Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Артериальная гипертония у женщин в постменопаузе: особенности течения и пути коррекции

На правах рукописи

РГь ОД

- 5 Щ? щ

ШАШКОВА Татьяна Валерьевна

УДК: 616.12 - 008.331.1- 085.225.1 - 02: 618.173

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ У ЖЕНЩИН В ПОСТМЕНОПАУЗЕ: ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ПУТИ КОРРЕКЦИИ

14.00.06 - «Кардиология»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в Московском государственном медико-стоматологическом университете МЗ РФ

Научный руководитель: заслуженный деятель науки РФ.

доктор медицинских наук, профессор

В. С. ЗАДИОНЧЕНКО

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Ж. Д. КОБАЛАВА

Доктор медицинских наук, профессор М. В. БАЛУДА

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет

Защита состоится «¿у7 2002г. в /^часов на заседании

диссертационного совета ¿1084 .08.01 в Московском государственном медико-стоматологическом университете МЗ РФ.

Адрес: 103066, Москва, ул. Долгоруковская, д.4

¡V

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МГМСУ (125206, ул. Вучетича, 10а)

Автореферат разослан ( [ 2002г.

/ У

Научный секретарь диссертационного совета,

Доктор медицинских наук, профессор И. В. МАЕ1

рч/О- Р6Р - -92/ О

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Отчётливо проявившаяся во второй половине XX столетия тенденция к зеличешпо продолжительности жизни послужила причиной того, что ^временная популяция женщин проводит одну треть своей жизни в состоянии остменопаузы - в «переходном» и старческом возрасте. Заболевания грдечно-сосудистой системы занимают одно из ведущих мест среди причин ¡болеваемости и смертности у женщин в постменопаузе (Г.С. Жуковский, ?97). Неблагоприятное влияние менопаузы на риск развития сердечно-эсудистой патологии связывают с дефицитом эстрогенов, возникшим как на оне физиологической менопаузы, так и после операции двухсторонней вариоэктомии (В.П. Сметник, 1999, Кулаков В.И, 2000).

Снижение эстрогенных влияний приводит к развитию «атерогенных» зменений в липидном спектре крови - повышению уровня липопротеинов изкой плотности и особенно липопротеина (а), триглицеридов, снижению ровня липопротеидов высокой плотности (М. Abbey, 1999, С. Bouniton-Kopp, ?90). Кроме того, нарушается благоприятный эффект эстрогенов на иохимические процессы в эндотелии кровеносных сосудов, что способствует гажению секреции простациклина, оксида азота и увеличению синтеза здотелина-1 и тромбоксана. В результате возрастает резистентность стенок этериальных сосудов кровотоку и появляется склонность к развитию икроциркуляторных изменений и артериальной гипертонии (S. Taddei, 1996). олее половины женщин в постменопаузе страдают АГ. Наряду с этим такие акторы как ожирение, изменение диетических привычек и недостаточно эдвижный образ жизни переходного возраста способствуют развитию злерантности к глюкозе и снижению чувствительности к инсулину, что ещё злее усугубляет течение гипертонии (АА. Александров, 1996, О. Lindquist, 382, Т.Р. Williams, 1993). Социальные последствия гипертонии в эстменопаузе - это инвалидизация и потеря трудовых ресурсов в самой яытной и квалифицированной части трудоспособного населения. Косвенные

экономические потери усугубляются огромными прямыми затратами £ лечение и уход за больными после многочисленных тяжёлых осложнен« постменопаузы.

Проблема эффективной фармакотерапии АГ у женщин в постменопаузе учётом перестройки эндокринной системы изучена недостаточно. Имеютс работы, доказывающие роль ЗГТ в лечении гипертонии в постменопаузе (АЛ Братина, 1998, Ю.В. Доценко, 1999, В.И. Кулаков, 2000, I. Ва^еуШе, 1995 Однако применение гормонотерапии в общей терапевтической пракпп ограничено противопоказаниями, побочными реакциями, нередкими отказам женщин от приёма «гормонов», а также их недостаточным гипотензивны эффектом. Немногочисленны данные об использовании у женщин с АГ постменопаузе бета-блокаторов, тиазидных диуретиков, антагонистов кальци ингибиторов АПФ. В связи с этим изучение особенностей течения АГ женщин с естественной и хирургической постменопаузой представляв определённый научный интерес и позволит разработать дифференцировании подход к лечению данной категории больных с помощью заместительнс гормонотерапии, гипотензивной терапии и их комбинации.

Цель работы

Установить особенности клинического течения, гемодинамическк характеристик артериальной гипертонии, сопутствующих биохимически факторов риска ССЗ у женщин с климактерическим синдромом на фо» естественной менопаузы и после операции пангистерэктомии, разработат принципы дифференцированного подхода к назначенк гормонозаместительной и гипотензивной терапии у этих больных.

Задачи исследования 1. Изучить частоту, степень тяжести артериальной гипертонии климактерического синдрома, их возможные взаимоотношения у жешцк в постменопаузе. Изучить состояние центральной и периферическс гемодинамики, показатели суточного мониторирования АД.

2. Изучить особенности гормонального статуса (ФСГ, ЛГ, адреналин, норадреналин, кортазол, альдостерон, ренин) и корреляционные взаимоотношения с показателями периферической гемодинамики, суточного мониторирования АД у женщин с гипертонией в климактерическом периоде.

3. Оценить эффективность и безопасность гипотензивной терапии апровелем и аккупро, гормонозаместительной терапии ризеллем и сочетания аккупро и ЗГТ.

4. Определить особенности реологических показателей крови у данного контингента больных и влияние гормонозаместительной и ангигипертензивной терапии на эти показатели.

5. Определить особенности психологического статуса пациенток в постменопаузе и оценить влияние различных видов тералии на показатели качества жизни.

6. Изучить изменения липидного профиля крови у женщин с климактерическим синдромом на фоне применения антигипертензивных препаратов и заместительной гормонотерапии.

Научная новизна исследования В данном исследовании впервые применён комплексный подход к учению сердечно-сосудистой системы у женщин с артериальной пертензией после пангистерэктомии и естественной менопаузы. Установлены язи между показателями центральной и периферической гемодинамики, УГАД, гормональным профилем, показателями липидного спектра, что (зволило установить особенности развития и течения артериальной пертензии у женщин в климактерическом периоде и разработать принципы [фференцированного подхода к назначению гормонозаместительной и жггензивной терапии у этих больных.

Практическая значимость Полученные данные определяют необходимость дифференцированного «хода к диагностике и лечению артериальной гипертонии у женщин с

климактерическим синдромом в постменопаузе естественного генеза и после операции пангистерэктомии, позволяют на современном этапе оценит! клиническую эффективность лечения АГ, расширяют спектр препарате! выбора при лечении АГ в постменопаузе. К практическому применении: предлагается комплексная оценка терапии АГ с использованием СМАД, ЭХО -КГ, лабораторных методов, с учетом психоэмоционального состоянш пациента. Эти методы позволят объективно оценить течение заболевания i дадут возможность оптимизации средств лечения АГ у женщин i постменопаузе.

Внедрение в практику

Полученные результаты исследования и практические рекомендации внедрены в клиническую практику кардиологического, терапевтического отделений ГКБ №11, женской консультации при 26 родильном доме г. Москвы.

Публикации и доклады По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ. Основные положения работы доложены на заседании Московской ассоциации кардиологов, октябрь 2000г., симпозиуме «Кардиология 2001».

Объём и структура работы Диссертационная работа представлена на 134 страница? машинописного текста, иллюстрирована 15 рисунками и 33 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методо! исследования, двух глав, отражающих собственные результаты исследования обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций Работа содержит 2 клинических примера. Перечень использованно{ литературы состоит из 207 наименований, среди которых 109 отечественных \ 98 иностранных источников, в том числе работы последних лет.

Апробация диссертации Основные положения диссертации доложены на совместно! межучрежденческой и межкафедральной конференции: кафедры внутренни; болезней №1, кафедры внутренних болезней №5, кафедры акушерства i

инекологии стоматологического факультета Московского государственного [едико-стоматологического университета и отдела гранулематозных болезней егких Центрального научно-исследовательского института туберкулеза РАМН декабря 2001г. Диссертация рекомендована к защите.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В результате проведённого скрининга в исследование было включено 99 сенщин в постменопаузальном периоде с продолжительностью постменопаузы т 1 года до 12 лет с артериальной гипертонией 1, 2, и 3 степени, впервые ыявленной или прогрессировавшей после наступления менопаузы.

Из общего числа пациенток были выделены две группы: первая - 31 сенщина с естественной менопаузой и вторая - 68 женщин с хирургической енопаузой после операции пангистерэкгомии. Показанием к оперативному мешательству была миома матки в сочетании с патологическими процессами в ридатках матки, чаще это были ретенционные кисты больших размеров, не оддающиеся консервативной терапии. Первоначально было обследовано 85 ациенток с различной степенью выраженности климактерического синдрома осле пангистерэкгомии. Гипертония выявлена у 68 женщин.

Исходно и через 6 месяцев лечения женщинам проводилось комплексное бследование, включающее в себя: клинический опрос и осмотр с измерением Д и ЧСС; лабораторные исследования крови и мочи, в том числе (при гобходимости) по Нечипоренко и Зимницкому; биохимический анализ крови с 5язательным определением ОХ и его фракций, креатинина, мочевины, калия, атрия, мочевой кислоты, коагулограмма, реология крови; определение >рмонов; ФСГ, ЛГ, альдостерона, адреналина, норадреналина, ренина, эртизола (у женщин с хирургической менопаузой); ЭКГ; УЗИ органов малого 13а и маммография (у женщин при применении гормонозаместительной ;рапии). Суточное мониторирование АД проводилось с использованием эртативных мониторов системы АВРМ-02 (Венгрия), определялись

б

средневременные показатели, вариабельность АД, показатели нагрузю давлением, скорость и величина утреннего подъёма АД. Эхолокация сердц; осуществлялась на универсальном эхокардиографе с допплеровско! приставкой Sigma 44 HVD фирмы "Kontron Instruments" (Франция) Психологический статус женщин определяли с помощью методики СМИЛ i опросника «Качество жизни у больных гипертонической болезнью».

Перед началом исследования все больные осматривались гинекологом Уточнялся характер менопаузы, дата её наступления. Всем больныл проводилось мануальное влагалищное исследование. Все заболевания органо) малого таза, выявленные при обследовании, на протяжении всего период; курировались гинекологом. Совместно с гинекологом оценивалось наличие i тяжесть климактерического синдрома (по ММИ по шкалам нейровегетативных эндокринно-метаболических и психоэмоциональных расстройств).

31 женщина с АГ в естественной постменолаузе в качеств! гипотензивной терапии получали антагонист ATI рецепторов ирбесарта] (Апровель) в дозе 150 - 300 мг в сутки, при необходимости добавляли 12,5 м гидрохлортиазида.

Пациентки с хирургической менопаузой были разделены на 3 подгруппы В первую вошли 24 женщины, получающие ЗГТ 17-р-эстрадиолом - имплаш выпускаемым компанией «Organon» под названием Ризелл. Каждая упаковк Ризелла содержит 25 мг17-Р-эстрадиола и систему для подкожного введения Имплант вводят 1 раз в 4-6 месяцев под местной анестезией с использование? троакара в подкожную клетчатку верхнего наружного квадранта ягодицы ши нижней области передней брюшной стенки. Препарат способен к полно] биотрансформации. При индивидуальной непереносимости препарат возможно извлечение импланта через кожный надрез.

При наличии противопоказаний и отказе женщин от ЗГТ терапш проводили гипотензивным препаратом квинаприлом - Аккупро (2-я подгрупш N=29). Начальная суточная доза аккупро - 10 мг в 1 или 2 приёма. Пр недостаточном гипотензивном эффекте дозу препаратов увеличивали 20-40 mi

1ри недостаточном гипотензивном эффекте к терапии добавляли 12,5 мг идрохлортиазида.

3-ю подгруппу составили женщины с изначально высокой гипертонией (2 : 3-я степени АГ) и выраженным климактерическим синдромом и женщины, у оторых после 6 месяцев ЗГТ артериальное давление не снизилось до должных еличин. Данная подгруппа (N=29) получала сочетание гипотензивной аккупро) и гормонозаместительной (ризелл) терапии.

Все больные обследовались и лечились амбулаторно. В период титрации озы эффективность и переносимость лечения оценивалась еженедельно, затем 1 раз в месяц. Оценка результатов исследования проводилась через 24 недели.

При статистической обработке результатов использовали компьютерную рограмму Excel 7.0 с определением средних арифметических величин в руппе, ошибки среднеарифметической величины. Различия между равниваемыми группами рассчитывали по критерию Стьюдента. Характер и есноту связи различных показателей определяли с помощью вычисления оэффициента корреляции г для простых вариационных рядов.

Результаты исследования и их обсуждение

Включённые в исследование женщины имели артериальную гипертонию азличной степени выраженности: 1 степень АГ (ВОЗ/МОАГ, 1999) иагностирована у 7% женщин с естественной постменопаузой и у 15% ациенток после операции пангистерэктомии, 2 степень - у 58% и 42,5%, 3 гепень - у 35% и 42,5% женщин соответственно.

При первичном обследовании ИМТ более 26 кг/м2, свидетельствующий о аличии ожирения, выявлен в 84% случаев. О неблагоприятном рогностическом повышения показателя ИМТ свидетельствует установленная рямая связь значения показателя с содержанием в крови ТГ (г = 0,32, р < 0,05), >ХС (г = 0,34, р < 0,05). Большая прогностическая значимость показателя ИМТ одтверждается его связью с вариабельность дневного САД (г = 0,32, р < 0,05).

При оценке показателя объем талии I объем бедер, являющегося увствительным критерием абдоминального типа ожирения, повышение его

значения выявлено у 66% пациентов.

Группы пациенток были сопоставимы по возрасту, длительности гипертензии, наследственности по АГ, абдоминальному ожирению, наличию биохимических факторов риска.

При проведении СМАД у женщин в постменопаузе мы выявили систоло-диастолическую гипертонию, повышенную вариабельность САДц в обеих группах (16,5±0,97, 16,43±0,85 соответственно в I и II группах), вар.САДн (12,3±0,7,14,5±0,89 соответственно). Достоверной разницы между параметрами САД и ДАД в группах естественной и хирургической постменопаузы нами обнаружено не было. При анализе суточного индекса наблюдалось большее количество лиц с недостаточным снижением ночного давления («поп-dippers» -70% САД, 39% ДАД) в группе женщин с естественной менопаузой по сравнению с женщинами после овариоэктомии (41% САД, 28% ДАД). Наши данные согласуются с исследованием B.B.Sherwin и соавт. (1985), который изучал связь между ССЗ и менопаузой и сделал вывод, что возраст, при котором наступает менопауза, оказывает большее влияние на риск ССЗ, чем тип менопаузы (естественная или хирургическая). В нашем наблюдении установлены корреляционные связи величины утреннего подъёма САД (известно, что большинство сердечно-сосудистых катастроф приходится на утренние часы) с величиной перепада день-ночь как систолического, так и диастолического АД: для величины УП САД значения коэффициента корреляции составили соответственно г = 0,32, р < 0,05 и г = 0,26, для величины УП ДАД г = 0,41, р < 0,01 и г = 0,34, р < 0,05. Для скорости УП САД отмечена положительная корреляционная зависимость со среднесуточной и ночной вариабельностью (г = 0,31, р< 0,05, г = 0,29), а для скорости УП ДАД - с показателем вариабельности ДАД в дневное время (г = 0,30, р < 0,05).

При выделении среди женщин подгрупп с длительностью постменопаузы менее 2 лет, мы выявили более наглядную разницу между параметрами СМАД Женщины после пангистерэктомии имели более высокие цифры АД, более высокие показатели нагрузки давлением, повышенную вариабельность пс

равнению с естественным течением менопаузы (табл.1). Данные различия не [остигли достоверности в связи с небольшой выборкой. Таким образом, в ;ервые годы после менопаузы влияние острого дефицита эстрогенов на течение ^.Г более заметно, так как ещё не сформировались защитные механизмы.

Таблица 1

Параметры СМАД у женщин с естественной и хирургической

постменопаузой длительностью не более 2-х лет

- Параметры . ' , I группа. п~14 1Ггр\ПГМ.Г| И ■

'АЯс> мм рт, ст. 143,7±1,8 148,1±4,1

:АДс, мм рт. ст 91,2±1,б 94,3±2,6

Ширт ст. • 149,4+1,6 155,7+4,3

¡ДЦя, мм рт, ст 95,2+1,7 98,8±3,3

'АД», рт. ст. 135,2±3,1 139,7±4,9

¡АДн4 мм рт: ст. 83,3±2,04 81,5±3,5

ар.САДд, мм рт ст. 14,8±0,7 16,3+0,95

ар.ДАДд, ш рт. а. 12,1±0,8 13,7±1,2

ар.САДн, .мм рт. ст, 13,4±1,04 15,2+1,5

ар.ДАДн, мм рт. ет. 10,7±1,2 11,3+2,2

В САДд, % 63,8+4,4 79,7+7,42

В Д АДд, % 65,04+4,6 68,6+7,4

В САДн, % 58,8±6,8 63,5±12,2

В САДн, % 61,7±4,02 51,4±10,5

Д САДд, мй рт. ст,хч/24ч 308,3±43,7 471,63±82,1

П ДАДд, км рт, сг.хч/244 , 267,5±29,7 300,7±72,9

ГГСАДн» мм рт. сг,хч/24ч 374,7148,5 445,5+113,2

Н ДАДй, мм рт. ст.хчШч 227,3±38,2 189,6±56,3

Известно, что у женщин в постменопаузе особенно быстрыми темпами

развивается ГЛЖ, так как снижается защитное действие эстрогенов, которые препятствуют митогенному действию ангиотензина II на кардиомиоциты.По нашим данным ГЛЖ при ЭХО-исследовании выявлена у 53% женщин с естественной менопаузой и 58% с хирургической менопаузой. Установлена связь значения показателя НММПЖ со среднесуточным САД и ДАД (г=0,39, г=0,30, р<0,05, соответственно), ИП САДд и ИПСАДн (г=0,44, г=0,33, р<0,05), ИВДАДн (г=0,3, р<0,05), а также умеренной силы связи с вариабельностью АД, достоверные для САДн (г=0,30, р<0,05). Выявлена средней силы прямая зависимость между величиной УП АД и ЙММЛЖ (для УП САД г=0,35, для УП ДАД г=0,37, р<0,01), что позволяет рассматривать гипертензию в ранние утренние часы в качестве независимого фактора риска гипертрофии миокарда ЛЖ.

Уменьшение скорости расслабления левого желудочка приводит к тому, что в коротких промежутках между сокращениями сердце не успевает расслабиться полностью, развивается явление, называющееся «дефект диастолы». В нашем исследовании нарушение диастолической функции ЛЖ у женщин с естественной менопаузой выявлено у 54,5%, а после пангистерэктомии - частота нарушений диастолической функции ЛЖ возрастает до 62,6%. Этот синдром незавершенной диастолы является начальным звеном в патогенетической цепи развития сердечной недостаточности у больных АГ.

При оценке биохимических факторов риска мы обнаружили высокую частоту дислипидемии у женщин с АГ в постменопаузе, которая отмечена в 74% случаев среди больных 1-ой группы и в 81% случаев во 2-ой группе. Гипертриглицеридемия выявлена у 19,4% женщин с естественной менопаузой и у 20,6% женщин после пангистерэктомии. При проведении корреляционного анализа установлена прямая положительная корреляционная связь между показателями ТГ и ИММЛЖ (г = 0,38, р<0,05).

В 10% случаев в I группе и в 28% случаев во II группе выявлен ИНСД или

и

Г1Т, что подтверждает роль острого дефицита эстрогенов в развитии шсулинорезистентности. О важной роли базальной гликемии в характере Л1АД свидетельствуют установленные связи между содержанием глюкозы и :реднесуточным САД (г = 0,36, р<0,05) и ДАД (г = 0,28 н. д.), а так же ;коростью УП САД (г - 0,43, р<0,01).

В последние годы большое внимание уделяют определению уровня фибриногена в крови, который рассматривают как самостоятельный фактор «иска [107, 120]. Гиперфибриногенемия более 400 мг/дл имела место у четверти ¡сех обследованных больных. При проведении корреляционного анализа ыявлена взаимосвязь уровня фибриногена с ОХ (г = 0,30, р < 0,05), а также с ffl САД и ДАД (г = 0,31, р < 0,05, г = 0,26, н/д). Таким образом, высокое АД и ювышенное содержание фибриногена являются синергическими факторами, очетание которых увеличивает вероятность развития инфаркта миокарда и исульта у женщин с артериальной гипертонией в постменопаузе.

Важную роль в нарушении реологических свойств крови играет вменение ее вязкости, гиперфибриногенемия, гиперагрегация эритроцитов и ромбоцитов. Наибольшее значение имеют эритроциты, которые обладают пособностью к агрегации и деформации и определяют вязкость крови. В ашем исследовании у большинства женщин выявлены нормальные показатели [ДЭ и ИАЭ (в среднем ИДЭ 1,09±0,007 и 1,08±0,003, ИАЭ 1,23±0,06 и ,29±0,01 в I и II группах соответственно).

Установлена обратная средней силы корреляционная связь между уровнем >СГ, ЛГ и среднесуточным САД (г = -0,44, р < 0,01; г = -0,29), связь с иастолическим давлением была слабой и недостоверной (ФСГ/ДАД г = -0,24; Г/ДАДг = ~0,21).

Участие гормонов надпочечников и РААС в регуляции АД одтверждается достоверной корреляционной связью между концентрацией ортизола и ДАДс (г = 0,33, р < 0,05), адреналина с дневной ЧСС (г = 0,32, р < ,05), норадреналина с ночным ДАД и дневной ЧСС (г = 0,33, р < 0,05, г = 0,37, р

< 0,05). Уровень альдостерона положительно коррелировал с систолическим индексом ЛЖ по данным ЭХОКГ (г = 0,35, р < 0,05). Отрицательная корреляционная связь между уровнем ренина и суточным САД (г = -0,41, р < 0,01) и ИПСАДн (г = -0,39, р < 0,01) говорит о преобладании гилорениннов формы АГ у женщин в постменопаузе.

Хорошо известно, что наступление менопаузы сопровождается психоэмоциональными нарушениями у женщин. Присоединяющаяся сердечнососудистая патология усугубляет данные изменения. При помощи стандартизированных анкет нами выявлено значительное снижение качества жизни у женщин в постменопаузе за счёт таких симптомов, как головная боль, головокружение, снижение памяти, нарушение сна, повышение тревожности, развитие депрессий. Результаты анализа СМИЛ выявили невротические (10% женщин с естественной менопаузой и 18% женщин после овариоэктомии), депрессивные (16% в первой группе и 16,3% женщин во второй группе), истерические (около половины всех больных) и шизоидные особенности личности (у 25% в обеих группах) у женщин, страдающих АГ в постменопаузе.

В нашем исследовании монотерапия апровелем была эффективной в 71% случаев, а аккупро - в 73% случаев. Приблизительно одинаковому количеству женщин потребовалась комбинация с гидрохлортиазидом. В результате титрования дозы апровеля и аккупро и комбинации их с гипотиазидом полный клинический эффект был достигнут в 97% при приёме антагониста АТ1 рецепторов и в 76% при приёме ингибитора АПФ, частичный эффект - в 3% и в 24% соответственно.

У 25% женщин после пангистерэктомии с помощью изолированной ЗГТ удалось нормализовать АД, у 17% наблюдался неполный эффект, у 45,5% -неудовлетворительный эффект, у 12,5% давление повысилось. При присоединении гипотензивной терапии аккупро достигнут полный гипотензивный эффект у 87% женщин.

По данным СМАД на фоне терапии апровелем, аккупро, ризеллем и на фоне сочетания ЗГТ и аккупро выявлено достоверное снижение систолического

и диастолического давления как за сутки, так и в периоды бодрствования и сна (табл.2). При этом имеет место несколько большая активность апровеля в отношении ДАД, тогда как САД наиболее эффективно снижалось при использовании сочетанной терапии. Изолированная ЗГТ показала небольшое, но достоверное снижение АД и оказалась эффективной в основном в отношении гипертонии 1 степени. После лечения во всех 4-х группах выявлено достоверное уменьшение нагрузки «гипертоническими величинами». Важным представляется снижение исходно повышенной вариабельности АД, так как с современных позиций адекватное лечение гипертонии предполагает не только снижение средних и «нагрузочных» показателей АД, но и его вариабельности, которая является независимым фактором риска сердечно-сосудистых осложнений. Достоверное снижение стандартного отклонения мы отметили лишь при применении гипотензивных препаратов: САД днем - на 22% в группе апровеля, САД (ДАД) днем на 14% (19%) в группе аккупро. На фоне ЗГТ и в группе сочетанной терапии отмечена лишь тенденция к уменьшению исходно повышенной вариабельности.

Таблица 2

Улучшение показателей СМАД на фоне лечения

Дш&шкз цщазагедей Агзровель [ А«кувр> 1 > Ч' \!'Л) И

п~?1 ' ! - а«29 , Рязешг,

'ШЩ0Ш ' »-15 -

: САД ер, (24ч. X еде ркСст, 14*** 16*** 7,9** 18***

ДАД «р. (>4ч.), мдг■ 25*** 12*** 6,8** 13***

; САД яенк им рт,сг. „ > * " л ' 14*** 15*** 7,2* 18***

(Л ( юн> мм г 1 С" 14*** 12*** 6,5* 13***

0,3 2,4 -1,6 4

1САЩ,кочь,трь$г. ' 13*** 16*** 10,1* 19**

'ДАДЙОЧЙ.ММ рт ет, 16*** 12*** 8,7* 13**

ночь, уд в 1 гит. >• I. ".................................. 2,1 4,5 1,2 5

' 4 '< Вартабедьйскда, АД

вар САД .\iupi и 22*** 14* 10 9

Вар Д\Ддсш> ччр ы 15 19* 8 12

Нар САД исчь мм р» ст 5 17 14,6 14

Илр ,1ЛД ночь мм р! С1 1,3 4 13,9 4

Ивдеке)ф<?вдад

! ИМ САД лень, % 59*** 56*** 34** 70***

ИВ ДЛД день % 58*** 40*** 28* 56***

ИВ 1. ЛД ночь % 58*** 51*** 24,1 66**

ИВ ДЛД 65*** 48*** 34* 63**

4 " Индекс шощада, мм р%. ст.-*ч/24ч - :

ШСЩмът . . \ 87*** 73*** 40 80**

ИЛ Д АД л«;1«- 73*** 60*** 40* 64***

ШСАДф^ " - ' - I 81*** 72*** 45,6 86**

ШЙ|]»очь , 1 1 79*** 67*** 38,8 75***

*р<0,05, **р<0,01, ***р<0,001 На фоне гипотензивной и гормонозаместительной терапии отмечено положительное влияние на типы суточных кривых: увеличилось количество лиц с нормальным снижением АД во время сна, у больных с недостаточным снижением ночного АД и ночной гипертонией отмечено желательное в этой группе пациенток увеличение перепада «день-ночь», уменьшился процент больных с ночной гипотонией (табл. 3).

Во всех группах лечения достигнуто достоверное снижение величины и скорости УП АД, что уменьшает вероятность возникновения сердечнососудистых катастроф (рис. 1).

Таблица 3

Динамика суточного индекса на фоне лечения

!илн супмною ШшШШ Ш&шштш ; Щють | с | ?

% до лечения / % после лечения

ГЛРРЫ^ 24/39 24/56 42/54 33/66

М)\-1 ^ 70/58 56/34 29/25 33/27

П 3/3 10/7 25/8 27/7

оша- ' " ШРРВ£$ 3/0 10/3 4/13 7/10

Динамика (в %) величины и скорости утреннего подъёма АД у женщин с АГ в постменопаузе на фоне терапии

Аккупро и

Алроаель Аккупро Ризелл Ризелл

Аедэои

Арсвегъ А*угр> Воет Воет

ИВУПСАД ЯВУПДАД

Анализируя динамику морфофункциональных показателей сердца на юне лечения, мы отметили тенденцию к уменьшению КДР и КСР, толщины генок ЛЖ во всех группах лечения (табл.4). Достоверно снизилась исходная япертрофия миокарда (ИММЛЖ) в группе апровеля на 18% (р<0,05), аккупро на 9,4% (р<0,001), ризелля - на 6,4% (н/д). Интересно заметить, что сочетание

аккупро и ЗГТ снижает повышенный ИММЛЖ на 17,8% (р<0,01), что дает нам возможность предположить аддитивный эффект данных препаратов в отношении ГЛЖ. Выявленная тенденция к снижению ОПСС во всех группах, оказалась достоверной на фоне лечения апровелем, аккупро и в сочетании его с ризеллем. Уменьшилось количество лиц с нарушением диастолической функции левого желудочка на фоне терапии апровелем - на 28%, аккупро - на 27%, ризеллем - на 21% и на фоне сочетанной терапии - на 27%.

Таблица 4

Изменение показателей эхокардиографии у женщин с АГ на фоне

терапии

1 Динамика параметров* МЦи.' 1 'Ь р т: А'илпрь» ... л=25>\. - 1 \MCyiipi' И Ы «и ¿«15

-2,73 -4 -3,5 -5,3

-2,5 -4,5 -2,8 -4,4

2,2 0,6 0,6 0,3

-6,3 •5,6 -1,1 -5,2

13< ЛЖ.сч -1 -5,3 -2,2 41

ММ!Ж. 1 -10,4 -3,2 -5,1 -13,8

шмяя&йМ - - -18* _9 4*** -6 -18**

Е V л * * 11,1* 19,1** -4,6 8,2

(. И ямиим: -13,4 -11,1 -18,8 -16,7

Жмхйи*'^ | -14,5 -8,6 -8,9 -8,2

- - - -19** -17** -7 -20**

Особенно важен тот факт, что терапия изучаемыми препаратами не оказывала влияния на имеющиеся у больных метаболические расстройства, не ухудшала реологические свойства крови. Обнаруженная тенденция к улучшению липидного профиля крови оказалась недостоверной во все группах лечения.

На фоне 6-месячной ЗГТ отмечалось снижение уровня ФСГ на 32,9% (р<0,01) в группе ризелдя и на 37,8% (р<0,05) при сочетании его с аккупро. Уровень ЛГ достоверно снизился на 37,1% и на 41,4% соответственно. На изолированной гипотензивной терапии также отмечена тенденция к уменьшению концентрации ФСГ и ЛГ. Улучшилось соотношение ЛГ/ФСГ, что свидетельствует об уменьшении выраженности климактерического синдрома (рис.2)

Рисунок 2

Динамика половых гормонов на фоне терапии

ФСГ (Ед/л) ЛГ (Ед/л)

Риэелл

Ризелл

ЛГ/ФСГ

Влияние всех видов терапии на концентрацию альдостерона, кортизола, адреналина, норадреналина и ренина оказалось недостоверным и изменение

уровня гормонов происходило в пределах нормальных величин (рис.3).

Рисунок

Изменение уровня гормонов, регулирующих АД, на фоне терапии

40% 20% 0% -20% -40%

В нашем исследовании изучалось влияние длительной терапии АГ у женщин в постменопаузе на течение климактерического синдрома. Степень выраженности климактерических нарушений оценивалась с помощью ММИ. До лечения климактерический синдром лёгкой степени был диагностирован у 36% женщин, средней степени тяжести - у 64% женщин. При оценке ММИ на фоне терапии апровелем средняя сумма баллов снизилась с 36,31±1,51 до 25,96±1,43, при лечении ризеллем - с 35,63±1,16 до 17,67+0,92, аккупро - с 35,23±1,69 до 26,42±1,41 и на фоне сочетанной терапии - с 38,58±1,22 до 12,33±0,67 (р<0,001). Таким образом, при проведении 24-недельной терапии отмечено достоверное снижение ММИ в случае использования апровеля - на 28,5%, ризелла - на 50,4%, аккупро - на 25,0% и при сочетанной терапии - на 68,0%.

Под влиянием лечения произошло достоверное улучшение качества жизни в группе апровеля на 16%, аккупро - на 14,2%, ризелля - на 19% и при сочетании аккупро и ризелля - на 27%. Если при использовании гипотензивных

АльЭостэрон

Ренин

Кортизоп

Адреналин Норадраналии

□Аккупро НРизелл ЕЭ Аккупро и Ризелл

репаратов основная динамика параметров качества жизни наблюдалась в тношении головной боли, головокружения, повышенной утомляемости, худшения памяти, внимания, то при использовании ЗГТ - у женщин ормализовался сон, уменьшались проблемы в сексуальной жизни, меньшалась тревожность и депрессивность. Максимальное улучшение ачества жизни наблюдалось при сочетанном использовании аккупро и изелля, так как у женщин не только компенсировалось АД, но и исчезали еприятные симптомы дефицита эстрогенов (приливы, потливость, ердцебиение, нарушение функции тазовых органов и др.).

По данным СМИЛ нормализовались исходно повышенные показатели по ипохондрии, истерии, тревожности, депрессивтости во всех группах лечения.

Нежелательные эффекты были зарегистрированы в 6,4% случаев в группе провеля, в 10,3% в группе аккупро, в 68,3% в группе ризелля и в 46,8% при очетании аккупро и ризелля. Отмена препарата понадобилась в 3,4% в группе ккупро в связи с возникшим сухим кашлем. Высокая частота нежелательных влений при использовании ЗГТ (которые заключались в увеличении массы ела на 2-3 кг, нагрубании молочных желёз) объясняется задержкой жидкости в рганизме под влиянием эстрогенов. При сочетании ЗГТ и аккупро ;ополнительных побочных эффектов и увеличения их частоты выявлено не ыло.

ВЫВОДЫ

1. У женщин после пангистерэктомии в отдалённые сроки и при естественном течении климактерического периода не наблюдается различий в течении АГ, показаниях СМАД. В группе женщин с естественным климаксом реже встречались нарушения липидного (на 7%), углеводного (на 18%), пуринового (на 12%) обменов.

2. У 80% женщин после пангистерэктомии выявлена АГ. Из них у 36% АГ впервые возникла после операции, у 52% усугубилась ранее существующая АГ и у 12% АГ не изменила своего течения. При естественном течении климактерического периода 22% женщин отметили

более высокую стадию или приобрела стабильный характер, у 30% ■ течение АГ не изменилось. Таким образом, острый дефицит эстрогешм после пангистерэктомии чаще провоцирует возникновение АГ, чел естественная менопауза.

3. В исходе нами были выявлены многочисленные корреляционные взаимосвязи между факторами риска развития сердечно-сосудисты? заболеваний и некоторыми параметрами СМАД: индексом массы телг пациенток и вариабельностью ДАД (г=0,32, р<0,05), индексом массь миокарда левого желудочка и среднесуточным систолическим (1=0,39 р<0,05) и диастолическим давлением (г=0,43, р<0,05).

4. При лечении АГ у женщин на фоне естественного климакса монотерапш апровелем оказалась эффективной в 71% случаев, 29% женщиг потребовалось дополнительное назначение 12,5 мг гидрохлотиазида Полный гипотензивный эффект отмечен в 97% случаев, неполный - I 3%. САД снизилось на 14%, ДАД - на 15%, уменьшилась вариабельностс САДд на 22%, улучшился суточный профиль АД.

5. У 25% женщин после пангистерэктомии с помощью изолированной ЗП удалось нормализовать АД, у 17% наблюдался неполный эффект, у 45,5% - неудовлетворительный эффект, у 12,5% давление повысилось. При присоединении гипотензивной терапии аккупро достигнут полный гипотензивный эффект у 87% женщин. При лечении АГ у женщин после пангистерэктомии с помощью аккупро САД снизился на 16%, ДАД - на 12%. Полный гипотензивный эффект достигнут в 76% случаев.

6. У женщин с исходной гипертрофией миокарда левого желудочка произошло достоверное снижение индекса массы миокарда на фоне терапии апровелем, аккупро. При сочетании ЗГТ и гипотензивной терапии отмечен аддитивный эффект в уменьшении гипертрофии миокарда. Во всех группах на фоне проводимой терапии произошло улучшение диастолической функции левого желудочка.

7. Под влиянием гипотензивной и гормонозаместительной терапии

7. Под влиянием гипотензивной и гормонозаместительной терапии уменьшилась степень выраженности климактерического синдрома (ММИ) - на 28,5% на фоне терапии апровелем, на 25% (аккупро), на 50,4% (ризелл), на 68% (ризелл и аккупро). Улучшилось качество жизни и психологический статус пациенток. Не отмечено отрицательного влияния всех видов терапии на реологические свойства крови и метаболические нарушения у женщин в постменопаузе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо проводить комплексное обследование женщин с сериальной гипертонией и различными вариантами наступления менопаузы, шючающее в себя анализ клинического течения АГ, СМАД, ЭХО-КГ, оценку эказателей углеводного, липидного, пуринового обменов, реологии крови, пределение гормонального статуса и качества жизни пациенток.

2. У женщин с артериальной гипертонией лёгкого течения, возникшей осле пангистерэктомии для коррекции АД возможно использование зонированной ЗГТ.

3. При АГ, возникшей в репродуктивном возрасте и усугубившейся после перации, а так же выраженной гипертонии целесообразно назначение зчетания гипотензивной и гормонозаместительной терапии или только шотензивной терапии (при наличии противопоказаний к ЗГТ).

4. Продолжительность курса заместительной гормональной терапии с елью снижения давления и кардиопротективного эффекта должна составлять е менее полугода (в среднем 3-5 лет).

5. У женщин с артериальной гипертонией в климактерическом периоде, езависимо от характера менопаузы предпочтительно использование шотензивных препаратов с корригирующим влиянием на суточный профиль Д, гипертрофию миокарда левого желудочка, качество жизни пациенток, гепень выраженности климактерического синдрома, а так же обладающих эрошим спектром переносимости и метаболически нейтральных (ирбесартан, винаприл).

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. B.C. Задионченко, K.M. Багатырова, Т.В. Шашкова. «Эффективность апровеля у больных артериальной гипертонией в менопаузе». Книга «Первый Российский съезд геронтологов и гериатров», Самара,1999г.

2. B.C. Задионченко, K.M. Багатырова, Т.В. Шашкова. «Применение апровеля (ирбесартана) для лечения артериальной гипертонии у женщин в лостменопаузальном периоде». Книга «Достижения клинической фармакологии». Москва, 1999г.

3. B.C. Задионченко, K.M. Багатырова, Т.В. Шашкова. «Коррекция гипертонии у женщин старшей возрастной группы». Книга «Актуальные проблемы артериальной гипертонии», Москва, 1999г.

4. В.С.Задионченко, К.М.Багатырова, Т.В.Шашкова, А.П.Сандомирская. «Эффективность и переносимость апровеля у женщин с артериальной гипертензией в климактерическом периоде». Книга «VII Российский конгресс Человек и лекарство 2000».

5. Т.В. Шашкова, Т.В. Адашева, B.C. Задионченко, Т.Т. Анисина. ((Гипотензивный эффект апровеля при лечении постменопаузальной гипертонии». Книга «Российский национальный конгресс кардиологов. Кардиология, основанная на доказательствах», Москва, 10-12 октября 2000г., стр.334.

6. B.C. Задионченко, А.М. Торчинов, А.З. Хашукоева, Т.В. Шашкова, В.В. Броженко. «Применение ризелла при артериальной гипертонии у женщин после пангистерэктомии». Сборник тезисов «Кардиология 2001» ((Консервативное и хирургическое лечение заболеваний сердца и сосудов - границы выбора». Стр.72-73.

7. А.М. Торчинов, А.З. Хашукоева, B.C. Задионченко, В.В. Броженко, Т.В. Шашкова. «Влияние заместительной гормонотерапии на течение артериальной гипертонии у женщин после хирургической менопаузы». Сборник тезисов конференции «Современные возможности эффективной

профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии», М. 2001, стр. 65.

8. Т.В.П1ашкова, В.С.Задионченко. «Особенности психологического статуса женщин с артериальной гипертонией, перенёсших пангистерэктомию». Вестник Российского государственного медицинского университета № 2 (17), 2001г., стр.29.

9. А.М. Торчинов, B.C. Задионченко, А.З. Хашукоева, В.В. Броженко, Г.В. Шашкова. «Влияние заместительной гормонотерапии на артериальную -ипертонию у женщин с климактерическим синдромом после тангистерэктомии». «Человек и лекарство 2001», стр. 403.

10. B.C. Задионченко, Т.В. Адашева, Т.В. Шашкова, В.В. Броженко. (Эффективность аккупро в лечении артериальной гипертонии у женщин после операции удаления яичников». Студенческая конференция, #нига <Новые технологии в медицине» в рамках ХШ итоговой конференции молодых лгёных, М., 2001г.

11. Т.В. Шашкова "Гипотензивная терапия аккупро у женщин после 1ангистерэктомии". Российский национальный конгресс кардиологов 2001г. В и. "Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения !001г." стр.409.

12. Т.В. Шашкова. «Лечение артериальной гипертензии у женщин в юстменопаузе блокатором ATII апровелем». Сборник научных работ Актуальные вопросы клинической медицины»., 2001г.

13. B.C. Задионченко, Т.В. Адашева, Т.В. Шашкова, Р.П. Ольха. Гипотензивная эффективность апровеля при лечении артериальной ипертензии у женщин в климактерическом периоде». Журнал «Кардиология», , 2001г., стр.55-59.

14. Ю.Б. Белоусов и соавторы. «Клиническая эффективность и езопасность ирбесартана у больных с мягкой и умеренной артериальной ипертонией. Результаты многоцентрового исследования». Журнал Кардиология» 7,2000г., стр. 4-8.