Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и выбор метода лечения больных с острым холецистопанкреатитом

Р Г Б ОД

2 9 ДЕК 1907

На правах рукописи

Гуломов Мусульмон Шамсович

ДИАГНОСТИКА И ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ХОЛЕЦИСТОПАНКРЕАТИТОМ

\ 14.00.27 - хирургия \

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Душанбе - 1997

Диссертация выполнена в клинике факультетской хирургии Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибн Сино

Научный руководитель: Член—корр. АН Республики Таджикистан, доктор медицинских наук, профессор Т.Г.Гульмурадов

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Б.М.Нурханов Кандидат медицинских наук Д.М.Кадыров

Ведущее учреждение— Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН

Защита диссертации состоится '_'_1997 г. в_часов н<

заседании Диссертационного Совета Д.085.01.02. Таджикского Государственного медицинского университета имени Абуали ибн Син 734003, г.Душанбе, проспект Рудаки, 139.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского Госмедуниверситета

Автореферат разослан '_'_1997 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

кандидат медицинских наук, доцент И.И.Липатцев

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы.

За последние годы все чаще встречаются острые сочетанные воспалительные поражения желчного пузыря и поджелудочной железы -острые холецистопанкреатиты \ОХП\. Частота симультантных поражений органов билиарной системы и поджелудочной железы составляет 24-45 % \ Лыткин М.И., 1986; Ашрафов A.A., 1996; Giordano G. е.а., 1987 \.

По данным литературы острый панкреатит развивается у 40-60 % больных с патологией желчевыделительной системы, а в 12-25% случаев заболевания желчевыделительной системы сопутствуют воспалительным изменениям поджелудочной железы \ Томащук И.П., 1985; Затехавин И.И., 1986; Буянов В.М., 1986; Larvin М., 1992V

Наряду с увеличением числа больных ОХП отмечается увеличение числа случаев деструктивных форм заболевания, дающих наибольшее количество гнойных осложнений \ Кубышкин В.А., 1988; Рябов В.И., 1990; Ranson J.H., 1977\.

Практический опыт показывает, что общепринятые методы диагностики, как и традиционные способы лечения ОХП исчерпали свои возможности, о чем свидетельствует значительное количество диагностических ошибок, достигающих от 10 до 63 %\ Белый И.С., 1986; Кутягов М.И., 1986; Пенин В.А., 1993\, высокая и не имеющая тенденцию к снижению летальность, составляющая 7,7 %, а при деструктивных формах - 20 - 60 %\ Прикупец В .Л., 1990; Ходжибаев М.К., 1992; Ашрафов A.A., 1996; Hollender L.F., 1980; Kestens Р.е.а., 1981\.

Прогресс в диагностике и лечении осложненных форм острого холецистита и острого панкреатита в последние годы связан, в основном, с широким внедрением в клиническую практику инструментальных методов обследования и лечения, таких как УЗИ и эндоскопических методов: лапароскопия и дуоденоскопия, позволяющие выполнить ряд диагностических и лечебных манипуляций \ лапароскопическую холецистостомию, лапароскопическое дренирование брюшной полости с канюляцией круглой связки печени, ретроградную холангиопанкреати- кография, эндоскопическую папиллосфинктерото-мию, назобилиарное дренирование\.

Однако целенаправленных исследований, посвященных лечению больных ОХП с применением эндоскопических методов не было.

До настоящего времени не решен вопрос о том, какому из перечисленных методов следует отдавать предпочтение при лечении больных ОХП. Не выработан рациональный алгоритм обследования и лечения больных с указанной патологией, нет четких критериев отбора

больных для проведения эндоскопических методов лечения, не установлена последовательность применения эндоскопических операций при их сочетанном использовании.

В последние годы, в целях профилактики послеоперационных гнойных осложнений, при операциях на печени используют направленный транспорт антибиотиков в аутологичных эритроцитарных тенях /Вишневский В.А., 1991; Жумадилов Ж.Ш., 1991; Ахмедов С.М., 1994\. Однако в доступной литературе нет сведений о применении данного способа у больных с ОХП.

Все вышеизложенное свидетельствует о необходимости поиска путей по улучшению диагностики и лечения больных с ОХП.

Цель работы - повышение эффективности лечения больных с ОХП путем комплексного применения эндоскопических методов и . направленного транспорта антибиотиков.

Задачи исследованния.

1. Изучить особенности клинического течения и эндотоксемии у больных с деструктивными формами ОХП.

2. Изучить эффективность диагностических и лечебных эндоскопических методов при ОХП, определить показания и противопоказания к их применению.

3. Разработать и обосновать оптимальную лечебную, тактику у больных ОХП в зависимости от формы клинического течения заболевания.

4. Оценить эффективность направленного транспорта антибиотиков в эритроцитарных тенях-носителях в комплексе профилактических и лечебных мер у больных с ОХП.

Научная новизна.

На большом клиническом материале изучены особенности клинического течения и эндотоксемии у больных с ОХП. Впервые разработан диагностический алгоритм и оптимальная лечебная тактика с дифференцированным подходом к лечению больных в зависимости от клиникопатоморфологических особенностей формирования ОХП. Определены показания и противопоказания к лечебным эндоскопическим вмешательствам и последовательность их выполнения в зависимости от патогенетических механизмов возникновения ОХП. Обосновано эффективность комплекса эндоскопических диагностических и лечебных методов, включающих лапароскопию, дуоденоскопию, ЭРХПГ, ЭПСТ, ЛХС у больных с ОХП. Впервые у больных с ОХП в целях профилактики гнойно-септических осложнений

применена антибиотикотерапия направленным транспортом в аутологичных эритроцитарных тенях.

Практическая ценность.

Предложен диагностический алгоритм исследований, включающих УЗИ, ФГДС, ЭРХПГ, лапароскопию, позволяющий установить причину возникновения и клиническую форму течения ОХП, выбрать рациональный метод лечения. Обосновано, что эндоскопические методы лечения дают возможность в короткий срок достичь регресса воспалительного процесса за счет устранения обструкции протоков и удаления экссудата из брющной полости. Убедительно доказана эффективность эндоскопических хирургических вмешательств, позволяющих сократить сроки стационарного лечения больных. Предложен способ направленного транспорта антибиотиков, который дает возможность уменьшить частоту гнойно-септических осложнений у больных ОХП в 3 раза.

Реализация результатов работы.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделений неотложной хирургии городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Душанбе.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на республиканских конференциях хирургов \ г. Турсун-заде, 1994; Душанбе, 1995 \, заседании ассоциации хирургов Таджикистана \ Душанбе, 1996 \, заседании Республиканской экспертной проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам \ Душанбе, 1997 \.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 1 методическая рекомендация, получено 2 удостоверения на рационализаторские предложения.

Объем н структура диссертации.

Диссертация изложена на страницах машинописного текста

и содержит 13 таблиц, 10 рисунков, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 234 наименований, го них 165 на русском из 69 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В основу работы положены данные клинического наблюдения за 388 больными с ОХП, которые находились на лечении в клинике факультетской хирургии Таджикского Государственного Медицинского Университета им. Абуали ибн Сино в период с 1985 по 1996 годы (Табл.1). Среди острых воспалительных заболеваний органов панкреатобилиарной системы ОХП отмечен у 9,8% больных. Превалировали лица женского пола, составившие 74% (287), мужчин было 101 (26%). Возраст больных варьировал от 18 до 87 лет, причем больных старше 60 лет было 162 (41,8%).

Таблица 1.

Распределение больных с ОХП по полу и возрасту

Возраст Число больных Всего

мужчин женщин абс. в %

до 30 лет 6 24 30 7,7

31-50 лет 18 71 89 29,9

51-60 лет 27 80 107 27,6

старше 60 60 112 162 41,8

ИТОГО 101 287 388 100,0

Помимо основной патологии у 191 (49,2%) больного диагностированы различные сопутствующие заболевания, в том числе у 141 (36,3%) больного отмечены тяжелые сопутствующие легочные, сердечнососудистые заболевания, сахарный диабет и ожирение 111-1У степени. У остальных 50 (12,9%) больных диагностированы такие заболевания, как мочекаменная болезнь (4), хронический гепатит (3), спастический колит (2), пупочная и паховая грыжи (2), язвенная болезнь (2) и гастродуоденит (37).

При поступлении у 38 (9,8%) больных состояние было расценено как удовлетворительное, у 293 (75,5%)- средней тяжести и у 57 (14,7%) больных- тяжелое.

В первые сутки от начала заболевания поступило всего 180 (46,3%>) больных. Это были в основном больные с превалированием клиники острого панкреатита, с выраженным болевым синдромом и высокими показателями амилолитической активности крови и мочи.

С целью дифференцированного подхода к лечению больных с ОХП нами модифицирована клинико-морфологическая классификация предложенная Б.А.Королевым и Д.Л.Пиковским (1990):

1. ПОХП-простой острый холецистопанкреатит

2. ООХП- острый обтурационный холецистопанкреатит

3. ОХПН- острый холецистопанкреонекроз

4. ООХПН- острый обтурационный холецистопанкреонекроз Каждая форма заболевания по наличию или отсутствию камней в

билиарной системе разделена на калькулезную и бескаменную. По течению на неосложненный и осложненный (панкреатогенный шок, перитонит, абсцесс, механическая желтуха, холангит и др.) холецистопанкреатит. Распределение больных в зависимости от форм ОХП представлено в таблице 2.

Таблица 2.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ФОРМ

ОХП

По наличию камней в билиарной системе Форма заболевания

похп ООХП ОХПН ООХПН ВСЕГО

Калькулезный Бескаменный 91 86 119 15 17 28 29 3 256 132

Итого % 117 45,6 134 34,5 45 11,6 32 8,3 388 100,0

Осложнения основного заболевания в виде желтухи имели место у 222 (77,1%) больных, холангит- у 24 (6,2%), перитонит- у 77 (19,8%), абсцессы- у 5 (1,9%) и панкреатогенный шок- у 12 (3,1%) больных.

В зависимости от форм и тяжести течения ОХП больные получали консервативное (163), хирургическое (145) и эндоскопические (80) виды лечения.

Нами были применены следующие эндоскопические методы лечения:

1. Лапароскопическая холецистостомия /п-Зб/

2. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия /п-17/

3. Лапароскопическое дренирование брюшной полости и канюляция круглой связки печени /п-20/

4. Сочетанное применение ЛХС и ЭПСТ /п-7/

37 больным из числа пациентов, получивших эндоскопическое лечение, на втором этапе также было произведено оперативное вмешательство на билиарной системе.

У 53 больных с ОХП с целью профилактики послеоперационных гнойных осложнений была изучена эффективность направленного транспорта антибиотиков в аутологичных эритроцитарных тенях по методике Ж.Ш.Жумадилова (1990). При этом суточную дозу

гентамицина (160 мг) вводили однократно в течение 3-4 суток при помощи НТЭ.

Контрольную группу составили 60 больных с ОХП, которым антибиотикотерапия проводилась традиционным способом. Учитывая высокую чувствительность микрофлоры желчи к гентамицину (87,1%) последний был применен путем в/м введения в течение 7 дней в дозе по 80 мг три раза в сутки.

Всем больным, поступившим по поводу ОХП, производилось комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование.

Кроме общепринятых лабораторных методов диагностики у всех больных ОХП в динамике лечебного процесса нами изучен уровень амилазы крови и диастаза мочи по Вольгемуту, общего билирубина по Иендрашенку. С целью оценки тяжести эндотоксемии исследованы показатели лейкоцитарного индекса интоксикации (ЯИИ) по Кальф-Калифу Я.Я. (1941) и парамецийного теста (ПТ) по Г.А.Пафомову (1976).

Концентрацию антибиотиков в желчи и сыворотке определяли методом диффузии в агар по С.М.Новашину и И.П.Фоминой (1982). Чувствительность микробов к антибиотикам определяли также методом диффузии в агар с применением бумажных дисков.

Для диагностики ОХП, установления степени поражения органов, выявления осложнений и решения тактических вопросов наряду с клинико-лабораторными данными использовали комплекс инструментальных методов: ультразвуковое исследование (182), фиброгастродуоденоскопию (245), эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (29) и лапароскопию (83) по общепринятым методикам, с применением ультразвукового аппарата фирмы " Combison " (Швеция), фиброгастродуоденоскопа фирмы " Olympus " (Япония) и лапароскопа фирмы " Karl - Störs " ( ФРГ).

Все результаты обследования больных были подвергнуты вариационно-статистическому анализу с использованием таблиц Стьюдента.

ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТОПЛН КРЕЛТИТЛ

В целях дигностики ОХП был применен комплекс диагностических методов, включающий клинические и лабораторно-инструментальные методы с определением амилолитической активности крови и мочи, парамецийного теста, лейкоцитарного индекса интоксикации, а также УЗИ и эндоскопические исследования.

Каждый метод диагностики разрешал конкретную задачу. Так, на основании клинических методов обследования, данных лабораторного и

ультразвукового методов устанавливалось наличие и выраженность ОХП, оценивалось общее состояние больных.

Во время эндоскопического исследования, включающего лапароскопию, дуоденоскопию с ЭРХПГ, верифицировались результаты клинического обследования, выявлялись причины развития и устанавливался основной очаг при ОХП. (Рис. 1).

По анамнестическим данным, заболевание впервые возникло у 93 (23,9 %) больных. В 295 (76,1 %) наблюдениях различные клинические проявления отмечались и раньше. В 375 (96,6 %) наблюдениях приступ ОХП наступил после погрешностей в диете.

Как показали наши наблюдения в зависимости от сроков госпитализации клиническая картина ОХП отличалась. У больных с длительностью заболевания до 12 часов преобладала клиника печеночной колики, в сроки от 12 до 24 часов-симптомы острого холецистита и панкреатита были выражены одинаково и после 24-48 часов от начала заболевания у больных преобладали симптомы острого панкреатита. Боль отмечена у всех пациент. У 82% она локализовалась в эпигастральной области и правом подреберье, у остальных больных только в эпигастрии или правом подреберье. В 3,8% случаях больные жаловались на боли по всему животу. Чаще боли иррадиировали в правую лопатку, либо в поясничную область. В основном интенсивность и локализация болей зависела от степени поражения желчного пузыря и поджелудочной железы. Особенно при деструктивных формах боль носила нестерпимый характер и сопровождалась повторной или многократной рвотой.

Вздутие живота имелось у 25% больных. Причем в ряде случаев вздутие достигало значительной степени, в связи с чем приходилось проводить дифференциальную диагностику с острой кишечной непроходимостью. Распространенное напряжение брюшной стенки, как правило, наблюдалось при запоздалом поступлении больных на фоне относительно высоких цифр активности амилазы крови.

Симптом Мейо-Робсона был положительным у 13,7% пациентов при выраженных деструктивных изменениях со стороны поджелудочной железы и чаще всего наблюдалась его комбинация с перитонеальными симптомами Щеткина-Блюмберга и Раздольского. В 86.2% случаях наблюдалась тахикардия, не соответствующая уровню повышения температуры, при этом частота пульса изменялась соостветственно тяжести поражения желчного пузыря и поджелудочной железы. Наиболее частыми симптомами при ОХП у наблюдавшихся нами больных были симптомы Ортнера (96,4%) и Воскресенского (89%). Такие симптомы, как коллапс и шок отмечены лишь у 3,1% больных и указывали на наличие тяжелого деструктивного процесса в поджелудочной железе.

Рис.1. ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ У БОЛЬНЫХ ОХП С ПРИМЕНЕНИЕМ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДОВ.

Среди обследованных нами больных частота выраженной и скрытой механической желтухи составила 77,1%- При этом уровень общего билирубина не превышала 50 мкмоль/л у 94 больных, от 51 до 145 мкмоль/л-у 78, от 151 до 250 мкмоль/л-у 33 и свыше 250 мкмоль/л-у 7 пациентов.

Причиной механической желтухи только у 91 (41%) больного послужил холедохолитиаз и у 19 (8,5%) - стенозирующий папиллит. В остальных 112 (50,5%) случаях механическая желтуха была обусловлена желчной гипертензией из-за сдавления общего желчного протока отечной головкой поджелудочной железы. В этих случаях уровень общего билирубина редко превышал 50 мкмоль/л.

Таким образом, ОХП часто сопровождается механической желтухой, обусловленной сдавлением холедоха отечной головкой поджелудочной железы, холедохолитиазом и стенозирующим папиллитом.

При исследовании периферической крови уровень лейкоцитов варьировал от 6,0 до 24,0х10^/л и в основном соответствовал тяжести воспалительного процесса. В качестве интегральных показателей нами изучены результаты парамецийного теста и лейкоцитарного индекса интоксикации. Исследования производились при поступлении больного в стационар и в раннем послеоперационном периоде. Анализ результатов исследования показал, что у больных с катаральным холециститом и отечным панкреатитом существенных сдвигов со стороны показателей ПТ и ЛИИ не отмечается (Табл.3). В то же время у больных с деструктивными формами ОХП отмечается повышение уровня ЛИИ до 4,8+0,9 и снижение сроков жизни парамеций до 17+2,5 мин., что соответствует средней степени тяжести эндотоксемии.

У больных с осложненными формами ОХЩперитонит,абсцесс) ПТ был равен 10+3,7 мин.,а ЛИИ достигал уровня 18+4,3, что характерно для эндотоксемии высокой степени.

Таблица 3.

ИСХОДНЫЕ УРОВНИ НЕКОТОРЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЭНДОТОКСЕМИИ У БОЛЬНЫХ С ОХП (М±м)

ПОКАЗАТЕЛИ Формы острого холецистопанкреатита

ЭНДОТОК- ПОХП дестр.ОХП осл.ОХП НОРМА

СЕМИИ п-49 п-31 п-7 п-30

ЛИИ 1,5+0,3 4,8+0,9* 18+4,3* 1,0+0,5

ПТ 30+3,1 мин 17+2,5*мин 10+4,3*мин 35 мин

Примечание:* достоверность различия по сравнению с нормой(Р<0,05).

Таким образом, уровень токсичности крови по ПТ и ЛИИ довольно четко коррелируется с тяжестью патоморфологических изменений со стороны желчного пузыря и поджелудочной железы.

Видовой состав микрофлоры желчи был представлен: кишечной палочкой-в 58,0% случаев, стрептококком-в 23,5%, протеем-и 28,6%, патогенным стафилококком-в 19,6%. Возбудители в 62,7% были выявлены в монокультурах, а в 37,3%-в микробных ассоциациях.

Анализ полученных результатов позволил установить, что в структуре возбудителей воспалительных процессов значительный удельный вес составляют граммотрицательные микробы, которые в 100% случаев были устойчивы к пенициллину, диклоксициллину и олеандомицину.

При этом установлено, что микрофлора, выделенная из желчи, обладает чувствительностью к левомицетину в 59,5%, канамицину в 53,6%, гентамицину в 87,1%. Эти данные позволили нам целенаправленно проводить антибактериальную терапию.

Инструментальные методы обследования у больных ОХП начинали с применения УЗИ (у 182 больных). При этом у 141 (77,5%) была выявлена ЖКБ, в том числе у 18 (12,2%) холедохолитиаз и расширение холедоха, которые были верифицированы во время операции. В остальном 41 (22,5%) случае был диагностирован бескаменный холецистопанкреатит. Информативность метода по выявлению признаков острого панкреатита составила 91,7%.

Нами ФГДС выполнена в 245 случаях. При этом по поступлению желчи в 12-ти перстную кишку мы судили о проходимости БДС, различные патологические изменения фатерова соска обнаружены у 12, парапапиллярные дивертикулы у 5 больных. Кроме изменений БДС в 39 наблюдениях были диагностированы различные заболевания желудка и 12-ти перстной кишки, оказавшиеся случайной находкой. Целесообразность включения ЭРХПГ в диагностический алгоритм определялась наличием механической желтухи при условии отсутствия деструктивных изменений со стороны желчного пузыря и поджелудочной железы (Рис.1). На ЭРХПГ выполненной у 29 больных холедохолитиаз обнаружен у 13, холедохолитиаз со стенозирующим папиллитом у 5 , стеноз БДС у 11 больных. Таким образом во всех наблюдениях благодаря ЭРХПГ были установлены причины развития ОХП.

Лапароскопическое исследование выполнено 83 больным ОХП с подозрением на деструктивное поражение желчного пузыря и поджелудочной железы, неясности клиники заболевания и в целях решения дальнейшей тактики лечения. Мы также считаем

целесообразным проведение лапароскопии у больных с деструктивными формами ОХП в сочетании с механической желтухой.

По данным лапароскопии в 33 случаях признаки воспаления превалировали в поджелудочной железе, у 42 больных- в желчном пузыре. Только в 3 наблюдениях имелись деструктивные изменения в как желчном пузыре так и в поджелудочной железе. При этом желчный перитонит был обнаружен у 13, ферментативный - у 29, смешанный (ферментативно-желчный) перитонит - у 3 больных. Последняя форма перитонита характеризуется наличием свободной жидкости серозно-желтоватого оттенка за счет наличия желчных пигментов и в основном обнаружена у больных с острой блокадой терминального отдела холедоха.

Исходя из анализа диагностической эффективности каждого из предлагаемых методов исследования при ОХП считаем, что они должны применяться в комплексе, но дифференцировано, в зависимости от доступности, простоты, инвазивности, тяжести общего состояния больных и клиники заболевания, которые позволяют с большой точностью установить диагноз, определить наличие и степень патоморфологических изменений желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы, выявить причину возникновения ОХП, что имеет решающее значение в выборе рациональной лечебной тактики.

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ХОЛЕЦИСТОПАНКРЕАТИТОМ.

Консервативное лечение проведено всем больным по общеприятной методике. Для оценки течения ОХП и эффективности консервативного лечения руководствовались как клиническими так и результатами исследований периферической крови и мочи. Из клинических показателей, свидетельствующих об эффективности проводимого лечения учитывались: увеличение активности больного, уменьшение или исчезновение акроцианоза, уменьшение синюшных пятен на туловище и конечностях, что свидетельствовало об исчезновении или уменьшении микроциркуляторных нарушений. Наряду с этим были также характерными снижение частоты пульса с 106+10,7 до 87,6+9,6 в минуту. Очень важным критерием эффективности проводимой терапии явилось исчезновение болей в проекции желчного пузыря и поджелудочной железы, а также диспепсических явлений.

На основании этих показателей уже в начале 2 суток у 230 (59,2 %) из 388 больных был снят вопрос о необходимости, экстренного оперативного вмешательства. При этом для объективизации оценки

эффективности проводимого лечения учитывалось улучшение ряда показателей гомеостаза, в частности снижение ЛИИ до 1,5+0,3; СОЭ с 27,5+4,2 до 17,3+4,8 мм\час, ПТ с 18+3 до 27+4,1 мин.; уровня общего билирубина с 55,9+1,4 мкмоль\л до 35,0+1,7 мкмоль\л. О регрессе патологического процесса непосредственно в поджелудочной железе указывали нормализация или снижение активности амилазы в крови с 84,7+1,7 гч\л до 45,7+1,3 гч\л, а в моче с 1227,7+59,7 до 224,2+12,2гч\л.

У 163 (42,0 %) больных консервативное лечение оказалось эффективным и явилось самостоятельным методом лечения.

Хирургическое лечение произведено у 182 (46,9%) и 388 больных с ОХП. У 37 из них оперативное вмешательство было выполнено в комплексе с эндоскопическими и у 145-как самостоятельный метод лечения.

Показанием к хирургическому лечению в экстренном порядке мы считаем наличие желчного перитонита и абсцесса брющной полости, в отсроченном порядке-безуспешность консервативной терапии в течение 24 часов, сохранение или нарастание клинико - лабораторных проявлений и появление перитонеальных симптомов. В плановом порядке производили операции больным с калькулезными формами ОХП, после купирования острых явлений.

В экстренном порядке были оперированы 39, в осгроченном-58 больных. У этих больных при обнаружении отечной формы панкреатита объем операции сводился к вмешательствам на желчевыводящих путях без манипуляции на поджелудочной железе. При панкреонекрозах коррегирующие операции на желчевыводящих путях в большинстве случаев сочетались с вмешательствами на поджелудочной железе. 48 больных оперированы в плановом порядке после купирования приступа ОХП и соответствующего обследования причин ОПХ. Послеоперационная летальность составила 11%. Все умершие были оперированы в экстренном или отсроченном порядке. Причинами летального исхода были-терминальная стадия перитонита с полиорганной недостаточностью - (5), острая печеночно-почечная недостаточность (6), профузное кровотечение (3), и острая сердечно -сосудистая недостаточность (2).

Нами у 53 больных ОХП в послеоперационном периоде изучена эффективность антибиотикотерапии направленным транспортом в аутологичных эригроцитарных тенях с целью профилактики и лечения гнойных осложнений. Учитывая высокую чувствительность микрофлоры желчи к гентамицину (81,7 %) им был назначен этот антибиотик.

Контрольную группу составили 60 оперированных больных (Табл. 4) ОХП, которым антибиотикотерапия осуществлялись гентамицином в течение недели в дозе 80 мг внутримышечно 3 раза в сутки.

Таблица 4.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ОПЕРИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ СОХЛ ПО ХАРАКТЕРУ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ.

Виды вмешательств контрольная основная

Холецистэктомия, дренирование

холедоха по А. В. Вишневскому 28 27

Холецистэктомия 16 14

Холецистостомия, дренирование

сальниковой сумки 4 5

Холецистэктомия, холедоходу-

оденоанастомоз 4 2

ЭПСТ 1 1

ЛХС 1 1

Холецистэктомия, дренирование

холедоха через пузырный проток, 6 3

дренирование сальниковой сумки

ВСЕГО 60 53

Сравнительная оценка фармакокинетики гентамицина при внутримышечном введении и при НЭТ показало, что при НЭТ концентрация препарата в желчи оказалась в 7,4 раза выше чем при в\м введении.

Послеоперационные гнойные осложнения в контрольной группе имели место у 10 больных. При этом, у 2 пациентов развился абсцесс поджелудочной железы, у 4 - нагноение послеоперационной раны, у 2 -абсцесс ложа желчного пузыря, у 1 - подпеченочный гнойник и у 1 ■ забрюшинная флегмона. В 2-х случаях отмечены сочетанные осложнения (нагноение операционной раны и абсцесс ложа желчного пузыря). Общее количество специфических осложнений составило 6 (10%).

Послеоперационные гнойные осложнения в основной группе имели место 5 случаях: нагноение послеоперационной раны (2), нагноение раны вокруг дренажной трубки после наложения ЛХС (1), абсцесс ложа желчного пузыря (1) и подпеченочный гнойник (1), т.е. специфические осложнения отмечены всего в 2 (3,8%) наблюдениях.

Таким образом, применение НЭТ препарата для антибиотикопрофилактики способствовало снижению частоты специфических осложнений с 10 % до 3,8 % или в 3 раза.

Эндоскопическое лечение, включающее различные лапароскопические вмешательства и ЭПСТ выполнено у 80 больных.

Применение комплекса современных диагностических методов позволило нам определить конкретные показания к каждому из методов

эндоскопических вмешательств, уточнить условия и возможности проведения того или иного способа дренирования и дать оценку их эффективности.

Одним из основных методов декомпрессии желчных путей у больных с ОХП была ЛХС (36). К элементам лечебного воздействия данного метода относятся: эвакуация инфицированной желчи, длительная декомпрессия и санация желчевыводящих путей. По нашему мнению ЛХС показана у больных ООХП и ООХПН преклонного возраста с высоким операционным риском.

ЛХС мы также применили у больных с ОХП осложненной механической желтухой, когда не имелась возможность проведения ЭПСТ ( невозможность канюляции БДС, стеноз ТОХ протяженностью более 1,5 см и холедохолитиаз размером камней более 1,5 см).

Дренирование желчного пузыря через край печени выполнено 14 больным, через дно у 22 пациентов. У 24 больных ЛХС была выполнена как первый этап лечения с целью подготовки больного для хирургического вмешательства при благоприятных условиях, после купирования острого воспалительного процесса. ЛХС была эффективной в 33 случаях. Только у 3 пациентов несмотря на применение ЛХС течение болезни прогрессировало, что послужило основанием для проведения хирургического вмешательства в отсроченном порядке. При этом у 2 больных отмечалось жеячеистечение мимо трубки и в связи с выпадением дренажной трубки.. Умерло 2 пациента от желчеистечения и острой печеночно-почечной недостаточности.

Дренирование брющной полости с канюляцией круглой связки печени было применено 20 больным с ОХПН осложненным ферментативным перитонитом. Оно являлось самостоятельным методом лечения у 16 больных, а 4 больных с калькулезными формами ОХП в последующем были оперированы в плановом порядке. Летальных исходов в данной группе не отмечено (Табл. 5)

Таблица 5.

РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОХП С ПРИМЕНЕНИЕМ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДОВ.

Виды вмешательств количество осложнения леталь-

больных обшие специф. ность

ЛХС 12\15,0 %\ 2 2 1

ЛХС + оперативное ЭПСТ 7\8,7 %\ .

вмешательство 24\30,0 %\ 2 - 1

ЛХС+ЭПСТ 7\8,7%\ - - -

ЭПСТ + оперативное вмешательство 10\12,0%\ 2 1 _

Дренирование брюш. полости, канюляция 16\20,0 %\ 1 _ _

круглой связки печени Дренирование брюш. полости+оперативное 4\5,0 %\ 1

вмешатггт^тво

ВСЕГО 80 7 4 2\2,5 %\

ЭПСТ выполнена у 17 больных. Показанием к ЭПСТ мы считаем наличие холедохолитиаза и стеноза БДС вне зависимости от возраста и степени операционного риска. Каких либо осложнений связанных с применением данного способа нами не отмечено. Сочетанные эндоскопические вмешательства: ЛХС и ЭПСТ применены у 7 больных с ОХП. При этом первым этапом была выполнена ЛХС, после купирования воспалительного процесса по установлению причины заболевания (стеноз ТОХ, холедохолитиаз) выполнялась ЭПСТ (Рис.1), которая оказала положительный лечебный эффект во всех случаях.

Анализ результатов показал, что эндоскопические методы оказались основными методами лечения у 43 (53,7%) из 80 больных. После купирования приступа, вторым этапом оперативное вмешательство выполнено 37 больным. При этом у 10 больных эндоскопическая терапия значительно уменьшила объем операции за счет.удаления камней из холедоха и его санирования. В остальных случаях операция выполнялась в холодном периоде заболевания после ликвидации желтухи, холангита и других тяжелых и опасных для жизни осложнений. В результате комплексного лечения с применением эндоскопических методов выздоровление наступило у 90 % больных, значительное улучшение - у 7,5 %. Умерли 2 (2,5%) пациентов.

Эффективность эндоскопических методов лечения оценивали не только по улучшению клинической картины заболевания, но и по результатам ряда лабораторных тестов (Табл.6)

Таблица 6.

ДИНАМИКА НЕКОТОРЫХ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГОМЕ-ОСТАЗА У БОЛЬНЫХ С ОХИ ПОД ДЕЙСТВИЕМ ЛХС И ЭПСТ.

ЛХС ЭПСТ

Показатели ЛИИ ПТ Диаст. мочи Общи лит^ир ЛИИ ПТ Диаст. мпчи Общий ^иттир.

Контрольная группа 1,5+ 0,3 35±2 мин. 128±33 г.ч\л 11±2 мкм.\л 1,5± 0,3 35±2 мин 128+33 гл\л 1112 мкмЛл

До лечения 3,9+ 0,3 17,4+ 2,1 222131 68+9 2,8+ 0,2 19,4± 1,7 198+18 8118

Через 1 сут. Через 3 сут. Через 5 сут. 3,4± 0,3* 2,6± 0,2* 1,8± 0,1* 25,61 1,4* 28,6+ 1,1* 30,4+ 0,9* 127+12* 12317* 87+9* : 38+4* 19+2* 13±3* 3,1± 0,1 2,2± 0,3* 1,5± 0,3* 24,7± 2,1* 30,6± 1,5* 30,4± 1,1* 223±12 116110* 123110* 80+5 4314* 2313*

Примечание: * достоверность различия (Р<0,05) по сравнению с данными до лечения.

Как видно из таблицы 6, уже на 3-5 сутки после ЛХС и ЭПСТ отмечается нормализация диастазы мочи, ПТ и ЛИИ, что свидетельствует о высокой эффективности указанных эндоскопических методов лечения ОХП.

Средняя продолжительность пребывания пациентов на больничной койке после эндоскопических вмешательств составила 19 дней, а после хирургического лечения 27,7 дня. Общая легальность среди 388 больных составила 4,89 %, после неотложных хирургических вмешательств,-11%, эндоскопических операций - 2,5%.

Таким образом, дифференцированный подход к диагностике и лечению больных ОХП с применением эндоскопических методов позволяет значительно снизить послеоперационную летальность и улучшить функциональные результаты.

ВЫВОДЫ

1. Клиническое течение ОХП зависит от тяжести деструктивного процесса со стороны желчного пузыря и поджелудочной железы, которая четко коррелируется со степенью эндотоксемии. Среди больных ОХП простой ОХП наблюдается в 45,6%, обтурационный ОХП в 34,5%, острый холецистопанкреонекроз в 11,6% и обтурационный холецистопанкреонекроз в 8,3% наблюдениях.

2. Применение комплекса клинико-лабораторного, ультразвукового и эндоскопического методов обследования позволяет быстро и с большой достоверностью установить причину возникновения ОХП, степень патоморфологических изменений в желчном пузыре и поджелудочной железе, своевременно выявить специфические осложнения.

3. Для больных с ОХП осложненной механической желтухой без признаков деструктивного холецистопанкреатита и перитонита наболее информативным методом диагностики является ЭРХПГ, а для больных ООХП и ОХПН с клиникой перитонита- ургентная лапароскопия.

4. У больных с ОХП обусловленного холедохолитиазом и папиллостенозом методом выбора лечения является ЭПСТ. При явлениях обтурационного холецистита показана ЛХС, ферментативного перитонита- лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости с канюляцией круглой связки печени.

5. Эндоскопическая терапия позволяет у большинства больных с ОХП /53,7%/ избежать экстренных оперативных вмешательств, что сокращает количество осложнений и сроки лечения больных, снизить летальность с 11% до 2,5%.

6. Плановая хирургическая санация билиарного тракта у больных с калькулёзными формами холецистопанкреатита позволяет снизить частоту деструктивных и гнойных осложнений со стороны поджелудочной железы, улучшить функциональные результаты комплексного лечения.

7. Оптимальным методом послеоперационной антибиотикотерапии при ОХП является НЭТ, благодаря которому частота специфических гнойных осложнений снижается в 3 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В диагностический алгоритм больных с ОХП, помимо общепринятых клинико-лабораторных методов обследования следует включить УЗИ и ФГДС, при явлениях механической желтухи - ЭРХПГ, а при деструктивных формах ОХП- лапароскопию.

2. ЛХС необходимо применять у больных с ООХП, когда имеются клинические признаки билиопанкреатической гипертензии и застойного желчного пузыря.

3. При ОХП обусловленного холедохолитиазом и стенозом БДС следует выполнять ЭПСТ, которая позволяет в последующем сократить объем оперативного вмешательства.

4. Для профилактики и лечения послеоперационных гнойных осложнений у больных с ОХП целесообразно применение направленного транспорта антибиотиков в аугологичных эритроцитарных тенях.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эндоскопические методы диагностики и лечения больных с острым холецисгопанкреатитом \\ Материалы 43-й годичной конференции ТГМУ, Душанбе, 1995.-Часть-2,-С.126-127.\ соавт. Гульмурадов Т.ГЛ

2. Диагностика и тактика лечения осложненного холецистита \\ Проблемы гастроэнтерологии, Душанбе-Москва, 1995.-№ 1-2.-С. 4345. \ соавт. Гульмурадов Т.Г., Негматов A.A., Мирзоев А.Ф.\

3. Направленный транспорт лекарственных веществ в аутологичных эритроцитарных тенях-носителях в гепатологии \\Te-зисы докладов научно-практической конференции ТИППМК, Душанбе, 1995.-С. 37-38. \ соавт. Ахмедов С.МА

4. Ультразвуковая диагностика острого холецистита и его осложнений \\ Материалы городской конференции хирургов, Душанбе, 1995.-С. 27-29. \ соавт. Гульмурадов Т.Г., Балябина Б.М., Негматов А.АД

5. Экспресс-метод диагностики степени эндотоксикоза у больных острым холецистопанкреатитом \\ там же - С. 31-32.

6. Пути совершенствования диагностики острого холецистопанкреатита \\ там же - С. 32-34. \ соавт. Давлятбеков И.З., Норов А.Н., Мирзоев М.ДА

7. Направленный "транспорт антибиотиков в аутологичных эритроцитарных тенях. Методические рекомендации. Душанбе, 1994.-6 стр.\ соавт.Гульмурадов Т.Г., Ахмедов С.М., Рахматов Д.КА

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Способ оценки тяжести эндотоксикоза при перитонитах различной этиологии \\ № 1606 от 24.04.1996г. \ соавт. Гульмурадов Т.Г. Одинаев Б.ОА

2. Способ направленного транспорта антибиотиков в аутологичных эритроцитарных тенях в комплексном лечении больных с острым холецистопанкреатитом \\ № 1707 от 5.09.1996 г. \ соавт. Гульмурадов Т.Г., Негматов A.A., Ахмедов С.МА