологии в хирургическом лечении грыж живота» - Киев,2003 - С 81-82

6. Корниенко Ю.В., Колесников С.А., Мясников А.Д., Косовский Ю.А., Копылов А А., Горелик С.Г. Дифференцированная тактика лечения вентральных грыж // Материалы 1 Всеукраинской научно-практической конференции с международным участием: «Новые технологии в хирургическом лечении грыж живота».- Киев, 2003.- С.82-83.

7. Мясников А.Д., Горелик С Г., Колесников С.А., Дуганова М В «Золотой стандарт» и альтернатива в лечении паховых грыж // Материалы научно-практического семинара « Аллопластика паховых грыж или традиционная гер-ниопластика- преимущества и недостатки» - Москва. 2003 - С 33-34

8. Горелик С Г., Белашов В Е Анатомо-топографическое обоснование операционного доступа к грыжам тазового дна через заднюю стенку пахового канала// «Актуальные вопросы современной клинической медицины». -Белгород, 2004,- С.20-21.

9. Горелик С.Г., Колесников С.А , Мясников А.Д, Дуганова М.В. Операционный доступ к грыжам тазового дна через заднюю стенку пахового канала (анатомо-топографическое обоснование) // Материалы II Всеукраинской научно-практической конференции с международным участием: « Хирургическое лечение грыж живота с использованием современных пластических материалов» -Алушта, 2004,- С. 146-148.

10. Горелик С.Г , Колесников С.А., Мясников А.Д, Косовский Ю.А., Дуга-нова М В Сравнительный анализ алло- и инновационных технологий аутогернио-пластики в лечении послеоперационных грыж // Материалы II Всеукраинской научно-практической конференции с международным участием: « Хирургическое лечение грыж живота с использованием современных пластических материалов».-Алушта, 2004.- С 148-150.

11. Горелик С Г., Колесников С.А., Мясников А.Д., Левкин Ю Ю , Шеста-ков A.JI. Ретрактор //Патент № 2233127 от 27 июля 2004 г.

12. Колесников С А , Бабенко A.A., Косовский Ю.А., Горелик С.Г., Шеста-ков A.JI., Липшеев В.В., Корниенко Ю.В., Петров П.А. Способ стимуляции репарации // Патент № 2236856 от 27 сентября 2004 г.

ДЛЯ ЗАМЕТОК

С щно н набор 24 11 2004 11одиисамо в печать 29 11 2004

Формат 60 ч 84 1/16 Ь\чага офсе!мая Гарниглра Times New Roman Риюфафмя Ус.1 печ i 14 I ираж 100 жз Зака^ 492 Отпечаыно в Ьс и оро.икои об гасгиои пики рафии

РНБ Русский фонд

2005-4 47501

* ? * £

769

Грыжесечение является одной из наиболее распространенных операций в абдоминальной хирургии, составляя 10-21% от общего числа операций (Бородин И.Ф. и соавт., 1986). К сожалению, далеки от совершенства результаты лечения, так как рецидивы заболевания наблюдаются в 15 - 20%, а при сложных формах грыж (больших косых и прямых паховых, рецидивных, скользящих, послеоперационных) - в 30 - 45% случаев (Жебровский В.В., 2002; Alvares D. et al., 1974).

Применение многочисленных аутопластических методов лечения наружных брюшных грыж, а их известно более 1000, во многих случаях выявило один общий существенный недостаток: использование тканей с морфо-функциональной недостаточностью, сшиваемых при определенных условиях с выраженным натяжением, приводит к несостоятельности пластики (Кисель А.Г. и соавт., 1978). Улучшенных результатов удалось добиться дополнением к.апоневротическим способам пластики дубликатур или использование лоскутов из грыжевого мешка (Дурда И.И., 1974; Shafey О., Azzam Z., 1976; Фе-лештинский Я.П. и соавт., 1990; Мясников А.Д., Колесников С.А., 1997; Аба-сов Б., 2001). Однако и при таких модификациях пластики грыжевых ворот отмечаются рецидивы послеоперационных грыжеобразований, частота которых колеблется от 10 до 45% (Заривчатский М.Ф., Яговкин В.Ф.,1996).

Поиски методов герннопластики с использованием прочных тканей способствовали разработке многочисленных аллопластических способов закрытия грыжевых ворот (Даурова Т.Т., Жигалкина И.Я., 1977; Павел ко Е.М., 1979; Тоскин К.Д., Жебровский В.В., 1983). Однако отношение к ним остается сдержанным, и объясняется это не только развитием рецидивов, но и специфическими осложнениями, каковыми являются нагноения, отторжение трансплантата, лигатурные свищи (Каншин Н.Н. и соавт., 1989; Batke R. et al., 1988). Закрытие грыжевых ворот без учета местных и общих условий заживления раны не могут не сказаться на результатах аллопластики, так как фаза воспаления раневого процесса усугубляется наличием инородного тела, а способов управления последней до настоящего времени недостаточно (Кузин М.И., Костюченок Б.М., 1981).

В последние годы для пластики грыжевых ворот широко используются синтетические эксплантаты из биологически инертных материалов, к которым относятся полипропилен, политетрафторэтилен (Егиев В.Н., 2002; Тимошин А.Д. и соавт., 2002). На одной из конференций, посвященной актуальным вопросам герниологии (Москва, 2002), большинство авторов отмечали положительные результаты применения синтетических протезов в гер-ниопластике как альтернативы аутопластике (Шулутко A.M., Адамян A.A., Белоконев В.И., 2002). Однако высокая стоимость подобных трансплантатов в сочетании с низким экономическим уровнем развития отечественного здравоохранения лишают возможности рекомендовать их в широкое применение. Нельзя исключать социальный и психологический фактор сдерживания аллопластики: категорический отказ больного от применения чужеродных материалов, существующие ортодоксальные традиции хирургических коллективов, врачебные, индивидуальные стереотипы. К медико-биологическим причинам невозможности использования аллопластики можно отнести осложнение грыженосительства флегмоной грыжевого мешка, полиморбидный фон с очагами хронического воспаления, перитонитом, кишечным свищем, а также, неблагоприятный иммунный фон, что привносит непредсказуемость в течение раневого процесса.

Как известно, целью любой герниопластики является механическое устранение дефекта грыжевых ворот с последующим развитием соединительнотканного рубца, надежно удерживающего места наложения швов. Однако в силу различных причин (общего и местного характера) послеоперационные рубцы в ряде случаев не обладают достаточной прочностью. Известные способы воздействия на коллагенопоэз путем электростимуляции, лазерного облучения, назначением биогенных стимуляторов оказались малоэффективными (Шпилевой П.К., 1990; Нагибин В.И. и Чижиков В.В., 1992).

Необходимы дополнительные исследования по развитию прочного соединительнотканного рубцевания тканей за счет стимуляции репарации их, с учетом четкого представления стадийности раневого процесса.

Грыжи тазового дна (запирательные, промежностные, седалищные), являясь редким заболеванием, представляют большие трудности для диагностики и лечения (Braini А. et al., 1997; Gedebou Т.М., Neubauer W., 1998; Ver-saci A. et al., 1998; Pastore S. et al., 1998). Предложенные различные варианты хирургических доступов для лечения запирательных грыж со стороны бедра, предбрюшинный с отсепаровкой брюшины (типа Cheatle - Henry), поперечный (Azarga J.S. et al., 1987); для лечения седалищных грыж доступ через ягодичную область (Золлингер М., Золлингер Р., 1996); при промежностных грыжах - промежностный, а также лапаротомный, как универсальный для всех видов тазовых грыж (Черенько М.П. и соавт., 1995), довольно громоздкие и травматичные, что не позволяет признать их оптимальными (Жебровский В.В., Эльбашир М. Т., 2002г).

Немногочисленные литературные сведения о грыжах тазового дна/' травматичность известных оперативных доступов, определяют целесообразность проведения дополнительных топографо-анатомических исследований, путей подхода к потенциальным грыжевым воротам тазового дна через заднюю стенку пахового канала с учетом малой инвазивности и определения оптимальных показателей пространственных отношений в ране.

Данных о применении инструментов мини-ассистент в доступной нами литературе не найдено.

Таким образом, высокая распространенность грыженосительства, нерешенность вопроса о выборе оптимального вмешательства, значительная частота рецидивов и раневых осложнений, противоречивые взгляды на преимущества ауто- или аллопластики как взаимной альтернативы, отсутствие данных объективных показателей оперативных доступов к грыжевым воротам дна полости таза определяют актуальность проблемы на современном этапе развития абдоминальной хирургии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшение результатов лечения вентральных и тазовых грыж путем использования альтернативных методов ауто- и аллопластики грыжевых ворот в условиях индивидуального подхода к выбору хирургического вмешательства.

ЗАДАЧИ

1. Провести анализ результатов лечения вентральных грыж традиционными способами.

2. Определить возможность стимуляции репарации препаратом «криопреци-питат» с учетом стадийности раневого процесса в эксперименте.

3. Установить способы герниопластики без натяжения, с рациональным использованием местных тканей.

4. Анатомо-топографически обосновать хирургический доступ к грыжам тазового дна (промежностным, запирательным, седалищным).

5. Разработать инструмент, позволяющий расширить пространственные отношения в ране при доступе к грыжевым воротам дна полости таза.

6. Оценить эффективность альтернативных способов аутогерниопластики в сравнительном аспекте с аллопластикой.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Доказана возможность использования препарата «Криопреципитат» для стимуляции репаративных процессов (Патент № 2236856).

2. Глубокая паховая аутогерниопластика с использованием неудаленного грыжевого мешка по методу А.Д.Мясникова и С.А.Колесникова (2000) представляет реальную альтернативу аллопластике проленовыми сетчатыми эксплантатами в лечении паховых грыж.

3. Аутогерниопластика с использованием грыжевого мешка, созданием корда и прямой стимуляцией репарации является альтернативой аллопластическим методам лечения послеоперационных, грыж пупочных и белой линии живота грыж.

4. Разработан внебрюшинный операционный доступ к тазовому дну через заднюю стенку пахового канала.

5. Впервые использованы объективные показатели пространственных отношений в ране при доступах к грыжевым воротам дна полости таза.

6. Сконструирован инструмент — ретрактор - для увеличения операционного пространства в глубине раны из мини-доступа, который может быть использован не только при грыжесечениях, но и при операциях на органах брюшной полости и забрюшинного пространства (Патент № 2233127).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

1. Выявление превалирующих причин осложнений в герниологии позволяет утверждать основной принцип лечения вентральных грыж «без натяжения».

2. Внедрение новых способов, сочетающих положительные качества ауто- и < аллопластики, позволяет улучшить результаты лечения сложных форм вентральных грыж.

3. Сконструированный ретрактор облегчает выполнение оперативных вмешательств из мини-доступа не только при грыжесечениях, но и при операциях на органах брюшной полости и забрюшинного пространства.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Основными причинами рецидивирования вентральных грыж являются объективные: большие размеры грыжевых ворот и грыжевых выпячиваний, что приводит к дегенеративно-дистрофическим изменениям в тканях; возраст больных, характеризующийся усугублением инволютивных процессов в мышечно-апоневротических тканях передней брюшной стенки; наличие сопутствующих заболеваний, способных оказывать негативное влияние на изменение внутрибрюшного давления, снижающих регенера-торно-репаративную активность.

2. Имплантация криопреципитата в рану в стадии репарации раневого процесса стимулирует образование прочного соединительнотканного рубца в более короткие сроки.

3. Глубокая паховая аутогерниопластика с использованием неудаленного грыжевого мешка по методу А.Д.Мясникова и С.А.Колесникова (2000) представляет реальную альтернативу аллопластике проленовыми сетчатыми эксплантатами в лечении паховых грыж.

4. Аутогерниопластика с использованием грыжевого мешка, созданием корда и прямой стимуляцией репарации является альтернативой аллопласти-ческим методам лечения послеоперационных, грыж пупочных и белой линии живота грыж.

5. Разработанный доступ к грыжам тазового дна через заднюю стенку пахового канала теоретически обоснован и рационален.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты исследования внедрены в клиническую практику хирургических отделений Белгородской муниципальной городской клинической больницы №1, Белгородской городской больницы №2, Белгородской областной клинической больницы, включены в программу подготовки студентов медицинского факультета БелГУ, лечебного факультета КГМУ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ

Основные разделы диссертации изложены и обсуждены на научной конференции: «Актуальные вопросы герниологии», г. Москва, 9-10 октября 2002 года, на итоговых конференциях БелГУ (апрель 2003, 2004 гг.), кафедре общей хирургии БелГУ, кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии КГМУ.

Опубликовано 10 статей, получено два патента на изобретения: «Ретрак-тор» № 2233127, «Способ стимуляции репарации» № 2236856.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 112 отечественных и 70 зарубежных источников, приложения. Диссертация иллюстрирована 27 таблицами, 26 рисунками и фотографиями.

ВЫВОДЫ

1. Традиционные методы герниопластики ограниченно эффективны, так как уровень рецидивов у пациентов, оперированных по поводу паховых грыж - 6,7 %, по поводу пупочных грыж и белой линии живота - 14,3%, по поводу послеоперационных грыж - 24,6%.

2. Имплантация криопреципитата в зону герниопластики в фазу репарации раневого процесса стимулирует образование прочного соединительнотканного рубца.

3. Глубокая паховая аутогерниопластика с использованием неудаленного грыжевого мешка патогенетически обоснована и соответствует современному принципу лечения грыж, является альтернативой аллопластике.

4. Аутопластический метод лечения послеоперационных, грыж пупочных и грыж белой линии живота, заключающийся в вариантах создания про- . ) дольной апоневротической дубликатуры из белой линии живота,.или отсепа- * рованных листков влагалищ прямых мышц или рубцово -'.измененных,мы- с/'^.г шечно-апоневротических тканей с использованием грыжевого мешка, созда- . ^ ния проленового корда и имплантации криопреципитата на стадии репарации раневого процесса в зону герниопластики, патогенетически обоснован, представляет реальную альтернативу аллогерниопластике.

5. Внебрюшинный доступ через заднюю стенку пахового канала к тазовому дну является рациональным для лечения промежностных, запиратель-ных и седалищных грыж.

6. С помощью предложенного «ретрактора» удается увеличить объем операционного пространства в глубине раны с возможностью свободного

N I манипулирования в труднодоступных областях брюшной полости и забрю-шинного пространства при работе с набором инструментов типа мини-ассистент.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе способа ауто- и аллогерниопластики грыжевых ворот необходимо учитывать вид грыжи (первичная, рецидивная, послеоперационная и др.), конституциональные и возрастные особенности больного, морфо-функционалыюе состояние тканей в зоне грыжевых ворот, наличие сопутствующих заболеваний, способствующих повышению внутрибрюшного давления, а также уровень активности регенераторно-репаративных процессов.

2. У больных со сложными паховыми грыжами средних и больших размеров, высокими (более 3 см.) паховыми промежутками треугольной формы, целесообразно применение глубокой паховой аутогерниопластики с использованием неудаленного грыжевого мешка или аллопластики проленовым эксплантатом методом Lichtenstein.

3. При грыжах пупочных и белой линии живота малых размеров, без диастаза прямых мышц и ожирения допустимо ушивание грыжевого дефекта «край в край», наложение корда из биологически инертного, нерассасываю-щегося шовного материала (prolene). При грыжах средних размеров, в сочетании с диастазом прямых мышц возможно создание продольной дубликату-ры апоневроза и корда. При грыжах больших размеров целесообразно производить многослойную герниопластику из дубликатур задних и передних листков влагалищ прямых мышц, создание корда. Обязательно дренирование раны с целью стимуляции репаративных процессов имплантацией криопре-ципитата в зону герниопластики.

При грыжах средних и больших размеров, в качестве альтернативы, применима аллопластика биологически инертными эксплантатами из полипропилена.

4. При всех формах послеоперационных срединных вентральных грыжах целесообразно осуществление аллопластики, с размещением и фиксацией полипропиленового материала методом «onlay» или «sublay» аналогичным шовным материалом. При невозможности аллопластики по экономическим, организационным, социальным, медицинским причинам альтернативным является выполнение герниопластики за счет сшивания в виде дубликатур отсепарованных листков влагалищ прямых мышц живота с сохранением руб-цово-измененных мышечно-апоневротических тканей, грыжевого мешка, создание «корда». Дренирование области герниопластики обязательно для стимуляции репарации с учетом стадийности раневого процесса.

5. В комплекс послеоперационной терапии при грыжах послеоперационных, пупочных и белой линии живота целесообразно включать мероприятия медикаментозной стимуляции репаративных процессов (коллагенообра-зования) в зоне герниопластики. Это осуществляется имплантацией «криоп-реципитата» в количестве 30-45 мл на 7-8 сутки благоприятно протекающего послеоперационного периода, т.е. в стадию репарации раневого процесса. «Криопреципитат» вводится по установленному на всем протяжении зоны герниопластики и выведенному через контраппертуру полихлорвиниловому дренажу диаметром 1-2 мм, с постепенным его извлечением. . .

6. Для лечения запирательных, промежностных и седалищных грыж ра- т. циональным является внебрюшинный доступ через заднюю стенку пахового • канала. Целесообразно использование при этом инструментов «мини-ассистент».

7. Разработанный ретрактор к набору инструментов «мини-ассистент» для увеличения операционного пространства в глубине раны может быть использован не только при грыжесечениях, но и при операциях на органах брюшной полости и забрюшинного пространства.

Искренне благодарю академика РАЕН и МАИ, доктора медицинских наук, профессора Альберта Дмитриевича Мясникова и доктора медицинских наук Сергея Анатольевича Колесникова за руководство настоящей диссертацией. Выражаю глубокую признательность кандидату медицинских наук, доценту Льву Николаевичу Моралеву за оказанную консультативную помощь в выполнении морфологической части работы.

Благодарю всех сотрудников хирургических отделений Белгородской муниципальной клинической больницы № 1, кафедр общей хирургии, топографической анатомии и оперативной , хирургии, хирургических , болезней „ медицинского факультета Белгородского государственного университета, а также гистологии и эмбриологии, топографической анатомии и оперативной хирургии Курского государственного медицинского университета за помощь и поддержку этой работы.