Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клинико-функциональные особенности поражения органов мочевой системы у детей, проживающих в зоне цементного производства, и обоснование элиминационной терапии

На правах рукописи

005055882

ФЕДОРОВ Юрий Николаевич

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПОРАЖЕНИЯ ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ, ПРОЖИВАЮЩИХ В ЗОНЕ ЦЕМЕНТНОГО ПРОИЗВОДСТВА, И ОБОСНОВАНИЕ ЭЛИМИНАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ

14.01.08 — педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 9 НОЯ 2012

Москва - 2012

005055882

Работа выполнена в ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии» Министерства здравоохранения и социального развитая Российской Федерации

Научный руководитель:

Заслуженный врач Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор

ДЛИН Владимир Викторович

Научный консультант:

Заслуженный врач Российской Федерации, кандидат медицинских наук

КУДИН Михаил Викснтьевич

Официальные оппоненты:

ЧУГУНОВА Ольга Леонидовна, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра детских болезней № 2 педиатрического факультета, профессор

ЮРЬЕВА Элеонора Александровна, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии» Минздравсоцразвития России, лаборатории общей патологии, главный научный сотрудник

Ведущая организация:

ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России

Защита состоится «_» _2012 г. в 13 часов на заседании

диссертационного совета Д-208.043.01 в ФГБУ «МНИИ педиатрии и детской хирургию) Минздравсоцразвития России (125412 город Москва, улица Талдомская, дом 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии» Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан «_»_2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Землянская Зинаида Константиновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В настоящее время проблема установления связи между химическим составом окружающей среды и состоянием здоровья населения является актуальной не только в России, но и в других странах мира, особенно развивающихся и занимающих большие территории (Китай, Индия, Бразилия) (Сает Ю.А., 1983; №§геш (1е ВгаНег, 1999). По мере интенсификации производственной и хозяйственной деятельности человека, роста городов, создания «мегаполисов» и крупных промышленных центров техногенное давление на природу возросло настолько, что привело к созданию особой экологической среды с высокой концентрацией антропогенных продуктов - к серьезному загрязнению атмосферы, почвы и водных бассейнов (Вельтищев Ю.Е., Фокеева В.В., 1996).

Загрязнение окружающей среды предприятиями цементной промышленности, в связи со строительным бумом, на современном этапе приобретает особую актуальность. Основные воздействия на окружающую среду при производстве цемента связаны с выбросами из дымовых труб быстроиспарякмцихся компонентов, выбросов в атмосферу в виде пыли, которые на большинстве предприятий превышают допустимые, по российским требованиям, значения (Ревич Б.А. 1992, Кудин М.М., 2010). В результате водного и воздушного переноса этих токсикантов могут загрязняться территории, находящиеся на значительном отдалении.

Анализ данных эпидемиологических исследований свидетельствует о том, что профессиональные заболевания, вследствие контакта с цементом на производстве, относятся к числу наиболее часто встречающихся (Ретнев В.М., 2002, ВкЬе1 Н., 2002). Данные о заболеваемости населения, проживающего в районе цементной промышленности, недостаточны. В литературе неполно освещены вопросы структуры и уровня заболеваемости органов мочевой системы, характера поражения и динамики течения заболеваний мочевой системы и их взаимосвязь с токсическими веществами в биосфере (почва, вода, снежный покров) и в биосубстратах (волосы, ногти, моча) у детей, проживающих в регионе с развитой цементной промышленностью. Не отражены также вопросы терапии и профилактики нефропатий у детей, проживающих в регионе с развитой цементной промышленностью.

Согласно исследованиям Длина В.В. с соавт. (1994), в жилых кварталах вокруг крупного цементного завода «Брянскцемент» частота почечной патологии у детей составила 266 на 1000 обследованных детей. В структуре нефропатий преобладали больные с инфекцией мочевой системы и дисметаболической нефропатией с фосфатно-кальциевой кристаллурией и выраженными нарушениями мембранопатологического процесса. Распространенность хронических аллергических бронхолегочных заболеваний составила 12,9 на 1000 детей (Мизерницкий Ю.Л., 1998).

Таким образом, перечисленные нерешенные проблемы влияния экологической обстановки в регионе с развитой цементной промышленностью на микроэлементный состав биосред с развитием возможных последствий, определяющих состояние здоровья детей, в том числе и органов мочевой системы, неразработанные вопросы терапии и профилактики развивающихся патологических состояний органов мочевой системы, определяют актуальность и необходимость настоящего исследования.

Цель исследования

Определение клинико-функциональных особенностей поражения почек у детей, проживающих в зоне цементного производства, в зависимости от микроэлементного состава биосферы (атмосфера, почва, вода) и биосред (волосы, ногти, моча) для обоснования использования в лечении энтеросорбирующих препаратов и оценки их эффективности.

Задачи исследования

1. Определить распространенность и характер заболеваний органов мочевой системы у детей, проживающих в жилых и промышленных зонах предприятий цементной промышленности.

2. Определить основные токсические элементы 1 и 2 класса опасности в биосфере зоны производства цемента и их связь с составом портландцемента и сырья для его изготовления.

3. Оценить состав химических элементов в биосубстратах (волосы, ногти, моча) у детей, проживающих в зоне производства цемента и определить связь с токсическими элементами в биосфере и характером поражения органов мочевой системы.

4. Выявить клинико-функциональные особенности поражений почек у детей, проживающих в зоне производства цемента.

5. Обосновать применение энтеросорбирующих препаратов для лечения детей с патологией органов мочевой системы в зоне производства цемента и оценить их эффективность.

Научная новизна исследования У детей, проживающих в зоне цементного производства, установлена высокая распространенность заболеваний органов мочевой системы (более чем в 2 раза по сравнению с условно чистым регионом), нарастающая с возрастом. В структуре преобладают обменные нефропатии.

Установлены клинико-функциональные особенности нефропатий у детей, проживающих в регионе производства цемента: преобладание в мочевом синдроме протеинурии и микрогематурии; оксалатно-кальциевая кристаллурия, часто в сочетании с фосфатурией; выраженные признаки повреждения эпителия проксимальных канальцев, подтвержденные микроглобулинурией и ферментурией, а у части детей - с повреждением

гломерул (смешанный тип уропротеинограммы) в отличие от детей с нефропатиями из условно чистого региона.

Выявлена связь низкомолекулярной протеинурии и ферментурии, характеризующих повреждение тубулярного эпителия, с содержанием кадмия в почве и снеге, а высокомолекулярной протеинурии, отражающей вовлечение в патологический процесс гломерул, с содержанием мышьяка и сурьмы в воде.

Доказана связь содержания кадмия, мышьяка, сурьмы и хрома в биосфере г.Вольска со степенью повреждения проксимальных канальцев у детей с нефропатиями. Установлено, что основным источником тяжелых металлов в биосфере являются предприятия производства цемента.

В волосах и ногтях детей из зоны цементного производства, отмечается накопление одних и тех же элементов: кадмия, мышьяка, никеля с выраженным повышением экскреции с мочой кадмия, хрома, сурьмы и никеля. Доказана связь уровня накопления токсичных элементов в биосредах с разными источниками биосферы.

Научно обоснованы лечебные мероприятия в зоне производства цемента, включающие энтеросорбирующие препараты, выводящие тяжелые металлы через желудочно-кишечный тракт и усиливающие их экскрецию с мочой.

Практическая значимость исследования

Выделены ведущие экогеохимические факторы, влияющие на развитие и особенности клинического течения поражений органов мочевой системы у детей для планирования охранных мероприятий в зоне производства цемента.

В зоне цементного производства предложено проведение скрининговых исследований у детей с последующим углубленным обследованием для раннего выявления экозависимых нефропатий.

При выявлении у детей, проживающих в зоне цементного производства, признаков патологии органов мочевой системы предложено выявление уровня тяжелых металлов (кадмия, хрома, мышьяка и сурьмы) в моче и биосубстратах (волосы, ногти).

Включение энтеросорбирующих препаратов (Ламинарии, Энтеросгеля) в комплекс лечения поражений почек у детей, проживающих в зоне производства цемента, позволяет повысить выделение с мочой токсических элементов 1 и 2 класса опасности и снизить выраженность мочевого синдрома.

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на X, XI, XII, XIII, XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2003-2007 гг.), II, III, IV, V, VI Российском конгрессе «Современные технологии педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2003-2007 гг.), VII, VIII, IX, X, XI Конгрессе педиатров России (Москва, 2003-2007

гг.), Международной конференции «Клинические испытания лекарственных веществ» (Москва, 2005-2006 гг.), Научно-практической конференции врачей-педиатров (Иваново, 2008 г.), XI Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2012 г.).

Внедрение результатов диссертационной работы в практику

Работа выполнена в отделении наследственных и приобретенных болезней почек (руководитель - доктор медицинских наук, профессор Длин В.В.) ФГБУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии» Минздравсоцразвития России (директор - доктор медицинских наук, профессор Царегородцев А.Д.).

Решение поставленных задач осуществлялось в МУЗ Вольская центральная районная больница (главный врач - Заслуженный врач Российской Федерации, кандидат медицинских наук Кудин М.В.), МУЗ «Вольская детская больница» (главный врач - Шестопалова Т.И.) Министерства здравоохранения Саратовской области.

Результаты исследований используются в практической деятельности врачей-педиатров МУЗ «Вольская детская больница».

Результаты исследования обобщены в монографии «Среда обитания, экологозависимые заболевания и экономическое обоснование природоохранных мероприятий в регионе производства цемента», пособии для врачей: «Лечение нефропатии Ламинарией и Энтеросгелем у детей, проживающих в зоне развитой цементной промышленности с высоким уровнем загрязнения тяжелыми металлами», а также внедрены в учебный процесс на кафедре педиатрии ГОУ ВПО «Ивановская медицинская академия» Минздравсоцразвития России, применяются в лекционно-практических циклах повышения квалификации врачей-нефрологов и процессе обучения клинических ординаторов ФГБУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии» Минздравсоцразвития России.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 32 научные работы, в том числе 1 монография, 1 пособие для врачей, 5 статей в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК для публикации результатов исследования для соискателей ученой степени кандидата медицинских наук.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов работы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация изложена на 197 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 34 рисунками и 72 таблицами. Библиографический указатель включает 157 источников (122 отечественных и 35 иностранных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика обследованных больных

В 3-х этапное нефрологическое обследование был включен 5851 ребенок (М/Д 2904/2947; 3316 детей в возрасте от 1 до 6 лет и 2535 детей - от 7 до 18 лет), проживающих в городе Вольске - крупном центре цементной промышленности (основной регион). Из контрольного региона (п. Черкасское), расположенного на расстоянии 50 км, было обследовано по аналогичной программе 630 детей (М/Д 283/347; 158 детей — 1-6 лет, 472 ребенка - 7-18 лет).

Из числа выявленных детей с поражением почек для углубленного обследования были отобраны 58 детей с нефропатиями (1 группа) из основного региона (М/Д 27/31; средний возраст 7,73±0,68 лет), в том числе 37 детей с инфекцией мочевой системы (63,8%) и 21 ребенок с дисметаболической нефропатией (36,2%). В группу сравнения (2 группа) были включены 30 детей с нефропатиями из контрольного региона (М/Д 16/14; 7,30±0,64 лет), в том числе 22 (73,3%) ребенка с инфекцией мочевой системы и 8 (26,7%) детей - с дисметаболической нефропатией.

Таблица 1

Характеристика детей, вошедших в углубленное обследование

№ п/п Диагноз 1 группа (п-58) 2 группа (п-30)

абс. % абс. %

1. Инфекция мочевой системы 37 63,8 22 73,3

Мальчики 21 56,7 9 42,8

Девочки 16 43,3 13 57,2

2. Дисметаболическая нефропатия 21 36,2 8 26,7

Мальчики 6 28,6 5 62,5

Девочки 15 71,4 3 37,5

Лечение в течение 4-х недель проведено 58 детям с нефропатиями, проживающим в зоне цементного производства, в том числе 28 детям (средний возраст 10,14±1,21 лет) Ламинарией (по 1Л таблетки 1 раз в день) 30 детям (средний возраст 9,65±1,13 лет) -Энтеросгелем (по 1 десертной ложке (10 г) 3 раза в сутки, суточная доза - 30 г).

В группу сравнения (без терапии) было включено 30 детей (средний возраст 7,59±0,09 лет) с нефропатиями из основного региона.

Таблица 2

Средний возраст детей, вошедших в исследование, по группам

№ п/п Показатель Группа 1 (Ламинария) п=28 Группа 2 (Энтеросгель) п=30 Группа 3 (сравнения) п=30

абс. % абс. % абс. %

1. Средний возраст по группе 10,14±1,21 9,65±1,13 7,59±1,29

2. Количество мальчиков 12 42,8 14 45,1 16 53,3

Средний возраст 9,23±1,09 8,46±0,87 7,69±1,34

3. Количество девочек 16 57,2 17 54,9 14 46,7

Средний возраст 11,05±1,33 10,84±1,39 7,50±1,27

Структура организации экогеохимического и клинико-лабораторного обследования представлены на рисунке 1.

Рисунок 1. Общая схема исследований.

Клинико-лабораторное обследование и исследование количественного химического состава биосред (моча, ногти, волосы) проведены в динамике до лечения и через 1 месяц после окончания лечения у детей основной группы и группы сравнения (всего элементоопределений: 2640).

Исследование микроэлементного состава биосферы проведено в 19 пробах воды (все источники водоснабжения) из города с цементной индустрией и 18 пробах воды из контрольного региона (условно чистый район) и района с фоновыми показателями, а также в 18 и 12 пробах талого снега, в 30 и 14 пробах почвы, из соответствующих регионов. Всего элементоопределений: 1139.

Объем и методы исследования

Этапы исследования

1. Проведено 3-х этапное нефрологическое исследование.

2. Экогеохимическое исследование биосферы (почва, снеговой покров, вода): определение микроэлементов 1, 2 классов опасности в жилых зонах города с цементной индустрией и в условно чистых зонах с картографированием города по суммарному показателю загрязнения (Хс) и уровню загрязненности (УЗ) микроэлементами согласно СанПиН 4630-88.1.01.1989 и «Методических рекомендаций по оценке степени загрязнения атмосферного воздуха населенных пунктов металлами по их содержанию в снежном покрове и почве» (утв. глав. гос. сан. врачом СССР 15.05.1990 г. № 5174-90).

3. Исследование количественного химического состава биосред (моча, ногти, волосы) у детей с нефропатиями, проживающих в городе с цементной промышленностью, и из условно чистых зон.

4. Исследование функции почек (микроглобулинурия, ферментурия, уропротеинограмма).

5. Оценка эффективности Ламинарии и Энтеросгеля при лечении детей с нефропатиями из региона цементного производства.

Лабораторные и инструментальные исследования, включенные в 3-х этапное обследование, представлены в таблице 3.

Таблица 3

Лабораторные и инструментальные исследования, использованные _при 3-х этапном обследовании_

№ п/п Изучаемые показатели Кол-во детей Методы исследования

1 этап:

1. Исследование содержания в моче уробилиногена, глюкозы, билирубина, кетонов (ацетоуксусной кислоты), удельного веса, скрытой крови, рН, белка, нитритов, лейкоцитов и аскорбиновой кислоты Основная группа -5851 Контрольная группа-630 экспресс-анализ (in vitro) реагентными полосками CYBOW (Korea, South) и DEKA PHAN LEUCO (Czech Republic)

2 этап:

2. Эритроциты и лейкоциты мочи, микроскопия мочи на определение кристаллурии Основная группа-4147. Контрольная группа - 304 в 1 мл мочи (проба Нечипоренко), микроскопия утренней мочи

3. Размер почек, паренхима, состояние чашечно-лоханочной системы, наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса, состояние мочевого пузыря. Основная группа-4147. Контрольная группа - 304 ультразвуковое исследование почек и мочевыводящей системы (на аппарате МИЛАБ-15, Нидерланды, с конвексным линейным датчиком в режиме реального времени).

4. Белок мочи (суточный) Основная группа-4147. Контрольная группа - 304 с азотной кислотой (метод Брандберга-Робертса- Стольникова)

5. Определение степени бактериурии (по показаниям) Основная грутша-911. Контрольная группа - 112 метод секторных посевов мочи на чашку Петри с питательным агаром (Эндо или Мак-Конки)

3 этап:

6. НЬ, эритроциты, СОЭ, лейкоциты и формула крови Основная группа -1706. Контрольная группа - 110 общий анализ крови

7. Белок сыворотки, протеинограмма, холестерин, р-лшюпротеиды, мочевина, креатинин, титры антистрептококковых антител Основная группа-1706. Контрольная группа - 110 стандартные методики проведения биохимического анализа крови

8. Размер почек, паренхима, состояние чашечно-лоханочной системы, наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса, состояние мочевого пузыря. Основная группа -1706. Контрольная группа - 110 ультразвуковое исследование почек и мочевыводящей системы, по показаниям: внутривенная урография, микционная цисгография

9. Концентрация креатинина в сыворотке крови, скорость клубочковой фильтрации (по формуле Шварца), процент реабсорбции воды Основная группа -1706. Контрольная группа - 110 реакция Яффе на фотоэлетрокалориметре, проба Реберга

10. Определение функции дисгального канальца: • исследование функции Основная группа-1706. проба по Зимницкому,

концентрирования; • ацидогенетическая функция почек Контрольная группа - 110 осмолярность крови и мочи электротермическим методом на осмометре ОМКА 1ц- 01 рН мочи по тестируемым полоскам, определение аммиака при исследовании уропротеинограммы и аминоацидурии

11. - экскреция оксалатов метод Г.А. Сивориновского

Специальные методы исследования функции почек у детей • Исследование a-1-микроглобулина проводилось иммунотурбидиметрическим методом (Roche Diagnostics GmbH, Германия) на биохимическом анализаторе «Clima MS-15» (Испания), ß-2-микроглобулина - иммуноферментным методом (Roche Diagnostics GmbH, Германия) на иммуноферментном анализаторе «COBAS EIA Photometer» (Швейцария).

■ Активность ферментов в моче: лактатдегидрогеназа (ЛДГ), холинэстераза (ХЭ), щелочная фосфатаза (ЩФ), у-глутамилтрансфераза (ГГТ), лейцинаминопептидаза (ЛАП) исследовалась кинетическим методом с помощью анализаторов скорости реакции.

■ Исследование уропротеинограммы проводилось модифицированным методом элекгрофоретического разделения белка на фракции в градиентном полиакриламидном геле с трис-глициновой буферной системой «по Лэммли».

Таблица 4

Группы детей, в биосредах которых определялся уровень химических элементов

№ п/п Изучаемые биосреды Кол-во обследованных Методы исследования

1 Моча детей Основная группа - 58, контрольная группа - 30, элементоопределений в основной группе - 580, в контрольной группе - 300 метод атомно-абсорбционной спектрофотометрии (ААС) с ионизацией в индуктивно-связанной плазме (ИСП-МС) на приборе «Varian Vista Pro CCD Simultaneous ICP-OES» (США)

2 Ногти детей Основная группа - 58, контрольная группа - 30, элементоопределений в основной группе - 580, в контрольной группе - 300

3 Волосы детей Основная группа - 58, контрольная группа - 30, элементоопределений в основной группе - 580, в контрольной группе - 300

Всего элементоопределений в биосредах: 2640

Исследование биосред детей основного и контрольного регионов на содержание микро- и макроэлементов представлено в таблице 4.

Экогеохимические исследования Определение микроэлементов в биосфере (почве, снежном покрове, воде), портландцементе, исходном сырье и в биосубстратах (волосы, ногти, моча) проведены методом атомно-абсорбционной спектрофотометрии (ААС) с ионизацией в индуктивно-связанной плазме (ИСП-МС) на приборе «Varian Vista Pro CCD Simultaneous ICP-OES» (США) (табл. 5).

Таблица 5

Экогеохимические методы исследования

№ п/п Уровень тяжелых металлов в биосфере и портландцементе Количество детей Методы исследования

1 Вода (все источники во до снабжения) Основная группа - 19, контрольная группа - 18, элементоопределений в основной группе - 171, в контрольной группе - 162 атомно-абсорбционная спектрофотометрия (ААС) с ионизацией в индуктивно-связанной плазме (ИСП-МС) на приборе «Varian Vista Pro CCD Simultaneous ICP-OES» (США)

2 Талый снег Основная группа - 18, контрольная группа - 12, элементоопределений в основной группе - 144, в контрольной группе - 96

3 Почва Основная группа - 30, контрольная группа - 14, элементоопределений в основной группе - 270, в контрольной группе - 126

4 Портландцементы и сырье (глина, опока, мел, клинкер, гипс, шлам) Основная группа - 17 проб, элементоопределений - 170

Всего элементоопределений: 1139

Статистическая обработка результатов исследований проведена с использованием пакета программ БТАТИПСА 6.0 с помощью метода вариационной статистики, 1-теста для независимых переменных, 1-теста для зависимых переменных и корреляционного анализа. Полученные результаты были подвергнуты вариационному анализу с вычислением среднего арифметического (М), среднего квадратичного отклонения (о) и ошибки средней арифметической (т) для каждой группы детей. Различия средних величин оценивались с помощью параметрического критерия Стьюдента (0. При оценке различий показателей между группами взят порог доверительной вероятносга не менее 0,95 с уровнем значимости

р не более 0,05. Корреляционный анализ выполнялся с использованием параметрического метода расчета коэффициента Пирсона и коэффициента корреляции рангов Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате проведенного 3-х этапного нефрологического обследования 5851 ребенка, проживающего в регионе с развитой цементной промышленностью, и 630 детей из условно чистого региона патология органов мочевой системы (ОМС) выявлена у 1706 -основной группы (29,16% от исходного количества) и 110 - из контрольной группы (17,46% от исходного количества). Следовательно, в регионе цементного производства распространенность патологии ОМС почти в 2 раза выше (291,6 и 174,6 на 1000 детского населения, соответственно). При этом установлено, что в регионе цементного производства распространенность патологии ОМС увеличивалась с возрастом детей: до 7 лет - 248,2 на 1000 детского населения, старше 7 лет - 348,3 на 1000 детского населения (различие на 40%). В отличие от этого в контрольном регионе не установлено различий в распространенности патологии ОМС от возраста: 183,5 и 171,6 на 1000 детского населения соответственно до 7 лет и старше 7 лет.

Показатели распространенности патологии ОМС у различных авторов сильно отличаются друг от друга. По данным Игнатовой М.С. (1994), при обследовании 100 тысяч детей в 13 регионах РФ в 80-х годах XX века распространенность составила 29 на 1000 детского населения. В 90-х годах XX века распространенность нефропатий в условно чистом регионе составила 60 на 1000 детского населения (Фокеева В.В. с соавт. 1989). Сходные данные были получены и в Республике Беларусь, где распространенность нефропатий достигала в ряде регионов 52,3%о (Сукало A.B., 1996). В то же время исследования, проведенные в экологически неблагоприятных регионах, выявили, что распространенность патологии ОМС была втрое выше -186 на 1000 детского населения (Османов И.М., 1996)

Полученные нами данные соответствуют частоте нефропатий в другом регионе цементного производства: в жилых кварталах вокруг крупного цементного завода «Брянскцемент». При обследовании 350 детей в возрасте 3-15 лет, проживающих как в пределах, так и вблизи самой зоны предприятия выявлена высокая частота нефропатий - 266 на 1000 обследованных детей.

Согласно нашим исследованиям, в структуре заболеваний почек преобладают дисметаболические нефропатии с оксалатно-кальциевой крисгаллурией, часто и в сочетании с фосфатурией, а инфекция мочевой системы выявлялась значительно реже (82,5% и 16,8%, соответственно). Это не соответствует структуре нефропатий в условно чистых регионах, где преобладает инфекция мочевой системы, то есть наблюдается обратное взаимоотношение

(Сукало А.В, 1996; Игнатова М.С., 2002). В исследовании, проведенном в промышленной зоне вокруг цементного завода «Брянскцемент» выявлена иная структура нефропатий -преобладали больные с инфекцией мочевой системы (40%), а дисметаболическая нефропатия выявлялась почти в 4 раза реже (11%). Можно предположить, что отличия в структуре нефропатий обусловлены различной отдаленностью жилых зон от предприятий, а именно: расположение жилых зон непосредственно рядом с заводом «Брянскцемент» и наличием санитарных зон (2 и более км) в г.Вольске.

Возможно этим же можно объяснить особенности кристаллурий в регионах: в г.Вольске преобладала оксалатно-кальциевая кристаллурия, нередко в сочетании с фосфатурией, а у детей, проживающих вблизи цементного завода «Брянскцемент» - более чем в 3 раза чаще выявлялась фосфатно-кальциевая кристаллурия, чем оксалатно-кальциевая (50% и 15%, соответственно), что существенно отличалось от других регионов России (Длин В.В. с соавт., 1994).

Выявлены особенности мочевого синдрома в регионе цементного производства, по сравнению с условно чистым, а именно в 4 раза чаще выявлялась протеинурия и, почти в 2 раза чаще - гематурия, причем с возрастом это различие увеличивается - почти в 6 и более чем в 2,5 раза, соответственно. Эти данные свидетельствуют о накоплении патологии ОМС, протекающих с протеинурией и гематурией с возрастом детей, то есть имеется связь с длительностью проживания в регионе цементного производства.

Таким образом, выявлены следующие особенности заболеваний ОМС в регионе цементного производства:

• высокая распространенность заболеваний ОМС (291,6 на 1000 детского населения);

• преобладание в структуре патологии ОМС дисметаболических нефропатий;

• нарастание распространенности заболеваний ОМС с возрастом (248,2 и 348,3 на 1000 детского населения), с сохранением преобладания больных с дисметаболической нефропатией;

• характерна оксалатно-кальциевая кристаллурия, нередко в сочетании с фосфатурией;

• в мочевом синдроме чаще, чем у детей из условно чистого региона, выявляется протеинурия и микрогематурия.

Для установления причин высокой распространенности и особенностей клинико-лабораторных проявлений нефропатий в регионе цементного производства были проведены экогеохимические исследования в основном и контрольном регионах. Для геохимической характеристики города с определением суммарного уровня загрязненности почвы в г.Вольске выделены 5 районов: районы № 3 и № 5 - жилые зоны вокруг цементных заводов;

районы №1, №2, №4 - жилые зоны без промышленных предприятий. При определении уровня загрязненности были рассчитаны коэффициенты концентрации химических элементов и суммарное загрязнение почвы отдельно по каждой зоне с учетом классификации элементов по классу опасности и с учетом классификации по жизненной необходимости. Отдельно по каждому классу опасности и с учетом классификации жизненной необходимости химических элементов определено суммарное загрязнение почвы по 5 районам города и в зоне сравнения (поселок Черкасское, условно чистая зона). Установлено, что суммарный показатель загрязнения по химическим элементам 1 класса опасности в районах жилых зон цементных заводов в 2,38 раза выше, чем в районах, отдаленных от цементных заводов (2с 221,84 и 93,3, соответственно). Сходные данные получены и в отношении токсичных элементов, где это соотношение составило 2,17 (¿с 287,2 и 132,5, соответственно). Суммарное загрязнение по всем элементам, так же было в 2,28 раза выше в жилых зонах вблизи цементных заводов, чем в районах, отдаленных от цементных заводов (Хс 413,85 и 181,9, соответственно). По данным суммарного показателя загрязнения почвы, нами проведено картографирование с геохимической характеристикой города. В целом, по г.Вольску суммарный показатель загрязнения почвы согласно СанПиНу соответствовал высокому или очень высокому уровню загрязнения.

Количественный химический анализ проб почвы в г.Вольске и п. Черкасское

(условно чистая зона) установил, что в почве г.Вольска имеет место накопление химических элементов 1-го класса опасности (кадмий, свинец, цинк и мышьяк) и 2-го класса опасности (кобальт, сурьма, хром и молибден).

Согласно нормативам ВОЗ, качество атмосферного воздуха оценивается по загрязненности талого весеннего снега. В талом снеге (атмосфере) г.Вольска, как в промышленных, так и жилых зонах установлен высокий уровень химических элементов 1-го класса опасности (кадмия, свинца, цинка) и 2-го класса опасности (кобальта, сурьмы, никеля, молибдена и хрома) в отличие от условно чистого региона (п. Черкасское). Причем, независимо от отдаленности жилых зон от промышленных предприятий, загрязнение снежного покрова было практически одинаковым, что отличалось от загрязненности почвы. Вероятно, это связано с особенностями воздушного переноса этих химических элементов в зимний период времени на территории, находящиеся на значительном отдалении.

В основном регионе по сравнению с контрольным (п. Черкасское) в воде был определен высокий уровень химических элементов 1 класса опасности (свинец, цинк, мышьяк) и 2 класса опасности (хром, молибден, кобальт, медь, никель и сурьма).

Таким образом, выявлено выраженное загрязнение биосферы (почвы, атмосферы и воды) в зоне цементного производства токсическими химическими элементами: кадмий (почва и снег), свинец, цинк (почва, вода и снег), мышьяк (почва и вода), кобальт, сурьма, хром и молибден (почва, вода и снег), никель (снег и вода) (табл. 6).

Таблица 6

Кратность превышения содержания микроэлементов в биосфере г. Вольска (основная

группа) в сравнении с ПДК и контрольной группой (п. Черкасское)

Элемент Класс опасности Почва Талый снег Вода

ПДК СанПиН В сравнении с контрольной группой Всравнениис контрольшй группой ПДК СанПиН ПДК ВОЗ Всравнениис кошрольшйтруппой

С<1 1 114 2280 50 1 0,3 1

8Ь 2 3,9 174,1 3 0,2 4 20

N1 2 2,9 1 6,7 0,2 1 20

РЬ 1 2 3,8 20 2,7 8 80

Сг 2 2,3 3,4 20 0,14 1,4 700

гп 1 3,4 7,8 2,9 0,01 0,003 10

Мо 2 - 51,1 2 0,04 0,14 100

Ая 1 - 14,3 - 0,2 1 10

Си 2 1,4 5,3 - 0,004 0,002 4

Учитывая, что загрязнение почвы жилых зон вблизи предприятий цементного производства выше, по сравнению с жилыми зонами, отдаленными от предприятий цементного производства, и, наоборот, загрязнение талого снега (атмосферы) выше в отдаленных жилых зонах, по сравнению с жилыми зонами вблизи предприятий цементной промышленности, можно считать, что основными источниками загрязнения биосферы г.Вольска и, прежде всего, тяжелыми металлами, являются предприятия цементной промышленности. Это послужило основанием исследования портландцементов и исходного сырья на содержание токсичных химических элементов.

Совместно с учеными испытательного аналитического Центра (ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт химической технологии» Министерства РФ по атомной энергии) был проведен анализ продукции цементных заводов: портландцементов марки ПЦ-400 Д20, ПЦ-400 ДО, ПД-500 ДО, СС-ПЦ-400 Д20, М-400 и сырья: глины, колчедана, опоки, мела, клинкера, гипса, шлама методом атомно-эмиссионной спектрометрии с возбуждением спектров в индукционно-высокочастотном разряде.

Выявлено высокое содержание таких токсических элементов как мышьяк, сурьма, свинец, кадмий, хром, особенно в глине и колчедане. В колчедане отмечено крайне высокое содержание мышьяка, цинка и кадмия.

При экологическом обследовании на заводах установлено, что запасы колчедана хранятся с нарушением на берегу реки Волги и подвергаются воздействию дождевых вод. Выявлено, что при взаимодействии колчедана с водой, в результате выщелачивания, увеличивается его кислотность и происходит обогащение воды медью, никелем, мышьяком, цинком, молибденом. Эта вода загрязняет реку и подземные воды. Пылевое облако цементной пыли при существующем влажном методе производства цемента является источником загрязнения воздушной среды, почвы и водоемов.

Результаты, полученные в нашем исследовании, согласуются с данными, представленными Юдовичем Б.Э. (1997), о содержании в портландцементах и сырье тяжелых металлоидов: мышьяка, хрома, кобальта, никеля. Проведенный нами количественный химический анализ огарков колчедана согласуется с результатами исследований Юдовича Б.Э. (1997) и Сусликова B.JI. (1999), также выявивших выщелачивание сульфидов в колчедане при взаимодействии с водой с увеличением кислотности и его обогащением железом, никелем, кальцием и сульфатами. Вместе с тем, в наших исследованиях впервые указано на увеличение в составе колчедана после его взаимодействия с водой химических элементов, в том числе токсичных: бария, ванадия, мышьяка.

Таким образом, основными токсичными элементами в биосфере г. Вольска являются кадмий, сурьма, хром, мышьяк, свинец, цинк, кобальт, никель и молибден. Пути поступления этих веществ в биосферу различные, но основной путь - через атмосферу, а основными источниками являются цементная пыль и исходное сырье цементных заводов (глина и колчедан).

Большинство из вышеуказанных микроэлементов оказывают на организм токсическое воздействие, что подтверждается работами многих отечественных и зарубежных авторов (Османов И.М., 1996; Филатов H.H., 1999; Сусликов В.Л., 2000; Аксенов И.А., 2010; Царегородцев А.Д. с соавт., 2011). В то же время кадмий, свинец, мышьяк, сурьма, хром и никель оказывают токсическое влияние на почки, вызывая развитие интерстициального процесса и повреждение эпителия проксимальных канальцев (Царегородцев А.Д. с соавт., 2012).

С целью изучения клинико-функциональных особенностей нефропатий у 58 детей основной группы, проживающих в зоне цементного производства, и у 30 детей из условно

чистого региона, были исследованы канальцевые микропротеины (микроглобулинурия), уропротеинограмма и ферментурия, которые отражают степень повреждения нефрона и, прежде всего, эпителия проксимальных канальцев. В обе группы вошли дети с наиболее частой патологией, выявленной в исследуемом регионе: инфекция мочевой системы и дисметаболическая нефропатия.

Установлено, что у детей с нефропатиями, проживающих в регионе цементного производства, уровень микроглобулинов в моче был достоверно выше, чем у детей с нефропатиями, проживающих в контрольном регионе: а-1 микроглобулина в 1,7 раза, р-2 микроглобулина в 1,9 раза (табл. 7). У детей с нефропатиями, проживающих в регионе цементного производства, не выявлено различий в уровне микропротеинов в моче в зависимости от нозологической формы. Аналогичные данные получены и у детей с нефропатиями контрольного региона.

Таблица 7

Уровень микроглобулинов (М±т) в моче обследуемых групп детей

Микроглобулины 1 группа (п=58) 2 группа (п=30) Норма р2-3

1 2 3 4 5

а-1 микроглобулин (мг/л) 3,03±0,28 1,93±0,10 2,0±0,16 <0,05

ß-2 микроглобулин (нг/мл) И7,07±18,21 79,96±2,16 76,0±6,42 <0,05

Проведенный корреляционный анализ между уровнем в моче а-1 и (3-2 микроглобулинов с количественным содержанием различных химических элементов в почве, снеге, воде г.Вольска и моче детей, проживающих в регионе цементного производства, позволил выявить средней силы и сильные корреляционные связи с рядом микроэлементов и, прежде всего с тяжелыми металлами. Выявлена сильная прямая корреляционная связь между уровнем (3-2 микроглобулина в моче и содержанием мышьяка (г=0,82) в воде. Выявлена прямая средняя корреляционная связь уровня кадмия в моче с р-2 микроглобулином (г=0,58), р<0,05. Полученные данные указывают на большое значение водного источника в повреждении эпителия проксимальных канальцев (за счет воздействия мышьяка). Высокий уровень кадмия в моче так же оказывает повреждающее действие на эпителий проксимальных канальцев. Следовательно, определение в моче р-2 микроглобулина лучше отражает повреждение почек тяжелыми металлами, чем а-1 микроглобулина, что соответствует результатам, полученным Длином В.В. с соавт. (2005) у 60 пракшчески здоровых детей в возрасте от 3 до 6 лег, проживающих в регионе с повышенным уровнем тяжелых металлов. Авторами было установлено, что у 80% детей, у которых никогда не

было зарегистрировано изменений в анализах мочи, отмечалась микроглобулинурия. Эти данные указывают, что эконефропатия формируется исподволь, постепенно, й проявляется уже на стадии выраженных патологических изменений. Это согласуется с полученными нами данными и исследованиями, проведенными Красных Л. В. (2008), Knoll Т. (2005), Assadi F. (2005).

Установлено, что у детей с изучаемыми нефропатиями, проживающих в зоне цементного производства, по сравнению с детьми с нефропатиями из условно чистой зоны, в структуре уропротеинограммы достоверно выше уровень высокомолекулярных протеинов, прежде всего, за счет постальбуминов и преальбумина I (рис. 2).

30 25 20

мг/л 15 10 5 0

Низкомолекулярные белки Альбумин Высокомолекулярные белки

□ Основная группа □ Группа сравнения

Рисунок 2. Объединенные показатели уропротеинограммы (в мг/л) в утренней порции мочи у детей обследуемых групп

Выявлено, что у четверти детей основной группы наблюдается одновременное повреждение гломерулярного фильтра и эпителия проксимальных канальцев (смешанный вариант уропротеинограммы), что нехарактерно для детей из контрольного региона.

Анализ корреляционных связей показывает, что наибольшее значение имеет наличие токсичных элементов в воде и, прежде всего, сурьмы, стронция и мышьяка. При этом прямые средней силы корреляционные связи содержания указанных выше микроэлементов в воде установлены с содержанием в моче постгрансферринов и, реже, преальбуминов.

В моче у детей с нефропатиями, проживающих в регионе с цементной промышленностью, установлена достоверно более высокая активность в моче ферментов, содержащихся в щеточной каемке нефротелия проксимальных канальцев, по сравнению с их показателями у детей, проживающих в условно чистом регионе: ГГТ в 1,9 раза, ЛАП в 1,6 раза, а также цитоплазматического фермента ЛДГ в 2,3 раза. Эти данные свидетельствуют о

повреждении эпителия проксимальных канальцев, которое касается не только щеточной каемки нефротелия, но и цитоплазматической мембраны эпителиальной клетки, что редко наблюдалось у детей с нефропатиями из условно чистого региона. Активность ЩФ и ХЭ в моче достоверно в изучаемых группах не отличалась (табл. 8).

Таблица 8

Показатели ферментурии (МЕ/ммоль креатинина) у детей изучаемых групп

Ферменты 1 группа (п=58), М±т 2 группа (п=30), М±т Норма, М±т Pl-2 Pl-3 Р2-3

1 2 3

ГГТ 4Д1±0,29 2,20±0,13 2,2±0,2 <0,05 <0,05 >0,05

ЩФ 1,33±0,18 1,10±0,16 1,4±0,1 >0,05 >0,05 >0,05

ХЭ 0,73±0,10 0,54±0,11 0,8±0,2 >0,05 >0,05 >0,05

ЛДГ 2,15±0Д7 0,92±0,15 2,5±0,2 <0,05 >0,05 <0,05

ЛАП 6,25±0,42 3,90±0,34 6,7±1,2 <0,05 >0,05 <0,05

По данным Аксеновой М.Е. (1998), у 2/3 детей с нефропатиями из экологически неблагополучного региона отмечена ферментурия в виде повышения активности ЩФ и ЛДГ. Повышенная ферментурия (ЩФ, ЛДГ, ГГТ и ЛАП) выявлена также в исследованиях Батько А.Б. (2011), Голованова C.B. (2011), Хасанова Ю.Л. (2011) при микробно-воспалительном процессе в мочевой системе и дисметаболической нефропатии. По мнению авторов, повышенная активность указанных ферментов в моче у детей расценивается как маркер поражения почечной паренхимы, что совпадает с нашими исследованиями.

Проведенный корреляционный анализ энзимурии и содержания токсических веществ в моче детей и биосфере указывает на наибольшее значение в повреждении почек кадмия, мышьяка и хрома.

Следовательно, у детей с нефропатиями из зоны цементного производства наблюдается более выраженное повреждение эпителия проксимальных канальцев, а у части детей - и гломерулярного фильтра, что не характерно для детей с нефропатиями из условно чистого региона. Выявлена взаимосвязь степени повреждения с содержанием в биосфере токсических элементов и, прежде всего, кадмия, мышьяка, сурьмы и хрома. Все эти элементы в повышенной концентрации находятся в биосфере за счет их выброса предприятиями цементного производства.

Таким образом, выявлены функциональные особенности заболеваний ОМС в регионе цементного производства: повышена экскреция с мочой р-2 микроглобулина, ферментурия (ГГТ и ЛДГ), смешанный вариант уропротеинограммы у четверти детей, что отражает более

выраженное повреждение почечной ткани по сравнению с детьми из контрольного региона с аналогичными нефропатиями.

В литературе представлено множество научных исследований по количественному химическому анализу биосред у детей в различных регионах в зависимости от экологической ситуации (Османов И.М., 1996; Аксенова М.Е., 1998; Агаджанян H.A. с соавт., 2001; Оберлис Д., 2008; Грабеклис А.Р., 2009; Евсеева Г.П., 2010). Исследования, посвященные химическому составу биосред в зоне цементного производства, единичны. Прежде всего, изучалось влияние цементной пыли на уровень бронхолегочной заболеваемости детей (Скрябина Э.Г., 1993; Мизерницкий Ю.Л., 1994) и только в единичных случаях исследования касались патологии ОМС (Длин В.В. с соавт., 1994).

Для решения этой задачи было проведено изучение химического состава биосред (волосы, ногти, моча) у 58 детей с нефропатиями, проживающих в зоне цементного производства (г.Вольск) и у 30 детей с нефропатиями из условно чистой зоны (п.Черкасское).

Установлено, что у детей, проживающих в зоне цементного производства, по сравнению с детьми из условно чистого региона и практически здоровыми детьми в волосах выявлено достоверное повышение содержания химических элементов 1-го класса опасности (кадмия, цинка, мышьяка) и 2-го класса опасности (никеля, меди, сурьмы, хрома, молибдена). У детей, проживающих в г. Вольске, не установлено зависимости накопления химических элементов 1-го класса опасности в волосах от возраста и нозологического варианта патологии. Выявлена взаимосвязь между содержанием в волосах и почве кадмия и меди, в волосах и талом снеге (атмосфере) - мышьяка и сурьмы, в волосах и воде — хрома, цинка, и свинца.

Сходные данные были получены и по накоплению химических элементов в ногтях детей, проживающих в зоне цементного производства: выявлено достоверное повышение содержания токсичных химических элементов (кадмия, свинца), потет/иально токсичных элементов (стронция), а так же никеля и мышьяка.

Установлено, что в волосах и ногтях имеет место накопление одних и тех же элементов: кадмия, мышьяка и никеля. Кроме того, в волосах было повышено содержание меди, сурьмы, хрома и молибдена, а в ногтях - свинца и стронция.

Выявлена взаимосвязь между содержанием в ногтях и почве кадмия, сурьмы и магния, в ногтях и талом снеге (атмосфере) - мышьяка и сурьмы, в ногтях и воде - кадмия, мышьяка и сурьмы. Следовательно, спектр накопленных токсических веществ в волосах и ногтях схож, но в ногтях наблюдается накопление токсических элементов из всех изученных источников.

В моче у детей с нефропатиями, проживающих в зоне цементного производства, из токсических элементов, роль которых доказана в развитии патологии почек, резко повышен уровень кадмия (в 700 раз), кобальта (в 100 раз), сурьмы и никеля (в 200 раз), хрома (в 2500 раз). Несомненно, что такие высокие концентрации токсических микроэлементов, особенно хрома и кадмия должны приводить к повреждению канальцевого аппарата почек.

Корреляционный анализ выявил неблагоприятное влияние биосферы на организм детей и накопление в организме детей, проживающих в регионе цементного производства ряда токсичных элементов (кадмия, хрома, мышьяка, свинца, сурьмы, кобальта) и снижение - эссенциальных (цинка, меди). Ведущими источниками токсичных элементов являются почва, вода, атмосфера. С учетом накопления в волосах и ногтях химических элементов и высоким уровнем их выведения можно предположить, что к поражению почечной ткани у детей в зоне цементного производства приводят следующие микроэлементы: кадмий, хром, мышьяк, сурьма и никель.

Таким образом, биосфера является источником поступления в биосреды детей (волосы, ногти и, конечно, в паренхиматозные органы, включая почки) большого количества токсических веществ, которые вызывают развитие разнообразных патологических процессов.

Учитывая накопление в почечной ткани, прежде всего, кадмия, который вызывает развитие хронического интерстициального процесса в почках, можно предполагать, что это наиболее вероятный основной кандидат повреждения тубулоинтерстиция в зоне цементного производства (Кудин М.В., 2010). Однако, очень высокий уровень в моче хрома, который также повреждает почечную ткань, но, слабо накапливается в почечной паренхиме, не позволяет исключить и его токсическое воздействие на почечную паренхиму (Кудин М.В., 2010).

Взаимосвязь накопления кадмия, мышьяка и сурьмы в ногтях с питьевой водой указывает на роль сбросов в воды Волги предприятий цементного производства и, прежде всего, колчедана, запасы которого хранятся с нарушениями на берегу реки

В связи с полученными данными о накоплении в организме детей, проживающих в зоне цементного производства, тяжелых металлов и их неблагоприятном влиянии на организм встал вопрос о лечении данной категории детей. В этой связи важным является найти лекарственные препараты, препятствующие дальнейшему поступлению токсических веществ в организм, а с другой стороны - способствующие выведению из организма уже накопленных токсикантов. Так как основными путями поступления токсических веществ являются воздушный и пищевой (с

водой и пшцей), то оптимально использовать для лечения препараты со свойствами энтеросорбентов.

Проведено лечение 58 детей с нефропатиями, проживающих в зоне цементного производства, в том числе 28 детей получили лечение Ламинарией (комплексон и энтеросорбент) и 30 детей - Энтеро стелем (энтеросорбент). Выявлено, что данные препараты увеличивают экскрецию с мочой солей тяжелых металлов: кадмия, мышьяка, сурьмы, хрома и свинца без повышения выведения жизненно необходимых микроэлементов: меди и цинка (рис. 3). Можно предположить, что данные препараты, не только уменьшают поступление токсических элементов в организм через желудочно-кишечный тракт, но и, уменьшая их концентрацию в крови, усиливают выведение накопленных токсичных элементов из биосубстратов, что приводит к повышенной их экскреции с мочой.

са Ав БЬ Сг

□ Энтеросгель 0 Ламинария

Рисунок 3. Кратность увеличения химических элементов в моче у детей на терапии Энтеросгелем и Ламинарией

Сравнивая кратность экскреции тяжелых металлов с мочой в группе детей, получавших терапию Энтеросгелем и Ламинарией, установлено, что они одинаково усиливают экскрецию кадмия с мочой, но Ламинария более значимо увеличивала экскрецию с мочой мышьяка и хрома и меньше - сурьмы.

В то же время в группе детей, получавших Ламинарию, достигнут лучший клинический эффект (рис.4). Наряду с этим, в группе сравнения (без лечения), не было отмечено положительной динамики со стороны клинико-лабораторных показателей и экскреции микроэлементов с мочой.

а

3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0

Рисунок 4. Кратность снижения протеинурии, эритроцитурии и оксалурии у детей на терапии Энтеросгелем и Ламинарией

Таким образом, в результате проведенных исследований, в зоне цементной промышленности с высоким суммарным показателем загрязнения биосферы, у детей с нефропатиями выявлено накопление в биосредах детей солей тяжелых металлов: кадмия, сурьмы, мышьяка и хрома на фоне дефицита эссенциальных микроэлементов.

Установлены клинико-функциональные особенности нефропатий, которые характеризуются более выраженным повреждением тубулоинтерстициальной ткани, прежде всего, эпителия проксимального отдела нефрона.

Выявлена высокая эффективность реабилитации детей с нефропатиями из региона цементной промышленности препаратом Ламинария и, несколько меньшая, Энтеросгелем.

ВЫВОДЫ

1. У детей, проживающих в зоне цементного производства, выявлена высокая распространенность заболеваний органов мочевой системы (291,6 на 1000 детского населения) с преобладанием дисметаболических нефропатий (240 на 1000 детского населения); увеличение распространенности заболеваний органов мочевой системы с возрастом (248,2 - до 7 лет и 348,3 - от 7 до 18 лет на 1000 детского населения), с сохранением преобладания больных с дисметаболической нефропатией; в мочевом синдроме чаще выявляется протеинурия и микрогематурия, характерна оксалатно-кальциевая кристаллурия, часто в сочетании с фосфатурией.

2. У детей с нефропатиями, проживающих в зоне цементного производства, по сравнению с детьми из условно чистой зоны, выявлены более выраженные признаки

Протеинурия Эритроцитурия Оксалатурия

□ Энтеросгель 13 Ламинария

повреждения эпителия проксимальных канальцев, подтверждающиеся микроглобулинурией (а-1 микроглобулин и, особенно, р-2 микроглобулин) и ферментурией (гамма-глютамилтрансфераза и лакгатдегидрогеназа).

3. У детей с нефропатиями, проживающих в зоне цементного производства, регистрируется смешанный тип уропротеинограммы, который не выявляется у детей с нефропатиями из условно чистого региона.

4. Состояние окружающей среды во всех промышленных и жилых зонах вблизи предприятий цементной промышленности соответствует высокому и среднему показателю уровня загрязнения химическими элементами 1 и 2 классов опасности по ПДК СанПиН и ПДК ВОЗ. Основными токсичными элементами в биосфере города с развитой цементной промышленностью являются кадмий, мышьяк, кобальт, сурьма, хром, никель и молибден, поступающие преимущественно из атмосферы, и основными источниками которых являются цементная пыль, а также сырье цементных заводов — глина и колчедан.

5. В биосредах (волосах и ногтях) детей из зоны производства цемента отмечается накопление одних и тех же элементов: кадмия, мышьяка и никеля, при этом наблюдается связь уровня накопления токсичных элементов в биосредах с разными источниками загрязнения биосферы.

6. В моче детей с нефропатиями, проживающих в зоне цементного производства, резко повышен уровень хрома (в 2500 раз), кадмия (в 700 раз), сурьмы и никеля (в 200 раз) и кобальта (в 100 раз). Установлена связь содержания тяжелых металлов и, прежде всего, кадмия, мышьяка, сурьмы и хрома в биосфере г.Вольска со степенью повреждения проксимальных канальцев почек.

7. У детей с нефропатиями, проживающих в зоне цементного производства, включение в комплекс лечебных мероприятий Ламинарии и Энтеросгеля увеличивает выведение с мочой солей тяжелых металлов (кадмия, мышьяка, кобальта, сурьмы, хрома, никеля и др.). Наибольшей терапевтической эффективностью обладает Ламинария, которая достоверно значимо уменьшает выраженность мочевого синдрома по сравнению с Энтеросгелем.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В зоне с развитой цементной промышленностью для ранней диагностики нефропатий у детей рекомендуется проводить скрининговые исследования мочи, ультразвуковые исследования органов мочевой системы. При выявлении признаков поражения

органов мочевой системы проводить углубленное обследование в условиях дневного нефрологического стационара и/или специализированного нефрологического отделения.

2. При выявлении у детей, проживающих в зоне цементного производства, признаков патологии органов мочевой системы рекомендуется определять уровни тяжелых металлов (кадмия, хрома, мышьяка и сурьмы) в моче и биосубстратах (волосы, ногти).

3. Для выяснения тяжести повреждения почек у детей с нефропатиями, проживающих в зоне развитой цементной промышленности, рекомендуется определять активность в моче ферментов (у-глютамилтрансферазу и лактатдегидрогеназу), исследовать экскрецию с мочой р-2 микроглобулина и определять тип уропротеинограммы.

4. Для реабилитации детей с нефропатиями, проживающими в зоне развитой цементной промышленности, рекомендовано включать в комплекс лечения препараты: Ламинарию или Энтеросгель, ускоряющие выведение из организма солей тяжелых металлов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Федоров Ю.Н., Кудин М.В., Ковинская Т.Н., Епишева Т.В., Ревина О.П. Канальцевые нарушения у детей с нефропатиями, проживающими в экологически неблагополучном регионе. // Материалы III-го Конгресса педиатров-нефрологов России. - С.-П., 2003. -С. 120.

2. Ковинская Т.Н., Федоров Ю.Н., Кудин М.В., Ревина О.П., Путинцева В.И., Лымарь Н.И, Винокольский Н.М., Балакин В.Г., Осенева Н.П., Епишева Т.В. Мероприятия по оптимизации микроэлементного баланса у детей в летний оздоровительный период в неблагополучной биогеохимической провинции. // Материалы 1-го международного форума «Дети в чрезвычайных ситуациях». - М., 2003. - С. 64-65.

3. Пахомов С.К., Кудин М.В., Федоров Ю.Н., Епишева Т.В., Ревина О.П., Ковинская Т.Н. Распространенность нефропатий по данным экспресс метода DEKA PHAN LEUCO (YACHAMA) и ультразвукового скрининга. // Материалы И-го Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М, 2003. -С. 314.

4. Ковинская Т.Н., Федоров Ю.Н., Кудин М.В., Скрипкин A.B., Ермолаева Е.И. Экологическое неблагополучие Вольского региона. // Материалы IX Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - М., 2004. - С. 202-203.

5. Кудин М.В., Федоров Ю.Н., Ковинская Т.Н. Экологическое неблагополучие Вольского региона. // Материалы IX Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». — М., 2004. - С. 227.

6. Скрипкин A.B., Федоров Ю.Н., Кудин М.В., Ковинская Т.Н. Мероприятия по оптимизации микроэлементного баланса у детей, проживающих в биогеохимической

провинции. // Материалы IX Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - М., 2004. - С. 228.

7. Кудин М.В., Федоров Ю.Н., Ермолаева Е.И., Ковинская Т.Н. Динамика микроэлементного статуса волос и уропротеинограммы у детей с тубулоинтерстициальным нефритом в регионе с развитой цементной индустрией на фоне лечения Ламинарием и Янтавитом. // Материалы IV Международной конференции «Клинические исследования лекарственных средств». - М., 2004. - С. 108-110.

8. Федоров Ю.Н., М.В. Кудин, Ермолаева Е.И. Динамика микроэлементного статуса волос детей на фоне лечения Ламинарием и Янтавитом. // Сборник материалов научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии». -М., 2004. -С. 56-57.

9. Кудин М.В., Федоров Ю.Н. Динамика уропротеинограммы у детей с тубулоинтерстициальным нефритом в регионе с развитой цементной индустрией, умеренным дефицитом йода на фоне лечения Ламинарием и Янтавитом. // Материалы HI-го Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М., 2004. - С. 291.

10. Кудин М.В., Федоров Ю.Н. Количественный химический анализ портландцементов как источника загрязнения биосферы в регионе с развитой цементной промышленностью. // Материалы X конгресса педиатров России - «Актуальные проблемы педиатрии». - М., 2006. - С. 736.

11. Кудин М.В., Федоров Ю.Н., Ермолаева Е.И., Ковинская Т.Н. Динамика микроэлементного статуса волос и уропротеинограммы у детей с тубулоинтерстициальным нефритом, проживающих в регионе с развитой цементной индустрией, на фоне антиоксидантной терапии. //«Вестник Ивановской медицинской академии». - 2007. - Т.12. -№ 1-2. - С. 32-37.

12. Кудин М.В., Федоров Ю.Н., Скрипкин A.B. Канальцевые нарушения при нефропатиях у детей. // Материалы VI Российского конгресса по детской нефрологии. -М., 2007.-С. 70-71.

13. Кудин М.В., Скрипкин A.B., Федоров Ю.Н. Уропротеинограмма у детей, проживающих в регионе с цементной промышленностью. // Материалы VI Российского конгресса по детской нефрологии. — М., 2007. — С. 72-74.

14. Кудин М.В., Федоров Ю.Н., Скрипкин A.B. Ферментурия при нефропатиях у детей, проживающих в регионе с цементной промышленностью, как показатель повреждения нефротелия и почечной ткани. // Материалы VI Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М., 2007. - С. 147-148.

15. Кудин М.В., Скрипкин A.B., Федоров Ю.Н. Взаимосвязь между содержанием микроэлементов в биосфере и биосредах функциональной системы «Мать и дитя». // Материалы XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». -М„ 2008.-С. 294.

16. Федоров Ю.Н., Кудин М.В., Скрипкин А.В. Экологическое неблагополучие Вольского региона. // Периодический медицинский журнал. - М.: РГМУ. - 2008, №4 (63). - С. 56.

17. Кудин М.В., Скрипкин А.В., Федоров Ю.Н. Состояние воздушной среды в городе с развитой цементной индустрией. // Материалы Научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» VI Форум «Дети и лекарства» II Форум «Питание и здоровье детей». - Иваново, 2008. - С. 79.

18. Kudin M.V., Kovinskaya T.N., Scripkin A.V., Fedorov U.N. Environment influence on formation of ecological portrait of fruit. // The 4th European Congress of paediatricians. M., -2009.-P. 351.

19. Кудин M.B., Скрипкин A.B., Федоров Ю.Н. Экология воздушной среды в регионе с развитой цементной промышленностью. // Материалы II Конгресса педиатров стран СНГ «Ребенок и общество: проблемы здоровья, развития и питания». - Астана, 2010. -С. 19-20.

20. Кудин М.В., Федоров Ю.Н., Скрипкин А.В. Структура и распространенность кристаллурий у детей, проживающих в регионе с цементной промышленностью. // Материалы IX Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М., 2010. - С. 317.

21. Кудин М.В., Федоров Ю.Н., Скрипкин А.В. Распространенность и структура нефропатий в регионе с экологическим неблагополучием. // Материалы IX Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М., 2010. - С. 318.

22. Федоров Ю.Н., Кудин М.В., Скрипкин А.В. Распространенность и структура нефропатий в регионе с экологическим неблагополучием. // Материалы IX Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии». — М., 2010. — С. 318.

23. Кудин М.В., Федоров Ю.Н., Скрипкин А.В. Структура и распространенность кристаллурий у детей, проживающих в регионе с цементной промышленностью. // Материалы IX Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М., 2010. - С. 317.

24. Кудин М.В., Скрипкин А.В., Федоров Ю.Н. Показатели здоровья детей, проживающих в регионе с развитой цементной индустрией (литературный обзор). // Журнал «Вопросы современной педиатрии». - 2010. - Т.9. - №5. - С. 42-47.

25. Кудин М.В., Скрипкин А.В., Федоров Ю.Н. Структурно-функциональное состояние почечной ткани и микроэлементный статус детей с нефропатиями в регионе цементной промышленности на фоне антиоксидантной терапии. // «Пермский медицинский журнал». - 2010. - Т. 27. 4. - С. 79-87.

26. Кудин М.В., Скрипкин А.В., Федоров Ю.Н., Цымбал Д.Е. Оценка загрязненности воды в экологически дестабилизированном регионе цементной промышленности. // Вестник Новосибирского государственного университета. - 2011. -Т. 9. - Вып. 1. - С. 66-70.

27. Царегородцев А.Д., Длин В.В., Кудин М.В., Цымбал Д.Е., Свинарев М.Ю., Кудин М.М., Орлова Е.О., Сакович Н.С., Кудин В.М., Скрипкин A.B., Федоров Ю.Н. Среда обитания, экологозависимые заболевания и экономическое обоснование природоохранных мероприятий в регионе производства цемента. // Монография. - М., 2012.-196 с.

28. Царегородцев А.Д., Кудин М.В., Длин В.В., Федоров Ю.Н., Скрипкин A.B. Лечение нефропатии Ламинарией и Энтеросгелем у детей, проживающих в зоне развитой цементной промышленности с высоким уровнем загрязнения тяжелыми металлами. // Пособие для врачей. - М., 2012. - 49 с.

29. Кудин М.В., Скрипкин A.B., Федоров Ю.Н. Распространенность нефропатий у детей в регионе с цементной индустрией по результатам 3-х этапного нефрологического обследования. // Материалы XI Российского Конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М., 2012. - С. 286.

30. Федоров Ю.Н. Возрастная динамика экскреции химических элементов с мочой у детей, проживающих в регионе с развитой цементной индустрией. // Материалы XI Российского Конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М., 2012. - С.290 .

31. Федоров Ю.Н. Клинико-патогенетические особенности нефропатии у детей, в регионе, загрязненном тяжелыми металлами. // Материалы XI Российского Конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М., 2012. - С. 289290.

32. Федоров Ю.Н. Особенности уропротеинограммы у детей с нефропатиями из региона с развитой цементной промышленностью. // «Пермский медицинский журнал». -2012. - Т. 29. - № 5. - С. 120-125.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Ав - мышьяк

са - кадмий

Сг - хром

Си - медь

Мо - молибден

№ - никель

РЬ - свинец

эъ - сурьма

Хп - цинк

ег - эритроциты

рн - кислотность

2л - суммарный показатель загрязнения

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ГГТ - у-глутаминтрансфераза

ЛАП - лейцинпептидаза

лдг - лактатдегидрогеназа

м/д — мальчики/девочки

ОМС - органы мочевой системы

пдк - предельно допустимая концентрация

РФ - Российская Федерация

СанПиН - санитарные правила и нормы

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

УЗ - уровень загрязнения

ХЭ - холинэстераза

ЩФ - щелочная фосфотаза

Подписано в печать 06.11.2012 г.

Формат 60x90/16. Заказ 1605. Тираж 100 экз. Усл.-печ. л. 1,3.

Печать офсетная. Бумага для множительных аппаратов.

Отпечатано в ООО "ФЭД+", Москва, Ленинский пр. 42, тел. (495)774-26-96

Актуальность проблемы

В настоящее время проблема установления связи между химическим составом окружающей среды и состоянием здоровья населения является актуальной не только в России, но и в других странах мира, особенно развивающихся и занимающих большие территории (Китай, Индия, Бразилия) [97, 151]. Уровень общего здоровья и качества окружающей среды, учитывающие природные и антропогенные факторы, в разных регионах России в различной степени определяются биогеохимическими особенностями. В течение длительного исторического периода природа компенсировала последствия деятельности человека, однако, в последние два столетия, когда человек перестал «ждать милостей от природы», равновесие было нарушено. По мере интенсификации производственной и хозяйственной деятельности человека, роста городов, создания «мегаполисов» и крупных промышленных центров техногенное давление на природу возросло настолько, что привело к созданию особой экологической среды с высокой концентрацией антропогенных продуктов - к серьезному загрязнению атмосферы, почвы и водных бассейнов [20].

Загрязнение окружающей среды предприятиями цементной промышленности приобретает особую актуальность на современном этапе. Выбросы углекислого газа, приходящиеся на долю цементных предприятий, составляют 5% мирового объема. В настоящее время отечественными предприятиями цементной промышленности 85% цемента выпускается по устаревшему энергоемкому мокрому способу производства, который негативно сказывается на состоянии окружающей среды. Основные воздействия на окружающую среду при производстве цемента связаны с выбросами из дымовых труб быстроиспаряющихся компонентов, выбросов в атмосферу в виде пыли, которые на большинстве предприятий превышают допустимые по российским требованиям значения [59, 91]. Согласно нормативным документам по контролю качества и экологической безопасности по международным стандартам, производство цемента является источником накопления в почве ртути, стронция, цинка. В результате водного и воздушного переноса этих токсикантов могут загрязняться территории, находящиеся на значительном отдалении. В литературе недостаточно освещены показатели загрязненности биосферы и микроэлементный состав биосубстратов у лиц, проживающих в регионах с развитой цементной промышленностью.

Анализ данных эпидемиологических исследований свидетельствует о том, что профессиональные заболевания, вследствие контакта с цементом на производстве, относятся к числу наиболее часто встречающихся [94, 132]. Данные о заболеваемости населения, проживающего в районе с цементной промышленностью, недостаточны.

Согласно исследованиям Длина В.В. с соавт. (1994) в жилых кварталах вокруг крупного цементного завода «Брянскцемент» частота почечной патологии у детей оказалась значительно выше среднероссийского показателя (29:1000) и составила 266 на 1000 обследованных детей. В структуре нефропатий преобладали больные с инфекцией мочевой системы -40% и дисметаболической нефропатией - 11%, чаще выявлялась фосфатно-кальциевая кристаллурия, чем оксалатно-кальциевая (50% и 15%, соответственно), выявлены нарушения мембранопатологического процесса. Распространенность хронических аллергических бронхолегочных заболеваний составила 12,9 на 1000 детей, в том числе бронхиальной астмы -10,2 на 1000 детей, что значительно выше, чем в среднем по России (0,66 на 1000). Отмечена четкая корреляция объема производства с интенсивностью загрязнения атмосферного воздуха [74].

Обобщая вышеизложенное можно сделать заключение, что в литературе недостаточно освещены вопросы структуры и уровня заболеваемости органов мочевой системы, характера поражения и динамики течения заболеваний мочевой системы и их взаимосвязь с токсическими веществами в биосфере (почва, вода, снежный покров) и в биосубстратах (волосы, ногти, моча) у детей, проживающих в регионе с развитой цементной промышленностью. Не отражены также вопросы терапии и профилактики нефропатий у детей, проживающих в регионе с развитой цементной промышленностью.

Таким образом, перечисленные нерешенные проблемы влияния экологической обстановки в регионе с развитой цементной промышленностью на микроэлементный состав биосред, биосферы с развитием возможных последствий, определяющих состояние здоровья детей, в том числе и органов мочевой системы; не разработанные вопросы терапии и профилактики развивающихся патологических состояний органов мочевой системы определяют актуальность и необходимость настоящего исследования.

Цель исследования

Определение клинико-функциональных особенностей поражения почек у детей, проживающих в зоне цементного производства, в зависимости от микроэлементного состава биосферы (атмосфера, почва, вода) и биосред (волосы, ногти, моча) для обоснования использования в лечении энтеросорбирующих препаратов и оценки их эффективности.

Задачи исследования;

1. Определить распространенность и характер заболеваний органов мочевой системы у детей, проживающих в жилых и промышленных зонах предприятий цементной промышленности.

2. Определить основные токсические элементы 1 и 2 класса опасности в биосфере зоны производства цемента и их связь с составом портландцемента и сырья для его изготовления.

3. Оценить состав химических элементов в биосубстратах (волосы, ногти, моча) у детей, проживающих в зоне производства цемента и определить связь с токсическими элементами в биосфере и характером поражения органов мочевой системы.

4. Выявить клинико-функциональные особенности поражений почек у детей, проживающих в зоне производства цемента.

5. Обосновать применение энтеросорбирующих препаратов для лечения детей с патологией органов мочевой системы в зоне производства цемента и оценить их эффективность.

Новизна исследования

У детей, проживающих в зоне цементного производства, установлена высокая распространенность заболеваний органов мочевой системы (почти в 2 раза по сравнению с условно чистым регионом), нарастающая с возрастом. В структуре преобладают обменные нефропатии.

Установлены клинико-функциональные особенности нефропатий у детей, проживающих в регионе производства цемента: преобладание в мочевом синдроме протеинурии и микрогематурии; оксалатно-кальциевая кристаллурия, часто в сочетании с фосфатурией; выраженные признаки повреждения эпителия проксимальных канальцев, подтвержденные микроглобулинурией и ферментурией, а у части детей - с повреждением гломерул (смешанный тип уропротеинограммы) в отличие от детей с нефропатиями из условно чистого региона.

Выявлена связь низкомолекулярной протеинурии и ферментурии, характеризующих повреждение тубулярного эпителия, с содержанием кадмия в почве и снеге, а высокомолекулярной протеинурии, отражающей вовлечение в патологический процесс гломерул, с содержанием мышьяка и сурьмы в воде.

Доказана связь содержания кадмия, мышьяка, сурьмы и хрома в биосфере г. Вольска со степенью повреждения проксимальных канальцев у детей с нефропатиями. Установлено, что основным источником тяжелых металлов в биосфере являются предприятия производства цемента.

В волосах и ногтях детей из зоны цементного производства отмечается накопление одних и тех же элементов: кадмия, мышьяка, никеля с выраженным повышением экскреции с мочой кадмия, хрома, сурьмы и никеля. Доказана связь уровня накопления токсичных элементов в биосредах с разными источниками биосферы.

Научно обоснованы лечебные мероприятия в зоне производства цемента, включающие энтеросорбирующие препараты, выводящие тяжелые металлы через желудочно-кишечный тракт и усиливающие их экскрецию с мочой.

Практическая значимость

Выделены ведущие экогеохимические факторы, влияющие на развитие и особенности клинического течения поражений органов мочевой системы у детей для планирования охранных мероприятий в зоне производства цемента.

В зоне цементного производства предложено проведение скрининговых исследований у детей с последующим углубленным обследованием для раннего выявления экозависимых нефропатий.

При выявлении у детей, проживающих в зоне цементного производства, признаков патологии органов мочевой системы предложено выявление уровня тяжелых металлов (кадмия, хрома, мышьяка и сурьмы) в моче и биосубстратах (волосы, ногти).

Включение энтеросорбирующих препаратов (Ламинарии, Энтеросгеля) в комплекс лечения поражений почек у детей, проживающих в зоне производства цемента, позволяет повысить выделение с мочой токсических элементов 1 и 2 класса опасности и снизить выраженность мочевого синдрома.

Внедрение результатов исследования

Работа выполнена в отделении наследственных и приобретенных болезней почек (руководитель - доктор медицинских наук, профессор Длин В.В.) ФГБУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии» Минздравсоцразвития России (директор - доктор медицинских наук, профессор Царегородцев А.Д.).

Решение поставленных задач осуществлялось в МУЗ Вольская центральная районная больница (главный врач - Заслуженный врач Российской Федерации, кандидат медицинских наук Кудин М.В.), МУЗ «Вольская детская больница» (главный врач - Шестопалова Т.И.) Министерства здравоохранения Саратовской области.

Результаты исследований используются в практической деятельности врачей-педиатров МУЗ «Вольская детская больница».

Результаты исследования обобщены в монографии «Среда обитания, экологозависимые заболевания и экономическое обоснование природоохранных мероприятий в регионе производства цемента», пособии для врачей: «Лечение нефропатии Ламинарией и Энтеросгелем у детей, проживающих в зоне развитой цементной промышленности с высоким уровнем загрязнения тяжелыми металлами», а также внедрены в учебный процесс на кафедре педиатрии ГОУ ВПО «Ивановская медицинская академия» Минздравсоцразвития России, применяются в лекционно-практических циклах повышения квалификации врачей-нефрологов и процессе обучения клинических ординаторов ФГБУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии» Минздравсоцразвития России.

По теме диссертации опубликовано 32 печатные работы, в том числе 1 монография, 1 пособие для врачей, 5 статей - в журналах, рекомендованных ВАК.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на X, XI, XII, XIII, XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2003-2007 гг.), II, III, IV, V, VI Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 20032007 гг.), VII, VIII, IX, X, XI Конгрессе педиатров России (Москва, 20032007 гг.), Международной конференции «Клинические испытания лекарственных веществ» (Москва, 2005-2006 гг.), Научно-практической конференции врачей-педиатров (Иваново, 2007 г.), XI Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2012 г.).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 197 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов работы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 34 рисунками и 72 таблицами. Библиография содержит 157 источников (122 отечественных, 35 зарубежных).

выводы

1. У детей, проживающих в зоне цементного производства, выявлена высокая распространенность заболеваний органов мочевой системы (291,6 на 1000 детского населения) с преобладанием дисметаболических нефропатий (240 на 1000 детского населения); увеличение распространенности заболеваний органов мочевой системы с возрастом (248,2 - до 7 лет и 348,3 - от 7 до 18 лет на 1000 детского населения), с сохранением преобладания больных с дисметаболической нефропатией; в мочевом синдроме чаще выявляется протеинурия и микрогематурия, характерна оксалатно-кальциевая кристаллурия, часто в сочетании с фосфатурией.

2. У детей с нефропатиями, проживающих в зоне цементного производства, по сравнению с детьми из условно чистой зоны, выявлены более выраженные признаки повреждения эпителия проксимальных канальцев, подтверждающиеся микроглобулинурией (а-1 микроглобулин и, особенно, (3-2 микроглобулин) и ферментурией (гамма-глютамилтрансфераза и лактатдегидрогеназа).

3. У детей с нефропатиями, проживающих в зоне цементного производства, регистрируется смешанный тип уропротеинограммы, который не выявляется у детей с нефропатиями из условно чистого региона.

4. Состояние окружающей среды во всех промышленных и жилых зонах вблизи предприятий цементной промышленности соответствует высокому и среднему показателю уровня загрязнения химическими элементами 1 и 2 классов опасности по ПДК СанПиН и ПДК ВОЗ. Основными токсичными элементами в биосфере города с развитой цементной промышленностью являются кадмий, мышьяк, кобальт, сурьма, хром, никель и молибден, поступающие преимущественно из атмосферы, и основными источниками которых являются цементная пыль, а также сырье цементных заводов - глина и колчедан.

5. В биосредах (волосах и ногтях) детей из зоны производства цемента отмечается накопление одних и тех же элементов: кадмия, мышьяка и никеля, при этом наблюдается связь уровня накопления токсичных элементов в биосредах с разными источниками загрязнения биосферы.

6. В моче детей с нефропатиями, проживающих в зоне цементного производства, резко повышен уровень хрома (в 2500 раз), кадмия (в 700 раз), сурьмы и никеля (в 200 раз) и кобальта (в 100 раз). Установлена связь содержания тяжелых металлов, и, прежде всего, кадмия, мышьяка, сурьмы и хрома в биосфере г.Вольска, со степенью повреждения проксимальных канальцев почек.

7. У детей с нефропатиями, проживающих в зоне цементного производства, включение в комплекс лечебных мероприятий Ламинарии и Энтеросгеля увеличивает выведение с мочой солей тяжелых металлов (кадмия, мышьяка, кобальта, сурьмы, хрома, никеля и др.). Наибольшей терапевтической эффективностью обладает Ламинария, которая достоверно значимо уменьшает выраженность мочевого синдрома по сравнению с Энтеросгелем.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В зоне с развитой цементной промышленностью для ранней диагностики нефропатий у детей рекомендуется проводить скрининговые исследования мочи, ультразвуковые исследования органов мочевой системы. При выявлении признаков поражения органов мочевой системы проводить углубленное обследование в условиях дневного нефрологического стационара и/или специализированного нефрологического отделения.

2. При выявлении у детей, проживающих в зоне цементного производства, признаков патологии органов мочевой системы рекомендуется определять уровни тяжелых металлов (кадмия, хрома, мышьяка и сурьмы) в моче и биосубстратах (волосы, ногти).

3. Для выяснения тяжести повреждения почек у детей с нефропатиями, проживающих в зоне развитой цементной промышленности, рекомендуется определять активность в моче ферментов (у-глютамилтрансферазы и лактатдегидрогеназы), исследовать экскрецию с мочой Р-2 микроглобулина и определять тип уропротеинограммы.

4. Для реабилитации детей с нефропатиями, проживающих в зоне развитой цементной промышленности, рекомендовано включать в комплекс лечения препараты: Ламинарию или Энтеросгель, ускоряющие выведение из организма солей тяжелых металлов.