Передняя послойная инвертная кератопластика при рецидивирующих деструктивных процессах роговицы

Ким, Андрей Эдуардович

Диссертации по медицине → Глазные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Передняя послойная инвертная кератопластика при рецидивирующих деструктивных процессах роговицы

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Ким, Андрей Эдуардович Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.08

Автореферат диссертации по медицине на тему Передняя послойная инвертная кератопластика при рецидивирующих деструктивных процессах роговицы

На правах рукописи

КИМ АНДРЕЙ ЭДУАРДОВИЧ

ПЕРЕДНЯЯ ПОСЛОЙНАЯ ИНВЕРТНАЯ КЕРАТОПЛАСТИКА ПРИ РЕЦИДИВИРУЮЩИХ ДЕСТРУКТИВНЫХ ПРОЦЕССАХ

РОГОВИЦЫ

14.00.08 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 НОЯ 2009

Москва-2009

003484749

Работа выполнена в ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий» (директор института -заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор Нероев В.В.).

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный деятель науки РФ Гуидорова Роза Александровна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Хорошилова-Маслова Инна Петровна

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Защита состоится 8 декабря 2009 года в 14 часов на заседании диссертационного совета при ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий» (105062, Москва, ул. Садовая - Черногрязская, 14/19).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий» по адресу: Москва, ул. Садовая - Черногрязская, 14/19.

доктор медицинских наук, профессор Каспаров Аркадий Александрович

Автореферат разослан «_.. ноября 2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

И.А. Филатова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Повреждения и заболевания роговицы занимают одно из ведущих мест среди причин слепоты и слабовидения (Либман Е.С., 1988) и составляют 35% в бщей структуре глазной заболеваемости (Дронов М.М., 1997).

Большого внимания заслуживают рецидивирующие деструктивные оражения роговицы на фоне синдрома «сухого глаза» и системных аболеваний, ввиду низкой эффективности как консервативного, так и ирургического лечения. В таких ситуациях в исходе процесса нередко тмечается развитие перфорации с последующей функциональной и натомической гибелью глаза.

Вэндер Д.Ф., Голт Д.А. (2005) выделяют инфекционные и асептические гтерильные) язвы роговицы. Последние представляют большой практический нтерес ввиду их рецидивирующего характера и частых осложнений. По днным тех же авторов, этиологическими факторами стерильных язв роговицы вляются: синдром «сухого глаза»; нейротрофическая кератопатия (например, в езультате перенесенной герпетической инфекции); нейропаралитическая ератопатия (при параличе VII пары черепных нервов), кератопатия на фоне убцового лагофтальма; аутоиммунные заболевания (чаще всего при «вматовдном артрите).

Главное место в консервативном лечении рецидивирующих эрозий и язв юговицы занимает метаболическая и слезозаместигельная терапия, [аправленная на улучшение трофики и ускорение эпигелизации.

Следует отметить использование мягких контактных линз в комбинации с рансплантацией фибробластов. Анализ литературы позволяет сделать вывод о ом, что данный метод способствует быстрому купированию корнеального индрома, уменьшению отека роговицы, ускорению эпигелизации у больных с розиями и язвами роговицы.

Однако, консервативные методы лечения эффективны лишь при условии купирования этиологического фактора повреждения (например лагофтальма)

либо используются как подготовительный этап к последующей операции. В остальных случаях, при длительном и упорном течении процесса, а также при рецидивирующем характере заболевания прибегают к хирургическому лечению.

При глубоких язвах, значительных истончениях роговицы и угрозе ее перфорации первостепенной задачей офтальмохпрурга является достижение органосохранной цели - добиться приживления трансплантата вне зависимости от функционального результата. По определению Barraquer (1961) основной целью лечебной кератопластики является сохранение глазного яблока путем удаления патологического участка роговицы и восстановления ее дефекта.

В различное время с целью восстановления и герметизации дефектов роговицы применялись различные материалы: роговица, склера, амнион, альбуминовая пленка, аллоплант, твердая мозговая оболочка, конъюнктива, биологический клей и другие материалы (Кальфа С.Ф., 1945; Поляк Б.Л., 1948; Краснов М.М., Каспаров A.A. с соавт., 1975; Мулдашев Э.Р. с соавт., 1987; Батманов Ю.Е. с соавт., 1990; Сухина Л.А. с соавт., 1990; Гундорова P.A., Катаев М.Г., Макаров П.В., 1996; Оганесян О.Г. , 2001; Красюк Е.Ю., 1997; Сафонова Т.Н. с соавт., 2000; Gundersen Т., 1958, 1967; Webster R.G. et al., 1968; Patón D., Milauskas A.T., 1970; Dohlman C.H. et al., 1970; Arentsen J.J. et al., 1985; Brown D.D. et al., 1992; Tseng S.C. et al., 1998; Azuara-Blanco A. et al., 1999).

При длительной персистенции язвы роговицы, а также в случаях перфорации роговицы, чаще всего выполняется с органосохранной целью сквозная или послойная лечебная кератопластика (Гундорова P.A. с соавт., 1983), а также эпикератопластика (Пучковская Н. А., 1983). При сопутствующем синдроме «сухого глаза», кератопластика комбинируется с постоянной блефарорафией.

Красновым М.М. с соавт. (1989) предложена операция стромопластики. По мнению автора, данный метод обладает, преимуществами как послойной, так и

сквозной кератопластики и удобен ввиду своей технической простоты и надежности.

Как дополнение к проводимой кератопластике для улучшения эффекта применяется операция временной тарзорафии либо «кровавой тарзорафии» (Гундорова P.A., Бордюгова Г.Г., Травкин А.Г., 1989; Макаров И.В., Бордюгова Г.Г., Варданян И.Р., 1997), которая показана при ксеротической язве роговицы, осложненной десцеметоцеле или перфорацией.

В настоящее время наряду с лечебной кератопластикой используется метод конъюнктивальной пластики роговицы (Гундорова P.A., Макаров П.В., Катаев М.Г., Бордюгова Г.Г., 1996; Оганесян О.Г., 2002). Аутоконъюнктивальная пластика роговицы с жесткой фиксацией лоскута (Оганесян О.Г., 2002) является операцией выбора при показаниях к экстренной кератопластике, когда отсутствует донорский материал.

В последние 20 - 25 лет в качестве материала для биопокрытия роговицы применяют амнион (Горлина Н.Е. с соавт., 1980; В.Б. Батманов, 1993, Azuara-Blanco А. с соавт., 1999). Амниотическая оболочка является доступным биоматериалом, и представляет собой биогенный стимулятор с множеством уникальных свойств. Консервированную силиковысушенную амниотическую мембрану применяют для лечения больных с глубокими несквозными дефектами роговицы на фоне воспалительных и трофических повреждений и травмами роговицы.

Перечисленные методы закрытия дефектов роговицы широко распространены в офтальмологической практике. Однако, при персистенции этиопатогенетического фактора повреждения роговицы, эти методики имеют временный органосохранный эффект, и актуальны лишь на момент ургентного змешательства. При продолжении влияния фактора повреждения, известные методики трансплантации роговицы не предотвращают развития рецидивов в последующем, то есть не обладают профилактическим, противорецидивным эффектом.

Собственный опыт лечения рассматриваемой категории пациентов и обзор литературы, привели нас к идее разработки новой органосохранной методики кератопластики, способной противостоять ксерогенно-механическому воздействию, и обладающей профилактическим, противорецидивным органосохранным эффектом.

Дель работы: разработать хирургический метод лечения рецидивирующих деструктивных процессов роговицы ксерогенного характера, имеющий оргаиосохранно - профилактическую направленность, и доказать его целесообразность.

Достижение этой цели осуществлялось путем последовательного решения следующих задач:

1. Разработать и апробировать новую модификацию передней послойной кератопластики в эксперименте.

2. Изучить результаты новой модификации передней послойной кератопластики в эксперименте на основе морфологического исследования.

3. Оценить результаты новой модификации передней послойной кератопластики в клинике у ограниченного количества больных.

4. Определить эффективность проведения новой модификации передней послойной кератопластики в сравнении с традиционной.

5. Определить показания к применению новой модификации передней послойной кератопластики, а также разработать методические рекомендации по применению.

Научная новизна:

Впервые разработана новая хирургическая методика лечения рецидивирующих деструктивных процессов роговицы обладающая профилактическим, противорецидивным и органосохранным эффектом с использованием послойного инвертного донорского кератотрансплангата. - Впервые проведена экспериментальная апробация передней послойной инвертной кератопластики на глазу кролика.

- Впервые изучены морфологические результаты передней послойной инвертной кератопластики.

- Впервые доказана возможность эпигелизации десцеметовой мембраны.

- Впервые доказана возможность существования донорской десцеметовой мембраны в поверхностных слоях роговицы.

- Впервые проведена передняя послойная инвертная кератопластика на глазу пациента.

- Доказана эффективность проведения передней послойной инвертной кератопластики у пациентов с рецидивирующими деструктивными процессами роговицы.

Практическая значимость работы:

1. Подтверждена возможность, целесообразность и эффективность проведения передней послойной инвертной кератопластики у пациентов с рецидивирующими язвами и эрозиями роговицы.

2. Доказаны преимущества новой модификации передней послойной кератопластики, подтвержденные отдаленными результами лечения в сравнении с традиционной методикой.

3. Разработаны показания к применению передней послойной инвертной кератопластики у больных с рецидивирующими деструктивными процессами роговицы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Обосновывается возможность, целесообразность и эффективность применения передней послойной инвертной кератопластики у пациентов с рецидивирующими деструктивными процессами роговицы.

2. Доказывается преимущество передней послойной инвертной кератопластики в сравнении с традиционной передней послойной кератопласттикой.

Внедрение в практику.

Разработанные методы внедрены в практику работы отдела травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий»,

Апробация работы.

Результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: Российский общенациональный офтальмологический форум (Москва, 2008); на XVII съезде европейского офтальмологического общества (Амстердам, 2009); на конференции молодых ученых в МНТК «Микрохирургия Глаза» им. С.Н. Федорова (Москва, 2009); на межотделенческой конференции ФГУ «МНИИ ГБ им.Гельмгольца Росмедтехнологий» (Москва, 2009).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ (в том числе 1 в центральной и 2 в иностранной печати).

Структура и объем диссертации.

Работа изложена на 100 страницах машинописи; иллюстрирована 1 таблицей, 3 рисунками, 48 фотографиями. Список литературы включает 147 источников, из них 82 отечественных и 65 иностранных. Диссертация состоит из введения, пяти глав, включая обзор литературы, материалы и методы, собственные исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Нами была разработана модификация передней послойной кератопластики, с учетом следующих позиций:

Модифицированный метод должен иметь не только органосохранную, но и профилактическую направленность

Метод должен позволить отказаться от психологически травмируемой постоянной тарзорафии

Экзогенные факторы повреждения (измененная конъюнктива, ксероз и пр.), приводят к развитию эрозии, язвы и перфорации, следовательно, необходима «структура» на поверхности роговицы, повышающая ее резистентность, способная длительно противостоять экзогенным повреждениям и благодаря этому предотвращать процесс изъязвления глублсжащей стромы

Ввиду своих физико-биологических свойств, а также исходя из клинического опыта наблюдений за десцеметоцеле, мы посчитали, что такой структурой может служить десцеметова мембрана

Таким образом, разработанная методика заключается в использовании в качестве переднего послойного кератотрансплантата, задних слоев роговицы донора, включающих строму, десцеметову мембрану и эндотелий. Трансплантат размещается в ложе реципиента эндотелием кверху (инвертно)

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Экспериментальная часть работы основана на результатах инвертной послойной кератопластики на 40 интактных глазах 40 кроликов породы «Шиншилла». Эксперимент проводился на базе Московского научно-исследовательского института глазных болезней им. Гельмгольца. Вес каждого кролика составлял от 2,5 до 3,5 кг. Передняя послойная инвертная кератопластика, выполнялась у кроликов под общей анестезией (внутривенный наркоз) при дополнительном местном обезболивании (инсталляции и инъекции анестетиков).

В качестве донорской роговицы был использован нативный донорский материал от кроликов той же породы и массы тела. Все операции были выполнены одним офтальмохирургом.

Всем кроликам проводилось послеоперационное обследование при помощи ручной щелевой лампы Heine HSL150 (Германия) с фоторегистрацией. Оценивались состояние конъюнктивы, роговицы, структур передней камеры. Динамику эпителизации определяли путем окрашивания роговицы раствором 1% флюоресцеина и фоторегистрации. Заборы глаз для морфологических исследований осуществлялись на 1, 2,4 неделе после операции и через 3 месяца после операции). Энуклеированные глаза фиксировали в 10% нейтральном формалине. Центральную колодку заливали в парафин. Серийные срезы окрашивали гематоксилин-эозином и исследовали на «Фотомикросопе-Ш» («Опгон», Германия). Фоторегистрация изображения осуществлялась на цифровую фотовидеокамеру «ДиаМорф». Морфологическое исследование выполнено на базе ГУ НИИ глазных болезней РАМН в лаборатории патогистологии глаза (руководитель - к.м.н. Г.Г. Зиангирова).

В клинической части работа, методика была применена в клинике у ограниченного числа больных (20 больных - 23 глаза) с рецидивирующими язвами роговицы, находившихся на лечении в отделе травматологии, реконструктивной и пластической хирургии и глазного протезирования Московского НИИ ГБ им. Гельмгольца (руководитель отдела доктор мед. наук, профессор P.A. Гундорова), в период с 2006 по 2009 год. Все больные были предварительно проинформированы о методе предстоящего лечения и ожидаемых функциональных результатах. Средний возраст пациентов составил 53 года. Из них 7 мужчин (8 глаз) и 13 женщин (15 глаз). Большую часть больных составили пациенты с рецидивирующими язвами роговицы, развившимися в результате основного заболевания - ревматоидного артрита в качестве основного заболевания (16 случаев), в 3 случаях - с синдромом Съегрена и в 1 случае - с нейрогенной кахексией. Все пациенты ранее неоднократно получали хирургическое лечение по поводу рецидивирующих язв

роговицы с десцеметоцеле либо с перфорацией роговицы. До момента последнего поступления в стационар кратность лечения за один год составляла 2-3 раза в связи с возникновением рецидивов язв роговицы после проводимого хирургического и консервативного лечения. Из анамнеза: 15 пациентам на 16 глазах была проведена передняя послойная кератопластика, а затем рекератопластика в связи с рецидивами. 5 пациентам на 7 глазах проводилось консервативное лечение. На момент поступления: у 1 пациента (2 глаза) отмечалась глубокая язва роговицы, у 15 пациентов (17 глаз) отмечалось десцеметоцеле, как осложнение язв роговицы, у 4 пациентов (4 глаза) -перфорация роговицы.

Пациенты поступали в МНИИ ГБ имени Гельмгольца в экстренном порядке, все оперативные вмешательства выполнены одним офтальмохирургом. Поражение одного глаза имело место у 19 больных, 2-м пациентам операция была проведена на обоих глазах. Всем пациентам была проведена предложенная нами передняя послойная инвертная кератопластика с использованием нативных кадаверных глаз, сохраненных во влажной камере по методу Филатова.

Клиническую оценку эффективности лечения больных проводили по следующим критериям:

- динамика эпителизации;

- степень воспалительной реакции;

- прозрачность трансплантата при выписке и в различные сроки после операции;

- наличие ранних и поздних послеоперационных осложнений, в том числе рецидивов деструктивного процесса;

Благоприятным исходом кератопластики считали отсутствие рецидива язвы роговицы как в ранние, так и в отдаленные послеоперационные сроки. Неблагоприятным - рецидив язвы роговицы, лизис трансплантата Несмотря на то, что лечение носило исключительно органосохранный характер, учитывались также биологические результаты операции (прозрачное,

полупрозрачное и мутное приживление). Сроки наблюдения пациентов составили от 6 месяцев до 2 лет.

Всем пациентам проводилось стандартное офтальмологическое обследование: визометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, тонометрия, ультразвуковые исследования, тест Ширмера, время разрыва слезной пленки.

Все исследования проводились до хирургического вмешательства и после операции в сроки 1 нед., 1 мес., 3 мес., далее каждые 6 мес.

Особое внимание уделялось анамнестическим данным: частота рецидивов, методы консервативного и хирургического лечения, их кратность, продолжительность ремиссий.

Кратность и характер проведенного ранее (до инвертной послойной кератопластики) лечения представлены в таблице №1.

Таблица №1. Характеристика пациентов и проводимое ранее лечение.

Пациент № Клиника при поступлении Проводимое ранее лечение, кратность

1 Ои-Язва роговицы Консервативное лечение 2 раза, передняя послойная кератопластика 2 раза

2 ОО-Язва роговицы с десцеметоцеле Передняя послойная кератопластика 2 раза, коньюнктивальная пластика 1 раз

3 ОО-Язва роговицы с десцеметоцеле Консервативное лечение 1 раз, передняя послойная кератопластика 2 раза

4 ОБ-Язва роговицы с десцеметоцеле Передняя послойная кератопластика 3 раза

5 ОО-Язва роговицы с десцеметоцеле Передняя послойная кератопластика 2 раза

6 СЮ-Язва роговицы с десцеметоцеле Передняя послойная кератопластика 1 раз, сквозная кератопластика 1 раз, тарзорафия 1 раз

7 ОБ-Язва роговицы с десцеметоцеле Передняя послойная кератопластика 1 раз, конъюнктив альная пластика 2 раза

8 ОБ-Язва роговицы с десцеметоцеле Передняя послойная кератопластика 1 раз, сквозная кератопластика 1 раз

9 ОБ-Язва роговицы с десцеметоцеле Передняя послойная кератопластика 1 раз, конъюнкгивальная пластика 2 раза, тарзорафия 1 раз

10 ОБ-Язва роговицы с десцеметоцеле Консервативное лечение 1 раз, передняя послойная кератопластика 2 раза

11 ОБ-Язва роговицы с десцеметоцеле Передняя послойная кератопластика 2 раза

12 ОЭ-Язва роговицы с десцеметоцеле Консервативное лечение 1 раз, передняя послойная кератопластика 1 раз, сквозная кератопластика 1 раз

13 ОБ-Язва роговицы с десцеметоцеле Передняя послойная кератопластика 2 раза, конъюнктивальная пластика 1 раз

14 ОБ-Язва роговицы с десцеметоцеле Передняя послойная кератопластика 2 раза, сквозная кератопластика 1 раз

15 Ои-Язва роговицы с десцеметоцеле Консервативное лечение 2 раза, передняя послойная кератопластика 2 раза

16 Ои-Язва роговицы с десцеметоцеле Консервативное лечение 2 раза, передняя послойная кератопластика

1 раз, сквозная кератопластика 1 раз, конъюнктивальная пластика 1 раз

17 ОБ-Язва роговицы с микроперфорацией Консервативное лечение 1 раз, передняя послойная кератопластика 2 раза

18 ОБ-Язва роговицы с микроперфорацией Передняя послойная кератопластика 1 раз, сквозная кератопластика 1 раз

19 ОЭ-Язва роговицы с микроперфорацией Передняя послойная кератопластика 2 раза, конъюнктивальная пластика 1 раз

20 ОБ-Язва роговицы с микроперфорацией Консервативное лечение 2 раза, передняя послойная кератопластика 1 раз, конъюнктивальная пластика 1 раз

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью экспериментальных исследований явилось:

1. разработка техники операции

2. изучение клинических особенностей послеоперационного периода

3. изучение биологических результатов (характера приживления)

4. морфологическое доказательство возможности существования

десцеметовой мембраны в наружных слоях роговицы

5. морфологическое доказательство возможности эпителизации десцеметовой мембраны

6. изучение влияния эндотелия на эпителизацию десцеметовой мембраны

Техника операции:

1) Выкраивание ложа в роговице реципиента.

Трепаном, диаметром 5 мм надсекалась роговица реципиента на 1/3 толщины. Круглым ножом расслаивалась роговица в пределах трепанационной насечки и удалялись поверхностные слои роговицы толщиной в 1/3 от всей толщи роговицы.

2) Формирование трансплантата донора.

Круглым ножом формировался роговичный карман на 2/3 глубины роговицы по всей площади роговицы. Далее роговичными ножницами производилось сквозное выкраивание корнеосклерального диска донорского материала. Последний укладывался в высекатель донорской роговицы эндотелием книзу. Производилось сквозное выкраивание роговицы диаметром 5,5 мм.

3) Укладывание и фиксация инвертного кератотрансплантата.

От иссеченного сквозного трансплантата пинцетом отделялись задние слои роговицы, включающие строму, десцеметову мембрану и эндотелий. Кератотрансплантат задних слоев роговицы донора, укладывался в сформированное ложе реципиента инвертно, то есть стромальными поверхностями друг к другу, а эндотелием кверху. Трансплантат фиксировался 8 узловыми швами (нейлон 10/0). Донорский эндотелий не удалялся во избежание механической отслойки десцеметовой мембраны.

Операцию завершали субконъюнктивальным введением растворов 0,3 мл 0,4% дексаметазона и 0,3 мл гентамицина, а также закладыванием глазной тетрациклиновой мази за веко.

В послеоперационном периоде производили инсталляции кортикостероида и антибиотика 3 раза в день, в течение 1 мес. Через 1 мес. после операции удалялись швы. Период послеоперационного наблюдения составил 3 месяца. Указанный период наблюдения был обусловлен формированием рубца к этому сроку, стабильному состоянию глаз экспериментальных животных, полным купированием воспалительных процессов, отсутствием динамики биологических исходов и процессов эпителизации.

Осмотры проводились ежедневно в течение первых 10 дней, далее два раза в неделю. Оценку послеоперационного состояния производили по степени эпителгаации, степени воспалительной реакции и оценивали прозрачность трансплантата.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты экспериментально-морфологических исследований.

При наблюдении получены следующие данные: в течение первых 2-3 суток после проведенной передней послойной инвертной кератопластики сохранялся умеренный отек роговицы и кератотрансплантата, на 4 - 5 сутки начиналась эпигелизация кератотрансплантата с краев, которая в последующем распространялась концентрично по направлению к центру трансплантата (около 0,5 - 1 мм в сутки).

К 7 суткам у всех кроликов происходила полная эпителизация кератотрансплантата (Фото 1).

К 14 суткам наблюдалось практически полное стихание воспалительных явлений. Снятие узловых роговичных швов проводилось на 14-28 сутки, в зависимости от темпов рубцевания и неоваскуляризации в области швов.

К 28 суткам на 30 глазах отмечалось прозрачное приживление кератотрансплантата на 4 глазах - полупрозрачное, а на 6 глазах развивалось васкуляризованное бельмо.

После 28 суток динамики в состоянии роговицы и кератотрансплантата не наблюдалось.

К третьему месяцу на прооперированных глазах не выявлялись признаки воспаления, роговица и кератотрансплантат не окрашивались флюоресцеином (Фото 2). На 30 глазах отмечалось прозрачное приживление кератотрансплантата, на 4 глазах - полупрозрачное, а на 6 глазах -васкуляризованное бельмо.

Фото 1. 7 дней после трансплантации. Дегенеративные изменения эндотелия приводят к его отслойке от десцеметовой мембраны (ДМ). Окраска гематоксилин-эозином.

мембрана напоминает боуменову оболочку глаза человека. Парафиновый срез. Окраска гематоксилин-эозином.

Фото 2. 3 мес.после трансплантации. Прочное сращение трансплантата с окружающими тканями. Десцеметова

Ув.х160.

Ув.хШ.

Анализ результатов объективного обследования глаз кроликов после проведенной передней послойной инвертной кератопластики показал, что эпителизадия наступала во всех случаях к 4 дню после операции, что может свидетельствовать о том, что пересаженная в передние слои роговицы донорская десцеметова мембрана не препятствовала эпителизации. Отторжения трансплантата не наблюдалось ни в одном случае. На 30 прооперированных глазах к окончанию обследования отмечалось прозрачное приживление трансплантата, на 4 - полупрозрачное и на 6 - васкуляризованное бельмо. Тяжелых послеоперационных осложнений не наблюдалось ни в одном случае.

Следует отметить, что такие послеоперационные осложнения как васкуляризация и помутнение роговицы и кератотрансплантата отмечалось в начале эксперимента, то есть на этапе освоения техники операции.

Морфологические исследования показали следующее.

Гистологическое исследование препаратов, полученных через одну неделю после операции, показало, что к этому времени эпителизация раневой поверхности завершалась. По периферии роговичный эпителий сохранял обычную структуру, а в пределах трансплантата был представлен 1-2 слоями

эпителиальных клеток вытянутой формы. Эндотелиалыше клетки (клетки переднего эпителия) на трансплантате прослеживались не на всем протяжении. При этом можно отметить, что сцепление регенерирующего эпителиального пласта прочнее с эндотелием, чем последнего с десцеметовой мембраной, что можно объяснить дегенеративными изменениями эндотелия, лишенного привычной среды (Фото 1).

На 14 день после операции происходила полная реэпителизация трансплантата, в котором десцеметова мембрана прослеживалась на всем протяжении, тогда как эндотелиальная выстилка была представлена единичными переживающими клетками. Эпителий неравномерной толщины состоял из 2 - 4 слоев слабо дифференцированных клеток. Однако толщина роговицы в месте оперативного вмешательства была увеличена в 1,5 - 2 раза по сравнению с соседними участками за счет отека стромы, воспалительной инфильтрации, большого количества новообразованных сосудов в пределах трансплантата и подлежащей стромы реципиента.

По истечении 28 дней после операции центральная роговица становилась тоньше, по сравнению с предыдущим сроком за счет уменьшения в объеме субэпителиальной фиброзной ткани, особенно в местах волнообразно сборенной десцеметовой мембраны. Эпителий покрывал всю область трансплантата, но не на всем протяжении имел одинаковую толщину и количество клеточных слоев. Местами была отмечена его гиперплазия до 8 -10 слоев, нивелирующая неровности стромальной поверхности. В основном это было обычно 3-4 слоя. Базальный клеточный слой дифференцировался на всем протяжении. Отдельные небольшие скопления воспалительных клеток сохранялись в основном по периферии трансплантата. Новообразованные сосуды в большинстве своем были редуцированы.

К 3 месяцам все признаки воспаления отсутствовали и трансплантат выделялся лишь наличием десцеметовой мембраны наподобие боуменовой мембраны человека и нежной рубцовой тканью по периферии (Фото 2).

Данные, полученные при гистологическом исследовании, свидетельствовали об успешной интеграции трансплантата, содержащего десцеметову мембрану, при передней послойной инвертной кератопластике. При этом донорский эндотелий, подвергшийся люированию, не препятствовал росту поверх него эпителия реципиента и последующей прочной его адгезии с десцеметовой мембраной трансплантата. В зоне межстромального контакта развивалось прочное сращение на всем протяжении. Особенности воспалительной реакции мы связываем со слабыми антигенными свойствами десцеметовой мембраны, помещенной в новое «окружение».

Полученные результаты эксперимента позволили нам судить о том, что расположенная в поверхностных слоях донорская десцеметова мембрана способна существовать, а значит и выполнять свои защитные функции, повышая резистентность роговицы к ксерогенным и механическим факторам повреждения, благодаря ее плотно-эластическим свойствам. В то же время, она не препятствует эпителизации, более того способствует формированиию плотного сращения новообразованного эпителия с десцеметовой мембраной.

Результаты клинических исследований.

У пациентов с рецидивирующими язвами роговицы ксерогенного происхождения было отмечено следующее.

Послеоперационный период протекал без осложнений.

Эпителизация наступала в аналогичные сроки со стандартной классической передней послойной кератопластикой.

При проведении теста Ширмера было выявлено снижение слезопродукции, что отражалось в показателях, варьировавших от 2 до 8 мм. Время разрыва слезной пленки также было снижено и составляло 4-9 сек. Данные результаты связаны наличием у пациентов таких основных заболеваний как ревматоидный артрит и синдром Оьегрена.

Показатели внутриглазного давления были в пределах нормы.

На 7 сутки все пациенты были выписаны из отделения для дальнейшего наблюдения в амбулаторных условиях.

В дальнейшем отмечалось стихание воспалительных явлений. К 1 месяцу во всех 23 случаях отмечалось полное стихание воспалительных явлений. Прозрачное и полупрозрачное состояние трансплантата отмечалось в 18 случаях, мутное - в 5.

При проведении оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза во всех случаях было выявлено присутствие в поверхностных слоях роговицы структуры, сходной по своему строению с нормальной десцеметовой мембраной человека.

Данные конфокальной микроскопии подтвердили наличие полноценной эпителизации роговицы и кератотрансплантата. Донорская десцеметова мембрана не визуализировалась, что является нормальным при отсутствии патологических процессов, связанных с ней.

К 6 месяцу отрицательной динамики не отмечалось, за исключением одного случая. В одном случае на данном сроке наблюдения отмечались, явления кератоконъюнктивита, повлекшего за собой развитие рецидива заболевания и, как следствие язву кератотрансплантата. Однако в результате проведенного консервативного лечения удалось восстановить целостность роговицы.

Прозрачное и полупрозрачное приживление кератотрансплантата отмечалось в 16 случаях, мутное - в 7.

Показатели теста Ширмера и теста на стабильность слезной пленки оставались без изменений.

В более поздние сроки наблюдения, а в частности в случаях, достигших 2-х лет, также не наблюдалось отрицательной динамики.

Во всех случаях наблюдаемые глаза были спокойны, отсутствовали признаки рецидивирования заболевания. Роговица не окрашивалась флюоресцеином.

Показатели внутриглазного давления и ультразвуковые данные оставались в пределах нормы.

При проведении оптической когерентной томографии в поверхностных слоях роговицы определялась структура донорской десцеметовой мембраны (Фото 3).

При проведении конфокальной микроскопии отрицательной динамики не было выявлено.

Показатели теста Ширмера у данных пациентов составляли 7-8 мм.

Время разрыва слезной пленки составляло 7-9 сек.

Фото 3. 2 года после передней послойной инвертной кератопластики. Определяется структура десцеметовой мембраны в поверхностных слоях роговицы (оптическая когерентная томография).

Проанализировав полученные данные, нами было замечено следующее:

- сроки эпителнзации и протекание раннего послеоперационного периода соответствовали таковым при проведении классической переднее послойной кератопластики;

- трансплантированная донорская десцеметова мембрана в составе роговичного диска определялась как в ранние, так и в поздние сроки наблюдения, что подтверждалось проведением оптической когерентной томографии;

- рецедивирование язвы роговицы не было отмечено ни в одном случае, за исключением случая с кератоконъюнктивитом; данное обстоятельство позволяет нам сделать вывод, что размещенная в поверхностных слоях донорская десцеметова мембрана выполняет свои защитные функции, обусловленные ее структурой;

- даже при наличии ксерогенного воздействия на роговицу, что подтверждалось сниженными по отношению к нормальным, показателями теста Ширмера и теста на стабильность прекорнеальной слезной пленки, донорская десцеметова мембрана не претерпевала деструктивных изменений даже в отдаленные сроки наблюдения;

- на основании анализа результатов проведенного ранее всем пациентам стандартного хирургического и консервативного лечения (передняя послойная кератопластика, сквозная кератопластика, инсталляции глазных капель, применение лечебных контактных линз), не предотвратившего в последующем развитие рецидива язвы роговицы, нами был сделан вывод, что разработанная и примененная нами передняя послойная инвертная кератопластика имеет преимущество перед традиционными методиками, а в частности -предотвращает развитие рецидивов;

Таким образом, при проведении передней послойной инвертной кератопластики у ограниченного количества пациентов с рецидивирующими язвами роговицы был отмечен положительный эффект от проводимого лечения, что подтверждалось отсутствием рецидивов в течение всего периода наблюдения. Данный факт может свидетельствовать о том, что передняя послойная инвертная кератопластика обладает преимуществом перед классическими методиками, что подтверждалось отсутствием положительного эффекта от проводимого ранее у этих же пациентов лечения с использованием традиционных методов - консервативное лечение, передняя послойная кератопластика, сквозная кератопластика, конъюнктивальная пластика.

Таким образом, главным, преимуществом разработанной нами передней послойной инвертной кератопластики перед существующими методиками лечения деструктивных процессов роговицы, является профилактическая направленность метода, т.е. предотвращение в дальнейшем рецидивов заболевания. Данное обстоятельство позволяет открыть новое направление в лечении пациентов с рецидивирующими ксерогенными язвами роговицы, особенно на фоне системных заболеваний. Применение данной методики позволит существенно повысить «качество жизни» пациентов, отказаться от психологически травмирующей тарзорафии, сократить кратность хирургического и консервативного лечения, а также предотвратить развитие такого грозного осложнения, как перфорация роговицы с последующими осложнениями, вплоть до анатомической гибели глаза.

ВЫВОДЫ

1. Разработана в эксперименте новая модификация передней послойной кератопластики - передняя послойная инвертная кератопластика.

2. Доказана в эксперименте на кроликах возможность существования донорской десцеметовой мембраны в поверхностных слоях роговицы без препятствия эпигелизации и росту роговичного эпителия по донорской десцеметовой мембране.

3. Доказана возможность применения передней послойной инвертной кератопластики в клинической практике, что подтверждалось стандартным течением раннего и позднего послеоперационного периода, сопоставимого с течением обычной передней послойной кератопластики. Подтверждена возможность существования донорской десцеметовой мембраны в поверхностных слоях роговицы даже в отдаленные сроки (до 2-х лет после проведенной передней послойной инвертной кератопластики, соответственно срокам наблюдения).

4. Установлено на основании анализа результатов лечения пациентов до применения разработанной нами методики, что в отличие от проводимого

ранее лечения передняя послойная инвертная кератопластика предотвращает развитие рецидивов ксерогенных язв роговицы. Доказана способность трансплантированной донорской десцеметовой мембраны укрепить и усилить обычную структуру роговицы, чем достигается возможность противостояния ксерогенному и механическому повреждению роговицы, основным подтверждением чего явилось отсутствие рецидивов язвенного поражения в течение всего срока наблюдения.

5. Показаниями к передней послойной инвертной кератопластике являются рецидивирующие стерильные язвы роговицы, толерантные к консервативному и стандартному хирургическому лечению.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендовано применение передней послойной инвертной кератопластики у пациентов с рецидивирующими ксерогенными язвами роговицы как метод экстренного закрытия дефекта либо как вариант лечения при отсутствии положительного эффекта от проведения традиционной передней послойной кератопластики.

2. При выполнении операции рекомендовано формирование ложа в пределах здоровых тканей роговицы и на глубину от 1/3 до 2/3 толщины роговицы.

3. Целесообразно использование дативного (сухого) трансплантата, диаметром на 0,25мм шире, чем диаметр выкроенного ложа.

4. При наличии микроперфорации целесообразно введение воздуха в переднюю камеру.

5. Рекомендовано применение узловых швов для фиксации трансплантата.

6. Необходимо применение антибиотикотерапии, противовоспалительной терапии, метаболической терапии в раннем послеоперационном периоде. Также в данный период возможно применение мягких контактных линз.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Expérimental results of anterior lamellar inverse keratoplasty. / Oganesyan О., Ют A. // «Advances in ophthalmology»: Сборник тезисов научно-практической конференции молодых ученых на английском языке. - М., 2008. - С. - 48.

2. Результаты экспериментального апробирования передней послойной инвертной кератопластики / Оганесян О.Г., Ким А.Э. // Oftalmologijas Zumals. - 2008, № 10 - С. 20 - 23.

3. Экспериментальное обоснование возможности проведения передней послойной инвертной кератопластики. / Гундорова Р.А., Ким А.Э., Федоров А.А., Оганесян О.Г. // Офтальмология - 2008 - Т. 5, № 4 - С. 23 - 26.

4. Новый способ передней послойной кератопластики / Оганесян О.Г., Ким А.Э., Гундорова Р.А., Макаров П.В. // Российский общенациональный офтальмологический форум: Сборник научных трудов. -М., 2008. - С. 208-211.

5. Передняя послойная инвертная кератопластика. Результаты применения в эксперименте и клинике / Оганесян О.Г., Гундоропа Р.А., Ким А.Э. // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии». - Уфа, Башкортостан, 2009.-С. 282-284.

6. Первые результаты передней послойной инвертной кератопластики в эксперименте и клинике. / Оганесян О.Г., Гундорова Р.А., Ким А.Э. // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы офтальмологии». - Казань, 2009. С. 42-45.

7. Validation of the possibility and positive effect of anterior lamellar inverse keratoplasty. / Oganesyan, O.G., Gundorova, R.A., Kim A.E. // П4 Congress of SOE. - Amsterdam, The Netherlands, 2009. - P. - 63.

8. Передняя послойная инвертная кератопластика в лечении рецидивирующих язв роговицы. / Ким А.Э, Оганесян О.Г., Гундорова Р.А., Макаров П.В. // Материалы IV Всероссийской научной конференции молодых учёных, М., 2009. С. 377 - 379.

1. Патент РФ на изобретение: № 2346674 «Способ лечения трофических нарушений роговицы при синдроме сухого глаза» от 20 февраля 2009 года.

СПИСОК ПАТЕНТОВ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Заказ № 287. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 wmv.postator.ru

Оглавление диссертации Ким, Андрей Эдуардович :: 2009 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Рецидивирующие деструктивные процессы роговицы.

1.2. Консервативное лечение рецидивирующих деструктивных процессов роговицы.

1.3. Хирургические методы лечения рецидивирующих деструктивных процессов роговицы.

Глава 2. РАЗРАБОТКА НОВОЙ МОДИФИКАЦИИ ПЕРЕДНЕЙ

ПОСЛОЙНОЙ КЕРАТОПЛАСТИКИ///.

Глава 3. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ И КЛИНИКЕ.

3.1. Характеристика материала и методов исследования в эксперименте.

3.2. Характеристика материала и методов исследования в клинике.///.

Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕНИЯ ПЕРЕДНЕЙ ПОСЛОЙНОЙ ИНВЕРТНОЙ КЕРАТОПЛАСТИКИ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ И У ПАЦИЕНТОВ С РЕЦИДИВИРУЮЩИМИ ЯЗВАМИ РОГОВИЦЫ.

4.1. Результаты передней послойной инвертной кератопластики в эксперименте.

4.2. Результаты хирургического лечения пациентов с рецидивирующими язвами роговицы с использованием передней послойной инвертной кератопластики с изучением отдаленных последствий.

Введение диссертации по теме "Глазные болезни", Ким, Андрей Эдуардович, автореферат

Повреждения и заболевания роговицы занимают одно из ведущих мест среди причин слепоты и слабовидения (Е.С. Либман, 1988) [44] и составляют 35% в общей структуре глазной заболеваемости [22].

По данным ВОЗ поражения роговицы составляют 5% из всех причин слепоты в мире. В Российской федерации количество данных пациентов достигает 18%. [53].

В мире насчитывается не менее 40 млн. больных с бельмами, нуждающихся в операции пересадки роговицы. Объясняется это тем, что роговица, как самая наружная, аваскулярная оболочка, подвержена действию физических, механических и химических факторов внешней среды, хирургической активности. Из-за онтогенетического родства и анатомической близости с конъюнктивой, склерой, сосудистым трактом роговица легко вовлекается в процесс при заболевании этих оболочек.

Большого внимания заслуживают рецидивирующие деструктивные поражения роговицы ввиду низкой эффективности как консервативного, так и хирургического лечения, а развитие перфораций с последующей функциональной и анатомической гибелью глаза достигает по различным данным от 10 до 90%.

Частота осложнений язв роговицы в виде развития десцеметоцеле, перфораций, абсцесса роговицы, эндофтальмита и панофтальмита варьрует от 9% до 37,9% при бактериальных язвах, при иммунных язвах составляет 19%-32%, при ожогах глаз язвы и перфорации роговицы развиваются в 21%-7б% случаев [32, 66,120,121,135].

В последние годы все большую актуальность для практической офтальмологии приобретает проблема диагностики и лечения синдрома сухого глаза», приводящего зачастую к ксерогенному повреждению роговицы. Распространенность этой патологии среди населения развитых стран мира колеблется в пределах от 8 до 17 % и имеет тенденцию к дальнейшему росту [88, 89, 94, 103, 105, 118, 137]. В структуре же пациентов офтальмологического профиля синдром «сухого глаза» в последние годы встречается в 45 % случаев, притом у людей моложе 50 лет — в 12 %, а старше 50 лет — в 67 % случаев [8].

Соответственно классификации Сомова Е.Е. и Бржеского В.В., 1998г., синдром сухого глаза можно классифицировать следующим образом:

По этиологии:

- синдромальный (первичный) - обусловлен понижением выделительной функции слезных желез и бокаловидных клеток на почве некоторых иммунных, эндокринных заболеваний и коллагенозов

- симптоматический (вторичный) - связан с подсыханием тканей переднего отдела глаза вследствие разнородных причин

По клиническим проявлениям и степени тяжести:

- легкий - с микропризнаками ксероза на фоне рефлекторного слезотечения

- средней степени тяжести - с микропризнаками ксероза, но без слезотечения

- тяжелый и особо тяжелый - с макропризнаками ксероза.

Большой клинический интерес вызывает синдромальный или первичный роговично-конъюнктивальный ксероз, так как патологические изменения при системных заболеваниях носят, как правило, персистирующий характер и сопровождаются порой возникновением таких осложнений как язва роговицы, перфорация.

Консервативные методы лечения эффективны только в начальной стадии заболевания и носят паллиативный характер, не предотвращая возникновения рецидивов заболевания.

В таких ситуациях, как дистрофические заболевания роговицы, ожоги глазного яблока, глубокие язвы, десцеметоцеле и перфорации при инфекционных, трофических и аллергических кератитах, ревматических заболеваний глаз и токсико-аллергических синдромах с поражением глаз необходимо хирургическое вмешательство на роговой оболочке — кератопластика (Полозова Н.А., 1980; Горгиладзе Т.У., 1983; Гундорова Р.А. с соавт., 1983; Пучковская Н.А., 1983; Каспаров А.А. с соавт., 1987; Tragakis М.Р. et al., 1974; Nesburn А.В. et al., 1976; Hirst L.W. et al., 1982; Kenyon R.K., 1982; Arensten J.J. et al., 1985; Portnoy S.L. et al., 1989; Palay D.A. et al., 1992).

Основной целью лечебной кератопластики является сохранение глазного яблока путем удаления патологического участка роговицы и восстановления ее дефекта [114,143].

Лечебная или реконструктивная кератопластика (по Barraquer, 1961) представляет собой пересадку роговичного трансплантата различного размера, формы, толщины, и локализации при заболеваниях роговицы, резистентных к другим методам лечения и приводящих к распаду ее ткани [85].

Лечебная послойная кератопластика по Н. А. Пучковской [60] нашла широкое применение в практике лечения различной патологии роговицы (незаживающие эрозии и язвы, глубокие инфильтраты, расплавление и истончение роговой оболочки). Роговичный трансплантат играет роль биологического покрытия, под которым происходит регенерация роговицы[61]. Обычно трансплантат, выполнив свою лечебную роль, лизируется.

При глубоких язвах, значительных истончениях роговицы и угрозе ее перфорации, задачей офтальмохирурга является добиться приживления трансплантата с органо-сохранной целью, вне зависимости от биологического результата. Однако, по данным ряда авторов, от 23 до 50% случаев пересаженный на обожженную роговицу трансплантат подвергается деструкции и отторгается [25, 40, 65]. Поэтому, в случаях неприживления трансплантата приходится производить повторную кератопластику, иногда по несколько раз, чтобы не допустить перфорации роговицы.

В настоящее время с целью устранения дефектов роговицы применяют различные материалы: роговица, склера, амнион, альбуминовая пленка, аллоплант, твердая мозговая оболочка, конъюнктива, биологический клей и другие (Кальфа С.Ф., 1945; Поляк Б.Л., 1948; Краснов М.М., Каспаров A.A. с соавт., 1975; Мулдашев Э.Р. с соавт., 1987; Батманов Ю.Е. с соавт., 1990; Сухина Л.А. с соавт., 1990; Гундорова P.A., Катаев М.Г., Макаров П.В., 1996; Красюк Е.Ю., 1997; Сафонова Т.Н. с соавт., 2000; Gundersen Т., 1958, 1967; Webster R.G. et al., 1968; Patón D., Milauskas A.T., 1970; Dohlman C.H. et al., 1970; Arentsen J.J. et al., 1985; Brown D.D. et al., 1992; Tseng S.C. et al., 1998; Azuara-Blanco A. et al., 1999).

Перечисленные методы закрытия дефектов роговицы широко распространены в офтальмологической практике, но в основном на момент ургентного вмешательства, не предотвращая развитие рецидивов в последующем.

Большое значение в развитии рецидивов эрозий и язв роговицы имеет ксерогенное повреждение, появляющееся как следствие общих соматических заболеваний, развития синдрома сухого глаза, а также ожогового поражения век и лимбальной зоны.

Из изложенного выше следует, что проблема лечения рецидивирующих деструктивных процессов роговицы на сегодняшний день остается актуальной ввиду низкой эффективности как консервативного, так и хирургического лечения, что и определило цель настоящей работы: разработать хирургический метод лечения рецидивирующих деструктивных процессов роговицы ксерогенного характера, имеющий органо-сохранно -профилактическую направленность, и доказать его целесообразность.

Достижение цели осуществлялось путем решения следующих задач:

1. Разработать и апробировать новую модификацию передней послойной кератопластики в эксперименте.

Научная новизна работы.

- Впервые разработана новая хирургическая методика лечения рецидивирующих деструктивных процессов роговицы с использованием послойного инвертного донорского кератотрансплантата.

- Впервые проведена экспериментальная апробация передней послойной инвертной кератопластики на глазу кролика.

- Впервые изучены морфологические результаты передней послойной инвертной кератопластики.

- Впервые доказана возможность эпителизации десцеметовой мембраны.

Впервые доказана возможность существования донорской десцеметовой мембраны в поверхностных слоях роговицы.

- Впервые проведена передняя послойная инвертная кератопластика на глазу пациента.

Практическая значимость проведенной работы:

2. Доказаны преимущества новой модификации передней послойной кератопластики, подтвержденные отдаленными результатами лечения в сравнении с традиционной методикой.

На защиту выносятся следующие положения:

2. Доказывается преимущество передней послойной инвертной кератопластики в сравнении с традиционной передней послойной кератопластикой.

Внедрение в практику. Разработанный метод лечения рецидивирующих деструктивных процессов роговицы внедрен в практику работы отдела травматологии, реконструктивной, пластической хирургии и глазного протезирования ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий».

Апробация работы. Результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: Российский общенациональный офтальмологический форум (Москва, 2008); на XVII съезде европейского офтальмологического общества (Амстердам, 2009); на конференции молодых ученых в МНТК «Микрохирургия Глаза» им. С.Н. Федорова (Москва, 2009); на межотделенческой конференции ФГУ «МНИИ ГБ им.Гельмгольца Росмедтехнологий» (Москва, 2009).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ (в том числе 1 в центральной и 2 в иностранной печати).

Получен патент РФ

Структура и объем диссертации.

Заключение диссертационного исследования на тему "Передняя послойная инвертная кератопластика при рецидивирующих деструктивных процессах роговицы"

ВЫВОДЫ

2. Доказана в эксперименте на кроликах возможность существования донорской десцеметовой мембраны в поверхностных слоях роговицы без препятствия эпителизации и росту роговичного эпителия по донорской десцеметовой мембране с эндотелием.

4. Установлено на основании анализа результатов лечения пациентов до применения разработанной нами методики, что в отличие от проводимого ранее лечения передняя послойная инвертная кератопластика предотвращает развитие рецидивов ксерогенных язв роговицы. Доказана способность трансплантированной донорской десцеметовой мембраны укрепить и усилить обычную структуру роговицы, чем достигается возможность противостояния ксерогенному и механическому повреждению роговицы, основным подтверждением чего явилось отсутствие рецидивов язвенного поражения в течение всего срока наблюдения.

5. Разработаны показания к применению передней послойной инвертной кератопластики, а также практические рекомендации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

3. Целесообразно использование нативного (сухого) трансплантата, диаметром на 0,25мм шире, чем диаметр выкроенного ложа.

4. При наличии микроперфорации целесообразно введение воздуха в переднюю камеру.

5. Рекомендовано применение узловых швов для фиксации трансплантата.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Ким, Андрей Эдуардович

1. Алешаев М. И., Алешаев А. М. Применение амниона в лечении вирусных заболеваний роговицы. Офтальмохирургия. 1999. №1. С. 56 - 57.

2. Андрушкова О. А., Плевинскис В. П., Якименко С. А. // Офтальмол. журн. 1990. - N - С. 338 - 343.

3. Батманов Ю.Е., Егорова К.С., Колесникова Л.Н. Применение свежего амниона в лечении заболеваний роговицы. Вест. Офтальм. Т. 106 1990. №5. - С. 17 - 19.

4. Беляев B.C. Операции на роговой оболочке и склере// М. 1976. С. 54.

5. Беляев B.C. Пересадка роговицы эмбрионов и новорожденных кроликов// Труды Крымского мед. института. Симферополь, 1954. С. 313 - 5.

6. Бржеский В. В., Сомов Е. Е. Роговично-конъюнктивальный ксероз (диагностика, клиника, лечение). —Изд. 2-е, част, перераб. и доп. — СПб.: Левша, 2003.-С. 119.

7. Вайнштейн Е.С., Зобина Л.В.// Переменное магнитное поле в лечении заболеваний глаз: метод, рекомендации. -М., 1985. С. 15.

8. Войно-Ясенецкий B.B. Тканевая несовместимость и пути ее преодоления// М., 1965. С. 293.

9. Волова JI.T., Золотарев A.B., Российская В.В., Милюдин Е.С., Ахмерова Ю.М. Сб. тр. науч.-практ. конф. «Регенеративная медицина и трансплантация тканей в офтальмологии». М., 2005. - С. 14 - 17.

10. Вэндер Д.Ф., Голт Д.А. Секреты офтальмологии. Перев. с англ. Под ред. Ю.С.Астахова. М., «Медпресс-информ». - 2005. - С. 462.

11. ГалиулинаР.Ш. Кератоамниопластика. Автореф: дисс.канд. мед. наук. М., 1992. С. 22.

12. Гилязева З.А. Клинико-экспериментальное изучение эффективности биостимулятора репаративной регенерации роговой оболочки : Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.08 /Уфим. НИИ глаз, болезней, Центр, ин-т усоверш. врачей. Уфа, 1992. - С.18 - 19.

13. Горгиладзе Т.У. Классификация бельм и показания к кератопластике // Офтальмол. журн. 1983, Т. 258, №2. С. 71 - 75.

14. Гундорова P.A. Ургентная помощь при травмах глаз. 1-й этап реабилитации. // Метод.Рекоменд. М., 1988. - С. 13.

15. Гундорова P.A., Майчук Ю.Ф., Катаев М.Г., Макаров П.В. Показания к конъюнктивальной пластике при дефектах роговицы различного генеза. // Актуальные проблемы современной офтальмологии. Саратов, 1996. - С. 32 -34.

16. Гундорова P.A., Поволочко Л.И., Ржечицкая O.B. с соавт. Лечебная кератопластика при различных патологических состояниях роговицы // Офтальмол. журн. 1983, Т. 258, №2. -С. 15- 77.

17. Джалиашвили O.A., Горбань А.И. Первая помощь при острых заболеваниях и повреждениях глаз. Л., 1985. - С. 255.

18. Дронов М.М. Руководство по кератопластике. СПб, 1997. С. 178.

19. Зеленская М.В., Бабич Г.А., Киваев A.A., Кешелава М.Г. Применение мягких контактных линз, насыщенных лекарственными препаратами, в лечении заболеваний органов зрения. //Метод, рекомендации; М-во здравоохранения СССР. М., 1987. - С. 18.

20. Илуридзе С. Л. Значение реакций клеточного и гуморального иммунитета при кератопластике в клинике: Автореф. дисс. канд. мед. наук. -М., 1980.-С. 23.

21. Каспаров A.A. Лечебная кератопластика. Офтальмогерпес, М., Медицина, 1994. С. 177 - 206.

22. Каспаров, A.A. Лечение гнойных язв роговицы / A.A. Каспаров, А.К. Садыхов, С.А. Маложен // Вестн. офтальмологии. 1987. - № 6. - С. 67-71.

23. Каспаров A.A. Хирургическое лечение длительно незаживающих язв роговицы парацентральной локализации//Актуальные вопросы офтальмологии. Баку, 1977. - Ч.П. - С. 333 - 335.

24. Каспаров A.A., Магден Ю., Куренков В.В. и др. Эксимерлазерная фототерапевтическая кератостромэктомия (ФТК) в лечении буллезной хронической кератопатии. Офтальм. журнал. 1999.

25. Каспаров A.A., Полунина Е.Г. Эффективность пролонгированного слезозаменителя "Офтагель" при транзиторном синдроме "сухого глаза". Рефракционная хирургия и офтальмология. 2002; 2(1). С. 50 - 55.

26. Кашникова O.A. Состояние слезной жидкости и способы стабилизации слезной пленки в фоторефракционной хирургии. Дисс. Канд. мед. наук. М., 2000.

27. Керимов, К.Т. Ожоги глаз. Патогенез и лечение / К.Т. Керимов, А.И. Джафаров, Ф.С. Гахраманов. М.: Изд.-во РАМН, 2005. - С. 464.

28. Киваев A.A., Зеленская М.В. Применение высокогидрофильных сяшких контактных линз в лечении ожогов глаз// Офтальмотравматология катастроф: Матер. Симпозиума М., 1991. - С. 21 - 22.

29. Краснов М.М. Глазные лекарственные пленки для оказания первой врачебной и специализированной помощи при повреждениях глаз// Повреждения органа зрения: Тр. в мед. а. им. С.М. Кирова. 1984. - Т.214. -С. 42-49.

30. Краснов М.М., Каспаров A.A., Мамикоян В.Р., Филоненко И.В. Первый опыт полной стромопластики // Вестник офтальмол. 1989. Т. 105. -№3. С. 19-24.

31. Комах Ю.А., Мороз З.И., Борзенок С.А. Современное состояние проблемы повторной пересадки роговицы (Обзор литературы) /Юфтальмохирургия. 1997. - №1. - С. 19 - 27.

32. Куренков В.В. Руководство по эксимерлазерной хирургии роговицы. -М., 2002.-С. 398.

33. Лазаренко Л. Ф. // Офтальмол. жури. 1972. - №6. - С. 417 - 423.

34. Лазаренко В. И., Сычев Г. М., Лубенец Е. Б. Регуляция репаративных процессов при ожоговой болезни глаз // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. Иркутск, 1992. - С. 24 -25.

35. Левкоева Э.Ф. Раневой процесс в глазу. -М.: АМН., 1951. С. 125.

36. Левкоева Э.Ф. Регенерация наружных оболочек глаза при ранении, её значение в клинике и прогнозе перфоративного повреждения. // Вестн. офтальмол. 1946. Т. XXV, №3. - С. 25 - 31.

37. Либман Е.С., Мелкумянц Т.А. Состояние инвалидности по зрению в СССР, меры по ее профилактике и снижению // Актуальные вопросы социальной офтальмологии: Сборник научных трудов. М., - 1988. - С. 105.

38. Майчук, Ю.Ф. Терапевтические алгоритмы при инфекционных язвах роговицы. / Ю.Ф. Майчук // Вестн. офтальмологии. 2000. № 3. - С. 35 - 37.

39. Майчук Ю.Ф., Давыдов А.Б., Хромов Т.Jl.ll тез. докл. IV Всесоюз. Конф. Изобретателей и рационализаторов в области офтальмологии. М., 1976.-С. 74-75.

40. Майчук Ю.Ф., Казаченко М.А. Корнерегель в комплексном лечении язвы и дистрофии роговицы. Рефракц. хирургия и офтальмология. 2003. №3. - С. 49 - 52.

41. Майчук Ю.Ф., Хромов Г. Л. О глазных лекарственных пленках с канамицином// Вестн. офтальмол. 1977. №6. - С. 61 - 62.

42. Максимов И.Б. Стимуляция заживления ран роговой оболочки и лечение их последствий: (Эксперим.-клинич. исслед.): Дис. канд. мед. наук: 14.00.08. Л., 1988.- Защищена 29.03.89; 04880016986. - С. 198 - 236.

43. Маслова И.П. Сравнительное клиникоанатомическое изучение различных методов первичной хирургической обработки глазных ран: Дисс. . канд. мед. наук. М., 1953. - С. 284.

44. Мороз З.И., Тахчиди Х.П., Калинников Ю.Ю. и др. Современные аспекты кератопластики //Федоровские чтения 2004. «Новые технологии в лечении заболеваний роговицы». - М., 2004. - С. 280 - 288.

45. Морхат И.В. Интерламеллярная кератопластика Минск, 1980. - С.110.

46. Морхат И.В. Частичная сквозная и послойная пересадка роговицы с интерламеллярной фиксацией трансплантата в эксперименте// Материалы XIX итоговой научной сессии Витебского мед. института. Витебск, 1961. -С. 132-3.

47. Новиков С.А. Обоснование и эффективность применения мягких контактных линз высокого водосодержания при патологии глаз: Автореф. дис. канд. мед. наук. СПб., 1993.

48. Оганесян О.Г., Гундорова P.A., Майчук Ю.Ф., Макаров П.В., Хорошилова Маслова И.П. Илатовская JI.B. Новая модификация аутоконъюнктивальной пластики в неотложной хирургии роговицы. //Вестн. офтальмол. 2002. №1 - С. 18 - 22.

49. Поляк Б.Л. Повреждения органа зрения. Л.: Медицина, 1972. - С.354.

50. Пучковская Н. А. О лечебной и тектонической кератопластике // В кн.: Матер. 2-й конф. офтальмол. Закавказья. — Ереван, 1971. — С. 508.

51. Пучковская Н. А., Шульгина Н. С., Непомящая В. М. Патогенез и лечение ожогов глаз и их последствий. М., Медицина. - 1973. - С. 192.

52. Раны. / Под ред. М.И. Кузина, Б.М. Костюченка. М., 1981. - С. 678.

53. Скринник A.B. // Офтальмол. журнал 1978. №6. - С. 452 - 455.

54. Слонимский А.Ю. Материалы науч. практ. конф. «Актуальные вопросы Воспалительных заболеваний глаз». - М., 2001. - Стр. 349 - 351.

55. Тазетдинова Н. Р. Клинико-иммунологическое обо-снование патогенетически обоснованного медикаментозного и хирургического лечения ожоговой болезни глаз: Дне. канд. мед. наук. М., 1989. - С. 148.

56. Тарасова, Л.Н. Роль провоспалительных цитокинов в развитии бактериальных кератитов / Л.Н. Тарасова, В.А. Шаимова, A.C. Симбирцев// Вестн. офтальмольмологии. 2005. № 6. - С. 16 - 18.

57. Труфанов C.B. Использование консервированной амниотической оболочки человека в реконструктивно-восстановительной хирургии глаза. Автореф диссЕ канд. мед. наук. М., 2004. - С. 24.

58. Ушаков Н. А., Новиков С. А., Муравьева Э. В., Гладких А. Ф., Пирожков В. И.Применение лечебных мягких контактных линз для снятия блефароспастической слепоты при ожогах глаз легкой и средней степени тяжести // Воен.-мед. журн. 1993 №7. - С. 32 - 33.

59. Федоров C.B., Мороз З.И., Зуев В.К. Кератопротезирование М. , 1982.

60. Федорова Е.А. Применение лиофилизированной амниотической оболочки в лечении воспалительных заболеваний роговицы. Автореф диссЕ канд. мед. наук. М., 2004. - С. 24.

61. Федорова Е.А., Батманов Ю.А. Применение лиофилизированной амниотической мембраны в лечении кератитов различной этиологии // Научн. конф. молодых ученых СОГМА, 2-я: Тез. докл. Владикавказ, 2003.

62. Филатов В.П. //Руководство глазной хирургии. М., Л., 1934, Т. П -С.574 - 597.

63. Цветков B.JI. Остроконечный пинцет для удаления инородных тел из роговицы и конъюнктивы// Вестн. офтальмол. 1956. №2. - С. 39.

64. Ченцова Е. В. Эмоксипин и фибронектин в лечении больных с ожогами глаз // Тезисы докладов научно-практической конференции "Диагностика и микрохирургия осколочных ранений глаза сегодня и завтра". -М., 1991.-С. 129-130.

65. Ченцова Е.В., Шведова А. А., Ибадова С. И., Капитонов Ю. А. Экспериментальное обоснование эффективности применения фибронектина и эмоксипина при ожоговой болезни глаз // Офтальмол. журн. 1991. №3. - С. 171 -173.

66. Шаимова, В.А. Клинико-этиологические особенности различных типов течения гнойной язвы роговицы / В.А. Шаимова // Вестн. офтальмологии. 2002. - № 1. - С. 39 - 41.

67. Шиф JI.B., Новиков Я.С., Танова P.M., Камбарова Л.И. Магнитофорез с использованием глазных лекарственных пленок при микротравмах роговицы./Юфтальмологический журнал. 1989 - № 6.

68. Шлопак Т. В., Касавнна Б. С., Чикало И. И. // В кн.: матер. IV съезда офтальмол. СССР. М., 1973. - С. 467 - 477.

69. Якименко С. А., Чаланова Р. И., Коломийчук С. Г., Гладуш Т. И. // Офтальмол. журн. 2002. №3. - С. 5.

70. Якушевич Ю.Е., Майчук Ю.Ф., Казаченко М.А., Яни Е.В. // VI Рос. Нац. Конгресс "Человек и Лекарство". М. - 1998.

71. Aguavella J.V. Therapeutic uses of hydrophilic lenses // Invest. Ophthalmol. 1974. - Vol. 13, №7. - P. 484 - 486.

72. Bacterial keratitis: predisposing factors: clinical and microbiological review of 300 cases / T.Bourcier et al. // Br. J. Ophthalmol. 2003. - Vol. 87, №7. - P. 834 - 838.

73. Barraquer J. Total Penetrating Keratoplasty // Proc. R. Soc. Med. 1961. -Vol. 54,№4.-P. 1116-1118.

74. Baum J. // Ophthalmology. 1999. 106 (7). - P. 13 - 18.

75. Berman M., Manseau E., Law M., Aiken D. // Invest. Ophthalmol. Vis. Sei. 1983. - Vol. 24. - P. 1358 - 1366.

76. Bjerrum K. B. Keratokonjunctivitis sicca and primary Sjogren's syndrome in a Danish population aged 30-60 years // Acta Ophthalmologica. — 1997. — Vol. 75. —P. 281-286.

77. Brewitt H., Zierhut M. Trockenes Auge. — Heidelberg. Kaden, 2001. — P. 214.

78. Bujalkova D., Prochazkova S., Redinova M. Recurrent cornealerosion, current therapy. Cesk. Slov. Oftalmol. 2002. - №6 - P. 387 - 392.

79. Chen K.H., Hsu W.M., Liang C.K. Ophthalmology. 2004 Apr; 111(4). -P. 792.

80. Dabezies O. Contact Lenses. Part.2. N.Y. // Grune & Stetton Inc. - 1984. -P. 152.

81. Dinakaran S, Parsons MA, Desai SP, Beekhuis WH, Mooy CM. Unintentional inversion of corneal buttons during penetrating keratoplasty: clinico-pathological report of two cases. Eye. 2004 Jan; 18(1). - P. 44 - 8.

82. Doughty M. J., Fonn D., Richter D. et al. A patient questionnaire approach to estimating the prevalence of dry eye symptoms in patients presemting to Optometrie practices across Canada // Optom. Vis. Scie. — 1997. — Vol. 74. — P. 624-631.

83. Elion G.B.//J.Med. Virol. 1993. - Suppl. I - P. 2 - 6.

84. Elschnig A. Keratoplasty //Arch Ophthalmol. 1930. Vol. 4. - P. 165173.

85. Franceschetti A., Doret M. Keratoplastie a chaud // Ophthalmologica. -1950. Vol. 120. - №1. - P. 11 - 15.

86. Freutz C., Schulze F., Schriefer G. Therapeutische Anwendung hudrophieler kontakt linsen//Augenoptic. 1986. - Bd. 103. - № 6. - S. 163 - 164.

87. Fuchs E. Zur Keratoplastik //Z. Augenheilkd. 1901. - Vol. 5. - P. 1 - 5.

88. Hargrave S, McCulley J, Husseim ZM, et al. American Academy of Ophthalm. Meeting. San Francisco. 1997. - P. 152.

89. Heinz C., Eckstein A., Steuhl K.P., Melier D. Cornea. 2004 Jul;23(5). P. 524-6.

90. Herman W.K., Dougman D.J., Lindstrom R.L. Conjunctival autograft transplantation for unilateral ocular surface diseases. // Ophthlmol. 1986. - Vol. 90.-№9.-P. 1121-1126.

91. Hikichi T., Yoshida A., Fukui Y. et al. Prevalence of dry eye in Japanese eye centers // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. — 1995. — Vol. 233. — P. 555 558.

92. Insler M.S., Pechous B. Conjunctival flaps revisited // Ophthalmic Surg. 1987. - Vol. 18. - №5. - P. 455 - 458.

93. Jacobsson L. T. H., Axel T. E., Hansen B. U. Dry eyes or mouth: an epidemiologic study in Swedish adults, with special reference to primary Sjogren's syndrome // J. Autoimmunol. — 1989. — Vol. 2. — P. 521 527.

94. Kaufman H.E., Barron B.A., McDonald M.B. // Cornea. Churchill Livingstone. -1997.

95. Kawaba T., Nakanasu K., kanai A. // Acta Soc. Ophthalmol. Jpn. 1984. -Vol. 88.-P. 1237-1249.

96. Kruse F.E., Rohrschneider K., Volcker H.E. Ophthalmologe. 1998 Feb; 95(2).-P. 14-9.

97. Kuhnt H. // Elschnigs Operatioslehre. 1905. Bd. 1. - P. 560.

98. Kuhnt H. Uver die Verwerbarkeit der Bindehant in der praktischen operativen //Augenheilkunde, Wiesbaden. 1898. - P. 149.

99. Maini R., Loughnan M.S. Phototherapeutic keratectomy retreatment for recurrent corneal erosion syndrome. Br.J. Ophthalmol. 2002. - №3. - P. 270 -273.

100. Malik S.R.K., Singh G. Therapeutic keratoplasty in sloughing corneal ulcers // Trans. Ophthalmol. Soc. NZ. 1973. - Vol. 25. - P. 213 - 221.

101. Marquard R. Is an inverse cornea transplantation of some value?// Klin Monatsbl Augenheilkd. 1971 Feb; 158(2). - P. 301 - 2.

102. Marquardt R., Marquardt R. On experimental inverse corneal transplantation in rabbits//Albrecht Von Graefes Arch Ophthalmol. 1964 Apr 29; 167.-P. 128-44.

103. Mathers WD, Sutphin JE. Experimental eye research. 1998. - P. 67. S.83.

104. McCarty C. A., Bansal A. K. et al. The epidemiology of dry eye in Melbourne, Australia // Ophthalmology. — 1998. — Vol. 105. — P. 1114 1119.

105. Meyer H.-J., Machemer R. Experimentell-Lamellar-inverse Keratoplastik//Albrecht Von Graefes Arch Klin Exp Ophthalmol. 1967; 172(2). -P. 130-138.

106. Microbial keratitis at extremes of age / P. Parmar et al. // Cornea. -2006. Vol. 25. - № 2. - P. 153 - 158.

107. Microbial keratitis predisposing factors and morbidity / L. Keay et al. // Ophthalmology. 2006. - Vol. 113. - № 1. - P. 109 - 116.

108. Miljudin E.S, Zolotaryov A.V., Volova L.T., Ahmerova U.M. U.M. Cell and Tissue Banking. 2004; 5. - P. 271 - 275.

109. Muraine, M. Greffe de cornee «a caud» ou keratoplasties therapeutiques / M. Muraine // EMC-Ophtalmologie. 2004. - Vol.1. - P. 201 - 216.

110. Nishida T., Nakagawa S., Awata T. et al. // J. Cell Biol. 1983. - Vol. 97.-Part. l.-P. 1653-1657.

111. Nishida T., Nakagawa S., Nishibauashi C. et al. // Arch. Opthalmol. -1984. Vol. 102. - P. 455 - 456.

112. Nishida T., Nakagawa S., Ohashi et al. // Jap. J. Ophthalmol. 1982. -Vol. 26.-P.410-415.

113. Nurozler, A.B. Results of therapeutic penetrating keratoplasty / A.B. Nurozler // Jpn. J. Ophthalmol. 2004. - Vol. 48, № 4. - P. 368 - 371.

114. Ohlrich S, Hirst LW, Harrison M, Green WR, Bancroft BJ. Inadvertent corneal button inversion during penetrating keratoplasty. Cornea. 1992 Nov; 11(6).-P. 586-588.

115. Paton D., Milauskas A.T. Indication, surgical technique, and thin conjunctival flap on the cornea: a review of 122 consecutive cases //Int. Ophthalmol. Clin. 1970. - Vol. 10. - №2. - P. 329 - 345.

116. Pfister R.K. Chemical corneal burns. // Int. Ophthalmol. Clin. 1984. -Vol. 24.-№2.-P. 157-168.

117. Pfister R.K. Chemical injuries of the eye // Ophthalmology. 1983. -Vol. 80, №10. - P. 1246 - 1253.

118. Podolsky ML. Ophthalmology World News. 1995; 1(9). - P. 20 - 21.

119. Reim M., Teping C. Surgical procedures in the treatment of most severe eye burns. // Acta Ophthalmologics 1989. - Vol. 192 (suppl.). - P. 47 - 54.

120. Rodriguez-Ares M.T., Tourino R., Lopez-Valladares M.J., Gude F. Cornea. 2004 Aug; 23(6). - P. 577 - 83.

121. Rosenberg K.D. et al. Fusarium Endophthalmitis following keratitis associated with contact lenses // Opht. Surg. Las. Imag. 2006. - Vol. 37. - № 4. - P. 310 -313.

122. Rosenfeld S.I., Alfonso E.C., Gollamudi S. Recurrent herpes simplex infection in a conjunctival flap //Amer. J. Ophthalmol. 1993. - Vol. 116. - №2. -P. 242 - 244.

123. Schein O. D., Munoz B. et al. Prevalence of dry eye among the elderly // Amer. J. Ophthalmol. — 1997. — Vol. 124. — P. 723 728.

124. Shimmura S., Shimazaki J., Ohashi Y. Antiinflammatory Effects of Amniotic Membrane Transplantation in Ocular Surface Disorders//Cornea. 2001. May. 20(4).-P. 408-413.

125. Surgue S.P., Hay E.D. // J. Cell Biol. 1981. - Vol. 91. - P. 459 - 564.

126. Surgue S.P., Hay E.D. // J. Cell Biol. 1981. - Vol. 91. - Part. 2. - P.159.

127. Terry A.C., Lemp M.A., Margolis T.P. et al. Bacterial keratitis. A.A.O. San Francisco. 1995. - P. 19.

128. Throft R.A. Indication for conjunctival transplantation. //Ophthlmol. 1982. Vol. 89. - №4. - P. 335 - 339.

129. Ticho U., Ben Sira I. Total keratoplasty // Arch. Ophthalmol. 1973. -Vol. 90. - P. 104 - 106.

130. Uitto V.J., Scwartz D., Veis AM Eur. J. Biochem. 1980. - Vol. 105. -P. 409-417.

131. Watanabe T. // Acta Soc. Ophthalmol. Jpn. 1984. - Vol. 86. - P. 298306.

132. Webster R.G., Refojo M.F., Slansky H.H. et al. The use of adhesive for the closure of corneal perforation //Arch. Ophthalmol. 1968. - Vol. 80. - №6. - P. 705-709.

133. Zagörski Z., Michelson G., Naumann G.O. Experimental autologous inverse keratoplasty epithelial, stromal and endothelial interactions//Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. - 1990; 228(1). - P. 55 - 57.