Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Роль и значение операции артериализации венозного кровотока в сравнении с поясничной симпатэктомией в лечении больных с критической ишемией нижних конечностей

На правах рукописи

РОЗЕНКОВА ТАТЬЯНА ВЯЧЕСЛАВОВНА

РОЛЬ И ЗНАЧЕНИЕ ОПЕРАЦИИ APTE РИА ЛИЗАЦИИ ВЕНОЗНОГО КРОВОТОКА В СРАВНЕНИИ С ПОЯСНИЧНОЙ СИМПАТЭКТОМИЕЙ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С КРИТИЧЕСКОЙ

ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов - 2009

I 4 2СЗ

003468812

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении "Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Научный руководитель:

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Лосев Роберт Залманович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Долишний Владимир Николаевич; доктор медицинских наук, профессор Чалык Юрий Викторович ,

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение "Институт хирургии им. A.B. Вишневского Росмедтехнологий"

Защита состоится " 27 мая" 2009 г. в 13-оо часов на заседании диссертационного совета Д 208,094.01 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава по адресу. 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава

Автореферат разослан " " 20091

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Маслякова Г.Н.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Одной из проблем современной ангиологии является лечение больных с оккпюзионным поражением бедренно-подколенно-берцового сегмента при критической ишемии нижних конечностей (Покровский A.B., 1996; Савельев B.C., Кошкин В.М., 1997; Гавриленко B.C. и соавт., 2002). Частота встречаемости критической ишемии нижних конечностей (КИНК) составляет 500-1000 пациентов на 1 млн населения в год по данным Российского консенсуса по критической ишемии (2002). Частота ампутаций при КИНК остается на высоком уровне - от 20 до 40%, что составляет 5,3 - 7,8% к общему числу выполняемых ампутаций (Покровский A.B., Дан В.Н.,Чупин A.B., 1996).

Отсутствие путей оттока при окклюзии артерий голени и стопы делает невозможным применение прямых (шунтирующих) реконструктивных операций на сосудах. Причиной служит высокое периферическое сопротивление, приводящее к тромбозу шунтов и дальнейшему прогрессированию ишемии. Поражение дисталыюго артериального русла заставило изыскивать возможности искусственного увеличения ёмкости пораженного периферического русла.

Методом, позволяющим реально и в кратчайшие сроки добиться купирования критической ишемии нижних конечностей, является артериализация венозного кровотока стопы и голени. Эта операция является хорошей альтернативой ампутации конечности при окклюзии дистального артериального русла. В настоящее время отсутствуют чбткие гемодинамические критерии необходимого перфузионного давления артериального кровотока в венозной системе при выполнении операции артериализации и мало изучены различные варианты операции венозной артериализации у больных с КИНК.

Для оценки эффективности метода венозной артериализации, как и других методов лечения больных с критической ишемией, необходимо сравнение с уже известными, наиболее широко применяемыми методами, поэтому мы сопоставили исходы применения венозной артериализации с поясничной симпатэхтомией - операцией, наиболее изученной, стандартной, при отсутствии условий для прямой реконструкции. Именно с этим методом лечения мы стремились сопоставить полученные нами результата венозной артериализации. Следует учесть, что и применение поясничной симпатэктомии у пациентов с 3-а и З-б стадиями ишемии (по классификации R. Fontaine - A.B. Покровского в модификации B.C. Савельева, В.М. Кошкина, 1997), когда одна от другой отличается важнейшим признаком - отеком стопы, остается недостаточно изученным, поэтому мы стремились не только уточнить эффективность поясничной симпатэктомии в зависимости от деградации регионарной микроциркуляции (отек), но и сравнить эти результаты с наиболее интересующей нас проблемой применения венозной артериализации конечности.

Таким образом, проблема хирургического лечения больных с критической ишемией при дистальных формах окклюзиогшых заболеваний нижних конечностей далека от решения. Отсутствует анализ эффективности различных методов венозной артериализации, атипичных рсваскуляризирующих и паллиативных операций в лечении больных с КИНК. Решению этих задач и посвящена данная работа.

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения больных с окклюзией артерий голепи и нсфункционирующей плантарной дугой при критической ишемии нижних конечностей путем совершенствования метода венозной артсриализации в сравнении его эффективности с результатами поясничной симнатэктомии.

Задачи исследовании

1. Сформулировать показания к выполнению "дисталыюи" артериализации голепи и выявить ей преимущества перед операцией артсриализации стопы.

2. На основании анализа гемодинамики артернализоваиного кровотока усовершенствовать технологию "дистальной" артсриализации вен и обосновать гемодинамическне критерии эффективности выполнения этой операции.

3. Изучить непосредственные и отдаленные результаты применения поясничной симнатэктомии у больных с критической ишемией конечности и сопоставить её исходы с результатами венозной артериализации.

4. Изучить эффективность операции артериализации венозной системы у больных с критической ишемией нижних конечностей

Научная новизна

Впервые разработан и клинически обоснован метод лечения больных с З-б и 4 стадиями ишемии с отсутствием "путей оттока" с использованием короткого "шунта" при венозной артсриализации конечности, то есть с созданием проксимального анастомоза с подколенной артерией, сохранением и дилатацией всех притоков большой подкожной вены голепи и стопы, перфорантпых вен голени. Этот метод обозначен нами как "диетальпая" артерпализация.

Впервые изучена гемодинамика артершшшванпого реверсированного кровотока и разработаны объективные гемодинамические критерии эффективности венозной артсриализации: представлены значения объемной скорости кровотока по артериализованному стволу большой подкожной вены и перфорантным венам голени, необходимые для сохранения конечности в отдаленном послеоперационном периоде.

Проведена сравнительная оценка эффективности операции венозной артериализации и поясничной симпатэктомии как методов лечения больных с критической ишемией (З-б и 4-я стадии) при окклюзии артерии голени и стопы.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Операция венозной артериализации конечности может рассматриваться как спасительная операция, альтернатива ампутации конечности при ей критической ишемии, позволяющая сохранить конечность в 57% случаев при З-б - 4-й стадиях ишемии.

2. "Дистальная" артериализация вен нижних конечностей предусматривает создание проксимального анастомоза с подколенной артерией, в том числе в сочетании с одномоментной реконструкцией бедренно-подколенного сегмента. Чем дистальнее выполняется анастомоз с эффективным притоком, тем лучше результаты операции.

3. Обоснованы гемодинамические критерии, позволяющие прогнозировать исход реваскуляризации с использованием операции "дистальной" артериализации конечности при критической ишемии: значения объемной скорости кровотока по артериализованной большой подкожной вене 1000 мл/мин и более являются прогностически неблагоприятным фактором, способствующим её тромбозу и усугублению ишемии. Значения объёмной скорости кровотока по перфорантным венам 180-210 мл/мин являются оптимальными для сохранения конечности.

4. Сопоставление исходов операции венозной артериализации и поясничной симпатэктомии как методов лечения больных с критической ишемией с окклюзией артерий голени и стопы доказывает преимущества первой.

Практическая значимость исследования

1. Выбор тактики хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей с отсутствием воспринимающего артериального русла конечности вне зависимости от этиологии заболевания должен опираться на стадию и сроки критической ишемии конечности.

2. Обоснован метод лечения больных с З-б и 4 стадиями ишемии с отсутствием "путей оттока" с использованием короткого "шунта", то есть с созданием проксимального анастомоза с подколенной артерией, сохранением и дилатацией всех притоков большой подкожной вены голени и стопы, перфорантных вен голени. Этот метод обозначен нами как "дистальная" артериализация.

3. Разработаны гемодинамические критерии эффективности выполнения "дистальной" артериализации голени и стопы.

4. Поясничная симпатэктомия как метод лечения больных с критической ишемией нижних конечностей эффективна при 3-а стадии ишемии. В отличие от поясничной симпатэктомии,

"днстальная" артерпалнзация является спасительной для пациентов с более глубокой ишемией (3-б и 4-я с тадии), когда дссимпатнзацня помочь не может.

5. Обоснованы преимущества выполнения операции "дисталышй" артсриализации, позволяющей сохранить конечность и 68% наблюдений перед артериализацией венозной системы стопи, при использовании которой конечность сохраняется в 45,5% случаев.

6. При выборе метода хирургического лечения больных с З-б и 4-й стадиями ишемии с окклюзией бедреппо-подколеппо-берцовото сегмента конечности, длительными сроками ишемии до 3 месяцев и отсутствием эффекта от предыдущего комплексного лечения, в том числе реваскуляризирующих артериальных реконструкций, необходимо использовать венозную артериализацшо, позволяющую сохранить конечность в 57% случаев.

Апробации работы

Материалы диссертации доложены на заседаниях общества молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, 2007); Саратовского хирургического общества им. С.И. Спасокукоцкого (Саратов, 2008); на конференции "Организация высокотехнологичной медицинской помощи в многопрофильном стационаре", посвященной 40 -леппо ФГ'У ЗЦВКГ им. А,А. Вишневского Минобороны России (Красногорск, 2008).

Внедрение результатов работы

Практические рекомендации, основанные на результатах исследования, внедрены в работу клиники хнрургпн Саратовского восипо-медицинского института, кафедры госпитальной хирургии Саратовского государственного университета и сосудистого отделения Областной клинической больницы г. Саратова. По теме диссертации внедрены 3 рационализаторских предложения (№ 975 от 4.02.08г; № 976 от 14.02.08г; № 977 от 24.02.08г.)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ: в том числе - 4 в реферируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объём и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Общий объем диссертации составляет 219 страниц, включает в себя 31 таблицу, 31 фотографию, 12 графиков, 17 рисунков. Библиографический указатель содержит 251 источник, и из них 65 иностранных авторов.

Материалы и методы исследования

В основу данного исследования положен анализ результатов обследования и лечения 123 больных с критической ишемией нижних конечностей различного генеза с уровнем поражения ниже паховой складки. Из них 30 больных составляли основную группу и 93 пациента являлись группой сопоставления. Все обследованные пациенты находились на лечении в сосудистых отделениях Областной клинической больницы, Первой городской клинической больницы и хирургическом отделении Саратовского военно-медицинского института с 1998 по 2008 гг.

Структура распределения больных по полу в обеих группах практически одинакова. Преобладали лица мужского пола - около 90%. Из пациентов основной группы (п=30) было 27 мужчин (90%), 3 женщины (10%). Среди больных группы сопоставления (п =93) - 84 мужчины (90,3%), 9 женщин (9,7%).

Возраст всех пациентов составил от 51 до 69 лет, причем 70% данной возрастной категории составили больные основной группы и 61% - из группы сопоставления. Основной причиной окклюзионного поражения являлся облитерирующий атеросклероз - 79 больных (64%); тромбангиит диагностирован у 28 (23%) больных; облитерирующий атеросклероз в сочетании с сахарным диабетом - в 16 (13%) случаев.

В своей работе мы пользовались классификацией хронических облитерирующих заболеваний конечностей R. Fontaine - A.B. Покровского, предложенной в 1979 году в модификации B.C. Савельева (1997). Основным критерием, разделяющим третью стадию ишемии на 3-а и З-б, является появление ишемического отека и невозможность пациентом удерживать нижнюю конечность в горизонтальном положении в течение 2 часов. Данная классификация более подробно отражает и учитывает явления критической ишемии конечности и способствует уточнению степени обратимости нарушений микроциркуляции. В нашем исследовании преобладали пациенты с поздними сроками КИНК (65%).

Все представленные пациенты с клиническими проявлениями критической ишемии нижних конечностей были разделены на две группы по характеру выполненных оперативных вмешательств. Всем пациентам основной группы (п=30) выполнялась операция артериализация венозного кровотока в различной модификации. Пациенты из основной группы имели З-б и 4 -ю стадии критической ишемии.

Больные из группы сопоставления (п=93) были разделены на две подгруппы в зависимости от стадии, сроков критической ишемии и соответственно исходов лечения. Пациенты из 1-й подгруппы (п=38) с 3-а стадией ишемии и с периодом ишемии до 1 месяца после применения поясничной симпатэктомии имели положительный результат лечения в ближайшем и отдаленном периодах - сохранение конечности. Больные из второй подгруппы (п~55) имели более тяжелую

ишемию - 3-6-4-й стадий и сроки ишемии более 1 месяца. Выполнение поясничной дссимпатизации у этой категории больных не имело положительного эффекта: у большинства пациентов (89%) осуществлялась ампутация конечности в ближайшем послеоперационном периоде.

В работе использовались ультразвуковая лопплсрография с многоуровневой мапомстрией и определением лодыжечно-плечевого индекса, дуплексное ангиоскапирование сосудов, исследование микроциркуляции с проведением нагрузочной постуралыюй пробы. Для оценки эффективности поясничной симпатэктомии использовались показатели линейной скорости кровотока но подколепио-берцовому сегменту до и после операции, высчитывали прирост полученных значений линейной скорости кровотока.

Больные основной группы были разделены на три подгруппы - Л, В, С в зависимости от показателей объемной скорости кровотока (ОСК) по артсриализоваппой вене в послеоперационном периоде. Потребность в такой градации была вызвана углубленным изучением скоростных характеристик артерналпзоваппого кровотока в зависимости от характера выполненных операций и конечного результата хирургического лечения пациентов.

У всех больных нашего исследования (п~123) выявлен дистальный тип поражения артерий нижних конечностей: окюиозиопно - стенотическос поражение артерий пне зависимости от этиологии. Характер поражения сосудистог о русла нижних конечностей представлен в таблице I.

Таблица 1

Характеристика поражения сосудистого русла у пациентов обеих групп

Уровень поражения сосудистого русла нижних конечностей Основная группа Группа сопоставления

11 % п %

Окклюзия поверхностной бедренной артерии (Г IBA) 0 0 6 6,5

Окклюзия подколенной артерии (ИкА) 0 0 0 0

Окклюзия одной из берцовых артерий 0 0 2 2,1

Окклюзия обеих берцовых артерий 9 30 32 34,4

Стеноз берцовых артерии 0 0 8 8,7

Сочетание окклюзии IIBA и берцовых артерии 9 30 17 18,3

Окклюзия бедрепно-иодколепно-берноного сегмента 12 40 28 30

Всего: 30 100 93 100

Треть пациентов основной группы (36,6%) поступали в сосудистые отделения после ранее выполненных реконструктивных операций на измененной конечности. В группе сопоставления доля таких пациентов составила лишь 18,2 %.

Общеклиническое обследование пациентов включало выполнение стандартного лабораторного обследования, фиброгастродуоденоскопии; ЭКГ; УЗИ сердца; дуплексное ангиоскаиирование с многоуровневой манометрией; определение транскутанного напряжения кислорода в ткавях.

Ультразвуковые методы исследования включали в себя ультразвуковую допплерографию сосудов (артерий и артериализованного компонента в глубоких венах) нижних конечностей; проведение многоуровневой манометрии; дуплексного ангиосканирования брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей. Исследования выполнялись в отделениях функциональной диагностики на ультразвуковых аппаратах: Acusón 128 XRY/10 (США), на базе Областной клинической больницы и аппарате En Visor HD фирмы Philips (США) на базе Дорожной клинической больницы ст. Саратова И. Дуплексное ангиоскаиирование проводилось по стандартной технологии с использованием линейных датчиков с частотным диапазоном от 3,5 до 7,5 МГц. Исследование выполнялось с использованием нескольких режимов: В - режима, ЦДК -цветного дуплексного ангиосканирования, D - режима (спектрального допплеровского режима).

При исследовании в режиме ЦДК и D - режиме исследовали: а) проходимость сосуда (при дефекте заполнения сосуда выявляли стеноз артерии, при отсутствии заполнения сосуда диагностировали его окклюзию; диаметр сосуда, состояние сосудистой стенки (толщина комплекса интим-медиа, наличие или отсутствие признаков расслоения сосудистой стенки, наличие или отсутствие включения кальция). Определяли степень стеноза по формуле (рассчитывается в компьютерной программе, заложенной в дуплексной системе аппарата):

DI -D2 /D1 • 100%,

где D1 - максимальная величина диаметра сосуда; D2 - свободная величина диаметра в месте максимальной редукции просвета.

В своей работе мы опирались на такой показатель, как объёмная скорость кровотока (ОСК), измеряемая в мл/мин. Считается, что объёмная скорость кровотока (ОСК) отражает кровоснабжение того или иного органа.

Мы смогли идентифицировать артериальный компонент венозного кровотока в глубокой венозной системе по показателям допплеровского спектра (рис. 1).

1. Подколенная вена с артериализованпым кровотоком

2. Лртериализованпый компонент венозного кровотока на допплерограмме

Рисунок 1. С'канограмма артериализованного кровотока по подколенной вене (метод 1ЩС)

Для качественной оценки пригодности большой подкожной вены в качестве трансплантата при дуплексном сканировании оценивали следующие показатели: диаметр [>ПВ на различных сегментах (бедро, голень, стона), тип строения (магистральный или рассыпной), состояние стенки БИВ (наличие или отсутствие признаков перенесенного тромбофлебита). Проводились исследования глубоких вен до, и после операции. В послеоперационном периоде оценивали артериаличованный кровоток по аутовенозиому "шунту", нерфорантпым и глубоким венам по величине объемной скорости кровотока, как одному из главных показателей кровоснабжения органа.

Больным группы сопоставления также проводили дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей. Детально исследовали состояние дистального артериального русла: степень и протяженность стеноза глубокой бедренной артерии, подколепно-берцового сегмента до и после операции, в отдаленном послеоперационном периоде.

Для оценки степени компенсации артериального кровообращения использовался лодыжечпо-плечевой индекс (ЛИИ), имеющий принципиальное значение как в оценке кровотока, постановке показаний и оценке эффективности различных видов сосудистых реконструкций при критической ишемии нижних конечнос тей, так и в определении уровня ампутации и в некоторой степени прогнозировании эффекта от сосудистых операций. Степень поражения магистральных артерий нижних конечностей определяли но ЛИИ согласно классификации Л.В. Покровского:

/стадия ЛИИ 0,75 1.0; И стадия -ЛИИ - 0,4-0,8;

III стадия ЛИИ 0,25-0,4; IV стадия ЛИИ- менее 0,25.

Состояние микроциркуияции пораженной конечности оценивали с помощью лазерной допплеровской флоуметрии (УДФ) с определением транскутанного напряжения кислорода па

стопе. Методика проводилась с использованием стандартной технологии и применением нагрузочных тестов, в связи с высокой чувствительностью метода, на аппарате ТСМ - 400 производства "Radiometr", Дания. Интерпретацию значений, полученных при этой методике, мы рассматривали в комплексе с ультразвуковыми методами диагностики.

Методы статистического анализа

Статистическая обработка материала выполнялась с использованием программы Statistica 6.0. Для оценки сопоставимости групп проводилось сравнение их основных характеристик с помощью статистических критериев. После группировки материала вычислялись средняя арифметическая (М), средняя ошибка (т), минимальное (min) и максимальное (max) значения. Критерием нормальности проверяли нулевую гипотезу: распределение изучаемого признака не отличалось от нормального распределения. Для выявления взаимосвязей между количественными показателями вычислялся коэффициент корреляции (г) по методу Пирсона. Достоверность различий между сравниваемыми величинами оценивалась по t - критерию Стьгодента для параметрических признаков и по методу Mann - Whitney U Test, Sign Test, Wilcoxom Matched pairs Test и критерию X - квадрат для непараметрических признаков. Достоверное различие показателей при р <0,05.

Результаты собственных исследований

Виды операций артериализации венозного кровообращения и преимущества выполнения "дистальной" артериализации

Всем пациентам основной группы (п=30) выполнялась артериализация венозного кровотока в различной модификации: артериализация поверхностной венозной системы, глубокой венозной системы, артериализация голени и стопы, "восходящая" артериализация. В качестве трансплантата использовали систему большой подкожной вены и еб притоков. При диаметре БПВ менее Змм, ранее перенесенном тромбофлебите большой подкожной вены или неподходящей длине ствола БПВ применяли аутовенозный трансплантат с контралатеральной конечности с предварительным разрушением в нем венозных клапанов.

В качестве разрушителя клапанов использован вальвулотом отечественного производства фирмы "Эммас-Плюс" (г. Москва), с набором съёмных головок диаметром от Змм до 10мм, набор коронарных бужей различных диаметров. Нами разработана своя модификация бужей с углообразным стволом бужа (рацпредложение №947 от 14.02,08).

В начале освоения методики всем пациентам выполнялась только операция артериализации стопы, разработанная A.B. Покровским с соавт. (1986). При данной методике все притоки большой

подкожной вены на бедре и голени селективно легировались. Нами предложен свой модифицированный доступ к поверхностной венозной дуге стопы "раздробленный клюшкообразный" доступ (рацпредложение № 975 от 4.02.08). Таких операций мы выполнили 13 (43,3%). Результаты исследования оценивались комплексно, по мере освоения методики артериализации. При использовании этой технологии венозной артериализации мы столкнулись у ряда больных с проблемой большого артериовенозного сброса и развитием венозной гангрены с последующей ампутацией конечности на работающем "шунте". В результате при таком варианте операции артериализации сохранялся высокий процент ампутации (табл.2).

Таблица 2

Соотношение количества вариантов операции артериализации к выполняемым ампутациям

Вид операции Количество (п) Сохранение конечности Ампутация конечности

п % п %

Артериализация стопы 11 6 54,5 5 45,5

"Дистальная артериализация ":

Артериализация глубокой венозной системы 2 1 50 1 50

1. " Восходящая" артериализация 2 2 100 0 0

2. Артериализация голени и стопы 15 11 73,3 4 26,7

Получив высокий процент ампутаций (45,5%) при выполнении артериализации стопы, мы начали применять различные методики "дистальной" артериализации с различным уровнем выполнения проксимального анастомоза (с поверхностной бедренной артерией (ПБА), с подколенной артерией выше и ниже щели коленного сустава).

При операции "восходящей" артериализации, в отличие от других вариантов, основной ствол большой подкожной вены на голени оставался интактным. Сегмент большой подкожной вены с бедра использовался как трансплантат (с предварительным разрушением клапанов). Данный сегмент перемещался на новое ложе - на внутреннюю поверхность голени с выполнением проксимального анастомоза с подколенной артерией, а дистального - с подкожной краевой медиальной веной стопы. Данная технология имеет ряд недостатков: создание дополнительного

тоннеля на голени для перемещения ауговенозного трансплантата и выполнения вено-венозного анастомоза трансплантата с медиальной краевой веной, что сопряжено с высоким риском развития тромбоза в этой зоне. Данные факторы способствуют удлинению времени операции, что нежелательно для пациентов с З-б и 4-й стадиями ишемии из-за высокого риска осложнений.

Модификация операции артериализации голени и стопы с низким уровнем выполнения проксимального анастомоза (с подколенной артерией, нижней трети ПБА) нами обозначена как "дистальная" артериализация.

При данной методике сохраняли все коммуникантные и перфорантные вены большой подкожной вены на голени и стопе с их механической и гидравлической дилатацией. Таким образом, создается большое воспринимающее венозное русло, с меньшим артериовенозным коэффициентом через системы связующих и перфорантных вен нижних конечностей. Увеличение венозного воспринимающего русла конечности после артериализации поддерживается за счет перфорантных и коммуникантных вен голени. Схема "дистальной" артериализации в нашем

1. Артериализованный ствол БПВ

2. Малая подкожная вена

3. Глубокая венозная система конечности

4. Вид проксимального анастомоза между артериализованным стволом БПВ и подколенной артерией

5. Микроциркуляторное звено

видении проблемы представлена на рис. 2.

1.

Рисунок 2. Схема операции "дистальной" артериализации

Анализируя результаты, полученные при различных вариантах операции дистальной артериализации, - артериализации голени и стопы, "восходящей" артериализации, мы получили достоверное снижение количества выполняемых ампутаций - 26,7% в группе операций артериализаций голени и стопы по сравнению с операцией артериализации только стопы (45,5%) (табл. 2).

Тромбоз краевой медиальной вены развивался в некоторых наших наблюдениях на 5-8-е сутки после операции и имел различное прогностическое значение при сравнении различных методик операции артериализации. У пациентов из 1-й подгруппы, которым выполнялась операция артериализации стопы с высоким уровнем наложения проксимального анастомоза, тромбоз артериализованной краевой медиальной вены наблюдался в 54,5% случаев, с последующей ампутацией конечности - в 45,5% случаев (табл. 2). У пациентов после "дистальной" артериализации (2-я подгруппа) тромбоз этой вены развивался в 38,8% случаев, что приводило к снижению частоты ампутации конечности до 26,3% случаев (таб. 3). Развитие тромбоза поверхностной венозной дуги стопы сопровождалось увеличением объёмной скорости кровотока по перфорантным венам голени (табл. 3). Всем пациентам 2-й подгруппы ("дистальная" артериализация) проксимальный анастомоз выполнялся как можно ниже, с целью укорочения длины "шунта". При анализе полученных гемодинамических данных оказалось, что значения ОСК по артериализованному стволу БПВ у пациентов после дистальной артериализации ниже в сравнении с пациентами после артериализации стопы. Причиной снижения скоростных значений, о которых идет речь, является увеличение венозного воспринимающего русла конечности за счет "рассеивания" артериализованного кровотока по перфорантным и коммуникантными венам. При этом, повышение ОСК по перфорантным венам достоверно коррелировало с увеличением ОСК по берцовым венам (г=0,5б; р<0,05).

Таблица 3

Зависимость исходов операций при КИНК от методики реваскуляризации

Подгруппы больных основной группы Количество больных, п ОСК по перфорантн ым венам голени (мл/мин), М± ш Частота тромбоза поверхностной венозной дуги стопы Количество (п) и % выполненных ампутаций Достоверность (р) различий результатов по критерию Стьюдента

п % п %

1-я подгруппа 11 178,3 ± 127,4 6 54,5 5 45,5 < 0,0038

2-я подгруппа 19 210 ±206,5 7 38,8 5 26,3 < 0,0038

Всего: 30 13 43,3 10 33,4

При изучении роли оптимальных значений ОСК для сохранения конечности и прогноза вероятности развития тромбоза краевой медиальной вены все пациенты основной группы были разделены на три подгруппы: А, В, С в зависимости от значений ОСК по артериализованной подкожной вене. В итоге получили следующие данные (табл. 4).

Таблица 4

Зависимость значений ОСК в верхней трети голени по артериализованной вене от частоты развития тромбоза поверхностной венозной дуги стопы

Количество Достоверность

Группы Количество ОСК в верхней трети развившихся различий (р)

больных больных, голени, мл/мин тромбозов вены результатов по

п критерию Mann-

п % Whitney U Test

А группа 5 1000 5 100 < 0,004

В группа 9 500-1000 3 33,3

С группа 16 150-500 5 31

Всего 30 13 43,3

Таким образом, высокая скорость по шунту (артериализованной БПВ) на сегменте верхней трети голени более 1000 мл/мин является прогностически неблагоприятным фактором, приводящим к развитию тромбоза шунта в 100% случаев, вне зависимости от вида выполненной артериализации. Причиной тромбирования поверхностной венозной дуги стопы при высоких скоростных показателях артериализованного кровотока по "шунту", по нашему мнению, является высокое периферическое сопротивление на уровне микроциркуляторного звена из-за развития венозной гипсртснзии. В таких новых условиях кровообращение конечности начинает перестраиваться и изыскивает новые возможности для сброса артериализованной крови по венозной системе, в частности, по перфорантным и коммуникантным венам. В конечном итоге, медиальная краевая вена стопы тромбируется на протяжении до уровня первого перфоранта, осуществляющего сброс артериализованной крови в систему глубоких вен.

Перевязку медиальной краевой вены стопы заранее проводить не стоит, так как при этом теряется смысл самой операции артериализации, и её тромбоз наступает не в 100% случаев, а лишь у половины больных с артериализацией стопы и у трети пациентов после "дистальной" артериализации. Отрезок времени, когда наступает тромбоз поверхностной венозной дуги стопы, по нашему мнению, и есть тот период адаптации микроциркуляторного русла к артериализации конечности.

С целью улучшения результатов операции венозной артериализации больным из 2-й подгруппы применялся более низкий уровень наложения проксимального анастомоза для укорочения длины ствола БПВ. Сохраненные притоки большой подкожной вены, перфорантные и коммуникантные вены использовались как резервуар артериализованного кровотока при средних значениях объёмной скорости кровотока по шунту. При таких условиях ишемизированная конечность меньше претерпевала изменений в виде венозного стаза и депрессии микроциркуляции при реверсии венозного кровотока.

В отдаленном послеоперационном периоде интересной оказалась динамика изменений значений объёмной скорости кровотока на различных сегментах артериализованного ствола БПВ, перфорантных венах и артериализованного компонента венозного кровотока в глубоких венах. Наибольший процент изменений ОСК (30%) отмечается на сегменте средней трети бедра, обусловленным отсутствием большого количества перфорантных вен на бедре. Минимальный процент изменений в значениях получен у связующего звена перфорантных и коммуникантных вен голени (8,5% и 18% соответственно). По нашим данным, при проведении дуплексного сканирования глубоких вен нижних конечностей через год артериализованный компонент венозного кровотока в глубоких венах не обнаруживается. Данный факт указывает на защитный или приспособительный механизм изменения функции перфорантных вен перед высоким периферическим сопротивлением, позволяющий избежать усугубления ишемии с последующей ампутацией конечности.

Таким образом, можно предположить, что полученные значения объёмной скорости кровотока по перфорантным венам голени в ближайшем послеоперационном периоде после операции венозной артериализации практически не изменяются (от 180 до 210 мл/мин), что служит гарантом сохранения конечности через 1 год (табл.5).

Таблица 5

Гемодинамическая характеристика артериализованного кровотока на различных сегментах конечности в зависимости от методики артериализации через год после операции

ОСК в ОСК в ОСК в ОСК по Ампутация: Достоверность

Подгруппы верхней верхней трети нижней трети перфорантным количество (п) различий (р)

больных трети бедра, голени, М±т голени, М±т, венам, М±т, и процент (%) результатов

основной М±ш, Min-max, Min-max, Min-max, not-

группы Min-max, мл/мин мл/мин мл/мин п % критерию

мл/мин Стьюдента

1-я 542,5±152 355±75 211*188 180±0 7 63,6

подгруппа, 152-730 75-460 188-230 180 t=4,9

п=11 р < 0,00043

2-я 550±218 530,5±167,2 194±77,4 178±52,5 6 32

подгруппа, 218-1000 130-650 77,4-360 100-210

п=19

Для оценки результатов хирургического лечения больных через 1 год после операции венозной артериализации мы пользовались шкалой Rutherford, рекомендованной Европейским обществом сосудистых хирургов (1997).

Таблица б

Оценка отдаленных результатов по шкале Rutherford у пациентов, подвергнутых ранее операции артериализации венозного кровотока в зависимости от категории операции

Категория операции +3 +2 +1 0 Сохранение конечности -1 -2 -3 Ампутация конечности

1-я подгруппа, п=11 3 1 4 7 7

% 27,3 9,1 36,4 63,6 63,6

2-я подгруппа, п=19 8 2 13 6 6

% 42 10,5 68,4 31,6 31,6

Всего, п=30 17 13

% 57 43

Таким образом, можно отметить, что применение операции дистальной артериализации у больных с окклюзионно-стенотическим типом поражения сосудов при З-б и 4-й стадиях ишемии в отдаленном послеоперационном периоде позволяет сохранить конечность в 68% случаев среди своей подгруппы и в 57 % случаев при исследовании всех больных после артериализации (табл. 6).

Возможность применения операции поясничной симпатэктомии у пациентов с критической ишемией нижних конечностей

В данном разделе анализируются подходы хирургического лечения 93 больных облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей и проявлениями КИНК, то есть 34-й стадий ишемии на фоне окклюзинно-стенотического поражения артерий нижних конечностей. В связи с невозможностью использования у этой категории больных прямой артериальной реконструкции, мы применении поясничную симпатэктомию. У всех больных диагностирован дистальный тип поражения сосудов, с более тяжелым поражением артериального русла среди пациентов 2-й подгруппы с З-б и 4-й стадиями ишемии конечности (табл. 7).

Таблица 7

Характер поражения сосудистого русла у больных обеих подгрупп

Окклюзионно -стенотический тип поражения артериального русла конечности 1 -я подгруппа (3-а стадия ишемии), п=38 2-я подгруппа (З-б и 4-я стадии ишемии), п=55 Всего, п=93

п % п % п %

Поверхностно-бедренная 1 2,7 5 9,1 6 6,5

артерия (ПБА)

Берцовый сегмент 23 60,5 19 34,6 42 45,2

Бедренно-подколенно-берцовый сегмент 10 26,3 18 32,7 28 30

Сочетание окклюзии ПБА и берцовых артерий 4 10,5 13 23,6 17 183

Всего: 38 100 55 100 93 100

Все больные из группы сопоставления (п=93) были условно разделены на две подгруппы в зависимости от стадии, сроков критической ишемии и соответственно результатов лечения. В 1-ю подгруппу были внесены пациенты (п=38) с оккпюзионно-стенотическим типом поражения артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента с 3-а стадией и сроками ишемии до 1 месяца. В последующем у пациентов из этой подгруппы на фоне хирургического лечения (поясничная десимпатизация) отмечалось сохранение конечности с купированием симптомов критической ишемии, с увеличением расстояния безболевой ходьбы, что оценивалось как положительный эффект лечения. Во 2-ю подгруппу (п=55) вошли пациенты с З-б и 4-й стадиями и сроками ишемии от 1 до 3 месяцев. Все представленные больные также имели окклюзионно-стенотический тип поражения сосудов (табл. 7). У пациентов с З-б и 4-й стадиями ишемии положительного эффекта после поясничной симпатэктомии не наблюдалось. Большинству больных из 2-й подгруппы вынужденно выполнялась ампутация нижних конечностей.

Таблица 8

Показатели лодыжечно-плечевого индекса у пациентов обеих подгрупп до операции

десимпатизации

Подгруппы больных группы ЛПИ Min-Max ЛПИ Median ± SD Достоверность результатов (р) по 1 - критерию Стьюдента Коэффициент корреляции (г) по методу Spearman

Группа сопоставления, п ~ 93: 1 -я подгруппа, п = 38 2-я подгруппа, п = 55 0,17-0,41 0,34-0,41 0,17-0,25 0,24±0,07 0,35ifl,02 0,21±0,02 1 = - 22,3 р< 0,001 -0,86

При статистической обработке показателей ЛПИ для всех пациентов из группы сопоставления (п = 93) получили следующие данные: ЛПИ = 0,24 ± 0,06 (от 0,17 до 0,41); при их сравнении подсчитан коэффициент корреляции (г) > 0,86, указывающий на сильную функциональную обратную линейную зависимость между значениями ЛПИ двух сравниваемых

подгрупп (табл. 8). Полученные данные являются статистически достоверными р<0,001 но 1-критершо Стыодснта, 1~(-22,3).

Нами проверена эффективность поясничной симиатэктомии у больных с 3-а стадией ишемии в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах в течение одного года.

Через месяц после выполнения операции поясничной симиатэктомии у всех пациентов этой подгруппы конечность была сохранена. При инструментальной оценке влияния поясничной симпагжтомии на изменения регионарной гемодинамики мы ориентировались на показатели линейной скорости кровотока (ЛСК) и значения лодыжечпо-плечевого индекса давления. Поясничная дссимпатизацня, выполненная больным с 3-а стадией ишемии нижних конечностей, вызывала положительную перестройку регионарного кровообращения: увеличение значений линейной скорости кроиогока и прирост лодыжечпо-плечевого индекса у пациентов с достаточными компенсаторными возможностями периферического кровообращения (табл.9).

Таблица 9

Динамика изменений лодыжечпо-илечевого индекса у больных с 3-а стадией ншемни после операции поясничной симпагжтомии через I месяц

Цифровые данные по статистике 6.0 ЛИИ исходные ЛПИ после операции Прирост значений ЛПИ и его % к исходным данным Достоверность различий (р) по критерию t -Стыо цента

Средний показатель (М ± т) 0,35 ±0,021 0,47 ± 0,04 0,12 (34,3%) f= 18,7 <0, 0000001

Минимальные значения 0,34 0,38

Максимальные значения 0,41 0,52

Для оценки степени рсваскуляризации нижних конечностей через год после операции использовался лодыжечио-плечевой индекс. Средний показатель ЛНИ~0,55 ±0,017 (от 0,51 до 0,58), с достоверностью совпадения р < 0,0000001 по критерию Wilcoxom Matched Pairs Test (Статистика 6.0). Прирост значений J111И у пациентов с 3-а стадией облптсрирующих заболевании нижних конечностей через 1 год после операции поясничной симиатэктомии по сравнению с исходными данными составил 0,2.

При проведении дуплексного сканирования сосудов у данной категории больных через год после операции поясничной симпагжтомии выявлено достоверное увеличение показателей линейной скорости кровотока по исследуемым артериям, что обуслоилено эффектом десимпатизацнн (табл. 10).

Таблица 10

Изменение показателей ЛСК после поясничной симпатэктомии при 3 - а стадии хронической ишемии нижних конечностей у пациентов группы сравнения (п=38) по данным УЗДГ через 1 год

Уровень измерения

Линейная скорость кровотока (м/с)

Исходные данные (М±т)

После операции (Шта)

Достоверность совпадений (р) по критерию Wilcoxom Matched Paris Test

Коэффициент корреляции (г) по методу Spearman

Подколенная артерия

0,35 ± 0,04

0,44 ±0,04

< 0,0000001

0,86

Передняя большеберцовая артерия

0,13 ±0,07

0,018 ±0,1

< 0,00046

0,83

Задняя большеберцовая артерия

0,2 ± 0,05

0,26 ±0,08

<0,000003

0,84

Отдаленные результаты нами оценены по следующим показателям: степень регресса ишемии, сохранение конечности и выживаемость пациентов, социальная реабилитация больного. При оценке отдаленных результатов нами использована шкала Rutherford (1997г). По нашим данным, нарастание ишемии с ампутацией конечности отмечалось у 7 больных (18,4%). Положительный эффект от операции поясничной симпатэктомии в отдаленном послеоперационном периоде получен у 30 больных (79%) (табл. 11).

Таблица 11

Оценка отдаленных результатов лечения (через 1 год) по шкале Rutherford у пациентов после поясничной симпатэктомии

Результат лечения +■ 3 + 2 + 1 0 -1 -2 3

1-я подгруппа (3-а стадия ишемии), п - 38 26 4 0 0 0 1 7

% 68,4 10,5 2,6 18,4

Результат лечения: сохранение / ампутация Сохранение конечности Ампутация конечности

п % п %

30 79 7 18,4

2-я подгруппа (З-б и 4 стадии ишемии), п = 55 6 11 0 0 0 0 49

% 0 0 89

Результат лечения: сохранение / ампутация конечности Сохранение конечности Ампутация конечности

п % п %

6 11 49 89

Таким образом, изучение ближайших и отдаленных результате» лечения иацисптои из группы сопоставления, с использованием показателей ЛИН, ц том числе с подсчетом сто прироста после поясничной симпатасгомип; исследование показателей лазерной флоунстрнп для оценки ответной реакции микроцнркуляцни; изменение показателей ЛСК (м/сск) и прирост линейной скорости кровотока после операции, - показывают неоднозначность реакции кровообращения в целом па эффект дссимпатизации. Но главным является факт сохранения конечности. Поясничная симнатжтомия наиболее эффективна у больных с 3-а стадией пшемпн, так как позволяет сохранить конечность в 79 % случаев в отдаленном послеоперационном периоде. При З-б и 4-й стадиях ишемии с депрессией микроциркуляторного звена, низкими значениями ЛП11 и длительностью ишемии 3 месяца и более, десимпатнэация в большинстве случаев неэффективна (табл.11).

Лналт эффективности операции еенопюи пртершипиации конечности кик метода лечения больных с КИПК в сравнении с поясничной симпштктомией

При анализе значении лодыжечно-нлечеиого индекса пациентов через год после хирургического лечения двух рассматриваемых групп оказалось, что у 6ojii.hi.ix с 3-а стадиен ишемии лодыжечпо-плечевои индекс имел Солее высокие значения, в сравнении с пациентами основной группы. Средние показатели лодыжечно-нлечевого индекса у пациентов основной группы составили 0,46 ± 0,08 (от 0,22 до 0,52), а в труппе сопоставления средние значения Л11И " 0,55 ±0,017 (от 0,51 до 0,58). Полученные данные являются статистически достоверными р<0,001 по I --критерию Стыодснта (табл. 12).

Таблица 12

Показатели лодыжечно-нлечевого индекса у пациентов обеих групп через год после

хирургического лечения

Группы больных Л11И Ме(Мап до операции Л1111 МмМап 1 через год после операции Прирост ЛИИ к походным значениям Достоверность результатов (р) но критерию С'тыодеп та

Основная группа (венозная артериализация), п - 30 0,25 ± 0,03 0,46 ± 0,08 0,21 10,7 р<0,()25

1-я подгруппа труппы сопоставления(после симнатжтомни, с 3-а стадией ишемии), п-38 0,35 ± 0,02 0,57 ±0,017 0,22

Исходя из представленных данных и опираясь на рекомендации A.B. Покровского (2004), можно сделать заключение: прирост значений лодыжечно-плечевого индекса после операции поясничной симпатэкгомии и венозной артериализации составляет в среднем 0,21 - 0,22 и расценивается как удовлетворительный результат лечения.

При оценке результатов хирургического лечения через год после применения различных хирургических методов лечения у пациентов с критической ишемией нижних конечностей при окклюзионно-стенотическом поражении сосудов бедренно-подколенно-берцового сегмента конечности получены результаты, представленные в таблице 13.

Таблица 13

Отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с КИНК в зависимости от исходной стадии ишемии метода лечения

Категория операции и стадия ишемии конечности Результат хирургического лечения пациентов

Ампутация конечности Сохранение конечности

п | % п | %

3-а стадия ишемии

Поясничная симпатзктомия у больных 1-й подгруппа, п=38 8 21 30 79

3-а —4 стадии ишемии

Поясничная симпатзктомия у больных 2-й подгруппы, п~55 49 89 6 И

Венозная артериализация, п=30 13 43 17 57

Применение поясничной симпатэкгомии при 3-а стадии ишемии и дистальном типе поражения сосудов в сочетании с консервативными методами лечения позволяет сохранить пораженную конечность в 79% случаев.

У пациентов с исходной З-б и 4-й стадиями ишемии поясничная симпатзктомия неэффективна и не спасает от ампутации, по нашим данным, в 89 % случаев.

Именно эти результаты заставили искать другие пути для достижения успеха у самых тяжелой категории пациентов (с З-б и 4-й стадиями ишемии), с отсутствием "путей оттока", являющихся бесперспективными с точки зрения сохранения конечности, поэтому в своей работе мы старались усовершенствовать способ артериализации нижних конечностей, исследуя возможности этой операции для достижения успеха. Применение различных методик

артериализации венозного кровотока позволяет сохранить конечность в 57 % случаев в отдаленном послеоперационном периоде (рис. 3).

артериализация

Частота сохраненных конечностей в

конечности

зависимости ш характера операции

Рисунок 3. Результаты хирургического лечения больных с З-б и 4-й стадиями в отдаленном послеоперационном периоде в зависимости от методики рсваскуляризации

Таким образом, сравнительный анализ исходов двух видов выполненных операций у самой тяжелой категории больных свидетельствуют о том, что уменьшить число неудачных исходов, снизить вероятность ампутации возможно при использовании операции венозной артериализации вен пораженной конечности. Это - реальный путь к достижению успеха в этой области хирургии.

Выводы

1. "Дистальнуто" артериализацию конечности целесообразно применять в лечении больных с критической ишемией нижних конечностей, у которых возможно выполнение проксимального анастомоза с подколенной артерией, в том числе с одномоментной её реконструкцией.

2. При венозной артериализации значение объемной скорости кровотока (мл/мин) по артериализованной большой подкожной вене до 1000 мл/мин и выше является прогностически неблагоприятным фактором, способствующим сё тромбозу и усугублению ишемии вне зависимости от методики операции.

3. При выполнении операции венозной артериализации целесообразно проксимальный анастомоз создавать с подколенной артерией, что позволяет уменьшить протяженность артериализовашюго ствола большой подкожной вены и получить значения объемной скорости кровотока но перфорантным венам 180-210 мл/мин. Данные условия являются оптимальными для сохранения конечности через год после операции.

4. При сравнении результатов поясничной симпатэктомии как метода лечения КИНК и венозной артериализации конечности, выявлены преимущества последней. При З-б и 4-й стадиях ишемии поясничная десимпатизация является малоэффективной. Сохранить конечность удается в 11 % случаев. Венозная артериапизация сохраняет конечность в 57% наблюдений.

5. Использование венозной артериализации в целом позволяет сохранить конечность в 57% случаев. Применение операции "дистальной" артериализации при критической ишемии у больных с окклюзионно-стенотическим типом поражения сосудов предпочтительнее венозной артериализации стопы, так как позволяет сохранить конечность в 68% случаев в ближайшем послеоперационном периоде.

Практические рекомендации

1. При оценке показаний к хирургическому лечению больных с отсутствием "путей оттока" при критической ишемии конечности необходимо опираться на стадию и сроки ишемии.

2. Артериализацию венозного кровотока у пациентов с З-б - 4-й стадиями критической ишемии нижних конечностей при окклюзии бедренно-подколенно-берцового сегмента и длительных сроках ишемии можно использовать как альтернативу ампутации, так как она позволяет сохранить конечность в 57 % случаев в отдаленном послеоперационном периоде.

3. При выполнении "дистальной" артериализации на практике необходимо соблюдать следующие условия: выполнять проксимальный анастомоз большой подкожной вены с подколенной артерией по типу "конец в бок", в том числе с одномоментной реконструкцией бедренно-подколенного сегмента для получения адекватного артериального притока. Необходимо сохранять все коммуникантные и перфорантные вены голени и стопы с их дилатацией. Проводить дилатацию притоков большой подкожной вены следует с использованием коронарных бужей различных диаметров и гидравлическим методом.

4. После венозной артериализации в случае возникновения тромбоза поверхностной венозной дуги стопы не следует всегда выполнять ампутацию конечности, так как усугубление ишемии наступает в 26,3% случаев у больных после "дистальной" артериализации и в 45,5% наблюдений после артериализации стопы.

5. При операции дистальной артериализации конечности необходимо стремиться к получению значений объемной скорости кровотока по перфорантным венам в пределах 180-210 мл/мин, которые являются оптимальными для сохранения конечности в отдаленном послеоперационном периоде.

6. Всем больным, перенесшим операцию венозной артериализации конечности, необходимо проведение дуплексного исследования параметров артериализованного кровотока зоны

реконструкции через 1, 3, 6 и 12 месяце» после операции. При высоких показа]елях объёмной скорости кровотока требуется хирургическая коррекция перфораптных и коммуникации« вей (легирование) для достижения значений, близких к 180-210 мл/мин.

7. Для получения объективных значений гемодинамики реверсированного кровотока всем пациентам необходим период адаптации в течение 1-3 месяцев после выполнения операции венозной артсриализации.

8. При выборе метода лечения больных с З-б и 4-й стадиями ишемии с отсутствием путей опока целесообразно использовать "дпетальную" артершшгзацшо.

Список работ, опубликованных ко теме диссертации

1. Выбор метода хирургического лечения критической ишемии нижних конечностей при окклюзионнмх поражениях дисталыюго сосудистою русла / 'Г.В. Розепкова, Д.В. Маяковский, О.Л. Калацкпй и др. // Современные проблемы организации и оказания специализированной медицинской помощи: Сборник научных трудов, посвященных 5 - лстшо ОКБ. - Саратов: Изд-во СГМУ, 2000. - Выпуск №1. - С. 54-55.

2. Розепкова, Т. В. Современные возможности и перспсктииы выполнения операции артсриализации при критической ншемип нижних конечностей / Т.Н. Розепкова // Саратовский научно- медицинский журнал. - 2005. - №4(10). - С. 107-130.

3. Артериалнзация венозного кровотока голени и стопы при окклюзии подколет ¡о-Ссрпового сегмента у больных сахарным диабетом при КИПК / Т.Н. Розепкова, В.В. Краеовскнй, О.Д. Ь'алацгий, Ю.Н. Юдакова //Ангиология и сосудистая хирургия. - 2006. - Т. 12. - № 1. -('.119-121.

4. Микроцнркуляторпые критерии прогнозирования результатов восстановительных операций па артериях у больных с тяжелой ишемией нижних конечностей / В.Г. Микульская, К).Д. Буров, Л.Л.Влиссев, Т.Н. Розепкова // Регионарное кровообращение и мнкроциркуляция. 2007. Т. 6.- №1(21). С. 102-103.

5. Розснкоиа, Т.Н. Перспективы выполнения дистальнон артерналнзацпи и гемодннамнчеекие^ критерии сё эффективности при КИНК / Т.В. Розепкова // Регионарное кровообращение и микроциркуляпия. - 2007. - Т. 6. - №4 (24). - С. 4-13.

6. Розепкова, Т. В. Прогностические критерии эффективности операции диетанышн артсриализации при критической ишемии нижних конечностей / Р.'З. Лосев, Т.Н. Розепкова, Л.Л, Тихонова// Литология и сосудистая хирургия. 2008. Т. 14.-№3. -С. 102-103.

7. Применение дисталыюй артериализации в хирургическом лечении больных с поражением подколенпо-берцового сегмента при критической ишемии нижних конечностей: Методические рекомендации / СГМУ: Изд-во Саратовского государственного медицинского университета;

Сост.: Р.З.Лосев, Т.В. Розенкова, Л.А. Тихонова. - Саратов, 2008. -19 с.

8. Розенкова, Т.В. Роль и значение операции артериализации венозного кровотока в сравнении с поясничной симпатэктомией в лечении больных с критической ишемией нижних конечностей / Р.З. Лосев, Т.В. Розенкова, Л.А. Тихонова // Регионарное кровообращение. - 2009. -Т. 8.-№1(29).-С. 20-26.

Список принятых сокращений

БПВ - большая подкожная вена

КИНК - критическая ишемия нижних конечностей

ЛПИ - лодыжечно - плечевой индекс

МПВ - малая подкожная вена

ОБА - общая бедренная артерия

ПБА - поверхностная бедренная артерия

ОСК - объемная скорость кровотока

ПБА - поверхностная бедренная артерия

ПкА - подколенная артерия

РИС. - рисунок

ТАБ. - таблица

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

ЭКГ - электрокардиография

ЦДС - цветное дуплексное сканирование

ЦДК - цветное допплеровское картирование

ЭДК - энергетическое допплеровское картирование

Подписано к печати 17.04.09 г. Объём - 1 печ. л.

Тираж 100. Заказ ¿"¿У

Отпечатано в ИП Беглакова. Адрес: г. Саратов, ул. Чернышевского, 46, кв. 64