Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Аутоиммунная гипофункция яичников у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза

ТУРКАЕВА ТАМАРА НАСРУДИНОВНА

АУТОИММУННАЯ ГИПОФУНКЦИЯ ЯИЧНИКОВ У ЖЕНЩИН С ХРОНИЧЕСКИМИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА

14.00.01- акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 003482151 2009

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Дубровина Светлана Олеговна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

Рымашевский Александр Николаевич

кандидат медицинских наук

Богданова Татьяна Викторовна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Кубанский государственный медицинский университет

Защита состоится ноября 2009г. в !часов на заседании

диссертационного совета Д 208.082.05 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан октября 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного

совета, доцент В.А.Шовкун

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. На сегодняшний день по статистике из 100 супружеских пар 15 оказываются бесплодными, 15% из них страдают бесплодием неясной этиологии. На фоне увеличения количества абортов и случаев заражения заболеваниями, передаваемыми половым путем, данная проблема становятся наиболее острой и актуальной для современного человека. Однако, несмотря на достижения науки в области репродукции человека, лишь 15-20% всех бесплодных пар обретают счастливую возможность зачать и родить ребенка (Пшеничникова Т. Я., Иванова Г.Ф., 1991; Серов В.Н., Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М., 2003; Краснопольский В.И., Серова В.А., Туманова В.А., 2004).

По данным Г.М.Савельевой и Л.В.Антоновой (2001), среди всех больных сальпингоофоритом 70% женщин моложе 25 лет, 75% нерожавшие. При этом даже после однократно перенесенного заболевания частота бесплодия составляет от 5 до 18% (Мавров Г.И., 1994; Савельева Г.М., Антонова Л.В., Евсеев A.A. и соавт., 2001; Краснопольский В.И., Серова В.А., Туманова В.А., 2004).

Воспалительные заболевания органов малого таза, по современным данным, составляют 60-65% гинекологической заболеваемости (Кулаков В.И., Анкирская A.C., Белобородов С.М., 2005; В.Н.Серов, Е.В.Жаров, 2006). Было высказано мнение о том, что их развитие протекает по закономерностям, характерным для синдрома системного воспалительного ответа, который, наряду с защитным эффектом, может оказывать повреждающее влияние на органы и системы больного (Краснопольский В.И., Серова В.А., Туманова В.А., 2004; Серов В.Н., 2005). По данным Э.К. Айламазяна, В.В. Потина с соавторами (2001), у 11,2% женщин с проявлениями нормогонадотропной гипофункции яичников причиной развития данной патологии является хронический сальпингоофорит.

Воспалительный процесс в придатках матки может вызывать нарушение функции яичников. Частота нарушений менструального цикла у женщин с хроническим сальпингоофоритом колеблется от 40,0% до 92,2%. Ановуляция у данных пациенток сопряжена с нарушением фолликулогенеза и снижением величины предовуляторного подъема эстрадиола (Ниаури Д. А., 1995; Краснопольский В.И., Серова В.А., Туманова В.А., 2004; Coulam C.B., Tung K.S.K., 1994; Luborsky J.L, Visintin I, Boyer S. et al., 1998). Д.А. Ниаури (1995) установлено, что в репродуктивном возрасте нормогонадотропная недостаточность яичников чаще всего развивается в связи с хроническими воспалительными заболеваниями малого таза. У больных с хроническим сальпингоофоритом выявлено снижение в крови базальных значений ФСГ, эстрадиола и прогестерона.

Однако в настоящее время не определены четкие прогностические критерии возникновения гипофункции яичников на фоне хронического сальпингоофорита в зависимости от особенностей микробиологических антигенов. Детали конкретного пускового механизма, значимые факторы для

развития овариальной недостаточности воспалительного генеза (ОНВГ) не нашли полного отражения в современной литературе. Прогнозирование и ранняя диагностика формирования аутоиммунной овариальной недостаточности при ХВЗОТ остается в настоящее время актуальной проблемой в лечении бесплодия.

Ведущая роль в развитии воспалительного процесса принадлежит инфекциям, передающимся половым путем, а также условно-патогенным аэробным и анаэробным бактериям, находящимся в симбиозе друг с другом (Краснопольский В.И., Серова В.А., Туманова В.А.. 2004; Аджави Ш.М., 2005; Damewood M.D, Zacur H.A. Hoffman G J. et al., 1996). Последнее положение подтверждают исследования сотрудников НЦ АГиП РАМН, обнаружившие, что сочетание хламидий с гонококками встречается у 33,7% больных с воспалительными процессами половых органов, а с уреа-микоплазмами - у 19,1%. Одновременное сочетание трех различных инфекций диагностируется у 10,6% пациенток, 4-5 - у 5,6% (Савельева Г.М., Антонова Л.В., Евсеев A.A. и соавт., 2001; Тихомиров А.Л., Юдаев В.Н., Лубнин Д.М., 2003; Краснопольский В.И., Серова В.А., Туманова В.А., 2004). Исследованиями последних лет структуры видового состава условно-патогенной микрофлоры репродуктивной системы при хронических оофоритах установлено превалирование в микробном пейзаже грамотрицательных бактерий (Книрель Ю.А., Кочетков Н.К., 1993; Саркисов Д.С., Пальцев М.А., Хитров Н.К., 1997; Иоселиани Т. Г., 2000; Царегородцева М.В., Туркаева Т.Н., 2005; Bakalov V.K, Anasti J.N, Calis K.A. et al., 2005). Эти этиологические агенты, как правило, ассоциируют с аэробными - кишечной палочкой, протеем и другими, а также со спороносными бактериями - клостридиями и прочими (Bannatyne Р., Russell Р, Shearman R.P., 1990; Mazzoli S„ Salts S., Cosco E. et al., 1995).

На сегодняшний день выделяют ряд структурных компонентов бактериальной клетки, способных непосредственно вызывать образование провоспалительных цитокинов (Царегородцева М.В., Туркаева Т.Н., 2005; Sontag W., 2000; Tsuda Н., Yamashita Y., Toyoshima К., 2000). Доказано, что цитокины, как основные провоспалительные медиаторы, предопределяют основу воспалительной реакции бактериальных инфекций. Однако у бактерий отмечается значительный разброс по способности индуцировать образование цитокинов (Кетлинский С.А., Калинина Н.М., 1995; Царегородцева М.В., Туркаева Т.Н., 2005; Pahlevan A.A., 1999).

Несмотря на многочисленные публикации по данной проблеме, в клинической практике нет единой концепции о роли различных инфектов в патогенезе ОНВГ при хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза (ХВЗОТ). В связи с этим, вопросы прогнозирования и своевременной клинической диагностики ОНВГ у женщин репродуктивного возраста нуждаются в дальнейших исследованиях.

Цель исследования: разработать алгоритм ранней диагностики и прогнозирования аутоиммунной гипофункции яичников у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза.

Задачи исследования

1. Изучить особенности воспалительного процесса яичников женщин репродуктивного возраста в зависимости от длительности заболевания и инфекционного статуса.

2. Определить значимые инфекционные агенты в формировании аутоиммунной гипофункции яичников воспалительного генеза.

3. Установить роль показателей клеточного и гуморального иммунитета в формировании овариальной недостаточности.

4. Разработать способ прогнозирования и ранней диагностики аутоиммунной гипофункции яичников воспалительного генеза.

5. Определить эффективность комплексной терапии в восстановлении функции яичников.

Научная новизна

Впервые:

- определены этиологически значимые ассоциации инфектов, вызывающих при ХВЗОТ аутоиммунное поражение яичника.

- изучены иммунологические маркеры поражения фолликулярного аппарата яичников, проведена клиническая оценка значимости лабораторных показателей (Э2, ФНО-а) для диагностики овариальной недостаточности воспалительного генеза.

Практическая значимость

На основании клинико-лабораторных исследований разработан алгоритм прогнозирования развития аутоиммунной гипофункции яичников при воспалительных заболеваниях органов малого таза женщин репродуктивного возраста. Разработана схема комплексной восстановительной терапии, позволяющая сократить сроки лечения, снизить медикаментозную нагрузку на организм.

Положения, выносимые на защиту

1. К значимым для формирования овариальной недостаточности воспалительного генеза (ОНВГ) патогенным микроорганизмам относятся персистирующие формы хламидиоза, гонорея, трихомониаз, уреаплазмоз, а также условно-патогенные возбудители: Corynebacterium различных типов, Neisseria spp., Enterobacteriaceae.

2. Клинико-иммунологические особенности недостаточности яичников воспалительного генеза заключаются в высоком уровне корреляций (R:0,78)

между значениями ФНО-а и показателями аутоиммунного ответа (антиовариальными антителами).

3. Соотношение концентрации ФНО-а и эстрадиола, определяемых в сыворотке крови женщин с ХВОЗТ после окончания противовоспалительной терапии, превышающее число 10, является достоверным диагностическим тестом для прогнозирования развития аутоиммунного оофорита.

Внедрение результатов работы в практику

Полученные результаты внедрены в работу акушерско-гинекологического отдела, консультативной поликлиники ФГУ «РНИИАП Росмедтехнологии» г. Ростова-на-Дону; в отделении гинекологии Малгобекской Центральной районной больницы №1 (Республика Ингушетия).

Апробация диссертации

Основные положения работы доложены на VII Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2005), на II съезде акушеров-гинекологов Северного Кавказа (Ростов-на-Дону, 2005), на 60-ой итоговой научной конференции молодых ученых (Ростов-на-Дону, 2006). Материалы диссертации использованы в лекциях тематических семинаров по акушерству и гинекологии для практических врачей ЮФО.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 6 печатных работ, из них, в изданиях, рекомендованных Перечнем ВАК МО РФ - 1 статья, получен 1 патент.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 141 страницах машинописного текста, иллюстрирована 21 таблицей, 14 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, главы клинической характеристики больных и методов исследования, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 218 работ, из них 140 отечественных и 78 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Клиническая характеристика обследованных женщин

Для решения поставленных задач было обследовано 90 женщин репродуктивного возраста, обратившихся в консультативную поликлинику Ростовского НИИ акушерства и педиатрии с клинико-анамнестическими данными о перенесенных хронических воспалительных заболеваниях

органов малого таза за период с 2002 по 2005 г.г. Предварительное обследование пациенток проводилось с использованием данных соматического, гинекологического и репродуктивного анамнеза. Особое внимание уделяли периодам становления и изменения менструальной функции, инфекционному фону, перенесенным ИППП в анамнезе, репродуктивным потерям. Уточнялась количество и исходы предыдущих беременностей, возможные осложнения гестационного периода, длительность бесплодия. Гинекологический анамнез дополнялся данными о наличии и объеме оперативных вмешательств, проводившихся дополнительных обследованиях (метросальпингография, гистероскопия, лапароскопия, тесты функциональной диагностики овариальной недостаточности, данные гормональных обследований и проводимых в анамнезе курсов антибактериальной, гормональной, иммунокорректирующей терапии и др.).

Анализ клинического течения хронических воспалительных заболеваний органов малого таза (ХВЗОТ) проведен у женщин с нормогонадотропной недостаточностью яичников с длительностью заболевания от нескольких недель до 5 лет и более. Возраст 90 женщин, включенных в исследование, колебался от 18 до 35 лет. Средний возраст женщин был 28,01+0,40 лет.

Обследуемые пациентки были сформированы по признакам наличия или отсутствия антиовариальных антител в группы, а при анализе полученных данных - в подгруппы по длительности заболевания.

1 группа - пациентки с циркулирующими антиовариальными антителами 30;

2 группа - пациентки с циркулирующими антителами к zonae pellucidae яйцеклетки 30;

3 группа (контрольная) серонегативные пациентки - 30.

Методы исследования

Обследование инфекционного статуса пациенток проводилось в лабораториях Ростовского НИИ акушерства и педиатрии совместно с супругом. Проводилось бактериоскопическое исследование цервикальной слизи, влагалищного содержимого, уретрального отделяемого, бактериологическое исследование отделяемого шейки матки и влагалища. При культуральном исследовании определяли видовой и количественный состав всех ассоциантов микроциноза изучаемых образцов. Посев проводили на набор стандартных питательных сред для выделения облигатных и факультативных анаэробов, микроаэрофилов, включая генитальные микоплазмы, G.vaginalis, грибы и трихомонады. Забор и транспортировку исследуемого материала проводили с использованием набора для транспортировки аэробных и анаэробных бактерий Portagem Amies Agar + Swab фирмы bioMerieux, содержащим стерильный апликатор с ватным тампоном и пробирку с транспортной средой Portagem Amies Agar. Для создания анаэробных и микроаэрофильных условий использовали

анаэростаты GENbox фирмы bioMerieux и GasPak Anaerobic System фирмы Becton Dickinson и газо-генерирующие пакеты с палладиевыми катализаторами, создающими соответствующие микро- или анаэроусловия культивирования. Видовую идентификацию выделенных возбудителей проводили с помощью компьютерной программы и идентификационных наборов фирмы Becton Dickinson BBL Crystal Systems (идентификация энтеро- и неферментирующих микроорганизмов, грамположительных, анаэробов, Нейсерий и Гемафилюс, всего около 400 видов). Определение чувствительности выделенных микроорганизмов выполняли диско-диффузионным методом на среде Mueller-Hinton II с использованием международных стандартов NCCLS в терминах: чувствительный, промежуточно-устойчивый или устойчивый. Селективные исследования на урогенитальные микоплазмы с определением титра и чувствительности к антибиотикам, трихомонады, листерии и гарднереллу проводились с использованием специальных сред фирм bioMerieux (Франция), Orion Diagnostica (Финляндия), Sanofi diagnostics Pasteur (Франция).

ДНК-диагностика ИППП проводилась исследованием влагалищной жидкости. Метод амплификации нуклеиновых кислот использован для выявления: Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Neisseria gonorrhoaea, Gerpes simplex virus type I, Gerpes simplex virus type II, Gardnerella vaginalis. Детекция ампликонов методом электрофореза в полиакриламидном геле и методом ИФА. ДНК-диагностика документирована: ДНК-гели с помощью видеогельсканирующей системы фирмы «Ультра-Люм».

Определение антител класса А к Chlamydia trachomatis проводилось с помощью тест - системы «Хлами-1§А-ДС-Тг» (Россия, г. Новосибирск), предназначенной для выявления видоспецифических антител класса А к Chlamydia trachomatis методом непрямого иммуноферментного анализа (ИФА) на твердофазном носителе. Определение антител класса G и М к Chlamydia trachomatis проводилось аналогичным методом с использованием тест - систем «ИмДи-спектр» (Россия, г. Новосибирск). Определение иммуноглобулинов класса G (IgG) к Trichomonas vaginalis проводилось иммуноферментным методом в сыворотке крови человека, разработанным ЗАО «ВЕКТОР-БЕСТ». Учет результатов проводили на спектрофотометре «Виктор» фирмы DELFIA.

При количественном определении у-интерферона человека (ИФН) использовался твердофазный иммуноферментный метод, разработанный ООО «Протеиновый контур».

Уровень интерлейкинов (ИЛ)-1,2,6 в сыворотке крови пациентов определяли методом иммуноферментного анализа наборами ООО «Протеиновый контур» (С.-Петербург, Россия).

Уровень фактора некроза опухоли (ФНО-а) в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа наборами фирмы ЗАО «Протеиновый контур», Санкт-Петербург.

Количественный иммуноферментный метод определения иммуноглобулинов в сыворотке (плазме) крови, разработанный ЗАО «ВЕКТОР-БЕСТ».

Количественное определение Ig G к ДНК проводилось с помощью тест-системы «Вектор ДНК-lgG-CTpHn». Тест-система «Вектор ДНК-lgG-стрип» представляет собой набор реагентов для выявления аутоиммунных антител класса G (IgG) к двухцепочечной неденатурированной ДНК в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа (ИФА).

Количественное определение антиспермальных антител проводилось с помощью системы Spermatozoa Antibody ELISA.

Качественное определение антител к микросомальной фракции щитовидной железы проводили методом иммуноферментного анализа наборами ООО «Диатех-ЭМ» (Россия).

Уровень суммарных антифосфолипидных антител в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа наборами фирмы ORGENTEC Diagnostica (Германия). Использовались иммуноферментный метод определения антител к ткани яичника («Biosor» Германия), иммуноферментный метод определения антител различных классов IgA, IgG, Ig к zona pellucida (BCM Diagnostics).

Уровень эстрадиола в сыворотке крови пациентов определяли методом иммуноферментного анализа наборами Elisa Adaltis, Italia. Измерение оптической плотности при 450 нм и обсчет результатов проводили на фотометре MULTILABEL COUNTER 1420 (Дания). Уровень ФСГ в сыворотке крови пациентов определяли методом иммуноферментного анализа наборами фирмы «Алкор Био» (Россия). Измерение оптической плотности при 450 нм и обсчет результатов проводили на фотометре MULTILABEL COUNTER 1420 (Финляндия). Аналогичным образом определяли концентрации кортизола, ЛГ, прогестерона в сыворотке крови.

Ультразвуковое исследование пациенток проводили с помощью УЗ-сканера Combison 320-5 с использованием трансвагинального датчика с частотой 7 МГц. УЗ-мониторинг состояния фолликулярного аппарата и толщины эндометрия осуществлялся на 5-6, 9-10 дни менструального цикла и затем ежедневно до момента предполагаемой овуляции.

Антибактериальная терапия начиналась с учетом структуры микробного пейзажа репродуктивного тракта пациентки, идентифицированных ИППП, результатов бактериологических исследований условной микрофлоры и ее чувствительности к препаратам. Контроль излеченности проводился через 5-6 недель после этиотропной терапии. После установления эридикации возбудителя проводилось обследование иммунологического статуса (в рамках указанных методик) и определение маркеров активности аутоиммунных реакций. Параллельно исследовали гормональный фон на 13-14 и 21 дни менструального цикла. При повышенной активности провоспалительных цитокинов, неспецифических аутоиммунных маркеров (антитела к ДНК, антифосфолипидные антитела и др.) и определении циркулирующих антиовариальных антител данные

пациенты получали курсы нестероидных и стероидных препаратов (метипред). При клинической необходимости проводились сеансы плазмофереза (№5 с интервалом 3-4 дня) с внутривенным введением нормального человеческого иммуноглобулина 25 мл после проведения процедуры. По показаниям проводилась коррекция интерферонового статуса применением виферона-III ректально № 10. После завершения курса реабилитационной терапии информативные маркеры в конкретной клинической ситуации оценивали повторно.

Электроимпульсная стимуляция. Комплекс «Андро-Гин».

Последовательность выбора параметров и их величины воздействия: электростимуляция, стимуляция внутриполостная, полярность прямая (положительная) и обратная (отрицательная) по 10 мин, амплитуда 5% с последующим увеличением, режим 3, частота 10 Гц, девиация 20%, возбуждение 6 с, пауза 2 е.. Общая продолжительность воздействия 20 мин. Ежедневно. Курс лечения 10 процедур. Лазерное надвенное облучение крови. Комплекс «Андро-Гин». Локализация воздействия: наружный лазерный излучатель расположить бесконтактно (расстояние до источника лазерного излучения - 1 см, d=890 нм в конструкции излучателя) на зону проекции крупной вены (локтевой, бедренной или подколенной). Продолжительность воздействия 5 мин. Манипуляции проводят ежедневно. Курс - 7 процедур.

Статистическую обработку результатов клинических, лабораторных и специальных методов исследования проводили с помощью параметрических и непараметрических методов сравнения совокупностей. Достоверность различия признаков устанавливали с помощью t-критерия Стьюдента (причем при сопоставлении сопряженных совокупностей t-критерий рассчитывался для разностей значений). За достоверные принимали различия при р < 0,05. Наличие и характер связи между признаками устанавливали с помощью корреляционного анализа. Использовали стандартный пакет программ «Statistika-6».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая характеристика обследуемых пациентов

Средний возраст пациенток I группы (OV+) составил 28,17±0,74; II группы (ZP+) - 29,23±0,47; III группы (OV, ZP -) - 26,60±0,27 лет.

Возраст menarche у обследованных пациенток варьировал от 10 до 16 лет, причем средний возраст menarche всех женщин - 13,01 ±1,39 лет. У пациенток с выявленными суммарными антиовариальными антителами и антителами к Zp выявлена достоверная тенденция к удлинению менструального цикла. Так, менструальный цикл более 35 дней отмечен у 8 пациенток I группы (26,67%), 2 (6,67%) - III, в то время как во II группе число таких больных достигло 14 (46,67%).

У серопозитивных пациенток установлена тенденция сокращения продолжительности менструации. Средняя продолжительность

менструации составила в 1-ой группе - 3,91±0,15 дня, во П-ой-2,97+0,21,

в Ш-ей группе - 5,01 ±0,09 дня. У 5 (16,67%) обследуемых 1-ой группы длительность менструации не превышала 2-х дней, во Н-ой группе данный показатель составил 30% (9 пациенток). Таким образом, при анализе характера менструальной функции у обследуемых пациенток необходимо отметить, что в 1-ой и Н-ой клинических группах (серопозитивных пациенток) установлено пролонгирование менструального цикла и тенденция к уменьшению продолжительности менструального кровотечения. У пациенток с выявленными в сыворотке крови антителами к 7р при данной корреляционной зависимости формировался более выраженный гипоменструальный синдром.

Анализ раннего репродуктивного потенциала достоверных различий не выявил. Однако во время проводимого исследования после противовоспалительных курсов терапии у 10 (33,33%) серонегативных пациенток наступила беременность, что достоверно выше этого показателя в серопозитивных группах. У женщин с выявленными циркулирующими антиовариальными антителами и 2р-антителами лишь в 5% (3 пациентки) после противовоспалительных курсов была установлена беременность.

Необходимо отметить, что в серонегативной клинической группе достоверно чаще отмечались жалобы пациенток на патологические бели (73,33%.). В первой и второй клинических группах основными симптомами ХВЗОТ являлись тазовые боли (83,33%), дизурические расстройства (76,67%), в 48,33% пациентки отмечали суставные боли и в 95,00% различные нарушения менструальной функции.

Средняя продолжительность ХВЗОТ в 1-ой клинической группе (8,31±1,71) достоверно выше, чем во Ш-ей (4,33±1,01), р < 0,005. Причем число пациенток с длительностью ХВЗОТ менее 5 лет у серонегативных обследуемых превышает данный показатель в группах ОУ+ и 2Р+ более чем в 5 раз: серонегативные - 22 (73,33%), ОУ+ - 5 (16,67%), - 2 (6,66%). Таким образом, установлена четкая прямая корреляционная зависимость между длительностью ХВЗОТ и частотой образования антиовариальных антител у пациентов с рецидивирующими воспалительными заболеваниями органов малого таза.

Особенности структуры инфекционных ассоциантов в клинических

группах

Структура идентифицированных ИППП в трех клинических группах приведена в таблице 1. У большинства пациенток 84 (93,33%) выявлены микст-формы ИППП. Однако при анализе их составляющих в клинических группах выявлены достоверные различия: в 1-ой клинической группе у 17 (56,67%) была диагностирована гонорея, в сочетании с хламидийным инфицированием у 14 (46,67%), Н-ой клинической группе: гонорея - 16 (53,33%), микст-форма с хламидиями у 17 (56,67%), что достоверно превышает данные нозологические формы в Ш-ей группе 5 (16,67% ) и 4 (13,33%), соответственно, (р < 0,005).

Таблица 1.

Этиологическая структура ИППП при ХВЗОТ.

№ п/п ИППП Клинические группы Всего

1 группа OV+ 11 группа ZP+ 111 группа OV- абс %

абс % абс % абс %

1. Хламидиоз 9 30,0 11 36,67 7 23,33 27 30,0

2. Уреамикопла змоз >10x3 12 40,0 13 43,33 17 56,67 42 46,67

3. Трихомониаз 29 96,67 28 93,33 25 83,33 82 91,11

4. Гонорея 17 56,67 16 53,33 5 16,67 38 16,67

5. Гонорея + хламидиоз 14 46,67 17 56,67 4 13,33 35 38,89

Неосложненные формы урогенитального хламидиоза во П-ой клинической группе были диагностированы у 11 (36,67%) пациенток, что несколько выше, чем в Ш-ей группе - 7 (23,33%) и во И-ой группе - 9 (30,0%) (р>0,05). Уреамикоплазмоз выявлен несколько чаще в Ш-ей клинической группе (I - 12 (40,0%), II - 13 (43,33%), Ш-ей - 17 (56,67%) (р > 0,05)). Таким образом, установлено, что микст-инфекционные формы (хламидиоз, гонорея) при длительности ХВЗОТ более 5 лет являются достоверно значимыми прогностическими факторами, приводящими к формированию циркулирующих антиовариальных антител как одного из звеньев активности аутоиммунитета у данной категории пациентов.

При анализе условно-патогенного микробного пейзажа обследованных больных выявлено достоверное превалирование Corynebacterium различных типов у серопозитивных пациенток (серопозитивные группы - 44 (73,33%), III группа - 7 (23,33%)). Neisseria spp. определялась в I, II группах у 11 пациенток (18,33%), в III группе у 3 (1,08%) больных, р<0,005, Enterobacteriaceae в I, II группах- у 13 (21,66%) обследованных, в III группе -у 2(6,67%), р<0,05 (таблица 2).

Таблица 2.

Этиологическая структура условно-патогенной микрофлоры при

ХВЗОТ.

Результаты Клинические группы

микробиологических Группы I, II Группа III

исследований OV+ ZP+ OV-

Микроорганизмы абс % абс %

1. Corynebacterium spp. 44 73,33 7 23,33

2. Neisseria spp. 11 18,33 3 1,08

3. Enterobacteriaceae 13 21,66 2 6,67

Практически неотъемлемой частью микробного пейзажа у пациенток с хроническими воспалительными процессами малого таза является трихомонадная инфекция. По нашим данным, трихомониаз диагностирован в

91,11%, являясь у обследуемой категории пациенток самой распространенной формой ИППП, причем без достоверных статистических различий в клинических группах. Возбудителя трихомониаза необходимо рассматривать как резервуар сохранения различных возбудителей воспалительных заболеваний мочеполового тракта. Необходимо учитывать, что трихомониаз может длительно провоцировать воспалительные явления в мочеполовых органах со всевозможными осложнениями, приводящими к нарушению генеративной функции у женщин.

Данные исследований некоторых показателей иммунного и гормонального статуса обследуемых пациенток

В связи с тем, что при первичном анализе групп значительные различия данных наблюдались между больными с положительным титром антител в зависимости от длительности заболеваний, решено разделить больных I и II групп на подгруппы в зависимости от продолжительности болезни.

Таблица 3.

Показатели цитокинового каскада у обследуемых групп (пкг/мл)

Группы Показатели цнтокинов

1И 1Ь-2 1Ь-6 ФНО-а Интерферон

Женщины ОУ+ ХВЗОТ < 5 лет 810,1 ±8,2* 210,2±3,1 90,6±1,3 912,5±8,4* 126,1±1,9

Женщины ОУ+ ХВЗОТ 5-10 и > лет 1053,8±9,1* 181,1±2,3* 78,3±1,1* 1250,1 ±53* 122,7±1,5*

Женщины 2р+ ХВЗОТ < 5 лет 610,5±5,1* 23 5,1 ±3,3 89±1,3 805,6±7,2* 155,7±1,6

Женщины 2р+ ХВЗОТ 5-10 и > лет 675,2±5,5* 282,7±3,4 80,2±1,2 861,7±7,3* 166,8±1,7

Группа сравнения ОУ- 385,7±1,6 288,8±3,6 96,7±1,8 610,5±5,2 188,5±1,9

* - отмечены значения, достоверно отличающиеся от контрольных (р<0,05).

Как видно из таблицы 3, наиболее резкие изменения в цитокиновом статусе происходили у женщин из группы ОУ+, 2Р+. При этом было заметно, что при более длительном течении ХВЗОТ эти сдвиги имеют более выраженный характер. Особенно резко эта тенденция была выражена у показателей 1Ь-1 и ФНО-а. Достоверные изменения развивались как у

женщин из группы Zp+, так и у больных из группы OV+. Следовательно, эти белковые продукты клеток являлись наиболее лабильным медиаторам воспалительных реакций. Остальные показатели (IL-2, IL-6) достоверно снизились в группе женщин OV+ при длительных сроках воспалительного процесса в репродуктивных органах. Интересно отметить, что цитокин IL-2 у женщин из группы Zp+ лишь незначительно был ниже данных III группы, особенно это было заметно женщин с вялым длительно текущим воспалительным процессом (ХВЗОТ 5-10 и более лет). Видимо, иммунобиологические механизмы, обеспечивающие компенсаторные процессы, в определенной степени купировали морфофункциональные изменения в овариальной ткани, развившиеся вследствие пролиферативно-деструктивных явлений в гонадах в ранние сроки после инфицирования хламидийными или какими-либо другими возбудителями воспалительных заболеваний органов малого таза.

Таблица 4.

Концентрация гонадотропных и некоторых стероидных гормонов яичника, кортизола в периферической крови в овуляторный период

Группы Гормоны

ФСГ мМЕ/мл ЛГ мМЕ/мл Эстрадиол пг/мл Прогестерон нм/л Кортизол нм/л

Женщины ОУ+; гр+ при длительности ХВЗОТ < 5 лет < 5 лет 10,6t0,3 11,fetO,5 96,2±2,8 3,4±0,3 326,2±5,8*

Женщины ОУ+; при длительности ХВЗОТ 5-10 и > лет 5-10 и > лет 16,4±0,4 12,9±0,7 65,7±2,3 3,2±0,3 245,7±4,8*

Женщины ОУ- при длительности ХВЗОТ < 5 лет 6,6±0,3 13,6±0,7 110,6±3,8 4,1 ±0,2 426,7±6,8

Женщины ОУ- при длительности ХВЗОТ 5-10 и > лет 5,8±0,2 15,3±0,8 123,7±3,9 3,0ЗД),1 359,5±6,1

Нормы содержания гормонов в крови (В.П.Сметник, 1998) 4,9-0,4 17,5-105,1 130-370 0,8-10,0 300-500

* - отмечены значения, достоверно отличающиеся от соответствующих в группе женщин с ОУ-.

Кроме этого, у женщин из серопозитивных групп были признаки снижения неспецифической резистентности (таблица 4), о чем можно было судить по более низким (по сравнению с литературными данными,

принятыми за норму) показателям кортизола. Уровень этого гормона был также достоверно ниже относительно значений, регистрируемых у женщин Ш-ей группы. Как можно заметить из данных таблицы 4, выраженность снижения продукции гормонов коррелировала с длительностью заболевания и имела более негативные показатели у женщин 1-ой и Н-ой групп (0У+, ТР+). При этом выраженному снижению концентрации эстрадиола при более длительном заболевании сопутствовало повышение ФСГ.

В связи с идентичностью показателей гормонов у I и II групп больных, они объединены одну группу для более наглядной демонстрации значимости длительности заболевания.

При оценке иммунного статуса пациенток выявлено достоверное снижение содержания ^О, ^М, и повышение ^Е в крови обследуемых. Эти изменения также коррелировали с длительным течением ХВЗОТ у женщин рассматриваемых групп (таблица 5).

Таблица 5.

Концентрация иммуноглобулинов в сыворотке крови

Классы иммуноглобулинов

Группы женщин г/л 1ВМ г/л 1ёС г/л мкг/л

Женщины ОУ+; Zp+ при длительности ХВЗОТ < 5 лет 0,5±0,06 0,6±0,06 5,1±0,2 308,7±9,2

Женщины ОУ+; 1р+ при длительности X ВЗОТ 5-10 и > лет 0,3±0,01 0,5±0,07 3,9±0,1 396,7±10,2

Женщины ОУ- при длительности ХВЗОТ < 5 лет 0,8±0,07 0,8±0,09 7,2±0,4 256,1±7,6

Женщины ОУ- при длительности ХВЗОТ 5-10 и > лет 0,7±0,05 0,610,1 6,6±0,3 281,2±8,7

Норма по данным литературы (В.М Лифшиц, 2004) 0,9-4,5 0,7-2,8 8-20 50-240

Резкие изменения, отмеченные у женщин 1-ой и Н-ой групп в значениях 1§Е, указывают на выраженность аутоиммунного процесса, индуцирующего снижение функциональной активности яичников, т.е. синдром истощения. Было обращено внимание, что у женщин 1-ой и Н-ой групп заметно изменилось соотношение иммуноглобулинов в сыворотке. Так, в среднем были зафиксированы следующие значения: lgE - 72%, ^А - 10%, ^Е - 14%, в то время как в норме эти соотношения выглядят иначе: 80, 13, 6 и 0,005 процентов, соответственно, (Лифшиц В.Ф., Сидельникова В.И., 2004).

При сопоставлении рассматриваемых показателей с уровнем антиовариальных антител у женщины I группы было обнаружено, что наиболее высокий уровень корреляций (Я:0,78) имел место между значениями ФНО-а и показателями аутоиммунного ответа. При высоких

значениях ФНО-а показатели антиовариальных антител были особенно велики (34,7±1,3 Ед/мл). Учитывая, что высокий уровень указанного цитокина отражает интенсивность аутоиммунной реакции, которая сопровождается значительным снижением овариальной функции, было решено предложить оценивать степень "истощения" яичников по соотношению ФНО-а/Э2. Данные о содержании Э2 при этом регистрируются в середине менструального цикла. Путем эмпирических наблюдений, проведенных у женщин с разной длительностью заболевания, было выявлено, что тяжесть процесса коррелирует с возрастанием указанного соотношения (коэффициента). Для женщин группы сравнения (с нормальным менструальным циклом без ХВЗОТ) его величины варьировали в пределах 210 условных единиц. У женщин со «свежими» случаями ХВЗОТ уровень антиовариальных антител колеблется в пределах 10-15 Ед/мл, что незначительно превышает норму (до 10 Ед/мл), а коэффициент ФНО-а/Э2 возрастает до 15-20 и более условных единиц. Эти значения возрастают в зависимости от выраженности процесса ХВЗОТ. Предложенный параметр, отражающий степень функционального истощения яичников, может быть использован для прогнозирования аутоиммунной овариальной недостаточности, оценки овариального резерва, перспективности в дальнейшем назначенного лечения.

В обследуемых клинических группах проведен анализ маркеров аутоиммунных процессов: содержание в сыворотке обследуемых антител к микросомальной фракции щитовидной железы, антиспермальных антител, антифосфолипидных антител, антител к ДНК. В группе серопозитивных женщин эти показатели достоверно выше, однако наиболее значимо это различие в частоте идентификации аутоиммунного тиреоидита. В более чем 50% серопозитивность к антигенам яичника сочетается с повышенным уровнем антиспермальных антител, что объясняет снижение репродуктивного потенциала пациенток (рисунок 1)._

70% -----

О% ---,-1-:-,-:-—-т--

Ли т;'тела к Антиспермэльные антитела Анти ДНК антитела Анти АФ антитела

микросомальной фракции щитовидной железы

Рис. 1. Сравнительная характеристика частоты выявления аутоиммунных маркеров в сыворотке крови обследуемых женщин

Динамика функциональных показателей у женщин с ХВЗОТ в процессе комплексной восстановительной терапии

После завершения курса антибиотикотерапии, купировавшей острую фазу заболевания, лечение продолжали комплексной физиотерапией. Главные усилия проводимых мероприятий были направлены повышение его иммунных механизмов защиты. В связи с этим, помимо электростимуляций, осуществляющих рефлексогенное улучшение гематологических и гормональных показателей, использовано лазерное воздействие. Комплексная немедикаментозная терапия осуществлялась с помощью физиотерапевтического аппарата «Андро-Гин», выпущенного ЗАО «Янинвест», г. Москва, 2003г. В большинстве случаев после перенесенной антибиотикотерапии исчезали клинические признаки воспалительной реакции, однако женщины страдали различными формами нарушений менструального цикла, чаще всего опсоменореей. Особенно наглядно о наличии гипофункции яичников можно было судить по показателям эстрадиола и прогестерона. Данные гормональных исследований у женщин до и после проведенного курса восстановительной терапии представлены на рисунке 2.

лМЕм/л 12,4 8,7 №1 10,8 8,8 LI 9,7 5,7 Ii

ш 260,1 5, ГШ' 170,1 7 I fe8,2 i и да 345,6 i

п 1 группа □ 1 группа ""]

П 11 группа - До лечения |J И группа После лечения

□ Iii группа J В 111 группа J

Рис. 2. Изменения гормональных показателей у женщин обследуемых групп до и после комплексной терапии.

Наиболее достоверные сдвиги рассматриваемых показателей в позитивную сторону имели место у женщин из III группы. В I и II группах,

преимущественно, имела место лишь тенденция к улучшению гормональных данных.

Помимо гормональных исследований, женщинам были проведены иммунологические исследования, которые также позволяли судить об эффективности применяемой терапии. Был проведен анализ сывороточного содержания провоспалительных цитокинов до и после курса терапии. Установлено, что у женщин с недавним заболеванием коррекция цитокинового каскада была более эффективной. Так, у женщин III группы (рисунок 3) со сроком заболевания до года концентрация IL-1 до терапии немедикаментозными методами была 368,8±3,5 пкг/мл, после - 312,7±3,2 пкг/мл, р<0,05. Концентрация фактора некроза опухоли альфа до лечения составила 196,8±4,9 пкг/мл, после - 123,5±4,2 пкг/мл, р<0,05. Уровень интерферона-у до лечения был 59,9±5,1 пкг/мл, после - 92,8±5,5 пкг/мл, р<0,05. В то же время, у женщин с более длительными сроками патологического процесса, результаты используемого метода терапии были скромнее. Проводимая терапия позволила лишь частично коррегировать дисбаланс исследуемых цитокинов, что, вероятно, было связано с более активированным фоном провоспалительного каскада. Так, у женщин той же III группы (рисунок 3) с большим сроком давности заболевания уровень IL-1 до терапии составил 1065,4±8,3 пкг/мл, после - 810,6 ± 7,7 пкг/мл, р<0,05, концентрация фактора некроза опухоли альфа до лечения - 1966,7±9,5 пкг/мл, после 1298,0±8,8 пкг/мл, р<0,05, уровень интерферона-у до лечения -123,6±6,8пкг/мл, после - 195,1±6,9 пкг/мл, р<0,05. Полученные данные иммунологических исследований объективно подчеркивают важность проведения восстановительной терапии по возможности на ранних стадиях заболевания до развертывания патоморфологических перестроек в тканях яичников. Динамика иммунологических показателей у женщин I и II групп не была столь позитивной.

< 1 года > 1 года < 1 года > 1 года < 1 года > 1 года

У Группа III (до лечения) Я Группа III (после лечения)

Рис. 3. Изменение цитокинового статуса до и после комплексной терапии.

Итак, ведущим этиологическим фактором хронических воспалительных процессов в репродуктивных органах являются инфекции, передающиеся половым путем (ИППП). В наших исследованиях было выявлено, что у большинства женщин с ХВЗОТ независимо от возраста преобладала микст-инфекция. Чаще всего превалировало сочетание гонореи с хламидийным инфицированием. При длительном течении ХВЗОТ более чем у 90% обследованных пациенток был выявлен трихомониаз. Отмеченные комбинации обусловливали фармакорезистентность. Рост случаев хламидийной инфекции вызывает большой интерес к изучению механизма ее токсического действия. Микроорганизмы этого вида способны вызывать непродуктивный фагоцитоз, ингибируя слияние фагосом с лизосомами, при этом рост хламидий в моноцитах приостанавливается в промежуточном состоянии, на цитоплазме моноцитов отсутствует основной белок наружной мембраны (МОМР) и присутствует лишь липополисахаридный антиген клеточной стенки, который, будучи представленным Т-хелперам, вызывает неспецифический иммунный ответ. Имеет место непрерывный синтез белка теплового шока (hsp 60), играющего большую роль в поддержании постоянной воспалительной и иммунопатологической реакции: антигенной перегрузки организма, запуске вторичного гуморального ответа с гиперпродукцией IgG и IgA. В результате иммунный ответ организма, направленный на подавление размножения хламидий, может стать причиной аутоиммунного воспаления и повреждения тканей (Cohen I.R., Young D.B., 1991; Garza K.M., Tung K.S., 1995; Geva E, Amit A, Lerner-Geva L. et al., 1997). Вероятно, что вирулентность микроорганизмов зависит во многом от общего состояния здоровья, колебаний гормонального фона женщины. Их длительное воздействие, как показали наши наблюдения, способствуют формированию повышенной сенсибилизированности. Это состояние является стартером аутоиммунных процессов в органах-мишенях паренхиматозного типа. Как известно, общей чертой заболеваний нарушенного иммунологического гомеостаза является аутоиммунная агрессия или состояние иммунологической неполноценности. В первом случае, ведущее место занимают признаки иммунологической агрессии против собственных тканей или белков, во втором, превалирует иммунологическая несостоятельность. Аутоиммунные антитела являются основой патологического процесса, развивающегося в паренхиматозном органе (Гзгзян A.M., 1995; Бочкарев Е.Г., 2000; Hill J.A., Welch W.R., Fans H.M.et al., 1990; Winqvist О., Gebre-Medhin G., Gustafsson J. et al., 1995).

Анализируя иммуно-биохимические показатели у женщин в зависимости от длительности заболевания, мы убедились в наличии прямой корреляционной зависимости между длительностью ХВЗОТ и частотой образования антиовариальных антител у пациенток с рецидивирующими воспалительными поражениями гениталий. Проведенные исследования свидетельствуют о том, что ХВЗОТ у женщин помимо местных проявлений характеризуются патологическими процессами, в которые вовлечены универсальные системы регуляции гомеостаза, ответственные за защитные

реакции организма от инфекции и функционирование его в условиях инфекционного процесса на системном и локальном уровне. От состоятельности и типа реактивности универсальных систем регуляции больной будет зависеть исход динамического взаимодействия между микро-и макроорганизмом и, следовательно, эффективность тех или иных лечебных мероприятий.

У 30,1% пациенток репродуктивного возраста с гормональной недостаточностью яичников не происходит восстановления овуляции после завершения медикаментозной терапии, что обусловлено наличием сопутствующего аутоиммунного оофорита (Гзгзян A.M., 1995; Маргиани Ф. Г., Назаренко Т. А., Чечурова Т. Н. и соавт., 2002; Raj S., Nair S., Mastorakos G. et al., 1995). У этих больных при гистологическом исследовании биоптатов яичников выявлена выраженная диффузная и очаговая лимфоидная инфильтрация вокруг структурных образований яичников (Абашова Е.И., Партыка С.Н., Рулев В.В., 2005; Akman М.А., Erden H.F., Tosun S.B. et al., 2000). Индукция овуляции антиэстрогенными препаратами возможна при этом лишь на ранних стадиях заболевания.

Своевременная терапия аутоиммунной овариальной недостаточности при хронических воспалительных заболеваниях органах малого таза, ввиду их распространенности, остается, по-прежнему, актуальной проблемой. Очевидно, что для эффективной терапии указанной нозологии необходима как можно более ранняя диагностика овариальной гипофункции воспалительной этиологии. Именно в этом направлении были сконцентрирована основная часть проведенных исследований. У больных с хроническим сальпингоофоритом было установлено снижение в крови половых гормонов, особенно эстрадиола. Степень снижения эстрадиола коррелировала с длительностью ХВЗОТ. У обследуемых женщин имели место максимальные значения IL-1 и ФНО-а, свидетельствующие о сдвиге цитокинового баланса в сторону провоспалительных медиаторов.

Как известно, диагностика инфекций верхних отделов половых путей и придатков матки базируется на клинических, микробиологических и лапароскопических данных, дополненных морфологическими

исследованиями. Однако клинические проявления заболевания столь широко варьируют по степени тяжести и наличию симптомов, что диагностика, основанная лишь на клинических признаках болезни, недостоверна. Это подвергает больных риску получить лечение с большим опозданием, что ведет к развитию хронических процессов и аутоиммунной патологии. В связи с этим, в нашей работе мы уделили большое внимание изучению корреляций между иммунологическими и гормональными показателями, которые, как показали наши данные, имеют большие перспективы в раннем обнаружении указанной нозологии. Установленные закономерности позволили подойти к проблеме ранней диагностики аутоиммунного оофорита воспалительного генеза. Наши клинические исследования в группе женщин с длительными рецидивирующими воспалительными заболеваниями органов малого таза показали, что наиболее значимыми для расчета прогностического критерия

оказались следующие показатели: фактор некроза опухоли - а (ФНО-а) и эстрадиол (Э2), а наиболее точным - коэффициент соотношения этих показателей. Исследования необходимо проводить в период ремиссии, так как в остром периоде показатели крови значительно изменены и могут быть недостоверными. Отношение выражается целым числом. Если коэффициент соотношения получается выше 10, это является достоверным диагностическим тестом для прогноза развития аутоиммунного оофорита. Апробированный на значительном клиническом материале способ позволяет определять группу пациенток, нуждающихся в мониторинге содержания ФНО-а и эстрадиола и иммукоррегирующей реабилитации.

В нашем исследовании при выявлении микроорганизмов, резистентных к назначаемым препаратам, для уменьшения фармакологической нагрузки на организм в комплексном лечении применялось физическое воздействие, создаваемое комплексом "Андро-Гин" (Федорова Т.А., Аникина Т.П., Баранов И.И., 1998; Адамян Л.В., Арсланян К.Н., 2004; Буянова С.Н., Щукина H.A., Добровольская Т.Б., 2004; Царегородцева М.В., Туркаева Т.Н., 2005). Его применение отличается сочетанным воздействием нескольких физических факторов: внутрисосудистого облучения крови лазерным излучением и электростимуляции органов малого таза путем введения контактного влагалищного электрода. Таким образом, стимулировались гормональные и иммунные факторы, оказывающие саногенное влияние на организм женщин с ХВЗОТ. Как известно из данных литературы (Серов В.Н., Кан Н. И., 2004), низкоинтенсивное лазерное облучение при контакте с биологической тканью активирует обменные процессы, стимулирует микроциркуляцию, ускоряет процессы регенерации. Все это стимулирует действие лекарственных препаратов и, таким образом, позволяет существенно снизить их дозы и длительность лечения. Кроме того, этот вид физической энергии усиливает тканевой иммунитет, способствуя анальгетическому эффекту (Айламазян Э.К., Потин В.В., Земченкова И.Г., 2001; Силантьева Е.С., Мартынов С.А., 2004). О положительном влиянии лазерного излучения в красных и инфракрасных областях спектра на имуннокомпетентные клетки, развитии адаптационных реакций свидетельствуют наши данные, характеризующиеся нормализацией картины лейкоцитарной формулы в процессе катамнестических наблюдений. Повышение резистентности способствовало нормализации гормональных процессов в яичниках, уровня кортизола, восстановлению овуляторного цикла. Полученные результаты

свидетельствуют о возможностях реабилитационных мероприятий с использованием указанного аппарата в плане предгравидарной подготовки женщин, имеющих в анамнезе ХВЗОТ. По нашему мнению, реабилитация женщин, перенесших ХВЗОТ с развитием аутоиммунной гипофункции яичников, на фоне и после завершения антибактериального лечения должна осуществляться комплексно с использованием данных обследования по предложенным прогностическим тестам. Необходим также периодический контроль функции яичников, осуществляемый с помощью банальных тестов

функциональной диагностики (базальная температура и др.), УЗ контроля, оценки функции яичников. Таким образом, снижение числа пациенток репродуктивного возраста с аутоиммунной овариальной недостаточностью при ХВЗОТ во многом зависит от внедрения в практику обследования новых специальных приемов иммуно-биохимической диагностики. Они позволят оценить как функциональный "резерв" яичника на фоне установленной микробной инфекции, так и эффективность применяемых методов восстановительной терапии.

ВЫВОДЫ

1. Длительные воспалительные заболевания органов малого таза (5 и более лет с рецидивами 2 раза в год и более) приводят к активации иммунитета и образованию антител к тканям яичника.

2. Прогностически значимыми инфектами для формирования аутоиммунной овариальной недостаточности воспалительного генеза являются: Corynebacterium различных типов, Neisseria, Enterobacteriaceae, Chlamydia trachomatis, уреаплазмы, трихомонады.

3. Аутоиммунная недостаточность яичников при ХВЗОТ характеризуется снижением преовуляторного пика эстрадиола, сопровождающегося нарушениями менструального цикла. Кроме того, отмечено снижение концентрации кортизола, приводящее к снижению адаптационной возможности организма.

4. Иммунологические особенности недостаточности яичников воспалительного генеза заключаются в высоком уровне корреляций (R:0,78) между значениями провоспалительных цитокинов (ФНО-а) и показателями аутоиммунного ответа.

5. Соотношение концентрации ФНО-а и эстрадиола, определяемых в сыворотке крови женщин с ХВОЗТ после окончания противовоспалительной терапии, превышающее число 10, является достоверным диагностическим тестом для прогнозирования развития аутоиммунного оофорита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендовано своевременное выявление и лечение больных с ИППП.

2. Ежегодному иммуно-гормональному обследованию подлежат женщины, страдающие ХВЗОТ, с определяемыми в сыворотке крови антителами к тканям яичника при длительности заболевания более 5 лет.

3. Для прогнозирования развития аутоиммунного оофорита показано определение в сыворотке крови женщин с ХВЗОТ после окончания противовоспалительной терапии концентрации ФНО-а и эстрадиола. Значение соотношения этих показателей, превышающее число 10, является достоверным диагностическим тестом.

4. Пациенткам с ХВЗОТ при наличии в сыворотке крови антител к тканям яичника показано сочетанное лечение с использованием физических

факторов после окончания фармакотерапии. Прежде всего, показана лазерная терапия, нормализующая показатели гемограммы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Царегородцева М.В., Туркаева Т.Н. Урогенитальный хламидиоз как возможный этиологический фактор аутоиммунной гипофункции яичников // Известия высших учебных заведений, Северо-Кавказский регион «Актуальные проблемы акушерства и педиатрии». - 2005. - С.65-69.

2. Царегородцева М.В., Туркаева Т.Н. Роль провоспалительных цитокинов в формировании аутоиммунного оофорита при персистирующей хламидийной инфекции // Материалы VII Российского форума «Мать и дитя», Москва. - 2005,- С. 540-541.

3. Царегородцева М.В., Туркаева Т.Н. Клинические факторы риска формирования поликлональных антител и моноклональных к Zona pelúcida при хроническом оофорите // Материалы II съезда акушеров - гинекологов Северного Кавказа: «Современные проблемы диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщин», Ростов-на-Дону. - 2005.-С. 59-62.

4. Туркаева Т.Н. Влияние ИППП на формирование антиовариальных антител у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями органов таза // Тезисы 60-ой итоговой научной конференции молодых ученых, Ростов-на-Дону. - 2006.- С. 19-20.

5. Туркаева Т.Н. Нарушение овариальной ауторезистентности у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза при проведении противовоспалительной терапии // Тезисы 60-ой итоговой научной конференции молодых ученых, Ростов-на-Дону. - 2006,-С. 15.

6. Царегородцева М.В., Туркаева Т.Н. Способ прогнозирования аутоиммунного оофорита воспалительного генеза у женщин репродуктивного возраста // Патент на изобретение № 2312359 от 12 октября 2007г.

24

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АОА Антиовариальные антитела

СД19+ В-лимфоциты

СДЗ+ Т-лимфоциты

СД4+ Т-хелперы

СД8+ Т-супрессоры

ИИ Иммунорегуляторный индекс

иппп Инфекции, передаваемые половым путем

1Ь,ИЛ Интерлейкин

1§А Иммуноглобулин А

18М Иммуноглобулин М

ЧС Иммуноглобулин й

Иммуноглобулин Е

ИФН-а Интерферон -а

ИФА Иммуноферментный анализ

К Кортизол

ЛГ Лютеинизирующий гормон

N0 Оксид азота

НМФ Нарушение менструальной функции

ОП Обследуемый пациент

онвг Овариальная недостаточность воспалительного генеза

ПЦР Полимерная цепная реакция

п Прогестерон

ттг Тиреотропный гормон

ФСГ Фолликулостимулирующий гормон

хвзот Хронические воспалительные заболевания органов малого таза

гр Блестящая зона ооцита

ФНОа Фактор некроза опухоли

э2 Эстрадиол

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 1403. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

Актуальность проблемы. На сегодняшний день по статистике из 100 супружеских пар 15 оказываются бесплодными, 15% из них страдают бесплодием неясной этиологии. На фоне увеличения количества абортов и случаев заражения заболеваниями, передаваемыми половым путем, данная проблема становятся наиболее острой и актуальной для современного человека. Однако, несмотря на достижения науки в области репродукции человека, лишь 15-20% всех бесплодных пар обретают счастливую возможность зачать и родить ребенка (Пшеничникова Т. Я., Иванова Г.Ф., 1991; Серов В.Н., Тихомиров А.Д., Лубнин Д.М., 2003; Краснопольский В.И., Серова В.А., Туманова В.А., 2004).

По данным Г.М.Савельевой и Л.В.Антоновой (2001), среди всех больных сальпингоофоритом 70% женщин моложе 25 лет, 75% нерожавшие. При этом даже после однократно перенесенного заболевания частота бесплодия составляет от 5 до 18% (Мавров Г.И., 1994; Савельева Г.М., Антонова Л.В., Евсеев A.A. и соавт., 2001; Краснопольский В.И., Серова В.А., Туманова В.А., 2004).

Воспалительные заболевания органов малого таза, по современным данным, составляют 60-65% гинекологической заболеваемости (Кулаков В.И., Анкирская A.C., Белобородов С.М., 2005; В.Н.Серов, Е.В.Жаров, 2006). Было высказано мнение о том, что их развитие протекает по закономерностям, характерным для синдрома системного воспалительного ответа, который наряду с защитным эффектом может оказывать повреждающее влияние на органы и системы больного (Краснопольский В.И., Серова В.А., Туманова В .А., 2004; Серов В.Н., 2005).

По данным Э.К. Айламазяна, В.В. Потина с соавторами (2001), у 11,2% женщин с проявлениями нормогонадотропной гипофункции яичников причиной развития данной патологии является хронический сальпингоофорит.

Детали конкретного пускового механизма, значимые факторы для развития овариальной недостаточности воспалительного генеза (ОНВГ) не нашли полного отражения в современной литературе.

Прогнозирование и ранняя диагностика формирования аутоиммунной овариальной недостаточности при ХВЗОТ остается в настоящее время актуальной проблемой в лечении бесплодия.

Воспалительный процесс в придатках матки может вызывать нарушение функции яичников. Частота нарушений менструального цикла у женщин с хроническим сальпингоофоритом колеблется от 40,0% до 92,2%. Ановуля-ция у данных пациенток сопряжена с нарушением фолликулогенеза и снижением величины предовуляторного подъема эстрадиола (Ниаури Д. А., 1995; Краснопольский В.И., Серова В.А., Туманова В.А., 2004; Coulam C.B., Tung K.S.K., 1994; Luborsky J.L, Visintin I, Boyer S. et al., 1998).

Д.А. Ниаури (1995) установлено, что в репродуктивном возрасте нор-могонадотропная.недостаточность яичников чаще всего развивается в связи с хроническими воспалительными заболеваниями малого таза. У больных с хроническим сальпингоофоритом выявлено снижение в крови базальных значений ФСГ, эстрадиола и прогестерона.

Однако в настоящее время не определены четкие прогностические критерии возникновения гипофункции яичников на фоне хронического сальпин-гоофорита в зависимости от особенностей микробиологических антигенов.

Ведущая роль в развитии воспалительного процесса принадлежит инфекциям, передающимся- половым путем, а также условно-патогенным аэробным и анаэробным бактериям, находящимся в симбиозе друг с другом (Краснопольский В.И., Серова В.А., Туманова В.А. 2004; Аджави Ш.М., 2005; Damewood M.D, Zacur Н.А. Hoffman G J. et а1.,Л996).

Последнее положение подтверждают исследования сотрудников НЦ АГиП РАМН, обнаружившие, что сочетание хламидий с гонококками встречается у 33,7% больных с воспалительными процессами половых органов, а с чается у 33,7% больных с воспалительными процессами половых органов, а с уреа-микоплазмами - у 19,1%. Одновременное сочетание трех различных инфекций диагностируется у 10,6% пациенток, 4-5 - у 5,6% (Савельева Г.М., Антонова JI.B., Евсеев A.A. и соавт., 2001; Тихомиров A.JL, Юдаев В.Н., Лубнин Д.М., 2003; Краснопольский В.И., Серова В.А., Туманова В.А., 2004).

Исследованиями последних лет структуры видового состава условно-патогенной микрофлоры репродуктивной системы при хронических оофори-тах установлено превалирование в микробном пейзаже грамотрицательных бактерий (Книрель Ю.А., Кочетков Н.К., 1993; Саркисов Д.С., Пальцев М.А., Хитров Н.К., 1997; Иоселиани Т. Г., 2000; Царегородцева М.В., Туркаева Т.Н., 2005; Bakalov V.K, Anasti J.N, Calis K.A. et al., 2005). Эти этиологические агенты, как правило, ассоциируют с аэробными — кишечной палочкой, протеем и другими, а также со спороносными бактериями — клостридиями и прочими (Bannatyne Р., Russell P., Shearman R.P., 1990; Mazzoli S., Salts S., Cosco E. et al., 1995).

На сегодняшний день выделяют ряд структурных компонентов бактериальной клетки, способных непосредственно вызывать образование провос-палительных цитокинов (Царегородцева М.В., Туркаева Т.Н., 2005; Sontag W., 2000; Tsuda Н., Yamashita Y., Toyoshima К., 2000). Доказано, что цитоки-ны, как основные провоспалительные медиаторы, предопределяют основу воспалительного процесса, вызванного бактериальной инфекцией. Однако у бактерий отмечается значительный разброс по способности, индуцировать образование цитокинов (Кетлинский С.А., Калинина Н.М., 1995; Царегородцева М.В., Туркаева Т.Н., 2005; Pahlevan A.A., 1999).

Несмотря на многочисленные публикации по данной проблеме, в клинической практике нет единой концепции о роли различных инфектов в патогенезе ОНВГ при хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза (ХВЗОТ). В связи с этим, вопросы прогнозирования и своевременной клинической диагностики ОНВГ у женщин репродуктивного возраста нуждаются в дальнейших исследованиях.

Цель исследования

Разработать алгоритм ранней диагностики и прогнозирования аутоиммунной гипофункции яичников у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза.

Основные задачи исследования

1. Изучить особенности воспалительного процесса яичников женщин репродуктивного возраста в зависимости от длительности заболевания и инфекционного статуса.

2. Определить значимые инфекционные агенты в формировании аутоиммунной гипофункции яичников воспалительного генеза.

3. Установить роль показателей клеточного и гуморального иммунитета в формировании овариальной недостаточности.

4. Разработать способ прогнозирования и ранней диагностики аутоиммунной гипофункции яичников воспалительного генеза.

5. Определить эффективность комплексной терапии в восстановлении функции яичников.

Научная новизна

Впервые определены этиологически значимые ассоциации инфектов, вызывающих при ХВЗОТ аутоиммунное поражение яичника.

Впервые изучены иммунологические маркеры поражения фолликулярного аппарата яичников, проведена клиническая оценка значимости лабораторных показателей (Э2, ФНО-а) для диагностики овариальной недостаточности воспалительного генеза.

Практическая значимость

На основании клинико-лабораторных исследований разработан алгоритм прогнозирования развития аутоиммунной гипофункции яичников при воспалительных заболеваниях органов малого таза женщин репродуктивного возраста. Разработана схема комплексной восстановительной терапии, позволяющая сократить сроки лечения, снизить медикаментозную нагрузку на организм.

Положения, выносимые на защиту

К значимым для формирования овариальной недостаточности воспалительного генеза (ОНВГ) патогенным микроорганизмам относятся персисти-рующие формы хламидиоза, гонорея, трихомониаз, уреаплазмоз, а также условно-патогенные возбудители: Corynebacterium различных типов, Neisseria spp., Enterobacteriaceae.

Клинико-иммунологические особенности недостаточности яичников воспалительного генеза заключаются в высоком уровне корреляций (R:0,78) между значениями ФНО-а и показателями аутоиммунного ответа (антиова-риальными антителами).

Соотношение концентрации ФНО-а и эстрадиола, определяемых в сыворотке крови женщин с ХВОЗТ после окончания противовоспалительной терапии, превышающее число 10, является достоверным диагностическим тестом для прогнозирования развития аутоиммунного оофорита.

Апробация работы проведена:

- на VII Российском форуме «Мать и дитя», Москва, 2005;

- на II съезде акушеров — гинекологов Северного Кавказа, Ростов-на-Дону, 2005;

- на 60-ой итоговой научной конференции молодых ученых, Ростов-на-Дону, 2006.

Материалы диссертации использованы в лекциях тематических семинаров по акушерству и гинекологии для практических врачей ЮФО.

Внедрение в практику: акушерско-гинекологического отдела, консультативной поликлиники ФГУ «РНИИАП Росмедтехнологии» г. Ростова-на-Дону; в отделении гинекологии Малгобекской Центральной районной больницы №1 (Республика Ингушетия).

По теме диссертации опубликованы ? печатные работы, из них в изданиях, рекомендованных Перечнем ВАК МО РФ - ? статей, получено ? патента.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена в традиционной форме. Состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, главы обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа представлена на 141 страницах машинописного текста, иллюстрирована 21 таблицей, 14 рисунками. Библиографический указатель включает 218 работ, из них 140 отечественных и 78 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ

1. Длительные воспалительные заболевания органов малого таза (5 и более лет с рецидивами 2 раза в год и более) приводят к активации иммунитета и образованию антител к тканям яичника.

2. Прогностически значимыми инфектами для формирования аутоиммунной овариальной недостаточности воспалительного генеза являются: Со-rynebacterium различных типов, Neisseria, Enterobacteriaceae, Chlamydia trachomatis, уреаплазмы, трихомонады.

3. Аутоиммунная недостаточность яичников при ХВЗОТ характеризуется снижением преовуляторного пика эстрадиола, сопровождающегося нарушениями менструального цикла. Кроме того, отмечено снижение концентрации кортизола, приводящее к снижению адаптационной возможности организма.

4. Иммунологические особенности недостаточности яичников воспалительного генеза заключаются в высоком уровне корреляций (R:0,78) между значениями провоспалительных цитокинов (ФНО-а) и показателями аутоиммунного ответа.

5. Соотношение концентрации ФНО-а и эстрадиола, определяемых в сыворотке крови женщин с ХВОЗТ после окончания противовоспалительной терапии, превышающее число 10, является достоверным диагностическим тестом для прогнозирования развития аутоиммунного оофорита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендовано своевременное выявление и лечение больных с ИППП.

2. Ежегодному иммуно-гормональному обследованию подлежат женщины, страдающие ХВЗОТ, с определяемыми в сыворотке крови антителами к тканям яичника при длительности заболевания более 5 лет.

3. Для прогнозирования развития аутоиммунного оофорита показано определение в сыворотке крови женщин с ХВЗОТ после окончания противовоспалительной терапии концентрации ФНО-а и эстрадиола. Значение соотношения этих показателей, превышающее число 10, является достоверным диагностическим тестом.

4. Пациенткам с ХВЗОТ при наличии в сыворотке крови антител к тканям яичника показано сочетанное лечение с использованием физических факторов после окончания фармакотерапии. Прежде всего, показана лазерная терапия, нормализующая показатели гемограммы.