Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Профилактика инфекции в области хирургического вмешательства при аллопластике паховых и инцизионных вентральных грыж

На правах рукописи

ииоиььэ77

Носов Владимир Геннадьевич

ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИИ В ОБЛАСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

ПРИ АЛЛОПЛАСТИКЕ ПАХОВЫХ И ИНЦИЗИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ

14 00.27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г 4 иАЙ 2007

Кемерово - 2007

003059977

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», Кузбасском филиале Государственного учреждения «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Усов Станислав Александрович

Перкии Эммануил Моисеевич Штофии Сергей Григорьевич

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г Томск)

Защита диссертации состоится «_»_2007 года в_часов на заседании диссертационного совета К 208 035 02 при ГОУ ВПО КемГМА Росздрава по адресу 650029, г Кемерово, ул Ворошилова, 22а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КемГМА Росздрава

Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Разумов А С

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Проблема хирургического лечения вентральных грыж или наружных грыж живота (НГЖ) продолжает оставаться весьма сложной и актуальной для современной хирургии Это связано со следующими факторами

1 Чрезвычайная распространенность этой патологии Заболеваемость НГЖ составляет 50 на 10 000, таким образом, ими страдает 3-7% населения (Протасов А В и соавт, 2006, Жебровский В В и соавт, 2002, Кузин Н М и соавт, 2002) Операции по поводу НГЖ занимают значительное место в структуре оперативных вмешательств, выполняемых в общехирургических стационарах, что составляет 15-25% от общего их числа (Гузеев А И, 2004, Жебровский В В и соавт , 2002, Федоров В Д и соавт, 2000, Протасов А В и соавт , 2006) Из плановых же операций грыжесечения являются наиболее частыми (Шевченко Ю Л и соавт, 2003)

2 Отсутствие гарантированно безрецидивных способов герниопластики частота рецидивов после аутопластики НГЖ при паховых грыжах достигает 7-12% (Нестеренко Ю А и соавт, 2005, Федоров В Д и соавт , 2000), при аутопластике инцизионных вентральных грыж (ИВГ) — до 50% (Веронский Г И и соавт, 2000, Ороховский В И 2001, Мариев А И и соавт, 2003, Плечев В В и соавт, 2003, Саенко В Ф и соавт , 2003, Korolija-Mannich D et al, 2003, Langer С et al, 2005, Khaira H S et al, 2001, Schumpehck V et al, 2002, Napolitano L et al, 2004)

3 Существенный прогресс лечения НГЖ, достигнутый за счет значительного снижения числа рецидивов при внедрении в клиническую практику аллопластических способов с применением биосовместимых сетчатых полимерных имплантатов (Егиев В Н , 2002, Тимошин А Д и соавт , 2006, Lichtenstein I L , 1997) привел к появлению новой клинической проблемы, характерной для хирургии имплантатов в целом — увеличению количества случаев инфекции в области хирургического вмешательства (ИОХВ), ставшей основной при аллопластике НГЖ (Gal I et al, 2002, Korenkov M et al, 2002, Kingsnorth A N et al, 2004, Жебровский В В и соавт , 2002) В то же время стратегия применения ан-

тибактериальной профилактики (АБП) и хирургических приемов профилактики развития ИОХВ разработаны явно недостаточно (Беляков В Д и соавт, 1976, Павленко В В , 2004, Ríos A et al, 2001, Zuvela М et al, 2005, Aufenacker T J et al, 2006, White T J et al, 1998)

Цель исследования

Улучшение результатов аллопластики наружных грыж живота путем разработки способов профилактики инфекции в области хирургического вмешательства

Задачи исследования

1 Обосновать необходимость проведения антибиотикопрофилактик и при аллопластике паховых грыж по Лихтенштейну

2 Разработать способ аллопластики инцизионных вентральных грыж, позволяющий минимизировать опасность инфицирования имплантата путем его изоляции от подкожной жировой клетчатки — основного локуса возможного послеоперационного нагноения

3 Разработать способ хирургической профилактики инфекции в области хирургического вмешательства при аллопластике инцизионных вентральных грыж путем минимизации возможности формирования экстравазатов в подкожной жировой клетчатке за счет отказа от иссечения грыжевого мешка

4 Изучить результаты применения предложенных способов хирургической профилактики инфекции при аллопластике наружных грыж живота

Научная новизна

Впервые разработан способ аллопластики инцизионных вентральных грыж, позволяющий изолировать имплантат не только от органов брюшной полости, но и от подкожной жировой клетчатки - основного локуса возникновения инфекции в области хирургического вмешательства Впервые разработан способ обработки грыжевого мешка при хирургическом лечении инцизионных вентральных грыж (капитонаж камер мешка), позволяющий минимизировать опасность развития поверхностной инфекции в области хирургического вмешательства до 1,1% за счет уменьшения возможности формирования экстравазатов в подкожной жировой клетчатке

Впервые изучены ближайшие (частота развития ИОХВ) и отдаленные (количество рецидивов ИВГ, случаев поздней ИОХВ) результаты применения указанных хирургических способов профилактики инфекции в области хирургического вмешательства при аллопластике инцизионных вентральных грыж Обоснован отказ от рутинного применения антибиотикопрофилактики при аллопластике паховых грыж по Лихтенштейну Практическая значимость работы

Разработанный способ профилактики инфекции в области хирургического вмешательства при аллопластике инцизионных вентральных грыж - изолирующая интраабдоминальная аллогерниопластика - позволяет минимизировать опасность инфицирования имплантата Отказ от иссечения грыжевого мешка с капитонажем камер последнего при операциях по поводу инцизионных вентральных грыж позволяет свести к минимуму образование скоплений серозной жидкости в подкожной жировой клетчатке и, следовательно, служит профилактике развития поверхностной инфекции в области хирургического вмешательства Отказ от рутинной антибиотикопрофилактики при аллопластике паховых грыж позволяет снизить расход антибактериальных препаратов при хирургическом лечении больных с этой наиболее часто встречающейся формой наружных грыж живота

Внедрение результатов работы

Разработанные способы профилактики ИОХВ при хирургическом лечении наружных грыж живота внедрены в практику хирургической клиники Кемеровской областной клинической больницы (клиническая база кафедры факультетской хирургии и урологии ГОУ ВПО КемГМА Росздрава и Кузбасского филиала ГУ НЦРВХ ВСНЦ СО РАМН) Полученные результаты используются при преподавании темы «Герниология» студентам ГОУ ВПО КемГМА Росздрава и слушателям курсов постдипломного обучения, проходящим обучение на базе кафедры факультетской хирургии и урологии ГОУ ВПО КемГМА Росздрава и Кузбасского филиала ГУ НЦРВХ ВСНЦ СО РАМН

Основные положения, выносимые на защиту 1 Рутинное применение антибиотикопрофилактики после операции гер-ниопластики по Лихтенштейну по поводу паховых грыж не обосновано

2 Изолирующая интраабдоминальная аллогерниопластика при инцизион-ных вентральных грыжах является надежным способом хирургической профилактики инфицирования имплантата

3 Отказ от иссечения грыжевого мешка с капитонажем камер последнего минимизирует возможность развития поверхностной инфекции в области хирургического вмешательства при аллопластике инцизионных вентральных грыж

4 Применение изолирующей интраабдоминальной аллогерниопластики с капитонажем камер грыжевого мешка является эффективным способом профилактики инфекции в области хирургического вмешательства при аллопластике инцизионных вентральных грыж как в поверхностном, так и глубоком вариантах

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2003), IV конференции «Актуальные вопросы герниологии» (Москва, 2004), второй Всероссийской научно-практической конференции «Интенсивная медицинская помощь проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2004), Межрегиональной научно-практической конференции «Современные медицинские технологии в здравоохранении как эффективный путь повышения качества медицинской помощи» (Кемерово, 2004), научно-практической конференции «Ресурсосберегающие технологии при оказании специализированной медицинской помощи» (Кемерово, 2004), первом съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (Улан-Удэ, 2005), заседании Ученого совета Кузбасского Научного центра СО РАМН (Кемерово, 2005) Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 1 в журнале рекомендованном ВАК РФ для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата медицинских наук, получен патент Российской Федерации

Объем н структура диссертации

Диссертация изложена на 84 страницах печатного текста и состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материалов и методов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитированной литературы, содержащего 83 отечественных и 92 зарубежных источника Работа содержит 11 таблиц, иллюстрирована 11 рисунками

Личный вклад автора

1 Автором выполнено 20 операций при ИВГ по разработанной оригинальной методике (ИИАГП), в 70 операциях по поводу ИВГ он принимал участие в качестве ассистента 2 Автором выполнено 25 герниопластик по Лихтенштейну при паховых грыжах, в 99 подобных операциях он участвовал как ассистент 3 Автором лично проведена курация всех включенных в исследование пациентов в до- и послеоперационном периоде, изучены и проанализированы ближайшие и отдаленные результаты оперативных вмешательств при ИВГ и паховых грыжах (включая статистическую обработку результатов исследований), дана их интерпретация 4 Автором лично проведен анализ литературы и написание диссертации

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу работы положены результаты лечения 233 больных с наружными грыжами живота (НГЖ) в возрасте от 18 до 80 лет Все больные были оперированы в отделении хирургии №1 Кемеровской областной клинической больницы в 2001-2006 гг Больные были разделены на две группы Критерием включения в группу 1 являлось наличие паховой грыжи, в том числе двухсторонней (МКБ 10 К 40 9, К 40 2), в группу 2 - наличие инцизионной вентральной грыжи (ИВГ), как первичной, так и рецидивной (МКБ 10 К 43 9) Критериями исключения были морбидное ожирение, декомпенсированные сопутствующие заболевания, получаемая на момент поступления в клинику терапия глюкокортикоидами, цитостатиками, антикоагулянтами, наличие очагов хронической инфекции Всем больным была выполнена аллогерниопластика с ис-

пользованием монофиламентного сетчатого полипропиленового протеза отечественного производства «Линтекс-эсфил» (Санкт-Петербург)

В группу 1 вошли 143 пациента обоего пола с паховыми грыжами в возрасте от 18 до 80 лет Больные группы 1 были разделены на три подгруппы 1 1, 1 2 (подгруппы клинического контроля) и 1 3 (основная подгруппа) В подгруппе 1 1 (52 пациента) проводилась длительная АБП (цефазолин по 1г 3 раза в день внутримышечно на протяжении трех дней) В подгруппе 1 2 (18 больных) проводилась ультракороткая АБП сультасином (ампициллин-сульбактам) в дозе Зг путем однократной внутримышечной инъекции за 40 минут до начала операции Подгруппу 1 3 (основная) составили 73 пациента, которым АБП не проводилась В изучавшихся подгруппах больные были достоверно сравнимы по полу, возрасту, виду грыж и характеру сопутствующих заболеваний (среди последних превалировали болезни сердечно-сосудистой системы) Среди больных с паховыми грыжами преобладали лица мужского пола (141 из 143 пациентов), трудоспособного возраста (94 из 143 больных - 65,7%)

В группу 2 вошло 90 больных в возрасте от 29 до 78 лет с ИВГ Последние были характеризованы в соответствии с классификацией J Р Chevrel и А М Rath (SWR classification, 1999), предусматривающей распределение пациентов в соответствии с размерами (W), локализацией грыжи (М, L, ML), числом рецидивов после предшествующих герни опластик (R)

Возрастно-половой состав пациентов группы 2 представлен в таблице 1, операции после которых возникла ИВГ — в таблице 2, распределение в соответствии с классификацией SWR - в таблицах 3 и 4

Таблица 1 - Возрастно-половой состав больных группы 2

Возраст Пол Итого

Мужчины Женщины

До 60 лет 11 52 63

Старше 60 лет 5 22 27

Всего 16 74 90

Среди пациентов группы 2 превалировали больные с диаметром грыжевых ворот свыше 5см (73 пациента - 81,1%), такие размеры грыжевых ворот в настоящее время рассматриваются как прямое показание к применению алло-герниопластики Преобладали ИВГ срединной локализации (77 больных -85,6%) Из 90 пациентов 29 (32,2%) имели рецидивные грыжи, причем 11 из них (37,9% от общего числа больных с рецидивными грыжами) - неоднократно рецидивные (максимальное число рецидивов у одной из больных - 8) Только у двух из этих 11 ранее предпринималась попытка аллогерниопластики рецидивной грыжи с подкожным расположением имплантата, прочим же выполнялись (неоднократно) аутопластики

В группе 2, так же как и в группе 1 среди сопутствующей патологии превалировали болезни сердечно-сосудистой системы (36 больных - 37,6%) У трети больных имелось ожирение II — III степени, 9,9% больных страдали сахарным диабетом, а 10% - желчнокаменной болезнью Предоперационное обследование

Перед оперативным вмешательством всем больным проводилось стандартное обследование общие анализы крови и мочи, биохимические анализы крови (билирубин, амилаза, глюкоза, общий белок, мочевина, креатинин, концентрация калия, натрия и хлоридов), группа крови и ЯЬ—фактор, коагулограм-ма, реакция Вассермана, исследование крови на наличие НВэАд и антител к вирусу гепатита «С», ЭКГ, рентгенография грудной клетки Прочие методы исследования (УЗИ брюшной полости, ФГДС, спирография, эхокардиография и тд) выполнялись по индивидуальным показаниям При наличии сопутствующей патологии больные были консультированы соответствующими специалистами, по назначениям которых проводились мероприятия по коррекции сопутствующих заболеваний

Таблица 2 - Операции, после которых возникли инцизионные грыжи

Вид перенесенной операции Число наблюдений

абс %

Аппендэктомия 14 15,6

Операции при заболеваниях ВЖПО * 23 25,6

Операции на ЖКТ** 10 11,1

Операции на ЖВП*** 20 22,2

Грыжесечения * * * * 14 15,6

Лапаротомии при панкреонекрозе 6 6,7

Операции при повреждениях ОБП***** 2 2,2

Прочие 1 1,1

Итого 90 100

Примечания * - внутренние женские половые органы,

** — желудочно-кишечный тракт, *** - желчевыводящие пути,

**** - включены пациенты, у которых после ранее перенесенной герниопластики возник рецидив грыжи, по мере прогрессирующего увеличения распространившейся за пределы области анатомической локализации первично имевшейся грыжи, ***** _ 0рганы брюшной полости

Таблица 3 - Распределение больных группы 2 по классификации SWR размер (W) и локализация (М, L, ML) грыж

Размер W Локализация Всего

М L ML

W 1 15 (16,7%) 1 (1,1%) 1 (1,1%) 17(18,9%)

W 2 29 (32,2%) 4 (4,4%) 1 (1,1%) 34 (37,7%)

W3 19(21,1%) 3 (3,3%) 1 (1,1%) 23 (25,5%)

W 4 14 (15,6%) 2 (2,2%) - 16 (17,9%)

Итого 77 (85,6%) 10 (11,1%) 3 (3,33%) 90 (100%)

Таблица 4 - Количество и вид рецидивных грыж (R) по классификации SWR в группе 2

Вид рецидивных грыж Число наблюдений

абс %

R1 18 62,2

R2 5 17,2

R3 3 10,3

R>3 3 10,3

Всего 29 100

Предоперационная подготовка

Оперативные вмешательства выполнялись по достижении компенсации сопутствующей патологии

Обезболивание

Операции больным группы 1 в основном проводились под спинномозговой анестезией (109 пациентов - 76,2%) При непереносимости местных анестетиков или в случае отказа от спинномозговой анестезии проводился эндот-рахеальный наркоз (34 больных - 23,8%) Больным группы 2 операции выполнялись под эндотрахеальным наркозом с искусственной вентиляцией легких и миоплегией

Техника оперативных вмешательств

В качестве имплантата у всех больных, включенных в исследование, использовался сетчатый полипропиленовый эндопротез («Линтекс - эсфил», Санкт-Петербург, Россия) Операционное поле обрабатывали 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата Как показали ранее проведенные в нашей клинике исследования микрофлора кожи брюшной стенки больных, поступающих для планового оперативного лечения, представлена в основном Staphylococcus spp и Enterococcus spp, достаточно чувствительны к этому антисептику (Соловьев А В , 2004)

Операции у больных группы 1

Всем больным выполнена ненатяжная аллогерниопластика задней стенки пахового канала по Лихтенштейну

Операции у больных группы 2

Всем больным группы 2 была выполнена аллогерниопластика с интрапе-ритониальным размещением имплантата в разработанном автором варианте изолирующей интраабдоминальной аллогерниопластики (ИИАГП - патент РФ № 2241383) по выполнении грыжесечения рассекали сращения между внутренней поверхностью грыжевого мешка и грыжевым содержимым, последнее репонировали в брюшную полость Продолжая разделять сращения в брюшной полости на необходимом протяжении мобилизовали большой сальник Помимо мобилизации сальника интраабдоминальный адгезиолиз должен был обеспечить свободную пальпацию всего послеоперационного рубца со стороны брюшной полости с целью выявления мелких дефектов в апоневрозе, не доступных обнаружению при предоперационном обследовании пациента, с целью их ликвидации при герниопластике, а также дать возможность выполнения симультанной операции, если таковая предполагалась Затем, по окружности грыжевых ворот, отступив на 5 см от их края, узловыми швами подшивали большой сальник к париетальной брюшине, изолируя тем самым органы брюшной полости от ложа имплантата Поверх фиксированного сальника размещали выкроенный в соответствии с размерами и формой грыжевых ворот сетчатый полипропиленовый имплантат, который фиксировали без малейшего натяжения узловыми лавсановыми швами по окружности грыжевых ворот, отступив на 3 см от их края Вколы иглы производили глубоко через брюшину и мышцы с тем, однако, расчетом, чтобы нить не проникала через апоневроз в подкожную жировую клетчатку У 47 больных резецировали грыжевой мешок, у других 43 больных по окончании ИИАГП выполняли капитонаж камер грыжевого мешка, сшивали края резецированного или подвергнутого капитонажу

мешка над имплантатом, изолируя последний от подкожной жировой клетчатки Накладывали швы на подкожную клетчатку и кожу

Методика капитонажа грыжевого мешка предложена потому, что иссечение грыжевого мешка, в особенности при его больших размерах, ведет к образованию обширной раневой поверхности в подкожной жировой клетчатке с формированием в последней экстравазатов - потенциального субстрата развития ИОХВ В зависимости от способа обработки грыжевого мешка больные группы 2 были разделены на 2 подгруппы 2 1 — с иссечением грыжевого мешка, 2 2 - с капитонажем камер грыжевого мешка Ведение послеоперационного периода

Больных группы 1 активизировали в день операции Выполняли УЗИ операционной раны на третьи сутки после операции

В связи с характером обезболивания (эндотрахеальный наркоз) и большим объемом оперативного вмешательства больные группы 2, как правило, вставали на ноги на вторые сутки после операции Прием воды и жидкой пищи разрешали по восстановлению моторики кишечника (отсутствие отрыжки, тошноты, рвоты, выслушиваемая перистальтика, начало отхождение газов)

Больным группы 2 в послеоперационном периоде на 3-й сутки и далее 1 раз в 3 дня проводилось УЗИ операционной раны на предмет выявления жидкостных скоплений в области расположения имплантата и мягких тканях брюшной стенки Для этого (как и в группе 1) использовался аппарат «А1ока - 1200» (Япония) Исследование проводилось с частотой 3,5 мГц для обнаружения жидкостных скоплений в мягких тканях брюшной стенки и с частотой 7,5 мГц — для обнаружения жидкостных скоплений в ложе имплантата В случае обнаружения скоплений жидкость эвакуировали путем пункции под контролем УЗИ Пункцию выполняли под местной анестезией латеральнее линии кожных швов

Изучавшиеся результаты и их статистическая обработка

В сравниваемых подгруппах групп 1 и 2 фиксировали наличие или отсутствие случаев ИОХВ по критериям CDC (центр по контролю и профилактике заболеваний США), получившим широкое распространение в разных странах

В подгруппах группы 1 основным критерием сравнения было наличие или отсутствие ИОХВ В подгруппах группы 2 сравнивали частоту развития ИОХВ и жидкостных скоплений в области хирургического вмешательства и количество пункций, необходимых для их ликвидации в зависимости от способа обработки грыжевого мешка Кроме того, изучали количество случаев поздней (до года) ИОХВ и число рецидивов грыж

У 52 больных группы 2 оценены отдаленные результаты ИИАГП в срок свыше года после выполнения операции 41 пациент был осмотрен хирургом, сведения о состоянии здоровья у прочих 11 были получены методом анкетирования

Количественные показатели, полученные в ходе исследований, были обработаны методами вариационной статистики Рассчитывались средняя арифметическая (М) вариационного ряда и ее средняя ошибка, коэффициент различия средних по критерию Стьюдента (t), уровень его значимости (Р) Различие считалось достоверным при Р<0,05 Для статистической обработки использовали программы Microsoft Excel 2003, Biostat 2002

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Летальных исходов после операций, выполненных включенным в исследование больным, не было

Группа 1

При УЗИ операционной раны у больных, перенесших аллопластику задней стенки пахового канала по Лихтенштейну ни в одном случае не зарегистрировано жидкостных скоплений (экстравазатов) в зоне расположения сетчатого полипропиленового имплантата

На 143 операции по Лихтенштейну, выполненных пациентам группы 1, имел место лишь один случай ИОХВ у пациента с косой паховой грыжей, получавшего продленную АБП цефазолином (возбудитель - Staphylococcus aureus)

Таким образом, частота развития ИОХВ в ее поверхностном варианте в подгруппе 1 1 (АБП цефазолином) составила 1,9%, в подгруппах 1 2 (АБП сультасином) и подгруппе 1 3 (АБП не проводилась) случаев ИОХВ не зарегистрировано Различия при сравнении подгрупп статистически не достоверны (р>0,05)

Полученные результаты позволяют заключить, что рутинное назначение АБП после операции по Лихтенштейну не оправдано

Группа 2

На 90 операций ИИАГП имело место одно интраоперационное осложнение - вскрытие просвета тонкой кишки при адгезиолизе Дефект в стенке кишки был ушит двухрядным швом, послеоперационный период протекал без осложнений

Методика ИИАГП позволяет осуществить полную ревизию операционного рубца путем его пальпации со стороны брюшной полости Это дает возможность обнаружить мелкие дефекты в апоневрозе и устранить их вместе с протезированием «основных» грыжевых ворот Если апоневротические перемычки между дефектами достаточно широки или имеется множество мелких дефектов по всему протяжению послеоперационного рубца - нет необходимости в полном пересечении перемычек Нужно лишь их частичное пересечение с образованием достаточного для выполнения ИИАГП доступа с использованием им-плантата необходимых размеров, который должен закрыть со стороны брюшной полости все грыжевые ворота

Ни у одного больного группы 2 не наблюдали явлений пареза кишечника и явлений ранней спаечной кишечной непроходимости

При УЗИ области операции ни у одного пациента группы 2 не было обнаружено жидкостных скоплений в зоне расположения имплантата Не было также и каких-либо клинических признаков развития глубокой или полостной

ИОХВ Данный факт объясняется общеизвестными высокими резорбтивными качествами большого сальника, образующего при выполнении ИИАГП ложе имплантата

У 37 больных группы 2 (41,1%) при послеоперационном УЗИ области хирургического вмешательства обнаружены жидкостные скопления в подкожной жировой клетчатке

Образование жидкостных скоплений является не осложнением операции, а вариантом течения послеоперационного периода, за исключением тех случаев, когда указанное скопление проявляет себя клинически обнаружение его при пальпации операционной раны (уплотнение, флюктуация), раневая боль или субфебрильная температура, которые можно связать только с наличием обнаруживаемого при УЗИ экстравазата

Число пациентов с жидкостными скоплениями в подкожной жировой клетчатке, количество больных, которым потребовалось пункционное лечение, и самих пункций приведено в таблице 5

Таким образом, жидкостные скопления в подкожной жировой клетчатке были обнаружены при УЗИ у 51,1% пациентов, перенесших резекцию грыжевого мешка, против 30,2% больных, которым был осуществлен капитонаж камер мешка Лечение пункциями обнаруженных экстравазатов под контролем УЗИ потребовалось 50% больных группы 2 1 и лишь 7,7% больных группы 2 2

Таблица 5 - Жидкостные скопления в области оперативного вмешательства и их лечение у больных группы 2

Показатель Подгруппы

2 1 (п=47) 22 (п=43)

Число пациентов с жидкостными скоплениями 24 13*

Потребовалось лечение пункциями под ко н-тролем УЗИ 12 1*

Количество пункций 34 3*

Примечания * - р<0,05 по сравнению с подгруппой 2 1

Соответственно большему числу пациентов с жидкостными скоплениями в подкожной жировой клетчатке в подгруппе 2 1 большим было и количество пункций, потребовавшихся для их ликвидации (34 в подгруппе 2 1 против 3 в подгруппе 2 2) Критериями к прекращению пункций были

1 Отсутствие спонтанной раневой боли на фоне нормальной температуры

тела

2 Стабилизация (повторное УЗИ) размеров скопления наибольший размер последнего - менее 5 см, или исчезновение жидкостного образования

Случаев развития глубокой или полостной ИОХВ в группе 2 не было Поверхностная ИОХВ (ограниченное подкожное нагноение операционной раны) имела место в одном наблюдении в подгруппе 2 1 Следовательно, частота развития ранней поверхностной ИОХВ составила 1,1% во всей группе 2 и 2,1% в подгруппе 2 1 Рана была разведена, гнойник опорожнен и дренирован Инфицирования имплантата не произошло Больной выписан на амбулаторное лечение с поверхностной гранулирующей раной Различия в частоте развития поверхностной ИОХВ в подгруппах 2 1 и 2 2 статистически не достоверны Послеоперационный койко-день в подгруппах 2 1 и 22 составил 10,4±5,3 и 9,3±2,8 суток, соответственно (различия статистически не достоверны) В целом в группе 2 послеоперационный койко-день составил 9,9±4,3 суток Среди пациентов, выписанных из клиники с незначительными жидкостными скоплениями в подкожной жировой клетчатке повторных обращений не было Семи подобным больным, активно обратившимся через 1,5 — 2 месяца после выписки (консультация хирурга при оформлении группы инвалидности по поводу сопутствующих заболеваний) выполнено УЗИ области хирургического вмешательства обнаружено полная резорбция жидк ости

При оценке отдаленных результатов ИИАГП был выявлен рецидив грыжи у 5 из 52 обследованных пациентов (9,6%) Такой результат аллопластики ИВГ считается вполне приемлемым (Oussoultzoglou Е е1 а!, 1999) Отметим, что в отечественной литературе практически не анализируются случаи «поздней» ИОХВ после хирургических операций, как в целом, так и в отношении хирургии имплантатов Зарубежные же авторы считают необходимым подобный анализ, указывая, что при наблюдении выписанных из стационара больных в

срок до года реальная частота ИОХВ возрастает в 2-10 раз (Bailey L S et al, 1992, Keeling N J , 1995) По нашим данным, общая частота ИОХВ после аллопластики ИВГ при изучении отдаленных результатов оперативного вмешательства составила 6,6%

Анализ полученных данных позволяет заключить, что герниопластика по Лихтенштейну не сопровождается формированием экстравазатов в зоне расположения сетчатого полипропиленового эндопротеза, и, следовательно, требует проведения АБП лишь в случаях наличия общих факторов риска развития ИОХВ, рутинное же назначение АБП при операции герниопластики паховых грыж по Лихтенштейну не обосновано

При аллопластике ИВГ сетчатым полипропиленовым имплантатом основой профилактики развития ИОХВ являются хирургические приемы изоляция имплантата от подкожной жировой клетчатки (основной локус развития ИОХВ) и динамический УЗИ - контроль области хирургического вмешательства со своевременной пункционной эвакуацией жидкостных скоплений Решению первой задачи служит интраперитонеальное (в контакте с большим сальником) расположение имплантата, второй - отказ от иссечения грыжевого мешка с ка-питонажем камер последнего, существенно снижающий необходимость и число пункций жидкостных скоплений под контролем УЗИ

ВЫВОДЫ

1 Рутинное назначение антибиотикопрофилактики при аллопластике паховых грыж по Лихтенштейну не показано, так как не приводит к достоверному снижению количества инфекции в области хирургического вмешательства

2 Разработанный способ аллопластики брюшной стенки при инцизионных вентральных грыжах (изолирующей интраабдоминальной аллогерниопла-стике) является надежным путем профилактики инфицирования имплантата и развития глубокой инфекции в области хирургического вмешательства за счет надежной изоляции имплантата от подкожной жировой клет-

чатки - основного локуса послеоперационных раневых инфекционных осложнений

Разработанный способ обработки грыжевого мешка при аллопластике ин-цизионных вентральных грыж (отказ от выделения мешка с капитонажем камер последнего) уменьшает количество случаев развития жидкостных скоплений в подкожной жировой клетчатке (потенциального субстрата нагноения), требующих пункционного лечения, с 50% до 7,7% Отдаленные результаты применения изолирующей интраабдоминальной аллогерниопластики при инцизионных грыжах позволяют охарактеризовать эту методику операции, как достаточно радикальную (9,6 % рецидивов) и сопровождающуюся незначительным количеством случаев инфекции в области хирургического вмешательства в срок наблюдения свыше года после операции (6,6%)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При выполнении аллогерниопластики по Лихтенштейну при паховых грыжах антибиотикопрофилактика рекомендуется только при наличии общих факторов риска развития инфекции в области хирургического вмешательства

При инцизионных вентральных грыжах рекомендуется выполнение изолирующей интраабдоминальной аллогерниопластики как операции достаточно радикальной и обеспечивающей надежную профилактику глубокой инфекции в области хирургического вмешательства с инфицированием имплантата

При выполнении изолирующей интраабдоминальной аллогерниопластики рекомендуется герниотомия без выделения грыжевого мешка и капитонаж камер последнего со сшиванием краев рассеченного мешка по окончании пластики над имплантатом, что позволяет уменьшить количество формирования жидкостных скоплений в подкожной жировой клетчатке, требующих пункционного лечения, с 50% до 7,7%

Публикации по теме диссертации

1 Носов, В Г Оптимизация аллопластики брюшной стенки при послеоперационных вентральных грыжах / С А Усов, В Г Носов // Ресурсосберегающие технологии при оказании специализированной медицинской помощи - Новосибирск Наука, 2003 - С 27-30

2 Носов, В Г Изолирующая интраабдоминальная аллогерниопластика в хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж / С А Усов, В Г Носов //Многопрофильная больница проблемы и решения - Ленинск-Кузнецкий, 2003 -С 289

3 Носов, В Г Оптимизация результатов аллопластики у больных с послеоперационной вентральной грыжей / В Г Носов // Проблемы медицины и биологии материалы межрегиональной науч -практ конф молодых ученых, посвященной 60-летию Кемеровской обл — Кемерово,2003 -С 172

4 Носов, В Г Хирургическая профилактика инфекционных осложнений аллопластики инцизионных грыж / С А Усов, В Г Носов // Вестн герниоло-гии — М , 2004 - С 126-127

5 Способ хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж пат 2241383 Рос Федерация МПК7А61 В 17/00/ВГ Носов, С А Усов, заявитель и патентообладатель Носов В Г - № 2003113309, заявл 05 05 2003, огтубл 10 12 2004 - Бюл № 34

6 Носов, В Г Хирургическая профилактика подкожных нагноений при аллопластике инцизионных грыж / В Г Носов, С А Усов // Интенсивная медицинская помощь проблемы и решения — Ленинск-Кузнецкий, 2004 —С 140-141

7 Носов, В Г Новое в хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж / С А Усов, В Г Носов // Современные медицинские технологии в здравоохранении как эффективный путь повышения качества медицинской помощи межрегиональная науч -практ конф — Кемерово, 2004 - С 29-30

8 Носов, В Г Профилактика инфекции в области хирургического вмешательства при аллопластике грыж брюшной стенки / С А Усов, В Г Носов // Бюл ВСНЦ СО РАМН - 2005 - №3 - С 259-260

9 Носов, В Г Рациональная хирургическая профилактика инфекции в области хирургического вмешательства при аллопластике инцизионных грыж / С А Усов, В Г Носов // Новые технологии в хирургии материалы Международного хирургического конгресса - Ростов-на-Дону, 2005 - С 251252

10 Носов, В Г Профилактика инфекции в области оперативного вмешательства при аллопластике грыж брюшной стенки / С А Усов, В Г Носов // Вестн Кузбасского научного центра СО РАМН - 2005 -Вып 1 - С 143148

11 Носов, В Г Эффективная хирургическая профилактика инфекционных осложнений аллопластики инцизионных грыж / В Г Носов, А В Захаров // Медицина в Кузбассе -2005 -Спецвып №2-С 103-104

12 Носов, В Г Рациональная профилактика инфекции в области оперативного вмешательства при аллопластике грыж брюшной стенки / С А Усов, В Г Носов, А В Захаров // Актуальные проблемы современной хирургии - Новосибирск, 2005 - С 168-170

Список сокращений

НГЖ — Наружные грыжи жив ота

ИВГ — Инцизионные вентральные грыжи

АБП — Антибиотикопрофилактика

ИОХВ - Инфекция в области хирургического вмешательства ИИАГП - Изолирующая интраабдоминальная аллогерниопластика УЗИ -Ультразвуковое исследование ЭКГ - Электрокардиография

Подписано к печати 1604 2007 т Формат 64x84 1/16 Бумага офсетная №1 Печать офсетная уел печ л 1,4 Тираж 100 экз Заказ № 126456 Отпечатано в типографии «Оперативная полиграфия» 650099 г Кемерово, ул Дзержинского, 5 Тел 34-82-42

Актуальность проблемы

Проблема хирургического лечения вентральных грыж или наружных грыж живота (НГЖ) продолжает оставаться весьма сложной и актуальной для современной хирургии. Это связано со следующими факторами:

1. Чрезвычайная распространенность этой патологии. Заболеваемость НГЖ составляет 50 на 10 000, таким образом, ими страдает 3-7% населения (Протасов А.В. и соавт., 2006; Жебровский В.В. и соавт., 2002; Кузин Н.М. и соавт., 2002). Операции по поводу НГЖ занимают значительное место в структуре оперативных вмешательств, выполняемых в общехирургических стационарах, что составляет 15-25% от общего их числа (Гузеев А.И., 2004; Жебровский В.В. и соавт., 2002; Федоров В.Д. и соавт., 2000; Протасов А.В. и соавт., 2006). Из плановых же операций грыжесечения являются наиболее частыми (Шевченко Ю.Л. и соавт., 2003).

2. Отсутствие гарантированно безрецидивных способов герниопластики: частота рецидивов после аутопластики НГЖ при паховых грыжах достигает 7-12% (Нестеренко Ю.А. и соавт., 2005; Федоров В.Д. и соавт., 2000), при аутопластике инцизионных вентральных грыж (ИВГ) - до 50% (Веронский Г.И. и соавт., 2000; Ороховский В.И. 2001; Мариев А.И. и соавт., 2003; Плечев В.В. и соавт., 2003; Саенко В.Ф. и соавт., 2003; Korolija-Marinich D. et al., 2003; Langer С. et al., 2005; Khaira H.S. et al., 2001; Schumpelick V. et al., 2002; Napolitano L. et al., 2004).

3. Существенный прогресс лечения НГЖ, достигнутый за счет значительного снижения числа рецидивов при внедрении в клиническую практику аллопластических способов с применением биосовместимых сетчатых полимерных имплантатов (Егиев В.Н., 2002; Тимошин А.Д. и соавт., 2006; Lichtenstein I.L., 1997) привел к появлению новой клинической проблемы, характерной для; хирургии имплантатов в целом - увеличению количества случаев инфекции в области хирургического вмешательства (ИОХВ), ставшей основной при аллопластикеНГЖ (Gal I. et al., 2002;.Korenkov. Mi et al., 2002; Kingsnorth A.N. et al., 2004; Жебровский : В .В. и соавт., 2002). В то же время стратегия; применения антибактериальной профилактики (АБП) и хирургических приемов профилактики развития ИОХВ разработаны явно недостаточно (Беляков В.Д. и соавт., 1976; Павленко В.В., 2004; Rios A. et al.,, 2001; Zuvela M. et al., 2005; Aufenacker T.J. et al., 2006; White ГГJ. et al., 1998).

Цель исследованиях

Улучшение результатов аллопластики наружных грыж живота путем разработки способов профилактики инфекции в области? хирургического вмешательства;

Задачи исследования

1. Обосновать необходимость проведения» антибиотиконрофилактики при аллопластике паховых грыж по Лихтенштейну. ,

2. Разработать? способ аллопластики? инцизионных вентральных грыж, позволяющий минимизировать опасность инфицирования имплантата путем его изоляции от подкожной жировой клетчатки — основного локуса возможного послеоперационного нагноения:

3. Разработать способ хирургической профилактики инфекции в области хирургического вмешательства прю аллопластике инцизионных вентральных грыж путем минимизации . возможности формирования экстравазатов в подкожной жировой клетчатке за счет отказа от иссечения грыжевого мешка. '

4. Изучить результаты применения.предложенньк способов хирургической профилактики инфекции при аллопластике наружных грыж живота.

Научная новизна

Впервые разработан способ аллопластики инцизионных вентральных грыж, позволяющий изолировать имплантат не только от органов брюшной полости, но и от подкожной жировой клетчатки - основного локуса возникновения инфекции в области хирургического вмешательства. Впервые разработан способ обработки грыжевого мешка при хирургическом лечении инцизионных вентральных грыж (капитонаж камер мешка), позволяющий минимизировать опасность развития поверхностной инфекции в области хирургического вмешательства до 1,1% за счет уменьшения возможности формирования экстравазатов в подкожной жировой клетчатке.

Впервые изучены ближайшие (частота развития ИОХВ) и отдаленные (количество рецидивов ИВГ, случаев поздней ИОХВ) результаты применения указанных хирургических способов профилактики инфекции в области хирургического вмешательства при аллопластике инцизионных вентральных грыж. Обоснован отказ от рутинного применения антибиотикопрофилактики при аллопластике паховых грыж по Лихтенштейну.

Практическая значимость работы

Разработанный способ профилактики инфекции в области хирургического вмешательства при аллопластике инцизионных вентральных грыж - изолирующая интраабдоминальная аллогерниопластика — позволяет минимизировать опасность инфицирования имплантата. Отказ от иссечения грыжевого мешка с капитонажем камер последнего при операциях по поводу инцизионных вентральных грыж позволяет свести к минимуму образование скоплений серозной жидкости в подкожной жировой клетчатке и, следовательно, служит профилактике развития поверхностной инфекции в области хирургического вмешательства. Отказ от рутинной антибиотикопрофилактики при аллопластике паховых грыж позволяет снизить расход антибактериальных препаратов при хирургическом лечении; больных с этой наиболее часто встречающейся формой наружных грыж живота.

Внедрение результатов работы

Разработанные способы профилактики ИОХВ при хирургическом лечении наружных грыж живота внедрены в практику хирургической клиники; Кемеровской областной клинической больницы (клиническая база кафедры факультетской хирургии и урологии ГОУ ВПО КемГМА Росздрава и Кузбасского филиала ГУ НЦРВХ ВСМЦ СО РАМН). Полученные результаты используются при преподавании темы «Герниология» студентам ГОУ ВПО КемГМА Росздрава и слушателям курсов постдипломного обучения, проходящим обучение на базе кафедры факультетской хирургии и урологии ГОУ ВПО КемГМА Росздрава и Кузбасского филиала ГУ НЦРВХ ВСНЦ СО РАМН.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Рутинное применение антибиотикопрофилактики после операции; герниоп ластики по Лихтенштейну по поводу паховых грыж не обосновано.

2. Изолирующая интраабдоминальная аллогерниопластика при инцизионных вентральных грыжах является, надежным способом хирургической профилактики инфицирования-имплантата.

3: Отказ от иссечения грыжевого мешка с капитонажем камер последнего минимизирует возможность развития поверхностной инфекции в области хирургического вмешательства при; аллопластике: инцизионных вентральных грыж.

4. Применение изолирующей интраабдоминальной аллогерниопластикш с капитонажем камер грыжевого мешка является эффективным J способом профилактики; инфекции в- области хирургического вмешательства при аллопластике инцизионных вентральных грыж как в поверхностном, так и глубоком вариантах.

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: Всероссийской научно-практической' конференции. «Многопрофильная ^ больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2003); IV конференции «Актуальные вопросы герниологии» (Москва, 2004);, второй Всероссийской; научно-практической конференции- «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2004); Межрегиональной научно-практической конференции «Современные медицинские технологии в здравоохранении как эффективный путь, повышениям качества^ медицинской помощи» (Кемерово, 2004); научногпрактической конференции «Ресурсосберегающие технологии при оказании специализированной медицинской помощи» (Кемерово, 2004); первом съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока: (Улан-Удэ, 2005); заседании Ученого совета Кузбасского Научного центра СО РАМН (Кемерово, 2005).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 1 в журнале рекомендованном ВАК РФ для публикации материалов диссертаций: на соискание ученой; степени доктора и кандидата медицинских наук, получен патент Российской Федерации.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 82 страницах печатного текста и состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материалов и методов

выводы

1. Рутинное назначение антибиотикопрофилактики при аллопластике паховых грыж по Лихтенштейну не показано, так как не приводит к достоверному снижению количества инфекции в области хирургического вмешательства.

2. Разработанный способ аллопластики брюшной стенки при инцизионных вентральных грыжах (изолирующей интраабдоминальной аллогерниопластикё) является надежным путем профилактики инфицирования имплантата и развития глубокой инфекции в области хирургического вмешательства за счет надежной изоляции имплантата от подкожной жировой клетчатки — основного локуса послеоперационных раневых инфекционных осложнений.

3. Разработанный способ обработки грыжевого мешка при аллопластике инцизионных вентральных грыж (отказ от выделения мешка с капитонажем камер последнего) уменьшает количество случаев развития, жидкостных скоплений в подкожной жировой клетчатке (потенциального субстрата нагноения), требующих пункционного лечения, с 50% до 7,7%.

4. Отдаленные результаты применения изолирующей интраабдоминальной аллогерниопластики при инцизионных грыжах позволяют охарактеризовать эту методику операции, как достаточно радикальную (9,6 % рецидивов) и сопровождающуюся незначительным количеством случаев инфекции в области хирургического вмешательства в срок наблюдения свыше года после операции (6,6%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении аллогерниопластики по Лихтенштейну при паховых грыжах антибиотикопрофилактика рекомендуется только при наличии общих факторов риска развития инфекции в области хирургического вмешательства.

2. При инцизионных вентральных грыжах рекомендуется выполнение изолирующей интраабдоминальной аллогерниопластики как операции достаточно радикальной и обеспечивающей надежную профилактику глубокой инфекции в области хирургического вмешательства с инфицированием имплантата.

3. При выполнении изолирующей интраабдоминальной аллогерниопластики рекомендуется герниотомия без выделения грыжевого мешка и капитонаж камер последнего со сшиванием краев рассеченного мешка по окончании пластики над имплантатом, что позволяет уменьшить количество формирования жидкостных скоплений в подкожной жировой клетчатке, требующих пункционного лечения, с 50% до 7,7%.