Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Эпидемиологические и клинико-иммунологические аспекты астраханской риккетсиозной лихорадки

На правах рукописи

УГЛЕВА СВЕТЛАНА ВИКТОРОВНА

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ АСТРАХАНСКОЙ РИККЕТСИОЗНОЙ ЛИХОРАДКИ

14.00,10. - инфекционные болезни 14.00.30. - эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□□3454938

Москва 2008

003454938

Работа выполнена в ГОУ ВПО Астраханская государственная медицинская академия Росздрава

Научные руководители:

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, член-корр. РАМН, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Буркин Александр Владимирович Шабалина Светлана Васильевна

Богомолов Борис Павлович Шаханина Ирина Львовна

Ведущая организация: ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава

Защита состоится «!»/..»..'/.г: .Ттл3 М... 2008 г. в .... часов на заседании диссертационного совета Д 208.114.01. в ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора (111123, г. Москва, ул. Новогиреевская, д За).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке

ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора

Автореферат разослан «..<../.. » ....____ 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Горелов Александр Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

На протяжении последней четверти XX века в различных регионах мира произошел существенный рост природно-очаговых риккетсиозов, объединяемых в группу клещевых пятнистых лихорадок (Тарасевич И.В. и др., 1980, Яаоии Б., е! а1., 1997, Рудаков Н.В. и др., 2003). Хозяйственное освоение эндемичных территорий привело к изменению нозогеографии и эпидемиологического проявления очагов клещевых риккетсиозов (Рудаков Н.В., 2001).

В связи с совершенствованием лабораторных методов исследования за последние десятилетия описаны 13 новых риккетсиозов: астраханская риккетсиозная лихорадка, японская, израильская, африканская лихорадка клещевого укуса, пятнистая лихорадка островов Флиндерса, лихорадка Т1ВОЬА, дальневосточный клещевой риккетсиоз и ряд других лихорадок. Примером такой новой нозологической формы болезни может служить Астраханская риккетсиозная лихорадка (АРЛ). Этиология данного заболевания уточнена в 1990г. - из крови больных на высоте лихорадки были выделены штаммы риккетсий, относящихся к группе возбудителей клещевых пятнистых лихорадок (Макагоуа V., ТагазеУ1сЬ I., 81ерапоу А., 1991). К настоящему моменту изучению АРЛ посвящены многочисленные работы (Алтухов С.А., 1995, Галимзянов Х.М., 1997, Поршнев Д.В., 1999, Ковтунов А.И.,2000, Харченко Г.А., 2001, Касимова Н.Б., 2004, Шерышева Ю.В., 2007). Однако, несмотря на пристальный интерес ученых к этой проблеме, за последние десятилетия наблюдается рост заболеваемости этой инфекцией более чем в 20 раз и не выявляется тенденция к увеличению числа больных с более легким течением этого заболевания, несмотря на проведение современной терапии.

Высокий темп роста, изменение границ природных очагов, циркуляция на их территории различных по вирулентности штаммов возбудителя, более широкие контакты населения, прежде всего городского, с природой, не могут не сказаться на особенностях эпидемиологии и клиники АРЛ.

Актуальным остается выяснение причин, лежащих в основе различных иммунологических реакций организма человека на внедрение риккетсий, тех звеньев

патогенеза, которые детерминируют довольно большой спектр клинических проявлений и тяжесть течения болезни.

Одно из основных мест в системе регуляции функций организма отводят цитокинам, полагают, что именно интерлейкин-ф, интерлейкин-6, фактор некроза опухолей а, которые являются провоспалительными факторами и играют ключевую роль в регуляции воспалительных реакций и иммунного ответа, приводят к активации температурного центра гипоталамуса и возникновению лихорадочной реакции, нарушению гомеостаза и целостности тканей. Однако эти вопросы при АРЛ до настоящего времени освещены не полностью. В то же время изучение аспектов иммунологических реакций в патогенезе ЛРЛ в сочетании с клиническими данными позволит определить новые диагностические и прогностические возможности клинико-лабораторных показателей.

Таким образом, имеются достаточно аргументированные предпосылки для дальнейшего изучения клинико-иммунологических и эпидемиологических аспектов АРЛ.

Цель работы. Оценить эпидемиологические, клинические и некоторые иммунологические особенности АРЛ на современном этапе в природно-очаговой зоне Астраханской области для коррекции диагностических и прогностических критериев при данной патологии.

Задачи исследования:

1. Провести оценку современной эпидемиологической ситуации по Астраханской риккетсиозной лихорадке в природно-очаговой зоне Астраханской области.

2. Изучить особенности клинической симптоматики, течения Астраханской риккетсиозной лихорадки на современном этапе.

3. Исследовать уровни провоспалительных цитокинов (интерлейкина-ф, итерлейкина-6, фактора некроза опухоли а) при Астраханской риккетсиозной лихорадке в динамике заболевания.

4. Изучить динамику показателей фагоцитоза (фагоцитарная активность, фагоцитарное число, коэффициент активных фагоцитов) при АРЛ на фоне проводимого лечения.

Научная новизна:

Проведенные исследования вносят вклад в учение о природно-очаговых болезнях и, в частности, в раздел эпидемиологического процесса при клещевых риккетсиозах:

- получены новые данные о вариабельности и географической приуроченности переносчиков АРЛ;

- впервые расширены представления об эволюционных связях и установлено, что спады и подъемы заболеваемости АРЛ связаны с циклическими изменениями численности животных-резервуаров и переносчиков инфекции, а пик сезонности обеспечивается за счет синантропной составляющей.

Впервые проведен анализ клинико-патогенетического влияния провоспалительных цитокинов (ИЛ-ф, ИЛ-6, ФНО-а) в динамике АРЛ и установлены новые клинико-лабораторные критерии прогнозирования течения и тенденции к неблагоприятному исходу при АРЛ по показателям провоспалительных цитокинов.

Впервые установлено, что у больных АРЛ происходит дисбаланс в системе провоспалительных цитокинов и фагоцитарных механизмов. Повышенные концентрации регуляторных цитокинов приводят к нарушению нормального течения иммунных реакций, усугубляя иммунодефицитлое состояние.

Практическая значимость:

Полученные данным могут служить научно-методической основой для разработки дополнительных критериев, позволяющих проводить оценку эпидемического потенциала и эпизоотической активности природных очагов АРЛ.

Результаты клинико-иммунологического обследования больных, а именно, повышенные концентрации регуляторных цитокинов, могут быть использованы лечащими врачами в качестве дополнительных диагностических и прогностических критериев.

Внедрение полученных результатов:

Результаты диссертации доложены на научно-практических конференциях, на заседаниях областного общества инфекционистов, микробиологов и паразитологов, семинарах для ознакомления практических врачей (клиницистов, эпидемиологов) с особенностями эпидемиологии, клиники, нарушений показателей провоспалительных

цитокшюв. В практику внедрены методические рекомендации для студентов, ординаторов, интернов и практических врачей.

Апробация работы:

Основные положения диссертационной работы обсуждены и доложены на объединенных заседаниях ассоциации врачей инфекционистов, микробиологов и паразитологов Астраханской области (2004-2008гг.), итоговых научно-практических конференциях сотрудников Астраханской государственной медицинской академии и на тематических конференциях врачей города и области (2004-2008гг.).

В завершенном виде диссертация обсуждена и рекомендована к защите на объединенной конференции сотрудников кафедр Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 18 сентября 2008 г.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, собственных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 89 отечественных и 51 иностранных источников. Текст диссертации иллюстрирован 12 таблицами, 12 рисунками, 4 выписками из истории болезни.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы.

Исследования проводились в условиях Астраханской областной инфекционной клинической больницы в период с 2004 по 2006 годы. Больные АРЛ были отобраны методом простой рандомизации. Всего обследовано 65 больных со средней степенью тяжести в возрасте от 17 до 69 лет, из которых 73,8% были мужчины, средний возраст составил 51,2±5,3 года.

Обследование проводилось при поступлении в стационар и в динамике болезни в процессе проводимого лечения (1, 2 недели). Материалом исследований служила венозная кровь, забираемая из локтевой вены в утренние часы.

Диагноз «Астраханская риккетсиозная лихорадка» устанавливался на основании эпидемиологического анамнеза, жалоб больных, клинического осмотра и серологического подтверждения. Для сравнительного анализа полученных результатов исследовалась кровь здоровых лиц: у 30 человек определялись показатели фагоцитоза (ФА, ФЧ, КАФ); у 30 человек - уровень провоспалительных цитокинов ИЛ-lß, ИЛ-6, ФНО-а.

Эпидемиологический анализ осуществлялся на основе традиционных методов статистики, утвержденных Госкомстатом и Минздравом РФ.

Проанализирована динамика заболеваемости, сезонность, социально-профессиональный состав больных за период с 2001-2006гг. Указанные исследования проводились по 12 административным территориям Астраханской области, включая г. Астрахань (1162 случаев).

Для изучения численности R. pumilio на домашних животных использовался показатель - «индекс обилия клещей», который характеризует численность паразитов в изучаемом биоценозе.

При эпидемиологическом анализе использованы статистические методы расчета интенсивных и экстенсивных показателей, а также рассчитывались основные количественные показатели многолетней динамики:

1. Амплитуда ряда - разность между наибольшей и наименьшей вариантой динамического ряда рассчитывалась по формуле W = Y max - Y min, где Y max и Y min - максимальные и минимальные показатели динамического ряда.

2. Показатель соотношения максимального и минимального показателей динамического ряда (кратность различия).

3. Абсолютный прирост (убыль). Представляют собой разность двух смежных (последующего и предыдущего) уровней динамического ряда и исчисляется по формуле:

A=Yi - Yi-1, где Д - абсолютный прирост (убыль);

Yi и Yi-1 - последующие и предыдущие показатели динамического ряда.

4. Темп прироста (Тпр.) — отношение абсолютного прироста к предыдущему уровню, принятому за базу сравнения и выраженному в %. Темп прироста характеризует относительную скорость и направление изменения динамического ряда.

Для решения поставленных задач больным АРЛ проводили следующие лабораторные исследования:

1. Иммуноферментный анализ

Исследования провоспалительных цитокинов интерлейкин-1Р (ИЛ-1[5), интерлейкин-6 (ИЛ-6), фактор некроза опухолей-а (ФНО-а) осуществлялось в ИФА с помощью коммерческих тест систем, выпускаемых ООО «ЦИТОКИН» г. Санкт -Петербург.

2. Определение показателей фагоцитоза (ФА, ФЧ, КАФ).

Фагоцитарную активность нейтрофилов проводили в тесте с латексом.

3.Статистическая обработка результатов проводилась общепринятыми методами с использованием критерия достоверности Стыодента Различия считались достоверными при р < 0,05. Математическая обработка показателей иммунитета проводилась согласно формуле для групп с неравным числом наблюдений.

Результаты исследований.

За период 2001-2006гг. было зарегистрировано 1162 случая АРЛ. Прослеживалась следующая динамика заболеваемости на 100 тыс. населения: с 13,04 в 2001г. до 21,6 в 2006г. с повышением до 24,6 в 2002г. и с понижением до 16,08 и 14,8 в 2003г., 2004г. соответственно. Известно, что изучение динамики эпидемического процесса является основным направлением в эпидемиологической диагностике. Нами проведена статистическая обработка совокупностей динамического ряда по заболеваемости АРЛ за 6 лет. В результате получена диаграмма и криволинейная тенденция эпидпроцесса АРЛ за 6 лет (рис. 1).

В отличие от предыдущих лет особенно высокая интенсивность распространения АРЛ отмечена в г. Астрахани (422 случая), затем в Красноярском (262 случая), Наримановском и Приволжском (по 142 случая), Харабалинском (89 случаев) районах Астраханской области. Случаи АРЛ были зарегистрированы в 9 из 11 сельских районов Астраханской области (рис. 2, таблица 1).

Заболеваемость городского населения была ниже в 1,75 раза, чем сельского населения.

При сборе эпидемиологического анамнеза установлено, что заражение происходило:

1) в 51,2% случаев — при работе на приусадебных участках жителей сельской местности;

2) в 31,7% случаев - при работе на садово-огородных участках городского населения;

3) в 12,3% случаев - туризм, охота, рыбалка;

4) в 4,8% случаев - в производственных условиях.

Анализ заболеваемости АРЛ в 2001-2006гг. по социальным группам выявил, что 56% от общего числа заболевших составили представители профессий, связанных с контактом с загородной природой: чабаны, животноводы, овощеводы, рисоводы, буровики. 44% составили представители прочих профессий.

- на ни

ü н.м Г- |

р ■

Я )001 МИ 1001 ММ MOS JOOt

Рис. 1. Динамика заболеваемости АРЛ (по данным 2001 - 2006 г.г.)

Таблица 1

Заболеваемость Астраханской риккетсиозной лихорадкой по административным территориям Астраханской области за 2001-2006 гг.

Район, город Суммарное Численность Показатель

число населения заболеваемости

заболеваний на 10 тыс. населения

Красноярский 262 46 700 56,10

Наримановский 142 45 100 31,49

Приволжский 142 40 800 34,80

Харабалинский 89 43 000 20,70

Лимане кий 39 35 900 10,86

Енотаевский 23 30 500 7,54

Камызякский 17 51 300 3,31

Икрянинский 16 51 300 3,12

Володарский 10 49 200 2,03

Ахтубинский 0 84 200 0

Черноярский 0 21 700 0

Итого по 740 535 800 13,81

области

Рис. 2. Заболеваемость АРЛ по административным территориям Астраханской области за 2001-2006гг. (в абсолютных числах)

Рис. 3. Сезонность заболеваемости АРЛ (по данным 2001-2006 гг.)

Заболеваемость носила выраженный сезонный характер. В отличие от предыдущих лет, когда пик заболеваемости приходился на август, на современном этапе за период 2001-2006 гг. наибольшая заболеваемость приходилась на сентябрь (34,3%), а наименьшая (0,8%) на ноябрь (рис. 3).

Динамика заболеваемости АРЛ совпадала с периодом активности клещей К.Ыр1серЬа1ив ритШо, которые являются переносчиками и, в силу трансовариальной передачи возбудителя своему потомству, источниками инфекции.

Таблица 2

Индексы обилия клещей ЯЫркерЬаЫз ритШо на собаках _за период 2001-2006 гг._

Районы, город Индекс обилия

2001 2002 2003 2004 2005 2006

г. Астрахань 1,2 2,4 2,5 0,4 10,9 15,3

Ахтубинский 1,9 2,3 3,4 1,3 - 6,1

Володарский 0,4 2,0 0,2 0,4 - 10

Камызякский 1,8 1,8 1,9 1,3 5,8 2,1

Красноярский 1,8 1,4 2,0 0,5 1,4 2,5

Лиманский 1,7 - - 10,4 4,0 -

Наримановский 0,3 0,1 3,4 - 0,3 -

Приволжский 0,7 1,4 0,5 0,2 - 0,3

Харабалинский 0,1 1,5 6,2 2,4 0,7 6,0

Икрянинский 0,7 - - 1,5 1,4 -

Всего Ы 1,3 2,0 1,8 2,5 4,2

Для изучения численности ЯЫр1серЬа1и8 ршшНо на домашних животных использовался показатель - «индекс обилия клещей», который характеризует численность паразитов в изучаемом биоценозе. Индекс обилия вычисляется как среднее число особей клещей, приходящихся на единицу учета. Индексы обилия клещей на собаках в г. Астрахани и районах Астраханской области представлены в таблице 2.

Нами была использована система подворных обходов с максимальным, по возможности, охватом числа дворов в каждом населенном пункте. За период 2001-2006гг. было обследовано 1012 дворов и осмотрено на наличие клещей 2342 домашних животных. Всего с животных было снято 4536 клещей, при этом с собак - в 98,8% случаев, с кошек - в 1,2%.

Из таблицы видно, что имеет место тенденция к увеличению индекса как в среднем в регионе, так и в г. Астрахани.

На территории Астраханской области имеет место регулярный и очень тесный контакт населения с клещами ЯЫр1серЬа1и8 ритШо и наряду с другими факторами определяет степень активности нозоареала АРЛ.

Что касается клинических проявлений АРЛ, то необходимо отметить, что продолжительность инкубационного периода при АРЛ в наших исследованиях составила в среднем 7+2,4 дня.

Большинство больных (65 %) обратились за медицинской помощью на 3—4 день болезни. Средние сроки госпитализации составили 6,8 ± 0,7 дня.

При первичном обращении к врачу по месту жительства первоначально болезнь расценивали как острое респираторное заболевание, лихорадку неясного генеза и др. Большинство больных были направлены в инфекционную больницу лишь после появления одного из наиболее характерных симптомов болезни - пятнистой сыпи. Несмотря на наличие характерного симптомокомплекса, правильный направительный диагноз был установлен лишь у 49,3% больных.

При поступлении в стационар у 7 пациентов из 65 были отмечены следующие сопутствующие заболевания: ИБС - 4, пиодермия - 1, сахарный диабет - 1, бронхиальная астма -1.

У всех обследованных в стационаре больных диагноз был подтвержден на основании клинико-эпидемиологических данных, а у 52% больных - на основании серологического исследования парных сывороток в РНИФ с видоспецифическим корпускулярным антигеном из астраханского штамма риккетсий.

У всех больных исследовались общие анализы крови и мочи, при этом наблюдались умеренный лейкоцитоз (8,5-11,0х109 л) в 10,1%, лейкопения в 8,7%, сдвиг лейкоформулы влево в 39,1%, ускоренная СОЭ от 22 до 45 мин в час в 31,9%, увеличенная АЛТ от 1,38 до 3,03 ммоль/л в 11,6% случаев. В моче отмечались изменения у трех больных: белок 0,165 г/л, цилиндры - ед. в п/зрения.

В 100% случаев (65 чел.) заболевание характеризовалось острым началом. Повышение температуры до 38-40 °С в первый день болезни отмечено в 93,5%. Первыми признаками начального периода были: слабость, головная боль, головокружение, мышечные и суставные боли. Продолжительность начального периода составляла 3,22+0,56 дней.

Одним из постоянных симптомов АРЛ была температурная реакция, до субфебрильных, а чаще фебрильных цифр. У 85 % больных она отмечена в пределах 37,5-39,2 "С. У 15% больных температура тела поднималась до 39,3-40 °С. Средняя длительность лихорадочного периода составляла 8,3+2,6 дней.

Таблица3

Характеристика симптомов у больных Астраханской риккетсиозной лихорадкой со среднетяжелым течением

Симптомы болезни Количество больных

Абсолют, число %

Лихорадка 65 100,0

Слабость 65 100,0

Головная боль 65 100,0

Головокружение 20 30,8

Бессонница 27 41,5

склепотоконъюнктивит 38 58.5

Гиперемия зева 56 86,2

Сыпь:

геморрагическая 3 4,6

пятнистая розеолезно- 65 100,0

папулезная

Стойкая пигментация 12 18,5

Локализация сыпи

руки 65 100,0

ноги 65 100,0

туловище 65 100,0

лицо 14 21,5

подошвы 52 80.0

ладони 42 64,6

Увеличение 44 67,7

лимфатических узлов

Первичный аффект 23 35,4

Ломящие боли в теле 61 93,8

Боли в суставах 58 89,2

Мышечные боли

ноги 45 69.2

руки 52 80,0

Анорексия, снижение 65

аппетита 100,0

Приглушенные тоны 59 90,8

Пульс:

относительная 52 80,0

брадикардия

тахикардия 13 20,0

Кашель, сухие хрипы 12 18,5

тошнота 12 18,5

рвота • 4 6,2

увеличение печени 57 87,7

увеличение селезенки 2 3,1

В разгар заболевания больные жаловались на головную боль (100%), чаще упорную, слабость (100%). Выраженные боли в мышцах и суставах отмечали 93,8% пациентов. Большинство больных отмечали расстройства сна (41,5%), снижение аппетита (100%); реже встречалась тошнота (18,4%). На однократную и повторную рвоту жаловались 6,1% обследованных. Отмечалась гиперемия лица и склеротоконъюнктивит (58,6%). У большинства больных обнаруживались такие важные для диагностики признаки болезни, как сыпь (100%) и первичный аффект (35,4%), который нередко сочетался с регионарным лимфаденитом (таблица 3).

Появление сыпи в 1-2-й день болезни отмечено у 10,8% больных, к 4-5-му дню -у 83,5 % - после 6 - 7-го дня - у 5,7% больных. Обильное высыпание отмечено у 61,2%, необильное - у 38,8% больных. Качественно элементы сыпи эволюционировали от пятен до папул. Иногда сыпь приобретала геморрагический характер (4,6%), особенно на нижних конечностях. Все это дает основание рассматривать сыпь при АРЛ как полиморфную. Замечено, что на нижних конечностях элементы сыпи были всегда крупнее, ярче и располагались гуще, чем на туловище.

У 35,5% больных она имела вид макуло - розового или ярко-розового цвета с ровными краями, диаметр макул достигал 3-8мм. Розеолезная сыпь отмечена только у 9,8% больных. Чаще всего сыпь имела розеолезно-папулезный характер и установлена у 100% больных. Сыпь появлялась на неизменном фоне кожи. Она локализовалась на конечностях (100%), на туловище (100%) и лице (21,5%); она обнаруживалась на ладонях (64,6%), подошвах (80%). Период «цветения» сыпи колебался в пределах 2—14 дней, но чаще сыпь оставалась яркой и заметной 4—9 дней (76,4 %). Сыпь сохранялась в течение всего лихорадочного периода и на 9,0+1,2 сутки болезни начинала угасать.

Лечение больных АРЛ было комплексным, учитывались сопутствующие заболевания. В комплекс лечебных мероприятий включались патогенетические, этиотропные и симптоматические средства. Основным этиотропным препаратом был доксициклин, который применялся по общепринятой схеме: 200 мг в первые сутки, 100 мг в последующие дни до 3- его дня нормальной температуры. Доксициклин получали 57 больных АРЛ, доксициклин в сочетании с циклофероном - 8 пациентов. Циклоферон пациенты получали по 2 таблетки (0,3г) на 1,2,4,6,8 сутки.

Характерный для АР Л симитомокомплекс и изменения со стороны органов и систем претерпевали обратное развитие в периоде реконвалесценции. Элементы сыпи бледнели, становились уплощенными, теряли четкость своих контуров. Па месте папул оставались темные, очень медленно исчезающие пигментированные пятна. С нормализацией температуры самочувствие больных быстро улучшалось, пациенты становились активными и после выписки из стационара возвращались к своей трудовой деятельности.

Приступая к изучению клинико-диагностической роли цитокинов при АРЛ, мы пришли к выводу, что целесообразнее остановиться на следующих провоспалитсльных цитокинах: ИЛ-1Р, ИЛ-6, ФНО-а, поскольку именно накопление данных цитокинов в крови приводит к активации температурного центра гипоталамуса и возникновению лихорадочной реакции, нарушению гомеостаза и целостности тканей.

Изучение показателей провоспалительных цитокинов (ИЛ-1(5, ИЛ-6, ФПО-а) проведено 40 больных АРЛ со среднетяжелым течением болезни. Выявлено, что средняя концентрация ИЛ-ф до лечения заболевания составила 187,424±42,6 пкг/мл, интерлейкина-6 (ИЛ-6) - 65,14±12,53 Е/мл, ФНО-а - 1,456±0,488 пкг/мл (рис. 4, рис.5),т.е. концентрация цитокинов у больных достоверно отличалась от таковой у здоровых (таблица 4).

ИЛ-1Р

ФНО-а

Рис. 4. Концентрация ИЛ-1(3, ФНО-а (в пкг/мл) у больных АРЛ при поступлении в стационар

доноры больные

Рис. 5. Концентрация ИЛ-6 (в Е/мл) у больных АРЛ при поступлении в стационар

Содержание ИЛ-ф в сыворотке больных АРЛ было повышено в 3,7 раза, ИЛ-6 в 1,8 раза, а уровень концентрации ФНО-а находился в пределах контроля.

Одним из первых на острое воспаление реагирует ИЛ-1Р, активируя Т- и В-лимфоциты и усиливая синтез ИЛ-6 и ФЫО-а.

Таблица 4

Концентрации ИЛ-1Р, ИЛ-6, ФНО-а у больных Астраханской риккетсиозной лихорадкой со средней степенью тяжести при поступлении в стационар

Группы Содержание ИЛ-1Р, п кг/мл Содержание ИЛ-6, Е/мл Содержание ФНО-а, пкг/мл

Больные АРЛ до лечения п=40 187,424±42,6 65,14± 12,53 1,456±0,488

Доноры 50,33±4,61 32,56±3,56 19,2±1,84

Р1-<0,05 Р1-2<0,05 Р1-2 <0,05

доноры 1 -неделя 2-неделя

Рис.6. Показатели уровня содержания ИЛ-1 р у больных АРЛ

Анализ содержания ИЛ-1|3 показал, что под влиянием доксициклина уровень ИЛ-1(3 на первой и второй неделе заболевания возрастал до 268,15±49,7пкг/мл и 295,45±37,7пкг/мл соответственно, т.е. в 5,3-5,5 раз выше (Р<0,05) по сравнению с контролем. При сочетанном лечении доксициклином с циклофероном уровень ИЛ-1 (3 был ниже в сравнении с монотерапией и составлял на первой недели болезни 163,5±38,7пкг/мл (в 3,2 раза больше контроля (Р<0.05)), а на второй неделе 50,2±4,9пкг/мл, что соответствовало нормальным значениям (таблица 5, рис. 6). Нарушения цитокинового баланса в сторону гиперпродукции ИЛ-1(3 сопровождается избыточными симптомами воспаления, и могут служить прогностическими и диагностическими критериями тяжести течения заболевания.

Рассматривая показатели ИЛ-6 на фоне проводимого лечения у больных АРЛ следует отметить, что при поступлении в стационар количество ИЛ-6 достоверно превышало нормальные показатели: 65,14±12,53Е/мл (Р < 0,05).Лечение доксициклином давало достоверно положительный эффект: на первой неделе уровень ИЛ-6 составлял 61,14±13,53Е/мл (Р<0,05), а на второй неделе - 22,68±4,21Е/мл (Р<0,05), что соответствовало контрольным показателям (таблица 5, рис. 7).

Продукция фактора некроза опухолей а (ФНО-а) у больных АРЛ при поступлении в стационар составляла 1,456±0,488 пкг/мл. При лечении доксициклином концентрация ФНО-а на первой неделе была 1,389±0,359 пкг/мл, на второй неделе - 0,988±0,168 пкг/мл. Содержание ФНО-а при сочетанном лечении доксициклином с циклофероном составило 0,782±0,253 пкг/мл на первой неделе болезни, а на второй неделе-1,151±0,187пкг/мл.

доноры 1 неделя 2-неделя

ДОКСИЦИКЛИН ДОКСИЦИКЛИН

Рис. 7. Показатели уровня содержания ИЛ-6 (в Е\мл) у больных АРЛ

Таким образом, показатели ФНО-а при АРЛ были в пределах нормы (Р<0.05) на протяжении всего заболевания, что может свидетельствовать об отсутствии хронизации процесса и также может быть прогностическим и диагностическим критерием при АРЛ (таблица 5, рис. 8).

□ доксициклин

Рис.8. Показатели уровня содержания ФНО-а ( пкг/мл) у больных АРЛ

Таблица 5

Уровень концентрации ИЛ-10, ИЛ-6, ФНО-а в сыворотке крови больных Астраханской риккетсиозной лихорадкой в динамике болезни на стандартном лечении

Показатели Доноры 1 неделя болезни (п=40), М±ш 2 неделя болезни (п=40), М±ш

ИЛ-ip, пкг/мл 50,33±4,61 268,15±49.7 Р1-2<0,05 295,45±37,7 Р1-2<0,05

ИЛ-6, Е/мл 32,56±3,56 61,14±13,53 Р1-2<0,05 22,68±4,21 Р1-2<0,05

ФНО-а, пкг/мл 19,2±1,84 1,389±0,359 Р1-2<0,05 0,988±0,168 PI-20,05

Именно накопление данных цитокинов в крови приводит к активации температурного центра гипоталамуса и возникновению лихорадочной реакции, нарушению гомеостаза и целостности тканей.

Повышенная концентрация провоспалительных цитокинов, видимо, отражает активацию иммунокомпетентных клеток у больных АРЛ.

Таким образом, было показано, что у больных АРЛ в остром периоде болезни наблюдалось достоверное увеличение ИЛ-1Р, ИЛ-6 по сравнению с группой сравнения в разгаре болезни, а в период реконвалесценции постепенно эти показатели приходили в норму. Антигенная стимуляция приводит к секреции цитокинов «первого поколения» - ИЛ-1Р, ИЛ-6, ФНО-а. Определенно имеет место быстрого формирования реакции организма на внедрение риккетсий.

В результате проведенного нами исследования установлены нарушения фагоцитарных механизмов при АРЛ.

Под клиническим наблюдением находилось 65 больных АРЛ со среднетяжелым течением болезни. Изучение показателей фагоцитарной активности (ФА, ФЧ, КАФ) у больных АРЛ до лечения выявило, что среднесуммарная фагоцитарная активность (ФА) составила 56,47±5,8%, фагоцитарное число (ФЧ) составило 7,8±1,2, коэффициент активных фагоцитов был снижен 1,6±0,2, т.е. показатели имели достоверную разницу с контролем (таблица 6).

Анализ показателей фагоцитоза на первой неделе заболевания показал, что среднесуммарная фагоцитарная активность (ФА) при лечении доксициклином

оставалась сниженной в 1,3 раза (53,29±2,52%), при сочетанием лечении доксициклином с циклофероном снижение было в 1,1 раза (59,66±3,87) по сравнению с контрольной группой (68,85±0.98).

Таблица 6

Показатели фагоцитарной активности у больных Астраханской риккетсиозной лихорадкой со средней степенью тяжести при поступлении в стационар

Группы ФА (%) ФЧ КАФ

Больные АРЛ до 56,47±5,8 7,8±1,2 1,6±0,2

лечения Р1-2<0,05 Р1-2<0,05 Р1-2<0,05

N=65

Доноры 68,85±0.98 5,43±0,14 2,75±0,07

N=30

Фагоцитарное число (ФЧ) было достоверно выше и составляло 7,47±0,72 при лечении доксициклином и 8,3±1,63 при сочетанием лечении доксициклином с циклофероном, что в 1,3- 1,5 раза было выше контроля (рис. 11). Коэффициент активных фагоцитов (КАФ) был достоверно снижен в 1,5-1,7 раза при всех схемах лечения по сравнению с показателями контрольной группы (таблица 7).

На второй неделе болезни при лечении доксициклином показатели ФА соответствовали нормальным и составляли 65,25±3,31% (Р<0.05), при лечении циклофероном с доксициклином были в пределах нормы 66,33±4,43 (таблица 8).

Таблица 7

Показатели фагоцитоза у больных Астраханской риккетсиозной лихорадкой средней тяжести на первой неделе болезни

Группы ФА ФЧ КАФ

Доксициклин п=55 53,29±2,52 Р1-2<0,05 7,47±0,72 Р1-2<0,05 1,55±0,13 Р1-2<0,05

Доксициклин+циклоферон п=10 59,66±3,87 Р1-2<0,05 8,3±1,63 Р1-2<0,05 1,74±0,34 Р1-2<0,05

Контроль п=30 68,85±0.98 5,43±0,14 2,75±0,07

Среднесуммарная величина фагоцитарного числа (ФЧ) на второй неделе при лечении доксициклином была достоверно выше, чем в контроле в 1,3 раза. При

сочетшшом лечении докеициклином с циклофероном фагоцитарное число (ФЧ) уравнивалось с контролем (5,9±0,47) (таблица 8).

Среднесуммарный коэффициент активных фагоцитов (КАФ) при лечении докеициклином был снижен (1,999±0,16), при сочетанном лечении циклофероном с докеициклином был равен контрольному показателю (таблица 8).

Таблица 8

Показатели фагоцитоза у больных Астраханской риккетсиозной лихорадкой средней тяжести на второй неделе болезни

Группы ФА ФЧ КАФ

Доксициклин п=55 65,25±3,31 Р1-2<0,05 7,02±0,6 Р1-2<0,05 1,999±0,16 Р1-2<0,05

Доксициклин+циклоферон п=10 66,33±4,43 Р1-2<0,05 5,9±0,47 Р1-2<0,05 2,58±0,19 Р1-2<0,05

Контроль п=30 68,85±0.98 5,43±0,14 2,75±0,07

ВЫВОДЫ

1. Природные очаги АРЛ на территории Астраханской области сохраняют свою значимость, и заболеваемость не имеет тенденцию к снижению. Эпидемический процесс АРЛ характеризуется периодическими спадами и подъемами заболеваемости, которые связаны с циклическими изменениями численности животных-резервуаров (собаки, ежи) и переносчиков инфекции (клещи ЮирюерНакв ршшНо);

2. Прослеживалась следующая динамика заболеваемости на 100 тыс. населения: с 13,04 в 2001г. до 21,6 в 2006г. Высокая заболеваемость отмечена в дельтовых районах области (показатель заболеваемости на 10 тыс. населения в Красноярском районе 56,1, в Приволжском — 34,8, в Наримановском - 31,5). Заболеваемость АРЛ была выше в сельской местности, чем в городах, однако в последние годы тенденция намечается в сторону увеличения заболеваемости в городской черте.

3. За исследуемый период сместился пик сезонности заболеваемости АРЛ с августа(24,4%) на сентябрь(34,3%) месяц. В связи с выраженным несоответствием максимумов индексов встречаемости и обилия половозрелых клещей (имаго) II. ритШо (май - июнь) и среднемноголетнего уровня заболеваемости АРЛ (сентябрь)

можно утверждать, что пик сезонности обеспечивается за счет синантропной составляющей.

4. Анализ клинических симптомов АРЛ показал, что заболевание начиналось остро в 100% случаев, характеризовалось наличием лихорадки, слабости и головной боли, полиморфной сыпью в 100% случаев, наличием первичного аффекта (35,4%), артралгиями (89,2%) и миалгиями (80%). Заболевание протекало, в основном, в среднетяжелой форме (97%) без осложнений, с благоприятным исходом. Применение в комплексной терапии АРЛ циклоферона с доксициклином уменьшало длительность всех клинических симптомов и способствовало более раннему разрешению сыпи, что сокращает сроки пребывания больных в стационаре по сравнению с монотерапией доксициклином.

5. Динамика ИЛ-1Р была оптимальной при сочетанием лечении: у больных АРЛ под влиянием доксициклина уровень ИЛ-1Р на первой и второй неделе заболевания возрастал до 268,15±49,7пкг/мл и 295,45±37,7пкг/мл соответственно, т.е. в 5,3-5,5 раз выше по сравнению с контролем. При лечении доксициклином с циклофероном уровень ИЛ-1р был ниже в сравнении с монотерапией и составлял на первой недели болезни 163,5±38,7пкг/мл (в 3,2 раза больше контроля), а на второй неделе 50,2±4,9пкг/мл, что соответствовало нормальным значениям.

6. Монотерапия доксициклином оказывала достоверно положительный эффект на уровень ИЛ-6: на первой неделе он составлял 61,14±13,53Е/мл, а уже на второй неделе - 22,68±4,21Е/мл, что соответствовало контрольным показателям.

7. Уровень концентрации ФНО-а находился в пределах нормы во все периоды болезни, что может свидетельствовать об отсутствии хронизации процесса.

8. Установлены нарушения фагоцитарных механизмов при АРЛ: фагоцитарная активность (ФА) составила 56,47±5,8%, фагоцитарное число (ФЧ) составило 7,8±1,2, коэффициент активных фагоцитов был снижен 1,6±0,2, т.е. показатели имели достоверную разницу с контролем, которые приходили в норму после лечения на 2-3 недели болезни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оптимизация эпидемиологического надзора за АРЛ должт включал, как биологическую составляющую (эпизоотический процесс, механизм передачи

возбудителя от животных к человеку), так и природную (ландшафт, климат, водные ресурсы, флору и фауну) и социальные процессы (хозяйственные и бытовые условия жизни населения, меры профилактики и борьбы), определяющие формы и масштабы распространения APJ1 среди населения.

2. Необходимо рекомендовать при АРЛ определять уровни провоспалительных цитокинов ИЛ-ip и ИЛ-6, которые являются регуляторами иммунных процессов, для характеристики тяжести течения болезни и прогноза заболевания.

3. Следует определять ФНО-а, который является показателем септических состояний и хронизации процесса для исключения развития осложнений при данной патологии.

4. Необходимо исследовать фагоцитарную активность при АРЛ для выяснения динамики патологических сдвигов.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Углева C.B., Харченко Г.А., Маруссва И.А., Чанпалова Л.С. Клиническое значение функционально-метаболической активности лейкоцитов при астраханской пятнистой лихорадке. // Российский журнал инфекционной патологии. — Москва, 1997. -№3.- с. 9-14.

2. Углева C.B., Марусева И.А., Харченко Г.А. Клинические аспекты Астраханской риккетсиозной лихорадки у детей. // Труды АГМА. Том IX (XXXIII). -Астрахань.-1998,- с. 227-237.

3. Углева C.B. Клинико-эпидемиологические аспекты Астраханской риккетсиозной лихорадки у детей. Конференция молодых ученых АГМА. -Астрахань.-2002.- с. 23-25.

4. Касимова Н.Б., Карпенко С.Ф., Иванова Е.А., Буркин B.C., Углева C.B. и др. Тканевые антигены системы HLA и гуморальный иммунитет при АРЛ. // VI Российский съезд врачей-инфекционистов.-С.-Петербург.-2003. - с. 165.

5. Касимова Н.Б., Ибрагимов Ф.Х., Рубальский О.В., Углева C.B. и др. Уровень лизоцима в сыворотке крови у больных АРЛ // X Всероссийский научный форум.-С.-Петербург.-2006. - с. 123.

6. Углева C.B. Уровень провоспалительных цитокинов (ИЛ-ip, ИЛ-6, ФНО-а) в клинике АРЛ // Конференция молодых ученых АГМА. - Астрахань.-2007.- с. 35-36.

7. Углева C.B., Буркин A.B., Шабалина C.B., Семина H.A. Клинико-эпидемиологичеекие аспекты Астраханской риккетсиозной лихорадки. // Журнал «Инфекционные болезни». - Москва, 2008г., ТОМ 6, №1.-с.35-40.

8. Углева C.B., Буркин A.B., Борисова И.Э., Шабалина C.B. Современные представления об эпидемиологии клещевых пятнистых лихорадок. // Журнал «Эпидемиология и вакцинопрофилактика»,- Москва, 2008г., №2. с. 15-21.

9. Углева C.B., Буркин A.B. Эпидемиологическая характеристика APJI на современном этапе.// Труды АГМА. Том 37. - Астрахань. - 2008. - С. 178-181.