Беременность, роды и перинатальные исходы при индуцированном многоплодии

Руппель, Надежда Ивановна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Беременность, роды и перинатальные исходы при индуцированном многоплодии

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Руппель, Надежда Ивановна Иркутск 2008 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Беременность, роды и перинатальные исходы при индуцированном многоплодии

На правах рукописи

□□3447574

Руппель Надежда Ивановна

БЕРЕМЕННОСТЬ, РОДЫ И ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ ПРИ ИНДУЦИРОВАННОМ МНОГОПЛОДИИ

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О 2 О КТ 2008

Иркутск - 2008

003447574

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии института последипломного образования Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Красноярская государственная медицинская академия имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Егорова Антонина Тимофеевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Флоренсов Владимир Вадимович доктор медицинских наук Кравчук Нина Викторовна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Новосибирский

государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «_»_2008 г в_часов

на заседании диссертационного совета Д. 001.038.02 при ГУ Научный Центр медицинской экологии Восточно-Сибирского научного центра СО РАМЩ664003, Россия, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научный Центр медицинской экологии Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН (664003, Россия, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16)

Автореферат разослан «_»_2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Л.Ф. Шолохов.

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Вопросы изучения всего многообразия причин перинатальной и младенческой смертности, а также разработка мероприятий, направленных на ее снижение особенно актуальны в настоящее время и характеризуются активной медико-социальной политикой государства в области демографии. Перинатальная заболеваемость и смертность при многоплодной беременности значительно превышают одноименные показатели при беременности одним плодом [О.Г. Фролова с соавт. 2001; Chae, Н. D. 2001; D. CatteLuc 2002; Л.Г Сичинава с соавт. 2004; Е.А. Чернуха 2003; R.Matijevic 2003; E.B Флоренсова с соавт.2004; В.Б. Цхай 2007].

Многоплодие сопровождается большим числом осложнений беременности и родов: гестозы, невынашивание беременности, преждевременные роды, внутриутробная задержка развития плода, аномалии положения плода и расположения плаценты, кровотечение, что приводит к материнской заболеваемости и смертности [Е.А. Бутова 2002; А.Т. Егорова 2002; Т.А. Назаренко 2003; И.И. Евсюкова 2005; П.Г. Мартыненко 2005].

В последнее время отмечено увеличение частоты многоплодной беременности, особенно за счет случаев индуцированного многоплодия в циклах ЭКО и ПЭ [Y.Yaron 1999;

A.Н. Стрижаков с соавт. 2001; A.JI. Коротеев 2001; J. М. Dodd 2003; K.B. Краснопольская с соавт. 2003; В.Е. Радзинский с соавт. 2006]. В связи с широким внедрением современных репродуктивных технологий в повседневную практику, частота многоплодия в популяции будет продолжать увеличиваться, поэтому значимость исследований в этой области будет расти. В связи с этим вопросы ранней диагностики многоплодной беременности, устранение акушерских осложнений, увеличение длительности срока беременности, избежание осложнений при родах и оптимальный уход за новорожденными являются и основными задачами при ведении многоплодной беременности и ключевыми в решении вопроса снижения перинатальных потерь при многоплодии

[Г.М. Савельева с соавт. 1999; Н.М. Побединский 2001; A.A. Zuppa 2001, Л.Х. Ероян с соавт. 2003; В.М. Сидельникова 2004;

B.И. Кулаков с соавт. 2006; Н.П. Шабалов 2006].

Цель исследования:

На основании углубленного изучения течения беременности и родов при индуцированном многоплодии обосновать комплекс мероприятий для улучшения перинатальных исходов.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности течения индуцированной многоплодной беременности.

2. Провести сравнительный анализ течения родов в зависимости от типа плацентации при индуцированном и спонтанном многоплодии.

3. Оценить состояние новорожденных при многоплодии в зависимости от срока гестации, с учетом типа плацентации.

4. Научно обосновать комплекс мероприятий по ведению беременности и родов при индуцированном многоплодии.

Научная новизна исследования:

Изучены особенности клинического течения индуцированной многоплодной беременности, выявлены основные осложнения гестационного периода и сроки их развития, и определены оптимальные сроки и методы родоразрешения в зависимости от типа плацентации, числа плодов.

Установлено, что развитие преэклампсии при индуцированном многоплодии встречается в 2 раза чаще, чем в популяции и зависит от типа плацентации. При трихориальной триамниотической тройне гестозы наблюдались в 80%, при монохориальной диамниотической двойне - в 66,6%, при дихориальной диамниотической двойне - в 28,1% случаев.

Впервые научно обоснованы алгоритмы тактики ведения беременности и родов у женщин с индуцированным многоплодием.

Практическая значимость работы.

Высокая частота угрозы прерывания беременности диктует необходимость более пристального клинического динамического наблюдения беременных с индуцированным многоплодием и назначение гормональной терапии с ранних сроков и до 29-30 недель беременности. В поздние сроки назначение утрожестана

проводится с целью токолиза и предупреждения ранних преждевременных родов.

Выявлены основные осложнения гестационного периода и сроки их развития. Определены оптимальные сроки и методы родоразрешения в зависимости от типов плацентации, числа плодов.

Проведение предгравидарной подготовки, своевременное выявление осложнений, хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности в сроке 17,2±1,4 недель, дает возможность избежать ранних преждевременных родов и улучшить перинатальные исходы.

При осложненной многоплодной беременности (задержка роста плода, гестозы, фетоплацентарная недостаточность) родоразшение целесообразно проводить в зависимости от типа плацентации, при трихориальной триамниотической тройне в 3334, при монохориальной диамниотической двойне в 35-36, при дихориальной диамниотической двойне - в 36-37 недель.

Разработаны методические рекомендации по ведению беременности и родов у женщин с индуцированным многоплодием. Оптимизация тактики ведения беременности и родов при индуцированном многоплодии по предупреждению осложнений беременности позволит улучшить перинатальные исходы.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Необоснованно длительное лечение первичного (5,9±0,7 лет), и вторичного бесплодия (5,3±2,2 года) являлось показанием к вспомогательным репродуктивным технологиям в более позднем возрасте (31,2±0,6 лет).

2. При индуцированном многоплодии у 80% женщин отмечалось осложненное течение - угроза прерывания, гестоз, анемия, фетоплацентарная недостаточность, которое зависело от типа плацентации и количества плодов.

3. Внедрение в работу лечебно-профилактических учреждений родовспоможения лечебно-диагностических мероприятий позволит снизить частоту неблагоприятных перинатальных исходов.

Внедрение результатов исследования в практику.

В соответствии с результатами проводимого исследования изданы методические рекомендации «Тактика ведения беременности и родов при индуцированном многоплодии», для использования в работе женских консультаций г. Красноярска. Данные выполненного исследования внедрены в работу акушеров-гинекологов женских консультаций МУЗ «Родильных домов №2, №5» г. Красноярска, а также используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии института последипломного образования Красноярской государственной медицинской академии.

Апробация работы.

Материалы исследования и основные положения диссертации были доложены на: конференции специалистов пренатальной диагностики Сибири (Красноярск, март, 2004); первой межрегиональной междисциплинарной научно-практической конференции «Экстрагенитальная патология и репродуктивное здоровье женщины» (г. Томск 2004); втором международном конгрессе «Человек и лекарство» (Красноярск, 2005); краевой конференции акушеров-гинекологов, посвященной 10-летию кафедры акушерства и гинекологии института последипломного образования КрасГМА «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии (Красноярск, 2006); заседаниях Краевого общества акушеров-гинекологов (Красноярск, 2006-2007гг); на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Красноярск, 2008г.).

Публикации. По основным научным результатам исследования, опубликованы 8 печатных работ, в том числе 1 методические рекомендации.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 131 листах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы. Работа иллюстрирована 17 рисунками и 11 таблицами. Библиографический указатель включает 217 источников, из них 115 отечественных и 102 зарубежных авторов. Индивидуальный № госрегистрации

01.2007.09.658. РК 21129. Заключение независимого междисциплинарного этического комитета ГОУ ВГ10 «ВГМУ» Росздрава от 15.02.2008 г.

Содержание рабо гы. Материалы и методы исследования.

Данная исследовательская работа выполнена на базах ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», муниципальных учреждений г.Красноярска «Родильные дома №2, №5» женских консультаций, медицинского центра гинекологической эндокринологии и репродукции.

В соответствии с поставленными задачами за период с 20022006 гг обследовано 253 беременные, роженицы и родильницы и их новорожденные, из которых 51 беременная (средний возраст 31,2±0,6 лет) с индуцированным многоплодием (основная группа), 151 беременная (средний возраст 26,5±0,5 лет) со спонтанным многоплодием (контрольная) и 51 женщина (средний возраст 26,5±0,5 лет) с одноплодной беременностью (группа сравнения), а также 465 новорожденных от этих женщин.

Обследование включало: изучение особенностей клинического течения беременности и родов при многоплодии, перинатальной заболеваемости и смертности в зависимости от типа плацентации, проведение клинико-антропометрической оценки новорожденных в исследуемых группах. Для улучшения перинатальных исходов разработан комплекс мероприятий по ведению беременных при индуцированном многоплодии. Данные заносились в специально разработанные анкеты, отражающие социально-гигиеническую характеристику, репродуктивный, соматический анамнез, особенности течения беременности и родов, послеродового периода и состояние новорожденного.

Беременным проводился пренатальный скрининг, включающий ультразвуковую биометрию плода и плаценты с допплерометрией, исследование уровня сывороточных маркеров в 16-20 недель беременности (биохимический скрининг), медико-генетическое консультирование, инвазивные методы диагностики по показаниям. Диагностика многоплодной беременности осуществлялась с помощью ультразвукового исследования (УЗИ)

через три недели после пересадки эмбриона, в 5-6 недель, в скрининговые сроки - 12-14, 22-24, 32-34 недели, дополнительно фетометрия плодов проводилась в 28, 30 и 36 недель. Для оценки сердечной деятельности плода проводилась кардиотокография (КТГ) в 32 и в 36 недель беременности.

Статистическая обработка и анализ полученных данных проводилась с помощью программ " MS Exell", с использованием методов математической статистики, и с помощью пакета программ Statistika 6.0. Для оценки достоверности различий количественных нормально распределенных показателей применяли параметрический t - критерий Стьюдента, для качественных показателей - показатель соответствия (х2), точный метод Фишера и Т - критерия. Все качественные показатели рассчитывались по принципу «да-нет». Статистическая обработка качественных показателей проводилась использованием теста $ для четырехпольной таблицы и одной степени свободы. Если значения одного из признаков менее 5 использовался точный метод Фишера с учетом крайних распределений.

Собранная в результате анкетирования и проведенных исследований информация заносилась в специально созданную базу данных под управлением MS Access 2000.

Результаты собственных исследований.

При изучении особенностей клинического течения беременности исследуемых групп выявлено, что беременность протекала на фоне высокой соматической (76,5%, 76,8% и 62,7%) и генитальной (92,1%, 58,9%, 60,8%; pi,2<0,01; pi,3<0,01) патологии.

В основной группе заболевания репродуктивной системы наблюдались в 1,6 раза чаще, чем в других группах. Оперативные вмешательства в анамнезе на органах репродуктивной системы у женщин с индуцированным многоплодием наблюдались в 12 раз чаще, чем при спонтанном (80,4% и 6,6%; pi,2<0,001). У каждой второй женщины основной группы наблюдалось первичное бесплодие (превалировал трубный фактор) в 47,1% (24) случаях, продолжительность которого колебалась от 2-15 лет и составила в среднем 5,9±0,7 лет, а в контрольной группе встретилось только в одном случае (pi,2,3<0,001).

Вторичное бесплодие при индуцированном многоплодии отмечалось в 52,9% (27) случаев и длительность его составила

8,НО,? лет. При спонтанной и одноплодной беременности - в 1,9% и 5,9% случаях соответственно (р!,2,з<0,001). Продолжительность вторичного бесплодия у них состав ила-5,3±2,2 года (р1,2,з>0,05).

Для оптимизации исходов индуцированного многоплодия в наших исследованиях у двух женщин была выполнена медицинская редукция эмбрионов с тройнями до двух плодов. Саморедукция одного эмбриона произошла в I триместре в 7,8% (4) случаях, из них в одном случае была четверня и в трех тройни. Пролонгировать беременность при тройне удалось до 34 недель, при двойнях до 3538 недель, перинатальных потерь не было.

Важное значение в клиническом течении беременности и родов имеет тип плацентации. Дихориальные диамниотические двойни (Д/Д/Д) занимают доминирующее место при индуцированном многоплодии (62,7%), монохориальные двойни, как наиболее неблагоприятный вариант, встретились всего в 17,6% (9) случаев, так как при этом виде плацентации развивается большее количество осложнений беременности и родов (р1,2<0,001). Только в группе с индуцированным многоплодием имели место трихориальные триамниотические тройни (Т/Т/Т)- в 13,7% (7) и дихориальные триамниотические тройни (Д/Т/Т) - в 5,9% (3) случаев (рис.1).

□ Дихориальная триамниотическая тройня

□ Трихориальная триамниотическая тройня

в Монохориальная диамниотическая двойня

□ Дихориальная диамниотическая двойня

Рис.1. Типы плацентации

При спонтанном многоплодии почти с одинаковой частотой диагностированы дихориальные и монохориальные двойни (53,6% и 46,4%). Результаты нашего исследования свидетельствуют об осложненном течении гестационного периода у женщин с многоплодием.

Угроза прерывания беременности у женщин основной группы наблюдалась в 74,5% с ранних сроков 7,8±0,6 недель (рис.2), что в

3,5 раза чаще, чем в контрольной и группе сравнения (21,2%, 21,6%) случаев (р1,2<0,001, р!,з<0,001). Угроза прерывания беременности сопровождалась кровянистыми выделениями, отслойкой хориона, ретрохориальными гематомами, выявленными при ультразвуковом исследовании. Всем пациенткам проводилось гормональная терапия.

Рис.2. Угроза прерывания беременности по триместрам.

Во II и III триместрах частота угрозы прерывания беременности в основной группе оставалась на прежнем уровне (72,6% и 76,5%), что значительно превышала таковую по триместрам в контрольной группе (27,2% и 60,3%) и в группе сравнения (19,6% и 49,02%) (р1,2,з<0,001). Истмико-цервикальная недостаточность являлась причиной развития угрозы прерывания в 47,1%) при индуцированном многоплодии и - в 10,6% при спонтанном (р1,2<0,001).

Беременные с угрозой прерывания в III триместре находились в отделении дородовой госпитализации и получали адекватную сохраняющую терапию, что позволило пролонгировать беременность на 16,2±2,1 дней. Имеется прямая корреляционная связь средней силы между исходом беременности и сроками возникновения угрозы прерывания (г=0,56; р<0,001).

Сравнительный анализ течения беременности показал, что частота гестозов у женщин с многоплодием в 3,2 раза выше, чем в популяции и составила в основной и контрольной группах соответственно 56,9% (29) и 45,0% (68) против - 17,6% (9) случаев в группе сравнения (р1,2,з<0,05). Однако только в 6,9% (2) отмечено тяжелое течение гестоза, а в 75,9% и 17,2% наблюдался гестоз легкой и средней степени. В контрольной группе гестозы легкой степени составили 64,7%, средней - 27,5% и тяжелой - 7,4% случаев (рис.1).

□ I триместр а II триместр

□ III триместр

ЭКО Спонтанная Одноплодная

беременность беременность

Таблица 1

Осложнения беременности в исследуемых группах

Осложнения III триместра Основная группа N=51 Контрольная группа N=151 Группа сравнения N=51 Достоверность различий (Р)

Абс % абс % абс %

Угроза прерывания 39 76,5 91 60,3 25 49,02 р1,2,3>0,05

Гестоз 29 56,9 67 45 9 17,7 р1,2<0,001 р1,3<0,05

Анемия 28 54,9 78 51,7 34 66,7 р1,2,3>0,05

Примечание: р1,2 - достоверность различий между основной и контрольной группой; р1,3 - достоверность различий между основной и группой сравнения; р2,3 - достоверность различий между контрольной и группой сравнения

Высокий уровень соматической патологии 76,5% (39) в основной группе способствовал тому, что в 79,3% (23) случаях гестоз развивался на фоне заболеваний и зависел от типа плацентации, так при Т/Т/Т гестозы наблюдались в 80%, при М/Д/Д

- в 66,6%, а при Д/Д/Д - в 28,1% случаев (р>0,05).

Железодефицитная анемия встречалась в I триместре почти с одинаковой частотой во всех группах 37,3%, 33,1% и 23,5%. Во II и в III триместрах у беременных с индуцированным и спонтанным многоплодием анемия наблюдалась уже у каждой второй и составила 54,9%, 51,7 и 66,7% у женщин с одноплодной беременностью.

Фетоплацентарная недостаточность (ФПН) при индуцированном и спонтанном многоплодии составила 70,6% и 63,6% и несколько чаще встречалась при монохориальной двойне и тройне, чем при дихориальной двойне (р>0,05). ФПН диагностирована при УЗИ с допплерометрией во время беременности и подтверждена гистологическим исследованием плаценты. Гемодинамические нарушения (ГДН) 1А степени -изменения маточно-плацентарного кровотока в основной группе выявлены в 33-34 недели в 15,7% (8) случаев, в контрольной группе

- в 5,3% (8), из них при дихориальном типе плацентации в 62,5% (5), при монохориальном - в 37,5% (3) случаях. При Д/Д/Д наблюдались ГДН первой степени, при М/Д/Д - тяжелые и критические нарушения гемодинамики (ГДН 2 и 3 степени), в

группе сравнения ГДН 1А степени отмечались у 4 (30,8%) женщин (р1,з<0,05, р2,з<0,001).

Задержка роста плода (ЗРП) как проявление ФПН при индуцированном многоплодии отмечено в 16,7% (6), диссоциированное развитие плодов - в 16,7% (6), а в 17,6% (9) случаев диссоциированное развитие сочеталось с ЗРП. При гистологическом исследовании плаценты ФПН диагностирована в 41,7%.

При индуцированном многоплодии в 32-33 недели у беременных было выявлено диссоциированное развитие плодов в 29,4% (15) случаях. Из них при дихориальном типе плацентации - в 25% (8), при монохориальном - в 33,3% (3), а при трихориальной триамниотической тройне - в 40% (4) обследуемых.

При спонтанном многоплодии диссоциированное развитие плодов как при монохориальном, так и при дихориальном типе плацентации выявлялось с одинаковой частотой и составило 18,6% случаях.

При спонтанном многоплодии - ФПН диагностирована в 63,6% случаев, и при УЗИ отмечалась задержка роста плода в 30,2% (29), диссоциированное развитие плодов - в 16,7% (16), а в 14,6% (14) случаев диссоциированное развитие плодов сопровождалось ЗРП.

В группе с индуцированным многоплодием гипотрофия новорожденных отмечена в 19,6% (22) случаев, из них первой степени - в 72,7% (16) и второй степени - в 13,6% (3), третьей степени - в 13,6% (3) случаев.

При спонтанном многоплодии гипотрофия новорожденных наблюдалась в 25,2% (76) случаях, при чем первой степени - в 68,4% (52), второй степени - в 22,4% (17) и третьей - в 9,2% (7) случаях.

Компенсированная форма ФПН при своевременном проведении ряда лечебно-профилактических мероприятий во время беременности, сопровождается усилением морфологических проявлений компенсаторно-приспособительных реакций в плаценте. При отсутствии терапии развивается декомпенсированная ФПН с преобладанием дистрофических, воспалительных нарушений и патологической незрелости хориона, что делает невозможным последующее внутриутробное развитие плода. При морфологическом исследовании плацент от женщин

исследуемых групп выявлялись: признаки нарушения созревания ворсин в 19,4%, 9,6% и 6,7% случаев; преждевременное созревание ворсин и диссоциированное развитие ворсин имело место при многоплодии в 13,9%, 9,4%. Признаки воспаления (децидуит, виллузит, хорионамнионит) отмечались во всех обследуемых группах и составляли 27,8%, 14,6% и 33,3% случаев.

При индуцированном многоплодии преждевременные роды произошли при Т/Т/Т в сроки 32,9±1,1 недели, при М/Д/Д и Д/Д/Д— в гестационные сроки 35,Ш,4 недели (рис.3). При спонтанном многоплодии преждевременные роды отмечены при М/Д/Д и Д/Д/Д в гестационные сроки 34,4±1,4 недели (р>0,05).

Рис.3. Роды в исследуемых группах.

Частота преждевременных родов при многоплодии была достоверно выше, чем при одноплодной беременности и составила 86,3%, 74,2% и 39,2% случаев (р1,з<0,001). Высокая частота преждевременных родов при одноплодной беременности объясняется тем, что роды проходили в профилированном родильном доме по невынашиванию.

Срочные роды в основной группе наблюдались в 13,7% (7) при дихориальной двойне, при спонтанном многоплодии - в 25,8% (39), из них при дихориальной двойне- в 29,6% (24) и при монохориальной - в 21,4% (15) случаев (р1,2,з<0,01).

Оперативное родоразрешение в основной группе предпринималось в 2,3 раза чаще, чем при спонтанном (98,1% и 43,1%, р<0,001). Ведущими показаниями к операции кесарева сечения являются ЭКО и многоплодие.

При трихориальной тройне при операции кесарева сечения возникло атоническое кровотечение и произведена тотальная гистерэктомия.

В двух случаях (3,9%) при абдоминальном родоразрешении женщин с индуцированным многоплодием объем оперативного

Ш Преждевременные роды И Срочные роды_

Основная Контроль Группа

сравнения

вмешательства был расширен до субтотальной гистерэктомии в связи с приращением плаценты и миомой матки с множественными узлами и эндометриозом.

Оперативное родоразрешение при спонтанном многоплодии составило 43,1% и проводилось в 1,7 раза чаще, чем при одноплодии - 25,5% случаев (р1,2,з<0,001). Показаниями для оперативного родоразрешения при спонтанном многоплодии являлись: тазовое и поперечное положение первого плода - в 43,1% (28), гестозы в 27,7% (18), рубец на матке - в 15,4% (10), диссоциированное развитие плодов - в 13,8% (9) случаях. При монохориальной двойне в группе со спонтанным многоплодием выполнена экстирпация матки в 0,7% (1), показанием к которой явилось приращение плаценты.

Показаниями к операции кесарева сечения при одноплодии являлись: со стороны плода острая гипоксия плода, неправильное положение плода, крупный плод, ЗРП, ФПН и со стороны матери тяжелый гестоз, ПОНРП, слабость родовой деятельности.

Результаты наших исследований показали, что роды при многоплодии носили осложненное течение. У них достоверно чаще наблюдалось несвоевременное излитие околоплодных вод в 37,3% (19) в основной, - в 44,4% (67) в контрольной и - в 15,7% (8) случаев в группе сравнения (р2,з<0,05). При спонтанном многоплодии ручное обследование проводилось в 28,5% (43) случаях в связи с частично плотным прикреплением плаценты, гипотонией матки и дефектом плаценты.

Клинико-антропометрическая оценка новорожденных показала, что при многоплодии недоношенные дети составили 87,5% и 74,2% по сравнению с одноплодной беременностью -39,2%, тогда как доношенные дети при многоплодии составили всего 12,5% и 25,8% случаев (р<0,001).

Из 22 недоношенных новорожденных, родившихся в. гестационные сроки 28-33 недели после ЭКО, с оценкой по шкале Апгар 8-10 баллов родились 11 (50%), в асфиксии средней степени - 5 (22,7%), тяжелой степени - 6 (27,3%) детей. В контрольной группе из 64 недоношенных новорожденных с оценкой 8-10 баллов родилось 42 (65,6%) новорожденного, в асфиксии средней степени -14 (21,9%), тяжелой степени - 8 (12,5%) детей (таблица 2).

Таблица 2

Антропометрические параметры и состояние новорожденных, _родившихся в 28-33 недели_

Клинические группы Антропометрические параметры Оценка Апга по шкале р, баллы

Масса тела,г Длина тела, см Асфиксия 8-10 баллов

эко п=22 1603±35б 40,9±3,1 11 (50%) 11 (50%)

Спонтанное многоплодие п=64 1816±362 41,9±6,9 22 (34,4%) 42 (65,6%)

Одноплодные роды п=7 1667±349 41±3,2 5 (71,4%) 2 (28,6%)

Достоверность различий р>0,05 р>0,05 р>0,05 р2,3<0,05

В группе сравнения в гестационные сроки 28-33 недели родилось 7 детей, из них с оценкой 8-10 баллов - 2 (28,6%), в асфиксии средней степени - 5 (71,4%) новорожденных (р>0,05).

Сразу после рождения переведены на искусственную вентиляцию легких 17 (77,3%) новорожденных, родившихся в асфиксии средней и тяжелой степени основной группы, 36 (56,3%) контрольной и 6 (85,7%) новорожденных группы сравнения.

С признаками внутриутробной задержки развития плода из 22 новорожденных основной группы родилось 6 (27,3%), в контрольной из 64 новорожденных - 9 (14,1%) детей. Анализ корелляционных связей показал прямую связь средней силы между сроком преждевременных родов, состоянием новорожденных, и антропометрическими данными (г=0,54; р<0,001).

Церебральная ишемия I, II и III степени встречалась у новорожденных всех групп: 63,6%, 84,4% и 85,7% (р>0,05).

Из 22 новорожденных основной группы с признаками внутриутробного инфицирования (ВУИ) родилось 36,4%, в контрольной в - 65,6% (42) и в группе сравнения в -14,2%» детей.

В гестационные сроки 34-37 недель беременности родилось в основной группе 46 (41,1%), в контрольной - 158 (52,3%) и в группе сравнения - 13 (25,5%) новорожденных (табл.3). Оценку по шкале Апгар 8-10 баллов при индуцированном многоплодии получили 78,3% (36), при спонтанном - 82,3% (130) и при одноплодных родах - 100% (13) новорожденных (р>0,05). В асфиксии средней и тяжелой степени в основной группе родилось 21,7% (10) детей, из них 7 (70%) новорожденных в тяжелой асфиксии, сразу в операционной переведены на АИВЛ. В контрольной группе в асфиксии родилось 15,2% (24) детей, из которых - 8 (33,3%) переведены на АИВЛ сразу после рождения (р>0,05).

Таблица 3

Антропометрические параметры и состояние новорожденных, _родившихся в 34-37 недель_

Клинические группы Антропометрические параметры новорожденных Оценка по шкале Апгар, бал

Масса тела, гр„ Длина тела, см Асфиксия 8-10 баллов

эко п=46 2450±306 47,3±2,3 10(21,7%) 36 (78,3%)

Спонтанное многоплодие п=158 2349±341 46,4±2,7 24 (15,2%) 134 (84,8%)

Одноплодные роды п=13 2335±466 44,5± 4,1 0 13 (100%)

Достоверность различий р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05

Изучение показателей физического развития недоношенных детей в исследуемых группах не выявило достоверных различий.

С признаками внутриутробной задержки развития плода в 3437 недель в основной группе родилось 13% (6), в контрольной -4,4% (7) и в группе сравнения - 30,7% (4) новорожденных (р>0,05). При монохориальном типе плацентации в основной группе с гипотрофией второй степени тяжести родилось 2 (16,7%), при дихориальном - 4 (11,8%) новорожденного. При монохориальном

типе плацентации в контрольной группе с задержкой развития родилось 5 (7,4%), при дихориальном - 2 (2,2%) ребенка (р>0,05).

В первые сутки после рождения отклонения в неврологическом статусе преобладали среди детей от матерей с индуцированным многоплодием 87,8% (39) против 72,2% (114) в контрольной (р>0,05). Частота встречаемости респираторного дистресс-синдрома в 2 раза больше при многоплодии, чем в группе сравнения.

ВУИ у новорожденных в основной группе отмечено в 17,4% (8), в контрольной группе данное осложнение наблюдалось в 49,4% (78) случаев (р1,2,з<0,05).

При индуцированном многоплодии всего было 10 троен и родилось 30 детей. Оценку по шкале Апгар 8-10 баллов получили 46,7% (14) новорожденных из троен. В сроки 28-33 недели при Д/Т/Т родилось 30% (9) детей в асфиксии тяжелой и средней степени, которые сразу после рождения переведены на АИВЛ.

В сроки 34-37 недель из Т/Т/Т родился 21 ребенок, из которых 2 (9,5%) взяты на АИВЛ сразу после рождения.

В 28-33 недели при Д/Т/Т антропометрические показатели новорожденных были выше, чем при одноплодной беременности в те же сроки. Средняя масса новорожденных при многоплодии равна 1911±315 грамм, рост 43,4±1,2, окружность головки 31,1±1,3 см.

С гипотрофией различной степени тяжести родилось 26,7% (8) детей, из них при Т/Т/Т- 33,3% (7), при Д/Д/Д - 1 (11,1%) ребенок.

Антропометрические параметры новорожденных при Т/Т/Т в сроки 34-37 недель практически не отличались от параметров новорожденных при одноплодных родах (р<0,05). Средняя масса новорожденных при многоплодии равна 2204±370грамм, рост 46,1 ±2,3 см, окружность головки 31,9± 1,9см, а при одноплодной беременности - 2335±466 грамм, рост 44,5±4,1см, окружность головки 32,2±1,6 см.

Церебральная ишемия первой степени отмечалась у детей при Т/Т/Т в 95,2% (20) и при Д/Т/Т - в 77,8% (7) случаев, в последующем все дети из троен были направлены на второй этап выхаживания в детские больницы. Предгравидарная подготовка, качественное их диспансерное наблюдение, лечение осложнений беременности, своевременная госпитализация в критические сроки

гестации, позволили избежать перинатальных потерь и получить живых детей.

Масса доношенных новорожденных, родившихся от матерей с многоплодием, была на 500 граммов меньше массы одиночных плодов и составила в среднем 2675±111 грамм против 3290±391 грамм, хотя достоверных различий не было выявлено (таблица 4).

Таблица 4

Состояние доношенных новорожденных

Клинические группы Антропометрические Оценка по шкале

параметры Апгар, бал

новорожденных, г

Масса тела, гр., Длина тела, см Асфиксия 8-10 баллов

эко 2776±458 50,7±3,0 1 (7,1%) 13

п=14 (92,9%)

Спонтанное 2625±399 48,4±5 12 66

многоплодие п=78 (15,4%) (87,5%)

Одноплодпые роды п=31 3290±391 52,3±2,5 3 (9,7%) 28 (90,3%)

Достоверность р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05

различии

У доношенных новорожденных основной- и контрольной групп гипотрофия плода выявлена в 50% (7) из 14 детей и у 26 (48,2%) из 54 новорожденных (табл.5). У этих женщин в анамнезе были хронические экстрагенитальные заболевания, и беременность имела осложненное течение (угроза прерывания, гестозы, анемии, ФПН.

Церебральная ишемия отмечена в основной группе в 35,7% (5), в контрольной - в 85,2% (46) и в группе сравнения - в 84,6% (11) случаях (р>0,05). Церебральная ишемия у доношенных детей с индуцированным многоплодием носила компенсаторный характер, и все дети на 8-10 сутки выписаны домой. РДС-синдром и внутриутробное инфицирование у доношенных детей основной группы не отмечались.

Таблица 5

Заболеваемость доношенных новорожденных

Заболеваемость Основная группа п= 14 Контрольная группа п = 54 Группа сравнения п = 31 Достоверность различий

Внутриутробная гипотрофия 7 (50%) 26 (48,2%) 4(12,9%) pl,2,3>0,05

Церебральная ишемия 5 (35,7%) 46 (85,2%) 11 (84,6%) pl,2,3>0,05

Внутриутробное инфицирование 0 19(35,2%) 8 (25,8%) р2,3>0,05

РДС - синдром 0 16(29,6%) 2 (6,5%) pl,2,3>0,05

У двух детей от матерей с индуцированным и спонтанным многоплодием диагностированы врожденные пороки развития, которые составили 0,9% и 0,4% случая. У одного ребенка основной группы при дихориальной двойне обнаружена расщелина твердого неба. У другого ребенка контрольной группы с внутриутробным инфицированием при монохориальной двойне выявлена spina Bifida, врожденная косолапость.

СФФГ отмечен при монохориальной двойне, при индуцированном многоплодии в 1,9% (1) случаев, который проявлялся многоводием, полицитемией у реципиента, выраженной анемией и отсутствием околоплодных вод у донора. Родилось два мальчика, один из которых находился в «вакуумной упаковке», родился в тяжелой асфиксии, массой 1220г и был взят на АИВЛ, но умер на третьи сутки. Масса второго плода составила 2000 г, сразу был взят на АИВЛ, затем переведен в краевую детскую больницу, через 2 месяца выписан домой в удовлетворительном состоянии. Перинатальная смертность у пациенток с индуцированным многоплодием была в 2,7 раза выше, чем при спонтанном и отмечалась при преждевременных родах и при СФФГ.

Выявленные нами особенности клинического течения индуцированной многоплодной беременности, послужили основанием для разработки комплекса мероприятий по ведению многоплодной беременности.

Многоплодие является осложнением ЭКО и профилактика его заключается в ограничении числа переносимых эмбрионов.

Женщинам до вступления в программу ЭКО проводиться предгравидарная подготовка: полное клиническое обследование, медико-генетическое консультирование супругов, выявление и лечение хронической соматической патологии, санацию очагов инфекции, в том числе и лечение ИППП, исследование системы гемостаза (исключение АФС).

Алгоритм ведения многоплодной беременности на ранних

сроках

Рис.4. Алгоритм ведения многоплодной беременности на ранних сроках

Беременные после ЭКО требуют госпитализации в сроки беременности 5-6 недель, для проведения патогенетической терапии, с использованием гормональной терапии натуральными прогестеронами: прогестерон 2,5% в/м по 1-2 мл ежедневно; утрожестан 300-600 мг/сутки per os или вагинально и дюфастон по 40 мг с постепенным снижением дозы к 20 неделе беременности и до 29-30 недель.

При нарушении гемостазиограммы показаны антиагреганты и низкомолекулярные гепарины. Профилактику железодефицитной анемии проводят с ранних сроков с постоянным контролем гемоглобина (с момента выявления многоплодия). Поскольку индуцированная беременность развивается на фоне первичной фетоплацентарной недостаточности, с ранних сроков необходимы профилактические и лечебные мероприятия, направленные на улучшение маточно-плацентарного кровотока. По показаниям проводиться профилактика респираторного дистресс-синдрома плода.

При ЭКО УЗИ проводиться через три недели после пересадки эмбрионов, в 5-6, 12-14, 22-24, 32-34 недели. Дополнительно фетометрия плодов проводится в 28-30-36 недель для выявления синдрома задержки внутриутробного роста плодов, диссоциированного развития, синдрома фето-фетальной гемотрансфузии.

П этап - наблюдение в женской консультации и в стационаре

Обследование беременных проводиться согласно приказа МЗ РФ №50, от 10.02.2003 года.

Ультразвуковой скрининг включает в себя исследование:

I триместр - 10-14 недель - диагностика числа плодов, типа плацентацки, анатомии ранних сроков, маркеров ХА, с обязательным исследованием толщины воротникового пространства и сердечной деятельности плода.

II триместр - 20 -24 недели - анатомии плодов, типа плацентации, выявление пороков развития плода и эхографических маркеров хромосомных болезней, с допплерометрией основных сосудов для выделения группы риска по задержке внутриутробного развития плода, фетоплацентарной недостаточности, признаков диссоциированного развития плодов, СФФГ.

III триместр - 30-34 недели - с фетометрией, для выявления пороков развития с поздним их проявлением, для функциональной оценки состояния плода, исследованием плаценты, околоплодных вод. При наличии диссоциации проводится УЗИ и допплерометрия в 24, 26, 28, 30, 32, 34 недели. При отсутствии диссоциации - в 28, 32, 36 недель. Для оценки сердечной деятельности плода

проводилась кардиотокография (КТГ) в 32 и 36 недель беременности

Оптимальными сроками хирургического лечения ИЦН по данным нашего исследования является срок 17,2±2,3 недели, что позволило избежать очень ранних преждевременных родов и пролонгировать беременность до 33-34 недель. При появлении клиники (кровянисто-мажущих выделений) показана госпитализация в стационар (рис.5)

Наблюдение в женской консультации и в стационаре

Рис.5. Наблюдение в женской консультации и в стационаре

При осложненном течении многоплодной беременности целесообразно проводить родоразрешение в 33-34 недели при Т/Т/Т, при М/Д/Д и Д/Д/Д в 36-37 недель. Родоразрешения в зависимости от типа плацентации: при Т/Т/Т - в 33-34, при М/Д/Д -в 35-36, при Д/Д/Д - в 36-37 недель.

Проведение предгравидарной подготовки, предупреждение многоплодной беременности в программе ЭКО, ранняя диагностика многоплодной беременности и предупреждение осложнений, своевременное проведение профилактических мероприятий, оптимальное ведение беременности, направленное на ее пролонгирование, выбор рационального метода родоразрешения являются важным резервом в снижении перинатальной и материнской заболеваемости и смертности.

ВЫВОДЫ

1. Индуцированная многоплодная беременность в 74,5% осложнилась угрозой прерывания. Имеется корреляционная прямая связь средней силы между исходом беременности и сроками возникновения угрозы прерывания в III триместре (г=0,56; р<0,001).

Гестозы при индуцированном многоплодии наблюдались в 2 раза чаще (56,9%), чем в популяции зависели от типа плацентации и при трихориальной триамниотической тройне составили 80%, монохориальной диамниотической двойне - 66,6%, при дихориальной диамниотической двойне - 28,1 %.

2. Преждевременные роды при индуцированном многоплодии наблюдались в 86,3% и оперативное родоразрешение проводилось в 98,1%) случаев, что в 2,3 раза чаще, чем при спонтанном - 43,1%. Сроки родоразрешения зависели от типа плацентации: при трихориальной триамниотической тройне роды происходили в 32,9±1,1, при монохориальной диамниотической двойне и дихориальной диамниотической двойне - в 35,1±1,4 недель.

3. Недоношенные дети при индуцированном многоплодии составили 87,5%), при спонтанном многоплодии - 74,2%. Синдром дыхательных расстройств при рождении был выявлен в 2 раза чаще

при тройнях, чем при двойнях и составил 66,7% и 25,6%. Церебральная ишемия различной степени отмечена при двойнях в 64,6% и при тройнях - в 95,2% случаев.

Анализ корреляционных связей показал прямую связь средней силы между антропометрическими данными, состоянием новорожденных и сроком преждевременных родов (г=0,54; р<0,001 4. Разработанный комплекс мероприятий ведения многоплодной индуцированной беременности позволил предупредить очень ранние преждевременные роды и улучшить перинатальные исходы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявленный нами высокий процент угрозы прерывания при индуцированном многоплодии диктует необходимость применения натуральных прогестеронов с ранних сроков до 29-30 недель беременности, что позволяет предупредить очень ранние преждевременные роды.

2. Проведение предгравидарной подготовки, своевременное выявление осложнений, хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности в сроке 17,2±2,3 недель, дает возможность избежать ранних преждевременных родов и улучшить перинатальные исходы.

3. При осложненной многоплодной беременности (задержка роста плода, гестозы, фетоплацентарная недостаточность) родоразшение целесообразно проводить в зависимости от типа плацентации, при трихориальной триамниогической тройне в 3334, при монохориальной диамниотической двойне в 35-36, при дихориальной диамниотической двойне - в 36-37 недель.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.1. Руппель, Н.И. «Исходы для плода при многоплодной беременности / Н.И.Руппель, А.Т.Егорова, М.И. Базина // Мать и дитя: матер. VI рос. форума - М., 2005. - С. 220-221.

2. Руппель, Н.И. «Анализ течения беременности и родов у женщин с многоплодием в позднем репродуктивном возрасте после вспомогательных репродуктивных технологий» / Н.И.Руппель, А.Т.Егорова // XII Российско-Японский международный симпозиум медицинского обмена, 2005.- С. 605-606.

3. Руппель, Н.И. «Особенности течения беременности и родов при многоплодии у женщин позднего репродуктивного возраста» / Н.И.Руппель, А.Т.Егорова, М.И. Базина // Сибирский медицинский экспресс. - Красноярск, 2006.- №1. -С.29-35.

4. Руппель, Н.И. «Течение беременности и родов при ятрогенном многоплодии, осложненным поздним гестозом» / Н.И.Руппель, А.Т.Егорова // Сибирский медицинский экспресс. - Красноярск, 2006.- №3. - С.56-59.

5. Руппель, Н.И. «Клиническая и антропометрическая оценка новорожденных при многоплодных родах» Н.И.Руппель, А.Т.Егорова // Сибирский медицинский журнал. - 2007. - Т. 71, №4. - Иркутск, 2007,- С. 38-41.

6. Руппель, Н.И. «Течение беременности и родов при индуцированном многоплодии»/ Н.И.Руппель, А.Т.Егорова // Мать и дитя: матер. Всерос. форума - М., 2007. - С. 73-74.

7. Руппель, Н.И. «Оптимизация тактики ведения беременности и родов при индуцированном многоплодии» / Н.И.Руппель, А.Т.Егорова // материалы межрегиональной научно-практической конференции, «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии - Красноярск, 2008. - С. 122-127.

8. Руппель, Н.И. Тактика ведения беременности и родов при индуцированном многоплодии: метод, рекомендации /

Н.И. Руппель, А.Т.Егорова; Краснояр. мед. акад. - Красноярск, 2008.-24 с.

Список сокращений

ГДН - гемодинамические нарушения Д/Д/Д - дихориальная диамниотическая двойня ЗВУР - задержка внутриутробного развития плода М/Д/Д - монохориальная диамниотическая двойня СФФГ - синдром фето-фетальной гемотрансфузии Т/Т/Т - трихориальная триамниотическая тройня УЗИ - ультразвуковое исследование ФПН - фетоплацентарная недостаточность

Руппель Надежда Ивановна

БЕРЕМЕННОСТЬ, РОДЫ И ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ ПРИ ИНДУЦИРОВАННОМ МНОГОПЛОДИИ

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 26.08.2008. Формат 1/16 Бумага типографская. Печать ризограф. Тираж 100 экз. Заказ № 2336. Отпечатано в ООО «Версо» 660079, г. Красноярск, ул.А. Матросова, ЗОк тел.235-04-89, 258-83-54.

Оглавление диссертации Руппель, Надежда Ивановна :: 2008 :: Иркутск

Список сокращений.

Введение.

Глава I. Обзор литературы.

1.1. Этиология и патогенез многоплодной беременности.

1.2.Роль вспомогательных репродуктивных технологий в развитии индуцированной многоплодной беременности.

1.3 Особенности течения беременности и родов при индуцированном многоплодии.

1.4. Перинатальные исходы при индуцированном многоплодии.

Глава II. Материал и методы исследования.

2.1. Материал исследования.

2.2. Методы исследования.

Глава III. Особенности течения беременности и родов у женщин с многоплодием.

3.1.Течение беременности и родов при индуцированном многоплодии.

3.2.Течение беременности и родов при спонтанном многоплодии и одноплодной беременности.

3.3.Сравнительная оценка течения беременности и родов при индуцированном и спонтанном многоплодии.-.

3.4. Сроки и методы родоразрешения при многоплодной беременности в исследуемых группах.

3.5. Оптимизация тактики ведения беременности и родов при индуцированном многоплодии.

Глава IV. Клиническая и антропометрическая характеристика новорояеденных и перинатальные исходы при индуцированных много плодных родах.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Руппель, Надежда Ивановна, автореферат

Актуальность проблемы

Интегрированными показателями состояния репродуктивного здоровья населения и уровня организации медицинской помощи, социального благополучия общества являются показатели материнской, младенческой и детской заболеваемости, инвалидности и смертности.

Вопросы изучения всего многообразия причин перинатальной и младенческой смертности, а также разработка мероприятий, направленных на ее снижение, особенно актуальны в настоящее время и характеризуются активной медико-социальной политикой государства в области демографии. Перинатальная заболеваемость и смертность при многоплодной беременности значительно превышают одноименные показатели при беременности одним плодом [68, 81, 98, 99, 107, 108, 110, 131, 197].

Многоплодие сопровождается большим числом осложнений беременности и родов, и наиболее тяжелое осложнение - это преждевременные роды. Известно, что малый вес при рождении, как интегральный показатель внутриутробного неблагополучия, является более значимым фактором риска уменьшения продолжительности жизни и повышенной заболеваемости, чем ожирение, курение, гипертоническая болезнь и др. [13, 19, 28, 31, 33, 48, 49, 56, 59, 66].

В связи с широким внедрением современных репродуктивных технологий в повседневную практику частота многоплодия в популяции будет увеличиваться, поэтому значимость исследований в этой области несомненна. Вопросы ранней диагностики многоплодной беременности, устранение акушерских осложнений, увеличение длительности срока беременности, избежание осложнений при родах и оптимальный уход за новорожденными являются и основными задачами при ведении многоплодной беременности и ключевыми в решении вопроса снижения перинатальных потерь при многоплодии [35, 39, 73, 111, 115, 117, 217].

В связи с вышеизложенным, актуальность данной проблемы и разработка профилактических мероприятий для улучшения перинатальных исходов не вызывает сомнений.

Цель исследования:

Задачи исследования:

• Изучить особенности течения индуцированной многоплодной беременности.

• Провести сравнительный анализ течения родов с учетом типа плацентации при индуцированном и спонтанном многоплодии.

• Оценить состояние новорожденных при многоплодии в зависимости от срока гестации с учетом типа плацентации.

• Научно обосновать комплекс мероприятий по ведению беременности и родов при индуцированном многоплодии.

Научная новизна исследования

Практическая значимость

Проведение предгравидарной подготовки, своевременное выявление осложнений, хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности в сроке 17,2±2,3 недель, дает возможность избежать ранних преждевременных родов и улучшить перинатальные исходы.

При осложненной многоплодной беременности (задержка роста плода, гестозы, фетоплацентарная недостаточность) родоразшение целесообразно проводить в зависимости от типа плацентации, при трихориальной триамниотической тройне в 33-34, при монохориальной диамниотической двойне в 35-36, при дихориальной диамниотической двойне - в 36-37 недель.

Разработаны методические рекомендации по ведению беременности и родов у женщин с индуцированным многоплодием.

Оптимизация тактики ведения беременности и родов при индуцированном многоплодии по предупреждению осложнений беременности позволит улучшить перинатальные исходы.

Положения, выносимые на защиту

Апробация работы

Материалы исследования и основные положения диссертации были доложены на конференции специалистов пренатальной диагностики Сибири (Красноярск, март, 2004); первой межрегиональной междисциплинарной научно-практической конференции «Экстрагенитальная патология и репродуктивное здоровье женщины» (г. Томск 2004); втором международном конгрессе «Человек и лекарство» (Красноярск, 2005); краевой конференции акушеров-гинекологов, посвященной 10-летию кафедры акушерства и гинекологии института последипломного образования КрасГМА «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии (Красноярск, 2006); краевом обществе акушеров-гинекологов (Красноярск, 2006-2007гг); на межрегиональной научнопрактической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Красноярск, 2008г).

Внедрение результатов исследования в практику

Данные выполненного исследования внедрены в работу акушеров-гинекологов женских консультаций МУЗ «Родильных домов №2, №5» г. Красноярска, а также используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии института последипломного образования Красноярской государственной медицинской академии.

Структура и объем диссертации.

Заключение диссертационного исследования на тему "Беременность, роды и перинатальные исходы при индуцированном многоплодии"

выводы

1. Индуцированная многоплодная беременность в 74,5% осложнилась угрозой прерывания. Имеется корреляционная, прямая связь средней силы между исходом беременности и сроками возникновения угрозы прерывания в III триместре (г=0,56; р<0,001).

Фетоплацентарная недостаточность при индуцированном многоплодии выявлялась в 70,6% и проявлялась задержкой роста плода - в 16,7% (6), диссоциированным развитием плодов - 16,7% (6), и в 17,6% (9) случаев диссоциированное развитие плодов сопровождалось задержкой роста плода. 2. Преждевременные роды при индуцированном многоплодии наблюдались в. 86,3% и оперативное родоразрешение проводилось в 98,1% случаев, что в 2,3 раза чаще, чем при спонтанном - 43,1%. Сроки родоразрешения зависели от типа плацентации: при трихориальной триамниотической тройне роды происходили в 32,9±1,1, при монохориальной диамниотической двойне и дихориальной диамниотической двойне - в 35,1±1,4 недель.

3. Недоношенные дети при индуцированном многоплодии составили 87,5%, при спонтанном многоплодии - 74,2%. Синдром дыхательных расстройств при рождении был выявлен в 2 раза чаще при тройнях, чем при двойнях и составил 66,7% и 25,6%. Церебральная ишемия различной степени отмечена при двойнях в 64,6% и при тройнях - в 95,2% случаев.

4. Разработанный комплекс мероприятий ведения многоплодной индуцированной беременности позволил предупредить очень ранние преждевременные роды и улучшить перинатальные исходы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2.Проведение предгравидарной подготовки и предупреждение многоплодной беременности в программе ЭКО, своевременная коррекция осложнений, ИЦН в сроке 17,2±2,3 недель позволяет улучшить перинатальные исходы.

3.Родоразшение при осложненной многоплодной беременности (ФПН, ЗРП, гестозы) целесообразно проводить в зависимости от типа плацентации, при Т/Т/Т в 33-34, при М/Д/Д в 35-36, при Д/Д/Д в 36 -37 недель.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Руппель, Надежда Ивановна

1. Акушерство от десяти учителей: пер. с англ. / под ред. С. Кэмпбелла, К. Лиза. — М.: Мед. информ. агентство, 2004. 464с.

2. Акушерство / Г.М.Савельева, В.И. Кулаков, А.Н. Стрижаков и др. — М.: Медицина, 2000. 816с.

3. Акушерство: Справочник Калифорнийского университета: пер. с англ / под ред. К. Нисвандера, А. Эванса. М.: Практика, 1999. - 704с.

4. Алгоритмы исследования последов при многоплодной беременности

5. В.И. Кулаков, В.Н. Серов, B.C. Музыкантова и др. // Мать и дитя: матер. VI рос.форума. М., 2004. - С.272-273.

6. Ариас, Ф. Беременность и роды высокого риска: пер. с англ. -М.:Медицина, 1984. 509с.

7. Баев, O.P. Некоторые показатели функционального состояния сердца у здоровых родильниц / O.P. Баев, А.Н.Стрижаков, М.В.Медведев

8. Акушерство и гинекология. 1986. - №6. - С. 55-58.

9. Базина, М.И. Невынашивание беременности: метод, рекомендации / М.И. Базина, А.Т. Егорова, А.И. Пашов; Краснояр. мед. акад. Красноярск, 2003. - 40с.

10. Беременность и роды после переноса криоконсервированных эмбрионов: течение, перинатальные исходы, период новорожденности

11. A.C. Калугина, К.В.Краснопольская, Т.Л. Коновальчикова и др. // Акушерство и гинекология. 2006. №1- С. 21-23.

12. Ю.Беременность после экстракорпорального оплодотворения: течение, осложнения, исходы / А.Н. Стрижаков, В.М. Здановский, З.М. Мусаев и др. // Акушерство и гинекология. 2001. - №6. - С. 20-24.

13. Бодяжина, В.И. Неоперативная гинекология: руководство для врачей

14. В.И. Бодяжина, В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович. М.: Медицина, 1990. -544с.

15. Бриллиантова, С.А. Особенности системы гемостаза при многоплодной беременности / С.А. Бриллиантова, М.А.Фукс // Акушерство и гинекология. 1988. - №10. - С.13-17.

16. Бутова, Е.А. Особенности течения гестационного процесса и родов у женщин с хронической плацентарной недостаточностью и инфекций

17. Е.А. Бутова, Т.В. Кадцына // Журн. акушерства и женских болезней. -2002.-Вып.1.-С. 19-24.

18. Василевская, Л.Н. Ведение родов у женщин с двойней / Л.Н. Василевская, М.А.Фукс, Р.Л. Таубикин // Акушерство и гинекология. — 1985. №4. - С. 77-79.

19. Ведение ранних сроков беременности, наступившей после применения вспомогательных репродуктивных технологий / Т.А. Назаренко,

20. Т.Н. Лысая, А.А.Смирнова и др. // Пробл. репродукции. 2003. -№4. - С. 56-58.

21. Ведение беременности после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов: осложнения и их лечение / А.Н. Стрижаков,

22. В.М. Здановский, З.М. Мусаев и др. // Акушерство и гинекология — 2000. №2. - С. 22-26.

23. Вельтищев, Ю.С. Роль научных исследований в развитии современной и профилактической педиатрии / Ю.С. Вельтищев // Вопр. охраны материнства и детства. 1982. - №12. - С. 18-25.

24. Ветров, В.В. Экстрагенитальные заболевания и гестоз / В.В.Ветров // Акушерство и гинекология. 2001. - №4. - С. 7- 9.

25. Витязева, И.И. Редукция числа эмбрионов при многоплодной беременности / И.И.Витязева, В.М. Здановский // Пробл. репродукции. — 1997.-№3.- С. 95-96.

26. Власов, Д.Н.Опыт успешного применения in vitro дозревания ооцитов

27. Д.Н.Власов, О.Н. Булдина, В.А.Пекарев // Пробл. репродукции. 2006. -№ 6. - С. 46-50.

28. Возможности прогнозирования много плодной беременности / М.А.Фукс, В.Ф. Кучин, М.Д. Мамакаева и др. // Акушерство и гинекология. 1986. -№10.-С. 61-63.

29. Глинкина, Ж.И.Особенности генотипов пациентов, включенных в> программу экстракорпорального оплодотворения / Ж.И.Глинкина

30. Акушерство и гинекология. 2006. - №1. - С.27-30.

31. Дементьева, Г.М. Дифференциальная оценка детей с низкой массой тела при рождении / Г.М. Дементьева, Е.В.Короткая // Вопр. охраны материнства и детства. 1981. -№2.- С. 15-20.

32. Джанджгава, Ж.Г. Неудачи ЭКО и материнская тромбофилия / Ж.Г.Джанджгава, В.О.Бицадзе // Пробл. репродукции. 2005. - №5. - С. 41-43.

33. Допплерометрия в акушерстве / под ред. М.В.Медведева, А. Курьяка, Е.В.Юдиной. -М.: Реальное время, 1999. 157с.

34. Евсюкова, И.И. Состояние новорожденных и их дальнейшее развитие при многоплодной беременности после экстракорпорального оплодотворения / И.И. Евсюкова, H.A. Маслянюк // Пробл. репродукции. 2005. - №2. - С. 49-52.

35. Ибрагимов, P.P. Гипотрофия плода. II. Анализ точности разных методов расчета массы и различных способов диагностики гипотрофии / Р.Р.Ибрагимов // Пренатальная диагностика. 2004. - №2. - С. 127-132.

36. Использование репродуктивных технологий и результаты родов при многоплодной беременности / Н.М. Побединский, Е.С. Ляшко,

37. С.Ю. Титов и др. // Акушерство и гинекология. 2001. - №5. - С. 16-19.

38. Исход беременности и родов после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов / В.И.Кулаков, Л.М. Комисарова,

39. Л.Б. Киндарова и др. // Пробл. беременности. -2004. №8. - С. 43-47.

40. Калашникова, Е.П. Послед при многоплодной беременности /

41. Е.П. Калашникова, А.И. Даниленко// Арх. патологии 1985. - №4 - С. 4752.

42. Калинина, Е.А. Редукция числа плодов при многоплодной беременности после ЭКО / Е.А. Калинина, И.Г. Торганова, В.А. Лукин // Пробл. репродукции. 1997. - №3. - С. 38-41.

43. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. Вып. 2 / под ред. В.И. Кулакова. М.: ГЭОТАР - Медиа, 2006. - 560с.

44. Коротеев, A.JI. Современное представление о тактике ведения многоплодной беременности на ранних сроках / A.JI. Коротеев,

45. A.B. Михайлов, H.H. Константинова // Журн. акушерства и женских болезней. 2001. - Вып.2. - С. 27-32.

46. Краснопольская, К.В. Эффективность экстракорпорального оплодотворения у пациенток с синдромом поликистозных яичников и яичниковой гиперандрогенией / К.В.Краснопольская, Д.И. Кабанова, A.C. Калугина

47. Акушерство и гинекология. 2003. - №1. — С. 57-61.

48. Кулавский, В.А. Особенности течения беременности, родов и перинатальные исходы у женщин с многоплодием / В.А. Кулавский, О.Ю. Зиганшина // Мать и дитя: матер. VI рос. форума. М., 2004. - С. 106-107.

49. Кулаков, В.И. Аборт и его осложнения / В.И. Кулаков, И.Р. Зак, H.H. Куликова. -М.: Медицина, 1987. 160с.

50. Кулаков, В.И. К вопросу о патогенезе привычного выкидыша /

51. B.И.Кулаков, В.М. Сидельникова //Акушерство и гинекология. 1996. -№ 4. - С. 3-4.

52. Кулаков, В.И. Спорные и нерешенные вопросы вспомогательной репродукции у гинекологических больных / В.И. Кулаков // Акушерство и гинекология. 2006. - Приложение. - С. 4-8.

53. Локшин, В.Н. Клинико-статистическая характеристика здоровья детей, зачатых в результате экстракорпорального оплодотворения /

54. В.Н. Локшин // Пробл. репродукции. 2005. - №2. - С.54-55.

55. Мартыненко, П.Г. Пренатальные исходы при многоплодной беременности / П.Г. Мартыненко, В.Г.Волков, H.H. Гранатович // Мать и дитя : матер. VII рос. форума. М., 2005. - С. 150.

56. Мартыненко, П.Г. Прогнозирование осложнений многоплодной беременности / П.Г. Мартыненко, В.Г.Волков, H.H. Гранатович // Мать и дитя: матер. VII рос. форума М., 2005. - С. 150.

57. Медведев, М.В. Задержка внутриутробного развития плода

58. М.В.Медведев, Е.В. Юдина. М.: РАВУЗДПГ, 1998. - 208с.

59. Многоплодная беременность / М.В. Медведев. Пренатальная эхография.-М., 2005.-Гл. 4.-С.71-93.

60. Милованов, А.П. Варианты патологической незрелости плаценты и их роль в развитии плода / А.П.Милованов, О.Ю. Захарова //Арх. патологии. 1988. - №5. - С. 92-93.

61. Многоплодная беременность: вопросы методологии и эпидемиологии. ' • / О.Г Фролова, C.B. Глиняная, И.А. Ильичева и др. // Акушерство игинекология. 2001. - №2. - С. 3-5.

62. Многоплодная эктопическая беременность в исходе лечения бесплодия методом, экстракорпорального оплодотворения / К.Н. Кечиян, Е.В.Соломатина, Т.Е. Самойлова и др. // Пробл. репродукции. 1995. -№1. - С. 93-94.

63. Многофакторный анализ особенностей течения многоплодной беременности и периода ранней адаптации новорожденных из двойни / М.Ф. Дещекина, Б.Ф. Демин, Л.И.Ильенко и др. // Вопр. охраны материнства и детства. 1990. - №8. - С.4-27.

64. Морфометрическая характеристика плацент при многоплодной беременности / О.Ю.Захарова, А.П. Милованов, М.А. Фукс и др.// Вопр: охраны материнства. 1988. - № 2. — С. 52-54.

65. Невынашивание беременности после ЭКО и ЭКО/ ИКСИ /

66. O.JI. Тишкевич, C.B. Жуковская, С.Б. Шелег и др. // Пробл. репродукции.- 1998. -№6.-С. 34-36.

67. Норвитц, Э. Р. Наглядное акушерство и гинекология: / пер. с англ. Э.Р. Норвитц, Д. О. Шордж.- М.: ГЭОТАР Мед, 2003.- 144с.

68. Никитин, А.И. Фолликуло и оогенез при стимуляции овуляции /А.И.Никитин // Акушерство и гинекология. - 1998. - №1. - С. 41-43.

69. Патогенез и терапия гестозов / Г. Савельева, Р. Шалина, Г. Дживилегова, Д. Гандур //Врач.- 1991. №6. - С. 8-11.

70. Перинатальные исходы у пациенток после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона / JI.X. Ероян, М.А. Курцер,

71. К.В. Краснопольская и др.// Акушерство и гинекология. 2003. - № 2,- С. 60-61.

72. Плацентарная недостаточность: диагностика и лечение / О.Н. Аржанова, Н.Г. Кошелева, Г.Л. Громыко и др. СПб.: Изд-во Н - Л, 2001. - 32 с.

73. Подготовка пациентов и порядок проведения экстракорпорального,4 оплодотворения. Ведение ранних сроков беременности после ЭКО: метод, рекомендации. СПб.: Издательство Н - Л, 2001. - 23с.

74. Поддержание функции желтого тела после переноса эмбрионов в матку при экстракорпоральном оплодотворении / Л.Б. Киндарова,

75. Е.А. Калинина, В.Ю. Смольникова и др. // Акушерство и гинекология. — 2003.- №4. -С. 50-52.

76. Проблемы редукции эмбрионов при множественной имплантации /

77. A.B. Пьянков, Л.С.Ходасевич, И.А.Рогозин // Акушерство и гинекология. -1999.- №5. -С. 6-8.

78. Радзинский, В.Е. Бесплодие и экстракорпоральное оплодотворение в свете контраверсий (по данным VII Всемирного конгресса «Противоречия в акушерстве, гинекологии и фертильности»)

79. В.Е. Радзинский, И.А. Алиев // Акушерство и гинекология. 2006. - №1. - С. 60-62.

80. Радзинский, В.Е. Экстраэмбриональные и околоплодные структуры при нормальной и осложненной беременности. М.: Мед. информ. агентство, 2004.-393с.

81. Репина, М.А. Гестоз как причина материнской смертности / М.А.Репина // Журн. акушерства и женских болезней. 2000. - Вып.З. - С. 11-18.

82. Роль нарушений функции щитовидной железы в реализации программы экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов / К.Я. Яворская, Р.Н. Щедрина, Е.Петрович и др. // Акушерство и гинекология. 2004. - №6. - С. 8-9.

83. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Прилепской, В.Е.Радзинского. -М.:ГЭОТАР- Медиа, 2006. -1056с.

84. Серов, В.Н. Практическое акушерство: Руководство для врачей / В.Н.Серов, А.Н.Стрижаков, С.А Маркин. -М.: Медицина, 1989. 512с.

85. Сидельникова, В.М. Актуальные проблемы невынашивания беременности: цикл клинических лекций / В.М. Сидельникова. М.: Медицина, 2001. - 256 с.

86. Сидельникова, В.М. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного / В.М. Сидельникова, А.Г.Антонов. М.: Триада-X, 2004. - 192 с.

87. Сидельникова, В.М. Привычная потеря беременности / В.М. Сидельникова. М.: Триада - X, 2000. - 304 с.

88. Сидельникова, В.М. Течение и ведение беременности после программы ЭКО, осложненной прерыванием / В.М. Сидельникова, В.В. Гнипова

89. Мать и дитя: матер. VI рос. форума. М., 2004. - С. 205.

90. Сидорова, И.С. Гестоз / И.С. Сидорова. М.: Медицина, 2003. - 416с.

91. Сидорова, И.С. Течение и ведение беременности по триместрам / И.С. Сидорова М.: Мед. информ. агенство, 2007. — 304 с.

92. Сичинава, Л.Г. Многоплодие: диагностика и тактика ведения беременности и родов / Л.Г. Сичинава, О.Б. Панина, С.А.Калашников // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. 2003. - №2. - С. 1924.

93. Сичинава, Л.Г. Многоплодие: современные подходы к тактике ведения беременности и родов / Л.Г. Сичинава, О.Б. Панина // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. 2003. - №3. - С. 9-13.

94. Сичинава, Л.Г. Монохориальная двойня: особенности течения беременности и родов, перинатальные исходы / Л.Г. Сичинава,

95. С.А. Калашников, О.Б.Панина и др. // Акушерство и гинекология. 2004. - №6. - С. 17-20.

96. Сичинава, Л.Г. Перинатальные исходы при многоплодии / Л.Г. Сичинова, С.А. Калашников // Мать и дитя: матер VII рос. форума. М., 2005. - С. 234-235.

97. Сичинава, Л.Г. Проблема многоплодия в современном акушерстве

98. Л.Г. Сичинава, О.Б. Панина // Мать и дитя: матер. V рос.форума. М., 2003.-С. 210-211.

99. Сичинова, Л.Т. Ультразвуковая диагностика в тактике ведения беременности и родов при многоплодии / Л.Т. Сичинова, О.Б.Панина, Калашников и др. // Акушерство и гинекология. — 2001. №6. - С. 5-9.

100. Слипченко, А.Ф. Современные аспекты ультразвуковой диагностики многоплодной беременности / А.Ф. Слипченко // Акушерство и гинекология. 1991. - №8. - С. 12-14.

101. Стрижаков, А.Н. Фетоплацентарная недостаточность: патогенез, диагностика, лечение / А.Н.Стрижаков, Т.Ф.Тимохина, О.Р. Баев // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. 2003.- №2.- С.5-16.

102. Стрижакова, Н.В. Современные аспекты так называемых поздних гестозов / Н.В.Стрижакова, А.Н.Дюгеев, О.О. Заварзина // Вестн. Рос. ассоц. акушеров гинекологов. - 1998. - №1. - С.84-87.

103. Стыгар, A.M. Редукция эмбрионов способ оптимизации прогноза многоплодной и сверхмногоплодной беременности / A.M. Стыгар,

104. Н.А. Каретникова // Акушерство и гинекология. -1998. №1 . - С. 31-32.

105. Сурмава, X. Р. Сравнительный анализ особенностей течения и исхода многоплодной беременности после самопроизвольной и оперативной, редукции эмбрионов эмбрионов / X. Р.Сурмава // Мать и дитя: матер. VI рос. форума-М., 2004.-С. 217-218.

106. Тактика ведения пациенток с миомой матки при экстракорпоральном оплодотворении / Е.А. Калинина, Д.В. Широкова, Г. Д. Попов и др.

107. Пробл. репродукции. 2005. - №1. - С. 30-32.

108. Течение беременности и родов после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов в полость матки / Е.А.Пальчик, И.В. Пахомов, О.Л. Шустова и др. // Мать и дитя: матер. VI рос. форума. -М., 2004.-С. 152-153.

109. Федорова, М.В. Плацента и ее роль при беременности / М.В.Федорова, Е.П.Калашникова. -М.: Медицина, 1986. 253 с.

110. Федорова, M.B. Современное представление о многоплодной беременности / М.В.Федорова, B.C. Смирнова // Вестн. Рос. ассоц. акушеров и гинекологов. 1998. - №1. - С. 98-105.

111. Филиппов, О.С. Вспомогательные репродуктивные технологии: взгляд через призмы биоэтики / О.С.Филиппов // Пробл. репродукции. 2004. -№2.-С. 38-40.

112. Филиппов, О.С. Плацентарная недостаточность: современный взгляд на проблему / О.С.Филиппов, Е.В. Карнаухова, А.А.Казанцева; Краснояр. мед. акад. Красноярск, 2005. - 265 с.

113. Флоренсова, Е.В. Задержка внутриутробного развития плода.1. Региональные нормативы, пренатальные и постнатальные критерии, частота, особенности течения беременности / Е.В. Флоренсова,

114. В.В. Флоренсов, O.E. Баряева // Пренатальная диагностика. 2004. - №1. -С. 34-41.

115. Флоренсова, Е.В.Задержка внутриутробного развития плода. II. Точность пренатальной диагностики и анализ пренатальных исходов /

116. Е.В. Флоренсова, В.В. Флоренсов, O.E. Баряева // Пренатальная диагностика. 2004. - №1.- С. 42-47.

117. Фролова, О.Г. Многоплодные роды и их исходы для матери

118. О.Г. Фролова, 3.3. Токова, М.Е. Матвеенко // Пробл. беременности. — 2001.-№3.-С. 3-5.

119. Фукс, М.А. Многоплодная беременность (акушерская тактика): автореф. дис. . д-ра мед. наук / Фукс М.А. Киев, 1990.- 42с.

120. Фукс, М.А. Многоплодная беременность / М.А.Фукс, Л.Б. Маркин. -Киев: Здоров' я, 1990. 128с.

121. Фукс, М.А. Оценка функционального состояния миокарда у женщин при многоплодной беременности / М.А.Фукс, Л.И. Титченко

122. Акушерство и гинекология. -1988.-№4.-С. 14-17.

123. Фукс, М.А. Особенности развития плаценты при многоплодной беременности / М.А. Фукс, А.Н. Милованов, О.Ю. Захарова

124. Акушерство и гинекология. 1989. - №9. — С. 35-37.

125. Фукс, М.А. Пренатальная диагностика врожденных пороков развития при многоплодной беременности / М.А. Фукс // Акушерство и гинекология. 1990. - №9. - С. 15-17.

126. Фукс, М.А.Программа снижения перинатальной заболеваемости и смертности у женщин с многоплодием / М.А.Фукс, О.Ю. Захарова

127. Вестн. АМН СССР. 1991. - №5. - С. 14-18.

128. Функциональное состояние коры надпочечников и программа экстракорпорального оплодотворения. / З.М. Казиева, В.Н. Серов, К.А.Яворовская и др. // Акушерство и гинекология.- 2004.- №3- С.3-5.

129. Чернуха, Е.А. Родовый блок. Руководство для врачей / Е.А.Чернуха. -М.: Триада X, 2003.-712с.

130. Чернуха, Е.А. Родоразрешение при многоплодной беременности / Е.А. Чернуха, С.К. Кочиева, H.A. Короткова // Акушерство и гинекология. 1997. - №6. - С. 25-28.

131. Цхай, В.Б. Перинатальное акушерство / В.Б. Цхай. Ростов н /Д: Феникс; Красноярск: Изд. проекты, 2007. - 512 с.

132. Цхай, В.Б. Перинатальные аспекты хронической фетоплацентарной недостаточности при внутриутробном инфицировании: автореф. дис. . д-ра мед. наук / В.Б. Цхай. Томск, 2000. -39 с.

133. Ш.Шабалов, Н.П. Неонатология в 2 т. / Н.П.Шабалов. 4-е изд., испр. и доп. -М.: Медпресс-информ, 2006. - 608 с.

134. Шапиро, JI.A. Руководство к практическим занятиям по медицинской и биологической статистике / JI.A. Шапиро, Н.Г. Шилина; Краснояр. мед. академ. Красноярск, 1999. - 80с.

135. ПЗ.Шехтман, М.М. Болезни органов пищеварения и крови у беременных / М.М. Шехтман, Г.М. Бурдули. М.: Триада - X, 1997. - 304с.

136. ЭКО в естественных циклах / Т.Томазевич, К. Герсак, X. Меден-Вртовек и др. // Пробл. репродукции. 2003. - №3. - С.47-52.

137. Экстракорпоральное оплодотворение и его новые направления в лечении женского и мужского бесплодия (теоретические и практические подходы): Руководство для врачей / под ред. В.И. Кулакова, Б.В. Леонова. М.: Мед. информ. агентство, 2004. - 782с.

138. Aafke, J. Postneonatal and child mortality among twins in Southern and Eastern Africa / J. Aafke, A. Kunst //Int. J. Epidemiol. 2000. - Vol. 29. - P. 678-683.

139. Alexander, J. M. Multifetal reduction of high-order multiple pregnancy: comparison of obstetrical outcome with nonreduced twin gestations /

140. J. M. Alexander, K. R Hammond, M. P Steinkampf// Fertil. Steril. 1995. -Vol. 64, №6.-P. 1201-1203.

141. Arabin, B. The role of ultrasound in multiple pregnancy / B. Arabin, J. Eyck // Twin Res. 2001. - Vol. 4, №3. - P. 141-145.

142. Arias, F. Delayed delivery of multifetal pregnancies with premature rupture of membranes in the second trimester / F. Arias // Am. J. Obstet. Gynecol. -1994.-Vol. 170, №5. -P. 1233-1237.

143. Avrech, O. Dizygotic triplet pregnancy following in-vitro fertilization/ O. Avrech, A. Schoenfeld, S. Amit // Hum. Reprod. 1993 - Vol. 8. - P. 22402242.

144. Benson, C. B. Multifetal pregnancy reduction of both fetuses of a monochorionic pair by intrathoracic potassium chloride injection of one fetus / C.B. Benson, P. M. Doubilet, D. Acker.// J. Ultrasound Med. / 1998. - Vol. 17, №7.-P. 447-449.

145. Berkowitz, R. L. First-trimester transabdominal multifetal pregnancy reduction: a report of two hundred completed cases / R. L. Berkowitz, L. Lynch, R. Lapinski // Am. J. Obstet. Gynecol. 1993. - Vol. 169, №1. - P. 1721.

146. Bortolus, R. Epidemiology of identical twin pregnancy / R. Bortolus, V. Zanardo, D. Trevisanuto // Pediatr. Med. Chir. 2001. - Vol. 23, № 3-4. - P. 153-158.

147. Bracero, L. A. Ultrasound determination of chorionicity and perinatal outcome in twin pregnancies using dividing membrane thickness

148. L. A. Bracero, D. W. Byrne // Gynecol. Obstet. Invest. 2003. - Vol. 55, № l.-P 50-57.

149. Bryan, E. Loss in higher multiple pregnancy and multifetal pregnancy reduction // Twin Res. 2002. - Vol. 5, № 3. - P. 169-174.

150. CatteLuc, D. Monochorionic high-order multiple pregnancies and multifetal pregnancy reduction / D. CatteLuc, M. Camus, W. Foulon // Obstet. Gynecol. -2002.-Vol. 100.-P. 561-566.

151. Chae, H. D. Ovarian hyperstimulation syndrome complicating a spontaneous singleton pregnancy: a case report / H. D. Chae, E. J. Park, S. H. Kim // J. Assist. Reprod. Genet. 2001. - Vol. 18, № 2. - P. 120-123.

152. Chertok, I. Multifetal pregnancy reduction and halakha / I. Chertok // Early Pregnancy. 2001. - Vol. 5 №3. - P. 201 -210.

153. Chitrit, Y. Perinatal mortality in twin pregnancies: a 3-year analysis in Seine Saint-Denis (France) / Y. Chitrit, M. Filidori, J. C. Pons // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. -1999. Vol. 86, №1. - P. 23-28.

154. Conde-Agudelo, A. Maternal morbidity and mortality associated with multiple gestations / A. Conde-Agudelo, J. M. Belizan, G. Lindmark // Obstet. Gynecol. 2000. - Vol. 95, № 6. - P. 899-904.

155. D'Angelo, A. Spontaneous multiple pregnancy after uterine artery embolization for uterine fibroid: case report / A. D'Angelo, N. N. Amso, A. Wood // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2003. - Vol. 110, № 2. - P. 245-246.

156. Dechaud, H. First-trimester multifetal pregnancy reduction: evaluation of technical aspects and risks from 2,756 cases in the literature / H. Dechaud, M. C. Picot, B. Hedon // Fetal. Diagn. Ther. 1998. - Vol. 13, № 5. - P. 261-265.

157. Dhont, M. Perinatal outcome of pregnancies after assisted reproduction: a case-control study / M. Dhont, F. De Neubourg, J. Van der Elst // J. Assist. Reprod. Genet. 1997. - Vol. 14, № 10. - P. 575-580.

158. Dickey, R. P. Spontaneous reduction of multiple pregnancy: incidence and effect on outcome / R. P. Dickey, S. N. Taylor, P. Y. Lu // Am. J. Obstet. Gynecol. 2002. - Vol. 186, № 1. - P. 77-83.

159. Dietterich, C. Comparison of pregnancy outcome of natural twin pregnancies versus multifetal pregnancies selectively reduced to twins / C. Dietterich, J. H. Check, D. Lurie // Clin. Exp. Obstet. Gynecol. 1997. - Vol. 24, № 1. - P. 1718.

160. Dodd, J. M. Reduction of the number of fetuses for women with triplet and higher order multiple pregnancies / J. M. Dodd, C. A. Crowther // Cochrane Database Syst. Rev. 2003. - Vol. 2. - P. 3932.

161. Doyle, P. The outcome of multiple pregnancy / P. Doyle // Hum. Reprod. -1996.-Vol. 11, №4.-P. 110-117.

162. Ellings, J. M. Prenatal care and multiple pregnancy / J. M. Ellings, R. B. Newman, N. A. Bowers // J. Obstet. Gynecol. Neonat. Nurs. 1998 - Vol. 27, №4.-P. 457-465.

163. Embryo reduction of multifetal pregnancies following assisted reproduction treatment: a modification of the transvaginal ultrasound-guided technique / G. Ibérico, J. Navarro, L. Blasco, et al. // Hum. Reprod. 2000. Vol. 15, №10. -P. 2228-2233.

164. Eshre, C. Prevention of twin pregnancies after IVF/ICSI by single embryo transfer / C. Eshre // Hum. Reprod. 2001. - Vol. 16, № 4. - P. 790-800.

165. Evans, M. I. Efficacy of transabdominal multifetal pregnancy reduction: collaborative experience among the world's largest centers / M. I. Evans, M. Dommergues, R. J. Wapner // Obstet. Gynecol. 1993. - Vol. 82, № 1. - P. 61-66.

166. Evans, M. I. International, collaborative experience of 1789 patients having multifetal pregnancy reduction: a plateauing of risks and outcomes / M. I. Evans, M. Dommergues, R. J. Wapner // J. Soc. Gynecol. Invest. 1996. -Vol. 3, № l.-P. 23-26.

167. Evans, M. I. Selective reduction for multifetal pregnancy. Early opinions revisited / M. I. Evans, L. Littman, R. Richter // J. Reprod. Med. 1997. - Vol. 42, № 12. -P.771-777.

168. Fasouliotis, S. J. Multifetal pregnancy reduction: a review of the world results for the period 1993-1996 / S. J. Fasouliotis, J. G. Schenker // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1997. - Vol. 75, № 2. - P. 83-90.

169. Fayad, S. Delayed delivery of second twin: a multicentre study of 35 cases / S. Fayad, A. Bongain, P. Holhfeld // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. -2003.-Vol. 109,№ l.-P. 16-20.

170. Firth, H. V. Severe limb abnormalities after chorion villus sampling at 56-66 days' gestation / H. V. Firth, P. A. Boyd, P. Chamberlain // Lancet. 1991. -Vol. 337, № 8744. - P. 762-763.

171. Fitzsimmons, B. P. Perinatal and neonatal outcomes in multiple gestations: assisted reproduction versus spontaneous conception / B. P. Fitzsimmons, M. W. Bebbington, M. R. Fluker // Am. J. Obstet. Gynecol. 1998. - Vol. 179, №5. -P. 1162-1167.

172. Friedle, S. Perinatal outcome of triplet pregnancies following assisted reproduction / S. Friedle, N. Mordel, S. Lipitz // J. Assist. Reprod. Genet. -1994. Vol. 11, № 9. - P. 459-462.

173. Geva, E. Second-trimester multifetal pregnancy reduction facilitates prenatal diagnosis before the procedure / E. Geva, G. Fait, I. Yovel // Fertil. Steril. — 2000. Vol. 73, № 3. p. 505-508.

174. Ghidini, A. The risk of second-trimester amniocentesis in twin gestations: a> case-control study / A. Ghidini, L. Lynch, C. Hicks // Am. J. Obstet. Gynecol. 1993. - Vol. 169, № 4. -P. 1013-1016.

175. Glinianaia, S. V. Time trends in twin perinatal mortality in northern England, 1982-94. Northern Region Perinatal Mortality Survey Steering Group / S. V. Glinianaia, J. Rankin, M. Renwick // Twin Res. 1998. - Vol. 1, № 4. - P. 189-195.

176. Goldberg, R. P. Prevalence of anal incontinence among mothers of multiples and analysis of risk factors / R. P. Goldberg, C. Kwon, S. Gandhi // Am. J. Obstet. Gynecol.-2003.-Vol. 189, №6.-P. 1627-1630.

177. Goodwin, T. M. Decision making in multifetal pregnancy reduction for triplets / T. M. Goodwin // Am. J. Perinatol. 1998. - Vol. 15, № l. - P. 6371.

178. Graafmans, W. The influence of prenatal screening and termination of pregnancy on perinatal mortality rates / W. Graafmans, M. C. Biermans, J. H. Richardus // Prenat. Diagn. 2002. - Vol. 22, № 11. - P. 966-972.

179. Grignaffini, A. Fetal distress: role of cardiotocography / A. Grignaffíni, E. Cavatorta, M. Petrelli // Clin. Exp. Obstet. Gynecol. 1994. - Vol. 21, № 1. -P. 49-56.

180. Groutz, A. Pregnancy outcome after multifetal pregnancy reduction to twins compared with spontaneously conceived twins / A. Groutz, I. Yovel, A. Amit // Hum.Reprod.-Vol. 11.-P. 1334-1336.

181. Houlihan, C. Intrapartum management of multiple gestations / C. Houlihan, R. A. Knuppel // Clin. Perinatol. 1996. - Vol. 23, № 1. - P. 91-116.

182. Huang, H. Analysis of 55 cases of transvaginal multifetal pregnancy reduction / H. Huang, Y. Zhu, F. Zhou // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi 2002. -Vol. 37, №9.-P. 533-535.

183. Jakobovits, A. Importance of abnormal fetal presentation of twins during labor and delivery / A. Jakobovits // Orv. Hetil. 1993. - Vol. 134, № 52. - P. 2869-2871.

184. Jirsova, S. Multi-fetal pregnancy reduction does not influence perinatal results in twin pregnancies / S. Jirsova, T. Mardesic, P. Muller // Twin Res. -2001. Vol. 4, № 6. - P. 422-425.

185. Kaminski, K. The influence of infertility treatment and assisted reproduction techniques on multiple pregnancy rates / K. Kaminski, B. Leszczynska

186. Gorzelak // J. Oleszczuk. Ginekol. Pol. 2000. - Vol. 71, № 11. - P. 13521354.

187. Kanhai, H. H. Follow-up of pregnancies, infants, and families after multifetal pregnancy reduction / H. H Kanhai, M. Haan, L. A. van Zanten // Fertil. Steril. 1994. - Vol. 62, № 5. - P. 955-999.

188. Kichukova, D. The characteristics of labor in multifetal pregnancy based on our data / D. Kichukova, G. Krutov, N. Milchev // Akush Ginekol (Sofiia). -1997.-Vol. 36, № l.-P. 6-7.

189. Knitza R. Duration of the multifetal gestation, birth weight and infant prognosis / R. Knitza, M. Ott, U. Hasbargen // J. Perinat. Med. 1993. - Vol. 21, №4.-P. 295-298.

190. Levy, R. Prenatal diagnosis of zygosity by fetal DNA analysis, a contribution to the management of multiple pregnancies. A series of 31 cases / R. Levy, V. Mirlesse // Fetal Diagn. Ther. 2002. - Vol. 17, № 6. - P. 339-342.,

191. Luke, B. Reducing fetal deaths in multiple births: optimal birthweights and gestational ages for infants of twin and triplet births / B. Luke // Acta Genet. Med. Gemellol. (Roma). 1996. - Vol. 45, № 3. - P. 333-348.

192. Lynch, L. Twin pregnancies conceived by assisted reproductive techniques: maternal and neonatal outcomes / L. Lynch, R. Lapinski, R. L. Berkowitz // Obstet. Gynecol. 1997. - Vol. 89. - P. 368-372.

193. Manzur, A. Outcome of triplet pregnancies after assisted reproductive techniques: how frequent are the vanishing embryos? / A. Manzur, M. P. Goldsman, S. C. Stone // Fertil. Steril. 1995. - Vol. 63, № 2. - P. 252-257.

194. Martin, P. M. Probabilities for singleton and multiple pregnancies after in vitro fertilization / P. M. Martin, H. G. Welch // Fertil. Steril. 1998. - Vol. 70, №3.-P. 478-481.

195. Masue, T. Prediction of patients with higher order multifetal pregnancy at risk for postpartum pulmonary edema / T. Masue, H. Shimonaka, E. Terazawa //Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1998. - Vol. 81, № 1. - p. 33-36.

196. Matijevic, R. Monochorionic twin pregnancy: retrospective analysis of predicted pregnancy outcome / R. Matijevic, M. Solak, N. Kalogjera // Croat. Med. J. 2003. - Vol. 44, № 6. - P. 734-739.

197. Mazhar, S. B. Maternal and perinatal complications in multiple versus singleton pregnancies: a prospective two years study / S. B. Mazhar, A. Peerzada, G. Mahmud // J. Pak. Med. Assoc. 2002. -Vol. 52, № 4. - P. 143147.

198. McKinney, M. K. Multifetal pregnancy reduction: psychodynamic implications / M. K. McKinney, S. B. Tuber, J. I. Downey // Psychiatry. -1996. Vol. 59, № 4. - P. 393-407.

199. Miller, V. L. Multifetal pregnancy reduction: perinatal and fiscal outcomes / V. L. Miller, S. B. Ransom, A. Shalhoub // Am. J. Obstet. Gynecol. 2000. -Vol. 182, №6.-P. 1575-1580.

200. Monteagudo, A. Second- and third-trimester ultrasound evaluation of chorionicity and amnionicity in twin pregnancy. A simple algorithm / A. Monteagudo, I. E. Timor-Tritsch // J. Reprod. Med. 2000. - Vol. ,45, №6. -P. 476-480.

201. Multifetal reduction of triplets to twins: a prospective comparison of pregnancy outcome / P. Boulot, J. Vignal, C. Vergnes et al. // Hum. Reprod. -2000.-Vol. 15, №7.-P. 1619-1623.

202. Nevo, O. Neonatal course and outcome of twins from reduced multifetal pregnancy versus non-reduced twins / O. Nevo, E. Avisar, A. Tamir // Isr. Med. Assoc. J. 2003. - Vol. 5, № 4. - P. 245-248.

203. Oettinger, M. Is cesarean section necessary for delivery of a breech first twin? / M. Oettinger, E. Ophir, J. Markovitz // Gynecol. Obstet. Invest. 1993. - Vol. 35, № 1.-P. 38-43.

204. Papiernik, E. Should multifetal pregnancy reduction be used for prevention of preterm deliveries in triplet or higher order multiple pregnancies? / E.

205. Papiernik, G. Grange, J. Zeitlin // J. Perinat. Med. 1998. - Vol. 26, № 5. - P. 365-370.

206. Patkos, P. Successful twin delivery following reduction of quadruplet pregnancy / P. Patkos, K. Csecsei, E. Toth-Pa // Orv. Hetil. 1996. - Vol. 137, №44.-P. 2458-2463.

207. Petakovic, S. Abnormal twin pregnancy-early resorption of a single fetus in a twin pregnancy / S. Petakovic, H. V. Petakovic, D. Madzic // Med. Pregl. -1998. Vol. 51, № 5-6. - P. 271-274.

208. Pons, J. C. Management and outcomes of 65 quadruplet pregnancies: sixteen years' experience in France / J. C. Pons, L. Nekhlyudov, N. Dephot // Acta Genet. Med. Gemellol. 1996. - Vol. 45, № 3. - P. 367-375.

209. Porreco, R. P. Delayed-interval delivery in multifetal pregnancy / R. P. Porreco, E. D. Sabin, K. D. Heyborne // Am. J. Obstet. Gynecol. 1998. - Vol. 178, № 1,-P. 20-23.

210. Queck, M. Breech presentation of the second twin. Effect on early morbidity and perinatal mortality / M. Queck, .T Hitschold, P. Berle // Geburtshilfe Frauenheilkd. 1990. -Bd. 50, № 11. - S. 856-860.

211. Ramsey, P. S. Intrapartum management of multifetal pregnancies / P. S. Ramsey, J. T. Repke // Semin. Perinatal. 2003. - Vol. 27, № 1. - P. 54-72.

212. Rebarber, A. Cervical length after multifetal pregnancy reduction in remaining twin gestations / A. Rebarber, C. A. Carreno, H. Lipkind // Am. J. Obstet. Gynecol.-2001.-Vol. 185,№5.-P. 1113-1117.

213. Reduction of multifetal pregnancies to twins does not increase obstetric or perinatal risks / A. J. Antsaklis, P. Drakakis, G. P. Vlazakis et al. // Hum. Reprod. 1999. - Vol. 14, №5. - P. 1338-1340.

214. Roest, J. A triplet pregnancy after in vitro fertilization is a procedure-related complication that should be prevented by replacement of two embryos only / J. Roest, A. M. Heusden, A. Verhoeff// Fértil. Steril. 1997. - Vol. 67, № 2. -P. 290-295.

215. Roje, D. Fetal reduction in multifetal pregnancy-ethical dilemmas / D. Roje,

216. Banovic, D. Tadin // Karelovic. Yonsei. Med. J. 2002. - Vol. 43, № 2. - P. 252-258.

217. Salihu, H. M. Potentially preventable excess mortality among higher-order multiples / H. M. Salihu, M. H. Aliyu, D. J. Rouse // Obstet. Gynecol. 2003. - Vol. 102, № 4. - P. 679-684.

218. Samra, J. S. Caesarean section for the birth of the second twin / J. S. Samra, H. Spillane, J. Mukoyoko // Br. J. Obstet. Gynaecol. 1990. - Vol. 97, № 3. -P. 234-236.

219. Santema, J. G. Maternal and perinatal complications in triplet compared with twin pregnancy / J. G. Santema, P. Bourdrez, H. C. Wallenburg // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1995. - Vol. 60, № 2. - P. 143-147.

220. Sebire, N. J. Preterm delivery and growth restriction in multifetal pregnancies reduced to twins / N. J. Sebire, C. Sherod, A. Abbas // Hum. Reprod. 1997. -Vol. 12.-P. 173-175.

221. Selam, B. Pregnancy complications and neonatal outcomes in multifetal pregnancies reduced to twins compared with nonreduced twin pregnancies / B. Selam, A. Lembet, J. Stone // Am. J. Perinatol. 1999. - Vol. 16, № 2 - P. 6571.

222. Seremak-Mrozikiewicz, A. Triplet gestation—analysis of pregnancy course, delivery and neonatal outcome, based on personal material / A. Seremak-Mrozikiewicz, Z. Malewski, K. Drews // Ginekol. Pol. 2000. - Vol. 71, №1.. -P.1445-1450.

223. Shalev, J. Multifetal pregnancy reduction in cases of threatened abortion of triplets / J. Shalev, I. Meizner, R. Mashiach // Fertil. Steril. 1999. - Vol. 72, № 3. - P. 423-426.

224. Schreiner-Engel P. First-trimester multifetal pregnancy reduction: acute and persistent psychologic reactions / P. Schreiner-Engel, V. N. Walther, J. Mindes // Am. J. Obstet. Gynecol. 1995. - Vol. 172, № 2. - P 541-547.

225. Silver, R. K. Multifetal reduction increases the risk of preterm delivery and fetal growth restriction in twins: a case-control study / R. K. Silver, B. T. Helfand, T. L. Russell // Fértil. Steril. 1997. - Vol. 67, № 1. - P. 30-33.

226. Sinikka, N. Obstetric and perinatal outcome of pregnancies after intrauterine insemination / N. Sinikka, M. Gissler, H. Martikainen // Hum. Reprod. 1999. -Vol. 14, №8.-P. 2110-2115.

227. Skrablin, S. Maternal neonatal outcome in quadruplet and quintuplet versus triplet gestations / S. Skrablin, I. Kuvacic, D. Pavicic // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2000. - Vol. 88, № 2. - P. 147-152.

228. Stone, J. Multifetal pregnancy reduction and selective termination / J. Stone, R. L. Berkowitz // Semin. Perinatol. 1995. - Vol. 19, № 5. - P. 363-374.

229. Strauss, A. Multifetal gestation-maternal and perinatal outcome of 112 pregnancies / A. Strauss, B. W. Paek, O. Genzel-Boroviczeny // Fetal. Diagn. Ther. 2002. - Vol. 17, № 4. - P. 209-217.

230. Tabsh, K. M. A report of 131 cases of multifetal pregnancy reduction / K. M. Tabsh // Obstet. Gynecol. 1993. - Vol. 82, № 1. - P. 57-60.

231. Tallo, C. P. Maternal and neonatal morbidity associated with in vitro fertilization / C. P. Tallo, B. Vohr, W. Oh // J. Pediatr. 1995. - Vol. 127, № 5.-P. 794-800.

232. Tan, S. L. Obstetric outcome of in vitro fertilization pregnancies compared with normally conceived pregnancies / S. L. Tan, P. Doyle, S. Campbell // Am. J. Obstet. Gynecol. 1992. - Vol. 167, № 3. - P. 778-784.

233. Timor-Tritsch, I. E. Multifetal pregnancy reduction by transvaginal puncture: evaluation of the technique used in 134 cases / I. E. Timor-Tritsch, D. B. Peisner, A. Monteagudo // Am. J. Obstet. Gynecol. 1993. - Vol. 168, № 3. -P. 799-804.

234. Triplets: outcomes of expectant management versus multifetal reduction for 127 pregnancies / M. P. Leondires, S. D. Ernst, B. T. Miller et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. -2000. Vol. 183, № 2. - P. 454-459.

235. Ulun, U. Survival rates during the first trimester of multiple gestations achieved by ICSI: a report of 1448 consecutive multiples / U. Ulun, E. A. Jozwiak, A. Mesut // Hum. Reprod. 2004. - Vol. 19, № 2. - P. 360-364.

236. Wessel, J. Cesarean section of the second twin. Is this unusual mode of delivery justifiable? / J. Wessel // Geburtshilfe Frauenheilkd. 1993. — Bd. 53, № 9. - S. 609-612.

237. Yaron, Y. Multifetal pregnancy reductions of triplets to twins: comparison with nonreduced triplets and twins / Y. Yaron, P. K. Bryant-Greenwood, N. Dave //Am. J. Obstet. Gynecol. 1999. - Vol. 180, № 5. - P. 1268-1271.

238. Zhang, M. Multifetal pregnancy in older women and perinatal outcomes / M. Zhang, D. A Grainger, A. Trumble // Fertil. Steril. 2002. - Vol. 78, № 3. - P. 562-568.

239. Zuppa, A. A. Neonatal outcome of spontaneous and assisted twin pregnancies / A. A. Zuppa, G. Maragliano, M. E. Scapillati // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2001. - Vol. 95, № 1. - P. 68-72.