Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Аутоагрессивное поведение юношей призывного возраста (клинические характеристики и медицинское психиатрическое освидетельствование)



На правах рукописи

ЛОБОВ Геннадий Александрович

АУТОАГРЕССИВНОЕ ПОВЕДЕНИЕ ЮНОШЕЙ ПРИЗЫВНОГО ВОЗРАСТА

(клинические характеристики и медицинское психиатрическое освидетельствование)

14.00.18 - психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008

003455937

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Белгородский государственный университет» на кафедре психиатрии, наркологии и клинической психологии и Белгородской областной клинической психоневрологической больнице

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Руженков Виктор Александрович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Тихоиенко Владимир Алексеевич доктор медицинских наук, профессор Щербакова Ирина Валентиновна

Ведущее учреждение:

Федеральное государственное учреждение «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « 23 » декабря 2008 г. в 13-00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.024.01 в Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского» по адресу: 119991, Москва, Кропоткинский пер., д. 23

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «ГНЦ СиСП им. В.П.Сербского Росздрава»

Автореферат разослан « /А> ноября 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

И.Н. Винникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Проблема аутоагрессивного поведения военнослужащих в последние годы приобретает все большую актуальность в связи с широким распространением данного явления в Вооруженных силах. Самоубийства среди военнослужащих составили на 100 тыс. человек в 20002002 гг. более 25 случаев, их распространенность в 2-3 раза превышает этот показатель в армиях экономически развитых стран мира, а суицидальные попытки и членовредительство является одной из основных причин направления солдат срочной службы на психиатрическое обследование (С.В.Литвинцев с соавт., 2003; А.К.Зиньковский с соавт., 2004; Г.А.Фастовцов, 2004; Н.М.Вольнов, В.Ф.Войцех, Д.И.Шустов, 2004), а среди заболеваний, ставших причиной увольнения военнослужащих по призыву (В.Н.Красников, 2008), первое место занимают психические расстройства (до 49,2%).

Условия военной службы в большинстве своем экстремальны в силу обязательного характера, без учета потребностей и желаний призывников (С.А.Нурмагамбетова, 2003), изначально включают повышенные требования к функционированию индивида, а число стрессорных факторов велико: изменение привычного ритма жизни, разлука с домой и семьей, уставной распорядок для, необходимость подчиняться, повышенная ответственность, невозможность уединения, изменение бытовых и климатогеографических условий (В.А.Губин,

B.М.Лыткин, 1993). В генезе суицидального поведения военнослужащих играют роль индивидуально-личностные факторы (В.В.Нечипоренко, 1989, 1991;

C.В.Тиунов, 2000; Г.А Фастовцов, 2004), а также повторяющиеся оскорбления и унижения призванных в армию новобранцев, моральные и физические издевательства над ними со стороны старослужащих (Н.М.Вольнов, 2003).

По данным зарубежных авторов (F.Davidson, A.Philippe, 1986; J.B.Ellis,

D.A. Lamis, 2007; C.L.Tishler et al., 2007; K.Posner et al., 2007), самоубийство является одной из лидирующих причин смертности лиц юношеского возраста. Отечественные авторы установили, что самоубийства у лиц в возрасте до 25 лет составляют примерно 19% от общего числа суицидов (А.Б. Козлов, А.Г. Прохо-ровская, 1995), а вероятность совершения суицидальных действий молодыми людьми в три и более раз превышает аналогичный показатель у старших возрастных групп (А.Г. Амбрумова, Е.Г. Трайнина, 1991; Б.С. Положий, А.Д. По-сванская, 2000). По данным А.В.Боевой и В.А.Руженкова (2001, 2002) попытки покушения на жизнь среди лиц подросткового возраста составили 26% от всех поступивших в реанимационное отделение после совершения суицидальной попытки.

Литературные данные в отношении удельного веса лиц с психическими расстройствами, совершивших суицидальные попытки противоречивые. Одни авторы считают, что удельный вес лиц с психической патологией среди суици-дентов составляет от 20% (Н.М.Морозова, 1995) до 60 до 80% (R.L. Haynes, J.K. Marques, 1984; U.B. Sundqvist-Stensman, 1987) и даже 100% (A.M. Понизовский, 1981; Ю.И. Полищук, 1993). По данным А.Г.Амбрумовой и В.А.Тихоненко (1980), среди лиц с завершенными суицидами соотношение среди больных психическими заболеваниями, пограничными нервно-психическими расстройствами и практически здоровых в психическом отношении лиц пропорция составила 1,5:5:1, т.е. психически здоровые составляют 13,3%.

Актуальность решения вопроса о пригодности к военной службе обуславливается специфическими условиями и характером военной службы, которые могут быть приравнены к экстремальным (перенапряжение динамического стереотипа, обусловленное значительной разницей с прежним жизненным укладом; культуральные и национальные особенности военнослужащих; необходимость выполнения служебных обязанностей независимо от метеоусловий и времени суток). До призыва на военную службу подавляющее большинство уволенных лиц своим поведением не давали повода для обращения за психиатрической помощью. (В.В.Куликов, 2003.; A.A. Яворский, 1991; С.В.Литвинцев с соавт., 2003 ; А.И.Прокопенко, М.В.Сизиков, 1987)

В связи с этим актуальным становится решение вопроса о пригодности к военной службе лиц, имеющих в анамнезе аутоагрессивное поведение, поскольку по данным Ю.И. Полищука (1993), у суицидентов, отнесенных к числу психически здоровых, в действительности имеют место патологические формы дезадаптации личности в виде предболезненных состояний, которые на высоте дезадаптации в течение короткого времени переходят на клинический уровень.

Целью исследования было определение клинической структуры психических расстройств у лиц призывного возраста с аутоагрессивным поведением в анамнезе для разработки критериев годности к военной службе.

Задачи исследования:

1. Верификация распространенности аутоагрессивных действий у юношей призывного возраста, направленных на медицинское психиатрическое освидетельствование.

2. Ретроспективное определение клинической структуры психических расстройств и преморбидных индивидуально-психологических особенностей исследуемого контингента.

3. Проведение сравнительного анализа клинических характеристик призывников, совершивших суицидальные попытки и аутодеструктивные действия.

4. Разработка на основе категории цели классификации аутодеструктив-ного поведения (не имеющего конечной целью лишение себя жизни).

5. Уточнение критериев признания психически здоровыми и годными к военной службе.

Научная новизна. Впервые на клинически репрезентативном материале изучены клинико-психопатологические, социально-психологические и индивидуально-личностные детерминанты аутоагрессивного поведения у лиц призывного возраста. Описаны клинические формы психических расстройств в момент совершения попыток покушения на жизнь и аутодеструктивного поведения, проведен их сравнительный анализ и систематика в соответствии с современной классификацией (МКБ-10). Описаны отдельные клинические феномены, возникающие у лиц призывного возраста в период совершения аутоагрессив-ных действий. Изучены факторы, способствующие реализации аутоагрессивного поведения и разработана их систематика. Изучена динамика психопатологических расстройств возникших в период совершения аутоагрессивных действий и до периода медицинского психиатрического освидетельствования. На основе категории цели разработана классификация аутодеструктивного поведения, которая позволит более дифференцированно подходить к диагностике психических расстройств у юношей призывного возраста.

Практическая значимость. Разработанные клинико-психопатологиче-ские и психологические критерии и алгоритм военно-экспертной оценки лиц призывного возраста, совершивших аутоагрессивные попытки могут использоваться в практике военно-врачебных экспертных комиссий, что существенно повысит качество экспертной работы. В работе выделены и систематизированы основные методологические принципы и алгоритм военно-психиатрической экспертизы лиц призывного возраста, совершивших суицидальные попытки.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы Белгородской областной клинической психоневрологической больницы, используются в педагогическом процессе кафедры психиатрии, наркологии и клинической психологии БелГУ, кафедры психиатрии с наркологией Воронежской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены на четвертой итоговой научно-практической конференции клинических ординаторов, интернов и молодых ученых БелГУ 29 апреля 2006 года, межка-

федральном заседании кафедры психиатрии, наркологии и клинической психологии, кафедры медико-биологических дисциплин БелГУ 21 марта 2008 года, на заседании Проблемного совета по социальной психиатрии ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского 25 сентября 2008 г.

Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ (в том числе 1 - в рецензируемых журналах ВАК), список которых приводится в конце автореферата.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, указателя литературы, содержащего 221 наименования, из которых 143 отечественных и 78 зарубежных авторов. Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, определены научная новизна и практическая значимость работы. В первой главе представлен обзор работ отечественных и зарубежных авторов, посвященных проблеме суицидального поведения у подростков. Вторая глава содержит общую характеристику материала и методов исследования. В третьей главе представлены клинико-психопатологические и психологические характеристики призывников, совершивших аутоагрессивные действия, четвертая глава посвящена методологии стационарного психиатрического освидетельствования призывников с аутоаг-рессивным поведением в анамнезе. Заключение и выводы отражают обобщенные результаты исследования. Работа иллюстрирована 16 таблицами, 7 клиническими наблюдениями, 6 фотографиями, 2 диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материал и методы исследования. В течение 2004-2007 гг. в условиях стационара Белгородской областной клинической психоневрологической больницы методом сплошной выборки обследовано 945 призывников, направленных на медицинское психиатрическое освидетельствование военными комиссариатами области. Из них было отобрано 123 (13,0%) человека, имеющих в анамнезе аутоагрессивные действия (суицидальные попытки и нанесение самоповреждений без цели лишения себя жизни) — составивших объект дальнейшего исследования.

Суицидальное поведение в исследовании рассматривалось с позиции концепции А.Г.Амбрумовой (1973) как результат социально-психологической дезадаптации личности в условиях переживаемого субъективно неразрешимого микросоциального конфликта и проявляющееся действиями, направленными на

лишение себя жизни (истинное суицидальное поведение) или же демонстрацию подобного намерения (демонстративно-шантажное суицидальное поведение). Действия, направленные на причинение себе физического вреда без цели лишения себя жизни нами квалифицировалось как аутодеструктивное поведение.

Основными методами исследования были клинико-психопатологический, клинико-динамический, экспериментально-психологический (фрустрационный тест Розенцвейга, тест Леонгарда-Шмишека, тест Люшера, личностный опросник Айзенка, Напс1-тест), статистический (описательная статистика, критерий Стьюдента г, критерий и катамнестический (со сроком катамнеза до 2 года).

Для формализации результатов была разработана «Карта обследования подэксперных», куда включались: биографический, психопатологический, психологический, конфликтологический и суицидологический блоки. Клинико-диагностическая квалификация выявляемой психической патологии проводилась на основании отечественных концептуальных классификаций, принятых в подростковой психиатрии (В.В.Ковалев, 1995; А.Е.Личко, 1985; В.А.Гурьева, В.Я.Гиндикин, 1999) и сопоставлялась с рубриками главы V (Е) МКБ-10 «Классификация психических и поведенческих расстройств».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинико-психопатологический анализ показал, что из 945 призывников, направленных на медицинское психиатрическое освидетельствование военными комиссариатами области у 123 (13%) выявлено в анамнезе аутоагрессивное поведение. Обследуемые распеределялись по 2 группам. Первую группу составили 65 призывников (6,9 %), имеющих в анамнезе суицидальное поведение (действия, направленные на лишение себя жизни или демонстрация такого намерения). Вторую группу составили 58 призывников (6,1%), имеющих в анамнезе аутодеструктивное поведение (нанесение самоповреждений без цели лишения себя жизни).

На период обследования призывники были в возрастном диапазоне от 17 до 25 (19,9±0,2) года. Около 32% призывников окончили среднетехнические учебные заведения и ВУЗы, а 26% обнаруживали низкий образовательный уровень (не окончили среднюю школу). Почти 25% призывников на период обследования были заняты трудом, 33,3% были учащимися ПТУ, а 42,3% - нигде не работали.

Клинико-психопатологические соотношения при суицидальном поведении юношей призывного возраста (I группа)

Данную группу составили 65 призывников в возрасте 18-25 (19,9±0,3) лет. Суицидальное поведение наблюдалось в возрасте 12-23 (17,4±0,3) года.

В большинстве случаев - 55 (84,6%) суицидальное поведение носило демонстративно-шантажный характер и лишь в 10 (15,4%) случаях носило истинный характер. В подавляющем большинстве случаев - 84,6% для совершения суицидальных попыток подростки применяли самопорезы предплечий, значительно реже самоотравления медикаментами и средствами бытовой химии, составившие в общей сложности 7,7%. Серьезные (тяжелые) способы покушения на жизнь для исследуемого контингента бы не характерны. Практически ни один из подростков, совершивших суицидальные попытки за медицинской помощью не обращался и каких-либо серьезных соматических осложнений постсуицидального периода не наблюдалось

Ретроспективный клинико-психопатологический анализ показал, что в подавляющем числе случаев - 52 (80%) у суицидентов диагностировалось расстройство личности (причем в 9,2% случаев встречалась клинически выраженная психогенная депрессия при расстройстве личности и в 3 - фазное расстройство настроения), в 6 (9,2%) случаев наблюдалось органическое расстройство личности, легкий депрессивный эпизод эндогенного генеза был установлен в 5 (7,7%) наблюдениях. Лишь в 8 (12,3%) случаях у призывников на период суицидальной попытки диагностировалась кратковременная психогенная депрессивная реакция и в последующем они были признаны психически здоровыми.

При расстройствах зрелой личности (46 наблюдений), испытуемые были в возрасте 18-25 (19,8±0,3) лет, а суицидальные попытки совершались в возрасте 12-23 (17,8±0,4) года.

Ретроспективный клинический анализ выявил выраженную дисгармония психического склада, проявляющаяся признаками инфантилизма в эмоционально-волевой сфере, а также в мышлении, мотивации и поведении. Наиболее выраженной была дисгармония при истерическом, эмоционально-неустойчивом и органическом расстройствах и несколько менее значительно - при шизоидном и зависимом.

При стационарном психиатрическом освидетельствовании призывники затруднялись в адаптации в отделении, часто конфликтовали с младшим медицинским персоналом и больными отделения. Отказывались от участия в хозяй-

ственных работах. Патопсихологическое обследование выявляло у них выраженную эмоционально-волевую дисгармонию.

При эмоционально-неустойчивом расстройстве личности (29 набл.) обследуемые рано вовлекались в асоциальные компании, употребляли алкогольные напитки, в результате становились повышенно вспыльчивыми, с бахвальством провоцировали сверстников на драки. 20 человек демонстративно-шантажные суицидальные попытки совершали на виду у подруг, с кем только что поссорились и 7 человек в период ссоры с родителями. Характерной была импульсивность и совершение суицидальной попытки подручными средствами (лезвия, нож, ножницы). У 2 человек выявлялись спонтанные снижения настроения, по типу фазных, в период которых возникали мысли о нежелании жить, которые затем реализовывались в суицидальных попытках. Напс1-тест выявил у них высокие показатели по шкале агрессия (25-30%) и низкие по шкале коммуникативность (1-5%).

При зависимом расстройстве личности (8 набл.), призывники воспитывались в условиях повышенной опеки со стороны матери, росли послушными, подчиняемыми, пассивными, неуверенными в собственных силах. У 3 человек при смене привычного стереотипа жизни (поступление на учебу, изменение места жительства) у них спонтанно снижалось настроение, возникали мысли о нежелании жить. Пресуицидальный период был аффективно-напряженного типа, подростки принимали средства бытовой химии (дихлофос, ацетон) с целью самоубийства (истинное суицидальное поведение). У 5 человек - после разрыва значимых отношений, на виду у окружающих они наносили неглубокие самопорезы на предплечьях. Целью таких действий, со слов призывников, было обратить на себя внимание, вызвать жалость, сохранить отношения (демонстративно-шантажное суицидальное поведение). Напс1-тест выявил у них высокие показатели по шкале зависимость (3-8%), страх (4-6%).

При истерическом расстройстве личности (5 набл.) наиболее типичной психопатологической чертой являлась повышенная внушаемость в сочетании с аффективной логикой, ограниченностью знаний и интересов. Для них были характерны слабая дифференцировка, элементарность эмоциональных проявлений, выраженные эгоистические тенденции. Все их поведение и формы реагирования отражали стремление привлечь внимание окружающих и с их помощью избежать или смягчить тягостную ситуацию (объективно существующую или субъективно представляемую). Напё-тест показал высокие показатели по шкале агрессия (25-30%) и низкие по шкале коммуникативность (1-5%).

При шизоидном расстройстве личности (4 набл.), испытуемые с раннего детства отличались медлительностью и отсутствием стремления к общению. Суицидальное поведение у них характеризовалась малой мотивированностью и аутистическими преставлениями. Суицидальные попытки они совершали после конфликтов в семейной сфере (конфликты, развод родителей) с целью сохранить семью, прекратить конфликт. У 2 человек это были самопорезы предплечий и в 2 - самоотравления медикаментами. Все случаи суицидального поведения были совершены на виду у родителей, носили демонстративно-шантажный характер. Напотеет выявил у них высокие показатели по шкале зависимость (48%), страх (5-6%).

При органическом расстройстве личности (6 набл.), у всех исследуемых имела место перинатальная патология и родовая травма. К подростковому периоду закрепились вспыльчивость, несдержанность. Они рано вовлекались в употребление алкогольных напитков. В состоянии алкогольного опьянения становились более вспыльчивыми, раздражительными. Суицидальное поведение у 2 человек было совершено в состоянии алкогольного опьянения посредством нанесения самопорезов осколком разбитой бутылки под влиянием конфликта с девушкой с демонстративно-шантажной целью; у 2 человек - как реакция на развод родителей - целью было сохранить семью; у остальных 2 человек суицидальное поведение мотивировалось конфликтами в административно-правовой сфере.

При циклотимии (5 набл.) призывники в преморбиде обнаруживали тревожно мнительные черты характера, у них наблюдались легкие субаффективные колебания настроения, преимущественно в сторону понижения, имеющие сезонный ритм. В такие периоды появлялась вялость, возникали затруднения в учебе. В периоды пониженного настроения у них снижалась самооценка, возникали затруднения в разрешении конфликтной ситуации, появлялись мысли о бесперспективности существования. На фоне алкогольного опьянения (алкоголь принимался с целью облегчить свое состояние), с целью избежания страдания 3 человека наносили себе самопорезы и 2 человека - сочетание самопорезов и самоотравление медикаментами.

Обращает на себя внимание немногочисленность группы, признанных в период психиатрического освидетельствования психически здоровыми - 8 (12,3%) человек. Суицидальное поведение наблюдалось у них в возрасте 14-16 (15,3±0,3) лет. Во всех случаях отсутствовала отягощенность по психическим расстройствам и семейный алкоголизм. Испытуемые воспитывались в полных семьях с повышенной заботой со стороны родителей. В школе учились успеш-

но, занимались спортом, посещали кружки. Росли спокойными, ответственными, послушными, несколько робкими, повышенно эмоциональными, восприимчивыми. Испытывая большую привязанность к родителям, в возрасте 14-15 лет в 5 случаях при разводе родителей у подэкспертных возникали кратковременные депрессивные реакции с суицидальными намерениями, которые они реали-зовывали таким образом, чтобы родители об этом узнали, и сохранилась семья. Со слов самих испытуемых, отношение к совершаемым суицидальным действиям (неглубокие самопорезы предплечий) било двойственное - с одной стороны, было желание, чтобы сохранилась семья, с другой, были мысли о возможной смерти. После совершенного наступало раскаяние и критическое отношение. Медицинская помощь не требовалась. При психологическом и клиническом исследовании не было выявлено выраженных личностных девиаций, асоциальных тенденций и иных признаков социальной и психологической дисфункции.

У 3 человек имели место демонстративно-шантажное суицидальное поведение на фоне легкого алкогольного опьянения в период угрозы разрыва субъективно значимых личностных отношений. Самопорезы наносились импульсивно, неглубокие. Сразу же после вида крови наступало «протрезвление» и раскаяние с последующим критическим отношением к совершенному. Ретроспективно, психическое состояние испытуемых мы квалифицировали как «Кратковременная психогенная депрессивная реакция». Последующая адаптация и социализация проходили гладко. Учеба в профессионально-технических училищах, овладение профессией, расширение сферы межличностного взаимодействия к возрасту призыва полностью компенсировали явления легко выраженного гармоничного инфантилизма. На период стационарного психиатрического освидетельствования они проявляли эмоционально-волевую зрелость и устойчивость, были способны руководить своим поведением, подчиняться правилам, прогнозировать ближайшие и отдаленные результаты своих поступков. Психологическое обследование не выявило у них никаких отклонений от нормы, что позволило вынести экспертное решении в пользу признания их психически здоровыми.

Клинико-психопатологические соотношения

при аутодеструктивном поведении юношей призывного возраста

(II группа)

В данную группу вошло 58 юношей с аутодеструктивным поведением в анамнезе (не имеющим цели лишения себя жизни), в возрасте от 17 до 25 (20,0±0,2) лет; до 18 летнего возраста - 6 (10,3 %)человек.

Аутодеструктивные действия исследуемого контингента совершались в возрасте 12-24 (17,0±0,3) года. В том числе в возрасте до 18 лет - 36 (62,1%) случаев. В 36 (62%) случаях самоповреждающее действие было единичным и в 22 (38%) - повторным. Характерно, что ни в одном случае аутоагрессивное поведение не сочеталось (по анамнестическим сведениям) с суицидальным поведением.

В подавляющем большинстве наблюдений - 42 (72,4%) способом аутоде-структивного поведения избирались самопорезы предплечий и в 16 (27,6%) -множественные поверхностные порезы кожи рук и груди; в 10 случаях из них самопорезы предплечий сочетались с прижиганием кожных покровов кистей рук сигаретами.

В 37 (63,8%) наблюдениях в момент нанесения самоповреждений призывники находились в состоянии алкогольного опьянения. Во всех случаях ау-тодеструктивного поведения медицинская помощь не оказывалась, и призывники попадали в поле зрения врача-психиатра только в период прохождения призывной комиссии в связи с выявленными рубцами от порезов.

Клиническая структура психопатологических расстройств у призывников с аутодеструктивным поведением была представлена у 37 (63,8%) человек расстройствами личности: эмоционально-неустойчивым - 29 человек, истерическим 5 человек, органическим - 8 человек, и легкой умственной отсталостью -3 человека. Обращает на себя внимание довольно высокий удельный вес призывников с аутодеструктивным поведением, признанных психически здоровыми -18 (31%) человек.

Как и в предыдущей I группе, в подавляющем большинстве случаев у призывников на период совершения аутодеструктивных действий обнаруживались выраженные признаки дисгармонии психического склада, проявляющиеся в эмоционально-волевых расстройствах, нарушениях мышления, мотивации и поведения.

На основе категории личностного смысла все аутодеструктивное поведение, наблюдающееся у исследуемых, нами было разделено на 7 групп.

В половине наблюдений - 29 (50,0%), встречался релаксационный тип аутодеструктивного поведения - целью его было устранение психоэмоционального напряжения и субъективного чувства дискомфорта.

В 12,1% наблюдений был манипулятивный тип - смысл которого - демонстрация самоповреждений для манипуляции ближайшим окружением.

Несколько реже - 10,3% наблюдений, наблюдался инфантильно-демонстративный тип. Мотивом его было доказательство «своей любви», «силы воли» (на спор). Самопорезы наносились на предплечья на виду у объекта любви; в группе на спор, с целью доказать способность терпеть боль. Во всех случаях самопорезы наносились в состоянии алкогольного опьянения.

Аутодеструктивное поведение по типу призыв совершалось в 10,3% наблюдений. Основной его целью было при помощи нанесения самоповреждений (поверхностные надрезы подручными предметами - ножи, лезвия бритвы, осколки стекла) обратить на себя внимание родных и близких людей.

Инфантильно-подражательное аутодеструктивное поведение наблюдалось в 6,9% наблюдений и заключалось в нанесении себе самоповреждений по правилам игры и группового поведения внутри группы - самопорез наносит «проигравший».

«Мазохистическое» аутодеструктивное поведение наблюдалось в 5,2% наблюдений. Его основной целью было получение удовольствия от нанесения себе самоповреждений (самопорезов, прижигания кожных покровов). Совершались самоповреждения чаще в одиночестве, затем нанесенные самоповреждения демонстрировались друзьям, с целью «поднятия» статуса.

В 5,2% наблюдений призывники намеренно, в состоянии алкогольного опьянения, наносили самопорезы предплечий с целью уклонения от военной службы - симулятивный тип аутодеструктивного поведения.

При расстройствах личности аутоагрессивные действия призывники с расстройством личности совершали в возрасте 16-18 (17±0,3) лет. При стационарном психиатрическом освидетельствовании они также затруднялись к адаптации. У них нередко возникали спонтанные аффективные колебания, со злобностью вспыльчивостью. Патопсихологическое обследование выявляло у них выраженные признаки эмоционально-волевой дисгармонии.

При эмоционально-неустойчивом расстройстве личности (24 человека), пациенты воспитывались в неблагоприятных семейных условиях (злоупотребление одного из родителей алкоголем, конфликтные семьи, неполные семьи), отмечалось усвоение неадаптивных способов реагирования. 11 призывников наносили себе самопорезы с целью снятия психоэмоционального напря-

жения, 6 - для «доказательства любви» девушке, 4 — манипулирования окружающими. У 3 человек аутодеструктивное поведение было обусловлено незрелостью эмоционально-волевой сферы, несамостоятельностью, склонностью к подражательству, ведомостью и повышенной подчиняемостью. Они наносили самоповреждения, подражая неформальному лидеру. Нап(3-тест показал высокие показатели по шкале агрессия (25-30%) и низкие по шкале коммуникативность (3-5%).

При истерическом расстройстве личности (5 чел.) обследуемые воспитывались в неполных семьях, нередко с антагонистическим стилем воспитания (мать была требовательной, а бабушки потакали капризам, уделяли излишнее внимание, «баловали»). Клинические черты истерического поведения наблюдались уже в дошкольном возрасте. Им была свойственна игра в разочарованного человека, громкий смех или плач, преувеличенные описания своих эмоциональных переживаний, демонстрация отчаяния посредством нанесения самоповреждений носила целью удовлетворить потребность казаться «интересней», чем есть на самом деле, обратить на себя внимание. В некоторых случаях нанесение себе множественных порезов приносила своего рода «физическое и душевное удовлетворение», «можно было продемонстрировать другим, что они слабые» (инфантильно-мазохистический тип аутоагрессии). Напс1-тест показал высокие показатели по шкале агрессия (25-30%) и низкие по шкале коммуникативность (1-5%).

При органическом расстройстве личности (8 чел.), у 5 призывников была наследственная отягощенность по линии отца хроническим алкоголизмом и патология пренатального периода. В раннем детстве призывники отличались повышенной возбудимостью, плаксивостью, непоседливостью. Во всех случаях до 3-летнего возраста перенесли черепно-мозговые травмы с потерей сознания, лечились у детского невролога с диагнозом «Посттравматическая энцефалопатия». Были характерны инертность и плохая переключаемость мыслительных процессов. Кроме того, отмечалось снижение эмоциональной живости и яркости эмоций, поверхностность эмоциональных привязанностей. Наряду с этим наблюдаются некритичность, двигательная расторможенность. К подростковому возрасту присоединялись спонтанные аффективные колебания, сопровождающиеся внутренним напряжением, раздражительностью, злобностью. В такие периоды подростки (2 человека) наносили себе самоповреждения с целью снятия эмоционального напряжения; 2 человека - причинение себе боли приносило определенное удовольствие, которое они затруднялись описать. После причинения себе боли наступало расслабление и снижение уровня эмоциональ-

ного напряжения. У 2 призывников сформировался истероформный синдром, проявляющийся в демонстративности агрессии, склонности к крушению мебели, битья посуды, демонстративному нанесению себе поверхностных самоповреждений с целью привлечь внимание к себе и при помощи окружающих разрешить конфликтную ситуацию (аутодеструктивное поведение по типу «призыв»).

При легкой умственной отсталости (3 чел.) с раннего возраста испытуемые отставали в психическом развитии от своих сверстников (они позже с 1,5 лет начинали ходить, с 1,5-2 лет разговаривать. Длительное время у них не могли сформироваться и закрепиться навыки самообслуживания. У 3 человек (до подросткового возраста) отмечался энурез. В школу они поступали с 8 лет, однако не успевали и переводились из класса в класс «по просьбе родителей», а поскольку проживали в сельской местности, то на медико-педагогическую комиссию не направлялись. Во всех случаях они оставались в 1-3 классах на повторное обучение. Самопорезы предплечий наносились в состоянии алкогольного опьянения: 2 человека с целью доказательства «силы воли» - подражая более старшим приятелям (инфантильно-подражательный тип аутодест-руктивного поведения) и 1 человек - чтобы избежать призыва с армию (симу-лятивный тип аутодеструктивного поведения).

Почти треть - 18 (31,0%) призывников с аутодеструктивным поведением на период стационарного психиатрического освидетельствования были признаны психически здоровыми. Ретроспективный анализ совершенных ими ау-тоагрессивных действий показал, что все они были совершены в возрасте 14-16 лет (в период негативной фазы пубертатного криза) на фоне недостаточной зрелости эмоциональной и волевой сферы, недостаточного жизненного опыта по разрешению конфликтных ситуаций. Самоповреждения наносились ими с целью прекратить семейную ссору между родителями, «доказать свою любовь» девушке, а также подчиняясь общим правилам в «игре» (проигравший наносит себе порез).

В период психиатрического медицинского освидетельствования они проявляли эмоционально-волевую зрелость, были способны руководить своим поведением, подчиняться правилам, прогнозировать отдаленные результаты своих поступков. Психологическое обследование не выявило у них никаких отклонений от нормы, что позволило признать их на период призыва психически здоровыми.

Клинический анализ показал, что в группе призывников с суицидальным поведением в анамнезе статистически достоверно чаще (^2=4,718 р<0,05)

встречаются расстройства личности, чем в группе с аутодеструктивным поведением, соответственно 70,7% и 50%. Признанные психически здоровыми также статистически достоверно (-/2=5,374 р<0,05) преобладали в группе с аутодеструктивным поведением, соответственно 31% и 12,3%.

Сравнительный анализ клинической картины расстройств личности в обоих группах показал, что при суицидальном поведении отмечалась более высокая чувствительность подростков к конфликтным ситуациям в интимно-коммуникативной сфере, а наличие признаков эмоционально-волевой дисгармонии и недостаточный жизненный опыт препятствовали оптимальному поиску выхода из сложившейся ситуации, что обусловливало суицидальное поведение. На период совершения суицидальных попыток расстройство личности у подростков находилось в стадии формирования. В то же время у подростков с аутодеструктивным к моменту нанесения себе самоповреждений расстройство личности было сформированным (преимущественно ядерное), отмечались фазные расстройства настроения, детерминирующие причинение себе боли посредством нанесения самоповреждений с целью отвлечься от тягостного настроения.

Аутоагрессивное поведение подростков мужского пола, признанных в последующем психически здоровыми, осуществлялось в более раннем возрасте, чем у лиц с расстройством личности, на фоне негативной фазы пубертатного криза и отражало не столько глубину психопатологических расстройств, сколько затруднения в нахождении выхода из конфликтной ситуации в интимно-коммуникативной сфере, имеющей наибольшее значение для данного возраста. Психопатологические расстройства на период аутоагрессивных действий у признанных психически здоровыми ограничиваются реакциями дезадаптации с легко выраженными невротическими реакциями.

Катамнестическое исследование показало, что из призванных 8 призывников, имеющих в анамнезе суицидальное и 18 - аутодеструктивное поведение, все адаптировались к условиям военной службы, демобилизованы на общих основаниях.

выводы

1. Среди юношей призывного возраста, направляемых на стационарное медицинское психиатрическое освидетельствование в связи с сомнением в психической полноценности в 13% наблюдений в анамнезе встречаются аутоаг-рессивные действия, при этом суицидальное поведение составляет 6,9%, а аутодеструктивное, не носящее цели лишения себя жизни - 6,1% наблюдений.

2. Клиническая структура у суицидентов в подавляющем большинстве случаев представлена личностной патологией, составляющей более 76% наблюдений. При этом в 11% наблюдений наблюдаются депрессивные нарушения в рамках фазных расстройств и кратковременных психогенных декомпенсаций. Психически здоровые лица составляют 12% наблюдений, причем в период совершения суицидальной попытки они обнаруживали кратковременные психогенные депрессивные реакции на фоне нерезко выраженного гармоничного инфантилизма.

3. В генезе суицидального поведения у подростков мужского пола ведущую роль играет комплекс социально-психологических и личностных факторов: конфликты в сфере тендерных отношений, индивидуально-личностные особенности (легко выраженный гармонический инфантилизм с преимущественно аффективным способом реагирования, что затрудняет интеллектуальную интеграцию ситуации и поиск путей оптимального выхода из нее), социальное окружение, ожидающее быстроты решения и поощряющей такие способы реагирования.

4. У большинства (63,6%) юношей призывного возраста, совершивших в анамнезе аутодеструктивные действия, выявляется деформация психического склада в виде личностных расстройств. Психически здоровые составляют 31,8%. Мотивом аутодеструктивных действий при расстройствах личности была потребность в снятии аутохтонно, или психогенно возникшей эмоциональной напряженности с последующим положительным отношением к совершенному. Аутодеструктивные действия у психически здоровых совершались в более раннем возрасте, на фоне негативной фазы пубертатного криза и отражали не столько глубину психопатологических расстройств, сколько затруднения в нахождении выхода из конфликтной ситуации в сфере тендерных отношений, имеющей важное значение для данного возраста. Психопатологические расстройства на период аутоагрессивных действий у них ограничивались реакциями дезадаптации.

5. Принципиальными клиническими различиями суицидального и аутодест-руктивного поведения являются: в первом случае - субъективное переживание неразрешимости реально существующего внешнего конфликта в интимно-коммуникативной сфере, тревожно-субдепрессивный аффект, переживание бесперспективности существования без значимого другого; во втором - преимущественно аутохтонные колебания настроения, детерминирующие причинение себе боли посредством нанесения самоповреждений с целью отвлечься от тягостного настроения.

6. Предложено аутодеструктивное поведение по категории цели распределять на 7 групп:

- релаксационное - для снятия эмоционального напряжения;

- манипулятивное - демонстрация самоповреждений для манипуляции ближайшим окружением;

- инфантильно-демонстративное - для доказательства «любви», самоутверждения.

- инфантильно-подражательное - самоповреждения наносятся подражая лидеру референтной группы для доказательства «силы воли».

- по типу призыва - привлечь к себе внимание, изменить ситуацию при помощи окружающих.

- «мазохистическое» - получение удовольствия от нанесения себе самоповреждений.

- симулятивное - для уклонения от исполнения воинского (или другого) долга.

7. Основными критериями, позволяющими вынести решение о годности к военной службе призывников, имеющих в анамнезе аутоагрессивное поведение, на период медицинского психиатрического освидетельствования и признания их психическими здоровыми, являются:

- для суцидентов: совершенные попытки покушения на жизнь под влиянием значимой психической травмы на фоне акцентуированной психики и негрубой личностной дисгармонии психического развития с преобладанием эмоционального уровня реагирования (обусловленного условиями воспитания), который компенсировался в результате благоприятных условий окружающей среды; критическое отношение к совершенному в ближайшем постсуицидальном периоде; хорошая социальная адаптация (работа, учеба) и активная жизненная позиция; гармоничность межличностных взаимоотношений; сформированный эмоционально-волевой самоконтроль.

- для юношей с аутодеструктивным поведением: совершение легких форм аутодеструктивных действий в период негативной фазы пубертатного криза (с преобладанием эмоционального уровня реагирования), с последующей компенсацией; критическим отношением к совершенному; хорошей социальной адаптацией; благополучным психологическим статусом и активной жизненной позицией.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Руженков В. А. Суицидальное поведение юношей призывного возраста : клинико-психопатологические характеристики и военно-психиатрическая экспертиза / Руженков В. А., Боева А. В., Лобов Г. А. // Социальные преобразования и психическое здоровье : материалы 2-го национального конгресса по социальной психиатрии. Москва 29 - 30 ноября 2006 года. -М., 2006. -С. 156.

2. Руженков В. А. Клинико-психопатологические характеристики юношей призывного возраста с аутодеструктивным поведением / Руженков В. А., Боева

A. В., Лобов Г. А. // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - 2006. - № 25. - С. 19 - 26.

3. Руженков В. А. Суицидальное поведение юношей призывного возраста (клинико-психопатологические характеристики и психиатрическое медицинское освидетельствование / Руженков В. А., Боева А, В., Лобов Г. А. // Социальная и клиническая психиатрия. - 2006. -№ 4. - С. 81 - 86.

4. Руженков В. А. Аутоагрессивное поведение юношей призывного возраста (клинико-психопатологическая структура и проблемы определения годности к военной службе) / Руженков В. А., Боева А. В., Лобов Г. А. // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - 2006. - № 26. - С. 31 - 43.

5. Руженков В. А. Клиническая структура психических расстройств у юношей призывного возраста с аутоагрессивным поведением / Руженков

B. А., Боева А. В., Лобов Г. А. // Российский психиатрический журнал. -2007. - № 3. - С. 10 -15.

6. Руженков В. А. Медицинское психиатрическое освидетельствование призывников : Учебное пособие / Руженков В. А., Лобов Г. А., Боева А. В. -Белгород : Изд-во БелГУ, 2008. - 106 с.

7. Руженков В. А. К вопросу об уточнении содержания понятия «аутоагрессивное поведение» / Руженков В. А., Лобов Г. А., Боева А. В. // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - 2008. - № 32. - С. 20 - 25.

Заказ № 193/11/08 Подписано в печать 19.11.2008 Тираж 100 экз. Усл. п.л. I

000 "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76; (495) 778-22-20 www.cfr.ru; е-таИ:info@cfr.ru

Проблема аутоагрессивного поведения' военнослужащих в. последние годы- приобретает все большую актуальность, в связи с широким-распространением данного явления в Вооруженных силах. Самоубийства среди военнослужащих составили на 100 тыс. человек в 2000-2002 гг. более 25 случаев, их распространенность в 2гЗ раза превышает этот показатель в армиях, экономически развитых стран мира, а суицидальные попытки и членовредительство; является одной из основных причин направления! солдат срочной службы на психиатрическое обследование (С.В.Литвинцев с: соавт., 2003;

A.К.Зиньковский с соавт.,. 2004; Г.А.Фастовцов, 2004; Н.М.Вольнов,

B.Ф.Войцех, Д.И.Шустов, 2004); а среди; заболеваний, ставших причиной' увольнения военнослужащих по призыву (В.Н.Красников, 2008);.первое место занимают психические расстройства (до 49;2%):

Условия - военной службы,, в большинстве своем; экстремальны в силу обязательного характера; без учета потребностей- и желаний: призывников (С.А.Нурмагамбетова, 2003), изначально включают повышенные:требования? к функционированию) индивида;. а числом стрессорньш факторов!, велико: изменение: привычного ритма» жизни, разлуках домой: и семьей, уставной распорядок для, необходимость подчиняться, повышенная ответственность, невозможность уединения, изменение бытовых и климатогеографических условий (В.А.Губин; В.М.Лыткин, 1993). В" генезе- суицидального поведения военнослужащих играют роль, индивидуально-личностные; факторы (В.В.Нечипоренко, 1989, 1991; С.В/Гиунов, 2000; Г.А Фастовцов, 2004); а также повторяющиеся, оскорбления; и унижения* призванных в; армию новобранцев, моральные и физические издевательства над ними со стороны старослужащих (Н.М.Вольнов, 2003). - .

По данным зарубежных авторов (F.Davidson, A.Philippe, 1986; J.B.Ellis, D.A. Lamis, 2007; G.L.Tishler et all, 2007; K.Posner et ah, 2007), самоубийство является одной из лидирующих причин смертности лиц юношеского возраста. . Отечественные:авторы, установили, что самоубийства у лиц в возрасте до

25 лет составляют примерно 19% от общего числа суицидов (А.Б. Козлов, А.Г. Прохоровская, 1995), а вероятность совершения суицидальных действий молодыми людьми в три и более раз превышает аналогичный показатель у старших возрастных групп (А.Г. Амбрумова, Е.Г. Трайнина, 1991; Б.С. По-ложий, А.Д. Посванская, 2000). По данным А.В.Боевой и В.А.Руженкова (2001, 2002) попытки покушения на жизнь среди лиц подросткового возраста составили 26% от всех поступивших в реанимационное отделение после совершения суицидальной попытки.

Литературные данные в отношении удельного веса лиц с психическими расстройствами, совершивших суицидальные попытки противоречивые. Одни авторы считают, что удельный вес лиц с психической патологией среди суицидентов составляет от 20% (Н.М.Морозова, 1995) до 60 до 80% (R.L. Haynes, J.K. Marques, 1984; U.B. Sundqvist-Stensman, 1987) и даже 100% (A.M. Понизовский, 1981; Ю.И. Полищук, 1993). По данным А.Г.Амбрумовой и В.А.Тихоненко (1980), среди лиц с завершенными суицидами соотношение среди больных психическими заболеваниями, пограничными нервно-психическими расстройствами и практически здоровых в психическом отношении лиц пропорция составила 1,5:5:1, т.е. психически здоровые составляют 13,3%.

Актуальность решения вопроса о пригодности к военной службе обуславливается специфическими условиями и характером военной службы, которые могут быть приравнены к экстремальным (перенапряжение динамического стереотипа, обусловленное значительной разницей с прежним жизненным укладом; культуральные и национальные особенности военнослужащих; необходимость выполнения служебных обязанностей независимо от метеоусловий и времени суток). До призыва на военную службу подавляющее большинство уволенных лиц своим поведением не давали повода для обращения за психиатрической помощью. (В.В.Куликов, 2003.; А.А. Яворский, 1991; С.В.Литвинцев с соавт., 2003 ; А.И.Прокопенко, М.В.Сизиков, 1987)

В связи с этим актуальным становится решение вопроса о пригодности к военной службе лиц, имеющих в анамнезе аутоагрессивное поведение, поскольку по данным Ю.И. Полищука (1993), у суицидентов, отнесенных к числу психически здоровых, в действительности имеют место патологические формы дезадаптации личности в виде предболезненных состояний, которые на высоте дезадаптации в течение короткого времени переходят на клинический уровень.

Целью исследования было определение клинической структуры психических расстройств у лиц призывного возраста с аутоагрессивным поведением в анамнезе для разработки критериев годности к военной службе.

Задачи исследования:

1. Верификация распространенности аутоагрессивных действий у юношей призывного возраста, направленных на медицинское психиатрическое освидетельствование.

2. Ретроспективное определение клинической структуры психических расстройств и преморбидных индивидуально-психологических особенностей исследуемого контингента.

3. Проведение сравнительного анализа клинических характеристик призывников, совершивших суицидальные попытки и аутодеструк-тивные действия.

4. Разработка на основе категории цели классификации аутодеструктивного поведения (не имеющего конечной целью лишение себя жизни).

5. Уточнение критериев признания психически здоровыми и годными к военной службе.

Научная новизна. Впервые на клинически репрезентативном материале изучены клинико-психопатологические, социально-психологические и индивидуально-личностные детерминанты аутоагрессивного поведения у лиц призывного возраста. Описаны клинические формы психических расстройств в момент совершения попыток покушения на жизнь и аутодеструктивного поведения, проведен их сравнительный анализ и систематика в соответствии с современной классификацией (МКБ-10). Описаны отдельные клинические феномены, возникающие у лиц призывного возраста в период, совершения аутоагрессивных действий. Изучены факторы, способствующие реализации аутоагрессивного поведения и разработана их систематика. Изучена динамика психопатологических расстройств возникших в период совершения аутоагрессивных действий и до периода медицинского психиатрического освидетельствования. На основе категории цели разработана классификация ауто-деструктивного поведения, которая позволит более дифференцированно подходить к диагностике психических расстройств у юношей призывного- возраста.

Практическая значимость. Разработанные клинико-психопатологиче-ские и психологические критерии и алгоритм, военно-экспертной оценки лиц призывного возраста, совершивших аутоагрессивные попытки-могут использоваться в практике военно-врачебных экспертных комиссий, что существенно повысит качество экспертной работы. В'работе выделены и систематизированы. основные методологические принципы» и алгоритм военно-психиатрической экспертизы, лиц призывного'возраста, совершивших суицидальные попытки.

Внедрение результатов " исследования в практику. Результаты исследования-внедрены в практику работы Белгородской областной клинической психоневрологической больницы, используются, в педагогическом процессе кафедры психиатрии; наркологии и клинической психологии БелГУ, кафедры психиатрии с наркологией Воронежской1 государственной медицинской академии:

Апробация работы. Основные* положения диссертационной работы доложены на четвертой итоговой научно-практической конференции клинических ординаторов, интернов и молодых ученых БелГУ 29 апреля 2006 года, межкафедральном заседании кафедры психиатрии, наркологии и клинической психологии, кафедры медико-биологических дисциплин БелГУ 21 марта 2008 года, на заседании Проблемного совета по социальной психиатрии ГНЦ'социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского 25 сентября 2008 г.

Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ (в том числе 1 - в рецензируемых журналах ВАК).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, указателя литературы, содержащего 221 наименование, из которых 143 отечественных и 78 зарубежных авторов. Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, определены научная новизна и практическая значимость работы. В первой главе представлен аналитический обзор работ отечественных и зарубежных авторов, посвященных проблеме суицидального поведения у подростков. Вторая глава содержит общую характеристику материала и использованных методов исследования. В третьей главе представлены клинико-психопатологические и психологические характеристики призывников, совершивших аутоагрессив- -ные действия, четвертая глава посвящена методологии стационарного психиатрического освидетельствования призывников с аутоагрессивным поведени- -ем в анамнезе. Заключение и выводы отражают обобщенные результаты исследования. Работа иллюстрирована 16 таблицами, 7 клиническими наблюдениями, 6 фотографиями, 2 диаграммами.

выводы

1. Среди юношей призывного возраста, направляемых на стационарное медицинское психиатрическое освидетельствование в связи с сомнением в психической полноценности в 13% наблюдений в анамнезе встречаются аутоагрессивные действия, при этом суицидальное поведение составляет 6,9%, а аутодеструктивное, не носящее цели лишения себя жизни - 6,1% наблюдений.

2. Клиническая структура у суицидентов в подавляющем большинстве случаев представлена личностной патологией, составляющей более 76% наблюдений. При этом в 11% наблюдений наблюдаются депрессивные нарушения в рамках фазных расстройств и кратковременных психогенных декомпенсаций. Психически здоровые лица составляют 12% наблюдений, причем в период совершения суицидальной попытки они обнаруживали кратковременные психогенные депрессивные реакции на фоне нерезко выраженного гармоничного инфантилизма.

3. В генезе суицидального поведения у подростков мужского пола ведущую роль играет комплекс социально-психологических и личностных факторов: конфликты в сфере тендерных отношений, индивидуально-личностные особенности (легко выраженный гармонический инфантилизм с преимущественно аффективным способом реагирования, что затрудняет интеллектуальную интеграцию ситуации и поиск путей оптимального выхода из нее), социальное окружение, ожидающее быстроты решения и поощряющей такие способы реагирования.

4. У большинства (63,6%) юношей призывного возраста, совершивших в анамнезе аутодеструктивные действия, выявляется деформация психического склада в виде личностных расстройств. Психически здоровые составляют 31,8%. Мотивом аутодеструктивных действий при расстройствах личности была потребность в снятии аутохтонно, или психогенно возникшей эмоциональной напряженности с последующим положительным отношением к совершенному. Аутодеструктивные действия у психически здоровых совершались в более раннем возрасте, на фоне негативной фазы пубертатного криза и отражали не столько глубину психопатологических расстройств, сколько затруднения в нахождении выхода из конфликтной ситуации в сфере тендерных отношений, имеющей важное значение для данного возраста. Психопатологические расстройства на период аутоагрессивных действий у них ограничивались реакциями дезадаптации.

5. Принципиальными клиническими различиями суицидального и аутодест-руктивного поведения являются: в первом случае - субъективное переживание неразрешимости реально существующего внешнего конфликта в интимно-коммуникативной сфере, тревожно-субдепрессивный аффект, переживание бесперспективности существования без значимого другого; во втором - преимущественно аутохтонные колебания настроения, детерминирующие причинение себе боли посредством нанесения самоповреждений с целью отвлечься от тягостного настроения.

6. Предложено аутодеструктивное поведение по категории цели распределять на 7 групп:

- релаксационное - для снятия эмоционального напряжения;

- манипулятивное - демонстрация самоповреждений для манипуляции ближайшим окружением;

- инфантильно-демонстративное - для доказательства «любви», самоутверждения.

- инфантильно-подражательное - самоповреждения наносятся подражая лидеру референтной группы для доказательства «силы воли».

- по типу призыва - привлечь к себе внимание, изменить ситуацию при помощи окружающих.

- «мазохистическое» - получение удовольствия от нанесения себе самоповреждений.

- симулятивное — для уклонения от исполнения воинского (или другого) долга.

7. Основными критериями, позволяющими вынести решение о годности к военной службе призывников, имеющих в анамнезе аутоагрессивное поведение, на период медицинского психиатрического освидетельствования и признания их психическими здоровыми, являются:

- для суцидентов: совершенные попытки покушения на жизнь под влиянием значимой психической травмы на фоне акцентуированной психики и негрубой личностной дисгармонии психического развития с преобладанием эмоционального уровня реагирования (обусловленного условиями воспитания), который компенсировался в результате благоприятных условий окружающей среды; критическое отношение к совершенному в ближайшем постсуицидальном периоде; хорошая социальная адаптация (работа, учеба) и активная жизненная позиция; гармоничность межличностных взаимоотношений; сформированный эмоционально-волевой самоконтроль.

- для юношей с аутодеструктивным поведением: совершение легких форм аутодеструктивных действий в период негативной фазы пубертатного криза (с преобладанием эмоционального уровня реагирования), с последующей компенсацией; критическим отношением к совершенному; хорошей социальной адаптацией; благополучным психологическим статусом и активной жизненной позицией.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

С помощью клинико-психопатологического, клинико-анамнестиче-ского, экспериментально-психологического (фрустрационный тест Розенц-вейга, тест Леонгарда-Шмишека, тест Люшера, личностный опросник Ай-зенка, Hand-тест), статистического (критерий Стюдента t, критерий %) при помощи пакета прикладных статистических программ STATISTICA6 и ка-тамнестического (со сроком катамнеза до 2 лет) методов исследования нами было обследовано 123 призывника, имеющие в анамнезе аутоагрессивные действия. Для формализации результатов была разработана «Карта обследования подэксперных», куда включались следующие блоки: биографический, психопатологический, психологический, конфликтологический и суицидологический.

Установлено, что обследуемые были в возрастном диапазоне от 17 до 25 (19,9±0,2) года. Их низ в возрасте до 17 лет - 6 человек (4,9 %), с 18 до 20 -64 человека (52,0 %), с 21 до 25 - 53 человека (43,1 %). Таким образом большинство обследованных составили лица в возрасте старше 18 лет (95,1 %).

На период обследования около трети призывников имели специальность - 39 человек с высшим и средне специальным образованием (31,7 %), 52 человека, окончивших среднюю школу (42,3 %), и 32 человека, имеющих неполное среднее образование (26 %).

Выявлено, что только четвертая часть призывников на период обследования были заняты трудом - 30 человек (24,4 %), одна треть - были учащимися 41 человек (33,3%); 52 призывника (42,3%) на период обследования нигде не работали.

Большинство призывников - 107 человек (87%) на период обследования не имели собственной семьи, 8 человек (6,5%) были женаты. Обращает на себя внимание тот факт, что 6,5% - к периоду обследования были разведены. В основном это были лица с расстройством личности.

Было установлено, что из 123 юношей призывного возраста в 65 (52,8%) случаях наблюдалось суицидальное поведение в анамнезе и в 58 (47,2%>) случаях - аутоагрессивное.

В группу юношей призывного возраста с суицидальным поведением в анамнезе, вошли 65 призывников в возрасте 18-25 (19,9±0,3) лет (большинство - 35 человек были в возрастном диапазоне 21-25 лет). Суицидальное поведение наблюдалось в возрасте 12-23 (17,4±0,3) лет.

На период обследования 24 (36,9%) призывников учились в профессионально-технических училищах, 23 (35,4%) человека были безработными (по утверждению большинства из них — ожидали решения призывной комиссии), лишь 18 (27,7%) призывников работали. В большинстве случаев призывники, 61 человек (93,8%>), не имели собственной семьи, и по 2 (3,1%) человека были женаты и разведены.

Было установлено, что в подавляющем числе случаев - 52 (80%) у суи-цидентов диагностировалось расстройство личности, причем в 9,2%> случаев встречалась клинически выраженная психогенная депрессия на фоне расстройства личности и в 3 случаях - фазное расстройство настроения на фоне расстройства личности. В 9,2% случаев наблюдалось органическое расстройство личности. Легкий депрессивный эпизод эндогенного генеза встречался в 7,7% наблюдений. Лишь в 8 (12,3%) случаях у призывников на период суицидальной попытки диагностировалась кратковременная психогенная депрессивная реакция. Суицидальное поведение носило демонстративно-шантажный характер в 51 (78,5%>) случае и лишь в 10 (15,4%) случаях носило истинный характер (причем данные попытки совершали лица с циклотимией в состоянии субдепрессии). В 4 (6,1%) случаях наблюдался смешанный тип суицидального поведения. Для совершения суицидальных попыток подростки применяли: 84,6% - самопорезы предплечий, значительно реже самоотравления медикаментами и средствами бытовой химии, составившие в общей сложности 7,7%о. Серьезные (тяжелые) способы покушения на жизнь исследуемому контингенту были не характерны. Практически ни один из подростков, совершивших суицидальные попытки, за медицинской помощью не обращался и каких-либо серьезных соматических осложнений постсуицидального периода не наблюдалось.

Установлено, что при всех ретроспективно установленных диагнозах «Расстройство личности» наблюдалась выраженная дисгармония психического склада, проявляющаяся в первую очередь признаками инфантилизма в эмоционально-волевой сфере, а также в мышлении, мотивации и поведении. Наиболее выраженной была дисгармония при истерическом и эмоционально-неустойчивом и органическом расстройствах и несколько менее значительно - при шизоидном и зависимом.

В группу юношей призывного возраста, имеющие в анамнезе ауто-деструктивное (самоповреждающее) поведение, не имеющее цели лишения себя жизни, вошло 58 человек в возрасте от 17 до 25 (20,0±0,2) лет, из них до 18 летнего возраста - 6 (10,3 %)человек. Аутодеструктивные действия исследуемого контингента совершались в возрасте 12-24 (17,0±0,3) лет. В том числе в возрасте до 18 лет — 36 (62,1%) случаев. В 36 (62%) случаях самоповреждающее действие было единичным и в 22 (38%) - повторным.

Характерно, что ни в одном случае аутоагрессивное поведение не сочеталось (по анамнестическим сведениям) с суицидальным поведением.

В большинстве случаев - 42 (72,4%) способом аутодеструктивного поведения избирались самопорезы предплечий и в 16 (27,6%) - множественные поверхностные порезы кожи рук и груди; в 10 случаях из них самопорезы предплечий сочетались с прижиганием кожных покровов кистей рук сигаретами. В 37 (63,8%) случаях в момент нанесения самоповреждений призывники находились в состоянии алкогольного опьянения.

Таким образом клиническая структура психопатологических расстройств у призывников с аутодеструктивным поведением была представлена в 37 случаях (63,8%) расстройствами личности: эмоционально-неустойчивым — 29 человек, истерическим - 5 человек, органическим — 8 человек, и легкой умственной отсталостью — 3 человека. Обращает на себя внимание довольно высокий удельный вес призывников с аутодеструктивным поведением, признанных психически здоровыми - 18 (31%) человек. 63,6% призыв

109 ников совершивших в анамнезе аутоагрессивные действия (без цели лишения себя жизни), обнаруживают деформацию психического склада в виде личностных расстройств.

Клинический анализ показал, что в группе призывников с суицидальным поведением в анамнезе статистически достоверно чаще (%2=4,718 р<0,05) встречаются расстройства личности, чем в группе с аутодеструктив-ным поведением, соответственно 70,7% и 50%. Признанные психически здоровыми также статистически достоверно (^2=5,374 р<0,05) преобладали в группе с аутодеструктивным поведением, соответственно 31% и 12,3%.

Сравнительный анализ клинической картины расстройств личности в обеих группах показал, что при суицидальном поведении отмечалась более высокая чувствительность подростков к конфликтным ситуациям в интимно-коммуникативной сфере, а наличие признаков эмоционально-волевой дисгармонии и недостаточный жизненный опыт препятствовали оптимальному поиску выхода из сложившейся ситуации, что обусловливало суицидальное поведение. На период совершения суицидальных попыток расстройство личности у подростков находилось в стадии формирования. Аутоагрессивное поведение подростков мужского пола, признанных в последующем психически здоровыми, осуществлялось в более раннем возрасте, чем у лиц с расстройством личности, на фоне негативной фазы пубертатного криза и отражало не столько глубину психопатологических расстройств, сколько затруднения в нахождении выхода из конфликтной ситуации в интимно-коммуникативной сфере, имеющей наибольшее значение для данного возраста.