Автореферат и диссертация по медицине (14.00.41) на тему:Астма физического напряжения экстракорпоральные и медикаментозные подходы к лечению

>•1 г

• г*

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

АСТМА ФИЗИЧЕСКОГО НАПРЯЖЕНИЯ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНЫЕ И МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ

14.00.41 — Трансплантология и искусственные органы 14.00.43— Пульмонология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИМ ИНСТИТУТ ФИЗИКО-ХИЛ1ИЧЕСКОП МЕДИЦИНЫ

На правах рукописи УДК 616.233-085.615.38

КОМПАНЕЕЦ Ирина Александровна

Москва 1992

Работа выполнена в лаборатории клинической иммунологии Научно-исследовательского института физико-химической медицины Минздрава РФ (дир.-акад. РАМН проф. 10. М. Лопухин).

II а у ч п ы й руководитель доктор медицинских наук профессор Н. А. Дидковский.

О ф и ци а л ьп ы е оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Э. М. Коган, доктор медицинских паук профессор В. Е. Ноников.

Ведущее учреждение — НИИ трансплантологии и искусственных органов РАМН.

Защита диссертации состоится « . . . » . . . . 1992 г.

в «... » часов на заседании специализированного ученого совета Д-084.66.02 при Научно-исследовательском институте физико-химической медицины по адресу: 119828, Москва, ул. Малая Пироговская, д. 1-а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ ФХМ МЗ РФ.

Автореферат разослан « . . . »..... 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат биологических наук

Л. Л. Васильева

РОССИЙСКАЯ

СУл,." • " 1 "

БИилИСЛ ЕлА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Среди неиммунологических форм бронхиальной астмы большой интерес вызывает астыа, возникающая после физической нагрузки (АФН). Актуальность темы определяет высокая частота распространения трахео-бронхиальной гиперреактивности к физической нагрузке среди больных бронхиальной астмой (от 60 до 90$ по данный различных авторов). Известно, что АФН встречается, в основной, у лиц молодого трудоспособного возраста и отличается ранней инвалндйзацией больных. АФН существенно нарушает социальную адаптацию человека, резко ограничивает его физическую активность. Поэтому прблена лечения данного заболевания является социально значимой. В то же время изучение вопросов, связанных с АФН, имеет а чйсто научный интерес.

Многие аспекты, особенно касающиеся эпидемиологии, патогенеза* профилактики и лечения ASH, остается до конца нерешенными. Современная фармакотерапия, применяемая при АФН (сиыпатомиыетики, антагонисты кальция, хроногликат натрия, анткхолинергическио средства, кортикрстероидныэ гормоны) недостаточно эффективна. В связи о этим является, актуальный поиск альтернативных средств и методов лечения больных ASH.

Цель нссле&орания. Целью настоящей работы явилось изучение некоторых шшннко-патогенетическнх особенностей АФН и обоснование новых 'возможностей неыедикгшентозной л медикаментозной терапии данного заболевания.

Задачи исследования:

1) определить частоту встречаемости АФН и особенности клинического течения заболевания в сочетании с другими патогенетический формами бронхиальной астмы;

2) исследовать влияние плазмы бальных АФН на энергетическое состояние иеибран иммунокоыпетентних клеток;

3) оценить клинический эффект применения геыосорбции и ее влияние на развитие посленагрузочного бронхоспазма;

4) оценить иммунокорригирующее действие гвмосорбции у больных АФН;

5) провести сравнительное изучение эффективности адештоген"-ных стимуляторов и антагонистов кальция в предотвращении после-нагрузочного бронхоспазма.

Научна новизна. В работе впервые сделан вывод о сшздроыиом характере течения АФН среди взрослого контингента больных бронхиальной астмой. На большом количества пациентов (186 человек:) изучена частота распространения ASH среди больных бронхиальной аст-ыой. Впервые продемонстрированы некоторые особенности юшничаско-го течения заболевания в сочет- «н с различны!«!, патогенетическими вариантами бронхиальной астмы.

В ,аботе впервые обнаружено статистически аначииоа паденна энергетического потенциала тииоцитов с тест-систвызг ¿a vitro под действием плазмы кровн бешьних ASH, сицдетедьствущеа о нарушении иымунорегуляторной функции Т-систаыы ишуплтета под влиянием, вероятно, патогенных метаболитов перафэрачзской кро«и, играющих »..уцестве-ную роль » патогенезе посленагрузочного бро»гх6спазиа.

Впервые в лечении 58 больных ASH прншнен иетод геиосорбцйп и доказана его высокая терапевтическая эффективность. Показано ' ьосстановлеиие функционального состояния бронхо-лзгочного аппарата, повышение толерантности в физичесиой ¡inrpysca, улучпеша ряда показателей иммунного статуса, а также еннаенйэ уровня сенсибилизации к екэоаллергенаы под влиянием гемосорбдаонноВ терапии у больных АФН.

Принципиально новым явилось применение у больные ASH адапто-геиного стимулятора мяадроната. Данный препарат оказался более эфф- тивныы средством в предупреждении посленагрузочного бронхо-

спазма, чем известные антагонисты кальция - коринфар :t финоптин.

Практическая значимость работы определяется обоснованным при-мзненио» гемосорбции как высокоэффективного метода лечения больных ASH с целью достижения и удержания клинической ремиссии заболевания при минимальном объеме лекарственной терапии, что предотвращает прогроссирование болезни и дает значительный медико-социальный и экономический эффект. Коррекция аллергических и аутоиммунных процессов у больных ASH с помощью геыосорбционной терапии оказывает положительное воздействие на точение и прогноз данного заболевания. Применение гемосорбции снижает частоту и тяжесть обострения 'XifH, бистро приводящей я инвалидности, уменьшает, а в некоторых олз^чаях исключает потребление пациентами кортико стероидных гормонов,.. симпатоняиетиков и других медикаментозные средств и, следовательно,- уменькает вероятность развития побочных явлений пеледе?сио их праеца. При применении гемосорбции значительно сокращается сроки пребызишя больного на клинической койка, обеспе-ТОЕазтсл социальная реабилитация пациентов.

Пришзнсшш сдолтогенного стимулятора милдроната для предуп-ретдония прястулоз поаленагрузочного бронхоспазма показало более ш;сокуэ терпяозткчоску» еф^зктивность данного препарата по сравнена о антагониегагт кальция - коринфаром и финоптином, что расширяет возиотисстн лечения больных А5Н.

Обнаруязште ешпшняя биоэнергетических ресурсов иммунокомпе-тшшшх гететох о теег-системах in vitro под действием плазмы крова бояыпк Л£Н, связанное, вероятно, с накоплением в системном кровотока спзц^фнчсского фактора (факторов), раскрывает дальнейшие перепоктявы для разработок новых методов лечения больных ASH.

Внодтошга п практик?. ?.!етод лечения больных А2Н с помощью ге-иоеорйцяп шодргн о работу тераловтичееких отделений клинических больниц К? 6 и 7 р. Москвы. Результаты научных исследований '.тра-

жены в методических рекомендациях для врачей-пульмонологов "AcTiia физического напряжения (клинические проявления, вопросы диагностики и лечения)", Москва, МЗ РСФСР, 1987.

■Апробация работы. Основные положения проведенных научных исследований доложены на учредительной конференции Всероссийского общества пульмонологов "Острые и хронические заболевания органов дыхания" (Рязань, 1986), Всесоюзной конференции "Немедикаментозные методы лечения бронхиальной астмы" (Москва, 1986), XIX Всесоюзном съезде терапевтов (Ташкент, 1987), международной конференции "Количественные методы в пульмонологии" (Москва, 1989), I Все-сосоюзкои съезде иммунологов (Сочи 1989), I Всесоюзном конгрессе по болезням органов дыхания (Киев, 1990); на заседаниях пульмонологической секции Московского"городского научного общества терог-певтов (1986, 1987).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ. ■

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, ызтодов исследований, четырех глав собственны* наблюдений, заключения, выводов и указателя литературы. Текст изложен на 121 странице машинописиv Иллюстрационный материал представлен 21 таблицей и 17 рисунками. Список литературы состоит из 171 источника: 151 - зарубежного к 20 - отечественных.

МАТЕРИАЛЫ И ШШЩ1 ИССЛЕДОВАНИЙ

. Для решения поставленных задач всего обследовано 186 больных бронхиальной астмой (БА) различного генеза. Из них у 112 пациентов впервые выявлена ASH, 58 из которых, составившее основную клиническую группу, была проведена гемосорбцил (ГС). Среди 58 больных АФН, леченных с применением метода ГС, было 21 мужчина и 37 женщин; 36 имели инфекционно-аллергическую и 22 - атоническую

ррму заболевания согласно классификации А.Д. Адо и П.К. Булатова( [969). I стадия БА диагностирована у 20 больных, II - у 38. Имела (вето тенденция заболеваемости АФН в молодом трудоспособном воз-лете: от 30 до 49 лет - в 67,2456 случаев, от 30 до 39 лет - в 14^485?. Средний возраст по группе составил 38,5+1,3 года. Конт-юльную группу составили 18 больных АФН, получавших общепринятую |ротивоастматическую терапию. Обе группы соответствовали друг дру-'У по полу и возрасту, вариантам и тяжести течения БА. В целях ¡равнительной оценки эффективности действия ГС при АФН были вьде-[еиы 3 подгруппы пациентов: I) АФН на фоне инфекционно-аллергичес-сой формы БА (20 человек), 2) АФН на фоне атопической формы БА ( 12 человека), 3) АФН у больных инфекционно-аллергической формой >А с кортшсостероидиой зависимостью (16 человек).

Программа обследования всех пациентов на первом этапе состоя-[& из общепринятого клинического обследования пульмонологических [одьиых, а также из исследования функции внешнего дыхания (ФЕД) и ¡роведения пробы с физической нагрузкой для выявления АФН. Крите-яш постановки диагноза АФН представлены на рис. I.

I. Дакныэ анаынеэа - спастический кашель, одышка, удушье

во время или послефизической работы

да. нет

2. Данные обследования - признаки заболевания сердца -н в т" ~~ а

3. Проба с нагрузкой - падение бронхиальной проходимости

д а ^ к в т

-аетка.физического напряжения

•с. I. Алгоритм диагностического процесса при астме физического напряжения (схема).

- б -

Функция внешнего дыхания изучалась на автоматическом спиро-анализатора Иулма-01" (Болгария) по 5 основньм параметрам: ОФВ^ объему форсированного вьдоха за первую секунду, спирограммам кривой поток-объем вьдоха: IL75, П^д, Г^ и Пмакс - скорости воздушно го потока при выдохе 75%, 50%, 25% ffiKEJI, что соответствует скорое ти прохождения воздушного потока через бронхи крупного, среднего и мелкого калибров, и максимальной скорости потока. Также с помощью пик-метра фирмы Clement СХсгЗге International ltd (Англия) исследовалась величина роаЗс expiratory flow rate (PEFR) - пиковой скорости воздушного потока на вьдохе, измеряемая в л/мин.

Нагрузочный тест проводился для доказательства наличия АОН, а тайке в динамике до и после проведения ГС. После клинических, лабораторных и функциональных методов обследования пациентам, согласно методическим рекомендациям Ш РСФСР "Астма физического напряжения (клинические проявления, вопросы диагностики и лечения)*! М., 1987), проводился нагрузочный' тест на велоэргометре ВЭ-02 (Киевский ,АРЗ). Величина нагрузки подбиралась соответственно возрасту, полу и весу каждого исследуемого, исходя из величины должного максимального поглощения кислорода <ДШК) в л/мин. При снижении СФВ-j на 50% от должной величины начальная нагрузка устанавливалась в пределах 20% ДМПК, при снижении OffiBj от 40 до 49% - 35% ДМПК, в остальных случаях - 50% ДМПК. При дозировании физической нагрузки также учитывалась величина максимального для данного возраста пульса (Ш), вычисляемого по формуле: Ш в 210 - возраст в годах. Мужчинам не старше 40 лет давалась-нагрузка, вызывающая через I минуту упражнений учащение пульса до 90% МП; женщинам и цу*-чинам старше 40 лет - 80% Ш. Нагрузка давалась постоянно в течение 5 минут со скоростью 45 оборотов в минуту. При этом тщательно контролировались состояние обследуемого, его пульс и артериальное давление. Пожилым пациентам и тяжелым больным нагрузку наращивали

ступенчато.

ФВД изучалась до физической нагрузки, сразу по ее окончании и через каждые 5 минут до полного восстановления исходного состояния вентиляции. Нагрузочный тест оценивали клинически и по индексу падения показателя 5ВД в посленагрузочн.ом периоде по формуле:

минимальное значение Индекс падения исхоДное значение - после нагрузки показателя --х 100

ФВД исходное значение

Тест считался положительным, если имело мссто падение 0S?Bj на 10% и более, а для показателей кривой поток-объем - на 255» и болое от предпагрузочного уровня. Четкие клинические данные бронхоспазма в ответ на физическую нагрузку, даке без регистрации спирограммы, равно как и достоверное снижение 2 и Солее показателей 53Д позволяли диагностировать А5Н. При падении G$Bj до 20% от исходного уровня диагностировали I степень тяжести АФН, до 40% - II и выше 40% - III степень. В основной клинической группе I степень тяжести АФН зафиксирована у 9, II - у 29 и III - у 20 пациентов.

В дальнейшем все больные АФН основной клинической и контрольной групп обследовались с помощыр скарификационных тестов с экзо-аллергенами и иммунологических методов. Состояние ФЗД изучалось в динамике до и на 7, 14 и 30 сутки после проведенной терапии, а также в тестах с физической нагрузкой по указанным параметрам.

Аллерголсгическоэ обследование. Уровень кодной гиперчуБстьи-тельности немедленного типа.(ГЧНТ) определялся в скарификационных . тестах с набором стандартных бытовьк, пыльцевых и эпидермальных аллергенов.в динамике до и через 2 недели после лечения. Методика изложена в руководстве "Применение аллергенов »¿инфекционного происхождения для специфической диагностики и десенситизации больных аллергическими заболеваниями" СМ.. I96S).

Иммунологическое обследование. Исследовалась поглотительная способность моноцитов и нейтрофилов периферической крови, а также

оценивались состоятельность внутриклеточных систец нейтрофилов и их резервные возможности по результатам теста восстановления нит-росинего тетразолия спонтанного и активированного частицами латец-са. Способ описан в методических рекомендациях "Исследование фагоцитоза у больных неспецифическими воспалительными заболеваниями легких" (Минздрав СССР; 1985). В работе определялся уровень сывороточных igA, ад:. lg(j методом радиальной иммунодиффузии в геле по Maneinl с использованием специфических антисывороток. IgE исследовались иммукоферментным методом на аппаратах "liultisosa" и "Диагност", созданном НПО "Биотехнология" на основе ыоноклональньк антител к общему igs человека. Уровеко ЦИК оценивался по методу Даакога путем преципитации в 2fo растворе ПЭГ-6000 .с поел едущим фотометрированием на спектрофотометре 03-26,

Фармакологические тесты. С целью сравнительного изучения еф-•фективности адаптогешого стимулятора миддроната к антагонистов ионов ке-ьция в предупреждении посленагрузочного бронхоспазыа были применены острые тесты у 14 больных АФН: 5 цужчин и 9 кенцин в возрасте от 26 до 52 лет. Исследование проводилось двойным едепыи методом. Препараты принимались больнъки внутрь эа I час до провокации физической нагрузкой (милдронат в дозе 250 мт, коринфар -10 мг, финоптин - 120 мг). Степень тяжести АФН определялась с помощью нагрузочного теста на велоэргоцотра по величине наибольшего падения ОФВ^- в период отдыха после совершенной работы. Схема исследования: I день: проведение нагрузочной пробы без премэдикациил 2 день: измерение ФВД, артериального давления, пульса и прием пациентом одного из изучаемых препаратов, через I час - велоэргошт-рия с предварительным повторным измерением ФЕД н показателей геио-динамики; 3 и 4 дни: исследование с 2 оставшимися препаратами. Величина нагрузки для каждого больного подбиралась индивидуально и . была постоянной в серии исследований. Кроме того, после каждого.

нагрузочного•теста фиксировалась продолжительность удушья в мин.

Всего проведено, включая фармакологические тесты и динамическое наблюдение за больными, 29В велоэргометрий у 186 пациентов.

С цель» изучения некоторых патогенетических механизмов после-нагрузочного бронхоспазма исследовали влияние плазмы больных АФН на трансмембранный энергетический потенциал иммукокомпетентных клеток с помощью флюоресцентного метода- разработанного совместно с В.В. Косниковки, А.В.Мамоновым, Н„В.Решетовой и H.A. Дидковским, с использованием зонда-катиона ДСМ (4-(п-диметиламиностирил)-1~ме-тилпирвдиний, синтезирован Р.Р» Дубуре и В.В. Кастрон в институте органического синтеза АН Латвии, г. Рига). Сущность метода заключается в том, что деполяризация плазматической мембраны клеток приводит к падении интенсивности свечения зонца ДСМ в клетках. Обследовано 10 больных с диагностированной АФН. Контрольную группу составили 9 человек: 4 здоровых добровольцев и 5 больных ВА без ASH. На I зталз проводилось спирографическое исследование с учетом показателей крнво'й поток-объем и OSBj. Затем производился забор 5 ил венозной крозп. На 2 этапе- исследуемому проводился тест с дозированной субкаксимальной физической нагрузкой на велозргометре. Через 10 кинут по окончании нагрузки вновь исследовалась ШВД и производился заЗор венозной крови в количестве 5 мл. В качестве тесг-кяегок использованы тимоцигы крысы. 'Лимфоциты вьделяли из ти-цуса крысы по обычной методике в стандартной растворе Хенкса (pH 7,4). Плазму крови, полученную до и после физической нагрузки, в количество 0,05 мл добавляли к 0,5 мл суспензии выделенных тимоци-тов с концентрацией (20-30)хЮ^ клеток/мл. Затем добавляли водный раствор зонда ДСМ до конечной концентрации 0,5 мкмоль/л. После перемешивания пробы инкубировали в термостате при 37 °С з течение 18 иинут. На микроскопе ЛШАМ-ИЗ в капле окрашенной суспензии клеток, помещенной на предметное стекло, подсчитывали доле светящихся ти-

моцитов на 100 клеток. Для возбуждения флюоресценции ДСМ использовали стеклянные фильтры, выделяющие линии ртутной лампы 404 ни. ' Свет флюоресценции выделяли интерференционными фильтрами с максимумом светопропуска в области 585 нм. Коэффициент падения светимости (К) тимоцитов вычислялся по формуле:

% светящихся тимоцитов после нагрузки

К ■ ' ....... ■■ ■■ ■ ........... • ■■

% светящихся тимоцитов до нагрузки

В качестве энтроля использовался инкубат взвеси тимоцитов, обработанных плазмой здоровых добоовольцев. Другим контролем служила плазма больных БА без А®.

Гемосорбционная терапия была проведена 58 больным АФН. Показанием для ее применения послужило отсутсвие эффекта от проводимой общепринятой бронхолитичес! .й, а в некоторых случаях глюкокор-тикостеровдной терапии. Каждому пациенту проводилась I процедура ГС. Использовались ампулы активированного угля СКН-1К и СКН-4М, выпускаемые в стерильном и апцрогенном виде заводом медпрепаратов Киевского мясокомбината. ГС проводилась в закрытом вено-венозном контуре по методике, описанной в методических рекомендациях МЗ РСФСР "Гемосорбция в лечении бронхиальной астмы" (М., 1Г35). Объем перфузии а процедуру в течении 1-1,5 часов составлял 3^6 л крови, что соответствовало 0,5-0,75 ОЦК. ГС переносилась больными . хорошо. Тяжелых осложнений не набладе-ось.

Были разработаны 1фитерии оценки эффективности лечения больных АФН. Она оценивалась по 3-балльной системе (табл. I) по уменьшению (исчез»овению) приступов бронхоспазма, объема медикаментозной терапии, повышению толерантности к физической нагрузке, улучшению показателей ФДЦ, в также по длительности и полноте достигнутой клинический ремиссии заболевания. Клиническую ремиссию считала полной при отсутствии симптоматики бронхообструктивного синдрома г течение 3 и болев месяцев. При наличии периодически возни-

Оценка эффективности лечения больных астмой физического напряжения

Критерии оценки Хороший эффект (3 балла) Удо влетвоюительный эффект (2 балла) Незначительный . эффект (I балл)

Частота приступов удушья Отсутствуют или уменьшились более, чем на 60% Уменьшились на 3560% Уменьшились менее, чем на 35%

Потребность в лекарственной терапии Отсутствие или редкое применение бронхолитиков и отмена кортико-стероидных горло-нов Уменьшение на 50% и более Уменьшение менее, чем на 50%

ОФВр Пмакс Увеличение на 20$ и более Увеличение на 1519% Увеличение до 15%

Инцекс падения ОФВт на физическую нагрузку * В пределах 10% или уменьшение более, .чем на 60% по сравнению с исходным уровнем до лечения Уменьшение на 25- ' 60% относительно исходного уровня до лечения Уменьшение менее, чем на 25% относительно исходного уровня до лечения

Клиническая ремиссия Полная ремиссия свыле 3 месяцев и/или частичная свыше 5 месяцев Полная ремиссия до 3 месяцев и/или частичная.от 2 до 5 месяцев Частичная ремиссия менее 2 месяцев

кающих эпизодов затрудненного дыхания ремиссию квалифицировали как частичную. В наиболее сложных случаях окончательное суждение об эффективности лечения выносилось на основе индивидуального анализа с учетом возраста и тяжести исходного состояния больного, давности заболевания, особенностей клинической картины, динамики • и сроков восстановления ведущих симптомов АФН и прочих факторов.

Все полученные данные были внесены в базу данных персонального компьютера фирмы IBM с целью оценки эффективности проведенной ГС по клиническим и лабораторным признакам. Была сделана выборка из базы данных по заданным условиям. Затем эти данные были проанализированы с помощью статис'ического пакета Statgraphloe Достоверность различий в выборках определялась по, Т-статистике с использованием критериев Стьодента-Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСЩЕНИЕ

• Частота сочетания АФН с другими видами трахео-бронхиальной гиперреактивности. АФН развивается в любом возрасте у больных ЕА. В литературе приводится разная частота распространения А® среди больных БА и, в основном, среди детей. Данных по взрослому контингенту пациентов мало. До сих пор.окончательно не решен вопрос, может ли существовать АФН как самостоятельная нозологическая единица. Известно, что у детей на раннем этапе формирования БА обструкция бронхов может вызываться только физической нагрузкой ( в»й» Bleeckor и соавт., 1984). Недостаточно изучена частота сочетания АФН с другими видами трахео-бронхиальной гиперреактивности.

Из 186 больных различными формами БА, которым была проведена нагрузочная проба, АФН выявлена у 312 пациентов, что составило 60,2%. Частота распространения АФН среди больных БА с указанием в анамнезе на плохую переносимость физической.нагрузки составила 80,7%. В группе обследуемых из .80 иелдоав'была прослежена частота

сочетания АФН с различными проявлениями трахео-бронхиальной гиперреактивности (табл. 2).

Таблица 2

Частота сочетания АФН с различными признаками бронхиальной гиперреактивности

Признак абс. % от общего числа больных (а =80)

Наличие инфекционной зависимости 65 81,25

Повышенная чувствительность бронхов к метеорологическим факторам 49 61,25

Повышенная чувствительность бронхов к механическим и химическим ирритантам 46 57,5

Лекарственная аллергия 43 53,75

Непереносимость нестероидных противовоспалительных препаратов 17 21,25

Бытовая, эпцдермальная и/или пыльцевая сенсибилизация 40 50,0

Пищевая аллергия 34 42,5

Повышенная чувствительность к Нервно-психическим факторам < 25 \ 31,25

Гиперреактивность трахео-бронхиального дерева к физической нагрузке наиболее часто сочеталась с наличием у пациентов симптомов хронической бронхо-легочной инфекции. Поскольку изолированная гиперреактивность,трахео-бронхиального дерева к физической нагрузке не встретилась ни в одном случае, мы сделали вывод о синдром-ном характере течения АФН среди взрослого контингента больных БА.

Исследование действия плазмы больных АФН на энергетический потенциал иммунокомпетентнкх клеток. С целью изучения некоторых патогенетических механизмов посленагрузочного бронхоспазма изучали влияние плазмы больных АФН на трансмзмбранныЛ энергетический потенциал лимфоцитов с помощью флюоресцентного метода с использованием зонда ДСМ.

- 14 -

В контрольной группе, состоящей из 4 здоровых добровольцев I 5 б 1ьных БА без АШ, относительное количество флюоресцирующих клеток, подсчитанное до пробы с физической нагрузкой и после нее имело тенденции к некоторому увеличению. Так, процент светящихся клеток в группе доноров увеличился с 76+6% до 79+3% (Р>0,05),' а в группе БА без АФН - с 43+5% до 48+6% (Р>0,05). Значения коэфф ■диента падения светимости (К) лимфоцитов в группе доноров и в гр; пе больных БА без А®Н бьши близкими и составили 1,10+0,09 и 1,Н: 0,07. В среднем К лимфоцитов для контрольной группы составил 1,1( 0,08. В отличие от контрольной группы, у больных АФН процентное < держание флюоресцирующих клеток после теста с физической нагрузке снижалось с 62+4% до 40+4% по сравнению с исходным уровнем (разл! чие статистически достоверно; Р<0,01). К лимфоцитов в1 этой групг составил 0,65+0,04, что почти в 2 раза меньше, чем у доноров и болььых БА без АФН (Р<3),01).

Полученные результаты были сопоставлены со степенью бронхо-спазма на уровне бронхов крупного, среднего и мелкого калибров, развившегося в ответ на физическую нагрузку у всех обследуемых. I контрольной группе ицдекс падения исследованных пока: елей ФВД < ОФЬ}, П?5> Пзд, П25) после нагрузочной пробы не превышал■10%. У больных АФН ицдекс падения скорости прохождения воздушного поток? через бронхи крупного калибра состг зил 20,3+6,5%, среднего - 28,2 7,0%, мелкого - 35,8+7,0%. Значения индекса падения показателей ФВД после физической нагрузки у больных АФН коррелировали с К ли» фоцитов ( >=0,755).

В результате проведенного исследования можно сделать вывод с том, что во время физ! •еской нагрузки в плазме больных АФН появля ется фактор ", уменьшающий биоэнергетичесие ресурсы иммунокомпе-тсктных клеток, что, возможно, нарушает иммунорегуляторные процес сы, Нр исключено, что данный фактор, являясь биологически акти-ль

- 15 -

зществом, рефлекторно или опосредованно участвует в развитии ронхоспазма сообразно одной из сторон патогенеза АФН.

Влияние гемосорбции на толерантность к физической нагрузке ^ ольных АФН. Средние значения индексов падения основных показате-ей спирограммы в ответ на физическую нагрузку у больных АФН при едены в табл. 3 и 4.

Таблица

лияние гемосорбции на индексы падения основный показателей' спир. раммы в нагрузочном тесте у больных АФН (п=58)

Срок исследования Параметры (М + м) .

оа1 Пмакс П75 П50' П25

гемосорбции 34,64 ±2,16 37,18 +3,65 42,91 +3,32 39,19 +3,46 37,70 ±4,72

После гемосорбции (14 сутки) 12,06* +3,39 16,77х ¿4,17 26,74* +4,65 29,07 ±4,05 27,28 +4,09

Примечание. Звездочка - различия по сравнению с показателями дс 'С статистически достоверны (Р<0,05).

Таблица 4

{инамика влияния гемосорбции на индекс падения 0$В| в нагрузочном •есте у больных АФН ( и =58)

Показатель Срок исследования

гемосорбции После гемосорбции

7 сутки 14 сутки 30 сутки

Индекс падения М 0ФБ| +и 34,64 2,16 23,40 3,22 12,06 3,39 16,86 4;и

Р <0,01 <0,001 <с. ш

Примечание. Р - достоверность различий между показателями до и зосле ГС.

После проведения ГС к 14 суткам у пациентов отмечалось значи-гельное повышение толерантности к физической нагрузке. В среднем

индексы падения на физическую нагрузку уменьшились по Ой^ почти в 3 раза (Р<0,001), по Пмакс - более,чем в 2 раза (Р<0,01). Существенно уменьшилось (Р<С0,02) падение бронхиальной проходимости в посленагрузочном периоде на уровне бронхов крупного калибра (П^д) На уровне бронхов периферических (П25) и среднего калибра (Пдд) имеющее место некоторое уменьшение индексов падения показателей спирограммы статистически недостоверно (Р>0,05).

Отсутствие клинической эффективности ГС у 6 больных АФН тесно коррелировало с неизмененной толерантностью к физической нагрузке. У остальных 52 пациентов имело место различной степени уменьшение посленагрузочного бронхоспазь—. В табл. 5 представлены данные по распределению больных АФН относительно изменения их толерантности к физической нагрузке на 30 сутки после ГС.

Таблица 5

Распределение больных АФН по степени изменения толерантности к физической нагрузке на 30 сутки после гемосорбции

Группы Индекс падения 0ФBJ (относительно исходного уровня до лечения) Все-

больных Нормализовался Уменьшился более, чем на ьда Уменьшился на- 25-60% Уменьшился менее, чем на 25% Не изменился го

АФН без КС 24 7 4 3 4 42

АФН с КС 6 3 3 2 16

Всего. . . 30 10 7 5 6 58

Примечание. КС - больные АФН с кортикостероидной зависимостью.

Как видно из таблицы, после проведения гемоперфузии индекс падения 0ФBJ на физическую нагрузку нормализовался, то есть не превышал 1055 у 30 из 58 (51,7%) больных; значительно укзныпился еще у 17 пациентов. Из 19 больных, у которых возникали развернутые приступы бронхоспазма после нагрузки, только у 3 они сохранялись в постсорбционном периоде.

Клиническая эффективность гемосорбции у больных АФН. Все пациенты основной клинической группы находились в острой стадии заболевания и нуждались в стационарном лечении, у большинства больных к моменту поступления в стационар течение БА плохо контролировалось большим количеством лекарственных средств (табл. 6). 16 человек постоянно ежедневно принимали от 1,25 до 40 мг кортикостеро-вдов (в пересчете на преднизолон), из них у 8 отмечались явления резистентности к гормональной терапии.

Таблица 6

Клиническая эффективность гемосорбции у больных АФН (п=58)

Показатель До После лечения

лечения 7 сутки 14 сутки 30 сутки

Количество приступов удушья в сутки М +м 6,7 0,9 1,4 0)5 0,9 0,2 0,8 0,3 '

Количество факторов, провоцирующих удушье U +м 4,1 0,2 3,0 0,2 2,3 0,2 . 2,3 0,3

Количество ингаляций сим-патомиметиков в сутки М +м 9,5 1.9 1,3 0,5 Ь3 0,4 1,5 0,6

Количество таблеток эуфил-лина и/или теофедрина в сутки М +м 2,3 0,3 оо Го"-0 0,6 0,2 0,8 0,4

Коотикостероедные гормоны {в пересчете на преднизолон в мг/сутки) М +м 10,7 5,1 ' 1.8 1,1 1,96 0,8 1,3 0,6

Примечание. Различия мезду показателями до и после лечения ст; тистически достоверны (Р<0,05).

У б бальных со II-III степенью АФН, протекающей на фоне средне-тяжелого и тяжелого течения различных форм БА, эффект от ГС отсутствовал; из них у 2 течение заболевания было осложнено кортико-резистентностью. У остальных пациентов гемоперфузия в целом оказала выраженный положительный эффект, который устанавливался к 14 суткам постсорбционного периода (табл. 6). У 43 обследуемых полностью исчезли приступы бронхоспазма. ГС значительно уменьшила потребность пациентов в медикаментозных видах лечения. Прекратили прием каких бы то ни было бронхолитических препаратов 31 больной.

Оце у 14 человек объем лекарственной терапии снизился на 50% и более. Из 14 кортикостероицозависимых больных, у которых наблюдался положительный эффект от ГС, 2 полностью прекратили прием гормонов, Еще 2 больных временно не использовали кортикостероиды. Остальные 9 человек резко снизили поддерживающую дозу гормональных препаратов.

Исследование ФВД у больных АФН показало, что бронхоконстрик-ция распределяется широко по всему бронхиальному дереву с преимущественной обструкцией на уровне крупных Ш75) и мелких Ш25) бронхов в 38,1% (22 больных) и 33,3% (19 больных) случаев соответственно (табл. 7). Причем уровень 1струкции мажет варьировать у

одного и того же больного в течение времени. Как ридно из данных

Таблица '<

Влияние гемосорбции на основные параметры функции внешнего дыхания у больных АФН (11=58)-

Параметры До ^ После гемосорбции

гемосорбции 7 сутки 14 сутки 30 сутки

ОФВт М I +м 41,07 2,79 47,43 2,17 54,60* 1,99 53,98* 2,03

Г! макс 40,76 3,19 • 46,81 3,77 50,92 4,21 . 51,27 4,34

И М 75 +М 24,47 2,51 27,11 .2,83 31,30 3,17 31,74 3,21

П М 50 +м 20,86 2,17 ,23,15 2,91 25,37 М4 24,49 2,88

П Ы 25 +м 25,16 2,62 27,11 3*19 29,42 4,07 30,34 3,77

РЕК Ы 54,2 2,7 61,8 з;1 68,1* .3,6 72,7* 4,0

Примечание. Все показатели выражены в процентах от должных вел» чин. Звездочка - различия по сравнению с показателями до гемосорбции статистически достоверны (г<С0,05).

таблицы, в течение недели хюстсорб.цконного периода заметной динамики ФВД .не наблюдалось.. .К 14 -суткам происходило .существенное повышение ((¡Р<0,*05) показателей ОФВд м Р.ЕГЯ.' Этот эффект полностью

сохранялся к 30 суткам. На спирографические показатели кривой поток-объем форсированного выдоха П7д, Пзд, П.,5 и II макс ГС з'четно-го действия не оказывала.

У 48$б обследуемых (28 больных) в течение последних 2 лет перед применением сорбционной терапии не наступало полной клинико-лабораторной ремиссии заболевания. Средняя продолжительность ремиссии у достигавших ее больных составляла 2,40+0,12 месяцев. После ГС у больных АФН полная ремиссия в среднем-продолжалась 5,52+0,87 месяцев, частичная (с редкими эпизодами затрудненного дыхания) -7,38+0,98 месяцев на фоне минимального объема базисной терапии. Полная клиническая ремиссия заболевания получена у 43 (74,1455) пациентов, частичная - у 9 (15,52$).

Согласно табл. I, эффективность ГС оценена в 3 балла у 23 из 58 больных АФН (39,7%), в 2 балла - у 22 (37,9%), в I балл - у 7 ( 12,1/») и в 0 баллов - у б пащентов (10,3%).

Влияние гемосорбции на иммунный статус больных: АФН. У больных АФН при исследовании фагоцитоза выявлены повышение среднего показателя НСГсп-теста и депрессия поглотительной способности моноцитов (табл. ,8), что характерно для больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких. Также обнаружена тенденция к снижению среднего показателя НСГакт-теста и депрессии поглотительной активности иейтрофилов. Данное наблюдение можно трактовать как ослабление резервных возможностей циркулирующих фагоцитов, недостаточное" •. внутриклеточных антибактериальных систем у больных АФН.

В табл. 8 дан цифровой материал по изменению фагоцитарной функции больных АФН в динамике до и на 7, 14 и 30 сутки после ГС. Как видно из таблицы, достоверно (Р<0,05) повышаются средние зно чения НСГакт-теста и 0$А нейтрофилов и моноцитов. .

Таблица 8

Влияние гемосорбции на состояние фагоцитоза у больных АФН (п =29)

^гоцитарные показатели До гемосорбции После гемосорбции

7 сутки 14 сутки 30 сутки

НСТсп '4 (в +м 14,17 1,98 16,12 2,59 13,38 1,70 15,11 2,83

НСТакт . Ы (в %) +м 46,62 2,24 56,08* 3,06 57,88* 2,84 54,56 3,83

ОФДн М (в усл. ед.) +м 1,94 0,08 2, То 0,11 . 2,18* 0,08 2,04 0,13

ОФАм М (в усл. ед.) +м 1,91 0,05 2,07х 0,06 2,04 0,05 2,16* 0,07

Примечание. Звездочка - различия по сравнению с показателями до гемосорбции статистически достоверны (Р<0,05).

На рис. 2 и 3 представлена динамика исходно низких, нормальных и высоких показателей фаге .итоза под действием сорбционной терапии. Кгис видно из графиков, ГС оказывает нормализующее влияние на оек зные фагоцитарные показатели, главным образом, за счет низ- . ких их значений.

При исследовании гуморального иммунитета у больных основной клинической группы выявлено умеренное повышение уровней сывороточных 1еА, 1бЫ и 1е5. Также зафиксировано значительное угеличение содержания ТеЕ до 370,87+57,55 МБ/ыл и снижение уровня ЦИК до 49,50 8,^,0 усл. ед.£хЮОО. Гемоперфузия не оказывала существенного влияния н? изменение содержания в крови гуморальных факторов иммунитета. Однако, имела место тенденция к уменьшению количества сывороточных 1&А. и 1еЫ. Содержание 1£2 к 14 суткам постсорбционного периода несколько возрастало до 469,87+69,73 МИУмл, а к 30 дню уменьшалось по ср^нению с исходным уровнем до 306,50+68,99 МЕДш. Содержание ЦИК имело тенденцию к увеличению в пределах нормы на сутки после ГС, а затем стойко падало и к 30 дню достигало исходного уровня.

НСТсп-тест А Б

Рис. 2. Влияние гемосорбции на фагоцитоз у 29 больных астм-й

физического напряжения.

Здесь и на рис. II: А - до гемосорбции, Б - после гемосорбции; I, 2 и 3 - значения фагоцитарных показателей низкие, высокие и в пределах нормы соответственно.

ОФА нейтрофилов А Б

ОФА моноцитов А • Б

Рис. 3 . Влияние гемосорбции на фагоцитоз (ОФА нейтрофилов и моноцитов) у 29 больных астмой физического напряжения.

Влияние гемосорбции на гиперчувствительность немедленного типа (ГЧНТ) у больных АФН. Влияние сорбционной терапии на ГЧНТ изучено у 20 больных АФН. Скарификационное обследование с экзоаллер-генами в досорбционном периоде дало следующие результаты: моносенсибилизация выявлена у 7, дисенсибилизация - у 5, трисенсибилиза-ция - также у 5 и"полисенсибилизация - у 3 пациентов. Выраженность ГЧНТ до и после гемоперфузии оценивалась по суше крестов измеряемых папул. До лечения она составляла 10,7+1,46, после ГС - 5,85+ 1,05 (различие статистически достоверно; Р<0,02). Таким образом, ГС почти в 2 раза снизила проявления экзоаллергии у пациентов с синдромом АФН. Проявления ГЧНТ исчезли полностью у 6 больных, уменьшились еще у 6 и остались неизменными у 8. Количество пациентов с положительными скарификационными пробами снизилось, в основном, за счет больных с полисенсибилизацией к экзоаллергенам. Ни в одном случае не было зафиксировало повышения ГЧНТ в постсорбцион-ном периоде.

Сравнительная оценка эффективности гемосорбции в разных клинических группах больных АФН. Проведен сравнительный анализ эффективности ГС у пациентов с синдромом АФН, протекающим на фоне ин-фекционно-аллергической (20 человек), атонической (22 человека) и стероидозависимой (16 человек) форм БА (I, 2 и 3 группы больных соответственно). Средняя продолжительность заболевания была выше у пациентов 2 и 3 групп. Тяжесть А® была более выражена у больных с инфекционно-зависимым вариантом течения БА. В группе стероидо-зависимых больных этот показатель был ниже, вероятно, в связи с длительным приемом гормональных средств.

. Что касается профилактического действия ГС в развитии после-нагрузочного бронхоспаэма, то через 2 недели после экстракорпоральной терапии индекс падения на физическую нагрузку уменьхился примерно одинаково во всех трех группах: на 55,71, 65,26 и 56,03:'

в I, 2 и 3 группах соответственно. К 30 суткам постсорбционного периода данный показатель достиг практически исходного уровня в группе стероидозависимых больных, несмотря на то, что бронхиальная проходимости у этих пациентов улучшилась в большей степени, нежели в первых двух группах. В 1 и 2 группах к 30 дню после проведения. ГС эффект повышения толерантности к физической нагрузке сохранялся примерно на уровне, достигнутом к 14 суткам постсорбционного периода.

Средний процент улучшения клинических показателей (количество приступов удушья, ингаляций симпатомиметиков, таблеток еуфилдй-

на и/или тсофедрина, стероидов в сутки, количество факторов, выэа

/

ваюцих удушье) на 30 сутки после ГС в I, 2 и 3 группах составил соответственно 75,17+9,98, 57,.3+7,84 и 73,53+10,17 % (различия недостоверны; Р>0,05). Однако, прослеживается тенденция несколько более выраженного клинического эффекта ГС у больных АШ на фоне инфекционно-аллергической БА. Средний общий процент улучшения клинических и функциональных (PEPE, индекс падения 0$Bj на физическую нагрузку) показателей на 30 день после ГС также оказался недостоверно выше (Р>0,05) у больных с инфекционной зависимость^ 65,чЗ+9,35%! по сравнению с атспнками (52,49+6,57%) и стс^оицоза-висимыми больными (60,71+11,87%). Таким образом, достоверных различий' гои сравнительном анализе эффе-тивности ГС у больных АШ' разных клинических групп выявлено не было.

Сравнительная оценка терапии больных АФН в основной и контрольной группах. Для оценки эффективности ГС у больных АФН в основной группе была изучена эффективность общепринятого лечения в контрольной группе у 18 больных АФН, 3 из которых постоянно получали глюкокор^чкоидные гормоны. Результаты лечения пациентов контрольной группы сравнивались с таковыми основной группы. Было выявлено, что ГС оказывает гораздо более выраженное положительное де/.

ствие. Хотя в контрольной группе после лечения достоверно уменьшалось суточное количество приступов удушья и доз ингаляционных сим-патомиметиков,. снижение от исходного уровня данных показателей было в средней на 25% меньше, чем аналогичных параметров в основной группе (табл. 9). К тому же, в отличие от основной группы, не от-

Таблица 9

Процент улучшения некоторых клинических показателей у больных АФН в основной и контрольной группах (М + м)

Контрольная группа| Основная группа (п=18) 1 (п «58;

Показатель

30 ; Процент -Процент'улучшения 5 Пп 5 сутки показателя

| До от • улучшения;- 30 |лечения;на°^ла £ показа- <-.-На еи сут1с2

речения;

показателя

¡после гемосорбции (по данным таб.6)

Т

Количество при-' ступов удушья I в сутки |

Количество фая-! тороэ, пизыва-} щих удушье 5

Количоство ин- Ц

гаяяций «вата- г тошвгетияоэ в | сутки 5

Количество таб-5 леток эуфидяи-й на х/плп те»- |

фадрииа в сут-6 1,98

пи | +0,54

7,31 +0,95

3,38 +0,50

9,63 +1,77

I

3,13*« +0,55 |

2,94 | ±0,44 ;

3,38*' +0,80

1,73 +0,40

57,18 + 1,99

13.02 ±0,15

64,90 + 1,92

12,63 ± 3,92

87,86 + 2,99

43,90 ± 4,59

84,21 + 3,35

65,22 +13,08

<0,001 <0,001

<0,001 <о,о:

Прянзчаниз. Звездочка - различия по сравнению с исходными (до лечения) показателями достоверны (РС0,05). Р - достоверность различия процента улучшения показателей в основной и контрольной группах»

качалось достоверного снижения количества факторов, провоцирующих бронхоспазм, и потребления таблетированных бронхолитических препаратов. Из 3 больных, постоянно получавших стероиды, лишь у одного удалось снизить дозу преднизалона с 30 до 20 мг в сутки. Процент улучшения всех указанных в табл. 9 клинических показателей в основной группе высоко достоверно (Р<0,001; Р<Г0,01) отличался от про-

- 26 -

цента улучшения этих же показателей в контрольной группе.

В отличие от ГС, общепринятая фармакотерапия не оказывала протективного действия в развитии посленагрузочного бронхоспазма и достоверно ке улучшала ФВД у бальных АФН 1рис. 4). Также в контрольной группе не бьио зафиксировано статистически значимого улучшения показателей фагоцитоза и гуморального иммунитета.

В табл. 10 для основной и контрольной групп рассчитан процент больных от их общего числа в кавдой группе, у которых были достиг-, нуты полная и частичная ремиссии заболевания, а аакже у которых эффект от лечения отсутствовал. Средняя продолжительность полной ремиссии заболевания в контрольной группе составила 2,67+0,16 мес. по сравнению с 5,52+0,87 нес. в основной группе, частичной - 3,51+ 0,44 и 7,38+0,98 мес. соответственно (различия мея!ду значениями высоко достоверны; Р<0,001).

Таблица 30

Сравнительная оценка эффективности гемосорбции и фармакотерапии у Оольных АФН

Группа обследованных Число боль- Полная ремиссия Частичная ремиссия Отсутствие ■ эффекта

ных абс. % абс. % абс. %

Основная 58 43 .74,3 9 ■ 15,5 6 30,3

Контрольная 18 4 22,2 ' ю 55,6 4 •22,2

.Сравнительное изучение эффективности ададтогенного стимулятора милдроната и антагонистов кальция в проо,1лактике посленагрузочного бронхоспазма в остром тесте у больных АФН показало, что . мшщрон&т предотвратил развитие бронхоспазма в 10, коринфар - в 7 и финоптин - в 4 из 14 случазв. Средние величина индекса падения СФВ^ на физическую нагрузку и продолжительности посленагрузочного удушья под влиянием мшщроната и антагонистов кальция приведены в табл. 17. Только ыилдронат дел существенное (Р<0,05). снижение индекса падения ОФВ^ и уменьшение продолжительности удушья после со-

% от должной

ОФВт

Индекс падения 05В1 на физическую нагрузку

1/////1 до лечения У/У///Л после лечения

Рис. 4. Динамика 0$В1 и индекса падения Ой^ на физическую нагрузку до и'после лечения в основной(1) и контрольной(2) группах.

Звездочка - различия между показателями до и после лечения статистически достоверны (Р, Но крайней мере» <0,05).

О

Таблица II

Сравнительная эффективность милдроната и антагонистов кальция в остром тесте у больных АФН (а =14)

Препарат Индекс падения ОФВ^ 5 Время восстановления на физическую нагрузку;бронхиальной проходимости (в к м ± м) 3 (в мин.; 1Г + м)

Без препарата 38,50+8,50 | 61,8+16,6

Финоптин 31,16+3,90 | 94,3+22,8

Коринфар 20,89+5,80 ! 42,0+14,1

Милдронат 12,60+5,50 ] 20,0+ 7,1

Р Р1 Р2 >0,05 >0,05 <0.05 Л1Л ю оо о о о о ДА V

Примечание. Р - достоверность различий средних показателей у больных без премедикации и после применения финоптина*. Р^ - без

премедикации и после применения коринфара, Р2 - без премедикации и после применения ыилдроната.

вершенной работы'у больных АФН. Все пациенты, принимавшие милдронат, отмечали отсутствие побочных явлений. Финоптин оказался гораздо менее эффективнее милдроната и коринфара«

Таким образом, результаты данного исследования показали, что милдронат, принимаемый за час до физической нагрузки, является гораздо более эффективным средством в предупреждении посленагруэоч-ного бронхоспазма, нежели коринфар и финоптин.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Всем больным бронхиальной астмой рекомендуется в комплекс обследования включить проведение пробы с физической нагрузкой с определением индекса падения показателей функции внешнего дыхания ( 0ФВ|, кривой поток-объем) на физическую нагрузку.

В случае выявления у больных бронхиальной астмой синдрома АФН целесообразно рекомендовать лечение методом гемосорбции в сочетании с адаптогенным стимулятором милдронатом и антагонистами каль-ци как средств, воздействующих на разные звенья патогенеза АФН.

выводы

1. АФН носит сиццромный характер течения среди взрослого контингента больных БА. Частота распространения АФН среди пациентов с БА составляет 60,2$. АФН наиболее часто (в 81,3/6) сочетается с ин-' фекционно-аллергической формой БА и тяжесть ее более выражена у больных этой формой БА. У больных АФН имеет место генерализованная бронхоконстрикция с преимущественной обструкцией на уровне крупных и мелких бронхов в 38,1% и 33,3$ случаев соответственно. Уровень обструкции может варьировать у одного и того же пациента в течение времени.

2. Обнаружено статистически значимое падение биоэнергетических ресурсов тимоцитов в тест-системах la vitro под действием плазмы крови больных АФН4 свидетельствующее о нарушении иммунорегуля-торной функции Т-спстемн иммунитета под влиянием,'вероятно, патогенных метаболитов периферической крови, играющих существенную роль в патогенезе АФН.

3. ГС у больных А® на 6б,Й& повышает толерантность к физической нагрузке и'в 51,7% случаев предупреждает развитие посленаг-рузочного бронхоспазма; пбдение бронхиальной проходимости в после-нагрузочном периоде уменьшается, в основном, на уровне бронхов крупного калибра, ГС является ВйСо^озффективНым методом лечения, позволяющим существенно уменьшить частоту и тялес^ь приступов ■ удушья, снизить объем базисной терапии,улучшить бронхиальную проходимость у больных ВА с синдромом АФН. По сравнению с общепринятой фармакотерапией,^ ГС При АФН вызывает значительно более длительную ремйсага заболевания (3,5+0,4 и 7,4+0,98 мес. соответственно) что. сохраняет работоспособность больных', повышает их жизненную активность и препятствует, ранней тшралйцИз&цни.

. 4* ГС повышает поглотительную активность фагоцитов и степен акйгтцйи внутриклеточных антибактериальных систем, оказывая нор-ййлизуйщее влияние на основные фагоцитарные показатели, главным образом, за счет нИзйс- их значений, а такае в среднем на 45,3$ снижай* уровень сенсибилизации к экзоапЛергенам.

5. Не было выявлено достоверных различий при сравнительном анайизе эффективности ГС у больных инфзкционно-заЕисимш, -топическим и стерощозависивд?! вариантами течения БА с синдромом АФН.

6. Адаптоген щшдронат является более эффективным средством в предупреждении посленагрузочного бронхосиазма, чем коринфар и фнноптин, после применения которых индекс падения 0$Bj на физическую нагрузку сшйался соответственно на 67,3£, 45,7?5, 19,

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дидковский H.A., Евсеев Н.Г., Гудина И.А., Шмелева Т.К., Комов В.В. Гемосорбция в лечении синдрома астмы физического усилия Тезисы докладов учредительной конференции Всероссийского общества пульмонологов "Острые и хронические заболевания органов дыхания".-Рязань, 1986, с. 103-104. *

2. Дидковский H.A., Трескунов В.К., Евсеев H.F., Пашкова Т.Л., Гудина И.А. Астма физического напряжения (клинические проявления, вопросы диагностики и лечения).'Методические рекомендации. - М., 1987. - 25 с. •

3. Дидковский H.A., Евсеев- Н.Гг, Гудина И.А., Комов В.В. Пульс-терапия в сочетании с гемосорбцией в лечении бронхиальной астмы. Тезисы XIX Всесоюзного съезда терапевтов. - Ташкент, I9B7, с. .316-317. . ''Г--

4. Дидковский H.A., Евсеев Н.Г.,.Гудина И.А., Комов В.В», Шмелева Т.К., Трескунов В.'К. Гемосорбция в лечении 'синдрома астыи физического усйли'я. - Клин, мед., 1987, 1? 12, с. 14-16.

5. Дидковский H.A., Трескунов В.К., Гудина И.А. Астма физического усилия и антагонисты ионов кальция..- Клин, изд., 1937, № 12, с. 87-90. ' ' .

6. Ддковский H.A., Евсеев Н.Г., Гудина И.А., Комов В.В. Программная гемосорбция в лечении бронхиальной астыы. Тезисы докладов Всесоюзной конференции "Немедикаментозные методы лечения бронхиальной аст-мы". - М., 1986, с. 72-73.

7. Шмелева Т.К., Дидковский H.A., Евсеев Н.Г., Гудина И.А. Влияние гемосорбции на систему циркулируете? фагоцитоз у больиьк бронхиальной астмой. - Там ае, с. 129-130.

8. Лопухин D.M., Дидковский H.A., Елагина С..»., Троспунов В.К. Компанеец И.А. Количественные ызтоды оцешш .еффективности геыссорб-ции при бронхиальной астш. Тезисы докладоз &!зздуиародной хш^эрзп-ции "Количественные методы в пульмонологии". - М.» 1989, с. 61-53.

9. Косников В.В., Мамонов A.B., Рештова Н.В., Кошеноец И.А. Деполяризующее действие плазмы крови больных астмой физического напряжения на тимоциты. Тезисы докладов I Всееовзного съезда кинологов. - Сочи, 1989, с. 358.

10. Трескунов В.К., Компанеец И.А» Применение «илдроната пря астме физического напряжения. Тезисы докладов I Всесоюзного еонг-ресса по болезням органов дыхания. - Киев, 1990, раздел II "Астма физического напряжения", № 10.