Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Артродез голеностопного сустава при посттравматическом деформирующем артрозе III - IV стадии
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.22
Автореферат диссертации по медицине на тему Артродез голеностопного сустава при посттравматическом деформирующем артрозе III - IV стадии
На правахрукописи.
ОМАР МУХАММЕД АБДАЛЛА АЛЬ-БОУ
Артродез голеностопного сустава при посттравматическом деформирующем артрозе ГГГ-ГУ стадии
14.00.22 - Травматология и ортопедия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва - 2005 год.
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗ и СР РФ
Научный руководитель -
Доктор медицинских наук,
профессор Зоря Василий Иосифович.
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор Проценко Александр Иванович
доктор медицинских наук,
профессор Митбрейт Иосиф Моисеевич
Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского
Защита диссертации состоится «...» ... 200.... г. в « » часов на заседании диссертационного совета Д. 208.040.11. в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (Москва, 119992, ул. Большая Пироговская, д. 2, строение 3).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект д. 49).
Автореферат разослан «____».........2005 г.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,
профессор Тельпухов Владимир Иванович.
Общая характеристика работы.
Актуальность проблемы
Развитие посттравматического деформирующего артроза голеностопного сустава ПЫУ стадии, характеризуется выраженным болевым синдромом, значительным ограничением движений в пораженном суставе, наличием стойких, неподдающихся консервативному лечению контрактур, нарушением походки и невозможностью передвигаться без дополнительной опоры, что значительно ухудшает качество жизни данной категории пациентов.
Несмотря на активную разработку способов лечения посттравматического деформирующего артроза голеностопного сустава на этих стадиях, операцией выбора на сегодняшний день является артродез (ДА. Яременко с соавт., 2000). Его выполнение, в ряде случаев, остается единственно возможным вмешательством, позволяющим устранить боли, патологическую установку конечности и восстановить ее опороспособность.
Двадцатый век был временем поисков, предложений и внедрений в практику мобилизирующих операций крупных суставов конечностей, в том числе и голеностопного. Наиболее известные и применяемые из них -артропластика и эндопротезирование - в отношении голеностопного сустава имеют в значительной степени чисто познавательное, историческое значение и на практике распространения не получили (Н.В. Загородный, 2003), так как большие концентрические нагрузки на голеностопный сустав приводят к быстрому повреждению и износу пластических материалов (тканей) после артропластики, а эндопротезирование встречает большие трудности для закрепления компонентов эндопротеза и последующей их стабилизации в связи с небольшими габаритами таранной кости и большими
разнонаправленными нагрузками на части эндопротеза (Г.И. Грундай, 1993; А.Е. Лоскутов с соавт., 1998). Обычные эндопротезы с гладкими поверхностями и с установкой на цемент здесь неприемлемы (Б. Бхагвандат, 2003), а специальные протезы со структурированными поверхностями требуют весьма сложной технологии (К.И. Грундай, 1993), дороги и не выпускаются в России.
Именно в силу перечисленных причин как медицинского, так и экономического характера артродез голеностопного сустава прочно остается в арсенале оперативного лечения его деформирующего артроза III-1V стадии.
Но выполнение этой операции классическими способами с большими операционными доступами, применением остеотомов и долот для снятия хрящей костных транстплантатов и последующей фиксацией гипсовой повязкой травматично и часто связано с длительными сроками заживления послеоперационной раны и продолжительным периодом достижения анкилоза (В.Н. Шевкуненко, 1997; П.Г. Корнев, 1964, Campbell, 1990).
Обзор литературы по артродезу голеностопного сустава традиционными открытыми методами показывает, что частота постоперационных осложнений доходит до 60%, из них от 5% до 20%-инфекционные, а несращения составляют около 20% (С.В. Архипов, А.В. Лычагин, 2000), поэтому проблема артродезирования голеностопного сустава остается по настоящее время актуальной в направлении поиска щадящих доступов к суставным поверхностям и их обработке из этих небольших доступов с последующей надежной фиксацией для достижения анкилоза.
Недаром в последнее время появились сообщения о применении артроскопических приемов для выполнения артродеза голеностопного сустава (Wang, 1999; Cameron, Ullrich, 2000). Однако, техническое обеспечение артроскопических операций очень дорого, а также требует
весьма высокой квалификации хирургов, что недоступно в широкой хирургической практике нашей страны, ввиду сложности экономической ситуации.
В связи с вышеизложенным нами проведено исследование, которое направлено на поиск оптимального метода артродезирования голеностопного сустава недорогими техническими средствами, способного обеспечить безболезненную опороспособность стопы при посттравматическом артрозе Ш-1У стадии, доступного к освоению врачами травматолога-ортопедического профиля.
Цель и задачи исследования
Целью настоящего исследования является восстановление опорной функции стопы путем выполнения закрытого артродезирования голеностопного сустава.
Для реализации поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:
1. Уточнить факторы развития и особенности клинических и рентгенологических проявлений посттравматического деформирующего артроза Ш-1У стадии голеностопного сустава.
2. Разработать показания к закрытому и открытому артродезам голеностопного сустава и технологию их выполнения.
3. Определить систему восстановительного лечения и реабилитации больных после закрытого артродеза голеностопного сустава.
4. Оценить эффективность закрытого и открытого методов артродезирования голеностопного сустава по данным анализа отдаленных результатов.
5. Изучить ошибки и осложнения при закрытом и открытом артродезировании голеностопного сустава и определить пути их предупреждения.
Научная новизна
Настоящего исследования заключается в разработке и внедрении в практику оригинального малоинвазивного доступа к голеностопному суставу для его резекции и образования анкилоза. При посттравматическом деформирующем артрозе Ш-1У стадии.
Суть способа состоит в том, что сустав пунктируют трубчатым проводником в проекции наружного и внутреннего отделов суставной капсулы, через который вращающимся сверлом производят разрушение суставных хрящей до здоровой кровоснабжающейся костной поверхности суставных концов костей, удаляют костно-хрящевой детрит и прочно фиксируют освеженные поверхности. При деформирующем артрозе после пронационных или супиноционных переломовывихов голеностопного сустава с застарелыми его подвывихами осуществляется открытый артродез. Новизна способа подтверждена авторским свидетельством СССР №1296134 (Имамалиев А.С., Зоря В.И., Паршиков МБ., 1986) и решением о выдаче патента на изобретение по заявке № 2003102229/14 от 28.01.2003 на «Способ артродеза голеностопного сустава при неправильно сросшихся переломах малоберцовой кости и заднего края большеберцовой кости» С.Н. Хорошков, Н.В. Ярыгин, О.М. Аль-Боу, которые включают анализ клинического материала больных, оперированных данными способами и оценку результатов в отдаленные сроки наблюдения.
Практическая значимость
Исследования заключается в том, что доказана высокая эффективность по исходам и доступность по исполнению новых способов артродеза голеностопного сустава, а практической сети здравоохранения предложен простой, нетравматичный закрытый способ операции, не требующий специального оборудования и доступный к овладению хирургами вплоть до больниц районного уровня. Практическая ценность работы состоит и в том, что в процессе ее выполнения излечены 64 больных путем применения указанных способов.
Основные положения диссертации изложены в 7 печатных работах, из них в центральной печати - 1. Получено Решение о выдаче патента на изобретение, заявка № 2003102229/14(002443) от 28.01.2003г. на «Способ артродеза голеностопного сустава при неправильно сросшихся переломах малоберцовой кости и заднего края большеберцовой кости» (соавт. С.Н. Хорошков, Н.В. Ярыгин)
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены и применяются с положительным эффектом в Городских клинических больницах № 17, 29, 54, 59 г. Москвы.
Положения, которые выносятся на защиту:
1. Операция артродеза голеностопного сустава может быть успешно выполнена закрытым щадящим способом с резекцией суставных концов сверлом через проколы сустава трубчатым проводником и последующей стабильной фиксацией.
2. Предложенная операция закрытого артродеза голеностопного сустава при посттравматическом деформирующем артрозе Ш-1У стадии не осложненным гнойной инфекцией обеспечивает образование анкилоза в 92,3% случаев.
3. Способ открытого артродеза позволяет корригировать положение таранной кости при его застарелых подвывихах с неправильно сросшимися переломами или ложными суставами лодыжек и нормализовать объемную деформацию голеностопного сустава.
Апробация работы
1. Диссертация доложена на заседании кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Московского государственного медико - стоматологического университета на базе Городской клинической больницы № 59, г.Москвы 03 декабря 2004г.;
2. Основные положения диссертационной работы представлены на Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей» 30.09. - 01.10.2004г., г. Москва.
Связь с планом научных исследований
Диссертационная работа выполнена в соответствии с НИР Московского Государственного медико-стоматологического университета.
Тема работы «Артродез голеностопного сустава при посттравматическом деформирующем артрозе Ш-1У стадии» утверждена на заседании Ученого Совета МГМСУ 10 сентября 2002г. (Гос. регистрация № 01200100398).
Публикации
Основные положения диссертации изложены в 7 печатных работах, из них в центральной печати - 1.
Получено Решение о выдаче патента на изобретение, заявка № 2003102229/14(002443) от 28.01.2003г. на «Способ артродеза голеностопного сустава при неправильно сросшихся переломах малоберцовой кости и заднего края большеберцовой кости» (соавт. С.Н. Хорошков, Н.В. Ярыгин)
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 74 отечественных и 59 иностранных источников. Работа иллюстрирована 5 таблицами и 54 рисунками.
Материалы и методы исследования
Клиническое исследование основано на изучении предложенных закрытого и открытого артродезирования голеностопного сустава у 64 больных в возрасте от 19 до 75 лет при деформирующем артрозе и лечившихся в ортопедической клинике кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Московского государственного медико-стоматологического университета на базе Городской клинической больницы №59 (главный врач Т.М. Мякушева) в период с 1984 по 2003 г.
Для оценки анатомических нарушений и функции голеностопного сустава при деформирующем артрозе осуществлено клиническое, рентгенологическое и рентгенофункциональное исследования.
Отдаленные результаты разработанных способов артродезирования голеностопного сустава изучены в сроки от одного года до 20 лет.
Весь материал, представленный в диссертационной работе собран, обработан и проанализирован лично соискателем. Цифровые данные были подвергнуты статистической обработке.
Содержание работы
Характеристика клинического материала.
Изучение посттравматического деформирующего артроза голеностопного сустава у подростков и взрослых основано на анализе результатов клинического, рентгенологического и рентгенофункционального методов исследования, оперативного лечения и динамического наблюдения за 64 больными, находившихся в клинике кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Московского государственного медико-стоматологического университета на базе Городской клинической больницы №59 с 1984 по 2003 г. включительно.
Поскольку клинически и рентгенологически III и IV стадии посттравматического деформирующего артроза голеностопного сустава достоверно различать трудно, это различие количественное, а не качественное, несет большой акцент субъективизма врача, мы в обсуждении клинического материала не разделяем эти стадии и анализируем весь материал вместе.
Из 64 больных пациентов с посттравматическим артрозом голеностопного сустава Ш-1У стадии у 48 его развитие было связано с неправильно сросшимися переломами лодыжек и с застарелыми пронационными и супинационными подвывихами таранной кости.
Из общего число больных мужчин было 33 (51,6%), женщин - 31 (48,4%).
Наибольшее число пациентов, обратившихся в клинику, было в активном возрасте - от21 до 60 лет - 56 человек (87,5%). Из оставшихся 8 больных 4 были в юношеском, а 4 - в пожилом возрасте.
Единичные случаи посттравматического деформирующего артроза голеностопного сустава Ш-1У стадии в юном возрасте объясняются достаточно длительным периодом компенсации после лечения полученной травмы.
Правостороннее поражение голеностопного сустава выявлено в 29 случаях (45,3%), левостороннее - в 35 (54,7%). Среди мужчин 18 случаев посттравматический деформирующий артроз голеностопного сустава Ш-1У стадии преобладал слева (28,1%), среди женщин16 - справа (25,0%).
Изучение анамнеза наблюдаемых больных позволило нам выявить, что основной причиной повреждения голеностопного сустава, приведшей к развитию деформирующего артроза голеностопного сустава Ш-1У стадии в сочетании с порочным (эквинусным, эквино-варусным, варусным) положением стопы, был уличный травматизм(72%), на втором месте бытовой(15,6%) и на третьем с одинаковой частотой производственный и автодорожный (по 6,2% соответственно).
Причины развития посттравматического деформирующего артроза голеностопного сустава Ш-1У стадии представлены в таб. 1.
Таблица 1
Возможные причины деформирующего артроза голеностопного сустава.
ПРИЧИНЫ Число больных
абс. %
Исход неустраненного пронационного подвывиха таранной кости 29 45,3
Исход неустраненного супинацианного подвывиха таранной кости 19 29,6
Исход открытой репозиции переломов лодыжек и заднего края большеберцовой кости 3 4,7
Исход оперативного лечения повреждений метаэпифиза большеберцовой кости и лодыжек, осложненных остеомиелитом 3 4,7
Исход закрытого вправления вывиха стопы и переломов лодыжек с трансартикулярной фиксацией спицами и иммобилизацией гипсовой повязкой 2 3,1
Исход закрытой репозиции переломов лодыжек с фиксацией гипсовой повязкой 3 4,7
Исход чрескостного остеосинтеза переломов лодыжек аппаратом Илизарова 2 3,1
Исход закрытого вправления вывиха стопы 1 1,6
Исход сдавления голеностопного сустава и стопы 1 1,6
Исход ушиба голеностопного сустава с развитием гнойного артрита 1 1,6
Итого: 64 100,0
Из таб. 1 видно, что развитию деформирующего артроза голеностопного сустав у всех наблюдаемых нами больных предшествовала травма, - его открытые и закрытые повреждения. С наибольшей частотой это было связано с пронационными (45,3%) и супинационными (29,6%) подвывихами таранной кости.
При анализе клинических проявлений, данных динамического рентгенологического обследования и компьютерной томографии, выявлено, что факторами, влияющими на развитие деформирующего артроза до III-IV стадии в этих ситуациях являлись:
-тяжесть и сложность повреждения голеностопного сустава; -нефизиологическая нагрузка на голеностопный сустав, которую обуславливает гипсовая иммобилизация;
-чрезмерное сжатие берцовых костей во время оперативного вмешательства;
-длительные сроки обездвиженности голеностопного сустава; -индивидуальные особенности пациента.
До поступления в нашу клинику попытки оперативного лечения у 3 больных с повреждениями метаэпифиза большеберцовой кости и переломов лодыжек осложнились остеомиелитом.
Еще у одного больного гнойный артрит развился после тяжелого ушиба голеностопного сустава.
До поступления в наш стационар этим больным по месту жительства проводили оперативное санирующее лечение, заключавшееся в фистулэктомиях и фистулнекрэтомиях с последующим промывным дренированием, промыванием антисептическими растворами и лечением антибиотиками. В отделение больные поступали с излеченным острым гнойным процессом и с последствиями травмы голеностопного сустава в виде выраженного деформирующего артроза.
Таким образом, в клинику поступали больные с тяжелыми последствиями травматических воздействий на голеностопный сустав, следствием которых стал деформирующий артроз Ш-^ стадий. Консервативное лечение таких больных оказалось безуспешным, они имели прямые показания к операции артродеза.
Способы артродеза голеностопного сустава
Операция закрытого артродеза (Авторское свидетельство СССР № 1296134, 1986г. Имамалиев А.С., Зоря В.И., Паршиков МБ.) заключается в том, что проводим пункцию переднего отдела голеностопного сустава трубчатым проводником в проекции суставной щели между передним краем внутренней лодыжки и сухожилием передней тибиальной мышцы.
Через трубчатый проводник сверлом 8-10 мм в диаметре с помощью электродрели снимаем хрящевой покров с суставных поверхностей голеностопного сустава в пределах досягаемости сверла. Аналогично пунктируем суставную щель между передним краем наружной лодыжки и сухожилием общего разгибателя пальцев, снимаем суставной хрящ с поверхностей голеностопного сустава, которые были недостижимы из первого прокола. При такой технике операции не повреждаются магистральные сосуды, нервы, дельтовидная связка, а также передняя и задняя тибиофибулярные связки, которые важны для сохранения устойчивости артродеза.
Образующуюся костно-хрящевую массу вымываем из полости сустава антисептическими растворами.
Стопу устанавливаем в среднее положение, и проводим фиксацию костей, составляющих голеностопный сустав. Для этого применяем два вида фиксации: аппаратом Илизарова или болтами-стяжками. Для фиксации болтами-стяжками делаем 2 кожных разреза под верхушками лодыжек и рассверливаем каналы большеберцовой кости под углом 30 градусов к ее оси. В каналы проводим болты-стяжки и придаем умеренную компрессию обеим сочленяющимся костям.
Операция закрытого артродеза у 52 больных, выполняемая по предложенному способу имеет ряд преимуществ
-отсутствует послеоперационный рубец;
-сохраняется капсула сустава;
-минимальный контакт мягких тканей и костей с внешней средой;
- значительное снижение риска инфицирования и гемартроза.
При нарушении суставных взаимоотношений костей в артрозно измененном голеностопном суставе, его артродез осуществляют с обязательной их коррекцией.
В этих случаях он выполняется открытым путем в различных вариантах (Решением о выдаче патента на изобретение по заявке № 2003102229/14 от 28.01.2003 на «Способ артродеза голеностопного сустава при неправильно сросшихся переломах малоберцовой кости и заднего края большеберцовой кости» С.Н. Хорошков, Н.В. Ярыгин, О.М. Аль-Боу).
Оперативные доступы и последовательность их выполнения в каждом конкретном случае выбирались индивидуально, в зависимости от направления смещения таранной кости с застарелыми подвывихами стопы.
При пронационных переломовывихах голеностопного сустава, вначале производили вмешательство на его внутреннем комплексе. Осуществляли остеотомию неправильно сросшегося перелома внутренней лодыжки, после чего открывается доступ к голеностопному суставу.
Далее осуществляли разрез кожи по наружной поверхности голеностопного сустава. Остеотомию малоберцовой кости выполняли по расчетной линии на уровне сформировавшейся деформации. При этом визуально определяется щель голеностопного сустава, выявляется линия перелома, степень смещения заднего края большеберцовой кости.
Удаляли хрящевой покров с суставных поверхностей берцовых и таранной костей. Из крыла подвздошной кости формировали костный
трансплантант равный высоте суставного дефекта голеностопного сустава. Посредством свободного трансплантанта восполняется высота дефекта голеностопного сустава после удаления хрящей и субхондрального слоя с берцовых и таранной костей. Дополнительно укладываются трансплантанты между обеими лодыжками и таранной костью.
Для прочности фиксации и улучшения контакта костей, дистальный фрагмент малоберцовой кости вначале фиксируют к эпифизу большеберцовой и таранной костей двумя губчатыми винтами, в положении сгибания стопы под углом ПО градусов. Затем фиксируют внутреннюю лодыжку. Можно осуществлять компрессию костей, образующих голеностопный сустав, болтом-стяжкой, введенным снизу через верхушку малоберцовой кости, блок таранной кости и внутреннюю лодыжку с фрагментом дистального метаэпифиза большеберцовой кости. При этом создаются идеальные условия для формирования анкилоза голеностопного сустава в правильном положении.
Последовательность выполнения этапов операции артродеза при супинационных переломовывихах голеностопного сустава с застарелым подвывихом стопы кнутри будет иной, чем при пронационных. Вначале производят вмешательство на наружном комплексе поврежденного голеностопного сустава, затем - на внутреннем. Таких операций было выполнено 7.
При посттравматическом деформирующем артрозе голеностопного сустава с его объемной деформацией, когда увеличивается поперечник дистального метаэпифиза большеберцовой кости и расстояние межлодыжечной вилки, разработан способ артродеза голеностопного сустава с элементом объемной коррекции дистального метаэпифиза большеберцовой кости во фронтальной плоскости. В сагиттальной плоскости производится остеотомия внутренней лодыжки с дистальным метаэпифизом большеберцовой кости и вывихиванием ее кнаружи. Формируют костный
трансплантант равный высоте дефекта суставной щели голеностопного сустава. Для этого дополнительно параллельно плоскости первой остеотомии выполняется вторая остеотомия внутреннего отдела дистального метаэпифиза большеберцовой кости. Полученный "свободный" аутотрансплантант, в результате выполненной сегментарной остеотомии дистального метаэпифиза большеберцовой кости, вбивается в образовавшуюся щель голеностопного сустава. Для создания компрессии между берцовыми и таранной костями используются перекрестно проведенные болты-стяжки с последующей гипсовой иммобилизацией сроком на 3-4 месяца.
Предлагаемый артродез голеностопного сустава позволяет корректировать его объемную деформацию, уменьшает травматичность операции. Указанных операций было осуществлено 5.
Послеоперационное ведение оперируемых нами больных и восстановительный период не требует каких либо специальных лечебных мероприятий. Ходьба с помощью костылей разрешается с учетом общего состояния больного, которое обычно не нарушается, - через 1-2 суток после операции.
При использовании чрезкостной фиксации берцовых и таранной костей, больному через 3-4 суток разрешают ходьбу с помощью костылей с частичной нагрузкой на оперированную конечность. Стабилизацию в аппарате сохраняют на протяжении 2,5-3,5 месяцев, до полного костного сращения. При перекрестном применении болтов - стяжек, губчатых винтов, после снятия швов накладывают гипсовую повязку «сапожок» сроком на 3-4 месяца.
Оценка результатов лечения
Отдаленные результаты закрытого артродеза при деформирующем артрозе Ш-^ стадии изучены у всех 52 больных в сроки от 1 года до 20 лет.
Мы оцениваем их по клиническим и рентгенологическим критериям и обозначили как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.
Хороший результат характеризуется состоявшимся анкилозом, отсутствием боли в покое и при нагрузке, отсутствием или незначительным укорочением (до 2см) конечности, возможностью ходьбы без хромоты, дополнительной опоры в обычной обуви, хорошим косметическим видом области голеностопного сустава.
Удовлетворительный результат оценивается по следующим критериям:
-отсутствием боли в покое и при ходьбе на короткие, необходимые в
быту расстояния, но возникающие в области подтаранного сустава и среднем отделе стопы при ходьбе на большие расстояния (до 4-6 км);
-отсутствием укорочения конечности или не превышающим 3 см;
-ходьбой без трости или с тростью при болевых ощущениях;
-использованием обычной обуви;
-хорошим косметическим видом области голеностопного сустава.
Также к удовлетворительным результатам относим наличие остаточной деформаций области голеностопного сустава в виде его утолщения во фронтальной плоскости, по причине чего у больных возникают потертости кожи в области лодыжек, что заставляет их пользоваться ортопедической обувью.
Таким образом, результаты анкилозирования голеностопного сустава после закрытого артродеза всего массива больных (52 пациента)
распределились следующим образом: хороший у 42 больных (80,8%), удовлетворительный -у 6 (11,5%), неудовлетворительный у 4 (7,7%) пациентов.
Отдаленные результаты открытого артродеза при деформирующем артрозе голеностопного сустава Ш-1У стадии изучены у 12 больных в сроки от 6 до 11 лет, которые мы оценивали по клиническим и рентгенологическим критериям и обозначаем как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. В итоге, при анкилозе голеностопного сустава после открытого артродеза у 12 больных исходы распределились следующим образом: хороший результат достигнут у 8 (66,7%), удовлетворительный - у 3 (25,0%) и неудовлетворительный у 1 (8,3%) пациента.
К неудовлетворительным результатам артродеза голеностопного сустава мы относим совокупность следующих признаков: -несостоявшийся анкилоз;
-боли при ходьбе в обычной или в ортопедической обуви с дополнительным использованием средств опоры;
-обострение гнойно-воспалительных процессов (рецидивы); -выраженные остаточные деформации области голеностопного сустава. Они имели место у 5 больных, что составляет 7,8% от общего числа оперированных пациентов. Однако эта доля осложнений значительно ниже по сравнению со среднестатистическими данными.
ВЫВОДЫ
1. Клиническими факторами развития деформирующего артроза Ш-1У стадии являются: неточно отрепонированные и недостаточно фиксированные переломы области голеностопного сустава.
2. Клинически и рентгенологически деформирующий артроз голеностопного сустава Ш-1У стадии характеризуется выраженным болевым синдромом, отсутствием суставной щели, инконгреентностью суставных поверхностей, смещением сочленяющихся костей, костными разрастаниями и кистозными перерождениями.
3. Деформирующий артроз Ш-1У стадии с сохраненными взаимоотношениями костей в суставе и отсутствием объемной деформации является показанием к выполнению артродеза закрытым щадящим способом. Противопоказаниями к закрытому артродезированию являются, застарелый подвывих таранной кости, неправильно консолидированные и несросшиеся переломы лодыжек.
4. Артродез голеностопного сустава может быть эффективно выполнен щадящим, закрытым способом из проколов покровных тканей через трубки-проводники вращающимся сверлом с последующим сопоставлением костей и стабильной фиксацией специальными устройствами, обеспечивающими раннее восстановительное лечение и реабилитацию.
5. Анализ исходов лечения подтвердил обоснованность и эффективность предложенных методик артродезирования: в 78,1% получены хорошие результаты; в 14,1% - удовлетворительные; неудовлетворительные составили 7,8%. Операция закрытого артродезирования обеспечила 92,2% анкилозов с хорошей и удовлетворительной функцией нижней конечности.
6. Ошибки и осложнения артродезирования голеностопного сустава предложенными способами имели место в 7,8% случаев и были, в основном, связаны с рецидивом гнойно-воспалительного процесса.
Практические рекомендации
1. При выработке показаний к артродезу необходимо учитывать не только степень повреждения голеностопного сустава, но и наличие других заболеваний, возраст больного, профессию и даже место жительства.
2. Компенсаторные возможности костно-суставной системы у молодых пациентов высокие и показания к артродезу у них должны быть сужены, так же как и у старых людей, для которых и сама операция трудна и регенеративные возможности костной ткани снижены, что сопряжено с затруднениями в достижении анкилоза, а коль скоро он состоится, пожилым и старым людям трудно осваивать новый стереотип ходьбы.
3. Артродез голеностопного сустава показан лицам в возрасте от 19 до 75 лет. При этом должна быть учтена профессия больного, - артродез нежелателен лицам, у которых трудовая деятельность связана со сгибательно-разгибательными движениями в голеностопном суставе.
4. Решающее значение в выработке показаний к артродезированию голеностопного сустава имеют постоянные боли, рентгеновские ассиметрия и резкое сужение суставной щели, нарушение структуры сочленяющихся костей в виде склероза, перемежающегося с зонами остеопороза или кистозные образования, наличие костно-хрящевых разрастаний краевых зон костей, составляющих сустав, оссификация мягких тканей, неконгруентность суставных поверхностей.
5.При деформирующем артрозе Ш-1У стадии с сохранением правильных взаимоотношений костей в голеностопном суставе показан закрытый артродез. Для снятия хрящевых покровов сверло следует проводить на такую глубину, чтобы не произошло перфорация капсулы дорзального отдела сустава и повреждения сухожилий, расположенных позади лодыжек, сосудов и нервов между внутренней лодыжкой и аххиловым сухожилием. Глубину проведения сверла соизмерять необходимо
по рентгенограммам, учитывая, что обычные рентгенограммы дают 1,2 увеличения от истинных размеров костей и расстояний.
6. При неправильно сросшихся переломах лодыжек или краев большеберцовой кости, подвывихах таранной кости и стопы, показан открытый артродез.
7. Супинаторами и ортопедической обувью пациенты должны пользоваться до полной консолидации и формирования анкилоза голеностопного сустава к новым условиям нагружения, ориентировочно, до 1,5-2 лет. В дальнейшем они могут переходить на ношение обычной обуви, если у них наступит к ней адаптация.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1.Посттравматический артроз голеностопного сустава. // Сборник научных работ V конгресса с международным участием «Поллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении». Москва, № 2, 2003. С. 118.
2.Артродез голеностопного сустава при посттравматическом артрозе Ш-ГУ стадии. // Сборник научных работ V конгресса с международным участием «Поллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении». Москва, № 2, 2003. С. 118. (соавт. В.И. Зоря).
3.Способ артродеза голеностопного сустава. // Материалы международного конгресса «Травматология и ортопедия: современность и будущее». Москва, 2003. С.8. (соавт. С.Н. Хорошков, А.В. Попов).
4.Артродез голеностопного сустава при застарелых пронационных и супинационных подвывихах таранной кости. // Материалы
межинститутской научно-практической конференции, посвященной 75-летию со дня рождения членкорреспондента РАМН, Заслуженного врача Российской Федерации, профессора ГЛ. Зарубина. «Современные медицинские проблемы оптимизации безопасности жизнедеятельности населения». Москва, 2003. С. 45-46. (соавт. С.Н. Хорошков, Г.В. Валенцев, А.И. Шаповал).
5.Артродез голеностопного сустава при посттравматическом деформирующем артрозе. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. Москва, 2004. № 1. С. 35-39. (соавторы В.И. Зоря, С.Н. Хорошков).
б.Особенность закрытого артродезировенной голеностопного сустава. // Всероссийская юбилейная научно-практическая конференция «Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей». Москва, 2004.
7.Причины развития деформирующего артроза голеностопного сустава. // Современные технологии в травматологии и ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика, лечение. Международный конгресс. Сборник тезисов. Москва. 2004. С.4-5.
Изобретения по теме диссертации
Способ артродеза голеностопного сустава при неправильно сросшихся переломах малоберцовой кости и заднего края большеберцовой кости.
Положительное решение на изобретение по заявке № 2003102229/14(002443) от 28.01.2003г. (соавт. С.Н. Хорошков, Н.В. Ярыгин).
Заказ № 58 Подписано в печать 18 0105 Тираж 100 экз Усл. п л. 1
ООО "Цифровичок", тел. 741-18-Л, 505-28-72
шппфги . . л
-- 1401
Оглавление диссертации Омар, Мухаммед Абдалла Аль-Боу :: 2005 :: Москва
Введение.
Глава 1. Артродезирование голеностопного сустава (обзор литераторы)
1.1 Способы, доступы, фиксация.
I.2.Этиопатогенез и профилактика посттравматического артроза голеностопного сустава.
Глава II. Характеристика собственных клинических наблюдении
П. 1. Анализ собственного клинического материала.
П.2. Клиника посправматического деформирующего артроза голеностопного сустава.
П.З. Рентгенологическая характеристика голеностопного сустава при посттравматическом деформирующем артрозе III-IV стадии.
II.4. Общее состояние больных и сопутствующие заболевания.
Глава III. Артродезирование голеностопного сустава
III. 1. Показания к артродезу голеностопного сустава.
П1.2. Оперативный доступ, техника и технология разработанных способов артродеза голеностопного сустава.
III.3. Послеоперационное ведения и восстановительное лечения больных после артродез голеностопного сустава.
Глава IV. Результаты Артродезирования голеностопного сустава
IV. 1. Отдаленные результаты операции закрытого артродеза голеностопного сустава.
IV.2. Отдаленные результаты операции открытого артродеза голеностопного сустава.
IV.3. Ошибки и осложнения и их лечения.
Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Омар, Мухаммед Абдалла Аль-Боу, автореферат
Актуальность проблемы
Развитие посттравматического деформирующего артроза голеностопного сустава Ш-1У стадии, характеризуется выраженным болевым синдромом, значительным ограничением движений в пораженном суставе, наличием стойких, неподдающихся консервативному лечению контрактур, нарушением походки и невозможностью передвигаться без дополнительной опоры, что значительно ухудшает качество жизни данной категории пациентов.
Несмотря на активную разработку способов лечения посттравматического деформирующего артроза голеностопного сустава на этих стадиях, операцией выбора на сегодняшний день является артродез (Д.А. Яременко с соавт., 2000). Его выполнение, в ряде случаев, остается единственно возможным вмешательством, позволяющим устранить боли, патологическую установку конечности и восстановить ее опороспособность.
Двадцатый век был временем поисков, предложений и внедрений в практику мобилизирующих операций крупных суставов конечностей, в том числе и голеностопного. Наиболее известные и применяемые из них -артропластика и эндопротезирование - в отношении голеностопного сустава имеют в значительной степени чисто познавательное, историческое значение и на практике распространения не получили (Н.В. Загородный, 2003), так как большие концентрические нагрузки на голеностопный сустав приводят к быстрому повреждению и износу пластических материалов (тканей) после артропластики, а эндопротезирование встречает большие трудности для закрепления компонентов эндопротеза и последующей их стабилизации в связи с небольшими габаритами таранной кости и большими разнонаправленными нагрузками на части эндопротеза (Г.И. Грундай, 1993; А.Е. Лоскутов с соавт., 1998). Обычные эндопротезы с гладкими поверхностями и с установкой на цемент здесь неприемлемы (Б. Бхагвандат, 2003), а специальные протезы со структурированными поверхностями требуют весьма сложной технологии (К.И. Грундай, 1993), дороги и не выпускаются в России.
Именно в силу перечисленных причин как медицинского, так и экономического характера артродез голеностопного сустава прочно остается в арсенале оперативного лечения его деформирующего артроза III-IV стадии.
Но выполнение этой операции классическими способами с большими операционными доступами, применением остеотомов и долот для снятия хрящей костных транстплантатов и последующей фиксацией гипсовой повязкой травматично и часто связано с длительными сроками заживления послеоперационной раны и продолжительным периодом достижения анкилоза (В.Н. Шевкуненко, 1997; П.Г. Корнев, 1964, Campbell, 1990).
Обзор литературы по артродезу голеностопного сустава традиционными открытыми методами показывает, что частота постоперационных осложнений доходит до 60%, из них от 5% до 20%-инфекционные, а несращения составляют около 20%) (C.B. Архипов, A.B. Лычагин, 2000), поэтому проблема артродезирования голеностопного сустава остается по настоящее время актуальной в направлении поиска щадящих доступов к суставным поверхностям и их обработке из этих небольших доступов с последующей надежной фиксацией для достижения анкилоза.
Недаром в последнее время появились сообщения о применении артроскопических приемов для выполнения артродеза голеностопного сустава (Wang, 1999; Cameron, Ullrich, 2000). Однако, техническое обеспечение артроскопических операций очень дорого, а также требует весьма высокой квалификации хирургов, что недоступно в широкой хирургической практике нашей страны, ввиду сложности экономической ситуации.
В связи с вышеизложенным нами проведено исследование, которое направлено на поиск оптимального метода артродезирования голеностопного сустава недорогими техническими средствами, способного обеспечить безболезненную опороспособность стопы при посттравматическом артрозе ПЫУ стадии, доступного к освоению врачами травматолога-ортопедического профиля.
Цель и задачи исследования
Целью настоящего исследования является восстановление опорной функции стопы путем выполнения закрытого артродезирования голеностопного сустава.
Для реализации поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:
1. Уточнить факторы развития и особенности клинических и рентгенологических проявлений посттравматического деформирующего артроза Ш-1У стадии голеностопного сустава.
2. Разработать показания к закрытому и открытому артродезам голеностопного сустава и технологию их выполнения.
3. Определить систему восстановительного лечения и реабилитации больных после закрытого артродеза голеностопного сустава.
4. Оценить эффективность закрытого и открытого методов артродезирования голеностопного сустава по данным анализа отдаленных результатов. '
5. Изучить ошибки и осложнения при закрытом и открытом артродезировании голеностопного сустава и определить пути их предупреждения.
Научная новизна и практическая значимость результатов исследования
Научная новизна настоящего исследования заключается в разработке и внедрении в практику оригинального малоинвазивного доступа к голеностопному суставу для его резекции и образования анкилоза. При посттравматическом деформирующем артрозе III-IV стадии.
Суть способа состоит в том, что сустав пунктируют трубчатым проводником в проекции наружного и внутреннего отделов суставной капсулы, через который вращающимся сверлом производят разрушение суставных хрящей до здоровой кровоснабжающейся костной поверхности суставных концов костей, удаляют костно-хрящевой детрит и прочно фиксируют освеженные поверхности. Такого доступа к суставным поверхностям и возможность обработке их через проводник из небольшого прокола сустава в доступной литературе нам не встретилось. Новизна способа подтверждена авторским свидетельством СССР №1296134 (Имамалиев A.C., Зоря В.И., Паршиков М.В., 1986). При деформирующем артрозе после проницонных и супинационных переломовывихов голеностопного сустава с застарелыми его подвывихами осуществляется открытый артродез (Решение о выдаче патента на изобретение по заявке № 2003102229/14 от 28.01.2003 на «Способ артродеза голеностопного сустава при неправильно сросшихся переломах малоберцовой кости и заднего края болынеберцовой кости» С.Н. Хорошков, Н.В. Ярыгин, О.М. Аль-Боу). Представлен анализ клинического материала больных, оперированных данными способами и оценка результатов их лечения в отдаленные сроке наблюдения.
Практическая значимость исследования: доказана высокая эффективность по исходам и доступность по исполнению новых способов для артродеза голеностопного сустава, а практической сети здравоохранения предложен простой, нетравматичный закрытый способ операции, не требующий специального оборудования и доступный к овладению хирургами вплоть до больниц районного уровня. Практическая ценность работы состоит и в том, что в процессе ее выполнения излечены 64 больных указанных способа.
Апробация материалов диссертационной работы состоялась на заседании кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии МГМСУ (протокол №: 9 от 03 декабря 2004г.).
Основные положения работы доложены на Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей» 30.09. - 01.10.2004г., г. Москва.
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них в центральной печати - 1. Получено Решение о выдаче патента на изобретение, заявка № 2003102229/14(002443) от 28.01.2003г. на «Способ артродеза голеностопного сустава при неправильно сросшихся переломах малоберцовой кости и заднего края болыпеберцовой кости» (соавт. С.Н. Хорошков, Н.В. Ярыгин).
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 74 отечественных и 59 иностранных источников. Работа иллюстрирована 54 рисунками и 5 таблицами.
Заключение диссертационного исследования на тему "Артродез голеностопного сустава при посттравматическом деформирующем артрозе III - IV стадии"
выводы
1. Клиническими факторами развития деформирующего артроза 1П-1У стадии являются: неточно отрепонированные и недостаточно фиксированные переломы области голеностопного сустава.
2. Клинически и рентгенологически деформирующий артроз голеностопного сустава Ш-ГУ стадии характеризуется выраженным болевым синдромом, отсутствием суставной щели, инконгреентностью суставных поверхностей, смещением сочленяющихся костей, костными разрастаниями и кистозными перерождениями.
3. Деформирующий артроз Ш-ГУ стадии с сохраненными взаимоотношениями костей в суставе и отсутствием объемной деформации является показанием к выполнению артродеза закрытым щадящим способом. Противопоказаниями к закрытому артродезированию являются застарелый подвывиха таранной кости, неправильно консолидированные и несросшиеся переломы лодыжек.
4. Артродез голеностопного сустава может быть эффективно выполнен щадящим, закрытым способом из проколов покровных тканей через трубки-проводники вращающимся сверлом с последующим сопоставлением костей и стабильной фиксацией специальными устройствами, обеспечивающими раннее восстановительное лечение и реабилитацию.
5. Анализ исходов лечения подтвердил обоснованность и эффективность предложенных методик артродезирования: в 78,1% получены хорошие результаты; в 14,1% - удовлетворительные; неудовлетворительные составили 7,8%. Операция закрытого артродезирования обеспечила 92,2% анкилозов с хорошей и удовлетворительной функцией нижней конечности.
6. Ошибки и осложнения артродезирования голеностопного сустава предложенными способами имели место в 7,8% случаев и были, в основном, связаны с рецидивом гнойно-воспалительного процесса.
Практические рекомендации
1. При выработке показаний к артродезу необходимо учитывать не только степень повреждения голеностопного сустава, но и наличие других заболеваний, возраст больного, профессию и даже место жительства.
2. Компенсаторные возможности костно-суставной системы у молодых пациентов высокие и показания к артродезу у них должны быть сужены, так же как и у старых людей, для которых и сама операция трудна и регенеративные возможности костной ткани снижены, что сопряжено с затруднениями в достижении анкилоза, а коль скоро он состоится, пожилым и старым людям трудно осваивать новый стереотип ходьбы.
3. Артродез голеностопного сустава показан лицам в возрасте от 19 до 75 лет. При этом должна быть учтена профессия больного, - артродез нежелателен лицам, у которых трудовая деятельность связана со сгибательно-разгибательными движениями в голеностопном суставе.
4. Решающее значение в выработке показаний к артродезированию голеностопного сустава имеют постоянные боли, рентгеновские ассиметрия и резкое сужение суставной щели, нарушение структуры сочленяющихся костей в виде склероза, перемежающегося с зонами остеопороза или кистозные образования, наличие костно-хрящевых разрастаний краевых зон костей, составляющих сустав, оссификация мягких тканей, неконгруентность суставных поверхностей.
5.При деформирующем артрозе Ш-1У стадии с сохранением правильных взаимоотношений костей в голеностопном суставе показан закрытый артродез. Для снятия хрящевых покровов сверло следует проводить на такую глубину, чтобы не произошло перфорация капсулы дорзального отдела сустава и повреждения сухожилий, расположенных позади лодыжек, сосудов и нервов между внутренней лодыжкой и аххиловым сухожилием. Глубину проведения сверла соизмерять необходимо по рентгенограммам, учитывая, что обычные рентгенограммы дают 1,2 увеличения от истинных размеров костей и расстояний.
6. При неправильно сросшихся переломах лодыжек или краев болыпеберцовой кости, подвывихах таранной кости и стопы, показан открытый артродез.
7. Супинаторами и ортопедической обувью пациенты должны пользоваться до полной консолидации и формирования анкилоза голеностопного сустава к новым условиям нагружения, ориентировочно, до 1,5-2 лет. В дальнейшем они могут переходить на ношение обычной обуви, если у них наступит к ней адаптация.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Омар, Мухаммед Абдалла Аль-Боу
1. Абдрахманов А.Ж. Способ артродеза голеностопного сустава // A.C. № 1076095 СССР. 1984г.
2. Абрамов Ю.Г., Куделыпин С.А. К оценке некоторых способов артродеза голеностопного сустава при деформирующем артрозе // Ортопед., травматол.-1982.-№9. С.28-30.
3. Абрамова Ж.И., Оксенгендлер Г.И. Человек и противоокислительные вещества.- Ленинград: Наука, 1985. 230с.
4. Агаджанян В.В. и др. Медицинская реабилитация больных асептическими некрозами суставов / Агаджанян В.В., Пак В.П., Сулим Н.И., Ханина Н.И., Аверонченко Т.С., Мальцева М.Г., Замулин А.Д.//Метод. Пособие. Прокопьевск. - КузНИИТР. - 1989. - С. 19-21.
5. Анкин JI.H. Остеосинтез металлическими пластинами. Киев: Здоровья. 1989.- 86с.
6. Архипов C.B., Лычагин A.B. Современные аспекты лечения посттравматического деформирующего артроза голеностопного сустава И Вестник травмат. И ортопед. Им.Н.Н.Приорова, 2000, №4, с.64-67.
7. Астапенко М.Г., Сысоева В.Ф., Мазина Н.М., и др. О некоторых механизмах развития дегенерации суставного хряща при деформирующем остеоартрозе // Терапевт, арх.-1977.-11.-е.9-13.
8. Балаба Т.Я., Гурьев В.Н., Жигалова Л.Ф. Значение нарушений энергетического обмена в патогенезе деформирующего артроза суставов // Ортопедия, травматология и протезирование.-1973.-8.-с40-45.
9. Багиров А.Б. Лечение больных с внутри- и околосуставными переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей, профилактика деформирующего артроза: Автореф.дис. . .д-ра мед. наук.- М.,1993.
10. Багиров А.Б. АГА оглы. Лечение больных с внутри- и околосуставными переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей. Профилактика деформирующего артроза // Докт.дисс. Москва, 1993.
11. П.Богданов Ф.Р. Внутрисуставные переломы. -Свердловск, 1949.-200с.
12. Богданов Ф.Р. Хирургическое лечение сочетанных деформирующих артрозов крупных суставов нижних конечностей // Заболевания и повреждения суставов: Сб. трудов науч. Конф. Свердловск. - 1973. -Т.Х11. — С.25-29.
13. Буачидзе О.Ш., Оноприенко Г.А. Способ артродеза голеностопного сустава //A.C. №706075 СССР. 1980г.
14. Буачидзе О.Ш., Оноприенко Г.А., Волошин В.П. Способ стабилизации голеностопного сустава при дефектах или отсутствии таранной кости // A.C. № 1111743 СССР. 1984, № 33.
15. Бхагвандат Б. Применение костного цемента при эндопротезировании тазобедренного сустава (клинико-экспериментальное исследование) // Дисс. канд., Москва, 2003.
16. Василенкайтис В.В. Искусственная синовиальная жидкость для суставов // Ортопедия, травматология и протезирование. 1989.10.-с.11-15.
17. П.Владимиров Ю.А., Арчаков А.И. Перекисное окисление липидов в биологических мембранах. -М.: Наука, 1972. -252с.
18. Воронович И.Р., Купчинов Б.И., Родненков В.Г. и др. Биологические механизмы снижения внутрисуставного трения // Ортопедия, травматология и протезирование. 1987.-4.-С.71-73.
19. Герасимов A.M. Механизмы развития свободнорадикальной патологии соединительной ткани // Сб. тез. докл. научн.-практ. конф. «Фундаментальные науки медицине и здравоохранению». - Иркутск, 1980.-c.70.
20. Грундай Г.И. Выбор и исследования материалов для производства эндопротезов суставов и других ортопедических изделий // Дисс.докт.мед.наук, Москва, 1993.
21. Гурьев В.Н. Консервативное и оперативное лечение повреждений голеностопного сустава. -М., 1971.-е. 164.
22. Долглнов В.В. Способ артродеза голеностопного сустава // A.C., Россия, №2185793, 1999.
23. Емельянов В.Г., Карпцов В.И., Денисов А.Г. Способ лечения деформирующего артроза голеностопного сустава // A.C., Россия. №2155544,1996.
24. Загородный Н.В. Хирургические методы лечения заболеваний суставов // «Медицина», 2003, №3, -с.60-64.26.3айцев Р.В., Михайлов А.Н., Михайлов С.А. Способ двусуставного артродеза стопы под контролем артроскопии // A.C., Россия, №2192188,2000.
25. Илизаров Г.А. Новое в лечении ортопедо-травматологических больных // Инвагинационные анастамозы. Компрессионный и дистракционный остеосинтез. Курган. -1967. с.309-322.
26. Илизаров Г.А., Смелышев H.H., Попова JI.A. Артродезы крупных суставов аппаратом Г.А.Илизарова // Вопросы компрессии и дистракции в травматологии и ортопедии. М. -1970. -с.71-73.
27. Илизаров Г.А., Шевцов В.И., Моер В.И. Способ реконструктивного артродеза голеностопного сустава//A.C. № 1178431 СССР. 1985г.
28. Имамалиев A.C., Зоря В.И., Паршиков М.В. Способ артродеза. // A.C. №1296134, 1986.
29. Каплан A.B. Закрытые повреждения костей и суставов. Москва, 1986.
30. Корнев П.Г. Хирургия костно-суставного туберкулеза. —JI. -1964. -367с.
31. Коссинская Н.С. Дегенеративно-дистрофические поражения костно-суставного аппарата. -JI. -1961. -196с.
32. Крупко И.Л., Глебов Ю.И. Переломы области голеностопного сустава и их лечение. -Л., 1972.
33. Кудтырев Л.М. и др. Способ замещения метадиафизарного дефекта берцовых костей, сопровождающегося их диафизарным синостозом и анкилозом голеностопного сустава // A.C. Россия, №2173109, 1998.
34. Лаврищева Г.И., Ведзижев Г.М. Влияние гидрокортизона на заживление костно-хрящевой раны при внутрисуставных переломах. Эксперим. Исследование // Ортопедия, травматология и протезирование. 1970. - 5. -с.29-33.
35. Лоскутов А.Е., Старушенко B.C., Сабсай A.B. Устройство для лечения дистального отдела нижней конечности //A.C. № 1388020 СССР. 1979.
36. Лоскутов А.Е., Красовский В.Л., Головахо М.Л. Результаты эндопротезирования голеностопного сустава // Ортоп., травмат. и протез., 1998, №1, с.54-57.
37. Мирянов И.Д. Патогенез травматического деформирующего артроза и его активная профилактика // Ортопедия, травматология и протезирование. 1969. 6. - с.29-33.
38. Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. М. - 1983. - 415с.
39. МовшовичИ.А. // Оперативная ортопедия, 1983, стр.285-288.
40. Никитин Г.Д., Шестаков С.К. Трансартикулярный остеосинтез при лечении переломов и вывихов костей конечностей и их последствий // Лечение переломов костей и их последствий: Сб. науч. трудов. Л. -ЛСГМИ. - 1987. - с.30-39.
41. Никифорова Е.К. Профилактика и лечение деформаций опорно-двигательного аппарата на почве полиомиелита. -М. 1973. - 176с.
42. Нуждин В.И., Гурьев В.Н., Троценко В.В. Способ артродеза при лечении тяжелой травмы // Ортопед., травматол. 1997. - №4. - с.60-62.
43. Павлова В.Н. Синовиальная среда суставов. М.: Медицина, 1980. -295с.
44. Павлова В.П., Коньева Т.Н., Слуцкий Л.И. и др./ Хрящ. // М.: Медицина, 1998.-210с.
45. Панченко Л.Ф., Герасимов A.M., Антоненков В.Д. Роль перопсисом в патологии клетки. М.: Медицина, 1981. - 207с.
46. Редин В.А. К патогенезу остеоартроза коленного сустава / Тр. ин-та Рижского науч. исслед. ин-та травматологии и ортопедии - Рига, 1971 -Вып. П.-с.З02-304.
47. Редин В.А. Острый реактивный травматический воспалительный процесс в коленном суставе. Патогенез, клиника, лечение: Дис. . .д-ра мед. наук. Целиноград, 1982. -402с.
48. Рынденко В.Г., Тяжелов A.A., Горидова Л.Д. Способ костно -пластического артродеза голеностопного сустава // A.C. № 1128935 СССР. 1984.
49. Сиваш K.M. Новая техника при остеосинтезе. -М. 1979.
50. Сименач Б.И. Посттравматические реактивные изменения в коленном суставе (Диагностика, течение и лечение): Дис. .канд. мед. наук. — Харьков, 1963. -287с.
51. Сиповский П.В. Морфологическая характеристика приспособительных (компенсаторных) и репаративных реакций костной ткани. -Л.: Медгиз, 1961.-232с.
52. Сканвронскас В.В. Эффективность прицельного введения гидрокортизона при артротических и некоторых других заболеваниях / Тр. ин-та Рижского науч.-исслед. ин-та травматологии и ортопедии. — Рига, 1971.-Вып.11. с.305-306.
53. Скляренко Е.Т. Хирургия суставов конечностей. Киев. - 1975. -206с.
54. Соков Л.П., Романов М.Ф. Деформирующие артрозы крупных суставов. М. - 1991. - с.98-99.
55. Стаматин С.И. Реконструктивные операции на крупных суставах. -Кишинев. 1980. - 276с.
56. Усикова Т.Я. Внутрисуставные переломы и функциональное состояние гематосиновиального барьера.: Дис. . .д-ра мед.наук. Донецк, 1971. -475с.
57. Фишкин В.И. Компрессионный остеосинтез погружным фиксатором с анкерным устройством // Вопросы восстановительной хирургии в травматологии и ортопедии. Свердловск. - 1964. -с.205-212.
58. Фишкин В.И., Львов С.Е., Копылова Н.А. и др. Методика обследования больного при повреждениях опорно-двигательной системы. Учебно-методическое пособие, - Иваново, 1994.
59. Черкес-Заде Д.Д. Артроскопическая диагностика и лечение застарелых повреждений голеностопного сустава. Дисс.канд., Москва, 1999.
60. Шевкуненко В.Н. Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией, «Медиз», 1947.
61. Шевц Р.Л., Мерсон В.А., Абрамов Ю.Г. Способ артродеза голеностопного сустава // А.С. № 1181647 СССР.
62. Шевченко В.В. Эксцентриситетный остеосинтез при артродезах крупных суставов нижних конечностей (экспериментальное исследование) // Канд. дисс., Благовещенск, 1995.
63. Шенк Н.А. Лечебное протезирование в ортопедии. Москва, 1975.
64. Шугаров Н.А., Лапин В.В. Способ артродеза голеностопного сустава // А.С. № 971277 СССР. 1982.
65. Юсупов B.C. Компрессионный остеосинтез спицами с упором // Избирательство и рационализаторство в травматологии и ортопедии. — М,- 1972.- ч.2. -с.59-60.
66. Яковлев С.Д., Грязнухин Э.Г. Способ артродеза голеностопного сустава // А.С. №1126935.1982.
67. Яременко Д.А., Бабуркина Е.П., Кишкарь А.В. Артродез при последствиях осложнений травм голеностопного сустава // Ортопедия, травматология и протезирование, 2000, -№3, - с.77-81.
68. Abita Jean-Pierre. Indomethacin is a competitive inhibitor of the binding of the chemotactic peptide formyl-Met-Leo-Phe to human polymorphonuclear leucocytes // Agents and Actions, 1981, - Vol.11, No.6-7, - P.612.
69. B Mann R.A., Coughlin M.J.: Surgery of the foot and ankle, ed 6, St Louis, 1993, Mosby.
70. Baciu C.C., Filibiu E.: Rapid artrodesis of the ankle joint via verticalisation on the joint space, Arch Orthop Trauma Surg 93:261, 1979.
71. Bishop A.T., Wood M.B., Sheetz K.K.: Artrodesis of the anrle with a free vaskularized autogenous bone graft: reconstruction of segmental loss of bone secondary to osteomyelitis, tumor, or trauma, J.Bone Joint Surg 77-A:1867, 1995.
72. Blair H.C.: Comminuted fractures and fracture dislocation of the astragalus: operative treatment, Am J Surg 59:37, 1943.
73. Calandruccio R.: Компрессионное устройство no Calandruccio II, техническое руководство, Memphis, 1996, Smith & Nephew.
74. Campbell C.J., Rinehart W.T., Kalenak A.: Artrodesis of the ankle: deep autogenous inlay grafts with maximum cancellous-bone apposition, J Bone Joint Surg 56-A63, 1974.
75. Campbell P.: Artrodesis of the ankle with modified distraction-compression and bonegrafting, J Bone Joint Surg 72-A:552, 1990.
76. Carlsson A.S., Montgomery F., Besjakov J.: Arthrodesis of the ankle secondary to replacement. Foot Ankle Int. 1998 Apr;19(4):240-5.
77. Chuinard E.G., Peterson R.E.: Distraction-compression bone-graft arthrodesis of the ankle: a method especially applicable in children, J Bone Joint Surg 45-A-481, 1963.
78. Corso S.J., Zimmer T.J.: Technique and clinical evaluation of artroscopic ankle arthrodesis, Artroscopy 11:585, 1995/
79. Crosby L.A., Yee T.C., Fitzgibbons T.C.: Complication following artroscopic ankle arthrodesis, Foot Ankle 17:340, 1996.
80. Dennis M.D., Tullos H.S.: Blair tibiotalar arthrodesis for injuries to the talus, J Bone Joint Surg 62-A:103, 1980.
81. Eronen I., Vanharanta H., Videman T.: Effects of dayly repeated traction on glycosaminoglycans in development of immobilization osteoarthrosis // Scand.J.Rheumatol. 1986 - Suppl.60.-P.34.
82. Goebel M., Muckley N., Gerdesmeyer L., Militz M., Buhren V. Intramedullary nailing in tibiotalocalcaneal arthrodesis. Unfallchirurg. 2003 Aug;106(8):633-41.
83. Gruen G.S., Mears D.C.: Arthrodesis of the ankle and subtalar joints. Clin Orthop 268:15, 1991.91 .Hierholzer Gunter et al.: Manual on the AO/ASIF tubular external fixator. -Berlin: Spring. Verl. -1985. -lOOp.
84. Holt E.S., Hansen C., Mayo K.A., Sangeorzan B.J.: Clin. Orthop. 268:21, 1991.
85. Hone M.R.: Dowel fusion of the ankle joint (proceedings), J Bone Joint Surg 50-B:678, 1968.
86. Hughes J.S., Howell C.J., Colton C.L.: J Bone Joint Surg. 74-B:752, 1992.
87. Ji H.Q., Pincus P., Dang G.T.: Application of Ilizarov technique in salvage ankle arthrodesis. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2003 Jun;41(6):441-4.
88. Jozsa L., Reffy A., Jarvinen M.: Subchondral osteopenia after short-term immobilization: A quantitative histological study on the rat knee // Scand.J.Rheumatol. 1986. -Suppl.60. - p.41.
89. Kalish S, Fleming J, Weinstein R.: External fixators for elective rearfoot and ankle arthrodesis. Techniques and indications. Clin Podiatr Med Surg. 2003 Jan;20(l):65-96, vi.
90. Kennedy JG, Harty JA, Casey K, Jan W, Quinlan WB.: Outcome after single technique ankle arthrodesis in patients with rheumatoid arthritis. Clin Orthop. 2003 Jul;(412):131-8.
91. Kollig E, Esenwein SA, Muhr G, Kutscha-Lissberg F.: Fusion of the septic ankle: experience with 15 cases using hybrid external fixation. J Trauma. 2003 Oct;55(4):685-91.
92. Kuhnan I.: Biologie der Gelenke aus der sicht des Biochemikers // Verh. Dtsch. Orthop. Ges.: 53 Kong. Stuttgart, 1967. S.35-44.
93. Lam F.Y., Ferrel W.R.: Mediators of P-indused inflammation in the rat knee joint // Agents and Actions, 1990, vol.31., No.3/4 P.298-307.
94. Lauge-Pedersen H.: Percutaneous arthrodesis. Acta Orthop Scand Suppl. 2003 Feb;74(307):I, 1-30.
95. Lin SY, Cheng YM, Huang PJ, Tien YC, Yap WK.: Modified Blair method for ankle arthrodesis. Kaohsiung J Med Sci. 1998 Apr; 14(4):217-20.
96. Maier R., Wilhelmi G.: Neue experimentelle Ergebnisse uber Knorpeldestruction undprotektion // Praxis, 1982, - Bd.71, No.50. -S. 1959-1961.
97. Maurer R.C., Cimino W.R., Cox C.V., Satow G.K.: Clin. Orthop. 268:56, 1991.
98. Mears D.S., Gordon R.G., Kann S.E., Kann L.N.: Ankle arthrodesis with an anterior tension plate, Clin Orthop 268:70, 1991.
99. Millett PJ, O'Malley MJ, Tolo ET, Gallina J, Fealy S, Helfet DL.: Tibiotalocalcaneal fusion with a retrograde intramedullary nail: clinical and functional outcomes. Am J Orthop. 2002 Sep;31(9):531-6.
100. Morris H.D., Hand W.W., Dunn A.W.: The modified Blair fusion for fractures of talus, J Bone Joint Surg 53-A:1289, 1971.
101. Muckley T, Schutz T, Srivastava S, Goebel M, Gonschorek O, Buhren V.: Ankle arthrodesis with intramedullary compression nailing. Unfallchirurg. 2003 Sep;106(9):732-40.
102. Myerson M.S., Allon S.M.: Arthroscopic ankle arthrodesis, Contevp Orthop 19:21, 1989.
103. Myerson M.S., Quill G.: Ankle arthrodesis: a comparison of an arthroscopic and an open method of treatment, Clin Orthop. 268:84, 1991.
104. Newman J.S.: Diagnostic and therapeutic injections of the foot and ankle. Semin Roentgenol. 2004 Jan;39(l):85-94.
105. Ogilvie-Harris D.J., Leiberman I., Fitsialos D: J Bone Joint Surg. 75-A:1167, 1993.
106. Ottolenghi C.E., Animoso J., Burgo P.N.: Percutaneous arthrodesis of the ankle joint, Clin. Orthop. 68:72, 1970.
107. Ouzounian T.J.: Ankle arthrodesis, Tecti Orthop., 11:255, 1996.
108. Paremain G.P., Miller S.D., Myerson M.S.: Ankle arthrodesis: results after miniarthrotomy technique, Foot Ankle, 17:247, 1996.
109. Pierre A, Hulet C, Locker B, Souquet D, Jambou S, Vielpeau C.: Arthroscopic tibio-talar arthrodesis: limitations and indications in 20 patients. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2003 Apr;89(2): 144-51.
110. Redrawn from Kish G., Eberhart R., King T. et al.: Foot Ankle 14:223, 1993.
111. Redrawn from Mears D.C., Gordon R.G., Kann S.E., Kann J.N.: Clin. Orthop. 268:70, 1991.
112. Russotti G.M., Johnson K.A., Cass J.R.: Tibiotalocalcaneal arthrodesis for arthritis and deformity of the hind part of the foot, J Bone Joint Surg 70-A: 1304, 1988.
113. Saamanen A.M., Tammi M., Kiviranta I. Et al.: Remobilization of the canine knee after joint immobilization does not restore the proteoglycan matrix of articular cartilage // ScandJ. Rheumatol. 1986. - Suppl.60. -P.45.
114. Schmeiser G, Kunze C, Militz M, Buhren V, Putz R.: Anatomic basis for a minimally invasive approach to the subtalar joint. Arch Orthop Trauma Surg. 2004 Feb 6 (Epub ahead of print).
115. Seibert FJ, Fankhauser F, Elliott B, Stockenhuber N, Peicha G.: External fixation in trauma of the foot and ankle. Clin Podiatr Med Surg. 2003 Jan;20(l): 159-80. ,
116. Stewart M.J., Beeler T.C., McConnell J.C.: Compression arthrodesis of the ankle: evaluation of a cosmetic modification, J Bone Joint Surg 65-A:219, 1983.
117. Stewart M.J., Harley S.J.: Personal communication, 1978.
118. Strancs G.J., Cecil T., Jeffrey T.T.: Anterior ankle arthrodesis with cross-screw fixation: a dowel graft method used in 20 cases // J Bone Joint Surg 76-B:943, 1994.
119. Taylor K.F., Yingsakmongkol W., Conard K.A., Stanton R.P.: . Multicentric giant cell tumor of bone: a case report and review of the literature. Clin Orthop. 2003 May;(410):267-73.
120. Tammi M., Saamanen A.M., Iauhiainen A.R., Solomon L.: Biochemical changes in progressive osteoarthritis // Ann. Rheum. Dis. -1977. -Vol.36, No.5. P.387-398.
121. Wang D.Y.: Arthroscopic ankle arthrodesis: a preliminary report. Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei). 1998 Dec;61(12):694-9.
122. Wong D.A. et al: Clin. Orthop. 253:212, 1990.
123. Yajima H., Kobata Y., Tomita Y., Kawate K., Sugimoto K., Takakura Y.: Ankle and pantalar arthrodeses using vascularized fibular grafts. Foot Ankle Int. 2004 Jan;25(l):3-7.
124. Zgonis T., Jolly G.P., Blume P.: External fixation use in arthrodesis of the foot and ankle. Clin Podiatr Med Surg. 2004 Jan;21(1): 1-15.