Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Прогнозирование, ранняя диагностика и профилактика невынашивания беременности у женщин Белгородской области

На правах рукописи

005007702

ИВАНОВА Анжелика Юрьевна

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ, РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА И ПРОФИЛАКТИКА НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН БЕЛГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

14.01.01- акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 2 ЯН В 2012

Воронеж-2012

005007702

Работа выполнена в Федеральном государственном автономном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Белгородский государственный национальный исследовательский университет»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Пахомов Сергей Петрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Газазян Марина Григорьевна доктор медицинских наук, профессор Шалииа Раиса Ивановна

Ведущая организация

ФГУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения Росздрава» (ФГУ «ЦНИИИОЗ Росздрава»)

Защита диссертации состоится 27 января 2012 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.009.04 при ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко», по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко», по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

С.Н. Семёнов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проблема невынашивания беременности (НБ) определяется её стабильной и достаточно высокой частотой в РФ (Радзин-ский В.Е., 2008; Савельева Г.М., 2009; Серова О.Ф. и др., 2007; Woods R., 2009). Частота невынашивания беременности составляет 15-27 % от общего числа всех выявленных беременностей, из которых большинство прерываний происходит в первом триместре по типу неразвивающейся беременности (Макаров О.В. и соавт., 2008; Сидельникова В.М., 2007; Thabet М.А., 2006).

Принято считать, что гибель эмбриона/плода при невынашивании идентична спорадическим и привычным выкидышам. В отличие же от случайного прерывания беременности, в основе привычного невынашивания лежит нарушение функции репродуктивной системы женщины, которое, как следствие, отрицательно влияет на рождаемость и кроме того, приводит к значительному повышению уровня вероятности перинатальной смертности и заболеваемости новорождённых в раннем неонатальном периоде (Кирющен-ков П.А., 2005, 2009; Сидельникова В.М., 2007, 2009; Ghi Т. et al., 2010).

До настоящего времени отсутствует исчерпывающая классификация причин невынашивания беременности, обусловленная трудностями сведения в единую систему многообразных факторов, ведущих к её прерыванию. Этиологические факторы НБ сложны и многообразны. Их можно условно разделить на социально-биологические и медицинские. Среди медицинских факторов основополагающими являются генетические детерминанты, о которых в последнее время получены многочисленные данные. НБ может быть также обусловлено хромосомными и генными причинами.

В этиологии самопроизвольных абортов на ранних сроках важную роль играют хромосомные нарушения, приводящие к гибели эмбриона (Радзин-ский В.Е., 2008). По обобщённым данным мировой литературы, среди причин репродуктивных потерь около 7% приходится на хромосомные аномалии, встречающиеся в 50% выкидышей в первом триместре (Carp HJ., 2007). Большинство хромосомных нарушений наследственно не обусловлены и возникают de novo в гаметах родителей или на ранних стадиях деления зиготы, что более характерно для спорадического невынашивания. Хромосомная патология для пациенток с привычным НБ менее значима, тем не менее, в данном случае структурные аномалии кариотипа встречаются в 10 раз чаще, чем в популяции, и составляют 2,4 % (Сидельникова В.М., 2009). По мнению

3

ряда исследователей, в структуре причин синдрома потери плода наследственные и приобретённые дефекты свёртывания крови составляют от 45% до 75 % (Макацария А.Д., Бицадзе В.О., 2007). Однако в 20-40% причины неудавшейся беременности остаются неизвестными (Агаджанова A.A., 2006; Choi Y.K., 2008).

Среди психологических факторов, играющих роль в невынашивании, наиболее часто указываются личностные особенности женщин (Васильева В.В. и соавт., 2001; Jaffe J., 2010), нарушение материнско-детских отношений, неадекватные механизмы реакции на стресс (Nelson D.B. et al., 2010). В свою очередь, в некоторых случаях в эндометрии обнаружены стрессовые гормоны, которые могут действовать местно, вызывая нарушение процесса децидуализации эндометрия и имплантации бластоцисты за счёт регуляции апоптоза в Т-лимфоцитах микроокружения плодного яйца (Laird S.M., 2006).

Следует отметить, что в литературе мало данных о взаимодействии психологических и медицинских факторов. Предполагают, что существуют общие генетические причины НБ, которые, с одной стороны, детерминируют самопроизвольное прерывание беременности на уровне репродуктивной системы (Berghella V., 2010), с другой - обуславливают определённый личностный профиль. Порочный круг генетически детерминированных реакций поддерживается и прогрессирует под влиянием неблагоприятных факторов среды в раннем детстве (в виде неадекватного материнского поведения) (Woodruff Т. J., 2010), реализуется через неспецифические механизмы преодоления стресса в нарушениях процесса имплантации.

Отсутствие единого комплексного подхода к пациенткам с НБ не позволяет использовать все патогенетически обоснованные методы диагностики, профилактики и коррекции при данном осложнении.

Всё вышесказанное послужило мотивацией для проведения настоящего исследования.

На основании этой активной проблемы мы сформулировали следующие цели и задачи нашей диссертационной работы.

Цель исследованиях совершенствование путей диагностики и прогнозирования невынашивания беременности у женщин в Белгородской области.

Задачи исследования.

1. Определить частоту невынашивания беременности у женщин в Белгородской области за период 2003 - 2010 гг.

4

2. Оценить социально-биологический и клинический статусы женщин с невынашиванием беременности в сравнении с беременными без осложнений.

3. Установить возможные факторы, приводящие к невынашиванию беременности у женщин в Белгородской области.

4. Определить особенности течения беременности и исходы родов у женщин с невынашиванием.

5. Разработать и предложить прогностические критерии для раннего формирования групп риска по невынашиванию беременности у женщин в Белгородской области.

Научная новизна работы. Впервые проведён комплексный многомерный анализ факторов, возможно, оказывающих влияние на вынашивание беременности у женщин в Белгородской области. Применены способы многомерного статистического анализа для формирования групп риска по невынашиванию беременности среди женщин в Белгородской области.

Впервые предложены индивидуальные способы прогнозирования НБ и на их основе способы ранней профилактики невынашивания беременности в Белгородской области.

Практическая значимость работы. На основании проведенных исследований предложены способы индивидуального прогнозирования невынашивания беременности, благодаря чему предполагается улучшение исходов родов и снижение перинатальных потерь в Белгородской области, что, в свою очередь, позволит снизить расходы на лечение и реабилитацию беременных и родильниц, а также новорождённых в Белгородской области.

Положения, выносимые на защиту.

1. В Белгородской области сохраняется тенденция к увеличению частоты невынашивания беременности на различных сроках за изучаемый период.

2. Невынашивание беременности является многофакторной патологией, на развитие которой оказывают влияние множество экзогенных и эндогенных факторов.

3. Предложен алгоритм прогнозирования невынашивания беременности у женщин в Белгородской области, основанный на математическом моделировании индивидуального риска на сроке 20 недель гестации, позволяющий своевременно проводить мероприятия по профилактике и лечению данной акушерской патологии.

Апробация работы. Результаты исследования доложены на итоговой конференции молодых учёных Белгородского государственного национального исследовательского университета в 2011 г.; на II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Медико-биологические аспекты мультифакториальной патологии» (Курск, 2011 г.); и на VI Международной Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых учёных (Москва, 2011 г.).

Результаты исследования опубликованы в журналах: «Вестник Российского государственного медицинского университета», «Научные ведомости БелГУ»; в сборниках материалов: II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Медико-биологические аспекты мультифакториальной патологии» (Курск, 2011 г.), Всероссийского научного форума «Мать и дитя» (Москва, 2011г.).

Внедрение в практику. Результаты работы по прогнозированию осложнений беременности и состоянию новорождённых внедрены в работу женских консультаций, родильных домов Белгородской области, кафедры акушерства и гинекологии Белгородского государственного национального исследовательского университета.

Структура и объём диссертации. Работа написана на 132 страницах машинописного текста, иллюстрирована 24 таблицами, 14 рисунками,

13 приложениями. Библиографический список состоит из 215 источников: 113 отечественных и 102 зарубежных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследования проводились в Белгородской области Российской Федерации на базе областной больницы Святителя Иоасафа перинатального центра. По экономическому делению Белгородская область входит в состав Центрально-Чернозёмного района.

Обследование проводилось трёхкратно - в 20 недель беременности, непосредственно перед родами и после родов. Обследование женщин и новорождённых проводилось согласно приказам № 323 и № 50 Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Всего обследовано 452 женщины, которые были разделены на 3 группы, отобранные методом случайной выборки.

Первую группу составили 157 женщин, у которых беременность закончилась на сроках от 22 до 36 недель гестации. Вторая группа была представ-

лена 77 женщинами с клинической картиной угрозы прерывания беременности в первой и второй половине беременности, но которые получали стандартную сохраняющую терапию и роды у которых произошли на сроках 37-40 недель гестации. Третью группу (контрольную) составили женщины с родоразрешением на сроках 37-40 недель, у которых за всю беременность не было отмечено признаков угрожающего прерывания беременности.

Общая характеристика женщин представлена в табл. 1.

Таблица 1

Общая характеристика женщин в исследуемой выборке N-452

Показатель М ±ш Miniraum Maximum t Нормальность распределения

Возраст, лет 25,56 0,25 13,00 44,00 98,43

Доход, руб. 10169,59 334,22 3000,00 25000,00 12,47

Вес, кг 71,12 0,72 40,00 158,00 97,66

Рост, см 162,91 0,32 134,00 186,00 503,88

d. spinarum, см 24,70 0,07 20,00 31,00 351,02

d.cristarum, см 27,63 0,07 22,00 34,00 347,44

d. trochanterica, см 31,32 0,09 26,00 38,00 321,57

с. externa, см 19,82 0,09 13,00 31,00 216,58

Количество беременностей 2,48 0,08 1,00 10,00 29,95

Количество родов 1,57 0,03 1,00 5,00 43,49

Аборты 0,65 0,05 0,00 8,00 12,08

Выкидыши 0,16 0,02 0,00 4,00 7,17

Внематочные беременности 0,01 0,01 0,00 1,00 1,00

Замершие беременности 0,05 0,02 0,00 2,00 0,96

Мертворожденные дети 0,056 0,02 0,00 2,00 0,54

Живые дети 0,74 0,07 0,00 4,00 0,68

Menarche, лет 13,39 0,06 9,00 20,00 196,51

По сколько, дней 4,75 0,06 2,00 11,00 76,42

Через сколько дней 28,15 0,12 20,00 40,00 226,91

Начало половой жизни, лет 17,76 0,10 10,00 28,00 176,24

Обследованные женщины характеризовались возрастом от 13 до 44 лет, средний возраст составил 25,57±0,26 лет. Количество беременностей в анамнезе было от 1 до 10 (2,5*0,08), число родов - от 1 до 5 (1,6±0,04), искусственных абортов - до 8 (0,6±0,05), самопроизвольных - до 4 (0,2±0,02), внематочных - до 1 (0,01 ±0,008), замерших беременностей - до 2 (0,05±0,03). У обследуемых женщин живых детей - до 4 (0,7 ±0,07), мертворожденных - до 2 (0,05 ±0,02).

Со слов женщин, оценивался доход в семье на одного человека, который колебался от 3000 до 25000 рублей в месяц, средний показатель составил 6169,6±334,22. Вес женщин варьировал от 40 до 158 кг (71,1±0,73), рост - от 134 до 186 см (162,9±0,32). Начало Menarche - от 9 до 20 лет (13,4±0,06), продолжительность от 2 до 11 дней (4,7±0,06), через 20-40 дней (28,1±0,12). Начало половой жизни с 10 до 28 лет (17,7±0,1).

У всех беременных отсутствовали явные признаки внутриутробного инфицирования.

В последней колонке таблицы представлены коэффициенты критерия Стьюдента при проверке нормальности распределения показателя. Как видно из представленных данных, все показатели, кроме количества в анамнезе внематочных беременностей, замерших беременностей, мертворожденных детей и живых детей, имели нормальное распределение (р<0,05), следовательно, к анализу данных показателей применимы параметрические методики стандартной статистики.

Оценка социально-биологического статуса беременных проводилась в момент постановки их на диспансерный учёт в женских консультациях и при поступлении в роддом на родоразрешение.

Возраст и место жительства выяснялись по паспортным данным. Сведения об экстрагенитальной и гинекологической патологии собирались во время бесед с беременными и подтверждались сведениями из амбулаторно-поликлинической документации.

Течение настоящей беременности оценивалось с момента постановки женщин на учёт в женских консультациях.

При поступлении в роддом у исследуемой группы оценивали:

1) акушерский анамнез;

2) выявляли и клинически подтверждали экстрагенитальную и гинекологическую патологии (на основании данных амбулаторно-поликлинических карт);

3) течение беременностей и исходов родов;

4) антропометрию:

- рост определялся медицинским ростомером,

- вес - на рычажных, медицинских весах,

- размеры таза - тазомером (d.spinarum; d.cristarum; d.trochanterica;

c.externa);

5) лабораторные показатели: группу крови, резус-фактор, серологические реакции крови на выявление инфекции, общий анализ крови и общий анализ мочи, биохимический анализ крови, АФП, коагулограмму, гормоны, мазки из цервикального канала и влагалища (на флору и чистоту);

6) УЗИ плода.

Статистический анализ результатов исследования включал получение средних величин соматометрических, клинических, биохимических и других показателей, их ошибки, оценки достоверности с использованием критериев Стьюдента и Фишера.

В работе использовались методы многомерной статистики. Вычислялись коэффициенты корреляций с целью разработки прогностического алгоритма осложнённого течения беременности, проводился дискриминантный анализ.

База данных создавалась и подвергалась первичной обработке в среде Excel-2007 (Microsoft). Многомерный статистический анализ проводился в стандартных прикладных программных пакетах: Excel-2007 (Microsoft), Sta-tistika 5.5 (Statsoft).

Описание математических методов создавалось по данным следующих авторов: Урбах В.Ю., 1975; Боровиков В., 2003; Гублер Е.В., 1978; Лакин Г.Ф., 1990; Максимов Г.К., 1983; Мандель И.Д., 1988.

Весь материал собран, формализован и обработан лично автором.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Характеристика социально-биологических и анамнестических показателей женщин с невынашиванием беременности.

Одной из задач настоящего исследования являлось определение частоты и динамики невынашивания беременности в Белгородской области. В результате исследования было установлено, что частота преждевременных родов в Белгородской области с 2003 г. остаётся достаточно стабильной и находится в пределах 2,4 - 2,6 %, что ниже, чем в среднем по Российской Федерации (рис. 1).

■ Белгород □ по России

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 года

Рис. 1. Динамика преждевременных родов в Белгородской области, %

Частота невынашивания беременности в Белгородской области имела отрицательную динамику, в которой было отмечено увеличение данной патологии с 3,1 % в 2003 г. до 3,3 % в 2010 г. (рис. 2), что говорит о неблагоприятной обстановке в данном направлении репродуктивного здоровья женщин.

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 года

Рис. 2. Динамика невынашивания беременности в Белгородской области, %

Проведен анализ социально-биологических показателей и анамнеза женщин с невынашиванием беременности.

В результате было установлено, что средний возраст женщин, относящихся к первой группе, составил 27,5±0,5 лет, тогда как средний возраст жен-

щин контрольной группы был 24,5±0,3 лет (р<0,05). Среди женщин второй группы средний возраст совпал со средним возрастом женщин из контрольной группы и составил 24,5±0,6 лет (р>0,05). Сравнивая возрастные показатели женщин первой и второй групп, установлено достоверное различие (р<0,05).

По сведениям о доходе на одного члена семьи было выявлено, что в первой группе женщин средний доход на члена семьи составил 8653,5±597,9 рублей, в контрольной группе - 13202,0±56,3 (р<0,05). При сравнении дохода у женщин с невынашиванием и с угрозой прерывания также он был отмечен как более низкий в первой группе (10162,5±117,8, р<0,05). Сопоставляя данные второй и контрольной групп, достоверных отличий в доходе на одного члена семьи не было выявлено.

Средняя масса тела женщин в первой группе составила 73,8±1,43 кг, а в контрольной группе - 70,3±0,9 кг. (р<0,05).

В группе женщин с прерыванием беременности отмечена более высокая их доля с экстрагенитальной и гинекологической патологией.

Установлено, что при невынашивании беременности более часто встречались перенесенные детские инфекции и сочетанная экстрагенитальная и гинекологическая патология. Отдельные виды из рассматриваемых заболеваний не имели достоверных различий по частоте встречаемости в изучаемых группах.

2. Особенности исхода беременности и родов женщин с невынашиванием беременности.

Одной из задач настоящего исследования являлось установление особенностей течения беременности и родов, а также состояние новорождённых у женщин с невынашиванием беременности.

В результате анализа осложнений первой половины беременности было установлено, что в группе с преждевременными родами количество женщин, первая половина беременности которых протекала без осложнений, было ниже на 21,3 % (р<0,05), чем в контрольной. Токсикоз в первой группе встречался в 4 раза реже, чем в контрольной группе. Частота инфекций, передающихся половым путем, у женщин первой группы достоверно превышала на 3,7 % контрольную группу.

Сочетание осложнений первой половины беременности практически в два раза встречалось чаще в первой группе, чем у женщин со срочными родами (р<0,05).

При изучении клинико-лабораторных показателей на сроке 20 недель гестации было установлено достоверное снижение эритроцитов на 0,2*10|2/л (р<0,05), повышение числа лейкоцитов на 4,61*10% и сегментоядерных ней-трофилов на 6,85 %, снижение числа палочкоядерных нейтрофилов на 1,1 % и эозинофилов - на 0,9 % (р<0,05) у женщин с преждевременными родами по сравнению с контрольной группой.

Определение биохимических показателей крови у беременных с преждевременными родами показало достоверное снижение общего белка на 4,5 г/л, повышение общего билирубина на 3,0 мкмоль/л и глюкозы крови - на 0,7 ммоль/л, (р<0,05). Также установлено достоверное снижение концентрации альфа-фетопротеина (АФП) практически в 5 раз (р<0,05).

Неосложнённое течение второй половины беременности отмечалось у 7,6±2,12 % женщин с преждевременными родами, что практически в 5 раз ниже в сравнении с контрольной группой (39,0±3,30 %, р<0,05). У этих женщин практически в 10 раз реже встречался гестоз лёгкой степени и явления хронической внутриутробной гипоксии плода (р<0,05). Сочетание различных осложнений второй половины беременности в первой группе выявлялось в два раза чаще, чем в контрольной группе (р<0,05).

В динамике родов у женщин с невынашиванием беременности установлено достоверное укорочение первого на 0,9 часов (р<0,05) и второго на 21 минуту (р<0,05) периодов родов, а продолжительность третьего периода на 3 минуты была больше (р<0,05) по сравнению с контрольной группой.

По объёму кровопотери в родах достоверных различий между группами установлено не было.

В родах женщины первой группы характеризовались более частым развитием хорионамнионита (р<0,05).

По состоянию новорождённых на момент рождения были выявлены достоверные различия практически по всем изучаемым параметрам (вес, рост, окружность головы и груди, оценка по шкале Апгар на первой и пятой минутах, общее состояние). Данный факт можно объяснить выраженным различием в сроках родоразрешения.

Следует отметить почти восьмикратное увеличение врождённых пороков сердца и семикратное - множественных врождённых пороков развития у новорождённых из первой группы женщин (р<0,05).

3. Алгоритм прогнозирования невынашивания беременности у женщин на ранних сроках беременности.

Одной из задач исследования являлась разработка алгоритма индивидуального прогнозирования невынашивания беременности уже на ранних сроках беременности. Это возможно при использовании сложных многомерных статистических методов, исследования женщин на основании которых представляется возможность прогнозирования невынашивания беременности в зависимости от их индивидуальных показателей.

На основании параметров женщин, которые возможно определить в первой половине беременности, применение дискриминантного анализа позволило нам построить прогноз для невынашивания беременности и возникновения клинической картины угрозы прерывания беременности.

Анализировались все женщины (452) из всех трёх групп исследования. Учитывались все изученные признаки женщин, которые можно определить в первой половине беременности - это: социально-биологические параметры, показатели крови, взятые на 20-й неделе беременности, гормоны крови. Сравнение проводилось между женщинами, у которых произошли преждевременные роды и роды в срок (375 женщин).

В результате дискриминантного анализа массива полученных данных было построено уравнение линейной дискриминантной функции, которое имеет вид У=а,х|+а2х2+азх3+.. ,+а„хп+С, где: а - коэффициенты математической модели;

х - значения наиболее информативных и наименее зависимых друг от друга анализируемых признаков;

С - константа;

У - значение, необходимое для использования формулы вероятности: 1

р=-.

1 +еу

На следующем этапе были рассчитаны коэффициенты математической модели для каждого из значений зависимого признака в группах беременных с невынашиванием и без него (табл. 2).

Информативные признаки и их коэффициенты дискриминантного сравнительного анализа беременных, у которых произошли преждевременные роды.

N=375. Р-16.7. Р<0.00001

Признак Коэффициенты признака F-критерий р-уровень

Доход, руб 0,01 43,24 0,01

Сегментоядерные, % 0,90 5,60 0,01

Возраст, лет 0,06 12,74 0,01

D.trochanterica, см 3,59 6,07 0,01

Билирубин, мкмоль/л 0,08 9,55 0,01

Общий белок, г/л 3,81 7,86 0,01

Лейкоциты 0,04 5,04 0,02

АФП, МЕ/мл 0,01 3,81 0,05

Menarche, лет 8,12 2,97 0,08

Менструация по сколько дней 4,13 3,01 0,08

Число абортов -0,14 2,12 0,14

D.cristarum, см. 5,61 2,77 0,09

C.externa, см 4,95 1,88 0,17

Белок мочи, г/л -4,88 1,19 0,27

] Constant -406,12

Анализируя табл. 2, необходимо уделить особое внимание весомости таких признаков, как доход на одного члена семьи (F - критерий = 43,24), возраст (F - критерий =12,74), уровень билирубина (F - критерий =9,55), общий белок (F - критерий = 7,86) из биохимического анализа крови, содержание лейкоцитов (F - критерий = 5,04), количество сегментоядерных нейтро-филов (F - критерий = 5,60) из общего анализа крови, d. trochanterica (F - критерий = 6,07) из наружных размеров таза и уровень АФП (F - критерий = 3,81).

Хотелось бы отметить, что весомыми для модели оказались d. cristarum, с. externa, длительность меструации и возраст менархе (F - критерий более 2). В модель прогноза вошли еще ряд показателей, значимость которых была

выше уровня достоверности.

Таблица 3

Матрица классификации дискриминантного анализа

Группа Преждевременные роды (%) Срочные роды (%) Всего (%) Качество Распознавания (%)

Преждевременные роды 67,52 32,48 100 70,06

Срочные роды 5,96 94,04 100 94,95

Всего 73,48 126,52 200 84,53

В табл. 3 приведена матрица классификации анализа, из которой видно, что 70,06 % женщин с преждевременными родами были правильно классифицированы, а в случае нормального исхода - 94,95 %. Общее качество распознавания в данной модели составило 84,53 %, Достоверность модели была выраженной - Р=16,7, р<0,001.

Производя расчёт по данному уравнению с использованием значений признаков и их коэффициентов с вероятностью 84,53 %, возможность развития прерывания беременности можно предположить еще на 20-й неделе гес-тации, что даёт возможность принять своевременные меры по профилактике ее развития.

Аналогичный анализ был проведён для сравнения женщин с признаками угрожающего прерывания беременности и с нормальным ее течением с целью создания прогноза и для данного состояния (N=295). Результаты приведены в табл. 4.

Анализируя табл. 4, следует отметить наиболее значимые факторы из полученной модели прогноза - это цветной показатель крови (Б - критерий = 28,0) и доход на одного члена семьи (Р - критерий = 19,75), весомы и такие показатели, как возраст начала половой жизни (Р - критерий = 1,26), число палочкоядерных нейтрофилов (Б - критерий = 4,15) и лейкоцитов (Р - критерий = 2,92). Также в модель вошёл и такой показатель, как которые роды по счету (Р - критерий = 1,34).

Таблица 4

Информативные признаки и их коэффициенты дискриминантного сравнительного анализа беременных, у которых произошли срочные роды с явлениями угрозы прерывания беременности и без нее

N=295. ¥=1,Ь9, р=0.0001

Признак Коэффициенты признака F-критерий р-уровень

Цветной показатель 0,65 28,00 0,00

Доход 0,01 19,74 0,01

Палочкоядерные 0,21 4,14 0,04

Лейкоциты 3,30 2,92 0,08

Количество родов 2,53 1,33 0,24

Начало половой жизни 4,72 1,26 0,26

Constant -59,25

Матрица классификации дискриминантного анализа

Группы Нормальная беременность (%) Угроза прерывания (%) Всего (%) Качество распознавания (%)

Нормальная беременность 98,62 1,38 100 98,17

Угроза прерывания 85,71 14,29 100 10,40

Всего 184,33 15,67 200 75,25

В табл. 5 приведена матрица классификации анализа, из которой видно, что 10,4 % женщин с угрозой преждевременных родов были правильно классифицированы, а в случае нормального исхода - 98,17 %. Общее качество распознавания по данной модели составило 75,25 %. Достоверность модели была выраженной - 7=1,69, р=0,0001.

Производя расчёт по уравнению, приведенному выше с использованием значений признаков и их коэффициентов с вероятностью 75,25 %, возможность развития угрожающего прерывания беременности можно предположить еще на 20-й неделе гестации, что даёт возможность принять своевременные меры по профилактике для недопущения её развития.

Исходя из изложенного, можно заключить, что невынашивание беременности представляет собой достаточно актуальную проблему в современной медицинской науке и является многофакторной патологией, изучение которой необходимо продолжать. Установлено, что с целью профилактики невынашивания необходимо полноценное обследование беременных и использование предлагаемого алгоритма математического индивидуального прогнозирования для формирования групп риска и своевременного лечения данного осложнения.

На основе результатов анализа материалов настоящего исследования сделаны следующие выводы.

ВЫВОДЫ

1. Частота преждевременных родов в Белгородской области с 2003 г. по 2010 гг. сохраняется на одном уровне, в пределах 2,4-2,6 %. Частота невынашивания имеет тенденцию к увеличению с 3,1 % в 2003 г. до 3,3 % в 2010 году.

2. Женщины с невынашиванием беременности характеризуются большим возрастом (на 3 года), большей массой тела (на 3,5 кг), большим числом беременностей и наличием самопроизвольных выкидышей в анамнезе. В данной группе женщин отмечен меньший материальный доход на одного члена семьи (в среднем на 5000 руб.).

3. На формирование невынашивания беременности оказывают влияние количество беременностей в анамнезе, аборты, самопроизвольные выкидыши в прошлом, ожирение, наличие нейроциркуляторной дистонии и перенесённые детские инфекции, хронические воспалительные процессы в малом тазу. Большую роль играет сочетание нескольких видов патологий.

4. Неосложнённое течение беременности в группе с невынашиванием встречается на 28,25 % реже, чем в контроле. На 3,77 % чаще в этой группе отмечены инфекции, передаваемые половым путем, и на 25,5 % чаще -сочетанная патология. У женщин с привычным невынашиванием отмечены более низкое содержание эритроцитов (на 0,2*1012/л), более высокое содержание лейкоцитов (на 3,0*109/л) и сегментоядерных нейтрофилов (на 7%), и более низкое содержание эозинофилов (на 0,5 %). В биохимических показателях было установлено снижение общего белка (на 4 г/л) и АФП (на 35 МЕ/мл), а также увеличение билирубина (на 5 мкмоль/л) и глюкозы крови (на 1 ммоль/л).

5. Разработанный алгоритм использования математической модели, позволяющий прогнозировать вероятность развития прерывания беременности у конкретной беременной, может быть использован для обоснованного формирования групп высокого акушерского и перинатального риска у женщин в Белгородской области.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Возрастных женщин с самопроизвольными выкидышами и абортами в анамнезе, повторнобеременных с повышенной массой тела, низким материальным доходом в семье, характерными клиническими и биохимическими показателями крови во время беременности следует относить в группу риска по невынашиванию беременности.

2. При формировании групп риска беременных по невынашиванию необходимо учитывать все их параметры в совокупности, оценивая с помощью предлагаемого алгоритма. Рекомендовать применение алгоритма

17

врачам женских консультаций Белгородской области для формирования групп риска по невынашиванию беременности.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Иванова А.Ю. Социально-биологическая характеристика женщин с невынашиванием беременности в Белгородской области / А.Ю. Иванова, С.П. Пахомов, О.П. Лебедева, З.М. Дедовская // Вестник РГМУ. - М., 2011. -№ 1. - С. 30.

2. Иванова А.Ю. Особенности течения беременности у женщин Белгородской области с невынашиванием / А.Ю. Иванова, З.М. Дедовская, Д.А. Тома // Вестник РГМУ. - М., 2011. - № 1. - С. 31.

3. Иванова А.Ю. Проблемы невынашивания беременности в Белгородской области / А.Ю. Иванова, С.П. Пахомов, О.В. Головченко, О.П. Лебедева // Научные ведомости БелГУ. - Белгород, 2011. - № 16, - С. 136-140.

Статьи и материалы конференций

1. Иванова А.Ю. Особенности анамнеза и характера течения беременности у женщин Белгородской области с привычным невынашиванием / А.Ю. Иванова, С.П. Пахомов, О.П. Лебедева, Н.Ю. Старцева // Медико-социальные аспекты мультифакториальной патологии: материалы II Всерос. науч. практ. конф. с междунар. участием. - Курск, 2011. - С. 185-186.

2. Пахомов С.П. Исходы беременности у женщин Белгородской области с привычным невынашиванием / С.П. Пахомов, А.Ю. Иванова, О.П. Лебедева, Н.Ю. Старцева // Медико-социальные аспекты мультифакториальной патологии: материалы II Всерос. науч. практ. конф. с междунар. участием. -Курск, 2011.-С. 229-230.

3. Иванова А.Ю. Особенности акушерского анамнеза у женщин с невынашиванием беременности / А.Ю. Иванова, С.П. Пахомов // Мать и дитя: материалы XII Всерос. науч. форума. - М., 2011. - С. 74-75.

Подписано в печать 16.12.2011.Times New Roman. Формат 60x84/16. Усл. п. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 357. Оригинал-макет подготовлен и тиражирован в ИПК НИУ «БелГУ» 308015, г. Белгород, ул. Победы, 85