Автореферат и диссертация по медицине (14.00.45) на тему:Клинические особенности атипичных состояний простого алкогольного опьянения у больных алкоголизмом

У О

А". И!

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

ВСЕСОЮЗНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ НАРКОЛОГИИ

На правах рукописи УДК 616.594-02:615.711.1

КИРИЛЛОВА Лилия Александровна

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ АТИПИЧНЫХ СОСТОЯНИЙ ПРОСТОГО АЛКОГОЛЬНОГО ОПЬЯНЕНИЯ У БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛИЗМОМ

14.00.45 — наркология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва —1990

Работа выполнена в отдехении полинаркомании Всесоюзного научного центра медико-биологических проблем наркологии Минздрава СССР / директор - профессор Н.Н.Иванец/.

Научный руководитель - доктор медицинских наук

A.Г.Врублевский Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Г.П.Колупаев ; доктор медицинских наук

B.Б.Альтщулор

Ведущее учреждение - Московская медицинская Академия имени И.М.Сеченова

Зашита диссертации состоится "_______________ 1990 г.

в ____ часов на заседании специализированного совета Д 074.50.01

ВНЦ медико-биопогических проблем наркологии Минздрава СССР по адресу: 121921, Москва, Малый Могильцевский пер, д.З

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВНЦ наркологии Минздрава СССР.

Автореферат разослан __"_______________1990 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат биологических наук

О.Ф.Львова

I \

\ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность •работы. Алкоголизм - в связи с ого распространенностью и тяжестью медицинских и социальных последствий -является одной из важнейпшх проблей здравоохранения. Именно поэтому "Государственной научно-технической црограммой борьбы с наиболее распространенными болезнями" предусматривается дальнейшее углубление научно-исследовательских работ но различным аспе*:-хтам клиники, терапии и профилактики алкогольной болезни.

В настоящее время психиатры-наркологи, как и судебные психиатры-эксперты, врачи, проводящие освидетельствование на предмет алкогольного опьянения, работники судебно-следствэнных органов, не в полной мере обеспечены научно обоснованными практическими рекомендациями для решения целого ряда медицинских, юридических и социальных воцросов в отношении больных алкоголизмом. В частности, до настоящего времени отсутствуют достаточно надежные критерии анализа и оценки состояний алкогольной интоксикации.

В отечественной и зарубежкой литературе проблеме 'клинической и экспертной оценки состояний алкогольного опьянения были посвящены много численные исследования (В.Х.Кандинский, 1890; С.С.Корсаков, 1901; В.П.Сербский, 1906; И.Н.Введенский, 1950; М.И.Затуловский, 1955; А.И.Бунеев, 1965; В.Е.Рожноз, 1967; И.В. Стрельчук, 1949, 1973; А.К.Качаев, 1967; Г.В.Морозов, А.К.Кача-ев, Г.Я.Лукачер, 1976; Г.В.Морозов, 1983 и др.). Высокий интерес к данной проблеме объясняется, прежде всего, повышенной кри-миногенностью состояний опьянения и тяжестью правонарушений, совершенных на его фоне. Значительная сложность квалификации этих состояний обусловлена многообразием вариантов их клинической картины, существенными различиями в характере и глубине психических

расстройств, возникающих вследствие ашсогодьной интоксикации.

Традиционно состояния алкогольного опьянения дискриминируются на психотические формы и так называемое простое алкогольное опьянение. Как показывает анализ литературных данных и клиническая практика (А.К.Качаев, 1973, 1388; И.Н.Боброва, 1986, 1988; Т.П.Печерникова с соавт., 1986, 1988 и др.), дифференциально-диагностические и экспертные затруднения, в основном, возникают при необходимости разграничения психотических оостояний и измененных, атипичных форм простого алкогольного опьянения. В первую очередь эти проблемы касаются больных алкоголизмом. Подобное положение связано с тем, что до настоящего времени отсутствуют исчерпываю' щие данные, отражающие динамику различных вариантов клинических проявлений опьянения у больных алкоголизмом, его особенности в зависимости от стадии болезни, типа личностного преморбвда, ш-росоциальных факторов. Не оценено прогностическое значение различной динамики состояний алкогольного опьянения у больных алкоголизмом. 'Недостаточно полно описаны феноменологическая специфика измененных состояний алкогольного опьянения на кавдой стадии болезни. Не разработана четкая иерархия значимости основных клинических признаков, используемых в качестве критериев для дифференциального диагноза мевду атипичными вариантами простого алкогольного опьянения и различными психотическими состояниями алкогольной этиологии.

Требуют дальнейшее уточнения лечебно-профилактические и социально-медицинские рекомендации, а также судебно-психиатричес-' кие критерии в отношении больных алкоголизмом с измененными формами простого алкогольного опьянения. Все вышеизложенное определило цель и задачи исследования.

?

Цель работы: Выявить закономерности формирования клинических проявлений и динамики атипичных форм простого алкогольного опьянения у больных алкоголизмом и разработать дифференциально-диагностические критерии и медико-социальные рекомендации в отношении этих лиц.

Задачи исследования:

1. Клинико-психопатологический анализ проявлений атипичных форм простого алкогольного опьянения.

2. Выявление особенностей динамики атипичных форм простого алкогольного опьянения на различных этапах заболевания.

3. Уточнение дифференциально-диагностических критериев для разграничения атипичных форм простого алкогольного опьянения от . психотических вариантов- алкогольной интоксикации.

4. Разработка медико-социальных рекомендаций, направленных на профилактику асоциального поведения больных алкоголизмом.

Материал и методы исследования. Материалом для исследования послужили больные алкоголизмом, проходившие стационарную судебно-психиатрическую экспертизу во ВНИИОСП игл. Е.П.Сербского (108 чел.), и пациенты, находившиеся на стационарном лечении в связи с алкоголизмом в ЕНЦ наркологии Минздрава СССР (60 чел.); общая численность наблюдений составила 168 чел. Все больные были мужского пола, без выраженной сомато-неврологической патологии и сопутствующих психических заболеваний. В зависимости от стадии болезни исследуемый контингент был распределен на 3 группы, в соответствии с классификацией И.В.Стрельчука, 1973.

Первую группу больных составили больные I стадией алкоголизма - 29 человек. Возраст этих больных колебался от 25 до 35 лет. Длительность заболевания к моменту обследования составляла от

1,5 до 5 лег. В этой группе преобладали больные со средним образованием (41$), имеющие семьи (48$) и не состоящие в браке (37$). Вторая группа больных - 86 чел. со второй стадией алкоголизма, в возрасте в пределах от 31 до 50 лет. Длительность заболевания у них составляла от 5 до 15 лет. В этой группе также преобладали лица со средним образованием (43$), имеющие семьи (36$), не состоящие в браке (32$). Третья группа - 53 больных с третьей стадией алкоголизма, возраст которых колебался от 30 до 60 лет, а доиь тельность заболевания к моменту обследования составляла 15 лет и более. В этой группе больных преобладали лица с начальным образованием - 39$ и лица, но состоящие в браке - 68$. При проведении исследования использовался клинико-психопатологический метод, все больные прошли экспериментально-психологическое обследование.

Научная новизна. В работе впервые описаны закономерности динамики развития и структуры клинических проявлений различных форм простого алкогольного опьянения, протекающих атипично у больных на разных стадиях алкоголизма. Выявлен комплекс прогностически значимых факторов, играющих патоплаетическую роль в клинической картине атшшчаьис фэрм простого алкогольного опьянения.

Разработаны дифференциально-диагностические критерии отграничения атипичных форм алкогольного опьянения от психотических состояний алкогольного геиеза, ранжированные в отношении их клинической и экспертной значимости. Даны рекомендации по медицинскому освидетельствованию и экспертной оценке измененных форм опьянения, профилактике правонарушений у больных алкоголизмом.

Практическая значимость результатов исследования. Результаты работы могут использоваться: в практической деятельности •

участковых психиатров-наркологов; при проведении медицинского освидетельствования на предмет установления факта алкогольного опьянения; е деятельности комиссий, проводящих судебно-наркологичес-кие и судебно-психиатрические экспертизы. Полученные результаты могут использоваться также при выборе мер медицинского и социального характера в отношении больных алкоголизмом, служить основой для разработки системы мероприятий по предотвращению правонарушений, совершаемых больными алкоголизмом в состоянии алкогольного опьянения.

Публикация результатов исследования. По материалам работы опубликовано 9 статей, список которых приводится в конце автореферата.

Объем и структура работы. рЪота объемом Л? страниц машинописного текста, включает введение, пять глав, заключение и выводы. Работа иллюстрирована $ таблицами и <5 историями болезни. Во введении оценена актуальность, сформулированы цель и задача исследования, показаны его научная новизна и практическая значимость. В 1-й главе дан анализ основной литературы, посвященной вопросам разграничения психотических состояний алкогольного опьянения от его непсихотических форм, относящихся к так называемому простому алкогольному опьянению. 2-я глава включает общую характеристику обследуемых больных и описание метода исследования. В 3-й главе представлены клинические особенности атипичных состояний алкогольного опьянения у больных с различными стадиями алкогольной болезни. 4-я глава посвящена вопросам дифференциальной диагностики атипичных состояний алкогольного опьянения у больных алкоголизмом. В пятой главе рассмотрены вопросы судебно-психиат-рической оценки состояний алкогольного опьянения у больных алко-

голизмом. В заключении обобщены результата исследования и цреДч-.етавлены выводы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ клинических особенностей у больных с 1-й стадией алкоголизма показал, что у них было сформировано первичное патологическое влечение, существенно влиявшее на поведение больных. В то же время отмечалась социально-личностная сохранность или лишь незначительное -заострение преморбидных черт личности.

Клиническая картина алкогольного опьянения у изученных больных с I стадией алкоголизма проявлялась в 2-х вариантах: типичном и атшшчном. При типичном, простом алкогольном опьянении клиническая картина била, в обощенном виде, следующей. После приема алкоголя повышается настроение, появляется чувство бодрости .или некоторой приятной расслабленности, ощущение физического и психического комфорта. Появляется умеренно Еыраженное психомоторное возбуждение, стремление к общению, желание говорить. При этом речь становится более громкой, движения - более порывистыми и размашистыми. Темп мышления ускоряется, внимание неустойчивое, отмечается непоследовательность и поверхностность ассоциаций. Одновременно появляются нарушения тонкой моторики и координации дви- . кений, в связи с чем снижается точность и качество выполняемых операций.

Затем, спустя различные промежутки времени (1,5-3 часа) от ■ начала опьянения, повышенное настроение сменяется вялостью, моторное возбуждение уступает место расслабленности, вялости, безразличию, которые, постепенно нарастая, заканчиваются сном. При сильной степени опьянения, возникающей после неоднократных приемов

алкоголя, амяезируится отдельные моменты конечного периода опьянения.

Специфика феноменологии атипичных форм простого алкогольного опьянения у больных с 1-й стадией алкоголизма, в отличие от лиц с бытовым пьянством, проявлялась в том, что вызванный алкогольной интоксикацией эйфоризирующий эффект начинает сокращаться по продолжительности, а главное - по силе выраженности проявления (отмечено у 83,7^ больных). Кроме того, этот эффект во многом зависит от ситуационных обстоятельств и, как правило, его переживание не приносит прежнего удовлетворения, поэтому больные и прибегают к дополнительным приемам алкоголя. В то же время эмоциональные реакции становятся весьма лабильными. Так, приподнятое настроение может очень быстро, под влиянием объективных несущественных моментов (какое-либо замечание, упрек, отказ в исполнении или активное противодействие в отношении возникающих желаний, часто связанных с продолжением приема алкоголя), уступить-место чувству обиды, раздражения, злости, агрессивным действиям.

Важно подчеркнуть, что на 1-й стадии болезни у одних и тех же лиц могут возникать картины простого алкогольного опьянения как типичного, так и атипичного характера. Однако несомненно, что на данной стадии болезни явно преобладают картины типичного, неизменного простого алкогольного опьянения. Различия же между типичными и атипичными проявлениями простого алкогольного опьянения имеют скорее количественный характер.

Анализ показал, что основным условием для возникновения атипичных состояний алкогольного опьянения являлось наличие сложной констелляции конституционально-личностных особенностей больных, их социально-личностных установок и протретированных асте-низирувдих факторов (длительное переутомление, нерегулярное пита-

ние, психогении и др.). Укакем сразу, что преморбидные личностные особенности у больных ни в одном из наших наблюдений не носили психопатического характера, а представляли собой ту или иную степень акцентуации личности по ^«¿^/¿л-аз/кбЗ).

Уже у больных с I стадией алкоголизма атипичные формы опьянения в экспертном отношении представляют существенные сложности. Так, из 19 больных алкоголизмом, совершивших противоправные действия в состоянии опьянения, ни один случай не был решен при проведении амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы; при этом лишь 2-м испытуемым предположительно был поставлен диагноз патологического опьянения. Несомненно, что именно недостаточные представления о клинических проявлениях атипичного алкогольного опьянения у лиц, страдающих алкоголизмом, 'и нз давало возможности психиатрам-экспертам правильно решить экспертные и медико-социальные вопросы, в связи с чем больных пришлось направлять на стационарную экспертизу.

Анализ картины болезни у больных со П-й стадией алкоголизма позволил выявить ряд общих моментов. Наиболее существенным клиническим признаком у данной группы больных являлась высокая толерантность к алкоголю; постоянно наблюдалось употребление суррогатов алкоголя; суточная доза спиртных напитков, в пересчете на 40%-ый спирт, доходила до 1,5 литров и более. У больных был полностью сформирован развернутый абстинентный синдром с комплексом сомато-вегетативных и психических расстройств. Негативные преморбидные личностные особенности под воздействием хронической алкогольной интоксикации заострялись и все более определяли характер поведения и реагирования больных.

Особенно ярко это проявлялось в состоянии алкогольного опьянения. Феноменологической особенностью этих состояний являлся их

выраженный полиморфизм:. их психический компонент представлял собой сложное сочетание истерических, эксплозивных, паранойяльных проявлений, что внешне, поведенчески,напоминало мозаичную психопатию. Так, истерический радикал выражался в активном стремлении (нередко - компенсаторном) приукрасить свое положение и одновременно преувеличить жизненные трудности, которые якобы и привели к алкоголизму. Эксплозивные расстройства выражались в эмоциональной неустойчивости, повышенной возбудимости, возникнавении выраженных эмоциональных реакций в ответ даже на незначительные психогенные воздействия, нередко сочетаясь с грубым цинизмом, агрессивными актами. Тимопатические расстройства проявлялись развитием субдепрессивных состояний с дисфорическим оттенком - с постоянной готовностью к агрессивным действиям, отсутствием ^итической самооценки, отказом от осознания своей вины в создавшемся положении. Паранойяльный радикал проявлялся в недовольно-мрачном настроении, которое сочеталось с повышенной обидчивостью, подозрительностью? недоверчивостью, упреками о кружащим в несправедливости; иногда выявлялись фобии ипохондрического содержания.

Вышеописанные особенности психопатологических расстройств становились постоянными, оформляя собой и серьезно усугубляя клиническую картину состояний опьянения. Развитию атипичных картин алкогольного опьянения всегда предшествовало усиление вторичного патологического влечения к алкоголю. Эйфорическоэ действие алкоголя в период опьянения было значительно редуцировано, - как по силе, так и по времени действия, а у некоторых оно даже отсутствовало; стремление же достичь выраженной эйфории в это время ставилось неодолимым, в связи с чем и принимались повторные порции алкоголя.

Атипичные формы простого алкогольного опьянения чаще всего развивались после таких дополнительных приемов алкоголя. Они характеризовались измененным состояние-« сознания с оглушенностью, неполной ориентировкой в месте,, времени, 01фужамцем, подчас - некоторой спутанностью. Затем,- обычно после отказа окружаадих выполнить то или иное желание пьицего, его встречи с лицами, с которыми он ранее враждовал, получения упреков в неблаговидном поведении, т.е. в связи с объективно незначительным, но имевшим характер отрицательного психогенного момента поводом,- почти мгновенно менялось настроение, а поведение окашивалось злобно-эксплозивным аффектом. В это время наблвдается нарастающее психомоторное возбуждение. Совершаемые в этом состоянии агрессивные действия имеют вид не единичного двигательного разряда, а представляют собой, чаще всего, серию последовательных, нередко чрезвынайно сложных по структуре поведенческих актов.

В некоторых же случаях аффективная дезорганизация приводит к хаотичной моторной активности, надоминаицей беспорядочный гиперкинез. Можно полагать, что здесь, по мере разворачивания драматических событий, аффективные переживания целиком заполняют сознание опьяневшего, вытесняя все другие мысли и побуждения. Сознание оказывается аффективно' суженным, интенсивность двигательного возбуждения стремительно усиливается. Теперь уже всё, что попадает в поле зрения опьяневшего, включается в сферу его агрессивных действий. И если эти действия вначале были так или иначе мотивированы, являясь ответной (хотя и неадекватной по силе действия к вызвавшему их поводу) реакцией на реальную ситуацию, то с нарастанием аффективного возбуждения дифференцировка и выбор направленности действий теряются. Агрессия приобретает беспорядочный хара-

ктер, выражаясь в бессмысленных разрушительных акциях или в брутальном нападении на случайно оказавшихся рядом лиц.

На высоте двигательного возбуждения действия, поступки опьяневшего подчас сводятся к повторению одних и тех же моторных актов, набладаются^'ЛЕеподойныя^'обороты речи, что придает этим состояниям некоторое сходстзо со стереотипным и автоматизированными действиями, присущими эпилетовдной форме патологического опьянения.

В других случаях, на высоте развития двигательного и аффективного возбуждения, но при формальной ориентировке в окружанцей обстановке и'относительно сохранном контакте с внешним миром, отмечалось наличие неадекватных высказываний опьяневших в виде выкриков отдельных отрывочных фраз, не связанных друг с другом, напоминающих речевую продукцию при бредовых переживаниях или обманах восприятия. Такие состояния были похожи на параноидный вариант патологического опьянения.

Однако тщательный анализ особенностей клинической картины этих атипичных форм алкогольного опьянения убедительно свидетельствует о том, что описаннне выше моторные акты и речевые "стереотипии" имели только внешнее сходство с психотическими расстройствами. Они являлись прямым результатом аффективной переработки ситуации, были тесно связаны с происходившими событиями, являясь реакцией обиды, злобы, мщения. Амплитуда двигательного возбутде-ния, его интенсивность, четко отражали динамику реальных субъективно тягостных событий. В фазе выхода из этих состояний степень выраженности двигательного возбуждения, проявлявшаяся в жестикуляции, походке, речи, постепенно уменьшалась. Движения опьяневших становились все более координированными, четкими, а речь - моду-

лированнее, четче, организованнее. Конечным этапом измененного состояния опьянения в большинстве случаев было состояние выраженной физической слабости, малоподвижности; подчас наблюдался критический переход в сон. Почти постоянной была последующая частичная и даже полная амнезия.

Обобщая, следует указать на основные отличительные черты атипичного опьянения по сравнению с различными вариантами патологического опьянения. Правде всего, атипичное простое опьянение, несмотря на интенсивность и выраженность двигательного возбуждения, которое нередко сопровождается отдельными угрожающими высказываниями, не имеет той тяжести и остроты, которые свойственны психотическим формам опьянения. Моторные разряды не сопровождались аффектом ужаса, отсутствовали растерянность и острый страх, которые патогномоничны для острой бредовой формы патологического опьянения или иного психотического состояния алкогольного генеза, Тяжелые агрессивные действия, развертывающиеся на фоне двигательного возбуждения, возникали всегда на основе реальных психогенных ситуаций.

Иногда отдельные высказывания больных, производившие впечатление нелепых, бессвязных, может быть, обусловленных бредовыми переживаниями или обманами восприятия представляли определенную сложность при их судебно-психиатрической оценке. Однако тщательный анализ речевой продукции больных на высоте состояний атипичного опьянения выявляет их ситуационную заданностъ, типичность для данной личности: они оказывались бранными выражениями, которые опьяневшие обычно употребляли во время прежних конфликтов или агрессивных действий по отношению к своим недругам,-обидчикам.

Важно подчеркнуть, что поведение в рамках атипичных форл простого алкогольного опьянения у больных со П стадией алкоголизма,

привлекавшихся и не привлекавшихся к уголовной ответственности, оказалось схожим. Ицательный анализ поведения больных, не привлекавшихся к уголовной ответственности, выявил, что в 79$ случаев они в состоянии атипичного алкогольного опьянения совершали пра-вонарзтяения, которые по характеру содеянного могли квалифицироваться как достаточно тяжелые. И только в силу специфики ситуаций правонарушений, микросоциальной среды, в которой они совершались, больные не попадали в поле зрения судебно-следстванных органов и не привлекались к уголовной ответственности. Чаще всего правонарушения были направлены против личности, преимущественно в отношении лиц" из ближайшего окружения, а также личной собственности. Так, 41,6$ из них нанесли в состоянии атипичного алкогольного опьянения телесные повреждения, в том числе в 13,3$ случаев повлекшие за собой расстройство здоровья.

Таким образом, у наблюдавшихся наш больных со П-й стадией алкоголизма, в тех случаях, когда структура клинической картины алкогольного опьянения изменялась", становясь атипичной, она характеризовалась доминированием дисфорично-эксплозивкых аффектов, присоединением и других психоорганичесних компонентов. Вследствие этого поведение опьяневших становилось все более грубым, гротескным, агрессивным; действия, поступки, в тем числе противоправные, нередко были неожиданными для окружающих. Такое поведение имело подчас внешнее сходство, в том числе по тяжести содеянного, с действиями лиц, находящихся в психотическом состоянии, обусловленном приемом алкоголя, однако всегда обнаруживало четкую смысловую взаимосвязь с реальной психогенной ситуацией.

Оценка состояний алкогольного опьянения во П группе больных показывает, что модус поведения в этих состояниях во многом опре-

деляется преморбидными особенностями и социальными установками личнвсти. Вместе с тем выявилось, что в динамике болезни происходит нивелирование его индивидуальных различий. Несомненно, что до мере нарастания тяжести алкоголизма изменяется и характер проявлений клинической картины алкогольного опьянения. Её структура становится все более сложной, что придает ей атипичность, а иногда - сходство с психотическими состояниями. Это явление зависит от целого ряда патопдастических факторов. Одним из ведущих из них следует считать саму хроническую алкогольную интоксикации, а также её облигатное следствие и дополнение - те психические и физические расстройства, которые возникают и нарастают по мере прог-рессирования болезни. Значительная роль в оформлении,атипичных форм опьянения принадлежит темпу и характеру употребления алкоголя, его различных смесей и суррогатов, психогенных факторов.

К Ш-й группе больных отнесено 53 человека с Ш стадией алкогольной болезни. Из нпх - 35 испытуемых, совершивших преступления в состоянии алкогольного опьянения и привлекавшихся к уголовной ответственности, и 18 чел., нэ привлекавшихся к уголовной ответственности.

Для всех лиц из этой группы было характерно: ещё более вы— раженное патологическое влечение к алкоголю; многократно повторяющийся е течение суток прием алкоголя; употребление всевозможных его суррогатов; низкая толерантность к алкоголю. Если на предшествующей стадии болезни психические расстройства носили психопато-подобный характер и были весьма полиморфными, то на данной ее стадии более отчетливо выявлялись расстройства органического регистра, чаще всего приближающиеся по клиническим проявлениям к эксплозивному-, эпилептоидному или эйфорическому их типу.

Характер аффективных нарушений у разных болыйсс был различным. Аффективный статус мог быть субдепрессивным, вяло-апатическим или беспечно-благодушным, иметь дисфорический оттенок. В то же зремя эмоциональные реакции были чрезвычайно лабильными: так, например, по самому ничтожному поводу благодушное настроение быО-тро сменялось аффектами злобы, гнева.

Еде более выраженными,чем на предыдущей стадии болезни, были расстройства сна. Больных беспокоили кошмарные сновидения, в которых они переживали страх гибели, отмечались частые пробуждения. Больные не могли заснуть без очередной порции алкоголя. Нарастали соматические, в частности сосудистые расстройства, обуславливавшие жалобы на ощущения "тяжести", "давления" в голове, "звона", "шума" в ушах, а также на алгические и другие болезненные явления, связанные1 с висцеральной патологией, У всех больных в прошлом наблюдались кратковременные психотические эпизоды. Правонарушения в состоянии измененного алкогольного опьянения имели свои специфические особенности. Так, в 2/3 случаев больные привлекались к уголовной ответственности неоднократно; причем как ранее, так и на момент обследования состав преступления был следующим: мелкие хищения государственной или частной собственности, неуплата алиментов, тенуядство, нарушения паспортного режима. Но отдельными больными совершались и тяжкие преступления против личности. В этих случаях они говорили о запамятовашш своих действий, подчеркивали, что в прошлом они переносили психотические состояния. Иногда в ходе следствия больные описывали отдельные проявления психотических эпизодов, о которых 'они помнили и которыми объясняли свое поведение в момент совершения данного преступления.

На фоне нарастакщих психопатологических и сомато-неврслогк-ческих расстройств у больных с Ш-й стадией алкоголизма клиническая картина состояний алкогольного опьянения, в том числе атипичных, претерпевала дальнейшие изменения. В некоторых случаях на-блвдались отдельные нарушения сохнания, восприятия, поведения, внешне сходные с наблюдающимися в психотических состояниях (алкогольный галлюциноз, алкогольный параноид и т.д.).

Клиническая картина измененного алкогольного опьянения у больных Ш группы в обобщенном виде была следующей. В опьянении речь больных была насыщена многословными описаниями каких-либо давно пережитых и многократно уже рассказанных "героических" эпизодов из своей жизни. Иногда, напротив, настойчиво предъявлялись незаслуженно нанесенные обиды. Речь могла быть недостаточно логичной, с "соскальзываниями", "бестолковой". В одних случаях больные назязчиво требовали внимания к их рассказам, в других - мало обращали внимания на то, слушают их ели нет, и даже в одиночестве продолжали свое более или менее громкое бормотание, как'будто с кем-то разговаривая, кого-то браня; тем самым внешне имитировался, галлюциноз.

Высказывания в состоянии алкогольного опьянения по своему содержанию, по фабуле могли показаться явно неправдоподобными, напоминающими бред, однако они всегда были связаны с каким-либо реальным фактом. Попытки с чьей-либо стороны возражать таким лицам, для которых была тицичны повышенная возбудимость, несдержанность, отрицательные социальные установки, вызывали не только резкое обострение подозрительности, возникновение чувства ущемления их интересов, но -и бурный злобно-негативистический аффект. Теперь опьяневший не только ригидно застревал на "нанесенной обиде", но

и все более сам себя как бы взвинчивал, "накручивал". Тем самым аффект еще более усиливался, при этом нередко реализовывались имевшие ранее место угрозы. Агрессивные акты, совершавшиеся в таком состоянии, внешне выглядели как импульсивные. Аналогичные состояния возникали и в субъективно психотравмирующих ситуациях, например, при попытках окружающих воспрепятствовать больному реализовать какое-либо желание, побуждение. Такие состояния с выраженным моторным возбуждением, эмоциональным напряжением, во время которых совершались агрессивные акты, быт обычно кратковременными, длились не более 20-30 шшут. Затем они сменялись адинамией, а иногда заканчивались критическим сном. В последующем больные часто амнезировали период правонарушения (в 2С$ случаев по материалам уголовных дел и почти в 100$ случаев при сборе анамнеза при проведении судебно-психиатрической экспертизы). Иногда * спи оправдывали свой проступок тем, что им пришлось защищаться, так как потерпевший якобы caí.», на них нападал.

Незначительное количество алкоголя, принятого непосредственно перед правонарушением, предшествующее деликту поведение, в том числе высказывания, капоминащле бредовые, психомоторное возбулдение, казалось бы внешне неспровоцированное, с импульсивной жестокой агрессией, последующая амнезия содеянного,- все это вызывало необходимость проведения дифференциальной диагностики простого атипичного опьянения с психотическими состояниями различной структуры (сумеречное помрачение сознания, галлюцинаторно-параноидные синдромы и т.д.).

При тщательном клиническом анализе состояния и поведения больных выявлялись характерная для простого алкогольного опьянения взаимосвязь реальных обстоятельств и личных переживаний с на-

растащим аффектом. Наблюдалась неизменная последовательность в развитии состояния: сначала ситуационно спровоцированное (хотя и по причинам, как указывалось выше, объективно малозначимым) психомоторное возбуждение, разрешающееся затем через совершение агрессивных действий. Возникновению таких измененных состояний способствуют свойственные этим больным обидчивость, придирчивость, склонность в обидном для себя плане интерпретировать вполне нейтральные высказывания окружающих, а также элементы иллюзорного восприятия окружающего, спровоцированного аффективной напряженностью.

Случаи атипичного опьянения, требовавшие дискриминации с алкогольным параноидом, характеризовались тем, что высказывания опьяневших при совершении ими правонарушения внешне представлялись бредовыми, а на самом деле имели в своей основе реальные бытовые факты и обстоятельства, непосредственно предшествующие опьянению. Так, отдельные выкрики больших, позволявшие сделать заключение о том, что их "преследуют" и как будто объяснявшие их поступки, только при поверхностном анализе могли расцениваться как вытекаицие из бредовой интерпретации окружающего. Тщательный клинический анализ, сочетающийся с оценкой личности больного и той реальной ситуации, в которой находился индивидуум, дает возможность исключить трактовку этих высказываний как психотически обусловленных.

Таким образом, на основе, сравнительно анализа феноменологических проявлений клинической картины' состояния алкогольного опьянения установлены определенные закономерности ее трансформации в динамике алкогольной болезни, на разных ее стадиях. Прежде всего, по мере прогрессирования болезни клиническая картина алкогольного опьянения все более усложняется, пробретая все боль-

ше отличия по сравнению с состоянием опьянения психически здоровых лиц, не страдающих алкоголизмом.

Имеются все основания утверждать, что в состоянии опьянения имеет место опережающее проявление комплекса психических расстройств, которые затем становятся постоянными и, более того, характерными для последунцей стадии болезни. В этом явлении - акселерации расстройств, специфичных для последующих стадий болезни,- выступает патогенетическая связь психопатологических нарушений, возникающих остро, в состоянии алкогольного опьянения, с хроническими изменениями, развивающимися в результате постоянно дей-ствувдего -этиологического фактора. Можно полагать, что острая алкогольная интоксикация как бы проявляет, вскрывает уже существующие, но находящиеся в латентном состоянии психопатологические нарушения, особенно в аффективном регистре.

Так, отличительной особенностью клинической картины алкогольного опьянения при 1-й стадии алкоголизма является редукция эйфорического эффекта алкоголя, свойственного преклтаическому этапу злоупотребления им, заострение характерологических и поведенческих особенностей личности. Кроме того, з опьянении появляются отдельные мозаичные психопатоподобные расстройства, которые в последующем становятся характерными для личностных изменений при П-й стадии алкоголизма.

Уже у больных с 1-й и, особенно, со П-й стадией в поведении во время опьянения выступают отдельные проявления морально-этической личностной деградации, что не совпадает с доминирующими, типичными изменениями личности на данных этапах течения болезни.

У больных со П-й стадией алкоголизма в опьянении еще боль-

ше укорачивается и постепенно утрачивается эйфоризирующий эффект алкоголя, еще более огрубляются характерологические особенности личности, в том числе приобретенные в даншлике болезни психопато-подобные расстройства реагирования, поведения; наконец, появляются нарушения, свойственные больным с Ш-й стадией: брутальность, "органическая" окраска, ригидность аффекта с внешне маломотивированной агрессивностью и последующей амнезией своих действий.

Цри Ш-й стадии алкоголизма зйфоризирующий эффект алкоголя отсутствует почти полностью. Вместе с тем в период опьянения по- • являются расстройства, внешне сходные по своим проявлениям с наиболее глубокими нарушениями психической деятельности - психотическими состояниями, признаками органической деменции. Остро воз-пикащие транзиторные расстройства могут напоминать галлюцинатор-но-параноидные состояния, отличаясь от истинно психотических сим-птомокомплексов отчетливой ситуационной обусловленностью.

Таким образом, те или иные необычные проявления алкогольного опьянения у больных с определенной стадией алкогольной болезни оказываются вполне типичными или достаточно часто встречающимися на следующем ее этапе. Именно эти необычные,"опережающие" проявления и придают, атипичность клинической картине простого алкогольного опьянения.

Этот факт заставляет пересмотреть значимость ряда диагнос- ■ тических признаков, которыми обычно пользуются для диагностики психотических состояний в рамках алкоголизма. К таким признакам относятся, прежде всего, наличие предшествующих опьянению вредностей астенизиругацесо характера, эмоциональное перенапряжение. Особенно большое значение придается: сохранности моторных функций; кажущейся безмотивности нелепых или жестоких агрессивных дейст-

бий; последующему терминальному сну; амнезии отдельных эпизодов периода опьянения; расстройствам сознания на уровне неглубокого оглушения.

Несомненно, что в каждом конкретном случае должен быть вскрыт истинный характер тех или иных психопатологических расстройств, они должны быть максимально объективизированы и соотнесены с особенностями реальной ситуации и данной .личности.

Обоснованная дифференциальная диагностика простого алкогольного или патологического опьянения, других психотических состояний, связанных с алкогольной интоксикацией, предполагает, прежде всего, дискриминацию различий между психическиш нарушениями, связанными с изменениями личности вследствие хронической алкогольной интоксикации, но не достигающими психотического уровня, и психотическими симптомами, являющимися проявлением сумеречного расстройства сознания и других специфических дая психоза.глубинных нарушений восприятия, мышления, поведения. . „

При этом следует подчеркнуть, что как типичные, тал и атипичные варианты простого алкогольного опьянения у лиц, страдагадах алкоголизмом, не имеют психотической осноеы в смысле наличия бреда и галлюцинаций. Психическое состояние в период простого алкогольного опьянения характеризуется изменением сознания на уровне легкого оглушения - со свойственными последнему симптомами. Качественно шым является специфичное для патологического (психотического) опьянения сумеречное, расстройство сознания, обнаруживающее себя в искаженно-бредовом восприятии окружающего, патологических аффектах,- в своеобразном,поведении и действиях, отражающих психотические болезненные пережигания.

Как показал клшшко-психопатологический ретроспективный <

анализ, ошибочный диагноз психотического состояния у лиц, страдающих алкоголизмом и совершивших различные преступления в состоянии алкогольного опьянения, ставится на основании признаков, встречающихся как при психотических состояниях, так и при измененном простом алкогольном опьянении, имеющих онределнное внешнее сходство. Б таких случаях объективная оценка психического состояния больных или испытуемых, его связей с особенностями личности и ситуации, практически не давалась.

Исследование показало, что клиническая картина простого алкогольного опьянения, в том числе его атипичных форм, зависит от характерологических особенностей личности, от количества и качества принятого алкоголя, общего состояния организма, длительности систематической алкоголизации, цредшествущих и актуальных психогений.

Представляет определенную сложность проблема обоснования уголовной ответственности лиц, совершивших преступление в состоянии алкогольного опьянения. Основанием для юридической оценки состояния алкогольного опьянения является действующее законодательство. Принципиально важно рассматривать варианты алкогольного опьянения в рамках медицинского и юридического критериев вменяемости-невменяемости. При судебно-психиатрической оценке этих состояний следует иметь четкие представления о том, являются ли варианты алкогольного опьянения, развившиеся на измененной почве, на определенном этапе алкоголизма и при осложняющих обстоятельствах, психотическими состояниями, в точном смысле этого понятия, или это непсихотические отклонения психической деятельности от нормы. Признание наличия того или другого обуславливает решение вопроса о вменяемости.

Как уже било отмечено, описанные атипичные варианты простого алкогольного опьянения у лиц, страдающих алкоголизглом, комплексы их феноменологических проявлений, безусловно, представляют собой психические состояния, отличные от нормы. Шесте с тем, эти отклонения, несомненно, не носят психотического характера. Таким образом, в этих случаях не определяется наличие медицинского и юридического критериев невменяемости - и на этих лиц может распространяться только действие статьи 12 УК РСФСР.

Вместе с тем, поскольку речь идет о состояниях алкогольного опьянения у лиц, являющихся больными в медицинском понимании этого термина, то в их отношении рекомендуются меры медицинского характера. Своевременно реализуемые медицинские меры, препятствуя дальнейшему прогрессированзпо болезни, являются важным фактором профилактики как первичных, так и повторных преступлений. В этой связи особенно важной представляется своевременная постановка диагноза алкогольной болезни, точное определение ее стадии, выявление условий возникновения и конкретных особенностей алкогольного опьянения. Значение такого подхода состоит в том, что максимально рано начатое дифференцированное .лечение, активные социальные мероприятия способствуют остановке патологического процесса вплоть до обратного развития отдельных его синдромов и симптомов, предотвращают развитие более тяаелой патологии, что имеет немаловажное значение для профилактики преступлений и сохранения трудоспособности у этого контингента.

В тех случаях, когда у больных с 1-й стадией алкоголизма возникают состояния атипичного алкогольного опьянения, в том. числе, с эпилептоидным , псевдолараноидным, эксплозивным и другими психопатологическими криминогенными компонентами, а они от-

называются от лечения, следует рекомендовать, с целью предупреждения ими совершения преступлений, принудительное лечение.

Очевидно, следует чаще выкосить рекомендации о применении статьи 16 УПК РСФСР об ограничении дееспособности лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, при наличии его П-й и Ш-й стадии. Необходимость этого обуславливается тем, что на данных этапах болезни, характеризующихся наиболее выраженным влечением к алкоголю, больные часто совершают действия, в результате которых наносится ущерб не только себе, но и лицам, имеющим с ними общие материальные интересы. Необходимо для больных, у которых установлено наличие атипичных форм опьянения, установить особый режим амбулаторного наблюдения, включающий в себя его высокую систематичность.

Полученные данные позволяют ставить вопрос о целесообразности применения понятия "уменьшенная вменяемость" в отношении больных с нецрерывно црогредиентным тимлом течения, Еыраженной деградацией личности, комсульсивкш патологическим влечением к алкоголю и атипичными псевдопсихотическими формами опьянения.

ВЫВОДЫ

1. К числу общих клинических закономерностей течения алкогольной болезни относится наличие на каждой ее стадии особого, типичного для нее варианта алкогольного опьянения. В то же время в рамках типичных вариантов на всех стадиях болезни наблюда- . ются атипичные формы простого опьянения, обусловленные констел-лятивннм дейстием различных - клинических, преморбидных факторов.

2. Возникновение различных клинических картин атипичного алкогольного опьянения обусловлено специфическим, для данной

стадии алкоголизма, психо-соматическим фоном, на котором оно развивается. Общая особенность феноменологических проявлений состояний опьянения у больных алкоголизмом заключается в том, что в этот период имеет место опережающее проявление тех расстройств, которые в последующем, в процессе прогредиентного течения болезни становятся постоянными и характерными уже и вне периодов острой алкогольной интоксикации.

3. В клинической картине простого алкогольного опьянения у больных с 1-й стадией алкоголизма наблюдаются заострение преморбид-ных личностных особенностей, обнаруживаются мозаичные психопатопо-добнне расстройства, которые характерны для личностных изменений при П-й стадии болезни. У больных со П-й стадией в картине опьянения не только ярко проявляются уже сформированные психопатоподоб-ные расстройства, но и появляются нарушения, свойственные больным на Ш-й стадии: выраженная органическая окраска поведения с бруталь-ностью и одновременно ригидностью аффекта, в том числе в виде внешне слабомотивироЕанных, "импульсивных" агрессивных действий с их последующей амнезией. У больных с Ш-й стадией болезни в состоянии опьянения вышеперечисленные расстройства (аффективные, дисфоричес-кие, психопатоподобные) еще более усиливаются и напоминают по своим внешним проявлениям психотические (гаишцинаторно параноидные) состояния,. Вместе с тем подобные расстройства качественно отличаются от истинно психотических состояний.

4. Атипичные формы простого алкогольного опьянения характеризуются акцентуированной эффективностью, эксплозивностью, агрессивными действиями на фоне суженного или измененного сознания на уровне неглубокого оглушения^- с сохранностью моторных функций и последующим сном, а также амнезией отдельных эпизодов периода опьянения.'

5. Выявленные клинические критерии, характеризующие атипичные формч алкогольного опьянения, с учетом их динамики, позволяют с большей достоверностью проводить дифференциальную диагностику с целью отграничения простого алкогольного опьянения от психотических форм алкогольной интоксикации и патологического опьянения.

При этом ведущее дифференциально-диагностическое значение принадлежит наличию или отсутствию таких истинно психотических расстройств как сумеречное помрачение сознания, искаженное бредовое восприятие окружающего, галлюцинации, патологическая эффективность, взятые в их сяндромальном единстве.

6. Социальная опасность больных алкоголизмом в состоянии атипичного алкогольного опьянения определяется не столько его выраженностью, сколько преморбвдными личностными особенностями и степенью алкогольных личностных изменений. На начальных этапах заболевания социальная опасность больных наиболее тесно коррелирует с преморбвдными личностными особенностями. По мере прогредиен-тности болезни происходит своеобразный сдвиг в значимости факторов, определяющих антисоциальное поведение больных: определяющая роль преморбидных личностных особенностей постепенно снижается,

а на передний план по значимости выступает фактор алкогольна г-личностных изменений.

7. Судебно-психиатрическая оценка психического состояния больных алкоголизмом, совершивших преступление в состоянии простого алкогольного опьянения, как цравило должна сводиться к заключению о вменяемости, так как при указанных состояниях отсутствуют медицинские и юридические критерии невменяемости. Однако, учитывая возникновение у данного контингента больных алкоголизмом,

на далеко зашедших этапах болезни, тяжелых атипичных состояний

простого алкогольного опьянения (псевдопсихотические формы), целесообразно поставить вопрос о введении понятия "уменьшенная вменяемость".

8. Профилактика противоправных действий больных алкоголизмом, в том числе и на начальных стадиях болезни, должна включать в себя рекомендации более широкого применения к больным, у которых наблюдаются атипичные состояния простого алкогольного опьянения, ст. 62 УК РСФСР о принудительном лечении, а также (при наличии П-й и Ш-й стадии болезни) статьи 16 УПК РСФСР об ограничении дееспособности. В амбулаторной практике профилактические меры реализуются через установление усиленного режима наблюдения за этим контингентом больных, целенаправленную психотерапевтическую работу с ними и их ближайшим ощ)ужением.

Список работ опубликованных по теме диссертации

I.Источники ошибочных судебно-психиатркческих экспертиз сосюяний опьянения.

Сб.н.тр.Тезисы докладов научно-практ.конф..проводимой

ин-том судебной психиатрии ии.В.П.Сербского и Владимирской обл.

поих.о-цей., 11,1973,стр.139-142/в соав. о Качаевым А.К./

2.Особенности состояний алкогольного опьянения у больных со второй

стадией алкоголизма.

Сб.н.тр.Актуальные вопросы социальной и судебной

психиатрии. 1974.

3.Основания ответственности за преступления, совершенные в состоянии опьянения в законодательствах зарубежных стран.

Сб.и.тр.Теоретические в организационные вопросы судебной психиатрии.М.,1976,стр.,88-93./в соавт. с Б.П.Щукиным./. А.Общественно опасные дествия лиц с психопатоподобными особенностям ми алкогольного генэза.

Сб.н.тр.Актуальные вопросы социальной и судебной психиатрии.М.,1976,75-84/в соавт.с О.Е.Фрейеровым/. 5.Некоторые особенности формирования алкоголизма в подростковом возрасте.

Сб.н.тр.Проблемы подросткового, вношеского и женскогд алкоголизма.М.,1984,стр.39-40. J

6.Особенности динамики опьянения у лиц, страдавших алкоголизмом.

Сб.н.тр.Актуальные вопросы социальной и судебной психиатрии.М.1977,стр.II4-I20./в соавт. с Ф.В.Кондратьевым/. 7.Острые психотические состояния алкогольного генеза в аспекте судебно-психиатрической экспертизы.

Сб.н.ст.Актуальные вопросы социальной и судебной психиатрии.МЛ978,стр.II8-I26 /в соавт. с В.й.Гиндикиным/. Подписано к печати I'ö. 12.90г.Тираж ЮОэкз.Зак.о

Типография АгроНИШлМШ