Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Бесфиксационная паховая аллогерниопластика

На правах рукописи

КОРЕНЕВСКИИ АЛЕКСАНДР СЕРГЕЕВИЧ

БЕСФИКСАЦИОННАЯ ПАХОВАЯ АЛЛОГЕРНИОПЛАСТИКА

14.01.17-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

18 МАР 2013

005051168

Санкт-Петербург 2013

005051168

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И. П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, Рутенбург Григорий Михайлович

профессор

Официальные оппоненты:

зав. кафедрой факультетской хирургии Майстренко Николай Анатольевич ФГКВОУ ПВО

«ВМедА им. С. М. Кирова» МО РФ, академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

зав. кафедрой хирургических болезней Васильев Сергей Васильевич

стоматологического факультета

ГБОУ ВПО СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова,

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «_»_2013 г. в 14.00 часов

на заседании диссертационного совета Д 208.090.05 при ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» Минздрава Российской Федерации, по адресу: 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета, по адресу: 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8.

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, доцент М. О. Мясникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Современная методика хирургического лечения грыж, в том числе и паховых, предполагает выполнение операции с использованием синтетического имплантата, т. е. аллогерниопластики, эффективность которой в настоящее время доказана и обусловлена снижением частоты рецидивиро-вания грыж в среднем до 4% (Nyhus L.M., Condon R.E., 1995; Тимошин А. Д., 2003; Carol E.H., 2006; Kibil W., 2008; Алишихов Ш.А., 2010; Гогия Б.Ш., 2011).

Среди причин формирования рецидивов после аллогерниопластик выделяют: недостаточно надежную фиксацию имплантата не по всей площади, а в определенных точках, что значительно снижает прочностные характеристики восстановленной брюшной стенки, а также местные воспалительные реакции на интеграцию комплекса«имплантат-фиксатор» (Lichtenstein I.L., 1992; Жебровский В.В., 2005; Agrawal А., 2006; Schumpelick V., Fitzgibbons R.J., 2007; Белоконев В.И., 2008; Баулин A.B., 2010; Богданов Д.Ю., 2010).

Эффективность хирургического лечения паховых грыж, помимо медицинских показателей — рецидива заболевания, определяется еще и социальной составляющей— показателями качества жизни пациентов после операции. Существенное влияние на данную составляющую оказывает формирование у пациентов в послеоперационном периоде болевого синдрома в области герниопластики, различной интенсивности и длительности, причиной развития которого является периневротический воспалительный процесс, формирующийся при попадании нервных стволов в фиксирующие имплантат швы или при повреждении тканей фиксаторами, что приводит к необходимости дополнительного консервативного лечения, а при неэффективности — ревизионных операций, существенно снижающих конечную эффективность хирургического лечения (Amid Р.К., 2004; Aasvang Е., 2005; Fitzgibbons R. J. Jr., 2006; Милюков В.Е., 2006; Rosen M. J., 2006; Комаров C.B., 2007; ЗурнаджьянцВ. А., 2011).

Закономерным стало появление в практике хирургов новых имплантатов, позволяющих свести к минимуму вышеуказанные положения,— не требующих фиксации к тканям дополнительными материалами имплантатов, которые благодаря структуре плетения обладают повышенной адгезией к тканям или имеют в своей структуре «крючки» для фиксации к тканям в зоне операции (Trabucco Е., Campanelli G., 1998; Адамян A.A., 2003; Славин Д.А., 2004; Chastan Ph., 2005, 2006; Mollen M.D., 2009; Протасов A.B., 2011).

Однако сегодня актуальными и дискутабельными остаются вопросы оптимальной тактики лечения пациентов с паховыми грыжами в отношении выбора бесфиксационной методики операции; методологической обоснованности применения данной методики; её соответствия требованиям, предъявляемым к ал-

логерниопластикам; клинической эффективности бе с фиксационных паховых аллогерниопластик.

Таким образом, исследование и решение вопросов хирургического лечения паховых грыж, с учетом положительных отличий бесфиксационной методики аллогерниопластики, а также оптимизации принципов выбора способов гернио-пластик, является актуальным.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных с паховыми грыжами путем внедрения методики бесфиксационной аллогерниопластики.

Задачи исследования

1. Исследовать результаты лечения больных с паховыми грыжами и установить основные причины их рецидивов.

2. Обосновать показания, противопоказания, клинические и технические условия к применению методики бесфиксационной аллогерниопластики в лечении паховых грыж.

3. Сравнить оперативную технику и результаты различных способов аллогерниопластик при паховых грыжах.

4. Определить медико-социальную эффективность бесфиксационных паховых аллогерниопластик.

Научная новизна исследования

Исследованы клинические и технические показатели соответствия методики бесфиксационной паховой аллогерниопластики принципам выполнения ненатяжных герниопластик.

Проведены детальное изучение и оценка технических аспектов методики без-фиксационной аллогерниопластики при лечении паховых грыж, изучены результаты и эффективность лечения.

Определены принципы оптимального применения аллопластических способов герниопластики с не требующими фиксации к тканям дополнительными материалами имплантатами при хирургическом лечении паховых грыж.

Исследованы медико-социальные результаты выполнения бесфиксационных аллогерниопластик при паховых грыжах.

Практическая значимость

Практическая значимость работы заключается во внедрении в клиническую практику принципов оптимального применения бесфиксационной методики

аллогерниопластики при лечении больных с паховыми грыжами, обеспечивающих медико-социальную эффективность хирургического лечения.

Исследование результатов хирургического лечения паховых грыж, в том числе с применением методики бесфиксационной аллогерниопластики, позволило определить основные причины рецидивирования заболевания, стандартизировать подходы к выбору способа аллогерниопластики, что позволило уменьшить частоту возникновения осложнений и рецидивов паховых грыж, улучшить результаты хирургического лечения больных, повысить эффективность и безопасность выполнения оперативных вмешательств, снизить экономические затраты.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Формирование рецидивов паховых грыж после выполнения аллогернио-пластик находится в прямой зависимости от методики фиксации имплан-тата и размеров последнего.

2. Методика бесфиксационной паховой аллогерниопластики полностью соответствует требованиям, предъявляемым к герниопластикам.

3. Применение методики бесфиксационной паховой аллогерниопластики обеспечивает повышение клинической эффективности хирургического лечения паховых грыж.

4. Использование при паховых герниопластиках не требующих фиксации к тканям дополнительными материалами имплантатов позволяет избежать развития у пациентов хронического болевого синдрома в области операции.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность хирургических отделений Городской больницы Святой преподобномученицы Елизаветы (195257, Санкт-Петербург, ул. Вавиловых, д. 14) и Больницы Центросоюза РФ (107150, г. Москва, ул. Лосиноостровская, д. 39).

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии (заведующий кафедрой — д.м.н., профессор В.М. Седов) ГБОУ ВПО СПбГМУ Минздрава России.

Апробация работы

Результаты исследования и основные положения диссертации доложены и обсуждены на: VIII Конференции «Актуальные вопросы герниологии» (Москва,

2011); XV Съезде Российского общества эндоскопических хирургов (Москва,

2012); заседании кафедры факультетской хирургии ГБОУ ВПО СПбГМУ Минздрава России.

Публикации по материалам диссертации

По теме диссертации опубликовано в научных изданиях 7 работ, из них 3 — в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий из списка ВАК РФ.

Степень личного участия в работе

Степень личного участия в выполнении научной работы составляет более 90% и основана на личном выполнении паховых аллогерниопластик. Автор участвовал во всех операциях, из них в 80% случаев оперировал самостоятельно, в 10 и более % случаев ассистировал. Самостоятельно внедрил в клиническую практику разработанные рекомендации. Провёл статистический анализ полученных результатов.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (245 литературных источников, из которых — 120 отечественных и 125 зарубежных), приложений № 1 и № 2. Текст иллюстрирован 20 таблицами и 48 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Диссертационная работа основана на результатах экспериментальных и клинических исследований. Нами было выполнено 60 (100%) экспериментальных исследований. В ходе данных исследований нами анализировались два показателя, которые имеют прямое влияние на адекватность интеграции имплантатов в ткани при аллогерниопластиках, а соответственно и на вероятность и частоту формирования рецидивов заболевания, — выраженность воспалительного процесса вокруг комплекса «имплантат-фиксатор», при наличии фиксации имплан-тата дополнительными материалами, или вокруг самофиксирующегося имплан-тата; степень надежности фиксации имплантатов. В качестве биологического материала для экспериментальных исследований нами были избраны белые крысы одного пола, самки, карантинизированные и содержащиеся в стандартных условиях. Исследования проводились в равном количестве случаев, на 10-е и 30-е сутки после выполнения экспериментальных операций. При всех экспериментальных операциях имплантаты, после осуществления оперативного доступа, помещались на мышечную ткань бедра крыс.

В зависимости от наличия и вида применяемой методики фиксации имплан-тата и вида самого имплантата было сформировано три группы сравнения по 20 исследований (33,33%) в каждой, в которых на 10-е сутки эксперимента в 5 случаях (8,33%) исследовалась тканевая реакция на интеграцию комплекса «имплантат—фиксатор» или на интеграцию самофиксирующегося имплантата и в 5 случаях (8,33%) — прочностные характеристики фиксации имплантата; на 30-е сутки эксперимента исследовались аналогичные показатели в равном количестве случаев — по 5 исследований (8,33%) (табл. 1).

Таблица 1

Характеристика экспериментальных исследований

я Сутки эксперимента Количество экспериментальных исследований

с с ^ Исследование тканевой реакции на интеграцию комплекса «имплантат—фиксатор» Тензиометрнческие исследования ВСЕГО:

I 10 5 (8,33%) 5 (8,33%) 10(16,66%)

30 5 (8,33%) 5 (8,33%) 10(16,66%)

II 10 5 (8,33%) 5 (8,33%) 10 (16,66%)

30 5 (8,33%) 5 (8,33%) 10(16,66%)

III 10 5 (8,33%) 5 (8,33%) 10(16,66%)

30 5 (8,33%) 5 (8,33%) 10(16,66%)

ВСЕГО: 30 (50%) 30 (50%) 60(100%)

В I группе сравнения (20 исследований — 33,33%) для фиксации полипропиленового имплантата РАШЕТЕМЕ (БоГгасКт, Франция) применялся герниотракер с титановыми винтообразными фиксаторами — герниотракер Рго1аск. Во II группе сравнения (20 исследований — 33,33%) для фиксации полипропиленового имплантата РАШЕТЕЫЕ (БоГгасИт, Франция) применялся герниостеплер со спиралями из полимолочной кислоты — герниостеплер АЬзогЬоГаск. В III группе сравнения (20 исследований — 33,33%) применялся не требующий дополнительной фиксации к тканям имплантат, т. е. самофиксирующийся, имплантат с микрокрюками из полимолочной кислоты РАШЕ'ГЕЫЕ™ РгоОпр™ (БоГгасНт, Франция).

Клинический материал основан на результатах сравнительных исследований аллогерниопластик при паховых грыжах, которые проводились нами в период с 2007 по 2012 год. Аллогерниопластики были выполнены на базе хирургических отделений Городской больницы Святой преподобномученицы Елизаветы (Санкт-Петербург) и Клинической больницы Центросоюза РФ (г. Москва). Всего были

проанализированы результаты 199 аллогерниопластик (100%) при паховых грыжах у пациентов различного возраста и пола, с различными сроками грыжено-сительства. В 86,93% случаев (173 операции) были оперированы пациенты мужского пола ив 13,07% случаев —-женского (26 операций). В нашем исследовании была зафиксирована 131 косая паховая грыжа (65,83%) и 68 прямых паховых грыж (34,17%). В группы пациентов не были включены клинические случаи гигантских пахово-мошоночных грыж, т.к. последние являются абсолютным противопоказанием для эндовидеохирургического способа коррекции. Тем самым мы добивались наибольшей схожести групп пациентов по основным параметрам — пол, возраст, анамнез заболевания и размеры грыж. При определении показаний к различным способам герниопластики, в особенности эндовидеохи-рургическим, использовалась классификация паховых и бедренных грыж, предложенная в 1998 г. (С.И. Емельянов, Г.М. Рутенбург, A.B. Протасов), построенная на учете топографо-анатомических особенностей, размеров грыжевых выпячиваний и функциональной состоятельности задней стенки пахового канала, под которой подразумевается дислокация анатомических структур задней стенки (нижние надчревные сосуды и элементы семенного канатика), т. е. изменение их нормального топографо-анатомического положения — косая паховая грыжа со спрямленным паховым каналом (табл. 2).

Таблица 2

Распределение количества пациентов в зависимости от вида грыжевого выпячивания

Вид грыжевого выпячивания Пол пациента ВСЕГО:

мужчины женщины

Абс. % Абс. % Абс. %

1 а 23 11,56 0 0 23 11,56

1 б 97 48,74 0 0 97 48,74

1 в 11 5,53 0 0 11 5,53

2а 33 16,58 21 10,56 54 27,12

26 9 4,52 5 2,51 14 7,03

ВСЕГО: 173 86,93 26 13,07 199 100

Таким образом, большинство паховых аллогерниопластик было выполнено по поводу грыжевых выпячиваний с расширением внутреннего пахового кольца

менее 3 см и без функциональной несостоятельности задней стенки пахового канала.

В зависимости от применяемого имплантата и наличия или отсутствия фиксации последнего к тканям дополнительными материалами были сформированы 2 группы сравнения:

I группа сравнения (основная) — 52 операции (26,13%), при выполнении которых применялся не требующий фиксации к тканям дополнительными материалами имплантат Рапйепе™ РгоОпр™;

II группа сравнения (контрольная)— 147 операций (73,87%), при выполнении которых применялся стандартный полипропиленовый имплантат РАШЕТЕЫЕ.

Паховые аллогерниопластики в обеих группах сравнения выполнялись как с применением лапароскопического оперативного доступа — 92 операции (46,23%), так и посредством лапаротомного оперативного доступа, по методике Лихтенштейна — 107 операций (53,77%). Соответственно, в I группе сравнения посредством лапароскопического оперативного доступа было выполнено 23 операции (11,56%), а посредством лапаротомного оперативного доступа, по методике Лихтенштейна,— 29 операций (14,57%). Во II группе сравнения посредством лапароскопического оперативного доступа было выполнено 69 операций (34,67%), посредством лапаротомного оперативного доступа, по методике Лихтенштейна,— 78 операций (39,20%). При фиксации имплантата, при выполнении операций во II группе сравнения, как посредством лапаротомного, так и посредством лапароскопического оперативного доступа, мы целенаправленно отказались от применения методики фиксации имплантата подшиванием, т. к. ранее проведенные исследования доказали прямую зависимость частоты развития воспалительно-гнойных осложнений (лигатурных свищей) и формирования хронического болевого синдрома в области интеграции имплантата от применения данной методики фиксации. Для фиксации имплантата в данной группе сравнения применялись две разновидности аппаратной методики фиксации: герниотракером Рго1аск с титановыми винтообразными фиксаторами — 93 операции (46,73%), из них в 47 случаях (23,61%) при лапароскопических герниопластиках и в 46 случаях (23,12%) — при лапаротомных операциях; герниостеплером АЬ50гЬо1аск с винтообразными фиксаторами из полимолочной кислоты — 54 операции (27,14%), из них в 22 случаях (11,06%) при лапароскопических герниопластиках и в 32 случаях (16,08%) соответственно — при лапаротомных операциях (табл. 3).

При анализе результатов клинических исследований, в частности — интенсивности болевого синдрома у пациентов в послеоперационном периоде, нами применялась субъективная оценка болевого синдрома пациентами в группах сравнения

Характеристика выполненных аллогерниопластик

Методика паховой аллогерниопластикн

а н и w т Бесфиксационная методика Фиксациоиная методика о и 0J

a Лапароск. Лапарот. Лапароск. доступ Лапарот. доступ са

доступ доступ Protack Absorbotack Protack Absorbotack

23 29 47 22 46 32 199

п 52 69 78

147

11,56 14,57 23,61 11,06 23,12 16,08 100

% 26,13 34,67 39,20

73,87

в покое и при кашлевой пробе, которая проводилась через 4, 8, 12, 24 и 48 часов после операции в стационаре, по 10-балльной вербальной шкале. Отсутствие боли оценивали как 1 балл, 2—3 балла -— незначительная боль, 4—7 баллов — умеренная боль, 8—9 баллов — сильная, 10 баллов — очень сильная боль. Анализ отдаленных результатов паховых герниопластик осуществлялся на основе данных формализованной анкеты, предложенной Российским обществом эндоскопических хирургов (РОЭХ), заполняемой пациентами при контрольных осмотрах на сроках послеоперационного периода б месяцев, 1 год. Дополнительно, на сроках 1 месяц, 6 месяцев и 1 год послеоперационного периода нами также были исследованы показатели качества жизни пациентов на основании модифицированного опросника «The MOS 36-Item Short-Form Health Status Survey», рекомендованного Российским обществом герниологов (SF-36 — русскоязычная версия, рекомендованная МЦИКЖ), в котором были предусмотрены вопросы, формирующие 8 основных групп, позволяющих оценить качество жизни пациентов. Каждый из показателей качества жизни пациентов рассчитывался индивидуально, с расчетом среднего значения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты экспериментальных исследований. С целью определения целесообразности применения не требующего фиксации к тканям имплантата, т. е.

выполнения бесфиксационной аллогерниопластики нами был проведен ряд экспериментальных исследований. При проведении экспериментальных исследований нами исследовались два основных показателя: выраженность воспалительного процесса вокруг комплекса «имплантат—фиксатор», степень надежности фиксации имплантатов.

В ходе исследования тканевой реакции на интеграцию комплекса «имплантат-фиксатор» гистологически оценивалась реакция тканей на внедрение синтетического материала и интеграция тканевых элементов в сетчатую структуру имплан-тата. Данная оценка осуществлялась на 10-е и 30-е сутки эксперимента.

На 10-е сутки эксперимента, в группе, в которой для фиксации имплантата применялся герниотракер Рго1аск, были зафиксированы следующие тканевые изменения: в подкожной жировой клетчатке и межмышечных пространствах были выявлены обширные поля разрастания грануляционной ткани с большим количеством клеток и уже сформированных волокон; в отдельных полях зрения грануляционная ткань представлялась достаточно зрелой с преобладанием волокнистых структур и клеток вытянутой формы (фибробластов); отмечалось формирование межмышечной грануляционной ткани с гиперемией и склерозом сосудов. На 30-е сутки эксперимента в данной группе отмечалось разрастание зрелой волокнистой соединительной ткани с утолщением, огрубением и гомогенизацией коллагеновых волокон. Среди клеток преобладали фибробласты, трансформированные на отдельных участках в фиброциты. Отмеченный склеротический процесс наиболее был выражен в подкожной жировой клетчатке.

При применении для фиксации имплантата герниостеплера АЬвогЬ^аск, на 10-е сутки эксперимента, в тканях выявлены обширные участки грануляционной ткани с умеренно выраженным межмышечным проникновением; состав грануляционной ткани — преимущественно круглоклеточные элементы, единичные коллагеновые волокна; в поперечно-полосатой мускулатуре и в подкожной жировой клетчатке отмечался выраженный межмышечный отек, а также гиперемия сосудов подкожной жировой клетчатки, также определялись клетки с гипер-хромнымиядрами и цитоплазмой, как отражение повышенной белково-синтетической функции; четко визуализировалась гиперемия сосудов межмышечной стромы и подкожной жировой клетчатки, склероз стенок большинства сосудов и увеличение числа последних. На 30-е сутки эксперимента в данной группе при гистологических исследованиях препаратов в полях зрения определялась молодая зрелая соединительная ткань с большим количеством волокнистых структур и фибробластов; определялись очаговые скопления грануляционной ткани с наличием клеток различного происхождения, среди которых имелись гигантские многоядерные клетки типа клеток «инородных тел»; были заметны перимуску-

лярный склероз и склероз подкожной жировой клетчатки, склероз стенок сосудов жировой клетчатки, разрастание соединительной ткани.

При исследовании препаратов, полученных на 10-е сутки из группы, где применялся самофиксирующийся к тканям имплантат Рговпр, были выявлены массивные поля грануляционной ткани, имеющей также межмышечное расположение. В составе незрелой соединительной ткани преобладали клеточные элементы, как гематогенного, так и гистиогенного происхождения: лимфоциты, плазматические клетки, макрофаги, единичные нейтрофильные сегментоядер-ные лейкоциты, еще меньше — эозинофильные сегментоядерные лейкоциты; много лимфоидных (стволовых) клеток и фибробластов, большое количество новообразованных сосудов. При изучении препаратов были заметны единичные сформированные коллагеновые волокна. В поперечнополосатой мускулатуре — явления выраженного межмышечного отека. В подкожной жировой клетчатке — разрастание грануляционной ткани, гиперемия сосудов. На 30-е сутки эксперимента в препаратах данной группы в составе грануляционной ткани определялись преобладающие волокнистые структуры. В клеточной популяции были представлены все типичные гематогенные и гистиогенные элементы с преобладанием фибробластов. Отмечалось отчетливое уменьшение межмышечного отека. В подкожной жировой клетчатке был выражен склероз с большим количеством клеток, а также склероз стенок сосудов. Вышеперечисленные признаки характерны для зрелой волокнистой соединительной ткани.

Проведенные исследования тканевой реакции на интеграцию и фиксацию имплантатов продемонстрировали, что во всех группах наблюдений закономерной реакцией на интеграцию имплантата, с применением различных фиксирующих средств или без последних, является выраженный фиброз тканей, ведущий к повышению местной тканевой механической резистентности. Во всех группах наблюдений развитие соединительной ткани шло через этап асептического продуктивного воспаления с последующим формированием грануляционной ткани и созреванием ее до фиброзной. При применении стандартного полипропиленового имплантата и фиксации последнего титановыми винтообразными фиксаторами развитие фиброза мягких тканей шло быстрее. При применении стандартного полипропиленового имплантата и фиксации последнего фиксаторами из полимолочной кислоты, а также при применении самофиксирующегося имплантата сроки формирования фиброза мягких тканей были сравнимы, уступали по времени формирования предыдущей группе, но были допустимыми для формирования адекватного прорастания имплантата, что обосновывает возможность и целесообразность применения не требующего фиксации к тканям имплантата при выполнении паховой герниопластики.

Исследование степени надежности фиксации имплантатов к тканям проводилось тензиометрически путем тракции за нить до момента отрыва сетки, фиксировалась максимальная сила-нагрузка разрушения (Ртах1оаЛ, Н).

На 10-е сутки эксперимента были получены следующие результаты тензиоме-трического исследования: при применении герниотракера Рго1аск — Ртах разрушения, в среднем, составила 12,06±0,60 Н; при применении герниостеплера АЬбог-Ьсйаск — Ртах = 9,04± 1,12 Н; при применении самофиксирующегося имплантата РгоСпр — Ртах = 9,5 ±0,80 Н. На 30-е сутки эксперимента результаты исследования были следующие: при применении герниотракера Рго1аск — Ртах разрушения, в среднем, составила 16,9 ± 1,12 Н; при применении герниостеплера с саморассасывающимися спиралями из полимолочной кислоты — Р^ = 14,7±0,84 Н; при применении самофиксирующегося имплантата РгоСпр — Ртах = 13,7±0,9б Н.

Исследованные прочностные характеристики фиксации имплантатов различными способами продемонстрировали, что фиксация имплантата при помощи герниотракера Рго1:аск, титановыми винтообразными фиксаторами, характеризуется наиболее высокими прочностными характеристиками, т. е. является наиболее надежной, что только подтверждает оправданность ее наибольшего распространения в настоящее время в хирургии паховых грыж. Прочностные характеристики фиксации имплантата герниостеплером АЬ5огЬо1аск, рассасывающимися спиралями из полимолочной кислоты и самостоятельная фиксация имплантата РгоСпр к тканям крючками из полимолочной кислоты сравнимы между собой на всех сроках исследований и находятся в допустимых пределах, обеспечивающих отсутствие смещения имплантата до момента его полного прорастания тканью, что также доказывает возможность и целесообразность практического применения не требующего дополнительной фиксации к тканям имплантата при выполнении паховой аллогерниопластики.

Полученные в ходе экспериментальных исследований результаты позволили нам применить при выполнении паховых аллогерниопластик не требующий дополнительной фиксации к тканям имплантат.

Результаты клинических исследований. В ходе проведения клинической части исследований нами были оценены особенности оперативной техники бесфиксационных паховых аллогерниопластик, выполненных посредством как ла-паротомного, так и лапароскопического оперативного доступа, а также клинические результаты выполнения аллогерниопластик.

Соблюдение принципа этапности хода оперативной техники герниопластик позволило сравнить не только длительность операций с различными видами имплантатов, но и отдельных этапов данных оперативных вмешательств (табл. 4).

Продолжительность этапов аллогерниопластик (р<0,05)

Этапы операций Средняя продолжительность этапов герниопластики (мин)

I группа II группа

Лапаротомпый доступ Лапароскопический доступ Лапаротомный доступ Лапароскопический доступ

I 10,2± 1,08 12,4± 1,17 10,4 ±0,73 11,9± 1,52

II 9,1 ±0,63 17,7±0,95 9,0± 1,21 17,5 ±1,42

III 7,8±1,31 8,9 ± 1,46 12,7±0,95 13,5± 1,18

IV 6,8± 1,24 7,1±1,15 6,7± 1,81 7,3 ±1,26

V 8,0±0,35 5,4± 1,45 8,1± 1,43 5,2± 1,38

Средняя прод-ть 41,7±0,97 51,5± 1,23 46,9± 1,24 55,4± 1,35

Анализ средней продолжительности этапов выполнения аллогерниопластик, как при выполнении операций посредством лапаротомного оперативного доступа, так и посредством лапароскопического, не выявил значимых отличий, за исключением этапа собственно герниопластики. Применение не требующих фиксации к тканям дополнительными материалами имплантатов позволило сократить время выполнения III этапа операции (собственно герниопластики) при выполнении операций посредством лапаротомного оперативного доступа, в среднем в 1,6 раза, за счет отсутствия манипуляций по фиксации имплантата. При выполнении аналогичных операций посредством лапароскопического оперативного доступа — в 1,4 раза. В результате было зафиксировано закономерное уменьшение средней продолжительности операций с не требующими фиксации к тканям дополнительными материалами имплантатами, при выполнении аллогерниопластик посредством лапаротомного оперативного доступа, в среднем, в 1,12 раза, а при выполнении посредством лапароскопического оперативного доступа — в 1,07 раза.

В ходе проведения исследования нами было зафиксировано 5 случаев (2,52%) развития интраоперационных осложнений при выполнении паховых аллогерниопластик посредством лапароскопического оперативного доступа. В I группе сравнения было зафиксировано 2 осложнения (1,01%), из них оба были связаны с развитием кровотечения из сосудов предбрюшинной клетчатки на этапе создания пространства для размещения имплантата. 3 осложнения (1,51%) было зафиксировано в ходе выполнения аллогерниопластик во II группе сравнения, из них в 1 случае (0,50%) в ходе выделения грыжевого мешка и разделения сращений

произошло интраоперационное ранение тонкой кишки. Ранение тонкой кишки было ликвидировано ушиванием и не повлияло на дальнейший ход оперативного вмешательства и результаты лечения у данного пациента. В 2 случаях (1,01%) интраоперационно было зафиксировано кровотечение из сосудов предбрюшинной клетчатки на этапе создания пространства для размещения имплантата. Анализ частоты развития интраоперационных осложнений по группам сравнения не выявил статистически значимых различий и свидетельствовал о более сложной оперативной технике лапароскопических герниопластик.

В ближайшем послеоперационном периоде нами было зарегистрировано 24 случая (12,06%) развития осложнений. В I группе сравнения было зафиксировано 4 случая осложнений (2,01%), при этом после паховых аллогерниопластик посредством лапаротомного оперативного доступа было зафиксировано 3 случая развития осложнений (1,51%) и 1 случай развития осложнения после лапароскопической герниопластики (0,50%).

Во II группе сравнения, в ближайшем послеоперационном периоде, было зафиксировано развитие 20 случаев осложнений (10,05%). В 12 случаях (6,03%) осложнения были зафиксированы после выполнения аллогерниопластик посредством лапаротомного оперативного доступа и 8 случаев — после лапароскопических аллогерниопластик (4,02%) (табл. 5).

В 7 случаях (3,52%) были зафиксированы случаи развития невритов в области операций. 3 случая (1,51%) данных осложнений были зарегистрированы после аллогерниопластик посредством лапаротомного оперативного доступа и 4 случая (2,01%) — после лапароскопических аллогерниопластик. После курса терапии (витамины группы В, физиотерапевтические процедуры, нестероидные противовоспалительные препараты) болевой синдром был купирован. Следует отметить, что наш отказ от шовной методики фиксации имплантатов при аллогерниопла-стиках как методики, при которой наиболее часто регистрируются случаи развития невритов при захвате в шов нервных стволов, не сказался на полученных результатах. Также применение нами двух разновидностей фиксаторов — титановых, нерассасывающихся винтообразных фиксаторов (Рго1аск) и винтообразных, частично рассасывающихся фиксаторов из полимолочной кислоты (АЬвог-Ьо1аск), не сказалось на полученных результатах. Основной причиной развития невритов у пациентов данной группы мы считаем интраоперационную травму, наносимую фиксаторами, с закономерным последующим развитием воспалительного процесса в зоне операции и вовлечением в него нервных окончаний. Таким образом, мы можем констатировать, что применение методики бесфиксационной аллогерниопластики позволяет полностью избежать развития у пациентов невритов в послеоперационном периоде.

Характер послеоперационных осложнений.

I группа II группа

Виды осложнений Лапаротом. доступ Лапароскоп, доступ Лапаротом. доступ Лапароскоп, доступ ВСЕГО

я £ § Серома, гематома, инфильтрат п/о раны 3 (1,51%) 0 9 (4,52%) 0 12 (6,03%)

т >§ о Гематома паховой области и мошонки 0 0 0 1 (0,50%) 1 (0,50%)

Дизурия 0 1 (0,50%) 0 2 (1,01%) 3 (1,51%)

Невриты 0 0 3 (1,51%) 4 (2,01%) 7 (3,52%)

Ранняя спаечная кишечная непроходимость 0 0 0 1 (0,50%) 1 (0,50%)

ВСЕГО 3 (1,51%) 1 (0,50%) 12 (6,03%) 8 (4,02%) 24 (12,06%)

4(2,01%) 20 (10,05%)

Анализируя полученные результаты по частоте развития и характеру осложнений в ближайшем послеоперационном периоде, с учетом частоты развития осложнений в группах сравнения, мы можем констатировать: применение методики бесфиксационной аллогерниопластики позволяет снизить частоту развития в ближайшем послеоперационном периоде в 1,77 раза; методика бесфиксационной паховой аллогерниопластики позволяет полностью избежать развития у пациентов невритов в области операции в ближайшем послеоперационном периоде.

Полученные результаты субъективной оценки боли пациентами после лапароскопических герниопластик значительно отличались от аналогичных показателей после выполнения герниопластик посредством лапаротомного оперативного доступа, в сторону превалирования значений последних, как в I, так и во II группе сравнения, что подтверждает минимальную степень интенсивности болевого синдрома в ближайшем послеоперационном периоде после лапароскопических операций.

При анализе сроков активизации пациентов в послеоперационном периоде не было выявлено зависимости от методики аллогерниопластики, связанной

с видом применяемого имплантата. Также не было выявлено зависимости длительности стационарного периода лечения от методики герниопластики, связанной с видом применяемого имплантата. Как в I, так и во II группе сравнения сроки стационарного лечения при применении лапаротомного оперативного доступа колебались от 5 до 9 суток, средний койко-день составил 7,15±2,63 суток. Длительность стационарного лечения больных во всех группах сравнения при выполнении аллогерниопластик посредством лапароскопического оперативного доступа колебалась от 4 до 8 суток, в среднем 4,25 ±0,65 суток. Обобщая данные результаты, необходимо отметить, что применение лапароскопических технологий позволяет получить сокращение длительности пребывания больных в стационаре в 1,73 раза.

Нами были зарегистрировано 5 случаев (2,52%) образования рецидивов паховых грыж, при наблюдении за пациентами в течении 1 года, и определены причины их рецидивирования при повторных операциях. В среднем, сроки ре-цидивирования колебались от 6 месяцев до 1 года (табл. 6).

В I группе сравнения рецидивы были выявлены в 2 случаях, у пациентов, перенесших аллогерниопластики лапаротомным доступом (1,01%). В обоих случаях операции были выполнены у пациентов с паховой грыжей с расширением внутреннего пахового кольца более 3 см и функциональной несостоятельностью задней стенки пахового канала. Подобный результат свидетельствует о том, что методика бесфиксационной паховой аллогерниопластики не показана у пациентов с паховой грыжей с расширением внутреннего пахового кольца более 3 см и функциональной несостоятельностью задней стенки пахового канала.

Таблица 6

Зарегистрированные случаи рецидивов паховых грыж

Группы сравнения Доступ Кол-во рецидивов (%)

I Лапаротомный 2 (1,01%)

Лапароскопический 0

II Лапаротомный 0

Лапароскопический 3 (1,51%)

ВСЕГО: 5 (2,52%)

В 3 случаях рецидивы были зафиксированы во II группе сравнения, после лапароскопических аллогерниопластик (1,51 %). При повторных операциях были выявлены следующие причины формирования рецидивных грыж: в 2 случаях — смеще-

ние имплантата из-за недостаточно надежной фиксации; в 1 случае—несоответствие размеров имплантата размерам грыжевого дефекта. Полученные результаты свидетельствуют, что обоснованное применение различных методик аллогерниопластик в сочетании с соблюдением принципов выполнения операций и выбора имплантата позволяет снизить частоту рецидивирования паховых грыж до 2,52%.

Для оценки отдаленных результатов выполнения аллогерниопластик нами было проведено анкетирование по формализованной анкете, предложенной Российским обществом эндоскопических хирургов (РОЭХ). На сроке 6 месяцев послеоперационного периода анкетированию было подвергнуто 188 пациентов (94,47%); через 1 год после проведенных операций на контрольный осмотр явились и были подвергнуты анкетированию 150 пациентов (75,38%). Наиболее показательными были следующие результаты: 19 пациентов II группы сравнения (9,55%), из них 12 пациентов, оперированных лапароскопически (6,03%), и 7 пациентов, оперированных посредством лапаротомного оперативного доступа (3,52%), отмечали появление болей в течении 1 года, в большинстве — до срока 6 месяцев, в области операции, яичка и по внутренней поверхности бедра, что потребовало назначения дополнительного лечения (витамины группы В, физиотерапия, нестероидные противовоспалительные препараты) с положительным эффектом. Среди пациентов I группы сравнения данные симптомы не были отмечены. Подобные явления, на наш взгляд, напрямую связаны с необходимостью фиксации имплантатов дополнительными материалами (фиксаторами), закономерной травматизацией тканей в зоне имплантации и развитием естественного воспалительного процесса с вовлечением в последний нервных стволов, в том числе находящихся в «треугольнике боли».

На аналогичных сроках послеоперационного периода 3 пациента (1,51%) отмечали чувство «дискомфорта — инородного тела» в области операции при физической активности, из них 1 пациент, оперированный по методике бесфиксационной аллогерниопластики посредством лапаротомного оперативного доступа (0,50%), и 2 пациента II группы сравнения, оперированных лапаротомным доступом (1,01%).

На наш взгляд, наиболее показательными являются результаты по частоте развития хронического болевого синдрома в области операции, полностью предотвратить развитие которого позволяет применение бесфиксационной аллогерниопластики посредством как лапароскопического, так и лапаротомного оперативного доступа.

Исследование показателей качества жизни пациентов в послеоперационном периоде, на сроках 1 месяц, 6 месяцев и 1 год послеоперационного периода, проводилось нами на основании модифицированного опросника «The MOS 36-Item

Short-Form Health Status Survey», рекомендованного Российским обществом герниологов. Данному опросу было подвергнуто 150 пациентов (рис. 1).

Полученные данные свидетельствуют о медико-экономических и социальных преимуществах методики бесфиксационной герниопластики, выполняемой посредством как лапаротомного, так и лапароскопического оперативного доступа, — снижении частоты развития болевого синдрома у пациентов в послеоперационном периоде и закономерном повышении уровня общего состояния здоровья. При данном анализе выявлено также закономерное превышение значений показателей физического и психологического компонентов здоровья пациентов после лапароскопических герниопластик при сравнении с аналогичными показателями после выполнения герниопластик посредством лапаротомного оперативного доступа.

уТ

Бесфиксационная герниопластикалапаротомным доступом *»!"= Бесфиксационная лапароскопическая герниопластика •"""Герниопластикалапаротомным доступом с фиксацией имплантата «—Лапароскопическая герниопластика с фиксацией имплантата — ~ условно 100% здоровье

Рис. 1. Средние показатели качества жизни пациентов

Проведенные исследования и полученные результаты позволили определить клиническую эффективность выполненных бесфиксационных аллогерниопластик при паховых грыжах. Так, в нашем исследовании эффективными были признаны 46 из 52 бесфиксационных аллогерниопластик (23,12% от общего числа операций и 88,46% от числа операций в I группе сравнения). Из данного числа операций были исключены оперативные вмешательства, после выполнения которых были зафиксированы послеоперационные осложнения, в том числе случаи развития невритов в области операции, рецидивы заболевания и симптомы хронического болевого синдрома в области операции. Во II группе сравнения эффективными были признаны 105 операций из 147 аллогерниопластик с фиксацией импланта-тов дополнительными материалами (52,76% от общего числа операций и 71,43% от числа операций во II группе сравнения). Анализируя полученные результаты, мы можем констатировать, что методика бесфиксационной аллогерниопластики обеспечивает эффективность хирургического лечения паховых грыж в 1,24 раза выше, чем при применении методики фиксации имплантатов при выполнении аллогерниопластик.

ВЫВОДЫ

1. Основными причинами рецидивов паховых грыж после аллогерниопластик являются недостаточно надежная фиксация имплантата к тканям и выбор имплантата не соответствующего размера.

2. Бесфиксационная паховая аллогерниопластика методологически обоснована для хирургического лечения паховых грыж с расширением внутреннего пахового кольца менее 3 см и без функциональной несостоятельности задней стенки пахового канала

3. Обоснованное применение методики аллогерниопластики, в особенности методики бесфиксационной паховой аллогерниопластики, позволяет уменьшить продолжительность выполнения операций, снизить частоту развития осложнений в послеоперационном периоде и рецидивирования заболевания.

4. Медико-социальная эффективность применения методики бесфиксационной паховой аллогерниопластики обусловлена снижением частоты развития послеоперационного болевого синдрома в области операции и повышением общих показателей физического и психологического компонентов здоровья пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении бесфиксационной паховой аллогерниопластики посредством лапаротомного оперативного доступа имплантат должен расправляться и укладываться без сбаривания и однократно, снизу вверх, т. е. вначале должно осуществляться заведение медиального края сетки с цветной нитяной меткой за лонный бугорок с последующим покрытием и прижатием имплантата по всей площади поверхности.

2. При выполнении лапароскопической бесфиксационной паховой аллогерниопластики, в виду отсутствия самостоятельной фиксации имплантата к неповрежденным серозным оболочкам, последний может вводиться в брюшную полость в скрученном виде, на эндоскопическом инструменте, стороной с крючками из полимолочной кислоты наружу.

3. При размещении не требующего фиксации к тканям имплантата в пред-брюшинном пространстве вначале должен заводиться медиальный верхний угол сетки, при удержании которого осуществляется размещение (раскатка) сетки вторым эндоскопическим инструментом по всей площади поверхности имплантации, т. е. от медиального к латеральному краю.

4. Размещение самофиксирующегося имплантата в предбрюшинном пространстве при выполнении лапароскопической бесфиксационной паховой аллогерниопластики должно осуществляться без сбаривания и образования складок.

5. Для обеспечения контакта с тканью по всей площади самофиксирующейся поверхности имплантата целесообразно выполнять прижатие сетки к тканям при помощи марлевого тупфера, зажатого в эндоскопическом зажиме.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Алишихов Ш. А., Богданов Д. Ю., Рутенбург Г. М., Кореневский А. С., Кумуков М.Б., Титаров Д.Л., Навид М.Н., Шухтин Н.Ю. Исследование современных способов фиксации имплантатов при протезирующей герниопла-стике // Хирург.— 2011.— № 5.— С. 4-9. (Из списка ВАК РФ)

2. Рутенбург Г.М., Кореневский A.C. Особенности лапароскопической герниопластики с не требующими фиксации имплантатами // Тихоокеанский медицинский журнал.— 2011.— № 4.— С. 81-83. (Из списка ВАК РФ)

3. Рутенбург Г. М., Кореневский А. С., Богданов Д. Ю., Кумуков М. Б. Лапароскопическая бесфиксационная герниопластика // Эндоскопическая хирургия.— 2011.— № 5.— С. 20-23. (Из списка ВАК РФ)

4. Алишихов Ш. А., Богданов Д. Ю., Кореневский А. С., Кумуков М. Б. Исследование реакции тканей на интеграцию комплекса «имплантат—фиксатор» // Материалы VIII Конференции «Актуальные вопросы герниологии».— 2011,—С. 14-15.

5. Алишихов Ш. А., Богданов Д. Ю., Кореневский А. С., Кумуков М. Б. Прочностные характеристики различных способов фиксации имплантатов // Материалы VIII Конференции «Актуальные вопросы герниологии». — 2011.— С. 15—16.

6. Кореневский А. С., Кумуков М. Б., Богданов Д. Ю., Навид М. Н. Возможность применения самофиксирующегося имплантата при лапароскопической герниопластике // Материалы VIII Конференции «Актуальные вопросы герниологии»,—2011,—С. 116-117.

7. Кореневский А. С., Рутенбург Г. М., Кумуков М. Б., Богданов Д. Ю. Возможности и целесообразность лапароскопической бесфиксационной аллогерниопла-стики // Материалы XV Съезда Российского общества эндоскопических хирургов,—2012.—С. 249-250.

ь

Подписано в печать 06.02.2013 г. Формат 60 х 90/16

Объем 1,0 п. л. Тираж 100 экз. Заказ №279

Отпечатано ООО «ИПК «КОСТА»