Склеротерапия узловых образований щитовидной железы при функциональной автономии

Свириденко, Надежда Владимировна

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Склеротерапия узловых образований щитовидной железы при функциональной автономии

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Свириденко, Надежда Владимировна Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Склеротерапия узловых образований щитовидной железы при функциональной автономии

На правах рукописи

004ЫЗ?

СВИРИДЕНКО НАДЕЖДА ВЛАДИМИРОВНА

Склеротерапия узловых образований щитовидной железы при функциональной автономии

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

з о СЕН 2010

Москва-2010

004609735

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному

развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Кузнецов Николай Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Баранов Григорий Александрович

доктор медицинских наук,

профессор Щеголев Александр Андреевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М.Сеченова Росздрава»

Защита состоится «_»_2010 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.072.03 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «_»_2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор М.Ш. Цициашвили

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Функциональная автономия щитовидной железы представляет собой независимую от регулирующих влияний гипофиза активацию отдельных тиреоидных клеток, которая приводит к синтезу тиреоидных гормонов в избыточном количестве и в исходе - к развитию тиреотоксикоза. Распространенность функциональной автономии щитовидной железы у пациентов с зобом в регионах с йодным дефицитом достигает 37-77% (Герасимов Г.А., 1996, Фесенко В.П., 2001).

Своевременное выявление и эффективное лечение функциональной автономии, в отличие от эутиреоидных узловых заболеваний щитовидной железы, имеет особую важность из-за высокого риска осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, ЦНС и других органов. На сегодняшний день не существует единого подхода к лечению функциональной автономии. Медикаментозная терапия не обладает достаточной эффективностью, требует пожизненного применения и сопровождается нежелательными побочными эффектами, а лечение радиоактивным йодом приводит к гипотиреозу и остается в России малодоступным методом (Герасимов Г.А., 1996, Дедов И.И., и соавт, 1999, Трошина Е.А., 2002, Фадеев В.В. и соавт., 2004, Brown В., et al, 1994, Brzezinski J., et al, 1996, Castro M.R. et al, 2000, Chang H.S., et al, 1998, Cortelazzi D., et al 2005).

До сих пор в нашей стране наиболее часто применяется оперативное лечение функциональной автономии щитовидной железы. Между тем, именно у данного контингента больных операция часто*связана с большим риском в связи с наличием сопутствующей патологии и осложнениями тиреотоксикоза (Могутов М.С., и соавт. 2004, Трошина Е.А., 2002, Фадеев В.В., 2002, Шулутко A.M., 2002, Edmonds C.J., et al., 1997, Gharib H., 1998,

Goldfarb W.B., et al., 2003, Goletti O., et al., 2005, Goletti O., et al., 2002, Gomes-Amaiz N., et al., 2008, Gonsorcikova V., et al., 2007).

Альтернативой хирургическому лечению узловых образований служит чрезкожная склеротерапия, позволяющая воздействовать на очаг, сохраняя основную массу гормонопродуцирующей ткани щитовидной железы (Александров Ю.К., и соавт., 2005, Ветшев П.С., 2002, Ким И.В., 2005, Толпыго В.А., 2001, Чеботарев Н.В., и соавт. 2002, Шулутко А.М, и соавт. 2001, Шулутко A.M., 2002, Щеголев А.А., 2005, Bartos М., et al., 2000, Hamburger J.L., 2009, Hansen J. M., et al., 2005, Harrer P., et al., 2006, Stanbury J.B., et al., 1998).

Метод этаноловой деструкции хорошо изучен и зарекомендовал себя как достаточно безопасное и эффективное средство лечения эутиреоидных узловых образований щитовидной железы. Однако возможности склеротерапии в лечении функциональной автономии щитовидной железы не определены и требуют дальнейшего изучения.

Таким образом, сохраняет актуальность определение эффективности склеротерапии при лечении функциональной автономии щитовидной железы, выработка четких рекомендаций к ее использованию и выбор наиболее эффективных склерозантов.

Цель исследования

Оценка возможностей склеротерапии при лечении больных с функциональной автономией щитовидной железы.

Задачи исследования

1. Изучить влияние склеротерапии на активность узловых образований и гормональный тиреоидный статус пациентов с функциональной автономией щитовидной железы.

2. Изучить влияние склеротерапии на эффективность лечения сопутствующей кардиальной патологии и регресс узловых образований у больных с функциональной автономией щитовидной железы.

3. Провести сравнительную оценку эффективности и переносимости склеротерапии с использованием этанола и полидоканола (этоксисклерола) у больных с функциональной автономией щитовидной железы.

4. Провести сравнительную оценку эффективности и безопасности склеротерапии и хирургической операции в лечении пациентов с функциональной автономией щитовидной железы.

5. Разработать алгоритм лечения с использованием склеротерапии для пациентов с функциональной автономией щитовидной железы.

Научная новизна

Впервые в клинической практике при склеротерапии узловых образований щитовидной железы в качестве склерозанта применен полидоканол.

Исследовано влияние склеротерапии с использованием этанола и полидоканола на активность узловых образований, функциональное состояние контрлатеральной доли щитовидной железы, гормональный статус пациентов, клинические показатели и эффективность лечения сопутствующей кардиальной патологии, а также на регресс узловых образований у больных с функциональной автономией.

Доказано, что склеротерапия с использованием полидоканола имеет достоверные преимущества перед склеротерапией с использованием этанола как по эффективности, так и по переносимости препарата.

Установлено, что склеротерапия полидоканолом обладает целым рядом преимуществ по сравнению с оперативным лечением и может служить основным методом лечения больных с функциональной автономией щитовидной железы.

Практическое значение

Разработана методика склерозирующего лечения функциональной автономии щитовидной железы с помощью полидоканола.

Определены показания и противопоказания к проведению склеротерапии и оптимальные сроки ее проведения, а также показания к оперативному лечению пациентов с функциональной автономией щитовидной железы.

Разработан алгоритм лечения пациентов с функциональной автономией щитовидной железы.

Основные положения, вынесенные на защиту

1. Склеротерапия обладает высокой эффективностью в подавлении активности узловых образований у больных с функциональной автономией и восстанавливает активность ранее подавленной ткани щитовидной железы.

2. Использование полидоканола при склеротерапии безопаснее применения этанола и обладает более высокой эффективностью в лечении функциональной автономии щитовидной железы.

3. В случаях, когда через 3 месяца лечения узел перестает быть «горячим», в дальнейшем риск рецидива активности узла минимален.

4. В случаях, когда на фоне применения этанола гормональная компенсация отсутствует через 3 месяца, с высокой вероятностью она будет отсутствовать и при продолжении склеротерапии. Если гормональная компенсация имеет место и на 3, и на 6 месяцы лечения, то в дальнейшем риск рецидива декомпенсации отсутствует.

5. Склеротерапия полидоканолом может служить основным методом лечения больных с функциональной автономией щитовидной железы (исключая случаи диссеминированной автономии и компрессии органов шеи).

Внедрение результатов работы в практику

Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику хирургических отделений ГКБ № 13 Департамента Здравоохранения г. Москвы и программу обучения клинических ординаторов и интернов кафедры общей хирургии лечебного факультета РГМУ.

Апробация работы

Основные положения и результаты работы были обсуждены на научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и московской области «Проблемы амбулаторной хирургии» в 2008 г. и на совместной конференции кафедры общей хирургии лечебного факультета РГМУ и сотрудников хирургической службы ГКБ № 13 (протокол № 17) 15 апреля 2010 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, в том числе 3 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК для публикации научных исследований.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы. Текст диссертационного исследования иллюстрирован 17 таблицами и 24 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу настоящей работы положены результаты обследования и лечения 80 пациентов с функциональной автономией щитовидной железы (ФА ЩЖ), проведенного в период с 2002 по 2008 год в клинике общей хирургии лечебного факультета РГМУ (зав. кафедрой - профессор Н.А.Кузнецов) на базе ГКБ № 13 Департамента Здравоохранения г. Москвы (главный врач - Л.С.Аронов). С целью обеспечения достоверности полученных данных и соблюдения условий для сравнительного анализа были использованы критерии включения и исключения пациентов с патологией ЩЖ из исследования.

Критериями включения пациентов в исследование являлись:

1. Верифицированный диагноз функциональной автономии ЩЖ: наличие одного (унифокальная автономия - УФА) или нескольких (мультифокальная автономия - МФА) «горячих» узлов при сцинтиграфии.

2. По классификации ВОЗ - зоб 0 или 1 степени, не осложненный компрессией органов шеи.

3. Морфологическое строение коллоидного или коллоидно-кистозного зоба по данным цитологического исследования.

4. Согласие пациента на участие в исследовании.

Критериями исключения пациентов из исследования являлись:

1. Отсутствие у больного узловых образований при УЗИ (диффузный

зоб).

2. По классификации ВОЗ - зоб 2 степени, осложненный компрессией органов шеи.

3. Диффузное распределение радиофармпрепарата при сцинтиграфии (диссеминированная ФА ЩЖ).

4. Обнаружение при цитологическом исследовании опухолевых клеток.

В исследование включались пациенты с любым тиреоидным статусом функциональной автономии - эутиреоидным, субкомпенсированным и тиреотоксическим.

Обследование пациентов, в лечении которых использовалась склеротерапия, выполнялось поэтапно: 1 визит (включение в исследование), 2, 3, 4 и 5 визиты - с интервалом 3 месяца после предыдущего, 6 визит -через 18 месяцев после 1 визита. Все больные были обследованы по стандартной схеме. Каждый визит включал сбор жалоб, физикальное обследование и клиническую оценку состояния больного и балльную оценку болевых ощущений по Визуальной Аналоговой Шкале (ВАШ), а также УЗИ щитовидной железы, сцинтиграфию ЩЖ (радиоизотопное сканирование с определением размера автономной зоны, накопления радиофармпрепарата и индекса захвата), ЭКГ, определение уровня ТТГ и тиреоидных гормонов.

Обследование пациентов, в лечении которых использовался оперативный метод, производилось в том же объеме в предоперационном периоде. После операции определение уровня гормонов выполнялось с частотой, зависящей от потребностей подбора заместительной терапии. УЗИ и сцинтиграфию ЩЖ выполняли через 1,5 года после операции.

Склеротерапия была применена при лечении 37 пациентов, из них 97% составляли женщины, возраст варьировал от 41 до 78 лет, в среднем составляя 60,4±1,5 лет, длительность заболевания - от 0,5 до 40 лет, в среднем - 13,5±2,3 лет. По результатам выполненной биопсии у 89% имел место коллоидный, у 11% - коллоидно-кистозный зоб. У половины пациентов тиреотоксикоз был в анамнезе или сохранялся к моменту обследования. Мультифокальная автономия имела место у 38% пациентов, унифокальная -у 62%. Максимальный линейный размер узла в среднем составлял 2,2±0,1 см.

В целях сравнительной оценки эффективности разных склерозантов обследованные пациенты, в лечении которых использовалась склеротерапия, были дополнительно разделены на 2 группы. В первой группе (25 пациентов) применялся этанол, во второй (12 пациентов) - полидоканол. Полидоканол был выбран в качестве альтернативы применению этанола, как препарат, зарекомендовавший себя в качестве эффективного и безопасного склерозанта в других областях хирургии, и обладающий при этом свойствами местного анестетика. Группы являлись сопоставимыми по всем исходным показателям: пол, возраст, результаты биопсии, размеры узлов, вид автономии и наличие тиреотоксикоза в анамнезе и/или к моменту обследования.

Этанол 96% или полидоканол 3% вводили под контролем УЗИ в узел мультицентрически, в один участок узла - не более 1 мл. Каждые 3 месяца производили 3 сеанса склеротерапии с кратностью 1 раз в неделю. Общее количество сеансов определялось эффективностью лечения и варьировало от 9 до 15, а время лечения - от 6 до 12 месяцев. Осложнений зарегистрировано не было. На последнем визите - через 1,5 года от начала лечения, была

произведена окончательная оценка эффективности склерозирующего лечения функциональной автономии по следующим критериям:

• исчезновение «горячих» узлов при сканировании,

• восстановление функциональной активности ранее подавленной ткани щитовидной железы,

• достижение эутиреоидного состояния у больных с гормональными нарушениями.

Для оценки хирургического метода лечения было обследовано 43 пациента с функциональной автономией ЩЖ, в 74% случаев была выполнена тиреоидэктомия, и в 26% случаев объем операции был ограничен гемитиреоидэктомией. Сроки госпитализации составили от 4 до 12 суток, в среднем 7,5±0,3 суток. 86% пациентов составляли женщины, возраст варьировал от 41 до 76 лет, в среднем составляя 55,5±1,5 лет, длительность заболевания - от 1 до 28 лет, в среднем 8±1,3 лет. По результатам биопсии у всех больных имел место коллоидный зоб. У 42% пациентов тиреотоксикоз был в анамнезе или сохранялся к моменту обследования. Мультифокальная автономия имела место у 74% пациентов, максимальный линейный размер узла в среднем составлял 2,9±0,1 см.

При обработке полученных данных использовали стандартные методы математической статистики.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Влияние склеротерапии на функциональное состояние щитовидной железы

Проведенные исследования показали, что уже через 3 месяца произошло достоверное снижение числа пациентов, имеющих «горячие» узлы (рис. 1). При этом установлено, что если через 3 месяца лечения узел перестает быть «горячим», то в дальнейшем риск рецидива высокой активности именно этого узла отсутствует. Дальнейшие исследования показали, что при использовании этанола у 1 пациента на последнем визите зарегистрировано появление нового «горячего» узла в другой доле

щитовидной железы. Окончательная оценка склеротерапии полидоканолом показала отсутствие «горячих» узлов у всех пролеченных пациентов.

100% 100%

■ этанол □ полидоканол

33%

8% 8%

0% _н 0%

до лечения 3 месяца 12 месяцев 18 месяцев

Рис. 1. Доля пациентов с «горячими» узлами на этапах склеротерапии.

Снижение накопления радиофармпрепарата в пораженной доле с «выравниванием» накопления в обеих долях щитовидной железы происходило независимо от вида склерозанта. Причем при использовании этанола уровень активности пораженной доли снижался более значительно, а через год после лечения у части этих больных накопление в ранее автономной доле отсутствовало полностью (рис. 2). В то же время лечение полидоканолом в меньшей степени приводило к угнетению функции пораженной доли. Случаев с отсутствием накопления РФП после курса лечения зарегистрировано не было (рис. 3).

Таким образом, проведенные исследования показали, что склеротерапия этанолом приводит к более выраженному угнетению функции доли ЩЖ, в которой находится узел, подвергаемый склеротерапии. В то же время применение полидоканола было лишено риска повреждения окружающей узел ткани щитовидной железы. По-видимому, это связано с большей вязкостью и меньшей способностью к диффузии раствора 3%

полидоканола, который, в отличие от этанола, при введении в узел не распространяется за его пределы в ткань щитовидной железы.

100

с В о.

X О)

с; с о

а и X

• в пораженной доле О в контрлатеральной доле

-О

до лечения 3 месяца

6 месяцев

12 месяцев

Рис. 2. Накопление радиофармпрепарата в долях щитовидной железы при использовании этанола.

Рис. 3. Накопление радиофармпрепарата в долях щитовидной железы при использовании полидоканола.

Влияние склеротерапии на гормональный статус пациентов с функциональной автономией щитовидной железы В ходе лечения произошло повышение уровня ТТГ, причем уже через 3 месяца различия ТТГ между пациентами с разным исходным тиреоидным статусом достоверно сократились (рис. 4). Однако при применении этанола нормализации ТТГ так и не произошло у 40% больных с исходными гормональными нарушениями даже через 1,5 года.

Рис. 4. Влияние склеротерапии на уровень ТТГ у пациентов с исходно сниженными значениями ТТГ.

Средний уровень Т4 при применении полидоканола достоверно снизился до нормы уже через 3 месяца, а на момент последнего визита отмечена 100%-я гормональная компенсация. Тогда как при использовании этанола Т4 приблизился к норме только через год лечения и у 33% пациентов с исходным тиреотоксикозом на момент последнего визита имело место сохранение повышенных значений Т4 (рис. 5).

Рис. 5. Влияние склеротерапии на уровень Т4 у пациентов с исходным тиреотоксикозом.

На рис. 6, 7 представлено окончательное изменение гормонального статуса больных в ходе склеротерапии.

■ до лечения О через 1,5 года

эугиреоз субкомпенсация декомпенсация

Рис. 6. Доля пациентов с разным гормональным статусом до и после курса склеротерапии этанолом.

В до лечения □ через 1,5 года

33%

И °%

эутиреоз субкомпенсация декомпенсация

Рис. 7. Доля пациентов с разным гормональным статусом до и после курса склеротерапии полидоканолом.

Хорошо видно, что все случаи отсутствия гормональной компенсации наблюдались при применении этанола. Анализ показал, что при использовании полидоканола гормональная компенсация не только достигалась у всех больных уже через 3 месяца лечения, но и была устойчива в дальнейшем. Тогда как при использовании этанола через 3 месяца компенсация отсутствовала у 30% пациентов, а еще у 20% в дальнейшем вновь были выявлены гормональные отклонения. Влияние полного курса склеротерапии этанолом на гормональный статус было эффективным только в 75% случаев субкомпенсации и всего в 50% случаев исходного тиреотоксикоза.

Влияние склеротерапии на эффективность лечения сопутствующей кардиальной патологии у пациентов с функциональной автономией щитовидной железы

Исследование также показало, что в ходе склеротерапии у пациентов имела место положительная динамика течения сопутствующей кардиальной патологии. По данным ЭКГ через 6 месяцев лечения у 58% пациентов

100%

80%

100%

40% -

20% -

наблюдалось улучшение кровоснабжения миокарда, а имевшие место нарушения проводимости и аритмии были купированы у 50% больных с исходным тиреотоксикозом и у 100% больных без тиреотоксикоза. После курса склеротерапии этанолом жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы сохранялись у 13% пациентов с исходным тиреотоксикозом, а при использовании полидоканола жалобы исчезли у всех больных. Влияние склеротерапии на регрессию узловых образований у пациентов с функциональной автономией щитовидной железы В ходе склеротерапии происходило не только подавление активности узлов, но и уменьшение их размеров (рис. 9), зафиксированное при УЗИ. При этом склеротерапия этанолом привела к полному исчезновению узловых образований у 12% больных через год, а полидоканолом - у 67% через 6 месяцев лечения.

Рис. 8. Динамика линейных размеров узловых образований в ходе склеротерапии.

Сравнительная оценка эффективности и переносимости склеротерапии с использованием этанола и полидоканола

Таким образом, при применении полидоканола устранение функциональной автономии было достигнуто у 100% больных, тогда как при

применении этанола - только у 80%, а в случаях с исходным тиреотоксикозом - всего у 50%. Анализ также показал, что исходные размеры узловых образований не влияли на эффективность склеротерапии, но у пациентов с гормональными отклонениями при использовании этанола имелось значительное ухудшение результатов лечения при наличии множественных горячих узлов по сравнению с единичными автономными очагами (таб. 1). Таким образом, при гормональных нарушениях у пациентов с мультифокальной автономией желательно всегда применять полидоканол как более надежный склерозант.

Таблица 1

Эффективность склеротерапии при различных стадиях функциональной

автономии ЩЖ и различном количестве узловых образований

Устранение ФА

Применяемый склерозант Узловые образования Эутиреоз Субкомпенсация Тиреотоксикоз

этанол Единичный 91±9% 100% 100%

Множественные 100% 67±27% 40±24%*

полидоканол Единичный 100% 100% 100%

Множественные 100% 100% 100%

* отмечено достоверное отличие от других пациентов (Р<0,05)

Также оказалось, что процедура склеротерапии является практически безболезненной и переносится больными гораздо лучше при использовании полидоканола (рис. 9, 10).

Таким образом, проведенное исследование показало, что эффективность склерозирующего лечения функциональной автономии была гораздо выше при использовании в качестве склерозанта полидоканола, чем при использовании этанола. При этом полидоканол, в отличие от этанола, не вызывал угнетения доли щитовидной железы, подвергаемой склеротерапии. Применение полидоканола в качестве склерозанта у значительной части

пациентов приводило не только к устранению функциональной автономии, но и к полному исчезновению узловых образований. Эффективность этанола по отношению к редукции узлов намного ниже, добиться их исчезновения за такие же сроки обычно не удается. Кроме того, процедура склеротерапии полидоканолом переносится больными гораздо легче.

100%

■ этанол □ полццоканол

57%

0-2 балла 3-6 баллов 7-10 баллов

Рис. 9. Интенсивность боли непосредственно во время выполнения склеротерапии (ВАШ).

100%

13%

78%

■ этанол □полццоканол

0% ^ 0%

0-1 баллов 2-5 баллов 6-10 баллов

Рис. 10. Интенсивность боли после выполнения склеротерапии (ВАШ).

Исходя из полученных результатов, были выведены критерии, определяющие необходимую продолжительность склеротерапии ФА ЩЖ:

Заканчивать склеротерапию в связи с достигнутым устранением ФА, если:

• узел не «горячий»

• ТТГ и Т4 - норма

Продолжить склеротерапию, если через 3-6 месяцев:

• узел остается «горячим», но

• ТТГ и Т4 норма

Заканчивать лечение в связи с его неэффективностью и переходить к другим методам лечения, если:

• ТТГ и Т4 не нормализуются через 3-6 месяцев склеротерапии.

Сравнительная оценка эффективности и безопасности склеротерапии и оперативного метода лечения больных с функциональной автономией

щитовидной железы

Далее была выполнена сравнительная оценка преимуществ и недостатков склерозирующего и оперативного методов лечения функциональной автономии. Следует сразу отметить, что у 14% оперированных пациентов имела место 4 степень операционного риска, то есть оперативное вмешательство представляло для них высокий риск в связи с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией (Рис. 11).

У 19% пациентов имели место различные осложнения оперативного вмешательства, в то время как при склеротерапии у обследованных пациентов не было зарегистрировано ни одного осложнения. Чаще всего наблюдался транзиторный гипопаратиреоз, полностью купировавшийся через несколько дней лечения (рис. 12). Повреждение гортанного нерва имело место у одного пациента, оперированного повторно в связи с рецидивом ФА после выполненной ранее резекции ЩЖ. Таких осложнение,

как интра- и послеоперационные кровотечения не было. Летальных исходов не было.

доля пациентов -ь ■Ь. ч» в* 72% 14%

2 3 4 степень анестезиол.-операционного риска

Рис. 11. Распределение пациентов с функциональной автономией ЩЖ по степени анестезиологически-операционного риска.

14% 2% 2% II II 2%

транзиторный повреждение бронхолегочные острый

гипопаратиреоз гортанного нерва инфекции коронарный

синдром

осложнения операции

Рис. 12. Частота осложнений хирургических вмешательств на щитовидной железе.

Все оперированные больные получали в дальнейшем заместительную терапию L-тироксином в дозах до 150 мкг/сут. После выполнения тиреоидэктомии рецидивов функциональной автономии выявлено не было.

Однако среди оперированных пациентов, которым по поводу унифокальной автономии была выполнена гемитиреоидэктомия, частота развития узловых образований в контрлатеральной доле с рецидивом функциональной автономии составила через 1,5 лет 45%. Такая частота появления новых автономных зон, намного более высокая, чем после склеротерапии (4% при использовании этанола, 0% при использовании полидоканола), по-видимому, обусловлена сильной стимуляцией клеток оставшейся доли при удалении большого массива тканей.

Таким образом, очевидным преимуществом склеротерапии перед оперативным лечением является отсутствие рисков, связанных с операцией, практически полное отсутствие противопоказаний со стороны сопутствующей патологии, и очень низкий риск таких осложнений, как гипопаратиреоз и повреждение гортанного нерва, а также возможность амбулаторного проведения всех процедур и отсутствие необходимости мониторинга состояния больного после вмешательства. Кроме того, минусом тиреоидэктомии является полная потеря функции щитовидной железы с необходимостью пожизненной медикаментозной терапии, а гемитиреоидэктомия в связи с высоким риском рецидива функциональной автономии не может служить альтернативой радикальной операции.

Склеротерапия полидоканолом обладает тем же главным достоинством, что и оперативное лечение - ведет к эффективному устранению функциональной автономии, а в большинстве случаев - и к полной редукции узлов, но при этом является органосохраняющей манипуляцией и лишена недостатков оперативного метода лечения. Дополнительным преимуществом полидоканола является его хорошая переносимость.

Исходя из этого, оперативное лечение больным с функциональной автономией щитовидной железы следует рекомендовать только при неэффективности склеротерапии. Исключение составляют пациенты с диссеминированной автономией и узловыми образованиями большой

величины, приводящими к компрессии органов шеи, для которых склеротерапия не может быть альтернативой хирургическому лечению. На рис. 13 схематически представлен предлагаемый алгоритм лечения функциональной автономии щитовидной железы.

Функциональная автономия ЩЖ

(исключая диссеминированную автономию и случаи с компрессией органов шеи)

Унифокальная Мультифокальная

эутиреоз субкомпенсация тиреотоксикоз

этанол или I

сеансы продолжать до подавления активности горячих узлов и подтверждения нормализации гормонов через 3 месяца после 1-й регистрации эутиреоидного статуса

полидоканол I

сеансы продолжать до подавления активности горячих узлов и 1 регистрации нормализации гормонов

склеротерапия - полидоканол этанол недостаточно эффективен

при отсутствии возможности использования полидоканола этанол

при отсутствии возможности использования полидоканола сразу

при отсутствии нормализации гормонов через 3 месяца

оперативное лечение

Рис. 13. Алгоритм выбора метода лечения пациентов с ФА ЩЖ и необходимой продолжительности лечения.

• При любом гормональном статусе у пациентов с единичными горячими узлами и при эутиреоидном статусе у пациентов с множественными горячими узлами методом выбора лечения функциональной автономии является склеротерапия, причем может эффективно использоваться и полидоканол, и этанол. Однако этанол хуже переносится пациентами и имеет риск рецидива заболевания за счет появления автономных очагов в другой доле щитовидной железы.

• У пациентов с мультифокальной автономией и гормональными отклонениями показана склеротерапия полидоканолом. Если при субкомпенсированной мультифокальной автономии отсутствует возможность применения полидоканола, может быть начато лечение этанолом, при отсутствии эффекта от его применения - показано оперативное лечение. Если при тиреотоксической мультифокальной автономии отсутствует возможность применения полидоканола - сразу показано оперативное лечение, так как эффективность этанола в этих случаях слишком низка, а лечение является длительным.

ВЫВОДЫ

1. Склеротерапия обладает высокой эффективностью при лечении больных с функциональной автономией щитовидной железы, позволяя подавить активность автономных узловых образований и нормализовать гормональный статус пациентов.

2. Склеротерапия приводит к улучшению эффективности лечения сопутствующей кардиальной патологии у пациентов и к регрессии узловых образований.

3. Полидоканол обладает более высокой эффективностью при лечении функциональной автономии щитовидной железы, чем этанол. Кроме этого, этанол гораздо хуже переносится пациентами, может вызывать сильное повреждение склерозируемой доли с ее угнетением и образование новых автономных очагов в контрлатеральной доле щитовидной железы.

4. Склеротерапия полидоканолом, как и радикальное хирургическое вмешательство, ведет к эффективному устранению функциональной автономии, но при этом является органосохраняющим методом лечения, сопровождается гораздо более низким риском осложнений и не требует проведения в дальнейшем заместительной гормональной терапии.

5. Разработанный алгоритм лечения пациентов с функциональной автономией щитовидной железы включает склерозирующее лечение с

использованием любого из исследованных склерозантов у пациентов с унифокалыюй и с эутиреоидной мультифокальной автономией, и склеротерапию полидоканолом у пациентов с мультифокальной суб- и декомпенсированной автономией. При декомпенсированной автономии альтернативой применению полидоканола является только хирургическое вмешательство.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для склеротерапии автономных узловых образований щитовидной железы следует использовать растворы этанола 96% или полидоканола 3%. Склерозанты необходимо вводить в узел мультицентрически, в один участок узла - не более 1 мл, под контролем УЗИ.

2. Предпочтительнее использование полидоканола, как более эффективного и безопасного склерозанта. Этанол обладает высокой эффективностью только у пациентов с унифокальной автономией и при эутиреоидном статусе пациентов.

3. У пациентов с тиреотоксической мультифокальной автономией в случаях невозможности применения полидоканола показано оперативное лечение.

4. У пациентов с субкомпенсированной мультифокальной автономией в случаях невозможности применения полидоканола может быть использован этанол, при отсутствии эффекта через 3 месяца показано оперативное лечение.

5. Окончательно склерозирующее лечение функциональной автономии следует оценивать как эффективное и заканчивать процедуры при следующих условиях:

• узел перестал быть горячим,

• ТТГ и Т4 - норма, если используется этанол, то необходимо подтверждение сохранения гормональной компенсации еще через 3 месяца.

Оценивать перспективы продолжения склеротерапии как положительные и продолжать ее необходимо при следующих условиях:

• узел остается горячим,

• ТТГ и Т4 - норма.

Оценивать перспективы продолжения склеротерапии как отрицательные и применять оперативный метод лечения необходимо при следующих условиях:

• ТТГ и Т4 не нормализуются через 3-6 месяцев склеротерапии.

6. Продолжать склеротерапию более 1 года не требуется, к этому сроку у всех пациентов либо достигается необходимый эффект, либо становится ясной недостаточная эффективность этого вида лечения.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Родоман Г.В., Сумеди И.Р., Шалаева Т.Н., Свириденко Н.В., Чернер В.А.. Внутритканевая деструкция автономных образований щитовидной железы. // Материалы 9 научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и московской области «Проблемы амбулаторной хирургии». 2008. - Москва. - С. 260-261.

2. Сумеди И.Р., Шалаева Т.И., Свириденко Н.В., Чернер В.А., Бронтвейн А.Т. Использование различных склерозантов для внутритканевой деструкции автономно функционирующих узловых образований щитовидной железы. // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2010. - №2 (72). - С. 104-108.

3. Кузнецов H.A., Родоман Г.В., Сумеди И.Р., Шалаева Т.Н., Свириденко Н.В., Чернер В.А. Склерозирующая терапия у больных с функциональной автономией щитовидной железы. // Вестник Российского Государственного Медицинского Университета. - 2010. - №2. - С. 22-26.

4. Кузнецов H.A., Родоман Г.В., Сумеди И.Р., Шалаева Т.И., Свириденко Н.В., Чернер В.А. Использование этоксисклерола при склеротерапии узловых образований у больных с функциональной автономией щитовидной железы. // Хирургия. - 2010. - № 8. - С. 11-15.

Формат 60x90/16. Заказ 934. Тираж 100 экз.

Печать офсетная. Бумага для множительных аппаратов.

Отпечатано в ООО "ФЭД+", Москва, ул. Кедрова, д. 15

Оглавление диссертации Свириденко, Надежда Владимировна :: 2010 :: Москва

Содержание

Страница

Введение.

Глава 1. Функциональная автономия щитовидной железы — распространенность, патогенез и проблемы лечения. Обзор литературы.

Глава 2. Характеристика клинического материала и методов обследования.

Глава 3. Оценка эффективности склеротерапии с использованием этанола и полидоканола (этоксисклерола) при лечении функциональной автономии

Глава 4. Оценка влияния склеротерапии с использованием этанола и полидоканола (этоксисклерола) на размеры узловых образований ЩЖ и

Глава 5. Сравнительная оценка склеротерапии и хирургического лечения оценка переносимости процедуры^ функциональной автономии ЩЖ^

Введение диссертации по теме "Хирургия", Свириденко, Надежда Владимировна, автореферат

Под функциональной автономией щитовидной железы понимают независимую от регулирующих влияний гипофиза, то есть от уровня ТТГ, активацию тиреоидных клеток, которая приводит к синтезу тиреоидных гормонов в избыточном количестве. Признаком декомпенсации этого процесса и клиническим проявлением функциональной автономии является тиреотоксикоз. Процесс прогрессирования йоддефицитного зоба до формирования тиреотоксической функциональной автономии щитовидной железы обычно занимает десятки лет, однако в настоящее время клиницистам все чаще приходится сталкиваться с тиреотоксикозом спустя всего несколько лет после формирования зоба [21,- 24].

В настоящее время проблема лечения функциональной автономии щитовидной железы остается достаточно актуальной во всем мире. Это связано с распространенностью данной патологии, особенно среди людей пожилого и старческого возраста, и частым развитием у таких пациентов осложнений тиреотоксикоза. Распространенность функциональной автономии щитовидной железы у пациентов с зобом невелика в регионах с достаточным потреблением йода, но в регионах с йодным дефицитом возрастает до 37-77% [21, 55]. Среди всех больных с функциональной автономией явный тиреотоксикоз развивается у 4% пациентов в год [21, 59].

Своевременное выявление и эффективное лечение функциональной автономии имеет особую важность из-за высокого риска осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, ЦНС и других органов. Именно эта патология, в отличие от других узловых заболеваний щитовидной железы, требует особой тактики ведения больных с применением радикальных методов лечения.

На сегодняшний день не существует единого подхода к лечению функциональной автономии [21, 54]. Медикаментозная терапия не обладает достаточной эффективностью, требует пожизненного применения и сопровождается нежелательными побочными эффектами, а лечение радиоактивным йодом приводит к гипотиреозу и остается в России малодоступным методом [21, 25, 50, 76, 77, 79, 81, 82]. До сих пор в нашей стране наиболее часто применяется оперативное лечение функциональной автономии щитовидной железы. Между тем, именно у данного контингента больных в связи с возрастной распространенностью патологии сердечнососудистой системы и осложнениями тиреотоксикоза операция часто связана с большим риском [38,50,52,60,61,89,98,99,100,101,102,103]. Это обуславливает необходимость поиска альтернативных методов лечения.

Альтернативой в последние годы явилось развитие мини-инвазивных чрезкожных вмешательств, позволяющих устранить патологический очаг в результате непосредственного воздействия на него физических и химических факторов, сохраняя при этом основную массу гормонопродуцирующей ткани щитовидной железы [4,19,31,49,57,59,60,61,68,107,108,109,178]. Благодаря контролируемости воздействия на очаг все такие методики сопровождаются малым числом осложнений [19,33,47,48,74,122,123,124,125,126]. К химическому типу воздействия на ткани зоба относится чрезкожное введение склерозантов в узловые образования [3,10,19,23,29,31,46,57,59,62,68,71,106]. Полученные начиная с 80-е годов XX века данные об эффективности такого склерозирующего лечения были крайне противоречивы [49,53,59,61,120,121], и сейчас единственным веществом, широко используемым для склеротерапии узлов ЩЖ, является этанол.

В настоящее время метод этаноловой склеротерапии эутиреоидных узловых образований щитовидной железы достаточно хорошо изучен и в мире, и в нашей стране. В большинстве использующих его клиник он зарекомендовал себя как безопасное и эффективное средство лечения. Однако среди исследователей нет единого мнения в отношении показаний к его применению, и нет четких рекомендаций, которые могли бы служить практическим руководством по использованию склеротерапии при функциональной автономии. Возможные осложнения применения этанола, ведущим из которых и наиболее беспокоящим пациентов, является болевой синдром, стимулируют поиск другого склерозирующего препарата. Среди исследователей также нет единого мнения по отношению к объему вводимого этанола, количеству и кратности инъекций, оценке эффективности процедур.

Таким образом, сохраняет актуальность дальнейшее изучение эффективности применения склеротерапии при лечении функциональной автономии щитовидной железы, выработка четких рекомендаций к ее использованию и поиск более эффективных склерозантов.

Целью настоящей работы является оценка возможностей склеротерапии при лечении больных с функциональной автономией щитовидной железы.

Для достижения цели поставлены следующие задачи:

Полидоканол (этоксисклерол 3%) был выбран в качестве альтернативы общепринятому применению этанола, как препарат, зарекомендовавший себя в качестве эффективного и безопасного склерозанта в других областях ~ хирургии, и обладающий при этом свойствами местного анестетика.

Научная новизна

Впервые при склеротерапии узловых образований щитовидной железы в качестве склерозанта применен полидоканол (этоксисклерол).

Изучено влияние склеротерапии с использованием этанола и полидоканол (этоксисклерола) на активность узловых образований, функциональное состояние контрлатеральной доли щитовидной железы, гормональный статус пациентов, субъективные показатели и эффективность лечения сопутствующей кардиальной патологии, а также на регресс узловых образований у больных с функциональной автономией.

Доказано, что склеротерапия с использованием полидоканола (этоксисклерола) имеет достоверные преимущества перед склеротерапией с использованием этанола как по эффективности, так и по переносимости.

Установлено, что склеротерапия полидоканолом (этоксисклеролом) обладает целым рядом преимуществ по сравнению с оперативным лечением и может служить основным методом лечения больных с функциональной автономией щитовидной железы.

Практическая значимость

Разработана методика склерозирующего лечения функциональной автономии щитовидной железы с помощью полидоканола (этоксисклерола).

Исходя из полученных результатов исследования, определены показания и противопоказания к проведению склеротерапии и оптимальные сроки проведения склеротерапии с использованием этанола, полидоканола (этоксисклерола), и показания к оперативному лечению пациентов с автономным узловым зобом.

Разработан алгоритм лечения пациентов с функциональной автономией щитовидной железы.

Внедрение результатов работы в клиническую практику

Апробация работы Основные положения и результаты работы были обсуждены на научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и московской области «Проблемы амбулаторной хирургии» в 2008 г. и на совместной конференции кафедры общей хирургии лечебного факультета РГМУ и сотрудников хирургической службы ГКБ № 13 (протокол № 17) 15 апреля 2010 г.

Публикации'

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, в том > числе 3 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК для публикации научных исследований.

Объем и структура работы*

Диссертация! изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы. Текст диссертационного исследования иллюстрирован 17 таблицами и 42 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Склеротерапия узловых образований щитовидной железы при функциональной автономии"

ВЫВОДЫ

4. Склеротераиия полидоканолом, как и радикальное хирургическое вмешательство, ведет к эффективному устранению функциональной автономии, но при этом является органосохраняющим методом лечения, сопровождается гораздо более низким риском осложнений и не требует проведения в дальнейшем заместительной гормональной терапии.

5. Разработанный алгоритм лечения пациентов с функциональной автономией щитовидной железы включает склерозирующее лечение с использованием любого из исследованных склерозантов у пациентов с унифокальной и с эутиреоидной мультифокальной автономией, и склеротерапию полидоканолом у пациентов с мультифокальной суб- и декомпенсированной автономией. При декомпенсированной автономии альтернативой применению полидоканола является только хирургическое вмешательство.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• узел перестал быть горячим,

• узел остается горячим,

• ТТГ и Т4 - норма.

• ТТГ и Т4 не нормализуются через 3-6 месяцев склеротерапии.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Свириденко, Надежда Владимировна

1. Александров Ю.К., Масин E.H., Могутов М.С. Современные аспекты хирургической эндокринологии. Материалы тринадцатого Российского симпозиума по эндокринологии. - Ярославль, 2004. - с. 11-12.

2. Александров Ю.К., Могутов М.С., Крюкова H.A., Сихарулидзе Э.Н. Современные аспекты хирургической эндокринологии. — Материалы девятого Российского симпозиума по эндокринологии. Челябинск, 2000. - с. 24-27.

3. Александров Ю.К., Могутов М.С., Патрунов Ю.Н., Сенча А.Н. Малоинвазивная хирургия щитовидной железы. — М., 2005. — с. 287.

4. Барсуков А.Н. Современные аспекты хирургической эндокринологии. -Материалы одиннадцатого Российского симпозиума по эндокринологии.- Смоленск, 2002. с. 46-47.

5. Барсуков А.Н. Современные аспекты хирургической эндокринологии. -Материалы двеннадцатого Российского симпозиума по эндокринологии.- Санкт-Петербург, 2003, с. 20-23.

6. Барсуков А.Н. Современные аспекты хирургической эндокринологии. -Материалы тринадцатого Российского симпозиума по эндокринологии. -Ярославль, 2004. с. 31-33.

7. Барсуков А.Н., Коноплев В.И., Новиков В.И., Толпыго В.А., Чеботарев Н.В1 Материалы 4 Всероссийского конгресса эндокринологов. Санкт-Петербург, 2001. - с. 266.

8. Барсуков А.Н., Коноплев O.A., Чеботарев Н.В., Толпыго В.А. Современные аспекты хирургической эндокринологии. Челябинск, 2000. - с. 46-52.

9. Барсуков А.Н., Коноплев O.A., Чеботарев Н.В., Толпыго В.А. Современные аспекты хирургической эндокринологии. Челябинск, 2000. - с. 52-55.

10. Бомаш Н.Ю. Морфологическая диагностика заболеваний щитовидной железы. М. Медицина, 1981. с. 175.

11. Брейдо И.С. Метод операции при узловом зобе и раке щитовидной железы. // Вестник хирургии. - 1985, - № 5. - с. 131-134.

12. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы. М.: Медицина, 1993. — с. 223.

13. Ветшев П.С., Мельниченко Г.А., Кузнецов Н.С. и соавт. Заболевания щитовидной железы. М., 1996. с. 73-85.

14. Ветшев П.С., Чилингариди К.Е., Черепнин М.Ю. Миниинвазивные технологии в лечении доброкачественных образований щитовидной железы // Хирургия. 2002. - № 7. с. 61-64.

15. Ветшев П.С., Шкроб О.С., Чилингариди К.Е. и соавт. Возможности предоперационной морфологической верификации при узловых эитиреоидных образованиях щитовидной железы // Хирургия. 1998 - № 2. с. 4-8.

16. Герасимов Г.А. Лечение препаратами тироксина больных с заболеваниями щитовидной железы, зарубежный опыт и его использование в России (лекция) // Проблемы эндокринологии. — 1996. -№ 1, с. 30-33.

17. Герасимов Г.А. Патогенез и дифференциальная диагностика узловых форм зоба. // Тезисы третьего Всероссийского съезда эндокринологов. Москва. 1996.-с. 131-132.

18. Гостинский A.B., Романчишен А.Ф. Современные аспекты хирургической эндокринологии. Челябинск. 2000. - с. 118-200.

19. Дедов И.И. Болезни органов эндокринной системы. Москва. Медицина -2000; с. 290-295.

20. Дедов И.И., Трошина Е.А., Александрова Г.Ф. Диагностика, лечение и профилактика узловых форм заболеваний щитовидной железы. Москва. 1999; с. 4-6.

21. Дедов И.И., Трошина Е.А., Юшков П.В., Александрова Г.Ф. Диагностика и лечение узлового зоба. Москва. 2001. с. 46-55.

22. Дедов И.И., Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. Щитовидная железа и ее заболевания. М. Медицина. 2000. - с. 160.

23. Кандрор В.И., Рахмагуллин И.Г., Субхангуллов З.Ш. Анаболические гормоны (соматотропин, инсулин) и тиретропин, изменение массы и-функции щитовидной железы при эндемическом зобе. // Тезисы четвертого съезда эндокринологов. Уфа. 1995.- с. 68-70.

24. Ким И.В. Миниинвазивные технологии и органосохраняющие операции'в лечении доброкачественных заболеваний щитовидной железы. Автореф. диссерт. канд. мед. наук, 2005. с. 11-12.

25. Климченков А.П., Кузьмичев A.C. Материалы четвертого Всероссийского конгресса эндокринологов. Санкт-Петербург, 2001. — с.315.

26. Климченков А.П., Кузьмичев A.C. Опыт этаноловой деструкции тиреоидных узлов. // Материалы четвертого Всероссийского конгресса эндокринологов. Санкт-Петербург, 2001. - с. 315.

27. Крайнова С.И., Кандрор В.И. Взаимодействие антител из сывороток больных аутоиммунными тиреопатиями с изолированными клетками диффузного токсического и эутиреоидного зоба. // Проблемы эндокринологии № 6, 1993'. с. 46-49.

28. Куликов И.О. Автореф. диссерт. канд. мед наук. Москва, 2003. с. 23.

29. Макаров А.Д., Базарова Э.Н., Козлов Г.И. Об ассоциации многоузлового коллоидного эутиреоидного зоба с некоторыми генетическими маркерами. //Проблемы эндокринологии № 5, 1993. с. 25-26.

30. Младенцев П.И., Резниченко С.Г., Шамиров В.А. Современные аспекты хирургической эндокринологии. Смоленск, 2002. г с. 250-252.

31. Могутов М.С., Александров Ю.К., Патрунов Ю.Н. Современные аспекты хирургической эндокринологии. Ярославль 2004. - с. 173-175.

32. Павлов A.B., Александров Ю.К., Доброджгенидзе Т.Р., Миро T.JI. Морфометрический анализ щитовидной железы при различных объемах ее резекции. // Проблемы эндокринологии. — 1997. — Т. 43, № 1.-е. 3436.

33. Пампутис Н.Л., Александров Ю:К., Прибытков Ю.Н. К оперативной тактике при узловом эутиреоидном зобе. // Тез. докл. респ. конф. «Актуальные аспекты хирургической эндокринологии». — Москва, 1990. -с. 70-71.

34. Паршин B.C., Тарасова Г.П., Глотов П.И. и соавт. Ультразвуковой скрининг в диагностике заболеваний щитовидной железы. Методические аспекты и эффективность. // Визуализация в клинике. 1999. - № 14. - с. 1-7.

35. Плешков В.Г., Барсуков А.Н., Коноплев O.A. и соавт. Современные аспекты хир. эндокринологии. Челябинск. 2000: с. 345-347.

36. Привалов В.А., Селиверстов? О.В., Кочнева 1.-.В., Файзрахманов А.Б., Лапа? А.В. Современные аспекты хирургической эндокринологии; Ярославль. 2004; с. 207-209* . /■ .

37. СейтухановМШ:, Иванова ЛСИ;, Рафибеков Д.С. и соавт. Склеротерапшг этанолом; узлового нетоксического зоба. // Современные аспекты хирургической' эндокринологии. Десятый Российский симпозиум по хирургической эндокринологии. Смоленск. 2002 —с. 358-359.

38. Селиверстов О.В., Яровой Н.Н. Современные аспекты» хирургической« эндокринологии. Ярославль 2004. - с. 238-240.

39. Толпыго В.А. Отдаленные результаты чрезкожной склерозирующей терапии 96 % этаноловым. спиртом узлового зоба. Автореф; диссерт. канд;, мед наук. Смоленск, 2001'.,.—с. 47-49?

40. Трошина Е.А. Консервативное лечение узлового зоба. // Тироиет. -2002. № 5-6.

41. Фадеев В.В. Актуальные проблемы заболеваний« щитовидной? железы-. М. 2002, с. 82-98. ■

42. Фадеев*BIB: Перспективы создания проекта- клинических рекомендаций по диагностике и лечению узлового зоба;//Тиронет. —2002; Ж5-6;.

43. Фадеев В.В. Узловые образования щитовидной железы: международные алгоритмы и отечественная клиническая практика.// Врач; — 2002. № 7.-с. 14-19. '' " "'■

44. Фадеев В В.,. Захарова С.М., Паша С.П. Многоузловой! эутиреоидный зо67/ Клиническая;тиреоидология: 2004.ТТ. № 2; с. 15^28.

45. Фесенко В.П. Актуальные вопросы патогенеза и хирургического лечения различных форм зоба. Автореф. диссерт. докт. мед. наук, 2001. с. 34.

46. Цыб А.Ф., Паршин B.C., Нестайко Г.В. и соавт. Ультразвуковая: диагностика заболеваний-щитовидной железы. 1998. — с. 341.

47. Чеботарев Н.В., Барсуков! А.Н. Морфологические аспекты чрезкожной склерозирующей- терапии1 этанолом< доброкачественных образований'щитовидной железы // Материалы десятого Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. Смоленск, 2002. — с. 418.

48. Шулутко A.M., Семиков В.И., Куликов И.О. Современные принципы диагностики и лечения узлового зоба. // Материалы десятого Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. — Смоленск, 2002. с. 429-431.

49. Шулутко A.M., Семиков В.И., Куликов И.О. Применение склеротерапии при лечении узловых форм зоба. // Четвертый Всероссийский конгресс эндокринологов. Санкт-Петербург, 2001. — с. 418.

50. Шулутко A.M., Семиков В.П., Куликов И.О. Склеротерапия доброкачественных образований щитовидной железы. // Российский медицинский журнал. 2002 - 5 - с. 23-24.

51. Aghini-Lombardi F., Antonangeli L., Martino E. The spectrum of thyroid disoders in an iodine-deficient community: the Pescopagano survey. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1999. - vol. 84. - №2. - P. 561-566.

52. Angelini F., Nacamuli d., De Vido D. et al. Radoil. Med. (Torino) 1996; Jun. 91: 6:744-780.

53. Angelini F., Nacumulli D., De Vido et al. radiol. Med. (Torino) 1996 Jun. 91:6: P. 774-780.

54. Antonelli A., Campanelli A., Di Vito A., et al. Clin. Invest. 1994 Dec; 72:12: 971-974.

55. Argala G., Migliorini D., Salvolini L., et al. Radiol. Med. (Torino) 1993 Apr; 85: 4:462-466.

56. Bahre M., Hilgers R., Lindemann C. Thyroid autonomy sensitive5 using guantified high-resolution scintiagraphy. Acta Endocrinol. 1998. vol. 117. P. 145-153.

57. Bartos M:, Kuzdak K., Kukulski et al. Wiad Lek 2000; 53: 1-2: 22-29.

58. Bartos M., Pomorski L., Narebski J. Wiad Lek 1999; 52; 9-10: 432-440.

59. Becker D., BairH.J., Beckes W. et al. J. Clin. Endocronol.Ultrasound .1997 Feb: 25:2:63-69.71". Bennedbaek F. N., Kasstrup S., Hegedus L. Eur. Endocrinol 1997 Mar; 136: 3:240-250.

60. Bennedbaek F. N., Nielsen L.K., Hegedus L. J. Clin. Endocrinol: Metab. 1998 Mar; 83:3: 830-835.

61. Bennedbaek F.N., Hegedus L. Lancet. 1995; 346.

62. Broecker M., Mayr G., Derwahl M: Thirotropine does not activate the phosphatidyll thyroid carcinoma ■ cells stably transfeated with c DNA. // J. Endocrinol. Invest. 16. (Suppl. 2 to no. 6): 1993. P. 32.

63. Broecker M.,,Zint A., Schatz H. Thyroid nodules in5 recurrent multinodylar goiters are predominantly polyclonal. // J. Endocrinol. Invest. 1998 Jun., 21: 6, P.-380-385.

64. Brown Bl, Blank N. Dtsch. Med. Wochenschr 1994 Nov. 25:119: 47: P. 1607-1612.

65. Caracas N., Goletti O., Lippolis P.V. et al. Thyroid 1997 Oct; 7;5: P. 699704.

66. Castro M.R., Gharib H. Thyroid nodules and cancer: when to wait and watch, when to refer. Postgrad Med., 2000vol. 107 №1 - P. 113-124.

67. Chang H.S., Yoon J. H., Chung W.J., Park C. S. Sclerotherapy with OK-432 for recurrent cystic thyroid nodule. Yonsei Med. J. 1998. vol. 39.' - №4 - P. 367-371.

68. Cortelazzi D., Castagnone D:, Tassis B. et al. Thyroid 2005 Dec; 5:6:473475.

69. Cramarosa J., Caruso A.A., Moreno L. et al. Minerva Endocrinol. 2002 Sep. 23:3: P. 77-82.

70. Danaci M., Veek C.M., Notghi A. et al., I131 radioiodine therapy for hyperthyreoidism in patients with Grave's disease, uninodular goiter and multinodular goiter. NZMed. J. 2003. vol. 101. P. 784-786.

71. De Groot L.J., Kaplan E.L., McCormick M., Straus F.H. Natural history, treatment and course of papillary thyroid carcinoma. Clin. Endocronol. Metab. 1999;71:414-424.

72. De Groot L.J., Kaplan E.L., Second operations for «completion» of thyroidectomy in treatment of defferantiated thyroid cancer. Surgery, 2001 -vol. 110-№6-P. 936-940.

73. Di Lelio A., Rivolta M., Casati M., Capra M. Am J. Roentgenol 2005 Jan; 164:1:207-213.

74. Elte J.W., Bussemaker J.K. Haak A. The natural history of euthyroid multinodular goiter. Postgrad. Med. J. 1990.vol. 66. P. 186-190.

75. Endemic goiter. Geneva: World health Organization. 2007; 1-489.

76. Ezzat S., Sarti D.A., Cain D.R. et al. Thyroid incidentalomas: prevalence by palpation and ultrasonography. Arch. Intern. Med., 2004 vol. 154 - №16 -P. 1838- 1840.

77. Faber J., Galloe A.M. Changes in bone mass during prolonged subclinical hyperthyroidism due to L-thyroxine treatment: a meta-analysis. Eur. J. Endocrinol. 2004. vol. 130. P. 350-356.

78. Feld-Rassmussen U. Management of thyroid carcinoma. Thyroid international. 1997. № 1.-34-37.

79. Ferone D., Marzullo P., Colao A. et al. Thyroid desease in acromegaly // J. Endocrinol. Invest. 19 (Suppl. to no 5): 1999, P. 22.

80. Freitas J.E., Semin. Nucl. Med 2000 Apr; 30; 26 88-97.

81. Gartner R. Srumatherapie mit Schilddrusenhormon oder Iodid. Dtsch. Med. Wochenschr. 2006. Bd.l 12. S. 987-989.

82. Gharib H. Thyroxine suppressive therapy in patients with nodylar thyroid desease // Ann. Intern. Med. 1998/ - vol. 123. - № 5. - P. 386- 394.

83. Goldfarb W.B., Bigos S.T., Nishiyama R.H. Percutaneous tetracycline instillation for sclerosis of recurrent thyroid cysts. Surgery 2003. Dec. 102 (6) -1096-1100.

84. Goletti O., Monzani F., Lenziardi M. et al. J. Clin. Ultrasound 2005 Mar-Apr: 22:3:175-178.

85. Goletti O., Monzani F., Caraccio N. et al. World J. Surg. 2002 Jul-Aug. 16:4 P. 784-790.

86. Gomes-Arnaiz N., Maravall J., Gomez J.M. et al. Thyroid nodules. Rev. Clin. Esp. 2008. -vol. 199. № 10. -P. 637-640.

87. Gonsorcikova V., Trejbal D., Tajtokova M. et al. vnitr. lek. 2007, Mar; 42:3:166-170.

88. Greenlee R.T., Hill-Harman M.B., Murray T. et al. Cancer statistics, 2001. CA Cancer J. Clin., 2001 -vol. 51 №1-P. 15-36.

89. Grimaldi F., Bertolissi F. J. Endocrinol. Invest. 2008; 21: 198.

90. Guiffrida D., Gharib H. Controversies in the management of cold, hot and occult thyroid nodules. Am. J. Med. 2005. vol. 99. - №6 - P. 642-650.

91. Hamburger J.L. Evolution of toxicity in solitary nontoxic autonomously functioning thyroid nodules. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2009. vol. 50. P. -1089-1093.

92. Hansen J. M., Kampmann J., Madsen S.W. L-thyroxine treatment of diffuse non-toxic goiter evaluated by ultrasonic determination of thyroid volume. Clin. Endocrinil. (Oxf.) 2005. vol. 10. -P. 1-6.

93. Harrer P., Brocker M., Zint A., Schatz H., Zumtobel V., Derwahl M. Thyroid nodules in recurrent multinodular goiters are predominantly polyclonal. J. Endocrinol. Invest., 2006 Jim., 21:6 -P. 380-385.

94. Haseba T., Matsushita K., Asakura T. et al. Alcohol Clin. Exp. Res. 2004 Oct. 26:6-P. 251-254.

95. Hegedus L., Hansen J.M., Karstrup S., Torp-Pedersen S., Juul N. Tetracycline for sclerosis of thyroid cysts. A randomized study. Arch. Of Jnt. Med.-2008.-vol. 198. -№5 P. 116-118.

96. Hegedus L. Thyroid ultrasound. Endocrinol. Metab. Clin. North. Amer. 2001. vol. 30 -P. 339-360.

97. Hegedus L., Hansen B.M., Knudsen N., Hansen J.M. Reduction of size of thyroid with radioactive iodine in multinodular nontoxic goiter. BMJ. 2009. vol.-297-P. 661-662.

98. Kaplan M.M. Progress in thyroid cancer. Endocrin. Metab. Clin. North. Am. 1999 vol. 19- № 3 - P. 469-478.

99. Kaup R.S., Edmund H.D. Thyroid disease and associated illness in the elderly. Clinics in Geriatric Med. 2004. - vol. 11.- №2. - P. 311-325.

100. Kelley F.C., Snedden W.W. Prevalence and geographical distribution of endemic goiter. In Endemic goiter. Geneva. World health Organization. 2007- P. 27- 234.

101. Kenney J.F. Thyroid nodules. Postgrad. Med. 2005. vol. 57. - №7. - P. 103-109.

102. Kobayashi K., Kermani A., Orlander P., Goiter toxic nodular. // Medicine J.- 1996. №3.

103. Komorowski J., Kuzdak K., Pomorski L., et al. Cytobios 2008; 95: 380: 143150.

104. Krohn K., Paschke R. Progress in understanding the etiology of thyroid autonomy // J. Clin. Endocrinol Metab. -2005. vol. 86. - P. 3336- 3345.

105. Lagalla R., Jovane A., Caruso G. et al. Radiol. Med. (Torino) 2001 Jul-Aug; 82:1-2:70-72.

106. Lagalla R., Jovane A., Caruso G., et al. Radiol Med. (Torino) 2004 Jun-Jul; 45:1-4:63-70.

107. Landis S.H., Murray Т., Bolden S., Wingo P.A. Cancer statistics, 1998 // CA Cancer J. Clin., 2008- vol. 48. -№1 P. 6-29.

108. Leight George S. J. Nodular goiter and bening of thyroid; Sabiston; Textbook of surgery; 2004 P. 626-632.

109. Lin Chen, Shi Huaigying, Song Shaobai, J. Jidong. Relashionship between expression of EGFR and pathology of thyroid carcinoma. Thyroid, vol. 6, Suppl. 1. November 2006 P. - 7.

110. Lippi F., Ferrari C., Manetti L. et al. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1996 sep. 81:9- P. 3261-3264.

111. Livraghi Т., Ferrari C., Paracchi A. et al. Minerva Endocronol. 2003 Dec; 18:4:187-189.

112. Livraghi Т., Paracchi A., Ferrari C. et al. Radiology 2004 Feb. 190:2 P. 529-533.

113. Livraghi Т., Paracchi A., Ferrari C. et al. Radology 2005 Jun. 175; 3 P. 827-829.

114. Lupoli G., Marranzini A., Lobianco R. et al. Minerva Endocrinol. 2007. Jun. 18:2:69-75.

115. Marine D. Etiology and prevention of simple goiter // Medicine. 2007/vol. 3-P. 453.

116. Martina E., Bogazzi E. J. Thyroid Intern. 2000; 5:3-7.

117. Martina E., Bogazzi F. J. Thyroid Intrnational 2000; 5; 3-7.

118. Martina E., Murtas M.L., Loviselli A. et al. Surgery 2007 Dec; 112:6: 11611165.

119. Mazzaferri E.I. Management of a solitary thyroid nodule. The new England J. of Med. 2003. - vol. 328. - №8 - P. 553-560.

120. Mazzeo S., Toni M.G., Pignatelli V. et al. Radiol. Med. (Torino) 1995 Dec. 82:6:776-781.

121. Miccoli P., Bendinelli C., Monzani F. Surgical aspects of thyroid nodules previously treated by ethanol injection. Exp. Clin. Endocrinol Diabetes 1998. 106 (Suppl 4). P. 75-77.

122. Monzani F., Caraccio N., Basolo F., et al. Surgical and pathological changes after percutaneous ethanol ingection therapy of thyroid nodules. Thyroid. -2000.-vol. 10, № 12.-P. 1087-1092.

123. Monzani F., Caraccio N., Goletti O. et al. Clin. Endocrinol. (Oxf). 1997 Jan. 46:1 -P. 9-15.

124. Monzani F., Caraccio N., Goletti O. et al. Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes 1998; 106: Suppl 4. P. 54-58.

125. Monzani F., Carracio N., Basolo F., Lacconi P., Livolsi V., Miccoli P. Surgical and pathological changes after percutaneous ethanol injection therapy of thyroid nodules. Thyroid. 2000. - vol. 10. - №12. - P. 10871092.

126. Monzani F., Del Guerra P., Caraccio N. et al. Endocrinol. Invest. 2007 May; 20;5 -P. 294-298.

127. Monzani F., Del Guerra P., Caraccio N. et al. Thyroidology 2004 Dec. 6:3:99-102.

128. Monzani F., Goletti O., Del Guerra P. et al. Clin. Ter. 1997 Apr; 142: 4: 295309.

129. Monzani F., Lippi F., Goletti O. et al. Clin. Endocrinol. Metab. 2004; 78 P. 800-802.

130. Nakada R., Özdemir H., Jigit E.T., Yecel C. et al. Am. J. Roentgenol 1996 oct: 163:4: 929-932.

131. Pacella C.M., Bizzarri G., Fabbrini R., Aneli V. Minerva Endocrinol 1999 Dec; 18;4 -P. 169-171.

132. Paile J.V., Maisonneuve P., Shepard M.C. Prediction of all-cause and cardiovascular mortality in eldery people from one low serum thyrotropine results a 10-year eohort study. Lancet. 2001. vol. 358 P. 861-865.

133. Papini E., Pacella C.M., Verde G. Thyroid 1995 Apr; 5:2: 147-150.

134. Papini E., Panunci C., Petrucci 1. et al Minerva Endocrinol. 1998 Oct Dec; 16:4: 163-170.

135. Papini E., Panunzi C., Petrucci L. et al. Minerva Endocrinol. 2000 Dec. 18:4 -P. 173-178.

136. Papini E., Panunzi., Pacella C.M. et al. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2003 Feb, 76:2:411-416.

137. Paracchi A., Reschini E., Ferrari C., Ciocia G., Gastellani M. Changes of radioiodine turnover in patients with autonomous thyroid adenoma treated with percutaneous ethanol injection. J. Nucl.Med. 1998.39 P. 1012-1016.

138. Patel V., Hill P., Eggo M., Shepard M., Logan A. Basic Fibroblast Growth Factor (FGF 2) is a putitave augiogenic factor in the hyperplastic rat thyroid. J. of endocrinology, March 1995 - P. 368.

139. Perrild H., Gruters Kieslich A., Feld — Rassmussen et al. European J. Endocrinol., 1994, vol. 131 -P. 467-473.

140. Plummer H. S. The clinical and pathologic relationship of hyperplastic and nonhyperplastic goiters. JAMA. 1999. vol. 61. P. 650.

141. Pomorski L., Bartos M. Hystologic changes in thyroid nodules after percutaneous ethanol injection in patients subseguently operated on due to new focal thyroid lesions. APMIS. 2002. vol. 110. №2. - P. 172-176.

142. Porenta M., Fettich J.J. Treatment of thyroid cysts by sclerosation. Radiobiology and Radiotherapy. 1995. - vol. 26. - P. 249-252.

143. Rajatanavian R., Chailurkit L., Chiemchanya S. The efficacy of percutaneous instillation for sclerosis of recurrent thyroid cysts: a multivariate analysis. J. Endocrinol. Invest. 2004. - vol. 17 - №2. - P. - 123-125.

144. Roher H.D., Hoister F.A. Therapie einer Functionsstorung nach Schilddrusenoperation. Dtsch. Med. Wochenschr. 2006. Bd.lll.

145. Rolla A.R. Thyroid nodules in the elderly. Clin. Central. Med. 1995. May. Vol. 11 (2). 259-269.

146. Ryan W.G., Schwartz T.B., Harris J. Sclerosis of thyroid cysts with tetracycline. N. Engl.J. Med. 1992. - vol. 308 - P. 157.

147. Sandrock D., Olbricht T., Emich P. Long. term, follow-up in patients with autonomous thyroid adenoma. Acta Endocrinol. (Copenh.) 1993 .vol. 128. -P. 51-55.

148. Sandrock D., Steinrodes M., Emrich D. Fibrin agglutination of thyroid glund cysts after fine needle puncture. Dtschmed Wochenschr. — 2003. — vol. 118-№1-2. P. 1-5.

149. Sardanelli F., Giordano G. D., Melani E. et al. MAGMA 1999 dec: 5:4:267274.• . * '

150. Sawin C.T., Geller A., Wolf P. A. et al ; Low seriim thyrotropine concentration!' as risk factor for- atrial fibrillation in older persons. N;, Engl; J. Med; 2004: vol.331. -P. 1249-12521. —

151. Schumm-Drager P.M. Exp. Clin; Endocrinol; Diabetes 1998; 106: Suppl. 4 -P. 59-62. .

152. Solbiati: L., Glangrandei A., Daprat E'., Beilotti E., Cantu R. , Ravello* G. Percutaneous ethanoM ihjectiont of parathyroid' tumors under, US guidance: treatment for secondary hyperparathyroidism. Radiology. 1995. - vol: 155. -Pi 607-610;

153. SolbiativE., Ierace T., Cova-E., et al. Rays 1999; Apr,- Jun; 24:2; 348-357.:

154. SolbiattiiL. Eur. J. EndocrinolU998 May; 27: Suppl. 2 -P. 200-206.176: SolimosiiT., Erdei A., Nagy D;, Gal Jf Orv. Hetil 1999 Sep; 26; 140: 39: 2161 • -2165. .;'■.:■' .

155. Spiezia S., Cerbone G:, Assanti A.P;.,et;all J: Ultrasound Med: 2000 Jan. 19:1 -P. 39-40.178; Stanbury J.B., Braverman L.E. Iodine-induced hyperthyroidism: occurrence and epidemiology. Thyroid. 1998. vol. 8.1 -P. 83-100.

156. Studer H.L. Growth control and follicular cell neoplasia: In Medeiros Neto GA, Gaitam E (eds): New Frontiers in Thyroidology; New York,, Plenum; Press, 1996- P. 131-137.

157. Studer H.L. Pathogenesis of goiter: Anything hypothesis. Thyroid Today 7:4, 1994:183: Sukes D. The solitary thyroid' nodules. Br. J. of Med. -1991. vol. 68. P. 510-513;

158. Tarn G.H., Gharib H.' Thyroid incidentalomas: management approaches to nonpalpable nodules discovered incidentally on thyroid imaging. Ann. Intern. Med. 1997 vol. 126 - № 3 p. 226-321.

159. Tarantino E., Giorgio A., Mariniello N: et al. Radiology 2000 Jan. 214:1:143-148.

160. Taylor S. The evolution of nodylar goiter // J. Clin: Endocrinol: Metab: 1993. vol. 13. -P. 1232.

161. Toft A.D. Clinical practice.; Suclinical hyperthy roidism. N. Engl. Ji Med. 2001. vol. 345.-P. 512-516.

162. Uzzan B., Campos J., Cucherat M. Effects on bone mass of long term treatment with thyroid hormones a meta-analysis. J- Clin. Endocrinol. Metab. 2006. vol. 81. P. 4278-4289.

163. Verde G., Papini E., Pacella C.M. et ah,. Clin. Endocrinol. (Oxf.) 1994 Dec; : 41:6 : 719-724.

164. Verges B., Cercutili J.P., Jaceb D: et al. Ann. Chir. 2000 Jun. 125:5: 457-461.

165. Wahl R.A., Rimpl I., Saalabian S., Schabian J. Differentiated^ operative: therapy of thyroid autonomy (Plammer desease). Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes. 2008: vol. 106 (suppl. 4)s — P.* 78-84.

166. Yasuda K., Ozaki O., Sugino K., Yamashita T., Toshima K., Ito K., et al. Treatment of cystic lesions of the thyroid by ethanol instillation // World Journal Surgery. -2002. vol. 16-P. 958-961.

167. Zbranca E., Mogos V., Vulpoi C., Boctac T., Rusu M., Nisfoeanu G., Galesanu C., Nestor C., Macovei N.G: Fine needle puncture — method oftreatment in nodular pathology of the thyroid. Ann. Endocrinol. (Paris) -2006. vol. 57 - № 5 - P. 433-437.

168. Zieleznik W., Sieron A., Peszel-Barlik. Met A1 Wiad Lek 1997; 50:7-9 P. 211-216.

169. Zingrillo M., Collura D., Ghiggi M.R. et al. Thyroid 1998 Aug; 9:8: 324324.

170. Zingrillo M., Torlontano M., Chiarella R. et al. Thyroid 1999 Aug.; 9:8; 763767.

171. Zingrillo M., Torlontano M., Ghiggi M.R. et al. Thyroid 1996 Oct; 6:5: 403408.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Склеротерапия узловых образований щитовидной железы при функциональной автономии

Автореферат диссертации по медицине на тему Склеротерапия узловых образований щитовидной железы при функциональной автономии

Оглавление диссертации Свириденко, Надежда Владимировна :: 2010 :: Москва

Введение диссертации по теме "Хирургия", Свириденко, Надежда Владимировна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Склеротерапия узловых образований щитовидной железы при функциональной автономии"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Свириденко, Надежда Владимировна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций