Автореферат и диссертация по медицине (14.00.52) на тему:Автономия врача и пациента в хирургической практике

На правах рукописи

БОНДАРЕВ Александр Александрович

АВТОНОМИЯ ВРАЧА И ПАЦИЕНТА В ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

14.00.52 - СОЦИОЛОГИЯ МЕДИЦИНЫ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград - 2005

£

Работа выполнена в Волгоградском научном центре РАМН и Администрации Волгоградской области

Научный руководитель доктор медицинских наук,

профессор ВОРОБЬЕВ Александр Александрович

Официальные оппоненты доктор медицинских наук,

профессор ОСТРОВСКИЙ Николай Владимирович, доктор философских наук, профессор МАЛЬЦЕВА Наталья Львовна

Ведущая организация Самарский государственный

медицинский университет

Защита состоится «13» мая 2005 г. в // часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.04 при Волгоградском государственном медицинском университете (400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1) в зале заседаний Учёного совета.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета. Автореферат разослан апреля 2005г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доцент

Л.М. Медведева

Актуальность темы исследования. Два фактора определяют социальный портрет с о -временнойроссийской медицыны-демократические и рыночночные преобразования в обществе и связанная с ними реформа здравоохранения. При этом поливариантносгь медицинских услуг является достаточно новой как для потребителей этих услуг -пациентов, так и для их производителей - медицинских работников. Патерналистская модель взаимоотношений в медицине критикуется, на смену ей приходят контрактная, коллегиальная, техницистская. При этом: принципиальным является вопрос об автономии пациента Диспропорции здесь налицо - пациенту порой просто навязывают принятие решений, от которого он отказывается. Юридические документы и административные акты последних лет, начиная с «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993), предписывают врачам не производить никаких манипуляций без полного информирования пациента или его законных представителей и без получения от них согласия на эти манипуляции.

Эта, в целом прогрессивная тенденция, однако, имеет свои недостатки. Так, например, не учитывается мнение пациента - хочет ли он принимать решение, хочет ли он быть информированным? Не учитывается факт ограничения автономии врача в принятии решений в случае конфликта между медицинской целесообразностью и отказом пациента от необходимого ему лечения. Но главное — это недифференцированное распространение принципа уважение автономии и его ограничение только областью принятия решений.

Социальные влияния на сферу медицинской деятельности могут оказывать не только позитивное, но и негативное воздействие. Абсолютизация принципа автономии только по социально-гуманистическим основаниям противоречит индивидуальному характеру соматического подхода в медицине. Влияние характера нозологии на применение принципа автономии, практически, не изучено. Влияние абсолютизации автономии пациента на автономию врача также не изучено. Кроме того, существуют области медицины, в которых врачу, если он следует всем предлагаемым инструкциям, приходится делать выбор между автономией пациента и его жизнью и здоровьем. К таким областям относится, в первую очередь, хирургия.

Цепь исследования состоит в обосновании особенностей автономии врача и пациента в хирургической практике как взаимосвязанных компонентов диагностики, лечения и реабилитации.

Цель работы раскрывается в решении следующих исследовательских задач:

^ • ( Опредошьс^клизтчедаепршлдатавв^

• Выявтъ нозологические границы автономии паписта в хирургической практке

• На конкретном социологическом материале выяснить отношение к автономии пациентов хирургических стационаров

• Сравнить полученные данные с результатами социологического анализа отношения врачей-хирургов к автономии пациентов

• Проанализировать характер и условия труда врачей-хирургов как факторы ограничения их автономии

• Эксплицировать психологические и ролевые характеристики врачей-хирургов как показатель их автономии

• Рассмотреть социально-бытовые фвкторы, ограничивающие автономию врача

• Выделить особенности автономии пациентов в клинических исследованиях в хирургии.

Методологией исследования явились фундаментальные работы по социологии медицины (АВ Решетников, В. 3. Кучеренко, Лисицын Ю. П, Комаров М. С., Сахно А. В., Филатов, В Б, Щепин О. П.), медицинской психологии и биоэтике (МБоухал, РКонечны, НВЖурилов, АЛЗильбер, АЯ Иванюшкин, БД Карвасаркий, ФИКомаров, МСЛебединский, РАЛурия, БДМенделевич, ВНМясищев, ЮМЛопухин, В.И.Петров, ННПетров, В.Б. Петровский, АНПищета, ТАПокуленко, ННСедова, ЮД Сергеев, И.В. Силуянова, ВАЛашлыков, ИХарди, НБЭльштейн, БГЮдин, МЯЯровинский и др.), модели ролевого поведения врача и пациента (ЯМ Уеа1сИ, ЕШвшапие!, ЬЬЕвтапие1, БДКарвасарский, ВБ Даларю, ПД Тищенко)

Методология оценки работы врача-хирурга основана на принципах, изложенных в трудах В- А. Капцова, 1Ь П. Короли, О. А Благодарной, В. В. Матюхина, Г. В. Снеговой, ПоповойТБ,НевскойЮ.М, ВайсманаАИ., ГечкишАГ, КлинченкоНМ, Полянской З. М, Симонян К Н, Варенцова М М, Трековой Н А Кожевникова В. А, Кириллова В. Ф Л. В. Усенко, Т.Л Трегубовой, А И. Майстровского, КпоЫксИ К, Вайе1 Н.

В работе использованы как общенаучные методы — системный подход, структурно-функциональный анализ, так и методы конкретной социологии — контент-анализ, интервью, анкетирование.

Объект исследования -врачи и пациенты хирургических стационаре».

Предмет исследования - факторы, влияющие на автономность их поведения.

Гипотеза исследования. В стандартных работах и учебниках по медицинскому праву и этике автономия вообще понимается как право пациента на самоопределение в том, что касается медицинских и исследовательских методов. В юридическом смысле - это право на самоопределение является, прежде всего, отрицательным правом на невмешательство: право принимать решения относительно собственной жизни, исключая контроль других. Принцип уважения автономии, таким образом, функционирует как нравственное правило, которое защищает пациентов от нежелательного вмешательства врачей и других профессионалов здравоохранения, и стало принципом, который руководит взаимодействием между пациентами и теми, кто заботится о здоровье. Принимая это определение, медицинская, юридическая и этическая литература обсуждает различные аспекты и проблемы связанные с автономией пациента: Кто имеет это право на самоопределение? Как мы можем удостовериться, что уважаются права пациентов? Может ли что-нибудь оправдать вмешательство в эти права, и если да, то что? Что составляет свободный или автономный выбор? Когда человек неспособен к принятию такого решения, и как могут уважаться его права, когда он не способен их осуществить?

В решении этих вопросов отсутствует информация о том, как совместимы автономия и тяжесть клинического состояния пациента, а также как совместимы автономия врача и автономия пациента. Вероятно, хирургия является той областью медицинской деятельности, где автономия пациента может быть не столько полезна, сколько вредна для успешного лечения. Это связано с инструментальными особенностями хирургической помощи. Но если так, то полномочным представителем некомпетентного или малокомпитентного пациента вхирургии выступать непосредственно врач-хирург. Это не допускается современным отечественным законодательством, что следует признать ошибкой.

В то же время, врач может принимать на себя всю ответственность за выбор стратегии и тактики лечения только если сам он обладает достаточной автономией. Ее профессиональные факторы известны, но существуют еще и внехирургические условия (гигиенические, психологические, бытовые), которые ограничивают автономию врача-хирурга, мешая ему выступить полноправным представителем интересов пациента

Подтвердить или опровергнуть эти предположения можно только при помощи методов социологии медицины, которая позволяет оценить совокупность собственно медицинских и социальных условий взаимоотношений врача и пациента в хирургической практике

Новизна исследования состоит в доказательстве положения о необходимости ограничения автономии пациента в клинике хирургических болезней и расширении автономии врача-хирурга как необходимых условиях повышения качества оказания хирургической помощи.

Новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. Хирургическая практика представляет собой осо бую отрасль медицины, где понятие автономии не тождественно компетентности и информированности, автономным (свободным) может быть и неинформированный о своем состоянии человек. Необходимость быстрого принятия решений, неадекватность пациента и психотравмирующие диагнозы при неотложных состояниях обуславливают предпочтение патерналистской модели, которая более эффективно обеспечивает уважение автономии, чем любая другая.

2. В хирургии неотложных состояний существуют три группы диагнозов, которые предопределяют три формы взаимоотношения врача и пациента: угрожающие жизни состояния, состояния, требующие срочных вмешательств, состояния, при которых вмешательства могут быть отсрочены. В первой группе диагнозов врач выступает единственным желаемым представителем больного и сам принимает решения - это не является нарушением автономии Во второй группе диагнозов врач уже может учитывать отношение больного, но рациональный выбор осуществляет сам. В третьей группе врач и больной могут выступать равноправными партнерами в обсуждении лечения, но решение принимают вместе. Таким образом, неконтролируемое предоставление решения о лечении пациенту в хирургической практике не желательно.

3. В хирургической практике могут быть три категории пациентов: те, кто не в состоянии принимать решение по физиологическим причинам, те, кто не в состоянии принимать ре-шения,потому что неумеют и не хотят и те, кто может и хочет сам решать свою судьбу как пациента. Выздоравливающие пациенты хирургических отделений в большинстве случаев оправдывают и полностью принимают решение по поводу своего лечения (оперативного вмешательства), независимо от того, кто принимал это решение: врач, консилиум, родственники, cам пациент или все вместе. Автономия пациента в хирургическом стационаре проявляется не в способности принять решение самому, а в выборе агента принятия этого решения.

4. Автономия врача-хирурга, понимаемая как свобода действий и способность. к принятию аргументированньх решений, непосредственно зависит от условий и характера труда данного контингента медицинских работников. Психофизиологические нагрузки в работе врачей-хирургов таковы, что их действие может снизить эффективность интеллектуальных решений. Существуют психосоматические ограничения автономии, связанные с характером труда и препятствующие врачу-хирургу принимать решения относительно лечения пациента.

5. Условия труда врачей-хирургов не способствуют реализации свободы действий, поскольку не содержат компонентов, способствующих восстановлению физической, психологической и интеллектуальной работостособности. Для соблюдения принципа уважения автономии врачей-хирургов необходима оптимизация условий их труда (гигиенических, материально-технических, бытовых). Врач, который обременен материальными, бытовыми проблемами, не имеет условий для оздоравливающей досуговой деятельности, ограничен в своей автономности. Среди всех категорий врачей хирурги отличаются наибольшими ограничениями именно по этим параметрам.

6. Степень автономности врача-хирурга понижается после проведения операции, во время которой нарастает психофизиологическая усталость. Поэтому способность к автономным решениям у врача- хирурга выражена в начале рабочего дня, принимаемые в конце или в середине рабочего дня решения должны быть коллегиальными Психологическая и ролевая совместимость в хирургической практике повышает степень автономии врача-хирурга. Нет принципиальных ограничений автономии врача-хирурга, которые были бы связаны с про-фессиональнойдеформациейличности.

7. Клинические испытания в хирургии — терапевтические и негерапевтические — являются той областью, где автономия пациента может быть реализована полностью и где врач не может выступать его представителем.

Теоретическая и практическая значимость исследования. Результаты исследования были представлены автором в Комиссию по разработке нового текста «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан».

Материалы, полученные в ходе исследования были обобщены в методические рекомендации для практических врачей и организаторов здравоохранения. Они также могут

быть использованы членами региональных этических комитете, работающими в области медицины юристами, психологами, специалистами по социальной работе.

Материалы исследования используются в лекциях и практических занятиях в Волгоградском государственном медицинском университете и Кубанской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Результаты исследования обсуждались на научно-практических конференциях разных уровней (Ростов-на-Дону, 2002, Ставрополь, 2003, Волгоград, 2003,2004, 2005, Москва2005) По результатам исследования опубликовано семь научных работ и две ме тодическиерекомендации.

Структура работы. .Диссертация состоит из Введения, трех глав, Заключения и списка литературы. Объем работы—155 страниц

Основное содержание работы

Во Введении обосновывается актуальность темы исследования, формулируются задачи работы, ее новизна и практическая значимость.

В первой главе - «Обзор литературы» - диссертант отмечает, что исследования по автономии пациентов в медицине достаточно многочисленны ( В ДСоколов, 1983; ИИ. Львова с соавт, 1985; Ф Попов, АХБеляева, 1988; ВЛФеренц с соавт., 1991; ИМВолков с соавт, 1993; НГ.Игнатов, ТАСибурина, 1996; ГМ Румянцева с соавт, 1996; НВ Коршунов, НВЯльцева, 1997; НМСкоромец с соавт., 1997; ИВ Журавлёва, 1998; НГ Игнатов, 1998; ЕВАкимова с соавт, 1999; ВВДеларю, 2000; КШЗыятдинов, 2000; ВВВласов с соавт, 2001; МБ Денисенко, Ж.-ПДаллазуанна, 2001; EPanic et all, 1999 и др.). Однако, сам термин «автономия пациента» употребляется сравнительно редко. Чаще говорят об информированности, компетентности, согласии на лечение и тл. При этом, если в одних исследованиях автономия полностью отождествляется с информированностью, а та, в свою очередь, признается недостаточной (ВВДеларю, АВ Куцепалов, 2004, НГ. Игнатов, ТАСибурина, 1996; НВ Коршунов, НВ Яльцева, 1997; НГ Игнатов, 1998; ВВДеларю, 2000; ЕААсламова, 2001; МБ Денисенко, Ж П Даллазуанна, 2001; ВМСойхер с соавт, 2002 и др.), то в других работах констатируется, в целом, хорошая информированность респондентов - до 85% демонстрируют хорошие и удовлетворительные знания, высокий уровень подготовленности (ВДСоколов, 1983; ИИ Львова с соавт, 1985; ЕВАкимова с соавт, 1999;

В.В.Власов в соавт. 2001 и др.)- Но и здесь автономия и информированность, практически, не различаются.

Исследуя взгляды на автономию, диссертант отмечает роль международных, документов. Базовые этические принципы, сформулированные в Хельсинкской декларации прав человека" (1964г|, пересмотренной в 1996г.), определяют свободу выбора и уважение к независимости человеческой личности и по-новому, именно с позиций этих прав человека, стали восприниматься права больного и взаимоотношения "врач-пациент" (ТА Покуленко, 1994; ИБ.Силуянова, 1997, ЛГ Дуков, ПМ Варнаков, 1998; АП Зильбер, 1998; ФИ Комаров, ЮМЛопухин, 1998; ЮП Лисицын, 1998; НХАмиров с соавт, 1999; ОИ Кубарь, 1999; МЯ Яровинский, 1999; КШ Зыятдинов, 2000; НВ Элышвйн, 2000; ВИ Петров, НИ Седова, 2002; Б-Г Юдин, 1998,2002,2003; P.SAppelbant et all, 1987; TL Beauchamp, OF.Childress, 1989; MD. McGee, DMee-Lee, 1997; D Lucini, M Pagan, 1999; D.C. Ainslie, 2000 и др.). При этом мнение пациентов о качестве лечебного процесса в последние годы приобретает всё большее значение (НГ Малахова, 1995; ВЮ. Семенов, ВЮРезниченко, 1996; НН Абашин, 1998; ЕСЖелезняк с соавт., 1998; ВИ Петров, НН Седова, 2001; RGoriin et aL, 1996; Kim Tae Ju, 1996; J. Augusiyniak-KorkaDWalczak-Duiaj, 1997; J.Gaida-Campayo et al., 1998).

В результате анализа литературы делается вывод о том, что мы пока не имеем ответа на следующие вопросы: о формах автономии в клинике различных заболеваний, о том, как влияет нозология на автономность пациента, чем отличается автономный пациент в клинике внутренних болезней от автономного пациента в хирургической клинике, в чем состоит автономия врача и кто ее защищает?

Во второй главе работы — «Материалы и методы исследования» - диссертант дает характеристику социологических методов, использованных в течении пяти лет на контингенте врачей и пациентов хирургических стационаров Южного Федерального Округа, описывает генеральную совокупность и основания выборки для анкетного опроса, а также обосновывает выбор классификации оперативных вмешательств в хирургии ( по В В. Сороке, 2002).

Третья глава - «Автономия пациента клиники хирургических болезней» содержит анализ результатов собственных исследований автора В первом параграфе — «Автономия в медицинской практике» - обосновываются исходные посыпки исследования и его категориальный аппарат на основе данных, полученных методом включенного наблюдения

Наблюдение проводилось в трех больницах и одной медсанчасти Южного Федерального Округа. Поскольку сведения являются конфиденциальными, названия медицинских учреждений не приводятся. Наблюдение проводилось в хирургическом стационаре в палатах, где находились только послеоперационные больные. Таким образом, проблема адекватности пациентов не стояла Кроме того, это позволило рассмотреть третий этап в ведении хирургических больных - реабилитационный. Это важно, потому что проблема автономии в хирургии обычно трактуется как согласие на оперативное вмешательство, тогда как информированность и принятие решений на реабилитационном этапе, возможно, более важны. Изучались следующие вопросы: принятие решений, нормы, ценности и цели, информированное согласие, патернализм и некомпетентность, автономия в ситуациях, не включающих принятие решений.

Результаты наблюдения позволили сделать вывод, что представления об автономии пациента в медицинской практике носят противоречивый характер. Врачи и медицинские сестры признают право пациентов на автономию, более того, соблюдают определенные правила поведения, соответствующие уважению принципа автономии. Однако, эти представления не имеют правовой основы. Признание автономии в больничной практике связано не с законодательным обеспечением прав пациента, и даже не с этическим принципом, а, скорее, с этикетом. Это создает опасность непоследовательного поведения по отношению к пациенту.

С другой стороны, у медперсонала нет мотива к содержательной интерпретации принципа автономии как принципа уважения и зашиты прав пациента Это связано с тем, что 1) медицинская компетентность пациентов в глазах медработников является низкой, б) правовая компетентность самих медицинских работников является низкой и в) правовая компетентность пациентов ниже, чем их медицинская компетентность.

Но отношение персонала - это обязательное, но не достаточное условие для влияния на автономию пациента Диссертант считает, что более сушетвенно ограничение автономии самим заболеванием. Эта проблема рассматривается во втором параграфе «Нозологические границы автономии пациента в хирургической практике» на примере клиники сердечнососудистых заболеваний. При этом диссертант настаивает на том, что хирургическая практика представляет собой особую отрасль медицины, где понятие автономии пациента не может

отождествляться с информированным согласием. Необходимость быстрого принятия решений, неадекватность пациента и психотравмируюшие диагнозы при неотложных состояниях обуславливают предпочтение патерналистской модели, которая более эффективно обеспечивает уважение автономии, чем любаядругая.

В хирургии неотложных состояний существуют три группы диагнозов, которые предопределяют три формы взаимоотношения врача и пациента. Первая группа - угрожающие жизни состояния, оперативное вмешательство должно быть выполнено так быстро, как это возможно (немедленно), желательно в течение первых 6 часов. Вторая группа - состояния, требующие срочных вмешательств (желательно в течение первых 24-64 часов), как правило, имеется возможность для вызова сердечно-сосудистых хирургов или перевода пациента в специализированное лечебное учреждение. Третья группа - состояния, при которых вмешательства могут быть отсрочены (их выполнение в сердечно-сосудистых центрах желательно в сроки от 7 дней до 3 месяцев).

В первой группе диагнозов врач выступает единственным желаемым представителем больного и сам принимает решения - это не является нарушением автономии. Во второй группе диагнозов врач уже может учитывать отношение больного, но рациональный выбор осуществляет сам. В третьей группе врач и больной могут выступать равноправными партнерами в обсуждении лечения, но решение принимают вместе. Таким образом, предоставление решения о лечении пациенту в хирургической практике не желательно. Выводы суммированы в таблице 1.

Таблица 1. Границы автономии в группахдиагнозов по степени неотложности

Диагноз Кол-во Возможность Способность к Результат

больных информации принятию решений коммуникации

1Л1 44 Минимальная Минимальная Ранение хирурга

1Л2 3 Отсутствует Отсутствует Решение хирурга

1Л3 6 Ограниченная Минимальная Согласие пациента

В обобщении результатов использовались следующие шкалы ■

1. Возможность информации - а) отсутствует - больной неконтактен, б)минимальная -реакцию на информацию нельзя дифференцировать, но она есть, в) ограниченная - больной понимает информацию, но загруженность болезненными ощущениями или соматогения нивелируют ее значимость, г) полная - больной коммуникабелен и адекватно воспринимает информацию

2. Способность к принятию решений- а) отсутствует - больной без сознания или бредит, б) минимальная — больной отвечает «да» или «нет», в) ограниченная — больной способен к принятию решения, но страдает фобиями и не хочет его принимать, г) полная - больной обсуждает с врачом варианты лечения и дает/не дает информированное согласие.

1А4 I Отсутствует Огсугсшуег Решение хирурга

1А5 2 Отсутствует Отсутствует Решение хирурга

Ш1 3 Отсутствует Отсутствует Решение хирурга

Ш2 6 Минималлая Минимальная Решение хирурга

Ш1 1 Отсутствует Отсутствует Решение хирурга

Ю2 1 Отсутствует Отсутствует Решение хирурга

ВЗ 0 - - -

1В4 0 - -

Ю5 1 Отсутствует Отсутствует Решагие хирурга

Ю6 7 Минимальная Минимальная Решение хирурга

Ш7 1 Отсутствует Окугстауег Решение хирурга

Ш8 3 Полная Ограниченная Согласие пациента

ПА1 1 Полная Ограниченная Согласие пац иента

ПА2 1 Ограниченная Минимальная Решение хирурга

ПАЗ 2 Ограниченная Минимальная Решение хирурга

ПБ1 8 Поток Ограниченная Согласие пациента

ПБ2 4 Полная Полная Согласие пациента

ШЗ 0 - - -

ПВ1 1 Ограниченная Ограниченная Согласие палиента

ПВ2 4 Полная Полная Согласие пациента

ПВЗ 0 - - -

ПВ4 2 Полная Полная Согласие пациента

ПВ5 1 Ограниченная Ограниченная Согласие пациента

ПВ6 - - - -

Ш-1 5 Полная Полная Согласие пациента

Ш-2 3 Полная Полная Согласие пац иента

Ш-3 6 Полная Полная Согласие пациента

Ш-4 9 Полная Полная Согласие пациента

Ш-5 10 Полная Полная Согласие патдета

Ш-6 2 Полная Ограниченная Согласие пациента

Ш-7 0 - - -

1У-1 12 Полная Полная Согласие пац иента

¡4-2 0 - • -

1У-3 7 Полная Полная Согласие пациента

1У-4 4 Полная Ограниченная Согласие пациента

1У-5 24 Пашня Полная Согласие паштета

1У-6 16 Полная Ограниченная Согласие пациента

[У-7 0 - - -

1У-8 0 - - -

1У-9 0 - - -

Диссертант делает вывод, что в хирургии неотложных состояний существуют ситуации,

когда принцип уважения автономии пациента в его стандартном выражении нереализуем. Их можно представить следующим образом.

1. Некомпетентность больного. С ней врач сталкивается тогда, когда больной находится в неадекватном состоянии. Вопрос о некомпетентности решает врач.

2. Срочность действий может не оставить времени вообще на выяснение позиции больного по вопросу оперативного вмешательстваВ этихслучаях прибегаюткполучению так

называемого отсроченного согласия, т.е. получают одобрение больного (письменное) проведенных мероприятий после того, как угроза жизни миновала. В случае смерти больного вопрос о правомерности проведенного вмешательства решает консилиум, конференция, соответствующая комиссия органов здравоохранения или суд.

3. Возможность неблагоприятного воздействия информации на больного. Этим чаще

всего объясняют применение принципа терапевтической привилегии. Однако, сопутствующие описанным выше состояниям фобии и соматогении у пациентов встречаются настолько часто, что терапевтическую привилегию в хирургии неотложных состояний следует считать благом для пациента, а не злоупотреблением медиков, как это иногда расценивается в этической литературе.

Разумеется, в первом и третьем из описанных случаев можно получать согласие представителей пациента, если таковые имеются. Однако, многие из наблюдавшихся диссертантом пациентов поступали в операционную прямо с поля боя, в этих условиях связаться с их представителями возможности не представлялось.

Отношение пациентов к принятию решении в хирургической практике изучалось на контингенте больных хирургических стационаров г Краснодара и двух военных госпиталей, расположенных в Южном Федеральном округе. Для анализа были отобраны ответы 500 респондентов, не учитывались ответы тех, кто проявлял симптомы соматогении, нозогении и чьи ответы не являлись достоверными по критерию проверочных вопросов в дальнейшем они были исключены из анализируемой выборки. Результаты опроса анализируются в третьем параграфе - «Отношение к автономии пациентов хирургических стационаров».

Выяснилось, что большинство пациентов хирургического стационара отдают себе отчет в том, что с ними происходит и в том, что им требуется помощь врача, именно в стационарных условиях -78,9%. Другими словами, практически, 80% пациентов хирургического стационара манифестируют свою компетентность —не в хирургии, не в медицине, а именно в отношении своего состояния. Интересно, что в более старших возрастных группах претензий на компетентность больше ~ от 22% у молодых людей до 24 лет, до 3 7,2% у людей от 40 до 55 лет. Мы находим здесь два объяснения. Первое - таких людей больше среди пациентов гражданских ЛПУ, где, в основном, проводятся плановые операции. Пациенты имеют время подумать над тем, что им предстоит, как это будет происходить, посоветоваться с близкими,

возможно, почитать что-то о своей болезни. Вторая причина — в больших претензиях на компетентность у людей с жизненным опытом, неважно, в каких вопросах эта компетентность проявляется, само наличие жизненного опыта заставляет их демонстрировать компетентное отношение к ситуациям.

Большую роль в формировании установок пациента на автономное решение по поводу лечения имеет то, от кого он получает информацию о его необходимости. Оказалось, что пациент в принятии решения идентифицирует себя не только и не столько с врачом. Он может принимать как собственное суждение родных, соседей по палате, даже медицинских сестер, а не только врача В данном случае автономия проявляется не в способности принять решение самому, а в выборе агента принятия этого решения

Насколько автономны пациенты в хирургической практике? Так вопрос стоять не может. Они могут быть автономны, потому что врачи признают их таковыми и могут быть автономны, потому что сами себя именно так ощущают. Но это не одно и то же. Если человек не осознает своей возможности принимать решения по поводу здоровья, его этому не научишь только просьбой решить самому, что делать в том или ином случае. Следовательно, в хирургической практике могут быть три категории пациентов: 1) те, кто не в состоянии принимать решение по физиологическим причинам, 2) те, кто не в состоянии принимать решения, потому что не умеют и не хотят, и 3) те, кто может и хочет сам решать свою судьбу какпациента

Известно, что «страх за другого» является более сильной установкой, чем «страх за себя». Следовательно, эксплицировав эту установку, можно проверить истинность высказываний пациентов по другим вопросам. Оказалось, что когда речь идет о близком человеке, очень небольшой процент респондентов соглашается с признанием его автономии в решении об оперативном вмешательстве (соответственно, 7% и 4%). При этом распределение по шкале «доверие - недоверие» оказалось следующим; Доверяют полностью врачу-18% Доверяют врачу, себе и родственнику-30,5% Доверяют себе и врачу - 30%

Таким образом, 78,5% родственников пациентов выразили доверие врачу, хотя и в разной степени.

Результаты анкетирования 186 врачей в стационарах гражданских ЛПУ и в военных госпиталях ЮФО дают представление о том, насколько серьезно респонденты относятся к проблеме автономии пациентоа Нас интересовало, признают ли врачи необходимым соблюдение принципа уважения автономии пациента, насколько он соблюдается и не мешает ли это в эффективности лечения. Результаты опроса обсуждаются в четвертом параграфе -«Отношение врачей к автономии пациентов в хирургической клинике".

Для сравнения были опрошены 88 хирургов и 98 терапевтов и инфекционистов (в выборке не разделялись). Те же врачи обследовались нами при выяснении ссобенносгей организации труда в профильных отделениях. Разница в подходах врачей-терапевтов и инфекционистов и врачей-хирургов ясно видна на диаграмме (рис. 1)

Рис. 1. Отношение врачей разных профилей кавтономии пациента ,

□ терапевты и инфекционисты ■ хирурги

Данные опроса позволили заключить что с приобретением опыта врачами, им становится более очевидна схема поведения больных в той или иной ситуации, их зависимссть/независимость от своего состояния, медперсонала, родных и прочих факторов, которые и создают то, что можно назвать субкультурой болезни. При этом проявляются , особенности именно хирургического стационара, нозологических форм, требующих хирургического вмешательства. И становится очевидно, что пациент гораздо менее сведущ в содержании хирургического вмешательства, чем в содержании вмешательства терапевтического. Более того, если при многих нозологиях, являющихся предметом вмешательства терапевтов, пациенты прибегают, и часто не без успеха, к самолечению (ОРВИ, диспепсии, легкие формы гипертонии и гипотонии и тл.), то вмешательство хирурга требуется

тогда, когда пащ*аип совершенно определенно не может помочь себе сам, более того, ему не может помочь и специачист терапевтического щюфтш. Таким образом, уникальность

предмета хирургического вмешательства создает мнение, на наш взгляд, полностью справедливое, что пациент мало компетентен если вообще компетентен в хирургическом вмешательстве, следовательно, ограничен в возможности принимать адекватные решения, следовательно, неавтономен или ограничен в своей автономии.

Опрос показал, что можно говорить о скептической оценке врачами, особенно хирургами, компетентности больных: 21,0% респондентов считали, что больной вообще не может быть компетентным, что не понятно, как вообще можно говорить о компетентности больного и тд. (влияние стажа не было выявлено). Для 39,8% врачей (32,6% терапевтов и инфекционистов и 47,7% хирургов; р < 0,05) компетентными были только отдельные больные. Компетентными же считали треть и больше больных 49,0% терапевтов и инфекционистов и 28,4% хирургов (р<0,01)

По мнению В Деларю и А-Куцепалова, «под компетентностью в биоэтике понимается, в первую очередь, способность принимать решения, основанные на рациональных мотивах и способность прийти в результате решения к разумным целям. Следовательно, отказ пациентам в признании их компетентности, свидетельствует о чисто патерналистском подходе к больным и в значительной мере противоречит принципу информированного согласия» (2003). Диссертант с этим не согласен, поскольку речь идет не только и не столько об этической стороне вопроса. Участие пациента в лечении влияет на его результат. Участие в лечении некомпетентного пациента влияет отрицательно. Так что здесь вопросы клиники, а не просто этики.

Во-вторых, никто пока не доказал, что патернализм в медицине является злом. В хирургической практике эта модель широко используется и не противоречит автономии -пациент автономно, на основе свободного выбора доверяет врачу решать свои проблемы. Именно потому, что сам ничего не понимает в хирургии. Именно потому, что некомпетентен. В этом случае и информированное согласие понимается иначе - не как предоставление полной информации о ходе операции и тп, а как информация о диагнозе, общих методах лечения, квалификации хирурга и послеоперационных перспективах.

Диссертант комментирует результаты следующим образом:

Любая модель взаимоотношений врача и пациента предполагает уважение принципа автономии. Автономия не тождественна компетентности и информированности, автономным (свободным) может быть и неинформированный о своем состоянии человек. В терапии и в хирургии автономия пациента проявляется в разных формах: от коллегиальности до патернализма В хирургии врач может выступать и часто выступает представителем пациента, что не нарушает его автономию. Врачи очень плохо представляют себе, что такое автономия пациента

Способность к принятию решений врачами хирургических отделений зависит, как может показаться на первый взгляд, только от содержания должностных инструкций и профессиональной подготовки данного специалиста Но на самом деле автономия личности, как было показано в методологическом разделе работы, определяется совокупностью факторов, неочевидность которых не делает их менее значимыми. Именно они рассматриваются в главе IV «Автономия врача в хирургической практике».

В первом параграфе этой главы - «Характер и условия труда врачей-хирургов как факторы ограничения их автономии» - отмечается, что среди этих факторов, кроме указанных и общепризнанных (закон и компетентность), можно выделить объективные и субъективные. Кпервым относятсяусловия труда (социальные, гигиенические). Ко вторым— адаптация к профессиональной роли, психологическая совместимость в коллективе, коммуникативность, способность к диалогизмув системе «врач-пациент».

Объектами исследований явились 7 операционных блоков и отделении хирургии, 8 отделений интенсивной терапии и реанимации и 4 отделений анестезиологии 7 клиник Южного Федерального Округа В хирургических стационарах тех же ЛПУ, где проводился анкетный опрос, был проведен комплексный медицинский осмотр, с участием терапевта, хирурга, офтальмолога, дерматолога, невропатолога, отоларинголога, гинеколога с привлечением материалов лабораторных и инструментальных исследований, а также изучена заболеваемость с временной утратой трудоспособности. Для исследования психического здоровья персонала отделений хирургии и реанимации использовался тест ММР1 и 16-факюрный опросник Кепела

Данными хронометража была установлена высокая производственная загрузка персонала при недостаточном времени на отдых. Так, врачи-хирурги 75,55 % рабочего времени

заняты лечебно-диагностическими мероприятиями Служебные разговоры, конференции, разговоры с родственниками больных составляют 18,8 % рабочего времени В отделениях анестезиологии и реанимации лечебно-диагностические мероприятия у врачей занимают 60,2 % рабочею времени, у медицинских сестер—74,9 % Служебные переговоры и консультации, конференции занимают у врачей 12 % рабочего времени, у медицинских сестер 3,5%.

Полученные результаты свидетельствуют о высокой степени производственной загрузки (более 90 % рабочего времени) при недостаточном времени на отдых. При 6,5-часовом рабочем дне время на отдых (обед и личные отвлечения) у врачей составляет 3013,2 мин и у медицинских сестер — 20±2,1 мин. После ночного дежурства врачи и медицинские сестры работают от 5 до 7 ч. Прием пищи нерегулярен и ограничен в ассортименте — в основном чаи, кофе и холодные закуски.

Таблица 2. Время появления усталости у врачей-хирургов (100 опрошенных)

Время появления усталости Врачи Сестры

мужчины ЖЕНЩИНЫ всего

Через 1ч работы 10,5 5,4 7,1 -

Через Зчрабопы 15,8 8,1 10,7 9,8

Через 6 ч работы 73,7 ш 90Д

76,6 % опрошенных хирургов страдали различными заболеваниями, частота которых распределялась следующим образом: наиболее высокие уровни стенокардия (31,4 на 100 опрошенных, неврастения (28,4), промежуточное положение занимали гипотоническая болезнь, варикозное расширение вен (по 22,4) и геморрой (21,6) и относительно низкие уровни по сравнению с предыдущими - гипертоническая болезнь (14,8) плоскостопие (113) и аллергические заболевания (9,5). Стандартизация по возрасту позволила выявить ведущее значение стажа в развитии сердечнососудистой и общей патологии У хирургов со стажем более 20 лет частота заболевании геморроем была в 8 раз, гипертонической болезнью—в 5 раз. стенокардией —в 4 раза, а всеми остальными нозологическими формами—при мерное 3 раза выше, чем у врачей со стажем до 3 лет. Настораживает относительно высокая частота случаев сосудистых поражении мозга у врачей (23 случая и 48,8 дня) и у медицинских сестер (0.7 случая и 78,9 дня на 100 круглогодовых лиц).

Совокупная оценка наступающих изменений различных показателей дает возможность проследить состояние работоспособности хирургов по часам операции в процентных

величинах по отношению к исходному уровню. Самое высокое значение наблюдается вскоре после периода врабатывания и сохраняется до 1,5 ч после начала операции; здесь оно равно 112,2 %. За следующие 30 мин этот уровень несколько снижается, но остается достаточно высоким — 110,3 %. После 2,5 часов работы начинает сказываться как умственное, так и физическое утомление. Работоспособность хуже исходной — 94,6 %. По мере увеличения длительности операции отмечается ее прогрессивное снижение: 3 ч 793 %,3,5 4-76,5%, 4 ч — 63,7% по отношению к дорабочему уровню.

В процессе обработки результатов исследования установлено, что работоспособность хирурга изменяется не только во время рабочего дня, но и в течение недели. Если по аналогии с отдельной операцией принять исходную работоспособность 1-ю дня рабочей недели за 100 %, то на2-й день она составляет 103,4%, 3-й—108,7%, 4-й-96,1%, 5-й—92,8%

Полученные данные позволили сделать вывод о том, что автономия врача-хирурга, понимаемая как свобода действий и способность к принятию аргументированных решений, непосредственно зависит от условий и характера труда данного контингента медицинских работников. Пссихофизиологические нагрузки в работе врачей-хирургов таковы, что их действие может снизить эффективность интеллектуальных решений. Существуют психосоматические ограничения автономии, связанные с характером труда и препятствующие врачу-хирургу принимать решения относительно лечения пациента Условия труда врачей-хирургов не способствуют реализации свободы действий, поскольку не содержат компонентов, способствующих восстановлению физической, психологической и интеллектуальной работоспособности. Для соблюдения принципа уважения автономии врачей-хирургов необходима оптимизация условий их труда (гигиенических, материально-технических, бытовых).

Степень автономности врача-хирурга понижается после проведения операции, во время которой нарастает психофизиологическая усталость. Поэтому способность к автономным решениям у врача- хирурга выражена в начале рабочего дня, принимаемые в конце или в середине рабочего дня решения должны быть коллегиальными.

Автономия врача-хирурга определяется и рядом субъективных факторов, важнейшим из которых является мотивация к профессии, установка на коллективную профессиональную

, деятельность Эти факторырассмотрены во втором параграфе-"Психологические и ролевые характеристики врачей-хирургов как показатель их автономии».

В ходе исследования мы выяснили, что большинство врачей (75%) и медицинских сестер (50%) хирургических отделений, успешно справляющихся со своими обязанностями, имели осознанную целенаправленную мотивационную установку при выборе профессии. Поэтому можно говорить о том, что сознательный выбор профессии обусловил автономию личности в этой профессии. Однако, результаты исследования личности сотрудников хирургических отделений указывают на формирование таких личностных черт, как депрессия, тревога, эмоциональная напряженность, которые обусловлены профессиональной деятельностью. В то же время, эти черты характерны для многих медицинских профессий. Следовательно, нет принципи-альныхограничений автономии врача-хирурга, которые быт бы связаны спрофессиональной деформациейличности

Врачи-хирурги обычно работают в тесном контакте с анестезиологами, реаниматологами, они связаны также общими проблемами с врачами других профилей, прежде всего, терапевтами. Поэтому их автономия - это не абстрактная свобода в принятии решений, а способность принимать такие решения с учетом мнений всех коллег, имеющих непосредственное отношение к ведению данного больного. При этом психологическая и ролевая совместимость врачей-хирургов и врачей других профилей увеличивает вероятность принятия правильных решений, а несовместимость или плохая совместимость—препятствует этому. Следовательно, психологическая и ролевая совместимость при ведении хирургического больного между специалистами разных профилей повышает автономию врача-хирурга

При изучении проблемы профессиональной совметимости в этом аспекте мы использовали анкетный метод оценки совместимости (Н. Н. Обозов). В анкеты№ 1и2 вошел перечень 40 идентичных черт характера, по которым стремились выработать эталон «идеального» специалиста (анкета № 1) и оценить каждого члена коллектива (анкета № 2). сопоставление "эта лонной" характеристики служило основанием для проведения психологических вьводов По мнению всех опрошенных, идеальный хирург должен быть волевым, умеющим быстро принимать решение, самокритичным, корректным, общительным, оптимистичным. Анкета № 2 показала, что практически всем хирургам были присуши 23 положительные черты из 25, свойственных "идеальному" специалисту (процент положительных черт колебался от 70 до 100).

Таким образом, изучение уровня психологической совместимости коллективахирургов-анестезиологов может использоваться как критерий оценки его работоспособности. Но оно же показывает уровень автономии отдельных врачей. Безусловно, те, кто получил 100% положительных оценок обладают самым высоким уровнем автономии, они не только сами принимают обоснованные решения, но и являются авторитетом для коллег, т.е. помогают им в принятии решений. Следовательно, психологическая иролевая совместимость вхирургической практике повышает степень автономии врача-хирурга.

Автономия врача определяется тем, насколько он удовлетворен профессией, зарплатой, образом жизни. И в этом смысле нет существенных отличий хирургов и врачей других специальностей - у всех них условия жизни, примерно, одинаковы. Поэтому мы попытались представить, в каких услових живут врачи, что не нравится им в их работе, в личной жизни и, следовательно, снижает количество «степеней свободы». Анализу этой проблемы посвящен третий параграф - «Социально-бытовые факторы, ограничивающие автономию врача».

В нашей работе проанализированы ответы 580 врачей Южного Федерального Округа после проверки правильности заполнения ими специально разработанной анкеты и ряда карт для сбора первичной информации, характеризующей исследуемую группу (пол, возраст, специальность, стаж работы и др.).

При изучении распределения обследованных врачей по возрасту установлено, что наибольшую группу составили лица в возрасте 40—50 лет (33,4%) а наименьшую—лица в возрасте менее 25 лет (0,8%) В остальных возрастных группах врачи распределились почти равномерно. Следует отметить, что довольно значительную долю составляют лица в возрасте 55 лет и более (свыше 23 % обследованных). Больше всего врачей-мужчин (29,9 %) работают специалистами хирургического профиля, наибольшее количество женщин (28,4%)— терапевтами. Взаимоотношения в семье у большинства опрошенных доброжелательные. При изучении вопросов быта врачей немаловажное значение придавалось использованию внерабочего времени. При анализе собранного материала мы считали, что врачебная специальность не будет иметь решающего значения при распределении занятий во внерабочее время и характер свободных занятий будет одинаковым во всех профессиональных группах. В то же время пол опрашиваемых может заметно влиять на виды и формы досуга. Результаты исследования подтвердили наши предположения.

Для определения взаимоотношения некоторых социальных и профессиональных факторов в опрошенной группе врачей нами был проведен факторный дисперсионный анализ методом пивных компонент (Урбах ВЮ. , 1975). При этом были проанализированы 19 переменных: 1—пол; 2—возраст, 3—изменение специальности; 4—причина изменения специальности; 5 — количество занимаемых ставок; 6 — совместительство; 7 — семейное положение; 8 — наличие детей; 9—ясельный возраст ребенка; 10—дошкольный возраст ребенка; 11—младший школьный возраст ребенка; 12—место проживания; 13—наличие в квартире центрального отопления; 16 — наличиче водопровода; 17— плотность заселения; 18—среднемесячный доход; 19—группа здоровья.

В целом обследование показало, что автономия врача-хирурга ограничена социально-бытовыми условиями в той степени, в какой они не удовлетворяют его витальных потребностей и требуют от него дополнительных усилий по их изменению. Врач, который обременен материальными, бытовыми проблемами и не имеет условий для оздоравливающей досуговой деятельности, ограничен в своей автономности. Среди всех категорий врачей хирурги отличаются наибольшими ограничениями именно по этим параметрам.

Особый вопрос в проблеме автономии врача и пациента в хирургической практике представляют клинические испытания. Мы не могли обойти этот вопрос, хотя он и требует специального исследования. Краткая позиция по данной теме высказана в последнем параграфе работы—«Автономия и нововведения в хирургии».

Практическая сторона медицинских знаний нигде не прояляется так наглядно, как в хирургии, и это значит, что хирурги часто не удовлетворяются рамками, задаваемыми статистически обоснованным, поисковым, двойным слепым, рандомизированным, контролируемым исследованием Хотя хирурги и ориентированы на доказательную медицину, эта практическая ориентация роднит их с другими областями медицины, основанными на мастерстве, такими, как общая практика, психотерапия и даже традиционные системы врачевания, очевидно, основанными на целостном подходе к болеющему человеческому организму.

Существует несколько сценариев или ситуаций, связанных с нововведениями или усовершенствованиями в хирургии, и в каждом из них перед хирургами встают свои этические проблемы. В первом из них испытанный и проверенный способ лечения внедряется в новых клинических условиях. Во втором хирург предлагает новое применение признанного лечения

или приема. В третьем профессиональный медик изобретает новый подход к проблеме. В четвертом счастливое открытие, сделанное при лечении одного или нескольких больных, завершается созданием принципиально нового метода

Многие клиницисты и особенно хирурги грешаттем, что, приняв решение о предпочтительном способе лечения, не сообщают пациентам о сомнениях или наличии альтернатив в лечении. В конечном счете, в тех случаях, когда клиническая достоверность недостижима или клинические факты относительно ясны, но не указывают однозначно на один возможный исход у больных должно бьпъ право принять собственное решение.

Однако возможная слабость данной позиции состоит в уязвимости пациентов и в неравных отношениях власти в клинических ситуациях. Многие нововведения получают широкое применение, не считаясь проверенными и правильными, и даже не будучи подвергнуты доказательному исследованию, которое требуется для установления эффективности любого нового курса лекарственной терапии. Существует тонкая концептуальная граница между подобной широко принятой, но новаторской техникой и проверенным и правильным хирургическим методом

Исходя из этого, можно заключить, что нововведения в хирургии, связанные как с терапевтическими, так и с нетерапевтическими испытаниями, предполагают более активное участие пациента в лечении Эти испытания связаны с максимальным проявлением автономии исследователя-хирурга, но они же связаны и с максимальным проявлением автономии пациента, который добровольно включается в это испытание. Следовательно, клинические испытания в хирургии—терапевтическиеинетерапевтические-являютя той областью, где автономия пациента может бытьреализована полностью и где врач не может выступат его представителем.

В Заключении сформулированы выводы и рекомендации.

Выводы

1. Хирургическая практика представляет собой особую отрасль медицины, где понятие автономии пациента не может отождествляться с информированным согласием. Необходимость быстрого принятия решений, неадекватность пациента и психотравмируюшие диагнозы при неотложных состояниях обуславливают предпочтение патерналистской модели, которая более эффективно обеспечивает уважение автономии, чем любая другая.

2. В хирургии неотложных состояний существует три группыдиагнозов, которые предопределяю три формы взаимоотношения врача и пациента. Первая группа - угрожающие жизни состояния, оперативное вмешательство должно бьпъ выполнено так быстро, как это возможно (немедленно), желательно в течение первых 6 часов. Вторая группа - состояния, требующие срочных вмешательств (желательно в течение первых 24-64 часов), как правило, имеется возможность для вызова сердечно-сосудистыххирургов или перевода пациента в специализированное лечебное учреждение. Третья группа - состояния, при которых вмешательства могут бьпъ отсрочены (их выполнение в сердечно-сосудистых центрах желательно в сроки от 7 дней до 3 месяцев)

3. В первой группе диагнозов врач выступает единственным желаемым представителем больного и сам принимает решения - это не является нарушением автономии. Во второй группе диагнозов врач уже может учитывать отношение больного, но рациональный выбор осуществляет сам. В третьей группе врач и больной могут выступать равноправными партнерами в обсуждении лечения, но решение принимают вместе. Таким образом, предоставление решения

о лечении пациенту в хирургической практике не желательно.

4. Выздоравливающие пациенты хирургических отделений в большинстве случаев оправдывают и полностью принимают решение по поводу своего лечения (оперативного вмешательства), независимо от того, кто принимал это решение: врач, консилиум, родственники, сам пациент или все вместе. Когда речь идет о близком человеке, очень небольшой процент респондентов соглашается с признанием его автономии в решении об оперативном вмешательстве (соответственно, 7% и 4%), при этом 78,5% родственников пациентов выражают доверие врачу, хотя и в разной степени.

5. Автономия пациента в хирургическом стационаре проявляется не в способности принять решение самому, а в выборе агента принятия этого решения. В хирургической практике могут бьпъ три категории пациентов: те, кто не в состоянии принимать решение по физиалоги-ческим причинам, те, кто не в состоянии принимать решение, потому что не умеют и не хотят и те, кто может и хочет сам решать свою судьбу как пациента.

6. В терапии и в хирургии автономия пациента проявляется в разных формах от коллегиальности до патернализма В хирургии врач может выступать и часто выступает представите-

6. В терапии и в хирургии автономия пациента проявляется в разных формах: от коллегиальности до патернализма В хирургии врач может выступать и часто выступает представителем пациента, что не нарушает его автономию. Врачи очень плохо представляют себе, что такое автономия пациента

7. Автономия врача-хирурга, понимаемая как свобода действий и способность к принятию аргументированных решений, непосредственно зависит от характера труда данного контингента медицинских работников. Существуют психосоматические ограничения автономии, связанные с характером труда и препятствующие врачу-хирургу принимать решения относительно лечения пациента.

8. Условия труда врачей-хирургов не способствуют реализации свободы действий, по-сколькуне содержат компонентов, способствующих восстановлению физической, пси хологической и интеллектуальной работоспособности. Для соблюдения принципа уважения автономии врачей-хирургов необходима отимизация условий их труда (гигиенических, материально-технических, бытовых).

9. Степень автономности врача-хирурга понижается после проведения операции, во время которой нарастает психофизиологическая усталость. Поэтому способность к автоном-нымрешениям уврача-хирурга выражена в началерабочегодн, принимаемые в конце или в серединерабочегодня решениядолжны быть коллегиальными

10. Психологическая и ролевая совместимость в хирургической практике повышает степень автономии врача-хирурга. Нет принципиальных ограничений автономии врача-хирурга, которые были бы связаны с профессиональной деформацией личности.

Рекомендации

1. Рекомендовать МЗ и СР РФ разработать единую форму информированного согласия для хирургических стационаров и поликлинических отделений. Эта форма должна отличаться более общим характером сведений, предоставляемых пациенту.

2. Внести изменения в должностные инструкции врачей-хирургов, согласно которым они могут выступать непосредственными представителями пациента согласно его доброй воле. Это может потребовать изменения в 5 разделе «Основ Законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан».

3. Этическим комитетам ЛПУ рекомендовать обеспечить контроль над ссбтдеяием пр»да1щиуваэвятя автономии врачей-хирургов, как вата^

на эффжгивнжть лечения

4. Рекомендовать региогалшым Комитетам по здравоохранение разработать г^юграимы улучшения условий труда и быта вратемафургов, сопвсно предюжениям, содержащие» влнооергацнонном исследовании (4.1 -43).

Штггернинм исследования опублжооваиы следующие работы;

1. Бондаре» АА К волосу об автономии врачаояфурга // Межвузовский сборник научных трудов - Краснодар.: КВАИ,2003. - пл.

2 Кравцов ИМ, Бондарев АЛ. Психпфюиологические особенности труда врача-хирурга. СгаврапопьИадч»С1МА,2ШЗ-1^11л.

3. Оад^тс ЕА, Бондарев АЛ. Особенности социального и гкжофилиопогнческого статусов пациентов мфургических отделений // Социсяогия медицины - реформе здравоохранения. Волгоград.2004-0,4 пл.

4. Бовдаре8АА,ЧеботаретО.А Отношение [гаиенгое к п^^ ¡фяаямеУ/Нокететалопшвмедев^^

и совдальные асиэсгы. Волгоград. Иэ-во Во^МУ.2005. - ОД пл.

5. БоадаревАА. Отношения врача и нациентавх^рпм^^ ацаапоппвстго доследований

ментальные, юишчеасие и социальные аспеюъь Волгоград И*даВолПЛУ.2005.-0£ пл.

6. БудармП^Ю, Бондаре» ААЦринятие решений вмедац!^ т^/Сборнкработмаподахучеиьк. Выа 63. Волгоград. И»доВапГМУ,2005-03 пл.

7. Бондарев АА Привдт уважения автономии падала в хцзургической практике // Всероссийская щучнснрактичеосая конференция гю гроблемам преподавания биехттики. М 2005-03 пл.

БОНДАРЕВ Александр Александрович

АВТОНОМИЯ ВРАЧА И ПАЦИЕНТА В ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 04.04.05. Бумага офс. Гарнитура Times Ризография. Тираж 100экз. Зак. 105

Волгоградская государственная архитектурно-строительная академия 400074, Волгоград, ул.Академическая,1, оф.В-114/2 Сектор оперативной полиграфии.

19 Ш Ж

2406

Актуальность темы исследования. Два фактора определяют социальный портрет современной российской медицины - демократические и рыночные преобразования в обществе и связанная с ними реформа здравоохранения. При этом поливариантность медицинских услуг является достаточно новой как для потребителей этих услуг - пациентов, так и для их производителей - медицинских работников. Патерналистская модель взаимоотношений в медицине критикуется, на смену ей приходят контрактная, коллегиальная, техницистская. При этом принципиальным является вопрос об автономии пациента. Диспропорции здесь налицо — пациенту порой просто навязывают принятие решений, от которого он отказывается. Юридические документы и административные акты последних лет, начиная с «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993), предписывают врачам не производить никаких манипуляций без полного информирования пациента или его законных представителей и без получения от них согласия на эти манипуляции.

Эта, в целом прогрессивная тенденция, однако, имеет свои недостатки. Так, например, не учитывается мнение пациента - хочет ли он принимать решение, хочет ли ои быть информированным? Не учитывается факт ограничения автономии врача в принятии решений в случае конфликта между медицинской целесообразностью и отказом пациента от необходимого ему лечения. Но главное - это недифференцированное распространение принципа уважения автономии и его ограничение только областью принятия решений.

Социальные влияния на сферу медицинской деятельности могут оказывать не только позитивное, но и негативное воздействие. Абсолютизация принципа автономии только по социально-гуманистическим основаниям противоречит индивидуальному характеру соматического подхода в медицине. Влияние характера нозологии на применение принципа автономии, практически, не изучено. Влияние абсолютизации автономии пациента на автономию врача также не изучено. Кроме того, существуют области медицины, в которых врачу, если он следует всем предлагаемым инструкциям, приходится делать выбор между автономией пациента и его жизнью и здоровьем. К таким областям относится, в первую очередь, хирургия.

Цель исследования состоит в обосновании особенностей автономии врача и пациента в хирургической практике как взаимосвязанных компонентов диагностики, лечения и реабилитации.

Цель работы раскрывается в решении следующих исследовательских задач:

• Определить смысл и значение принципа автономии в медицине

• Выявить нозологические границы автономии пациента в хирургической практике

• На конкретном социологическом материале выяснить отношение к автономии пациентов хирургических стационаров

• Сравнить полученные данные с результатами социологического анализа отношения врачей-хирургов к автономии пациентов

• Проанализировать характер и условия труда врачей-хирургов как факторы ограничения их автономии

• Эксплицировать психологические и ролевые характеристики врачей-хирургов как показатель их автономии

• Рассмотреть социально-бытовые факторы, ограничивающие автономию врача

• Выделить особенности автономии пациентов в клинических исследованиях в хирургии.

Методологией исследования явились фундаментальные работы по социологии медицины (А.В.Решетников, В. 3. Кучеренко, Лисицын Ю. П. , Комаров М. С. , Сахно А. В. , Филатов В.Б., Щепин О. П.), медицинской психологии и биоэтике (М.Боухал, Р.Конечны, Н.В.Журилов, А.П.Зильбер, А.Я.Иванюшкин, Б.Д. Карвасаркий, Ф.И.Комаров, М.С.Лебединский,

Р.А.Лурия, Б.Д.Менделевич, В.Н.Мясшцев, Ю.М.Лопухин, В.И.Петров, Н.Н.Петров, В.Б. Петровский, А.Н.Пищета, Т.А.Покуленко, Н.Н.Седова, Ю.Д. Сергеев, И.В. Силуянова, В.А.Ташлыков, И.Харди, Н.В.Элыптейн, Б.Г.Юдин, М.Я.Яровинский и др.); модели ролевого поведения врача к пациента (Я.М. Уеа^И, ЕЛ.Езтапие!, ЬХ.ЕБшапие!, Б.Д.Карвасарский, В.В.Деларю, П.Д. Тищенко).

Методология оценки работы врача-хирурга основана на принципах, изложенных в трудах В. А. Капцова, Л. П. Коротич, О. А. Благодарной, В. В. Матюхина, Г. В. Снеговой, Поповой Т Б, Невской Ю. М., Вайсмана А И., Гечкина А Г, Клинченко Н. М., Полянской 3. М., Симонян К Н, Варенцова М. М., Трековой Н А, Кожевникова В. А., Кириллова В. Ф., Л. В. Усенко, Т. Л. Трегубовой, А. И. Майстровского, КпоЬПбсЬ К, Вапе1 Н.

В работе использованы как общенаучные методы — системный подход, структурно-функциональный анализ, так и методы конкретной социологии — контент-анализ, интервью, анкетирование.

Объект исследования - врачи и пациенты хирургических стационаров.

Предмет исследования - факторы, влияющие на автономность их поведения.

Гипотеза исследования. В стандартных работах и учебниках по медицинскому праву и этике автономия вообще понимается как право пациента на самоопределение в том, что касается медицинских и исследовательских методов. В юридическом смысле - это право на самоопределение является, прежде всего, отрицательным правом на невмешательство: право принимать решения относительно собственной жизни, исключая контроль других. Принцип уважения автономии, таким образом, функционирует как нравственное правило, которое защищает пациентов от нежелательного вмешательства врачей и других профессионалов здравоохранения, и стало принципом, который руководит взаимодействием между пациентами и теми, кто заботится о здоровье.

Принимая это определение, медицинская, юридическая и этическая литература обсуждает различные аспекты и проблемы^ связанные с автономией пациента: Кто имеет это право на самоопределение? Как мы можем удостовериться, что уважаются права пациентов? Может ли что-нибудь оправдать вмешательство в эти права, и если да, то что? Что составляет свободный или автономный выбор? Когда человек неспособен к принятию такого решения, и как могут уважаться его права, когда он не способен их осуществить?

В решении этих вопросов отсутствует информация о том, как совместимы автономия и тяжесть клинического состояния пациента, а также как совместимы автономия врача и автономия пациента. Вероятно, хирургия является той областью медицинской деятельности, где автономия пациента может быть не столько полезна, сколько вредна для успешного лечения. Это связано с инструментальными особенностями хирургической помощи. Но если так, то полномочным представителем некомпетентного или малокомпетентного пациента в хирургии может выступать непосредственно врач-хирург. Это не допускается современным отечественным законодательством, что следует признать ошибкой.

В то же время, врач может принимать на себя всю ответственность за выбор стратегии и тактики лечения, только если сам он обладает достаточной автономией. Ее профессиональные факторы известны, но существуют еще и внехирургические условия (гигиенические, психологические, бытовые), которые ограничивают автономию врача-хирурга, мешая ему выступить полноправным представителем интересов пациента.

Подтвердить или опровергнуть эти предположения можно только при помощи методов социологии медицины, которая позволяет оценить совокупность собственно медицинских и социальных условий взаимоотношений врача и пациента в хирургической практике.

Новизна исследования состоит в доказательстве положения о необходимости ограничения автономии пациента в клинике хирургических болезней и расширении автономии врача-хирурга как необходимых условиях повышения качества оказания хирургической помощи.

Новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. Хирургическая практика представляет собой особую отрасль медицины, где понятие автономии не тождественно компетентности и информированности, автономным (свободным) может быть и неинформированный о своем состоянии человек. Необходимость быстрого принятия решений, неадекватность пациента и психотравмирующие диагнозы при неотложных состояниях обуславливают предпочтение патерналистской модели, которая более эффективно обеспечивает уважение автономии, чем любая другая.

2. В хирургии неотложных состояний существуют три группы диагнозов, которые предопределяют три формы взаимоотношения врача и пациента: угрожающие жизни состояния, состояния, требующие срочных вмешательств, состояния, при которых вмешательства могут быть отсрочены. В первой группе диагнозов врач выступает единственным желаемым представителем больного и сам принимает решения - это не является нарушением автономии. Во второй группе диагнозов врач уже может учитывать отношение больного, но рациональный выбор осуществляет сам. В третьей группе врач и больной могут выступать равноправными партнерами в обсуждении лечения, но решение принимают вместе. Таким образом, неконтролируемое предоставление пациенту решения о лечении в хирургической практике не желательно.

3. В хирургической практике могут быть три категории пациентов: те, кто не в состоянии принимать решение по физиологическим причинам, те, кто не в состоянии принимать решения, потому что не умеют и не хотят и те, кто может и хочет сам решать свою судьбу как пациента. Выздоравливающие пациенты хирургических отделений в большинстве случаев оправдывают и полностью принимают решение по поводу своего лечения (оперативного вмешательства), независимо от того, кто принимал это решение : врач, консилиум, родственники, сам пациент или все вместе. Автономия пациента в хирургическом стационаре проявляется не в способности принять решение самому, а в выборе агента принятия этого решения.

4. Автономия врача-хирурга, понимаемая как свобода действий и способность к принятию аргументированных решений, непосредственно зависит от условий и характера труда данного контингента медицинских работников. Психофизиологические нагрузки в работе врачей-хирургов таковы, что их действие может снизить эффективность интеллектуальных решений. Существуют психосоматические ограничения автономии, связанные с характером труда и препятствующие врачу-хирургу принимать решения относительно лечения пациента.

5. Условия труда врачей-хирургов не способствуют реализации свободы действий, поскольку не содержат компонентов, способствующих восстановлению физической, психологической и интеллектуальной работоспособности. Для соблюдения принципа уважения автономии врачей-хирургов необходима оптимизация условий их труда (гигиенических, материально-технических, бытовых). Врач, который обременен материальными, бытовыми проблемами, не имеет условий для оздоравливающей досуговой деятельности, ограничен в своей автономности. Среди всех категорий врачей хирурги отличаются наибольшими ограничениями именно по этим параметрам.

6. Степень автономности врача-хирурга понижается после проведения операции, во время которой нарастает психофизиологическая усталость. Поэтому способность к автономным решениям у врача- хирурга выражена в начале рабочего дня, принимаемые в конце или в середине рабочего дня решения должны быть коллегиальными.Психологическая и ролевая совместимость в хирургической практике повышает степень автономии врача-хирурга. Нет принципиальных ограничений автономии врача-хирурга, которые были бы связаны с профессиональной деформацией личности.

7. Клинические испытания в хирургии - терапевтические и нетерапевтические — являются той областью, где автономия пациента может быть реализована полностью и где врач не может выступать его представителем.

Теоретическая и практическая значимость исследования.

Результаты исследования были представлены автором в Комиссию по разработке нового текста «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан».

Материалы, полученные в ходе исследования были обобщены в методические рекомендации для практических врачей и организаторов здравоохранения. Они также могут быть использованы членами региональных этических комитетов, работающими в области медицины юристами, психологами, специалистами по социальной работе.

Материалы исследования используются в лекциях и практических занятиях в Волгоградском государственном медицинском университете и Кубанской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Результаты исследования обсуждались на научно-практических конференциях разных уровней (Ростов-на-Дону, 2002, Волгоград, 2003,2004, 2005, Москва,2005). По результатам исследования опубликовано пять научных работ и две методические рекомендации.

Структура работы. Диссертация состоит из Введения, трех глав, Заключения и списка литературы. Объем работы - 154 стр.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Происходящие изменения этико-правового регулирования медицинской деятельности способствуют всё возрастающему значению идеи подлинного партнёрства в медицине. Вследствие этого патернализм, традиционно царивший в медицинской практике, постепенно теряет свои позиции, а нравственная ценность автономии пациента стала считаться столь высокой, что благодеяния врача вопреки воле и желанию пациента стало признаваться недопустимым (Р.Витч, 1994; Т. А. Покуленко, 1994; В.И.Петров, Н.Н.Седова, 2002; К.М.Уеа1сЬ, 1972). Это явилось результатом общественного развития с пересмотром целей медицины. Традиционно считалось, что первая цель медицины - защита здоровья и жизни пациента. Однако нередко достижение этой цели сопровождалось отказом от свободы больного, а, значит, и от его личности. Пациент превращался в пассивного получателя блага, в объект манипуляций. Главная цель современной медицины - помощь благополучию пациента; восстановление здоровья подчинено этой цели как один из составляющих элементов. Модель совместного принятия врачом и пациентом решения о лечении признаёт, что обе стороны привносят нечто существенное в правильный выбор лечения. Врачи на основании своего опыта дают экспертизу относительно прогнозов лечения, но только пациент знает свои ценности, которые приобретают решающее значение при оценке ожидаемых результатов от лечения. Уважение автономии пациента является одной из основополагающих ценностей цивилизованного образа жизни. Любой человек заинтересован в том, чтобы принимать решения, влияющие на его жизнь, самостоятельно. В настоящее время самоопределение индивида есть высшая ценность и медицинское обслуживание не должно являться исключением (Р.Витч, 1994; Т.А.Покуленко, 1994; К.М.Уеа1сЬ, 1972).

Однако подобные, подлинно революционные преобразования, естественно не могут идти гладко и безболезненно. Они во многом противоречат сложившимся традициям в медицине, где исторически позиция врача была однозначно авторитарной. При этом в России, в отличие от западных стран, идеи автономии личности гораздо меньше выражены как в общественном, так и в индивидуальном сознании в силу специфики исторического развития страны как в условиях самодержавия, так и в советское время. К тому же последние 15 лет XX века и первые годы XXI века - кризисные для России в общественно-политическом и социально - экономическом плане, когда любые новации (в том числе и в медицине) происходят более затруднительно и противоречиво. Выводы

1. Представления об автономии пациента в медицинской практике носят противоречивый характер. Врачи и медицинские сестры признают право пациентов на автономию, более того, соблюдают определенные правила поведения, соответствующие уважению принципа автономии. Однако, эти представления не имеют правовой основы. Признание автономии в больничной практике связано не с законодательным обеспечением прав пациента, и даже не с этическим принципом, а, скорее, с этикетом. Это создает опасность непоследовательного поведения по отношению к пациенту.

2. С другой стороны, у медперсонала нет мотива к содержательной интерпретации принципа автономии как принципа уважения и защиты прав пациента. Это связано с тем, что 1) медицинская компетентность пациентов в глазах медработников является низкой, б) правовая компетентность самих медицинских работников является низкой и в) правовая компетентность пациентов ниже, чем их медицинская компетентность.

3. Но самой главной причиной поверхностного отношения к принципу уважения автономии пациента является то, что не определен социальный субъект защиты права на автономию. Он не определен в том смысле, что таковым может являться кто угодно: сам пациент, медицинские работники, администрация ЛПУ, социальные работники, этический комитет и т.д. Субъектом защиты права на автономию не могут являться правоохранительные органы, поскольку оно не оформлено законодательно.(Файнштейн А., 2004). По сути дела, все законы, посвященные защите прав пациента, имеют в своей основе постулат уважения автономии. Отсутствие юридической конкретизации выводит правоохранительные органы за рамки процесса регулирования в данном вопросе.

4. Хирургическая практика представляет собой особую отрасль медицины, где понятие автономии пациента не может отождествляться с информированным согласием. Необходимость быстрого принятия решений, неадекватность пациента и психотравмирующие диагнозы при неотложных состояниях обуславливают предпочтение патерналистской модели, которая более эффективно обеспечивает уважение автономии, чем любая другая.

5. В хирургии неотложных состояний существуют три группы диагнозов, которые предопределяют три формы взаимоотношения врача и пациента. Первая группа - угрожающие жизни состояния, оперативное вмешательство должно быть выполнено так быстро, как это возможно файиЫ), желательно в течение первых 6 часов. Вторая группа -состояния, требующие срочных вмешательств (желательно в течение первых 24-64 часов), как правило, имеется возможность для вызова сердечно-сосудистых хирургов или перевода пациента в специализированное лечебное учреждение. Третья группа - состояния, при которых вмешательства могут быть отсрочены (их выполнение в сердечно-сосудистых центрах желательно в сроки от 7 дней до 3 месяцев)

6. В первой группе диагнозов врач выступает единственным желаемым представителем больного и сам принимает решения — это не является нарушением автономии. Во второй группе диагнозов врач уже может учитывать отношение больного, но рациональный выбор осуществляет сам. В третьей группе врач и больной могут выступать равноправными партнерами в обсуждении лечения, но решение принимают вместе. Таким образом, предоставление решения о лечении пациенту в хирургической практике не желательно.

7. Выздоравливающие пациенты хирургических отделений в большинстве случаев оправдывают и полностью принимают решение по поводу своего лечения (оперативного вмешательства), независимо от того, кто принимал это решение : врач, консилиум, родственники, сам пациент или все вместе.

8. Автономия пациента в хирургическом стационаре проявляется не в способности принять решение самому, а в выборе агента принятия этого решения.

9. В хирургической практике могут быть три категории пациентов: те, кто не в состоянии принимать решение по физиологическим причинам, те,лето не ---в состоянии принимать решения, потому что не умеют и не хотят и те, кто может и хочет сам решать свою судьбу как пациента.

Ю.Когда речь идет о близком человеке, очень небольшой процент респондентов соглашается с признанием его автономии в решении об оперативном вмешательстве (соответственно, 7% и 4%), при этом 78,5% родственников пациентов выражают доверие врачу, хотя и в разной степени. Любая модель взаимоотношений врача и пациента предполагает уважение принципа автономии.

11.Автономия не тождественна компетентности и информированности, автономным (свободным) может быть и неинформированный о своем состоянии человек.

12.В терапии и в хирургии автономия пациента проявляется в разных формах: от коллегиальности до патернализма. В хирургии врач может выступать и часто выступает представителем пациента, что не нарушает его автономию. Врачи очень плохо представляют себе, что такое автономия пациента.

13. Автономия врача-хирурга, понимаемая как свобода действий и способность к принятию аргументированных решений, непосредственно зависит от условий и характера труда данного контингента медицинских работников. Психофизиологические нагрузки в работе врачей-хирургов таковы, что их действие может снизить эффективность интеллектуальных решений. Существуют психосоматические ограничения автономии, связанные с характером труда и препятствующие врачу-хирургу принимать решения относительно лечения пациента.

14.Условия труда врачей-хирургов не способствуют реализации свободы действий, поскольку не содержат компонентов, способствующих восстановлению физической, психологической и интеллектуальной работоспособности. Для соблюдения принципа уважения автономии врачей-хирургов необходима оптимизация условий их труда (гигиенических, материально-технических, бытовых).

15.Степень автономности врача-хирурга понижается после проведения операции, во время которой нарастает психофизиологическая усталость. Поэтому способность к автономным решениям у врача- хирурга выражена в начале рабочего дня, принимаемые в конце или в середине рабочего дня решения должны быть коллегиальными.

16.Психологическая и ролевая совместимость в хирургической практике повышает степень автономии врача-хирурга. Нет принципиальных ограничений автономии врача-хирурга, которые были бы связаны с профессиональной деформацией личности.

17.Врач, который обременен материальными, бытовыми проблемами, не имеет условий для оздоравливающей досуговой деятельности, ограничен в своей автономности. Среди всех категорий врачей хирурги отличаются наибольшими ограничениями именно по этим параметрам.

141

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендовать МЗ и СР РФ разработать единую форму информированного согласия для хирургических стационаров и поликлинических отделений. Эта форма должна отличаться более общим характером сведений, предоставляемых пациенту.

2. Внести изменения в должностные инструкции врачей-хирургов, согласно которым они могут выступать непосредственными представителями пациента согласно его доброй воле. Это может потребовать изменения в 5 разделе «Основ.».

3. Этическим комитетам ЛПУ рекомендовать обеспечить контроль над соблюдением принципа уважения автономии врачей-хирургов, как важнейшего принципа, влияющего на эффективность лечения.

4. Рекомендовать региональным Комитетам по здравоохранению разработать программы улучшения условий труда и быта врачей-хирургов, согласно предложениям, содержащимся в диссертационном исследовании (4.1 - 4.3).