Клинико-функциональная диагностика васкулитов инфекционной этиологии

Садретдинов, Ренат Ажимахмудович

Диссертации по медицине → Кожные и венерические болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Клинико-функциональная диагностика васкулитов инфекционной этиологии

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Садретдинов, Ренат Ажимахмудович Москва 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.10

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-функциональная диагностика васкулитов инфекционной этиологии

САДРЕТДИНОВ РЕНАТ АЖИМАХМУДОВИЧ

Клинико-функциональная диагностика васкулитов инфекционной этиологии

14.01.10 - кожные и венерические болезни 14.01.09 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 ЛЕН 2010

Москва-2010

004618674

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ», ГУЗ «Астраханская областная инфекционная клиническая больница им. A.M. Ничоги».

Научные руководители:

кандидат медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Рассказов Дмитрий Николаевич Галнмзянов Халил Мингалиевич

Кочергин Николай Георгиевич Шабалина Светлана Васильевна

Ведущая организация:

Российский Университет Дружбы Народов (г.Москва)

Защита диссертации состоится «_»_2011 года в 14.00 часов

на заседании Диссертационного Совета Д 208.072.10 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

Автореферат разослан 2010 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Щил/ И.В.Хамаганова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Несмотря на известные достижения в борьбе с инфекционными заболеваниями в Российской Федерации, в последнее время на территории ряда регионов, в том числе и в Астраханской области, наблюдается активизация природных очагов лихорадки Западного Нила (ЛЗН), лихорадки Ку (ЛК), Астраханской риккетсиозной лихорадки (АРЛ). Эти заболевания имеют сходные механизмы передачи и сходную клиническую картину, особенно в начальном периоде и сопровождаются выраженным интоксикационным синдромом и диссеминированной полиморфной кожной сыпью. [Василькова В.В., Кабачек Н.И., Галимзянов Х.М. и соавт., 2009].

Считается общепризнанным, что одним из важных звеньев в патогенезе кожных проявлений лихорадок инфекционного генеза является нарушение микроциркуляции кожи вследствие развития продуктивного васкулита за счет внутриклеточного паразитирования возбудителя и его тропности к эндотелиальным клеткам преимущественно мелких сосудов [Галимзянов Х.М., Малеев В.В., Тарасевич И.В., 1999].

Сосудистые заболевания кожи являются наиболее частой патологией кожи, отличающейся хроническим рецидивирующим течением и трудно поддающейся классической терапии. Микроциркуляторные нарушения наблюдаются уже в самом начале заболевания и поэтому неинвазивные методы оценки этих изменений могут помочь исследовать степень гемодинамических сдвигов, выявить необходимость более детального обследования для раннего выявления сосудистых осложнений [Шор H.A. и соавт., 2004].

Наличие ограничений в применении существующих методов делает актуальным поиск новых информативных неинвазивных методов изучения сосудистой перфузии [Козлов В.И., Морозов М.В., 2004]. К таковым можно отнести сравнительно новый метод изучения микроциркуляции (МЦ) -лазерную допплеровскую флоуметрию (ЛДФ) [Крупаткин А.И., Сидоров В.В., 2005]. Будучи неинвазивным и доступным в применении, он позволяет получить достоверную информацию о состоянии микроциркуляторного русла (МЦР).

Несмотря на значительное количество работ, посвященных изучению микроциркуляторных расстройств в коже, отсутствует единый подход к их оценке, а исследование функционального состояния капиллярного кровообращения в коже имеет большой клинический и теоретический интерес.

Таким образом, совершенствование ранней диагностики, изучение патогенетических механизмов и выработка диагностических критериев васкулитов инфекционной этиологии является актуальной проблемой для современной медицины и требует дальнейшего изучения.

Цель исследования:

Разработка диагностических критериев васкулитов инфекционной этиологии с использованием лазерной допплеровской флоуметрии, характеризующей состояние микроциркуляторного русла кожи.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительное изучение кожных проявлений лихорадки Западного Нила, лихорадки Ку.

2. Оценить выраженность нарушений микроциркуляции кожи у больных лихорадкой Западного Нила, лихорадкой Ку в зависимости от пола, возраста и особенностей течения заболеваний.

3. На основании полученных данных выработать критерии диагностики нарушений микроциркуляции кожи у больных лихорадкой Западного Нила, лихорадкой Ку, применимые для клинической практики.

4. Обосновать значимость показателей функциональной (тепловой) пробы в диагностике микроциркуляторных расстройств у больных лихорадкой Западного Нила, лихорадкой Ку после разрешения клинических проявлений.

Научная новизна

- впервые исследовано состояние капиллярного кровотока в коже у больных лихорадкой Западного Нила, лихорадкой Ку с использованием метода лазерной допплеровской флоуметрии;

- впервые установлены наиболее часто встречающиеся сосудистые нарушения у больных лихорадкой Западного Нила, лихорадкой Ку;

- впервые определены функциональные возможности сосудистого звена у больных лихорадкой Западного Нила, лихорадкой Ку на основе лазерной допплеровской флоуметрии;

впервые разработаны критерии диагностики сосудистых нарушений при лихорадке Западного Нила и лихорадки Ку и обоснована целесообразность их применения в клинической практике.

Практическая значимость

- впервые показано, что инструментальное обследование больных лихорадкой Западного Нила и лихорадкой Ку при помощи метода лазерной допплеровской флоуметрии позволяет выявить ранние гемодинамические изменения и прогнозировать осложнения со стороны капиллярного звена;

- впервые показано, что метод лазерной допплеровской флоуметрии с проведением тепловой пробы и определением уровня резерва капиллярного кровотока является эффективным методом диагностики микрососудистых

нарушений в коже у больных лихорадкой Западного Нила, лихорадкой Ку на раннем этапе заболевания, что позволяет выявлять скрытые микроциркуляторные расстройства и определять тактику превентивного лечения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Предлагаемый метод диагностики позволяет определить степень изменений сосудистого русла и установить, что показатели капиллярного кровотока страдают в большей степени у больных лихорадкой Западного Нила, чем при лихорадке Ку.

2. Уменьшение величины резерва капиллярного кровотока при тепловой пробе в 1,5 раза при лихорадке Западного Нила ив 1,25 раз при лихорадке Ку является диагностическим критерием формирования васкулопатии.

3. Оценка микроциркуляторного русла кожи у больных лихорадкой Западного Нила и лихорадкой Ку с помощью лазерной допплеровской флоуметрии является высокоинформативным методом диагностики сосудистых нарушений. Показатели лазерной допплеровской флоуметрии могут быть использованы в оценке микрососудистых нарушений для целенаправленного наблюдения и своевременной их коррекции.

Внедрение результатов исследования

Результаты проведённого исследования внедрены в практику работы государственного учреждения Астраханской областной инфекционной клинической больницы им. A.M. Ничоги, Астраханского областного кожно-венерологического диспансера. Материалы исследования внедрены в учебный процесс кафедр дерматовенерологии и инфекционных болезней АГМА.

Диссертационная работа являлась фрагментом комплексной темы «Патогенетическое значение тканевых антигенов HLA и некоторых факторов неспецифической резистентности в клинике АРЛ», (шифр работы 01.2.007 07 166, № гос. регистрации 0120. 1 002047).

Апробация работы

Основные положения и фрагменты диссертационной работы доложены и обсуждены на XII научно-практической конференции дерматовенерологов (Астрахань, 2008), II международной конференции «Современные аспекты инфекционной патологии» (Астрахань, 2009), VIII межрегиональной научно-практической конференции «Лекарство и здоровье человека» (Астрахань, 2009), 86-й итоговой научно-практической конференции сотрудников академии, врачей города Астрахани и области (Астрахань, 2009), VIII международной научно-практической конференции «Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины» (Астрахань, 2010), юбилейной научно-практической конференции, посвященной 85-летию кафедры инфекционных болезней Казанского государственного медицинского университета (Казань, 2010), Всероссийской научно-практической конференции «Современные проблемы клинической медицины. Онкоурология» (Тамбов, 2010), IX межрегиональной научно-практической конференции «Лекарство и здоровье человека» (Астрахань, 2010), 87-й итоговой научно-практической конференции сотрудников академии, врачей города Астрахани и области (Астрахань, 2010).

врачей-инфекционистов Астраханской области (2008-2010гг.). Работа прошла апробацию на совместном заседании кафедр дерматовенерологии и инфекционных болезней АГМА, областного кожно-венерологического диспансера и областной инфекционной клинической больницы им. A.M. Ничоги г. Астрахани.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 4 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Подготовлено методическое письмо «Клинико-функциональная диагностика инфекционных васкулитов».

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 171 источник (129 отечественных и 42 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 43 таблицами, 24 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследования по теме диссертации проводились на базе Астраханской областной инфекционной клинической больницы им. A.M. Ничоги, кафедр дерматовенерологии и инфекционных болезней АГМА.

В период с 2007 по 2010 годы проведено клинико-лабораторное и инструментальное обследование 126 больных (42 больных ЛЗН, 42 больных J1K, а также 42 больных APJI, составивших группу сравнения). Находившиеся под наблюдением лица были в возрасте от 17 до 85 лет, средний возраст больных - 47,5±1,08 лет. Контрольная группа состояла из 30

клинически здоровых лиц без хронических кожных или соматических заболеваний в анамнезе.

Больные обследовались при поступлении в стационар и в динамике в процессе лечения.

Проводились следующие лабораторные исследования: общий анализ периферической капиллярной крови на клеточный состав с развернутой лейкограммой и подсчетом тромбоцитов, коагулограмма венозной крови (толерантность плазмы к гепарину, время рекальцификации, протромбиновый индекс, фибриноген Б, концентрация фибриногена, фибринолитическая активность, тромботест), биохимическое исследование крови: мочевина, креатинин, ACT, AJ1T, общий билирубин, тимоловая проба; общий анализ мочи, верификация диагноза методом ПЦР, ИФА.

При оценке объективного статуса учитывались тяжесть течения заболевания, характер кожных высыпаний: локализация, количество и распространенность, а также наличие осложнений. У 21 больного (25%) имелись сопутствующие заболевания (ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь I-1I степени, бронхопневмония, хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь).

Характер периферического кровотока в коже оценивался методом ЛДФ. Исследование проводилось на лазерном анализаторе капиллярного кровотока (ЛАКК-01), для неинвазивного измерения скорости движения крови в капиллярах и диагностики состояния микроциркуляции в тканях и органах при различных патологических процессах (НПП «ЛАЗМА», Москва). Состояние периферического кровотока оценивалось нами в четырех точках на поверхности кожи. Первая точка - на коже груди, вторая точка - на коже средней трети предплечья, третья точка - в области нижней трети голени,

четвертая точка располагалась на коже живота на 3 см. выше пупка. Для проведения термопробы была выбрана наружная поверхность нижней трети голени.

Различие величин показателей микроциркуляции в разных точках, по всей видимости, связано с анатомическими особенностями строения МЦР различных областей кожного покрова: плотностью расположения микрососудов, их диаметром, интенсивностью МЦ, наличием артериоло-венулярных анастомозов, местным набором физиологически активных веществ, на что указывают ряд исследователей [Позин A.A., 1991, Крупаткин А.И. и_соавт., 2005].

При обработке допплерограмм определялись средние величины, характеризующие уровень базального кровотока: среднеарифметическое значение величины перфузии (М), среднеквадратичное отклонение (СКО). Поскольку регистрация ЛДФ-граммы ведется в режиме мониторинга, то регистрируемое среднеарифметическое значение величины перфузии характеризует поток эритроцитов в единицу времени через единицу объема ткани, измеряемый в относительных или перфузионных единицах (пф.ед.). После регистрации показателей ЛДФ для получения более точной информации о состоянии капиллярного кровотока и его функциональных резервов выполнялась термопроба. После удаления артефактов допплерограмма подвергалась компьютерной обработке с использованием программы Lakk 2.2.0.507 (2003) (НПП «Лазма», Москва). В результате обработки термопробы определялись: исходный М (Мисх); максимальный М (Mmax); М, восстановленный после прекращения нагревания (Мвосст); коэффициент прироста М (Мувелич); время от начала подъема М до достижения максимального уровня (Т2-Т4); время восстановления

кровотока (Т4-Т6); резерв капиллярного кровотока (РКК), вычислявшийся по формуле: Мшах/Мисх ><100%.

Полученные данные ЛДФ-грамм, клинических и параклинических методов исследований заносились в систему управления базами данных Microsoft Access 2002. Статистическая обработка проводилась с помощью компьютерной программы Microsoft Excel 2002. Использовались стандартные методы вариационной статистики с расчетом средних величин (М), стандартной ошибки, стандартного отклонения от среднего. Производился корреляционный анализ и вычисление критерия Стьюдента (t) с оценкой достоверности различий для коррелированных выборок. Различия считались достоверными при t>2, статистически значимыми при Р<0,05 [Гублер Е.В., 1978; Гланц С.,1999].

Результаты работы и их обсуждение

Клиническое наблюдение и обследование проведено больным в возрасте от 17 до 85 лет. Большинство больных составили мужчины - 65,5% (55 человек), меньше - женщины 34,5% (29 человек). Отмечено, что среди обследованных преобладали мужчины трудоспособного возраста 69,56% (64 человека).

Диагноз заболевания основывался на комплексе эпидемиологических (сезонность, пребывание в эндемичной зоне, контакт с животными, укусы клещей, комаров), клинических (высокая лихорадка, выраженный симптом интоксикации, интенсивные артралгии, миалгии), а также лабораторных данных.

Одним из ведущих симптомов являлась лихорадка, которая начиналась остро с быстрого повышения температуры тела до 38-40°С и сопровождалась ознобом. Лихорадочный период продолжался в среднем 5-7 дней.

Продолжительность лихорадки зависела в большей части от сроков госпитализации, наличия осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (ССС), а также от возраста и была самой длительной при тяжелом течении заболевания. Температурная кривая носила ремитирующий характер с периодическими ознобами и повышенной потливостью, не приносящей больным улучшения самочувствия. Вместе с повышением температуры тела появлялась головная боль (77,4%) различного характера, разной интенсивности в течение 8 дней, головокружение (36,9%) в течение 6 дней и бессонница (44%) в течение 5,7 дней. У 75% больных отмечались ломящие боли в теле и миалгии (70,2%).

В период разгара болезни на фоне интоксикации у больных появлялся дополнительный признак - кожные высыпания. Сыпь в среднем появлялась на 4 сутки.

Кожная сыпь при ЛЗН была представлена пятнисто-папулезными элементами в 71,5%, геморрагическими - в 28,5% случаев, а при ЛК носила преимущественно пятнистый характер (64%).

Тяжелое течение отмечено у 8 больных (9,5%), среднетяжелое - у 74 больных (88,1%), легкое течение - у 2 больных (2,4%). Осложнения развились у 20 больных - (23,8%).

Наличие сопутствующего заболевания ССС являлось одним из главных факторов утяжеления течения и возникновения осложнений. С другой стороны, у ряда лиц наблюдались осложнения или системные расстройства, обусловленные возможным влиянием возбудителей на предшествующую патологию. Комплексное лечение больных включало постельный режим, диету, этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию.

Для выявления лабораторных критериев, прогнозирующих развитие

осложнений со стороны микроциркуляторного русла, был проведен анализ показателей гемостаза, патогенетически сопряженных со степенью эндотелиальной реакции сосудов и характеризующих обширность васкулопатии. Для этого изучались изменения в содержании тромбоцитов периферической крови и коагуляционные нарушения.

При лабораторном обследовании в разгар заболевания чаще регистрировали лейкоцитоз - у 64 больных (76,2%), который затем, в период ранней реконвалесценции, сменялся на лейкопению - у 55 больных (64,5%). Анемия была зарегистрирована у 20 больных (23,8%). В динамике заболевания компенсаторный тромбоз сменял тромбоцитопению. Детальное изучение нарушений в коагулограмме выявило изменение не менее одного ее параметра у больных до лечения. Чаще всего отмечались признаки гиперкоагуляции, особенно в период выздоровления. У 15,5% больных при разрешении клинических проявлений сохранялись изменения в лабораторных показателях (тромбоцитопения).

Исследование кожной микроциркуляции проведено методом ЛДФ на аппарате ЛАКК-01 (НПП «ЛАЗМА») у больных ЛЗН, ЛК, АРЛ до начала лечения, а также при выписке из стационара в период ранней реконвалесценции.

Нами был проведен анализ допплерограмм 42 больных ЛЗН, 42 больных ЛК. Проводилось сравнение данных в контрольной группе (п=30) и в группе больных АРЛ (п=42).

При анализе ЛДФ-грамм у больных ЛЗН, ЛК во всех четырех точках наблюдались достоверно высокие (р<0,01) показатели величины М. Выраженные изменения показателя М зарегистрированы в точке 2 на коже предплечья (16,02±0,81 пф.ед.) и в точке 3 на коже голени (16,73±0,89 пф.ед.) при ЛЗН, а при ЛК соответственно 15,11±0,51 пф.ед. и 14,83±0,67 пф.ед.

В контрольной группе этот показатель составил 12,41±0,37 прф.ед. и 9,22±0,46 пф.ед. (табл.1). Повышение показателя М обусловлено более интенсивным функционированием механизмов активного контроля микроциркуляции. В наших исследованиях высокий уровень показателя М указывает на преобладание спазма микрососудов, причем более выраженного в группе ЛЗН, чем у больных ЛК. В то же время чрезмерно высокая колеблемость потока эритроцитов, которую отражает показатель СКО, свидетельствует о патологических процессах в микроциркуляторном русле.

Нами был оценен уровень базального кровотока в подгруппах больных в зависимости от возраста, пола, тяжести течения заболевания и наличия осложнений. При анализе средних значений величин перфузии тканей кровью среди лиц мужского и женского пола были выявлены изменения только показателя М в точке 2 на коже предплечья и в точке 3 на коже голени, который был достоверно ниже у женщин (р<0,05).

У больных как ЛЗН, так и ЛК в целом во всех возрастных подгруппах регистрировались высокие показатели М в сравнении с контрольной группой, более выраженная положительная динамика показателя М отмечалась в возрастной подгруппе 30-50 лет, что, на наш взгляд, было связано с лучшим функционированием у них системы регуляции МЦ по сравнению с пациентами более старшей возрастной группы. Это утверждение было справедливо как для основной характеристики базального кровотока - М, так и для величины СКО.

Наиболее выраженная динамика показателя М наблюдалась в подгруппе больных со среднетяжелым течением, где величина показателя М достоверно повышалась в точке 2 на коже предплечья до 15,63±1,32 пф.ед. при ЛЗН и 14,42±0,64 пф.ед. при ЛК, а в контрольной группе составил 12,41±0,37 пф.ед. У больных с тяжелым течением показатель М в данной

точке увеличивался до 17,49±1,24 пф.ед. при ЛЗН и до 15,95±1,31 пф.ед. у больных ЛК.

Таблица 1

Среднее значение величины перфузии тканей кровью у больных ЛЗН, ЛК

Показатели Больные ЛЗН (п=42) Больные ЛК (п=42) Больные АРЛ (п=42) Контрольная группа (п=30)

Точка 1 (кожа груди)

ПМ, пф.ед. 19,21±1,09** 16,61±0,89** 25,08± 1,39** 13,48±0,36

СКО, пф.ед 0,91±0,12 0,89±0,62 1,15±0,16 0,80±0,11

Точка 2 (кожа предплечья)

ПМ, пф.ед. 16,02±0,81 ** 15,11 ±0,51 ** 18,07±0,88** 12,41±0,37

СКО, пф.ед 1,01±0,03 0,95±0,12 1,13±0,06 0,91±0,0б

Точка 3 (кожа голени)

ПМ, пф.ед. 16,73±0,89** 14,83±0,67** 18,97±1,п" 9,22±0,46

СКО, пф.ед 0,94±0,06 0,81±0,04 1,04±0,08 1,01 ±0,08

Точка 4 (кожа живота)

ПМ, пф.ед. 18,5б±0,93* 16,06±0,13* 20,70±1,03* 11,18±0,28

СКО, пф.ед 1,73±0,29 1,51±0,17 1,91±0,32 1,10±0,07

Примечание. Знаком «♦» обозначены статистически достоверные различия по сравнению с контрольной группой Р <0,05; ♦♦ - Р< 0,01; ♦♦♦ Р < 0,001

Таким образом, отмечалось нарастание микроциркуляторных расстройств (М, СКО) у больных в связи с утяжелением общего состояния пациентов, причем более выраженное в группе больных ЛЗН, чем ЛК.

Важным этапом при обработке допплерограмм явился амплитудно-частотный анализ (АЧА) гармонических составляющих тканевого кровотока,

который позволил выявить более существенные изменения функции механизмов регуляции МЦ у больных ЛЗН, ЛК.

Более наглядным было изменение амплитуд ритмических составляющих ЛДФ-сигнала. В целом, даже при отсутствии статистической достоверности, у больных с васкулитами инфекционного генеза были выявлены существенные изменения в амплитудно-частотном спектре (АЧС) ЛДФ-граммы. Значительное снижение амплитуды миогенных (АтахМ) и нейрогенных (АтахН) колебаний свидетельствовало о подавлении механизма активной модуляции тканевого кровотока.

Базальная перфузия, то есть кровоток в покое, при ЛДФ существенно различается между собой, поэтому в ЛДФ ведущую роль играют функциональные пробы, позволяющие оценивать резерв МЦР. Значимыми в результате обработки данных термопробы являлись: Мисх, Мшах, Мувел, Т2-Т4, Т4-Т6, РКК.

Наиболее выраженными у больных ЛЗН, ЛК были изменения показателя РКК, демонстрирующего снижение резервов МЦР (табл. 2, рис. 1).

У больных ЛЗН отмечено существенное снижение величины РКК, практически в 1,5 раза (р<0,01) до 324,51±27,16%, у больных ЛК в 1,25 раз (р<0,01) 386,7±26,12% против 456,75±34,43% контрольной группы.

В процессе лечения происходила стабилизация показателей функциональной пробы: увеличивались показатели РКК МЦ, уменьшались время достижения М максимального и время полувосстановления кровотока.

В процессе лечения у больных происходило достоверное увеличение показателя РКК. Однако у 15,5% (13 больных) после проведенной терапии сохранялось снижение резерва капиллярного кровотока.

Таблица 2

Результаты термопробы у больных ЛЗН, ЛК (на коже голени)

Показатели Контрольная группа (п=30) Больные ЛЗН (п=42) Больные J1K (п=42) Больные АРЛ (п=42)

Точка 3 кожа голени

Мисх 10,71±0,27 15,2±0,11 13,8±0,27 16,28±0,13

Мувел 18,1 б±0,91 11,44±0,55* 14,1±0,43* 10,36±0,57*

М тах 20,98±0,82 17,4±0,61* 18,91±0,86* 16,25±0,62*

Мвосст 14,89±0,58 16,2±0,96 15,3±0,22 17,62±0,97

Т2-Т4 98,54±5,5 110,16±2,10* 101,05±2,32* 112,06±2,П*

Т4-Т6 84,56±5,01 96,05±3,55** 94,11±3,02** 98,06±3,56

РКК 456,75±34,43 324,51±27,16** 386,7±26,12** 251,08±27,17**

Рис. 1. Показатель РКК (%) у больных ЛЗН, ЛК

Нами были сопоставлены результаты традиционных методов диагностики микрососудистых нарушений в коже с данными ЛДФ-исследования. При анализе историй болезни исследуемой группы

заключение о наличии у больных JI3H, JIK осложнений, протекающих с клинической картиной васкулита и наличием геморрагических высыпаний при использовании традиционных методов диагностики, было выявлено лишь в 17 случаях (20,24%), а при анализе допплерограмм тепловой пробы при ЛДФ, где в качестве одиночного критерия была взята величина РКК, патологические изменения обнаруживались в 36 случаях (42,86%), то есть эффективность диагностики осложнений была более чем в 2 раза выше.

Величина РКК была принята в качестве основного критерия, наиболее наглядно отражающего микрососудистые изменения в коже и достоверно изменяющаяся при наличии осложнений, протекающих по типу васкулитов.

Наблюдалось значимое снижение РКК у больных с клиническими проявлениями васкулита почти в 1,5 раза ниже уровня РКК контрольной группы (р<0,01) при ЛЗН и в 1,25 раза - при ЛК. Однако у больных без наличия осложнений по типу васкулитов или наличия каких-либо других осложнений показатель РКК был несколько выше, но ниже, чем показатель в контрольной группе (р<0,01).

Следовательно, снижение величины РКК почти в 1,5 раза при ЛЗН и в 1,25 раз при ЛК может быть принято в качестве пороговой для выявления васкулитов у больных данными заболеваниями на ранних стадиях заболевания.

Полагаем, что разница была связана с тем, что при традиционных методах установления наличия осложнения при ЛЗН, ЛК в виде васкулитов, использовались только клинические методы оценки.

Исходя из вышеописанного, следует, что наибольшему риску развития микрососудистых осложнений подвергаются больные с преобладанием на коже геморрагических высыпаний, поскольку с помощью

применяемых традиционных клинических методов оценки осложнений можно выявить уже развернутую клиническую картину микрососудистых нарушений по типу васкулита.

Указанное свидетельствует о том, что метод ЛДФ с тепловой пробой позволяет выявлять неопределяемые традиционными методами, скрытые микроциркуляторные расстройства, чаще на раннем этапе развития заболевания, что не проявляется не только субъективно, но и в результатах иных методов исследований (рис. 2,3).

Таким образом, можно утверждать, что метод ЛДФ является неинвазивным, доступным и необременительным для больных и позволяет получить высокоинформативные результаты. Показатели ЛДФ-тестирования могут быть использованы для ранней диагностики, прогноза, профилактики осложнений, а также для оценки эффективности проводимой терапии при ЛЗН и ЛК. Выявленные нарушения в системе МЦ в коже у ряда больных при их выписке из стационара, указывающие на отсутствие восстановления МЦ, требуют дальнейшего наблюдения и целенаправленного восстановительного ! лечения в амбулаторных условиях.

Рис 2. Частота заключений о наличии микрососудистых осложнений с использованием традиционных методов диагностики (в %)

Рис 3. Частота заключений о наличии микрососудистых осложнений с использованием ЛДФ и тепловой пробы (в %)

ВЫВОДЫ

1. Проведено клинико-функциональное исследование течения лихорадок инфекционного генеза. Показано, что поражение кожи носило характер васкулитов. Кожная сыпь при лихорадке Западного Нила была представлена пятнисто-папулезными элементами в 71,5%, геморрагическими - в 28,5% случаев, а при лихорадке Ку носила преимущественно пятнистый характер (64%). Установлено, что у 20% больных при отсутствии кожных проявлений выявлены изменения в показателях микроциркуляции.

2. При обследовании больных лихорадкой Западного Нила, лихорадкой Ку методом лазерной допплеровской флоуметрии наиболее выраженные изменения показателей микроциркуляции наблюдались у пациентов с тяжелым течением и в возрастной группе старше 50 лет.

3. Выявлено, что показатели лазерной допплеровской флоуметрии могут быть использованы в качестве дополнительных диагностических критериев состояния микроциркуляции и раннего выявления микрососудистых нарушений у больных лихорадкой Западного

Нила, лихорадкой Ку. Это является высокоинформативной оценкой мониторинга эффективности проводимого лечения.

4. В качестве прогностического критерия несостоятельности сосудистого звена и возможности развития осложнений может быть использовано проведение функциональной тепловой пробы, при которой было установлено снижение резерва капиллярного кровотока при лихорадке Западного Нила в 1,5 раза, при лихорадке Ку в 1,25 раз.

5. Сопоставление результатов лабораторных исследований и лазерной допплеровской флоуметрии свидетельствовало об имеющейся взаимосвязи показателей гемодинамики кожного кровотока и показателей гемостаза. После проведенного лечения у 15,5% больных при разрешении клинических проявлений сохранялись изменения показателей лазерной допплеровской флоуметрии (снижение резерва капиллярного кровотока) и лабораторных показателях (тромбоцитопения), что свидетельствует о начале формирования васкулопатии на микроциркуляторном уровне и требует продолжительного наблюдения, клинико-лабораторного обследования и нередко лечения больного в амбулаторных условиях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Показано применение лазерной допплеровской флоуметрии для более полного выявления сосудистых нарушений в микроциркуляторном русле кожи.

2. При исследовании особенностей капиллярного кровотока методом лазерной допплеровской флоуметрии необходимым является проведение функциональной тепловой пробы с определением резерва капиллярного кровотока для оценки реактивности микрососудов и сохранности регуляторных механизмов микроциркуляторного русла.

3. Уменьшение величины резерва капиллярного кровотока при

тепловой пробе у больных лихорадкой Западного Нила в 1,5 раза, а при лихорадке Ку в 1,25 раз можно расценивать как формирование васкулопатии. Рекомендуется учитывать эти результаты для динамического контроля состояния микрососудов кожи, проведение целенаправленного лечения ранних микроциркуляторных расстройств и профилактики осложнений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Никулина Л.Н., Садретдинов P.A. Динамика показателей микроциркуляции у больных Астраханской риккетсиозной лихорадкой. // Мат. науч.-практ. конф. с межд. участием «Современные аспекты инфекционной патологии», Астрахань, 2009. - С.68-69.

2. Никулина Л.Н., Садретдинов P.A., Галимзянов Х.М., Рассказов Н.И. Применение препарата «дипиридамол» в комплексном лечении больных инфекционными васкулитами. // Мат. VIII межрегион, науч.-практ. конф. «Лекарство и здоровье человека», Астрахань, 2009. - С.130-133.

3. Никулина Л.Н., Садретдинов P.A., Галимзянов Х.М., Рассказов Н.И. Динамика показателей гемостаза у больных Астраханской риккетсиозной лихорадкой. // Труды ArMA.-T.40(LXIV) «Актуальные вопросы современной медицины», Астрахань, 2009. - С. 164.

4. Садретдинов P.A., Галимзянов Х.М., Рассказов Д.Н. Ранняя диагностика кожных проявлений и сосудистых нарушений у больных инфекционными васкулитами. // Мат. Росс. науч. заочной конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии», поев. 75-летию КГМУ, Курск, 2010.-С.6-10.

5. Садретдинов P.A., Галимзянов Х.М. Клинико-функциональная характеристика больных Астраханской риккетсиозной лихорадкой. // Актуальные вопросы инфектологии: мат. юбилейной науч.- практ. конф.,

поев. 85-летию кафедры инфекционных болезней КГМУ, Казань, 2010. -С.112-113. '

6. Садретдинов P.A., Галимзянов Х.М., Рассказов Д.Н. Коррекция микроциркуляторных нарушений у больных Астраханской риккетсиозной лихорадкой. // Бюллетень СГМУ №1 (выпуск XXIV), Архангельск, 2010. -С.267-268.

7. Садретдинов P.A., Галимзянов Х.М., Рассказов Д.Н. Диагностика васкулитов инфекционной природы. // Вестник российской военно-медицинской академии, 2(30), Санкт-Петербург, 2010. - С.257-258.

8. Садретдинов P.A., Галимзянов Х.М., Рассказов Д.Н. Особенности гемостаза у больных инфекционными васкулитами. // Вестник РГМУ, специальный выпуск №2, Москва, 2010. - С.83.

9. Садретдинов P.A., Галимзянов Х.М., Рассказов Д.Н. Особенности микроциркуляции в коже у больных JI3H. // Мат. I межд. (VIII итоговой) науч.-практ. конф. молодых ученых. Челябинск, 2010. - С.214-216.

10. Садретдинов P.A., Галимзянов Х.М., Рассказов Д.Н. Оценка эффективности антибиотикотерапии у больных инфекционными васкулитами кожи. // Мат. 3-й Всеросс. междисципл. науч.-практ. конф. «Урогенитальные инфекции и репродуктивное здоровье: клинико-лабораторная диагностика и терапия», Санкт-Петербург, 2010. - С.78-80.

11. Садретдинов P.A., Галимзянов Х.М., Рассказов Д.Н. Ранняя диагностика кожных проявлений лихорадки Западного Нила. // Науч.-практ. журнал «Дерматовенерология и эстетическая медицина», №1-2, 2010, Узбекистан, С. - 76-77.

12. Садретдинов P.A., Галимзянов Х.М. Гемодинамические типы микроциркуляции у больных инфекционными васкулитами. // Фундаментальные исследования, №7, 2010. - С.63-66.

13. Садретдинов P.A., Галимзянов Х.М., Рассказов Д.Н. Оценка микроциркуляции в коже у больных инфекционными васкулитами. // Астраханский медицинский журнал. Том 5, №3, 2010. - С.46-48.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АшахД - максимальная амплитуда дыхательных колебаний капиллярного кровотока

АгпахМ - максимальная амплитуда миогенных колебаний капиллярного кровотока

АтахН - максимальная амплитуда нейрогенных колебаний капиллярного кровотока

АшахС - максимальная амплитуда сердечных колебаний капиллярного кровотока

APJI - Астраханская риккетсиозная лихорадка

АЧА - амплитудно-частотный анализ

АЧС - амплитудно-частотный спектр

JIAKK - лазерный анализатор капиллярного кровотока

ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия

JI3H - лихорадка Западного Нила

JIK - лихорадка Ку

Мшах- максимальный показатель перфузии при термопробе

Мвосст. - восстановленный после термопробы показатель перфузии

Мисх. - исходный показатель перфузии при термопробе

Мувел. - коэффициент прироста показателя перфузии

МЦ - микроциркуляция

МЦР - микроциркуляторное русло

М - показатель микроциркуляции (среднеарифметическое значение

величины перфузии)

пф. ед. - перфузионная единица

РКК - резерв капиллярного кровотока

СКО - среднеквадратическое значение величины перфузии

ССС - сердечно-сосудистая система

Подписано в печать: 09.12 10

Объем: 1,5 усл.п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 765 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского,39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru

Оглавление диссертации Садретдинов, Ренат Ажимахмудович :: 2011 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Морфологические особенности сосудистого русла

1.2. Этиологические, патогенетические и эпидемиологические аспекты васкулитов инфекционной этиологии

1.3. Перспективы и возможности использования метода лазерной допплеровской флоуметрии в изучении микроциркуляции кожи у больных васкулитами инфекционной этиологии

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

2.1 Клиническая характеристика обследованных групп больных

2.2 Специальные методы обследования

2.3 Статистические методы

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1 Динамика клинико-лабораторных показателей у больных лихорадками инфекционного генеза

Глава 4. ИССЛЕДОВАНИЕ КОЖНОЙ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ ЛИХОРАДКАМИ ИНФЕКЦИОННОГО ГЕНЕЗА МЕТОДОМ ЛАЗЕРНОЙ ДОППЛЕРОВСКОЙ ФЛОУМЕТРИИ

4.1 Оценка перфузии тканей кровью по статистическим средним ее 61 величинам

4.2 Амплитудно-частотный анализ ритмических составляющих 84 ЛДФ-сигнала в оценке микроциркуляторных нарушений

4.3 Значение функциональной тепловой пробы в оценке 102 микроциркуляции

4.4 Сопоставление результатов традиционных методов диагностики 107 васкулитов с данными ЛДФ-исследов ания

Введение диссертации по теме "Кожные и венерические болезни", Садретдинов, Ренат Ажимахмудович, автореферат

Актуальность

Астраханская область - это регион, уникальный по своим географическим, климатическим и другим особенностям. Инфекционная заболеваемость региона представлена большим разнообразием и специфичностью.

Несмотря на известные достижения в борьбе с инфекционными заболеваниями в Российской Федерации, в последнее время на территории ряда регионов, в том числе и в Астраханской области, наблюдается активизация природных очагов лихорадки Западного Нила (ЛЗН), лихорадки Ку (Ж), Астраханской риккетсиозной лихорадки (АРЛ). Эти заболевания имеют сходные механизмы передачи и сходную клиническую картину, особенно в, начальном периоде и сопровождаются выраженным интоксикационным синдромом и диссеминированной полиморфной кожной, сыпью [5,29,30].

Рост заболеваемости природно-очаговыми* инфекциями обусловлен как природными, так и социальными факторами. К числу природных факторов относится резкая активация природных очагов, расширение ареалов переносчиков как следствие антропогенного воздействия на экосистемы. Среди социальных факторов следует выделить увеличение частоты контактов человека с переносчиками в природных очагах инфекции, увеличение прослойки населения с различными иммунодефицитами, демографический сдвиг в сторону старения населения, что, в свою очередь, ведет к повышению восприимчивости к инфекционным заболеваниям.

Лихорадки инфекционного генеза обуславливают тяжело протекающие заболевания людей трудоспособного возраста, в том числе и с летальными исходами и являются серьезной проблемой для ряда районов Астраханской области и города Астрахани. Отдельные наблюдения заболеваний с аналогичной клинической картиной наблюдались врачами в Калмыкии,

Волгоградской области и Дагестане, что диктует необходимость изучения данных нозологий не только для Нижнего Поволжья [15,89,115].

Нарастание частоты заболеваемости требует расширения исследований по профилактике и раннему выявлению осложнений, обнаружение и лечение которых являются основными факторами; позволяющими предотвращать тяжесть и длительность течения заболевания-[4,5].

Своевременная диагностика лихорадок инфекционного генеза определяет тактику адекватной этиотропной терапии и проведения противоэпидемических мероприятий.

Случаи возникновения инфекционных лихорадок сопровождаются значительной социальной- напряженностью, поздно диагностируются- и, соответственно, поздно лечатся. Нередко наблюдаются явления гипердиагностики, когда больным в начальный период болезни на основании клинической картины выставляется диагноз одного вида лихорадки, который в дальнейшем не находит лабораторного подтверждения* и в ходе обследования устанавливаются другие инфекционные заболевания, распространенные в Астраханской области [4,5].

На современном этапе является» актуальным проведение дифференциальной диагностики инфекционных лихорадочных заболеваний, где наряду с учетом данных эпидемиологического анамнеза, клинической симптоматики и показателей ранней лабораторной диагностики является рациональным применение новых методик и технологий для увеличения достоверности диагноза [115,120,128].

Диагностика инфекционных заболеваний при первичном осмотре больного на ранних стадиях болезни представляет существенные трудности, так как еще мало данных о динамике течения заболевания, возможности лабораторной диагностики ограничены рутинными методами исследования.

Диагностика должна базироваться на синдромальном принципе, основой которого является выделение какого-либо симптома или синдрома, выступающего на первый план при первичном обследовании пациента. При этом необходимо учитывать возможность сочетания с другими синдромами, эпидемиологические предпосылки, результаты наиболее доступных лабораторных и инструментальных исследований.

Одним из ведущих симптомов при инфекционных лихорадках является, поражение кожи.

Считается общепризнанным, что одним из важных звеньев в патогенезе кожных, проявлений лихорадок инфекционного генеза является нарушение микроциркуляции кожи вследствие развития продуктивного васкулита за счет внутриклеточного паразитирования возбудителя и его тропности к эндотелиальным клеткам преимущественно мелких сосудов [23,61,98]. Звено мелких« сосудов обеспечивает одну из важнейших функций крови — транспортную, поэтому именно от морфофункционального состояния микроциркуляторного русла зависит метаболизм и перфузияклеток.и тканей.

Микроциркуляторные нарушения наблюдаются уже в самом начале заболевания и поэтому неинвазивные методы оценки этих изменений, могут помочь исследовать степень гемодинамических сдвигов, выявить необходимость более детального обследования' для. раннего выявления сосудистых осложнений^! 24].

Наличие ограничений в применении существующих методов > делает актуальным поиск новых информативных неинвазивных методов изучения сосудистой перфузии [43]. К таковым можно отнести сравнительно новый метод изучения микроциркуляции (МЦ) - лазерную допплеровскую флоуметрию (ЛДФ) [60]: Будучи неинвазивным и доступным в применении, он позволяет получить достоверную информацию о состоянии микроциркуляторного русла (МЦР).

Несмотря на значительное количество работ, посвященных изучению микроциркуляторных расстройств в коже, отсутствует единый подход в их оценке, а исследование функционального состояния капиллярного кровообращения в коже имеет большой клинический и теоретический интерес.

Таким образом, совершенствование ранней диагностики, изучение патогенетических механизмов и выработка диагностических критериев васкулитов инфекционной этиологии является актуальной проблемой для современной- медицины и требует дальнейшего изучения.

Цель исследования:

Задачи исследования:

1. Провести сравнительное изучение кожных проявлений лихорадки Западного Нила, лихорадки Ку.

2. Оценить выраженность нарушений микроциркуляции кожи, у больных лихорадкой Западного. Нила, лихорадкой Ку в зависимости от пола, возраста и особенностей течения заболеваний.

3. На основании полученных данных выработать критерии диагностики нарушений микроциркуляции кожи у больных лихорадкой Западного Нила, лихорадки Ку, применимые для клинической практики.

4: Обосновать значимость показателей функциональной (тепловой) пробы в диагностике микроциркуляторных расстройств у больных лихорадкой Западного Нила, лихорадки Ку после разрешения клинических проявлений.

Научная новизна

- впервые установлены наиболее часто встречающиеся сосудистые нарушения с больных с васкулитами инфекционной этиологии;'

- впервые определены функциональные возможности сосудистого звена у больных с васкулитами инфекционной этиологии на основе лазерной допплеровской флоуметрии;

- впервые разработаны, критерии диагностики сосудистых нарушений при лихорадке Западного Нила и лихорадки Ку и обоснована целесообразность их применения в клинической практики.

Практическая значимость

- впервые показано, что инструментальное обследование больных лихорадкой Западного Нила и лихорадкой Ку при. помощи метода лазерной допплеровской флоуметрии- позволяет выявить ранние гемодинамические изменения и прогнозировать осложнения со стороны*капиллярного звена;

- впервые показано.; что метод лазерной допплеровской флоуметрии с проведением тепловой пробы и определением уровня резерва капиллярного кровотока является эффективным методом диагностики микрососудистых нарушений в коже у больных с васкулитами инфекционной этиологии на раннем этапе заболевания, что позволяет выявлять скрытые мшфоциркуляторные расстройства и определять тактику превентивного лечения.

Положения, выносимые на защиту:

2. Уменьшение величины резерва капиллярного кровотока, при тепловой пробе в 1,5 раза при лихорадке Западного Нила и в 1,25 раз при лихорадке Ку является диагностическим критерием формирования васкулопатии. и

3. Оценка микроциркуляторного русла кожи у больных лихорадкой Западного Нила и лихорадкой Ку с помощью лазерной допплеровской' флоуметрии является высокоинформативным методом диагностики сосудистых нарушений. Показатели лазерной допплеровской флоуметрии могут быть использованы в оценке микрососудистых нарушений для целенаправленного наблюдения и своевременной их коррекции.

Внедрение результатов исследования

Результаты проведённого исследования внедрены в практику работы государственного учреждения Астраханской» областной инфекционной клинической больницы им. A.M. Ничоги, Астраханского областного кожно-венерологического диспансера. Материалы исследования внедрены в учебный процесс кафедр дерматовенерологии и инфекционных болезней АГМА.

Диссертационная работа являлась фрагментом, комплексной темы «Патогенетическое значение тканевых антигенов HLA и некоторых факторов5 неспецифической резистентности в клинике АРЛ», (шифр работы 01.2.007 07 166, № гос. регистрации 0120. 1 002047).

Апробация работы

Астрахань, 2010), юбилейной научно-практической конференции, посвященной 85-летию кафедры инфекционных болезней Казанского государственного медицинского университета (Казань, 2010), Всероссийской научно-практической конференции «Современные проблемы клинической медицины. Онкоурология» (Тамбов, 2010), IX межрегиональной научно-практической конференции «Лекарство и здоровье человека» (Астрахань, 2010), 87-й итоговой научно-практической конференции сотрудников академии, врачей города Астрахани и области (Астрахань, 2010).

Результаты исследования в процессе выполнения научной работы докладывались на ежегодных итоговых научных конференциях АГМА, заседаниях Астраханского областного научного общества дерматовенерологов (2008-2010 гг.), на научно-практических конференциях ассоциации врачей-инфекционистов Астраханской области (2008-2010 гг.). Работа прошла апробацию на совместном заседании кафедр дерматовенерологии и инфекционных болезней АГМА, областного кожно-венерологического диспансера и областной инфекционной клинической больницы им; А.М. Ничоги г. Астрахани.

Публикации материалов исследования

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в* том числе 4 -в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Подготовлено методическое письмо «Клинико-функциональная диагностика инфекционных васкулитов».

Объем и структура диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-функциональная диагностика васкулитов инфекционной этиологии"

ВЫВОДЫ

1. Проведено- клинико-функцнональное исследование течения' лихорадок инфекционного генеза. Показано, что поражение кожи носило характер васкулитов. Кожная сыпь при лихорадке Западного Нила была представлена пятнисто-папулезными элементами в 71,5%, геморрагическими - в 28,5% случаев, а при лихорадке Ку носила преимущественно пятнистый* характер (64%). Установлено, что у 20% больных при отсутствии кожных проявлений выявлены изменения в показателях микроциркуляции.

2. При обследовании больных лихорадкой Западного Нила, лихорадкой Ку методом- лазерной? допплеровской флоуметрии наиболее выраженные* изменения показателей микроциркуляции наблюдались у пациентов с тяжелым течением и в возрастной группе старше 50 лет.

3. Выявлено, что показатели лазерной допплеровской флоуметрии могут быть использованы в качестве дополнительных, диагностических критериев состояния1 микроциркуляции и раннего выявления микрососудистых нарушений у больных лихорадкой Западного Нила, лихорадкой Ку. Это является высокоинформативной оценкой мониторинга' эффективности проводимого лечения.

5. Сопоставление результатов лабораторных исследований и ЛДФ свидетельствовало об имеющейся взаимосвязи показателей гемодинамики кожного кровотока и показателей гемостаза. После проведенного лечения у 15,5% больных при разрешении клинических проявлений сохранялись изменения в ЛДФ-грамме (снижение резерва капиллярного кровотока) и лабораторных показателях (тромбоцитопения), что свидетельствует о начале формирования васкулоиатии на микроциркуляторном уровне и требует продолжительного наблюдения, клинико-лабораторного обследования и нередко лечения больного в амбулаторных условиях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показано применение лазерной допплеровской флоуметрии для более полного выявления сосудистых нарушений в микроциркуляторном русле кожи.

3. Уменьшение величины резерва капиллярного кровотока при тепловой пробе у больных лихорадкой Западного Нила в 1,5 раза, а при лихорадке Ку в 1,25 раз можно расценивать как формирование васкулопатии. Рекомендуется учитывать эти результаты для динамического контроля состояния микрососудов кожи, проведение целенаправленного лечения ранних м икр оцир ку л яторных расстройств и профилактики осложнений.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Садретдинов, Ренат Ажимахмудович

1. Ананьев, К.Г. Влияние условий труда на состояние микроциркуляции кожи у работников1 железнодорожного транспорта // Российскийжурн. кож. вен. болезней-2000.-№3-С.33-35.

2. Ананьев, К.Г. Применение лазерной допплеровской флоуметрии для оценки микроциркуляции в1 медицинской практике. // Дальневосточный медицинский журнал.- 2004,- №2.- С.67-71.

3. Бажуков, O.A. Случай диагностики лихорадки Западного Нила / O.A. Бажуков, С.Н. Шмаков // Военно-медицинский журнал. 2008. - Том 329, №6. - С.69-70.

4. Балаева, Н.М. Игнатович, В.Ф. Серологические доказательства выявления заболевания клещевым риккетсиозом'в.Астраханской области'// Журн. микробиологии, эпидемиологии и мммунологии:-2001.-№4.-С.69-71.

5. Белоусов, Ю.Б. Ишемическая болезнь сердца, недостаточность кровообращения /Ю.Б. Белоусов, В.А. Люсов, В.Б. Разумов.-М., 2001.- С. 87.

6. Бранько, В.В. Значение гемодинамических типов микроциркуляции в подборе медикаментозной терапии при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. // «Микроциркуляция и гемореология»: тезисы П международной конф. Ярославль- Москва, 2000. - С.79-80.

7. Бранько, В:В. К вопросу об интерпретации данных, полученных при исследовании периферического кровотока* методом лазерной доплеровской флоуметрии / В.В.Бранько, В.И.Маколкин, Э.А.Богданова, Л.С.Камшилина,г

8. A.B. Западнова // «Применение лазерной доплеровской флоуметрии* в медицинской практике»: мат-лы П Всероссийского симпозиума Москва, 2000. - С.67-69.

9. Бранько, В.В. Применение лазерной доплеровской флоуметрии в кардиологии /В.В. Бранько, В.Д. Вахляев, Э.А.Богданова, Л.С. Камшилина // Росс. мед. журнал. 2000.- №3.- С.34-38.

10. Бранько, В.В. Сравнительная- эффективность ингибиторов» ангиотензинпревращающего фермента в лечении недостаточности кровообращения, обусловленной постинфарктным кардиосклерозом: дисс. канд. мед. наук.- М., 2000. 24 с.

11. Венгеров Ю.Я., Фролочкина Т.И., Жуков А.Н. и др. // Эпидем. и инфекц. болезни.-2000.- №4.- С.27-31.

12. Венгеров, Ю. Я. Лихорадка* Западного Нила // Справочник врача общей практики. 2010. - № 4. - С. 16-19. — Библиогр.: 7 назв.

13. Вирус лихорадки Западного-Нила // Медицинская микробиология^ вирусология и иммунология: учебник для студентов медицинских вузов / под ред. А. А. Воробьева. 2-е изд., испр. и доп. - М.: Медицинское информационное агенство, 2006. - С. 559-560.

14. Вопросы риккетсиологии и вирусологии / Сборник научных трудов, Астрахань, 2005. 113 с.

15. Вышемирский 0:И., Львов* Д.К., Бутенко А.М. и др. // Вопр. вирусол.- 2001.-№3.- С.9-12.

16. Волосок, Н.И., Диагностические возможности метода конъюнктивальной биомикроскопии / Н.КВолосок, Л.В. Наумец // «Микроциркуляция и гемореология»: мат-лы I Международной конф.-Москва-Ярославль, 2001.- С. 110.

17. Гендевашвили, И.Д. Периферическое кровообращение и*особенности его регуляции / И.Д. Гендевашвили.- М.: Медицина, 2001. 147 с.25: Гистофизиология,капилляров / В.И. Козлов и,др. СПб.: Наука, 2000.- 232 с.

18. Горчаков, В.Н. Структурная организация микроциркуляторного русла: норма, патология, коррекция / В.Н. Горчаков, О.В! Позднякова. -Новосибирск: Наука, 2001. -11Г с.

19. Государственная система санитарно-эпидемиологического надзора Российской Федерации. Федеральные санитарные правила; нормы и гигиенические нормативы.- М, 2004.С.61.

20. Демченко, И.Т. Метаболические и ионные механизмы-регулирования органного кровотока / И.Т. Демченко // Сб. науч: трудов «Актуальные вопросы физиологии кровообращения». Крымск. мед. ин-т. — Симферополь, 1998. С.61-62.

21. Дифференциальная диагностика Астраханской риккетсиозной лихорадки /В.В.Василькова, Н.И. Кабачек Х.М.Галимзянов // Астрахань, 2009:-61с.

22. Дифференциальная диагностика Крымской геморрагической лихорадки / В.В. Чалов, Х.М. Галимзянов // Астрахань, 2007. 156 с.

23. Заболеваемость и заражаемость населения; Астразанской области лихорадкой Западного Нила / А.И, Ковтунов, Л.В. Колобухина, Т.М. Москвина //Вопросы вирусологии. 2003. - №5. -С.9-11.

24. Иксодовые клеши в очагах средиземноморской лихорадки, в Астрахшскойюбласти/Колонш1^ЕЗ:,.Фетас6ва®'Ф.*,.К^ Л.Н.//Вопр:риккетсиологии:€!б:Науч.тр^М;,2001. С. 141-144.

25. Калангаевская, К. Л. Морфология и физиология кожи человека / К Л. Калантаевская.-К: Здоров'я, 1999.-296с.

26. Камилова, У.К. Влияние олигвона на состояние микроциркуляции у больных стенокардией напряжения // Южно-Российский медицинский' журнал.-1998.-№2/1. С.35-39.

27. Клйнико-патогенетические и иммунологические особенности Астраханской риккетсиозной лихорадки/ Покровский В.И:, Касимова Н.Б., Галимзянов Х.М., МорозоваЮ.В. Астрахань, 2005. -91с.

28. Клинико-эпидемиологические особенности средиземноморской лихорадки в Астраханской области/ Малеев В.В., Степанов A.B., Тарасевич И.В., Вигковская,В.А.//Терапевт.архив.-1998.-№11.-С.6-10.

29. Козак, М.Ф. Биометрия / М.Ф. Козак Астрахань: изд-во Астраханского пед. ин-та, 2001. - 160 с.

30. Козлов, В.И. Биоритмические составляющие ЛДФ-сигнала и их значение в оценке состояния микроциркуляции / В.И. Козлов, М.В. Морозов, Р.Х. Ибрагим, Т.И. Станишевская // Ангиология и сосудистая хирургия. -2004. -Том 10. -№3. -С.63.

31. Козлов, В.И. Биофизические принципы лазерной доплеровской флоуметрии / В.И: Козлов, JI.B. Кореи, В.Г Соколов // «Применение лазерной? доплеровской- флоуметрии в медицинской практике»: мат-лы IT Всероссийского симпозиума.- М., 2000: С. 17-25.

32. Козлов, В.И: Инструкция по применению лазерного анализатора капиллярного кровотока ЛАКК-01 /В.И. Козлов, Э.С.Мач, В.В. Сидоров,-М., 2002.- 39с.

33. Козлов; В.И. Исследование колебаний; кровотока в- системе микроциркуляциич / В:И. Козлов, В.Г. Соколов, // «Применение лазерной доплеровской флоуметрии в медицинской практике»: мат-лы II Всероссийского симпозиума.-М., 2000. С.8-14.

34. Козлов, В.И. Лазерная1 допплеровская флоуметрия и анализ коллективных процессов в системе микроциркуляции / В.И. Козлов, Л.В. Кореи, В.Г Соколов // Физиология человека. 2000. - Том 24. - №6.- С. 112121.

35. Козлов, В.И. Лазерно-допплеровский метод исследования капиллярного кровотока. / В.И. Козлов, В.Ф. Морсков, В.И. Кишко // Изд. РАН, сер. физическая,- 2001.-т.59 №6,- С. 179-182.

36. Козлов, В.И. Лазерный анализатор кровотока ЛАКК-01 / В.И. Козлов, В.В. Сидоров // «Применение лазерной доплеровской флоуметрии вмедицинской практике»: мат-лы. II Всероссийского симпозиума.- М., 1998. -С.5-8.

37. Козлов; В.И. Механизм? модуляции, кровотока в системе микр'оциркуляции и его расстройство при гипертонической'» болезни / «Применение лазерной доплеровской флоуметрии-в медицинской практике»: мат-лы Ш Всероссийского симпозиума, М., 2000.- С.5-16.

38. Козлов, В:И. Патофизиологические механизмы расстройств микроциркуляции и возможности ее коррекции с помощью лазеротерапии /

39. B.И. Козлов, O.A. Терман // «Микроциркуляция и гемореология»: мат-лы II международной конференции.-Ярославль-Москва; 1999: 0.4-6.

40. Козлов, В.И. Система микроциркуляции, крови: классификация расстройств- тканевого кровотока: У/ Ангиология, и сосудистая хирургия.-2004. Том-10. -№3:-С.3.

41. Козлов; В.И. Современные тенденции., развития лазерной доплеровской флоуметрии // «Применение лазерной доплеровской флоуметрии в медицинской практике»: мат-лы I Всероссийского симпозиума. -М., 1999. С.3-12.

42. Кононенко, Л.Г. Диагностика и фармакотерапия нарушений-микроциркуляции при инфаркте миокарда // Врачебное дело. 1999. -№8.1. C.73-78.

43. Кораблев, A.B. Гемомикроциркуляторное русло: развитие в эмбриогенезе, патология / A.B. Кораблев, Т.Н. Николаева.' М.: Издательство РГМУ, 1999. - 187с.

44. Кречина, Е.А. Динамика изменений капиллярного кровотока4 в . тканях пародонта при его воспалительных заболеваниях / «Применение лазерной доплеровской флоуметрии в» медицинской практике»: мат-лы II Всероссийского симпозиума.-М., 1998. С.54-56.

45. Крупаткин, А.И. Клиническая нейроангиофизиология конечностей / А.И. Крупаткин. М.: Научный мир, 2003. — 328с.

46. Крупаткин, А.И. Лазерная допплеровская флоуметргог, микроциркуляции крови / А.И Крупаткин, В В. Сидоров:- М.: Медицина, 2005.-254с.

47. Крупаткин, А.И. Нервная регуляция микрососудистого русла и ее клиническая оценка // «Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике»: мат-лы П1 Всероссийского симпозиума: М., 2000. -С.28-29.

48. Крупаткин, А.И. Применение- метода лазерной' доплеровской флоуметрии при последствиях травм, и заболеваний опорно-двигательной системы. Пособие для врачей / А.И Крупаткин, В.В. Сидоров. М., 2002. -31с.

49. Крымская геморрагическая лихорадка / В.В. Малеев, Х.М. Галимзянов, A.M. Бутенко, И.В; Черенов. Астрахань, 2003. - 120 с.

50. Куприянов, В.В. Микроциркуляторное русло / В.В. Куприянов; Я.Л. Караганов, В.И. Козлов. М.: Медицина, 2001. -214с.

51. Лазеротерапия в реабилитации больных Астраханской риккетсиозной лихорадкой! / С.Н. Касаткин, И.Ф. Вшпневецкая, Х.М. Галимзянов, A.A. Ушаков. Астрахань, 2001. - 32с.

52. Лакин Г.Ф. Биометрия: Учебное, пособие / Г.Ф: Лакин. М.: Высш.шк., 1999.-323'с.

53. Лобан. К.М: Риккетсиозы человека / Лобан K.M., Лобзин Ю.В., Лукин Е.П. М., 2002. - 474с.

54. Лучанов, Ю.И. Влияние скорости кровотока на теплоотдачу крови в сосудистом русле кожи / Ю.И. Лучанов, Г.Б. Морозов, И.П. Иванов // Физиол. журн. им. И.М.Сеченова:-2003. т.81. - №6. - С.76-80.

55. Львов. Д.К. Лихорадка Западного Нила // Вопр. вирусол. 2001. - №2. - С.4-10.

56. Мавров, И.И. Микроциркуляция при дерматозах / И.И. Мавров, Б.И: Каруна.- Киев: Здоров'я, 2000. 136 с.

57. Макарова В.А., Фетисова. Н.Ф., Тарасевич И.В. Биологические свойства .возбудителя астраханской* пятнистой лихорадки, выделенные изкровибольных//Вопр.риккетисологии:Сб.науч.тр.-М;, 1997.С. 73-78:

58. Макарова В.А., Фетисова.Н.Ф:, Тарасевич И.В. Выделение штаммов, риккетсий астраханской пятнистой лихорадки, выделенные из клещей Rh. ршшНо//Вопр.риккетисологии:Сб.науч.тр.-М.,1999.С.70-731

59. Маколкин, В.И. К вопросу об интерпретации данных, полученных при исследовании периферического кровотока методом лазерной допплеровской флоуметрии / В.И. Маколкин, В.В. Бранько, Л.С. Кампшлина,

60. B.Д. Вахляев // «Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике»: мат-лы П Всероссийского симпозиума. М., 1999.1. C.67-69.

61. Малая, Л.Т. Инфаркт миокарда / Л.Т. Малая; М.А. Власенко, И.Ю. Микляев. М., 1999. - 485 с.

62. Малеев В.В. Особенности- клиники и лечения астраханской риккетсиозной лихорадки//Эпидемиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика важнейших инфекционных болезней. Материалы конф.-Тамбов-Астрахань, 1999. С. 110-111.

63. Манухина, Е.Б. Оксид азота в сердечно-сосудистой системе: роль в адаптационной защите / Е.Б. Манухина, И1И. Малышев, И.В. Архипенко // Вестник РАМН.- 2000.- №4,- С. 16-21.

64. Мач, Э.С. Лазер-Допллер флоуметрия в оценке микроциркуляции в условиях клиники // «Применение лазерной' доплеровской' флоуметрии в медицинской практике»: мат-лы I Всероссийского симпозиума.- М:, 2001. -С.56-64.

65. Г. Метод лазерной доплеровской флоуметрии. Пособие для врачей / В.И.Козлов и др. М., 2000,- 22 с.

66. Мчедлишвили, Г. Нарушения реологических свойств крови в системе микроциркуляции и их значение для клинической практики / Г. Мчедлишвили, Р. Шакаришвили, Б. Цинамдзгвришвили, А. Аладашвили //

67. Микроциркуляция»: мат-лы I Международной конф: Москва- Ярославль, 1999.-С. 194.

68. Наумов В<А. Лазерная допплеровская флоуметрия; для оценки нарушений микроциркуляции у беременных: с поздними гестозами // «Применение лазерной доплеровской флоуметрии,в медицинской?практике»: мат-лы II Всероссийского симпозиума. -М., 2003.- С.77-78.

69. Николаева, Т.Н. Гемомикроциркуляция: патология при врожденных пороках сердца / Т.Н. Николаева; А.В. Кораблев: М.: Издательство РГМУ, 1996: - 180 с. .

70. О выявлении и диагностике нового заболевания риккетсиозной этиологитв Астраханской?области / Ветлугина К.Ф:, Витковская|В!А., Кабин

71. B.В. и др.// Областная научно-практическая конференция сотрудников мединститута и врачей Астраханской области:Тез:докл.-Астрахань^ 200411. C. 139-140.

72. О новом заболевании риккетсиозной этиологии в Астраханской области / Кабин, В:В;, Ветлугина К.Ф:, Андросова С.В: и др:// Итогш и перспективы профилактики особо опасных инфекций: Тез:докл.областной научно-практической конф.-Астрахань, 2004. С.56-57.

73. Оншценко Г.Г. Природно-очаговые инфекции в'Нижнем Поволжье / Онищенко Г.Г., Петров В. А., Тихонов Н.Г. Волгоград, 2003. - 258 с.

74. Особенности эпидемиологии средиземноморской пятнистой лихорадки в астраханской области/Фетисова Н.Ф., Макарова В. А., Тарасевич И.В. и соавт.//Вопр. риккетсиологии: Сб. науч.тр.-М., 2001.С.38-45.

75. Покровский, A.B. Значение оценки1 состояния микроциркуляции в клинической практике // Ангиология и сосудистая хирургия. 2004.- Том 10. - №3. - С.3-4.

76. Покровский, A.B. Предисловие / A.B. Покровский, В:И!. Козлов // «Применение лазерной доплеровской флоуметрии в медицинской практике»: мат-лы III Всероссийского симпозиума.- Mi, 2000. С.3-4.

77. Приборы и системы для функциональных и физиологических исследований: сб. статей. Москва: 2002.- 20с.

78. Применение метода лазерной допплеровекой флоуметрии в кардиологии. / под ред. В.И.Маколкина.- М., 1999. 16 с.

79. Применение лазерной допплеровекой флоуметрии для оценки состояния гемомикроциркуляции при заболеваниях кожи* (Пособие для врачей) / Кубанова A.A., Гребенюк В.Н., Козлов В.И: и соавт- Москва, 1998.-11 с.

80. Ранняя диагностика кожных проявлений* и сосудистых нарушений, у больных Астраханской лихорадкой и. их терапевтическая- коррекция / Никулина JI.H. Автореф. дисс. канд.мед.наук, Москва, 2009 24 с.

81. Ревской, А.К. Клиническая.оценка микроциркуляции / А.К. Ревской, Г.Г. Савицкий. Томск, 2003. - 238с.

82. Румянцев, В.Г. Применение лазерного анализатора капиллярного кровотока в1 проктологии для диагностики нарушений микроциркудяциш Пособие для врачей / В.Г. Румянцев, В.А. Назаров, В.В. Сидоров. М., 2001. - 22 с.

83. Саркисов, К.Г. Лазерная допплеровская флоуметрия как метод оценки состояния кровотока в микрососудах / К.Г. Саркисов, Г.В. Дужак // Методология флоуметрии. 2001. - С.9-14.

84. Селезнев, С.А. Клинические аспекты микроциркуляции / С.А. Селезнев, Г.И. Назаренко, B.C. Зайцев. Л.: Медицина, 2000.- 208 с.

85. Сидоренко, Б.А. Дисфункция эндотелия в патогенезе атеросклероза и его осложнений / Б.А. Сидоренко, Д.А. Затейщиков // Кремлевская медицина. Клинический вестник.-2001.- №2.- С. 13-15.

86. Сидоров В.В. Анализ гемодинамических ритмов периферического кровотока при одновременном применении методов ЛДФ и фотоплетизмографии. // «Микроциркуляция и гемореология»: мат-лы П международной конф. Ярославль- Москва, 1999. - С. 179-180.

87. Синдом интоксикации в клинике «Астраханской« лихорадки»/ Галимзянов Х.М., Меснянкин А.П., Алтухов С.А., Витковская В.А.//Вопр. Риккетсиологии и вирусологии: Сб.науч.тр.-Астрахань-Москва, 1994.С. 1416.

88. Скрипкин Ю.К./ Кожные и венерические болезни / Учебное пособие для врачей/ Скрипкин Ю.К., Машкелейсон Г.Я., Шарапова Г.Я.- М., 1995-206с.

89. Струков, А.И. Нарушения микроциркуляции / А.И. Струков, С.М. Струкова. М.: Медицина, 2002. - С.237-246.

90. Струков, А.И. Сравнительная патология микроциркуляторного русла / А.И. Струков, A.A. Воробьева // Кардиология. 2003. - Т. 16. - №11.-С.8-17.

91. Струков, А.И. Функциональные структуры микроциркуляции их роль в патологии // Кардиология.-2002. №12. - С.5-11.

92. Трубецков, Д.И. Введение в синергетику. Хаос и структуры / Д.И. Трубецков М., 2002.

93. Эпидемиологическая и клинико-иммунологическая характеристика Астраханской риккетсиозной лихорадки на современном этапе / G.B. Углева, A.B. Буркин, В.В. Василькова. Астрахань, 2008. - 44 с.

94. Федорова, Т.А. Изучение нарушений микроциркуляции. методом лазерной доплеровской, флоуметрии при бронхолегочной патологии / Т. А. Федорова, A.B. Мамонов, П.Н. Масякин, Т.И. Сотникова // Клиническая геронтология. 2001. - Т.7. - №8. - С.21.

95. Фетисова Н.Ф., Тарасевич И.В. Экология переносчика возбудителя «астраханской лихорадки»//Вопр.риккетсиологии и вирусологии: Сб.науч.тр.-Астрахань-Мос1сва,2001.-С.8-12.

96. Флейшман, А.Н. Медленные колебания гемодинамики / А.Н. Флейшман. Новосибирск: Наука, 1998.

97. Фуркало, Н.К. Морфофункциональные особенности микроциркуляторного русла и транскапиллярного обмена у больных ишемической болезнью сердца / Н.К. Фуркало, И.В. Давыдова II Врачебное дело. 2002. - №10. - С.43-46.

98. Утц С.Р., Кнушке П., Синичкин Ю.П. Применение неинвазивныхметодов диагностики в эксперементальной дерматологии // Веста, дерматол. венерол.- 2000.- №1,- С. 13-16.

99. Чурина, С.К. Профессиональный состав больных инфарктом миокарда: по данным стационаров Ленинграда // Советская медицина. -2000.-№2. С.102-105.

100. Шерешева, Ю.В! Малеев В.В., Касимова Н.Б., Галимзянов Х.М., АршбаТ.Е //Инфекционные болезни. -Москва -2006.-№4.-С. 16-22.

101. Шор; H.A. Состояние микроциркуляции в нижних конечностях у больных сахарным диабетом / H.A. Шор, И.И. Зелены» // Методология флоуметрии: 2004. - С.41-46.

102. Экологическая характеристика очагов средизимноморской пятнистой лихорадки в Астраханской области/Фетисова Н.Ф., Макарова В.А., Колонии Г.В. идр.//Вопр. Риккетсиологии: Сб.науч.тр.-М.,1999-С.46-52.

103. Эпидемиология «Астраханской лихорадки» /Ковтунов А.И., Салько В.Н., Седова А.Г. и др.//Вопр.риккетсиологии: Сб.науч.тр.-Астрахань-Москва, 1999.С.1-5.

104. Эпидемиологический надзор за астраханской риккетсиозной лихорадкой, иммунодиагностика заболевания, меры общественной и личной профилактики: Методические указания/Ковтунов А.И., Седова А.Г., Гришанова А.П. и др.- Астрахань, 2005.-20с.

105. Ярошенко, В.Т. Биомикроскопия конъюнктивы в клинической практике / В.Т. Ярошенко, А.И. Гапон // Врачебное дело. 2001. - №4,- С. 1621.

106. Abbot, N.C. Laser Doppler perfusion imaging of skinbloodflow using red and near infrared^ sources. // Abbot N.C, Ferell W.R, Lockhart J.С, Lowe J.G. J. Invest. Dermatol. - 2000.* - V.107. - №6. - P.882-886.

107. Astrakchan fever rickettsial antigenic and genotipic analysis of isolated obtained from, human and Rhipicepchalus pumilio /Eremeeva M.E, Beati L, Makarova V.A. et al//Am.L.trop.Med:.-1999:-V.51 №5.-P. 697-706.

108. Bongard, O: ClinikaL investigation of skin microcirculation: // Bongard O, BounameauxH. Lasers Surg. Med: 1993! - V.13. -№1. -P1124-126.

109. Bungum, L. Laser doppler- recorded^ reactive hyperaemia in the forearm skin during the menstrual cycle. // Bungum L, Kvernebo K, Oian P, Maltau J.M1- Br. J. Obstet: Gynaecol. 1996. - Vol! 103. - №11 - P.70-75.

110. Carpentier, P.H. Current'techniques for the clinical evaluation of? the microcirculation: // Carpentier P:H. J. Mai. Vase. 20011 -Vol: 26. - № 2.-P.142-147.

111. Danielsen, R. // Danielsen R, Helgason T, Jonasson F. Acta med.' scand. 2003. - Vol. 213. - № 5. - P.233- 326.

112. Eun, H.C. Evaluation of skin blood flow by Laser Doppler flowmetry. // Eun H.C. CIin.Dermatol. 2005. - V.13. - №4. -P.337-347.

113. Fargell, B. Clinical studies of skin microcirculation. // Fargell B. Clin. Wochenschr. Bd. 64. - 2007 - №19. - P.943-946.

114. Fargell, B. Dynamics of skin microcirculation in humans. // Fargell B. J. Cardiovasc. Pharmacol. 2005. - №7. - Suppl. 3. - P.53-58.

115. Fargell, В. Microcirculation: its significance in clinical' and molecular. // Fargell В., Intaglietta M. J. Intern. Medicine. 2007. - Vol: 241. - №5. - P.349-362.

116. Folkov, B. Regulation of the peripheral circulation. // Folkov B. Brit. Heart G. 2001. - V.33. - P. 27-31.

117. Grausaz, F.M. // Grausaz F.M., Bour C. Diabete Metab. 1998. - Vol. 14. -№3. - P. 372-376.

118. Gugleta, K. Reliability of confocal choroidal laser Doppler flowmetry. // Gugleta K., Orgul S., Flammer I. et al. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2002. - Vol. 43.-P.723-728:

119. Hubalek Z., Halouzka J. West Nile Fever a reemerging mosquito-borne viral disease in Europe. Emerg Infect Dis 1999. - P. 643-650.

120. Jenkins, A.J. // Jenkins A.J., Steele I.S., James E.D., Best J.D. Diabetes. 1999.-Vol. 40.-P. 787-790.

121. Капо, T. Fundamental patterns and characteristics of the laserr Doppler skin blood flow waves recorded from the finger or toe. // Капо Т., Shimoda O., Higashi K. et al. J. Auton. Nerv. Syst. -2003. Vol.45. - №.3. - P.191-199.

122. Kellog, D.L. Thermoregulatory reflexes and cutaneous active vasodilatations during heart stress in hypertensive humans. // Kellog D.L., Johnson J.M., KosibaW.A. J. Appl. Physiol. 1998. - Vol.85. - №1. -P. 175-180.

123. Klein, R. // Klein R., Klein В., Moss E. Ann. Int. Med. 2006. -Vol.124. -P. 90-96.

124. Kuroiwa, T. Laser Doppler flowmetry in CA-1 sector of hippocampus and cortex after transient forebrain ischemia in gerbils. // Kuroiwa Т., Bonnekon P., Hossmann K.A. Stroke. 2002. - V.23.- №9. - P. 1349.

125. Kvernmo, H.D: Spectral analysis of the laser Doppler perfusion signal in human sein before and;after exercise. // Kvernmo H.D., Stefanovska A., Bracic M: et al. Microvasc. Res. 1998. - V.56. - №3. - P. 173-182:

126. Mediterranean spotted fever: clinical, laboratory and epidemiological features of 199 cases/Raoult D:, Weiller P.L., Chagnon A. et al://am.L.Trop.Med.Hyg.-1996.-V.82,№4.-P.642:

127. New trends in Mediterranean spotted fever/Segura P.F., Font C.B., Esperlo A.E., Bella C.F.//Eur/L/Epidemiol.-1998:-V.5,№4.-P.438-443.

128. Netten, P.M. Skin microcirculation of the foot in diabetic neuropathy. // Netten P.M.,Wollersheim H.,Thien T., Lutterman J.A.Clin-Sci-(Colch).- 2006. -Nov. 91(5). - P. 559-65.

129. Nilsson, G.E. Signal processor for laser Doppler tissue flowmeters. // Nilsson G.E. Med. Biol. Eng. Comput. 2001. - V.22. - P.343.

130. Parving, H.H. // Parving H.H., Viberti G.C., Keen H. et al. Metabolism. 1993. Vol. 32. - №9. - Pi 943- 949.

131. Petersen L.R., Marfrn A.A. West Nile virus: aprimer for the clinician* // Ann. Intern. Med: -2002.Vol. 137. -№3. P.173-179.

132. Pontiroli, A.E. // Pontiroli A.E., Caldwrara A., Bonisolli L. et al. Acta diabet. lat. 1996. - №4. - P. 351-366.

133. Straubhaar, M. Choroidal laser-Doppler flowmetry in healthy subjects // Straubhaar M., Orgul S., Gugleta K. et al. Arch. Ophthalmol. 2000. - Vol. 118. -P. 211-215.

134. Studies of a- «new» ricketsiosis «Astrakhan» spotted fever /Tarasevich I.V., Makarova V.A., FetisovaN.F. et.al.//Eur.Epidemiolf-1991.-V. 7, №3.-P.294-298.

135. Szulkowska, E. Laser Doppler flowmetry- a new promising technique for assessment of the microcirculation. // Szulkowska E., Zygocky K. Pol. Tyg. Lek.-2001.-Vol. 51. -№10. -P.179-181.

136. Thadhani, R. Pulse pressure and risk of preeclampsia: a prospective study. // Thadhani R., Ecker J.L., Kettyle E. et al. Obstet. Gynecol. 2001. - Vol. 97.-№4.- P.515-520.

137. Toore, J.E. // Toore J.E Brit. med. Bull. 2003.-Vol. 45. - №1. - P. 206223.

138. Vanhoutte, P.M. Endothelial dysfunction and atherosclerosis. // VanhoutteP.M. Eur.Heart. J.-2007. -Vol.18 (Sup.E.). -P.19-29.