Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Атеросклеротическое поражение сосудов при системной красной волчанке и ревматоидном артрите

На правах рукописи

0034ВЫ-ии

ПОПКОВА Татьяна Валентиновна

АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ СОСУДОВ ПРИ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКЕ И РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ

14.00.39 - ревматология 14.00.06 - кардиология

2 6 НОЯ 2009

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2009

003485030

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицински наук Научно-Исследовательском институте ревматологии РАМН

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН НАСОНОВ Евгений Львович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор СОЛОВЬЕВ Сергей Константинович

доктор медицинских наук, профессор КОРШУНОВ Николай Иванович

доктор медицинских наук, профессор ВАСЮК Юрий Александрович

Ведущая организация: Государственное образовательное учрежд) ние Высшего профессионального образования «Российский госуда] ственный медицинский университет Федерального агентства по здр; воохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Защита состоится 18 декабря в 13.00 на заседании диссертационно! совета Д. 001.018.01 при Учреждении НИИР РАМН (115522, Москв Каширское шоссе, 34 А)

С диссертацией можно ознакомиться в медицинской библиотеке У1 реждения НИИР РАМН (115522, Москва, Каширское шоссе, 34 А)

Автореферат разослан ¿-осЛЛ?^_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

ДЫДЫКИНА И.<

Список сокращений и условных обозначений

АГ - артериальная гипертензия АС - атеросклероз АТБ - атеросклеротическая бляшка ano В - аполипопротеин В

вч- СРБ - высокочувствительный С-реактивный белок

ВП - внесуставные проявления

ГК - глюкокортикоиды

ДЛП - дислипидемия

ИМ - инфаркт миокарда

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИП - индекс повреждения SLICC/ACR

ИМТ - индекс массы тела

КИМ - комплекс интима-медиа

ОР - относительный риск

РФ - ревматоидный фактор

РУ - ревматоидные узелки

pCD40L - растворимый CD40 лиганд

рФНО-а - растворимый фактор некроза опухоли

СД - сахарный диабет

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ССО - сердечно-сосудистые осложнения

СКР - суммарный коронарный риск

ТФР - традиционные факторы риска

ФР - фактор риска

ЦТ - цитостатики

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы

Сохраняющееся снижение продолжительности жизни больных с ревматическими заболеваниями (РЗ) остается актуальной проблемой современной ревматологии, несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики и лечения этих пациентов. Одной из основных причин летальности при аутоиммунной патологии, прежде всего - системной красной волчанке (СКВ) и ревматоидном артрите (РА), являются сердечно-сосудистые катастрофы (инфаркт миокарда (ИМ), инсульт, внезапная сердечная смерть), обусловленные ранним развитием и быстрым прогрессированием атеросклеротического поражения сосудов (Trager J. и соавт., 2001; Kitas G.D., 2003; Насонов E.JL, 2004). Сердечно-сосудистые осложнения (ССО) при СКВ и РА связаны с иммуновоспалительными механизмами, лежащими в основе патогенеза этих заболеваний (Насонов E.JL, 2002, Leuven S.I. и соавт., 2007). Полагают, что воспаление, способствуя отложению липи-дов в сосудистой стенке, играет существенную роль в «дестабилизации» атеросклеротической бляшки (АТБ) и последующих атеротром-ботических осложнениях (Ross R., 1999; Libby Р. и соавт., 2002). Относительный риск (ОР) развития ССО у пациентов РА колеблется от 1,4 до 3,69 по сравнению с общей популяцией (Goodson N., 2002; Gabriel S.E. и соавт, 2003; Leuven S.I. и соавт., 2008). Нарастание риска смерти замечено уже в дебюте РА и ассоциировано с серопозитивно-стью по ревматоидному фактору (РФ) (Goodson N., 2002).

Увеличение риска сердечно-сосудистой летальности показано и при СКВ, составляя от 4% до 76% (Urowitz М.В. и соавт., 1976; Abu-Shakra M. и соавт., 1995; Ward М.М. и соавт., 1995; Cervera R. и соавт., 1999; Jacobsen S. и соавт., 1999), причем особенно это касается пациентов молодого и среднего возраста. Риск развития ИМ у больных СКВ в 5 - 9 раз выше, чем в общей популяции, а у молодых женщин (35-44 лет) более чем в 50 раз (Manzi S. и соавт., 1997; Esdale J.M. и соавт., 2001).

Если клинические проявления атеросклероза (стенокардия, ИМ, поражение мозговых и периферических артерий) наблюдаются у 2025% пациентов с СКВ и PA (Badui Е. и соавт., 1985; Gladman D.D. и соавт., 1987; Насонов Е.Л., 2004; Maradit-H. Kremers и соавт., 2005),

то субклинические (ранние, бессимптомные) - регистрируются значительно чаще, достигая 35-50%, причем степень выраженности этих изменений нарастает с увеличением длительности болезни (Petri M. и соавт., 2001; Asanuma Y. и соавт., 2003; Sella Е.М. и соавт., 2003; Gazi I.F., 2007; Westerwell P.E. и соавт., 2007).

Среди наиболее «ранних» маркеров субклинически текущего атеросклероза (АС) рассматривается увеличение толщины комплекса интима-медиа (КИМ) сонных артерий. Одним из методов его определения является ультразвуковое исследование (УЗИ) сонных артерий с высоким разрешением, позволяющее оценить толщину КИМ, диаметр сонных артерий и выявить атеросклеротические бляшки (АТБ). Увеличение толщины КИМ общей сонной артерии на каждые 0,1 мм сопряжено с нарастанием риска развития ИМ на 11% (Bots M.L. и соавт., 1997; Mancini J. и соавт., 2000). В диапазоне значений толщины КИМ от 0,6 до 1 мм частота ИБС у мужчин повышена в 4,3 раза, у женщин - в 9,5 раз (Bots M.L. и соавт., 1997); при значениях толщины КИМ - 0,75 - 0,91 мм риск первого инсульта увеличивается в 4,8 раза (Burke G.I. и соавт., 1995).

При аутоиммунных ревматических заболеваниях «раннее» развитие АС обусловлено накоплением традиционных факторов риска (ТФР) сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ); аутоиммунным воспалением, составляющим основу патогенеза этих заболеваний; побочными эффектами противоревматической терапии (van Doorum S. и соавт., 2002; Насонов E.JI., 2005, Gazi I.F., 2007; Westerwell P.E. и соавт., 2007).

В ряде исследований подчеркивается важная роль ТФР (возраст, артериальная гипертензия (АГ), дислипидемия (ДЛП), сахарный диабет (СД), курение, избыточный вес, малоподвижный образ жизни, отягощенная наследственность по ССЗ, менопауза и др.) в развитии АС у пациентов с СКВ и PA (Gladman D.D. и соавт., 1987; Manzi S. и соавт., 1999; Svenungsson Е. и соавт., 2001; Gazi I.F., 2007).

Однако при исключении всех ТФР риск атеросклеротического поражения сосудов при РА и СКВ остаётся высоким. Это даёт основание предположить, что факторы, обусловленные самим заболеванием, вносят свой вклад в ускоренное развитие АС и его осложнений. Авторы ряда работ ранние проявления атеросклеротического поражения сосудов связывают с активностью и длительность СКВ, тяжестью повреждения внутренних органов (Font J. и соавт., 2002), неф-

ритом (Bono L. и соавт., 1999; Falaschi F. и соавт., 2001), кумулятивной дозой гтококортикоидов (ГК) (Manzi S. и соавт., 1997; Bruce I.N. и соавт., 2003). При РА прогрессирование АС и увеличение риска преждевременной летальности ассоциируются с внесуставными проявлениями, активностью воспалительного процесса, серопозитивно-стью по РФ (Gonzales А. и соавт., 2005; Maradit-H. Kremers и соавт., 2005) и повышенным уровнем антител к циклическому цитруллини-рованному пептиду (аЦЦП) (Gearli R. и соавт., 2008).

СКВ и РА относятся к числу заболеваний, где преобладают лица женского пола Именно поэтому изучение частоты ССО, обусловленных атеросклеротическим поражением сосудов при СКВ, проводилось в основном у женщин. В литературе немного работ, посвященных СКВ у мужчин, при этом далеко не во всех рассмотрены вопросы сердечно-сосудистой патологии, и только в единичных исследованиях подчеркивается явное преобладание ИМ у мужчин в молодом возрасте (Клюквина Н.Г., 1995; Мок С.С. и соавт., 1999). Аналогичная ситуация наблюдается и при РА. Данные об особенностях клинического течения, тяжести внесуставных проявлений и ССЗ у мужчин с РА немногочисленны, а суждения противоречивы. В литературе практически отсутствуют сведения о клинических и субклинических проявлениях АС, как и ФР ССО при СКВ и РА, в зависимости от пола пациентов.

Гипотеза о сходстве патогенетических механизмов иммунного воспаления при СКВ, РА и АС имеет принципиальное значение. При хронической активации иммунного ответа создаются условия для гиперпродукции «провоспалительных» цитокинов и относительной недостаточности синтеза «антивоспалительных» медиаторов (Hansson G.K. и соавт., 2002; Von der Thusen J.H. и соавт, 2003). Результатом этого дисбаланса является развитие тех сосудистых нарушений, которые составляют основу атеротромбоза: дисфункция эндотелия, вазо-констрикция, перекисное окисление липидов и липопротеидов, гиперкоагуляция. Многие иммунологические маркеры АС (белки острой фазы воспаления, «провоспалительные» цитокины, клеточные молекулы адгезии, аутоантитела, иммунные комплексы), с одной стороны, являются «предикторами» атеротромботических осложнений и ассоциируются с ТФР ССЗ, с другой - отражают течение хронического воспалительного процесса при РА и СКВ (Szmitko P.E. и соавт., 2003; Насонов Е.Л., 2004).

В недавно проведенных исследованиях было доказано, что субклиническое («low grade»), характерное для СКВ, и выраженное («high grade») воспаление в сосудистой стенке, свойственное РА, создают предпосылки для раннего атеросклеротического поражения сосудов и обусловленных им тяжелых ССО (Rifai N. и соавт., 1999; Ridker P.M. и соавт., 2003; Sattar N. и соавт,, 2003; Александрова E.H. и соавт., 2004).

Хотя истинные механизмы атерогенеза до конца не ясны, обсуждается участие различных медиаторов воспаления: С-реактивного белка (СРБ), растворимого (р) CD40 лиганда (L), неоптерина, растворимых рецепторов фактора некроза опухоли а (рФНО- а ) и др. (Насонов E.JI. и соавт., 2004, Jara L.J. и соавт.. 2006, Montecucco F. и соавт., 2009).

Однако, прогностическое значение повышенной концентрации СРБ в развитии АС остается неуточненным.

В литературе обсуждается гиперэкспрессия системы CD40/CD40L в индукции иммунного ответа, хронического воспаления и тромбообразования при аутоиммунных заболеваниях и атеро-склеротическом поражении сосудов (Philips R.P. и соавт., 2000; Szmitko P.E. и соавт., 2003; Александрова E.H. и соавт., 2005; Montecucco F., 2009). Увеличение синтеза pCD40L ассоциировано с повышенным риском ССО в общей популяции (Schönbeck U. и соавт., 2001; Heeschen С. и соавт., 2003) и является важным фактором имму-нопатогенеза при СКВ (Kato К. и соавт., 1999; Vakkalanka R.K. и соавт., 1999) и PA (Montecucco F., 2009). Вместе с тем исследований по изучению взаимосвязи pCD40L с атеросклеротическим поражением сосудов у больных СКВ и РА не проводилось.

В общей популяции пациенты, страдающие ИБС, имеют более высокие концентрации неоптерина и рФНО-а, чем здоровые доноры (Tatzber F. и соавт., 1991; Montecucco F., 2009). Увеличение концентрации неоптерина обнаружено при атеросклеротическом поражении сонных (Weiss G. и соавт., 1994), коронарных (Tatzber F. и соавт., 1991; Schumacher М. и соавт., 1992), периферических артерий (Erren М. и соавт., 1999) и особенно выраженное - при остром коронарном синдроме (Gupta S. и соавт., 1997). Данные о значении неоптерина в развитии АС и его осложнений у больных СКВ и РА практически отсутствуют.

Результаты целого ряда работ свидетельствуют о важной роли ФНО-а в развитии РА и AC (Ozeren А. и соавт., 2003; Насонов E.JI. и соавт., 2004,2005; Ackermann С. и соавт., 2007). Влияние ФНО-а на сосудистую стенку обусловлено его способностью индуцировать дисфункцию эндотелия, вызывать нарушение сократимости миокарда и «дестабилизацию» АТБ (Ridker P.M. и соавт., 2000; Elkind M.S. и соавт., 2002; Kaplan M.J., 2006).

Проспективные эпидемиологические исследования, касающиеся связи между уровнем «иммунологических» маркеров АС и развитием ССО при СКВ и РА до сих пор не проводились. Известно лишь то, что частота ТФР у пациентов РА не отличается от таковой в контроле. В то же время уровень лабораторных показателей, таких как СРБ, фибриноген, растворимая (р) форма межклеточной молекулы адгезии -1 (р1САМ-1), рФНОа типа I и И, отражающих сердечно-сосудистой риск в популяции «условно» здоровых людей и больных ИБС, были достоверно выше при РА, чем у лиц контрольной группы (Solomon D.H. и соавт., 2004).

Таким образом, исследования, касающиеся взаимосвязи между концентрацией иммунологических маркеров и атеросклеротическим поражением сосудов при СКВ и РА немногочисленны, а результаты неоднозначны (Roman M.J. и соавт., 2003; Насонов E.JL, 2004; Monte-cucco F., 2009), что и послужило основанием для проведения настоящей работы.

Цель исследования

Определить факторы риска и иммунологические маркеры атероскле-ротического поражения сосудов и связанных с ним осложнений у пациентов с СКВ и РА

Задачи

1. Оценить значение традиционных факторов риска в развитии атеросклеротического поражения сосудов и его осложнений у больных СКВ и РА

2. Проанализировать связь атеросклеротического поражения сосудов и его осложнений с клинико-иммунологическими проявлениями СКВ и РА

3. Уточнить участие маркеров и медиаторов воспаления (вч-СРБ, pCD40L, рФНО- а, неоптерина), нарушений в системе транс-

порта холестерина крови в развитии атеросклеротического поражения сосудов при СКВ и РА.

4. Представить сравнительную характеристику кардиоваскуляр-ной патологии у больных СКВ и РА в зависимости от пола.

5. На основе многофакторного анализа выделить наиболее значимые факторы риска раннего атеросклероза у больных СКВ и РА

Научная новизна

Впервые на большой группе больных СКВ и РА показана высокая частота атеросклеротического поражения сонных артерий (42,9% и 58,7%) и клинических (18,5% и 23,5%) проявлений АС, как в целом по группам, так и в зависимости от пола пациентов.

У пациентов с СКВ и РА определен комплекс ФР (традиционных и обусловленных болезнью), значимых для развития атеросклеротического поражения сосудов. Показана взаимосвязь между ФР и ССО, обусловленными АС.

У больных с аутоиммунной патологией определен диморфизм ФР развития АС и его осложнений, обусловленный полом.

Установленная ассоциация уровней вч-СРБ, рС040Ь, рФНО- а и неоптерина с атеросклеротическим изменением сосудов у больных СКВ и РА подтверждает их роль, как «предикторов» ССО.

Практическая значимость

В результате исследования большой когорты пациентов получены объективные данные о частоте клинических и субклинических проявлений АС при СКВ и РА. Выделен комплекс ФР развития АС и его осложнений. Разработанные прогностические уравнения позволяют определить индивидуальный риск ранних проявлений атеросклеротического поражения сонных артерий.

В практику здравоохранения по итогам проведенной работы рекомендовано внедрение методов исследования, ^ помощью которых возможно раннее выявление ССЗ и атеросклеротического поражения сосудов и выделение группы высокого риска развития АС и связанных с ним ССО у больных СКВ и РА. Предложенные подходы фор-

мирования групп риска позволяют более рационально использовать ресурсы первичного звена здравоохранения.

Выявленные ФР ускоренного АС у больных СКВ и РА, включающие в основном показатели активности и тяжести аутоиммунного процесса, указывают на необходимость проведения активной профилактики и лечения ССО, как и при других заболеваниях с высоким риском кардиоваскулярной летальности.

Положения, выносимые на защиту

• У пациентов с СКВ и РА наблюдается раннее развитие и высокая частота атеросклеротического поражения сонных артерий и их клинических проявлений.

• Ускоренное развитие атеросклеротического поражения сонных артерий у больных СКВ и РА, наряду с традиционными факторами риска ССЗ и особенно их сочетанием, обусловлено аутоиммунным воспалением.

• Сочетание ФР (традиционных и обусловленных болезнью) у больных СКВ и РА позволяет прогнозировать и выделять группы повышенного риска развития ранних проявлений АС.

• Обусловленный полом диморфизм ФР свидетельствует об особенностях патогенетических механизмов развития клинических и субклинических проявлений АС у больных СКВ и РА.

• Ассоциация уровней вч-СРБ, рС040Ь, рФНО- а и неоптерина с атеросклеротическим изменением сосудов у больных СКВ и РА позволяет рассматривать их как «предикторы» ССО.

Внедрение в практику

Основные результаты работы, проведенные в рамках программы: «Кардиоваскулярные нарушения и атеросклероз» при ревматических заболеваниях», утвержденной в Российской Академии Медицинских Наук (01.20.040.2568, УДК 616.13-002.2-02:616.72-022.77), внедрены в практику НИИР РАМН и регионы Российской Федерации (Воронеж, Ульяновск, Иваново, Саратов, Ярославль). Для выявления и коррекции традиционных факторов риска развития АС ССЗ у больных СКВ и РА проводится их скрининг. С целью ранней диагностики сердечно-сосудистых нарушений, совместно с

- ю-

кардиологами осуществляется динамическое наблюдение больных СКВ и РА с использованием ЭКГ, ЭХО-КГ, УЗДГ сонных артерий, суточного ЭКГ-мониторирования, определяется уровень вч-СРБ в динамике для оценки сердечно-сосудистого риска. Материалы работы использованы в написании главы "Поражение сосудов при ревматических заболеваниях: связь с атеросклерозом» в монографии «Васкулиты и васкулопатии» (Е.Л. Насонов, А.А. Баранов, Н.П. Шилкина. - Ярославль: Верхняя Волга, 1999), главы «Атеро-склеротическое поражение сосудов при системной красной волчанке и антифосфолипидном синдроме» в монографии «Антифос-фолипидный синдром» (Е.Л. Насонов. - М., Литгерра, 2004), главы «Атеросклероз при ревматических заболеваниях» в национальном руководстве по ревматологии (под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008), главы «Атеросклероз при аутоиммунных заболеваниях в «Ревматология: клинические рекомендации» (под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 47 печатных работ, из них 4 главы в монографиях, 31 статья и 12 тезисов. 30 статей опубликованы в ведущих журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования РФ, для публикаций основных результатов диссертации на соискание степени доктора медицинских наук. 1 статья и 12 тезисов опубликованы в иностранной печати (журнал «Biochemistry» (Moscow) и Annals of the Rheumatic Diseases).

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на Четвертой конференции по ревматологии Северо-Западного федерального округа (Великий Новгород, 2004), Научно-практической конференции «Проблема тромбозов в ревматологии» (Москва, 2004), IV съезде ревматологов России (Казань, 2005), ежегодном Европейском конгрессе ревматологов EULAR (Вена, 2005; Амстердам, 2006; Барселона, 2007;

Париж 2008; Копенгаген 2009), б-ой Европейской конференции по СКВ LUPUS (Лондон, 2005), Научно-практической конференции «Междисциплинарные проблемы ревматологии» (Москва, 2005), III школе ревматологов «Современные методы диагностики и лечения ревматических заболеваний» (Москва, 2006), 2-ой межрегиональной выставке «Медицина и здоровье» (Ярославль, 2006), XIII международной специализированной выставке «Аптека 2006» (Москва, 2006), 9-ой международной медицинской выставке «Кардиология 2007», 8-ом Конгрессе по СКВ LUPUS (Китай, 2007), Пленуме Российского общества терапевтов (Ростов-на-Дону, 2007), 10-ом юбилейном Всероссийском научно-образовательном форуме «Кардиология 2008, Московском городском научном обществе терапевтов (Москва, 2008), Ежегодной научно-практической конференции «Ранние стадии ревматических заболеваний» (Москва, 2008), III Национальном конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2008), I Национальном конгрессе «Кардионевроло-гия» (Москва, 2008), Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009), V съезде ревматологов России (Москва, 2009). Первичная экспертиза диссертации проведена на заседании Ученого Совета НИИР РАМН (протокол № 16 от 23 июня 2009 года).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 283 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 39 отечественных и 434 зарубежных источников. Диссертация проиллюстрирована 106 таблицами и 37 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы исследования Общая клиническая характеристика больных

Работа состоит из 2 частей: I часть - скрининг традиционных ФР и распространенности ССЗ, обусловленных АС, у пациентов с СКВ и РА; П часть - одномоментное (cross-sectional) исследование

пациентов с СКВ и РА (основные группы), включающее клиническое обследование больных по стандартам, рекомендованным Ассоциацией ревматологов России, 2004 и Всероссийским научным обществом кардиологов, 2007 (рисунок 1).

Всего обследовано 1281 (1065 женщин и 216 мужчин) больных СКВ и РА.

Рисунок 1

Схема исследования больных

Всего обследовано 1281 (1065 женщин и 216 мужчин) больных СКВ и РА

I часть скрининг

СКВ, п=261 218 жен. и 43 муж. контрольная группа п=114

РА, п=563 496 жен. и 67 муж. контрольная группа п=116

II часть

основные группы

СКВ, п=227 156 жен. и 71 муж. (из них 88 больных I

части) контрольная группа п=99

РА, п=230 195 жен. и 35 муж. (из них 46 больных I

части) контрольная группа п=107

В I части работы для изучения значения ТФР в развитии клинических и субклинических проявлений АС, совместно с лечащими врачами, проведено анкетирование 261 (218 женщин и 43 мужчин) больных СКВ (критерии АКР, 1997 г.) и 563 (496 женщин и 67 мужчин) пациентов РА (критерии АКР, 1987 г.), поступивших в НИИР РАМН для стационарного лечения в период с февраля 2005 г. по февраль 2006 г. Анкетирование проводили по опроснику, включающему ТФР ССО: семейный анамнез ССЗ (раннее начало ИБС у ближайших родственников, ИМ или внезапную сердечную смерть у мужчин моложе 55 лет, у женщин - 65 лет); увеличение индекса массы тела (ИМТ) > 25 кг/м2; дислипидемию (ДЛП) (отклонение от нормы уровней липидов и липопротеидов в сыворотке крови - повышение уровня общего холестерина (ХС) > 5 ммоль/л, триглицеридов (ТГ) > 1,8 ммоль/л, холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП) > 3 ммоль/л и снижение уровня липопротеидов высокой

плотности (ХС ЛВП) < 1,0 ммоль/л); артериальную гипертонию (АГ) (повышение АД > 140/90 мм рт.ст. или прием гипотензивных препаратов); курение; менопаузу, сахарный диабет (СД) (критерии экспертов Национального здоровья США, 2002). Обследование данной группы больных СКВ и РА, помимо стандартных методов исследования в ревматологии, включало выявление клинических (ИБС, ИМ, инсульт) проявлений АС (по данным документации из стационаров и ЭКГ исследований); и субклинических (бессимптомных) форм АС (увеличение толщины КИМ и АТБ).

Во II части работы обследовано 227 пациентов (156 женщин и 71 мужчин) с диагнозом СКВ (критерии АКР, 1997), из них 88 больных из I части исследования и 230 пациентов (195 женщин и 35 мужчин) с диагнозом РА (критерии АКР, 1987), из них 46 больных из I части, находившихся на стационарном лечении в НИИР РАМН в 2004-2007 г. г.

Контрольная группа (п=116) состояла из лиц (сотрудники НИИР), не имеющих признаков ревматических, инфекционных и обострения хронических воспалительных заболеваний. Каждая часть работы включала подбор контрольной группы по принципу «случай-контроль» в соответствии с полом и возрастом.

Клиническая характеристика больных СКВ и РА I части исследования. Средний возраст пациентов с СКВ составил 37,6±0,64 лет, РА - 47,6±0,37 лет, продолжительность СКВ на момент обращения - 144,6±6,5 месяцев, РА - 99,4±3,7 месяцев. У большинства больных СКВ преобладал хронический вариант течения (61,7%), низкая (46%) и средняя (39,4%) степени активности заболевания. Наиболее частыми симптомами в анамнезе СКВ были артрит (88,9%), нефрит (64,8%), гематологические нарушения (63,9%) и серозит (53,6%), оставаясь доминирующими симптомами в изучаемой группе больных на момент нашего исследования - у 54,4%, 45,6%, 30,7% и 39,5%, соответственно, что определяло «тяжесть» состояния обследуемых пациентов.

Большинство больных РА были РФ-позитивны (78%), преобладала средняя (63,4%) степень активности и II рентгенологическая стадия (42,3%). Внесуставные проявления в анамнезе наблюдались у 33,5% пациентов, на момент исследования - у 23,3% пациентов.

Характеристика больных СКВ II части исследования. Возраст пациентов варьировал от 18 до 58 лет (средний - 35,6±0,7), дли-

тельность заболевания - от 1 до 552 месяцев (средняя - 132,9±7,7). Частота клинических и лабораторных проявлений СКВ (с учетом анамнеза) представлена в таблице 1.

Таблица 1

Проявления В анамнезе При обследовании

п % п _ %

Эритема лица в форме «бабочки» 117/182 64,3 53/224 23,7

Дискоидные высыпания 25/182 13,7 15/224 6,7

Фотосенсибилизация 123/182 67,6 81/225 36

Поражение слизистых оболочек 61/183 33,3 38/225 16,9

Артриты 165/183 90,2 140/225 62,2

Серозит (плеврит и/или перикардит) 131/196 66,8 125/227 55,1

Нефрит 129/185 69,7 119/227 52,4

Поражение ЦНС 88/184 47,8 127/225 72,2

Гематологические нарушения 127/176 72,2 71/224 31,7

Иммунологические нарушения (аДНК, аКЛ) 164/178 92,1 129/221 58,4

Антинуклеарный фактор 140/170 82,4 122/227 53,7

Для оценки варианта течения и активности СКВ использовали: классификацию В.А. Насоновой (1972), индекс SLEDAI - 2К (Glad-man D.D., 2002), индекс повреждения SLICC/ACR (Gladman D.D., 1996). Преобладал хронический вариант течения СКВ (60,8%) и низкая степень активности (40,5%), в анамнезе - средняя и высокая степени активности (49,2% и 47,6%, соответственно). На момент обследования активность СКВ при подсчете с использованием индекса SLEDAI-2K варьировала от 0 до 35 баллов (в среднем 9,4±0,5 баллов); индекс повреждения (ИП) - от 0 до 10 баллов (1,89±0,13 баллов), соответственно.

В соответствии с диагностическими критериями антифосфоли-пидного синдрома (АФС) Wilson W. и соавт. (1999) и Alarcon-Segovia D. и соавт. (1992), в исследуемой группе 54 больных СКВ (23,7%) имели АФС. Частота венозных тромбозов (79,6%) в 1,8 раза превышала частоту артериальных (42,6%). Из других проявлений, ассоции-

рованных с антифосфолипидными антителами, у 55,9% пациенток СКВ наблюдалась акушерская патология.

Во время исследования 81,9% больных получали ГК (средняя доза - 17,3±1,0 мг, длительность приема - 96,6±6,6 мес., кумулятивная доза - 52,3±3,4 грамма), цитостатики (22,2%), аминохинолиновые препараты (40,5% пациентов). 41 пациенту диагноз СКВ был установлен впервые во время нашего наблюдения и ГК были назначены по завершению обследования.

Характеристика больных РА II этапа исследования. В данной группе больных РА отмечалось преобладание женщин (соотношение м:ж -1:5,6). Средний возраст пациентов составил 47,1±0,6 лет, продолжительность заболевания - 129,1+7,5 месяцев. Клиническая характеристика больных РА приведена в таблице 2.

Таблица 2

Клиническая характеристика основной группы больных РА

(11=230]

Показатели п %

Пол: мужской 35 15,2

женский 195 84,8

Возраст больных, годы

• 18-34 22 19,6

• 35-50 106 46,0

• 51 и более 102 44,3

Длительность болезни, мес. 129,1+7,5

Степень активности (п=202):

низкая/умеренная/высокая 32/82/88 13,9/35,7/38,3

И^-стадия: 1/11/Н1/1У 9/82/73/66 3,9/35,7/31,7/28,7

ФК: 0/1/11/Ш 2/79/138/11 9/34,3/60,3/4,8

Внесуставные проявления РА

• анамнез/обследование 48/113 20,9/49,1

Примечание: Б^-стадия - рентгенологическая стадия, ФК - функциональный класс

Активность РА определяли по индексу ОАБ28 (8то1еп .1.8. и со-авт., 2003), значение которого расценивали как низкую (ОА828<3,2), умеренную (3,2<ОА828<5,1) и высокую фА828>5,1). Средние значения ОА828 у обследованных больных соответствовали 4,78±0,1

баллам. Преобладали больные с умеренной (35,7%) и высокой (38,3%) степенью активности PA, II степень ФК имели 60,3%. Большинство пациентов (78,7%) страдали серопозитивным РА. Внесус-тавные проявления РА в анамнезе наблюдались у 20,9%, на момент обследования - у 49,1% пациентов. Спектр внесу ставных проявлений был следующим: ревматоидные узелки (РУ) встречались у 23%, ней-ропатия - у 19,1%, кожный васкулит (язвенно-некротический васку-лит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит) - у 10,4% больных.

Комплексную оценку состояния проводили с помощью индекса тяжести РА, разработанного и апробированного в НИИР РАМН (Ка-ратеев Д.Е., Иванова М.М., 1994), у 224 из 230 пациентов с РА. Средний индекс тяжести составил 5,68±0,14 баллов, «среднетяжелый» и «тяжелый» варианты течения РА наблюдались с одинаковой частотой (32,6%). «Легкий» вариант течения имели 24,1% больных.

Все 100% больных РА принимали нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), ГК - 36% (средняя доза - 0,07±0,06 мг/сут., длительность приема - 48,9±5,2 мес.). Базисные противовоспалительные препараты (БПВП) получали 225 (97,8%) пациентов: ме-тотрексат - 56%, лефлуномид - 9,3%, плаквенил - 8%, сульфасалазин - 6,2%, другие БПВП (циклофосфан или азатиоприн) - 8% пациентов.

Методы исследования

Клиническое обследование больных СКВ и РА проводили по стандартам, рекомендованным Ассоциацией ревматологов России, 2004 и Всероссийским научным обществом кардиологов, 2007.

У всех пациентов и лиц контрольной группы определяли наличие ТФР ССЗ. Для определения суммарного коронарного риска (СКР) использовали алгоритм, составленный по данным Фремингемского исследования и рекомендованный ГНИЦ профилактической медицины МЗ РФ (Перова Н.В., 1996); для риска смерти от ССЗ, обусловленных АС, - европейскую шкалу SCORE (De Backer G., 2003). Значение СКР > 20% расценивали как «высокий» риск, больше 10% и меньше 20% - «умеренный», меньше 10% - «низкий» риск развития ИБС в ближайшие 10 лет. Значение суммарного риска по шкале SCORE>5% соответствовал критерию «высокого» риска развития ССО.

Проявления ИБС устанавливали в соответствии с критериями ВОЗ (1979, 1999 г.г.). Инфаркт миокарда, диагностированный до обращения в НИИР РАМН, подтверждали данными выписных эпикризов стационаров и ЭКГ исследований. Диагноз инсульта обосновывали клиническими данными, методами рентгеновской компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии головного мозга, консультацией невролога.

Наличие проявлений сердечно-сосудистой патологии оценивали по данным ЭКГ, ЭХО-КГ, суточного ЭКГ-мониторировании, дуплексного сканирования (УЗДГ) периферических сосудов, проб с дозированной физической нагрузкой (тредмил-тест), которые проводили в лаборатории функциональной диагностики НИИР РАМН (руководитель - д.м.н., профессор Э.С. Мач), с последующей консультацией кардиолога.

Атеросклеротическое поражение сосудов выявляли с помощью УЗДГ сонных артерий в режиме реального времени, используя линейный датчик с частотой излучения 7,5 MHz, УЗ-аппарат Voluson 730 Expert, Австрия. Толщину КИМ сонных артерий (мм) определяли в трех точках: 1-я точка - общая сонная артерия - 10 мм до луковицы; 2-я точка - 5-10 мм краниальнее от начала луковицы; 3-я точка -внутренняя сонная артерия -10 мм после разветвления с двух сторон. Среднее значение толщины КИМ рассчитывали по 3-м точкам (слева и справа) и 6-и точкам; использовали максимальные значения толщины КИМ. Атеросклеротическое поражение сосудов оценивали по величине КИМ в виде утолщения интима-медиа (от 0,9 до 1,2 мм) и наличию АТБ (локальное увеличение толщины КИМ >1,2 мм) (Haward. и соавт., 1993; Iannuzzi А. и соавт., 2003; Doria А. и соавт., 2003; Lorenz M.W. и соавт., 2007, Рогоза А.Н. и соавт., 2008).

Исследование клинических, биохимических показателей крови и анализов мочи осуществляли унифицированным методом в биохимической лаборатории НИИР РАМН (заведующая лабораторией - к.б.н. JI.H. Кашникова).

Уровень ХС определяли ферментативным фотометрическим тестом «Chod-PAP», основанным на принципе ферментативного гидролиза и окисления, концентрацию ТГ - ферментативным колориметрическим методом (GPO-PAP) с глицерол-3-фосфатоксидазой (коэффициент вариации не более 5%). Содержание ХС ЛВП измеряли ферментативным способом на биохимическом анализаторе «Bayer»

(Германия) с использованием реактивов «DiaSys», Германия. Показатели ХС ЛНП были определены расчетным методом с использованием формулы Фридвальда. Уровни апобелков AI (апо AI) и В (апо В), липопротеина (а) (ЛП (а)) определяли иммунонефелометрическим методом на анализаторе «BN-100», Германия. Верхняя граница нормы для ЛП (а) составила 30 мг/дл.

Для оценки изменений углеводного обмена и диагностики СД использовали диагностические критерии ВОЗ (1999 г). Диагноз СД устанавливали при концентрации глюкозы натощак >6,1 ммоль/л в цельной крови и > 7,1 ммоль/л в сыворотке крови.

Иммунологическое исследование крови проводили в лаборатории клинических исследований и международных связей НИИР РАМН. Антинуклеарный фактор определяли методом непрямой им-мунофлюоресценции с использованием НЕР-2 клеток человека (IMMCO Diagnostics; США); IgM-ревматоидный фактор - методом лазерной нефелометрии (BN-ProSpec, Siemens; ФРГ).

Уровень антител к двуспиральной ДНК оценивали иммунофер-ментным методом (ИФА) с помощью коммерческих наборов фирмы «Orgentec Diagnostika», Германия согласно инструкции фирмы-изготовителя. Верхняя граница нормы составляла 30 МЕ/мл.

Концентрацию С-реактивного белка (вч-СРБ) в сыворотке крови определяли высокочувствительным иммунонефелометрическим методом с помощью автоматического анализатора BN 100 фирмы «BEHRING», Германия.

Концентрацию растворимых ФНО рецепторов 1 типа с молекулярной массой 55 кДа (рФНО- а) в сыворотке крови определяли ИФА с использованием коммерческих наборов фирмы «Bender MedSystems», Австрия, согласно инструкции фирмы-изготовителя. Верхняя граница нормы (M+SD) составляла 2,87 нг/мл.

Сывороточную концентрацию pCD40 лиганда определяли ИФА с помощью коммерческих наборов фирмы «Bender MedSystems», Австрия согласно инструкции фирмы-изготовителя. Концентрацию, превышающую 7,43 нг/мл (М+3 SD доноров) расценивали как повышенную.

Сывороточный уровень неоптерина измеряли методом ИФА с использованием коммерческих наборов фирмы «IBL», Германия. Верхняя границы нормы (М +2 SD) составляла 11,7 нмоль/л.

Методы статистической обработки

Статистический анализ результатов проводили при участии зав. кафедры медицинской статистики и информатики Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова, кандидата физико-математических наук Герасимова А.Н., с помощью программного комплекса Epilnfo 5.0, рекомендованного для использования в медико-биологических приложениях. Дистрибутив взят с сайта www.cdc.gov (центр слежения за заболеваемостью и смертностью, США, Атланта). Для описания распределения анализируемых показателей рассчитывали частоты встречаемости для дискретных переменных или параметры для непрерывных, используя стандартное представление М±т, а также другие параметры, включая процентили. При сравнении частот между группами пользовались критерием х2 (для таблиц 2x2 - в точном решении Фишера). Для анализа отношений вероятностей в группах рассчитывали относительный риск и его доверительные границы. Достоверность различия распределения непрерывных переменных в разных группах определяли, используя непараметрические критерии Колмогорова-Смирнова и Манна-Уитни. Анализ связи между непрерывными переменными проводили с помощью коэффициента корреляции Фишера и непараметрического коэффициента корреляции Спирмена. Для сравнения средней силы корреляционных связей в группах разной численности рассчитывали среднеквадратичное значение преобразования Фишера от выборочного коэффициента корреляции, поправленного на размер группы. В том случае, когда нужно было проанализировать реальную значимость фактора риска по отношению к некоторому клиническому проявлению, вероятность которого существенно зависела от возраста (или наличия других факторов), рассчитывали и анализировали коэффициенты частной корреляции с поправкой на возраст (или наличие другого фактора). Прогноз значений одной переменной по другим проводили при помощи метода многомерной линейной регрессии (многофакторного анализа). Клиническую значимость полученного прогностического правила определяли при помощи построения ROC-кривой, отражающей зависимость частоты истинно положительных результатов (чувствительность) от частоты ложноположительных результатов (1-специфичность).

Результаты исследования

I часть исследования: скрининг ФР у пациентов с СКВ. Традиционные ФР ССЗ (один и более) с одинаковой частотой встречались у пациентов с СКВ (у 86%) и в группе контроля (85,0%). В то же время ДЛП (за счет повышения концентрации ТГ и снижения уровня ХС ЛВП) и АГ чаще выявлялись при СКВ (таблица 3). Различий по встречаемости других ФР (избыточная масса тела, отягощенная наследственность по ССЗ, курение, СД 2 типа) не наблюдалось.

Таблица 3

Факторы риска Больные СКВ (п=261) Контроль (п=114)

Возраст, годы 37,6±0,6 36,8±0,81

Пол: ж/м 218/43 90/24

АГ, п (%) 112 (42,9)* 18 (15,7)

ДЛП, п (%) 218 (83,5)* 69 (60,5)

ХС > 5 ммоль/л, п (%) 175/253 (69,1) 76/107(71,0)

ТГ > 1,8 ммоль/л, п (%) 68 (26)* Ю (8,7)

ХС ЛНП > 3,0 ммоль/л, п (%) 194(74,3) 85 (74,5)

ХС ЛВП < 0,9 ммоль/л, п (%) 34 (13)* 2 (1,7)

ИМТ > 25 кг/м', п (%) 101 (38,6) 43 (37,7)

Семейный анамнез ССЗ, п (%) 104 (39,8) 37 (32,4)

Курение, п (%) 61 (23,3) 31 (27,1)

Сахарный диабет, п (%) 8(3,1) 1 (0,88)

Примечание: * - различия между группами достоверны с р<0,05

Анализ результатов показал, что клинические проявления АС и атеросклеротическое поражение сонных артерий у пациентов с СКВ встречались достоверно чаще, чем в контрольной группе, ОР их развития составил для ССЗ 14,7 (95%ДИ, или доверительный интервал 2,0-106,9), ИБС - 7,4 (1,0-55,1), ОНМК - 9,1 (1,2-66,9), АТБ - 8,7 (1,135,6), утолщения КИМ + АТБ - 2,2 (1,4-3,4) ¿<0,05) (таблица 4).

Таблица 4

Частота атеросклеротического поражения сонных артерий и клинических проявлений атеросклероза у пациентов с СКВ и _в группе контроля__

Проявления АС Больные СКВ Контроль п=114 ОР (95% ДИ)

п п(%) п(%)

ССЗ 239 31 (12,9)* 1 (0,88) 14,7 (2,0-106,9)

ИБС 261 17(6,5)* 1 (0,88) 7,4 (1,0-55,1)

ИМ 261 7(2,6) 1 (0,88) 3,0 (0,4-24,6)

ОНМК 239 19 (7,9) * 1 (0,88) 9,1 (1,2-66,9)

АТБ 210 32 (15,2)* 2(1,7) 8,7(1,1-5,6)

Утолщение КИМ+ АТБ1 210 82 (39,0)* 20 (17,5) 2,2 (1,4-3,4)

Примечание: * - различия между группами достоверны с р<0,05; - здесь и в других таблицах утолщение КИМ+АТБ расценивается как субклинические проявления АС (атеросклеротическое поражение сонных артерий)

Атеросклеротическое поражение сонных артерий (увеличение толщины КИМ и формирование АТБ) достоверно чаще наблюдались у больных СКВ в возрасте от 30 до 49 лет (рисунок 2). Распространенность атеросклеротического поражения сосудов в возрасте 30-39 лет достигала 33,3% у больных СКВ vs 5,5% - в контрольной группе; в возрасте 40-49 лет - 55,2% и 26,3% соответственно, р<0,05. При этом ОР развития атеросклеротического поражения сосудов в возрасте 30-49 лет составил 2,75 (95%ДИ 1,58-4,78; р<0,001). АТБ обнаружены в этой же возрастной группе: у 12,7% больных в возрасте 30-39 лет и у 17,9% - в возрасте 40-49 лет. В других возрастных категориях различий не было. Полученные результаты подтверждают данные ряда исследователей о раннем развитии признаков атеросклеротического поражения сонных артерий у пациентов с СКВ (Manzi S. и соавт., 1997,1999; Font J. и соавт., 2002; Roman M.J. и соавт., 2003; Selzer F. и соавт., 2004).

100% 80% 60%

40%

20%

0%

20-29 30-39 40-49 50-59

годы

¡[0СКВ ■ контроль

Рисунок 2. Частота атеросклеротического поражения сонных артерий в зависимости от возраста у больных СКВ и в контроле

С целью уточнения значимости ТФР в развитии атеросклеротического поражения сосудов проанализировано их количество у каждого больного СКВ. Число пациентов, не имеющих ни одного из основных ФР, было меньшим, чем в контроле (3,8% vs 14,9% соответственно, р<0,001). В остальных случаях по соотношению количества факторов статистически значимые различия выявлены только у пациентов с СКВ, имеющих три ФР ССЗ: у 26,8% и у 14% в группе контроля, р~0,006. Полученные данные согласуются с исследованиями (Petri М. и соавт., 1992; Urowitz М.В. и соавт., 2000), в которых авторы подтверждают высокую частоту сочетания ТФР у больных СКВ.

Два ФР и более имели 75,1% пациентов СКВ. В зависимости от количества ФР больные СКВ были разделены на 2 группы: I - пациенты с 1 ФР, II - пациенты с 2 ФР и более (таблица 5). При сравнении двух групп - толщина КИМ (средняя и максимальная) сонных артерий была выше у больных СКВ II группы. Установлено нарастание частоты АТБ и инсульта у пациентов СКВ, имеющих 2 ФР и более, ОР развития АТБ составил 10,28 (95%ДИ 1,43-73,8, р=0,002). Различий по другим ССО (ИМ и ИБС) в зависимости от количества ФР не отмечено.

Таблица 5

Атеросклеротическое поражение сонных артерий и клинические

проявления атеросклероза в зависимости от количества ТФР _у больных СКВ_

Показатели Больные СКВ

I группа 1 ФР (п=65) II группа >2ФР(п=196)

Возраст, годы 33,1±9,1* 39,0±10,3

ИБС, п (%) 2(3,0) 15 (7,6)

ИМ, п (%) 0(0) 7(3,5)

ОНМК, п (%) 0(0)* 19(9,6)

КИМ средняя, мм 0,57±0,17* 0,69±0,24

КИМ макс., мм 0,74±0,16* 0,97±0,48

АТБ, п (%) 1 (1,5)* 31 (15,8)

Утолщение КИМ, п (%) 14(21,5) 35 (17,8)

Утолщение КИМ + АТБ, п (%) 15(23) 67 (34)

Примечание: * - различия между группами достоверны с р<0,05

Таким образом, при увеличении количества ТФР у больных СКВ повышается риск развития атеросклеротического поражения сосудов.

В зависимости от значений СКР пациенты с СКВ были разделены на 3 группы: с «низким» риском коронарных осложнений (СКР<10%), «средним» (СКР 10%-20%) и «высоким» (СКР>20%) (таблица 6). Пациенты с «высоким» и «средним» риском ССО отличались по толщине КИМ и частоте АТБ от пациентов, имеющих «низкий» СКР.

Таблица 6

Атеросклеротическое поражение сонных артерий в зависимости

от суммарного риска коронарных осложнений у больных СКВ

Показатели Больные СКВ

Низкий риск (п=171) Средний риск (п=10) Высокий риск (п=28)

Возраст, лет 36,1±9,7* 42,9±8,5 46,5±10,6

КИМ макс., мм 0,83±0,28* 1,12±0,36 1,32±0,80

АТБ, п (%) 14 (6,3)** 4(30,7) 13 (46)

Утолщение КИМ + АТБ, п (%) 59(26) 6(60) 17 (58)

Примечание: группа 1:2, группа 1:3 различия в возрасте и КИМ макс., различия между группами достоверны с р<0,05; ** группа 1:3, различия между группами достоверны с р=0,03

Аналогичные результаты получены у больных СКВ в зависимости от значения SCORE. Толщина КИМ (средняя и максимальная) была большей у больных с высоким риском ССЗ (SCORE>5%), чем с низким (SCORE<5%): 0,85±0,36 мм vs 0,62±0,17 мм и 1,27±0,75 мм vs 0,83±0,27 мм, соответственно, р<0,05. ОР развития АТБ и АС (сочетание АТБ с увеличением толщины КИМ) при SCORE >5% составил 4,10 (95%ДИ 2,26-7,45) и 2,48 (ДИ 1,80-3,43) соответственно, р<0,001.

Для оценки влияния ТФР на формирование атеросклеротическо-го поражения сонных артерий был использован метод линейной регрессии. У больных СКВ прогностическая многофакторная модель максимальной толщины КИМ включала сочетание ТФР, возраст, пол, индекс атерогенности, СКР, уровень ХС ЛВП и ХС; в контроле - возраст, значение SCORE, повышенные уровни ТГ и ХС ЛНП. Для иллюстрации «прогностической силы» ТФР в развитии АТБ, полученных в многофакторных моделях у пациентов СКВ и в контроле, построены ROC-кривые (рисунок 3).

При сравнении площади под ROC-кривой у больных СКВ и в контрольной группе выявлены значимые различия: у больных СКВ она достоверно меньше (0,845), чем в контрольной группе (1,0), р<0,001. Эти данные демонстрируют, что у больных СКВ имеются другие ФР развития АС, которые в данной модели не участвуют.

-СКВ "—контроль —'дигашь

Рисунок 3. ИОС-кривые прогноза развития АТБ по традиционным ФР у больных СКВ и в контроле (многофакторный анализ)

I часть исследования: скрининг ФР у пациентов с РА. Традиционные ФР ССЗ (один и более) с одинаковой частотой встречались у пациентов с РА (90%) и в группе контроля (92%). В то же время ДЛП (за счет снижения концентрации ХС ЛВП, повышение индекса атерогенности), чаще имела место при РА. Значение SCORE были выше у пациентов РА по сравнению с контролем, р<0,05. Другие ФР (избыточная масса тела, АГ, отягощенная наследственность по ССЗ, курение, СД 2 типа) не различались в сравниваемых группах.

Клинические проявления АС диагностированы у 5,6% пациентов с РА: ИМ - у 2%, ИБС - у 5%, ОНМК - у 1%; наличие АТБ - у 11% пациентов.

Установлены различия в распространенности ССО (ИБС и ИМ), атеросклеротического поражения сосудов и ТФР у больных РА разного пола. ССО наблюдались в 4 раза, а атеросклеротическое поражение сонных артерий - в 2 раза чаще у мужчин, чем у женщин: 16% vs 4% и 52,2% vs 24,8%, соответственно, р<0,001. Аналогичные результаты получены при сравнении встречаемости ТФР ССЗ: гипер-липидемия, курение и отягощенная наследственность по ССЗ преобладали у мужчин.

Два ФР и более имели 75,4% пациентов с РА. В зависимости от количества ФР больные РА были разделены на 2 группы: I - пациенты с 1 ФР (n=138), II - пациенты с 2 ФР и более (п=425). Пациенты II группы имели большее значение медианы КИМ (среднюю и максимальную) - 0,75 мм vs 0,66 мм и 0,9 мм vs 0,8 мм, соответственно, р<0,05. Установлено нарастание частоты АТБ и утолщение КИМ+АТБ у пациентов с РА, имеющих 2 ФР и более, ОР развития АТБ составил 4,56 (95%ДИ 1,7-12,2, р<0,001); утолщения КИМ+АТБ - 2,42 (95%ДИ 1,57-3,43, р<0,001). Различий по ССО (ИМ, ИБС и инсульта) в зависимости от количества ТФР не отмечено. При исследовании корреляционных связей прослежена ассоциация между значениями СКР, SCORE и атеросклеротическим поражением сосудов средней толщиной КИМ (г=0,56 и г=0,6, соответственно, р<0,001, где здесь и далее г - коэффициент корреляции) и максимальной толщиной КИМ (г=0,44 и г=0,52, соответственно, р=0,001). ОР развития АТБ были значительно выше у пациентов РА с «высоким» кардиоваску-лярным риском и составил по Фремингемской шкале 4,45 (95%ДИ

2,94-6,73), по шкале SCORE - 3,73 (95%ДИ 2,43-5,73) соответственно, р<0,001.

У больных РА прогностическая многофакторная модель максимальной толщины КИМ включала значения SCORE и СКР, возраст, пол, уровни САД, ТГ и семейный анамнез ССЗ. Площадь под ROC-кривой, отражающей точность прогноза этих факторов в развитии атеросклеротического поражения сонных артерий, составляла 0,837 (рисунок 4).

#.1 «Д М М М М «Л М ад I

1 - специфичность

Рисунок 4. ROC-кривые прогноза развития АТБ по традиционным ФР у больных СКВ и в контроле (многофакторный анализ)

Таким образом, высокая частота атеросклеротического поражения сосудов, прежде всего АТБ, у больных СКВ и РА ассоциирована с СКР и суммарным риском развития ССЗ, обусловленных АС, что подтверждает необходимость определения ТФР и их сочетания (по Фремингемской шкале и таблице SCORE) - достоверных «предикторов» в будущем не только ССО, но и атеросклеротического поражения сонных артерий. В то же время наличие только традиционных факторов не может в полной мере объяснить ускоренный процесс атеросклеротического поражения сосудов у больных с аутоиммунной патологией, что согласуется с результатами других авторов (Font J и соавт., 2002; Roman MJ. и соавт., 2003).

Следующий этап работы (II часть) касался значения ФР, определяющих развитие АС и его осложнения, их прогностической роли у больных СКВ и РА.

II часть исследования. Клинические проявления АС выявлены у 18,5% больных СКВ (средний возраст - 35,6±0,7 лет): ИБС диагностирована у 13,2% пациентов, ИМ в анамнезе встречался у 4,8%, ОНМК - у 6,6% пациентов (таблица 7).

Таблица 7

Частота атеросклеротического поражения сонных артерий и клинических проявлений атеросклероза у пациентов с СКВ

Клинические проявления Больные СКВ п=227 Контроль п=99 ОР (95% ДИ)

п % п %

ССЗ 42 18,5* 2 2,0 9,16 (2,26-37,09)

ИБС 30 13,2* 2 2,0 6,54 (1,59-26,84)

ИМ И 4,8 1 1,0 4,80 (0,63-36,66)

ОНМК 15 6,6 1 1,0 6,54 (0,88-49,06)

Признаки атеросклеротического поражения сонных артерий п=226 п=89 ОР (95% ДИ)

Утолщение КИМ 44 19,5 22 24,7 0,8(0,5-1,2)

АТБ 53 23,5* 4 4,5 5,2 (1,9-13,9)

Утолщение КИМ+АТБ 97 42,9* 26 29,2 1,5(1,0-2,1)

Примечание: * - различия между группами достоверны с р<0,05

Из таблицы 7 видно, что имеются различия между частотами ССЗ в целом и ИБС у больных СКВ и в контрольной группе. ОР развития ССЗ у пациентов СКВ составляет 9,16 (95% ДИ 2,26-37,09), ИБС - 6,54 (95% ДИ 1,59-26,84), соответственно (р<0,05). Атероскле-ротическое поражение сонных артерий определялось у 42,9% больных, утолщение КИМ - у 19,5%, АТБ - у 23,5% пациентов СКВ. Утолщение КИМ и АТБ достоверно чаще встречались у пациентов СКВ, чем в контрольной группе; риск развития АТБ составлял 5,2 (95%ДИ 1,9-13,9), атеросклеротического поражения сонных артерий -1,5 (95%ДИ 1,0-2,1) (р<0,05). Значения средней и максимальной толщины КИМ при СКВ составили 0,77±0,01 мм и 1,0±0,03 мм уб 0,70±0,01 мм и 0,83±0,01 мм - в контроле (р=0,003 и р=0,001, соответственно).

Клинические проявления АС имели место у 23,5% больных РА: ИБС - у 20,4%, безболевая форма ишемии миокарда - у 12,9%, ИМ и ОНМК в анамнезе встречались с одинаковой частотой - у 4,4% пациентов. Атеросклеротическое поражение сонных артерий определялось у 58,7% больных, АТБ - у 25,2% пациентов РА (таблица 8).

Таблица 8

Частота атеросклеротического поражения сонных артерий и

клинических проявлений атеросклероза у больных РА и _в группе контроля__

Пациенты РА Контрольная группа

Проявления п=230 п=107 ОР (95% ДИ)

атеросклероза п % п %

ССЗ 54 23,5* 6 5,6 4,19 (1,86-9,43)

ИБС 47 20,4* 6 5,6 3,64 (1,61-8,26)

ИМ 10 4,4 1 0,9 4,65 (0,6-35,8)

ОНМК 10 4,4 1 0,9 4,65 (0,6-35,8)

Утолщение КИМ+АТБ 135 58,7 56 52,3 1,12(0,91-1,38)

АТБ 56 25,2* 10 9,4 2,7 (1,43-5,08)

Примечание: * - различия между группами достоверны с р<0,05

Из таблицы 8 видно, что частота ССЗ, ИБС и АТБ у больных РА превышает таковую в контрольной группе. ОР ССЗ, ИБС и АТБ составил 4,19 (95% ДИ 1,86-9,43), 3,64 (95% ДИ 1,61-8,26) и 2,7 (95% ДИ 1,43-5,08), соответственно, р<0,001.

Полученные результаты подтверждают данные различных исследователей о высокой частоте клинических (Jonsson Н. и соавт., 1989; Bruce I.N. и соавт., 2000; Esdale J.M. и соавт., 2001; Bjornadal L. и соавт., 2004; Del Rincón и соав., 2001; Fisher L.M. и соавт., 2004; Young А., 2007) проявлений АС и атеросклеротического поражения сонных артерий (Manzi S. и соавт., 1999; Doria А. и соавт., 2003; Ahmad Y. И соавт., 2004; Kiani A.N. и соавт., 2006; Park Y.-B. и соавт., 2002; Kumeda Y. и соавт., 2002; Roman M.J. и соавт., 2006). Однако, число больных с признаками АС колеблется при СКВ от 17% до 40%, при РА - от 2% до 47%, что, возможно, обусловлено применением разных методов обследования.

У больных СКВ и РА показана ассоциация атеросклеротического поражения сосудов и клинических проявлений АС с возрастом

(р<0,05). Вероятность развития клинических проявлений АС и атеро-склеротического поражения сонных артерий по мере увеличения возраста на год у больных СКВ повышается по сравнению с контролем. При РА частота атеросклеротического поражения сосудов и его осложнений также нарастала с возрастом, начиная с 35 лет и старше. Характер полученных ассоциаций монотонный и близок к линейному, что позволило описывать связь анализируемых ФР с сердечнососудистой патологией при СКВ и РА, используя коэффициенты корреляции. Для оценки значимости факторов проведен сравнительный анализ между пациентами с атеросклеротическим поражением сосудов и его осложнениями и без таковых, при этом сделана поправка на возраст. У пациентов РА установлена положительная корреляция клинических и субклинических проявлений АС с СКР (сочетанием традиционных ФР), что позволило в дальнейшем анализировать факторы риска с поправкой не только на возраст, но и на ТФР.

При исследовании корреляционных связей было отмечено, что ССЗ (ИБС и ИМ) ассоциированы с мужским полом и ТФР - АГ (г=0,227, р<0,001), уровнями САД (г=0,188, р=0,004) и ДАД (г-0,167, р=0,012), повышенной массой тела (г=0,180, р=0,007), количеством ТФР (р=0,247, р<0,001); а также показателями, связанными непосредственно с СКВ - длительностью болезни (г=0,317, р=0,001), ХПН у женщин (г=0,178, р=0,025), ИП (г=0,273, р<0,001). Прослежена связь между ССЗ и терапией, применяемой для лечения СКВ - с длительностью приема и кумулятивной дозой ГК (г=0,255, р<0,001; г=0,163, р=0,023, соответственно).

Относительный риск ИБС и ИМ в зависимости от ФР представлены на рисунке 5. ОР развития клинических проявлений АС и атеросклеротического поражения сосудов рассчитаны на основании одно-факторных регрессионных моделей, позволяющих определить, насколько возрастает риск развития заболевания при увеличении значения ФР от среднего на единицу. Например, увеличение средней величины толщины КИМ на 1 мм повышает риск развития ИБС в 5,67 раза (р<0,001), с поправкой на возраст - в 4,24 раза (р=0,001). При длительности приема ГК в течение года риск ИБС возрастает на 9,6% (р=0,004), с поправкой на возраст - на 6% (р=0,01), при ХПН - в 4,47 раза, под контролем возраста - в 2 раза (р=0,01). Увеличение концентрации ТГ в сыворотке крови на 1 ммоль/л повышает вероятность

развития ИМ в 1,72 раза (р=0,014), под контролем возраста - в 1,23 раза (р=0,031).

длительность СКВ (5 лег) наличие ЛТБ

увеличение средней толщины КИМ* артериальная гипертензия |—

кумулятивная доза ГК (75 г) длительность приема ГК (5 J Индекс повреждения

ХПН*

КИМ* I ^ '

гипертриглицеридемия'

ФР 1-(г1 У '

количество традиционных

10

Примечание: * - достоверность отличия ОР развития ИБС и ИМ с поправкой на возраст; ХПН — хроническая почечная недостаточность Рисунок 5. Относительный риск развития ИБС и ИМ в зависимости от факторов риска у больных СКВ

Аналогичная закономерность наблюдалась при сравнении пациентов с СКВ с (п=97) и без (п=129) атеросклеротического поражения сонных артерий, соответственно в зависимости от различных ФР, т.е. независимыми от возраста ФР были мужской пол; количество ТФР (ОР=1,35) и СКР (%) (ОР=1,05), соответственно (р<0,001); курение (ОР=1,45, р=0,014), повышенная масса тела (ОР=2,12, р=0,009), семейный анамнез ССЗ (ОР=1,58, р=0,036), а также кумулятивная доза ГК (граммы) (ОР=1,006, р<0,001). Наличие у больных трех ФР повышает риск развития атеросклеротического поражения сонных артерий в 2,46 раза, увеличение кумулятивной дозы ГК до 70 грамм - в 1,52 раза. Традиционные (повышенные уровни ХС и апо В, наличие АГ) и нетрадиционные (большая продолжительность СКВ и длительность приема ГК, а также ИП) факторы были не менее значимы в развитии атеросклеротического поражения сосудов, но ассоциировались с возрастом больных. Факторы риска и ОР атеросклеротического поражения сосудов представлены на рисунке 6.

кумулятивная доза ГК (70 г)* семейный анамнез ССЗ * повышенная масса тела *

курение * СКР

количество традиционных ФР*

0,1 1 19

♦ OP 1 Of с поправкой в» вшраст —

Примечание: * - достоверность отличия ОР развития атеросклеротического поражения сосудов с поправкой на возраст, СКР — суммарный коронарный риск Рисунок 6. Относительный риск развития атеросклеротического поражения сосудов в зависимости от факторов риска у больных СКВ

Наши результаты о значении различных ФР (традиционных и нетрадиционных) в развитии АС и обусловленных им ССО согласуются с данными ряда авторов. В то же время данные большинства авторов о прогностическом значении ФР в увеличении толщины КИМ различаются (Selser F. и соавт., 2004; Manzi S. и соавт., 1999; Doria А. и со-авт., 2003; Roman M.J. и соавт., 2003; Ahmad Y. и соавт., 2004).

У больных РА значимыми ФР в развитии ССЗ являются наличие и количество традиционных факторов, прежде всего АГ, а также клинические признаки основного заболевания. При поправке на возраст и СКР независимыми факторами, обусловленными РА, были внесус-тавные проявления как в анамнезе (ОР=1,43, р =0,018), так и на момент обследования (ОР=1,77, р=0,027), их количество (ОР=1,69, р=0,009), кожный васкулит (ОР=2,06, р=0,019), полинейропатия (ОР=2,04, р=0,011), индекс и степень тяжести РА (ОР=1,14 и ОР=1,34, соответственно, р=0,025), положительный РФ (ОР=1,71, р=0,005), использование ГК (ОР=1,56, р=0,029). У больного РА при наличии двух внесуставных проявлений риск ССЗ увеличивается в 2,85 раза, при нарастании индекса тяжести до 5 баллов в 1,92 раза. Во

всех случаях при указанных выше ФР ОР ССЗ у пациентов РА был высоким с поправкой на возраст и СКР (рисунок 7).

применение ГК РФ-позитивность степень тяжести РА индекс тяжести РА нейропатия кожный васкулит число ВП

ВП на момент обследования ВП в анамнезе возраст появления РА

И

♦ СИ ГСсщийвщмД?—

Примечание: ВП- внесуставные проявления РА

Рисунок 7. Относительный риск ССЗ в зависимости от факторов риска у больных РА

Внесуставные проявления - РУ, серозит и увеличение индекса НА() отнесены к прогностическим ФР ССЗ при учете возраста больных (р<0,05). В то же время при поправке на СКР эти факторы теряют прогностическую значимость.

Количество ТФР, ДЛП, особенно гипертриглицеридемия, повышенная масса тела и внесуставные проявления РА в анамнезе ассоциированы с формированием АТБ. При трех ТФР риск развития АТБ повышен в 2,98 раза, при увеличении уровня ТГ на 1 ммоль/л - в 1,42 раза, оставаясь высоким с поправкой на количество лет, прожитых после 35 лет, и СКР (р<0,05) (рисунок 8).

РУ ,

ВП в анамнезе*

повышенная масса тела*

гипертриглицеридемия*

ДЛП*

количество традиционных ФР*

0,1 1 10

l ♦ О? I tainpiBwilMM3[iKT»CkT — |

* - с поправкой на возраст и СКР Примечание: ВП — внесуставные проявления, ДЛП - дислипидемия Рисунок 8. Относительный риск развития АТБ у больных РА в зависимости от факторов риска

В первой части работы (при проведении скрининга ТФР и распространенности ССЗ, обусловленных АС) у пациентов с РА замечена связь ССО с внесуставными проявлениями РА, что совпадает с данными QUEST-RA (Naranjio А. и соавт., 2008). Во второй части, при более детальном обследовании больных РА, получены аналогичные результаты, а именно ассоциация ССЗ (ИМ, ИБС и ОНМК) не только с внесуставными проявлениями (серозит, кожный васкулит, полинейропатия), но и величиной индекса и степенью тяжести РА, РФ-позитивностью, использованием ГК (с поправкой на возраст и традиционные ФР). При указанных выше ФР риск ССО повышен, что подтверждает значение хронического персистирующего воспаления в развитии сосудистых катастроф у пациентов РА и согласуется с данными других авторов (Pincus Т. и соавт., 1995; Navarro-Cano G. и соавт., 2003; Maradit-Kremers N. и соавт., 2005).

Сравнительная характеристика сердечно-сосудистой патологии у больных СКВ и РА в зависимости от пола

Клинические проявления АС и атеросклеротическое поражение сонных артерий чаще встречались у мужчин, чем у женщин с СКВ: ССЗ и ИБС диагностированы у 31% vs 12,8% и у 21,1% vs 9,6%. У

мужчин ОР развития ССЗ составил 2,42 (р=0,001), ИБС - 2,20 (р=0,018). В группе СКВ - между мужчинами и женщинами особенно значимыми были количественные различия в отношении АТБ (40,8% уэ 15,5%) и в случаях сочетания утолщения КИМ и АТБ (57,7% уэ 36,1%). ОР развития атеросклеротического поражения сосудов у мужчин сохранял эту закономерность, составив 2,63 (95%ДИ 1,664,19) уэ 1,60 (95% ДИ 1,20-2,13) - у женщин (р=0,0002 и р=0,002), соответственно.

Аналогичные результаты получены при РА. У мужчин с РА частота ССЗ составила 45,7%, у женщин - 19,5%. При этом ИБС выявлена у 37,1%, ИМ - у 17,1%, ОНМК - у 11,4% мужчин и у 17,4%, 2,1%, 3,1% женщин РА, соответственно (р<0,05). В группе РА - у мужчин частота АТБ превышала таковую у женщин (39,4% и 22,8%). Эта закономерность сохранялась и в отношении ОР развития клинических проявлений АС и атеросклеротического поражения сонных артерий, (р<0,05).

Мужчины и женщины различались по клиническим признакам СКВ и РА и по частоте ТФР ССО. У мужчин с СКВ в дебюте заболевания преобладало поражение кожи и суставов, у женщин наблюдались более тяжелые симптомы заболевания - поражение ЦНС и гематологические нарушения. При этом кумулятивная доза ГК была выше у мужчин, чем у женщин. При РА мужчины заболевали в более старшем возрасте, а женщины имели большую длительность болезни (р<0,001). В отношении ТФР ССЗ при СКВ установлены различия в частоте курения (60,6% уб 21,2%) и значений СКР (13,2±1,5% уб 5,1±0,7%), (р<0,001); при РА - в количестве ФР ССЗ (3,5±0,2 уэ 2,5±0,1), СКР (16,4±1,8% уб 5,9±0,6%), частоте курящих (80% уб 32%) (р<0,001 во всех случаях), ИА (4,5±0,2 уб 3,8±0,1) (р=0,015). У мужчин эти показатели были более выражены.

При СКВ и РА в развитии атеросклеротического поражения сонных артерий и его осложнений прослежены различия по ФР, обусловленные полом.

У пациентов с СКВ, имеющих ССЗ (рисунок 9), а также атеро-склеротическое поражение сосудов (рисунок 10), семейный анамнез сосудистых катастроф, повышенная масса тела, большая длительность нефрита, значения ИП, высокая кумулятивная доза ГК, увеличенная концентрация апо В являются значимыми ФР в развитии указанных осложнений у женщин. У мужчин только возраст был опреде-

ляющим в развитии как клинических проявлений АС, так и атеро-склеротического поражения сосудов.

кумулятивная доза ГК (7S г)

длительность приема ГК (5 лет) ИП

длительность нефрита (12 нес.) семейный анамнез ССЗ >

ДЛП возраст

1,1

♦ OPixiim I ОРушии —

Рисунок 9. Относительный риск развития клинических проявлений атеросклероза у мужчин и женщин СКВ в зависимости от факторов риска.

кумулятивная доза ГК (70 г) —' Я

■

возраст начала СКВ

ano В (увеличение на 10 ммоль/л) ' ■ 1 1

наличие традиционных ФР ,_

возраст (30 лет)

и i «

¡♦ОЬиртн 80Р)щцц— I

Рисунок 10. Относительный риск развития атеросклеротического поражения сонных артерий у мужчин и женщин СКВ в зависимости от факторов риска

У мужчин с РА, имеющих ССЗ и АТБ, значимыми ФР оказались большее число ТФР, повышенная масса тела, курение, ДЛП, возраст начала РА, у женщин - длительность РА (рисунок 11).

возраст появления РА (40 лет)

количество ТФР

уровень ХС>5 ммоль/л

курение

СКР

•аи г

возраст (40 лет)

0,1

1С0

♦ ОР умршн I ОРушщм—

Примечание: ТФР - традиционные факторы риска ССЗ Рисунок 11. Относительный риск развития клинических проявлений атеросклероза и атеросклеротического поражения сосудов у мужчин и женщин РА в зависимости от факторов риска

Возможно, что определенные особенности клинических проявлений РА, а также различия в частоте и выраженности кардиоваску-лярных ФР у мужчин предопределяют у них развитие АС и его осложнения. В некоторых работах указано на особенности течения РА у мужчин (Прокаева Т.Б., 1992; Вапецее 8. и соавт., 2008; Бокка Т. и соавт., 2009). Однако проблема полового диморфизма РА и его связь с АС требует дальнейшего изучения.

Значение маркеров воспаления в развитии клинических проявлений атеросклероза и атеросклеротического поражения сосудов у больных СКВ и РА

Сывороточные уровни вч-СРБ, рСБ40Ь, неоптерина, рФНО- а у больных СКВ и РА были достоверно выше, чем в контрольной группе

(р<0,05), что соответствует данным других авторов (Samsonov M.Y. и соавт., 1995; Kato К. и соавт., 1999; Lee A.B. и соавт., 2006; Tatzber F. и соавт., 2005; Solomon D.H. и соавт., 2004; Barnes E.V. и соавт., 2005; Leeuw К. и соавт., 2006).

При СКВ и РА в зависимости от уровней маркеров воспаления риск развития атеросклеротического поражения сонных артерий и клинических проявлений АС ассоциировался только с увеличением концентрации pCD40L (рисунок 12,13)

рФНО-а (п=226) неоптерин (n—155) pCD40L(n-187) вч-СРБ (п=22{5)

(Я ИГ «Л 1,И 1,9! Ш 1,0!

Рисунок 12. Относительный риск развития атеросклеротического поражения сосудов в зависимости от уровней маркеров воспаления при СКВ

рФЫО-а (п=133) неолтерин (п-133) PCD40L (п=88) вч-СРБ (п=215)

03 1,)5 I 1,05 1,1

Рисунок 13. Относительный риск развития атеросклеротического поражения сосудов и связь с маркерами воспаления при РА

В то же время нарастание частоты клинических проявлений АС и атеросклеротического поражения сонных артерий в зависимости от уровней вч-СРБ имело место у больных СКВ с высоким уровнем вч-СРБ (рисунок 14).

Для стратификации сердечно-сосудистого риска пациенты с СКВ были разделены на 3 группы: I группа - с уровнем вч-СРБ менее 1 мг/л (24,2%), II - от 1 до 3 мг/л (30%) и III группа - более 3 мг/л (от 3-10) (32,7%) больных.

В зависимости от уровня вч-СРБ выявлены достоверные различия по частоте ССЗ в целом (р=0,035), ИБС (р=0,014), ИМ (р=0,008) и атеросклеротического поражения сонных артерий (р<0,001).

ССЗ ИБС ИМ OHMK утолщение АТБ

КИМ+АТБ

[в до 1 мг/мл Д1-3 мг/мл □ больше 3 мг/мл |

Рисунок 14. Частота клинических проявлений атеросклероза и атеросклеротического поражения сонных артерий у больных СКВ (п=226) в зависимости от уровня вч-СРБ

У пациентов с РА концентрация вч-СРБ находилась в диапазоне от 0,15 до 175 мг/л. В связи с таким разбросом уровня вч-СРБ пациенты были условно разделены на 4 группы, формирование которых проводили по квартилям. Частота клинических проявлений АС и атеросклеротического поражения сонных артерий у больных РА в зависимости от концентрации вч-СРБ представлена в таблице 9.

Таблица 9

Частота клинических проявлений АС и атеросклеротического поражения сонных артерий в зависимости от уровня вч-СРБ у больных РА (п=215)

Проявления АС вч-СР] 5, мг/л

до 3 (п=40) 3-10 (п=65) 10-25 (п=60) >25 (п=50)

ССЗ, п (%) 6(15) 13 (20) 15(25) 18 (36)

ИБС, п (%) 5 (9,4) 12 (20,6) 12(19,7) 16(32)

ИМ, п (%) 0 3 (4,6) 3(5) 4(8)

ОНМК, п (%) 2(5) 2(3,1) 3(5) 3(6)

Утолщение КИМ+АТБ, п (%) 5 (12,5) 15 (23,1) 17 (28,3) 12 (24)

Частота ССЗ, ИБС, ИМ и атеросклеротического поражения сонных артерий (увеличение толщины КИМ и формирование АТБ) ассоциировалась с нарастанием уровня вч-СРБ. Однако эти различия были не достоверны.

Для оценки силы связи вч-СРБ, рСБ40Ь, неоптерина и рФНО- а с ФР АС (традиционными и обусловленными СКВ) и его осложнениями при СКВ условно были выделены следующие группы. Группа «традиционных ФР» включала наличие ФР, АГ, ДЛП, СД, семейный анамнез ССЗ, курение, повышенную массу тела, значения ИМТ и СКР, САД и ДАД; группа «факторов риска развития АС, обусловленных СКВ», - продолжительность болезни и длительность нефрита, наличие ХПН, индекс активности по 8ЬЕВА1-2К, индекс повреждения; группа «клинических проявлений АС» - наличие ИБС, ИМ, ОНМК; группа «атеросклеротического поражения сосудов» - увеличение толщины КИМ и наличие АТБ. В дальнейшем анализировали силу корреляционной связи между указанными выше маркерами воспаления и сформированными группами с поправкой на конечность выборки (таблица 10). Из таблицы 10 видно, что имеются связи между уровнями вч-СРБ, рС040Ь, неоптерина и анализируемыми группами (р<0,05 во всех случаях). С «поправкой» на возраст отмечена ассоциация концентрации вч-СРБ с группами «традиционных ФР» (г2=0,245), а также с ФР, обусловленными СКВ (г2=0,297) (р<0,001), с «поправкой» на возраст и ТФР (АГ, ДЛП, курение) - только с ФР, обусловленными СКВ. Связи вч-СРБ с клиническими проявлениями АС и атеросклеротическим поражением сонных артерий при контроле возраста и ТФР не выявлено.

Достоверность связи между концентрацией рС040Ь, неоптерина клиническими проявлениями АС и атеросклеротическим поражением сосудов, а также ФР, обусловленными СКВ, с учетом возраста и ТФР (АГ, ДЛП, курения) сохранялась (Р1,2,з<0з05).

Ассоциации между рФНО- а с атеросклеротическим поражением сонных артерий и клиническими проявлениями АС не выявлено, в то же время имеется ассоциация указанного маркера с проявлениями СКВ и ТФР (р<0,05).

Таблица 10

Сила корреляционной связи мезвду уровнем вч-СРБ, рСБ40Ь, неоптерина,

ФР развития атеросклероза

М.трьеръ:' Сила Групгог

медваторы всспа-яешхх КОрр«ЛХ!ШОЯЯОЛ связя Клтьичдасне ззростяенил АС Ат«рос*лерот1Р5«с1ще поражение сосудов ФР, обусловленные СКВ Традзшясвшге ФР

п=224 11=224 п=157 а=223

вч-СРБ Р| 0,157 (0,112) олг:<о.нт>* 0403(0,193)* 0,271 (0.263) *

Ъ ОЩ, ?! п (&>),?» 0,103(0,057) 0,094(0) 0,297(0.237)* 0,245 (0,236)*

0.059 т 0.076 (0) 0,283 (0.278) * -

рСШОЬ п=Ш п=135 п=127 п=Ш

п ОЗД, Р( 0,173 (0,157) * о,:зз (о.::т)1 0,345 (0,335) * 0,341 (0.334) *

Ъ (Ра), Р! ол:з (о.эт5>* 9.144 (0.124)* 0,274(0.260)* 0,282 (0.273)*

г> ОМ, р< 0.1:5(0.059)' ОЛЗНОДОЯ* 8,277 (0,264)* -

Неовкран 4=155 11=153 п=123 п=Ш

Г) (КЛ Р| о,:19(о.:о4г 0,136(0,11)* 0,519 (0,514)* 0.415 <0.409)*

«(КДрз 0,2:7 (0.213)* 0,134 (0,107)* 0.493(0.493)* 0.412 (0.406)*

Г; (К-.), Р, 0.217 «ио*)* 0,165 (0,145)* 0.277(0.264)* -

рФНО-« п-191 п=191 п=125 п=190

и сад,?« 0,054 (0) 0.042 (0) »,«45(0,642)* 0,374 (0.363) *

0 0 0,645(0.64:) * 0.372 (0.366) *

П ОУ, Р., 0 0 0,503(0.605)* -

Примечание: п - коэффициент ранговой корреляции, - сила корреляционной связи исходных ранговых коэффициентов корреляции, поправленная на конечность выборки; гг - частный ранговый коэффициент корреляции под контролем возраста, Яг - сила корреляционной связи для частных коэффициентов корреляции под контролем возраста, поправленная на конечность выборки; Гз - коэффициент частной корреляции под контролем возраста и традиционных ФР (АГ, ДЛП, курения), Лз - сила корреляционной связи для частных коэффициентов корреляции под контролем возраста и традиционных ФР, поправленная на конечность выборки; р^ где ¡=1, 2, 3 - достоверность отличия от нуля соответствующей корреляционной связи (* - р<0, 05)

При РА для оценки силы связи между вч-СРБ, pCD40L, неопте-рином, рФНО- а и ФР развития АС и его проявлениями также условно были выделены следующие группы: группа «клинических проявлений атеросклероза» включала ИБС, ИМ, ОНМК; группа «атеро-склеротического поражения сосудов» - увеличение толщины КИМ и наличие АТБ, «традиционных ФР» - наличие АГ, ДЛП, СД, семейный анамнез ССЗ, курение, повышенную массу тела, значения ИМТ и СКР, САД и ДАД; группа «липиды» - сывороточные уровни ХС, ТГ, ХС ЛНП и ЛВП, ano Al и ano В, ano B/anoAl, ЛП (a), PIA. В дальнейшем анализировали силу корреляционной связи между указанными выше маркерами воспаления и сформированными группами с поправкой на конечность выборки (таблица 11).

Из таблицы 11 видно, что у больных РА имеются корреляционные связи между уровнем вч-СРБ, неоптерина и анализируемыми группами (кроме группы «атеросклеротического поражения сосудов»), причем при «поправке» на возраст и ТФР (ДЛП, АГ, курение) выявленная ассоциация сохраняется (рщ^ОЗ). Прослежена достоверная корреляция между концентрацией pCD40L и ТФР, клиническими проявлениями АС и атеросклеротическим поражением сонных артерий независимо от возраста, АГ, ДЛП и курения; уровня рФНО-а - с атеросклеротическим поражением сосудов (р1дз<0,05).

Таблица 11

Сила корреляционной связи меяеду уровнем вч-СРБ, рСБ40Ь, неоптерина, рФНО- а, _ФР развития атеросклероза и его проявлениями у больных РА_

Маркеры/ Сила корреляционной Группы

медиаторы связи Клинические Атеросклеротическое Традиционные ФР Липиды

воспаления проявления АС поражение сосудов

п=214 п=167 п=212 л=52

вч-СРБ П (Я0, р| 0,171 (0,157)* 0,092 (0,049) 0,150 (0,134)* 0,687 (0,682)*

гг (Яг), Рг 0,167 (0,152)* 0,085 (0,035) 0,147 (0,130)* 0,682 (0,677)*

Гэ (Яэ), Рз 0,139 (0,121)* 0,076 (0) - -

pCD40L п=87 п=72 п=87 п=17

П (ЯО, Р1 0,270 (0,249)* 0,401 (0,387)* 0,40(0,388)* 0,789 (0,779)*

Гг (Яг), Рг 0,249 (0,226)* 0^51 (0,333)* 0,411 (0,399)* 0,764 (0,755)*

гэ (Яз), Рз 0,267 (0,246) * 0392 (0,337) * - -

Неоптерин п=132 п=101 п=130 п=37

П (Я0, Р1 0,204 (0,182)* 0,092 (0) 0,248 (0,233)* 0,358 (0,322)*

гг (Яг), Рг 0,186 (0,165) * 0,158 (0,123) 0,245 (0,229)* 0,382 (0,350) *

гз (Яз), рз 0,177 (0,154)* 0,139(0,097) - -

рФНО-а п=55 п=43 - -

П (Я|), Р1 0,169(0,101) 0,310 (0,272)* - -

гг (Яг), Р2 0 0,311 (0,272)* - -

гз (Яз), Рэ 0 0,260 (0,212) * - -

Примечание: Г1 - коэффициент ранговой корреляции, Я| - сила корреляционной связи исходных ранговых коэффициентов корреляции, поправленная на конечность выборки; г? - частный ранговый коэффициент корреляции под контролем возраста, Яг - сила корреляционной связи для частных коэффициентов корреляции под контролем возраста, поправленная на конечность выборки; гэ - коэффициент частной корреляции под контролем возраста и традиционных ФР (АГ, ДЛП, курения), Лз - сила корреляционной связи для частных коэффициентов корреляции под контролем возраста и традиционных ФР, поправленная на конечность выборки; рь где ¡=1, 2, 3 - достоверность отличия от нуля соответствующей корреляционной связи (* - р<0,05)

Анализ литературы свидетельствует об ассоциации между уровнем вч-СРБ, ССЗ (Svenungsson Е. и соавт., 2001; Avalos I. и соавт. 2008) и АТБ (Manzi S. и соавт., 1999; Del Rincón I. и соавт., 2003; Ра-hor А. и соавт., 2006) у пациентов с СКВ и РА. В отличие от результатов, опубликованных Alarcon-Segovia D. и соавт. (1992), Batnes P.J. и соавт. (1997), Kumeda Y. и соавт. (2002) и Park Y.- В. и соавт. (2002), которые не выявили подобной взаимосвязи у пациентов с данной патологией. Toloza S.M.A. и соавт. (2004) в большой мультиэтнической когорте пациентов СКВ (исследование LUMINA) обнаружили статистически значимое повышение концентрации вч-СРБ у больных СКВ с ССЗ, что позволило рассматривать его в качестве маркера сердечнососудистого риска, и использовать для идентификации больных СКВ с высоким риском развития ССО, что совпадает с результатами нашего исследования. У пациентов с РА, учитывая колебания воспалительной активности и постепенное прогрессирование атеросклеротического процесса, применение интегрального (во времени) показателя уровня вч-СРБ увеличивает его ценность как прогностического фактора прогрессирования ССО.

Положительная корреляционная связь между pCD40L, неопте-рином, проявлениями АС и его осложнениями, ТФР, факторами, связанными с клиническими признаками СКВ и РА подтверждают данные о том, что pCD40L и неоптерин - биологические маркеры атеросклеротического поражения сосудов, а повышение их концентрации важно не только для прогнозирования риска развития ССО, но и расшифровки роли активации клеточного иммунитета в развитии АС при аутоиммунных заболеваниях.

Ассоциации между увеличением концентрации рФНО- а и развитием ССО при СКВ не выявлено, тогда как Svenungsson Е. и соавт. (2003) и Frostegard J. и соавт. (2008) проследили данную закономерность. У больных РА получены данные, которые свидетельствуют об определенном влиянии рФНО- а на развитие проявлений АС и ССО и ведущей роли данного биомаркера в иммунопатологическом процессе, что послужило основанием для широкого внедрения в клиническую практику ингибиторов ФНО-а, блокирующих активность этого цитокина в циркуляции и на клеточном уровне (Насонов Е.Л., 2004; Tracey D. и соавт., 2008).

Таким образом, поиск новых иммунологических маркеров, подтверждающих их роль в развитии атеросклеротического поражения сосудов и его осложнений при СКВ и РА, создает реальные предпосылки для более точной оценки прогноза АС, а также разработки адекватных подходов к его профилактике и лечению больных с данной патологией.

Результаты многофакторного анализа по прогнозированию атеросклеротического поражения сонных артерий у больных СКВ и РА

Для оценки сочетанного влияния факторов риска в прогнозировании ранних проявлений АС у больных СКВ и РА использован метод линейной регрессии. Прогностическая многофакторная модель средней толщины КИМ у больных СКВ (п=227) представлены в таблице 12.

Таблица 12

Коэффициенты прогноза средней толщины КИМ у больных СКВ

Коэффициенты Не стандартизованные коэффициенты Стандартизованные коэффициенты

В Std. Error Beta

Константа а 0,1998 0,1503 0,185

Возраст, лет 0,0108 0,0016 0,4724 <0,001

СКР, (%) 0,0033 0,0015 0,1567 0,024

ИТБ 0,2476 0,1743 0,0950 0,157

АГ 0,0432 0,0388 0,0892 0,267

Уровень МК, мкмоль/л 0,0005 0,0001 0,2333 <0,001

САД, мм рт. ст. -0,0008 0,0009 -0,0730 0,372

Длительность нефрита, мес. 0,0002 0,0002 0,0471 0,452

Наличие ТФР -0,1005 0,0589 -0,1009 0,089

Применение ЦТ -0,0404 0,0234 -0,1017 0,086

Примечание: АГ - есть - «1», нет - «О», наличие ТФР и ЦТ (цитостатиков) -есть - «1», нет - «О», ИТБ — индекс талия/бедро; МК - мочевая кислота

Используя факторы, представленные в таблице 12, можно рассчитать величину прогноза, соответствующую вероятности развития атеросклеротического поражения сонных артерий у больных СКВ. Например, у пациентки 38 лет с АГ, уровнем САД - 140 мм рт. ст., при наличии ТФР и СКР = 15%, ИТБ - 1,1, при длительности нефрита 24 месяцев, леченой ЦТ, с уровнем мочевой кислоты - 320 мкмоль/л, выражение для вычисления прогностического значения средней толщины КИМ будет следующим:

0,1998+0,0108x38+0,0033x15+0,2476x1,1+0,0432x1+0,0005х320+ (-0,0008)х140+0,0002х24+(-0,1005)х1+(-0,0404)х1=0,87

У данной пациентки значение средней толщины КИМ составляет 0,87 мм, что соответствует вероятности увеличения толщины КИМ - 29%, формирования АТБ еще выше - 59% (таблица 13).

Таблица 13

Значения (величина прогноза), соответствующие вероятности увеличения толщины КИМ и развитию АТБ _ по средней толщине КИМ _

Величина прогноза норма Утолщение КИМ АТБ норма Утолщение КИМ ATE

абсолютное количество Доля больных, %

до 0,4 мм 3 0 0 100 0 0

0,4-0,6 мм 58 4 2 90,6 6,2 3,1

0,6-0,8 мм 37 21 16 50 28,3 21,6

0,8-1,1 мм 7 11 26 15,9 25 59

1,1 мм и больше 0 0 6 0 0 100

Прогностическая многофакторная модель средней толщины КИМ у больных РА (п=230) представлены в таблице 14.

Например, женщина 48 лет заболела РА в 38 лет, уровень САД -150 мм рт. ст., имеет полинейропатию, похудание, уровень DAS 28 -5,6, гемоглобина - 120 г/л, тромбоцитов - 260, индекс тяжести - 5,5, ЧПС - 30, выражение для вычисления прогностического значения средней толщины КИМ будет следующим:

-0,2353+0,0037x48+0,0018x150+0,0034x38+0,0027x120+0,0421x1+0,0286х 1+0,0311x5,6+(-0,0337)xl+0,0100x5,5+(-0,0001)x260+(-0,0058)x30=0,72

Таблица 14

Параметры Не стандартизованные коэффициенты Стандартизованные коэффициенты

В Std. Error Beta Р

Константа а -0,2353 0,1362 0,08f

Возраст, лет 0,0037 0,0017 0,1948 0,034

САД, мм рт. ст. 0,0018 0,0004 0,3007 0,00С

Возраст начала РА, лет 0,0034 0,0012 0,2371 0,006

Уровень HB, г/л 0,0027 0,0007 0,2817 0,00С

Пол 0,0421 0,0316 0,0924 0,184

Полинейропатия 0,0286 0,0274 0,0735 0,298

DAS 28 0,0311 0,0113 0,2755 0,00-;

Похудание -0,0337 0,0278 -0,0779 0,228

Индекс тяжести 0,0100 0,0070 0,1301 0,154

Уровень тромбоцитов -0,0001 0,0001 -0,0751 0,288

ЧПС -0,0058 0,0019 -0,2868 0,003

Примечание: ЧПС - число припухших суставов, ской» - «2», полинейропатия и похудание - есть -

пол «женский» - «1», «муж-«1», нет - «О»

У данной пациентки значение средней толщины КИМ составляет 0,72 мм, что соответствует вероятности увеличения толщины КИМ - 52,8%, формирования АТБ - 19,4% (таблица 15).

Таблица 15

Значения (величина прогноза), соответствующие вероятности развития субклинических проявлений атеро-

Величина прогноза норма Утолщение КИМ АТБ Норма Утолщение КИМ АТБ

абсолютное количество больных Доля больных, %

0,4-0,6 мм 34 3 0 91,9 8,1 0

0,6-0,9 мм 40 76 28 27,8 52,8 19,4

0,9 мм и более 0 2 3 0 40 60

выводы

1. Частота клинических проявлений атеросклероза у больных СКВ выше, чем в контроле - 18,5% (ОР=9,16), у больных РА -23,5% (ОР=4,19); ИБС выявлена у 13,2% (ОР=6,54) и 20,4% (ОР=3,64), соответственно. Атеросклеротическое поражение сонных артерий встречались у 42,9% больных СКВ и у 58,7% больных РА, ОР развития атеросклеротических бляшек в сонных артериях - 5,2 и 2,7, соответственно (р<0,001).

2. Клинические проявления атеросклероза и атеросклеротическое поражение сосудов при аутоиммунной патологии ассоциировались с возрастом и полом больных. Атеросклеротическое поражение сонных артерий у пациентов с СКВ достоверно чаще наблюдались в возрасте 30-49 лет (ОР=2,75); при РА частота атеросклеротического поражения сосудов и его осложнений нарастала с 35 лет. Сердечно-сосудистые заболевания (ИБС, ИМ) и атеросклеротические бляшки в 2-2,5 раза чаще встречались у мужчин с СКВ и РА по сравнению с женщинами (р<0,05).

3. Результаты скрининга традиционных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с СКВ и РА свидетельствуют о высокой распространенности дислипидемии (84%) и артериальной гипертензии (43%). Развитие атеросклеротических бляшек у больных с аутоиммунной патологией, ассоциировано с суммарным кардиоваскулярным риском (р<0,001), что подтверждает необходимость определения традиционных факторов риска и их сочетание (по Фремингемской шкале и таблице SCORE).

4. Сравнительный анализ ROC-кривых, характеризующих прогностические многофакторные модели атеросклеротического поражения сосудов, свидетельствует о том, что только традиционные факторы не могут в полной мере объяснить ускоренный процесс атеросклероза у больных СКВ и РА.

5. У больных СКВ факторами риска развития ИБС и ИМ являются увеличение числа традиционных факторов (ОР1=1,57), гипер-триглицеридемия (ммоль/л) (ОР=1,72), артериальная гипертен-зия (ОР=3,63), продолжительность болезни (мес.) (ОР=1,01), хроническая почечная недостаточность (ОР=4,47), индекс по-

вреждения (баллы) (ОР=1,34), длительный прием (мес.) и куму лятивная доза глюкокортикоидов (граммы) (ОР=1,01), увеличе ние средней толщины комплекса интима-медиа (мм) (ОР=5,67; наличие атеросклеротических бляшек (ОР=3,36); с поправко] на возраст большинство их этих факторов сохраняли свою зна чимость.

6. К факторам риска атеросклеротического поражения сонных артерий у больных СКВ отнесены: увеличение количества традиционных факторов (ОР=1,35), суммарный коронарный риск (%) (ОР=1,()5), курение (ОР=1,45), семейный анамнез сосудистых катастроф (ОР=1,58), повышение массы тела (ОР=2,12), кумулятивная доза глюкокортикоидов (граммы) (ОР=1,(Ю6); при поправке на возраст - их прогностическая значимость сохраняется.

7. У больных РА риск клинических проявлений атеросклероза обусловлен факторами, связанными с активностью заболевания, - внесуставными проявлениями в анамнезе и на момент обследования (ОР=1,43 и ОР=1,77), их количеством (ОР=1,69), кожным васкулитом (С)Р=2,06), нейропатией (С)Р=2,04), РФ-позитивностью (ОР=1,71), применением глюкокортикоидов (ОР=1,56). ОР развития сосудистых осложнений остается высоким с поправкой на возраст и традиционные факторы риска.

8. У больных РА атеросклеротическое поражение сонных артерий (атеросклеротические бляшки) связано в основном с традиционными факторами - их количеством (ОР=1,44), дисли-пидемией (С)Р=2,04), гипертриглицеридемией (ммоль/л) (ОР=1,42), повышенной массой тела (ОР=1,35), а также вне-суставными проявлениями в анамнезе (ОР=1,35) независимо от возраста.

9. У больных СКВ и РА в развитии атеросклеротического поражения сосудов выявлен диморфизм факторов риска, обусловленный полом, который связан с определенными особенностями клинических проявлений этих заболеваний. Значимыми факторами риска атеросклероза и его осложнений у женщин с СКВ являются как традиционные (семейный анамнез сосудистых катастроф, повышенная масса тела, увеличенная концентрация апобелка В), так и факторы, обусловленные заболеванием (большая длительность нефрита, индекс повреждения,

высокая кумулятивная доза глюкокортикоидов), у мужчин СКВ - только возраст (р<0,05); у женщин с РА - факторы, обусловленные болезнью (ее длительность), у мужчин - увеличение количества традиционных факторов риска, повышенная масса тела, курение, дислипидемия.

10. Нарастание частоты развития атеросклеротического поражения сосудов и его осложнений в зависимости от уровня вч-СРБ, выраженная корреляционная связь последнего с традиционными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний свидетельствует о том, что увеличение его концентрации можно рассматривать как прогностический маркер риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений у больных с аутоиммунной патологией.

11. Риск развития клинических проявлений атеросклероза и атеросклеротического поражения сонных артерий ассоциировался с увеличением концентрации рСБ40 лиганд (нг/мл) (<ЭР=1,055 при СКВ и ОР=1,ОЭ8 при РА), что свидетельствует об участии молекулярных механизмов костимуляции иммунного ответа в развитии атеросклероза и связанных с ним сердечно-сосудистых заболеваний у больных СКВ и РА.

12. Корреляционная связь между сывороточными маркерами активации клеточного иммунитета (рС040Ь, неоптерин, рФНО- а), клиническими проявлениями СКВ и РА, факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний указывает на единые патогенетические механизмы атеросклероза и аутоиммунной патологии.

13. Результаты многофакторного анализа свидетельствуют о влиянии ряда показателей на развитие признаков атеросклероза: при СКВ - возраст, наличие традиционных факторов риска, суммарный коронарный риск, индекс талия/бедро, артериальная гипертензия, уровень систолического давления и мочевой кислоты, длительность нефрита, применение цитостатиков; при РА - возраст, пол, уровни систолического артериального давления, гемоглобина и тромбоцитов, значения ОАБ28 и индекса тяжести РА, число припухших суставов, наличие поли-нейропатии и похудания. Точность прогноза (площадь под ЛОС-кривыми) ранних проявлений атеросклероза составляет при СКВ - 0,864, при РА - 0,849. Используя указанные факто-

ры, можно определить величину прогноза, соответствующую вероятности развития атеросклеротического процесса и сте пень его выраженности.

Примечание: ' - здесь и далее величина ОР представлена для непрерывных

величин, что соответствует увеличению риска при изменении фактора н<

единицу.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Высокая частота клинических проявлений атеросклероза и атеросклеротического поражения сосудов у больных СКВ и РА свидетельствует о необходимости формирования групп высокого риска развития атеросклероза и связанных с ним сердечнососудистых осложнений. Определение комплекса факторов риска, оценка суммарного сердечно-сосудистого риска и факторов, обусловленных аутоиммунным воспалением, позволяет своевременно проводить профилактические мероприятия, направленные на снижение раннего развития атеросклеротического поражения сосудов и их осложнений.

2. Для ранней диагностики сердечно-сосудистой патологии, связанной с атеросклеротическим поражением сосудов у пациентов с СКВ и РА, предложен комплекс мероприятий, включающий определение липидного спектра крови, ЭКГ, Эхо-КГ, суточное мониторирование ЭКГ, УЗДГ сосудов, доступных в первичном звене здравоохранения.

3. Целесообразно определение сывороточной концентрации вч-СРБ и рСЮ40Ь в динамике для оценки сердечно-сосудистого риска у больных СКВ и РА.

4. Повышенные уровни рФНО- а и неоптерина в сыворотках больных СКВ и РА дают дополнительную информацию о лабораторных маркерах атеросклероза и его осложнений, иммуно-воспалительной активности патологического процесса.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Антитела к окисленному липопротеиду низкой плотности при системной красной волчанке: связь с антителами к фосфолипидам / Е.Л. Насонов, Т.В. Попкова, Е.Е. Ефремов, Т.М. Решетняк, A.M. Каменева, Е.Н. Александрова, О.А. Фомичева, З.С. Алекберова // Клиническая медицина. - 1997. - № 9. - С. 49-52

2. Липопротеид (а) при системной красной волчанке / Т.В. Попкова, С.Н. Покровский, З.С. Алекберова, Т.М. Решетняк, О.А. Фомичева, Е.Н. Александрова, Н.Г. Клюквина, Е.Л. Насонов // Клиническая медицина. - 1998. - № 1. - С. 21-24

3. Липидно-белковые показатели системы транспорта холестерина крови при системной красной волчанке / З.С. Алекберова, Т.В. Попкова, Е.Л. Насонов, Т.М. Решетняк, И.Н. Озерова, Н.В. Перова // Терапевтический архив. - 1999. - № 5. - С. 34-38

4. Поражение сосудов при ревматических заболеваниях: связь с атеросклерозом / Е.Л. Насонов, З.С. Алекберова, Ю.А. Карпов, Т.В. Попкова, О.А. Фомичева // Васкулиты и васкулопатии / Е.Л. Насонов, А.А. Баранов, Н.П. Шилкина. - Ярославль: Верхняя Волга, 1999.-С. 574-592

5. Липид-белковые системы транспорта холестерина крови у больных СКВ в зависимости от АФС / Т.В. Попкова, З.С Алекберова, Т.М. Решетняк, Е.Л. Насонов, В.А. Насонова // Научно-практическая ревматология. - 2001. - № 5. - С. 12-18

6. Possible role of serum cholesterol contained in CIC and CRP in the development of atherosclerosis in SLE / Z. Alekberova, E. Gerasimova, T. Popkova, I. Sobenin, A. Baranov, E. Nassonov // Clinical and Experimental Rheumatology: Abstracts. - 2002. - Vol. 20. - № 2. - P. 281

7. Is antiphospholipid antibodies a risk factor for atherosclerosis? / T. Re-shetnyak, T. Popkova, T. Tichonova, L. Patrushev, T. Kovalenko, E. Match, I. Ozerova, N. Perova, O. Fomicheva, E. Alexandrova, V. Nas-sonova, E. Nassonov // Atherosclerosis: Abstracts. - 2002. - Vol. 3. - № 2.-P. 192

8. Anti-plasminogen autoantibodies from plasma of patients with SLE having antiphospholipid antibody syndrome: isolation and some immunochemical properties IL. D. Kozmin., I. E. Shirokova, T. A. Lisitsyna, Т. V. Popkova, Т. M. Reschetnyak, A. G. Belenkiy, A. I. Martynov, O.

P. Bliznukov / Biochemistry (Moscow). - 2003. - Vol. 68. - № 3. -409-417

9. Атерогенные холестеринсодержащие циркулирующие иммуннь комплексы - один из компонентов сыворотки крови больных СК / З.С. Алекберова, Е.В. Герасимова, Т.В. Попкова, И.А. Собеш // Клиническая медицина. - 2003. - № 9. - С. 39-41

10. Атеросклеротическое поражение сосудов при системной краснс волчанке и антифосфолипидном синдроме I З.С. Алекберова, Т.] Попкова, Т.А. Лисицына // Антифосфолипидный синдром / Е.Насонов. - М., Литгерра, 2004. - С. 337-378

11. Состояние периферических артерий у больных системной кра< ной волчанкой / З.С. Алекберова, Мач Э.С., Е.В. Герасимова, Т.1 Попкова, E.JI. Насонов // Клиническая медицина. - 2004. - № 4. С. 10-14

12. Факторы риска кардиоваскулярных нарушений и атеросклеро: при системной красной волчанке / Т.В. Попкова, З.С. Алекберов Е.Н. Александрова, О.В. Булгакова, E.JI. Насонов // Научн< практическая ревматология. - 2004. - № 4. - С. 10-14

13. Кардиоваскулярные проблемы ревматологии / E.JI. Насонов, Т.] Попкова // Научно-практическая ревматология. - 2004. - № 4. - ( 4-9

14. Антиген фактора Виллебранда при системной красной волчанке антифосфолипидном синдроме / А.А. Новиков, Е.Н. Александров Т.В. Попкова, Т.М. Решетняк, Н.Г. Клюквина, Д.С. Новиков; И.Б. Штивельбанд, А.А. Баранов // Научно-практическая ревмат( логия. - 2004. - № 4. - С. 35-38

15. Атеросклеротическое поражение сосудов при системной красно волчанке у мужчин: связь с концентрацией С-реактивного белка А.Е. Ильина, Н.Г. Клюквина, Е.Н. Александрова, Т.В. Попков: А.А. Новиков, Э.С. Мач, О.В. Булгакова, E.JI. Насонов // Tepanei тический архив. - 2005. - № 6. - С. 61-65

16. Атеросклеротическое поражение сосудов при системной красно волчанке и антифосфолипидном синдроме у мужчин / А.Е. Ильин; Н.Г. Клюквина, Е.Н. Александрова, Т.В. Попкова, А.А. Новико] Э.С. Мач, О.В. Булгакова, E.JI. Насонов // Научно-практическа ревматология. - 2005. - № 5. - С. 23-28

17. Premature atherosclerosis in Systemic lupus erythematosus / Z. S. Alekberova, T. A. Panafidina, T.V. Popkova, E.L. Nassonov // Lupus -2005.-Vol. 14.-№3-P. 254

18. Could C-reactive protein be mediator and predictor of early atherosclerosis in SLE / Т. V. Popkova, Z.S. Alekberova, T.A. Panafidina, E.N. Alexandrova, E.L. Nassonov I I Lupus - 2005. - Vol. 14.- № 3 -P. 255

19. Systemic lupus erythematosus (SLE) activity and intima-media wall thickness (IMT) / T.A. Panafidina, T.V. Popkova, Z.S. Alekberova, E.S. Mach, D.S. Novikova, E.L. Nasonov // Annual European Congress of rheumatology: Abstracts. - Annals of the Rheumatic Diseases. - 2005. - Vol. 64 - Suppl. Ill - P. 236

20. Heart rate variability in patients with systemic lupus erythematosus and rheumatoid arthritis /D.S. Novikova, T.V. Popkova, T.A. Panafidina, A.N. Sergeeva-Helkovskaya, A.E. Ilina, A.A. Novikov, N.I. Tadjieva, E.N. Alexandrova, E.L. Nassonov // Annual European Congress of rheumatology: Abstracts. - Annals of the Rheumatic Diseases. - 2005. - Vol. 64. - Suppl. III. - P. 567

21. Association between soluble CD40 ligand and subclinical atherosclerosis in patients with systemic lupus erythematosus / E.L. Nasonov Popkova T.V, A.E. Ilina, N.G, Klioukvina, T.A. Panafidina, E.N. Alexandrova, A.A. Novikov, D.S. Novikova, E.S. Mach // Annual European Congress of rheumatology: Abstracts. - Annals of the Rheumatic Diseases. - 2006. - Vol. 65. - Suppl. II. - P. 462.

22. Inflammatoiy markers in women with systemic lupus erythematosus / T.A. Panafidina, T.V. Popkova, Z.S. Alekberova, E.S. Mach, D.S. Novikova, A.A. Novikov, E.N. Alexandrova, E.L. Nassonov // Annual European Congress of rheumatology: Abstracts. - Annals of the Rheumatic Diseases. - 2006. - Vol. 65. - Suppl. II. - P. 355.

23. Risk factors for coronary heart disease and atherosclerosis in women with Systemic lupus erythematosus / T.A. Panafidina, T.V. Popkova, Z.S. Alekberova, E.S. Mach, D.S. Novikova, E.N. Alexandrova, E.L. Nassonov // Annual European Congress of rheumatology: Abstracts. - Annals of the Rheumatic Diseases. - 2006. - Vol. 65. -Suppl. II.-P. 355.

24. Значение факторов риска и С-реактивного белка в развитии атеросклероза у женщин с системной красной волчанкой / Т. А. Па-нафидина, Т.В. Попкова, З.С. Алекберова, Э.С. Мач, E.H. Алек-

сандрова, Д.С. Новикова, JI.H. Кашникова., Е.Л. Насонов // Клиш ческая медицина. - 2006. - № 10. - С. 49-54

25. Растворимый лиганд CD40 при системной красной волчанке антифосфолйпидном синдроме / E.H. Александрова, A.A. Новике Т.В. Попкова, Т.М. Решетняк, Д.С. Новикова, Н.Г. Клюквина, А. Ильина, Э.С. Мач, A.B. Волков, ЕЛ. Насонов // Терапевтичесю архив. - 2006. - № 6. - С. 35-39

26. Растворимые рецепторы фактора некроза опухоли- а: связь атеросклеротическим поражением сосудов при системной красш волчанке у мужчин / А.Е. Ильина, Н. Г. Клюквина, E.H. Алексан, рова, Т.В. Попкова, A.A. Новиков, Д.С. Новикова, Э.С. Мач, Е.. Е. JI. Насонов // Терапевтический архив. - 2006. - № 6. - С. 20-24

27. Сердечно-сосудистые заболевания при ревматоидном артрите Т.В. Попкова, А.Н. Хелковская, Э.С. Мач, E.H. Александров A.A. Новиков, Д.С. Новикова, Е.Л. Насонов // Терапевтический а; хив.-2007.-№5.-С. 9-14

28. Клинико-иммунологическая оценка высокочувствительного м тода определения С-реактивного белка при антифосфолипидно синдроме / E.H. Александрова, A.A. Новиков, Т.М. Решетняк, Т.] Попкова, З.С. Алекберова, Н.В. Середавкина, Н.Г. Клюквина, Д.( Новикова, Э.С. Мач, Л.Н. Денисов, Е.Л. Насонов II Научи практическая ревматология. - 2007. - №1. - С. 9-14

29. Роль нарушений в системе транспорта холестерина крови в ра витии атеросклероза при ревматоидном артрите / Т.В. Попков Д.С. Новикова, A.A. Новиков, E.H. Александрова, Э.С. Мач, T.I Гава, A.B. Мазова, Л.А. Грачева, A.A. Бологое, Е.Л. Насонов // Н учно-практическая ревматология. - 2007. - № 5. - С. 4-10

30. Интерлейкин-18 при системной красной волчанке: связь с юл ническими проявлениями заболевания и атеросклеротическим п< ражением сосудов / Т.А. Панафидина, Т.В. Попкова, З.С. Алекб: рова, Э.С. Мач, E.H. Александрова, Е,Л. Насонов // Терапевтич! ский архив. - 2008. - № 5. - С. 41-46

31. Растворимый С040-лиганд при системной красной волчанк связь с атеросклеротическим поражением сосудов / Т.В. Попков: Т.А. Панафидина, E.H. Александрова, Д.С. Новикова, A.A. Hobi ков, З.С. Алекберова, Э.С. Мач, Е.Л. Насонов // Терапевтически архив. - 2008. - № 5. - С. 37-41

32. Атеротромбоз при аутоиммунных заболеваниях: современное состояние проблемы / Т.В. Попкова, Д.С. Новикова, Е.Л. Насонов //CONSILIUM MEDICUM. - 2008. - Т. 10.-№11.-С. 128-135

33. Сравнительная оценка противовоспалительного действия атор-вастатина при ишемической болезни сердца и ревматоидном артрите / B.C. Тутунов, Т.В. Попкова, Д.С. Новикова, E.JI. Насонов, В.В. Кухарчук // Кардиология. - 2008. - Т.48. - № 9. - С. 4-8

34. Cardiovascular risk factors contribute to the development of accelerated atherosclerosis in patients with systemic lupus erythematosus / T.V. Popkova, V.A. Pisarev, E.V. Gerasimova, Z.S. Alekberova, E.S. Mach, E.L. Nasonov // Annual European Congress of rheumatology: Abstracts. - Annals of the Rheumatic Diseases. - 2008. - Vol. 67. -Suppl.II.-P.616

35. LP (a) Lipoprotein and lipids in patients with rheumatoid arthritis: serum levels and relationship to atherosclerosis / T.V. Popkova, D.S. Novikova, A.A. Novikov, E.N. Alexandrova, E.S. Mach, T.N. Gawa, L.A. Gracheva, E.L. Nasonov // Annual European Congress of rheumatology: Abstracts. - Annals of the Rheumatic Diseases. - 2008. - Vol. 67.-Suppl.II.-P.602

36. Follow-up assessment of atherosclerosis in women with systemic lupus erythematosus / S.S. Shabanova, T.V. Popkova, T.A. Panafidina, Z.S. Alekberova, D.S. Novikova, E.S. Mach, E.L. Nasonov // Annual European Congress of rheumatology: Abstracts. - Annals of the Rheumatic Diseases. - 2008. - Vol. 67. - Suppl. II. - P. 616

■ 37. Клиническое значение оценки вариабельности ритма сердца у больных системной красной волчанкой / Д.С. Новикова, Т.В. Попкова, Т.А. Панафидина, А.Е. Ильина, Н.Г. Клюквина, Е.И. Марке-лова, А.А. Новиков, Е.Н. Александрова, А.В. Волков, JI.H. Денисов, Л.Н. Кашникова, Э.С. Мач, З.С. Алекберова, E.JI. Насонов // Терапевтический архив. - 2008,- № 9. С. 68-72

38. Связь между концентрацией С-реактивного белка, минеральной плотностью костной ткани и кардиоваскулярными нарушениями у больных ревматоидным артритом / Т.Н. Гавва, Т.В. Попкова, А.В. Смирнов, Э.С. Мач, Д.С. Новикова, Е.Н. Александрова, А.А. Новиков, Н.В. Демин, E.JI. Насонов // Научно-практическая ревматология. - 2008.-№ 3. - С. 30-38

39. Метаболический синдром у больных системной красной волчанкой / Т.В. Попкова, Д.С. Новикова, Е.В. Герасимова, Е.Н.

Александрова, A.A. Новиков, Э.С. Мач, З.С. Алекберова, E.JI. сонов // Научно-практическая ревматология. - 2008.- № 4. - С. 20

40. Роль воспаления в развитии в развитии автономной кардиаш дисфункции при системной красной волчанке / Д.С. Новт Т.В. Попкова, Т.А. Панафидина, Е.И. Маркелова, Ю.О. Корса* A.A. Новиков, E.H. Александрова, З.С. Алекберова, Э.С. Мач, Насонов // Научно-практическая ревматология. - 2008.- № б. 4-10

41. Атеросклероз при ревматических заболеваниях / E.JI. Насо Т.В. Попкова // Ревматология: национальное руководство / 1 ред. E.JI. Насонова, В.А. Насоновой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 20( С. 647-660

42. Факторы риска кардиоваскулярных заболеваний при ревмат ном артрите / Т.В. Попкова, Д.С. Новикова, В.В. Писарев, Мач, Е.Л. Насонов // Научно-практическая ревматология. - 2( №3,-С. 4-11

43. Определение кальция в коронарных артериях: новые возмог сти стратификации риска развития сердечно-сосудистых ослоз ний у пациентов с аутоиммунными заболеваниями / Д.С. Новик Т.В. Попкова, Э.С. Мач, Е.Л. Насонов // Научно-практиче ревматология. - 2009.- № 3. - С. 60-66

44. Клиническое значение оценки вариабельности ритма серд! больных ревматоидным артритом / Д.С. Новикова, Т.В. Попк Е.И. Маркелова, A.A. Новиков, Э.С. Мач, Е.Л. Насонов // Клин екая медицина. - 2009. - № 1. - С. 27 - 32

45. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний при ревм идном артрите / Д.С. Новикова, Т.В. Попкова, Е.Л. Насонов // рапевтический архив. - 2009. - № 5. - С. 88-96

46. Роль системного воспаления в развитии сердечно-сосудис осложнений при ревматоидном артрите / Т.В. Попкова, Д.С. викова, A.A. Новиков, E.H. Александрова, Е.В. Герасимова, ' Мач, Е.Л. Насонов // Научно-практическая ревматология, 200 приложение к №3. - С. 61-70

47. Атеросклероз при ревматических заболеваниях / Т. В. Попк Д.С. Новикова, Е.Л. Насонов // Ревматология: клинические р мендации / Под. ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. - М.: Г ТАР-Медиа, 2009, С. 245-250

Подписано в печать: 09.11.2009

Заказ № 2965 Тираж -100 экз. Печать трафаретпая. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499)788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность темы

Сохраняющееся снижение продолжительности жизни больных с ревматическими заболеваниями (РЗ) остается актуальной проблемой современной ревматологии, несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики и лечения этих пациентов. Одной из основных причин летальности при аутоиммунной патологии, прежде всего - системной красной волчанке (СКВ) и ревматоидном артрите (РА), являются сердечно-сосудистые катастрофы (инфаркт миокарда (ИМ), инсульт, внезапная сердечная смерть), обусловленные ранним развитием и быстрым прогрессированием атеросклеротического поражения сосудов [26, 232, 412]. Сердечно-сосудистые осложнения (ССО) при СКВ и РА связаны с иммуновоспалительными механизмами, лежащими в основе патогенеза этих заболеваний [23, 429]. Полагают, что воспаление, способствуя отложению липидов в сосудистой стенке, играет существенную роль в «дестабилизации» атеросклеротической бляшки (АТБ) и последующих атеротромботических осложнениях [251, 356]. Относительный риск (ОР) развития ССО у пациентов РА колеблется от 1,4 до 3,69 по сравнению с общей популяцией [158, 185, 429]. Нарастание риска смерти замечено уже в дебюте РА и ассоциировано с серопозитивностыо по ревматоидному фактору (РФ) [186].

Увеличение риска сердечно-сосудистой летальности показано и при СКВ, составляя от 4% до 76% [38, 94, 214, 420, 441], причем особенно это касается пациентов молодого и среднего возраста. Риск развития ИМ у больных СКВ в 5 - 9 раз выше, чем в общей популяции, а у молодых женщин (35-44 лет) более чем в 50 раз [137, 270].

Если клинические проявления атеросклероза (стенокардия, ИМ, поражение мозговых и периферических артерий) наблюдаются у 20-25% пациентов с СКВ и РА [26, 60, 172, 273, 274], то субклинические (ранние, бессимптомные) - регистрируются значительно чаще, достигая 35-50%, причем степень выраженности этих изменений нарастает с увеличением длительности болезни [51, 163, 326, 371, 448].

Среди наиболее «ранних» маркеров субклинически текущего атеросклероза (АС) рассматривается увеличение толщины комплекса интима-медиа (КИМ) сонных артерий. Одним из методов его определения является ультразвуковое исследование (УЗИ) сонных артерий с высоким разрешением, позволяющее оценить толщину КИМ, диаметр сонных артерий и выявить агеросклеротические бляшки (АТБ). Увеличение толщины КИМ общей сонной артерии на каждые 0,1 мм сопряжено с нарастанием риска развития ИМ на 11% [79, 268]. В диапазоне значений толщины КИМ от 0,6 до 1 мм частота ИБС у мужчин повышена в 4,3 раза, у женщин - в 9,5 раз [79]; при значениях толщины КИМ - 0,75 - 0,91 мм риск первого инсульта увеличивается в 4,8 раза [90].

При аутоиммунных ревматических заболеваниях «раннее» развитие АС обусловлено накоплением традиционных факторов риска (ТФР) сердечнососудистых заболеваний (ССЗ); аутоиммунным воспалением, составляющим основу патогенеза этих заболеваний; побочными эффектами противоревматической терапии [27, 163, 448].

В ряде исследований подчеркивается важная роль ТФР (возраст, артериальная гипертензия (АГ), дислипидемия (ДЛП), сахарный диабет (СД), курение, избыточный вес, малоподвижный образ жизни, отягощенная наследственность по ССЗ, менопауза и др.) в развитии атеросклеротического поражения сосудов у пациентов с СКВ и РА [163, 172, 271, 393].

Однако при исключении всех ТФР риск атеросклеротического поражения сосудов при РА и СКВ остаётся высоким. Это даёт основание предположить, что факторы, обусловленные самим заболеванием, вносят свой вклад в ускоренное развитие АС и его осложнений. Авторы ряда работ ранние проявления атеросклеротического поражения сосудов связывают с активностью и длительность СКВ, тяжестью повреждения внутренних органов [152], нефритом [75, 140], кумулятивной дозой глюкокортикоидов (ГК) [83, 270]. При РА прогрессирование АС и увеличение риска преждевременной летальности ассоциируются с внесуставными проявлениями, активностью воспалительного процесса, серопозитивностью по РФ [177, 273, 274] и повышенным уровнем антител к циклическому цитруллинированному пептиду (аЦЦП) [172].

СКВ и РА относятся к числу заболеваний, где преобладают лица женского пола. Именно поэтому изучение частоты ССО, обусловленных атеросклеротическим поражением сосудов при СКВ, проводилось в основном у женщин. В литературе немного работ, посвященных СКВ у мужчин, при этом далеко не во всех рассмотрены вопросы сердечно-сосудистой патологии, и только в единичных исследованиях подчеркивается явное преобладание ИМ у мужчин в молодом возрасте [16, 296]. Аналогичная ситуация наблюдается и при РА. Данные об особенностях клинического течения, тяжести внесуставных проявлений и ССЗ у мужчин с РА немногочисленны, а суждения противоречивы. В литературе практически отсутствуют сведения о клинических и субклинических проявлениях АС, как и ФР ССО при СКВ и РА, в зависимости от пола пациентов.

Гипотеза о сходстве патогенетических механизмов иммунного воспаления при СКВ, РА и АС имеет принципиальное значение. При хронической активации иммунного ответа создаются условия для гиперпродукции «провоспалительных» цитокинов и относительной недостаточности синтеза «антивоспалительных» медиаторов [203, 441]. Результатом этого дисбаланса является развитие тех сосудистых нарушений, которые составляют основу атеротромбоза: дисфункция эндотелия, вазоконстрикция, перекисное окисление липидов и липопротеидов, гиперкоагуляция. Многие иммунологические маркеры АС (белки острой фазы воспаления, «провоспалительные» цитокины, клеточные молекулы адгезии, аутоантитела, иммунные комплексы), с одной стороны, являются «предикторами» атеротромботических осложнений и ассоциируются с ТФР

ССЗ, с другой - отражают течение хронического воспалительного процесса при РА и СКВ [27, 298, 407].

В недавно проведенных исследованиях было доказано, что субклиническое («low grade»), характерное для СКВ, и выраженное («high grade») воспаление в сосудистой стенке, свойственное РА, создают предпосылки для раннего атеросклеротического поражения сосудов и обусловленных им тяжелых ССО [2, 355, 358, 368].

Хотя истинные механизмы атерогенеза до конца не ясны, обсуждается участие различных медиаторов воспаления: С-реактивного белка (СРВ), растворимого (р) CD40 лиганда (L), неоптерина, растворимых рецепторов фактора некроза опухоли а (рФНО- а) и др. [18, 26, 160, 224, 298].

Однако, прогностическое значение повышенной концентрации СРБ в развитии АС еще остается неуточненным.

В литературе обсуждается гиперэкспрессия системы CD40/CD40L в индукции иммунного ответа, хронического воспаления и тромбообразования при аутоиммунных заболеваниях и атеросклеротическом поражении сосудов [3, 298, 335, 407]. Увеличение синтеза pCD40L ассоциировано с повышенным риском ССО в общей популяции [372] и является важным фактором иммунопатогенеза при СКВ [232, 429] и РА [298]. Вместе с тем исследований по изучению взаимосвязи pCD40L с атеросклеротическим поражением сосудов у больных СКВ и РА не проводилось.

В общей популяции пациенты, страдающие ИБС, имеют более высокие концентрации неоптерина и рФНО-а, чем здоровые доноры [298, 408]. Увеличение концентрации неоптерина обнаружено при атеросклеротическом поражении сонных [453], коронарных [376, 408], периферических артерий [140] и особенно выраженное — при остром коронарном синдроме [197]. Данные о значении неоптерина в развитии АС и его осложнений у больных СКВ и РА практически отсутствуют.

Результаты целого ряда работ свидетельствуют о важной роли ФНО-а в развитии РА и АС [28, 298]. Влияние ФНО-а на сосудистую стенку обусловлено его способностью индуцировать дисфункцию эндотелия, вызывать нарушение сократимости миокарда и «дестабилизацию» АТБ [137, 230, 348].

Проспективные эпидемиологические исследования, касающиеся связи между уровнем «иммунологических» маркеров АС и развитием ССО при СКВ и РА до сих пор не проводились. Известно лишь то, что частота ТФР у пациентов РА не отличается от таковой в контроле. В то же время уровень лабораторных показателей, таких как СРБ, фибрииоген, растворимая (р) форма межклеточной молекулы адгезии —1 (pICAM-1), рФНОа типа I и II, отражающих сердечно-сосудистой риск в популяции «условно» здоровых людей и больных ИБС, были достоверно выше при РА, чем у лиц контрольной группы [392].

Таким образом, исследования, касающиеся взаимосвязи между концентрацией иммунологических маркеров и атеросклеротическим поражением сосудов при СКВ и РА немногочисленны, а результаты неоднозначны [26, 298, 361], что и послужило основанием для проведения настоящей работы.

Цель исследования

Определить факторы риска и иммунологические маркеры атеросклеротического поражения сосудов и связанных с ним осложнений у пациентов с СКВ и РА

Задачи

1. Оценить значение традиционных факторов риска в развитии атеросклеротического поражения сосудов и его осложнений у больных СКВ и РА

2. Проанализировать связь атеросклеротического поражения сосудов и его осложнений с клинико-иммунологическими проявлениями СКВ и РА

3. Уточнить участие маркеров и медиаторов воспаления (вч-СРБ, pCD40L, рФНО- а, неоптерина), нарушений в системе транспорта холестерина крови в развитии атеросклеротического поражения сосудов при СКВ и РА.

4. Представить сравнительную характеристику кардиоваскулярной патологии у больных СКВ и РА в зависимости от пола.

5. На основе многофакторного анализа выделить наиболее значимые факторы риска раннего атеросклероза у больных СКВ и РА

Научная новизна

Впервые на большой группе больных СКВ и РА показана высокая частота атеросклеротического поражения сонных артерий (42,9% и 58,7%) и клинических (18,5% и 23,5%) проявлений АС, как в целом по группам, так и в зависимости от пола пациентов.

У пациентов с СКВ и РА определен комплекс ФР (традиционных и обусловленных болезнью), значимых для развития атеросклеротического поражения сосудов. Показана взаимосвязь между ФР и ССО, обусловленными АС.

У больных с аутоиммунной патологией определен диморфизм ФР развития АС и его осложнений, обусловленный полом.

Установленная ассоциация уровней вч-СРБ, pCD40L, рФНО- а и неоптерина с атеросклеротическим изменением сосудов у больных СКВ и РА подтверждает их роль, как «предикторов» ССО.

Практическая значимость

В результате исследования большой когорты пациентов получены объективные данные о частоте клинических и субклинических проявлений АС при СКВ и РА. Выделен комплекс ФР развития АС и его осложнений. Разработанные прогностические уравнения позволяют определить индивидуальный риск ранних проявлений атеросклеротического поражения сонных артерий.

В практику здравоохранения по итогам проведенной работы рекомендовано внедрение методов исследования, с помощью которых возможно раннее выявление ССЗ и атеросклеротического поражения сосудов и выделение группы высокого риска развития АС и связанных с ним ССО у больных СКВ и РА. Предложенные подходы формирования групп риска позволяют более рационально использовать ресурсы первичного звена здравоохранения.

Выявленные ФР ускоренного АС у больных СКВ и РА, включающие в основном показатели активности и тяжести аутоиммунного процесса, указывают на необходимость проведения активной профилактики и лечения ССО, как и при других заболеваниях с высоким риском кардиоваскулярной летальности.

Положения, выносимые на защиту

• У пациентов с СКВ и РА наблюдается раннее развитие и высокая частота атеросклеротического поражения сонных артерий и их клинических проявлений. I

• Ускоренное развитие атеросклеротического поражения сонных артерий у больных СКВ и РА, наряду с традиционными факторами риска ССЗ и особенно их сочетанием, обусловлено аутоиммунным воспалением.

• Сочетание ФР (традиционных и обусловленных болезнью) у больных СКВ и РА позволяет прогнозировать и выделять группы повышенного риска развития ранних проявлений АС.

• Обусловленный полом диморфизм ФР свидетельствует об особенностях патогенетических механизмов развития клинических и субклинических проявлений АС у больных СКВ и РА.

• Ассоциация уровней вч-СРБ, pCD40L, рФНО- а и неоптерина с атеросклеротическим изменением сосудов у больных СКВ и РА позволяет рассматривать их как «предикторы» ССО.

Внедрение в практику

Основные результаты работы, проведенные в рамках программы: «Кардиоваскулярные нарушения и атеросклероз» при ревматических заболеваниях», утвержденной в Российской Академии Медицинских Наук (регистрационный номер 01.20.040.2568, УДК 616.13-002.2-02:616.72-022.77), внедрены в практику НИИР РАМН и регионы Российской Федерации (Воронеж, Ульяновск, Иваново, Саратов, Ярославль). Для выявления и коррекции традиционных факторов риска развития АС у больных СКВ и РА проводится их скрининг. С целью ранней диагностики сердечно-сосудистых нарушений, совместно с кардиологами осуществляется динамическое наблюдение больных СКВ и РА с использованием ЭКГ, ЭХО-КГ, УЗДГ сонных артерий, суточного ЭКГ-мониторирования, определяется уровень вч-СРБ в динамике для оценки сердечно-сосудистого риска. Материалы работы использованы в написании главы "Поражение сосудов при ревматических заболеваниях: связь с атеросклерозом» в монографии «Васкулиты и васкулопатии» (E.JL Насонов, А.А. Баранов, Н.П. Шилкина. - Ярославль: Верхняя Волга, 1999), главы «Атеросклеротическое поражение сосудов при системной красной волчанке и антифосфолипидном синдроме» в монографии

Антифосфолипидный синдром» (E.JI. Насонов. - М., Литтерра, 2004), главы «Атеросклероз при ревматических заболеваниях» в национальном руководстве по ревматологии (под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008), главы «Атеросклероз при ревматических заболеваниях в «Ревматология: клинические рекомендации» (под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009). I

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 47 печатных работ: 3 главы в монографиях, 31 статья, 1 из которых и 12 тезисов в иностранной печати.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на Четвертой конференции по ревматологии Северо-Западного федерального округа (Великий Новгород, 2004), Научно-практической конференции «Проблема тромбозов в ревматологии» (Москва, 2004), IV съезде ревматологов России (Казань, 2005), ежегодном Европейском конгрессе ревматологов EULAR (Вена, 2005; Амстердам, 2006; Барселона, 2007; Париж 2008; Копенгаген 2009), 6-ой Европейской конференции по СКВ LUPUS (Лондон, 2005), Научно-практической конференции «Междисциплинарные проблемы ревматологии» (Москва, 2005), III школе ревматологов «Современные методы диагностики и лечения ревматических заболеваний» (Москва, 2006), 2-ой межрегиональной выставке «Медицина и здоровье» (Ярославль, 2006), ХИГ международной специализированной выставке «Аптека 2006» (Москва, 2006), 9-ой международной медицинской выставке «Кардиология 2007», 8-ом Конгрессе по СКВ LUPUS (Китай, 2007), Пленуме Российского общества терапевтов (Ростов-на-Дону, 2007), 10-ом юбилейном Всероссийском научно-образовательном форуме «Кардиология 2008, Московском городском научном обществе терапевтов (Москва, 2008), Ежегодной научно-практической конференции «Ранние стадии ревматических заболеваний» (Москва, 2008), III Национальном конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2008), I Национальном конгрессе «Кардионеврология» (Москва, 2008), Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009), V съезде ревматологов России (Москва, 2009). Первичная экспертиза диссертации проведена на заседании Ученого Совета НИИР РАМН 23 июня 2009 года.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 283 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 39 отечественных и 434 зарубежных источников. Диссертация проиллюстрирована 106 таблицами и 37 рисунками.

выводы

1. Частота клинических проявлений атеросклероза у больных СКВ выше, чем в контроле - 18,5% (ОР=9,16), у больных РА - 23,5% (ОР=4,19): ИБС выявлена у 13,2% (ОР=6,54) и 20,4% (ОР=3,64), соответственно. Атеросклеротическое поражение сонных артерий встречались у 42,9% больных СКВ и у 58,7% больных РА, ОР развития атеросклеротических бляшек в сонных артериях - 5,2 и 2,7, соответственно (р<0,001).

2. Клинические проявления атеросклероза и атеросклеротическое поражение сосудов при аутоиммунной патологии ассоциировались с возрастом и полом больных. Атеросклеротическое поражение сонных артерий у пациентов с СКВ достоверно чаще наблюдались в возрасте 30-49 лет (ОР=2,75); при РА частота атеросклеротического поражения сосудов и его осложнений нарастала с 35 лет. Сердечно-сосудистые заболевания (ИБС, ИМ) и атеросклеротические бляшки в 2-2,5 раза чаще встречались у мужчин с СКВ и РА по сравнению с женщинами (р<0,05).

3. Результаты скрининга традиционных факторов риска сердечнососудистых заболеваний у пациентов с СКВ и РА свидетельствуют о высокой распространенности дислипидемии (84%) и артериальной гипертензии (43%). Развитие атеросклеротических бляшек у больных с аутоиммунной патологией, ассоциировано с суммарным кардиоваскулярным риском (р<0,001), что подтверждает необходимость определения традиционных факторов риска и их сочетание (по Фремингемской шкале и таблице SCORE).

4. Сравнительный анализ ROC-кривых, характеризующих прогностические многофакторные модели атеросклеротического поражения сосудов, свидетельствует о том, что* только традиционные факторы не могут в полной мере объяснить ускоренный процесс атеросклероза у больных СКВ и РА.

5. У больных СКВ факторами риска развития ИБС и ИМ являются увеличение числа традиционных факторов (ОР1=1,57), гипертриглицеридемия (ОР=1,72), артериальная гипертензия (ОР=3,63), продолжительность болезни (QP=1,01), хроническая почечная недостаточность (ОР=4,47), индекс повреждения (ОР=1,34), длительный прием и кумулятивная доза глюкокортикоидов (ОР=1,01), увеличение средней толщины комплекса интима-медиа (ОР=5,67), наличие атеросклеротических бляшек (ОР=3,36); с поправкой на возраст большинство их этих факторов сохраняли свою значимость.

6. К факторам риска атеросклеротического поражения сонных артерий у больных СКВ отнесены: увеличение количества традиционных факторов (OP^lpS), суммарный коронарный риск (ОР=1,05), курение (ОР=1,45), семейный анамнез сосудистых катастроф (ОР=1,58), повышение массы тела (ОР=2,12), кумулятивная доза глюкокортикоидов; при поправке на возраст - их прогностическая значимость сохраняется.

7. У больных РА риск клинических проявлений атеросклероза обусловлен факторами, связанными с активностью заболевания, - внесуставными проявлениями в анамнезе и на момент обследования (ОР=1,43 и ОР=1,77), их количеством (ОР=1,69), кожным васкулитом (ОР=2,06), нейропатией (ОР=2,04), РФ-позитивностыо (ОР=1,71), применением глюкокортикоидов (ОР=1,56). ОР развития сосудистых осложнений остается высоким с поправкой на возраст и традиционные факторы риска.

8. У больных РА атеросклеротическое поражение сонных артерий (атеросклеротические бляшки) связано в основном с традиционными факторами - их количеством (ОР=1,44), дислипидемией (ОР=2,04), гипертриглицеридемией (ОР=1,42), повышенной массой тела (ОР=1,35), а также внесуставными проявлениями в анамнезе (6Р=4,35) независимо от возраста.

9. У больных СКВ и РА в развитии атеросклеротического поражения сосудов выявлен диморфизм факторов риска, обусловленный полом, который связан с определенными особенностями клинических проявлений этих заболеваний. Значимыми факторами риска атеросклероза и его осложнений у женщин с СКВ являются как традиционные (семейный анамнез сосудистых катастроф, повышенная масса тела, увеличенная концентрация апобелка В), так и факторы, обусловленные заболеванием (большая длительность нефрита,' индекс повреждения, высокая кумулятивная доза глюкокортикоидов), у мужчин СКВ - только возраст (р<0,05); у женщин с РА - факторы, обусловленные болезнью (ее длительность), у мужчин - увеличение количества традиционных факторов риска, повышенная масса тела, курение, дислипидемия.

10. Нарастание частоты развития атеросклеротического поражения сосудов и его осложнений в зависимости от уровня вч-СРБ, выраженная . , . корреляционная связь последнего с традиционными факторами риска г. сердечно-сосудистых заболеваний свидетельствует о том, что увеличение *" • его концентрации можно рассматривать как прогностический маркер"".; риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений у больных с аутоиммунной патологией.

11. Риск развития клинических проявлений атеросклероза . -и атеросклеротического поражения сонных артерий ассоциировался с '

• ! , увеличением концентрации pCD40 лиганд (нг/мл) (ОР=1,055 и ОР=1,038), что свидетельствует об участии молекулярных механизмов костймуляции иммунного ответа в развитии атеросклероза и связанных с ним сердечнососудистых заболеваний у больных СКВ и РА.

12. Корреляционная связь между сывороточными маркерами активации клеточного иммунитета (pCD40L, неоптерин, рФНО- а), клиническими проявлениями СКВ и РА, факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний указывает на единые патогенетические механизмы атеросклероза и аутоиммунной патологии.

13. Результаты многофакторного анализа свидетельствуют о влиянии ряда показателей на развитие признаков атеросклероза: при СКВ - возраст, наличие традиционных факторов риска, суммарный коронарный риск, индекс талия/бедро, артериальная гипертензия, уровень систолического давления и мочевой кислоты, длительность нефрита, применение цитостатиков; при РА - возраст, пол, уровни систолического артериального давления, гемоглобина и тромбоцитов, значения DAS28 и индекса тяжести РА, число припухших суставов, наличие полинейропатии и похудания. Точность прогноза (площадь под ROC-кривыми) ранних проявлений атеросклероза составляет при СКВ - 0,864, при РА - 0,849. Используя указанные факторы, можно определить величину прогноза, соответствующую вероятности развития атеросклеротического процесса и степень его выраженности.

Примечание: 1 - здесь и далее ОР представлена для непрерывных величин, что соответствует увеличению риска при изменении фактора на единицу.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Высокая частота клинических проявлений атеросклероза и атеросклеротического поражения сосудов у больных СКВ и РА свидетельствует о необходимости формирования групп высокого риска развития атеросклероза и связанных с ним сердечно-сосудистых осложнений. Определение комплекса факторов риска, оценка суммарного сердечно-сосудистого риска и факторов, обусловленных аутоиммунным воспалением, позволяет своевременно проводить профилактические мероприятия, направленные на снижение раннего развития атеросклеротического поражения сосудов и их осложнений.

2. Для ранней диагностики сердечно-сосудистой патологии, связанной с атеросклеротическим поражением сосудов у пациентов с СКВ и РА, предложен комплекс мероприятий, включающий определение липидного спектра крови, ЭКГ, Эхо-КГ, суточное мониторирование ЭКГ, УЗДГ сосудов, доступных в первичном звене здравоохранения.

3. Целесообразно определение сывороточной концентрации вч-СРБ и pCD40L в динамике для оценки сердечно-сосудистого риска у больных СКВ и РА.

4. Повышенные уровни рФНО- а и неоптерина в сыворотках больных СКВ и РА дают дополнительную информацию о лабораторных маркерах атеросклероза и его осложнений, иммуновоспалительной активности патологического процесса.