Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Беременность и роды у юных первородящих, профилактика и лечение осложнений в фетоплацентарном комплексе

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ВІННИЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім.М. І.ПИРОГОВА

ВАГІТНІСТЬ І ПОЛОГИ У ЮНИХ ПЕРШОРОДІЛЬ, ПРОФІЛАКТИКА ТА ЛІКУВАННЯ ПОРУШЕНЬ У ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОМУ КОМПЛЕКСІ

14.01.01 - акушерство та гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Якубовський Анатолій Феліксович

УДК 618.396-085:616-053

Вінниця -1999

Робота виконана на кафедрі хірургічних дисциплін з курсом акушерство та гінекологія факультету післядипломної освіти Вінницького державного медичного університету ім. М.І.Пирогова МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Григоренко Петро Петрович, Вінницький державний медичний університет ім.М.І.Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри хірургічних дисциплін з курсом акушерство та гінекологія факультету післядипломної освіти.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Беседін Віктор Миколайович, Львівський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології N 1.

доктор медичних наук, професор Мазорчук Борис Федорович, Вінницький медичний університет ім.М.І.Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології^ 1.

Захист дисертації відбудеться «___»_________________1999 року

о_____год. на засіданні спеціалізованої вченої ради К. 05.600.01 при

Вінницькому державному медичному університеті ім.М.І.Пирогова (21000, м.Вінниця, вул.Пирогова,56).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Вінницького державного медичного університету ім.М.І.Пирогова (286018, м.Вінниця, вул.Пирогова,56).

Автореферат розісланий «_____»____________ 1999 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, к.м.н., доцент

М.І.ГІокидько

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дана робота виконана в рамках наукової проблеми 14.01.01 -акушерство та гінекологія Вінницького державного медичного університету ім. М.І.Пирогова.

Шифр теми 0195, державний реєстраційний номер 026541.

Мета і задачі дослідження. Мета - розробка комплексу заходів, направлених на зменшення ускладнень вагітності, пологів та захворюваності новонароджених на основі виявлення і профілактики порушень у фетоплацентарному комплексі у юних першороділь.

Для виконання вищевказаної мети роботи були визначені такі задачі:

1. Вияснити частоту, перебіг вагітності, пологів і стан новонароджених у юних першороділь.

2. Вивчити морфологічні особливості плаценти юних породіль.

3. Дослідити гормональний статус, коагулограму, морфологічні і біохімічні показники крові в системі «мати-новонароджений».

4. Визначити біофізичний профіль плода під час вагітності та в пологах.

5. На основі комплексного клінічного та параклінічного обстеження розробити практичні рекомендації, спрямовані на зниження ускладнень вагітності, пологів і захворювання новонароджених у юних першороділь. •

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше вивчений фетоплацентарний комплекс у зв’язку з гормональним статусом, морфологічними та ультразвуковими особливостями плаценти і біофізичним профілем плода у юних першороділь. Досліджені показники коагулограми, морфологічні та біохімічні особливості крові у системі «мати-новонароджений». Одержані нові дані, які дозволяють зробити висновки, що вагітність та пологи у юних першороділь ускладнюються хронічною фетоплацентарною недостатністю на фоні анемії вагітних, гіпопротеінемії, порушень гемостазу з розвитком перинатальної дистрофії. .

Це обумовлює- необхідність перегляду тактики ведення вагітності та пологів у юних жінок. '

Практичне значення одержаних результатів. На основі

отриманих результатів удосконалений і впроваджений метод лікувально-профілактичних заходів по веденню вагітності та пологів у юних першороділь. З метою ранньої діагностики фетоплацентарноїнедостатності показано в динаміці дослідження гормонів в крові матері (естріол, прогестерон, плацентарний лакгоген, пролактин) у поєднанні з кардіотокографією і ультразвуковими дослідженнями внутрішньоутробного плода та плаценти. Вагітність і пологи у юних жінок ускладнюються анемією, гіпопротеінемією, порушенням гемостазу. Клініко-інструментальними дослідженнями доведено необхідність лікування фетоплацентарної недостатності препаратами, які нормалізують матково-плацентарний кровообіг, реокоагуляційні властивості крові, метаболізму і адаптації у юних першороділь.

Результати роботи впроваджені в практику пологодопоміжних закладів Хмельницької, Вінницької та Чернівецької областей, в навчально-педагогічному процесі на кафедрах акушерства та гінекології Вінницького державного медичного університету ім.М.І.Пирогова.

Особистий внесок здобувача. Самостійно проведено пошук, аналіз літератури з питань, що вивчалися. Автор проводив пологи

і кесарські розтини у дослідній і контрольній групах. Брав безпосередню участь у проведенні клінічного та інструментального дослідження вагітних. Аналіз і узагальнення одержаних матеріалів, які дозволили сформулювати наукові положення і зробити висновки даної роботи, є особистим внеском дисертанта в подальшу розробку проблеми профілактики і лікування фетоплацентарної недостатності у юних першовагітних. Запропоновані практичні рекомендації, забезпечено їх упровадження в практику та відображення в опублікованих працях.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідались на XII та XIV об’єднаних наукових медичних конференціях з міжнародною участю (Київ-Вінниця, 1994, 1996), конференції молодих учених України «Актуальні питання акушерства та гінекології (Київ, Вінниця, 1995), X з'їзді акушерів-гінекологів України (Одеса, 1996), другій науково-практичній конференції асоціації акушерів-гінекологів України з проблеми

«Кесарево сечение в современном акушерстве» (Євпаторія, 1998), другому Міжнародному конгресі «Актуальні питання інфектології, акушерства та дитячої гінекології» (Донецьк, 1999), третій науково-практичній конференції асоціації акушерів-гінекологів України з проблеми «Маткові кровотечі» (Ужгород, 1999), першій науково-практичній конференції на честь 20-річчя Хмельницького пологового будинку (Хмельницький, 1999).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 11 праць, з них З статті в провідних наукових журналах. Видані методичні рекомендації «Особливості ведення вагітності та пологів у юних першородячих».

Структура та об’єм дисертації. Дисертація викладена на 167 сторінках машинописного тексту і складається із вступу, огляду літератури, розділу матеріалів та методів досліджень, двох розділів власних досліджень, обговорення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, бібліографічного покажчика літератури, що нараховує 298 джерел, з яких 143 іноземною мовою. Робота ілюстрована 24 таблицями та 16 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи досліджень. Проведено клініко-лабораторне та інструментальне обстеження 532 юних жінок під час вагітності, пологів і післяпологового періоду та їх новонароджених і 3778 жінок після 18 років (контрольна група).

Дослідження системи «мати-плацента-плід» проводилось за загальною схемою. Проведено аналіз перебігу вагітності, пологів

і стану новонароджених. Крім загального клініко-лабораторного дослідження (морфологічний стан крові), вивчались показники загального білка рефрактометричним методом на апараті РПЛ-3, небілкові азотисті компоненти: сечовина та залишковий азот стандартними методиками, креатинин - за методом Поппера; показники коагулограми: фібриноген - за методом Рутберга, протромбіновий. індекс - методом Квіка, фібриноген В -. Ь-нафтоловим тестом,- етаноловий тест. Гістологічне дослідження плацент проводилося з використанням стандартних методик. Зрізи товщиною 5-7 мкм виготовлені на санному мікротомі МС-2 і

забарвлені гематоксиліном та еозином. Використовувалось також гістохімічне забарвлення азеном за Гайденгайном, сріблення - за Гоморі, забарвлення на ДНК за Фельгентом, забарвлення із застосуванням діалізованого заліза та ШИК-реакція. Зрізи досліджувались при робочому збільшенні мікроскопа (Біолам-Л-212) у 70, 120, 280 разів.

Концентрація естріолу, прогестерону, пролактину та плацентарного лактогену в сироватці крові матері досліджувалась радіоімунним методом за допомогою наборів «Cea-Ire-Sorin» (Франція). Для оцінки стану плода використовувався фетальний біомонітор ВМТ-9141 (Німеччина). На КТГ вивчали середній базальний ритм, амплітуду миттєвих осциляцій, кількість, амплітуду і тривалість акцелерацій та децелерацій з оцінкою в балах за шкалою Fisher W. (1976), ехографічне дослідження плода та плаценти проводилось за допомогою апарата Siemens Sonoline Prima (Німеччина) конвексним зондом з частотою 3,5 мгц.

Аналіз результатів дослідження проводився за допомогою принтера Sony UP-890MD (Японія). Отримані результати досліджень опрацьовані статистичними методами з використанням t-критерію Ст’юдента (Боярский А.Я., Громыко Г.Л.,1985).

Результати досліджень та їх обговорення. Проведений аналіз перебігу вагітності і пологів у 532 юних жінок показав, що кожна друга (46±2,66%) не працює, кожна третя (27,62±2,-91%) незаміжня, що в 12 разів перевищує показник контрольної групи.

Низький соціально-економічний рівень більшості обстежених, відсутність динамічного нагляду в жіночій консультації, пізнє взяття на облік по вагітності дали високий показник (61,0%) ускладнень вагітності: загроза переривання вагітності зустрічається в 1,95 раза частіше (10,6± 1,95%); гестози - в 1,54 раза, що склало 24,1 %; залізодефіцитна анемія - в 11,6 раза частіше (26,3%) (р<0,05). Ускладнення перебігу пологів спостерігалось у 70% жінок. Передчасний розрив плідних оболонок був у 1,1 раза частіше (26%), слабкість пологової діяльності - в 1,36 (29%), кровотечі в послідовому та післяпологовому періодах - в 2.11 (12,9%), розрив промежини - в 1,75 раза (2.1%) частіше по відношенню до жінок контрольної групи (р<0,05).

Вага новонароджених у юних породіль на 11,9% менша і складає 3125±78,5 г (р<0,05).

Оцінка новонароджених за шкалою Апгар на першій хвилині відставала від дітей контрольної групи на 20,7% (5,81 бала), на 5-й хвилині - на 16,8% (6,58 бала).

Захворювання новонароджених перевищує контрольну групу в 2,5 раза (р<0,05).

Одержані дані вказують на несприятливий перебіг вагітності і пологів у юних першовагітних.

При мікроскопічному дослідженні плацент у породіль після 18 років з доношеною вагітністю спостерігаються інволютивно-дистрофічні зміни, які мають назву «старіння плаценти», внаслідок чого зменшується вміст хондроітин-сульфатів і знижуються антикоагуляційні властивості епітелію ворсин. Це сприяє виникненню тромбів і формуванню шару коагуляційного фібриноїдного некрозу (смуга Натабуха). При порушенні цілісності цитоплазматичної мембрани синтицію, звільнюється тканинний тромбопластин, що призводить до масивного гемостазу і замуровування великих груп ворсин в тромботичних масах з відкладенням фібриноїду. По мірі прогресування вагітності, площа фібриноїду в плаценті збільшується до 10%, а дистрофічні зміни в стромі ворсин - до 3% при доношеній вагітності. Дистрофічні зміни у зрілій плаценті також обумовлені відкладанням вапна на змінених ділянках базальної децидуальної оболонки, на перегородках та хоріальній пластинці. Вапнуванню піддаються маси фібриноїду, тромби та інфаркти, тобто ті ділянки, де спостерігаються дезорганізація і некроз. До кінця вагітності проходять зміни і міжворсинчатого простору. Кінцеві ділянки спіральних артерій децидуальної оболонки в зоні плацентарної ділянки стають короткими, більш прямими та розширеними (до

2 мм в діаметрі). У зрілій плаценті змінюються умови для циркуляції крові, що пов’язано з відкладанням фібриноїду навколо ворсин, які втратили епітелій з утворенням фібриноїдних полів у міжворсинчатому- просторі. ■

Гістологічне дослідження плаценти у юних породіль показало, що у 43,4% випадків відмічалась патологічна незрілість, варіантами

[кої були ембріональні ворсини, гіповаскуляризовані хаотичні юрсини, дисоційований розвиток, хорангіоматоз і облітеруюча інгіопатія. У 14,4% випадків спостерігались вади розвитку плацент, 113,2% - дифузна ішемія плаценти, в 13,2% - інфекційні ураження їлаценти (інтервіллюзити, віллюзити, базальний децидуіт, соріамніоніт, панплацентит), 10,5% - різні види відшарування їлаценти і в 5,3% випадках - інфаркт плаценти.

Виявлені зміни в плаценті призвели до розвитку [)етоплацентарної недостатності.

Це також підтверджує стан гормонального гомеостазу (табл. 1).

Таблиця 1.

Вміст гормонів в плазмі крові у юних першовагітних у третьому триместрі вагітності. (М±т)

Групи жінок Естріол нмоль/л Прогестерон нмоль/л Плацентарний лактоген нмоль/л Пролактин мкМО/мл

Вагітні після 18 років (п=10) 66,1±4,7 516,9±14,6 287,1±18,6 6360,9±237,2

Юні першовагітні (п=25) 52,1±3,6 328,8±5,8 185,4±2,39 5160,4±301,4

Р <0,05 <0,05 <0,05 <0,05

Установлено, що в юних першовагітних у третьому триместрі вагітності рівень естріолу знижується на 21,2%, прогестерону - на 36,4%, плацентарного лакгогену-на 35,4%, пролактину-на 18,9% 'р<0,05). Таке зниження гормонів вказує на плацентарну недостатність, яка реалізується через внутрішньоутробну гіпоксію їлода.

Аналіз порівнювальних даних КТГ (табл.2) у вагітних контрольної та дослідної груп показав, що середній базальний ритм шаходиться на рівні контрольної групи (р>0,05). Амплітуда миттєвих осциляцій у юних вагітних виросла на 9,2% (в контролі 3,18±0,12) (р<0,05), кількість акцелерацій знизилась на 37% (в контролі 1,08±0,11) (р<0,05). Амплітуда акцелерацій виросла на 19%, до 23,61 ±0,62 пошт./хв (р<0,05), тривалість акцелерацій знизилась на 23,9%, до 24,35±0,73 сек (р<0,05). Кількість

децелерацій зменшилась на47,4%, до 0,40±0,05, (р<0,05), амплітуда децелерацій знаходилась на рівні контрольної групи (18,17±0,64 пошт/хв) (р>0,05).

Оцінка КТГ знизилась на 16,2% (в контролі 8,88±0,11) (р<0,05).

З початком пологової діяльності у юних роділь внутрішньоутробна гіпоксія плода посилювалась при тому, що базальний ритм знаходився в межах норми 138,96±0,81 пошт/хв (р>0,05). Разом з тим, амплітуда миттєвих осциляцій знизилась на 37,4% по відношенню до юних вагітних (3,18±0,12 пошт/хв) (р<0,05), кількість акцелерацій не зменшилась (р>0,05). Амплітуда акцелерацій знизилась на 12,4% (20,68±0,57 пошт/хв) (р<0,05), тривалість акцелерацій збільшилась на 13,5% (до 28,15±1,23сек) (р<0,05), а кількість децелерацій - на 40,5% (до 0,672±0,085) (р<0,05).

Таблиця 2.

Показники кардіотокограм у юних першовагітних при доношеній вагітності (М±ш)

Показники КТГ Вагітні після 18 років (п=38) Юні пер-шовагітні (п=50) Р

Середній базальний ритм (пошт./хв) 143,16±1,52 138,6±0,81 >0,05

Амплітуда миттєвих осциляцій (пошт./хв) 2,895±0,11 3,18±0,12 <0,05

Кількість акцелерацій за Юхв ],08±0,11 0,68±0,08 <0,05

Амплітуда акцелерацій (пошт./хв) 19,86±0,87 23,61±0.69 <0,05

Тривалість акцелерацій (сек) 31,96±1,25 24,35±0,73 <0,05

Кількість децелерацій за 10 хв 0,76±0,11 0,40±0,05 <0,05

Амплітуда децелерацій (пошт./хв) 18, №0,64 18,9 ±0,41 >0,05

Тривалість децелерацій (сек) 21,89±0,68 18,9±0,29 <0,05

Оцінка кардіотокограм в балах 8,88±0,11 7,44±0,0б <0,05

Амплітуда децелерацій в пологах виросла на 6,5% (до 20,22±0,39) (р<0,05), тривалість децелерацій - на 8,1% (до 20,56±0,51) (р<0,05). Показник КТГ в балах знизився на 22,6% (до 5,76±0,1)(р<0,05). '

Наявність внутрішньоутробної гіпоксії плода у юних першовагітних підтверджують показники тривалості акцелерацій

і децелерацій. Тривалість децелерацій збільшилась на 15,8% (до

750,98), а відношення тривалості акцелерацій до децелерацій знизилось на 17,3% (до 1,72).

Таким чином, одержані дані свідчать, що у юних роділь з початком пологової діяльності посилюється інтранатальна гіпоксія плода, пов’язана з фетоплацентарною недостатністю.

Ультразвукове дослідження внутрішньоутробного плода у юних першовагітних показало, що поздовжньо-головне передлежання спостерігається у 84,7% випадків, 11% - тазове передлежання, Біпаріетальний розмір голівки зменшений на 4% (89,44±0,37) (р<0,05), довжина стегна скорочена на 5% (71,47±0,40). Це дало зниження ваги плода на 11,9% у порівнянні з контрольною групою.

При ультразвуковій плацентографії виявлено, що при доношеній вагітності у юних першороділь спостерігається в 10,9% випадках перший ступінь зрілості плаценти (в контролі не установлено), 2-й - у 47,8% (в контролі 34,5%), 3-й - у 41,3% (в контрольній групі - 65,5%).

Дані ультразвукових досліджень вказують на те, що у юних першовагітних має місце фетоплацентарна недостатність, пов’язана із слабким дозріванням плаценти, і супроводжується перинатальною дистрофією.

При дослідженні морфологічної картини крові у юних першовагітних, роділь і їх новонароджених виявлено зниження гемоглобіну: у вагітних на 5% (107,77±2,1 г/л) (р<0,05), у породіль на 10,1% (99,05±1,95 г/л) (р<0,05).

У показниках периферичної крові у новонароджених закономірних змін не виявлено.

Показники сечовини, креатиніну і залишкового азоту не змінились як до, так і після пологів (р>0,05). Відмічалось зниження загального білка сироватки крові у вагітних на 12,2%, у породіль -на 13,5% (р<0.05).

Спостерігались достовірні зміни в показниках коагулограми.

В юних вагітних виявлено зниження тромбоцитів на 18,1% (р<0,05), фібриногену - на 41,9% до 2,5±0,09 г/л (р<0,05). • Позитивний фібриноген В в 4,5 раза зустрічається частіше, етаноловий тест-у 4 рази (р<0,05). Після пологів у юних породіль

рівень тромбоцитів знижений на 13,5% (190,5±7,3) (р<0,05), фібриноген - на 9,4% (3,9±0,1) (р<0,05), позитивний фібриноген В

- в 1,3 раза частіше, етаноловий тест в - 1,65 раза (р<0,05).

Таким чином, у юних першороділь під час вагітності і після пологів спостерігається анемія, гіпопротеінемія, порушення гемостазу. •

Результати одержаних досліджень показали, що у юних першороділь мають місце фетоплацентарна недостатність, анемія, гіпопротеінемія, перинатальна гіпотрофія і порушення системи згортання крові.

Нами розроблений комплекс організаційно-профілактичних і лікувальних заходів, направлених на профілактику і зниження ускладнень вагітності та пологів, захворювань новонароджених.

Лікувальні заходи включали

I. Організаційно-профілактичні заходи:

а) раннє охоплення спостереженням вагітних (строком до 12 тижнів). При пізній явці (після 28 тижнів) - госпіталізація у відділення патології вагітних для повного клінічного та лабораторного обстеження;

б) психологічна та медична підготовка вагітних до пологів, вироблення пологової домінанти;

в) психологічна підготовка батьків у плані моральної і матеріальної підтримки юної матері, а у матерів-одиночок -проблеми усиновлення новонароджених;

г) строки госпітацізації у стаціонар - 12, 20-22 і 30-32 тижні вагітності.

II. Лікувальні заходи:

1. Немедикаментозна терапія:

а) індуктотерапія на ділянку нирок, через день, 7-8 процедур з 22 тижня вагітності;

б) абдомінальна декомпресія, 10-12 днів, з 22-28 тижнів вагітності;

в) дієтотерапія, їжа, багата на тваринний білок, сири, овочі,

фрукти, вітаміни. •

2. Медикаментозна терапія, спрямована на покращення матково-плацентарного кровообігу шляхом:

а) розширення судинної системи фетоплацентарного комплексу;

б) розслаблення мускулатури матки;

в) покращення реологічних і коагуляційних властивостей крові;

г) поліпшення метаболічної функції плаценти.

Для цього включали вазоактивні препарати (еуфілін - 2,4-відсотковий розчин-по 10 мл на5-відсотковій глюкозі, через день, до 5 разів; компламін - по 0,15 г 3 рази в день, 2 тижні; трентал (пентоксифілін) - 2-відсотковий розчин по 5 мл на глюкозі 5% розчин 500 мл внутрішньовенно, 5-7 днів; курантил (діпиридамол)

- по 2 мл 0,5% розчин на 250 мл ізотонічного розчину хлориду натрію, внутрішньовенно, через день, 3-4 рази, потім 2-3 тижні по

0,025 г 3 рази в день; тиклід- по 0,25 г після прийому їжі, 2 тижні; токолітики (партусистен 0,5 мг в 500 мл 5% розчину глюкози внутрішньовенно 16-20 крапель на хвилину, 3-8 днів, потім в таблетках (0,005 г) на протязі 14-18 днів; засоби, що впливають на реокоагуляційні властивості крові (реополіглюкин - по 400 мл внутрішньовенно, 2-3 рази на тиждень, колоїдні розчини на основі оксиетилованого крохмалю - ставідол, волекам, рефортан по 200400 мл внутрішньовенно, 2-3 рази на тиждень, гепарин по 5000 од

з колоїдними розчинами або фраксипарин в шприцах-тюбиках по

0,3 мл (2850 МО) один раз на добу в підшкірну клітковину передньої черевної стінки, 7-8 разів); засоби, що поліпшують газообмін та метаболізм (киснево-повітряна суміш, до 50-60% кисню, оротат калію, 0,5 г 3 рази в день, на протязі 14-21 дня, рибоксин по 0,2 г, 3 рази на добу на протязі 4-6 тижнів, фолієва кислота, по 0,001 г 2 рази в день, 2-3 тижні, аскорбінова кислота по 0,3 г 2-3 рази на добу 10-14 діб, вітамін Е (токоферол) 10% по

1 мл внутрішньом’язово, 7-8 діб, потім по (0,1-0,2 мл 50% розчин)

2 капсули на добу, 10-14 діб, есенціале по 5-10 мл внутрішньовенно нааутокрові через день на протязі 10-14 діб, або капсули-2 капсули

2 рази на добу, 5-7 діб, вітаміни Вр В6, В в ін’єкціях кожний до 67 разів, розчини кристалічних амінокислот (альвезин, левамін, нефрамін, інфузол) по 200-400 мл, 2 рази на тиждень внутрішньовенно, 4-6 разів); препарати заліза: фероплекс по 2 драже 4 рази на добу, конферон по 1 капсулі, 3 рази на добу, ферамід

по 0,1 г, 3 рази на добу, на протязі 14-30 діб.

Для підвищення порогу збудливості у юних першовагітних використовували адаптогени: а) екстракт трави пустирника по 20 крапель, 3 рази в день, 2-3 тижні; б) настій валеріани по 20-25 крапель, 3 рази на добу, на протязі 2-3 тижнів.

Перед пологами у 38-40 тижнів допологова підготовка включала:

ГВКЕ-фон (сінестрол 300-500 од на 1 кг маси) на протязі 6-7 діб. При недозрілій шийці матки використовували простагландин Е2 (простенон 1 мг на 500 мл 5% глюкози внутрішньовенно 8-10 крапель на хвилину, препидил-гель (0,5 мг Е2) в цервікальний канал. Пологи проводились під контролем гормонального гомеостазу, КТГ і УЗД.

Покази для кесарського розтину (7,14%) в більшості випадків були акушерськими. Перший і другий періоди пологів проводились на фоні знеболення з розтином промежини (перінеотомія).

Ефективність вищеперерахованого комплексу медикаментозних засобів контролювалась показниками гормонів, КТГ, морфологічними і біохімічними показниками крові.

Рівень гормонів після лікування нормалізувався (табл.З).

Таблиця 3.

Показники гормонів у юних першовагітних після лікувальних заходів (М±ш)

Групи жінок Естріол нмоль/л Прогестерон нмоль/л Плацентарний лактоген нмоль/л Пролактин мкМО/мл

До лікування (п=25) 52,1 ±3,6 328,8±5,8 185,4±2,39 5160,4±301,9

Після лікування (п=15) 60,2±1,2 480,5±2,4 260,0±4,8 6І25,3±238,5

Р <0,05 <0,05 <0,05 <0,05

Показники естріолу виросли на 13,5%, прогестерону - на 31,6%:, плацентарного лакгогену - на 28,7%, пролактину - на 15,8% (р<0,05). '

Після лікувальних заходів спостерігалися достовірні зміни

показників КТГ (табл.4).

Зростала амплітуда миттєвих осциляцій на 25% (р<0,05), кількість акцелерацій - на 42% (р<0,05), тривалість їх - на 24,8% (р<0,05). Паралельно знижувалась амплітуда децелерацій - на 25,4%, тривалість їх - на 10,4% (р<0,05). Середня оцінка КТГ виросла на 16,4% (р<0,05).

Таблиця 4.

Показники кардіотокограм у юних першороділь після лікувальних заходів

Показники КТГ Юні першоро-дячі, І період пологів (контроль, п=Ш) Юні першоро-дячі, II період пологів, після лікувальних заходів (п=215) Р

Середній базальний ритм (пошт./хв) 141.78± 1,14 148,6±1,32 >0,05

Амплітуда миттєвих осциляцій (пошт./хв) 1,99±0,11 2,65±0,17 <0,05

Кількість акцелерацій за 10 хв 0,604±0,085 1,04±0,2 <0,05

Амплітуда акцелерацій (пошт./хв) 20.68±0,5 19,93±0,69 > 0,05

Тривалість акцелерацій (сек) 28,15±1,23 37,43±1,56 <0,05

Кількість децелерацій за 10 хв 0,672±0,085 0,52±0,13 >0,05

Амплітуда децелерацій (пошт./хв) 20,22±0,39 15.08±0,74 <0,05

Тривалість децелерацій (сек) 20,56±0,21 18,43±0,19 <0,05

Оцінка кардіотокограм в балах 5.76±0,11 6,89±0,19 <0,05

Дані морфологічної картини крові вказують на те, що у 26,3% юних першовагітних спостерігалась анемія і показник гемоглобіну після лікування виріс на 8,5% (з 99,05±1,95 до 108,15±2,3 г/л) (р<0,05). Кількість еритроцитів (3,37±0,5 і 3,41 ±0,97) та лейкоцитів (12,11 ±0,43 і 12,14±0,37) знаходились на одному рівні (р>0,05). У лейкоцитарній формулі виявлено зниження еозинофілів (з 2,0±0,08 до 1,47±0,11), палочкоядерних нейтрофілів (з 10,42±0,1 до8,9±0,1), лімфоцитів (з 16,47±0,3 до 15,51 ±0,2) (р<0,05) і підвищення сегментоядерних нейтрофілів (з 67,52±0,1 до 70,42±0,2) (р<0,05).

Таким чином, вищевикладені зміни червоної і білої крові частіше всього пов'язані з анемією вагітних. .

У новонароджених показники червоної та білої крові не змінювались (р>0,05).

Аналіз даних коагулограми у юних першороділь після лікувальних заходів показав, що рівень тромбоцитів не змінився (190,5±7,3 і 203,48±8.5) (р>0,05), протромбіновий індекс понизився (з 95,95±0,74 до 93,31±0,95) (р<0,05), підвищився фібриноген (з 3,9±0,1 до 4,5±0,2) (р<0,05).

Частота позитивних показників фібриногену В понизилась (з 70,0±1,3 до 59,4± 1,2) в 1,2 раза, етанолового тесту (з 55,1і 1,5 до 39,9±2,1) в 1,4 раза(р<0,05). Нормалізація показників коагулограми у юних першороділь - це прямий шлях до зниження частоти маткових кровотеч в послідовому та ранньому післяпологовому періодах.

Таким чином, показники гормонального статусу, динамічної кардіотокографії, ультразвукового обстеження в повній мірі відображають стан фетоплацентарного комплексу і можуть бути використані як діагностичні тести для прогнозування перебігу вагітності, ефективності патогенетичного лікування плацентарної недостатності у юних першовагітних. Застосування пропонованої тактики ведення вагітності і пологів у юних першороділь дозволило зменшити захворювання новонароджених більш ніж у два рази.

ВИСНОВКИ

1. У юних першовагітних виявлена фетоплацентарна недостатність, яка обумовлює ускладнення вагітності (61,0%): невиношування вагітності (10,6%), гестози (24,1%), анемія вагітних (26,3%); пологів (70,0%): ПРПО (26,1%), слабкість пологової діяльності (29%), кровотечі в послідовому та ранньому післяпологовому періодах (12,9%), розриви промежини (2,1%); захворюваність новонароджених (89,6%).

2. Плацентарна недостатність у юних першородячих

обумовлена, як правило, патологічною незрілістю плаценти (43,4%), що призводить до зниження рівня естріолу на 21,2%, прогестерону - на 36,4%, плацентарного лактогену - на 35,4%, пролактину - на 18,9%. .

3. Доведено, що у юних вагітних (38-40 тижнів) і роділь в першому періоді пологів спостерігається внутрішньоутробна гіпоксія плода із зменшенням базального показника КТГ на 16,2% та 22,6%, відповідно виявлено пониження оцінки новонародженого

за шкалою Апгар на першій хвилині на 20,7%, на п’ятій - на 16,5%.

4. Низький соціально-економічний статус юних жінок - кожна друга (46%) не працює, кожна третя (27,6%) не була в шлюбі, потребують психологічної та медичної підготовки до пологів. Вони повинні бути віднесені до групи високого ризику і розродження їх потрібно проводити в міських та обласних пологових будинках.

5. З метою корекції фетоплацентарної недостатності і профілактики ускладнень в комплексі лікувально-профілактичних заходів необхідно включати препарати, які підсилюють матково-плацентарний кровообіг (еуфілін, курантил, аспірин, тиклід, реополіглюкин-гепарин-тренталова суміш, токолітики), препарати, які нормалізують метаболізм та білковий обмін (оротат калію, фолієва кислота, розчини кристалічних амінокислот, аскорбінова кислота, токоферол ацетат, есенціале, препарати заліза), адаптогени (настій валеріани, пустирника).

6. Розроблена нами система заходів по антенатальній охороні плода є високоефективною, впровадження якої дозволило знизити внутрішньоутробну гіпоксію плода у 3,1 раза, захворюваність новонароджених - більш ніж у 2 рази.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Біофізичний профіль плода у юних першороділь // Вісник Вінницького державного медичного університету. - 1998. -№2. -С.469 - 470 (співавт. Жилко О.Л.)

2. Особенности морфологической структуры плаценты у юных первородящих // Вісник морфології. - 1998. - №2. - C. 183-184.(співавт. Григоренко П.П.)

3. Соціально-медичні аспекти вагітності та пологів у юних першородячих // Вісник Вінницького державного медичного університету,-1999.-М2.-с.422-423 (співавт. Григоренко П.П.)

4. Вагітність і пологи у неповнолітніх// Збірник тез XII об'єднаної, наукової медико-технічної конференції з міжнародною участю. - Київ - Вінниця. - 1994. -С.44 - 45 (співавт. Приймак I.A.).

5. Вагітність і пологи у юних першородок// Вінницький державний медичний університет ім.М.І.Пирогова. Матеріали з

наукової роботи співробітників університету. - Вінниця. -1994. -С.377.

6. Протікання вагітності і пологів у юних першородок// Тези доповідей конференції молодих вчених «Актуальні питання акушерства та гінекології». - Київ. -1995.- С.206.

7. Стан фетоплацентарноїсистеми у неповнолітніх// Матеріали XIV об’єднаної наукової медико-технічної конференції з міжнародною участю. - Київ - Вінниця. -1996. - С. 41 - 42.

8. Вагітність і пологи в юних першородок // Тези доповідей. X з’їзд акушерів-гінекологів України. - Одеса. -1996. - С.43.

9. Хірургічні аспекти акушерського перитоніту після кесарського розтину// Збірник наукових праць асоціації акушерів-гінекологів України. - Сімферополь. - 1998. - С.75 -77. (співавт. Григоренко П.П., Онишко В.Ю., Корандо Н.В., Польова С.П., Боцюра Д.І., Григоренко А.П.).

10. Особливості ведення вагітності та пологів у юних першороділь // Методичні рекомендації. - Хмельницький. -1999. (співавт. Жилко O.JL, Онишко В.Ю)

11. Профілактика гемотрансфузійних ускладнень при

абдомінальному родорозрішенні // Збірник наукових праць асоціації акушерів-гінекологів України.-Київ-Ужгород.-1999.-С.38-39. (співавт. Григоренко П.П., Приймак I.A., Григоренко А.П., Закревський Ю.В.) •

АНОТАЦІЯ

Якубовський А.Ф. Вагітність та пологи у юних першороділь, профілактика та лікування порушень у фетоплацентарному комплексі. Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01. - акушерство та гінекологія. Вінницький державний медичний університет ім. М.І.Пирогова МОЗ України, Вінниця, 1999. .

•Дисертація присвячена проблемі профілактики порушень у фетоплацентарному комплексі у юних першороділь.

Проведено комплексне дослідження гормонального статусу,

показників коагулограми, морфологічних та біохімічних особливостей крові у системі «мати-новонароджений». Вивчені морфологічні та ультразвукові особливості плаценти і біофізичний профіль плода. Одержані дані показали, що вагітність та пологи у юних першороділь ускладнюються хронічною фетоплацентарною недостатністю на фоні анемії, гіпопротеінемії, порушень гемостазу

з розвитком перинатальної дістрофії. З метою корекції порушень запропонований комплекс лікувально-профілактичних заходів.

Ключові слова: вагітність, пологи, юні першороділі, гормони, гістологія плаценти, біофізичний стан плода.

АННОТАЦИЯ

Якубовский А.Ф. Беременность и роды у юных первородящих, профилактика и лечение осложнений в фетоплацентарном комплексе. Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. Винницкий государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова М3 Украины, Винница, 1999.

Диссертация посвящена проблеме профилактики нарушений в фетоплацентарном комплексе у юных первородящих.

Анализ течения беременности и родов у 532 юных женщин показал, что у данного контингента женщин осложненное течение беременности наблюдается в 60%, родов - в 70% случаев. Заболеваемость новорожденных выше в 2,5 раза.

Гистологическое исследование плацент у юных родильниц показало, что в 43,4% случаев отмечалась патологическая незрелость. Установлено, что у юных первобеременных в третьем триместре беременности отмечается резко выраженная гормональная недостаточность эстриола, прогестерона, плацентарного лакгогена и пролакгина, что в свою очередь, подтверждается данными биофизического профиля плода. Гипоксия плода накануне родов (по данным КТГ) усугубляется с началом родовой деятельности. Наличие хронической гипоксии подтверждается и УЗИ, снижение массы плода на 11,9%, а при доношенной беременности в исследуемой группе наблюдалась в

10,9% первая степень зрелости плаценты. Исследуя состояние периферической крови у юных первобеременных и родильниц выявлено анемию и гипопротеинемию. Наблюдается нарушение гемостаза, снижение тромбоцитов на 41,9%, в 4,5 раза чаще положительный фибриноген В, этаноловый тест в 4 раза чаще.

Разработанный комплекс организационно-профилактических и лечебных мероприятий, направленных на профилактику и снижение осложнений беременности и родов, позволил уменьшить заболеваемость новорожденных более чем в два раза.

Ключевые слова: беременность, роды, юные первородящие, гормоны, гистология плаценты, биофизический профиль плода.

ANNOTATION

Yakubovskiy A.F. Pregnoncy and Delivery in Young Primiparas and Treatment of Disturbances in Feto-Placental Complex.

Manuscript.

The thesis for scientific degree of Candidate of Madical sciences in specialiti 14.01.01. - Obstetrics and Gynecology Vinnitsa State Medical University named after M.I.Pirogov, Ukraine, Vinnitsa, 1999.

The thesis is devoted to the problem of profilaxis of disturbances in the feto-placental complex in young primaparas.

The hormonal status, coagulogram, morphological and biochemical features in the system “mother - new-born” were investigated. The morphological and ultrasound placenta’s features and biophysical profile of the fetus were examined too. It was shown, that pregnancy and delivery in young primaparas have complicated with chronic fetoplacental insufficiency against a background of anemia, hypo-proteinemia, homeostasis disturbances with the development of the perinatal dystrophy. To correct these disturbances the complex of treatment and profilactic measures was proposed.

Key words: pregnancy, delivery, young primapara, hormones, hystology of placenta, biophysical status of fetus.