Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Подтаранный артродез в лечении заболеваний и травм костей заднего отдела стопы

003490064

На правах рукописи

ПРИВАЛОВ АНАТОЛИЙ МИХАЙЛОВИЧ

ПОДТАРАННЫЙ АРТРОДЕЗ В ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ТРАВМ КОСТЕЙ

ЗАДНЕГО ОТДЕЛА СТОПЫ (клинико-анатомическое исследование)

14.00.22 - травматология и ортопедия 14.00.02 - анатомия человека

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 ДЕК 2003

Санкт-Петербург - 2009

003490064

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени P.P. Вредена Росмедтехнологий»

Научные руководители: доктор медицинских наук профессор

Тихилов Рашид Муртузалиевич

доктор медицинских наук профессор Фомин Николай Федорович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор

Москалев Валерий Петрович

доктор медицинских наук профессор Корнев Михаил Александрович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская

государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова Росздрава»

Защита состоится L J декабря 2009 г. в / часов на заседании диссертационного совета Д 208.075.01 при Федеральном государственном учреждении «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени P.P. Вредена Росмедтехнологий» (195247, Санкт-Петербург, ул. Академика Байкова, д. 8)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «РНИИТО им. P.P. Вредена Росмедтехнологий»

Автореферат разослан ?? 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Кузнецов И.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Лечение переломов и заболеваний костей заднего отдела стопы представляет собой один из трудных и актуальных вопросов современной травматологии и ортопедии. Несмотря на относительно редкую встречаемость, травмы и заболевания костей заднего отдела стопы относятся к категории сложных повреждений (Черкес-Заде Д.И., 1995; Симон P.P., 1998; Прозоровский В.Ф, 2003). Современные авторы отмечают значительное количество неудовлетворительных результатов как консервативного, так и оперативного методов лечения, варьирующих в пределах от 25 до 93% (Зырянов СЛ., 2000; Crosby L.A, 1990; Zwipp Н., 1993). От 23,5% до 78% пострадавших становятся инвалидами III и даже II группы, при этом 70,3-90% данной категории больных являются молодыми трудоспособными людьми в возрасте от 20 до 50 лет (Панков И.О., 1994; Швед С.И., 1997; Никитченко И.И., 2005; Westphal Т., 2003).

Впоследствии у пострадавших развиваются артроз подтаранного сустава, вальгусная или варусная деформация заднего отдела стопы с выраженным болевым синдромом и потерей адаптационной и опорной функций стопы (Бодня А.И.,2006; Rosenbaum D.,1996). В настоящее время наиболее распространенным и эффективным методом лечения пациентов с такой патологией признан артро-дез подтаранного сустава, результатом которого являются устранение деформации заднего отдела стопы, купирование болевого синдрома, улучшение вас-куляризации таранной кости, восстановление функции стопы (Зырянов С.Я., 2000; Платонов С.М., 2006; Quill Y.E, 1996; Wapner K.Z., 1998; Gagala J., 2007; Young С., 2007). Известно множество способов выполнения этой операции, отличающихся доступом, способом резекции и последующей фиксации артроде-зируемых суставных поверхностей (Ерецкая М.Ф., 1967; Каплан A.B., 1979; Корышков H.A., 2006, Пахомов И.А., 2008; Quill Y.E, 1996; Chan S.C., 1997).

Несмотря на почти вековую историю артродезирования подтаранного сустава, в публикациях, посвященных этой проблеме, практически отсутствуют сведения об особенностях кровоснабжения таранной и пяточной костей применительно к этой операции. Проведенный анализ литературы также свидетельствует об отсутствии четких показаний к выполнению артродеза, нет единых критериев диагностики степени повреждения и полноты хирургической коррекции. Не проводилось корректной сравнительной оценки эффективности различных способов артродеза подтаранного сустава. К настоящему времени отсутствуют четкие рекомендации по срокам иммобилизации и правилам реабилитации пациентов с выполненным артродезом подтаранного сочленения.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с последствиями повреждений и заболеваний костей заднего отдела стопы путем уточнения показаний к выполнению артродезирования подтаранного сустава и совер-

шенствования техники этой операции с учетом особенностей органного кровоснабжения таранной и пяточной костей.

Задачи исследования:

1. Определить по материалам ФГУ «РНИИТО им. P.P. Вредена» частоту встречаемости, степень инвалидизации и потребность в оперативном лечении пациентов с деформирующим артрозом подтаранного сустава.

2. Изучить особенности артериального снабжения области подтаранного сустава применительно к операциям его артродезирования.

3. Усовершенствовать оперативную технику артродезирования подтаранного сустава с учетом выявленных особенностей кровоснабжения образующих его костей.

4. Сравнить эффективность различных способов артродезирования подтаранного сустава.

5. Уточнить показания и противопоказания к использованию различных способов подтаранного артродеза.

6. Уточнить рентгенологические и клинические критерии оценки эффективности подтаранного артродеза.

Научная новизна

Впервые исследованы особенности артериального кровоснабжения таранной и пяточной костей применительно к выполнению операции артродезирования подтаранного сустава. Обоснованы малотравматичные доступы к суставу, а также объемы выполняемой остеотомии.

Проведено сравнение различных способов артродезирования подтаранного сустава и способов фиксации, что позволило усовершенствовать оперативную технику.

На основе изучения ближайших и отдаленных результатов исследования уточнены показания и противопоказания к артродезированию различными способами в зависимости от характера повреждений таранной и пяточной костей.

Уточнены сроки анкилозирования подтаранного сустава после операции его артродезирования, определена тактика послеоперационного ведения и реабилитации.

Практическая значимость

Выполненные топографо-анатомические исследования позволили изучить особенности артериального кровоснабжения параартикулярных тканей, таранной и пяточной костей в области подтаранного сустава, что позволило обосновать малотравматичные оперативные доступы к суставу и предложить экономную резекцию артродезируемых поверхностей в ходе оперативного вмешательства с сохранением важных источников сосудистого снабжения костей.

Сравнение различных способов артродезирования, видов фиксации и анализ осложнений позволили усовершенствовать оперативную технику артродеза подтаранного сустава и выработать показания к выполнению этой операции.

Разработана техника новой операции аутопластики связок голеностопного сустава, позволяющая выполнить артродез подтаранного сустава у пациентов с хронической нестабильностью заднего отдела стопы. Получен патент на изобретение. На основании разработанного алгоритма лечебно-диагностических мероприятий улучшены результаты лечения пациентов с последствиями травм и заболеваний костей заднего отдела стопы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Особенности артериального снабжения подтаранного сустава позволяют обосновать два рациональных оперативных доступа для выполнения операций его артродезирования.

2. Выявленные особенности внутриорганной архитектоники таранной и пяточной костей позволяют усовершенствовать оперативную технику артродезирования подтаранного сустава.

3. Артродез подтаранного сустава из наружного дугообразного доступа с остеосинтезом кашолированными винтами и костной пластикой обеспечивает оптимальные результаты оперативного лечения.

4. Предлагаемый алгоритм лечебно-диагностических мероприятий позволит адекватно выполнять артродезирование подтаранного сустава и корректно оценивать результаты лечения пациентов с последствиями повреждений и заболеваний костей заднего отдела стопы.

Реализация результатов исследования

Рациональные оперативные доступы, усовершенствованная техника артродезирования подтаранного сустава, разработанный способ аутопластики наружной группы связок голеностопного сустава применяются в оперативном лечении пациентов с последствиями заболеваний и повреждений костей заднего отдела стопы в клиниках ФГУ «РННИТО им. P.P. Вредена» и ФГУ ВПО «СПбГМА им. И.И. Мечникова».

Материалы исследования используются в учебном процессе - на циклах усовершенствования врачей травматологов-ортопедов и при подготовке специалистов в клинической ординатуре на базе ФГУ «РННИТО им. P.P. Вредена». По результатам исследования опубликовано 12 печатных работ, в том числе 5 в периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Апробация работы

Основные положения диссертационного исследования доложены на XII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2007); Международной Пироговской научно-практической конференции «Остеосинтез и эндопротезирование» (Москва 2008); II Международной

конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава (Санкт-Петербург, 2008); XIII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2008); научно-практической конференции, посвященной юбилею кафедры патологической анатомии ВМедА им. С.М. Кирова (Санкт-Петербург, 2009), научно-практической конференции ММА им. И.М. Сеченова, посвященной 100-летию со дня рождения В.В. Кованова (Москва, 2009), научно-практической конференции СНО и молодых ученых СПбГМА им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург, 2009).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 186 страницах машинописного текста, иллюстрирована 6 таблицами, 93 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 237 источников, в том числе 137 отечественных и 100 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование состояло из двух взаимосвязанных частей: топографо-анатомической и клинической.

Первая часть включала две серии прикладных анатомических исследований, выполненных на 20 нижних конечностях 15 нефиксированных трупов. Перед исследованием осуществлялась инъекция сосудистого русла застывающим окрашивающим раствором на основе синтетического каучука (10 стоп) и застывающей рентгеноконтрастной массой на основе свинцовых белил (10 стоп). Далее производилась рентгенография (10), макропрепарирование, морфометрия, моделирование оперативных доступов (20), выполнение артродезирования под-таранного сустава (2). В пяти препаратах производилось вычленение костей заднего отдела стопы с послойным удалением параоссальных мягких тканей и рентгенографией, позволивших более детально изучить внутриорганную архитектонику сосудистого русла костей. В ходе исследований изучены особенности артериального снабжения таранной и пяточной костей, сосудистые анастомозы в области подтаранного сустава применительно к операциям его артродезирования. Полученные данные легли в основу клинических исследований во второй части работы.

В клинической части диссертационного исследования проведен анализ материалов амбулаторного приема 1383 больных с патологией стопы и голеностопного сустава. Изучался возраст, наличие инвалидности, выраженность изменений в подтаранном суставе и потребность в операции его артродезирования. Путем сравнения ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения пациентов изучали эффективность различных способов артродезирова-

ния у 72 пациентов с деформирующим артрозом подтаранного сустава. С этой целью основная часть больных (62 человека) была разделена на две группы сравнения в зависимости от доступа, пластического материала и способа фиксации. Из-за своей малочисленности и другого способа артродезирования в них не были включены отдельные больные с выполненным артродезом аппаратами внешней фиксации (6 человек) и артродезом с одновременной аутопластикой наружной группы связок голеностопного сустава (4 человека).

Результаты исследования

Топографо-анатомическая часть диссертационного исследования, в результате которой были изучены артериальные источники сосудов, снабжающих таранную и пяточную кости в области подтаранного сочленения, была выполнена на кафедре оперативной хирургии с топографической анатомией BMA им. С.М. Кирова (заведующий кафедрой - д.м.н. профессор Фомин Н.Ф.).

На препаратах подробно изучалась внутрикостная сеть сосудов, особенно в районе суставных фасеток подтаранного сустава. Основываясь на полученных данных, мы оценили травматичность доступов и выполняемой остеотомии для артериальных сосудов, имея в виду необходимость усовершенствования оперативной техники в направлении ее малотравматичности и малоинвазивности.

Медиальная поверхность заднего отдела стопы в основном получала кровоснабжение из систем передней и задней большеберцовых артерий. Задняя медиальная лодыжковая артерия, отходившая от передней большеберцовой артерии на уровне щели голеностопного сустава, встретилась в 100% случаев, участвовала в образовании медиальной лодыжковой артериальной сети. Ее конечные ветви снабжали внутренний край стопы. В 50% наблюдений от передней большеберцовой артерии в область медиальной лодыжки направлялась вторая артериальная ветвь. Ее конечные ветви анастомозировали с ветвями передней медиальной лодыжковой артерии и также снабжали внутренний край заднего отдела стопы. На расстоянии 2,2-3,0 см ниже верхушки медиальной лодыжки задняя большеберцовая артерия делилась на свои конечные ветви. Среди них была отмечена постоянная крупная пяточная ветвь, делившаяся на два ствола, которые снабжали медиальную и заднюю области пятки и зону ахиллова сухожилия. Нисходящая ветвь задней большеберцовой артерии переходила на подошвенную сторону пятки и анастомозировала с ветвями наружной пяточной артерии. Задний отдел стопы снабжался ветвями малоберцовой и задней большеберцовой артерий, между которыми существовали выраженные многоэтажные анастомозы по задней поверхности голеностопного и подтаранного суставов. Отходящие от них артериальные ветви, образовывали густую сеть по задней поверхности пяточной кости. Область ахиллова сухожилия снабжался постоянными ветвями от задней большеберцовой артерии, отходящими позади верхушки медиальной лодыжки и отдающими сосуды к заднему и медиальному отделам пятки.

Ткани наружной и передней областей таранной и пяточной костей получали питание из системы передней большеберцовой и малоберцовой артерий. Малоберцовая артерия на 2,3 см выше верхушки латеральной лодыжки и позади нее отдавала две ветви: нисходящую ветвь к наружному краю ахиллова сухожилия, кровоснабжавшую область его прикрепления, и задний отдел наружной поверхности пятки. Второй питающей ветвью была наружная пяточная артерия, располагавшаяся обычно на 1 см кнаружи от края ахиллова сухожилия, а по высоте - на уровне щели подтаранного сустава. Эта артерия образовывала выраженную артериальную сеть на наружной поверхности пятки. Она же мощно анастомозировала с ветвями передней наружной лодыжковой артерии (из системы передней большеберцовой артерии) и конечными отделами пяточных сосудов с внутренней стороны стопы.

Наружный край стопы также получал питание от ветвей верхней наружной передней лодыжковой, передней наружной лодыжковой, наружной предплюсневой артерий из системы передней большеберцовой артерии, анастомо-зировавшими между собой на передней поверхности таранной кости. Следует особо отметить, что в наших исследованиях на всех препаратах стоп трупов старше 40 лет таранно-пяточная связка, заполняющая пазуху предплюсны, практически не содержала сосудов.

Таким образом, кости заднего отдела стопы окружены мощной и пластичной системой артериальных дуг из различных источников. Обращали на себя внимание две особенности. Первая - наличие, наряду с общеизвестными анастомозами в области лодыжек, мощных многоэтажных артериальных связей по задней поверхности голеностопного и подтаранного суставов (рис. 1).

Рис. 1. Особенности кровоснабжения голеностопного, подтаранного суставов и костей заднего отдела стопы из системы малоберцовой и задней большеберцовой артерий. Вид кругового артерио-артериального анастомоза вокруг задней поверхности таранной кости (мышцы удалены, игла введена в щель подтаранного сустава)

Вторая особенность заключалась в наличии малососудистых зон. Одна из них располагалась по наружной поверхности пяточной и таранной костей, центр которой проецировался на вершину наружной лодыжки. Другая «аваску-лярная» зона проецировалась на среднюю и нижнюю трети пазухи предплюсны (рис. 2).

Рис. 2. Особенности кровоснабжения наружной поверхности таранной и пяточной костей в области подтаранного сочленения (игла введена в щель голеностопного сустава): 1 - пазуха предплюсны; 2 - верхушка наружной лодыжки; 3 - подтаранный сустав

В целом на основании комплексных топографо-анатомических исследований выявлено, что кости заднего отдела стопы имеют несколько источников питания (рис. 3 а). Таранная кость получает артериальное снабжение от всех магистральных сосудов области голеностопного сустава. Из системы передней большеберцовой артерии к головке, шейке и переднему отделу блока подходили ветви от обеих передних лодыжковых артерий, а также от добавочной верхней передней латеральной лодыжковой артерии. Артерия синуса таранной кости анастомозирует с артерией таранного канала. Она образуется путем слияния ветвей тыльной артерии стопы и перфорантного сосуда из малоберцовой артерии. Задний отдел кости получает питание от ветвей малоберцовой артерии, отходящих на уровне основания наружной лодыжки. Они снабжают задний отросток таранной кости, а также капсулу голеностопного и подтаранного суставов. Медиальный отдел таранной кости получает питание от ветвей задней большеберцовой артерии, отходящих на 2 см проксимальнее верхушки медиальной лодыжки. Область бугра и тела пяточной кости получают артериальное снабжение от пяточной ветви задней большеберцовой артерии. Наружный отдел пяточной кости получает артериальное снабжение от передней наружной лодыжковой и латеральной пяточной артерий. Латеральная пяточная артерия на уровне щели подтаранного сустава делится на две ветви, анастомозирующими с ветвями передней лодыжковой артерии и конечными отделами пяточных сосу-

дов. Благодаря этому образуется сеть на латеральной поверхности таранно-пяточного сустава. Задняя большеберцовая и малоберцовая артерии анастомо-зируют между собой на уровне суставной щели подтаранного сустава по его задней поверхности.

Анализ посмертных рентгеноаигиограмм и макропрепарирование показали, что наибольшая плотность сосудов в пяточной кости находится в области бугра и вдоль кортикальных стенок. Интраоссальная сосудистая сеть максимально выражена на расстоянии 0,5-0,7 см от их краев. Минимальная плотность внутрикостных сосудов оказывалась в центре пяточной кости (рис. 3 б).

Интраоссальное артериальное кровоснабжение головки таранной кости осуществляется ветвями тыльной артерии стопы и артерии синуса таранной кости. Тело таранной кости снабжается артерией таранного канала и дельтовидной артерией, задний бугорок - ветвями заднего бугорка из задней больше-берцовой артерии. В таранной кости внутрикостиые сосуды наиболее выражены в области шейки и задней суставной фасетки, где они пронизывают кость на всю глубину. В области головки и передней суставной фасетки сосудистая сеть выражена значительно слабее.

' :: т *

чкг ряя^

а б

Рис. 3. Посмертные рентгеноангиограммы костей стопы: а - рентгеноана-томия основных источников кровоснабжения таранной и пяточной костей; б - внутриорганное положение артерий в костях заднего отдела стопы

Обнаружены две малососудистые зоны: первая - по наружной поверхности таранной и пяточной костей в зоне их сочленения, вторая - в области средней и нижней третей пазухи предплюсны. На основании этих данных были экспериментально выполнены и предложены два рациональных способа оперативных доступов к подтаранному суставу: передний - через середину пазухи предплюсны и наружный - под латеральной лодыжкой (рис. 4, 5).

Особенности внутриорганной архитектоники артериальных сосудов позволили усовершенствовать оперативную технику обработки суставных поверхностей. Основная масса внутрикостных сосудов пяточной кости находится в области бугра и вдоль кортикальных стенок на расстоянии 0,5-0,7 см от их краев. Поэтому при остеотомии в области суставных фасеток, рекомендуется удалять слой кости не толще 0,4 см.

В таранной кости внутрикостные сосуды наиболее выражены в области шейки и задней суставной фасетки, где они пронизывают кость на всю глубину. В области головки и передней суставной фасетки сосудистая сеть выражена значительно слабее. При остеотомии следует иссекать костные поверхности по толщине, не превышающей 0,3 см.

а б

Рис. 4. Этапы моделирования доступов к подтаранному суставу: а - проекции переднего (1) и наружного (2) доступов к подтаранному суставу; б — рентгеноангиограмма левой стопы, отражающая отношение проекций разрезов к топографии артерий

Рис. 5. Схема, отражающая отношения проекций оперативных доступов к подтаранному суставу и топографии артериальных анастомозов: а - передний доступ через пазуху предплюсны; Ь - наружный доступ); 1- передняя больше-берцовая артерия, 2 - верхняя наружная передняя лодыжковая артерия, 3 - передняя наружная лодыжковая артерия, 4 - передняя внутренняя лодыжковая артерия, 5 - малоберцовая артерия, 6 - наружная пяточная артерия

Результаты топографо-анатомических исследований получили практическую реализацию в клинической части диссертационной работы. У всех больных оперативные доступы и последующая обработка артродезируемых суставных поверхностей выполнялись с учетом особенностей артериального кровоснабжения костей заднего отдела стопы и области подтаранного сустава.

Проанализированы результаты амбулаторного приема 1383 пациентов с патологией стопы и голеностопного сустава, обратившихся в РНИИТО с 2006 по 2009 гг. Деформирующий артроз подтаранного сустава выявлен у 374 (27%) пациентов. Среди них инвалидами Н-Ш группы были 60 (16%) пострадавших, 46 (76,7%) человек из этой группы были лицами трудоспособного возраста - от 18 до 50 лет. Артродез подтаранного сустава был показан 106 (28,5%) больным, из которых у 72 (19,25%)) было выполнено такое оперативное вмешательство различными способами. Распределение больных по способу артродезирования продемонстрировано на рисунке 6.

с (8,3%)

Ь (31,9'

Рис. 6. Распределение пациентов по способу артродезирования подтаранного сустава: а - артродез с фиксацией гипсовой повязкой (39 чел.); Ь -артродез с фиксацией канюлированными винтами (23 чел.); с - артродез аппаратом внешней фиксации (6 чел.); (1 - артродез с одновременной аутопластикой связок (4 чел.)

Пациенты, составившие значительное большинство, были разделены на две группы в зависимости от методики артродезирования подтаранного сустава, оперативного доступа, характера используемого пластического материала и способа фиксации (рис. 7).

Первая группа сравнения состояла из 23 пациентов, находившихся на стационарном лечении в РНИИТО в период с 2006 по 2009 гг., у которых были выполнены 23 операции костно-пластического артродеза подтаранного сустава.

(5,7%)

1

а (54,1%)

Использовался наружный дугообразный доступ, огибающий наружную лодыжку. Деформация заднего отдела стоны устранялась расклиниванием подтаран-ного сочленения путем помещения в него костного трансплантата соответствующей формы и размеров. У всех пациентов фиксация артродезируемых поверхностей таранной и пяточной костей и межфрагментарпая компрессия выполнялись канюлированными винтами, проводимыми через бугор пяточной кости в таранную (рис. 8).

Рис. 7. Распределение пациентов по группам: I - артродез, выполненный из перднего доступа с фиксацией гипсовой повязкой; II - артродез из наружного доступа и фиксацией канюлированными винтами (II а - пластика аутотрансплантатами; II Ь — пластика аллотрансплантатами)

а б

Рис. 8. Рентгенограммы артродезирования подтаранного сустава левой стопы (стрелкой отмечен костный трансплантат): а до операции; б - после операции

В зависимости от характера пластического материала в группе было выделено две подгруппы. Первая подгруппа, состоящая из 13 человек, у которых

был использован аутотрансплантат, взятый из гребня подвздошной кости оперируемого пациента. Вторая подгруппа - 10 человек, в которой был использован костный аллотрансплантат из банка аллотканей РНИИТО. Иммобилизация в послеоперационном периоде не использовалась. Применялось бинтование нижней конечности эластичным бинтом. Разрешались ранние движения в смежных суставах. Частичная дозированная осевая нагрузка на оперированную стопу разрешалась через 2 месяца после операции и доводилась до полной в течение 3 недель.

Вторая группа сравнения состояла из 39 человек, которым было выполнено 39 операций костно-пластического артродеза подтаранного сустава. У всех пациентов применялся передний доступ к подтаранному суставу, выполнявшийся из продольного линейного разреза через середину пазухи предплюсны. Во всех операциях после обработки артродезируемых поверхностей таранной и пяточной костей деформация заднего отдела стопы устранялась расклиниванием подтаранного сочленения путем помещения в него костного ауто-трансплантата, взятого из гребня подвздошной кости оперируемого. Погружные конструкции не использовались. Последующая фиксация и межфрагментарная компрессия осуществлялись иммобилизацией циркулярной гипсовой или полиуретановой повязкой (рис. 9).

Рис. 9. Рентгенограммы артродезирования подтаранного сустава из переднего доступа с фиксацией гипсовой повязкой (стрелкой отмечен костный трансплантат): а - до операции; б - после операции

Иммобилизация применялась в течение 3-х месяцев после операции, через 2 месяца разрешалась частичная нагрузка, доводимая до полной к трем месяцам. После снятия иммобилизации начинался процесс реабилитации. Амплитуда движений в суставах стопы восстанавливалась за 4 недели.

В отдельных разделах диссертации приведены результаты артродеза подтаранного сустава аппаратом внешней фиксации и артродезирования с одновременной аутопластикой наружной группы связок голеностопного сустава. Ввиду малочисленности, тяжести патологии, наличия сопутствующих заболеваний, другого характера оперативного вмешательства эти пациенты не были включены в группы сравнения.

У 6 пациентов с деформирующим артрозом подтаранного сустава при на-

лични инфекционного процесса, рубцовых изменений кожи, такой сопутствующей патологии, как сахарный диабет, выполнялся артродез подтаранного сустава аппаратами внешней фиксации (рис.10). Дозированная нагрузка разрешалась через месяц. Аппарат демонтировался через 3,5-4 месяца.

Рис. 10. Артродезирование подтаранного сустава аппаратом внешней фиксации: а - внешний вид; б - рентгенограмма

В 4 случаях артроз был вызван хронической нестабильностью заднего отдела стопы, возникшей вследствие повреждения наружной группы связок голеностопного сустава. Для достижения необходимой компрессии артродезируе-мых поверхностей у таких пациентов совместно с артродезированием подтаранного сустава из переднего доступа выполнялась аутопластика связок голеностопного сустава разработанным и запатентованным оригинальным способом (патент РФ №2317035 от 20.02.2008). Восстановление наружной группы связок осуществлялась путем мобилизации проксимального конца сухожилия короткой малоберцовой мышцы, проведения его через канал, сформированный в сагиттальном направлении, в наружной лодыжке, последующего погружения в образованное углубление в пяточной кости и фиксации при помощи двух лигатур на противоположной поверхности (рис. 11). Лигатуры удалялись через 7 недель. Последующее послеоперационное ведение было такое же, как в группе пациентов с артродезом, выполняемым из переднего доступа.

Рис. 11. Схема операции аутопластики наружной группы связок голеностопного сустава

а

Было проведено исследование и сравнение ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения. Через 6, 12 и 18 месяцев после операции выполнялись осмотр, компьютерная томография с целью изучения сроков наступления и выраженность костного анкилоза, рентгенография в стандартных проекциях и укладках по Бродену и Харрису, плантография. Изучение отдаленных результатов (больше года) лечения проводилось по балльным схемам Нижегородского НИИТО, модифицированными нами для последствий повреждений костей заднего отдела стопы. Оценивались 7 субъективных, 6 объективных признаков и один рентгенологический признак (3 балла). Каждый признак имеет три значения: норма - 3 балла, умеренные нарушения - 2, выраженные нарушения — 1. Сумма балов 28—42 соответствует хорошему результату, 15-27 -удовлетворительному, 0-14 - неудовлетворительному.

Отдаленные результаты (через год и больше) исследованы у 15 человек (65,2%) из первой группы и 16 (41%) из второй группы сравнения (рис. 12). В первой группе хороший результат был у 12 человек (80%), удовлетворительный - у 3 (20%). Не были выявлены различия в результатах применения костных алло- и аутотрансплантатов в качестве пластического материала при артродези-ровании. Во второй группе хороший результат отмечен у 9 больных (56,3%), удовлетворительный у 6 (37,5%) и неудовлетворительный у 1 пациента (6,2%).

Рис. 12. Отдаленные результаты операций артродезирования подтаранно-го сустава: А - артродез из наружного доступа с фиксацией винтами; В - арт-родез из переднего доступа с фиксацией гипсовой повязкой

Проведена детальная оценка результатов артродезирования в зависимости от выраженности дефекта костной ткани и деформации заднего отдела сто-

пы. При дефекте костной ткани, требующей костной пластики трансплантатом высотой до 1 см и деформацией заднего отдела стопы, не превышающей 10°, существенной разницы между способами артродезирования подтаранного сустава выявлено не было. В остальных случаях оптимальные результаты получены при выполнении артродеза из наружного доступа с фиксацией канюлиро-ванными винтами (рис. 13).

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

I неуд :УДОВЛ

1хор

А1

В1

А2

Рис. 13. Результаты различных способов артродезирования в зависимости от выраженности патологических изменений в заднем отделе стопы: А - артро-дез с фиксацией канюлированными винтами; В - артродез с фиксацией гипсовой повязкой. 1 группа (А 1, В1) — деформация заднего отдела стопы < 10°, дефект костной ткани < 1см; 2 группа (А2, В2) - деформация заднего отдела стопы > 10°, дефект костной ткани > 1см

Отдаленные результаты изучены у всех пациентов, не вошепших в основные группы сравнения. При артродезировании подтаранного сус^ва аппаратом внешней фиксации хороший результат получен в двух случаях (33,3%), удовлетворительный - в трех (50%), неудовлетворительный - в одном случае (16,7%). При выполнении артродеза из переднего доступа с одновременной аутопластикой наружной группы связок хороший результат получен в 3 случаях (75%), удовлетворительный - в одном (25%).

Проведен анализ осложнений, полученных у пациентов с артродезирова-нием подтаранного сустава различными способами. На основании всех полученных данных был создан алгоритм выбора оптимального способа артродезирования подтаранного сустава, представленный на рисунке 14.

Рис. 14. Алгоритм выбора оптимального способа артродезирования подтаранного сустава

ВЫВОДЫ

1. По данным ФГУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена», деформирующий артроз подтаранного сустава встретился у 27% больных с патологией стопы и голеностопного сустава, среди которых 16% имели инвалидность II-III степени, в выполнении артродеза подтаранного сустава нуждались 28,5% пострадавших.

2. Изученные особенности артериального снабжения подтаранного сустава позволяют выделить две малососудистые зоны, в пределах которых обоснованы два рациональных доступа для выполнения операций его артродезирова-ния: передний - через середину пазухи предплюсны и наружный дугообразный, огибающий латеральную лодыжку.

3. Характер внутриорганной архитектоники артериальных сосудов таранной и пяточной костей позволяет обосновать целесообразность резекции их сочленяющихся суставных поверхностей на глубину 3-4 мм, что обеспечивает сохранность важных внутрикостных артерий и создает лучшие условия для формирования полноценного артродеза подтаранного сустава.

4. Артродез подтаранного сустава из наружного дугообразного доступа с остеосинтезом канюлированными винтами обеспечивает лучшие результаты лечения с учетом частоты и сроков анкнлозирования таранной и пяточной костей по сравнению с аналогичной операцией, выполняемой из переднего доступа с последующей гипсовой иммобилизацией.

5. Основными показаниями к выполнению операции подтаранного артродеза из переднего доступа являются выраженный деформирующий артроз подтаранного сустава, комплексный болевой синдром и нарушение венозного оттока. При сочетании этих симптомов с деформацией заднего отдела стопы превышающей 10° и дефектом костной ткани, требующей пластики трансплантатом высотой больше 1 см, операцию необходимо выполнять из наружного дугообразного доступа. Противопоказаниями к выполнению обоих способов артродеза являются воспалительный процесс в зоне вмешательства и выраженные неврологические нарушения, характеризующиеся повышением мышечного тонуса на оперируемой конечности.

6. Важнейшими клиническими критериями эффективности операций арт-родезирования подтаранного сустава могут быть признаны купирование или значительное снижение интенсивности комплексного болевого синдрома, а также нормализация венозного оттока и степень восстановления функции опоры и хождения оперированной стопы. Среди рентгенологических критериев наиболее информативными являются полнота восстановления высоты и формы заднего отдела стопы на рентгенограммах в боковой проекции и проекции Хар-риса, а также качество костной ткани в области анкилоза, оцениваемое компьютерной томографией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов с варуеной или вальгусной деформацией заднего отдела стопы, превышающей 10°, импинжмент-синдромом, тендинтом сухожилий малоберцовых мышц, снижением высоты пяточной кости, вследствие дефекта ткани более 1 см, необходимо выполнять артродез подтаранного сустава из наружного дугообразного доступа с костной пластикой и фиксацией канюлированными винтами.

2. При деформации заднего отдела стопы, не превышающей 10° или ее отсутствии, а также дефекте пяточной кости менее 1 см, не сопровождающимися изменением положения точки фиксации пяточного сухожилия и снижением тонуса задней группы мышц голени, возможно выполнение арт-родеза подтаранного сустава из переднего доступа с костной пластикой и последующей фиксацией гипсовой повязкой.

3. В целях сохранения внутрикостных артерий при выполнении остеотомии суставных поверхностей таранной и пяточной костей необходимо выполнять резекцию на глубину, не превышающую 3-4 мм.

4. Для устранения субстрата импинжмент-синдрома и декомпрессии сухожилий малоберцовых мышц необходимо резецировать выступающую, деформированную в результате травмы, наружную стенку пяточной кости с освобождением верхушки наружной лодыжки и сухожилий малоберцовых мышц.

5. Для устранения патологической установки заднего отдела стопы, восстановления тонуса трехглавой мышцы голени путем низведения ее дис-талыюй точки фиксации необходимо расклинить подтаранный сустав путем введения в него костного клина размерами соответствующими величине компенсируемого дефекта и основанием противоположным направлению деформации.

6. При выполнении артродеза из переднего доступа у пациентов с хронической нестабильностью заднего отдела стопы вследствие повреждений наружной группы связок голеностопного сустава для более надежной компрессии артродезируемых поверхностей необходимо выполнять аутопластику наружной группы связок предложенным запатентованным способом.

7. У пациентов с артродезом, выполненным из наружного дугообразного доступа, после купирования болевого синдрома необходимо начинать ранние движения в смежных суставах стопы и использовать эластическую компрессию.

8. Пациентам с открытыми переломами костей заднего отдела стопы, Рубцовыми изменениями кожных покровов, инфекционными осложнениями в зоне вмешательства, сахарным диабетом следует выполнять артроде-зирование подтаранного сустава аппаратом внешней фиксации

9. Независимо от способа выполненного артродеза пациентам целесообразно начинать выполнять дозированную осевую нагрузку на оперированную конечность через 2 месяца после вмешательства и доводить ее до полной за 3—4 недели.

10. Для оценки эффективности операций артродезирования пациентам необходимо выполнять рентгенологическое исследование в боковой проекции и проекции Харриса, компьютерную томографию через 6, 12 и 18 месяцев.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Привалов A.M., Емельянов В.Г., Стоянов A.B. Способ аутопластики повреждений латеральной группы связок голеностопного сустава // Травматология и ортопедия России. - 2006. - №1. - С. 36-37.

2. Тихилов P.M., Корышков H.A., Привалов A.M. Роль артродеза подтаранного сустава в хирургии стопы // Травматология и ортопедия России. - 2007. - №3. -С. 69.

3. Трачук А.П., Корышков H.A., Богопольский O.E., Привалов A.M. Артроско-пия в диагностике и лечении травм и заболеваний голеностопного сустава и суставов стопы // Травматология и ортопедия России. - 2008. - № 2 (приложение).-С. 139.

4. Тихилов P.M., Корышков H.A., Емельянов В.Г., Привалов A.M. Лечение пациентов с последствиями повреждений и заболеваний костей заднего отдела стопы // Травматология и ортопедия России. - 2008. - №2 (приложение). - С. 138.

5. Тихилов P.M., Емельянов В.Г., Корышков H.A., Привалов A.M., Стоянов A.B., Галманова Ж.В., Васильев И.А. Пластика латеральной группы связок, как способ коррекции посттравматической нестабильности голеностопного сустава // Травматология и ортопедия России. - 2008. - №2 (приложение). - С. 138.

6. Тихилов P.M., Корышков H.A., Емельянов В.Г., Привалов A.M., Стоянов A.B. Тотальное эндопротезирование в лечении последствий повреждений или заболеваний голеностопного сустава // Травматология и ортопедия России. -2008. - №2 (приложение). - С. 139.

7. Тихилов P.M., Корышков H.A., Емельянов В.Г., Привалов A.M. Лечение последствий переломов костей заднего отдела стопы // Остеосинтез и эндопротезирование : материалы международной Пироговской научно-практической конференции. - М., 2008. - С. 172.

8. Тихилов P.M., Корышков H.A., Привалов A.M., Безгодков Ю.А. Вариант выполнения артродеза подтаранного сустава / // Травматология и ортопедия России. - 2009. - № 2. - С. 127-129.

9. Тихилов P.M., Фомин Н.Ф., Корышков H.A., Емельянов В.Г., Привалов A.M. Современные аспекты лечения последствий переломов костей заднего отдела стопы // Травматология и ортопедия России. - 2009. - № 2. - С. 144-149.

10. Фомин Н.Ф., Тихилов P.M., Привалов A.M., Есиев В.И., Богдан А.П., Напха-нюк С.М. Опыт изучения сосудистого русла костей стопы применительно к оперативному лечению повреждений таранной и пяточной костей // Актуальные вопросы оперативной хирургии и топографической анатомии : материалы всероссийской научной конференции с международным участием кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии, посвященной 100-летию со дня рождения академика РАМН, профессора В.В. Кованова. - М., 2009. - С. 9294.

11. Фомин Н.Ф., Старчик Д.А., Есиев В.И., Богдан А.П., Напханюк С.М., Привалов A.M. Создание фото- и рентгеноконтрастных составов для инъекции сосудистого русла и их применение в морфологических исследованиях и в преподавании // Современные проблемы общей и частной патологической анатомии : материалы всероссийской научной конференции посвященной 150-летию кафедры патологической анатомии BMA им. С.М. Кирова. - СПб., 2009. - С. 142143.

12. Фомин Н.Ф., Тихилов P.M., Привалов A.M., Напханюк С.М., Есиев В.И., Богдан А.П. Топографо-анатомические обоснования малотравматичных доступов для оперативных доступов при оперативных вмешательствах на костях и суставах заднего отдела стопы // Исследования по приоритетным направлениям в медицине и биологии : материалы научно-практической конференции СПбГМА им. И.И. Мечникова. - СПб., 2009. - С. 187-188.

Лицензия ЛР № 020593 от 07.08.97

Подписано в печать 25.11.2009. Формат 60x84/16. Печать цифровая. Усл. печ. л. 1,0. Уч.-изд. л. 1,0. Тираж 100. Заказ 5229Ь.

Отпечатано с готового оригинал-макета, предоставленного автором, в Цифровом типографском центре Издательства Политехнического университета. 195251, Санкт-Петербург, Политехническая ул., 29. Тел.: (812)550-40-14 Тел./факс: (812) 297-57-76