Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Асимметричная гипертрофия левого желудочка при эссенциальной артериальной гипертензии: актуальные вопросы патогенеза и лечения

ПРОНИНА Елена Вячеславовна

АСИММЕТРИЧНАЯ ГИПЕРТРОФИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ПРИ ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ: АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПАТОГЕНЕЗА И ЛЕЧЕНИЯ

14.01.05- Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-2/¡ЕЙ 2010

Сан кт-Петербург 2010

004614726

Работа выполнена в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Научный руководитель -доктор медицинских наук доцент Барсуков Антон Владимирович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук доцент Куликов Александр Николаевич,

доктор медицинских наук доцент Горячева Анна Александровна.

Ведущая организация - ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова».

Защита состоится Об декабря 2010 года в 11 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.0(1 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан ЛА октября 2010 года.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

Филиппов Александр Евгеньевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Артериальная гипертензия (АГ) - одна из главных проблем современной медицины, значимая причина инвалидизации и смертности лиц трудоспособного возраста [Конради А.О., 2006; Mancia G. et al., 2010; Verdecchia P. et al., 2010]. Актуальность проблемы АГ определяется ее высокой иопуляционной частотой, влиянием па состояние здоровья, работоспособность и продолжительность жизни населения [Оганов р.Г. и соавт., 2009; Peters R. et al., 2009]. АГ является фактором риска возникновения инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения, которые составляют 40% в структуре всех причин смерти среди взрослого населения России и более 80% всех случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний [Гуревич М.А., 2006].

Эпидемиологические прогностические исследования, внедрение новых методов диагностики и развитие молекулярной кардиологии побуждают клиницистов сформировать принципиально новый взгляд на целый ряд проблем, в тем числе на понимание сущности структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы при АГ. В настоящее время в понятие "гипертонического сердца" уже не вкладывается только представление о банальной гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) как следствии перегрузки артериальным давлением. Активно используется термин "ремоделирование сердца", который включает весь комплекс изменений размеров и формы полостей, структуры, биохимических и функциональных свойств миокарда под влиянием различных факторов, в том числе АГ [Verdecchia Р. et al., 1999; Devereux R.B. et al., 2004]. Формирование ремоделирования сердца служит неотъемлемым этапом единого сердечно-сосудистого континуума - цепи событий в виде непрерывного развития сердечно-сосудистого заболевания, от факторов риска до гибели пациента [Dzau V. et al., 1991]. Существование данного варианта субклинического поражения органа-мишени ассоциируется с достоверным увеличением числа инфарктов миокарда, инсультов и внезапной смерти [Kannel W. В., 1992; Tsioufis С. et al., 2009]. У лиц с наличием ГЛЖ общая и сердечно-сосудистая смертность в несколько раз выше по сравнению с субъектами без признаков ГЛЖ [Cuspidi С. et al., 2008, Sehestedt Т. et al., 2010]. Все это позволяет предположить, что и особенности течения сердечно-сосудистых заболеваний на фоне имеющейся ГЛЖ могут во многом определяться характером гипертрофии, а не только заболеванием.

Одной из редко встречающихся форм ГЛЖ является таковая, характеризующаяся утолщением преимущественно межжелудочковой перегородки (асимметричная ГЛЖ). Несмотря на то, что проблема асимметричной ГЛЖ при эссенциальной гипертензии была отмечена в более ранних исследованиях с применением ультразвуковых методов изучения сердца [Marón B.J., et al., 1978; Safar M.E. et al., 1982], до настоящего времени нет твёрдых доказательств прогностической значимости этого варианта ремоделирования ЛЖ для конкретного пациента и популяции лиц с АГ. Остаются не изученными особенности внутрисердечной гемодинамики, суточного профиля артериального давления, нейрогуморальной регуляции кровообращения у таких больных. Отсутствую^ г"\ ,1

представления об оптимальных подходах к антигипертензивной терапии с учётом наличия асимметричной ГЛЖ.

Цель исследования Изучить особенности структурно-функционального состояния сердечнососудистой системы, нейрогуморальной регуляции кровообращения, а также оценить клиническую значимость долговременной фармакологической блокады ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией, имеющих асимметричную гипертрофию левого желудочка.

Задачи исследования

1. Оценить частоту встречаемости асимметричного варианта гипертрофии левого желудочка в популяции лиц с артериальной гипертензией.

2. У пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией, разделенных на три группы по признаку особенностей ремоделирования левого желудочка (с асимметричной ГЛЖ, с симметричной ГЛЖ, без гипертрофии левого желудочка), изучить:

- особенности суточного профиля артериального давления;

- количественную и качественную характеристику электрокардиографических критериев гипертрофии левого желудочка;

- основные показатели структурно-функционального состояния сердца;

- функциональное состояние симпатико-адреналовой, ренин-ангиотензин-альдостероновой систем;

- инкреторную функцию поджелудочной железы с расчётом показателя инсулинорезистентности.

3. Установить предикторы формирования асимметричного варианта гипертрофии левого желудочка у пациентов с гипертонической болезнью.

4. У больных артериальной гипертензией в сочетании с асимметричной ГЛЖ оценить клиническую эффективность антигипертензивной терапии, основанной на ингибиторе ангиотензин превращающего фермента квинаприле, в отношении показателей суточного профиля АД, электрокардиографических критериев ГЛЖ, структурно-функционального состояния левого желудочка, секреции гормонов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, суточной экскреции катехоламинов, степени инсулинорезистентности.

Научная новизна исследования Научная новизна исследования определяется тем, что впервые у больных артериальной гипертензией в сочетании с асимметричной ГЛЖ выполнена комплексная оценка суточного профиля АД, функционального состояния ре-нин-ангиотензин-альдостероновой и симпатико-адреналовой систем, показателя инсулинорезистентности. Расширены существующие представления о патогенезе эссенциальной гипертензии у лиц, имеющих подобный вариант ремоделирования сердца. Впервые установлены гемодинамические и регуляторные предикторы формирования асимметричного варианта гипертрофии левого желудочка при гипертонической болезни.

Впервые у пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с асимметричной гипертрофией левого желудочка исследована клиническая эффективность антигипертензивной терапии, основанной на ингибиторе ангиотензин-превращающего фермента, в отношении показателей суточного профиля АД, морфометрических показателей миокарда, трансмитрального диастолического кровотока, нейроэндокринной регуляции кровообращения.

Практическая значимость

Установленные особенности системной, внутрисердечной гемодинамики, нейрогуморальной регуляции кровообращения у больных артериальной гипертензией в сочетании с асимметричной ГЛЖ позволяют дифференцированно подойти к прогностической оценке выявленных кардйогемодинамических и регу-ляторных нарушений, а также рационально спланировать антигипертензивную терапию. Исследование клинической эффективности антигипертензивной терапии, основанной на ингибиторе ангиотензин-превращающего фермента квина-приле, подтверждает значимость фармакологической блокады ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у пациентов с АГ в сочетании с асимметричной ГЛЖ.

Положения, выносимые на защиту

1. Асимметричная гипертрофия левого желудочка является одним из наиболее редких вариантов ремоделирования миокарда при эссенциальной артериальной гипертензии.

2. Для пациентов, страдающих артериальной гипертензией в сочетании с асимметричной гипертрофией левого желудочка, характерно наличие специфических особенностей вольтажно-реполяризационных электрокардиографических показателей, ремоделирования левых отделов сердца, отличающихся от таковых у лиц с артериальной гипертензией в сочетании с симметричной гипертрофией левого желудочка и лиц с артериальной гипертензией без гипертрофии левого желудочка.

3. Пациентам с асимметричной гипертрофией левого желудочка свойственны особенности нейрогуморальной регуляции кровообращения, отличающиеся от таковых у больных с симметричной гипертрофией левого желудочка и лиц с артериальной гипертензией без гипертрофии левого желудочка.

4. В формирование асимметричного варианта гипертрофии левого желудочка при эссенциальной артериальной гипертензии существенный вклад вносят уровни нагрузки давлением, секреции гормонов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и инсулина.

5. Фармакологическая блокада ренин-аигиотензин-альдостероновой системы у лиц с артериальной гипертензией в сочетании с асимметричной гипертрофией левого желудочка способствует коррекции суточного профиля артериального давления, расстройств внутрисердечной гемодинамики, регрессу гипертрофии левого желудочка, улучшению нейрогуморального статуса, уменьшению степени инсулинорезистентности.

Реализация и внедрение полученных результатов работы

Полученные результаты диссертационного исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу 1 клиники терапии (усовершенствования врачей) имени Н.С. Молчанова, а также используются в учебном процессе на 1 кафедре терапии (усовершенствования врачей) при прочтении лекций и проведении семинарских занятий на тему "Артериальные гипертензии" с клиническими ординаторами и слушателями факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов.

Апробация и публикация материалов исследования Основные материалы и положения диссертации доложены на IX Всероссийской научно-практической конференции "Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы" (Москва, 2007 г.), XVII Европейской конференции по гипертензии (Милан, 2007 г.), XVIII Европейской конференции по гипертензии (Берлин, 2008 г.), заседании научного общества терапевтов С.-Петербурга им. С.П. Боткина (С.-Петербург, 2009 г.), Российской научно-практической конференции "Актуальные вопросы пульмонологии, кардиологии и эндокринологии", посвящённой 110-й годовщине со дня рождения Н.С. Молчанова (С.-Петербург, 2009 г.), II международном конгрессе "Артериальная гилертензия: от Короткова до наших дней" (С.-Петербург, 2009 г.). По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в т.ч. 3 в журналах, включённых в Перечень ведущих рецензируемых научных изданий, рекомендованных ВАК для опубликования основных результатов диссертаций на соискание учёных степеней кандидата и доктора наук.

Структура и объем диссертации

Материалы исследования изложены на 167 страницах машинописного текста, иллюстрированы 32 таблицами и 16 рисунками. Диссертация состоит из введения, шести глав (обзора литературы, описания материала и методов исследований, четырех глав собственных наблюдений с обсуждением результатов исследования), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 181 источник (72 русскоязычных и 109 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных и методов исследования

В соответствии с задачами исследования нами исходно было проанализировано 5714 историй болезни пациентов с артериальной гипертензией (АГ) в возрасте от 35 до 84 лет. Асимметричная гипертрофия левого желудочка (АГЛЖ) была выявлена у 52 больных, что составило 0,91%. В интересах дизайна исследования, анализу имеющейся инструментально-диагностической информации было подвергнуто 42 (из 52) случая с наличием сочетания АГ и АГЛЖ при величине соотношения толщины межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) ТМЖП/ЗСЛЖ в диапазоне 1,3-1,39. В конечном итоге в исследование было включено 106 пациентов с гипертонической болезнью (ГБ) 1-Н стадии, составивших три группы (таблица 1).

У 42 пациентов диагностирована асимметричная ГЛЖ (28 мужчин и 14 женщин, средний возраст 56,3 + 3,4 лет), у 32 пациентов - симметричная ГЛЖ (20 мужчин и 12 женщин, средний возраст 57,6 + 4,2 лет) и 32 пациента с АГ без ГЛЖ составили группу сравнения (17 мужчин и 15 женщин, средний возраст 52,9 + 3,7 лет). Диагноз ГБ и степень повышения АД устанавливали в соответствии с Рекомендациями экспертов Всероссийского научного общества кардиологов (2004 г.). В основную группу были включены пациенты, имеющие соотношение диастолической толщины ТМЖП/ЗСЛЖ, равное 1,3-1,39. В исследование не включали пациентов с перенесенным инфарктом миокарда, симптоматическими АГ, гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП), дегенеративным аортальным стенозом. Факторами, позволяющими свести к минимуму вероятность наличия идиопатической ГКМП у лиц с АГЛЖ при эссенциальной АГ, считали: I) отсутствие указаний на наличие симптомов и/или диагноза ГКМП у кровных родственников; 2) умеренную степень асимметричности ГЛЖ (ТМЖП/ЗСЛЖ = 1,3-1,39); 3) отсутствие обструкции выходного тракта ЛЖ; 4) наличие анамнеза АГ, предшествующего выявлению ГЛЖ. Среди обследованных лиц с АГЛЖ у пяти был диагностирован сахарный диабет 2 типа, при этом один пациент регулярно принимал метформин с удовлетворительным эффектом. Оставшиеся четыре пациента достаточно добросовестно соблюдали диетические рекомендации. Еще у пяти больных с АГЛЖ были выявлены лабораторные признаки нарушенной толерантности к глюкозе. Среди пациентов с СГЛЖ двое страдали неосложненным сахарным диабетом 2 типа и три человека имели нарушенную толерантность к глюкозе. Лица без ГЛЖ оказались наиболее благополучными с точки зрения нарушений углеводного обмена - лишь трое из них имели нарушенную толерантность к глюкозе.

Таблица 1

Распределение обследованных лиц по полу, возрасту, индексу массы тела, продолжительности анамнеза АГ

Группы больных гипертонической болезнью Пол Средний возраст, лет (М + т) Иг.декс массы тела (кг/м2) Средний анамнез АГ, лет (М + ш)

Пациенты с асимметричной ГЛЖ, п=42 жен. (п=14) 62.1 +4.6 28.5+2,97* 9.19 ±0.08**

муж. (п=28) 52.2 + 3.2

Пациенты с симметричной ГЛЖ, п=32 жен. (п=12) 58.2 + 3.7 26.2+1,90 8.06 + 0.10*

муж. (п=20) 55.4+3.1

Пациенты без ГЛЖ, п=32 жен. (п=15) 60.5 + 2.9 23.9+2,75 6.30 ±0.07

муж. (п=17) 53 + 5.6

Обозначения: различия между показателями у больных АГ с асимметричной ГЛЖ и симметричной ГЛЖ с одной стороны и пациентов группы сравнения с другой стороны статистически значимы (* - р<0.05; ** - р<0.01).

Всем больным измерение АД и ЧСС проводили в положении сидя после 5-минутного отдыха (при условии, что пациент в течение 60 минут не курил и не употреблял напитки, содержащие кофеин). АД измеряли методом Н.С. Корот-кова с использованием ртутного манометра на обеих руках дважды, а если разница между полученными результатами превышала 5 мм рт. ст. - трижды, вычисляя среднее арифметическое значение. Если давление на правой и левой руках было различно, то учитывали более высокие показатели. Частоту пульса подсчитывали на протяжении одной минуты.

Запись электрокардиограммы (ЭКГ) выполняли на программно-аппаратном комплексе «Кардиотехника-4000» компании «Инкарт», Санкт-Петербург. ЭКГ-исследование проводили с оценкой индекса Соколова-Лайона (RV5/V(,+SVb mV), Корнельского вольтажного индекса (RaVL+SV3, mV), Кор-нельского произведения ((RaVL+SV3, mV) • QRS, мсек), (факта наличия типичных нарушений реполяризации в отведениях I, aVL, V3.6, индекса Перуд-жиа (RaVL+SV3, mV в сочетании с типичными нарушениями реполяризации в отведениях I, aVL, V3.6);

Суточный профиль АД у обследованных лиц изучали при помощи системы "Tonoport V" (Германия). Мониторирование осуществляли с интервалом 15 мин в дневное время суток (6.15-22.45), 30 мин - в ночное время (23.00-6.00). Наряду со среднесуточными, дневными, ночными величинами систолического АД (САД) (мм рт. ст.) и диастолического артериального давления (ДАД) (мм рт. ст.), индексом времени (ИВ) САД (%), ИВ ДАД (%), определяли суточный индекс (СИ АД, %) и вариабельность АД (ВСАД, ВДАД мм рт. ст.).

Исследование структуры левого желудочка (ЛЖ) и внутрисердечной гемодинамики осуществляли на ультразвуковом аппарате "ACUSON" (США). Определяли следующие геометрические параметры: конечный систолический (КСР, мм) и диастолический (КДР, мм) размеры ЛЖ; толщину задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ, мм) и межжелудочковой перегородки (ТМЖП, мм) в диастолу. Проводили расчет конечного систолического (КСО, мл) и конечного диастолического (КДО, мл) объемов ЛЖ, фракции выброса (ФВ, %) ЛЖ. По формуле R. Devereux, N. Reichek (1977) рассчитывали массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ, г;): ММЛЖ = 1.04'[(ТМЖП ТЗСЛЖ + КДРЛЖ)3 - КДРЛЖ3] - 13.6 (г); где 1.04 -коэффициент плотности миокарда. Определение индекса ММЛЖ (ИММЛЖ, г/м2) осуществляли по формуле: ИММЛЖ = ММЛЖ/S, где S - площадь поверхности тела (м2). Величины ИММЛЖ считали нормальными при значениях менее 125 и ! 10 г/м2 у мужчин и женщин соответственно. Оценку изменений геометрии ЛЖ осуществляли в соответствии с классификацией A. Ganau (1992), основанной на определении ИММЛЖ и относительной толщины стенок ЛЖ (ОТС = (МЖГНТЗСлж)/КДРлж). За повышение ОТС принимали значения 0.45 ед. и более. Характер ремоделирования ЛЖ оценивали по соотношению показа-

телей ОТС и ИММЛЖ. Изучение диастолической функции ЛЖ (ДФЛЖ) производили по стандартной методике с определением показателей трансмитрального кровотока (ТМК) - максимальной скорости потока в фазу раннего наполнения и таковой в фазу активного наполнения, а также их соотношения (Ve, см; Va, см; Ve/Va, ед), времени изоволюмического расслабления (ВИВР, мс). Кроме того, определяли конечный систолический размер правого желудочка (мм), передне-задний размер левого предсердия (мм), размер правого предсердия (мм).

Оценку функционального состояния симпаитико-адреналовой системы осуществляли посредством определения уровней суточной экскреции катехо-ламинов при помощи флюорометрического метода (адреналин, норадреналин, нмоль/сут).

Для оценки функционального состояния ренин-ангиотензин-альдостероновой системы с помощью радиоиммуонологических методов исследования определяли уровень базальной секреции ангиотензина I (нг/мл) и альдостерона (пкг/мл). Секрецию гормонов РААС исследовали в период с 830 по 9С0 ч. Забор венозной крови осуществляли в горизонтальном положении испытуемого при условии обязательного пребывания в этом положении в течение 30 минут, предшествующих получению образца крови.

Исследование уровня глюкозы (ммоль/л) в сыворотке венозной крови осуществляли натощак на биохимическом анализаторе «Adacus» с использованием метода кинетического фотометрирования. Определение уровня инсулина плазмы (мЕ/мл) у обследованных лиц проводили с помощью радиоиммунологических методов исследования. Образцы венозной крови, предназначенные для получения плазмы и исследования в ней уровня иммунореактивного инсулина, забирали натощак в период с 830 по 9С0 ч.

Инсулинорезистентность (ИР) исследовали посредством оценки индекса НОМА-IR, который рассчитывали исходя из концентрации иммунореактивного инсулина и глюкозы плазмы по формуле: инсулин плазмы натощак (мЕ/мл) • глюкоза плазмы натощак (ммоль/л)/22.5. Нормальной величиной индекса НОМА-IR считали значение 2.77. Величину глюкозы плазмы получали посредством пересчета содержания глюкозы в сыворотке венозной крови, используя формулу: -0,137+1,047 • глюкоза сыворотки венозной крови (моль/л).

Выше перечисленные исследования выполнялись в двух точках: исходно у всех участников проекта и на фоне активной антигипертензивной терапии через 24 недели у лиц основной группы - пациентов с асимметричной ГЛЖ.

Всем пациентам с АГ в сочетании с асимметричной ГЛЖ была назначена активная фармакотерапия, основанная на приеме ингибитора АПФ квинаприла. Схема лечения состояла в следующем: на начальном этапе препарат назначали в режиме монотерапии однократно в сутки в дозе 10 мг. В случае недостаточной эффективности (сохранение уровня АД в гипертензивном диапазоне к концу первых четырех недель наблюдения) дозу препарата увеличивали до 20 мг и, у части пациентов, терапию дополняли гидрохлортиазидом в суточной дозе 12,525 мг. Если и этого было недостаточно для достижения целевых цифр АД, то

доза квинаприла в последующем увеличивалась еще на 10-20 мг в сутки, составляя 30-40 мг. Общая длительность приема препарата составила 24 недели.

Клиническую эффективность активной терапии оценивали путем изучения ее влияния на суточный профиль АД, структурно-функциональные показатели сердца, ЭКГ параметры ГЛЖ, уровень суточной экскреции катехоламинов, секрецию гормонов РААС, содержания глюкозы в сыворотке, плазменный уровень инсулина, степень инсулинорезистентности. Указанные лабораторно-инструментальные методы исследования проводили дважды: за один-три дня до начала медикаментозной терапии и на фоне последних двух-трёх суток приема препаратов. На каждого из пациентов, получающих антигипертензивную терапию, заполняли специальный протокол.

Статистическую обработку показателей проводили на персональной ЭВМ с применением стандартных пакетов программного обеспечения: MS Office 2007 - для организации и формирования матрицы данных, подготовки графиков и диаграмм, прикладных программ "Statistic for Windows 8.0" для статистического анализа данных. Результаты представлены в виде среднего арифметического значения (М), стандартной квадратичной ошибки (ш). Достоверность различия средних значений показателей оценивали с помощью коэффициента корреляции Пирсона (г). Различия считали достоверными, если вероятность нулевой гипотезы была меньше 0,05. Для изучения взаимосвязи гемодииамических, нейрогумо-ральных показателей у больных с АГЛЖ использовали корреляционный анализ. Корреляционные связи считали сильными при значении г>0,7, при значениях 0,3<г<0,7 корреляционные связи устанавливались как средней силы, при г<0,3 корреляционная связь считалась слабой. Для выявления клинических, лабораторных, инструментальных предикторов формирования асимметричной ГЛЖ применяли дисперсионный и дискриминантный виды статистических анализов. Оценку степени влияния качественного фактора на дисперсию количественных показателей осуществляли с использованием дисперсионного анализа. На следующем этапе для построения формул классификации между двумя группами больных использовали дискриминантный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Суточный профиль артериального давления

Среднесуточные величины как систолического, так и диастолического АД у пациентов с АГ в сочетании с АГЛЖ, больных АГ с СГЛЖ, а также лиц группы сравнения статистически достоверно не различались (р>0.05). Значения показателя нагрузки давлением в среднем за сутки у пациентов с АГ, имеющих различные варианты ремоделирования ЛЖ, отчетливо превышали диапазон нормативных величин. Среднесуточная величина ИВ САД у пациентов с АГ без ГЛЖ существенно уступала таковой у лиц с АГЛЖ и СГЛЖ (р<0.001). Значение ИВ ДАД r среднем за сутки у пациентов группы сравнения оказалось достоверно меньше по сравнению с таковой у больных АГ с АГЛЖ (р<0.001) и СГЛЖ (р<0.01). Величины показателей ИВ САД и ИВ ДАД среди пациентов с АГЛЖ и СГЛЖ практически не различались (р>0.05). Степень ночного снижения САД у пациентов с АГ с АГЛЖ оказалась наименьшей, несущественно ус-

тупая подобной величине у лиц с СГЛЖ (р>0.05) и значимо - у лиц группы сравнения (р<0.05). Величины СИ ДАД среди обследованных больных А Г не имели достоверных различий (р>0.05). Показатели среднесуточной вариабельности САД и ДАД у пациентов с АГЛЖ оказались несколько выше по сравнению с таковыми у лиц с СГЛЖ и пациентов без ГЛЖ, однако эти различия не имели статистической достоверности (р>0.05). Среди больных А Г группы сравнения и лиц с СГЛЖ значения показателей ВСАД и ВДАД также практически не различались (р>0.05).

Среднедневные значения как САД, так и ДАД у пациентов с АГ в сочетании с АГЛЖ, больных АГ с СГЛЖ, а также лиц группы сравнения статистически достоверно не различались (р>0.05). Значения показателя нагрузки давлением в среднем за дневные часы у пациентов с АГ, имеющих различные варианты ремоделирования ЛЖ, существенно превышали диапазон нормативных величин. Величины ИВ САД и ИВ ДАД у пациентов с АГ без ГЛЖ значительно уступали таковым у лиц с АГЛЖ и СГЛЖ (р<0.001). Значения показателей ИВ САД и ИВ ДАД среди пациентов с АГЛЖ и СГЛЖ практически не различались (р>0.05). Показатели среднедневной вариабельности САД у пациентов с АГЛЖ оказались выше по сравнению с таковыми у лиц с СГЛЖ (р>0.05) и пациентов без ГЛЖ (р<0.05). Среди больных АГ группы сравнения и лиц с СГЛЖ значения показателей ВСАД практически не различались (р>0.05). Среднедневные величины ВДАД среди обследованных нами пациентов существенно не различались (р>0.05).

Средненочные значения, как САД, так и ДАД у пациентов с АГ в сочетании с АГЛЖ, больных АГ с СГЛЖ, а также лиц группы сравнения соответствовали умеренно гипертензивному диапазону значений и статистически достоверно не различались (р>0.05). Величины ИВ САД и ИВ ДАД у пациентов с АГ без ГЛЖ существенно уступали таковым у лиц с АГЛЖ и СГЛЖ (р<0.001). Значения показателей ИВ САД и ИВ ДАД среди пациентов с АГЛЖ и СГЛЖ практически не различались (р>0.05), при этом заметно превышая нормативный диапазон. Показатели средненочной вариабельности САД и ДАД у пациентов с АГ независимо от особенностей геометрии ЛЖ соответствовали нормативному диапазону значений и практически не различались (р>0.05).

Количественная и качественная характеристика электрокардиографических критериев гипертрофии левого желудочка у больных артериальной ги-пертензией в зависимости от особенностей ремоделирования левого желудочка

Индекс Соколова-Лайона у пациентов с АГ с АГЛЖ и СГЛЖ в среднем по группе соответствовал приводимому в отечественных источниках [Орлов В.Н., 2003] критерию гипертрофии ЛЖ (> 3.5 м\') и несколько не достигал такового (>3.8 мУ) с учетом Рекомендаций Европейского Общества гипертензии (2003, 2007). Из числа больных с АГЛЖ 47,6% имели указанный индекс равный или более 3.8 м\', а из числа лиц с СГЛЖ - 21%. Статистически достоверных различий в величинах индекса Соколова-Лайона у пациентов с АГ с АГЛЖ и СГЛЖ выявить не удалось (р>0.05). У лиц группы сравнения указанный индекс

значимо уступал таковому у лиц с АГЛЖ (р<0.01) и СГЛЖ (р<0.001). Корнель-ский вольтажный индекс в среднем по группе соответствовал гипертрофическому диапазону у 38.1 % лиц с АГЛЖ и у 26.3 % лиц с СГЛЖ. Величины указанного индекса у лиц с АГЛЖ и СГЛЖ существенно не различались (р>0.05), но достоверно превосходили таковые у лиц группы сравнения (р<0.05). Кор-нельское произведение ((ЯаУЬ+8УЗ, мм) • мсек), допуская, что для ГЛЖ характерны значения > 2440 мм'мсек, оказалось у пациентов группы сравнения достоверно меньшим, чем у пациентов с АГ с АГЛЖ (р<0.001) и СГЛЖ (р<0.01). Положительный гипертрофический критерий Перуджийского университета (Италия) наблюдался у 36.5% лиц с АГЛЖ и у 17.4% лиц с СГЛЖ (р<0.05). Типичные нарушения реполяризации (косонисходящая депрессия сегмента БТ с переходом в несимметричный отрицательный зубец Т) в отведениях У5-6 были отмечены у 50% больных с АГЛЖ и у 20% пациентов с СГЛЖ (р<0.05). Подобные изменения сегмента 8Т-Т в отведениях УЗ-4 были зарегистрированы лишь у 12.5% пациентов с АГЛЖ.

Показатели структурно-функционального состояния сердца

ТМЖП у пациентов с АГ в сочетании с АГЛЖ высоко достоверно превышала таковую у больных АГ с СГЛЖ (р<0.001) и лиц группы сравнения (р<0.001). ТЗСЛЖ среди пациентов каждой группы значимо не различалась (р>0.05), однако у больных с АГЛЖ данный показатель оказался наибольшим. Соотношение ТМЖП/ТЗСЛЖ по определению оказалось наибольшим у лиц с АГЛЖ, заметно превышая подобный показатель у лиц с СГЛЖ и пациентов без ГЛЖ (р<0.05). Среди больных АГ с СГЛЖ и без ГЛЖ значения соотношения ТМЖП/ТЗСЛЖ оказались практически одинаковыми (р>0.05). Величины показателей КДР, КСР, КДО, КСО ЛЖ среди обследованных лиц статистически достоверно не различались (р>0.05). Состояние сократительной способности ЛЖ, оцениваемое по показателю ФВ, у пациентов с АГ независимо от принадлежности к той или иной группе соответствовало норме, при этом достоверных различий в величине ФВ среди обследованных лиц выявлено не было (р>0.05). В результате расчета массы миокарда ЛЖ оказалось, что таковая является наибольшей у пациентов с АГ, имеющих АГЛЖ, существенно превосходя подобный показатель у лиц с СГЛЖ (р<0.001) и, естественно, у пациентов без ГЛЖ (р<0.001). Величина ММЛЖ у лиц с СГЛЖ значительно превышала таковую у лиц группы сравнения (р<0.001). ИММЛЖ у пациентов с АГЛЖ оказался максимальным среди обследованных лиц, достоверно превышая таковой у больных с СГЛЖ (р<0.01) и пациентов группы сравнения (р<0.001). ИММЛЖ у больных АГ с СГЛЖ оказался значительно больше по сравнению с подобным показателем у лиц без ГЛЖ (р<0.05). Пациенты с АГ с СГЛЖ и, в особенности с СГЛЖ, оказались лицами с концентрическим вариантом гипертрофии левого желудочка, поскольку показатель ОТС существенно превышал граничное значение 0,44. Величина ОТС у лиц с АГЛЖ заметно превышала таковую у пациентов без ГЛЖ (р<0.01) и у больных с СГЛЖ (р<0.05). Показатель ОТС у пациентов с СГЛЖ статистически незначимо превышал таковой у лиц группы сравнения (р>0.05).

Пациенты с ЛГ с АГЛЖ и СГЛЖ характеризовались наличием умеренно выраженной диастолической дисфункции ЛЖ классического типа. У пациентов группы сравнения признаков нарушения ДФЛЖ выявлено не было. Значение показателя максимальной скорости трансмитрального кровотока в фазу раннего наполнения (Ve) у пациентов с АГЛЖ существенно уступало таковому у лиц группы сравнения (р<0.05) и малозаметно отличалось от него у пациентов с СГЛЖ (р>0.05). У больных с СГЛЖ значение Ve отчетливо уступало таковому у лиц без ГЛЖ (р<0.05). Величина максимальной скорости трансмитрального кровотока в фазу позднего наполнения (Va) у больных АГ с АГЛЖ незначительно превышала таковую у лиц с СГЛЖ (р>0.05) и достоверно превосходила её у пациентов без ГЛЖ (р<0.05). У пациентов с СГЛЖ и лиц группы сравнения значения данного показателя оказались сопоставимыми (р>0.05). Значение параметра ДФЛЖ Ve/Va у пациентов без ГЛЖ существенно превосходило подобную величину у больных АГ с АГЛЖ (р<0.01) и с СГЛЖ (р<0.05). Среди пациентов с АГЛЖ и СГЛЖ достоверных различий в величине соотношения Ve/Va установлено не было (р>0.05). При сопоставлении других анализируемых эхо-кардиографических параметров (размеры ЛП, ПП, ПЖ) у пациентов с различными вариантами ГЛЖ, а также без таковой, значимых различий отмечено не было (р >0.05).

Состояние нейрогуморальной регуляторной системы

Показатели суточной экскреции катехоламинов у обследованных лиц не выходили за пределы общепринятого диапазона нормальных значений. Однако, суточная экскреция адреналина у пациентов с АГЛЖ значимо превышала данный параметр у пациентов с СГЛЖ (р<0.05) и лиц без ГЛЖ (р<0.05). При сравнении величин содержания норадреналина в суточных пробах мочи у обследованных каждой группы достоверных различий установлено не было (р>0.05). Уровень экскреции катехоламинов у больных с СГЛЖ и пациентов без ГЛЖ достоверно не различался (р>0.05 для каждого показателя).

Плазменные концентрации AT-I и АС у пациентов с АГЛЖ, у больных с СГЛЖ, а также у пациентов с нормальной геометрией ЛЖ соответствовали нормативным значениям, приведенным в инструкциях, прилагаемых к диагностическим наборам, а также установленным у здоровых лиц в ряде исследований, в т.ч. выполненных на 1 кафедре терапии (усовершенствования врачей) BMA [Барсуков A.B., 2001]. Плазменный уровень ангиотензина 1 у больных с АГ в сочетании с АГЛЖ существенно превышал этот показатель у лиц с АГ в сочетании с СГЛЖ и пациентов с АГ без ГЛЖ (р<0.001). Достоверных различий в величинах секреции AT-I у больных с СГЛЖ и больных без ГЛЖ выявлено не было (р>0.05). Уровень секреции АС у больных АГЛЖ существенно превышал таковой у лиц с СГЛЖ (р<0.05) и больных без ГЛЖ (р<0.001). У пациентов с СГЛЖ содержание АС существенно превышало таковое у лиц без ГЛЖ (р<0.05).

Содержание в венозной сыворотке глюкозы и концентрация в плазме инсулина у пациентов с АГЛЖ, пациентов с СГЛЖ и пациентов без ГЛЖ не выходили за пределы диапазона нормальных значений. Тем не менее, уровни содер-

жания глюкозы и инсулина у больных с АГЛЖ значительно превышали данные параметры у пациентов с СГЛЖ (р<0.05) и пациентов без ГЛЖ (р<0.05).

Показатель, по величине которого можно судить о факте наличия и степени выраженности инсулинорезистентности, - индекс НОМА. У пациентов с АГЛЖ величина индекса НОМА составила 3.58 + 0.32, что достоверно превышало подобную величину у больных с СГЛЖ и лиц группы сравнения (р<0.001).

Данные корреляционного анализа

Проведен корреляционный анализ всей совокупности изучаемых количественных признаков, оцениваемых при выполнении УЗИ структурно-функциональных параметров миокарда, проведении суточного мониторирова-ния артериального давления, электрокардиографии, исследований суточной экскреции катехоламинов, содержания гормонов РААС, инсулина в плазме крови. Установлена сила, направление, а также достоверность корреляционных связей между величинами гемодинамических и нейрогуморальных регулятор-ных показателей у пациентов с АГ в сочетании с асимметричной ГЛЖ.

Корреляционный анализ, проводимый в группе больных АГ в сочетании с АГЛЖ позволил установить значимую средней силы положительную взаимосвязь между ТМЖП и САД ср. сут. (t-0.48; р<0.001); ТМЖП и ДАД ср. сут. (г=0.49; р<0.001); ТМЖП и ИВ САД (г=0.64; р<0.001); ТМЖП и ИВ ДАД (r=0.71; pO.OOl); ТЗСЛЖ и САД ср. сут. (г=0.39; р<0.001); ТЗСЛЖ и ДАД ср. сут. (г=0.47; р<0.001); ММЛЖ и САД ср. сут. (г=0.43; р<0.001); ИММЛЖ и САД ср. сут. (г=0.52; р<0.001); ИММЛЖ и ДАД ср. сут. (г=0.47; р<0.001).

У пациентов с АГ в сочетании с АГЛЖ удалось зарегистрировать отрицательную средней силы корреляционную взаимосвязь между среднесуточными уровнями САД и величинами расчетного показателя дисфункции ЛЖ (ДФЛЖ) Ve/Va, а также ИВ ДАД и Ve/Va (г=-0.39, г=-0.26; р<0.05 соответственно); положительную слабую взаимосвязь между СИ САД и Ve/Va, СИ ДАД и Ve/Va (г=0.20, г- 0.20; р<0.05 соответственно).

Корреляционный анализ, проводимый в группе больных АГ в сочетании с АГЛЖ позволил установить значимую отрицательную корреляционную связь слабой силы между структурными показателями ЛЖ (ИММЛЖ, ТМЖП, ТМЖГ1/ТЗСЛЖ, КДР ЛЖ) с одной стороны и параметрами ТМК с другой стороны (r=-0.24; pcO.OOl; г=-0.23, г=-0.27, г=-0.20; р<0.05 соответственно).

Корреляционный анализ, проводимый в группе больных АГ в сочетании с АГЛЖ позволил установить сильную значимую положительную взаимосвязь между уровнем суточной экскреции адреналина и среднесуточными значениями ИВ САД, ИВ ДАД, СИ ДАД, (г=0.37, г=0.37, г=0.35; р<0.001 соответственно), умеренной силы отрицательную взаимосвязь между СИ САД и суточной экскрецией адреналина (г=-0.36; р<0.001).

В этой же группе выявлена слабая положительная корреляционная связь между показателем ИВ ДАД и уровнем суточной экскреции норадреналина (г=0.20; р<0.05).

В группе пациентов с АГ в сочетании с АГЛЖ установлена слабой-умеренной силы положительная корреляционная связь между среднесуточными показателями СМАД и плазменными концентрациями альдостерона: САД, ДАД, ИВ САД, ИВ ДАД, ВСАД и ВДАД (г=0.39, г=0.31, г=0.53, г=0.55, г=0.38, г=0.31; р<0.001 соответственно); отрицательную умеренной силы корреляционную связь между СИ ДАД и СИ САД и плазменной концентрацией альдостеро-на (г=-0.45, г=-0.52; р<0.001, соответственно).

Корреляционный анализ выявил у пациентов с АГ в сочетании с АГЛЖ умеренной силы положительную взаимосвязь между основными среднесуточными показателями СМАД и плазменной концентрацией ангиотензина I: САД, ДАД, ИВ САД, ИВ ДАД, СИ ДАД, ВСАД (г=0.41, г=0.43, г=0.48, г=0.58, г=0.57, г=0.46; р<0.001 соответственно); слабую связь между показателем ВДАД и уровнем ангиотензина 1 (г=0.33; р<0.05). Между показателем СИ САД и плазменной концентрацией ангиотензина I при проведении корреляционного анализа установлена умеренной силы отрицательная взаимосвязь (г=-0.63; р<0.001).

В группе пациентов с АГ в сочетании с АГЛЖ корреляционный анализ позволил установить значимую умеренной силы положительную взаимосвязь между ИВ ДАД, СИ ДАД и уровнем плазменной концентрации инсулина (г-0.35; г=0.43; р<0.001 соответственно); положительную слабой силы корреляционную связь между ВСАД и уровнем концентрации инсулина в крови (г=0.29; р<0.01), среднесуточными показателями СМАД: САД, ДАД, ИВ САД и плазменной концентрацией инсулина (г=0.24; г=0.20, г=0.19; р<0.05 соответственно). В этой же группе выявлена отрицательная умеренной силы корреляционная связь между СИ ДАД и уровнем инсулина в крови (г=-0.35; р<0.001).

У лиц с АГ в сочетании с АГЛЖ установлены достоверные корреляционные связи между такими структурными показателями ЛЖ как ТМЖП, ТЗСЛЖ, КСРЛЖ, КСОЛЖ, ММЛЖ, ИММЛЖ с одной стороны и суточной экскрецией адреналина с другой стороны (г=0.45, г=0.38, р<0.001; г=0.23, г=0.20; р<0.05; г=0.45; р<0.001 соответственно).

При проведении корреляционного анализа в этой группе удалось выявить слабую положительную взаимосвязь между ТЗСЛЖ, ММЛЖ и суточной экскрецией норадреналина (г=0.23; р<0.05; г=0.24; р<0.01 соответственно).

Корреляционный анализ, проводимый в группе пациентов с АГ в сочетании с АГЛЖ, установил достоверные положительные корреляционные связи средней силы между структурными показателями: ТМЖП, ТЗСЛЖ, ММЛЖ, КСОЛЖ с одной стороны и плазменной концентрацией альдостерона с другой стороны (г=0.62, г=0.48, г=0.58; р<0.001; г=0.27; р<0.05 соответственно). Между показателем ИММЛЖ и плазменной концентрацией альдостерона установлена положительная корреляционная сильная взаимосвязь (г=0.74; р<0.001), а между показателем ДФЛЖ и плазменной концентрацией альдостерона установлена слабой силы отрицательная корреляционная связь (г=-0.22; р<0.05).

В обследованной группе пациентов наблюдались положительные сильные корреляционные связи между показателями структурных параметров ЛЖ: ТМЖП, ИММЛЖ и уровнем плазменной концентрации ангиотензина I (г=0.79,

r=0.77; p<0.001 соответственно); положительные умеренной силы взаимосвязи между ТЗСЛЖ, ММЛЖ и концентрацией ангиотензина I в крови (г=0.58, г=0.65; р<0.001); положительная слабой силы взаимосвязь между КСО ЛЖ и плазменной концентрацией ангиотензина 1 (г=0.27; р<0.01). Выявлена слабая отрицательная корреляционная связь между показателем ДФЛЖ и показателем уровня АТ I в крови (г=-0.26; р<0.01).

При проведении корреляционного анализа у пациентов с АГ в сочетании с АГЛЖ удалось выявить положительную умеренной силы взаимосвязь между такими структурными показателями как ТМЖП, ММЛЖ, ИММЛЖ с одной стороны и уровнем плазменной концентрации инсулина с другой стороны (г=0.50, г=0.42, г=0.42; р<0.001); слабую положительную корреляционную связь между ТЗСЛЖ и плазменной концентрацией инсулина (г=0.24; р<0.01); отрицательную слабую корреляционную связь между Ve/Va и уровнем инсулина в крови (г=-0.26; р<0 001).

Корреляционный анализ, проводимый в группе пациентов с АГ в сочетании с АГЛЖ, установил достоверные положительные корреляционные связи слабой силы между структурными показателями ТМЖП, ТЗСЛЖ, ИММЛЖ с одной стороны и индексом НОМА-IR с другой стороны (г=0.31, г=0.29, г=0.47; р<0.01 соответственно); положительную умеренной силы корреляционную связь между показателем ММЛЖ с одной стороны и индексом НОМА-IR с другой стороны (г=052; р<0.001).

Предикторы формирования асимметричной гипертрофии левого желудочка у лиц с артериальной гипертензией (результаты дисперсионного и дис-криминантного анализа)

В нашей работе особый интерес представляла задача выявления внутренних закономерностей результатов обследования пациентов с АГ в сочетании с асимметричной ГЛЖ. Мы провели разработку прогностической модели пациента с асимметричной ГЛЖ. С этой целью был использован дискриминантный анализ - метод многомерной статистики, применяемый для решения задач классификации и позволяющий отнести объект с определенным набором признаков к одному из известных классов.

В ходе разработки многомерных прогностических моделей решались следующие частные задачи:

- определение группы наиболее информативных признаков для возможности выявления пациентов с асимметричным вариантом ГЛЖ;

- построение математической модели вероятности наличия асимметричной гипертрофии.

Прогностическая модель для выявления пациентов с высоким риском наличия асимметричной ГЛЖ.

Для построения прогностической модели методом дискриминантного анализа нами использовались только переменные, измеренные в количественной и порядковой шкале. Вся матрица использовалась в качестве обучающей информации, группирующим признаком был выбран признак принадлежности паци-

ентов к одному из типов ГЛЖ: 1 - пациенты с асимметричной ГЛЖ; 2 - пациенты с симметричной ГЛЖ; 3 - пациенты без ГЛЖ.

Для выявления группы наиболее информативных признаков, включаемых в конечную модель, оценена информативность каждого в дисперсионном одно-факторном анализе, произведена их экспертная оценка, опробован ряд моделей с различным набором признаков.

Дисперсионный анализ показал, что информативными признаками являются: САД - среднесуточное систолическое АД, ИВ САД - индекс времени систолического АД, ИВ ДАД - индекс времени диастолического АД, уровень секреции ангиотензина I, плазменная концентрация инсулина. Окончательная дискриминантная модель содержала пять переменных, указанных в таблице 2. Полученная модель достоверна (критерий Р=48.99; р<0,001). Информативность признаков, вошедших в модель, представлена в таблице 2. Самым информативным показателем для прогнозирования наличия асимметричной ГЛЖ в полученной дискриминантной модели, таким образом, оказалась величина ИВ САД, на втором месте — величина ИВ ДАД, на третьем - уровень секреции ангиотензина 1, на четвертом - среднесуточный уровень САД, на пятом - уровень секреции инсулина. Данные переменные имеют наибольшие отношения межгрупповой и внутригрупповой дисперсий.

Таблица 2

Информативность признаков, вошедших в модель _дискриминантного анализа_

Название признака Значение Р-критерия Уровень значимости, Р

САД, мм рт. ст. (среднесуточные значения) 5.875 0.004

ИВ САД, % (среднесуточные значения) 111.4 0.000

ИВ ДАД, % (среднесуточные значения) 69.45 0.000

Ангиотензин I, нг/мл 55.05 0.000

Инсулин, мкЕ/мл 3.213 0.045

Получена каноническая линейная дискриминантная функция с уровнем значимости р=0,001 (критерий хи-квадрат Пирсона - 31.3 и 1.92; число степеней свободы ёГ=12 и >ЛЬ5) и вкладом в дисперсию признаков, равным практически 100%. Анализ матрицы факторной структуры канонической функции показал наличие умеренной отрицательной корреляционной связи данной канонической функции со всеми признаками. Средние значения канонической переменной (координаты центроидов) составили: для группы пациентов с АГ в сочетании с АГЛЖ - [-4.269; -1.314]; для группы пациентов с АГ в сочетании с

СГ71Ж - [-2.733; 1.964]; для группы пациентов с АГ без ГЛЖ - [8.335; -0.239]. Для повышения чувствительности модели были приняты условия равной априорной вероятности принадлежности пациента к моделируемым группам.

Для практического применения полученной дискриминантной модели используется расчет значения канонической функции по результатам обследования пациента:

Р)= 33.54-0.05*САД-0.20*ИВ САД-0.18*ИВ ДАД-0.41*АТ-1-0.04*Инс

Г2= 1.26-0.03*САД+0.06*ИВ САД+0.04*ИВ ДАД-2.20*АТ-1-0.07*Инс

где: САД(ср.сут) -- среднесуточный уровень САД, мм рт. ст.; ИВАД(ср.сут) - среднесуточный индекс времени САД, %; ИВ ДАД(ср.сут) - среднесуточный индекс времени ДАД, %; АТ-1 - уровень ангиотензина I плазмы, нг/мл; Инс -уровень инсулина плазмы, мкЕ/мл.

По полученному значению канонической функции на систему координат наносится точка, соответствующая значению данного пациента. Возможность выявления того или иного варианта ремоделирования ЛЖ принимается в соответствии с тем, ближе к какой из трёх групп центроидов находится значение функции (рисунок 1).

Root 1 vs. Root 2

8 ■ с

п в"» и О" irb

а3-1 О О V-

V О °Ъоа °о°° о е г» 0о 0 С с-,04 о 0

г О

О

0°

-10 -5 0 5 10 15 о G~3:3

Root 1

Рисунок 1. Распределение групп пациентов с АГ в пространстве выделенных дискриминантных канонических функций.

Примечание: Значками обозначены центроиды для трех диагностируемых групп: о - Группа 1 - пациенты с АГ в сочетании с асимметричной ГЛЖ, □ -

Группа 2 - пациенты с АГ в сочетании с симметричной ГЛЖ, О - Группа 3 - пациенты с АГ без ГЛЖ. Root 1 - каноническая функция 1, Root 2 -- каноническая функция 2.

Клиническая эффективность терапии, основанной на приеме ингибитора ангиотензии превращающего фермента квинаприла у пациентов с артериальной ггтертензией в сочетании с асимметричной гипертрофией левого желудочка

Нами изучено влияние 24-недельной терапии, основанной на применении ингибитора АПФ квинаприла на основные характеристики суточного профиля АД у пациентов с гипертонической болезнью II стадии (2-3 степень повышения АГ (ВНОК, 2004)) в сочетании с асимметричной ГЛЖ. На фоне активной анти-гипертензивной терапии, основанной на приеме квинаприла, наблюдалось значимое (по отношению к исходным значениям) снижение среднесуточных, среднедневных и среднечочных величин САД (на 11.6%, 13.0%, 9.4%; р<0.05 соответственно) и ДАД (на 9.1%; р<0.05; 8.8%; р<0.01; 10.9%; р<0.05 соответственно), среднесуточных, дневных и ночных значений ИВ САД (на 29.9%, на 26.3%, на 27.3%; р<0.05 соответственно), среднесуточных, среднедневных и средненочных показателей ИВ ДАД (на 19.0%, на 16.6%, на 16.1%; р<0.05 соответственно), среднесуточных, дневных и ночных значений В САД (на 8%, на 10.2%, на 15.8%, р<0.05). СИ САД у пациентов возрос значительно (на 94%, р<0.001), а СИ ДАД - статистически недостоверно (р>0.05).

Следует, однако, отметить, что уровни АД, оцениваемые в офисных условиях, соответствовали целевому диапазону у всех больных, но у большинства из них - верхней его границе. Монотерапия ингибитором АПФ оказалась эффективной у 23 пациентов (62.2%), а у остальных больных целевые значения АД были достигнуты на фоне комбинации квинаприла и ГХТЗ. Среднесуточная доза квинаприла у лиц, получавших препарат в качестве монотерапии, оказалась равной 26.5 мг, а у лиц, получавших комбинированную терапию - 23.1 мг.

Изменения количественных показателей ГЛЖ (индекс Sokolow-Lyon, Кор-нельский вольтажный индекс, Корнельское произведение, процент выявления типичных изменений сегмента ST-T в I, aVL, Vs_6, нарушений реполяризации в V3.4, положительный критерий Перуджийского университета) у больных АГ в сочетании с асимметричной ГЛЖ на фоне терапии квинаприлом оказались статистически недостоверными (р>0.05).

24-недельная активная терапия квинаприлом пациентов с АГ в сочетании с АГЛЖ вызвала уменьшение показателей ТМЖПд и ТЗС ЛЖд (на 6.3% и 4.3%; р<0.05, соответственно). Существенных изменений таких эхокардиографиче-ских параметров структуры ЛЖ и его систолической функции, как МЖП/ЗС, КДР, КСР, КДО, КСО, ФВ, ОТС отмечено не было (р>0.05). Терапия, основанная на квинаприле, обусловила достоверное уменьшение величины ММЛЖ (на 11.5%, р0.05) и ИММЛЖ (на 16.2%, р<0.001).

Назначение квинаприла больным АГ в сочетании с АГЛЖ привело к недостоверному увеличению показателя максимальной скорости потока в фазу раннего диастолического наполнения (Ve) (на 5.4%, р>0.05). Максимальная

скорость потока в фазу позднего наполнения (Va) снизилась незначимо (на 8.5%, р>0.05). Существенных изменений таких показателей как отношение максимальной скорости потока в фазу раннего диастолического наполнения к максимальной скорости потока в фазу позднего наполнения (Ve/Va) и Tivrt у пациентов с АГ в сочетании с АГЛЖ на фоне приема терапии, основанной на квинаприле, также не произошло (р>0.05).

Величины содержания адреналина и норадреналина в суточном анализе мочи, зарегистрированные на фоне терапии, основанной на квинаприле у лиц с АГ в сочетании с АГЛЖ, были достоверно ниже, чем на исходном этапе (А: на 17.9%, р<0.01; НА: на 16.7%, р<0.001).

У пациентов с АГ в сочетании с АГЛЖ на фоне приема квинаприла наблюдалось статистически достоверное снижение секреции альдостерона (на 41.9%, р<0.001). Постгерапевтическая плазменная концентрация ангиотензина I у обследованной группы пациентов закономерно достоверно возросла (р<0.05).

На фоне терапии квинаприлом у пациентов с АГ в сочетании с асимметричной ГЛЖ произошло достоверное снижение уровня глюкозы и инсулина в плазме крови на (11.5% и 21.7%, р<0.05 и р<0.001 соответственно).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Положенный в основу исследовательской работы принцип исходного разделения пациентов с АГ на группы в зависимости от варианта ремоделирования миокарда ЛЖ, предопределил выявление важных результатов, касающихся ге-модинамических особенностей у этих лиц. Изучены особенности суточного профиля АД, количественная и качественная характеристика ЭКГ-критериев ГЛЖ; структурно-функциональная картина сердца (по данным ЭхоКГ), нейро-гуморальной регуляции кровообращения у лиц с АГ, разделенных по признаку наличия асимметричной или симметричной ГЛЖ.

Пациентам с АГ в сочетании с асимметричной ГЛЖ оказались свойственны высокие значения нагрузки систолическим и диастолическим АД на протяжении суток, среднесуточной вариабельности АД, недостаточная степень ночного снижения АД, сопоставимыми с таковыми у пациентов с АГ в сочетании с симметричной ГЛЖ, но существенно отличающимися от подобных показателей у пациентов с нормальной массой миокарда ЛЖ. У больных с АГЛЖ по сравнению с субъектами с симметричной ГЛЖ достоверно чаще наблюдались значимо большие величины ИММЛЖ и худшие показатели ДФЛЖ, более высокие показатели функциональной напряжённости гормонального звена симпато-адреналовой системы, конечного звена РААС, значения индекса НОМА, свидетельствующие о наличии умеренно выраженной инсулинорезистентности.

Было также установлено, что у пациентов с АГ в сочетании с асимметричной ГЛЖ значительно чаще выявляются качественные и связанные с нарушениями реполяризации признаки ГЛЖ при отсутствии достоверных различий в величинах индекса Соколова-Лайона, Корнельского вольтажного индекса и Корнельского произведения по сравнению с лицами с АГ, имеющими симметричную ГЛЖ.

Выполненный в группе лиц с АГЛЖ корреляционный анализ показал, что с параметрами, характеризующими основные структурные изменения (ИММЛЖ, утолщение МЖП) наиболее тесно взаимосвязаны: показатели среднесуточной нагрузки давлением, вариабельность АД, недостаточная степень ночного снижения АД, уровень суточной экскреции катехоламинов, секреции ангиотеизина I, альдостерона, инсулина. Предикторами формирования асимметричной ГЛЖ у пациентов с эссенциальной АГ, по данным дискриминантного анализа, оказались среднесуточная величина САД, среднесуточный ИВ САД, ИВ ДАД, уровень секреции ангиотензина I и инсулина. Сведения, полученные в ходе дискриминантного анализа, позволили обозначить специфические для больных АГ в сочетании с асимметричной ГЛЖ гемодинамические, гуморально-регуляторные и метаболические предикторы формирования этого редко встречающегося варианта ремоделирования левого желудочка, что, в целом, определённо расширило представления о патогенезе асимметричной ГЛЖ.

В ходе 24-недельной терапии, основанной на приёме ингибитора АПФ с высоким тканечувствительным потенциалом - квинаприла, нами была изучена не только динамика среднесуточных величин АД, но и структурно-функциональных показателей ЛЖ, ЭКГ, показателей нейрогуморального профиля у больных АГ в сочетании с АГЛЖ. На фоне лечения были существенно уменьшены значения среднесуточных величин САД, ДАД, их вариабельности на протяжении суток, возросла степень ночного снижения АД. Несмотря на недостижение нормализации среднесуточных значений АД в среднем по группе, практически у всех пациентов были достигнуты офисные целевые значения АД, соответствующие у большинства из них верхним пределам индивидуальной нормы. Наиболее важной представляется выявленная достоверная тенденция к регрессу ГЛЖ, что было, главным образом, обусловлено статистически достоверным уменьшением значений толщины МЖП и задней стенки ЛЖ, учитываемых при расчете ИММЛЖ. В итоге последний также уменьшился существенно. Степень концентричности ГЛЖ несколько снизилась, улучшились показатели диастолической функции левого желудочка. При анализе ЭКГ-показателей ГЛЖ на фоне активной терапии не удалось выявить существенных изменений в значениях индекса '8око1о\у-Ьуоп, Корнельского вольтажного индекса, Корнельского произведения, проценте выявления типичных изменений сегмента БТ-Т в I, а\'Ь, УЗ-6, положительного признака Перуджийского университета. У пациентов с АГ в сочетании с АГЛЖ на фоне приема квинаприла наблюдалось статистически достоверное снижение суточной экскреции катехоламинов, секреции альдостерона. Динамика показателей содержания глюкозы в сыворотке крови и секреции инсулина у этих лиц на фоне приема квинаприла свидетельствовала об улучшении инкреторной функции поджелудочной железы с уменьшением степени инсулинорезистентности.

Таким образом, в ходе выполненного исследования выявлено, что лицам с эссенциальной АГ в сочетании с асимметричной ГЛЖ, присущи важные особенности системной и внутрисердечной гемодинамики, функционального состояния симпатико-адреналовой и ренин-ангиотензин-аяьдостероновой систем,

инкреторной функции поджелудочной железы, чувствительности тканей к инсулину, позволяющие предположительно рассматривать данную категорию пациентов как группу риска с точки зрения неблагоприятного прогноза дальнейшего течения заболевания.

ВЫВОДЫ

1. По данным скрининговых ультразвуковых исследований, выполненных у пяти тысяч семисот четырнадцати пациентов в возрасте от 35 до 84 лет с артериальной гипертензией, частота выявления асимметричной гипертрофии левого желудочка составила 0.91%.

2. Пациенты с эссенциальной артериальной гипертензией в сочетании с асимметричной гипертрофией левого желудочка по сравнению с больными с симметричной гипертрофией левого желудочка характеризуются достоверно большей частотой регистрации необходимых для электрокардиографической диагностики гипертрофии миокарда величин индекса Соколова-Лайона, Кор-нельского вольтажного индекса, Корнельского произведения, признака Перуд-жийского университета, а также типичных нарушений реполяризации в отведениях I, аУЬ, УЗ-6.

3. Больные с асимметричной гипертрофией левого желудочка отличаются от пациентов с симметричной гипертрофией левого желудочка достоверно большей степенью концентричности гипертрофии, более высокими величинами индекса массы миокарда левого желудочка в сочетании с худшими показателями его диастолической функции, большими значениями передне-заднего размера левого предсердия.

4. Лицам с асимметричной гипертрофией левого желудочка свойственна большая функциональная напряжённость симпатико-адреналовой н ре-нин-ангиотензин-альдостероновой систем, склонность к инсулинорезистентно-ста по сравнению с пациентами, имеющими симметричную гипертрофию левого желудочка, а также лицами без нарушений его геометрии.

5. Гемодинамическими, гуморально-регуляторными и метаболическими предикторами формирования асимметричной гипертрофии левого желудочка, наблюдаемой у незначительной части пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией, являются: показатели среднесуточной нагрузки давлением, уровни базальной секреции ангиотензина I, инсулина.

6. У пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией в сочетании с асимметричной ГЛЖ 24-недельная антигипертензивная терапия, основанная на применении ингибитора ангиотензин-превращающего фермента кви-наприла, ассоциируется с существенным снижением среднесуточных величин артериального давления и его вариабельности на протяжении суток, показателей нагрузки артериальным давлением, увеличением степени его ночного снижения, регрессом индекса массы миокарда левого желудочка с улучшением его диастолической функции, уменьшением суточной экскреции катехоламинов, базальной секреции альдостерона, степени инсулипорезистентности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии на впервые выполненной пациенту с артериальной ги-пертензией поверхностной электрокардиограмме вольтажных и, главным образом, реполяризационных признаков гипертрофии левого желудочка, необходимо скорейшее проведение эхокардиографии с целью оценки характера и степени выраженности нарушений геометрии левого желудочка.

2. Выявление при ультразвуковом исследовании асимметричного варианта гипертрофии левого желудочка у пациента с артериальной гипертензией должно стать основанием для более тщательного изучения нейрогуморальной регуляции кровообращения и состояния углеводного обмена с оценкой функционального состояния симпатико-адреналовой, ренин-аигиотензин-альдостероновой систем, инкреторной функции поджелудочной железы, тоща-ковой и постпрандиальной гликемии. Установленные регуляторные и метаболические изменения могут повлиять на особенности дальнейшего динамического наблюдения за пациентом, тактику ангигипертензивной терапии и коррекцию сопутствующих факторов сердечно-сосудистого риска.

3. Больным артериальной гипертензией в сочетании с асимметричной гипертрофией левого желудочка в качестве базисной антигипертензивной терапии следует рекомендовать ингибитор ангиотензин-превращающего фермента с высоким тканечувствительным потенциалом, в частности, квинаприл, который улучшает не только показатели системной и виутрисердечной гемодинамики, но и способствует нормализации нейрогуморапьного регуляторного профиля с уменьшением степени иисулинорезистентности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Barsukov A. Asymmetric left ventricle hypertrophy in essential hypertension: electrocardiographic data / A. Barsukov, E. Pronina, S. Shoustov, L. Kursina, T. Eliseeva // J. Hypertens. - 2006. - Vol. 24 (suppl. 4). - P. 121.

2. Барсуков A.B. Асимметричная гипертрофия левого желудочка при эссенци-альной артериальной гипертензии: в фокусе проблемы особенности структурно-функционального ремоделирования сердца / А.В. Барсуков, Е.В. Пронина, А.В. Каляев // Мат. Девятой научно-практической конференции "Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы". - М., 2007. -С.264-272.

3. Барсуков А.В. Особенности нейрогуморальной регуляции кровообращения у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией в сочетании с асимметричной гипертрофией левого желудочка / А.В. Барсуков, Е.В. Пронина // Мат. научно-практической конференции Северо-западного региона РФ "Эндокринная патология и сердечно-сосудистая система: проблемы, задачи, пути решения". - СПб., 2007. - С.55.

4. Барсуков А.В. Ультразвуковые особенности при асимметричной гипертрофии левого желудочка / А.В. Барсуков, Е.В. Пронина // Мат. Юбилейной научной конференции посвященной 175-летию со дня рождения С.П. Боткина. -СПб., 2007.-С.89-90.

5. Barsukov A. Some important neurohumoral patterns in essential hypertensive patients with asymmetrical left ventricle hypertrophy / A. Barsukov, S. Shoustov, E. Pronina, M. Resvantzev // i. Hypertens. - 2007. - Vol. 25 (suppl. 2). - P. S125.

6. Barsukov A. Asymmetrical left ventricle hypertrophy in essential hypertension: echocardiographic data / A. Barsukov, S. Shoustov, M. Resvantzev, E. Pronina // J. Hypertens. - 2007. - Vol. 25 (suppl. 2). - P. S99.

7. Барсуков А.В. Особенности структурно-функционального ремоделирования сердца и нейрогуморальной регуляции кровообращения у пациентов с эссенци-апьной артериальной гипертензией, имеющих асимметричную гипертрофию левого желудочка / А.В. Барсуков, Е.В. Пронина, М.В. Резванцев // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2007. - №2. - С. 14-17. (Из перечня ВАК).

8. Pronina Е. Neurohumoral effects of Quinapri in essential hypertension: Focus on asymmetric left ventricle hypertrophy / E. Pronina, A. Barsukov, S. Shoustov// J. Hypertens. - 2008. - Vol. 26 (suppl. 1). - P. S421.

9. Барсуков А.В. К вопросу о патогенезе и лечении асимметричной гипертрофии левого желудочка при эссенциальной гипертензия У А.В. Барсуков, Е.В. Пронина, С.Б. Шустов // Артериальная гипертензия. - 2008. - Т.14, - №4. - С. 360-369. (Из перечня ВАК).

10. Барсуков А.В. Динамика среднесуточных показателей кровяного давления у больных с асимметричной гипертрофией левого желудочка на фоне терапии квинаприлом / А.В. Барсуков, Е.В. Пронина // Мат. Российской научно-практической конференции "Актуальные вопросы пульмонологии, кардиологии и эндокринологии". - СПб., 2009. - С. 120-121.

11. Барсуков А.В. Гипертрофия левого желудочка при эссенциальной гипер-тензии: актуальные вопросы патогенеза, диагностики и лечения / А.В. Барсуков, З.В. Багаева, Е.В. Пронина, Т.Р. Локшина, В.П. Кицышин, С.Б. Шустов // Артериальная гипертензия. - 2009. - Т. 15, №4. - С.436-439. (Из перечня ВАК).

12. Барсуков А.В. Актуальные вопросы патогенеза асимметричной гипертрофии левого желудочка при эссенциальной артериальной гипертензии / А.В. Барсуков, М.В. Резванцев, Е.В. Пронина // Мат. Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы внутренней медицины". -СПб, 2010. - С.21-25.

Список сокращений, использованных в автореферате АГ - артериальная гипертензия

АГЛЖ- асимметричная гипертрофия левого желудочка АД - артериальное давление АС - альдостерон AT-I - ангиотензин 1

ВАД - вариабельность артериального давления

ВИВР - время изоволюметрического расслабления левого желудочка

ГБ - гипертоническая болезнь

ГКМП - гипертрофическая кардиомиопатия

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДАД - диастолическое АД

ДДЛЖ - диастолическая дисфункция левого желудочка ДФЛЖ - диастолическая функция левого желудочка ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка ИВ АД - индекс времени артериального давления ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка ИМТ - индекс массы тела

КДО - конечный диастолический объем левого желудочка

КДР - конечный диастолический размер левого желудочка

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

МЖП - межжелудочковая перегородка

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

ОТС - относительная толщина стенки левого желудочка

ПЖ - правый желудочек

ПП - правое предсердие

РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система

САД - систолическое артериальное давление

САС - симпатико-адреналовая система

СГЛЖ - симметричная гипертрофия левого желудочка

СИ АД - суточный индекс артериального давления

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

СтНС АД - степень ночного снижения артериального давления

ТМК - трансмитральный кровоток

ФВ - фракция выброса левого желудочка

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

'ПуН. - время изоволюметрического расслабления

Уа - максимальная скорость трансмитрального потока в фазу активного наполнения левого желудочка

Уе - максимальная скорость трансмитрального потока в фазу раннего наполнения левого желудочка

Подписано в печать 25,10.10

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Формат 60x84/16 Заказ № 785

Типография ВМА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.

Актуальность проблемы

Артериальная гипертензия — одна из главных проблем современной медицины, значимая причина инвалидизации и смертности лиц трудоспособного возраста [Конради А.О., 2006; Mancia G. et al., 2010; Verdecchia P. et al., 2010]. Актуальность проблемы артериальной гипертензии определяется ее высокой популяционной частотой, влиянием на состояние здоровья, работоспособность и продолжительность жизни населения [Оганов Р.Г. и соавт., 2009; Peters R. et al., 2009]. Артериальная гипертензия является фактором риска возникновения инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения, которые составляют 40% в структуре всех причин смерти среди взрослого населения России и более 80% всех случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний [Гуревич М.А., 2006].

Эпидемиологические прогностические исследования, внедрение новых методов диагностики и развитие молекулярной кардиологии побуждают клиницистов сформировать принципиально новый взгляд на целый ряд проблем, в том числе на понимание сущности структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы при артериальной гипертензии. В настоящее время в понятие "гипертонического сердца" уже не вкладывается только представление о банальной гипертрофии левого желудочка как следствии перегрузки артериальным давлением. Активно используется термин "ремоделирование сердца", который включает весь комплекс изменений размеров и формы полостей, структуры, биохимических и функциональных свойств миокарда под влиянием различных факторов, в том числе АГ [Verdecchia P. et al., 1999; Devereux R.B. et al., 2004]. Формирование ремоделирования сердца служит неотъемлемым этапом единого сердечнососудистого континуума - цепи событий в виде непрерывного развития сердечно-сосудистого заболевания, от факторов риска до гибели пациента [Dzau V. et al., 1991]. Установлено, что лишь в начале своего развития гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) представляет собой компенсаторную реакцию на повышенную нагрузку в чистом виде. Позже она превращается в самостоятельный фактор, оказывающий влияние на течение и прогноз многих заболеваний [Sehestedt Т. et al., 2010]. Существование данного варианта субклинического поражения органа-мишени ассоциируется с достоверным увеличением числа инфарктов миокарда, инсультов и внезапной смерти [Kannel W. В., 1992; Tsioufis С. et al., 2009]. У лиц с наличием ГЛЖ общая и сердечнососудистая смертность в несколько раз выше по сравнению с субъектами без признаков ГЛЖ [Cuspidi С. et al., 2008]. Все это позволяет предположить, что и особенности течения сердечно-сосудистых заболеваний на фоне имеющейся ГЛЖ могут во многом определяться характером гипертрофии, а не только заболеванием. Так, в частности, установлено, что концентрическая гипертрофия миокарда обычно ассоциируется с худшим отдалённым сердечнососудистым прогнозом по сравнению с эксцентрической. Концентрическая ГЛЖ выступает в роли весомого "поставщика" случаев сердечной недостаточности с сохранённой систолической функцией левого желудочка [Zanchetti A. et al., 2007].

Одной из редко встречающихся форм ГЛЖ является таковая, характеризующаяся утолщением преимущественно межжелудочковой перегородки (асимметричная ГЛЖ). Несмотря на то, что проблема асимметричной ГЛЖ при эссенциальной гипертензии была отмечена в более ранних исследованиях с применением ультразвуковых методов изучения сердца [Marón B.J., et al., 1978; Safar M.E. et al., 1982], до настоящего времени нет твёрдых доказательств прогностической значимости этого варианта ремоделирования ЛЖ для конкретного пациента и популяции лиц с артериальной гипертензией. Остаются не изученными особенности внутрисердечной гемодинамики, суточного профиля артериального давления, нейрогуморальной регуляции кровообращения у таких больных. Отсутствуют представления об оптимальных подходах к антигипертензивной терапии с учётом наличия асимметричной ГЛЖ. По-нашему мнению, работа, предпринятая в данном направлении, является весьма актуальной. Цель исследования

Изучить особенности структурно-функционального состояния сердечнососудистой системы, нейрогуморальной регуляции кровообращения, а также оценить клиническую значимость долговременной фармакологической блокады ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией, имеющих асимметричную гипертрофию левого желудочка. Задачи исследования

1. Оценить частоту встречаемости асимметричного варианта гипертрофии левого желудочка в популяции лиц с артериальной гипертензией.

2. У пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией, разделенных на три группы по признаку особенностей ремоделирования левого желудочка (с асимметричной ГЛЖ, с симметричной ГЛЖ, без гипертрофии левого желудочка), изучить:

- особенности суточного профиля артериального давления;

- количественную и качественную характеристику электрокардиографических критериев гипертрофии левого желудочка;

- основные показатели структурно-функционального состояния сердца;

- функциональное состояние симпатико-адреналовой, ренин-ангиотензин-альдостероновой систем;

- инкреторную функцию поджелудочной железы с расчётом показателя инсулинорезистентности.

3. Установить предикторы формирования асимметричного варианта гипертрофии левого желудочка у пациентов с гипертонической болезнью.

4. У больных артериальной гипертензией в сочетании с асимметричной ГЛЖ оценить клиническую эффективность антигипертензивной терапии, основанной на ингибиторе ангиотензин превращающего фермента квинаприле, и в отношении показателей суточного профиля АД, электрокардиографических критериев ГЛЖ, структурно-функционального состояния левого желудочка, секреции гормонов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, суточной экскреции катехоламинов, степени инсулинорезистентности.

Научная новизна исследования

Научная новизна исследования определяется тем, что впервые у больных артериальной гипертензией в сочетании с асимметричной ГЛЖ выполнена комплексная оценка суточного профиля АД, функционального состояния ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатико-адреналовой систем, показателя инсулинорезистентности. Расширены существующие представления о патогенезе эссенциальной гипертензии у лиц, имеющих подобный вариант ремоделирования сердца. Впервые установлены гемодинамические и регуляторные предикторы формирования асимметричного варианта гипертрофии левого желудочка при гипертонической болезни.

Впервые у пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с асимметричной гипертрофией левого желудочка исследована клиническая эффективность антигипертензивной терапии, основанной на ингибиторе ангиотензин-превращающего фермента, в отношении показателей суточного профиля АД, морфометрических показателей миокарда, трансмитрального диастолического кровотока, нейроэндокринной регуляции кровообращения.

Практическая значимость и реализация результатов исследования

Установленные особенности системной, внутрисердечной гемодинамики, нейрогуморальной регуляции кровообращения у больных артериальной гипертензией в сочетании с асимметричной ГЛЖ позволяют дифференцированно подойти к прогностической оценке выявленных кардиогемодинамических и регуляторных нарушений, а также рационально спланировать антигипертензивную терапию. Исследование клинической эффективности антигипертензивной терапии, основанной на ингибиторе ангиотензин-превращающего фермента квинаприле, подтверждает значимость фармакологической блокады ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у пациентов с АГ в сочетании с асимметричной ГЛЖ. Полученные результаты диссертационного исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу 1 клиники терапии (усовершенствования врачей) имени Н.С. Молчанова, а также используются в учебном процессе на 1 кафедре терапии (усовершенствования врачей) при прочтении лекций и проведении семинарских занятий на тему "Артериальные гипертензии" с клиническими ординаторами и слушателями факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов.

Апробация и публикация материалов исследования

Основные материалы и положения диссертации доложены на IX Всероссийской научно-практической конференции "Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы" (Москва, 2007 г.), XVII Европейской конференции по гипертензии (Милан, 2007 г.), XVIII Европейской конференции по гипертензии (Берлин, 2008 г.), заседании научного общества терапевтов С.-Петербурга им. С.П. Боткина (С.-Петербург, 2009 г.), Российской научно-практической конференции "Актуальные вопросы пульмонологии, кардиологии и эндокринологии", посвященной 110-й годовщине со дня рождения Н.С. Молчанова (С.-Петербург, 2009 г.), II международном конгрессе "Артериальная гипертензия: от Короткова до наших дней" (С.-Петербург, 2009 г.). По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в т.ч. 3 в журналах, включённых в Перечень ведущих рецензируемых научных изданий, рекомендованных ВАК для опубликования основных результатов диссертаций на соискание учёных степеней кандидата и доктора наук.

Структура и объем диссертации

Материалы исследования изложены на 167 страницах машинописного текста, иллюстрированы 32 таблицами и 16 рисунками. Диссертация состоит из введения, шести глав (обзора литературы, описания материала и методов исследований, четырех глав собственных наблюдений с обсуждением