Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Медико-социальные аспекты органосохраняющих оперативных вмешательств при воспалительных заболеваниях органов малого таза у женщин

На правах рукописи

Демидов Алексей Владимирович

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА У ЖЕНЩИН

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0 3 ДПР 2014

005546572

Воронеж - 2014

005546572

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России)

Научный руководитель

доктор медицинских наук, Летникова Людмила Ивановна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Сергеева Ольга Владимировна, Федеральное казенное учреждение «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Воронежской области» Министерства труда России, руководитель - главный эксперт

доктор медицинских наук, Ролдугин Геннадий Николаевич, Федеральное Государственное бюджетное учреждение здравоохранения МСЧ 33 Федерального Медико - Биологического агенства России, начальник

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «18 апреля» 2014 года в 12.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.04 при ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России по адресу: 394036, г. Воронеж, Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России по адресу: 394036, г. Воронеж, Студенческая, 10

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

Е. В. Енькова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) у женщин играют главенствующую роль в общей структуре гинекологической патологии и составляют по данным российских и зарубежных исследователей 60-65% (Morgan R.J., 1991; Гуртовой Б.Л., 1994; Пестрикова Т.Ю. с соавт., 2009).

Очевидные успехи последних лет в области организации лечебного процесса и мониторинга за состоянием репродуктивного здоровья женщин, тем не менее, не приводят к снижению заболеваемости воспалительного генеза. Во всем мире сохраняется устойчивая тенденция к увеличению частоты как острых, так и хронических воспалительных заболеваний малого таза, которые являются одной из ведущих причин невынашивания беременностей и бесплодия, а также занимают значительный удельный вес в структуре материнской и перинатальной смертности (Ault К.А., Faro S., 1993; В.И.Кулаков, О.Г.Фролова, 1997; Е.И.Шарапова, 1998; Т.П. Васильева и соавт., 2001; Г.Я. Клименко, В.В.Володина, 2001).

Вызывает серьезное опасение складывающийся прецедент омоложения ВЗОМТ у женщин. Так, например, по данным Сильвиа К. Роузвиа (2004), воспалительные заболевания органов малого таза развиваются при восходящем инфицировании, причем в 75% случаев возникают в возрасте моложе 25 лет. Восходящее инфицирование может иметь место после гинекологических процедур, в том числе и после прерывания беременности. Основные отдаленные последствия воспалительных заболеваний органов малого таза — внематочная беременность, синдром хронической тазовой боли, спаечный процесс и бесплодие, которое отмечается у 13% женщин после одного эпизода, у 30% —: после двух эпизодов и у 60% — после трех эпизодов.

В этой связи подходы к лечению, реабилитации, а в особенности к профилактике заболеваний ставших объектом исследования должны носить комплексный характер и учитывать не только объективные данные клинических, иммунологических и др. обследований пациентки, но и базироваться на научном обосновании влияния социально-гигиенических факторов риска на развитие и течение данной патологии.

В тоже время, высокая частота встречаемости случаев ВЗОМТ именно у женщин молодого возраста диктует необходимость проведения орга-носохраняющих малоинвазивных оперативных вмешательств в случаях, когда консервативная терапия неэффективна из-за тяжести протекания воспалительного процесса и связанных с этим структурных изменений поражённых органов-мишеней.

Таким образом, тема диссертационного исследования связанная с изучением и научным обоснованием медико-социальных аспектов органо-сохраняющих оперативных вмешательств в связи с воспалительными заболеваниями органов малого таза у женщин является актуальной, поскольку рецидивы и хронизация воспалительных процессов ухудшают прогноз в отношении генеративной функции, что является важной медико-социальной и экономической проблемой.

Целью исследования является разработка научно обоснованных рекомендации по профилактике воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин, приводящих к необходимости применения органосохра-няющих оперативных вмешательств, с учетом влияния медико-социальных факторов.

В соответствии с целью исследования поставлены следующие задачи:

1. Провести анализ распространённости воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин (на примере Воронежской области).

2. Сформировать программу комплексного социально-гигиенического исследования, план и методические подходы для исследования женщин, имеющих в анамнезе воспалительные заболевания органов малого таза.

3. Исследовать состояние здоровья женщин, перенесших воспалительные заболевания органов малого таза и подвергшихся по этому поводу оперативному вмешательству с целью оценки репродуктивной функции.

4. Разработать научно обоснованные рекомендации по реабилитации репродуктивной функции у женщин, перенесших органосохраняющие оперативные вмешательства с учётом медико-социальных факторов риска.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые на региональном уровне:

- выявлены основные тенденции и проведена статистическая оценка динамики и прогнозирование общей, первичной заболеваемости сальпингитами и оофоритами как наиболее часто встречающегося воспалительного заболевания органов малого таза у женщин, а также лиц охваченных диспансерным наблюдением на областном, городском и районном уровнях;

- проведена классификация территориально-распределенных объектов области с учётом оценок текущего состояния и результатов прогнозирования распространенности заболеваний, обеспечившая возможность выделения групп районов с разной степенью распространенности заболевания;

- предложена программа комплексного медико-социального исследования женщин страдающих воспалительными заболеваниями органов

малого таза и прошедших оперативное вмешательство по этому поводу, позволившая провести анализ и оценку значимости медико-социальных характеристик у данной группы женщин и выделить основные факторы риска, влияющие на развитие данной патологии;

- разработаны научно-обоснованные рекомендации по рациональной организации медицинской помощи больным воспалительными заболеваниями малого таза и профилактике заболеваний данной нозологической группы с учетом медико-социальных характеристик больных.

Научно-практическая значимость исследования состоит в том, что произведённое ранжирование территориальных единиц Воронежской области по распространённости заболеваний ВЗОМТ делает возможным как осуществление оценки текущей ситуации, так и прогнозирование развития ее на ближайшие годы. Данный подход может являться основой создания информационной системы принятия управленческих решений на уровне региона по профилактике данных заболеваний.

Проведенное, в соответствии с предложенной программой, медико-социальное исследование позволило выявить основные факторы риска развития ВЗОМТ и построить модели прогнозирования нарушений состояния здоровья, нервно-эмоционального состояния после перенесённой операции, длительности пребывания в стационаре, количества детей, зарегистрированных беременностей и проведения малоинвазивных органосо-храняющих оперативных вмешательств при ВЗОМТ у женского населения. Разработана компьютерная программа «Информационная подсистема прогнозирования вероятности органосохраняющих оперативных вмешательств при развитии воспалительных заболеваниях органов малого таза у женщин», которая может быть использована в практическом здравоохранении (per. № 50201350585 от 18.06.2013).

Материалы исследования внедрены в работу БУЗ ВО "Воронежская областная клиническая больница №1" (акт внедрения от 12.01.2011 г.), а также в учебный процесс кафедры общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением института последипломного медицинского образования ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» (акт внедрения от 16.02.2011 г.).

Внедрение результатов исследования позволило повысить эффективность лечебно-профилактических мероприятий, диспансеризации больных ВЗОМТ, что способствует снижению уровня заболеваемости и улучшению качества жизни.

Апробация работы. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на следующих конференциях: XX международной научно-практической конференции «Наука и современность - 2013» (Новосибирск, 2013); I международной научно-практической конференции

«Перспективы развития научных исследований в XXI веке» (Москва, 2013); XIV международной научно-практическая конференции "Современные проблемы гуманитарных и естественных наук» (Москва, 2013); XII Международная научно-практическая конференция «Научная дискуссия: вопросы медицины» (Москва, 2013); I Международная научно-практическая конференция «Система здравоохранения: методики, проблемы, достижения» (Новосибирск, 2013), на ежегодных межкафедральных конференциях Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко (Воронеж, 2010-2013 гг.), на кафедре общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением института последипломного медицинского образования Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко (2010-2013 гг.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 3 — в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Воспалительные заболевания органов малого таза у женщин как медико-социальная проблема регионального здравоохранения.

2. Медико-социальные особенности контингента больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза у женщин на региональном уровне.

3. Медико-биологические и социально-гигиенические факторы риска воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин.

4. Мониторинг состояния здоровья женщин, перенесших органосо-храняющие оперативные вмешательства на органах малого таза с учетом медико-биологических и социально-гигиенических факторов риска.

Объем и структура диссертации. Основное содержание работы изложено на 177 страницах машинописного текста, диссертация иллюстрирована 27 таблицами, 68 рисунками. Работа состоит из введения, шести глав, выводов и предложений, материалов, подтверждающих внедрение результатов исследования в практику, списка литературы, состоящего из 132 отечественных и 63 зарубежных источника, 5 приложений.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении наряду с обоснованием актуальности темы диссертации, были определены цель и задачи работы, сформулированы научная новизна и практическая значимость, представлены основные положения, выносимые на защиту, изложены данные о внедрении результатов работы в практику здравоохранения.

В первой главе приводится анализ отечественных и зарубежных данных литературы, посвященных изучению эпидемиологии воспалительных заболеваний малого таза у женщин, исследованию медико-социальных

факторов риска, вопросам современного состоянии организации медико-профилактической помощи больным с ВЗОМТ в Российской Федерации.

Проведенный анализ позволил выявить нерешенные задачи по данной проблеме и обосновать актуальность исследования.

Во второй главе диссертации отражены программа, материалы и методические особенности исследования.

Объектом исследования был контингент больных женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза.

Основу данного исследования составляет интегральный (комплексный) подход в исследовании состояния здоровья женщин перенесших ор-ганосохраняющие операции по поводу воспалительных заболеваний органов малого таза, завершивших курс лечения в отделении септической гинекологии Воронежского областной клинической больницы №1, медико-социальных факторов риска оказывающих влияние на репродуктивную функцию.

В тесном взаимодействии с кафедрой общественного здоровья, экономики и управления в здравоохранении института последипломного медицинского образования (ИПМО) Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко (ВГМА им. H.H. Бурденко) медико-социальное исследование проводилось поэтапно с 2009 по 2012 гг. на базе Воронежской областной клинической больницы №1.

При структуризации исследования были выделены ряд этапов.

На начальном этапе составлены программа и был определён план исследования, соответствующий цели и задачам работы, объекту и единицы наблюдения.

На втором этапе проведен сбор материала, включающий формирование базы данных о распространенности наиболее часто (до 70%) встречающихся среди воспалительных заболеваний органов малого таза заболеваний - сальпингит и оофорит среди женского населения Воронежской области за 2006-2012 гг.; анкетирование женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза по специально составленной программе. Заполнение статистических карт проводилось в присутствии автора исследования и по номерам статистических карт, после их заполнения, проводилась выкопировка данных из историй болезни и амбулаторных карт за 20062012 гг.

Было проведено анкетирование 400 больных ВЗОМТ (основная группа), а также 299 человек без данной патологии (контрольная группа). Таким образом, было собрано 699 анкет.

На уровне стационара изучались такие показатели, отражающие деятельности отделения септической гинекологии ВОКБ №1 как: общие показатели работы отделения: плановое и срочное поступление больных, сред-

негодовая занятость койки, средняя длительность пребывания на койке, оборот койки, летальность, учреждения, направившие больных. Кроме этого исследовалась динамика по годам таких критериев как хирургическая работа отделения (7 показателей); лапаротомический доступ (13 видов оперативных вмешательств); лапароскопический доступ (19 видов оперативных вмешательств); малые гинекологические операции (8 видов вмешательств).

Анализ распространенности сальпингитов и оофоритов как наиболее социально-значимых и часто встречающихся в гинекологической практике в г. Воронеже, Воронежской области и отдельных ее районах в течение 2006-2012 гг проводился на третьем этапе исследования. Оценке подвергались интенсивные, и экстенсивные показатели заболеваемости воспалительными заболеваниями органов малого таза.

На уровне отдельных административно-территориальных единиц Воронежской области проведено более тщательное исследование, заключающееся в расчёте средних и нормированных значений показателей общей и первичной заболеваемости населения районов сальпингитами и оофоритами, а также количество пациенток страдающих сальпингитами и оофоритами, выявить которые позволили профилактические осмотры. Нормировка проводилась относительно средних (например, среднерайонных) уровней значения показателя за период с 2006-2012 гг.

Сформулированная цель и поставленные задачи предопределили применение таких методов исследования как исторический для изучения и анализа литературных данных по теме работы и составления литературы, социологический - благодаря которому было проведено анкетирование с целью изучения медико-социальных характеристик больных воспалительными заболеваниями органов малого таза. В качестве метода обработки собранной информации применялся статистический метод для выявления основных закономерностей и экспертных оценок - для оценки индивидуальных медико-социальных характеристик данного контингента. Построение моделей, характеризующей зависимость заболеваний воспалительными заболеваниями органов малого таза от ряда индивидуальных медико-социальных факторов риска осуществлено на основании математико-статистического моделирование, что позволило выполнить индивидуализацию прогнозирования возможности проведения органосохраняющего оперативного вмешательства при заболеваемости воспалительными заболеваниями органов малого таза с учётом вариабельности медико-социальных характеристик. Для индивидуальной профилактики ВЗОМТ можно использовать показатели полученные расчетным путем.

С помощью коэффициента корреляции Пирсона оценивалась взаимосвязь медико-социальных характеристик, с помощью критерия Стью-

дента - достоверности различия характеристик лиц основной и контрольной групп.

В качестве описания взаимозависимостей показателей способствующих развитию ВЗОМТ с медико-социальными факторами были построены прогностические модели на основе многофакторного регрессионного анализа. Анализ данных и их статистическая обработка проведены с использованием компьютерных программ MS Excel 2003, MS Access 2003, Statistica 8.0.

В третьей главе представлены результаты исследования распространённости воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин и оценка деятельности отделения септической гинекологии областной клинической больницы (на примере Воронежской области).

При проведении мониторинга использовались официальные статистические данные по г. Воронежу, районам и средние значения показателей по области за 3 года - с 2010 по 2012 гг. Анализировались следующие такие показатели как: общая и первичная заболеваемость женского населения (с 15 лет) ВЗОМТ (на 100 000 населения), число больных ВЗОМТ, состоящих на диспансерном учёте (на 100 000 населения). По тем же показателям, но за 7 лет - с 2006-2012 г.г. проводился анализ заболеваемости * наиболее часто встречающейся нозологии в рамках ВЗОМТ, а именно: заболеваемость сальпингитами и оофоритами.

По результатам анализа средних значений показателя общей заболеваемости ВЗОМТ по территориальным единицам области можно сделать вывод, что максимальные значения отмечены в 2011 и 2012 году (2347,5 и 2329,4 соответственно). Причём пик показателя отмечен в Грибановском районе Воронежской области и составил в 2011 году - 10164,4 и 9150,4 в 2012 году на 100 000 населения. Среднее значение (с 2010 по 2012 г.г.) составило по данному району — 8069,6 на 100 000 населения. Минимальное значение данного показателя за отчётный период отмечено в Терновском районе - 82,1 случай на 100 000 населения. Таким образом, превышение относительно среднего абсолютного значения общей заболеваемости ВЗОМТ по Грибановскому району составило 342,5%, а по Терновскому -всего 3,48% (рис. 1).

Более детально проанализирован нормированный в сравнении со средним уровнем уровень общей заболеваемости ВЗОМТ среди женского населения районов Воронежской области в среднем за 2010-2012 гг., представленный на рис. 2. В ряде районов области, а именно Аннинском, Богу-чарском, Борисоглебском, Верхнемамоском, Лискинском близок к -1, а в том же Терновском районе составил -0,96, что косвенно говорит о благоприятной или, по крайней мере, контролируемой ситуации по общей заболеваемости воспалительными заболеваниями органов малого таза.

Рис. 1. Суммарный уровень общей заболеваемости воспалительными болезнями органов малого таза у женщин населения районов Воронежской области, по данным за 2010-2012 гг

2 - ] 54 -- ■■ _

0.45 Н'М'ГГГМ'ГГЛ -Ц-п т

-0,66 -0,78 -0,96 -0,63

Рис. 2. Нормированный в сравнении со средним уровнем уровень общей заболеваемости ВЗОМТ среди женского населения районов Воронежской области в среднем за 2010-2012 гг

Пример соотношения анализируемых показателей по Воронежской области, г.Воронежу и в среднем по районам Воронежской области, по данным за 2006-2012 гг. представлен на рис. 3.

Из представленного графического материала видно, что на протяжении всего анализируемого периода по всем показателям максимальные значения отмечены в г. Воронеже, а минимальные - в областных центрах и районах. При этом, необходимо отметить, что общая заболеваемость в г. Воронеже была в среднем на 45,68 % больше итогового значения данного показателя по районам и на 65,9 % больше показателя «всего по области».

4500, ОО 4000. ОО 3500, ОО 3000, ОО 2500,00 2000, ОО 1500,00 ЮОО.ОО 500, ОО 0,00

3963,62 ЯЯ 4161,09

3627,40 3577 44

3350,66 \

■^2597,27 2397,49 2579^0

— *--—• Ч \

1315 74 - - 1585,00 ^ \

1689,12 -,52*76 ^ 1 ЬУ^.Ь^ ♦ 1516,37 - ч 1299,90 1108,50

2006 2007

- итого по р-нам

2008 2009

■-г, Воронеж

2010 2011 2012 ■Л. — всего по области

Рис. 3. Общая заболеваемость сальпингитами и оофоритами населения Воронежской области, г. Воронежа и районов области, по данным

за 2006-2012 гг

Проведённый анализ распространенности сальпингитов и оофоритов среди женского населения фертильного возраста Воронежской области дают возможность выявить текущее состояние в выделенных территориальных единицах. Больший интерес с точки зрения практического управления здравоохранением представляет оценивание динамики анализируемых показателей и краткосрочное прогнозирование их изменений.

В качестве примера на рис. 4. представлены значения базисных темпов прироста общей заболеваемости женского населения заболеваемости сальпингитами и оофоритами среди женского населения районов Воронежской области, по данным за 2006-2012 гг.

300 250 200 150 100 50 О -50 -100 -150

-ЮД-

-7,6

тзг?-

■56,7

Щ]

39,9 I

-58,3

-2,, у

---

-91,6

сГ ? ГО СО СО £ о -в х х §1

1 I I § 8 &

о о ° о * ^

а о 2 ¡а -О 2 -1

К: 8 | § ё | =

3 I 5 8 я | |

Рис. 4. Значения базисных темпов прироста общей заболеваемости женского населения заболеваемости сальпингитами и оофоритами среди женского населения районов Воронежской области, по данным за

2006-2012 гг

Как видно из приведенного графика, Максимальный базисный темп прироста общей заболеваемости женщин фертильного возраста отмечен в Бутурлиновском (+267 %), Рамонском (+95,7 %) и Лискинском (+62,0 %) районах; минимальный темп прироста общей заболеваемости отмечен в Богучарском (-91,6%) и Терновском (-88,6%) районах. Необходимо заметить, что для большинства районов характерно уменьшение данного показателя: в среднем по районам общая заболеваемость сальпиногоофоритами снизилась на 34,3%, тогда как в г. Воронеже, снизилась на 39,1 %, а в целом по Воронежской области уменьшилась лишь на 35,6 %.

Управленческие решения, которые принимаются в зависимости от результатов анализа текущей ситуации, будут более точными и адекватными, если анализу также будут подвергаться данные краткосрочного прогнозирования изменения анализируемых показателей в ближайшем временном интервале.

Так, для исследования дальнейшей тенденции изменения распространенности сальпингитов и оофоритов среди населения Воронежской области, было проведено краткосрочное прогнозирование на 2013-2015 годы на основе моделирования тенденций временного ряда на основе метода экспоненциального сглаживания. Пример результатов краткосрочного прогнозирования по отдельным территориальным единицам представлен на рис. 5.

1800

1700

1600

1500

I 1400 i

о 1300 | 1200 1100 1000 900 800

Рис. 5. Динамика фактических и прогнозируемых значений общей заболеваемости сальпингитами и оофоритами (итого по районам)

Ь:р. smoothing: 50=1738. Ти=-9б.8 Lin.trend.no season; Apha= .100 Gamma=,100 итого по р-нам

978J05

890,191

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

- фактические знамения - - прогноз

Оценивая прогнозируемую динамику районной заболеваемости женщин фертильного возраста сальпингитами и оофоритами было предложено, в качестве подобного критерия, определяющего интервалы между группами использовать среднеквадратическое отклонение прогнозируемого среднегодового изменения.

На рис. 6. представлен пример классификация районов Воронежской области по среднему нормированному значению за период с 2006 по 2012 г. в соответствии с фактическим уровнем общей заболеваемости сальпингитами и оофоритами.

Полученная классификация территориальных единиц может быть использована органами управления региональным здравоохранением для снижения заболеваемости ВЗОМТ повышения эффективности и качества медицинской помощи данному контингенту больных.

В четвертой главе представлена медико-социальная характеристика женщин, перенесших органосохраняющие оперативные вмешательства в связи с воспалительными заболеваниями органов малого таза.

1. 141 1 1.71

0.95

0,51 П 1 1

-0.78 -0,52 -0.5 -0.45 -036 -0,33 -0Я -0,15 0.04 п "3 п |~| П

| 1 |Ц| и и 11 и и и „да с,3 „.„ ы, '„,/ - 1

У 11-оВ| -031 -0.« -°'38 "°'33

0.89

П Группа 1 □ Группа 2 □ Группа 3

Рис. 6. Классификация районов Воронежской области по среднему нормированному значению за период с 2006 по 2012 г. в соответствии с фактическим уровнем общей заболеваемости сальпингитами и оофоритами (группа 1 - низкий уровень; группа 2- средний уровень; группа 3 - высокий уровень)

Анализ результатов статистической обработки полученных данных показал, что среди лиц основной группы 55,5 % лиц проживают в городской местности, а 44,5 % лиц - в сельской; в то время как в контрольной преобладают лица, проживающие в сельской местности (63,88 % лиц), а в городской (36,12 % лиц). Распределение обследованных по возрасту по-

зволило выявить следующие закономерности: в основной группе преобладают лица в возрасте 25-30 лет (69,19 % лиц), в контрольной также наибольший удельный вес составляют лица в возрасте 25-30 лет (53,54 % лиц).

В табл. 1 и далее приведены сравнительные данные о распределении частот (в %) в основной и контрольной группе с использованием - критерия.

Таблица 1

Распределение обследованных женщин в зависимости от возраста (в % к итогу)____

Возраст Основная группа Контрольная группа

абс. % абс. %

- до 21 года 4 1,01% 3 1,01%

-21-24 года 48 12,12% 87 29,29%

- 25-30 лет 274 69,19% 159 53,54%

- 31-35 лет 54 13,64% 48 16,16%

- 35 и более 16 4,04% 0 0

Итого 396 100% 297 100%

СЫ-вриаге = 101,7422 (Я = 4 р = 0,000000

По уровню образования обследованные женщины распределились следующим образом (рис. 7): в основной группе высшее образование у 43,97% лиц, незаконченное высшее и незаконченное среднее - 34,43% лиц, общее среднее и среднее специальное - 21,61% лиц.

Обращает на себя внимание то, что в контрольной группе высшее и незаконченное высшее образование имеет примерно одинаковой количество женщин 24,75% и 28,43% соответственно, общее среднее и среднее специальное образование имеют 44,14% женщин, что на 22,53% больше чем в основной группе.

- высшэе - незаконченное - незаконченное - обире среднее - среднее

высиве среднее специальное

СЫ-Бриаге = 206,7190 с^ = 4 р = 0,000000 И Основная группа

Й Контрольная группа

Рис. 7. Распределение обследованных женщин по уровню образования

Как показал анализ медико-социальных характеристик ответов женщин, страдающих воспалительными заболеваниями органов малого таза, их особенностями являются: преобладание в основной группе женщин проживающих в городской местности (55,5%), что на 8,38% меньше чем в контрольной группе; более половины обследованного контингента лиц -женщины в возрасте 25-30 лет (69,19%), что по сравнению с контрольной группой той же возрастной категории составило 53,54%; подавляющее большинство обследованных женщин основной группы живут в зарегистрированном браке 80,1% по сравнению с той же категорией контрольной группы (47,49%); около половины женщин перенесших органосохраняю-щие оперативные вмешательства в связи с воспалительными заболеваниями органов малого таза имеют высшее образование (43,97%), тогда как представительницы контрольной группы распределились по данному показателю достаточно равномерно (высшее - 24,75%, незаконченное высшее - 28,43%, общее среднее - 25,08%); из общественно-профессиональных групп наибольший удельный вес составляют служащие 36,43% и рабочие - 23,87%; большинство обследованных женщин, как в основной, так и в контрольной группе оценили свои жилищно-бытовые условия как удовлетворительные (25,82% и 28,86% соответственно); аналогичные данные были получены относительно оценки материального положения: в основной группе отметили этот показатель как «среднее» -61,45% лиц, а в контрольной - 54,39%; возраст начала половой жизни в основной группе от 14 до 17 лет составил больше половины обследованного контингента и составил 53,79% лиц, преобладающий возраст начала половой жизни в контрольной группе 18-22 года (42,42%) лиц; по числу зарегистрированных беременностей более чем у половины женщин (55,25%) основной группы отмечалось две беременности по сравнению с контрольной, где также две беременности зарегистрировано у 28,19% лиц; последние роды закончились в срок у подавляющего большинства женщин основной группы - 79,29% лиц (в контрольной - 85,25%); как в основной, так и в контрольной группе преобладают женщины оценивающие своё здоровье как удовлетворительное (65,55% и 63,01% соответственно); наибольшая частота ответов относительно возраста выявления заболевания пришлась на 20-25 лет в основной группе - 81,96%; наибольшая длительность пребывания в стационаре составила десять дней - 87,91% лиц; значительная доля оперативных вмешательств по поводу воспалительных заболеваний органов малого таза приходилась на видеолапароскопию (75,20%).

В пятой главе рассматривается вопрос прогнозирования заболевания ВЗОМТ по медико-социальным факторам риска.

В работе были рассчитаны коэффициенты парной корреляции, на основе анализа которых оценивались взаимосвязи медико-социальных характеристик больных ВЗОМТ. При этом учитывались лишь те коэффициенты, достоверность которых была доказана статистически. Для анализа значимых различий медико-социальных характеристик в основной и контрольной группах применялся ^критерий Стьюдента. Так как значимости отличия показателей в двух группах пропорциональна значению N статистики по модулю, данная величина была принята в качестве предварительной оценки значимости влияния индивидуальных характеристик на развитие ВЗОМТ требующих органосохраняющих оперативных вмешательств.

В этой связи ранжирование медико-социальных факторов риска на основе ^статистики позволили выявить, что наиболее значимыми являются: количество родов (1-е место); количество детей в настоящий момент (2-е место); жилищно-бытовые условия (3-е место); заболевания не связанные с основным во время беременности (4-е место); количество абортов (5-е место); применялось ли в последних родах кесарево сечение (6-е место); количество зарегистрированных беременностей (7-е место); материальное положение (8-е место); врач консультации - источник информации о течении беременности (9-е место); другие препараты при беременности (10-е место); возраст начала половой жизни (11-е место); давность посещения консультации (12-е место); с чем связываете данное заболевание (13-место); течение первой беременности (14-е место); возраст выявления основного заболевания (15-е место); цикличность менструаций (16-е место); диспансерный учёт у участкового гинеколога (17-место); какой брак по счёту (18-место); профессиональные вредности (19-е место); причины нерегулярности посещения консультации: отсутствие свободного времени (20-е место) и т.д.

Апробация построенной модели проводилась на тестовой выборке, в которую вошло 100 пациенток, 50 из них были успешно прооперированы. Результаты верификации приведены в табл. 2.

Исходя из полученных результатов видно, что вероятность правильного прогноза составляет 84 %, причем факт оперативного вмешательства не был спрогнозирован всего в пяти случаях из пятидесяти (10%). В 13% случаев была отмечена неправильная классификация. Три результата попали в область «сомнительного прогноза» (45-55 %). Резюмируя вышеиз-

ложенное, необходимо отметить, что построенная модель достаточно точно описывает результаты эксперимента и может быть рекомендована в качестве средства поддержки принятия врачебных решений.

Таблица 2

Результаты верификации прогностической модели (Logistic Regression) вероятности оперативного вмешательства при воспали_тельных заболеваниях органов малого таза у женщин_

Группа больных Прогнозируемая вероятность оперативного вмешательства

>50 % <50 % 45-55 %

Оперированные больные (п=50) 43 чел. 5 чел. 2 чел.

Больные пролеченные амбулаторно (п=50) 8 чел. 41 чел. 1 чел.

На рис. 8. представлена зависимость вероятности оперативного вмешательства при воспалительных заболеваниях органов малого таза у женщин от частоты посещения женской консультации при различных градациях оценки жилищно-бытовых условий: «хорошие», «удовлетворительные», «плохие».

1,2 1 0,8 0.6 0,4 0,2 0

Рис. 8. Зависимость вероятности оперативного вмешательства при воспалительных заболеваниях органов малого таза у женщин от частоты посещения женской консультации при различных градациях оценки жилищно-бытовых условий

* У

> # ж j

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

—хорошее —а - удовлетворительное - ■ плохое

Для прогнозирования числа детей после органосохраняющих операций использовались методы регрессионного анализа с построением квадратичной модели с использованием пакета Statgraphics Plus 5.1.

Модель представлена в следующем формальном виде: Г3 =1,1654* Х3, + 0,417268* Х32 + 0Д13487*ЛГ33 -0,131409 *Х34 + 0,621684 *Х3, *Х„ -

-0,823246*Хз, *Х,2 -0,121301*Х32 * Х„ -0,116875*', -0,394595*Х\

где К3 - число детей; х -количество зарегистрированных беременностей; XJ2 -использовали ли Вы ВМСК; Х]} - курение; Х]4 - возраст начала половой жизни; х - вид оперативного вмешательства.

Шкала для прогнозирования числа детей: 0 - детей нет; 0 - 0,5 -один ребенок; 0,5 - 1- два и более. Матрица качества прогнозирования по тестовой выборке представлена в табл. 4.

Как видно из таблицы правильное распознавание по тестовой выборке составило 86,66%, что является приемлемым для использования на практике в качестве средства поддержки принятия врачебных решений.

Таблица 3

Матрица качества прогнозирования по тестовой выборке

Оценка качества Правильное Ошибочное

прогноза (п=30) распознавание распознавание

абс % абс %

Детей нет 3 10% 1 3,33%

Один ребенок 5 16,66% 1 3,33%

Два и более 18 60,0% 2 6,66%

Итого 26 86,66% 4 13,32%

Прогностическая модель числа зарегистрированных беременностей после органосохраняющей операции по поводу ВЗОМТ(К/) имеет вид:

Г4 =0,0367998 + 0,3165*Х4, + 0,235762*Х12 - 0,299259 * Х« - 0,241283 * Х4, *Х42 -- 0,256917 *Х4, *Х45 +0,425191*Х43 *Х45 + 0,493202*^+0,468006*^ + 0,185902 *Х423 где У4- число зарегистрированных беременностей; Хн - число детей сейчас; Х42- количество абортов; Х„- посещение школы мам; Хи- давность посещения женской консультации; Х55 - семейное положение.

Прогностическая модель длительности пребывания в стационаре после

органосохраняющей операции по поводу ВЗОМТ(У5)

У5 = 0,58644 + 0,0845539 * Хп +0,146069* ХЬ1 -0,575709 *Х5, -0,332506 *Х52ХЫ + 0,9963*Х52 + 0,493587* *Х53 + 0,0963656 *Х5) -0,100506*Х54 *Л-Я + + 0,478355 * Хп * Х56 - 0,0743243 * X], где У5- длительность пребывания в стационаре; Хя- внематочная беременность; Х52- возраст; Хьъ- недоверие к лечащему врачу; Х54- давность обращения в женскую консультацию; Х55- использование гормональных контрацептивов; Хк - кесарево сечение.

В шестой главе представлено научное обоснование профилактики заболеваемости воспалительными заболеваниями органов малого таза у женщин с учётом социальных факторов риска.

На базе результатов медико-социальных изысканий относительно состояния здоровья пациенток с ВЗОМТ нами проведена оценка степени воздействия медико-социальных причин на эту заболеваемость; разработаны система оценки управляемости медико-социальных данных пациентов с ВЗОМТ, метод формирования скрининг-программы оценки состояния самочувствия пациентов ВЗОМТ с учетом их медико-социальных черт (рис. 9) и система непрерывного поэтапного исследования и контролирования за состоянием самочувствия пациенток страдающих ВЗОМТ, их медико-социальными характеристиками преследуя цель профилактирования заболеваний данной нозологической группы, течения, обострения и рецидива патологического процесса.

Таким образом, как показал анализ результатов исследования, особенностями оказания медицинской помощи больным ВЗОМТ являются: этапный характер оказания специализированной медицинской помощи больным на уровне ЦРБ или муниципального учреждения здравоохранения; при очевидной необходимости первичной, вторичной и третичной профилактики-реабилитации особое внимание необходимо уделять именно первичной медико-социальной профилактике с учетом медико-социальных факторов риска. В этой связи нарушение состояния здоровья больных ВЗОМТ требует создания компьютерно-ориентированной базы данных для мониторинга за состоянием здоровья данного контингента больных на региональном уровне для принятия научно обоснованных управленческих решений.

Результаты анализа материалов данного исследования позволили сделать следующие выводы и предложения.

выводы

1. Исследование общей и первичной заболеваемости воспалительными заболеваниями органов малого таза у женщин Воронежской области показало, что, несмотря на имеющуюся тенденцию к её снижению в настоящее время и на ближайшую перспективу данная патология представляет серьезную проблему для акушерства и гинекологии региона, что подтверждается высоким уровнем госпитализации женщин в отделение септической гинекологии Воронежской областной клинической больницы №1.

2. В соответствии со сформированной программой комплексного социально-гигиенического исследования, планом и методическими подходами к исследованию женщин, имеющих в анамнезе воспалительные заболевания органов малого таза выявлен ряд особенностей данной категории пациенток, ведущими из которых являются следующие: преобладание женщин проживающих в городской местности, в возрасте 25-30 лет, состоящие в браке, имеющие высшее образование, по принадлежности к общественно-профессиональной группе относящиеся к служащим, оценивающие свои жилищно-бытовые условия и материальное положение как удовлетворительное, начавшие половую жизнь в 14-17 лет, имевшие две и более беременностей, оценивающие свое здоровье как удовлетворительное, страдающие воспалительными заболеваниями органов малого таза с 20-25 лет и перенесшие органосохраняющее оперативное вмешательство.

3. Состояние здоровья женщин, перенесших органосохраняющие оперативные вмешательства в связи с воспалительными заболеваниями органов малого таза, существенно зависит от возраста начала половой жизни, семейного положения, курения во время беременности, течения первой беременности, жилищно-бытовых условий, возраста начала менструаций, давности посещения женской консультации в связи с воспалительным заболеванием органов малого таза, характером внутрисемейных отношений, общей длительностью браков, употребления алкоголя во время беременности, отсутствие свободного времени как причиной нерегулярности посещения женской консультации и т.д; количество зарегистрированных беременностей у женщин, перенесших воспалительные заболевания органов малого таза, в наибольшей степени связано с такими медико-социальные характеристики пациенток, как аборты, посещение школы молодой матери, наличие на момент беременности детей в семье, давность посещения женской консультации, асфиксия плода, характер течения последней беременности и последних родов, внематочная беременность, выкидыши, близость вредных производств к месту жительства и др.; для прогнозирования вероятности органосохраняющих оперативных вмешательств при развитии воспалительных заболеваниях органов малого таза у женщин использова-

лись показатели, характеризующие как медико-социальные факторы, так и состояние репродуктивной функции, а именно: количество родов, оценка жилищно-бытовых условий наличие заболеваний во время беременности количество, беременностей, закончившихся абортами, применение в последних родах кесарева сечения и давность посещения женской консультации.

4. Особенностями оказания лечебно-профилактической помощи женщинам с воспалительными заболеваниями органов малого таза являются: этапное оказание медицинской помощи с ВЗОМТ на уровне лечебно-профилактического учреждения; осуществление первичной, вторичной и третичной профилактики - реабилитации больных женщин; акцент на реализации первичной профилактики больных женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза с учётом медико-социальных факторов рискам; использование врачами акушерами-гинекологами компьютерно-ориентированной базы данных для мониторинга за состоянием здоровья данного контингента больных и разработанных прогностических моделей и реализованных в рамках программы «Информационная подсистема прогнозирования вероятности органосохраняющих оперативных вмешательств при развитии воспалительных заболеваниях органов малого таза у женщин».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для совершенствования медико-профилактической помощи больным женщинам с воспалительными заболеваниями органов малого таза требуется создание компьютерной информационной базы данных для мониторинга за изменением не только клинических характеристик течения воспалительного заболевания органов малого таза, но и медико-социальных факторов риска с момента взятия больных на диспансерный учёт в лечебно-профилактическом учреждении.

2. Выявленные медико-социальные факторы риска женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза, оказывающие влияние на возникновение и течение данной патологии, следует использовать для прогнозирования тяжести течения заболевания, что позволит своевременно проводить индивидуальные и групповые мероприятия, направленные на сохранение здоровья данного контингента больных.

3. Данные о заболеваемости женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза на региональном уровне наряду с информацией о медико-социальных факторах риска данного контингента целесообразно использовать для формирования политики женских консультаций, родильных домов и перинатальных центров для текущего и перспективного планирования мероприятий, направленных на снижение уровня данной патологии.

Основные результаты диссертации опубликованы в следующих научных работах

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Демидов A.B. Оценка влияния медико-социальных факторов риска на возможность консервативного лечения женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза и состояния их здоровья / A.B. Демидов, Г.Я. Клименко, К.А. Разинкин // Врач-аспирант. Научно-практический журнал № 6.1 (55) - 2012. с.169-177.

2. Демидов A.B. Прогнозирование возможности проведения органосохраняющих оперативных вмешательств при воспалительных заболеваниях органов малого таза у женщин по медико-социальным факторам риска / A.B. Демидов, Г.Я. Клименко, К.А. Разинкин // Врач-аспирант. Научно-практический журнал № 1(56) -2013. с. 8-14.

3. Демидов A.B. Медико-социальные характеристики и возможности прогнозирования успешного родоразрешения у пациенток перенесших органосохраняющие операции по поводу воспалительных заболеваний органов малого таза / A.B. Демидов// Журнал практической и теоретической биологии и медицины «Системный анализ и управление в биомедицинских системах» Том.12, № 1-2013, с. 268-272.

Статьи и материалы конференций

4. Демидов A.B. К вопросу совершенствования помощи женщинам, страдающим воспалительными заболеваниями малого таза, на основе прогнозирования возможности проведения органосохраняющих оперативных вмешательств с учётом медико-биологических факторов риска / A.B. Демидов, Н.В. Наумов // «Наука и современность - 2013»: материалы XX Междунароной научно-практической конферениции. Новосибирск, 2013. с. 47-51.

5. Демидов A.B. К вопросу формирования методических аспектов специализированной помощи пациенткам с воспалительными заболеваниями органов малого таза на с прогнозированием благополучных исходов родоразрешения на основе анализа медико-социальных характеристик / A.B. Демидов, Н.В. Наумов, К.А. Разинкин, Г.Я. Клименко// Материалы I-й Международной научно-практической конференции «Перспективы развития научных исследований в XXI веке». 2013. Москва, с. 210-216.

6. Демидов A.B. Оценка состояния здоровья пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза на основе прогностического моделирования вероятности органосохраняющих оперативных вмешательств / A.B. Демидов, Н.В. Наумов // XIV Международная научно-практическая конференция "Современные проблемы гуманитарных и естественных наук". Москва, 2013, с. 226-234.

7. Демидов A.B. Прогностическое моделирование психоэмоционального статуса и состояния здоровья пациенток, перенесших ор-ганосохраняющие операции по поводу воспалительных заболеваний органов малого таза с использованием информационных технологий анализа медико-социальных факторов риска [Электронный ресурс]/ A.B. Демидов, Г.Я. Клименко, К.А. Разинкин, Н.В. Наумов // Моделирование, оптимизация и информационные технологии: электрон, научн. журнал. 2013. URL: http://moit.vivt.n.i/\vp-content/uptoads/2013/04/razinkirisoavtoril 13 1 .pdf (дата обращения 29.03.13).

8. Демидов A.B. Медико-социальные аспекты исходов органосохра-няющих операций при воспалительных заболеваниях органов малого таза у женщин: региональная распространённость, прогнозирование состояния соматического здоровья и нервно-эмоционального статуса / A.B. Демидов, Г.Я. Клименко, К.А. Разинкин, Н.В. Наумов// XII Международная научно-практическая конференция «Научная дискуссия: вопросы медицины». Москва (23 апреля) 2013. с.81-93.

9. Демидов A.B. Анализ распространённости воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин (на примере Воронежской области) / A.B. Демидов// I Международная научно-практическая конференция «Система здравоохранения: методики, проблемы, достижения». Новосибирск. 2013. с.153-159.

10. Разинкин К.А. Программное средство «Информационная подсистема прогнозирования вероятности органосохраняющих оперативных вмешательств при развитии воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин / A.B. Демидов, К.А. Разинкин, Г.Я. Клименко, В.Г. Медин-цев// Государственный информационный фонд ФГНУ «Центр информационных технологий и систем органов исполнительной власти», (per. № 50201350585 от 18.06.2013).

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 16.03.2014. Формат 60x84x16. Усл.-печ. л. 1.0. Тираж 100 экз. Заказ № 1290. «Издательство ВГМА им. H.H. Бурденко» 394036, Воронеж, ул. Студенческая, 10.