Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комбинированный аллотрансплантат для пластики дефектов брюшной стенки

На правах рукописи

РУБИНОВ МАКСИМ АЛЕКСАНДРОВИЧ

КОМБИНИРОВАННЫЙ АЛЛОТРАНСПЛАНТАТ ДЛЯ ПЛАСТИКИ ДЕФЕКТОВ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

(ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) 14.00.27-Хирургия АВТОРЕФЕРАТ

ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Екатеринбург, 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ректор - член-корр. РАМН Ястребов А.П.) на кафедре хирургических болезней №2 на базе Центральной городской клинической больницы Мв1 г. Екатеринбурга (главный врач - Степанов А.И.), совместно с ООО «Коллаген-центр» при ММА им. И.М. Сеченова (г. Москва)

Научный руководитель: Лауреат государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор Козлов В А

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ходаков В.В.

кандидат медицинских наук, зам. главного врача по хирургии Областной клинической больницы №1 г. Екатеринбурга Климушев В.Н.

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «27» июня 2005 г. в 10 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208102.01 Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМА Росздрава (г. Екатеринбург, ул. Ключевская, 17)

Автореферат разослан «26» мая

Ученый секретарь Специализированного Совета, доктор медицинских наук, профессор

г.

Руднов В.А.

29322

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Несмотря на успехи современной хирургии, вмешательства на органах брюшной полости в в - 33% сопровождаются возникновением послеоперационных грыж брюшной стенки (Ф.Г. Углов и соавт., 1989; В.В. Жебровский, 2002; Luijendijk R W et al., 2000). Сравнительно чаще (58 - 68%) они формируются после неотложных лапа-ротомий (М П. Черенько, Я.П. Фелештинский, 1989; H.A. Майстреико, 1998).

Большинство больных оперируется в плановом порядке, по поводу неослож-ненных грыж, с широкой возможностью выбора методов ауто- и аллопластики грыжевых ворот.

Значительная часть (до 10%) пациентов подвергается герниолапаротомиям в неотложном порядке по поводу осложненных (ущемлением, острой кишечной непроходимостью, инфекционными осложнениями) грыж. Ввиду высокого риска послеоперационных осложнений, применение пластических вмешательств у них ограничено. Хирурги, как правило, ограничиваются устранением опасных для жизни осложнений грыж; пластику грыжевых ворот производят местными тканями, либо вообще не выполняют.

При оперативном лечении осложненных послеоперационных вентральных грыж и других дефектов брюшной стенки нередко из-за дефицита тканей не удается ушить брюшину и мышечно-апоневротический слой. Попытки ушивания больших дефектов брюшной стенки, особенно у неотложных больных, могут приводить к резкому повышению внутрибрюшного давления, развитию дыхательной недостаточности и гибели пациентов (М.Н. Яцентюк, 1986; Н.В. Антропова, 1996; М.Ф. Заривчац-кий, В.Ф. Яговкин, 1996; J. С. Mayberry, 1999). Использование в этих случаях синтетических сетчатых эксплантатов для пластики грыж и послеоперационных дефектов брюшной стенки (на основе капрона, лавсана, полипропилена) при их контакте с брюшной полостью может вызывать образование спаечных конгломератов и возникновение острой кишечной непроходимости. Иногда таких больных приходится оперировать повторно, с высоким риском нагноения послеоперационных ран, образования кишечных свищей (Ю.А. Фурманов и соавт., 2001; В. И. Белоконев, 2003; Silber-man Н., etat., 1990; J. Conze etat., 2004).

Для предотвращения образования спаек брюшины с синтетическими сетчатыми эксплантатами при их контакте с брюшной полостью используют отграничение лоскутами париетальной брюшины, грыжевого мешка, большим сальником. При больших дефектах брюшной стенки, повторных вмешательствах и невозможности

выполнения аутопластики, прибегают к многослойному замещению грыжевых ворот

Pbf. . < '»икр

' '> ХА

(. < C'lüypf

20СГРК

эксплантатами, например, консервированной твердой мозговой оболочкой (O.E. Бобров, 1997; В.В. Жебровский, 2002), силиконовой пластиной (A. M Шулутко, 2002; Н.М. Foy et al., 2003), политетрафторэтиленом (A.A. Адамян, 2003; J.-F Gillion A.U et al., 1S97; A.U Gonzalez et al., 1999), над которыми помещают синтетический сетчатый эксплантат. Данные материалы характеризуются меньшим образованием спаек брюшины при их контакте с брюшной полостью, однако не устойчивы к инфекции, инкапсулируются в тканях брюшной стенки с возможным развитием ряда неблагоприятных эффектов (Juan M. Belton et. al., 1997; P.K. Amid, 2001). Сообщений о применении указанных многослойных эксплантатов в хирургии осложненных послеоперационных вентральных и паховых грыж в доступной литературе мы не нашли. Кроме того, использованию синтетических сетчатых эксплантатов препятствует, практически у всех неотложных больных с осложненными вентральными грыжами, наличие в области грыжевого мешка и окружающих тканей воспалительных изменений.

Еще сложнее обстоит дело с пациентами с постлапаростомическими и эвен-трационными ранами брюшной стенки, количество которых постоянно растет. Воспалительные изменения краев ран, ригидность мышц брюшной стенки и недостаток париетальной брюшины у таких больных не дают возможности надежного ушивания ран или закрытия их аутопластическими методами. У 40 - 60% пациентов это приводит к образованию послеоперационных грыж и необходимости повторных вмешательств. Попытки использования синтетических сетчатых эксплантатов в этой группе больных характеризуются высоким риском развития раневых инфекционных осложнений (J.W. Jones & G.J. Jurkovich, 1989).

Большое значение в осложненных условиях имеет устойчивость эксплантата к инфекции, особенно в ранние сроки после имплантации. Известные синтетические сетчатые эксплантаты для пластики грыж и послеоперационных дефектов брюшной стенки не обладают пролонгированными антибактериальными свойствами. Кроме того, полимерная сетка, являясь инородным телом, вызывает задержку раневого процесса в первой фазе его течения, что заканчивается генерализацией или хрони-зацией инфекции (Ф. Шумпелик, У. Клинге, 2001; Hanna Paajanen & Heikki Hermunen, 2003). Парентеральное применение антибактериальных препаратов для профилактики нагноений, как правило, неэффективно из-за невозможности препарата преодолеть бактериальную "биоплёнку", сформированную на поверхности протеза. Это может быть обусловлено фиксацией бактерий на нитях сетчатых эксплантатов, особенно в условиях контаминированной раны, что приводит к развитию острой или хронической инфекции и потенциальному источнику сепсиса (Д.Ф. Вильяме, Р. Ро-

уф , 1978; М.К. Ягудин, 2001; Ю.К. Абаев, 2005; W Zimmerti et. al., 2004). Все это способствует усилению воспаления, развитию острого отторжения и вынужденному удалению эксплантатов. Указанные недостатки ограничивают применение синтетически* сетчатых эксплантатов в хирургии осложненных грыж, постлапаростомиче-ских и эвентрационных ран брюшной стенки.

В последнее время появились сообщения о применении эксплантатов с антибактериальными свойствами' "Аллоплант"; политетрафторэтилен, импрегнирован-ный серебром и хлоргексидином; "Ампоксен"; шовные материалы, импрегнирован-ные антибактериальными средствами - "никант", "абактолат" (П.Г Корнилаев, 1999; Е М Мохов, С И. Беганский, 2003). Однако, в условиях инфицированной раны, простая импрегнация сетки антибактериальным средством недостаточна для предупреждения инфекционных осложнений, поэтому указанные эксплантаты применяются, в основном, в плановой хирургии грыж (В В. Плечев и соавт, 2001; L. Dent et al., 1992; N.C. Velitchkov et al, 1996)

Для предупреждения возникновения инфекционных осложнений в условиях контаминированной раны, при выполнении аллопластики, имело бы большое значение использование эксплантата с меньшей склонностью к образованию спаек при контакте его с брюшной полостью и большей устойчивостью к инфекции, что подтверждалось бы снижением остроты воспалительной реакции в прилежащих тканях, образованием более тонкого и лучше васкуляризованного рубца (И В. Федоров, 2002).

В хирургии осложненных послеоперационных вентральных и паховых грыж, по-стлапаростомических и эвентрационных ран брюшной стенки пока отсутствуют подобные эксплантаты. Решению этих вопросов и посвящена данная работа.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Апробировать в эксперименте и применить в клинике разработанный нами эксплантат для более эффективного лечения больных с осложненными формами послеоперационных вентральных, паховых грыж и с постлапаростомическими и эвентрационными ранами брюшной стенки.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Доказать в эксперименте, что при использовании комбинированного "ал-лотрансплантата для пластики грыжевых ворот", в сравнении с сетчатыми

эксплантатами, аналогичными его основе при контакте с брюшной полостью спаечный процесс менее выражен.

2. Доказать в эксперименте, что при применении предложенного аллотрансплан-тата, в сравнении с сетчатыми эксплантатами, аналогичными его основе, менее выражена воспалительная реакция в прилежащих тканях брюшной стенки.

3. Доказать в эксперименте, что при использовании комбинированного ал-лотрансплантата, в сравнении с сетчатыми эксплантатами, аналогичными его основе более интенсивно происходит васкуляризация и образуется более тонкий рубец.

4. Доказать в клинике возможность эффективного применения "аллотрансплан-тата для пластики грыжевых ворот" при осложненных послеоперационных вентральных и паховых грыжах, постлапаростомических и эвентрационных ранах брюшной стенки.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

1. Впервые в эксперименте на животных доказано, что при использовании комбинированного "аллотрансллантата для пластики грыжевых ворот" менее выражено образование внутрибрюшных спаек при его контакте с брюшной полостью.

2. Впервые в эксперименте доказано, что после имплантации предложенного аллотрансллантата менее выражена воспалительная реакция в прилежащих тканях, более интенсивно происходит васкуляризация и образуется более тонкий рубец.

3. Впервые показана возможность эффективного применения разработанного аллотрансллантата для хирургического лечения осложненных послеоперационных вентральных и паховых грыж, постлапаростомических и эвентрационных ран брюшной стенки.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

В настоящее время доказано, что у значительного числа пациентов с грыжами брюшной стенки использование многочисленных аутопластических способов не дает эффекта, ткани вновь оказываются несостоятельными и возникает рецидив. Применение сетчатых эксплантатов позволяет значительно улучшить результаты лечения больных с вентральными грыжами, существенно снизить количество рецидивов. Однако существует довольно большая группа больных, где использование экспланта-

тов ограничено из-за невозможности их отграничения от брюшной полости местными тканями, возникновения спаечного процесса в брюшной полости и кишечной непроходимости. Препятствует применению этих эксплантатов и воспалительные изменения в области фыжевого мешка и окружающих тканей, что может привести к развитию тойного воспаления и отторжению Это пациенты с ущемленными послеоперационными вентральными и рецидивными паховыми грыжами, с эвентрацион-ными ранами, с дефектами брюшной стенки после программированных санаций брюшной полости по поводу распространенного перитонита. У этих больных, как правило, выполняется пластика дефектов брюшной стенки местными тканями, что приводит к рецидивам или образованию грыж и необходимости повторных вмешательств в 25 - 40%, а после ушивания постлапаростомических ран - до 65% наблюдений. Исследование в эксперименте и внедрение в клинику комбинированного "ал-лотрансплантата для пластики грыжевых ворот" позволит успешно выполнять аллопластику при осложненных послеоперационных вентральных и паховых грыжах, постлапаростомических и эвентрационных ранах брюшной стенки.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены и обсуждены на итоговых научных сессиях УГМА в 1997, 1998, 2001 гг., Межрегиональном обществе герниологов (Москва, 2002), на 1-й Международной конференции "Современные методы герниопластики и абдоминопластики с применением полимерных материалов" (Москва, 2003) и на совместном заседании кафедр хирургических болезней №2, общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, Центральной научно-исследовательской лаборатории Уральской государственной медицинской академии (Екатеринбург, 2004).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 177 страницах текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных экспериментальных и клинических исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 141 отечественный и 70 иностранных источников Работа иллюстрирована 22 рисунками, 14 таблицами.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 При контакте с брюшной полостью комбинированного "аллотрансплантата для пластики грыжевых ворот", в сравнении с сетчатыми эксплантатами, аналогичными его основе спаечный процесс менее выражен.

2 Использование предложенного аллотрансплантата, в сравнении с сетчатыми эксплантатами, аналогичными его основе сопровождается менее выраженной воспалительной реакцией в прилежащих тканях брюшной стенки.

3. При применении комбинированного аллотрансплантата, в сравнении с сетчатыми эксплантатами, аналогичными его основе более интенсивно происходит васкуляриэация и образуется более тонкий рубец.

4. Разработанный аллотрансплантат может быть с успехом применен в хирургии осложненных послеоперационных вентральных и паховых грыж, постлапаро-стомических и эвентрационных ран брюшной стенки. (

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Экспериментальная часть работы основана на изучении морфофункциональ-ных исходов аллопластики дефектов передней брюшной стенки у 20 половозрелых кроликов самцов калифорнийской породы весом 2 - 2,5 кг.

Экспериментальные операции выполнены автором на базе ЦНИЛ Уральской государственной медицинской академии с соблюдением правил использования и содержания лабораторных животных (Приказ N755 МЗ СССР от 12.07.77), норм асептики и антисептики, под внутривенным обезболиванием тиопенталом натрия из расчета 25 - 30 мг на 1 кг веса животного. Выведение животных из опыта производили внутривенным или внутриплевральным введением 1 г тиопентала натрия.

Гистологические исследования осуществляли на базе морфологического отдела ЦНИЛ Уральской государственной медицинской академии (консультант - зав. морфологическим отделом ЦНИЛ к.м.н., с н с. С.Ю. Медведева).

Внедрение выполнили в клинике хирургических болезней №2 Уральской государственной медицинской академии на базе Центральной городской клинической больницы N81 г. Екатеринбурга.

В эксперименте исследовали характер вживления "аллотрансплантатов для пластики грыжевых ворот" (Патент РФ № 2143868 от 10.01.00) в сравнении с отечественными сетчатыми эксплантатами- лавсановым - "ПОСМ 4" (Витебский Государственный технологический институт) и полипропиленовым - "ЭСФИЛ В1(010)" (ООО "Линтекс", г. Санкт-Петербург), полностью аналогичными сетчатой основе комбинированных аллотрансплантатов.

В зависимости от анатомического варианта расположения эксплантатов, животные были разделены на четыре опытных группы.

Модель дефектов брюшной стенки животных создавали следующим образом Подготавливали операционное поле- выстригали шерсть на передней брюшной стенке, кожу обезжиривали спиртом, затем дважды обрабатывали 5% спиртовым раствором йода в течение 3-х минут. Операции выполняли под внутривенным наркозом (тиопентап натрия 30-50 мг/кг) в стерильных условиях операционной. Разрезы передней брюшной стенки осуществляли в симметричных участках справа и слева на 2 - 3 см кнаружи от краев влагалищ прямых мышц живота на уровне середины расстояния между пупком и реберной дугой. Косопоперечным разрезом 3 см по ходу волокон апоневроза наружной косой мышцы живота рассекали кожу, подкожную клетчатку, обнажали апоневроз. Ножницами иссекали участок апоневроза размером 2x2 см с подлежащими внутренней косой и поперечной мышцами живота. Кровоточащие сосуды перевязывали капроном (№1). У животных первой и второй групп помимо этого иссекалась и париетальная брюшина.

В клинике встречаются случаи, когда не удается ушить ни брюшину, ни мы-шечно-апоневротические слои и эксплантат контактирует со свободной брюшной полостью и, сверху, с подкожной клетчаткой. Подобная ситуация нами, как раз и была создана в первой группе животных (Табл.1).

ТАБЛИЦА 1

Распределение животных по группам и подгруппам опытов (абс)

№ Подгруппа \ Группа опытов 1 (контакт с подкожной клетчаткой и брюшной полостью) 2 (контакт с апоневрозом и брюшной полостью) 3 (контакт с подкожной клетчаткой и брюшиной) 4 (контакт с апоневрозом и брюшиной) Всего

1 Полипропиленовый сетчатый эндолротез "ЭСФИЛ В1(010)' 5 5 5 5 20

2 Комбинированный ал-лотрансплантат на полипропиленовой основе "ЭСФИЛ В1(010)" 5 5 5 5 20

3 Сетка лавсановая медицинская "ПОСМ 4" 5 5 5 5 20

4 Комбинированный ал-лотрансплантат на лавсановой основе "ПОСМ 4" 5 5 5 5 20

Всего опытов 20 20 20 20 80

На практике иногда возникают ситуации, когда не удается ушить брюшину, но можно сшить мышечно-апоневротические слои. При этом можно поступить двояко:

либо поместить эксплантат на ушитый мышечно-апоневротический слой и он будет контактировать с подкожной клетчаткой, либо поместить его под ушитый мышечно-апоневротический слой, при этом он будет контактировать со свободной брюшной полостью и, сверху, с апоневрозом. Такая ситуация может возникнуть в клинике при необходимости изолировать эксплантат от воспаленной подкожной клетчатки. Поэтому вторую фуппу составили животные с такой моделью.

У большинства больных все же удается изолировать эксплантат от свободной брюшной полости В наиболее тяжелых случаях не удается ушить мышечно-апоневротический слой Поэтому в третьей группе экспериментальных животных эксплантат подшивался над брюшиной и контактировал с подкожной клетчаткой

Иногда в клинических условиях применяется расположение эксплантата над ушитой брюшиной и под ушитым апоневрозом. При этом удается избежать контакта с подкожной клетчаткой, который нередко ведет к сецернации, длительной лимфорее и даже образованию свищей. Этот вариант нами применен в четвертой группе опытов.

Каждая группа опытов включала четыре подгруппы, в зависимости от вида эксплантата (Табл.1).

Аллотрансплантаты для испытания в основных подгруппах были разработаны на кафедре хирургических болезней №2 УГМА совместно с доктором медицинских наук Е Ю. Левчиком, учеными ООО "Колпаген-центр" при ММА им. И М. Сеченова в 1998 г.

Разработанные аллотрансплантаты состоят из трех слоев. Наружный и внутренний пористые слои выполнены из солюбилизированного ателопептидного коллагена, комплексированного с природным антисептиком сангвиритрином (0,5 - 1%). Ме?еду пористыми коллапеновыми слоями производителем (ООО "Коллаген-центр" при ММА им. И М. Сеченова) помещена полимерная полипропиленовая или лавсановая сетка, аналогичная контрольным подгруппам опытов.

Комбинированные аллотрансплантаты заключены в двойную полиэтиленовую упаковку и стерилизуются в гамма или электронно-лучевой камере. При изготовлении опытных образцов использовали хорошо известные и разрешенные к клиническому применению отечественные материалы: "сетка лавсановая медицинская ПОСМ 4"; полипропиленовый сетчатый эндопротез "ЭСФИЛ В1(010)"; коллагеновая губка "Сангвикол", содержащая 0,5 -1% сангвиритрина.

В 20 опытах первой (контрольной) подгруппы изучали характер вживления полипропиленового сетчатого эндопротеза "ЭСФИЛ В1(010)".

В 20 экспериментах второй (основной) подгруппы исследовали особенности вживления "аллотрансплантата для пластики грыжевых ворот' на полипропиленовой основе, аналогичной первой контрольной подгруппе

В 20 опытах третьей (контрольной) подгруппы изучали морфологические особенности имплантации лавсановой сетки "ПОСМ 4".

В 20 экспериментах четвертой (основной) подгруппы исследовали характер вживления "аллотрансплантата для пластики грыжевых ворот" на лавсановой основе, аналогичной третьей контрольной подгруппе.

Сроки послеоперационного наблюдения за животными составили 3, 7, 14, 30 и 90 суток Всего выполнили 80 экспериментальных операций. Результаты исследовали клиническими, макроскопическими, гистологическими, а также методами полуколичественной и количественной морфометрии.

В послеоперационном периоде у животных оценивали общее состояние, двигательную активность, пищевой инстинкт, восстановление и характер стула, реакцию мышц брюшной стенки на пальпацию, наличие отделяемого из послеоперационных ран, состояние рубцов (наличие инфильтратов, свищей, тонус мышц передней брюшной стенки, наличие грыжевых выпячиваний).

У всех животных после выведения из опыта выполняли секционное исследование, тогда же отбирали и фиксировали в 10% нейтральном формалине материал для гистологического изучения.

Макроскопическое исследование послеоперационных изменений в брюшной полости у опытных животных проводили до извлечения органокомплекса: оценивали цвет брюшины, наличие выпота, размеры, цвет и консистенцию паренхиматозных органов, состояние мышц передней брюшной стенки (наличие очагов склероза, атрофии мышц).

Отмечали наличие, распространенность и характер спаечного процесса в брюшной полости. Исследовали послеоперационные рубцы и ложа эксплантатов, состояние прилежащих тканей (подвижность, вид тканей на разрезе), наличие свищей, абсцессов.

После макроскопического исследования брюшной полости участки передней брюшной стенки с эксплантатами и рубцами иссекали на всю толщину единым блоком с подпаянными к ним органами.

Оценку патоморфологических изменений в тканях брюшной стенки животных выполнили по номинальной и порядковой шкалам, с применением формализованного протокола гистологического исследования и количественными методами медицин-

ской морфометрии Микропрепараты окрашивали гематоксилином и эозином (80), и по ван Гизону (80).

Динамику остроты воспалительной реакции оценивали методом ранжирования по четырем условным баллам выраженности инфильтрации полиморфноядерными лейкоцитами ячеек эксплантатов и прилежащих к ним тканей.

За 0 баллов принимали отсутствие, за 1 - слабо выраженную (единичными лейкоцитами в поле зрения), за 2 - умеренную (в виде очаговых скоплений лейкоцитов в поле зрения), за 3 балла - инфильтрацию в виде сплошных полей, обусловленную диффузными скоплениями полиморфноядерных лейкоцитов. Определение баллов выраженности лейкоцитарной инфильтрации выполняли на микропрепаратах, окрашенных гематоксилином и эозином Определяли преимущественный состав инфильтрации- 1 баллом обозначали регенераторный, 2 баллами - воспалительно-регенераторный, 3 баллами - воспалительно-некротический тип инфильтрации (3 П. Милованова, Б.Ф. Кантемирова, 1981; Е Ю. Левчик, 1996).

Динамику организации рубцов оценивали на микропрепаратах, окрашенных по ван Гизону. Стадиям эволюции соединительной ткани рубцов, прорастающих в ячейки сетки и вокруг эксплантатов, присвоили следующие баллы: 0 - плазматическое пропитывание ячеек; 1 балл - выпадение масс фибрина; 2 балла - грануляционная ткань; 3 балла - волокнистая соединительная ткань в ячейках и капсуле эксплантатов; 4 балла - грубая волокнистая соединительная ткань; 5 баллов - наличие в рубцах очагов склероза и гиалиноза.

Для оценки динамики васкуляризации рубцов также применяли ранговый метод: 0 - сосуды отсутствуют, 1 балл - наличие в поле зрения синусоидальных сосудов, 2 балла - наличие в поле зрения крупных тонкостенных сосудов, 3 балла - наряду с крупными тонкостенными, появляются сосуды с мышечной оболочкой (арте-риолы, венулы).

Интенсивность васкуляризации перипротезных рубцов характеризовали по количеству сосудов в поле зрения: 0 - сосуды отсутствуют, 1 балл - от 0 до 5 сосудов в поле зрения, 2 балла - от 6 до 10 сосудов в поле зрения, 3 балла -11 и более сосудов в поле зрения.

Толщину рубцов вокруг эксплантатов измеряли с помощью окуляр микрометра при увеличении 84 (8x1,5x7) раз под микроскопом МСБ-9 (цена деления линейки окуляра 0,05 мм, точность измерения 0,025 мм), на микропрепаратах, окрашенных по ван Гизону. Толщину рубца определяли в четырех участках для увеличения точности измерений Отдельно оценивали толщину рубца над эксплантатом, в ячейках сетки и

под эксплантатом, из которых складывали общую толщину рубца Для регистрации использовали средние данные измерений (Г.Г Автандилов, 1990).

Другие особенности вживления эксплантатов - динамику состава клеточной инфильтрации; изменения, наблюдавшиеся при резорбции коллагеновых слоев эксплантатов; изменения в подкожной и предбрюшинной клетчатках, мышцах, апоневрозе, брюшине; участвовавшей в спайках брюшине большого сальника и полых ор-* ганов - изучали качественными методами по номинальной шкале Различия между группами и подгруппами определяли по наличию или отсутствию признаков, частоте их выявления.

' Клиническая часть работы основана на анализе ближайших ранних и поздних

результатов аллопластики дефектов брюшной стенки у 23 пациентов с осложненными вентральными грыжами, постлапаростомическими и эвентрационными ранами, находившихся на лечении в клинике хирургических болезней №2 Уральской государственной медицинской академии на базе Центральной городской клинической больницы №1 г. Екатеринбурга с 01.01.2002 по 01.01.2004 гг., у которых при отсутствии комбинированного аплотрансплантата мы были бы вынуждены ограничиться лишь устранением опасных для жизни осложнений и закрытием дефекта местными тканями с последующим рецидивом или образованием грыжи.

Все основные расчеты и анализ цифровых данных выполнили на ПЭВМ с использованием стандартных программ из пакета MS Office ХР в операционной среде Windows ХР. Нормальность распределений параметров в выборках изучали по Колмогорову-Смирнову при р<0,05. Определяли средние величины показателей в экспериментальных и клинических группах, средние стандартные отклонения и ошибки средних. Для выявления различий мееду переменными использовали t параметрические (t Стыодента, <р Фишера) и непараметрические (точный метод Фишера) критерии с вероятностью нулевой гипотезы р<0,05 (Е В. Гублер, 1978,1990; С. Гланц,1998).

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ АЛЛОПЛАСТИКИ ДЕФЕКТОВ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ЖИВОТНЫХ

Аллопластику дефектов брюшной стенки выполнили у 20 половозрелых кроликов самцов калифорнийской породы весом 2 - 2,5 кг.

Явных клинических различий течения послеоперационного периода в группах и подфуппах животных не выявили Летальных исходов не было Признаков отторжения эксплантатов, нагноения послеоперационных ран не наблюдали Грыжевых

выпячиваний, инфильтратов, свищей в области послеоперационных рубцов не обнаружили ни у одного животного.

При пластике осложненных послеоперационных вентральных грыж, постлапа-ростомических и эвентрационных ран брюшной стенки, как говорилось выше, большое значение имеют дефицит собственных тканей и невозможность герметизации париетальной брюшины. В таких ситуациях, при выполнении аллопластики эксплантат контактирует со свободной брюшной полостью, что нередко приводит к образованию внутрибрюшных плоскостных спаек и развитию острой кишечной непроходимости. Поэтому на аутопсии большое внимание уделили наличию и распространенности спаечного процесса в брюшной полости

При секционном исследовании животных изменений в паренхиматозных органах, патологического выпота в брюшной полости не отметили. Во всех подгруппах, при интраперитонеальном расположении эксплантатов, обнаружили спайки с ними органов брюшной полости (Рис.).

Всего спаек, %

100

Полилолилемовая сетка

Лавсановая сетка

Комбинированный аллотрансплантат на полипропиленовой основе

Комбинированный i аллотрансплантат на j лавсановой основе

Виды эксплантатов

Рис Частота обнаружения спаек брюшины при интраперитонеальном расположении эксплантатов (%).

Спаечный процесс в местах расположения эксплантатов был наиболее выражен после имплантации полипропиленовой сетки "ЭСФИЛ В1(010)" - в 8 (80%) опы-

тах из 10 При этом у 2 животных отмечали образование спаечных конгломератов с вовлечением тонкой и толстой кишок, большого сальника. В 3 наблюдениях к полипропиленовой сетке была плоскостью подпаяна стенка толстой кишки. В 3 опытах из 10 к полипропиленовым эксплантатам был фиксирован большой сальник, который полностью отграничивал их от брюшной полости.

В 7 (70%) наблюдениях из 10 наблюдали спайки органов брюшной полости с лавсановой сеткой "ПОСМ 4". У 5 животных большой сальник полностью отграничивал лавсановую сетку от брюшной полости Через 30 и 90 суток после операций при пальпации и рассечении, капсулы лавсановых эксплантатов были ригидны за счет внутрибрюшных сращений и перипротезных тканей В 2 опытах в ранние сроки обнаружили плоскостное подпаивание к лавсановой сетке петель тонкой кишки

В 2 (20%) наблюдениях из 10 выявили нежные пленчатые спайки большого сальника с комбинированным аллотрансплантатом на полипропиленовой основе. В 1 (10%) опыте отметили пленчатую спайку толстой кишки с фиксирующей ал-лотрансплантат нитью капрона.

После имплантации комбинированного аллотрансплантата на лавсановой основе лишь в 1 (10%) наблюдении из 10 обнаружили спайку свободной части большого сальника с фиксирующей эксплантат капроновой лигатурой.

Всего при интраперитонеальном расположении эксплантатов спайки с ними органов брюшной полости выявили в 19 (47,5%) наблюдениях Спаечный процесс в основных подгруппах опытов (после имплантации комбинированных аллотрансплан-татов) был значимо меньше, чем в контрольных (р<0,05).

Достоверных различий, в частоте обнаружения спаек брюшины в зависимости от анатомического варианта расположения эксплантатов в контакте с брюшной полостью, не отметили. При предбрюшинном расположении эксплантатов спаек не выявили ни в одной группе и подгруппе опытов.

Полученные нами экспериментальные данные впоследствии подтвердились при использовании разработанных аллотрансплантатов в клинике. При контакте комбинированных аллотрансплантатов с органами брюшной полости у больных с большими дефектами брюшной стенки, мы не наблюдали у них развития кишечной непроходимости.

Аллопластика осложненных грыж, постлапаростомических и эвентрационных ран сопряжена с высоким риском возникновения инфекционных осложнений. Поэтому в ранние сроки после операции особое значение приобретает степень выраженности воспалительной реакции тканей при использовании различных эксплантатов.

Для сравнения остроты воспалительной реакции тканей брюшной стенки после имплантации разработанных аллотрансплантатов и сетчатых эксплантатов, аналогичных их основам, мы использовали порядковую шкалу.

Через 3-7 суток после операции макро- и микроскопически наблюдали типичную острую воспалительную реакцию тканей на имплантацию инородного тела Однако, начиная с 3 суток послеоперационного периода, инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами сетчатых основ комбинированных аллотрансплантатов была в 1,5-2 раза меньше, чем в ячейках эксплантатов контрольных подгрупп (Табл. 2). Как видно из таблицы 2, эти различия сохранялось до 14 суток после операции (р<0,05).

Через 30 и 90 суток после операции достоверных различий выраженности лейкоцитарной инфильтрации сетчатых основ эксплантатов и перипротезных тканей основных и контрольных подфупп экспериментов не наблюдали (р>0,2)

ТАБЛИЦА2

Выраженность инфильтрации ячеек сетчатых эксплантатов полиморфноядерными лейкоцитами, в зависимости от сроков после имплантации (условные баллы).

№ ПОДГРУППА опытов \ СРОК ИМПЛАНТАЦИИ 3 суток, М ± т 7 суток, М ± т 14 суток, М ± т

1 Полипропиленовый сетчатый эндопротез "ЭСФИЛ В1(010)" 3,00 ± 0,00 2,50 ±0,16 2,33 ±0,14

2 Комбинированный аплотрансплантат на полипропиленовой основе "ЭСФИЛ В1(010)" 2,0810,08 1,58 ±0,15 1,42 ±0,15

3 Сетка лавсановая медицинская "ПОСМ 4я 3,00 ± 0,00 2,08 ± 0,83 2,25 ±0,13

4 Комбинированный зллотрансплантзт на лавсановой основе "ПОСМ 4" 1,5810,19 1,75 ±0,18 1,75 ±0,13

Всего операций 16 16 16

Здесь и далее, жирным шрифтом выделены параметры, различия между которыми достоверны при р<0,05

М - среднее арифметическое значение показателя, т - стандартная ошибка средней величины

Менее выраженная острота воспалительной реакции в сетчатых основах комбинированных аллотрансплантатов свидетельствовала о большей их устойчивости к инфекции, меньшем риске нагноения и отторжения, что позволило применить их для пластики дефектов брюшной стенки в условиях контаминированной раны в клинике После применения разработанных аллотрансплантатов у больных с ущемленными вентральными грыжами, постлапаростомическими и эвентрационными ранами мы не наблюдали признаков нагноения ложа и отторжения аллотрансплантатов Использование обычных сетчатых эксплантатов у этих пациентов было опасным из-за

высокого риска инфекционных осложнений, а пластика местными тканями, скорее всего, привела бы к рецидивам или образованию грыж.

Для исследования особенностей "вживления" комбинированных аллотранс-плантатов, изучили динамику созревания соединительной ткани в ячейках и вокруг эксплантатов, интенсивность и характер их васкуляризации и толщину образующихся перипротезных рубцов.

Организацию рубцовой ткани вокруг эксплантатов всех групп и подгрупп макро- и микроскопически наблюдали через 30 суток после операции. Через 90 суток после операции, во всех группах и подгруппах опытов, завершался процесс созревания соединительной ткани в ячейках и вокруг сетчатых эксплантатов, преобладали процессы ремоделяции перипротезных рубцов.

В ранние сроки после операции выявили отставание образования рубцов в ячейках сетчатых основ оригинальных аллотрансплантатов от контрольных подгрупп экспериментов. Через 30 и 90 суток после операции статистически значимых различий в стадиях эволюции соединительной ткани в ячейках сетчатых эксплантатов не нашли (р>0,2).

При исследовании интенсивности и характера васкуляризации ячеек исследуемых эксплантатов до 14 суток после имплантации наблюдали отставание темпов ангиогенеза в ячейках сетчатых основ оригинальных аллотрансплантатов (Табл.3)

ТАБЛИЦА 3

Интенсивность васкуляризации рубцов в ячейках эксплантатов в зависимости от сроков после имплантации (условные баллы). ___

№ ПОДГРУППА ОПЫТОВ \ СРОК ИМПЛАНТАЦИИ 7 суток, М±т 14 суток, М±т 30 суток, М±т

1 Полипропиленовый сетчатый эндопротез "ЭСФИЛ В1(010Г 1,50 ± 0,29 1,5010,29 2,00 ± 0,41

2 Комбинированный аллотрансллактат на полипропиленовой основе 0,25 ±0,25 0,50 ±0,29 1,50 ±0,29

3 Сетка лавсановая медицинская "ПОСМ 4" 1,5010,29 1,29 ±0,25 1,25 ±0,25

4 Комбинированный аллотрансллактат на лавсановой основе 0,2510,25 0,50 ± 0,29 2,00 ± 0,40

Всего операций 16 16 16

М - среднее арифметическое значение показателя, т - стандартная ошибка средней величины

Однако через 30 суток после операции интенсивность васкуляризации сетчатых основ комбинированных аллотрансплантатов на лавсановой основе, была в 1,5 раза выше, чем в контрольной третьей подгруппе опытов (р<0,05) (Табл.3).

Через 30 и 90 суток после имплантации комбинированных аллотрансплантатов на полипропиленовой основе наблюдали большую плотность сосудов в ячейках

сетки по сравнению с полипропиленовым сетчатым эксплантатом контрольной подгруппы (р<0,1).

Выявленные особенности объясняются стимуляцией ангиогенеза при биодеградации коллагеновых покрытий разработанных аллотрансплантатов.

При морфометрической оценке толщины перипротезных рубцов обнаружили, что через 30 суток после имплантации комбинированного аллотрансплантата на лавсановой основе во всех группах опытов, толщина рубцов передней брюшной стенки была в 1,1 - 1,3 раза меньшей, чем после имплантации лавсановой сетки в контрольной подфуппе (р<0,05). Аналогичные данные выявили в первой и третьей группах опытов после имплантации комбинированного аллотрансплантата на полипропиленовой основе в сравнении с полипропиленовым эксплантатом "ЭСФИЛ В1(010)" (р<0,05).

Меньшая толщина и более интенсивная васкуляризация перипротезных рубцов после имплантации разработанных аллотрансплантатов, свидетельствовали о большей их инертности, менее выраженной воспалительной реакции в окружающих тканях и, следовательно, меньшей склонностью к нагноению и отторжению в сравнении с сетчатыми эксплантатами контрольных подгрупп.

Можно заключить, что после имплантации "аллотрансплантатов для пластики грыжевых ворот", в сравнении с сетчатыми эксплантатами, аналогичными их основам, были менее выражены образование внутрибрюшных спаек при контакте с брюшной полостью, острота воспалительной реакции в прилежащих тканях, более интенсивно происходила васкуляризация, и образовывались более нежные пери-протезные рубцы.

Все изложенное позволило нам применить разработанные аллотранспланта-ты в клинике.

РЕЗУЛЬТАТЫ АЛЛОПЛАСТИКИ ДЕФЕКТОВ БРЮШНОЙ СТЕНКИ В НЕОТЛОЖНОЙ И ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Клиническая часть работы основана на анализе ближайших, ранних и поздних результатов аллопластики дефектов брюшной стенки у 23 пациентов с осложненными вентральными грыжами, постлапаростомическими и эвентрационными ранами, находившихся на лечении в клинике хирургических болезней №2 Уральской государственной медицинской академии на базе Центральной городской клинической больницы N81 г Екатеринбурга с 01.01.2002 по 01.01.2004 гг. Ранее в подобных ситуациях в клинике выполняли устранение осложнений, опасных для жизни и уши-

вание ран, в части случаев - с пластикой местными тканями В дальнейшем, как правило, образовывались или рецидивировали грыжи. Аллопластику брюшной стенки из-за высокого риска инфекционных осложнений у этих больных раньше не применяли.

Результаты оперативного лечения изучены нами в динамике в сроки от 1 суток до 2 лет.

В клиническое исследование применения комбинированных аплотрансплан-татов в осложненных условиях вошли истории болезни 23 пациентов, из них 11 мужчин и 12 женщин. Средний возраст больных составил 60,65 ± 2,98 (от 19 до 78) лет У 15 пациентов были 2 и более сопутствующих заболевания У 7 больных имелось ожирение 2-4 степени, у 2 - кахексия 2 степени.

10 из 23 пациентов были оперированы по поводу ущемленных послеоперационных вентральных грыж, 7 - по поводу ущемленных паховых грыж. У 6 больных выполнили аллопластику постлапаростомических (3) и звентрациончых ран(З).

Некоторые показатели у больных, которым выполнены операции с применением разработанного аплотрансплантата, приведены ниже, в таблице 4

ТАБЛИЦА4

Некоторые показатели у больных, которым выполнены операции с применением разработанного аллотрансллантата (абс.).

Нозология/ Показатели Срок от начала заболевания до поступления в стационар, часы Поперечный размер дефекта брюшной стенки, см Воспалительные изменения Резекция участков кишечника или большого сальника

В области грыжевого мешка В тканях брюшной стенки

>12 >24 4-5 > 10

Ущемленные послеоперационные вентральные грыжи (^=10) 4 4 - 10 10 3 6

Ущемленные паховые Грыжи (Пг=7) - 3 7 - 7 2 1

Постлапаро-стомические и эвентраци-онные раны (Пз=6) - - - 6 - 6 -

Всего (п1=23) 4 7 7 16 17 11 7

Как видно из таблицы 4,11 пациентов оперированы свыше 12 часов от начала заболевания, причем, 7 из них - свыше 24 часов.

У всех больных дефекты брюшной стенки были большие Поперечный размер грыжевых ворот более 4 см отметили у всех 7 пациентов с ущемленными паховыми фыжами У них обнаружили практически полное разрушения задней стенки пахового канала (3-4 степень тяжести по классификации В.В. Жебровского, М Т. Эльбашир, 2002). У остальных больных поперечный размер дефектов брюшной стенки превышал 10 см.

Пластика таких дефектов местными тканями приводит к рецидивам или образованию грыж более чем у 30% больных, что является показанием к аллопластике (В.Ф. Саенко и соавт, 2001; A.B. Юрасов 2001; В В. Жебровский, М.Т. Эльбашир, 2002).

У всех (17) больных с ущемленными фыжами имелись воспалительные изменения в области фыжевого мешка (гиперемия и инфильтрация стенки, мутный выпот), у 11 пациентов - воспалительные изменения в прилежащих тканях брюшной стенки.

У 7 из этих пациентов пришлось выполнить резекцию некротизированных участков кишечника или части большого сальника.

Учитывая полученные в эксперименте данные, у всех 23 пациентов с осложненными вентральными фыжами, постлапаростомическими и эвентрационными ранами были проведены радикальные операции с использованием разработанных ал-лотрансплантатов.

При ущемленных паховых фыжах, 4 из которых были рецидивными, а остальные относились к категории сложных, аллопластику выполнили по разработанной и принятой в клинике методике (В.А. Козлов, 1962). Для предотвращения образования гематом в ране, операции завершили дренированием мошонки тонкими (0,5 см) ас-пирационными дренажами сроком до 3 суток.

При оперативном лечении ущемленных послеоперационных вентральных грыж, постлаларостомических и эвентрационных ран из-за больших размеров дефектов надежно ушить париетальную брюшину удалось лишь у 9 больных (Табл. 5).

У 7 пациентов герметизировать париетальную брюшину не смогли. Из них, у 3 больных комбинированный аллотрансппантат отфаничили от брюшной полости лоскутами фыжевого мешка или большим сальником, а у 4 человек отфаничить брюшную полость вообще не удалось, и разработанный аллотрансппантат контактировал со свободной брюшной полостью а, сверху, с подкожной клетчаткой. У 1 из этих 4 пациентов из-за больших размеров дефекта не удалось ушить кожную рану, и ком-

бинированный аллотрансплантат фиксировали к дерме и подкожной клетчатке по краям дефекта, снизу он контактировал с органами брюшной полости.

ТАБЛИЦА 5

Ушивание брюшины, расположение комбинированного аллотрансплантата и послеоперационные осложнения у оперированных больных (абс.).__

Нозология/ Особенности аллопластики Ушивание брюшины Аллотрансплантат расположен между Осложнения

Ушита Не ушита Брюшной полостью и подкожной клетчаткой Ушитой брюшиной и подкожной клетчаткой4 Ушитой брюшиной и апоневрозом Ушитым апоневрозом и подкожной клетчаткой Се-рома Инфекция раневого канала

Ущемленные послеоперационные вентральные грыжи (п,=10) 5 5 2 5 1 2 1 -

Ущемленные паховые Грыжи (Пг=7) 7 - - - - - - -

Постлапаро-стомические и эвентраци-онные раны (п3=6) 4 2 2 1 1 2 - 1

Всего (пх=23) 16 7 4 6 2 4 1 1

1 - Ушитыми лоскутами париетальной брюшины, в части случаев - грыжевого мешка, большим сальником.

При выполнении аллопластики комбинированный аллотрансплантат выкраивали таким образом, чтобы его края отстояли от дефекта по периметру на 4 - 5 см.

У 6 пациентов укладывали его на ушитую брюшину, либо ушитые остатки грыжевого мешка, большой сальник Комбинированный аллотрансплантат фиксировали, с натяжением, по краям дефекта и заходя 4 - 5 см за них к неизмененному апоневрозу отдельными узловыми капроновыми (№4) швами в шахматном порядке с интервалом 1,5 - 2 см друг от друга. Сверху над аллотрансплантатом ушивали подкожную клетчатку и кожу.

У 2 больных с выраженными воспалительными изменениями в подкожной клетчатке комбинированный аллотрансплантат поместили поверх ушитой париетальной брюшины, а сверху, над ним, ушили апоневроз.

У 2 пациентов удалось сблизить края ран мышечно-апоневротических слоев. Разработанный аллотрансплантат фиксировали к ушитому апоневрозом, сверху он контактировал с подкожной клетчаткой.

Операцию завершали установкой аспирационного дренажа в подкожную клетчатку, над аллотрансппантатом, на 5 - 7 суток (до прекращения сецернации тканевой жидкости).

Осложнения наблюдали только в раннем послеоперационном периоде у 2

т

больных У 1 больной из 10, оперированной по поводу ущемленной гигантской послеоперационной вентральной грыжи сохранялась длительная (в течение 2 месяцев после операции) лимфорея, что связываем с ранним (на 2 сутки) удалением дренажей из подкожной клетчатки.

Инфекция раневого канала на 7 сутки послеоперационного периода развилась

■ I

у 1 больной после аллопластики постлапаростомической раны На фоне консервативного лечения рана очистилась и была закрыта поздними вторичными швами.

У остальных пациентов с пластикой дефектов брюшной стенки разработанными аплотрансплантатами в сроки от 6 до 24 месяцев после операции, инфекционных осложнений, рецидивов или образования грыж не выявили

Как видим, комбинированный аллотрансплантат использовался нами только в тяжелых случаях. Причем, осложнения наблюдались лишь у 2 больных, которые при лечении были ликвидированы.

Таким образом, как показывает проведенный эксперимент, при использовании предложенного аллотрансплантата в контакте с брюшной полостью, спаечный процесс выражен значительно меньше, нежели при использовании сетчатых эксплантатов. Кроме того, при имплантации комбинированного аллотрансплантата менее выражена воспалительная реакция в прилежащих тканях, более интенсивно происходит васкуляризация и образуется более тонкий рубец, что свидетельствует о большей его устойчивости к инфекции и меньшей склонности к отторжению. <

Указанные свойства позволили с успехом применить разработанный аллотрансплантат в тяжелых случаях при пластике брюшной стенки, где использование других эксплантатов было невозможно и хирурги ограничивались устранением опасных для жизни осложнений и ушиванием ран, в части случаев, с пластикой местными тканями, что неизбежно приводило к рецидивам или образованию грыж

ВЫВОДЫ

1. При использовании в эксперименте комбинированного "аллотрансплантата для пластики грыжевых ворот", в сравнении с сетчатыми эксплантатами, ана-

логичными его основе, при контакте с брюшной полостью спаечный процесс выражен в 3 - 7 раз меньше (р<0,05).

При применении в эксперименте предложенного аллотрансплантата, в сравнении с сетчатыми эксплантатами, аналогичными его основе, воспалительная реакция в прилежащих тканях брюшной стенки выражена в 1,5 - 1,9 раз меньше (р<0,05).

При использовании в эксперименте разработанного аллотрансплантата, в сравнении с сетчатыми эксплантатами, аналогичными его основе более интенсивно происходит васкуляризация и образуется более тонкий рубец. "Аллотрансплантат для пластики грыжевых ворот" может быть с успехом применен для пластики осложненных послеоперационных вентральных и паховых фыж, постлапаростомических и эвентрационных ран брюшной стенки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

У больных с большими дефектами брюшной стенки при невозможности отфа-ничения эксплантата от брюшной полости местными тканями, для предотвращения образования выраженного спаечного процесса и возникновения кишечной непроходимости, может быть применен "аллотрансплантата для пластики фыжевых ворот".

У пациентов с осложненными послеоперационными вентральными и паховыми фыжами, постлапаростомическими и эвентрационными ранами при наличии контаминированной раны, воспалительных изменениях тканей брюшной стенки для выполнения аллопластики возможно успешное применение предложенного аллотрансплантата.

При больших дефектах брюшной стенки и контакте комбинированного аллотрансплантата с подкожной клетчаткой показано дренирование с активной аспирацией до прекращения сецернации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Рубинов М.А. К вопросу аллопластики фыжевых ворот [текст] / М.А. Рубинов // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения: тез докл. 52 научной конференции молодых ученых и студентов УГМА - Екатеринбург, 1997. -с.165 -166.

2 Рубинов MA. Антибактериальный комбинированный аллотрансплантат для пластики дефектов брюшной стенки [текст] / М А. Рубинов, С.А. Воробьев, Н А. Антропова // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения- тез. докл. 53 научной конференции молодых ученых и студентов УГМА. - Екатеринбург, 1998. - с.83 - 84.

3 Антибактериальный комбинированный аллотрансплантат для пластики дефектов брюшной стенки [текст] / В.А.Козлов, Е.Ю Левчик, Л.П Истранов, Р.К Абоянц, М.А. Рубинов // Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов: материалы третьей международной конференции - М„ 1998. - с.222 - 224.

4. Новый комбинированный аллотрансплантат для пластики больших дефектов брюшной стенки [текст] / В.А Козлов, Е.Ю Левчик, Л.П Истранов, Р.К. Абоянц, М.А. Рубинов // Клинический опыт и проблемы коллагенопластики: материалы Всероссийской научно-практической конференции. - М , 1999. - с.79 - 80.

5 Левчик Е Ю Антибактериальный комбинированный аллотрансплантат для герниопластики [текст] / Е.Ю Левчик, М.А Рубинов, С.А.Воробьев // Реконструкция - основа современной хирургии- материалы Всероссийской конференции молодых ученых РНЦХ РАМН. - М., 1999. - с.348 - 350.

6 Пат. 2143868 Российская Федерация, МПК Аллотрансплантат для пластики грыжевых ворот [текст] / В.А. Козлов, Е.Ю. Левчик, Р.К. Абоянц, Л.П. Истранов, М.А. Рубинов. -10.01.2000.

7. Левчик Е Ю Сравнительная экспериментальная оценка некоторых ал-лотрансплантатов для пластики брюшной стенки при различных вариантах их расположения [текст] / Е.Ю Левчик, М.А Рубинов, С А Воробьев // Материалы III научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России и XXIV научно-практической конференции хирургов Карелии. - Петрозаводск, 2001. -с.108-110.

8. Левчик Е.Ю. Экспериментальная оценка исходов замещения дефектов брюшной стенки алломатериалами при различных вариантах расположения [текст] / Е.Ю. Левчик, М.А Рубинов, С.А.Воробьев // 5 Всероссийская конференции "Новые технологии в хирургии" и симпозиум Ассоциации колопрокгологов России "Реабилитация стомированных больных": тез. докп. - Уфа, 2001,-с.72-74.

9. Рубинов М.А. Сравнительная экспериментальная оценка вживления ал-лотрансплантатов брюшной стенки при различных вариантах их анатомиче-

ского расположения [текст] / М.А. Рубинов, С.А. Воробьев // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения: сборник научных статей, тезисов и сообщений 56-й научной конференции молодых ученых и студентов. - Екатеринбург, 2001. - с. 192 -193.

Ю.Левчик Е.Ю. Экспериментальная оценка некоторых отечественных эксплантатов для герниопластики при различных анатомических вариантах их имплантации [текст] / Е.Ю. Левчик, М.А. Рубинов, С.А. Воробьев. // Современные технологии в общей хирургии: материалы конференции. - М., 2001. - с. 94 - 96.

11. Морфофункциональные результаты замещения дефектов брюшной стенки кроликов сетчатыми имплантатами при различных вариантах анатомического расположения [текст] / В.А. Козлов, Е.Ю. Левчик, М.А. Рубинов, С.А. Воробьев // Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных импланта-тов: материалы четвертой международной конференции. - М.,2001. - с. 310 -312.

12. Ближайшие и отдаленные результаты пластики паховых грыж сетчатыми имплантатами [текст] / М.А. Рубинов, В.А. Козлов, Д.В. Айрапетов, Л.Г. Виноградова // Современные методы герниопластики и абдоминопластики с применением полимерных материалов: тез. докл. первой международной конференции. -М., 2003.-е. 119-120.

13. Ближайшие и ранние результаты аллопластики паховых грыж сетчатыми эксплантатами [текст] / М.А. Рубинов, В.А. Козлов, Д.В. Айрапетов, Л.Г. Виноградова // Аллопластика паховых грыж или традиционная герниопластика: преимущества и недостатки: материалы научно-практического семинара общества герниологов. - М., 2003. - с. 39 - 40.

14. Аллопластика паховых грыж сетчатыми эксплантатами [текст] / М.А. Рубинов, В.А. Козлов, Р.К. Абоянц, Л.П. Истранов, В.А, Жуковский // Успенские чтения: материалы научно-практической конференции врачей России. - Тверь, 2003. -с. 207 - 208.

Отпечатано с готовых диапозитивов в копировальном центре «Таймер», г. Екатеринбург, ул. Луначарского, 136 Тираж 100 экз. Заказ 5432

РНБ Русский фонд

2005-4 29322

1605

Несмотря на успехи современной хирургии, вмешательства на органах брюшной полости в 6 — 33% сопровождаются возникновением послеоперационных грыж брюшной стенки [40, 115, 143]. Сравнительно чаще (58 -68%) они формируются после неотложных лапаротомий [24, 71].

По поводу неосложненных грыж большинство больных оперируется в плановом порядке, с широкой возможностью выбора методов ауто- и аллопластики грыжевых ворот.

Значительная часть (до 10%) пациентов подвергается герниолапарото-миям в неотложном порядке по поводу осложненных грыж (ущемлением, острой кишечной непроходимостью, инфекционными осложнениями). Ввиду высокого риска послеоперационных осложнений, применение пластических вмешательств у них ограничено. Хирурги, как правило, ограничиваются устранением опасных для жизни осложнений грыж; пластику грыжевых ворот производят местными тканями, либо вообще не выполняют.

При оперативном лечении осложненных послеоперационных вентральных грыж и других дефектов брюшной стенки, нередко, из-за дефицита тканей, не удается ушить брюшину и мышечно-апоневротический слой. Попытки ушивания больших дефектов брюшной стенки, особенно у неотложных больных, приводят к резкому повышению внутрибрюшного давления, развитию дыхательной недостаточности и гибели пациентов [8, 41, 141, 169]. Использование в этих случаях синтетических сетчатых эксплантатов для пластики грыж и послеоперационных дефектов брюшной стенки (на основе капрона, лавсана, полипропилена) при их контакте с брюшной полостью может вызывать образование спаечных конгломератов и возникновение острой кишечной непроходимости. Иногда таких больных приходится оперировать повторно, с высоким риском нагноения послеоперационных ран, образования кишечных свищей [3, 5, 40, 120, 174, 185, 187, 195].

Для предотвращения образования спаек брюшины с синтетическими сетчатыми эксплантатами используют их отграничение от брюшной полости лоскутами париетальной брюшины, грыжевого мешка, большим сальником. При больших дефектах брюшной стенки, повторных вмешательствах и невозможности выполнения аутопластики, прибегают к многослойному замещению грыжевых ворот эксплантатами, например, консервированной твердой мозговой оболочкой, силиконовой пластиной, политетрафторэтиленом, над которыми помещают синтетический сетчатый эксплантат [40, 104, 133, 154, 156, 163, 173, 184]. Данные материалы характеризуются меньшим образованием спаек брюшины при их контакте с брюшной полостью, однако они не устойчивы к инфекции, инкапсулируются в тканях брюшной стенки с возможным развитием ряда неблагоприятных эффектов [104, 105, 120, 144, 152, 187]. Сообщений о применении указанных многослойных эксплантатов в хирургии осложненных послеоперационных вентральных и паховых грыж в доступной литературе мы не нашли. Кроме того, использованию синтетических сетчатых эксплантатов препятствует, практически у всех неотложных больных с осложненными вентральными грыжами, наличие в области грыжевого мешка и окружающих тканей воспалительных изменений.

Еще сложнее обстоит дело с пациентами с постлапаростомическими и эвентрационными ранами брюшной стенки, количество которых постоянно растет. Воспалительные изменения краев ран, ригидность мышц брюшной стенки и недостаток париетальной брюшины у таких больных не дают возможности их надежного ушивания или закрытия аутопластическими методами. У 40 - 60% пациентов это приводит к образованию послеоперационных грыж и необходимости повторных вмешательств [86, 87, 88, 104, 177]. Попытки использования синтетических сетчатых эксплантатов в этой группе пациентов характеризуются высоким риском развития раневых инфекционных осложнений [120, 177].

Большое значение в осложненных условиях имеет устойчивость эксплантата к инфекции, особенно в ранние сроки после имплантации. Известные синтетические сетчатые эксплантаты для пластики грыж и послеоперационных дефектов брюшной стенки (на основе капрона, лавсана, полипропилена, политетрафторэтилена) не обладают пролонгированными антибактериальными свойствами [3, 5, 40, 120, 174, 185, 187, 195]. Кроме того, полимерная сетка, являясь инородным телом, вызывает задержку раневого процесса в первой фазе его течения, что заканчивается генерализацией или хронизацией инфекции [104, 172]. Парентеральное применение антибактериальных препаратов для профилактики нагноений, как правило, неэффективно из-за невозможности препарата преодолеть бактериальную "биоплёнку", сформированную на поверхности протеза. Это может быть обусловлено фиксацией бактерий на нитях сетчатых эксплантатов, особенно в условиях контаминирован-ной раны, что приводит к развитию острой или хронической инфекции и потенциальному источнику сепсиса [1, 27, 139, 211]. Все это способствует усилению воспаления, развитию острого отторжения и вынужденному удалению эксплантатов. Указанные недостатки ограничивают применение синтетических сетчатых эксплантатов в хирургии осложненных грыж, постлапаросто-мических и эвентрационных ран.

В последнее время появились сообщения о применении эксплантатов с антибактериальными свойствами: "Аллоплант"; политетрафторэтилен, им-прегнированный серебром и хлоргексидином; "Ампоксен"; шовные материалы, импрепшрованные антибактериальными средствами - "никант", "абактолат" [57, 103, 104, 120, 118]. Однако, в условиях инфицированной раны, простая импрегнация сетки антибактериальным средством недостаточна для предупреждения инфекционных осложнений, поэтому указанные эксплантаты применяются, в основном, в плановой хирургии грыж [27, 57, 103, 104, 105, 120].

Для предупреждения возникновения инфекционных осложнений в условиях контаминированной раны, при выполнении аллопластики, имело бы большое значение использование эксплантата с меньшей склонностью к образованию спаек при контакте его с брюшной полостью и большей устойчивостью к инфекции, что подтверждалось бы снижением остроты воспалительной реакции в прилежащих тканях, образованием более тонкого и лучше васкуляризованного рубца [120].

В хирургии осложненных послеоперационных вентральных и паховых грыж, постлапаростомических и эвентрационных ран брюшной стенки пока отсутствуют подобные эксплантаты. Решению этих вопросов и посвящена данная работа.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Апробировать в эксперименте и применить в клинике разработанный нами эксплантат для более эффективного лечения больных с осложненными формами послеоперационных вентральных, паховых грыж и с постлапаростомическими и эвентрационными ранами брюшной стенки.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Доказать в эксперименте, что при использовании комбинированного "аллотрансплантата для пластики грыжевых ворот", в сравнении с сетчатыми эксплантатами, аналогичными его основе, при контакте с брюшной полостью, спаечный процесс менее выражен.

2. Доказать в эксперименте, что при применении предложенного аллотрансплантата, в сравнении с сетчатыми эксплантатами, аналогичными его основе, менее выражена воспалительная реакция в прилежащих тканях брюшной стенки.

3. Доказать в эксперименте, что при использовании комбинированного аллотрансплантата, в сравнении с сетчатыми эксплантатами, аналогичными его основе, более интенсивно происходит васкуляризация и образуется более тонкий рубец.

4. Доказать в клинике возможность эффективного применения "аллотрансплантата для пластики грыжевых ворот" при осложненных послеоперационных вентральных и паховых грыжах, постлапаростомических и эвентрационных ранах брюшной стенки.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

1. Впервые в эксперименте на животных доказано, что при использовании комбинированного "аллотрансплантата для пластики грыжевых ворот", менее выражено образование внутрибрюшных спаек при его контакте с брюшной полостью.

2. Впервые в эксперименте доказано, что после имплантации предложенного аллотрансплантата, менее выражена воспалительная реакция в прилежащих тканях, более интенсивно происходит васкуляризация и образуется более тонкий рубец.

3. Впервые показана возможность эффективного применения разработанного аллотрансплантата для хирургического лечения осложненных послеоперационных вентральных и паховых грыж, постлапаростомических и эвентрационных ран брюшной стенки.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

В настоящее время доказано, что у значительного числа пациентов с грыжами брюшной стенки использование многочисленных аутопластических способов не дает эффекта, ткани вновь оказываются несостоятельными и возникает рецидив. Применение сетчатых эксплантатов позволяет значительно улучшить результаты лечения больных с вентральными грыжами, существенно снизить количество рецидивов. Однако существует довольно большая группа больных, где использование эксплантатов ограничено из-за невозможности их отграничения от брюшной полости местными тканями, возникновения спаечного процесса в брюшной полости и кишечной непроходимости. Препятствует применению этих эксплантатов и воспалительные изменения в области грыжевого мешка и окружающих тканей, что может привести к развитию гнойного воспаления и отторжению. Это пациенты с ущемленными послеоперационными вентральными и рецидивными паховыми грыжами, с эвентрационными ранами, с дефектами брюшной стенки после программированных санаций брюшной полости по поводу распространенного перитонита. У этих больных, как правило, выполняется пластика дефектов брюшной стенки местными тканями, что приводит к рецидивам или образованию грыж и необходимости повторных вмешательств в 25 - 40%, а после ушивания постлапаростомических ран - до 65% наблюдений. Исследование в эксперименте и внедрение в клинику комбинированного "аллотрансплантата для пластики грыжевых ворот" позволит успешно выполнять аллопластику при осложненных послеоперационных вентральных и паховых грыжах, постлапаростомических и эвентрационных ранах брюшной стенки.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены и обсуждены на итоговых научных сессиях УГМА в 1997, 1998, 2001 гг., Межрегиональном обществе герниологов (Москва, 2002), на 1-й Международной конференции "Современные методы герниопластики и абдоминопластики с применением полимерных материалов" (Москва, 2003) и на совместном заседании кафедр хирургических болезней №2, общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, Центральной научно-исследовательской лаборатории Уральской государственной медицинской академии (Екатеринбург, 2004).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 162 страницах текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных экспериментальных и клинических исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 141 отечественный и 70 иностранных источников. Работа иллюстрирована 11 рисунками, 14 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. При использовании в эксперименте комбинированного "аллотрансплантата для пластики грыжевых ворот", в сравнении с сетчатыми эксплантатами, аналогичными его основе, при контакте с брюшной полостью спаечный процесс выражен в 3 - 7 раз меньше (р<0,05).

2. При применении в эксперименте предложенного аллотрансплантата, в сравнении с сетчатыми эксплантатами, аналогичными его основе, воспалительная реакция в прилежащих тканях брюшной стенки выражена в 1,5 - 1,9 раз меньше (р<0,05).

3. При использовании в эксперименте разработанного аллотрансплантата, в сравнении с сетчатыми эксплантатами, аналогичными его основе, более интенсивно происходит васкуляризация и образуется более тонкий рубец.

4. "Аллотрансплантат для пластики грыжевых ворот" может быть с успехом применен для пластики осложненных послеоперационных вентральных и паховых грыж, постлапаростомических и эвентрационных ран брюшной стенки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с большими дефектами брюшной стенки, при невозможности отграничения эксплантата от брюшной полости местными тканями, для предотвращения образования выраженного спаечного процесса и возникновения кишечной непроходимости, может быть применен "аллотрансплантат для пластики грыжевых ворот".

2. У пациентов с осложненными послеоперационными вентральными и паховыми грыжами, постлапаростомическими и эвентрационными ранами при наличии контаминированной раны, воспалительных изменениях тканей брюшной стенки, для выполнения аллопластики, возможно успешное применение предложенного аллотрансплантата.

3. При больших дефектах брюшной стенки и контакте комбинированного аллотрансплантата с подкожной клетчаткой показано дренирование с активной аспирацией до прекращения сецернации.

136