Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Артроз 1 плюснефалангового сустава

' МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЭ РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДК/НШ НАРОДОВ

На правах рукопиои

Агедо НосаЯаба Имувахен

АРТРОЗ I ПЛЮСНЕФАЛАНГ0В01Х) СУСТАВА (ШМИИА, ]Ц1ШЮСГИ1(А И ЛЕЧЕНИЕ)

14.00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат

диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских- наук

• Москва - 1992

Лбота выполнена на кафедре травматологии я ортопедии медицинского факультета Вэссийского Университета Дружбы народов.

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор Л.П.Соков. ' . . ,

Официальные оппоненты: - I) Доктор медицинских наук,

профессор И. М. Митбрейт 2) Кандидат медицинских наук ст.н.с. И.С.Истомина.

Ведущая организация - Российский медицинский Университет , имени Н.И.Пирогова

Защита дисоертации состоится "/У)" X._1992 г.

ъ/3 чаоов на заседании специализированного совета К 074.02.01 но присуждению ученой степени кандидата наук в Центральном науч но-иооледовательском институте травматологии и ортопедия имени Н*Н.Приорова (Мооква, 125299, ул.Приорова, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ШЛО. Автореферат разослан /*_1992 г.

Ученый секретарь -специализированного совета

Родионова С.С.

Г 0т;-я ?

"•О•-'•и.,';:/:.; сиг« ХАРАКТБШСТИКА РАБОТЫ

Актуальности, работы. Артроз I пдвснефалангового сустава стопи (ИХ) является нередким заболеванием опорно-двигательного алпа-рата. Больные с артрозом I ПХ составляют определенную часть преимущественно амбулаторных пациентов.

Кэ доступно!! литературы нам не удалось почерпнуть сведений о частоте артроза 1 ИХ среди населения какого-нибудь определенного региона (страны, области и т.д.). Видимо, специально направленного обследования населения никогда не проводилось.

По данным травматологического отделения городской клиничес— коп больницы Л 33 им. А.А.Остроумова к травматологического пункта Сокольнического района артроз I ПФС среди артрозов всех локализаций составляет 6,5$ амбулаторных и до 20* стационарах больных. Высокий вес заболевания по данным стационара объясняется научным интересом отделения к данной проблеме.

"Артроз I плюснефалангового сустава"... Прочтение и повторное написание этого словосочетания несколько громоздко, неудобно. Поэтому в дальнейшем изложении мы позволим себе пользоваться термином "халлюксартроз", который достаточно точно и полно определяет характер процесса и его локализацию (по аналогии с коксартрозом, гонартрозом).

В клинической картине халлюксартроза ведущее место принадлежит болевому синдрому. В сочетании с другими симптомами он вызывает у многих пациентов страдания, превращая их порой в "инвалидов без инвалидности". К сожалению, невысокий уровень санитарной культуры большого числа больных и недостаточное знакомство поликлинических хирургол с канной патологией, возможностями радикаль-

иого лечения заболевания приводят к тому, что йолыше люди длительное время страдают от болей и неудобств, не получал «'поликлиниках ни адекватного лечения, ни серьезного сонета. Л имеете с тин, хал-люксартроз - это единственный вид артроза суставов ииишх конечностей, который может бить полностью излечен за короткое время с помощью сравнительно нетяжелого оперативного вметтельстпа.

Литературу по халлвксартрозу нельзя назвать обширно!!, однако в ней отражен достаточно большой опит диагностики и, преимущественно, хирургического лечения. На сегодня нам известна лишь одна монографическая работа по данному вопросу - кандидатская диссертация С.О.Дарахвелидзе (ЩТО, 1982). Она называется "о Ги^1иил В этой сборной группе заболеваний ведущее место зангмал артроз I ПАС. Поэтому в диссертационной работе С.О.Дарахвелидзе можно найти ответы на многие вопросы, касающиеся халлюксартроза. К ригидности I пальца стопи могут привести также травма I П4С, артриты различной этиологии, отсекаотий остоохондрит и др.

В конечном итого перечисленные патологические процессы приводят х вторичному халлшеартрозу, одним из клинических симптомов которого является ригидность I пальца. Таким образом, халлюксарт-роз в широком смысле можно рассматривать как интегральное состояние ряда предшествующих патологических процессов в I ПАС.

В изучение халлюкоартроза заметный вклад внесли советские ученые В.П.Боярская и Л.П.Лепехина (1972, 1973, 1975), Е.П.Под-рушнях (19721, А.И.Берман с соавт. (1979), С.О.Дарахвелидзе (1982), А.А.Аренберг и Ф.Л.Дазко (1986), а также ряд зарубежных ученых ( С- /°еггип&г' , 1920; ^ ЯгиНк- , 1960;ЛИм^у, С. Гсссх6 1975;«/&-т- УвыАши', ¿¿^¿-/¿сЛ&гЛЬитр^ 1989).

До последнего времени в литературе продолжают публиковаться разно-

направленные предлокепия и мнения о преимуществах того или другого метода оперативного лечения. Консервативной тералии, как и в прошлые годы, уделяется меньше внимания. Однако до настоящего времени в широко!; ортопедической практике не полутлл признания какой-либо наиболее простой и наиболее элективный способ хирургического лечения. Данное обстоятельство послужило основным мотивом, побудившим нас провести пастощее исследование.

Цель и задачи исследования. Основной целью диссертации является улучшение результатов консервативного лечения, повышение эффективности оперативного лечения халлюксартроза. Для достижения этой цели мы считали необходимым решить следующие задачи:

- изучить клшшческую картину и варианты течения халлвксартроза;

- определить четкие показания и противопоказания к консервативному и оперативному лечению;

- разработать и апробировать на практике технически наиболее простую операцию при халлюксартрозе;

- разработать эффективную методику послеоперационного ведения больных;

- изучить отдаленные результаты операции (в сравнительном аспекте).

Объект исследования. Проведены клинико-рентгенологические исследования у 101 больных с халлюксартрозом. Большая часть их (58 чел.) наблюдалась нами лично в период с 1988 по 1991 гг. Исследован также материал травматологического отделения городской клинической больницы 'Л 33 им.А.А.Остроумова (зав.отделением '-канд.мед.наук A.A.Аренберг) с 1976 по 1988 гг.

Среди наших пациентов было 65 :женщин и 35 мужчин. Заметное преобладание нопщ'.п с халлюксартрозом соответствует данным литера-

туры. Основным мвтодом исследования бил клинически!! метод: использование его вполне достаточно для диагностики, оценки р^лультатоь лечения и обоснованных практических шлю доп. С клинически;.! методом, естественно, тесно связано рентгенологическое исследование, Применяемое как до операции, так и после нее; роль его особенно возрастает в процессе динамического наблюдения. Клинические анализы крови, мочи были произведены всем больным, биохимические - 63.

Патологоанатомичоские исследования материала, полученного во время операции, выполнены в 15 случаях.

Для изучения результатов лечения использовалась в ряди случаев разработанная нами анкета.

Научная новизна работы. На болтом клиническом материале детально изучена клиническая картина халлнксартроза. Впервые описан новый оимптом артроза I плюснефалавгового сустава - ротационная тугопод-вижнооть (или ротационная ригидность), выявленный у 77,21? обследованных.

Впервые также определены четкие показания и противопоказания к консервативному и оперативному лечению.

Известная в литературе операция Келлера в нашоЯ работе восстановлена в своих правах и еще раз доказана ее высокая эффективность. Эта операция разработана нами в деталях и применена на большом клиническом материале. Кроме того, впервые оперативное лечение хал-лшеартроза выполнено в условиях поликлинического учреждения.

Описаны осложнения при данной операции и даны советы по предупреждению их.

Практическая значимость работы. Полное, подробное описание клинической и рентгенологической картины халлюксартроза может пополнить литературу по данному вопросу. Описанный симптом ротацион-

н о Р. тугоподвихности (ригидности) I пальца дополняет клиническую картину артроза и может найти практическое применение в диагностп-ко заболевания.

Б консервативном лечении уделено внимание и дана положительная оценка мостной стероидной терапии (показания, мотодикд, оценка результатов).

Заработала в деталях операция резекции основной фшшгн а формирования головки I плюсневой кости с отказом от капсуляриой артропластики и нытяжения за I палец (операция Келлера). Таким образом, применено при 61 операциях наиболее простое в техническом отношении хирургическое вмевательство. Кроме технической простоты, операция Келлера позволяет упростить и облегчить послеоперационный период, рало начать восстановительное лечение, что обеспечивает хороший функциональный результат в большинстве случаев. Разработала методика восстановительного лечения.

Впервые в С|{Г операции по поводу халлгасартроза выполнены успешно в амбулаторных условиях.

Разработанный способ хирургического лечения халлюясартроза предлагается как метод выбора, доступный широкой массе ортопедов п хирургов.

Публикация результатов и апробация работы. По теме диссерта-. ции опубликованы 3 работы. Результаты исследования доложены на конференции СНО Университета Дружбы народов имени Патряса Лумумбы II апреля 1991 г. и на конференции "Молодые ученые и специалисты" Российского Университета Дружбы народов (Москва, 1992 г.).

Получено удостоверение на рационализаторское предложение "Модифицированная ручная пила для резекции мелких костей". Удостоверение на рационализаторское предложение И 1377 от 22.09.91 г. Университет Дружби народов им.II.Лумумбн. Соавт.Ф.Л.Лазко,

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка литературы, состоящего из 60 работ советских и 83 работ зарубежных авторов и приложения. Работа иллюстрирована 19 риоунками (фото), 4 таблицами. Текст диссертации занимает 123 страницы машинописи.

Содержание работы

В разделе "Введение" оовещен вопрос о частоте халлюксартроза среди артрозов других локализаций, приведены собственные статистические данные, показана актуальность исследования, обусловленная определенным пробелом в изучении данного заболевания и возможностью улучшения результатов хирургического лечения.

Здесь также отражены цель и задачи диссертации, материал и методы «следования, новивна и практическая значимость его. "Введение" заканчивается перечнем опубликованных работ автора по данной теме.

Глава I - "Обзор литературы". В данной главе освещена история изучения халлюксартроза от его первых описаний в 1887 г. г-

, <£•/«• ) до наших дней. Этому "де-

генеративному артриту" было дано название "-^^сс /-¿^¿¿Л^ " в 1888 т.Т.яг- СоШ^'Ш. и, пожалуй, о этого времени артроз I плюс-нефалангового оустава "потерял свое лицо": его стали рассматривать либо оовмеотно о другими патологическими процессами в общей группе "Ли&х/-^*«^"! либо совместно о "¿?/аМих. ¡Гси^ч^ ". Дейотвительнэ, халлшсартроз является наиболее частой причиной ригидного I пальца. Но к зтому состоянию приводит еще ряд патологических прбцеооов (травма, артриты, остеохондрит, костная киста и др.). Таким образом,г^и&с* - полиэтиологический

синдром, и, следовательно, отождествлять артроз I плюснефелангово-го сустава с сf/cUlnjc. /-¿^¿cé^s неправомерю.

Б изучение разлихих сторон дегенеративно-дистрофического процесса I НФС существенный вклад внесли советские^ученые Д.Г.Рохлин (1940), Ф.Р.Богданов (1952), Н.С.Косинская (1961), В.П.Боярская и Л.П.Лепехина (1971, 1972, 1973, 1975, 1976), Г.П.Крамарен-ко (1971), И.С.Истомш!а (1980).

Многие авторы писали осЗ этиологии халлюксартроза, выдвигая до 10 и более причинных факторов. Так, Н.С.Косинская (1961), М.Г.Астапенко и Э.Г.Пихлак (1966) связывали развитие артроза I IHC с опущением продольного свода стопы. Действительно, халлхжсартро-зу нередко сопутствует продольное плоскостопие, но это встречается далеко непостоянно. Tait, С.О.Дарахвелидзе (1982) выявил продольное плоскостопие лишь у 14 из 64 больных с артрозом I ПФС. Данное положение подтверждают и наши наблюдения: из 101 больных у 19 имелось продольное и у 12 - сочетанное продольно-поперечное плоскостопие, т.е. в 31% наблюдений.

Такие этиологические моменты, как травма, ожирение, чрезмерно длинная I плюсневая кость и др.,-выявленные рядом автором, также нашли подтверждение в наших наблюдениях.

Во многих публикациях можно встретить деление артроза на первичный и вторичный. Под первичным артрозом понимают как бы беспричинно возникающие дегенеративные изменения в 1.ШС, а под вторич-

9

ным такие же изменения на почве различных травматических и воспалительно-деструктивных процессов.

Инволютивно-дегенеративные изменения в суставах (в том числе и в I _ПФС) развиваются с возрастом, о'днако эти изменения еще не следует идентифицировать с заболеванием артрозом. Находя адекват-

нов отражение в рентгенологической картине, инволютивно-ьозрастные изменения характеризуются многосуставноИ локализацией, двусторон-ноотьв, незначительными клиническими проявлениями. Изучал рентге-ноградш отоп сорока здоровых пожилых и CTafi« людей, мы с Ооль-воЯ частотой находили разнообразные изменения в структуре и форме коотей, образушпх I ПвС. Таким образом закономерно возникает оомнение могут ли одни анатомические изменения в I ПСС у пожилых лиц без клинических признаков считаться болезнью?

Наиболее новым в генезе хвллшсартроза можно считать доказательство значения сосудистой патологии (A.A.Беляева, И.С.Истомина, Г.Н.Крамарекхо, 1990). Изучал ангиограши 13 человек с халлюкс-артровои, зтя авторы нашла у Dcex обследованных выраженные измене-

нвя в ооаудах отоп. Однако, раскрывая одни из механизмов отнопато-

1

генеаа халлюксартроза, данпое исследование оставляет ряд вопросов, требупцкх дальнейшего изучения.

Предметом дискуссий последних десятилетие била трактовка сочетания артроза о Мхймх. vuipu*, Ы.О.Фрндланд (i960) в ряде работ пытался доказать, что артроз I ПОС предяеотвует и приводит к вальгуоноЯ деформации I пальца. Ф.Р.Богданов (1953), Е.И.Зайцева (1969), Г.Н.Крамаренко (1970), наоборот, обосновывали противоположна точку зрения, согласно которой артроз I ПСС является вторичным. возникающим на почве «¿ы/ьис. ralyus .

Поддерживая эту точку зрения, ыы можем добавить, что сочетание халлхжсартроза о trcU^us встречается нечасто, вторичные артр^зные изменения обычно выражены весьма умеренно.

В I главе разбирается также вопроо об ятрогенном халлюксартро-8в, обусловленным неправильно выполненной операцией по поводу валыусной деформации I пальца; подробное исследование этой пато-

логик выполнено И.С.Истоминой (1980).

Определенную роль в генеэе халлюксартроза придавали микро-травматизации I ПК {?/?■ //а^гг^^/т- , 1971; /в-таа^у^ С- Aic<xtr> 1975). Наряду с этим ь происхождении артроза приводились доказательства макротравми (Е.П.Подрушняк и В.П.Каниболоцкая, 1977; 3.G.Миронова с соант., 1978; J~- ^Wi^e^^, 1966 и др.). В не-которих наших наблюдениях ушиб I П£С можно поставить в прямую связь' с развитием халлюксартроза.

Детальному описанию клинической картины халлюксартроза в литературе не уделялось пристального внимания; большее место занимали рентгеносемиотика заболевания и параклинические исследования (электромиография, подография и т.п.).

Достаточно полно изучена морфология халлюксартроза (Т.В.Виноградова, 1959; Е.П.Подрушняк и В.П.Каниболоцкая, 1977; А.М.Бер-, май, В.П.Боярская, С.О.Дарахвелидзе, 1979; /Tioyibst^ , 1930; ,С ic/iwi^ , 1963). В работах указанных авторов было показано, что клинические и рентгенологические изменения зависят от глубины и распространенности патологоанатомических изменений в костях, образующих I плюснефаланговый сустав.

Н I главе много внимания уделено монографической работе С.О.Дарахвелидзе (1982), которая, наряду с признанием большого научного вклада, рассматривается также с критических позиций ряда положений, так, например, мы не согласны с С.О.Дарахвелидзе, разделяющем халлюксартроз на четыре самостоятельные подгруппы. Нам представляется, что указанные подгруппы - не отдельные формы артроза, а определенные стадии течения патологического процесса. Но согласны мы также с том, что автор делит ригидность, являнцуюся сачой крайней степсаъп тугоподвкяности, на 4 стадии, источал в эту

градацию и анкилоз I ЦОС.

Однако, несмотря на критическое отношение к некоторым положениям дисоертации, мы считаем работу С.О.Лдрахвелидзе наиболее полным и значительным исследованием по артрозу I II0C.

Хирургическому лечению артроза I ПФС уделено наибольшее внимание как в советской, так и в зарубежной литературо. Ужо в первых публикациях, относящихся к концу прошлого века, авторы нв только описывали клинику халлвксартроза, но и предлагали радикальное оперативное лечение. Так,Л< (1887) выполнил ре-

векцшо основной фаланги о удалением сесамовидних костей. Основной момент подобной операции - резекция фаланги I пальца - сохранило! в.операции, описанной в 1904 v.tj-L- КъИы , которую он производил при вальгусной деформации I пальца. За рубожом ота операция по оей день нооит имя автора - */cU¿ts>s t^aks^fivri. ". Значительно поаже (1929) /п опубликовал хорошие результаты 100 операций Келлера при riptoLbS, что способствовало раопроотранению данного метода в Европе. Но имя популяризатора идеи было ошибочно приовоено самому методу операции - "операция Брандеса". Полагаем, что историческая неточность должна быть исправлена, и впредь этот метод справедливо именовать "операция Келлера". В 1940-1950 годах ота-операция употреблялась при ригидности I пальца, однако результаты ее рассматривались вкупе с операциями по поводу J/aUujCr í/íUpus*

Ыыоль ортопедов шла по пути модифицирования и усложнения операции: кап су хярная и сухожильная артроп ластика, вытяжение за I палец самыми разнообразными способами, клиновидная резекция основной фаланги, артродез I ПФС, эндопротеэирование, ультразвуковая наплавка и другие.

На сегодня в СНГ при халлюксартрозе почти безальтерштивно применяется операция, сочетающая резекцию основной фаланги О капсу-лярной нртропллстикой и вытяжением за I палец, которая обеспечивает и основном хорошие и удовлетворительные результаты, но из-за сложности производится лишь в отдельных лечебных учреждениях.

Глава ¡1 - "Характеристика собственного материала" - посвящена анализу 101 клинических наблюдений в период с 1976 по 1992 гг. В 58 случаях это били личные наблюдения, в 43 - использованы наблюдения отделения и архивный материал. Среди 101 больных было 36 муж-чш! и 65 женщин. Такое соотношение соответствует данным, приводимым большинством авторов.

И таблице I приведено распределение наблюдаемых больных по возрасту и полу. Как видно из таблицы, наиболее молодой возраст оыл равен ;:3 г., предельный - 82.

Заметно преобладание лиц, занимающихся физическим трудом (53 чел.). Односторонний халлюксартроз имелся у 76, двусторонний -;/ ,'м, при этом одинаковой стадии поражения - у 19, различной стадии - у 6. У 36 больных выявлены сопутствующие заболевания опорно-дьш'атольного аппарата (гонартроз, коксартроз, остеохондроз позвоночника, охроноз).

Кро.-.'о того, халлюксартроз сочетался с патологическими процессами стопы: продольное (19 чел.) и продольно-поперечное (12) плоскостопие, ¡у'ь.С^и^ (II), молоткообразный П палец (4), пяточная шпора (3).

Для изучения больных использован в основном клинический и рентгенологический методы исследования, вполне достаточные для диагностик;!, динамического наблюдения и оценки отдаленных результатов лечения. Исследование ировп н моч::, проведенное всем больным, те-

ет в общем незначительную диагностическую ценность, однако при дифференциальном диагнозе с артритами (например, подагрическим) роль анализов крови, в особенности биохимических, существенно возрастает. Немаловажное значение имеют результаты лаборатории* исследований при установлении противопоказаний к операции (например, выявление и оценка тяжести сахарюго диабета, определение анемии и др.).

Резецированные во время операции кости и мягкио ткани I ПФС . у 15 больных направлялись на патологоанатом«ческое исследование. Ограничивая рамки исследования больных, включапцие клинические и рентгенологические данные, мы исходили из того, что биофизические, ангиологичеокяе, биохимические и морфологические исследования, выполненные в 70-80 гг. в ЦИТО.и других научных учреждениях, в достаточной отепени отравили многие вопросы патогенеза, биомеханики и морфологии'халлюксартроза, и в повторении юс в нашей работе не било целенаправленной необходимости.

Глава Ш - "Клиническая, рентгенологическая и морфологическая характеристика халлюксартроза. Течение заболевания. Диагностика". Боль, деформация и ограничение движения в I плюснефаланговом суставе ооотавляют ядро клинической картины халлюксартроза. Полное сочетание этих симптомов не является обязательным. У II пациентов (10$) на момент обследования отсутствовали жалобы на боль, при етоы у 9 из них также в анамнезе болевой синдром не выявлен.

Таким образом, в 9%, по нашим данным, имелась безболевая форма халлюксартроза; два остальных признака были выражены в достаточной отепени.

Боль в I ПвС имеет различный характер и разную интенсивность -в зависимости от времени заболевания, степени тяжести и индивиду-

альных особенностей больного. В целом, боль, начинаясь как несильная, непостоянная, носит прогрессирующий характер и постепенно становится постоянным проявлением заболевания.

В 24 наблюдениях периоды относительного затихания болевого синдрома прерывались довольно резким обострением, сопровождаясь иногда признаками асептического воспаления тканей I ПФС.

Деформация сустава - один из основных симптомов - также может вначале отсутствовать или быть мало выраженной; с таким проявлением мы встретились в начальном периоде заболевания (у 9 больных).

Степень деформации может быть различной - от небольшого утолщения сустава до грубейших изменений ого.

Третий, наиболее постоянно встречающийся признак - ограничение движений в I ПФС; лишь у 4 больных в начале процесса этот признак не выявлялся. Как правило, раньше и отчетливей появляется ограничение разгибания I пальца, затем к этому присоединяется ограничение сгибания ого. Гораздо реже (3 наблюдения) можно встретить- обратную последовательность появления симптомов: вначале ограничивается сгибание I пальца, а позже присоединяется ограничение разгибания.

Как известно, помимо движений в сагиттальной плоскости, в I плюснефаланговом суставе возможны пассивные ротационные движения как по часовой стрелке, так и против неа примерно на 15-20°.

Обследуя больных о халлюксартрозом, мы выявили, что ротационные движения I пальца у многих из них ограничены до ригидности и дало практически - неподвижности. Этому симптому, описания которого при артрозе I ПФС в доступной литературе нет,, мы дали название "ротационная тугоподвижность" (или "ротационная ригидность"). Впервые описанный нами симптом выявлен у 78 нашх больных (77,2?) иа 98 стопах. Являясь ранним признаком артроза, ротационная тугопод-

важность синхронна с ограничением разгибания и огибании и выражена тем больше и отчетливей, чем тяжелее стадия артроза I IIi-C.

Исслзд:.вание ротационных движений 1 пальце и ьыньленш. спмп-TOf/^i рс гоцяонной ригидности дополняют симптоматологию хнллюксартро-за и могут найти свое место в семиотике ортопедических заболеваний стопы.

В качестве непостоянных клинических признаков артроза 1 ПФС были отмечены также хромота на больную ногу (II чел.), жесткая неритмичная походка, особенно при убыстренной ходьбе (19), затруднение при приподнимании и ходьбе "на носках" (J9). Сочетание артроза с ^/cdlu-'c ifa^ics .. отмечено у II вольных с различной степенью шльгизадии. У этах больных артроз протекал сравнительно нетяжело, не превышая II стадию.

Диагностика халлвжсартроза завершается рентгенографией обеих стоп. Кроме обычных снимков в двух проекциях и дополнительных рентгенограммах не было необходимости.

Артроз I ПФС по степеням поражения подразделяли Г.Н.Крамарен-ко (1970), В.II.Боярская (1971), А. М. Бе риал с соавт. (1979). Б согласия с ними и рядом других авторов халлюксартроз мы также разделили па три стадии поражения.

I стадия характеризуется небольшим, naît правило, сроком заболевания (6 мес. - 1,5 года), жалобами на непостоянную, возникающую временами боль, мало выраженной деформацией и незначительным ограничением движений I пальца (в основном разгибания). На рентгенограммах:' обычная форма костей, образующих сустав, заострение, вытя-яутость краев основной фаланги, асимметрия суставной щели, небольшой оубхондральный склероз. I стадия халлюксартроза имелась у 9 датах пациентов.

При II стадии боль и 1 ИЗС интенсивней и постоянней, возникает не только во время ходьбы, но и в покоо. Сустав утолщен, ком над ним может быть гипоремировяна. Разгибание I пальца ограничено до 00°, сгибание - да 10-15°, четко выявляется ротационная тугопод-вижность. Па рентгенограммах сустава выраженные изменения фор.ы и (особенно) структуры костей: сужение суставной щели, кяювсвидныо заострения краев основания основной фаланги, шиловидные разрастания на- головке I плюсневой кости, расширение зоны склероза на основной фаланге, заострение концов и склерозирование сесамовидннх косточек. П стадия артроза I ИХ1 диагностирована у 48 большое.

Для 111 стадии артроза I ПФС (44 больных) характерна .максимальная выраженность выше названных изменений. При этой стадии халлюкс-артреза мы выявили ряд пациентов, у которых болевой синдром был либо слабо выражен, либо отсутствовал вовсе. Заболевание обычно характеризуется многолотним течением. Именно при Ш стадии халлюксарт-роза отмечается истинная ригидность I пальца, характеризующаяся-едва определяемыми пассивными движениями в суставе и внрат.енной ротационной ригидностью. Рентгенологические признаки артроза представлены грубыми дегенеративно-оклеротическими изменениями.

Точение халлюксартроза в большинстве случаев медленно прогрессирующее. Так, у 3 из 9 больных с I стадией артроза через.3-4 года , дегенеративные изменения трансформировались во П стадию. Если у 12 больных со П стадией артроза в течение 2,5-4 лет наблюдения эти изменения не прогрессировали, то у 8 человек, примерно, за такое же время артроз П стадии "перешел" в Ш стадию. Эти дегенеративные изменения при Ш стадии в течение 3-5 лет наблюдения (16 чел.) оставались стабильными; в ряде случаев клиническая симптоматика как бы сглаживается, наступает своеобразное привыкание больного к своему

состоянию. На фойе такого спокойного течения у ряда пациентов появлялось обострение артрози или возникал истинный воспалительный процесс (артрозо-артрит).

Глава".П - "Лечение халлюксартроза (консервативное и оперативное лечение; показания и противопоказания к операции; методика операции; послеоперационное ведение; осложнения)". Лечение больных с артрозом I ПФС может быть консервативным или оперативным. Следует отметить, что в ряде случаев больные вообще не нуждаются в лечении; за ними целесообразно установить только диспансерное наблюдение.

По нашим данным 50 наблюдаемых больных лечились консервативно. Стандартные назначения (теплые ножные ванны, УВЧ и т.п.) в виде курсов лечения приносили временное улучшение. К сожалению, по причине недостаточной компетенции хирургов поликлинической сети консервативное лечение затягивалось на многие месяцы и года (19 больных со П и Ш стадиями).

Мы исходили из того, что консервативное лечение халлюксартро-за не является патогенетическим, и определили для него следующие показания:

- при болевом синдроме у больных с I стадией артроза;

- при воспалительном процессе в области I ШС при любой стадии халлюксартроза;

- при отказе больного от оперативного вмешательства; при наличии противопоказаний к операции.

Консервативные мероприятия заключаются прежде всего в разгрузке конечности, назначении вкладных стелек при плоскостопии, назначении теплых ( £ - Зб-З?0') ножных ванн, приеме аналгетиков. Если пациент в состоянии посещать поликлинику, к лечению добавляется физиотерапия (мы отдаем предпочтение фонофорезу с дено-медрр-

лом или гидрокортизоном). При выраженном воспалительном процессе эффективны ностероидные противовоспалительные препараты (индомета-Ш1н, вольтарсн, флугалин и др.).

Местное введение стероидного гормона (мы применили его у 8 больных) показано при воспалительном компоненте обострения артроза, клиническим проявлением которого является усиление боли, отечность пальца, гиперемия. Гормон вводили одноразовым шприцем, не разводя препарат раствором новокаина; доза - 0,5-0,6 мл; для инъекций использовался кеналог-40 или депо-медрол. Препарат вводили параартикулярло, но стремясь попасть в полость сустава. Нелише подчеркнуть, что эта процедура проводилась нами в условиях асептической операционной, всегда в начало работы ее, в стерильном халате и перчатках, о отгораживанием поля стерильной пеленкой и т.п.

Непосредственный положительный эффект получен у всех пациентов, причем у 5 - он оказался стойким на протяжении 6^8 месяцев; у 2 из них через 2 мес. рецидивировал болевой синдром. От повторного курса гормонотерапии воздерживались, предлагая этим больным оперативное лечение.

Показанием к оперативному лечению халлшсартроза служит болевой синдром при наличии артроза П и Ш стадии.

Ни деформация сустава, ни ригидность I пальца сами по себе не являются показанием к операции; лишь у 2 пациентов, прэдъяв-лявдих настойчиаче жалобы на нарушение функции стопы, эти симптомы послужили показанием к оперативному вмешательству. У остальных 69 больных в основном болевой синдром послужил показанием к оперативному лечению.

Противопоказания к операции:

- артериальная или венозная недостаточность нижних конечностей;

- хронические заболевания в стадии субкомпенсации у пожилых людей (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет и др.);

- воспалительный процесс в области I плюснефалангового сустава (артрит, бурсит).

Собственный материал представлен 90 операцией, произведенных у 71 больных (у 19 - на обеих стопах).

До 1980 г. оперативные вмешательства при халлюксартрозе нами производились по методике ЦИТО (резекция основной фаланги, капсу-лярная артропластика лоскутом с основанием на I плюсневой кости и вытяжение за I палец). В 1980-85 гг. в эту методику, условно названной нами "классической", было внесено первое упрощение - отказ от вытяжения за I палец. В 1985 г. в методику операции было внесено еще одно упрощение - отказ от артропластики. Таким образом, ми вернулись к операции Келлера, которая прежде не имела широкого применения при артрозе I плюснефалангового сустава.

Операция может быть произведена под местной инфильтрационной анестезией по А.В.Вишневскому 1/4-1/2^-ным раствором новокаина или под общим обезболиванием при тяжелой форме артроза, двустороннем поражении, корригирующей остеотомии I плюсневой кости, при индивидуальных особенностях пациента). Местная анестезия, примененная при 44 операциях, обеспечивала обезболивающий эффект в течение всего времени вмешательства (30-35 мин.). Под общим обезболиванием выполнено 27 операций, в том числе 19 -\при двустороннем поражении.

Методика операции

Операция проводится, как правило, под эластическим жгутом, ,

наложенным на границе средней и нижней трети голени. Под жгут обязательно подклпдывается большая марлевая салфетка. Для гемостаза используется термокоагуляция. Г&зрез кожи 7-8 см клюшкообразной (¡юрми начинается на тыльной поверхности I пальца на уровне межфа-лангового сустава. Далее он огибает I ПФС по внутренней поверхности, доходя до середины I плюсневой кости. Лоскут кожи, включающий в себя бурсу, отсепаровывается к тылу стопы, прошивается нитью п откидывается на зажиме, широко открывая операционное поле. Если стенки бурсы резко уплотнены, утолщены, рубцово деформированы, то сумка иссекается, Мягкие ткани по внутренней поверхности I пальца, сустава и плюсневой кости рассекаются до кости, после чего скеле-тируется основная фаланга, вскрывается сустав и выделяется дисталь-ная треть I плюсневой кости. Этот момент операции, когда идет деликатная работа скальпелем и узким распатором, весьма ответствен, так как при неосторожном скелетировании возможно повреждение сухожилия длинного сгибателя I пальца. После достаточного выделения' основной фаланги последняя вывихивается в рану таким образом, что ее суставная поверхность обращена вертикально вверх. Специальной, , предложенной наш, пилкой, или лялкой Дтальи резецируется 11-12 мм основной фаланги в строго поперечном направлении. Долотом сбиваются костные разрастания с трех сторон головки (с тыльной, внутренней и наружной; подошвенная поверхность головки остается иптакт-ной). Сбивание разрастаний производится до пределов формирования головки, близкой по очертаниям к нормальной. Обработку костного опила и головки рашпилем мы не производим, считая эту манипуляцгю травматичной и ненужной. Операция заканчивается послойным зашиЕа-нием раны. Накладывается бинтовая повязка с небольшим марлевым валиком медцу I и П пальцами.

По описанному способу с 1985 по 1992 год произведено 61 операций у 44 бояышх. Среди них было 27 женщин и 17 мужчин в возрасте от 24 до 78 лет. Сочетание артроза й^а^х- Valyu^ было у 3 больных; оперативное вмешательство здесь расширялось за счет корригирующей остеотомии I плюсневой кости с костной пластикой.

В стационарных условиях выполнено Ей операций, амбулаторию - 7.

В послеоперационном периоде оперированной конечности (конечностям) придается возвышенное положение на 1-2 дня. Спустя 2 дня после операции больной начинает легкие активные движения в оперированном суставе, а еще через 2 дня к ним присоединяются пассивнее движения пальца, производимые самим пациентом. Такие уроки гимнастики выполняются-ритмично 4-5 раз в сутки.

Со 2-3 дня разрешалась ходьба, вначале с помощью костылей без опоры на ногу, затем с частичной опорой. К моменту снятия швов (11-12 сутки) большинство больных ходило без костылей, с опорой на оперированную ногу.

Если операция Келлера сочеталась с остеотомией I плюсневой костисто она заканчивалась наложением гипсовой повязки до средней трети голени. Через 4-5 дней в "сапожке" вырезался козырек под I пальцем для свободы движений в П4С, и в дальнейшем лечебная гимнастика не отличалась от выше описанной. К "сапожку" припшсовывал-ся "каблучок", и больные свободно передвигались с опорой на него.

. Средний койко-день в стационаре после "классической" методики был равен 21, после артропльстики (без вытяжения) - 17 л после операций Келлера - 12.

Осложнения при оперативном лечении мц разделили на две группы: I) осложнения в процессе самого оперативного вмешательства и 2) осложнения в послеоперационном периоде. В процессе операции отмечены

повреждения скальпелей, распатором или пилой сухожилий длинного разгпоателл (4 случая) и .та длинного сгибателя (3) I пальца. В основном эти осложнения имели место в период накопления опыта операций подобного рода. При обнаружении пересечения сухошшш па концы его накладывались шгы, что требовало в последующем иммобилизации пальцев; срок начала восстановительного лечения отодвигался на 2-2,5 недели.

В послеоперационном периоде отмечены следующие осложнения:' раненая гематома (3), краевой некроз кожи (3), патологическая перестройка U плюсневой кости (через 6 мес. после операции - I наблюдение), метатарзолгия (4).

Перечисленные осложнения затягивали сроки стационарного лечения, несколько усложняли амбулаторное долечивание, но в большинстве случаев практически не отразились на окончательном исходе.

Б У главе - "Отдаленные результаты оперативного лечения халлюксартроза" - приведены данные анализа исходов после произведенных нами операций. Использовалась трехстепенная классификация, по которой результаты оценивались как "хорошие", "удовлетворительные" и "плохие". Основными критерия)«! при оценке результатов лечения халлюксартроза (отдаленным считался результат в сроки более одного года) были жалобы пациента и функции оперированного сустава (суота- . bob) и стопы. Рентгенологическим данным не придавала решающего значения, так как между клинической картиной и данными рентгенографии нередко отсутствует параллелизм. Однако это не уменьшает значения рентгенологических показателей в I ПФС, возводящих диагностировать и объяснять ряд патологических изменений в оперировашом суставе.

Хорошим считали результат, когда у обследованного больного

отсутствовали жалобы на боль и затруднение при ходьбе, амплитуда движений в оперированном суставе была в пределах ВО0 и солее - разгибания и 20° - сгибания.

Удовлетворительный результат определялся при жалобах на изредка возникающую боль в суставе, эпизодическое затруднение и болевое ощущение при длительной ходьбе или при ношении определенного вида обуви; ограничение сгибания до 10-15° и разгибания до 30-40°.

К плохому результату отнесли случаи с выраженным болевым синдромом, тугоподвижностью, деформацией, т.е. рецидив клинической картины халлюксартроза.

Отдаленные результаты после операции оценивались нами в динамике. Всего обследовано 71 больной.

Результаты обследования отражены в таблице I.

'.Таблица I

Отдаленные результаты оперативного лечения халлюксартроза по различным методам

т I ; г

Оценка результата Метод ВДТО Артропластика Операция Келлера

лечения Кол-во операций % Кол-во операций с1 /0 Кол—х>о операции с' /«

Хороший 6 60 14 73,6 52 85,2

Удовлетворительный 3 30 5 26,3 9 14,7

Плохой • I 10 - - - -

ВСЕГО \ 10 [ ! 100 19 99 * 9 61 99,9

Таким образом, в группе больных, оперированных по методу ЦИТО ("классический") хороший результат отмечен после 6 из 10 операций, и группе "артропластшса" - после 14 из 19 и 52 поело 61 операций по Келлеру.

Удовлетворительные результаты получены соответственно после 3 операций по классической методике, 5 операций - в группе "артро-пластика" и 9 после операции Келлера.

Плохой результат отмечен у I пациента поолз операции по "классической" методике.

Сравнение отдаленных результатов показывает, что лучшие исходы достигнуты после операции Келлера, применяемой'нами с 1385 года:

хорошие - 85,255;

удовлетворительные -14,75?.

Таким образом, можно заключить, что операция Келлера, применяемая на.ми для радикального лечения артроза I плюснефаланго'вого сустава, дает в 100% хорошие и удовлетворительные результаты. При этом она имеет преимущества кал? наиболее простая в техническом отношении.' Кроме того, операция Келлера избавляет больного и врача от осложнений, возможных при капсулярюй артропластике. Операция вполне доступна широкому кругу ортопедов и хирургов.

Результаты операций, выполненных в амбулаторных условиях, не отличаются от таковых после вмешательств, проводимых в условиях стационара.

В "Заключении" в краткой форме приведен литературный обзор, дана характеристика собственного материала, описаны клиническая картина и диагностика, лечение и послеоперационный период, анализируются результаты оперативных вмешательств.

В bi В'О Д ii

1. Артроз 2 шшснефалангового сустава по нашим данным встречается в 6,5% среди артрозов других локализаций,

2. Ядро клинической картины халлюксартроза составляет три симптома (боль, деформация, ограничение движений). Однако ни один

1 из них не является постоянным и обязательным.

3. При халлюксартрозе с большим постоянством (особенно при П-Ш степени) помимо ограничения движений I пальца в сагиттально-.! плоскости опредёляется симптом ротационной тугоподвижности (или ротационной ригидности); он выявлен у 77,2$ больных со ü и .Ii: стадией заболевания.

4. В комплексе консервативной терапии оправдано применение местной параартикулярной стероидной терапии, даюцей високую офрек-тявность.

5. Основным показанием к оперативному вмешательству лвллет-ся болевой синдром при П и Iii стадии тяжести заболевания.

6. При оперативном лечении халлюксартроза предпочтение следует отдавать операции Келлера как наименее травматичной, простой в выполнении, экономически выгодной, позволяющей в 1С0% случаев добиться положительного исхода.

7. При наличии определенных условий в поликлинике при одностороннем халлюксартрозе возможно амбулаторное проведение опе-раади Келлера.