Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Применение направленного транспорта простагландинов в хирургическом лечении хронической критической ишемии нижних конечностей

На правах рукописи

МИГУНОВ Игорь Александрович

ПРИМЕНЕНИЕ НАПРАВЛЕННОГО ТРАНСПОРТА ПРОСТАГЛАНДИНОВ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14 00 27-Хирургия

14 00 44 - Сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□ОЗ 1ТБ8Ь>^

Самара, 2007

003176864

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский Государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук Романов Владислав Евгеньевич

доктор медицинских наук, профессор Кривощеков Евгений Петрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Белоконев Владимир Иванович доктор медицинских наук Рудуш Валерий Эдгардович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет Росзд-рава»

Защита диссертации состоится «¿5j>_ XII 2007 г в 77 часов на заседании диссертационного совета Д 208 085 01 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (443079, г Самара, пр К Маркса, 165 «б»)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (443001, г Самара, ул Арцыбушевская, 171)

Автореферат разослан « /37> X/ 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совг—

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Количество больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей растет и составляет более 2025% от всех видов сердечно-сосудистой патологии (Савельев В С , Кошкин В М , 1997, Ратнер Г Л , 2000, Галкин Р А с соавт , 2003, Рудуш В Э , 2006, Покровский А В с соавт, 2007) В отдельную группу принято выделять пациентов с хронической критической ишемией нижних конечностей, так как большинство авторов считают, что этим больным абсолютно показано оперативное восстановление кровообращения в пораженной конечности (Фокин А А , 1998, Белов Ю В с соавт , 1999, Андросов А Н , 2005, Вачев АН с соавт , 2005, Ивченко О А с соавт , 2007)

Значительное количество спорных вопросов относится к проблеме выбора хирургической тактики реваскуляризации конечности (Чернышев В Н с соавт , 1988, Покровский А В , 2000, Рудуш В Э , 2006, Гавриленко А В с соавт , 2006, Затевахин И И с соавт , 2007, Казанчан П О , 2006, Казаков Ю И , 2007, Weitz J I et al ,1996, Rutherford R В , 1997, Fisher R К et al, 1999)

Применение методов прямой реваскуляризации возможно лишь у 40 -70% больных с критической ишемией конечностей (Покровский А В 1999, Кротовский Г С , Зудин А М , 2005, Зимин В Р , 2007, Фокин А А , 2007), что связано с многоэтажностью процесса и преимущественным поражением артерий голени В таких случаях выполняются операции непрямой реваскуляризации, направленные на стимуляцию коллатерального кровотока, результат которых напрямую зависит от количества выполненных вмешательств у пациента (Шатохин В Д с соавт , 1997, Вачев А Н с соавт, 2005, Затевахин И И с соавт, 2007, Абрамов И С с соавт , 2007)

Учитывая сложную и порой неразрешимую проблему хирургической коррекции при поражении «путей оттока» и тяжести состояния больного, назрела необходимость в комплексном подходе с применением современных препаратов и модифицированных методов лечения (Савельев В С , Кошкин В М , 1997, Покровский А В с соавт , 1999, Галкин Р А с соавт, 2003, Кри-

вощеков Е П с соавт, 2006), одним из таких является направленный транспорт ангиотропных препаратов

Основы направленного транспорта лекарств были заложены еще в начале 20 века немецким ученым Паулем Эрлихом, но только внедрение в клиническую практику методов эфферентной терапии позволило вплотную приблизиться к разрешению идеи селективного воздействия фармакологических средств на определенные клетки, ткани и органы Направленный транспорт лекарственных веществ с созданием в патологическом очаге высокой концентрации лекарства, позволяет максимально снизить нежелательные реакции на медикамент, уменьшить терапевтическую дозу препарата и кратность введения (Чазов Е И, 1987, Костюченко А Л , 2000, Марченко А В , 2006) В фундаментальных работах Г П Самохина (1987), А В Гуляева (1992), А Ю Елизарьева (1993), В А Шабалина (1998), С В Лохвицкого (1998), Л Е Сип-ливой (1999), А В Марченко (2006) установлено связывание препарата с клетками крови, описаны различные варианты техники создания комплекса «препарат-носитель», однако исследований по направленному транспорту простагландинов при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей не проводилось

Использование направленного транспорта простагландинов как патогенетически обоснованного метода в комплексном лечении открывает новые перспективы в хирургическом лечении больных с хронической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза

Цель исследования Улучшение результатов лечения больных с хронической критической ишемией нижних конечностей путем сочетанного применения операций непрямой реваскуляризации и направленного транспорта простагландинов

Задачи исследования: 1 Усовершенствовать способ хирургического лечения больных с хронической критической ишемией нижних конечностей при невозможности вы-

полнения реконструктивно-восстановительных операций на магистральных артериях

2 Изучить особенности коллатерального кровообращения, газового и кислотно-щелочного состава венозной крови, оттекающей от пораженной конечности, в процессе хирургического лечения больных в сочетании с направленным транспортом простагландинов

3 Определить возможность применения направленного транспорта простагландинов в хирургическом лечении больных с гнойно-некротическими изменениями на стопе

4 Разработать и внедрить устройство, облегчающее выполнение реваску-ляризирующего оперативного вмешательства

5 Изучить эффективность хирургического лечения хронической критической ишемией нижних конечностей в сочетании с направленным транспортом простагландинов в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах с позиций доказательной медицины

Научная новизна Впервые у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей разработан способ направленного транспорта простагландинов в дополнении к хирургическому лечению больных при невозможности выполнения реконструктивно-восстановительных операций на магистральных артериях

При применении направленного транспорта простагландинов установлено положительное влияние на состояние гемомикроциркуляторного русла, что проявляется в нормализации напряжения углекислого газа и кислорода, уменьшении ацидоза

Выявлено улучшение показателей, характеризующих коллатеральное кровообращение в нижней конечности, — увеличение объемной скорости кровотока, изменение индекса резистентности

Обоснована возможность применения направленного транспорта про-стагландинов в хирургическом лечении больных с гнойно-некротическими поражениями на стопе

Впервые разработано и внедрено устройство для забора и разрушения костного мозга трубчатых костей при выполнении операций реваскуляризи-рующих остеотрепанаций (Патент РФ на полезную модель №65367 от 10 08 2007)

Доказана эффективность хирургического лечения больных с хронической критической ишемией нижних конечностей в сочетании с направленным транспортом простагландинов как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационных периодах

Практическая значимость Внедрение в клиническую практику способа направленного транспорта простагландинов позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных с дистальными формами облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей быстрее купировать критическую ишемию нижних конечностей, уменьшить частоту «высоких» ампутаций, увеличить частоту сохранения функционально-пригодных конечностей, снизить потребность в повторных курсах консервативного лечения

Применение направленного транспорта простагландинов является экономически целесообразным по сравнению с традиционным внутривенным применением, так как позволяет уменьшить количество препарата на курс лечения

Разработанное устройство для забора и разрушения костного мозга трубчатых костей облегчает выполнение реваскуляризирующих остеотрепанаций, уменьшает травматичность вмешательства и частоту послеоперационных осложнений

Реализация на практике нового подхода к больным с хронической критической ишемией нижних конечностей улучшает качество жизни пациентов и их социальную адаптацию

Внедрение результатов исследования в практику

Сочетанное применение операции непрямой реваскуляризации и направленного транспорта простагландинов у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей используются в работе отделения сосудистой хирургии ГУЗ «Самарская областная клиническая больница им М И Калинина», отделения гнойной хирургии ММУ «Городская больница №8» г о Самара

Основные положения исследований используются в учебном процессе на кафедре хирургии института последипломного образования, кафедре хирургических болезней №2 ГОУ ВПО «Самарский Государственный медицинский университет Росздрава»

Апробация работы

Материалы диссертации и ее отдельные разделы доложены и обсуждены на Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых медицинских Вузов России (Самара, 1999), XXXVIII итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института (Самара, 2005), Всероссийской конференции хирургов, посвященной 85-летию Р П Аскерханова (Махачкала, 2005), XII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2006), научно-практической конференции, посвященной 20-летию кафедры восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии ИПО СамГМУ (Самара, 2006), юбилейной научно-практической конференции, посвященной 30-летию Самарского клинического кардиологического диспансера (Самара,

2006), XV научных чтениях памяти академика Н Н Бурденко (Пенза, 2006), 840-м заседании Самарского областного научно-практического общества хирургов (Самара, 2007), VII научно-практической конференции, посвященной проблемам регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике и эксперименте (Санкт-Петербург, 2007), XXII Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Новосибирск,

2007), VII Международной научно-практической конференции «Здоровье и

Образование в ХХГ веке» (Москва, 2007), научно-практической конференции, посвященной 65-летию ММУ «Городская клиническая больница №2 имени Н А Семашко» (Самара, 2007)

Публикации

По теме исследований опубликовано 13 печатных работ, 7 из них в центральной печати Получен Патент РФ на полезную модель

Объем и структура работы Текст изложен на 164 печатных страницах Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка Библиографический список содержит всего 318 источников, в том числе 184 отечественных и 134 иностранных источника Диссертация иллюстрирована 33 рисунками и 34 таблицами

Положения, выносимые на защиту

1 Применение направленного транспорта простагландинов в хирургическом лечении больных с хронической критической ишемией нижних конечностей способствует функциональной перестройке гемомикроциркуляторно-го русла нижних конечностей

2 Сочетание операций непрямой реваскуляризации с направленным транспортом простагландинов позволяет быстрее купировать критическую ишемию нижних конечностей, сохранить функционально-пригодную конечность, достичь длительного эффекта и улучшить качество жизни пациентов в отдаленные сроки

3 Хирургическое лечение в сочетании с направленным транспортом про-стагландина Е1 позволяет получить благоприятные результаты не только при ишемии покоя, но и при гнойно-некротических поражениях на стопе

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования Проведен анализ лечения 138 пациентов с хронической критической ишемией и дистальной формой поражения при облитерирующем атероскле-

розе артерий нижних конечностей, находившихся на лечении в отделении сосудистой хирургии ГУЗ «Самарская областная клиническая больница имени М И Калинина» за период с 2001 по 2006 годы

Выполнение стандартной реконструктивной операции на магистральных артериях у этих больных было невозможно из-за атеросклеротического поражения артерий голеней, то есть отсутствия путей оттока Основными критериями «неоперабельное™ артериального русла» являлось наличие протяженной окклюзии артериального русла с переходом на дистальные участки артериальной системы конечности окклюзия с отсутствием контрастирования дистальных отделов артериального русла по данным рентгеноконтраст-ной ангиографии и у 41 (29,7%) больных в ходе интраоперационной ревизии артерий, «многоэтажное» поражение артериальной системы, подтвержденное данными ЦДК

Пациенты разделены на три группы I группа - 40 (28,9%) больных, находившихся на лечении в период с 2001 по 2002 годы, которым проводили непрямую реваскуляризацию (поясничная симпатэктомия (ПСЭ), реваскуля-ризирующая остеотрепанация (РОТ) в сочетании со стандартной консервативной терапией С 2003 года пациентам после операций непрямой реваску-ляризации применяли простагландин Е1 Во II группу вошли 43 (31,2%) пациента, которым проводилось внутривенное введение простагландина Е1 В III фуппу вошли 55 (39,9%) человек, которым выполнялся направленный транспорт простагландина Е1 Включение больных во II или III группы проводили на основании принципа рандомизации (случайного выбора)

В каждой из этих групп больным с гнойно-некротическими изменениями на стопе (IV стадия заболевания по классификации Fontaine) выполнялись малые ампутации и/или некрэктомии

Распределение больных по возрасту и полу во всех группах в целом было сходным Преобладающее большинство (91 человек, 66%) были пациенты в возрасте от 50 до 70 лет Из общего числа больных женщин было -27(19,6%), мужчин - 111 (80,4%)

В работе использована классификация хронической ишемии нижних конечностей по Fontaine (1954) Среди пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей III стадия заболевания была у 78 (56,5%) больных, IV стадия - у 60 (43,5%) пациентов (диагностированы язвенно-некротические поражения концевых фаланг пальцев и на стопе) У всех пациентов выявлено сочетанное поражение путей оттока, возможности для реконструктивных операций не было Преимущественно встречалось окклюзионное поражение артерий бедренно-подколенного сегмента конечности и голени - у 95 (68,9%) пациентов Наиболее часто больные с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей дистальной формы страдали заболеваниями сердечно-сосудистой системы - 132 (95,7%) человека

При обследовании применяли общеклинические, лабораторные и инструментальные методы исследования цветное дуплексное картирование (ЦДК), ультразвуковая допплерография (УЗДГ) артерий нижних конечностей на аппарате «Acusón computed sonography - 128 ХР/4» (Германия), рент-геноконтрастная ангиография артерий нижних конечностей на ангиографе «Advantx LSV» фирмы «General Electric» (США), измерение количественных показателей кровотока и расчетных индексов (пиковая систолическая скорость кровотока (Vmax), конечная диастолическая скорость (Vmin), объемная скорость кровотока (Vo6), индекс резистентности (Ri), индекс пульсации (Pi), исследование газового состава и кислотно-щелочного состояния крови на аппарате Radiometer ABL 800 (Дания)

При статистической обработке полученных результатов использовался пакет прикладных программ «Statistica for Windows, Release 5 0 Stat Soft, Inc » Использовали параметрические и непараметрические методы статистики Различия между группами считались статистически значимыми при вероятности безошибочного прогноза Р=95% и более Для объективизации сравнительной оценки результатов лечения были применены принципы доказательной медицины (Котельников Г П , Шпигель А С , 2000)

Методика направленного транспорта простагландина Е1

Проводился забор аутокрови у пациента в контейнер «Гемакон» Выполнялось выделение общей клеточной массы (эритроцитарной + лейкоциты + тромбоциты) методом плазмафереза на рефрижераторной центрифуге ЭкЗесо \ч\'асе]1 787ВТ Далее в полученную фракцию добавляли простаглан-дин Е1 (вазапросган в дозе 40 мкг) и 2 мл АТФ В качестве клеток для доставки вазапростана использовались эритроциты и лейкоциты, благодаря их тропности к препарату

Проводили обработку низкоинтенсивным лазерным облучением гелий-неонового лазера (длина волны 633-640 нм) установкой АЛОУ-2 мощностью 1,2 мВт в течение 20 минут Под влиянием гелий-неонового лазерного облучения при наличии АТФ происходит активация гранулоцитов, которые активно фагоцитируют лекарственный препарат Кроме этого включение препарата в клетки крови происходит за счет активации эритроцитов, лейкоцитов тромбоцитов, изменения электрических потенциалов структур клеточной мембраны и увеличения адгезивно-сорбционных свойств После этого клетки с вазапростаном вводили внутривенно капельно больному в течение 1,5-2 часов Сеансы направленного транспорта проводились через сутки, курс лечения включал 5 сеансов На курс лечения использовалось в среднем 10±2 ампул (200±40 мкг) препарата, что в 2,5 раза меньше, чем при обычном внутривенном введении Учитывая высокую стоимость простагландинов Е1, имеется экономическая целесообразность применения направленного транспорта Методика выполнения реваскуляризирующих остеотрепанаций Всем больным проводили реваскуляризирующие остеотрепанации боль-шеберцовой кости по методике Ф Н Зусмановича Для облегчения выполнения трепанационных отверстий в кости, уменьшения операционной травмы нами предложено устройство для забора и разрушения костного мозга трубчатых костей (Патент РФ на полезную модель №65367 от 10 08 2007) (Рис 1)

чатых костей (условное обозначение в тексте).

Устройство содержит стержень 1 с рукояткой 2 и рабочим участком 3 желобообразной и спиралевидной формы. Рабочий участок снабжен трубкой-направителем 4 с глухим дистальным концом и боковым отверстием.

Для забора и разрушения мозга в трубчатых костях устройство используют следующим образом. Производят разрез по передне-медиальной поверхности голени 7, выполняют отверстие 8 необходимого диаметра в трубчатой кости 9. Размещают в отверстии 8 трубку-направитель 4, размещают боковое отверстие 6 в заданном направлении. Путем медленного ввинчивания рабочего участка 3 за рукоятку 2 размещают его в костном канале. При этом костный мозг разрушается и размещается в спиралевидной части рабочего участка. Удаляют рабочий участок 3 из трубки-направителя 4 и повторяют процесс. Затем боковое отверстие трубки-направителя 4 устанавливают в противоположную сторону трубчатой кости 9 и процесс повторяют.

Результаты лечения больных с хронической критической ишемией нижних конечностей в сроки до 6 месяцев Динамика газового и кислотно-щелочного состояния крови. Исследование газового и КЩС крови, взятой из подкожных вен тыла стопы исследуемой конечности у пациентов без гнойно-некротического по-

ражения в процессе лечения, представлено в табл 1

Таблица 1

Динамика гаювою и кислотно-щелочного состояния крови у больных I, II и III групп без _ гнойно-некротических поражений (р<0,05) _

Иссчедуемые параметры Исходные данные 1 группа II группа III группа

РОг мм рт ст Норма 40,0±1 5 26,0±3,5 30,0±2,9 32,6±3,8 38,6±4,0

PCO? мм рт ст Норма 50 5±2,5 52,5±2,7 50,5±3,5 49,5±4,0 46,0±2,2

pH норма 7,37 7,27±0,02 7,3±0,02 735±0,01 7,3 5± 0,02

ВЕ моль/л Норма 2 0 -1,20±0,15 -0 2±0,2 оз±о,зо 1,2±0,50

cl ас ммоль/л Норма 1,2±0 2 1,7±0,3 1,6±0,2 1,4±0,2 1,3±0,1

Количество больных 78 21 26 31

У пациентов без гнойно-некротического поражения в регионарной венозной крови из тыла стопы определяется увеличение напряжения углекислого газа до 52,5±2,7 мм рт ст и снижение напряжения кислорода до 26,0=3,5 ммртст, выраженный ацидоз, снижение буферной емкости до 1,20±0,15 моль/л и увеличение концентрации лактата (cLac) до 1,7±0,3 ммоль/л

После лечения отмечалось повышение РСЬ, снижение РССЬ, увеличение pH, увеличение буферной емкости Наибольшие изменения показателей произошли во III группе, особенно увеличение Р02, увеличение буферной емкости и снижение концентрации лактата крови

Динамика газового и КЩС крови у пациентов с гнойно-некротическими поражениями на стопе представлена в табл 2

Таблица 2

Динамика гаювого и кислотно-щелочного состояния крови у больных I II и 111 групп с

гнойно-нек эотическими изменениями (р<0,05)

Исследуемые параметры Исходные данные I группа II группа III группа

Р02 мм рт ст Норма 40 0±1,5 38,5±1,5 37,1±3,5 35,6±4,0 35,3±4,0

РС02.мм рт ст Норма 50,5±2 5 51,5±0,5 52,7±2,5 53,8±2,0 54,2±1,6

рн норма 7 37 7,33±0,02 733±0,02 7,32±0,01 7,3± 0,01

ВЬ, моль/л 11орма 2 0 -0,5±0,20 -0,7±0,25 -1,2±0,25 -1,4±0,20

сЬас ммоль/л Норма 1 2±0 2 1,5±0,2 1,5±0,2 1,6±0,3 1,8±0,2

Количество больных 60 19 17 24

При гнойно-некротических изменениях на стопе до лечения имело место незначительное уменьшение напряжения кислорода венозной крови до 38,5±1,5 ммртст, увеличение напряжения углекислого газа до 51,5±0,5 мм рт ст , рН - 7,33±0,02, буферной емкости —0,5±0,20 моль/л и концентрации лактата - 1,5±0,2 ммоль/л, что обусловлено развитием патологического артериоловенулярного шунтирования крови и усугублением паралича мик-роциркуляторного русла После лечения отмечалось снижение цифр РОг, увеличение РС02, снижение рН Наибольшие изменения показателей произошли в III группе

Физиологическое значение артериоловенулярных анастомозов заключается в том, что при необходимости разгрузки капиллярного русла и ускорении периферического кровообращения в органах включаются пути юкстака-пиллярного кровотока, который при тяжелой ишемии, несмотря на «мнимое благополучие» по данным КЩС и газового состава венозной крови, приобретает грубый патологический характер То есть при ХКИНК в тканях происходит структурно-функциональная перестройка гемомикроциркуляторного русла, что в обязательном порядке требует не только хирургических, но и медикаментозных вмешательств

Динамика изменений коллатерального кровообращения

Показатели линейных (Ушах и Утт) и объемных скоростей кровотока

(Уоб) у больных всех групп до лечения значительно снижены, по сравнению с нормой В то же время показатели индекса резистентности у больных IV стадией заболевания (0,48±0,07) статистически достоверно (р<0,05) ниже по сравнению с больными III стадией (0,72±0,03), что можно объяснить усугублением паралича резистивных сосудов при гнойно-некротическом поражении

Изменения коллатерального кровообращения в конечности после лечения представлены в табл 3

Таблица 3

Динамика скоростей кровотока у больных в I И, III группах после лечения

Группы больных Артерии конечностей Д%

Vmax Vmm Vo6

I группа ПА >на 6,0 >на 12,0 >на 28,0

ЗББА 0 >на 25.0 <на 25.5

ПББА <на 10.5 0 0

Итого <на 1.5 >на12.3 >на 0.83

II группа ПА >на 8,2 0 >на 32,6

ЗББА > на 2,1 >на21,0 >на 12 5

ПББА <на 3.5 > на 16.1 > на 5 6

Итого >на 2,26 >на12,4 >на 16,9

III группа ПА >на 5,6 <на 5.3 >на41 Л

ЗББА >на 8,0 >на 28,3 >на34 3

ПББА <на 4,35 >на 0,5 >на 15,8

Итого >на 5.98 >на 7,83 >на 30,4

Изменения по линейным скоростям кровотока в каждой из групп были статистически недостоверны при их сравнении (р>0,05) Выявлено увеличение объемной скорости кровотока на подколенной и берцовых артериях после лечения на 0,83% в I группе, на 16,9% во II группе и на 30,4% в III группе, различия были достоверны (р<0,05)

Во всех группах у больных без гнойно-некротического поражения после лечения отмечалось снижение индекса резистентности на 0,42% I группе, на 19,5% во II группе и на 34,4% в III группе Во всех группах у больных с гнойно-некротическими поражениями на стопе отмечалось увеличение индекса резистентности на 1,32% I группе, на 24,9% во II группе и на 33,5% в III группе, различия были достоверны (р<0,05) Таким образом, наиболее информативными показателями регионарной гемодинамики были объемная

скорость кровотока и индекс резистентности

Результаты использования устройства для забора и разрушения костного мозга трубчатых костей

Предложенное устройство было использовано у 105 (76,1%) пациентов при реваскуляризирующих остеотрепанациях большеберцовой кости, что позволило снизить количество послеоперационных осложнений и травматич-ность хирургического вмешательства (табл 3)

Таблица 3

Результаты использования устройства для забора и разрушения костного моз! а трубчатых

костей при реваскуляризирующих остеотрепанациях

Показатель Без использования Устройства С использованием устройства

Продолжительность операции (мин) 30±5 20±5

Краевой некроз 3 -

Гематома 4 1

Инфицирование послеоперационной раны 2 -

Средний гюспеоперацион-ный койко-день 1<Ш,8 14*1,1

Результаты печения больных в сроки до 6месяцев

В I группе непосредственный благоприятный исход лечения (купирование/ уменьшение ишемии покоя, заживление язвы) был достигнут у 26 (65 %) пациентов Этот результат сохранялся на протяжении 6 месяцев у 23 (57,5 %) больных Причем значительное улучшение к 6 месяцам было у 11 (27,5%) человек, что требовало проведения пациентам I группы повторного курс консервативного лечения в стационаре через 6 месяцев

Применение в послеоперационном периоде простагландина Е1 (вазапро-стан в дозе 40 мкг) внутривенно позволило достигнуть благоприятного исхода лечения у 36 (83,7%) больных На протяжении 6 месяцев этот результат сохранялся у 31 (72,1 %) человек Значительное улучшение к 6 месяцам было у 17 (39,5%) человек Также как и в I группе этим пациентам требовалось проведение повторного курса консервативного лечения в стационаре через 6 месяцев

Использование направленного транспорта простагландина Е1 после не-

прямых реваскуляризирующих вмешательств в III группе привело к благоприятному исходу лечения у 48 (87,3 %) человек На протяжении 6 месяцев этот результат сохранялся у 47 (85,5 %) больных. Значительное улучшение к

6 месяцам отмечалось у 35 (63,6%) пациентов, то есть более чем у половины больных

В III группе 38 (69,1%) пациентов отказались от прохождения повторного курса консервативной терапии через 6 месяцев посче операции и направленного транспорта простагландинов, так как у них сохранялась дистанция безболевой ходьбы, показатели гемодинамики, газового состава и КЩС крови, достигнутые после основного лечения Эти факты можно объяснить более длительным и мощным действием препарата на пораженную конечность

Неблагоприятный результат (сохранение или усиление болей покоя, незаживление язвы) в I группе отмечали у 14 (35%) пациентов, во II группе - у

7 (16,3%) больных, в III группе - у 7 (12,7%) человек

В I группе «высокая» ампутация в ближайшем послеоперационном периоде выполнена у 8 (20%) человек, ампутация голени у 1 (2,5%) пациента, экзартикуляции пальцев - у 7 (17,5%) больных Во II группе ампутация на уровне средней трети бедра выполнена у 4 (9,3%) пациентов, у 2 (4,7%) пациентов удалось снизить уровень ампутации до верхней трети голени, еще у 2 (4,7%) человек до трансметатарзальной резекции стопы, экзартикуляции пальцев — у 8 (18,7%) больных В III группе «высокая» ампутация выполнена лишь у 2 (3,6 %) человек У 5 (9,1%) больных удалось снизить уровень ампутации до верхней трети голени, экзартикуляции пальцев - у 7 (12,7%) больных

В сроки до 6 месяцев ампутация на уровне бедра выполнена только в I группе еще у 3 (7,5%) больных Во II группе при нарастании ишемии ампутация выполнена у 3 (7%) больных на уровне средней трети голени, у 2 (4,7%) пациентов - в пределах стопы и у 1 (2,3%) человека - экзартикуляция пальцев В III группе ампутация на уровне голени выполнена у 3 (5,4%) больных, у 1 (1,8%) пациентов - в пределах стопы

Для детальной объективизации результатов лечения больных в основной (III группа) и контрольной (I группа) группах нами были применены методы доказательной медицины Для этого была составлена таблица сопряженности результатов (табл 4)

Таблица 4

Исходы течения__

Группа Исход* Всего

Благоприятный Неблагоприятный

I А-32 (80%) В- 8 (20%) А+В (40)

III С - 52 (94,5%) D - 2+1 (5,5%) C+D (55)

* х2=4,79, v=l (р < 0,05)

В основной группе в сроки через 6 месяцев после проведенного лечения выполнено 2 ампутации в средней трети бедра и у 1 пациента после ампутации на уровне голени рана культи заживала вторичным натяжением (показатель Э)

В связи с тем, что предложенный способ лечения способствовал купированию ХКИНК и снижению числа «высоких» ампутаций, были рассчитаны следующие показатели

- частота благоприятных исходов в контрольной группе (ЧБИК) - 80%,

- частота благоприятных исходов в основной группе (ЧБИО) - 94,5%,

- повышение относительной пользы (ПОП) - 18,1%,

- повышение абсолютной пользы (ПАП) - 14,5%,

- число больных, у которых необходимо применить данный способ операции, чтобы достичь благоприятный исход у 1 больного (ЧБНЛ), составило 7

При оценке снижения вероятности развития неблагоприятного исхода подразумевали возможность «высокой» ампутации

- частота неблагоприятных исходов в контрольной группе (ЧНИК)-20%,

- частота неблагоприятных исходов в основной группе (ЧНИО) - 5,5%,

- снижение относительного риска (СОР) - 72,5%,

- снижение абсолютного риска (САР) - 14,5%,

- число больных, которых необходимо прооперировать для того, чтобы

предотвратить 1 неблагоприятный исход (1 ампутацию) (ЧБНЛ), составило 7 Сравнивая повышение относительной пользы (18,1%) и снижение относительного риска (72,5%), можно заключить, чго разработанный способ лечения целесообразен для снижения риска «высокой» ампутации Отдаленные результаты лечения в сроки от 6 месяцев до 5 лет больных с хронической критической ишемией нижних конечностей В силу объективных обстоятельств в сроки от 1 года до 5 лет после выписки динамику состояния у далось проследить у 105 (76,1%) больных, что говорит о достаточно высокой репрезентативности представленной выборки

Из 19 пациентов, которых не удалось госпитализировать для контрольного обследования, 9 человек скончались на фоне прогрессирования сопутствующих заболеваний, 1 больной выехал в другой регион, 9 пациентов отказались от стационарного лечения

Отдаленные результаты прослежены в сроки от года до 5 лет у больных трех групп (табл 5)

Таблица 5

Отдаленные результаты лечения больных

Категория Группа больных Отдаленные результаты через год % Отдаленные результаты от 2 до 5 лет %

I 17 42,5 7 175

Улучшение II 25 58,1 14 32,6

III 35 63,7 22 40

I 2 5 - -

Без изменений II 3 7 - -

III 3 5,5 - -

I 7 17,5 7 17,5

Ухудшение II 6 14 6 14

III 7 9 5 9

Ампутация через год выполнена у 14 (10,1%) больных, при этом «высокая» ампутация в I группе выполнена у 4 (10%) человек, в то время как во II фуппе у 2 (4,6%) больных и в III группе^у 1 (1,8%) больного, остальным пациентам выполнены «малые» ампутации

При оценке кумулятивной сохранности конечностей в сроки до 5 лет благоприятный результат в I группе был у 17 (42,5%) больных, во II группе -у 32 (74,4%) пациентов, в 111 группе-у 47 (85,5%) человек

Наибольшее количество ампутаций в сроки от 1 до 5 лет выполнено в I группе на уровне бедра - 12 и на уровне голени - 1 Во II группе выполнено 7 ампутаций на уровне бедра, 3 на уровне голени и 2 в пределах стопы В III группе было наименьшее количество ампутаций на уровне бедра - 6 и на уровне голени — 5

Таким образом, улучшение микроциркуляции, обусчовленное непрямой реваскуляризацией и направленным транспортом простагландина El, позволило не только снизить количество, но и уровень ампутации до верхней трети голени

Для повышения информативности оценки результатов предлагаемого комплексного лечения было изучено качество жизни (табл 6)

Таблица 6

Показатели качества жизни в сроки от 1 года до 5 лет (в %)

Показатечь До операции Группы больных

1 II III

Физическая работоспособность 37 0±4 08 52,9±5,14 (t,=2,42*) 60,7±9,86 (ti=2,22* 12=1,34) 73,3±4,97 (t,=3 37* t2=l ,82 t3=0 90)

Физическое состояние 24,2±6,67 40,9±12,87 <t,=l,15) 63,5±7,72 (t,=3,85* t2=l,51) 71,9±10,12 (t|=3,94* t2=l ,89 ti=0 66)

Болевой синдром 87,5±5,07 91,4±12,31 (t,=0,29) 67,4±8,33 (t,=2,06* t2=l,61) 60 2±3,90 (t|=4,27* t2=2 42* t3=0,78)

Общее здоровье 49,5±4,77 51,7±4,37 (t,=0,34) 65,1±8,39 (t,=1,6212=1,42) 77,2±3,47 (ti=3,13* 12=2,95* tj==ä ,08)

Энергичность 58,9±5,57 50,4±3,07 (ti=l,34) 60,8±3,45 (ti=0,2912=2,25*) 63,1 ±3.11 (t[=0,66 t2=2,91* t,=0 50)

Социальная роль 64,5± 1,97 58,3±5 20 (ti=l,U) 71,3±2 00 (ti=2,42*t2=2,33*) 74 2±5 03 (t|=l,80 t2=2.20* t3=0,54)

Эмоциональное состояние 70,4±9,11 55 0±8,13 (ti=l,26) 67,6±7,39 (t|=0,24 t2=l,15) 70,9±6,75 (t,=0,13t2=l 60 ti=0,43)

Психическое здоровье 57.8±3,89 44 7±2,32 (ti=2,89) 59 9±3,48 (t|=0,40t2=3,63*) 46,2±2,71 (t,=2,45* t2=3 42* t,=0,68)

Примечание ^ - различия по сравнению с дооперационными показателями, 12 - различия по сравнению с пациентами 1 группы, 1з - различия по сравнению с пациентами 2 группы. * р<0,05

В отдаленные сроки наиболее благоприятная динамика показателей, составляющих качество жизни, отмечена у больных после предложенного способа направленного транспорта простагландина Е1 Комплексное лечение позволяет пациентам в отдаленные сроки поддерживать физическую работоспособность, физическое и эмоциональное состояние, свою социальную роль на более высоком уровне по сравнению с пациентами, перенесшими лишь операции непрямой реваскуляризации

Выводы

1 Усовершенствованный способ хирургического лечения больных с хронической критической ишемией нижних конечностей заключается в выполнении операций непрямой реваскуляризации в сочетании с направленным транспортом ангиотропных препаратов, что достигается внутривенным введением клеточной фракции аутокрови, обогащенной простагландином Е1

2 При применении направленного транспорта простагландинов отмечено увеличение объемной скорости кровотока на подколенной и берцовых артериях на 30,4%, изменение индекса резистентности на 34,4%, положительная динамика показателей напряжения кислорода и углекислого газа, рН, буферной емкости, концентрации лактата регионарной венозной крови, оттекающей от пораженной конечности Это свидетельствует об уменьшении патологического артериоловенулярного шунтирования крови

3 При использовании направленного транспорта простагландинов в хирургическом лечении больных с гнойно-некротическими изменениями достигнуто купирование критической ишемии нижних конечностей, заживление язвенных дефектов у 33,3% больных, а также улучшение показателей инструментальных методов исследования гемомикроциркуляторного русла

4 Использование разработанного устройства для забора и разрушения костного мозга трубчатых костей при реваскуляризирующих остеотрепана-

циях облегчает выполнение вмешательства, уменьшает его травматич-ность и частоту послеоперационных осложнений 5 Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных с хронической критической ишемией нижних конечностей определяются эффективностью направленного транспорта простагландина Е1 Купирование болей в покое отмечено у 87,3% пациентов, достигнутый положительный результат сохраняется через 6 месяцев у 85,5 % больных, через год - у 63,7%, в сроки от 2 до 5 лет - у 40 % пациентов Частоту ампутаций на уровне бедра удалось снизить с 20% до 5,5% (повышение относительной пользы 18,1%), снижение относительного риска 72,5%) Практические рекомендации

1 После выполнения непрямой реваскуляризации (поясничной симпагэк-томии и реваскуляризирующих остеотрепанаций) у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей в послеоперационном периоде целесообразно применять направленный транспорт простагландина Е1

2 Для объективизации состояния больного с хронической критической ишемией нижних конечностей, наряду с определением лодыжечно-плечевого индекса, необходимо измерять транскутанное напряжение кислорода, проводить ультразвуковое исследование артерий с расчетом количественных показателей и исследование газового и кислотно-щелочного состава регионарной венозной крови как до операции, так и в послеоперационном периоде

3 Применение направленного транспорта простагландина Е1 после оперативного лечения позволяет уменьшить количество используемого препарата на курс лечения в среднем в 2,5 раза

4 После курса направленного транспорта простагландина Е1 в сочетании с непрямой реваскуляризацией необходимо проводить повторные стационарные лечения через 9-12 месяцев

5 Для облегчения работы хирургов, уменьшения травматизации окружающих тканей, снижения количества послеоперационных осложнений при реваскуляризирующих остеотрепанациях можно рекомендовать разработанное устройство для забора и разрушения костного мозга трубчатых костей

6 Для прогнозирования течения непрямой реваскуляризации следует ориентироваться на такие данные, как увеличение объемной скорости кровотока на 20% и более, изменение индекса резистентности на 20% и более и/или увеличение Тср02 и градиент Тср0: при ортостатической пробе более 30 мм рт ст , что является прогностическим благоприятным признаком

7 Для адекватной оценки результатов лечения больных с хронической критической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза с использованием направленного транспорта простагландина Е1 наряду с объективными данными следует учитывать показатечи качества жизни

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Изолированные и сочетанные операции по стимуляции колпатерального кровотока в конечности при хронической критической ишемии // Респубтиканская научная конференция студентов и молодых ученых медицинских Вузов России - Самара. 1999 - С 146

2 Эритроцитарный прайминг вазапростана в течении бопьных с хронической ишемией нижних конечностей // Бютлетень НЦССХ им А Н Бакутева «Сердечно-сосудистые заболевания» - Москва, 2006 - Т 7 №5 - С 164 (соавт Кривощеков Е П Михеев Г В , Андросова И П )

3 Эритроцитарный прайминг вазапростана как альтернатива ампутации при обли-тери[5ующем атеросклерозе // «Здоровье и образование в 21 веке» Материалы VII международной научно-практической конференции - Москва 2006 - С 343 (соавт Кривощеков Ь П )

4 Роль показателей дуплексного сканирования в оценке эффективности эритроци-тарного прайминга вазапростана // Бюллетень НЦССХ им АН Бакулева «Сердечно-сосудист ые заболевания» - Москва, 2006 -Т 7, №5 - С 303

5 Оценка регионарного кровообращения методами дуплексного сканирования и радиометрии при эритроцитарном прайминге вазапростана // Регионарное кровообращение и микроциркуляция - Санкт-Петербург 2007 - №1 -С 88-90 (соавт Кривощеков Е II Романов В Е )

6 Направленный транспорт вазапростана в лечении больных с хронической ишемией нижних конечностей // XV Научные чтения памяти академика НН Бурденко «Анальные вопросы современной клинической медицины» -Пенза 2006 - С 150-151 (со-авг Кривощеков Е II Михеев Г В )

7 Эритроцитарный ирайминг с вазапростаном // XV Научные чтения памяти академика H H Бурденко «Актуальные вопросы современной клинической медицины» - Пенза, 2006 - С 302 (соавт Сивак В Ф )

8 Направленный транспорт вазапростана в лечении больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей // Экран муниципального здравоохранения - Самара, 2006 - №6 - С 8-10 (соавт Кривощеков Е П Михеев Г В )

9 Новые возможности реабилитации больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей // Восстановительная медицина курортология и физиотерапия Сборник тезисов поволжского форума - Самара, 2006 - С 84-85 (соавт Кривощеков Е И, Михеев Г В )

10 Применение простагландина El при атеросклеротическом поражении артерий голени // Многопрофильная больница в муниципальном здравоохранении Сборник тезисов на\ чно-практической конференции посвященной 65-летию ММУ «Городской клинической бочьницы №2 им H А Семашко» - Самара, 2007 - С 64-65 (соавт Кривощеков Е П Романов В Ь Михеев Г В )

11 Направленный транспорт ангиотропных препаратов как альтернатива ампутации при нереконструктивном поражении артерий голени // Медицинский академический журнал - Санкт-Петербург, 2007 - Приложение 10 - №3 - С 104-105 (соавт Кривощеков F П Романов В Е )

12 Направленный транспорт ангиотропных препаратов в лечении больных с нереконструктивным атеросклеротическим поражением артерий голени // Материалы 18-й Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов Ашиотогия и сосудистая хирургия - Новосибирск, 2007 -Т 2 -С 117-118 (соавт Кривощеков Е П . Романов В Е , Михеев Г В )

11 Оценка регионарного кровообращения методами дуплексного сканирования и радиометрии при направленном транспорте ангиотропных препаратов // Материалы 18-й Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов Ангиология и сосудистая хирургия - Новосибирск, 2007 - Т 2 - С 133-136

Авторские свидетельства, патенты:

1 Патент РФ на полезную модель №65367, МКИ А 61 В10/00 Устройство для забора и разрушения костного мозга трубчатых костей / И А Мигунов Е П Кривощеков, В Е Романов Самарский гос мед университет) - №2007102355, Заявл 22 01 2007, Опубт 10 08 2007, Бюл 22 - С 2

Список сокращений слов:

КЩС - кислотно-щелочное состояние, ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс,

НТАП - направленный транспорт ангиотропных препаратов,

ПСЭ — поясничная симпатэктомия,

РОТ — реваскуляризирующая остеотрепанация,

УЗДГ - ультразвуковая допплерография,

ХКИНК - хроническая критическая ишемия нижних конечностей, ЦДК - цветное дуплексное картирование

Отпечатано с оригинал-макета в типографии СОМИАЦ 443095 г Самара, ул Ташкентская, 159 Формат 60x84/16 Объем уел печ л 1,75 Подписано в печать 13 11 2007г Тираж 100 экз Заказ №

Актуальность исследования. Количество больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей растет и составляет более 2025% от всех видов сердечно-сосудистой патологии (Савельев B.C., Кошкин В.М., 1997; Ратнер Г.Л., 2000; Галкин Р.А. с соавт., 2003; Рудуш В.Э., 2006; Покровский А.В. с соавт., 2007). В отдельную группу принято выделять пациентов с хронической критической ишемией нижних конечностей, так как большинство авторов считают, что этим больным абсолютно показано оперативное восстановление кровообращения в пораженной конечности (Фокин А.А., 1998; Белов Ю.В. с соавт., 1999; Андросов А.Н., 2005; Вачев

A.Н. с соавт., 2005; Ивченко О.А. с соавт., 2007).

Значительное количество спорных вопросов относится к проблеме выбора хирургической тактики реваскуляризации конечности (Чернышев

B.Н. с соавт., 1988; Покровский А.В., 2000; Рудуш В.Э., 2006; Гавриленко А.В. с соавт., 2006; Затевахин И.И.с соавт., 2007; Казанчан П.О., 2006; Казаков Ю.И., 2007; Weitz J.I. et al.,1996; Rutherford R.B., 1997; Fisher R.K. et al., 1999).

Применение методов прямой реваскуляризации возможно лишь у 40 -70% больных с критической ишемией конечностей (Покровский А.В. 1999; Кротовский Г.С., Зудин A.M., 2005; Зимин В.Р., 2007; Фокин А.А., 2007), что связано с многоэтажностью процесса и преимущественным поражением артерий голени. В таких случаях выполняются операции непрямой реваскуляризации, направленные на стимуляцию коллатерального кровотока, результат которых напрямую зависит от количества выполненных вмешательств у пациента (Шатохин В.Д. с соавт., 1997; Вачев А.Н. с соавт, 2005; Затевахин И.И. с соавт, 2007; Абрамов И.С. с соавт., 2007).

Учитывая сложную и порой неразрешимую проблему хирургической коррекции при поражении «путей оттока» и тяжести состояния больного, назрела необходимость в комплексном подходе с применением современных препаратов и модифицированных методов лечения (Савельев B.C., Кошкин В.М., 1997; Покровский А.В. с соавт., 1999; Галкин Р.А. с соавт., 2003; Кривощеков Е.П. с соавт., 2006); одним из таких является направленный транспорт ангиотропных препаратов.

Основы направленного транспорта лекарств были заложены еще в начале 20 века немецким учёным Паулем Эрлихом, но только внедрение в клиническую практику методов эфферентной терапии позволило вплотную приблизиться к разрешению идеи селективного воздействия фармакологических средств на определённые клетки, ткани и органы. Направленный транспорт лекарственных веществ с созданием в патологическом очаге высокой концентрации лекарства, позволяет максимально снизить нежелательные реакции на медикамент, уменьшить терапевтическую дозу препарата и кратность введения (Чазов Е.И., 1987; Костюченко A.JL, 2000; Марченко А.В., 2006). В фундаментальных работах Г.П. Самохина (1987), А.В. Гуляева (1992), А.Ю. Елизарьева (1993), В.А. Шабалина (1998), С.В. Лохвицкого (1998), Л.Е. Сипливой (1999), А.В. Марченко (2006) установлено связывание препарата с клетками крови, описаны различные варианты техники создания комплекса «препарат-носитель», однако исследований по направленному транспорту простагландинов при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей не проводилось.

Использование направленного транспорта простагландинов как патогенетически обоснованного метода в комплексном лечении открывает новые перспективы в хирургическом лечении больных с хронической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных с хронической критической ишемией нижних конечностей путем сочетанного применения операций непрямой реваскуляризации и направленного транспорта простагландинов.

Задачи исследования:

1. Усовершенствовать способ хирургического лечения больных с хронической критической ишемией нижних конечностей при невозможности выполнения реконструктивно-восстановительных операций на магистральных артериях.

2. Изучить особенности коллатерального кровообращения, газового и кислотно-щелочного состава венозной крови, оттекающей от пораженной конечности, в процессе хирургического лечения больных в сочетании с направленным транспортом простагландинов.

3. Определить возможность применения направленного транспорта простагландинов в хирургическом лечении больных с гнойно-некротическими изменениями на стопе.

4. Разработать и внедрить устройство, облегчающее выполнение реваскуляризирующего оперативного вмешательства.

5. Изучить эффективность хирургического лечения хронической критической ишемии нижних конечностей в сочетании с направленным транспортом простагландинов в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах с позиций доказательной медицины.

Научная новизна

Впервые у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей разработан способ направленного транспорта простагландинов в дополнении к хирургическому лечению больных при невозможности выполнения реконструктивно-восстановительных операций на магистральных артериях:

При применении направленного транспорта простагландинов установлено положительное влияние на - состояние гемомикроциркуляторного русла, что проявляется в нормализации напряжения углекислого газа и кислорода, уменьшении ацидоза.

Выявлено улучшение показателей, характеризующих коллатеральное кровообращение в нижней конечности, — увеличение объемной скорости кровотока, изменение индекса резистентности. г

Обоснована возможность применения направленного транспорта простагландинов в хирургическом лечении больных с гнойно, некротическими поражениями на стопе.

Впервые разработано и внедрено устройство для забора и разрушения костного мозга трубчатых костей при' выполнении операций , реваскуляризирующих остеотрепанаций (Патент РФ на полезную модель

65367 от 10.08.2007).

Доказана эффективность хирургического лечения больных с хронической критической ишемией нижних конечностей в сочетании с \ направленным транспортом простагландинов как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационных периодах.

Практическая значимость

Внедрение в клиническую практику способа направленного транспорта простагландинов позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных с дистальными формами облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей: быстрее купировать критическую ишемию нижних конечностей, уменьшить частоту «высоких» ампутаций, увеличить частоту сохранения функционально-пригодных конечностей, снизить потребность в повторных курсах консервативного лечения. f

Применение направленного транспорта простагландинов является экономически целесообразным по сравнению с традиционным внутривенным применением, так как позволяет уменьшить количество препарата на курс лечения.

Разработанное устройство для забора и разрушения костного мозга трубчатых костей облегчает выполнение реваскуляризирующих остеотрепанаций, уменьшает травматичность вмешательства и частоту послеоперационных осложнений.

Реализация на практике нового подхода к больным с хронической критической ишемией нижних конечностей улучшает качество жизни пациентов и их социальную адаптацию.

Внедрение результатов исследования в практику

Сочетанное применение операций непрямой реваскуляризации и направленного транспорта простагландинов у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей используются в работе отделения сосудистой хирургии ГУЗ «Самарская областная клиническая больница им. М.И.Калинина»; отделения гнойной хирургии ММУ «Городская больница ; №8» г.о. Самара.

Основные положения исследований используются в учебном процессе на кафедре хирургии института последипломного образования; кафедре хирургических болезней №2 ГОУ ВПО «Самарский Государственный медицинский университет Росздрава».

Апробация работы

Материалы диссертации и ее отдельные разделы доложены и обсуждены на Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых медицинских Вузов России (Самара, 1999); XXXVIII итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института (Самара, 2005); Всероссийской конференции хирургов, посвященной 85-летию Р.П. Аскерханова (Махачкала, 2005); XII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2006); научно-практической конференции, посвященной 20-летию кафедры восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии ИПО СамГМУ (Самара, 2006); юбилейной научно-практической конференции, посвященной 30-летию Самарского клинического кардиологического диспансера (Самара, 2006); XV научных чтениях памяти академика Н.Н.Бурденко (Пенза, 2006); 840-м заседании Самарского областного научно-практического общества хирургов (Самара, 2007); VII научно-практической конференции, посвященной проблемам регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике и эксперименте (Санкт-Петербург, 2007); XXII Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Новосибирск, 2007); VII Международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке» (Москва, 2007); научно-практической конференции, посвященной 65-летию ММУ «Городская клиническая больница №2 имени Н.А. Семашко» (Самара, 2007).

Публикации

По теме исследований опубликовано 13 печатных работ, 7 из них в центральной печати. Получен Патент РФ на полезную модель.

Объем и структура работы

Текст изложен на 169 печатных страницах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Библиографический список содержит всего 318 источников, в том числе 184 отечественных и 134 иностранных источника. Диссертация иллюстрирована 33 рисунками и 34 таблицами.

129 ВЫВОДЫ

1. Усовершенствованный способ хирургического лечения больных с хронической критической ишемией нижних конечностей заключается в выполнении операций непрямой реваскуляризации в сочетании с направленным транспортом ангиотропных препаратов, что достигается внутривенным введением клеточной фракции аутокрови, обогащенной простагландином Е1.

2. При применении направленного транспорта простагландинов отмечено увеличение объемной скорости кровотока на подколенной и берцовых артериях на 30,4%, изменение индекса резистентности на 34,4%, положительная динамика показателей напряжения кислорода и углекислого газа, рН, буферной емкости, концентрации лактата регионарной венозной крови, оттекающей от пораженной конечности., Это свидетельствует об уменьшении патологического артериоловенулярного шунтирования крови.

3. При использовании направленного транспорта-, простагландинов в хирургическом лечении больных с гнойно-некротическими изменениями достигнуто купирование критической ишемии нижних конечностей, заживление язвенных дефектов у 33,3% больных, а также улучшение показателей инструментальных методов исследования гемомикроциркуляторного русла:

4. Использование разработанного устройства для забора и разрушения костного мозга трубчатых костей при реваскуляризирующих остеотрепанациях облегчает выполнение вмешательства, уменьшает его травматичность и частоту послеоперационных осложнений.

5. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных с хронической критической ишемией нижних конечностей определяются эффективностью направленного транспорта простагландина El. Купирование болей в покое отмечено у 87,3% пациентов, достигнутый положительный результат сохраняется через 6 месяцев у 85,5 % больных, через год - у 63,7%, в сроки от 2 до 5 лет - у 40 % пациентов. Частоту ампутаций на уровне бедра удалось снизить с 20% до 5,5% (повышение относительной пользы 18,1%, снижение относительного риска 72,5%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. После выполнения непрямой реваскуляризации (поясничной симпатэктомии и реваскуляризирующих остеотрепанаций) у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей в послеоперационном периоде целесообразно применять направленный транспорт простагландина Е1.

2. Для объективизации состояния больного с хронической критической ишемией нижних конечностей, наряду с определением лодыжечно-плечевого индекса, необходимо измерять транскутанное напряжение кислорода, проводить ультразвуковое исследование артерий с расчетом количественных показателей и исследование газового и кислотно-щелочного состава регионарной венозной крови как до операции, так и в послеоперационном периоде.

3. Применение направленного транспорта простагландина Е1 после оперативного лечения позволяет уменьшить количество используемого препарата на курс лечения в среднем в 2,5 раза.

4. После курса направленного транспорта простагландина Е1 в сочетании с непрямой реваскуляризацией необходимо проводить повторные стационарные лечения через 9-12 месяцев.

5. Для облегчения работы хирургов, уменьшения травматизации окружающих тканей, снижения количества послеоперационных осложнений при реваскуляризирующих остеотрепанациях можно рекомендовать разработанное устройство для забора и разрушения костного мозга трубчатых костей.

6. Для прогнозирования течения непрямой реваскуляризации следует ориентироваться на такие данные, как увеличение объемной скорости кровотока на 20% и более, изменение индекса резистентности на 20% и более и/или увеличение Тсрог и градиент Тср02 при ортостатической пробе более 30 мм. рт. ст., что является прогностическим благоприятным признаком.

7. Для адекватной оценки результатов лечения больных с хронической критической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза с использованием направленного транспорта простагландина Е1 наряду с объективными данными следует учитывать показатели качества жизни.