Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Аутологичные эритроцитарные носители контрикала и рибоксина в лечении острого хирургического эндотоксикоза

На правах рукописи

ЛЕВИН ИГОРЬ ГРИГОРЬЕВИЧ

АУТОЛОГИЧНЫЕ ЭРИТРОЦИТАРНЫЕ НОСИТЕЛИ КОНТРИКАЛА И РИБОКСИНА В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЭНДОТОКСИКОЗА

14.00.27 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саранск 1999

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии Ульяновского государственного университета

Научный руководитель: Заслуженный работник высшей школы РФ, докт

медицинских наук, профессор Мидленко В.И.

диссертационного совета К.063.72.09 Мордовского государственного университета имени Н.П. Огарева (430 ООО, г. Саранск, ул. Большевистская, 68) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Мордовского государственного университета имени Н.П. Огарева ( г. Саранск, ул. Большевистская, 68)

Официальные оппоненты: Член Нью -Йоркской академии наук, доктор

медицинских наук, профессор Беляев А.Н.

доктор медицинских наук, профессор Столяров Е.А.

Ведущая организация: Башкирская государственная

медицинская академия.

Защита состоится « »

1999 г. в__часов на заседании

Автореферат разослан «/£» ¿~иу ' г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Козлов С А.

РУ.Г&./ —^ О

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Хирургический эндотоксикоз остается одной из наиболее важных проблем современной хирургии. Эндогенная интоксикация, по данным М.Ф. Купцовой с соавт. (1994), является ведущим синдромом у 85% больных гнойно-септическими заболеваниями. Некорригируемый хирургический эндотоксикоз по — прежнему, несмотря на широкое применение методов эфферентной детоксикации, является одной из основных причин смерти больных с острой абдоминальной хирургической патологией /Лопухин Ю.М., Молоденков М.Н., 1985, Лопаткин H.A., Лопухин Ю.М., 1988, Ерюхин И.А., Шашков Б.В., 1995, Беляев А.Н.,1996/. 90 - 95% летальных исходов в ургентной хирургии гак или иначе связаны с эндогенной интоксикацией /Чаленко В.В., Кутушев Ф.Х., 1990/.

Наличие эндотоксемии является необходимым, но не достаточным условием развития хирургического эндотоксикоза; он проявляется во всем своем многообразии лишь при несостоятельности естественных детоксицирующих систем организма /Уманский М.А., Пинчук Л.Б., Пинчук

B.Г.,1979, Атясов Н.И. с соавт.,1989, Ерюхин И.А. с соавт., 1989, Шиманко И.И., Торбинский A.M., 1990/.

То, что основная нагрузка в процессе детоксикации приходится на печень /Столяров Е.А.,1988, Лужников Е.А., Костомарова Л.Г., 1989, Подымова С.Д., 1993/,определяет особую важность ее несостоятельности в процессе формирования эндотоксикоза и необходимость коррекции гепатопатии с целью его компенсации на ранних стадиях / Глумов В .iL, Кирьянов H.A., Баженов Е.Л., 1993, Филин В.И., Костюченко А.Л., 1994/.

Деструктивные процессы в брюшной полости, по данным разных авторов, сопровождаются поражением печени в 10 —79% случаев /Орлов

C.Н., 1988, Шиманко И.И., Торбинский А.М., 1990, Бельков A.B. с соавт., 1993/. Морфологически поражение печени на ранних стадиях эндотоксикоза трактуется как неспецифический реактивный гепатит и является обратимым /Глумов В JL, Кирьянов H.A., Баженов Е.А., 1993, Филин В.И., Костюченко А.Л., 1994, Юхтин В.И. с соавт., 1996, Zwavelling J.H., 1985/. Клинические и лабораторные проявления реактивного гепатита носят характер гепатопатии различной степени тяжести /Шиманко И.И., Мусселиус С.Г., 1993,Пиксин И.Н. с соавт.,1995, Komori Н., Hirasa М., Takamuwa Н., 1986/. Легкая степень гепатопатии в условиях повышенных требований к печени (напряжение детоксицирующей, белковосинтетической и других функций) может провоцировать срыв адаптационных и регенераторных механизмов и привести к декомпенсации острого хирургического эндотоксикоза.

Лечение эндогенной интоксикации в настоящее время проводится в соответствии с патогенетическими механизмами основных компонентов

эндотоксикоза как единого патологического процесса и включает в себя устранение источника эндогенной интоксикации, коррекцию тканевой гипоксии и восстановление системного и тканевого метаболизма, элиминацию токсических продуктов из внутренних сред организма и реабилитацию его естественных детоксицирующих систем / Буянов В.В., Алексеев A.A., 1990, Романов М.Д.с соавт.,1991, Дорохин K.M., Спас В .В., 1994, Беляев А.Н.,1996, Мартов Ю.Б. с соавт., 1998/.

Однако, если вопросам санации очага эндогенной интоксикации, коррекции гипоксии и метаболизма и тем более эфферентным методам борьбы с эндотоксемией посвящены многочисленные исследования /Столяров Е.А. с соавт.,1988, ПиксинИ.Н. с соавт., 1996/,то восстановлению детоксицирующей функции печени путем улучшения метаболизма гепатоцита и стабилизации его мембраны уделено, на наш взгляд, незаслуженно мало внимания.

Как нам представляется, существующие методики в достаточной мере не позволяют осуществить целенаправленную доставку лекарственного агента к печени. Это и послужило основанием для изучения нами лечебной эффективности применения аутологичных эритроцитарных носителей с целью направленного транспорта контрикала и рибоксина при эндотоксикозе, обусловленном различными формами острой хирургической абдоминальной патологии.

Цель исследования: улучшение результатов лечения больных острым эндотоксикозом и гепатопатией, обусловленных хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, путем применения направленного транспорта контрикала и рибоксина в аутологичных эритроцитарных носителях.

Основные задачи исследования;

1. Изучить влияние направленного транспорта рибоксина и контрикала в аутологичных эритроцитарных носителях на функциональное состояние печени и динамику показателей эндогенной интоксикации при остром хирургическом эндотоксикозе.

2. Провести сравнительный анализ лечебной эффективности направленного транспорта рибоксина и контрикала в аутологичных эритроцитарных носителях и традиционного (внутривенного) способа введения этих препаратов.

3. Оценить действие направленного транспорта контрикала и рибоксина в аутологичных эритроцитарных носителях в комплексной терапии острого эндотоксикоза у больных различными хирургическими заболеваниями органов брюшной полости (острым деструктивным панкреатитом, острым деструктивным холециститом, острым распространенным перитонитом).

4. Изучить потребность в проведении методов эфферентной детоксикации у больных острым хирургическим эндотоксикозом в зависимости от способов введения контрикала и рибоксина.

Научная новизна. Впервые изучена возможность применения направленного транспорта контрикала и рибоксина в терапии

шрургического эндотоксикоза у пациентов с острыми заболеваниями эрганов брюшной полости.

Отмечена большая эффективность комплексной терапии в случае ючетания направленного транспорта контрикала и рибоксина в 1утологичных эритроцитарных носителях по сравнению с внутривенным ¡ведением этих препаратов.

Разработана схема применения направленного транспорта гекарственных веществ при хирургическом эндотоксикозе.

Практическая значимость работы. Направленный транспорт сонтрикала и рибоксина в аутологичных эритроцитарных носителях в сомплексе интенсивной терапии острого хирургического эндотоксикоза >азличного генеза обеспечивает эффективное купирование гепатоцитолиза, солестаза, предупреждает развитие печеночно-почечной недостаточности.

В группе больных острым хирургическим эндотоксикозом, 1сточником которого был деструктивный панкреатит, применение оправленного транспорта контрикала и рибоксина приводит к более »ффективному снижению амилазы крови и мочи.

Включение направленного .транспорта контрикала и рибоксина в сомплексную терапию эндотоксикоза способствует уменьшению количества :еансов гемокарбоперфузии у пациентов с острыми хирургическими ;аболеваниями органов брюшной полости.

Направленный транспорт контрикала и рибоксина в комплексной терапии острого эндотоксикоза, вызванного различными хирургическими :аболеваниями органов брюшной полости, приводит к раннему купированию слинических и лабораторных проявлений эндогенной интоксикации .

Внедрение результатов исследования. Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы 5 и 6 хирургических отделений, отделения анестезиологии и реаниматологии Ульяновской городской клинической больницы скорой медицинской помощи.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на научном обществе анестезиологов и реаниматологов Ульяновской области (Ульяновск, 1996), на Международном симпозиуме «Реаниматология на рубеже 21 века» (Москва, 1996), на 5 Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Москва, 1996), на конференции молодых ученых Ульяновского государственного университета (Ульяновск, 1997), на 6 Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Москва, 1998), на съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 1999).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 11 научных работ. Из них в центральной печати 6.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора

литературы, трех глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, включающего 295 работ, из них 226 отечественных и 69 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 21 таблицами и 25 рисунками.

Положения, выносимые на защиту. 1. Направленный транспорт рибоксина и контрикала в аутологичных эритроцитарных носителях в сравнении с традиционным внутривенным введением этих препаратов у больных различными острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и эндотоксикозом быстрее приводит к купированию гепатоцитолиза и холестаза, нормализации клинических и лабораторных проявлений эндогенной интоксикации.

2. Динамика показателей гепатоцитолиза и эндотоксикоза у больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости с синдромом эндогенной интоксикации достоверно коррелирует с выявленной динамикой лейкоцитоза.

3. Восстановление детоксицирующей функции печени в случае применения направленного транспорта контрикала и рибоксина в аутологичных эритроцитарных носителях приводит к купированию гепаторенального синдрома и снижает потребность в проведении экстракорпоральных методов детоксикации.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Всего с острым эндотоксикозом различного происхождения (хирургические заболевания органов брюшной полости) с 1994 по 1998 год мы наблюдали 111 больных. Все пациенты были разделены на 3 группы (в зависимости от источника эндогенной интоксикации): 33 больных (29,73%) острым деструктивным холециститом, 36 больных (32,43%) острым деструктивным панкреатитом, 42 (37,84%) - острым распространенным перитонитом. 57 больных составили контрольную группу( контрикал и рибоксин вводились им внутривенно). Из них 18 пациентов с острым деструктивным холециститом, 17-панкреатитом, 22- распространенным перитонитом. 54 больным применяли внутривенное введение контрикала и рибоксина в аутологичных эритроцитарных носителях(основная группа больных).Из них 15 пациентов с острым деструктивны холециститом, 19-панкреатитом, 20-перитонигом.

Среди всех больных женщин оказалось 69 (62,16%), мужчин - 42 (37,84%). Распределение больных по возрасту показало, что наибольшую группу составили пациенты от 51 года и старше- 54, или 48,6% от общего количества больных, из них от 61 до 70 лет - 31 человек (27,9%).

Из 111 больных только 25 (22,52%) были доставлены в клинику е первые сутки от начала заболевания. На вторые сутки обратились 68 больных (61,26%), на третьи - 11 (9,91%) пациентов и позже - 7 (6,31%).

У всех исследуемых больных преобладала клиника острого хирургического эндотоксикоза, что подтверждалось данными лабораторного исследования. Местные симптомы в каждой группе больных были характерны для заболевания - источника эндотоксикоза.

В группе больных острым холециститом местные симптомы и данные ультразвукового исследования свидетельствовали о деструктивной форме заболевания, что подтверждалось во время оперативного вмешательства.

У больных острым панкреатитом наряду с выраженными местными симптомами заболевания при ультразвуковом исследовании обнаруживались признаки некроза поджелудочной железы.

Больные острым перитонитом (острые заболевания органов брюшной полости - 17 больных (40,48%), травма брюшной полости -18 - 42,86%, послеоперационные осложнения у 7 (16,66%)), поступали в стационар в его реактивную (17 человек, 40,48%) и токсическую (25 человек, 59,52%) фазы.

Всем больным с момента поступления назначалось комплексное лечение в соответствии с патогенетическими механизмами основных компонентов эндотоксикоза. После санации источника эндоинтоксикации приступали к базисной терапии - устранению тканевой гипоксии, реабилитации естественных детоксицирующих систем, восстановлению нарушенного метаболизма и элиминации токсических продуктов из внутренних сред организма.

В группе больных, источником эндотоксикоза у которых были деструктивные формы острого холецистита (флегмонозный, гангренозный), с целью санации источника интоксикации выполнялись антеградная (19), ретроградная (10) и комбинированная (4) холецистэктомии. В 16 случаях (48,48%) холецистэктомии дополнялись холедохолитотомиями и дренированием общего желчного протока по Вишневскому в 10 и Пиковскому в 6 случаях. Операции заканчивались санацией и дренированием брюшной полости. Операции выполнены 100% больных острым деструктивным холециститом.

В группе больных, острый хирургический эндотоксикоз у которых был обусловлен распространенным перитонитом,' операции выполнены 100% больных. Все операции носили экстренный характер и заключались в широкой лапаротомии, удалении экссудата, устранении причины перитонита, санации брюшной полости, декомпрессии желудочно-кишечного тракта и дренировании брюшной полости.

У больных острым деструктивным панкреатитом в ранние сроки (до 5 суток) оперативных вмешательств не проводилось. В более поздние сроки, в фазе секвестрации и перифокального воспаления были оперированы 17 больных. Им были выполнены поэтапные некрсеквестрэктомии.

С целью коррекции эндотоксемии 69 (62,16%) больным острым хирургическим эндотоксикозом (43 (75,44%) - в контрольной группе, 26 (48,15%) в основной группе) было выполнено 135 сеансов эфферентной терапии, из них 86 (63,7%) - в контрольной и 49 (36,3%) -в основной группе пациентов. Гемосорбция (ГС) была проведена 36 больным (63,16%) контрольной группы (56 сеансов) и 19 больным (35,19%) основной группы (30 сеансов), что достоверно меньше (р<0,02).

Обменный плазмаферез (ПФ) выполнялся 6 больным (10,53%) контрольной группы (18 сеансов) и 4 больным (7,41%) основной группы (12 сеансов, р>0,05).

Гемодиафильтрация (ГДФ) была проведена 8 больным (14,04%) контрольной группы (12 сеансов) и 5 больным (9,26%) основной группы пациентов (7 сеансов, р>0,05) (рис. 1).

18

41.»«

Е2 оси.группа В контр.группЕ

ПФ

ГДФ

Р и с. 1. Эфферентные методы дстокснкации у пациентов с острым хирургическим эндотоксикозом (общепринятая терапия - контрольная группа, напроавленный транспорт -основная группа).

Кроме того, в комплексном лечении 54 больных основной группы нами применен направленный транспорт контрикала и рибоксина в аутологичных эритроцитарных носителях.

Эффект метода основан на физиологическом феномене утилизации эритроцитов, проживших около 120 дней, ретикулоэндотелиалышми клетками печени. Включение контрикала и рибоксина в аутологичные эритроциты осуществлялось в стерильных

условиях методом гипоосмотического лизиса /Baker, Gillis, 1969 в модификации Т.П. Генинг, 1992/.

Для подтверждения феномена накопления эритроцитарных носителей паренхимой печени нами использовались рентгеноконтрастные методы исследования.

В аутологичные носители включали 20 мл раствора omnipac-300 и инкубировали. Полученные эритроцитарные носители вводили внутривенно. Рентген-контроль осуществлялся через 12 часов после введения. На полученной рентгенограмме (по сравнению с контрольной, выполненной перед исследованием) определяется гомогенно контрастированная паренхима печени и контрастированный желчный пузырь.

Нами проведено микроскопическое исследование эритроцитарных носителей контрикала и рибоксина на разных стадиях их получения (отмытые эритроциты - эритроцитарные тени -эритроцитарные носители-эхиноциты), с целью подтверждения феномена восстановления эритроцитарной мембраны в процессе гипотонического лизиса и последующего включения лекарственного агента в эритроцитарный носитель (рис.2,3,4).

Р и с. 2. Отмытые эритроциты .Микрофотография. Окраска по Романовскому-Гимзе.

Об.бО.Ок.15.

Я '

/sVS

«л lsslt£lf.2*

. Эритроцитарные «теки». Окраска по Романовскому-Гимзе. Об.бО. Ок.15.

Р и с.4. Эритроцитарные носители.

Окраска по Романовскому -Гимзе. Об.бО. Ок.15.

Выполнен расчет количеств конгрикала и рибоксина, включенных в аутологичные эритроцитарные носители (по Винтроб, 1929).Определена механическая резистентность эритроцитарных носителей (по Предтеченскому В.Е.,1960)

Статистическая обработка данных выполнялась с помощью стандартной программы Microsoft Excel v. 7.0 для Windows 95.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты_лечения_больных_хирургическим

эндотоксикозом, обусловленным острым деструктивным холециститом. Терапия, проводимая в группе сравнения (18 больных) и в группе пациентов, получающих процедуры направленного транспорта контрикала и рибоксина (15 больных), позволяла купировать проявления гепатопатии в короткие сроки. Так, активность АлАТ в группе контроля приблизилась к норме (1,14 ± 0,11ммоль/ч.л) к 8 суткам, в основной группе больных - к 6 суткам лечения (0,86 ± 0,09 ммоль/ч.л). Уровень АсАТ у пациентов, получающих процедуры направленного транспорта достиг нормы на 5 день лечения (0,49 ± 0,05 ммоль/ч.л), в то время как в контрольной группе он оставался повышенным (0,85 + 0,07 ммоль/ч.л; р<0,001). Уровень прямого билирубина в основной группе больных к 5 суткам лечения снижался до 5,83 ± 1,33 мкмоль/л, в группе контроля он был достаточно высоким (11,87 ± 1,56 мкмоль/л; р<0,01). У больных острым деструктивным холециститом не исследовался признак «болезненность печени при пальпации» ввиду выраженности локального болевого синдрома и невозможности его объективной оценки. Улучшались показатели деятельности почек: в обеих группах больных максимум диуреза отмечался на 3 сутки наблюдения, но сопровождался достоверно низкой удельной плотностью мочи в контрольной группе больных (1010,51 ± 0,65) по сравнению с больными основной группы (1013,12 ± 0,94; р<0,02). Уровень креатинина у больных основной группы нормализовался к 4 дню лечения (81,84 + 4,4 мкмоль/л), у больных контрольной группы в эти сроки он был достоверно выше (103,84 ± 7,92 мкмоль/л, р<0,05). Маркеры эндогенной интоксикации трансформировались следующим образом: уровень средних молекул нормализовался в группе сравнения к 4 суткам исследования (0,297 ± 0,01 у.е), в основной группе - ко 2 суткам (0,298 ±0,01 у.е). Индекс распределения средних молекул в группе больных, получающих общепринятое интенсивное лечение, возрастал до 0,92 ± 0,02 к 6 дню терапии против 0,94 ±0,01 к 4 дню в группе пациентов, получающих процедуры направленного транспорта контрикала и рибоксина. Лейкоцитарный индекс интоксикации Кальф - Калифа в основной группе больных, начиная с 3 суток лечения, был достоверно ниже до 5 суток включительно (соответственно: р<0,05; р<0,001; р<0,05).

Токсическая зернистость яейтрофютов достигала значения менее 1 балла в обеих группах больных к 4 дню лечения. Однако структура ее в группе больных, получающих направленный транспорт контрикала и рибоксина, была более благоприятной (рис. 5). В группе контроля невысокий, но достоверный пик лейкоцитоза (10,73 + 0,5 х 109/л; р<0,01) наблюдался на 6 сутки лечения, в основной группе аналогичный характер динамики лейкоцитоза отмечался раньше, на 3 сутки (10,44 ± 0,72 х109/л; р<0,01).

| КОНТРОЛЬНАЯ ГРУП ПА |

72% ¡ПотсутствиеТЗН |ТЗН = 1 баял оТЗН» 2балла! ПгШУшт 1гЧТ'л 1 Г " * > ч < Г>ч

Р и с. 5. Структура токсигеппой зерппстости яейтрофилов у пациентов с хирургическим эндотоксикозом (острый деструктивный холецистит, 4 сутки исследования).

Рост количества лейкоцитов в обеих группах совпадал по времени с нормализацией показателей гепатопатии и эндоинтоксикации (рис. 6).

Продолжительность лечения в контрольной группе больных составила 23,83 + 1,24 койко-дня, в основной группе больных — 18,69 + 1,52 койко-дня (р<0,01).

Результаты лечения больных острым хирургическим эндотоксикозом, обусловленным деструктивным панкреатитом. Общепринятая терапия проведена 17 больным (контрольная группа), направленный транспорт контрикала и рибоксина - 19 пациентам (основная группа). Динамика показателей гепатопатии у исследуемых больных была следующей: боль при пальпации печени, имеющая место у 18 больных основной группы (94,74% больных), купировалась к 3 суткам лечения, у 16 (94,12%) больных контрольной группы - к 5 суткам терапии.

Активность аланинаминотрансферазы в основной группе снижалась до нормы на 6 день (0,79 ±0,05 ммоль/ч.л), в группе контроля АлАТ оставалась высокой до 8 суток исследования (1,68 + 0,24 ммоль/ч.л; р<0,001).

сутки наблюдения

контрольная группа —«—основная группа

Р и с.6. Динамика лейкоцитоза у больных хирургическим эидотоксикозом, обусловленным острым деструктивным холециститом.

Уровень аспартатаминотрансферазы в основной группе больных нормализовался к 4 дню терапии (0,51 + 0,05 ммоль/ч.л), в группе контроля он оставался более высоким (0,89 + 0,09 ммоль/ч.л; р<0,001). Концентрация прямой фракции билирубина была достоверно ниже в основной группе больных на 5 сутки наблюдения (5,79 + 1,48 мкмоль/л) по сравнению с контролем (16,82 + 4,19 мкмоль/л; р<0,05).

Явления нефропатии купировались следующим образом: диурез в обеих группах больных достиг максимума на 3 сутки лечения, в этот же день отмечен минимальный удельный вес мочи (1009,46 + 0,66 в контрольной и 1012,0 + 0,67 в основной группе больных; р<0,01). Креатинин в группе больных, получающих направленный транспорт контрикала и рибоксина, нормализовался на 4-й день лечения (71,28+2,64 мкмоль/л) против 113,52 + 8,8 мкмоль/л в контрольной группе больных (р < 0,001).

Динамика показателей интоксикации была следующей: в группе больных острым деструктивным панкреатитом, получающих общепринятую интенсивную терапию, уровень средних молекул нормализовался к 7-м суткам наблюдения (0,310 + 0,03 у. е.), в этот же день отмечен прирост индекса их распределения до нормы (0,97 + 0,04). В группе больных, получающих процедуры направленного транспорта рибоксина и контрикала, основные маркеры эндогенной интоксикации

(СМ и ИР) нормализовались к 4 дню (0,294 ± 0,02 у.е. и 0,95 ± 0,03 соответственно).

Лейкоцитарный индекс интоксикации приблизился к норме у больных основной группы (1,44 ± 0,16) к 5 дню лечения; у больных контрольной группы он оставался повышенным (2,19 ± 0,35; р< 0,05).

Токсическая зернистость нейтрофилов в обеих группах пациентов на 4 сутки наблюдения имела значение в среднем менее 1 балла, однако в основной группе больных в эти сроки 52,63% пациентов не имели этого признака против 33,33% больных контрольной группы.

Количество лейкоцитов в периферической крови больных контрольной группы было максимальным на б сутки лечения (11,15 ± 0,41 х 109/ л; р < 0,001), в основной группе больных максимум лейкоцитоза отмечен на 3 сутки исследования (12,71 ± 0,91 х 109/ л; р< 0,001). Пики лейкоцитоза по времени совпадали с относительной нормализацией показателей гепатопатии и эндотоксикоза (таб. 1).

Одно из основных проявлений острого деструктивного панкреатита - гиперамилаземия под действием проведенной интенсивной терапии купировалось в следующие сроки:

в группе больных, получающих направленный транспорт контрикала и рибоксина, амилаза крови нормализовалась к 4 суткам (30,89 ± 1,58 г/ч.л), в группе больных, получающих общепринятое лечение, амилаза крови оставалась повышенной (44,26 ±5,11 г/ч.л; р < 0,01);

активность амилазы мочи достигала нормальной величины (131,58 ± 10,79 г /ч.л) у пациентов основной группы к 5 дню лечения и была достоверно ниже, чем у больных контрольной группы (360,13 ± 44,77 г/ч.л;р< 0,001).

Средняя продолжительность лечения в группе контроля составила 24,84 ± 1,68 койко-дня, в основной группе - 19,68 ± 1,07 койко-дня (р<0,01).

Таблица 1

Динамика некоторых лабораторных показателей эндотоксикоза и гспатопатии у больных острым деструктивным панкреатитом (общепринятая терапия (ОТ) и направленный транспорт (НТ) рибоксипа и контрикзла).

Исслед. Способ День наблюдения

показатели леч. 1 2 3 4 5 6 7 8

АлАТ ОТ 3,18+0,41 3,36+0,44 3,13+0,42 2,33+0,33 2,21+0,39 1,91+0,29 1,79+0,22 1,68+0,24

Ммоль/чл НТ 3,27+0,29 2,99+0,43 1,89+0,26 1,13+0,12 1,02+0,11 0,7 9+0,05 0,74+0,08 0,65+0,06

Р»0,1 р>0,1 Р<0,02 р<0,002 Р<0,002 Р<0,001 I1 <0,001 Р<0,001

АсАТ ОТ 1,15+0,11 1*19+0,12 1,22+0,1 0,89+0,09 0,81+0,08 0,65+0,07 0,63+0,04 0,52+0,03

Ммоль/ч.л НТ 1,29+0,1 1,02+0,1 0,69+0,07 0,51+0,05 0,46+0,04 0,43+0,05 0,36+0,03 0,4+0,03

р»0,1 Р>0,1 Р<0,01 Р<0,001 Р<0,001 Р<0,02 Р<0,001 Р<0,01

СМ ОТ 0,368+0,04 0,405+0,04 0,383+0,03 0,373+0,04 0,339+0,02 0,336+0,03 0,310+0,03 -

Ед.опт. НТ 0,365+0,02 0,298+0,01 0,283+0,02 0,253+0,01 0,278+0,03 0,278+0,03 0,275+0,03 —

плоти. Р>0,1 Р<0,05 Р>0,1 Р<0,05 р>0,1 р>0,1 р>0,1

ЛИИ от 8,27+1,01 6,04+0,9 4,20+0,82 3,47+0,82 2,19+0,35 1,96+0,21 1,63+0,22

Кальф - НТ 8,44+1,06 5,37+0,83 3,57+0,58 1,81+0,24 1,44+0,16 1,44+0,17 — —

Калифа р»0,1 р»0,1 Р>0,1 Р<0,05 Р<0,05 Р<0,1 -

Креатинин от 209,44+ 187,44+ 166,32+8,8 113,52+8,8 92,4+5,28 75,68+4,4 69,52+ 60,72+

14,08 12,32 3,52 3,52

Мкмоль/л НТ 212,2+14,08 146,96+12,3 96,8±7,92 71,28+2,64 63,36+2,64 62,48+3,5 62,48+4,4 52,8+3,52

р»0,1 Р<0,05 Р<0,001 Р<0,001 Р<0,001 Р<0,02 Р>0,1 Р>0Д

Амилаза от 204,6+34,51 93,6+9,36 60,46+5,89 44,26+5,11 35,26+2,71 25,80+2,2 - -

крови НТ 216,84+27,6 87,84+9,61 44,63+3,37 30,89+1,58 24,68+1,01 — — —

г/(ч.л) р>0,1 Р>0,1 Р<0,02 Р<0,01 Р<0,001 --

Результаты_лечения_больных_хирургическим

эндотоксикозом, обусловленным распространенным перитонитом.

У больных контрольной группы, поступивших и оперированных в реактивную фазу острого распространенного перитонита, боль при пальпации печени (2,0 + 0,26 балла) имела место на протяжении 4 дней, интенсивность болевого синдрома была менее 1 балла к 5 суткам лечения. У больных основной группы, получающих процедуры направленного транспорта, болезненность печени (2,02 + 0,28 балла) купировалась к 4 суткам исследования (р < 0,05).

У больных, поступивших и оперированных в токсическую фазу острого распространенного перитонита, этот признак гепатопатии был в среднем более выражен(2,25 + 0,44 балла) и сохранялся на 1 сутки дольше. Признак «болезненность печени при пальпации» не исследовался у 15 больных с разлитым перитонитом (8 - в контрольной, 7 - в основной группе пациентов) ввиду невозможности его объективной оценки из-за напряжения мышц передней брюшной стенки.

Количество лейкоцитов крови достоверно возрастало к 6 суткам (11,16 + 0,39 х 109 / л; р< 0,001) у больных контрольной группы и к 3 суткам (10,41 +.0,43 х 109/л; р < 0,002) в основной группе пациентов. Динамика лейкоцитоза коррелировала с восстановлением функциональной активности печени (рис. 7).

сутки наблюдения ♦— контрольная группа —«—основная группа

Р и с. 7. Динамика лейкоцитоза у больных хирургическим эндотокспкозом, обусловленный острым распространенным перитонитом.

Активность АлАТ в группе пациентов, получающих направленный транспорт контрикала и рибоксина, на 3 и 5 сутки исследования была достоверно ниже (р < 0,05). В группе контроля активность АлАТ достоверно не отличалась на 6 сутки лечения (р » 0,05).Активность АсАТ в основной группе больных с 3-го дня лечения достоверно отличались от таковой в контрольной группе больных (0,71 + 0,07 ммоль/ч.л против 1,18 +0,12 ммоль/ч.л; р < 0,001). Достоверной разницы значений концентрации прямой фракции билирубина не выявлено, тем не менее, в основной группе больных уровень прямого билирубина приблизился к норме на 6 день исследования (6,48 + 1,79 мкмоль/л), в группе контроля к 8 дню (6,77 + 1,12 мкмоль/л). Уменьшение интоксикации характеризовалось снижением уровня средних молекул до 0,299 + 0,01 у.е. и увеличением индекса распределения до 0,95 + 0,02 к 6 суткам лечения в группе больных, получающих общепринятую терапию; в основной группе до нормы титр средних молекул снизился к 3 суткам (0,277 + 0,02 у.е.; р < 0,002), индекс распределения достиг 0,94 + 0,02 (р < 0,01) на 4 день лечения. Л И И в группе контроля приблизился к норме на 7 сутки исследования (1,9 + 0,31), в основной группе больных он нормализовался к 5 суткам исследования (1,48 + 0,16; р < 0,001, таб. 2).Токсическая зернистость нейтрофилов отмечалась до 4 суток наблюдения в обеих группах больных, но структура ее на 4 день исследования была более благоприятной в группе больных, получающих направленный транспорт контрикала и рибоксина.На 3 сутки отмечена достоверная разница уровня креатинина в контрольной (187,44 + 9,68 мкмоль/л) и основной (146,96 + 8,8 мкмоль/л; р < 0,01) группах больных. Продолжительность лечения составила 18,18 + 0,97 койко-дня у больных, получающих общепринятое лечение, и 17,56 + 0,88 у пациентов, сочетающих традиционную интенсивную терапию с сеансами направленного транспорта лекарственных веществ (р > 0,05).

Таблица 2

Динамика некоторых лабораторных показателей эндотоксикоза и гепатоиатии у больных острым распространенным перитонитом

(общепринятая терапия (ОТ), направленный транспорт (ИТ)).

Исслед. Способ День наблюдения

Показатели лечения 1 2 Г з 4 5 6 7 8

АлАТ ОТ 3,25+0,42 3,28+0,43 3,16+0,41 2,35+0,35 2,19+0,32 1,12+0,28 1,1+0,21 0,98+0,12

Ммоль/ч.л НТ 3,31 ±0,3 8 2,97+0,43 2,11+0,26 1,75+0,25 1,21+0,13 0,92+0,09 0,88+0,07 0,76+0,05

Р»0,1 Р<0,05 р<0,05 Р<0,01 Р>0,1 Р>0,1 Р>0,1

АсАТ ОТ 1,16+0,12 1,16+0,14 1,18+0,12 1,0+0,11 0,88+0,09 0,63+0,07 0,58+0,05 0,64+0,05

Ммоль/ч.л НТ 1,25+0,11 1.17+0,1 0,71+0,07 0,69+0,07 0,52+0,05 0,44+0,04 0,41+0,04 0,38+0,03

р»0,1 Р»0,1 Р<0,001 Р<0,05 Р<0,002 Р<0,01 Р<0,002 Р<0,001

СМ ОТ 0,364+0,01 0,373+0,02 0,354+0,02 0,344+0,02 0,341+0,02 0,299+0,01 0,275+0,01 0,233+0,01

Ед.опт. НТ 0,393+0,02 0,319+0,02 0,277+0,02 0,304+0,02 0,294+0,02 0,272+0,01 0,251+0,01 0,242+0,01

плотн. Р>0,05 Р>0,05 Р<0,02 Р>0,05 Р<0,1 Р<0,05 р>0,05 р»0,1

ЛИИ ОТ 9,62+0,56 6,92+0,76 5,98±0,61 5,41+0,74 4,4+0,71 2,89+0,56 1,9+0,31

Кальф - НТ 9,45+0,78 6,53+0,66 4,03+0,57 2,3+0,33 1,48+0,16 1,52+0,13 1,28+0,11 —

Калифа р>0,1 Р>0,1 Р<0,05 Р<0,001 Р<0,001 Р<0,05 р>0,05

Креатшшн от 211,2+ 209,44+ 187,44+ 148,72+ 116,52+ 92,4+5,28 75,68+3,52 66,0+3,52

14,08 13,2 9,68 9,68 7,92

Мкмоль/л НТ 213,84+ 171,6+ 146,96+8,8 125,84+ 98,56+5,28 71,28+4,4 63,36+3,52 62,48+3,52

14,08 12,32 7,92

р»0,1 Р<0,05 Р<0,01 Р>0,05 Р>0,05 Р<0,01 Р<0,05 Р»0,1

Таким образом, анализ полученных данных позволил выявить некоторые общие закономерности течения острого хирургического эндотоксикоза, вызванного различными хирургическими заболеваниями брюшной полости.

Так, динамика лейкоцитоза характерна для всех групп больных: пик лейкоцитоза в группах, получающих общепринятое лечение, отмечается на 6 сутки наблюдения. У больных, которым проводится направленный транспорт контрикала и рибоксина в аутологичных эритроцитарных носителях, максимальный рост количества лейкоцитов отмечен на 3 сутки исследования. Пики лейкоцитоза во всех группах пациентов достоверно коррелируют с нормализацией маркеров гепатоцитолиза и эндотоксикоза (от г = - 0,56; г = 0,63; I = 3,29; р<0,002, до г=0,67;г =0,81; г = 4,21 ;р< 0,001).

Нами отмечена высокая эффективность направленного транспорта контрикала и рибоксина в комплексной терапии гепатоцитолитического синдрома у всех пациентов. В группе больных острым деструктивным панкреатитом купирование гиперамилаземии происходило в 1,5 раза быстрее под воздействием сеансов направленного транспорта. Меньшая эффективность направленного транспорта отмечена в группе больных распространенным перитонитом, что мы связываем с выраженными ишемическими нарушениями вследствие редукции спланхнического кровотока.

Как нам представляется, стабилизация мембраны гепатоцита и улучшение его метаболизма благодаря направленному транспорту контрикала и рибоксина способствуют более ранней реабилитации естественной детоксицирующей функции печени, о чем свидетельствует нормализация показателей эндогенной интоксикации. Улучшение функционального состояния печени под действием

комплексной терапии в сочетании с направленным транспортом контрикала и рибоксина благоприятно сказывается на концентрационной и выделительной функции почек, способствует профилактике гепаторенального синдрома.

ВЫВОДЫ.

1. Направленный транспорт контрикала и рибоксина в аутологичных эритроцитарных носителях у больных острым хирургическим эндотоксикозом приводит к более быстрому (в 1,5 раза) купированию синдрома гепатоцитолиза; разрешение внутрипеченочного холестаза у больных деструктивными формами холецистита и панкреатита происходит быстрее в 1,3 раза; нормализация клинических и лабораторных показателей, отражающих динамику эндогенной интоксикации, происходит в 2 раза активне, чем при традиционном ( внутривенном ) введении этих препаратов.

2. Купирование нефропатии у больных острым хирургическим эндотоксикозом при применении направленного транспорта контрикала и рибоксина в аутологичных эритроцитарных носителях происходит в 1,5 раза быстрее.

3. Нормализация показателей, отражающих динамику эндогенной интоксикации и гепагопатии, совпадает по времени с ростом лейкоцитоза у исследуемых больных острым хирургическим эндотоксикозом, что является благоприятным прогностическим признаком. Пик лейкоцитоза у пациентов, получающих направленный транспорт рибоксина и контрикала, наблюдается на трое суток раньше.

1. Раннее восстановление детоксицирующих функций печени и почек у больных, в комплекс интенсивной терапии которых включен направленный транспорт контрикала и рибоксина, приводит к снижению потребности в применении гемосорбции в 1,9 раза.

5. Направленный транспорт контрикала и рибоксина в аутологичных эритроцитарных носителях способствует сокращению сроков стационарного лечения больных хирургическим эндотоксикозом, обусловленным деструктивными формами острого холецистита и панкреатита на 21,2%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, осложненных эндотоксикозом и гепатонефропатией, в комплексной терапии следует отдавать предпочтение направленному транспорту контрикала и рибоксина в аутологичных эритроцитарных носителях перед внутривенным введением этих препаратов.

2.Направленный транспорт аутологичных эритроцитарных носителей с 10 тыс. ЕД контрикала и 40 мг 2% раствора рибоксина целесообразно проводить в первые сутки поступления в стационар пациента с острым хирургическим эндотоксикозом и в дальнейшем 1 раз в сутки в течение 2-5 дней до нормализации показателей гепатопатии и эндотоксикоза.

3.Сеансы направленного транспорта лекарственных веществ в комплексе интенсивной терапии, в случае сочетания, необходимо проводить после эфферентных методов детоксикации, чтобы избежать повреждения и секвестрации аутологичных эритроцитарных носителей.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Непрямое электрохимическое окисление крови (ЭХОК) в комплексном лечении эндотоксикозов (соавт. Фадеев Б.М., Кузнецов И.А., Шведов С.А.) // Новое, прогрессивное - в практику здравоохранения. Тезисы 29-й

научно-практической конференции врачей Ульяновской области. -Ульяновск, 1994.-С. 153-154.

2. Влияние направленного транспорта антигипоксантов на динамику гепатопатии у больных распространенным перитонитом (соавт. Мидленко

B.И., Набегаев А.И., Кузнецов И.А.) // Современные вопросы медицины. Тезисы 31-й научно-практической конференции врачей Ульяновской области. - Ульяновск, 1996. - С. 221-222.

3. Направленный транспорт лекарственных веществ при синдроме эндогенной интоксикации (соавт. Мидленко В.И., Фадеев Б.М., Фадеева Е.Б.) // Дальневосточный медицинский журнал. - Хабаровск, 1996. -№ 3,

C. 19-22.

4. Направленный транспорт гепатопротекторов при острой хирургической абдоминальной патологии (соавт. Мидленко В.И., Кузнецов И.А., Фадеев Б.М.) // Вестник интенсивной терапии. Материалы 5 Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. Том 2. —1996. - С. 64.

5. Нетрадиционный способ профилактики острой полиорганной недостаточности (соавт. Фадеев Б.М.) // Тезисы докладов Международного симпозиума «Реаниматология на рубеже 21 века». - М,, 1996.- С.298-299.

6. Направленный транспорт лекарственных веществ в комплексном лечении больных острым холецисгопанкреагитом (соавт. В.И. Мидленко, И.А. Кузнецов, О.В. Мидленко) // Тезисы 32-й научно-практической конференции врачей Ульяновской области. - Ульяновск, 1997. - С. 468470.

7. Направленный транспорт лекарственных веществ в комплексном лечении гепатопатий у больных с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости (соавт. В.И. Мидленко, Т.П. Генинг, О.В. Мидленко, Б.М. Фадеев, А.П. Зубарев) // Актуальные проблемы клинической медицины. - Ульяновск: изд-во УлГУ, 1997. - С. 80-83.

8. Аутологичные эригроцигарные носители контрикала в комплексном лечении острого панкреатита (соавт. В.И. Мидленко, Т.П. Генинг, И.А. Кузнецов, Б.М. Фадеев, О.В. Мидленко, O.A. Никонов) // Российский журнал гастроэнтерологии, гепагологии, колопроктологии. - М.: 1997. — т.7. - № 5.-С. 128-129.

9. Транспорт лекарственных веществ при синдроме эндогенной интоксикации (соавт. Мидленко О.В.) // Ученые записки Ульяновского государственного университета. - Выпуск 2. - 1998,- С. 27-31.

Ю.Эритроцитарные носители антигипоксантов и ингибиторов протеолиза в комплексной терапии гепаторенального синдрома (соавт. Фадеев Б.М., Камалов Е.Х.) // Шестой Всероссийский Съезд анестезиологов и реаниматологов. Тезисы докладов и сообщений. -М., 1998. - С. 152.

11 .Направленный транспорт контрикала и рибоксина в комплексном лечении острого панкреатита (соавт. Мидленко О.В., Зайцев A.B.) // Российский гастроэнтерологический журнал. - М.: 1998. - № 4. - С. 202-203.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКОЕ ПРЕДЛОЖЕНИЕ.

1. Способ купирования гепатоцитолитического синдрома при гиперамилаземии. Удостоверение на рационализаторское предложение № 177, выданное БРИЗом Ульяновской городской клинической больницы скорой медицинской помощи 02.02.99 г. (соавт. Фадеев Б.М., Мидленко В.И.).