Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Хирургическое лечение больных с застарелыми пронационными подвывихами в голеностопном суставе (клинико-экспериментальное исследование)
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.22
Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическое лечение больных с застарелыми пронационными подвывихами в голеностопном суставе (клинико-экспериментальное исследование)
На правах рукописи
Стоянов Александр Вячеславович
Хирургическое лечение больных с застарелыми пронационными подвывихами в голеностопном суставе
(клинико-экспериментальное исследование)
14.00.22 - травматология и ортопедия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург - 2005
Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель - кандидат медицинских наук
Емельянов Владимир Геннадьевич
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор
Грязнухин Эдуард Георгиевич
доктор медицинских наук Плоткин Геннадий Львович
Ведущая организация: Государственное образовательное
учреждение высшего профессионального « образования «Санкт-Петербургская
государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита состоится 2005 г. в часов на заседании
диссертационного совета Д 208.075.01 при ФГУ «РНИИТО им. P.P. Вредена Росздрава» (195427, Санкт-Петербург, ул. академика Байкова, д.8) С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «РНИИТО им. P.P. Вредена Росздрава»
Автореферат разослан 28 2005 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
Л 3
Актуальность исследования. Повреждения области голеностопного сустава относятся к числу наиболее частых травм опорно-двигательной системы, занимая в зависимости от времени года I-II место среди травм крупных суставов (Шапиро К. И., 1991; КорышковН. А. с соавт., 2001; Органов В. В., Тяжелов А. А., 2002; Шевырев К. В. с соавт., 2002; Bens А. Е. et al., 1997; Obremskey W. Т., 2002). Из общего числа травм, приводящих к стойкой утрате трудоспособности, на долю голеностопного сустава приходится 4,7% (Шапиро К. И. с соавт., 1993). Эти повреждения преимущественно наблюдаются у лиц трудоспособного возраста, что усиливает их социальную значимость.
Наиболее часто - до 86% (Кравцова Г. В., 1966) - при переломах с повреждением синдесмозо-маллеолярного комплекса возникают подвывихи стопы кнаружи. Возникновению последних способствует нестабильный косой и винтообразный характер перелома наружной лодыжки или малоберцовой кости, а также клиновидная форма блока таранной кости и тяга икроножной мышцы, которая старается поставить стопу в вальгусное положение (Вайнштейн В. Г., 1977; Искандер Я., 1995; Органов В. В., Тяжелов А. А., 2002).
Укорочение латеральной лодыжки или малоберцовой кости приводит к дисконгруэнтности в голеностопном суставе, дегенерации хряща (Кравцова Г. В., 1971; Евсеев В. И., ХалфиевН. Г., 1977; РевенкоТ.А. с соавт., 1985; Багиров А. Б., 1993), так как смещение таранной кости кнаружи всего лишь на 1 мм уменьшает общую суставную поверхность на 30-42% (Ramsey P. L., Hamilton W., 1976; Phillips W. А. et al., 1985; Curtis M. J. et al., 1992).
Изменение соотношений между таранной и болыпеберцовой костями при пронационных переломах лодыжек приводит к перегрузке наружного отдела голеностопного сустава или латеральному импинжмент синдрому (Емельянов В. Г. с соавт., 1998) с последующим развитием постгравматического артроза. Точная репозиц|ш (^с^ЦИ*И1АЛЬЩ]рЬлением
I внаднетекА
! ¿"-д
анатомической формы и длины латеральной лодыжки, а также ее правильное положение в малоберцовой вырезке большеберцовой кости способствует успешному лечению свежих и застарелых пронационных переломов голеностопного сустава (SeligsonD., FrewinP., 1986; LimbirdR. S., Aaron R. K., 1987; Hocker К., 1994).
Таким образом, существует прямая зависимость между дисконгруэнтностью суставных поверхностей и возникновением посттравматических дегенеративно-дистрофических изменений в голеностопном суставе (Гонгальский В. И., 1990; Емельянов В. Г. с соавт., 2000; LindsjoU., 1985; Bauer М. et al., 1985; Yoshimine F., 1995).
Хирургическое лечение застарелых неправильно сросшихся пронационных переломов лодыжек с подвывихом стопы представляет значительные трудности вследствие отёка мягких тканей, ригидности параартикулярных тканей, остеопороза, контрактуры сустава.
В литературе описано несколько видов операций, ключевым моментом которых является восстановление длины малоберцовой кости с целью устранения подвывиха стопы. Эффективность этих вмешательств по данным литературы составляет 75-90% (Offierski С. М. at al., 1982; Weber В. G., 1985; Limbird R. S. et al., 1987; Yablon I. G., Leach R. E., 1989; Ward A. J. et al„ 1990; Marti R. et al., 1990). Это свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения особенностей застарелых пронационных переломов в голеностопном суставе и разработке новых, более эффективных способов их лечения.
Цель исследования: разработать способ хирургического лечения пациентов с застарелыми пронационными подвывихами голеностопного сустава, направленный на восстановление анатомии сустава, улучшение его функционального состояния.
Задачи исследования:
1. Выявить в эксперименте факторы нестабильности
голеностопного сустава, приводящие к пронационному подвывиху стопы при различных вариантах повреждения костно-связочного аппарата.
2. Уточнить клинико-рентгенологические характеристики застарелых пронационных подвывихов стопы.
3. Провести анализ ошибок, допущенных при лечении свежих переломов типов В и С по классификации АО/А8П7, для выявления основных причин неблагоприятных исходов.
4. Разработать и обосновать способ реконструктивного хирургического лечения застарелых пронационных подвывихов стопы, обусловленных укорочением латеральной лодыжки, определить показания и противопоказания к разработанному способу.
5. На основе биомеханических, клинических, рентгенологических исследований и оценки качества жизни пациентов провести сравнительный анализ эффективности лечения по предложенному и традиционному способам.
Научная новизна исследования
С помощью эксперимента на трупах определены факторы нестабильности голеностопного сустава, приводящие к пронационному подвывиху стопы при последовательном повреждении различных костно-связочных структур голеностопного сустава. Оценена роль медиальных и латеральных стабилизирующих элементов сустава, продемонстрирована ведущая роль изменения длины латеральной лодыжки и малоберцовой кости. Смоделированы условия, приводящие к возникновению перегрузки латерального отдела голеностопного сустава (импинжмент синдрома) в постиммобилизационном периоде.
Разработан оригинальный способ хирургической коррекции латеральной перегрузки голеностопного сустава (патент на изобретение № 2199965 от 10.03.03 «Способ устранения латерального импинжмент синдрома при неправильно сросшихся переломах наружной лодыжки»). Эффективность этого вмешательства доказан с помощью клинико-
рентгенологических и биомеханических исследований. Обоснована необходимость контроля качества жизни прооперированных больных.
Практическая значимость и реализация результатов исследования
Дана клинико-рентгенологическая характеристика застарелых неправильно сросшихся пронационных переломов в голеностопном суставе с подвывихом стопы. На основании эксперимента уточнён механизм формирования пронационного подвывиха стопы в голеностопном суставе. Проанализированы ошибки и осложнения лечения свежих повреждений в голеностопном суставе, ведущие к возникновению пронационного подвывиха стопы. Разработан эффективный способ его хирургического устранения. Сформулированы показания и противопоказания к выполнению реконструктивной операции по предложенному способу. На большом клиническом материале с помощью современных методов исследования доказано, что предложенный способ позволяет улучшить результаты лечения застарелых пронационных подвывихов стопы в голеностопном суставе.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Ведущим фактором возникновения пронационного подвывиха является укорочение латеральной лодыжки в результате перелома.
2. Восстановление анатомических взаимоотношений в суставе при застарелом пронационном подвывихе стопы возможно только при восстановлении укорочения длины латеральной лодыжки и её ротационного смещения.
3. Несоблюдение принципов стабильного остеосинтеза, некачественная репозиция отломков, несоблюдение сроков иммобилизации, раннее назначение лечебной физкультуры приводят к возникновению неудовлетворительных результатов лечения.
Публикации и внедрение. По материалам диссертационного исследования издано пособие для врачей «Хирургическое лечение последствий травм голеностопного сустава», опубликовано 8 работ, получен патент на изобретение №2199965 от 10.03.2003 «Способ устранения
латерального импннжмент синдрома при неправильно сросшихся переломах латеральной лодыжки».
Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы (133 отечественных и 142 зарубежных авторов). Работа изложена на 145 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 15 рисунками, 11 таблицами, клиническими примерами.
Содержание работы:
Во введении обоснована актуальность темы, определены цели и задачи исследования, раскрыты научная новизна и практическая значимость работы и представлены положения, выносимые на защиту.
В первой главе представлен обзор литературных данных по изучаемому вопросу, рассмотрены анатомические особенности голеностопного сустава, обуславливающие частоту и тяжесть травм в области сустава, существующие способы консервативного и оперативного лечения, проанализированы неудовлетворительные результаты лечения, существующие способы лечения застарелых повреждений в области голеностопного сустава, обоснована актуальность работы.
Во второй главе описаны материалы и методы диссертационного исследования. Помимо клинического, рентгенологического, и экспериментального методов исследования, проводилось биомеханическое обследование, оценка качества жизни больных.
В соответствии с целями и задачами исследования проанализировано лечение основной группы пациентов (40 человек) с застарелыми пронационными переломо-вывихами в голеностопном суставе по предложенному способу. Первая контрольная группа (25 человек), созданная для сравнительного анализа отдаленных результатов лечения, включала пациентов, оперированных по поводу застарелых пронационных переломо-вывихов в голеностопном суставе с фиксацией наружной лодыжки стержнем
Богданова. Вторая контрольная группа была сформирована для выявления ошибок лечения свежих пронационных переломов, приведших к формированию застарелых пронационных переломо-вывихов стопы. Для этих целей были изучены 150 произвольно отобранных историй болезней пациентов, лечившихся в травмпунктах и стационарах города.
В третьей главе детально описан механизм формирования пронационного подвывиха стопы. В процессе экспериментального исследования определены факторы нестабильности голеностопного сустава, приводящие к пронационному подвывиху стопы при последовательных повреждениях костного и связочного аппарата сустава. Экспериментальное исследование проводилось на 10 свежих трупах с выполнением прямой рентгенографии после последовательного нанесения повреждений, воспроизводящих пронационный перелом. Подтверждена возможность возникновения умеренного пронационного подвывиха в голеностопном суставе при интактном дистальном межберцовом синдесмозе под влиянием нагрузки, соответствующей массе тела, в случаях сочетания повреждения медиальных стабилизирующих структур (дельтовидной связки или медиальной лодыжки) с косым переломом латеральной лодыжки. Повреждение передней порции дистального межберцового синдесмоза и передней таранно-малоберцовой связки при осевой нагрузке на сустав увеличивает тангенциальное воздействие на дистальный отломок латеральной лодыжки, что проявляется ротацией его вокруг вертикальной оси, вызывая эверсию и пронацию стопы стопы вследствие смещения отломка по оси и кнаружи. При полном разрыве синдесмоза увеличивается степень латерального подвывиха в суставе вплоть до полного вывиха. На основании рентгенограмм больных второй контрольной группы (150 человек) уточнена рентгенологическая характеристика синдрома латеральной перегрузки голеностопного сустава. Из 150 пациентов второй контрольной группы пронационный подвывих сформировался у 54 (36%), в том числе у 31 (20,7%) после консервативного и 23 (15,3%) после хирургического
лечения. Определены основные ошибки лечения больных с пронационными переломами, приводящие к неудовлетворительному результату лечения, формированию латерального импинжмент синдрома.
В четвёртой главе изложена техника предложенной нами реконструктивной операции - латеральной костнопластической декомпрессии голеностопного сустава, представлена схема операции. Определены показания и противопоказания к операции. Описаны особенности предоперационного планирования и послеоперационного ведения больных.
Показаниями к операции являются:
♦ наличие выраженного болевого синдрома при движениях и нагрузке в наружно-боковом отделе голеностопного сустава (в проекции дистального межберцового синдесмоза, бугорков Лефора и Тилло-Шапута);
♦ вальгусная деформация стопы;
♦ ограничение тыльной и подошвенной флексии до 10°;
♦ наличие следующих рентгенологических признаков:
укорочение малоберцовой кости или латеральной лодыжки, треугольная щель голеностопного сустава с основанием в проекции медиальной лодыжки (уменьшение латерального участка горизонтального отдела рентгеновской суставной щели по сравнению с медиальным более 1,5 мм),
удлинение дельтовидной связки,
кистозные полости и зоны склероза в наружных отделах блока таранной кости и плафона болыпеберцовой кости, импрессия болыпеберцовой и иногда таранной кости,
смещение таранной кости латерально относительно больше-берцовой более чем на 2 мм;
♦ сумма баллов по шкале Ккаока менее 60.
Противопоказания к оперативному лечению разделяются на
абсолютные и относительные. Абсолютные противопоказания распространяются практически на любое плановое ортопедическое вмешательство - это воспалительные процессы в области пораженного сустава; очаги хронической инфекции, декомпенсированные хронические заболевания сердечно-сосудистой и эндокринной систем, лёгких, почек, психические расстройства.
Относительными противопоказаниями считаются:
♦ обширные рубцовоизменённые кожные покровы в проекции голеностопного сустава;
♦ выраженные дегенеративно-дистрофические изменения суставных поверхностей большеберцовой и таранной костей вследствие позднего обращения за медицинской помощью;
♦ общеизвестные соматические заболевания. Техника операции:
После ревизии медиального и латерального отделов голеностопного сустава выполняется остеотомия латеральной лодыжки на уровне дистального межберцового синдесмоза, между отломками последней внедряется костный аутотрансплантат, взятый местно из медиальной части дистального метаэпифиза большеберцовой кости на заранее рассчитанную величину, таким образом, чтобы восстановить анатомическую длину и устранить ротацию латеральной лодыжки, производится остеосинтез её пластиной. Таким образом, восстанавливаются анатомические взаимоотношения в суставе.
В пятой главе приведены результаты лечения больных основной группы и первой контрольной.
Результаты лечения, во временном интервале до 4-лет, сравнивались с результатами лечения пациентов, вошедших в контрольную группу и лечившихся оперативным способом - фиксацией отломков интрамедуллярно гвоздем Богданова (40 пациентов основной группы, 25 контрольной группы). Сравнение проводилось с использованием 100-балльной шкалы оценки по
и
Ккаока функционального состояния голеностопного сустава, визуально-аналоговой шкалы, данных ангулометрии, рентгенографии, исследования биомеханики и качества жизни.
На основании результатов биомеханических исследований хирургическая коррекция позволила восстановить подвижность во всех суставах обеих конечностей, а также фазо-временные показатели шага, параметры опорного взаимодействия стоп с опорой как в статике, так и в динамике, характеристики результирующей перенососпособности и динамической устойчивости, снижая выраженность хромоты, центрируя движение общего центра масс и увеличивая скорость ходьбы. При этом приблизились к норме и основные механизмы ускорения локомоции и адаптации опорно-двигательной системы к текущей моторной ситуации. Правильные биомеханические реакции на произвольное увеличение скорости ходьбы до максимума свидетельствовали о восстановлении достаточного объема компенсаторных возможностей опорно-двигателной системы. Оперативное лечение у основной группы пациентов ликвидировало патологическую биомеханическую ситуацию и болевой синдром, нормализовало базовые биомеханические свойства опорно-двигательной системы: опороспособность, суставную подвижность, устойчивость стояния и ходьбы. Разработанная операция восстановила пассивную подвижность в суставе до 96% от нормы, а активную до 76% и даже до нижней границы нормы при увеличении скорости ходьбы до 4,47 км/час. Рентгеновские исследования свидетельствовали о том, что у всех больных основной группы удалось устранить подвывих стопы и восстановить правильные взаимоотношения в суставе. Через 4 года не отмечено прогрессивного нарастания рентгенологических признаков деформирующего артроза. При сопоставлении результатов лечения основной первой контрольной групп по шкале оценки функционального состояния голеностопного сустава у пациентов основной группы через 6 месяцев хорошие результаты лечения выявлены у 72,5%, через 12 месяцев этот показатель составил 92,5%. В
первой контрольной группе через год процент хороших результатов составил 40. Общая сумма баллов через 6 месяцев составила 60,83 в основной группе и 49,75 в первой контрольной. Далее положительная динамика была более выраженной так же в основной группе. Здесь через год сумма баллов почти приближалась к норме, достигнув 93,62, что говорит о физиологичности выполненной операции. В первой контрольной группе этот показатель составлял 76,42 балла, то есть был отчетливо ниже, чем в основной.
Наиболее полное представление об эффекте проведенного лечения дает исследование качества жизни. Год, прошедший от момента операции до повторного обследования, продемонстрировал положительную динамику по всем шкалам опросника MOS-36 - Item Sort-Form Health Survey. Показатели ролевого физического функционирования и боли вышли на уровень нормы. Существенно улучшились физическое функционирование (+50% по сравнению с дооперационным уровнем) и общее здоровье (+16%). Соответственно положительный сдвиг наметился и в психо-эмоциональных и социальных показателях здоровья. Социальное функционирование соответствовало норме. Исследование, повторенное через 4 года, свидетельствовало о стойком положительном эффекте осуществленного вмешательства.
13
выводы
1. Основным фактором, приводящим к пронационному подвывиху стопы при повреждении синдесмозо-маллеолярного комплекса голеностопного сустава, является нестабильный косой или винтообразный перелом латеральной лодыжки.
2. Соблюдение принципов стабильного остеосинтеза, качественная репозиция отломков, соблюдение сроков иммобилизации, своевременное назначение лечебной физкультуры - необходимые условия предотвращения развития неудовлетворительных результатов лечения.
3. Латеральный импинжмент синдром характеризуется болевым синдромом, сгибательно-разгибательной контрактурой, деформацией стопы, хромотой. Рентгенологически прослеживаются клиновидность суставной щели, изменение структуры костной ткани с наличием локальных очагов кистозной перестройки и остеосклероза в таранной и большеберцовой костях.
4. Разработанный способ хирургического лечения застарелых пронационных подвывихов стопы (патент на изобретение №2199965 от 10.03.03) позволяет за счёт восстановления анатомии малоберцовой кости выполнить декомпрессию латерального отдела голеностопного сустава, устранить пронационный подвывих в голеностопном суставе.
5. Методы клинического, биомеханического, рентгенологического, статистического анализа полученных результатов оперативного лечения пациентов основной группы доказали высокую эффективность предложенного способа лечения по сравнению с традиционным. Подвижность сустава увеличилась на 20%, функциональное состояние улучшилось на 17,2%, хорошие результаты лечения получены у 92,5% пациентов по сравнению с 40% в контрольной группе.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
1. Корнилов Н.В., Машков В.М., Емельянов В.Г., |Эпштейн Г.Г.|, Аболин А.Б., Денисов А.Г., Стоянов A.B. Декомпрессия - как способ лечения деформирующего артроза голеностопного сустава // Человек и его здоровье: Матер. Рос нац. конгр. - СПб., 1998. - С. 43-44.
2. Стоянов A.B., Емельянов В.Г., Денисов А.Г., Львов В.А., Хромов A.A. Костная аутопластика при лечении застарелых переломов лодыжек // Человек и его здоровье: Матер. Рос нац. конгр. - СПб., 2000. - С. 161.
3. Стоянов A.B., Емельянов В.Г., Денисов А.Г. Импиджмент синдром как следствие неправильно сросшегося перелома малоберцовой кости и его оперативное устранение // Новое в решении актуальных проблем травматологии и ортопедии: Сб. тез. конф. молодых учёных. -М., 2000. -С. 64-65.
4. Стоянов A.B., Емельянов В.Г., Белянин O.JI. Динамика функциональных показателей опорно-двигательной системы при оперативном лечении голеностопного сустава // Человек и его здоровье: Матер. Рос нац. конгр. -СПб., 2001.-С. 23.
5. Емельянов В.Г., Стоянов A.B., Денисов А.Г., Иванкин Д.Е., Хромов A.A., Львов В.А. Особенности остеосинтеза при лечении нестабильных переломов малоберцовой кости // Сб. тез. 13 науч.-практ. конф. SICOT. - СПб., 2002. -С. 46.
6. Белянин О.Л., Стоянов A.B., Емельянов В.Г., Денисов А.Г., Аболин А.Б. Эффективность хирургического лечения' застарелых пронационно-эверсионных переломо-вывихов в голеностопном суставе // Учёные записки СПб. мед. ун-та им. акад. И.П. Павлова. - 2003. -Т. 10, № 4. - С. 65-69.
7. Емельянов В.Г., Стоянов A.B., Машков В.М., Белянин О.Л., Денисов А.Г., Аболин А.Б., Хромов A.A., Львов В.А. Объективизация степени тяжести посттравматического состояния голеностопного сустава // Травматология и ортопедия России. - 2003. - № 2/3. - С. 14-17.
8. Емельянов В.Г., Стоянов A.B., Денисов А.Г. Хирургическое лечение последствий травм голеностопного сустава: Пособие для врачей. - СПб., 2001.-13 с.
9. Пат. 2199965 РФ, 7А61В17/56 Способ устранения латерального импинжмент синдрома при неправильно сросшихся переломах наружной лодыжки / A.B. Стоянов, В.М. Машков, В.Г. Емельянов, А.Г. Денисов (РФ). - № 2000109644; Заявлено 17.04.2000; Опубл. 10.03.2003, Бюл № 7 // Изобретения. Полезные модели. - 2003. - № 7.
Подписано в печать 18 07 2005 Объем' 1,0 п л. Тираж 100 чкз Заказ № 922 Отпечатано в типографии ООО «КОПИ-Р», С-П6, пер Гривцова 66 Лицензия ПЛД №69-338 от 12 02 99г
»14403
РНБ Русский фонд
2006-4 8928
Оглавление диссертации Стоянов, Александр Вячеславович :: 2005 :: Санкт-Петербург
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА (обзор литературы).
1.1. Некоторые характеристики голеностопного сустава.
1.2. Медицинская и социальная значимость переломов лодыжек
1.3. Особенности пронационно-эверсионных переломов.
1.4. Лечение свежих сложных переломов области голеностопного сустава.
1.5. Причины формирования застарелых повреждений.
1.6. Клиническая и рентгенологическая картина застарелого прона-ционного подвывиха в голеностопном суставе.
1.7. Классификация застарелых переломов.
1.8. Лечение застарелых пронационных подвывихов в голеностопном суставе.
1.9. Результаты реконструктивно-восстановительных операций.
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Материал исследования.
2.1.1. Клинический материал.
2.1.2. Экспериментальный материал.
2.2. Методы клинического исследования.
2.2.1 Ортопедическое обследование.
2.2.2 Методика оценки функциональных исходов лечения.
2.2.3. Методика оценки качества жизни.
2.2.4. Методы инструментального исследования.
2.2.4.1. Рентгенологическое исследование.
2.2.4.2. Биомеханическое исследование.
2.2.5. Статистическая обработка данных.
2.3. Методы экспериментального исследования.
ГЛАВА 3. МЕХАНИЗМ ФОРМИРОВАНИЯ ПРОНАЦИОННОГО ПОДВЫВИХА/ВЫВИХА СТОПЫ.
3.1. Факторы нестабильности голеностопного сустава, приводящие к пронационному подвывиху стопы при последовательных повреждениях костного и связочного аппарата сустава.
3.2. Основные ошибки лечения больных с пронационными переломами, приводящие к формированию латерального импинжмент синдрома.
ГЛАВА 4. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАСТАРЕЛЫХ ПРОНАЦИОННЫХ ПОДВЫВИХОВ СТОПЫ ПО РАЗРАБОТАННОЙ МЕТОДИКЕ.
4.1. Показания и противопоказания к операции.
4.2. Подготовка к операции.
4.3. Техника операции.
4.4. Послеоперационное ведение больных.
ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ.
5.1. Функциональные результаты.
5.2. Рентгенологические результаты.
5.3. Биомеханическое обоснование эффективности хирургического лечения застарелых пронационных переломо-вывихов в голеностопном суставе по рекомендуемой методике.
5.4. Результаты исследования качества жизни пациентов.
Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Стоянов, Александр Вячеславович, автореферат
Актуальность исследования. Голеностопный сустав представляет собой сложное анатомо-функциональное образование, выдерживающее значительные нагрузки. Его повреждения относятся к числу наиболее частых травм опорно-двигательной системы, занимая в зависимости от времени года I-II место среди травм крупных суставов (Шапиро К. И., 1991; Корышков Н. А. с соавт., 2001; Органов В. В., ТяжеловА. А., 2002; Шевырев К. В. с соавт., 2002; BerisA. Е. et al., 1997; Obremskey W. Т., 2002). Согласно статистике различных авторов повреждения дистальных метаэпифизов берцовых костей составляют 20-28% всех переломов костей скелета (Ключевский В. В., Корышков Н. А., 1999; Шевырев К. В. с соавт., 2002).
Из общего числа травм, приводящих к стойкой утрате трудоспособности, на долю голеностопного сустава приходится 4,7% (Шапиро К. И. с соавт., 1993). Эти повреждения преимущественно наблюдаются у лиц трудоспособного возраста, что усиливает их социальную значимость.
Из трех типов травм голеностопного сустава по классификации AO/ASIF отчетливо преобладают переломы типа В (пронация, эверсия, отведение) на уровне синдесмоза (суставная вилка нарушается не всегда). Второе место по частоте принадлежит типу С (пронация, эверсия, отведение), при котором плоскость излома проходит над дистальным межберцовым синдесмозом, разрывается межкостная мембрана, повреждается суставная вилка, таранная кость находится в положении подвывиха или вывиха (Miiller М. Е. et al., 1995).
В значительном числе случаев переломы лодыжек сопровождаются подвывихом стопы. Г. К. Масловский (1951) описывает девять разновидностей, из них с практической точки зрения наибольшее значение имеют подвывихи во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Наиболее часто - до 86% (Кравцова Г. В., 1966) - встречаются подвывихи стопы кнаружи при прона-ционных нестабильных переломах латеральной лодыжки или малоберцовой кости с повреждением синдесмозо-маллеолярного комплекса, что создаёт риск вторичных смещений. Возникновению последних способствует целый ряд факторов. К их числу относятся косой или винтообразный характер перелома латеральной лодыжки, трудности сохранения достигнутого положения ее отломков в гипсовой повязке после спадения отека из-за клиновидной формы блока таранной кости и тяги икроножной мышцы, которая старается поставить стопу в вальгусное положение (Вайнштейн В. Г., 1977; Искандер Я., 1995; Органов В. В., Тяжелов А. А., 2002). На более поздних стадиях неблагоприятную роль может сыграть преждевременная нагрузка на конечность при незавершенной костной мозоли.
Следует подчеркнуть, что сочетание пронационного перелома латеральной лодыжки с повреждением дельтовидной связки при сохранении целостности дистального межберцового синдесмоза или сращения его приводит к пронации стопы вследствие смещения латеральной лодыжки проксимально, так как прикрепляющиеся к ней связки, оставаясь интактными, влекут за собой таранную кость. Это обусловливает изменение соотношений между таранной и болыиеберцовой костями в наружном отделе голеностопного сустава с его перегрузкой или латеральный импинжмент синдром (Емельянов В. Г. с соавт., 1998) с последующим развитием посттравматического артроза. Латеральный синдесмозо-маллеолярный комплекс играет ключевую роль в обеспечении стабильности и конгруэнтности голеностопного сустава. (Багиров А. Б., 1993; Яременко Д. А. с соавт., 2000; ШевырёвК. В. с соавт., 2001, 2002; Weber В. G., 1981; Harper М. С., 1983; YablonE. G., LeachR. Е., 1989).
Из сказанного выше вытекает исключительная важность анатомически точной репозиции с восстановлением формы и длины латеральной лодыжки, а также ее правильного положения в малоберцовой вырезке болыиеберцовой кости при лечении как свежих, так и застарелых переломов (SeligsonD., FrewinP., 1986; LimbirdR. S., Aaron R. К., 1987; HockerK., 1994). Даже минимальное укорочение латеральной лодыжки или малоберцовой кости ведёт к дисконгруэнтности голеностопного сустава вследствие перекоса суставной щели, развитию латерального импинжмент синдрома (Емельянов В. Г. с соавт., 1998) и быстрому изнашиванию хряща вследствие ротации таранной кости во фронтальной плоскости при сохранённом или сросшимся дистальном межберцовом синдесмозе или ее смещения кнаружи при повреждении синдесмоза и нестабильности медиального отдела (Кравцова Г. В., 1971; Евсеев В. И., ХалфиевН. Г., 1977; Ревенко Т. А. с соавт., 1985; Багиров А. Б., 1993). Следует подчеркнуть, что смещение таранной кости кнаружи всего лишь на 1 мм уменьшает общую суставную поверхность на 30-42% (Ramsey P. L., Hamilton W., 1976; Phillips W. A. et al., 1985; Curtis M. J. et al., 1992).
Таким образом, существует прямая зависимость между дисконгруэнтностью суставных поверхностей и возникновением посттравматических дегенеративно-дистрофических изменений в голеностопном суставе при неудовлетворительной репозиции отломков, неустранённых подвывихах или застарелых переломовывихах, а также при нестабильности стопы в результате повреждения связочного аппарата (Гонгальский В. И., 1990; Емельянов В. Г. с соавт., 2000; Lindsjo U., 1985; Bauer М. et al., 1985; Yoshimine F., 1995).
Хирургическое лечение застарелых или неправильно срастающихся/сросшихся пронационных переломов с подвывихом стопы достаточно проблематично из-за отёка и ригидности параартикулярных тканей, остеопороза, контрактуры сустава и других. Метод встречных тяг, весьма популярный в нашей стране в 80-х годах прошлого века (Книшевицкий В. М., Гаврилов И. И., 1984; Ревенко Т. А. с соавт., 1985), давал наилучшие результаты при давности травмы до 4 месяцев (Книшевицкий В. М. с соавт., 1991). То же самое относится и к лечению дистракционными и шарнирно-дистракционными аппаратами (Оганесян О. В., Коршунов А. В., 1992, 2001).
В литературе описано несколько видов операций, ключевым моментом которых является восстановление длины малоберцовой кости с целью устранения подвывиха стопы. При реконструктивно-восстановительных вмешательствах с остеотомией латеральной лодыжки конгруэнтность суставных поверхностей достигается костной аутопластикой трансплантатом, взятым из кортикального слоя малоберцовой кости и болынеберцовой кости проксимальнее места перелома (Weber В. G., 1971; Weber В. G., Simpson L. А., 1985; Chiu F. Y. et al., 1994). Однако медленная перестройка кортикальной кости заставляет продлевать сроки иммобилизации, что неблагоприятно сказывается на функции сустава.
Существует несколько вариантов остеотомии малоберцовой кости: поперечная (Озеров А. X., ВолошинА. Н., 1971; Алексеев С. И., 1981; Weber В. G., Simpson L. А., 1985), косая (Иванов В. И. с соавт., 1971; Roberts S. С. et al., 1992; Miller S. D., 1995), Z-образная (Weber В. G. et al., 1998), строго по линии перелома (Гурьев В. Н., 1971, ШаматовН. М. с соавт., 1985; Wade P. A., Lane Е. М., 1965; Offierski С. М. et al., 1982). Каждый из этих вариантов имеет свои плюсы и минусы, и ни один из них не является оптимальным. Д. Мусса и А. А. Тяжелов (2000) считают, что все реконструктивно-восстановительные операции практически однотипны и заключаются в иссечении рубцов, открытом вправлении остеотомированных отломков и фиксации их во вправленном положении. Основные отличия, на их взгляд, состоят в способах остеосинтеза.
Эффективность этих вмешательств по данным литературы составляет 75-90% (Offierski С. М. at al., 1982; Weber В. G., 1985; Limbird R. S. et al., 1987; Yablon I. G., Leach R. E., 1989; Ward A. J. et al., 1990; Marti R. et al., 1990). Наряду с тяжестью исходного поражения суставного хряща, важным фактором, неблагоприятно влияющим на конечный результат, следует считать остаточный наклон таранной кости. Нет никаких сомнений и в том, что изменение биомеханической оси при нагрузке усугубляет дегенерацию травмированного ранее суставного хряща (Суслова О. Я. с соавт., 1986).
Сказанное свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения особенностей застарелых пронационных переломов голеностопного сустава и выработке на этой основе новых, более эффективных подходов к их лечению.
Цель исследования: разработать способ хирургического лечения пациентов с застарелыми пронационными подвывихами голеностопного сустава, направленный на восстановление анатомии сустава, улучшение его функционального состояния.
Задачи исследования:
1. Выявить в эксперименте факторы нестабильности голеностопного сустава, приводящие к пронационному подвывиху стопы при различных вариантах повреждения костно-связочного аппарата.
2. Уточнить клинико-рентгенологические характеристики застарелых пронационных подвывихов стопы.
3. Провести анализ ошибок, допущенных при лечении свежих переломов типов В и С по классификации AO/ASIF, для выявления основных причин неблагоприятных исходов.
4. Разработать и обосновать способ реконструктивного оперативного лечения застарелых пронационных подвывихов стопы, обусловленных укорочением латеральной лодыжки, определить показания и противопоказания к разработанному способу.
5. На основе биомеханических, клинических, рентгенологических исследований и оценки качества жизни пациентов провести сравнительный анализ эффективности лечения по предложенному и традиционному способам.
Научная новизна. С помощью эксперимента на трупах определены факторы нестабильности голеностопного сустава, приводящие к пронационному подвывиху стопы при последовательном повреждении различных костно-связочных структур голеностопного сустава. Оценена роль медиальных и латеральных стабилизирующих элементов сустава, продемонстрирована ведущая роль изменения длины латеральной лодыжки и малоберцовой кости. Смоделированы условия, приводящие к возникновению перегрузки латерального отдела голеностопного сустава (импинжмент синдрома) в постиммобилизационном периоде.
Разработан оригинальный способ хирургической коррекции латеральной перегрузки голеностопного сустава (патент на изобретение № 2199965 от 10.03.03 «Способ устранения латерального импинжмент синдрома при неправильно сросшихся переломах наружной лодыжки»). Эффективность этого вмешательства доказан с помощью клинико-рентгенологических и биомеханических исследований. Обоснована необходимость контроля качества жизни прооперированных больных.
Практическая значимость. Дана клинико-рентгенологическая характеристика застарелых неправильно сросшихся пронационных переломов в голеностопном суставе с подвывихом стопы. На основании эксперимента уточнён механизм формирования пронационного подвывиха стопы в голеностопном суставе. Проанализированы ошибки и осложнения лечения свежих повреждений в голеностопном суставе, ведущие к возникновению пронационного подвывиха стопы. Разработан эффективный способ его хирургического устранения. Сформулированы показания и противопоказания к выполнению реконструктивной операции по предложенному способу. На большом клиническом материале с помощью современных методов исследования доказано, что предложенный способ позволяет улучшить результаты лечения застарелых пронационных подвывихов стопы в голеностопном суставе.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Ведущим фактором возникновения пронационного подвывиха является укорочение латеральной лодыжки в результате перелома.
2. Восстановление анатомических взаимоотношений в суставе при застарелом пронационном подвывихе стопы возможно только при восстановлении укорочения длины латеральной лодыжки и её ротационного смещения.
3. Несоблюдение принципов стабильного остеосинтеза, некачественная репозиция отломков, несоблюдение сроков иммобилизации, раннее назначение лечебной физкультуры приводят к возникновению неудовлетворительных результатов лечения.
Апробация работы. Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на 6-й областной научно-практической конференции травматологов и ортопедов Ленинградской области (Кировск, 2000), на региональной научно-практической конференции травматологов и ортопедов Северо-Западного региона (Петрозаводск, 2000) и на дне травматолога ГУ РосНИИТО им. Р. Р. Вредена (Санкт-Петербург, 2000).
Публикации. По материалам диссертационного исследования опубликовано 8 работ, получен патент на изобретение № 2199965 от 10.03.2003 «Способ устранения латерального импинжмент синдрома при неправильно сросшихся переломах латеральной лодыжки».
Внедрение в практику. Издано пособие для врачей «Хирургическое лечение последствий травм голеностопного сустава» (СПб., 2000). Результаты диссертационного исследования внедрены в лекционный и семинарный план занятий кафедры травматологии и ортопедии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, в работу клинических отделений ФГУ РНИИТО им. Р. Р. Вредена, городских больниц.
Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы (из них 134 отечественных и 142 зарубежных). Работа изложена на 145 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 15 рисунками, 11 таблицами, клиническими примерами.
Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическое лечение больных с застарелыми пронационными подвывихами в голеностопном суставе (клинико-экспериментальное исследование)"
ВЫВОДЫ
1. Основным фактором, приводящим к пронационному подвывиху стопы при повреждении синдесмозо-маллеолярного комплекса голеностопного сустава, является нестабильный косой или винтообразный перелом латеральной лодыжки.
2. Соблюдение принципов стабильного остеосинтеза, качественная репозиция отломков, соблюдение сроков иммобилизации, своевременное назначение лечебной физкультуры — необходимые условия предотвращения развития неудовлетворительных результатов лечения.
3. Латеральный импинжмент - синдром характеризуется болевым синдромом, сгибательно-разгибательной контрактурой, деформацией стопы, хромотой. Рентгенологически прослеживаются клиновидность суставной щели, изменение структуры костной ткани с наличием локальных очагов кистозной перестройки и остеосклероза в таранной и болынеберцовой костях.
4. Разработанный способ хирургического лечения застарелых пронационных подвывихов стопы (патент на изобретение №2199965 от 10.03.03) позволяет за счёт восстановления анатомии малоберцовой кости выполнить декомпрессию латерального отдела голеностопного сустава, устранить пронационный подвывих в голеностопном суставе.
5. Методы клинического, биомеханического, рентгенологического, статистического анализа полученных результатов оперативного лечения пациентов основной группы доказали высокую эффективность предложенного способа лечения по сравнению с традиционным. Подвижность сустава увеличилась на 20%, функциональное состояние улучшилось на 17,2%, хорошие результаты лечения получены у 92,5% пациентов по сравнению с 40% в контрольной группе.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. На основании результатов экспериментальных исследований и анализа рентгенограмм представляется целесообразным дифференцировать следующие степени повреждения голеностопного сустава:
I. Умеренная пронация стопы с незначительной степенью подвывиха кнаружи (повреждены малоберцовая кость, дельтовидная связка/медиальная лодыжка);
II. Пронация и умеренная эверсия с латеральным подвывихом стопы (повреждены малоберцовая кость, дельтовидная связка/медиальная лодыжка, передняя порция дистального межберцового синдесмоза);
III. Выраженный пронационный подвывих стопы кнаружи, переходящий в вывих (дополнительно к вышеуказанным повреждениям повреждены передняя и задняя порции дистального межберцового синдесмоза).
2. Латеральный импинжмент - синдром, характеризующийся перегрузкой наружного отдела голеностопного сустава, играющий важную роль в развитии и прогрессировании посттравматического деформирующего артроза, может быть устранен только хирургическим путем.
3. При планировании операции по лечению застарелых пронационных переломо-вывихов в голеностопном суставе следует учитывать необходимость гиперкоррекции на 2-3 мм, так как у пациентов, находившихся длительное время в гипсовой повязке и не нагружавших конечность, развивается функциональный остеопороз, поэтому губчатая кость, помещаемая в качестве аутотрансплантата между отломками остеотомированной латеральной лодыжки, не имея достаточной механической прочности, может компремироваться. Кортикально-губчатый аутотрансплантат лучше всего брать из метафизарной зоны болыпеберцовой кости.
4. Даже при отсутствии перелома медиальной лодыжки необходима ревизия медиального отдела сустава с целью удаления интерпонирующих рубцов между медиальной лодыжкой и таранной костью, в противном случае не удастся устранить подвывих стопы. После этого следует произвести пластику дельтовидной связки дупликатурой или другим способом для обеспечения стабильности медиального отдела.
5. Длительность иммобилизации должна составлять не менее 6 недель. Перед тем как разрешить нагрузку на оперированную конечность после снятия гипса необходимо выполнить контрольные рентгенограммы и оценить состояние костной мозоли. Если ее зрелость вызывает опасения, дозированную осевую нагрузку следует начинать по истечении не менее двух месяцев после операции. Величину осевой нагрузки нужно наращивать постепенно, начиная с 20% от массы тела и доводя до полной в течение 3-4 недель. Для правильной оценки веса рекомендуется использование напольных весов. Лечебную физкультура и физиотерапию назначают через месяц после прекращения внешней иммобилизации.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Стоянов, Александр Вячеславович
1. Абдрахманов А. Ж. Остеосинтез спицами и проволокой при лечении закрытых двухлодыжечных переломов голени с подвывихами стопы / А. Ж. Абдрахманов, Ш. А. Баймагамбетов // Матер. 6 съезда травматологов-ортопедов СНГ. Ярославль, 1993. - С. 37.
2. Алексеев С. И. Способ оперативного лечения застарелых наружных подвывихов стопы / С. И. Алексеев, А. В. Ликун, Э. Э Кисс // Ортопед, травматол. 1981. - № 3. - С. 51.
3. Архипов С. В. Современные аспекты лечения посттравматического деформирующего артроза голеностопного сустава / С. В. Архипов, А. В. Лычагин // Вестн. травматологии и ортопедии. 2000. -№ 4. - С. 64-67.
4. Ащев А. В. Пути снижения сроков стационарного лечения сложных повреждений голеностопного сустава / А. В. Ащев, А. И. Коваленко, М. Ф. Никогосов // 5-й Всерос. съезд травматологов-ортопедов : Тез. докл. -Ярославль, 1990. С. 161-163.
5. Багиров А. Б. Лечение больных с внутри- и околосуставными переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей, профилактика деформирующего артроза: Автореф. дис . д-ра мед. наук. М., 1993. - 44 с.
6. БалакинаВ. С. Некоторые особенности механизма пронационных переломов нижнего суставного конца косей голени / В. С. Балакина, М. Б. Каплан // Матер. Обл. науч.-практ. конф. хирургов и травматологов-ортопедов. Тула, 1968. - С. 20-22.
7. Бейдик О. В. Внешняя фиксация переломов голеностопного сустава стержневыми и спице-стержневыми аппаратами / О. В. Бейдик, А. И. Габаткин, А. П. Любицкий и др. // Человек и его здоровье: Матер. Рос. нац. конгр. СПб., 2001. - С. 23-24.
8. Белянин О. Л. Эффективность хирургического лечения застарелых1.I
9. Билык С. И. Использование аппарата новой конструкции для лечения переломов лодыжек, осложненных подвывихами стопы: Автореф. дис . канд. мед. наук. Киев, 1980. - 23 с.
10. Бондаренко П. В. Исходы лечения и состояние трудоспособности больных с переломо-вывихами голеностопного сустава: Автореф. дис . канд. мед. наук. М., 1978. - 16 с.
11. Брусенская Е. И. Измерительное устройство для диагностики повреждений голеностопного сустава // Вестн. травматологии и ортопедии. -2002.-№ 1.-С. 72-75.
12. ВадаккатМ. К. Оперативное лечение переломов лодыжек: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2000. - 22 с.
13. ВайнштейнВ. Г. Деформирующий артроз голеностопного сустава, развившийся после его повреждения // Артрозы крупных суставов. Л., 1977. -С. 114-127.
14. Вайнштейн В. Г. Лечение закрытых внутрисуставных переломов и вывихов костей конечностей / В. Г. Вайнштейн, С. Е. Кашкаров. Л.: Медицина, 1973. - 222 с.
15. Вознесенская Г. А. К вопросу оперативного лечения при застарелых повреждениях голеностопного сустава // Повреждения голеностопного сустава. Некоторые актуальные вопросы в практической травматологии: Матер, докл. М., 1970. - С.11.
16. ВолошинА. И. Хирургическое лечение стойких вальгусных деформаций в области голеностопного сустава после перелома лодыжек: Автореф. дис . канд. мед. наук. Киев, 1966. - 16 с.
17. Гаврилов И. И. Застарелые переломо-подвывихи голеностопногосустава и их лечение: Автореф. дис . канд. мед. наук. Харьков, 1982. - 15 с.
18. Гиниятуллин Ш. X. Совершенствование консервативного метода лечения сложных переломов лодыжек, клинико-биомеханическая оценка исходов: Автореф. дис . канд. мед. наук. Казань, 1982. - 23 с.
19. Голубев В. Г. Диагностика и лечение повреждений голеностопного сустава, осложненных посттравматическим флеботромбозом / В. Г. Голубев, Н. Н. Кораблева, В. С. Ондар // Вестн. травматологии и ортопедии. 2002. - № 3. - С. 79-82.
20. Гонгальский В. И. Особенности лечения переломов лодыжек // Ортопед, травматол. 1990. - № 4. - С. 37-38.
21. Гринвальд И. М. Эффективность восстановительного лечения больных с переломами лодыжек и разрывом межберцового синдесмоза / И. М. Гринвальд, В. J1. Марголин, М. А. Сигал // Ортопед, травматол. 1985. -№8.-С. 41-42.
22. Гришин В. Р. Эндопротезирование дистального межберцового синдесмоза//Матер. 13 науч.-практ. конф. SICOT. СПб., 2002. - С. 38.
23. ГублерЕ. В. Применение непараметрических критериев статистики в медико-биологических исследованиях / Е. В. Гублер, А. А. Генкин. -Л.: Медицина, 1973.- 142 с.
24. Гудушаури О. Н. Внеочаговый компрессионный остеосинтез при закрытых диафизарных переломах и ложных суставах костей голени / О. Н. Гудушаури, О. В. Оганесян. М.: Медицина, 1968. - 125 с.
25. Гурьев В. Н. Оперативное лечение неправильно сросшихся переломов лодыжек: Автореф. дис . канд. мед. наук. М., 1964. - 17 с.
26. Гурьев В. Н. Консервативное и оперативное лечение повреждений голеностопного сустава. М.: Медицина, 1971. - 164 с.
27. Гурьев В. Н. Повреждения голеностопного сустава // Травматология: Т. 2. М.Медицина, 1997. - С. 382-408.
28. Даниляк В. В. Функциональный остеосинтез при переломовывихах в голеностопном суставе / В. В. Даниляк, Ю. К. Филиппов // Матер. 6 съезда травматологов-ортопедов СНГ. Ярославль, 1993. - С. 58-59.
29. Доценко П. В. Современное лечение переломов лодыжек / П. В. Доценко, О. А. Стаценко, А. А. Волна и др. // Человек и его здоровье: Матер. Рос. нац. конгр. СПб., 2002. - С. 110.
30. Драчук П. С. Переломы лодыжек, сопровождающиеся подвывихом стопы // Сб. тр. Донецкого НИИТО. Донецк, 1962. - С. 89-97.
31. Дюсупов А. 3. Диагностика и лечение закрытых повреждений голеностопного сустава: Автореф. дис . д-ра мед. наук. Куйбышев, 1990. -32 с.
32. Евсеев В. И. Биомеханические обоснования клиники, диагностики и лечения тяжелых повреждений голеностопного сустава: Автореф. дис . канд. мед. наук. Казань, 1975. - 26 с.
33. Евсеев В. И. Биомеханические особенности голеностопного сустава // Клиника и лечение повреждений голеностопного сустава. Казань, 1975.-С. 19-31.
34. Евсеев В. И. Математическое обоснование механизма переломов малоберцовой кости и повреждений межберцового синдесмоза // Клиника и лечение повреждений голеностопного сустава. Казань, 1975. - С. 32-42.
35. Евсеев В. И. Биомеханические нарушения в голеностопном суставе одна из причин развития деформирующего артроза / В. И. Евсеев, Н. Г. Халфиев // Артрозы крупных суставов. - JL, 1977. - С. 128 - 133.
36. Единак А. Н. Новое в лечении переломов лодыжек и повреждений нижнего межберцового сочленения // Вестн. хирургии им. М. И. Грекова. -1981.-№7.-С. 122-124.
37. Емельянов В. Г. Декомпрессия — как способ лечения деформирующего артроза голеностопного сустава / В. Г. Емельянов, Н. В. Корнилов, А. В. Стоянов и др. // Человек и его здоровье: Матер. Рос. нац. конгр. СПб., 1998. - С. 43-44.
38. Енгалычев Е. А. Закрытая одномоментная репозиция переломов и переломо-вывихов в области голеностопного сустава // Здравоохранение Киргизии. 1983. - № 3. - С. 32-35.
39. Енгалычев Е. А. К вопросу о лечении переломов и переломо-вывихов в области голеностопного сустава // Лечение переломов и ложных суставов костей. Фрунзе, 1983. - С. 65-69.
40. Женаспаев А. М. Некоторые пути улучшения исходов лечения сложных переломо-вывихов в голеностопном суставе / А. М. Женаспаев, М. Ф. Русин, А. М. Молдаханов // Повреждения суставов. Алма-Ата, 1982. -С. 103-105.
41. Закс Л. Статистическое оценивание. М.: Статистика, 1976. —600 с.
42. Иванов В. И. Оперативное лечение свежих, застарелых и неправильно сросшихся переломов и ложных суставов лодыжек и дистального метаэпифиза берцовых костей // Лечение нарушений опорно-двигательного аппарата. Одесса, 1966. - С. 244-245.
43. Иванов В. И. Реконструктивно-восстановительные операции при осложненных лодыжечных переломах / В. И. Иванов, Н. А. Поливода, В. Я. Гаммал // Ортопедия, травматология и протезирование: Вып. 1. Киев, 1971. - С.109-112.
44. Илизаров Г. А. Остеосинтез аппаратом Илизарова при сложных переломах голеностопного сустава / Г. А. Илизаров, И. А. Катаев // Клиника и лечение повреждений голеностопного сустава. Казань, 1975. - С. 32-42.
45. Исаков А. С. Посттравматический деформирующий артроз голеностопного сустава (клиника, причины, лечение в амбулаторных условиях):
46. Автореф. дис . канд. мед. наук. М., 1985. - 22 с.
47. Искандер Я. Лечение пронационно-абдукционных повреждений голеностопного сустава методом постоянной упругой фиксации: Автореф. дис . канд. мед. наук. М., 1995. - 17 с.
48. Каллаев Т. Н. Биомеханическое обоснование компрессионного остеосинтеза при около- и внутрисуставных переломах / Т. Н. Каллаев, Н. О. Каллаев // Вестн. травматологии и ортопедии. 2002. - № 1. - С. 44-48.
49. Калуцков В. В. Сравнительный анализ методов лечения переломов лодыжек / В. В. Калуцков, Э. П. Рослова, И. А. Вылегжанина // Реабилитация больных с травмами и заболеваниями опорно-двигательной системы. -Иваново, 1996. С. 100-104.
50. Капитанский И. С. Восстановление трудоспособности и инвалидность при внутрисуставных повреждениях голеностопного сустава / И. С. Капитанский, А. А. Беляков // Клиника и лечение повреждений голеностопного сустава. Казань, 1975. - С. 108-114.
51. Кирилин А. Г. Патофункциональное обоснование комплексного лечения переломов области голеностопного сустава в постиммобилизационном периоде: Дис . канд. мед. наук. Л., 1990. - 319 с.
52. Ключевский В. В. О создании отделений для лечения повреждений и заболеваний стопы и голеностопного сустава / В. В. Ключевский,
53. Н. А. Корышков // Матер. Конгр. травматологов-ортопедов России с междунар. участием. Ярославль 1999. - С. 12-13.
54. Книшевицкий В. М. Причины неудовлетворительных исходов при переломовывихах голеностопного сустава // Хирургия. 1981. - № 6. - С. 76-78.
55. Книшевицкий В. М. Сравнительная оценка различных методов лечения переломоподвывихов голеностопного сустава с повреждением межберцового синдесмоза / В. М. Книшевицкий, И. И. Гаврилов // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 1984. - № 9. - С. 93-96.
56. Книшевицкий В. М. Хирургическое лечение больных и инвалидов с застарелыми переломо-вывихами голеностопного сустава / В. М. Книшевицкий, В. А. Ночевкин, Н. М. Скорик и др. // Диагностика и лечение повреждений крупных суставов. СПб., 1991. - С. 153-168.
57. КовалишинИ. В. Хирургическое лечение застарелых пере-ломов в области голеностопного сустава / И. В. Ковалишин, В. Ф. Марущак // Ортопед, травматол. 1971. - № 2. - С. 58-60.
58. Колобков В. А. Применение аппаратов внешней фиксации в системе лечения больных со сложными переломами области голеностопного сустава: Дис . канд. мед. наук. — Н. Новгород, 1992. 225 с.
59. Коршунов А. В. Лечение застарелых повреждений межберцового синдесмоза с помощью шарнирно-дистракционных аппаратов // Человек и его здоровье: Матер. Рос. нац. конгр. СПб., 1992. - С. 77-78.
60. КорышковН. А. Артроскопическая ревизия посттравматиче-ских контрактур голеностопного сустава / Н. А. Корышков, Е. В. Зверев, А. Н. Корышков // Актуальные проблемы травматологии и ортопедии. -Н. Новгород, 2001.- С. 249.
61. Костив К. П. Результаты оперативного лечения переломов лодыжек по методике «АО» / К. П. Костив, Р. Е. Костив, А. А. Морозов // Актуальные проблемы травматологии и ортопедии. Н. Новгород, 2001.- С. 61-62.
62. Котов А. П. Последствия внутрисуставных переломов костей, образующих голеностопный сустав, как причина инвалидности / А. П. Котов, JI. К. Воронянская // Ортопед, травматол. 1971. - № 2. - С. 70-73.
63. Кравцова Г. В. Переломо-подвывихи и переломо-вывихи в области голеностопного сустава: Автореф. дис . канд. мед. наук. Донецк, 1966. -24 с.
64. Кравцова Г. В. К вопросу о биомеханических и физиологических особенностях голеностопного сустава у больных, перенесших переломо-подвывихи и вывихи этого сустава // Ортопедия, травматология и протезирование: Вып. 1. Киев, 1971. - С. 115-118.
65. Крапивный В. Ф. Клинико-анатомические особенности переломов лодыжек: Автореф. дис . канд. мед. наук. Харьков, 1960. - 16 с.
66. Крупко И. Л. Переломы области голеностопного сустава и их лечение / И. Л. Крупко, Ю. И. Глебов. Л.: Медицина, 1972. - 160 с.
67. КувинМ. С. Эффективность лечения переломов костей голеностопного сустава при различных видах открытой фиксации: Автореф.дис . канд. мед. наук. Иркутск, 2002. - 22 с.
68. Кувин М. С. Биополимерный остеосинтез внутрисуставных переломов в области голеностопного сустава / М. С. Кувин Т. Д. Зырянова // Актуальные проблемы травматологии и ортопедии. Н. Новгород, 2001. -С. 62-64.
69. Кувин М. С. Остеосинтез биополимерами переломов голеностопного сустава / М. С. Кувин Т. Д. Зырянова // Человек и его здоровье: Матер. Рос. нац. конгр. СПб., 2001. - С. 17.
70. Кузьменко В. В. Исходы лечения и состояние трудоспособности больных с переломо-вывихами голеностопного сустава / В. В. Кузьменко, А. Н. Соловьев, В. П. Бондаренко // Ортопед, травматол. 1978. - № 7. - С. 7-10.
71. Лобко А. Я. Лечение переломов и переломо-вывихов в голеностопном суставе методом наружной чрескостной фиксации / А. Я. Лобко, В. Я. Черныш, В. Д. Приколота и др. // Человек и его здоровье: Матер. Рос. нац. конгр. СПб., 2001. - С. 56.
72. Лоскутов А. Е. Восстановительное лечение больных с последствиями травм голеностопного сустава // Ортопедия, травматология и протезирование: Вып. 16. Киев, 1986. - С. 111-113.
73. Лоскутов А. Е. Хирургическое лечение застарелых повреждений голеностопного сустава: Автореф. дис . д-ра мед наук. Киев, 1990. - 37 с.
74. Львов С. Е. Рентгенодиагностика повреждений голеностопного сустава / С. Е. Львов, М. К. Vadakkadath, В. Н. Кулыгин и др. // Реабилитация больных с травмами и заболеваниями опорно-двигательной системы. Перспективы развития. Иваново, 2000. - С. 201-205.
75. Любошиц Н. А. Анатомо-функциональная оценка исходов лечения больных с переломами длинных трубчатых костей и их последствиями / Н. А. Любошиц, Э. Р. Маттис // Ортопед, травматол. 1980. - № 3. - С. 47-52.
76. Ляпустин Л. Н. Анализ первичного выхода на инвалидность от травмы голеностопного сустава с разрывом межберцового синдесмоза // Ортопед, травматол. 1990. - № 10. - С. 54-55.
77. Маркс В. О. Исследование ортопедического больного Минск: Ред. науч.-техн. лит-ры, 1956. - 384 с.
78. Маркс В. О. Ортопедическая диагностика Минск: Наука и техника, 1978. - 511 с.
79. Мартынюк Л. Я. Об оперативном лечении переломов лодыжек // Ортопед, травматол. 1971. - № 2. - С. 56-57.
80. Масловский Г. К. Рентгендиагностика подвывихов голеностопного сустава: Дис . канд. мед. наук. Л., 1951.-361 с.
81. Махматов А. Комплексное лечение застарелых повреждений дистального конца голени и лодыжек: Автореф. дис . канд. мед. наук. -Фрунзе, 1989.-20 с.
82. Миронов С. П. Типы застарелых повреждений голеностопного сустава / С. П. Миронов, А. К. Орлецкий, Д. Д. Черкес-Заде // Матер. Конгр. травматологов-ортопедов России с междунар. участием. Ярославль, 1999. -С. 740-741.
83. Миронов С. П. Новое в лечении застарелых повреждений голеностопного сустава / С. П. Миронов, Д. Д. Черкес-Заде // Вестн. травматологии и ортопедии. 1999. - № 3. - С. 21-26.
84. Мишко П. В. О диагностике и лечении повреждений большеберцово-малоберцового синдесмоза // Ортопед, травматол. 1971. - № 2. -С. 63-69.
85. Морозов Г. В. Посттравматический деформирующий артроз голеностопного сустава // Диагностика и лечение повреждений крупных суставов. СПб., 1991. - С. 164-170.
86. Муйжулис А. К. О возможности консервативного лечения несвежих переломо-вывихов костей голеностопного сустава / А. К. Муйжулис, JI. А. Озолиных, В. В. Блумберг // Тр. Пермского мед. ин-та: Вып. 62. Пермь, 1965.-С. 61-65.
87. Мусалатов X. А. Травматология и ортопедия / X. А. Мусалатов, Г. С. Юмашев, Л. Л. Силин и др. М.: Медицина, 1995. - 560 с.
88. Мусса Д. Особенности остеосинтеза при повреждениях голеностопного сустава в условиях остеопороза / Д. Мусса, А. А. Тяжелов // Ортопед, травматол. 2000. - № 2. - С. 125-126.
89. Мухамад Абдул Карима. Лечение застарелых и неправильно сросшихся повреждений дистального эпиметафиза костей голени: Автореф. дис . канд. мед. наук. Киев, 1990. - 16 с.
90. Никитин Г. Д. Лечение закрытых повреждений голеностопного сустава / Г. Д. Никитин, Я. Д. Шохман, С. А. Линник // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 1982. - № 4. - С. 91-94.
91. Новик А. А. Концепция исследования качества жизни в медицине / А. А. Новик, Т. И. Ионова, П. Кайнд. СПб.: ЭЛБИ, 1999.- 140 с.
92. Оганесян О. В. Применение модифицированного шарнирно-дистракционного аппарата при застарелых повреждениях голеностопногосустава и стопы / О. В. Оганесян, А. В. Коршунов // Вестн. травматологии и ортопедии. 2002. - № 3. - С. 83-87.
93. Озеров А. X. Деформации области голеностопного сустава после переломов и их оперативное лечение / А. X. Озеров, А. И. Волошин // Ортопедия, травматология и протезирование: Вып. 1. Киев, 1971. - С. 101-109.
94. Оленин В. В. Оперативное лечение застарелых повреждений голеностопного сустава / В. В. Оленин, И. 3. Шмидт, А. Е. Кашигина // Восстановительные операции в травматологии и ортопедии. Л., 1988. - С. 129-132.
95. Органов В. В. Биомеханика вторичных смещений стопы при пронационных повреждениях голеностопного сустава / В. В. Органов, А. А. Тяжелов // Ортопед, травматол. 2002. - № 1. - С. 25-27.
96. Охотский В. П. Функциональный метод лечения свежих переломов лодыжек / В. П. Охотский, С. В. Титов // Ортопед, травматол. 1987. - № 5. -С. 29-32.
97. Панков И. О. Лечение сложных переломо-вывихов области голеностопного сустава с применением аппарата Илизарова / И. О. Панков, К. К. Нигматуллин // Диагностика и лечение повреждений крупных суставов -СПб., 1991. С. 148-152.
98. ПлоткинГ. Л. Оперативная фиксация при повреждениях голеностопного сустава / Г. Л. Плоткин, С. С. Сабаев, Г. В. Морозов и др. // Матер. 13 науч.-практ. конф. SICOT. СПб., 2002. - С. 116-117.
99. Раджабов А. А. Пронационно-абдукционные повреждения голеностопного сустава: Автореф. дис . канд. мед. наук. Иркутск, 2000. - 17 с.
100. Ревенко Т. А. Застарелые переломо-подвывихи в голеностопномсуставе и их лечение / Т. А. Ревенко, И. И. Гаврилов, Г. В. Кравцова // Ортопед, травматол. 1985. - № 4. - С. 65-70.
101. Сабиров Р. М. Хирургическое лечение пронационно-эверсионных повреждений голеностопного сустава с разрывом дельтовидной связки: Автореф. дис . канд. мед. наук. Уфа, 1999. - 19 с.
102. СартанВ.А. Причины неправильного сращения переломов лодыжек//Клинич. хирургия. 1963. - № 12. - С. 66-68.
103. Сартан В. А. Деформации в области голеностопного сустава после переломов и их лечение // Клинич. хирургия. 1966. - № 12. - С. 33-36.
104. Слободской А. Б. Комбинированный остеосинтез при травмах голеностопного сустава // Человек и его здоровье: Матер. Рос. нац. конгр. -СПб., 1998.-С. 10-11.
105. Сокольникова Е. С. Переломы лодыжек голени за 1999-2001 гг. / Е. С. Сокольникова, JI. А. Слепцов // Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи. Якутск, 2002. - С. 235-238.
106. Стоянов А. В. Хирургическая коррекция неправильно сросшихся переломов наружной лодыжки / А. В. Стоянов, В. Г. Емельянов, А. Г. Денисов и др. // Матер, науч.-практ. конф. Северо-Западного региона. Петрозаводск, 2000.-С. 81.
107. Суслова О. Я. К вопросу о дегенеративно-дистрофических поражениях суставов / О. Я. Суслова, А. А. Антипова, Н. А. Науменко // Ортопед, травматол. 1986. - № 4. - С. 4-7.
108. Тенисон Г. В. Трехлетний опыт использования АО-технологии при лечении переломов в травматологическом отделении районной больницы / Г. В. Тенисон, Ю. Н. Гуляев, Р. И. Шумега и др. // Человек и его здоровье:I
109. Ткаченко С. С. Переломы лодыжек, переднего и заднего краев большеберцовой кости // Ортопед, травматол. 1976. - № 10. - С. 83-90.
110. Тяжелов А. А. Лечение и профилактика застарелых повреждений голеностопного сустава: Автореф. дис . канд. мед. наук. Харьков, 1987. — 20 с.
111. УрбахВ. Ю. Биометрические методы. М.: Медицина, 1964.234 с.
112. ХалфиевН. Г. Рентгенологическая характеристика последствий тяжелых повреждений голеностопного сустава в экспертной оценке: Автореф. дис . канд. мед. наук. Казань, 1980. - 20 с.
113. Черкес-Заде Д. Д. Артроскопическая диагностика и лечение застарелых повреждений голеностопного сустава: Автореф. дис . канд. мед. наук.-М., 1999.- 17 с.
114. Чистяков А. Е. Особенности оперативного лечения при застарелых повреждениях области голеностопного сустава / А. Е. Чистяков, А. А. Карякин, У. Паттупара // Человек и его здоровье: Матер. Рос. нац. конгресса. СПб., 1997. - С. 97-98.
115. Чистяков А. Е. Особенности оперативного лечения при застарелых повреждениях области голеностопного сустава / А. Е. Чистяков, А. А. Карякин,
116. У. Паттупара // Матер. Конгр. травматологов-ортопедов России с междунар. участием. Ярославль, 1999. - С. 777.
117. Шаматов Н. М. Диагностика и лечение повреждений голеностопного сустава / Н. М. Шаматов, Т. Э. Унгбаев, К. П. Примов. -Ташкент: Медицина, 1985. 80 с.
118. Шапиро К. И. Частота поражений крупных суставов у взрослых // Диагностика и лечение повреждений крупных суставов. СПб., 1991. - С. 3-5.
119. Швабе Ю. Я. К методике оценки результатов лечения внутрисуставных переломов // Ортопед, травматол. 1981. - № 3. - С. 61-65.
120. Шестерня Н. А. Современные методы лечения и анализ исходов внутри- и околосуставных переломов длинных трубчатых костей: Дис . д-ра мед. наук. М., 1992. - 437 с.
121. Янина Е. П. Оперативное лечение закрытых переломов лодыжек с различными сроками с момента повреждения: Автореф. дис . канд. мед. наук. Новосибирск, 1972. - 31 с.
122. Яременко Д. А. Артродез при последствиях осложненных травм голеностопного сустава / Д. А. Яременко, Е. П. Бабуркина, А. В. Кишкарь // Ортопед, травматол. 2000. - № 3. - С. 77-81.
123. Ahl Т. Ankle fractures / Т. Ahl, N. Dalen, G. Selvik // Clin. Orthop. -1989.-N245.-P. 246-255.
124. Athanasiou K. A. Biomechanical topography of human ankle cartilage /
125. К. A. Athanasiou, G. G. Niederauer, R. C. Jr. Schneck // Ann. Biomech. Eng. 1995. - V. 23, N 5. - P. 697-704.
126. Bagger J. The prognostic importance of primary dislocated ankle joint in patients with malleolar fractures / J. Bagger, P. Holmer, K. F. Nielson // Acta Orthop. Belg. 1993. - V. 59, N 2. - P. 181-183.
127. BankstonA. B. Intramedullary screw fixation of lateral malleolus fractures / A. B. Bankston, L. D. Anderson, P. Nimityongskul // Foot Ankle Int. -1994. V. 15, N 11. - P. 599-607.
128. Barnett С. H. The axis of rotation form of the talus and the mobility of the fibula / С. H. Barnett, J. R. Napier // J. Anat. 1952. - V. 86, N 1. - P. 1-13.
129. Bauer M. Malleolar fractures: nonoperative versus operative treatment / M. Bauer, B. Bergstrom, A. Hemborg // Clin. Orthop. 1985. - N 199. - P. 17-28.
130. BauerM. Thirty-year follow-up of ankle fractures / M.Bauer, K. Jonsson, B. Nilsson // Acta Orthop. Scand. 1985. - V. 56, N 2. - P. 103-106.
131. BerisA. E. Surgical treatment of malleolar fractures / A. E. Beris, Kh. T. Kabbani, Th. A. Xenakis et al. // Clin. Orthop. 1997. - N 341. - P. 90-98.
132. Bolin H. The fibula and its relationship to the tibia and talus in injuries of the ankle due to the forced external rotation // Acta Radiol. 1962. - V. 56, N 6. -P. 439-448.
133. BonninJ. G. Injuries to the ankle joint. N. Y.: Hienmenn Medical Press, 1950. -219 p.
134. Brage M. E. Ankle fracture classification: a comparison of reliability of three X-ray views versus two / M. E. Brage, M. Rockett, R. Vraney et al. // Foot Ankle Int. 1998. - V. 19, N 8. - P. 555-562.
135. BroosP. L. Operative treatment of ankle fractures in adults: correlation between type of fracture and final results / P. L. Broos, A. P. Bisschop // Injury. -1991,-V. 22, N7.-P. 403-406.
136. Brown O. L. Incidence of hardware-related pain and its effect on functional outcomes after open reduction and internal fixation of ankle fractures /
137. О. L. Brown, D. R. Dirschl, W. T. Obremsky // J. Orthop. Trauma. 2001. - V. 15, N4.-P. 271-274.i
138. Burns W. C. 2 Tibiotalar joint dynamics: indications for the syndesmotic screw a cadaver study / W. C. Burns 2nd, K. Prakash, R. Adelaar et al. // Foot Ankle Int. - 1993. - V. 14, N 3. - P. 153-158.
139. CarrageeE. J. Early complications in the operative treatment of ankle fractures / E. J. Carragee, J. J. Csongradi, E. Bleck // J. Bone Jt. Surg. 1991. - V. 73-B, N 1. - P. 79-82.
140. Cass R. J. et al. Ankle instability: in vitro kinematics in response to axial load / R. J. Cass, H. Settles // Foot Ankle Int. 1994. - V. 15, N 2. - P. 134-140.
141. Cave E. F. Complication of the operative treatment of fractures of the ankle // Clin. Orthop. 1965. - N 42. - P. 13-19.
142. ChiuF. Y. Surgery for old ankle fractures: 13 cases followed for 9 (515) years / F. Y. Chiu, C. Y. Wong, W. H. Lo // Acta Orthop. Scand. 1994. - V. 65, N 4. - P. 394-397.
143. Christensen J. C. Contact characteristics of the ankle joint. Part 2. The effect of talar dome cartilage defect / J. C.Christensen, H. L.Driscoll, A. F. Tencer // J. Amer. Podiatr. Med. Assn. 1994. - V. 84, N 11. - P. 537-547.
144. Close J. R. Some application of the functional anatomy of the ankle joint // J. Bone Jt. Surg. 1956. - V. 38-A, N 4. - P. 761-781.
145. Collinge C. Anti-glade plate of the fibula with direct open reduction internal fixation of the posterior malleolar fracture // J. Orthop. Trauma. 2001. -V. 15,N4.-P. 304-306.
146. CottaH. Klinik der oberen Sprunggelenkarthrose / H. Cotta, W. Puhl // Hefte Unfallheilk. 1978. - N 133. - S. 24-27.
147. Curtis M. J. Tibiotalar contact and fibular malunion in ankle fractures. A cadaver study / M. J. Curtis, J. D. Michelson, M. W. Urquhart et al. // Acta Orthop. Scand. 1992. - V. 63, N 3. - P. 326-329.
148. De Souza L. J. Results of operative treatment of displaced externalrotation-abduction fractures of the ankle / L. J. De Souza, R. B. Gustilo, T. J. Meyer //J. Bone Jt. Surg. 1985. - V. 67-A, N 7. - P. 1066-1074.
149. Domres B. Frakturen des oberen Sprunggelenkes / B. Domres, B. Hirsch // Chir. Prax. 1987/88. - Bd. 33, H. 4. - S. 651-664.
150. Donatto К. C. Ankle fractures and syndesmosis injuries // Orthop. Clin. N. Amer. 2001. - V. 32, N 1. - P. 79-90.
151. Driscoll H. L. Contact characteristics of the ankle joint / H. L. Driscoll, J. C. Christensen, A. F. Tencer // J. Amer. Podiatr. Med. Assn. 1994. - V. 84, N 10. -P. 491-498.
152. EarllM. Contribution of the deltoid ligament to ankle joint contact characteristics: a cadaveric study / M. Earll, J. Wayne, A. Vokshoor et al. // Foot Ankle Int. 1996. - V. 17, N 6. - P. 317-324.
153. ChiuF. Y. Surgery for old ankle fracture / F. Y. Chiu, C.Y.Wong, W. H. Lo // Acta Orthop. Scand. 1994. - V. 65, N 4. - P. 39-57.
154. FerkelL. D. Arthroscopic treatment of ankle injuries / L. D. Ferkel, G. J. Fasulo // Orthop. Clin. North Amer. 1994. - V. 25, N 1. - P. 17-32.
155. FernandesN. Peroneal latency in normal and injured ankles at varying angles of perturbation / N. Fernandes, G. T. Alisson, D. Hopper // Clin. Orthop. -2000.-N375. P. 193-201.
156. Fogel G. R. Reconstruction of the ankle malunion / G. R. Fogel, F. H. Sim // Orthopedics. 1982. - V. 5, N 4. - P. 507-513.
157. Fraser G. A. Passive rotational stability of the weight-bearing talocrural joint in vitro biomechanical study / G. A. Fraser, A. M. Ahmed // Trans. Orthop. Res. Soc. - 1983.-V. 29.-P. 14.
158. Frederic W. R. Problems in diagnosis and treatment of ankle injuries / W. R. Frederic, G. R. McNamara, A. A. Desmet et al. // J. Trauma. 1981. - V. 21, N 11.-P. 943-960.
159. Haag W. Langzeitbeobachtung einer ungewonlichen posttraumatischen Sprunggelenkarthrose // Akt. Traumatol. 1989. - Bd. 19, H. 4. - S. 152-155.
160. Harper М. С. An anatomic study of the short oblique fracture of the distal fibula and ankle stability // Foot Ankle. 1983. - V. 4, N 1. - P. 23-29.
161. Harper M. C. Reconstruction of malunited fractures of lateral malleolus // J. Bone Jt. Surg. 1992. - V. 74-A, N 6. - P. 951.
162. Harper M. C. An anatomic and radiographic investigation of the tibiofibular space // Foot Ankle. 1993. - V. 14, N 8. - P. 455-458.
163. Heim U. Malleolar fracturen // Unfallheilkunde. 1983. - Bd. 86, H. 3. -S. 248-258.
164. HeimU. Internal fixation of malleolar fractures tips and tricks / U. Heim, P. Regazzoni // Матер. 6 съезда травматологов-ортопедов СНГ. -Ярославль, 1993. - С. 428-429.
165. HockerK. The skeletal radiology of the distal tibiofibular joint // Arch. Trauma Orthop. Surg. 1994. - V. 113, N 6. - P. 345-346.
166. Hovis W. D. Polyglycolide bioabsorbable screws in the treatment of ankle fractures / W. D. Hovis, R. W. Bucholz // Foot Ankle Int. 1997. - V. 18, N 3. -P. 128-131.
167. Hughes J. L. Corrective osteotomies of the fibula after defectively healed ankle fractures // J. Bone Jt. Surg. 1976. - V. 58-A, N 5. - P. 728-729.
168. Inman V. T. The joints of the ankle. Baltimore: Williams a. Wilkins, 1976.-212 p.
169. Issendorf W. D. Operationszeitpunkt nach unkomplizierter Sprunggelenkluxationsfraktur / W. D. Issendorf, J. S. Gobel, Th. Sennerich et al. // Chir. Prax. 1990. - Bd. 42, H. 6. - S. 453-458.
170. Juutilainen T. Comparison of costs in ankle fractures treated with absorbable or metallic fixation devices / T. Juutilainen, H. Patiala, M. Ruuskanen et al. // Arch. Orthop. Trauma Surg. 1997. - V. 116, N 4. - P. 204-208.
171. Kaneko H. Treatment of old ankle fractures / H. Kaneko, A. Hasegawa, K. Ohtsuka et al. // Amer. Orthop. Foot Ankle Soc.: 15th annual summer meeting. -1999.-V. 15.-P. 42.
172. Kennedy J. G. Evaluation of the syndesmotic screw in low Weber С ankle fractures / J. G. Kennedy, К. E. Soffe, P. Dalla Vedova et al. // J. Orthop. Trauma. 2000. - V. 15, N 5. - P. 359-366.
173. KitaokaH. B. Analysis of the clinical grading scales for the Foot a. Ankle / H. B. Kitaoka, G. L. Patzer // Foot Ankle Int. 1997. - V. 18, N 7. - P. 443446
174. KitaokaH. B. Clinical rating systems for the ankle-hindfoot, midfoot, hallux, and lesser toes / H. B. Kitaoka, I. J. Alexander, R. S. Adelaar et al. // Foot Ankle Int. 1994. - V. 15, N 7. - P. 349-353
175. Lambert K. L. The weight-bearing function of the fibula: a strain gauge study // J. Bone Jt. Surg. 1971. - V. 53-A, N 3. - P. 507-513.
176. Lamontagne J. Surgical treatment of a displaced lateral malleolus fracture / J. Lamontagne, P. A. Blachut, H. M. Brockhuyse et al. // J. Orthop. Trauma. 2002. - V. 16, N 7. - P. 498-502.
177. Lange S. Die sekundare Arthrose nach operativ versorgten Sprunggelenkfrakturen / S. Lange, K. Mechsner, Ph. Langenscheidt // Fortschr. Rontgenstr. 1984. - Bd. 140, H. 1. - S. 69-74.
178. LantzB. A. The effect of concomitant chondral injuries accompanying operatively reduced malleolar fractures / B. A. Lantz, M. McAndrew, M. Scioli et al. // J. Orthop. Trauma. 1991. - V. 5, N 2. - P. 125-128.
179. Leardini A. The role of the passive structures in the mobility and stability of the human ankle joint: a literature review / A. Leardini, J. J. O'Connor, F. Catani et al. // Foot Ankle Int. 2000. - V. 21, N 7. - P. 602-615.
180. LehtoM. Improvement 2-9 years after ankle fracture / M. Lehto, T. Tunturi //Acta Orthop. Scand. 1990. - V. 61, N 1. - P. 80-85.
181. Lewis G. The ankle joint prosthetic replacement: clinical performance and research challenges // Foot Ankle Int. 1994. - V. 15, N 9. - P. 471-476.
182. LimbirdR. S. Laterally comminuted fracture-dislocation of the ankle / R. S. Limbird, R. K. Aaron // J. Bone Jt. Surg. 1987. - V. 69-A, N 6. - P. 881-885.
183. LindsjoU. Classification of ankle fractures: the Lauge-Hansen or AO system // Clin. Orthop. 1985. - N 199. - P. 12-16.
184. LindsjoU. Operative treatment of ankle fracture-dislocation // Clin. Orthop. 1985. - N 199. - P. 28-38.
185. LindsjoU. Measurement of the motion range in the loaded ankle / U. Lindsjo, G. Danckwardt-Lolliestrom, B. Sahlstedt // Clin. Orthop. 1985. -N199.-P. 68-71.
186. Lundberg A. Kinematics of the ankle and foot // Acta Orthop. Scand. -1989. V. 60, Suppl. 233. - P. 1-24.
187. Lundberg A. Kinematics of the ankle/ foot complex / A. Lundberg, L. Goldie, B. Kalin et al. // Foot Ankle. 1989. - V.9, N 3. - P. 194-200.
188. Lund-Kristensen J. Malleolar fractures treated with rigid internal fixation and immediate mobilization / J. Lund-Kristensen, J. Greiff, P. Riegels-Nielsen//Injury.-1981.-V. 13, N3.-P. 191-195.
189. MabitC. Ilizarov's technique in correction of ankle malunion / C. Mabit, C. Pecount, J. P. Arnaud // J. Orthop. Trauma. 1994. - V. 8, N 6. - P. 520523.
190. Macko V. W. The joint-contact area of the ankle / V. W. Macko, L. S.Matthews, P. Jeviroski et al. // J. Bone Jt. Surg. 1991. - V. 73-A, N 3. -P. 347-351.
191. Marti R. K. Sekundareingriffe bei fehlverheilten Frakturen des oberen Sprunggelenks / R. K. Marti, E. L. Raaymakers // Orthopade. 1990. - Bd. 19, H. 6. -S. 400-408.
192. Marti R. K. Malunited ankle fractures. The late results of reconstruction / R. K. Marti, E. L. Raaymakers, P. A. Nolte // J. Bone Jt. Surg. 1990. - V. 72-B, N 4.-P. 709-713.
193. MartinekH. Untersuchungen zur Biomechanik des oberen Sprunggekenks bei Verkiirzungen des Aussenknochels / H. Martinek, E. Egkher // Arch. Orthop. Trauma Surg. 1978. - Bd. 91, H. 1. - S. 39-43.
194. Mendelson H. A. Nonunion of malleolar fractures // Clin. Orthop. -1965.-N42.-P. 103-118.
195. Michelson J. D. Fractures about the ankle // J. Bone Jt. Surg. 1995. -V. 77-A, N 1. - P. 142-152.
196. Michelson J. D. Controversies in ankle fractures / J. D. Michelson, M. Curtis, D. Magid // Foot Ankle Int. 1993. - V. 14, N 3. - P. 170-174.
197. Michelson J. D. Dynamic biomechanics of the normal and fractured ankle / J. D. Michelson, S. L. Helgemo, U. M. Ahn // Trans. Orthop. Res. Soc. -1994. V. 40.-P. 253.
198. Michelson J. D. Examination of the pathologic anatomy of ankle fractures / J. D. M ichelson, D. Magid, D. R. Ney et al. // J. Trauma. 1992. - V. 32, N 1. - P. 65-70.
199. Michelson J. D. An axially loaded model of the ankle after pronation external rotation injury / J. D. Michelson, B. Waldman // Clin. Orthop. 1996. - N 328. - P. 285-293.
200. Miller S. D. Late reconstruction after failed treatment for ankle fractures // Orthop. Clin. North Amer. 1995. - V. 26, N 2. - P. 363-373.
201. Mischkowsky T. Sekundareingriffe nach Luxationsfrakturen des oberen Sprunggelenkes / T. Mischkowsky, H. J. Buhr, W. A. Leier // Therapiewoche. -1982. Bd. 32, H. 49. - S. 3768-3770.
202. MullerM.E. Manual of internal fixation. 3rd ed. / M. E. Muller, M. Allgower, R. Schneider et al. Berlin: Springer Verlag, 1995. - 750 p.
203. Nonnemann H. C. Verrenkungsbruche des oberen Sprunggelenkes. Klassifizierung Behandlung - Ergebnisse / H. C. Nonnemann, J. Plosch // Akt. Traumatol. - 1993. - Bd. 23, H. 7. - S. 183-186.
204. Obremskey W. T. Change over time of SF-36 functional outcome for operatively treated unstable ankle fractures // J. Orthop. Trauma. 2002. - V. 16, N1.-P. 30-37.
205. Offierski С. M Late revision of fibular malunion in ankle fractures /
206. С. М. Offierski, J. Н. Hall, W. R. Harris et al. // J. Bone Jt. Surg. 1981. - V. 63-B, N3.-P. 477-482.
207. Offierski С. M Late revision of fibular malunion in ankle fractures / С. M. Offierski, J. D. Graham, J. H. Hall et al. // Clin. Orthop. 1982. - N 171. -P. 145-149.
208. Olerud C. A scoring scale for symptom evaluation after ankle fracture / C. Olerud, H. Molander // Arch. Orthop. Trauma Surg. 1984. - V. 103, N2. -P. 190-194.
209. Olerud C. Studies on functional anatomy and traumatology of the Uppsala ankle joints: Med. Diss. Uppsala, 1985. - 48 p.
210. OrthnerE. Untersuchungen zur veranderten Biomechanik im oberen Sprunggelenk nach Verkiirzung der Fibula / E. Orthner, R. Reimann, F.Anderhuber et al. // Unfallchirurg. 1987. - Bd. 90, H. 2. - S. 153-161.
211. Pankovich A. M. Acute indirect ankle injuries in the adult // J. Orthop. Trauma. 2002. - V. 16, N 1. - P. 58-68.
212. ParlascaR. Effects of ligamentous injury of ankle and subtalar joint: a kinematic study / R. Parlasca, H. Shoji, R. D. D'Ambrosia // Clin. Orthop. 1979. -N 140. - P. 266-272.
213. Peter W. A. Effect of implants on the motion of the distal tibio-fibular syndesmotic joint / W. A. Peter, R. M. Harrington, M. B. Henley // Trans. Orthop. Res. Soc. 1992. - V. 38. - P. 264.
214. Phillips W. A. A prospective randomized study of the management of severe ankle fractures // W. A. Phillips, H. S. Schwartz, C. S. Keller et al. // J. Bone Jt. Surg. 1985. - V. 67-A, N 1. - P. 67-78.
215. Ponzer S. Functional outcome and quality of life in patients with type В ankle fractures / S. Ponzer, H. Nasell, B. Bergman et al. // J. Orthop. Trauma. -1994.-V. 13, N5.-P. 363-368.
216. Povacz F. Ergebnisse nach operativ behandelten Knochelbriichen beim Erwachsenen // Unfallheilkunde. 1981. - Bd. 84, H. 2. - S. 150-152.
217. Ramsey P. L. Changes in tibiotalar area of contact caused by lateral talar shift / P. L. Ramsey, W. Hamilton // J. Bone Jt. Surg. 1976. - V. 58-A, N 3. - P. 356-357.
218. Reckling F. W. Problems in the diagnosis and treatment of ankle injuries / F. W. Reckling, G. R. McNamara, A. A. Desmet // J. Trauma. 1981. -V. 21,N11.-P. 943-950.
219. Riede U. N. Incongruenzarthrose / U. N. Riede, H. I. Hehne // Hefte Unfallheilk. 1978. -H. 133. - S. 12-23.
220. Riede U. N. Biometrische Untersuchungen zum Arthroseproblem um Beispiel des oberen Sprunggelenkes / U. N. Riede, M. Mtiller, M. Mihatxch // Arch. Orthop. Unfall-Chir. 1973. - Bd. 77, H. 3. - S. 181-194.
221. Roberts R. S. Surgical treatment of displaced ankle fractures // Clin. Orthop. 1983. - N 172. - P. 164-170.
222. Roberts S. C. Ankle reconstruction for malunion by fibular osteotomy and lengthening with direct control of the distal fragment / S. C. Roberts, O. Sherman, D. Bauer et al. // Foot Ankle. 1992. - V. 13, N 1. - P. 7-13.
223. Rowley D. L. A prospective trial comparing operative and manipulative treatment of ankle fractures / D. L. Rowley, S. H. Norris, T. Duckworth // J. Bone Jt. Surg. 1986. - V. 68-B, N 4. - P. 610-613.
224. RukavinaA. The role of fibular length and the width of the ankle mortise in post-traumatic osteoarthrosis after malleolar fracture // Int. Orthop. 1998. -V. 22,N6. -P. 357-360.
225. Saltzman Ch. L. Foot and Ankle research priority: report from the research council of the American Orthopaedic Foot and Ankle Society / Ch. L. Saltzman, R. T. Domsic, J. F. Baumhauer et al. // Foot Ankle Int. 1997. - V.18,N7.-P. 447-448.
226. Sammarco G. J. Surgical revision after failed ankle reconstruction / G. J. Sammarco, H. A. Carrasquillo // Foot Ankle Int. 1995. - V. 16, N 12. - P. 748753.
227. Sarkisian J. S. Closed treatment of ankle fractures: a new criterion for evaluation a review of 250 cases / J. S. Sarkisian, G. W. Cody // J. Trauma. - 1976. - V. 16, N4.-P. 323-326.
228. SchatzkerJ. The rational of operative fracture care / J. Schatzker, M. Tile. Berlin: Springer Verlag, 1987. - 441 p.
229. Scranton P. E. Dynamic fibular function: a new concept / P. E. Scranton, J. H. McMaster, E. Kelly // Clin. Orthop. 1976. - N 118. - P. 76-81.
230. Segal D. Dispalced ankle fractures / D. Segal, R. E. Leach, I. G. Yablon // AAOS Instructional Course Lectures. 1979. - V. 28. - P. 79-88.
231. Segal D. Functional bracing and rehabilitation of ankle fractures / D. Segal, D. A. Wiss, G. P. Whitelow // Clin. Orthop. 1985. - N 199. - P. 39-46.
232. Segal D. Bi-malleolar fractures / D. Segal, I. G. Yablon // Ankle Injuries. N.Y., 1983. - P. 1-20, 31-69.
233. SeilerH. Das obere Sprunggelenk Biomechanik und funktionelle Anatomie // Orthopade. 1999. - Bd. 28, H. 6. - S. 460-468.
234. SeligsonD. Ankle fractures. Classification as a guide to treatment / D. Seligson, P. Frewin // Unfallchirurg. 1986. - Bd. 89, H. 1. - S. 1-7.
235. Siegler S. The three-dimensional kinematics and flexibility characteristics of the human ankle and subtalar joints / S. Siegler, J. Chen, C. D. Sneck// J. Biomech. Eng. 1988. - V. 110, N 4. - P. 364-373.
236. Siliski J. Non-union of the fibula after ankle fractures / J. Siliski, C. Blitzer, W. Healy et al. // Orthop. Trans. 1994. - V. 18, N 1. - P. 22.
237. Simon J. et al., 1973 цит. no Offierski et al., 1982.
238. Sneppen O. Non-union of the lateral malleolus // Acta Orthop. Scand. -1971.-V. 42, N3.-P. 187-200.
239. Sneppen О. Treatment of pseudarthrosis involving the malleolus // Acta Orthop. Scand. 1971. - V. 42, N 3. - P. 201-216.
240. Solari J. Ankle mortise stability in Weber С fractures: indications for syndesmotic fixation / J. Solari, J. Benjamin, J. Wilson et al. // J. Orthop. Trauma. -1991.-V. 5,N2.-P. 190-195.
241. Speed J. S. Operative reconstruction of malunited fractures about the ankle joint / J. S. Speed, H. B. Boyd // J. Bone Jt. Surg. 1936. - V. 18, N 2. - P. 270286.
242. Takebe K. Role of the fibula in weight-bearing / K. Takebe, A. Nakagawa, H. Minami et al. // Clin. Orthop. 1984. - N 184. - P. 289-292.
243. TetsworthK. Malalignment and degenerative arthropathy / K. Tetsworth, D. Paley // Orthop. Clin. North Amer. 1994. - V. 25, N 3. - P. 367377.
244. Thordarson D. B. The effect of fibular malreduction on contact pressures in an ankle fracture malunion model / D. B. Thordarson, S. Motamed, Th. Hedman et al. // J. Bone Jt. Surg. 1997. - V. 79-A, N 12. - P. 1809-1815.
245. TornettaP. Lag screw only fixation of the lateral malleolus / P. Tornetta, W. Creevy // J. Orthop. Trauma. 2001. - V. 15, N 2. - P. 119-121.
246. Trafton P. G. et al. Fractures and soft tissue injuries of the ankle / P. G. Trafton, T.J. Bray, L.A.Simpson // Skeletal Trauma. Phila., 1992. -P. 1871-1957.
247. Traumatic disorders of the ankle / W. C. Hamilton, ed. NY: Springer Verlag, 1983. - 293 p.
248. Tropp H. Ankle performance after ankle fracture: a randomized study of early mobilization / H. Tropp, R. Norlin // Foot Ankle Int. 1995. - V. 16, N 2. - P. 79-83.
249. Vander Griend R. A. Fractures of the ankle and the distal part of the tibia / R. A. Vander Griend, J. D. Michelson, L. B. Bone // J. Bone Joint Surg. -1996.-V. 78-A, N 11. P. 1772-1783.
250. Wade P. A. The operative treatment of fracture-dislocation of the ankle joint / P. A. Wade, E. M. Lance // Clin. Orthop. 1965. - N. 42. - P. 37-49.
251. Wagner H. Indikation zur funktionserhaltenden Korrekturoperation bei posttraumatischen Deformitaten am distalen Unterschenkel und Fuss // Langenbecks Arch. Chir. 1986. - Bd. 369, Kongressbericht. - S. 699-703.
252. Walter J. H. Traumatic osteoarthrosis of the ankle joint secondary to ankle fracture / J. H. Walter, A. Spector // J. Amer. Podiatr. Med. Assn. 1991. - V. 81, N 8. - P.399-405.
253. Wang C. L. A dynamic study of the ankle-foot complex / C. L. Wang, Y. S. Hang, Т. K. Liu // J. Formosan Med. Assn. 1992. - V. 91, N 4. - P. 432-437.
254. Wang Q. Fibula and its ligaments in load transmission and ankle joint stability / Q. Wang, M. Whittle, J. Cunningham et al. // Clin. Orthop. 1996. - N 330.-P. 261-270.
255. Ward A. J. Late lengthening of the fibula for malunited ankle fractures /
256. A. J. Ward, С. E. Ackroy, A. S. Baker // J. Bone Jt. Surg. 1990. - V. 72-B, N 4. - P. 714-717.
257. Weber B. G. Die Verletzungen des oberen Sprungelenkes // Aktuelle Probleme in der Chirurgie: V. 3. Bern, 1972. - S. 1-19.
258. Weber B. G. Lengthening osteotomy of the fibula to correct a widened mortise of the ankle after fracture // Intern. Orthop. 1981. - V. 4, N 3. - P. 289-293.
259. Weber B. G. Corrective lengthening osteotomy of the fibula /
260. B. G. Weber, L. A. Simpson // Clin. Orthop. 1985. - N 199. - P. 81-87.
261. Weber B. G. Lengthening osteotomy of the fibula for post-traumatic malunion. Indications, technique and results / D. Weber, N. F. Friederich, W. Miiller // Int. Orthop. 1998. - V. 22, N 3. - P. 149-152.
262. Wei S. Y. Nonoperatively treated displaced bimalleolar and trimalleolar fractures: a 20-year follow-up / S. Y. Wei, E. Okereke, R. Winiarsky et al. // Foot a. Ankle Int. 1999. - V. 20, N 7. - P. 404-407.
263. Weir J.B. de V. Significance of the difference between two means whenthe population variances may be unequaT//Nature. 1960. - №187. - 438 p.
264. Yablon I. G. Complications and their management // Ankle injuries. -N. Y., 1983.-P. 103-112.
265. Yablon I. G. The key role of the lateral malleolus in displaced fractures of the ankle /1. G. Yablon, F. Heller, L. Shouse // J. Bone Jt. Surg. 1977. - V. 59-A, N2.-P. 169-173.
266. Yablon I. G. Reconstruction of malunited fractures of the lateral malleolus / I. G. Yablon, R. E. Leach // J. Bone Jt. Surg. 1989. - V. 71-A, N 4. -P. 521-527.
267. Yablon I. G. Management of unstable ankle fractures / I. G. Yablon, St. Wasilewski // Foot Ankle. N. Y., 1980. - P. 11-19.
268. Yoshimine F. Effects of fibular malunion on contact areas and stress distribution at the ankle with six simulated loading conditions // Nippon Seikeigeka Zasshi. 1995. - V. 69, N 7. - P. 460-469.