Автореферат и диссертация по медицине (14.02.05) на тему:Профессиональная роль врача-хирурга в современной России

На правах рукописи

ТОЛКУНОВ Василий Иванович

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ РОЛЬ ВРАЧА-ХИРУРГА В СОВРЕМЕННОЙ РОССИИ

14.02.05 - социология медицины

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 ОКТ 2010

004611822

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего

профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: кандидат медицинских наук,

доктор социологических наук, доцент ДОНИКА Алена Димнтриевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

БЫКОВ Александр Викторович

кандидат социологических наук, доцент ПОТАПОВА Ольга Николаевна

Ведущая организация: ГУ НИИ клинической и

экспериментальной ревматологии РАМН

Защита диссертации состоится 6 ноября 2010 года в 12.00 ч. на заседании диссертационного совета Д 208.008.04 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1, ауд. 4 - 07.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

г

Автореферат разослан « у-) » окгньра

2010г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

Медведева Л.М.

Актуальность темы исследования. Социологи долгое иремя пытались осмыслить социальную роль профессиональных групп интеллигенции - от архитекторов и инженеров до социальных работников и учителей. В странах Европы и Северной Америки в центре внимания оказались профессионалы сферы здравоохранения и социального обеспечения, работа которых основывается на идеологии служения широкой общественности. До 60-х гг, прошлого века западные социологи считали, что профессиональные группы р сфере здравоохранения и социального обеспечения преимущественно ориентированы на служение общественности, в соответствии с публичными заявлениями и идеологией представителей этих групп. Это воззрения нашли отражение в таксономичном подходе авторов «теории черт» и социологов-функционалистов. В конце 60-х и в 70-е гг. годы подобные взгляды начинают подвергаться социологической критике, чему в значительной мере способствовало усиление критических «нападок» со стороны общественности на профессии (Haimos Р. Professionalization and Social Change. Keele: University of Keele.1973).

Альтернативный подход зародился в работах интеракционистов, таких, как Беккер (10. Becker Н. 'The Nature of a Profession' // National Society for the Study of Education (ed) Education for the Professions. Chicago: University of Chicago, 1962) и Хьюджиз (11. Hughes E. Professions // Daedalus. 1963. № 92, 655-68), которые рассматривали понятие «профессия» в качестве обычного социального ярлыка, возникшего в сфере разделения труда. В то же время сами интеракционисты не выдерживают критических замечаний в свой адрес. Наиболее значимыми «недочетами» этого научного подхода можно считать сосредоточенность их анализа на микро-уровне в ущерб макросоциологическим исследованиям; отсутствие основательной эмпирической базы, а также практически полное отсутствие рассмотрения структурной и исторической подоплеки, объясняющей привилегии профессий с точки зрения дохода, статуса и власти (Saks М. 'Professionalism and Health Care' // Field D. and Taylor S. (eds) Sociological Perspectives on Health, Illness and Health Care. Oxford: Blackvvell Science, 1998).

Неомарксистам также не удалось избежать методологических сложностей, хотя первоначально это теоретическое направление стало модным в контексте критических настроений, возникших по отношению к профессиональным группам в англо-американской социологии в 60-е и 70-е гг. прошлого века.

з

Другой актуальный подход к рассмотрению профессиональных групп находим в работах последователей М. Фуко. Исследования М. Фуко, основанные на археологии знания, внесли свой вклад в критический подход к профессиональным группам. Он ставил под сомнение рациональность научного прогресса, которого достигли профессии, особенно в сфере здравоохранения и социального обеспечения. Для этого он предпринял попытку раскрыть дисциплинарный характер различных социальных институтов, таких, как школа, тюрьма и больница (Foucault M. Madness and Civilization. L.: Tavistock, 1973; Foucault M. Discipline and Punish: the Birth of the Prison. Harmondsworth: Penguin, 1979).

Неовеберианский подход с методологической точки зрения обладает наибольшими аналитическими преимуществами для макросоциологического изучения профессиональных групп в сфере медицины и социального обеспечения. На сегодняшний день его можно считать ортодоксальной методологией англо-американской социологии профессий. Профессии в нем определяются как группы, занимающие монополистическую позицию на рынке тех или иных услуг (Parkin F. Marxism and Class Theory: a Bourgeois Critique. L.: Tavistock, 1979). Неовеберианский подход является наиболее продуктивным по сравнению с другими методологическими подходами и для изучения профессиональных групп в российском здравоохранении, так как он позволяет рассматривать взаимодействие государства и рынка с профессиональными группами и широкой общественностью.

Интерес к изучению медицинских профессий в России обострился в связи с реализацией Национального проекта «Здоровье» и проведением реформы отечественного здравоохранения. Проанализировав развитие врачебных профессий в России в настоящее время, можно заключить, что рыночные факторы, наряду со стремлением государства поддержать эффективные и высокопрофессиональные услуги в сфере здравоохранения, в последние годы оказывали большое влияние на положение дел в медицине. Сейчас рынок и государство в корне изменяют систему регулирования врачебных профессий. Можно сделать вывод о грядущих изменениях в управлении врачебными профессиями, но эти изменения могут быть продуктивными только при наличии серьезного медико-социологического обоснования. Принципы такого подхода сформулированы основоположником отечественной социологии медицины академиком А.В.Решетниковым (Социология медицины. М. 2002).

Цель исследования - на основе медико-социологического исследования эксплицировать признаки обособления профессиональной группы врачей-хирургов, проследить генезис их профессионально-отличительных качеств и способы интеграции данной профессиональной группы в социум.

Научные задачи:

• Охарактеризовать хирургию как отрасль медицины и показать возможности социологии медицины в изучении профессиональной роли врача-хирурга;

• На основе эмпирического исследования эксплицировать личностно-значимые качества в профессии врача-хирурга

• На основе конкретного социологического исследования выяснить роль социальных факторов для профессии врача-хирурга;

• Определить параметры профессиональной автономии врача-хирурга и причины нарушений профессиональной роли.

Объект исследования - профессиональная группа врачей-хирургов

Предмет исследования - генезис и особенности профессиональной роли врача-хирурга.

Гипотеза исследования. Медицинские профессии представляют собой специфическую группу профессий, отличающихся своими характеристиками от других профессий. Обычно в список этих характеристик включают «альтруизм», наряду с продолжительностью обучения и наличием этического кода. В то же время, внутри группы профессионалов медицины имеются существенные различия между специалистами разного профиля - хирургами, терапевтами, педиатрами, психиатрами, стоматологами и т.п. Очевидно, что предмет деятельности во многом определяет требования к профессии. Но выражается это в разных формах. Так, можно выделить преобладание тех или иных личностно-значимых качеств, ориентацию на коллективную или индивидуальную деятельность, некоторые отличия в формах оплаты труда, например, в связи с реализацией Национального проекта «Здоровье», способы манифестации этического кода и т.д. В этом смысле врачи-хирурги представляют собой специфическое объединение

профессионалов, отличающееся от профессионалов других медицинских специальностей. И, следовательно, отбор в профессию может проходить не спонтанно, как сейчас, а целенаправленно. Кроме того, влияние социальных факторов, таких как изменения в оплате труда, изменения в системе медицинского образования, законодательное закрепление принципа уважения автономии пациента, формирует ограничения, которые могут иметь конфликтогенный характер для профессии врача-хирурга. Определить допустимую степень этих ограничений можно на основе медико-социологического исследования. Мы предполагаем, что личностно-значимые качества, государственная поддержка и социальные ограничения представляют собой интегративную систему, критерием эффективности которой является операциональная полезность профессии врача-хирурга как для общества в целом, так и для конкретного пациента.

Научная новизна работы состоит в медико-социологическом обосновании специфики профессиональной роли врача-хирурга и разработке рекомендаций по оптимизации функционирования данной профессиональной группы в современной отечественной медицине.

Диссертант проанализировал хирургию как

институализированную область медицины, имеющую большую, хорошо изученную историю. Ее институциональными элементами являются: специальные учреждения (отделения хирургии, НИИ хирургии, хирургические ассоциации и общества), профессионалы (врачи-хирурги, средний медицинский персонал хирургических ЛПУ, научные работники-исследователи в области хирургии), система знаний (хирургия как наука, научные издания, хирургическая виртуалистика), приборы и оборудование, целевые источники финансирования (страховые фонды и компании, бюджетное финансирование, доходы от платных услуг), признанные и легализованные методы и стандарты оказания хирургической помощи, система подготовки хирургических кадров (интернатура и последипломное образование).

Диссертант показал, что основным институциональным элементом хирургии как отрасли медицины является профессиональная группа врачей-хирургов, прошедших специальную подготовку. Эта группа является внутренне дифференцированной по субобластям (кардиохирурги, нейрохирурги, абдоминальные хирурги и т.д.). Все врачи-хирурги являются носителями определенных признаков профессии, которые можно разделить на инвариантные (свойственные всем) и субпрофессиональные (в зависимости от потребностей конкретной области деятельности).

Диссертант доказал, что из всех дисциплин, изучающих хирургию как отрасль медицины, только социология медицины обладает методологией анализа профессионализации, которую можно применить для изучения профессиональной роли врача-хирурга.

Положения, выносимые на защиту

1. Профессионально значимые для врачебной деятельности качества можно классифицировать по трем основным блокам: соматическое здоровье, индивидуально-типологические свойства и социально-значимые качества. Каждый блок включает профессионально-значимые качества, иерархия которых соответствует врачебной специальности. Принципиальным отличием требований к врачам-хирургам является высокая значимость характеристик соматического здоровья, в том числе и физического развития, обуславливающая необходимость проведения профессионального отбора для них. Для врачебных специальностей, сопряженных с физическим и нервно-эмоциональным напряжением, к которым относится хирургия, необходимо проведение профессионального отбора, поскольку основными причинами профессионального несоответствия являются показатели соматического здоровья и физического развития (до 30% у мужчин и 50% у женщин).

2. У врачей-хирургов самые высокие показатели уровня альтруизма (5,53+0,59) и самые низкие показатели уровня эгоизма (3,08±0,52) по сравнению с другими профессиональными группами врачей, что свидетельствует об их осознанном отношении к профессии как делу, приносящему добро. Выявленная «ориентация на альтруизм», по Т.Парсонсу является основным признаком профессионализма, и, безусловно, позволяет положительно оценить социальные установки исследуемой выборки врачей.

3. В хирургии существуют три группы диагнозов, которые предопределяют три формы взаимоотношения врача и пациента. В первой группе диагнозов врач выступает единственным желаемым представителем больного и сам принимает решения. Во второй группе диагнозов врач уже может учитывать отношение больного, но рациональный выбор осуществляет сам. В третьей группе врач и больной могут выступать равноправными партнерами в обсуждении лечения, а решение принимают вместе. Таким образом, предоставление решения о лечении пациенту в хирургической практике нежелательно.

4. Профессиональная автономия врача-хирурга, понимаемая как свобода действий и способность к принятию аргументированных

решений, непосредственно зависит от характера труда данного контингента медицинских работников. Существуют психосоматические ограничения автономии, связанные с характером труда и препятствующие врачу-хирургу принимать решения относительно лечения пациента. Степень автономности врача-хирурга понижается после проведения операции, во время которой нарастает психофизиологическая усталость. Поэтому способность к автономным решениям у врача- хирурга выражена в начале рабочего дня, принимаемые в конце или в середине рабочего дня решения должны быть коллегиальными. Психологическая и ролевая совместимость в хирургической практике повышает степень профессиональной автономии врача-хирурга. Нет принципиальных ограничений автономии врача-хирурга, которые были бы связаны с профессиональной деформацией личности,

5. Нарушение требований профессиональной роли среди врачей хирургов в условиях рыночных отношений провоцируются новыми социальными условиями, в которых хирурги вынуждены брать на себя несвойственные им функции (менеджера, экономиста, психолога) в общении с пациентами. Врачи склонны видеть главную причину ролевых девиаций в своей деятельности в завышенных требованиях пациента к выполнению хирургом своей профессиональной роли. Опрос врачей-хирургов показал их низкую этико-правовую подготовку в вопросах профессиональной деятельности, что может являться причиной ролевых девиаций.

Методология исследования.

Исследование основано на теории социальных ролей и теории профессионализма Т.Парсонса. Автор опирался на таксономический подход (Macdonald К, Millerson G., Greenwood Б., Wilensky H.), теорию интеракционизма (Goode W., Haimos P., Roth ),, Saks M., Becker H., Hughes E.), критические исследования неомарксизма (Poulantzas N., Esland G., Saunders P.), факулдианскую теорию (Foucault M., Arney W., Nettleton S.) и неовеберианство (Parkin F., Freidson E.( Larkin G.).

Отечественная специфика изучения медицинских профессий обоснована на материалах исследований А.В.Решетникова («Социология медицины». М., 2002, Раздел III, глава 25- Раздел IV). Программа социологического исследования основана на предложенных А.В.Решетниковым требованиям к проведению медико-социологических исследований (там же, глава 33 - Райдел V).

В некоторых компарациях диссертант опирался на данные, полученные А.Доникой, В.Ворониным, А.Бондаревым, И.Чечулиной, однако слабая разработанность проблемы медицинских профессий в отечественной социологии медицины не позволила применить компаративный анализ в полном объеме.

В работе применялся метод структурно-функционального анализа, системный подход и, частично, методы исторической социологии (гл.1 «Обзор литературы»).

Для выяснения личностно-значимых качеств врача-хирурга применялась линейка психологических тестов.

Теоретическая и практическая значимость исследования

Современная хирургия представляет собой полифункциональную систему научных знаний и практических методов оказания специфической медицинской помощи. Поэтому выяснение критериев отбора в профессию и факторов оптимизации деятельности врача-хирурга имеет как теоретическое, так и практическое значение.

Результаты исследования могут быть использованы с целью оптимизации профессионального отбора в медицине, в деятельности этических комитетов, в разработке органами здравоохранения программ улучшений условий труда и оплаты труда врачей-хирургов, в постдипломном медицинском образовании.

Апробация работы. Материалы диссертации прошли апробацию на научных форумах разных уровней (Волгоград, 2007, 2010, Москва 2009, Нижний Новгород - Иваново, 2010, Витебск, 2010 и др.). Включение разработанных автором курсов в учебный план Деканата постдипломного профессионального образования ВолГМУ, Социально -Гуманитарного Центра дополнительного образования ВолГМУ, а также Программа социологического исследования профессиональной роли врача-хирурга закреплены авторскими свидетельствами. По результатам исследования опубликовано 7 научных работ, из них 2 в изданиях Перечня ВАК.

Структура диссертации. Диссертация состоит из Введения, трех глав, заключения, содержащего выводы и практические рекомендации, списка литературы (179 источников) и Приложения. Объем работы -164 стр.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во ВВЕДЕНИИ определяются цель и задачи исследования, обосновывается актуальность темы, научная новизна и практическая значимость диссертации, выдвигается гипотеза исследования.

Глава 1 «ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ» содержит два параграфа, первый из которых - «Хирургия как отрасль медицины» - включает анализ исторических, фактологических и дескриптивных данных, накопленных в научной литературе и отобранных автором по одному критерию -телеологическому обоснованию объективных факторов профессии врача-хирурга. Профессия хирурга - одна из древнейших в медицине. Можно сказать, что и сама медицина как особая сфера человеческой деятельности, зарождается вместе с хирургией. Это видно уже из определений последней, которые приведены в диссертации. Прослеживая историю развития хирургии, можно отметить основные хронологические этапы профессионализации. Рассматривая структуру современной хирургии как науки и практики, можно увидеть поливариантность профессиональных подгрупп и предположить направление дальнейшей внутридисциплинарной и, как следствие, профессиональной дифференциации.

§ 1.2 «Возможности социологии медицины в изучении профессиональной роли врача-хирурга» диссертант отмечает, что исследованием медицинской профессии медицинская социология занимается давно, и именно в этой сфере разработаны основы социологического изучения профессий. По существу, социологические концепции профессии медицины послужили базой для самого определения профессиональной работы и способов, которыми ее представители обретают и сохраняют контроль над знаниями по специальности. Интерес к профессиональному авторитету вообще и к медицине в частности привел к обширным социологическим исследованиям образования и социализации медиков. Среди ранних работ можно назвать объяснение сути профессионального авторитета Талкоттом Парсонсом (1951), обучение студентов-медиков Рене Фокс (1957), изучение медицинского образования и социализации Говардом Беккером с коллегами (1961), и «Профессия медицины» Элиота Фрейдсона (1970). Широкие возможности в исследовании профессий в медицине открыл институциональный подход в теоретической социологии (Т. Веблён, М. Вебер, Э. Гидденс, П. Штомпка, Я.Щепаньский), его модификации в отечественной социологии (Д.П. Гавра, М.Б. Глотов), неоинституциальная теория, представленная именами Р. Коуза, Д. Норта.Д. Найта.

Современная ситуация, сложившаяся в здравоохранении, создает условия, при которых все ярче проявляется влияние личностных социально-психологических характеристик хирургов на эффективность и результативность профессиональной деятельности. Естественно, что повышение качества невозможно без их поддержки. Важную роль в этом процессе играет возможность самореализации в своей профессиональной роли (ПР); степень удовлетворенности хирургов трудом, социальным и материальным положением, психологическим климатом в коллективе. У многих работников получающих заработную плату на уровне или ниже прожиточного минимума вырабатывается «комплекс неполноценности», возникает чувство зависти и раздражения (Решетников A.B., 2000). На ПР сказываются низкая заработная плата, неблагоприятные условия труда, отсутствие достаточных возможностей для профессиональной самореализации и должностного роста хирургов.

Глава II «МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ» содержит характеристику исследовательского поля и описание применявшихся социологических методов. При изучении установок на профессию было опрошено два набора абитуриентов лечебного факультета Волгоградского государственного медицинского университета в 2007 и 2008 гг. Опрос проводился в рамках мониторинга, проводимого кафедрой госпитальной хирургии ВолГМУ ежегодно (руководитель проф. Бебуришвили А.Г.). Опрошено 500 абитуриентов.

Профессиональная автономия врача-хирурга изучалась путем анализа ответов 580 врачей г. Волгограда после проверки правильности заполнения ими специально разработанной анкеты и ряда карт для сбора первичной информации, характеризующей исследуемую группу (пол, возраст, специальность, стаж работы и др.). Объектами исследований явились 7 операционных блоков и отделении хирургии, 8 отделений интенсивной терапии и реанимации и 4 отделений анестезиологии 7 клиник г.Волгограда.

Отношение врачей-хирургов к ролевым девиациям в их профессиональной деятельности рассматривалось в исследовании, которое проводилось на базе хирургических клиник Волгоградского государственного медицинского университета в период с сентября 2008 по май 2009 года. Было опрошено 200 человек врачей-хирургов. Для определения взаимоотношения некоторых социальных и профессиональных факторов в опрошенной группе врачей нами был проведен факторный дисперсионный анализ методом главных компонент (Урбах В.Ю., 1975).

При изучении личиостно-значимых качеств врачей-хирургов мы провели в профессиональных группах врачей диагностику социально-психологических установок личности в мотивационно-потребностной сфере по методике О.Ф. Потемкиной. Согласно полученным результатам средние значения по шкале альтруизм-эгоизм для всех врачей составили соответственно 5,12±0,5б и 3,42±0,52 (р<0,05).

Изучалось также влияние пациентов на формирование профессиональной роли врача-хирурга. В ходе пилотного исследований нами было опрошено 60 пациентов хирургического отделения областной клинической больницы г.Волгограда в возрасте от 15 до 65 лет (из них 26 мужчин и 34 женщины) с целью оценки качества оказания хирургической помощи в нашем городе и экспектаций пациентов при контактах с врачами-хирургами.

Глава III «СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ»

включает четыре параграфа.

§3.1 «Личностно-значимые качества в профессии врача-хирурга» посвящен интерпретации данных, полученных при психологическом тестировании и интерпретации результатов опросов пациентов. В качестве компарации были обследованы профессионалы из группы врачей-терапевтов и из группы врачей нелечебного профиля. Использовалась методика, разработанная А.Д.Доникой (2005).

Анализ средних значений позволяет сделать вывод, что у хирургов коммуникативные свойства развиты лучше, чем организаторские. По данным распределительного анализа у половины исследуемых (49,8%) в группе хирургов отмечены показатели коммуникативных свойств градаций «низкий» и «ниже среднего», у половины - «высокий» и «очень высокий» В группе хирургов практически у каждого третьего врача получены низкие показатели коммуникативного контроля, число лиц с высокими показателями незначительно (17%) и меньше, чем в других группах врачей. У врачей хирургического профиля показатель «умение выслушать пациента» выражен меньше, чем у врачей других групп (61,27+3,66, р<0,05) и соответствует градации «средний», только третья часть исследуемых обладает этим качеством в высокой степени, а пятая - в низкой. Для врачей-хирургов показатель коммуникативных качеств выше, чем в других группах и соответствует градации «средний». Отмечено симметричное развитие коммуникативных и организаторских качеств. В то же время выявлены (Следующие деструкции:

• у 33,3% получены низкие показатели коммуникативного контроля;

• у 41,7% отмечены помехи, затрудняющие общение;

• у 16,5% выявлены низкие показатели «умения слушать».

Среди хирургов больше лиц с высокими уровнями нервно-психической устойчивости, у них риск-рефлексия выражена сильнее, чем у терапевтов. Полученные данные демонстрируют закономерную зависимость риск-ориентации от профиля врачебной деятельности, и позволяют положительно оценить профессиональную позицию хирургов. Исследование синдрома профессионального выгорания (СПВ) показало, что среди врачей-хирургов сформировавшаяся фаза резистенции отмечается у 24,9% (достоверно чаще, чем другие фазы СПВ) и формирующаяся - у 24,9%; Компаративный анализ показал, что симптом «эмоционального дефицита», характерный для фазы истощения, достоверно чаще регистрируется у терапевтов, чем у хирургов (13,7 и 5,6%, р<0,01), в то же время у хирургов чаще в этой фазе отмечается симптом «психосоматических и психовегетативных нарушений» (16,6 и 0%, р<0,01), а в фазе резистенции - симптом «эмоционально-нравственной дезориентации» (соответственно 3,4 и 16,6%, р<0,01). У врачей-хирургов на первом месте (по средней сумме баллов) находится симптом «неадекватного избирательного реагирования», характерный для фазы резистенции, средняя величина его балльной оценки значение (М=14,36±1,48) достоверно больше аналогичных оценок симптомов фазы истощения, остальных симптомов своей фазы и большинства симптомов фазы напряжения (таб.3.14.). На втором месте в этой профессиональной группе - симптом «переживания психотравмирующих ситуаций», отмечающийся в фазе напряжения, среднее значение которого (М=11,52±1,02) достоверно больше аналогичных показателей всех симптомов фазы истощения, таких симптомов фазы напряжения, как «неудовлетворенность собой» и «загнанность в клетку». На третьем месте - симптом «редукции профессиональных обязанностей» (М=10,64±1,21).

В §3.2 «Роль социальных факторов для профессии врача-хирурга» рассматривался широкий спектр вопросов - от самооценки до материального положения. Институализация профессиональной роли врача-хирурга проходит в определенных социальных условиях. В профессию идут люди, которые уже что-то знают о ней и у которых существуют положительные установки на овладение именно данной специальностью. Они складываются под влиянием социального окружения, агентов социализации. Более того, вся профессиональная

13

деятельность врача-хирурга проходит в определенном социальном континууме, который не только определяет ее параметры, но и во многом влияет на ее целесообразность. Можно предположить, что и уход из профессии (достаточно редкий в хирургии) обусловлен не столько клиническими или операциональными мотивами, сколько мотивами социальными.

Обращает внимание, что для врачей-хирургов средние значения показателей альтруизма достоверно выше, чем аналогичные показатели эгоизма, что свидетельствует о выраженной альтруистической направленности личности исследуемых.

Респондентам из групп врачей-хирургов и врачей-терапевтов предлагалось оценить значение здорового образа жизни (ЗОЖ) и отдельных его элементов для успешности практической деятельности врача по трехбалльной шкале: незначимы (0), малозначимы (1), значимы (2), необходимы (3). Согласно полученным результатам, средний балл при оценке значимости ЗОЖ для профессиональной деятельности врачей соответствовал градации «значимый», при этом для врачей-хирургов он составил 2,25+0,12, для врачей-терапевтов -1,81±0,34 (р>0,05). В то же время такой элемент ЗОЖ как регулярные занятия спортом врачи-хирурги, оценили как «значимый» для успешной профессиональной деятельности (2,25+0,17 балла), а врачи-терапевты - как «незначимый» (0,92+0,12 балла; р<0, 001). По мнению врачей обеих профессиональных групп, существенным фактором, деформирующим образ жизни, является употребление алкоголя. При этом, если терапевты оценили значимость этого фактора как «необходимый» (средний балл 2,63±0,15), то хирурги - как «значимый» (2Д6±0,14; р<0,05). Табакокурение врачи профессиональных групп сочли менее значимым (средние баллы соответственно 1,63±0Д2 и 1,7±0,14 (р>0,05). Восприятие важности рационального питания для успешной профессиональной деятельности опосредовано определялось по оценке врачами значимости избыточного веса. Врачи-хирурги рассматривают этот показатель в качестве «значимого», а врачи-терапевты - «малозначимого» (р<0,001).

Для выявления уровня дифференциации врачей-хирургов по совокупному денежному доходу использовались объективные и субъективные показатели, анализ взаимосвязи которых позволил показать достаточно объективную картину материального положения врачей. Группу хирургов с минимальным уровнем потребительских возможностей и совокупным денежным доходом семьи составили те, кто считает, что получаемых денег не хватает на самое необходимое,

иногда даже на питание. Эту группу с полным правом можно отнести к категории бедных. Их доля составила 8% от общей выборки. Хирурги в больницах и частных клиниках, а также терапевты и педиатры в поликлиниках, низко оценивающие уровень благосостояния своих семей, указывают при этом более высокий уровень доходов, чем врачи других специальностей. Другими словами, среди врачей с низким уровнем семейных доходов уровень притязаний выше у хирургов в больницах и частных клиниках. В сравнительной оценке получаемого заработка с размерами заработка других членов семьи врачей не было выявлено явно выраженной тенденции. Преобладающая группа врачей (40%) оценивает размер своего заработка как основной источник денежных доходов в семье. Абсолютное большинство врачей из профессиональной группы хирургов (85%) проживают в отдельных квартирах городского типа с централизованным водоснабжением, лишь небольшая часть проживает в собственном индивидуальном доме (7%), еще меньше в коммунальных квартирах и в общежитии (по 4%). Отличаются от других в максимально выраженную сторону по проживанию в отдельных квартирах врачи частных клиник (97%). Желание перейти на работу в частное медицинское учреждение сильнее как у молодых, так и у пожилых врачей — последовательных сторонников, по сравнению с врачами, непоследовательными в оценках значимости справедливой оплаты труда: у молодых врачей 40% по отношению к 29%, у пожилых врачей 33% по отношению к 16%. Такая же тенденция проявляется и в отношении желания организовать свою частную практику (27 и 19% у молодых) и (19 и 7% у пожилых).

Таким образом, более высокая значимость ценностей, связанных с зарплатой в профессиональной деятельности врачей, снижает толерантность по отношению к профессии врача в целом.

В §3.3 «Профессиональная автономия врача-хирурга»

интерпретировались результаты опросов врачей и пациентов. Ключевым в анкете мы считали вопрос о трудностях адаптации к профессии. Если сгруппировать ответы по факторам профессиональной адаптации, то получим следующее:

• институциональные трудности -11,94+19,77= 31,71%

• операциональные трудности - 2,23+3,73+7,83+8,95= 22,74%

• материальные трудности - 22,4%

• статусные проблемы - 2,98+8,2= 11,18%

• психологические трудности - 1,49+1,1+5,97= 8,56%

Применив критерий структурирования ответов, основанный на

выделении основных социальных сфер, мы получили неожиданный результат. Оказывается, второй этап адаптации обостряет у врачей-

15

хирургов потребность в самоутверждении собственной специальности как социально-значимой и престижной, как особенной. А потом уже идут сетования на низкую зарплату и большие психофизические нагрузки, характерные именно для хирургии. Можно только добавить, что данное мнение, выявленное на материале опроса хирургов из 17 субъектов Федерации, приехавших на факультет усовершенствования врачей, показывает, насколько остро стоит проблема дальнейшего развития профессии.

Опрос показал, что можно говорить о скептической оценке врачами, особенно хирургами, компетентности больных: 21,0% респондентов считали, что больной вообще не может быть компетентным, что не понятно, как вообще можно говорить о компетентности больного и т.п. (влияние стажа не было выявлено). Для 39,8% врачей (32,6% терапевтов и инфекционистов и 47,7% хирургов; р < 0,05) компетентными были только отдельные больные. Компетентными же считали треть и больше больных 49,0% терапевтов и инфекционистов и 28,4% хирургов (р < 0,01). Таким образом, врачи-хирурги рассматривают претензии пациентов на компетентность как ограничение своей профессиональной автономии.

Характер и условия труда врачей-хирургов также выступают как факторы ограничения их автономии Данными хронометража была установлена высокая производственная загрузка персонала при недостаточном времени на отдых. Так, врачи-хирурги 75,55 % рабочего времени заняты лечебно-диагностическими мероприятиями Служебные разговоры, конференции, разговоры с родственниками больных составляют 18,8 % рабочего времени В отделениях анестезиологии и реанимации лечебно-диагностические мероприятия у врачей занимают 60,2 % рабочею времени, у медицинских сестер — 74,9 % Служебные переговоры и консультации, конференции занимают у врачей 12 % рабочего времени, у медицинских сестер 3,5 %.

76,6 % опрошенных хирургов страдали различными заболеваниями, частота которых распределялась следующим образом: наиболее высокие уровни стенокардия (31,4 на 100 опрошенных, неврастения (28,4), промежуточное положение занимали гипотоническая болезнь, варикозное расширение вен (по 22,4) и геморрой (21,6) и относительно низкие уровни по сравнению с предыдущими - гипертоническая болезнь (14,8) плоскостопие (11,3) и аллергические заболевания (9,5). Стандартизация по возрасту позволила выявить ведущее значение стажа в развитии сердечнососудистой и общей патологии У хирургов со стажем более 20 лет частота заболевании геморроем была в 8 раз, гипертонической болезнью — в 5 раз. стенокардией — в 4 раза, а всеми остальными

16

нозологическими формами — при мерно в 3 раза выше, чем у врачей со стажем до 3 лет. Настораживает относительно высокая частота случаев сосудистых поражении мозга у врачей (2,3 случая и 48,8 дня) и у медицинских сестер (0.7 случая и 78,9 дня на 100 круглогодовых лиц).

В процессе обработки результатов исследования установлено, что работоспособность хирурга изменяется не только во время рабочего дня, но и в течение недели. Если по аналогии с отдельной операцией принять исходную работоспособность 1-го дня рабочей недели за 100 %, то на 2-й день она составляет 103,4 %, 3-й —108,7 %, 4-й - 96,1 %, 5-й — 92,8 %.

Полученные данные позволили сделать вывод о том, что профессиональная автономия врача-хирурга, понимаемая как свобода действий и способность к принятию аргументированных решений, непосредственно зависит от условий и характера труда данного контингента медицинских работников. В целом обследование показало, что автономия врача-хирурга ограничена социально-бытовыми условиями в той степени, в какой они не удовлетворяют его витальных потребностей и требуют от него дополнительных усилий по их изменению. Среди всех категорий врачей хирурги отличаются наибольшими ограничениями именно по этим параметрам.

§3.4 «Причины нарушений профессиональной роли врача-хирурга» является логическим продолжением предыдущего, поскольку ограничение профессиональной автономии - это одна из причин отклонений от «правил проигрывания своей профессиональной роли». Эти отклонения могут быть двух видов - а) недовыполнение или невыполнение роли, соответствующей экспектациям группы и б) избыточность в выполнении роли, которая также может привести к несоответствию ожиданиям или будет свидетельствовать об объективной необходимости расширения границ данной роли. Очевидно, что абсолютное большинство врачей в той или иной степени знакомы с ситуацией ролевой девиации в отношениях с пациентами. При этом отрицательные ответы принадлежали врачам со стажем работы до пяти лет.

Большая часть респондентов (79,5%), участвующих в исследовании отмечают увеличение числа ролевых девиаций в их профессиональной деятельности, что является подтверждением актуальности диссертационного исследования. Среди причин нарушения своей профессиональной роли хирурги назвали: 25,67% -"необоснованные претензии пациентов", 19,1% - "развитие осложнений после проведенного лечения". 16,41% - "врачебные ошибки", 13,73% -"финансовые затраты пациентов на проведенное лечение", 11,94% -

"неполноценное информирование пациента", 10,29% - "этико-деонтологические причины", 2,83% - "ведение медицинской документации".

Кто защищает врача в случаях ролевых нарушений? Ответы на данный вопрос позволяют сделать неутешительные выводы:

• защищенность врачей толкуется ими в чисто патерналистском духе

• защищенность врачей, по их мнению, обеспечивается бюрократическими процедурами

• врачи плохо знают законодательные принципы своей деятельностью и не умеют пользоваться правовыми механизмами обеспечения своей автономии

• хирургические ассоциации не являются авторитетными органами в глазах врачей

• очевидно незнание структуры и функций, а отсюда и недоверие врачей к этическим комитетам. Однако этические комитеты, как один из досудебных механизмов, с каждым годом становятся все более мощным регулятором профессионального соответствия в медицинской деятельности.

Судя по ответам, фактическое положение дел по способу разрешения конфликтов, возникающих на фоне ролевых нарушений в хирургической практике, говорит о способности врачей преодолевать такие ситуации - 69% респондентов справлялись с ними сами. Правда, 26,93% респондентов урегулировали конфликты, привлекая администрацию ЛПУ. Отрадно отметить, что ролевые девиации в хирургии достаточно редко приводят к социальным конфликтам - когда для их решения требуется вмешательство органов власти. Так, в практике наших респондентов отмечено всего 2,93% таких случаев (в разрешение конфликтов участвовали вышестоящие органы - районные и областные комитеты по здравоохранению).

96% врачей-хирургов согласны с утверждением, что медицинский работник должен владеть набором знаний по правам пациента и медицинского работника, тем более что это является одним из условий адаптации к профессиональной роли и адекватного ее выполнения. Полученные данные четко демонстрируют заинтересованность врачей-хирургов в вопросах биоэтики и медицинского права, как условии бесконфликтного выполнения профессиональной роли, однако очевиден значительный пробел в знаниях и эта проблема характерна не

только для хирургии, а для всего врачебного сообщества. Любой врач, занимающийся хирургической практикой, должен не только знать и выполнять свои обязанности, но и иметь четкое представление о той ответственности, которую он несет за их невыполнение или ненадлежащее выполнение. Правовая неграмотность, а вернее должный уровень правовой культуры врачей-хирургов является не только актуальной проблемой медицинской деятельности. Из этого обстоятельства можно сделать вывод о том, что основным социальным требованиям к выполнению профессиональной роли является соблюдение прав пациента.

В ЗАКЛЮЧЕНИИ подводятся итоги работы, формулируются выводы и практические рекомендации.

Выводы

1. Проведенный компаративный анализ экспертной оценки альтернативных групп врачей позволяет определить 8 типов инвариантных профессионально значимых качеств: мыслительные свойства, аттенционные свойства, коммуникативные и мнемические свойства, волевые и нравственно-эмпатические свойства, эмоциональные и креативные свойства.

2. Исследование профессионально значимых характеристик соматического здоровья и психоэмоционального статуса врачей позволили определить социально-психологические детерминанты профессиональной дезадаптации у врачей-хирургов. Приоритетными факторами риска профессиональной дезадаптации у хирургов являются низкие показатели реактивной тревожности (26-34%), эмоциональная нестабильность, субневротические расстройства (около 50%).

3. В целом врачи-хирурги достаточно высоко оценивают необходимость соблюдения здорового образа жизни для успешной самореализации в профессии. В то же время отмечены неоправданно лояльное отношение их к табакокурению, заниженная оценка значимости врачами-хирургами употребления алкоголя. В то же время, врачи-хирурги отметили как необходимые для профессиональной деятельности такие показатели функционального состояния организма, как выносливость и физическая работоспособность, высоко оценили значимость занятий спортом.

4. Врачи-хирурги высоко оценили семейные отношения для успешной профессиональной реализации. 24,9% хирургов считают, что хорошие отношения в семье «необходимы для успешной профессиональной деятельности», а 49,7% отметили их «важное значение» (р>0,05).

5. Среди мужчин-хирургов почти половина (48%) оценивает свой заработок как основной, среди женщин-хирургов таких чуть более трети. И, напротив, среди женщин-хирургов в 2 раза больше тех, кто получает меньше, чем другие члены семьи (37 и 18%).Часть хирургов имеют низкий уровень семейного дохода и при этом получают, по-видимому, мало неформальных платежей. Однако у них более высокие притязания по сравнению с другими специалистами.

6. Тендерные отличия в профессиональной группе хирургов проявляются и в том, что четко просматривается связь профиля занятости супруга с половой принадлежностью респондентов. У мужчин такое совпадение встречается в 3 раза чаще, чем у их коллег-женщин (42 и 14%).

7. Хирургическая практика представляет собой особую отрасль медицины, где понятие автономии пациента не может отождествляться с информированным согласием. Необходимость быстрого принятия решений, неадекватность пациента и психотравмирующие диагнозы при неотложных состояниях обуславливают предпочтение патерналистской модели, которая более эффективно обеспечивает уважение автономии, чем любая другая.

8. В хирургии неотложных состояний существуют три группы диагнозов, которые предопределяют три формы взаимоотношения врача и пациента. Первая группа -угрожающие жизни состояния, оперативное вмешательство должно быть выполнено так быстро, как это возможно (немедленно), желательно в течение первых 6 часов. Вторая группа - состояния, требующие срочных вмешательств (желательно в течение первых 24-64 часов), как правило, имеется возможность для вызова сердечно-сосудистых хирургов или перевода пациента в специализированное лечебное учреждение. Третья группа - состояния, при которых вмешательства Могут быть отсрочены (их выполнение в сердечно-сосудистых центрах желательно в сроки от 7 дней до 3 месяцев)

9. Выздоравливающие пациенты хирургических отделений в большинстве случаев оправдывают и полностью принимают решение по поводу своего лечения (оперативного вмешательства), независимо от того, кто принимал это решение : врач, консилиум, родственники, сам пациент или все вместе. Когда речь идет о близком человеке, очень небольшой процент респондентов соглашается с признанием его автономии в решении об оперативном вмешательстве (соответственно, 7% и 4%), при этом 78,5% родственников пациентов выражают доверие врачу, хотя и в разной степени.

10. Автономия пациента в хирургическом стационаре проявляется не в способности принять решение самому, а в выборе агента принятия этого решения. В хирургической практике могут быть три категории пациентов: те, кто не в состоянии принимать решение по физиологическим причинам, те, кто не в состоянии принимать решения, потому что не умеют и не хотят и те, кто может и хочет сам решать свою судьбу как пациента. В терапии и в хирургии автономия пациента проявляется в разных формах: от коллегиальности до патернализма. В хирургии врач может выступать и часто выступает представителем пациента, что не нарушает его автономию. Врачи-хирурги очень плохо представляют себе, что такое автономия пациента.

11. Условия труда врачей-хирургов не способствуют реализации свободы действий, поскольку не содержат компонентов, способствующих восстановлению физической, психологической и интеллектуальной работоспособности. Для соблюдения принципа уважения автономии врачей-хирургов необходима оптимизация условий их труда (гигиенических, материально-технических, бытовых).

12. Для оценки профессионального потенциала врача-хирурга могут быть использованы методы психологического и социологического исследования, приоритетными из которых являются комплексные методики оценки профессионально значимых личностных свойств. Изучение анализа результатов апробации методики профессионального консультирования Дж.Барретта позволяет рекомендовать ее для самодиагностики врачей-хирургов на разных стадиях профессионализации.

Рекомендации

1. Рекомендовать МЗ и СР РФ разработать единую форму информированного согласия для хирургических стационаров и поликлинических отделений. Эта форма должна отличаться более общим характером сведений, предоставляемых пациенту.

2. Внести изменения в должностные инструкции врачей-хирургов, согласно которым они могут выступать непосредственными представителями пациента согласно его доброй воле. Это может потребовать изменения в 5 разделе «Основ Законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан».

3. Этическим комитетам ЛПУ рекомендовать обеспечить контроль над соблюдением принципа уважения автономии врачей-хирургов, как важнейшего принципа, влияющего на эффективность лечения

4. Рекомендовать региональным Комитетам по здравоохранению разработать программы улучшения условий труда и быта врачей-хирургов, согласно предложениям, содержащимся в диссертационном исследовании (§ 3.4).

По материалам исследования опубликованы следующие научные работы;

1. Штрин B.R, Толкунов В.И, Гребешок М.О. Роль государства в социальной защите врачей// Вестник Евразийской Академии административных наук 2010. №2-0,4 пл

2. Доника А.Д., Толкунов В.И Альтернативы принятия решений в медицинской практике: правовые нормы и этические дилеммы // Биоэтика. - 2010. -№1(5), - С.57-59 - 0,4 п.л.

3. Толкунов В.И., Булавинов A.A. Актуальные вопросы социальной защиты врача// Заместитель главного врача. 2010. №3 - 0,3 п.л.

4. Доника А.Д, Толкунов В.И., Еремина М.В. Индивидуальная профессионализация в медицине: девиации в профессиональной роли врача // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН. - 2010. - № 2(26). - С.9-11 - (0,4 п.л.)

5. Толкунов В.И., Бударин Г.Ю. Способы разрешения конфликтов между врачом и пациентом //Социология медицины - реформе здравоохранения. Волгоград. 2010. - 0,3 пл.

6. Толкунов В.И. Оказание хирургической помощи в гражданских и военных ЛПУ// Социология медицины - реформе здравоохранения. Волгоград. 2007. - 0,3 пл.

7. Толкунов В.И. Социальные условия формирования профессиональной роли врача-хирурга. Волгоград, ВолГМУ. - 2009 -1,2 пл.

ТОЛКУНОВ Василий Иванович

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ РОЛЬ ВРАЧА-ХИРУРГА В СОВРЕМЕННОЙ РОССИИ Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано к печати 01.10.2010 г. Формат 60x84/16. Бумага типографская. Гарнитура Times New Roman. Усл. печ. л. 1.0. Т. 100 экз. Заказ № 27 Отпечатано в типографии « Мега-Принт» г .Волгоград, пр. Ленина 69а тел.: (8442) 73-24-40

Актуальность темы исследования. Социологи долгое время пытались осмыслить социальную роль профессиональных групп интеллигенции — от архитекторов и инженеров до социальных работников и учителей. В странах Европы- и Северной Америки в центре внимания оказались профессионалы сферы здравоохранения и социального обеспечения, работа которых основывается на идеологии служения широкой' общественности. До 60-х гг. прошлого века западные социологи ^считали, что профессиональные группы в сфере здравоохранения и социального' обеспечения преимущественно ориентированы на служение общественности, в соответствии с публичными заявлениями и идеологией представителей этих групп. Это воззрения нашли отражение в таксономичном подходе авторов «теории черт» и социологов-функционалистов. В конце 60-х и в 70-е гг. годы подобные взгляды начинают подвергаться^ социологической критике, чему в значительной мере способствовало усиление критических «нападок» со стороны общественности на профессии (Haimos P. Professionalization and Social Change. Keele: University of Keele.1973).

Альтернативный подход зародился* в работах интеракционистов, таких, как Беккер (10. Becker Н. 'The Nature of a Profession' // National Society for the Study of Education (ed) Education for the Professions. Chicago: University of Chicago, 1962) и Хьюджиз (11. Hughes E. Professions // Daedalus. 1963. № 92, 655-68), которые рассматривали понятие «профессия» в качестве обычного социального ярлыка, возникшего в сфере разделения труда. В то же время сами интеракционисты не выдерживают критических замечаний в свой адрес. Наиболее значимыми «недочетами» этого научного подхода можно считать сосредоточенность их анализа на микро-уровне в ущерб макросоциологическим исследованиям; отсутствие основательной эмпирической базы, а также практически полное отсутствие рассмотрения структурной и исторической подоплеки, объясняющей привилегии профессий* с точки зрения дохода^ статуса и власти (Saks M: 'Professionalism and.Health Care' // Field.©: and Taylor S. (eds) Sociological Perspectives on Health, Illness and Health Care. Oxford: Blackwell Science, 1998):

Неомарксистам, также не удалось избежать> методологических сложностей, хотя первоначально это теоретическое направление' стало* модным в контексте критических настроений, возникших по отношению к профессиональным, группам в англо-американской социологии- в 60-е и 70-е гг. прошлого века.

Другой актуальный подход- к рассмотрению профессиональных групп находим в работах последователей М. Фуко. Исследования М. Фуко, основанные на археологии знания, внесли свой! вклад в критический подход к. профессиональным группам. Он ставил под сомнение рациональность научного прогресса, которого достигли профессии; особенно в сфере здравоохранения и социального обеспечения: Для этого он предпринял попытку раскрыть дисциплинарный характер различных социальных институтов, таких, как школа, тюрьма и больница (Foucault М- Madness and Civilization. L.: Tavistock, 1973; Foucault M. Discipline and Punish: the Birth of the Prison. Harmondsworth: Penguin, 1979).

Неовеберианский подход с методологической' точки зрения обладает наибольшими аналитическими преимуществами для макросоциологического изучения профессиональных групп в сфере медицины и социального обеспечения. На сегодняшний день его можно считать ортодоксальной методологией англо-американской социологии профессий. Профессии в нем определяются как группы, занимающие монополистическую позицию на рынке тех или иных услуг (Parkin F. Marxism and Class Theory: a Bourgeois Critique. L.: Tavistock, 1979). Неовеберианский подход является наиболее продуктивным по сравнению с другими методологическими подходами и для изучения профессиональных групп в российском здравоохранении, так как он позволяет рассматривать взаимодействие государства; и рынка с профессиональными группами и широкой общественностью.

Интерес к изучению медицинских профессий в России обострился в связи- с реализацией Национального проекта «Здоровье» и проведением реформы отечественного здравоохранения. Проанализировав развитие врачебных профессий' в России в настоящее время, можно заключить, что рыночные- факторы, наряду со; стремлением государства поддержать эффективные и высокопрофессиональные услуги в;сфере здравоохранения^ в последние годы оказывали большое влияние- на положение дел в медицине. Сейчас рынок и государство в корне изменяют систему регулирования врачебных профессий. Можно сделать вывод о грядущих изменениях в управлении врачебными- профессиями, но- эти изменения могут быть продуктивными только при наличии серьезного медико-социологического обоснования. Принципы такого подхода сформулированы основоположником отечественной, социологии медицины академиком А.В.Решетниковым (Социология медицины. М. 2002).

Цель исследования. На основе медико-социологического исследования эксплицировать признаки обособления профессиональной группы врачей-хирургов, проследить генезис их профессионально-отличительных качеств и способы интеграции данной профессиональной группы в социум.

Научные задачи:

• Охарактеризовать хирургию как отрасль медицины и показать возможности социологии медицины в изучении профессиональной роли врача-хирурга;

• На основе эмпирического исследования эксплицировать личностно-значимые качества в профессии врача-хирурга

• На основе конкретного социологического исследования выяснить роль социальных факторов для профессии врача-хирурга;

Определить параметры профессиональной автономии врача-хирурга и причины нарушений профессиональной роли.

Объект исследования — профессиональная группа врачей-хирургов

Предмет исследования — генезис и особенности профессиональной роли врача-хирурга.

Гипотеза исследования. Медицинские профессии представляют собой специфическую группу профессий, отличающихся-своими характеристиками от других профессий. Обычно- в1 список этих характеристик включают альтруизм», наряду с продолжительностью обучения и наличием этического кода. В то же время, внутри группы профессионалов медицины имеются существенные различия между специалистами разного профиля — хирургами, терапевтами, педиатрами, психиатрами; стоматологами и т.п. Очевидно, что предмет деятельности во многом определяет требования к профессии. Но выражается это в разных формах. Так, можно выделить преобладание тех или иных личностно-значимых качеств, ориентацию на коллективную или индивидуальную деятельность, некоторые отличия в формах оплаты труда, например, в связи с реализацией Национального проекта «Здоровье», способы, манифестации этического кода и, т.д. В этом смысле врачи-хирурги представляют собой специфическое объединение профессионалов, отличающееся от профессионалов других медицинских специальностей. И, следовательно, отбор в профессию может проходить не спонтанно, как сейчас, а целенаправленно. Кроме того, влияние социальных факторов, таких как изменения в оплате труда, изменения в системе медицинского образования, законодательное закрепление принципа уважения автономии пациента, формирует ограничения, которые могут иметь конфликтогенный характер для профессии врача-хирурга. Определить допустимую степень этих ограничений можно на основе медико-социологического исследования.

Мы предполагаем, что личностно-значимые качества, государственная поддержка и социальные ограничения представляют собой интегративную систему, критерием эффективности которой является операциональная 6 полезность профессии- врача-хирурга как для общества в целом, так и для конкретного пациента.

Научная^ новизна работы состоит в медико-социологическом обосновании специфики профессиональной роли врача-хирурга и разработке рекомендаций по оптимизации функционирования данной профессиональной' группы в современной отечественной медицине.

Диссертант проанализировал хирургию* как, институализированную-область, медицины, имеющую большую, хорошо'изученную' историю. Ее институциональными- элементами являются: специальные учреждения (отделения хирургии, НИИ хирургии, хирургические ассоциации и общества), профессионалы (врачи-хирурги, средний медицинский персонал хирургических ЛПУ, научные работники-исследователи в области хирургии), система знаний (хирургия как наука, научные издания, хирургическая виртуалистика), приборы и оборудование, целевые источники, финансирования'(страховые фонды и компании, бюджетное финансирование, доходы от платных услуг), признанные и легализованные методы и стандарты оказания^ хирургической помощи, система подготовки, хирургических кадров (интернатура и постдипломное образование).

Диссертант показал, что основным институциональным элементом хирургии как отрасли медицины является профессиональная* группа врачей-хирургов, прошедших специальную подготовку. Эта группа является внутренне дифференцированной по субобластям (кардиохирурги, нейрохирурги, абдоминальные хирурги и т.д.). Все врачи-хирурги являются носителями определенных признаков профессии, которые можно разделить на инвариантные (свойственные всем) и субпрофессиональные (в зависимости от потребностей конкретной области деятельности).

Диссертант доказал, что из всех дисциплин, изучающих хирургию как отрасль медицины, только социология медицины обладает методологией анализа профессионализации, которую можно применить для изучения профессиональной роли врача-хирурга. 7

Положения, выносимые на защиту.

1. Профессионально значимые для врачебной деятельности качества можно классифицировать по трем основным« блокам: соматическое здоровье, индивидуально-типологические свойства и. социально-значимые-качества. Каждый блок" включает профессионально-значимые качества, иерархия которых соответствует врачебной, специальности-. Принципиальным отличием требований' к врачамтхирургам является высокая! значимость характеристик соматического здоровья,, в том' числе и физического-развития, обуславливающая необходимость проведения профессионального отбора для них. Для врачебных специальностей, сопряженных с физическим и нервно-эмоциональным напряжением; к которым относится хирургия, необходимо проведение профессионального' отбора, поскольку основными причинами профессионального' несоответствия, являются показатели соматического здоровья, и физического развития (до 30% у мужчин и 50% у женщин):.

2. У врачей-хирургов самые высокие показатели уровня альтруизма (5^53±0;59) и, самые низкие показатели уровня; эгоизма (3,08±0,52) по сравнению с другими, профессиональными группами врачей, что свидетельствует об их осознанном отношении к профессии как делу, приносящему добро. Выявленная «ориентация на альтруизм», по Т.Парсонсу является основным признаком профессионализма, и, безусловно, позволяет положительно оценить социальные установки исследуемой выборки врачей.

3. В хирургии существуют три группы диагнозов, которые предопределяют три формы взаимоотношения врача и пациента. В первой группе диагнозов врач выступает единственным желаемым представителем больного и сам принимает решения. Во второй группе диагнозов врач уже может учитывать отношение больного, но рациональный выбор 8 осуществляет сам. В третьей группе врач и больной могут выступать равноправными партнерами в обсуждении» лечения, а решение принимают вместе. Таким образом, предоставление решения* о лечении пациенту в хирургической практике нежелательно.

4. Профессиональная автономия врача-хирурга, понимаемая как свобода действий и способность к принятию аргументированных решений, непосредственно- зависит от характера труда данного контингента медицинских работников. Существуют психосоматические ограничения автономии, связанные с характером труда и препятствующие врачу-хирургу принимать решения относительно лечения пациента. Степень автономности врача-хирурга понижается после проведения операции, во время которой нарастает психофизиологическая усталость. Поэтому способность к автономным решениям1 у врача- хирурга выражена в начале рабочего дня, принимаемые в конце или в середине рабочего дня решения должны, быть коллегиальными. Психологическая и ролевая совместимость в хирургической практике повышает степень профессиональной автономии врача-хирурга. Нет принципиальных ограничений автономии врача-хирурга, которые были бы связаны с профессиональной деформацией личности.

5. Нарушение требований профессиональной роли среди врачей хирургов в условиях рыночных отношений провоцируются новыми социальными условиями, в которых хирурги вынуждены брать на себя несвойственные им функции (менеджера, экономиста, психолога) в общении с пациентами. Врачи склонны видеть главную причину ролевых девиаций в своей деятельности в завышенных требованиях пациента к выполнению хирургом своей профессиональной роли. Опрос врачей-хирургов показал их низкую этико-правовую подготовку в вопросах профессиональной деятельности, что может являться причиной ролевых девиаций.

Методология исследования.

Исследование основано^ на теории- социальных ролей и теории профессионализма Т.Парсонса. Автор опирался1 на таксономический подход (Macdonald К., Millerson G., Greenwood Е., Wilensky H.), теорию интеракционизма (Goode W., Haimos P., Roth J., Saks M., Becker H., Hughes E.), критические исследования неомарксизма. (Poulantzas N., Esland G., Saunders P.); факулдианскую теорию (Foucault M., Arney W., Nettleton S.) h неовеберианство (Parkin F., Freidson E., Larkin G.).

Отечественная специфика изучения медицинских профессий обоснована на материалах исследований А.В.Решетникова («Социология медицины». М., 2002, Раздел III, глава 25- Раздел IV). Программа социологического исследования основана на предложенных А.В.Решетниковым требованиям к- проведению- медико-социологических исследований (там же, глава 33 - Раздел V).

В некоторых компарациях диссертант опирался на данные, полученные А.Доникой, В.Ворониным, А.Бондаревым, И.Чечулиной, однако слабая разработанность проблемы медицинских профессий в отечественной социологии медицины не позволила применить компаративный анализ в, полном объеме.

Выводы

1. Проведенный компаративный анализ экспертной оценки альтернативных групп врачей позволяет определить 8 типов инвариантных профессионально значимых качеств: мыслительные свойства, аттенционные свойства; коммуникативные и мнемические свойства, волевые И' нравственно-эмпатические свойства, эмоциональные. и, креативные свойства.

2. Исследование профессионально значимых характеристик соматического здоровья и психоэмоционального статуса врачей позволили определить социально-психологические детерминанты профессиональной дезадаптации у врачей-хирургов. Приоритетными факторами риска профессиональной дезадаптации у хирургов.являются низкие показатели реактивной тревожности (26-34%), эмоциональная, нестабильность, субневротические расстройства (около 50%).

3. В целом врачи-хирурги достаточно высоко оценивают необходимость соблюдения здорового образа жизни для успешной самореализации в профессии. В то же время- отмечены неоправданно лояльное отношение их к табакокурению, заниженная оценка значимости- врачами-хирургами употребления алкоголя. В то же. время, врачи-хирурги отметили как необходимые для профессиональной деятельности такие показатели функционального состояния организма, как выносливость и физическая работоспособность, высоко оценили значимость занятий спортом.

4. Врачи-хирурги высоко оценили семейные отношения для успешной профессиональной реализации. 24,9% хирургов считают, что хорошие отношения в семье «необходимы для успешной профессиональной деятельности», а 49,7% отметили их «важное значение» (р>0,05).

5. Среди мужчин-хирургов почти половина (48%) оценивает свой заработок как основной, среди женщин-хирургов таких чуть более трети.

И, напротив, среди женщин-хирургов в 2 раза больше тех, кто получает меньше, чем другие члены семьи (37 и 18%).Часть хирургов имеют низкий уровень семейного дохода и при этом получают, по-видимому, малонеформальных платежей. Однако у них более высокие притязания по сравнению с другими специалистами.

6. Тендерные отличия в профессиональной группе хирургов проявляются и в том, что четко > просматривается связь профиля, занятости супруга с половой принадлежностью- респондентов. У мужчин такое совпадение встречается в 3 раза чаще, чем у их коллег-женщин (42 и 14%).

7. Хирургическая практика представляет собой особую отрасль медицины, где понятие автономии пациента не может отождествляться с информированным согласием. Необходимость быстрого принятия решений, неадекватность пациента и психотравмирующие диагнозы при неотложных состояниях обуславливают предпочтение патерналистской модели, которая более эффективно обеспечивает уважение автономии, чем любая другая.

8. В хирургии неотложных состояний существуют три группы диагнозов, которые предопределяют три формы взаимоотношения врача и пациента. Первая группа - угрожающие жизни состояния, оперативное вмешательство должно быть выполнено так быстро, как это возможно (немедленно), желательно в течение первых 6 часов. Вторая группа -состояния, требующие срочных вмешательств (желательно в течение первых 24-64 часов), как правило, имеется возможность для вызова сердечно-сосудистых хирургов или перевода пациента в специализированное лечебное учреждение. Третья группа - состояния, при которых вмешательства могут быть отсрочены (их выполнение в сердечнососудистых центрах желательно в сроки от 7 дней до 3 месяцев)

9. Выздоравливающие пациенты хирургических отделений в большинстве случаев оправдывают и полностью принимают решение по поводу своего лечения (оперативного вмешательства), независимо от того, кто принимал

135 это решение : врач, консилиум, родственники, сам пациент или-все вместе. Когда речь идет о близком- человеке, очень небольшой процент респондентов соглашается с признанием его автономии в решении об оперативном вмешательстве (соответственно, 7% и 4%), при этом 78,5% родственников пациентов выражают доверие врачу, хотя и в разной степени. ю. Автономия пациента в хирургическом стационаре проявляется- не в» способности принять, решение самому, а в выборе агента принятия этого решения. В хирургической практике могут быть три категории пациентов: те, кто не в состоянии принимать решение по физиологическим причинам, те, кто не в состоянии принимать решения, потому что не умеют и не хотят и те, кто может и хочет сам решать свою судьбу как пациента. В терапии и в хирургии автономия пациента проявляется в разных формах: от коллегиальности до патернализма. В хирургии врач может выступать и часто выступает представителем пациента, что не нарушает его автономию. Врачи-хирурги очень плохо представляют себе, что такое автономия пациента. п. Условия труда врачей-хирургов не способствуют реализации свободы действий, поскольку не содержат компонентов, способствующих восстановлению физической, психологической и интеллектуальной работоспособности. Для соблюдения принципа уважения автономии врачей-хирургов необходима оптимизация условий их труда (гигиенических, материально-технических, бытовых).

12. Для оценки профессионального потенциала врача-хирурга могут быть использованы методы психологического и социологического исследования, приоритетными из которых являются комплексные методики оценки профессионально значимых личностных свойств. Изучение анализа результатов апробации методики профессионального консультирования Дж.Барретта позволяет рекомендовать ее для самодиагностики врачей-хирургов на разных стадиях профессионализации.

Рекомендации

Рекомендовать МЗ и СР РФ разработать единую форму информированного согласия для хирургических стационаров и поликлинических отделений. Эта форма должна отличаться более общим характером сведений, предоставляемых пациенту.

Внести изменения в должностные инструкции врачей-хирургов, согласно которым они могут выступать непосредственными представителями пациента согласно его доброй воле. Это может потребовать изменения в 5 разделе «Основ Законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан».

Этическим комитетам ЛПУ рекомендовать обеспечить контроль над соблюдением принципа уважения автономии врачей-хирургов, как важнейшего принципа, влияющего на эффективность лечения Рекомендовать региональным Комитетам по здравоохранению разработать программы улучшения условий труда и быта врачей-хирургов, согласно предложениям, содержащимся в диссертационном исследовании (§ 3.4).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ