Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Висцеральные проявления подагры

№Ш!йОМ!ЫКМЕтЛМШШ1Ш1К&ШШУ& Ш1ШШТШШАШЮШЦ

'! о

а

1 з шр ¡2':;

На права* рукописи удк 616-002:78

ШУКУРОИЛ Сурайс Максудовпа

ВИСЦЕРАЛЬНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ НОДЛП'Ы

(14.00,39 - ревматология)

автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Мусквц - 1Щ

Работа выполнена в Таджикской государственной иедициыокои университет« ии. Абуади ибв Сина.

Научные консультанты: доктор иедициаских наук, орофаооор Алекберова З.С. доктор медицинских наук, профессор Расулов У.Р.

Официальные оппоаанты

член-корреспондент РА.УН,

докгор медицинских наук, арофеооор Мухин НЛ.

доктор медицинских наук, профвосор Крикунов ¿.II.

доктор биодогичеоких наук, профвосор Девиченский а.И.

Бедуиее учреждение! Российокай Государственный

ааоедашш Специализированного совета Д 001.18.01 при Институт ревнатологии РАИН (115522 Носква, Каширское аоаав, д.-ч-а).

С диссертацией ложно ознакомиться в библиотеке Института ревматологии РАШ.

Медицинский Университет

Защита диссертации состоится

Ученый секретарь Специализированного аовета доктор иедиди неких ааук

Иотова'лов к,к.

- а -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. В настоящее время подагра известна клинидистам не только и не столько как ионо-подиартриг рецидивирующего или хронического течения, во в как серьезное оаотемное заболевание (Насонова В.А., 1987). Со ласио мнению разных авторов, имеет ие-ото значительное увеличение числа больных подагрой. По данных эпидемиологических исследований (Беаеволевоиая Л.И. и соавт.; 1983), за последиее время доля больных подагрой орвди страдающих ревматическими заболеваниями увеличилась до 7-6}. Подчеркивается, что частота подагры зависит от многих причин, таких как возраст, этнические особенности! материальный уровень жизни, а также наследственных факторов; Различия всех атях факторов в популяциях обусловливает; по-видииоиу, значительные колебания при регистрации заболевазиосги подагрой. Так, по данным Л.II.Беневоленской к И.И.Бркезовского (1938), распространенвость подагры колеблется от 0,02% (в Иркутске) до 0,26$ (в Одессе), В Душанбе при обследования 6439 человек распространенность подагры составила 0,12%. Эта колебания скорее воего зависят не только от генетических факторов, во в от различных традиций и характера пнтавия, к который ljxho отнести чрезмерное употребление ияса, жирной пищи и злоупотребление алкоголен.

В отличие от других ревматических заболеваний изучение подагры все еще уделяется относительно немного внимания. В отчете Euler за 1982 г. приводятся такие данные: только 12% работ касаются проблемы подагры, тогда как на такое заболевание как болезнь Бехтерева приходиюя 27%.

Уризень знаний в области диагностики подагры достаточен для того, чтобы.распознать классический, острый артрит I плюс ефалан-

гового суотавв и даже архрнт других локализаций, однако, многочисленные системные проявления, обусловленные втин заболеванием, нередко приводя* к поздней диагностика.

Н.А.Мухин. (1994) образно вывел "Суставной сиадрои на cauou деле наиболее яркое проявление подагры, однако, он оиорее всего находится на вершине горы, чей у ее основании. Как правило, те или иные висцеральные проявления подагры обнаруживают еще до раз вития типичного подьгричаокого артрита". Данная точка зрения автора представляется вполне обоснованной, ибо подагра ноже длительно протекать боа типичных бодай в суставах, но при этой поражая внутренние органы.

Чаотота диагностических ошибок в первые годы превышает 90% (Циляев В.Г., 1980), а через 5-7 лет от начала болезни правильный диагноз отазитоя у 30-4036 больных (Новоселова Т.Н., 1982). Поздняя диагностика подагры овязана в первую очередь о недооценкой клаосичеокнх ранних признаков заболевания, с многообразней вариантов течения и начала заболевания (Насонова &.К., 1987). Поздняя диагностика ведет в к тому, что наблодаетоя развитие и прогреосирование необратимых висцеральных поражений.

В литературе рассмотрены возрастные а расовые аспекты подагры (Сура В.В. В ооавт., 1991f Seppua J.» 1989t Stewart О.,, 19901 Höchberg II. et al., 1995).

Среди висцеральных проявлений наиболее хорошо изучена подагрическая нефропатия. В серии работ (Пальцев U.U. в ооавт., 1988/ Emaersoa в. et al„, 1991) детально оценено функциональное ж морфологическое состояние почек, что вполне закономерно, ибо именно патология почек определяет нередко плохой прогноз болезни. Если патология почек, видимо, как прогноотнческн неблагоприятный фактор постоянно привлекает внимание исследова-

гелей, то другие системные проявления изучены значительно в иевь-1е1) степени.

В ряда исследований описываются артериальная гипертензия .Сиппчзнко О.В. в соазт., 1985) в изменения со стороны сердечно» :осудиотой системы (Кинен К.Г., 1980; Маткаримов Б.И., 1991; Со-шев Т.С., 1987). Имеются единичные сведения о состоянии печени г больных подагрой (Бобсходкаев ПЛ., Шукурова С.М., 1991).

Следует заметить, что некоторые из висцеральных проявлений >асцениваютоя как сопутствующая подагре патология (Баятова К.В., (987).

Работ, которые бы одновреиенно, на одной и той де континген-!в больных полно охарактеризовали бы весь спектр висцеральных [роявлекий при подагре нац встретить не удалось.

Цель настоящей работы - на основе длительного наблюдения федставить развернуту» характеристику системных проявлений по-[агры в популяции Таджикистана.

Для решения данной проблемы были поставлены следующие !адачи:

1. Уточнить спектр сывороточных липидов и некоторых покааа-¡елей пуринового обмена у больных подагрой.

2. Представить особенности подагрического артрита.

3. Изучить частоту я характер сердечно-сосудистых изменений Г больных подагрой.

4. Оценить функциональное состояние печени по данный биохи-шческих и морфологических исследований.

5. Дать клинико-инструментальнув характеристику подагрической нефропатии.

- б -

Научная новизна.

Охарактеризовав широкий сиэктр висцеральных проявлений, отражающий мультиоистеннсоть подагры. Уточнены ассоциации иезду пс казателями пуринового и липидвагс обмена, Гиперливидешт, преии^ дествеино тркглицэридеиия, достоверно чаще выявлялась у Сольных о избыточной массой тела, высокий уровнем иочеэой кислоты и ксаи тиноксидазы. Тог фанг, что гиперлипидемия ассоциировалась нэ только о концентрацией мочевой кислоты, но н о содержанием ксац-мшоксмдазы, осуществляющей переход гипокоантива л кеаитии и ноантина в кочевую кислоту, свидетельствует о сложных взаимоотношениях между пуриновым и липядаыи обменами.

Наряду с оииптомвш ииемичеокой болезни и артериальной ги-пертенаии, .наблюдаемыми у Сольных подагрой, к особенностям патология сердечно-сосудистой системы отнесена днлатания аорты в зоне аортальных клапанов. Сочетание последней с гиперлипидемией овидетелзлтвует об атеросклеротическом характере этих изменений.

При изучении функционального состоянии печени выявлены диффузные и очаговые изменения; получены доказательства об обусловленности этих повреждений собственно подагрическим процессом. Злоупотребление алкоголем усугубляло нарушение функции печени.

Показана высокая частота поражения почек у больных подагрой; выделены основные признаки подагрической нефропатии.

Практическая значимость.

В процессе многолетнего изучения уточнены наиболее информативные клинические, лабораторные, рент енологические и ультразвуковые показатели при диагностике висцеральных проявлений.

Показана необходимость своевременного выявления нарушений в спектре липвдов и показателей кетайолктав ксаатина, как осно-

ри ранней диагностики порааенйй сердечно-сосудистой системы у вольных подагрой.

Обоснована дел есообразность использования прижизненного нор-¡ологическог» исследования печевя у части Сольных подагрой. При ризнаках поражения печени, обусловленных собственно подагриче-кии процессом или злоупотребление» алкоголен, назначение иы ал-опуринолэ* Обладающего гепатотоксич'ностьь, должно быть ОГраНИ-ШВ^

Сложения» выносимые: па авши!гу*

¡Таруцгашг» пуривового» обмена сопровождается различный» орган-ышг порйгетгяшг^

Сйсввиныв' й^ояшени1® подагры характеризуются значительный аанообразиеыу ч«с®б йз> которых- определяем тяжесть и всход ее.

Наряду с подагрической нефропатией прогноз болезни зависит т выраженности проявлена других висцеропатай.

Дисбаланс в* иёяаболизив пуринов при подагре сопровождается зиененияии спектра- липидов оыворотки крови в сторону преобладали атерогенных липопротеянов, что следует рассматривать как фак-оры риска развитая ишеыичаской болезни сердца в атеросклероза юрты.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на: Порой съезде кардиологов'Беларуссии, Всесоюзной конференции 'Кардиолиопатии" (1Аиаск, 1987)} заседании Республиканского науч-гаго общества терапевтов (Дуаанбе, 1988); XXXIX научной конферен-[ии Таджикского государственвого медицинского института ииени 1буали ибн Сива "Детоксикация в клинике неотложных состояний" .Душанбе, 1990); ХХХХ научной конференции Таджикского государст-зеннсго медицинского института (Душанбе, 1991)-

Внедрение результатов исследования. Исследование активности хсаитиаокоидазы внедрено в практику республиканского ревматологического центра. Учитывается возможность гепатотоксического эффекта аллопуринола по динамике трансаыиназ, щелочной фосфатазы, лак-татдегидрогенаэы. В ревматологическом отделении широко используется исследование синовиальной жидкости с обязательным введением препаратов. Результаты работы используются в учебном процессе кафедры терапии Таджикского государственного медицинского института

Публикации результатов исследования. По теме диссертацгi опубликовано 19 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 149 страницах машинописного тексту а состоит из введения, 7 глав, включающих Ц&тври&л и методы исследования, Результаты собственных исследований а обсуждение подученных данных, а также выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 62 отечественных я 99 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 24 таблицами и 15 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящей работе представлены и обсуждены материалы,исследования 147 больных подагрой, находившихся на стационарной лечении в терапевтической клинике Таджикского медицинского университета им. Абуали ибн Сица за период с 1935 по 1995 гг.

Определяющими при постановке диагноза били диагностические критерии Американской ревматологической ассоциации (АРА) для подагры (Wallace s. et al., 1977). Частота их обнаружений у ¿6-оледованаых пациентов представлена в ^абл.1, нз которой.следует, что у всех больных наблюдалась классическая или определенная по-

дагра о характерный пораженной I плюснефалангового сустава, асимметричным припуханиеы суставов, наличием тофусов (более, чем у половины больных), гиперурикемией (в 65% случаев) и другими, свойственными подагре признаками. Среди обследованных преобладали мужчины (90,5£)» процент женщин соотавил 9,5, что отражает современные тенденции к росту подагры у женщин.

Таблица 1

Час-гота оегааруяения диагностических критериев АРА у 147 обследованных больных подагрой

Критерии АРА Частота признаков подагры

абс. %

1. Воспаление сустава достигает максимума в I сутки 114 77,5

2. В анамнезе у больных более чем одна острая атака артрита 147 100,0

3. Моноартикулярный -характер артрита 57 38,7

4. Указание на красноту кожи над оуставом при атаках 147 100,0

5. Припухание илй боли в I шдасне-фаланговои суставе 135 81,8

б. Поражение I плюснефалангового сустава одной стопы 99 67,3

7. Поражение суставов шшсны одной стопы 31 21,0

8. Узелковые образования, подозрительные на тофусы 91 61,9

9. Наличие гиперурикешш 96 65,3 -

10. Асимметричное припухание сустава 147 100,0

11. Наличие на рентгенограммах субкортикальных кист без эрозий 45 30,6

12. Отсутствие флоры при посеве суставной жидкости х) —

х) Посев осуществлен, в 30 случаях и во всех образцах синовиаль-

ная «идкость не дала роста микробной флоры.

Возраст больных колебался ог 20 до 72 лет, но в основном зто были пациенты 40-60 лет (63,2%). Средний возраст больных подагрой ооставил 51,43+8,29 лет, при этой средний возраст женщин (52,8+ 2,31) был несколько больше, чей ыужчиц (49,3+3,52 года).

Длительность болезни варьировала от 1 месяца до 18 лет, в средне« составляя 8,9+0,04 года.

Тсфуоы различной величины и локализации обнаружены у 61,9% больных, множественные - в 41% случаев, единичные - в 20,9%. Локализация тофусов была следующей: на ушных раковинах у 48 больных, над локтевыми суставами - 22, над суставами кс-стей - у 12, над коленными - у 8, другой локализации - у 7. Тофусы могли располагаться одновременно в нескольких местах.

Содержание иочевой кислоты в сыворотке крови' у обследованных больных подагрой колебался в пределах от 0,200 до 0,600 ммоль/л. Более, чей у половицы больных, содержание ее било выше 0,300 ммоль/л. Средний уровень иочевой кислоты у больных подагрой, обследованных в настоящей работе, составил 0,400+0,01 миоль/д. В контрольной группе 30 доноров, подобранных по полу (преимущественно ыужчины) и возрасту, средний уровень иочевой кислоты соотавид 0,218+0,06 ииоль/д (при колебаниях 0,153-0,283 цмоль/д). Различия между основной и контрольными группаш статистически достоверны (р L 0,05) (табд.2).

С целью выявления висцеральных поражений больным проводилось рентгенологическое исследование, электрокардиография и ехокардиография, сканирование печени - на сканере UB 8100 (фирма "Гамма', Венгрия). Биоптаты печени были получены по цетоди-ка, предложенной XД.Мансуровым в С.НДутчак (1964). •

Таблица 2

Содержание ыочевой кислоты в сыворотке крови обследованных больных подагрой

Содержание мочевой кислоты (миоль/л) Фактические данные

абс. %

Иенее 0,200 40 27,2

0,210-0,300 27 18,4

0,310-0,400 48 32,7

0,400-0,500 29 16,7 .

0,510-0,600 3 2,0

М + ц 0,40040,01

Радиоизотопная ренография осуществлялась на двухканальной селективной установке БС 312/А (фирма Таиша", Венгрия).

Ультразвуковое исследование почек больных проведено на аппарате фирмы "Топиба".

Статистическую обработку результатов исследований проводили на ПЭВЫ с использовалией пакета научных статистических программ.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Пуриновый обмен и спектр липидов сыворотки у больных

подагрой

Синтез и катаболизм пуринов контролирует сложная система ферментных реакций*

Среди, ферментных нарушений, ассоциированных с гиперурикеми-ей, хорошо известны такие, как недостаток гипоксантин-гуаник-фосфорибозил-трансферазы, который приводит к снижению утилизации и увеличению внутриклеточной концентрации фосфорибозил-пирофос-фата (ФРПФ), что .з свою очередь способствует усилению биосинтеза пуринов.

Роль коантиноксидазы, обусловливающей перевод гипоксаниша в ксантин и коантина в иочевую кислоту, изучена в меньшей степени по сравнению о другими ферментами, контролирующими синтез ура-тов (Ввс1с ь., 1931). В основной интерес к этоиу ферменту возник в связи с необходимостью контроля аа эффективностью терапии у больных подагрой.

Предотавляло несомненный интерес изучить висцеральные проявления подагры, наряду о особенностями пурицового и липидного обменов, выяснись взаимосвязь последних иезду собой и влияние их на тяжесть собственно подагрических сивдроыов и сопутствующих иы ооотояний.

Уровень мочевой кислоты и ксантиноксидазы, исследованный у 147 больных подагрой, отражен в табл.3.

Таблица 3

Содержание иочевой кислоты в ксантиноксидазы у больных

подагрой

Показатель Больные подагрой (п-147) Контрольная группа Р .

пределы колебаний им пределы колебаний и + и

Иочевая кислота (ииоль/д) Ксантиноксвда-за (ед.) 0,2000,600 81,014,9 0,400*5 +0,01 116 +1,81 0,1530,283 77,0102,0 0,218 +0,06 87,5 ¿0,05 ¿.0,05

х) 0,42 ымоль/л « 700 МГ (по СЬоеа Ы., 1994) 0,36 ииодь/в « 600 иг (по Скотт Дж., 1990)

Содержание мочевой кислоты у больных подагрой колебалось в «ироких пределах, составляя в среднем 0,400+0,01, что. достоверно выше, чек таковое у лиц контрольной группы. Уровень мочевой кислоты был выше у иужчин (0,440+0,03) по сравнению с женщинами, отрадаюцимн подагрой (0,360+0,01).

йра оценке активности коантицоксидаэы установлено, что оодер-аание ее у больных подагрой (в- сродней, 116,03 ед,) значительно превышала таковую у лиц контрольной группы.

По существующим представлениям гиперлипидеиия является ватный звеном патогенеза подагры СВоогЬг р., 1981» ги т. вt а!., 1989» 11ог1чтак1 х. ot о1., 1999). Поэтому закономерным представ-лпвтся изучение взаимосвязи ыеаду показателями пуринового обмена а спектром липидол сыворотки крови у обследованных больных подагрой. При исследовании уровня холестерина, траглицеридов и -ли-попротеанов в сыворотка крови 147 больных подагрой обрацали на себя внимание значительные колебания в содержании всех трех параметров (®абл.4).

Таблица 4

Содерзааие липидов сыворотки крови у больных подагрой

Показатель Больные подагрой (11=147) Контрольная группа (п=30) Р

пределы колебаний - и + пределы колебаний Н +

Холестерин (иноль/л) 0 -ляпопротеавы ' (ед.опт.пл.) Трятллнерядц (ммоль/л) 2,65-9,72 (8,0-88,0 0,71-7,39 5,32+0,13 49,3+2,0 1,9840,09 3,14-6,42 21-49 0,44-1,50 4,71+0,15 35,0+1,7 0,92+0,05 ¿0,05 ¿0,005 ДО,005

Что каюается их средних значений, то все они оказались достоверно выше у больных по сравнении с юс концентрацией .у лиц контрольной группы.

Следовательно, изменения показателей липидного обмена у обследованных наш больных сохраняли общеизвестную для подагры направленность в сторону их отчетливого нарастания.

Специального рассмотрения требует вопрос о взаимоотношении между пуринов обменом, спектром лилидов и избыточным весом у больных подагрой, т.к. известно, что последние нередко бывают тучными. Среди 147 обследованных нами большее 35 страдали ожирением ПЧП степени. Анализ данных показал, что сывороточный уровень мочевой кислоты у больных с ожирением практически не отличался от ее содержания у больных о нормальной массой тела. Вместе с тем, активность ксантиноксидазы, участвующей в синтезе мочевой кислоты, была достоверно выше при ожирении Срис.1).

Уровень ходе от ерша в ^-липопротеинов был достаточно близок в сравниваемых группах. В 4 случаях у больных с ожирением обнаружен относительно низкий уровень холестерина (в пределах 3,143,64 ммоль/л), что, видимо, снивелировало различия в его содержании при сопоставлении результатов. Из исследованных липидов только содержание триглицеридов было достоверно выше у больных подагрой с ожирением (2,12 ммоль/л против 1,67 миоль/л у больных без ожирения, р I 0,05).

- Следовательно, проведенные исследования указывают на существование взаимосвязи между гипергриглицеридемией и гиперурикеиией. Тот факт, что имело место нарастание не только уровня мочевой кислоты, но и активности ксантиноксидазы, позволяет обсуждать еще один возможный генез гиперлипидеиии у больных подагрой, а именно на уровне ассоциации ее с нарушенный в целой биосинтезом пуринов.

Суставной синдрои

Хотя в цель работы не входила характеристика суставного синдрома, мы сочли целесообразный представить картину его,, как одного из наиболее ярких симптомов подагры, и рассмотреть некоторые

СОДЕРЖАНИЕ МОЧЕВОЙ КИСЛОТЫ, КСАНТИНОКСИДАЗЫ И НЕКОТОРЫХ ЛИПИДОВ КРОВИ У БОЛЬНЫХ ПОДАГРОЙ С ОЖИРЕНИЕМ

МОЧЕВАЯ КИСЛОТА (ммопь/л)

р>0.1

КСАН-

'ТИН.'.

окси-

ДАЗА юо ед.

р<0.04

Г)

¡Ц ожирение N=35 т норм, масса N=112 ® контроль N=30

ХОЛЕ- БЕТА-ЛП ТРИГЛИЦЕРИДЫ СТЕРИН (100 (ммоль/л) (10 ммоль/л) ммоль/л)

р>0.1 р>0.1 ' р<0.05

Рнс.1.

из спорных вопросов. Характеристика суставного синдрома дала в соотвеготвин с классификацией М.Г.Астапенко и Э.Г.Пихлак.

Таблица 5 '

Характеристика суставного синдрома у обследованных больных подагрой

I "- ■ Показатели Наличие указанных признаков у больных подагрой

абс. ' %

Характер артрита:

интерииттирующий 111 75,6

хронический 36 24,4

Тип артрита:

моноартрит 57 38,7

олигоартрнт 16 10,8

полиартрит . 74 50,3

Длительное« суставной атаки:

Э-7 дввй 20 13,6

8-21 дней 81 55,1

22-30 дней 22 14,9

1-3 иеояца 24 16,3

Частота атак в год:

1-2 60 40,8

3-5 74 50,4

б к более 13 8.,8

Согласно данный табл.5 У обследованных большое преобладавшим был внтерииттирувщий тип артрита. У 70$ больных о даваостьо болезни более двух лес развивался полиартрит.

Большинство авторов указывает аа иоыоартикудярное начало подагры (Иухиь. ЯД. и соавт., 1994} Д. et а1., 1988). В ваших наблюдениях иа начальной этапе у больных яакде огаечец. острый артрит большого пальца стопы, но при давности болевни бо-

лее дьух лет у половины больных суставной синдром приобретал по-лиартикулярный характер. Следует заметить, что полиартмкулярное начало подагры более свойственно женскому полу (Becker м., 1988). Эта закономерность имела ыесто и в ваших наблюдения. При оценке рентгенограмм больных подагрой нами были использованы две рентгенологические классификации - первая более ранняя, предлагаемая Kavenoki-Minc е. (1977) и вторая - поздняя, приводимая Cohen И. И Ештегзоп В. (, 199 > •

Таблица б

Распределение больных по классификации Kavenoki-Minc е.

Рентгенологическая стадия Число больных

абс.

I - Крупные кисты в субхондриальной кости и в более глубоких слоях. Иногда уплотнение мягких тканей 77 52,3

П - Крупные висты вблизи сустава- и мелкие эрозия, на суставных поверхностях, постоянное уплотнение околосуставных мягких тканей, иногда с кальци^икаташ 53 36,0

Ш - Большие эрозии., но менее, чем на 1/3 суставной поверхности; остеолиз эпифиза, значительное уплотнение мягких тканей с отложгшем извести 5 4,0

Оценить рентгенологические изменения у больных по этой классификации оказалось гораздо сложнее. При анализе рентгенограмм 82 больных подагрой наличие двух признаков в мягких тканях суммарно обнаружено у 59 (72%) больных, эрозии того или иного типа имели место у 41 (59£) больных, в том числе симптом "пробойника" у 24 (29,2$).

Ыы попытались проанализировать, как соотносятся эти две классификации рентгенологических изменений. Но нашим данным, процент больных с мелкими и крупными эрозиями по классификации

Кавеаоки-Минц составил 40%, а по второй классификации ои был несколько выше (50%). Дать сравнительную оценку изменениям, обнаруживаемым в мягких тканях, оказалось еще сложнее, т.к. по первой из них выраженность уплотнения в мягких тканях постепенно нарастает от отадии к стадии, тогда как классификация СаЪеа м. и Ешшгвоп. в. верифицируют его двумя признаками. Этот анализ классификаций свидетельствует о sou, что рентгенологические признаки подагричеокого артрита нуждаются в унификации.

Таблица 7

Рентгенологическая классификация СоЬеа и., Bamorsoa в.

(1994)

Признак Характеристика

Мягкие ткани я уплотнение = эксцентричная затеннеанооть, обусловленная тофусами

Кости/суставы = суставная поверхность отчетливо представлена в юкста-артикулярный остеопороэ отсутствует а эрозии: а) "пробойник" •б) краевой склероз в) свепшзавдаяоя кромка (overhanging edges)

Синовиальная жидкость 82 больных подагрой была исследована на присутствие в ней криагаллов уратов, количество клеточных элементов. Наличие кристаллов мочевой кислоты в свежей синовиальной жидкости определялось о помоцьв поляризационного светового шк-роокопа.

Кристаллы уратов были обнаружены в 61 кз 82 образцов .синовиальной жидкости. Наряду со свободно лежащими кристаллами.в синовиальной жидкости были найдены также урагы в нейтрофильаых

лейкоцитах. Процент этих находок в наших исследованиях составил 29. Скорее всего различия в частоте позитивных по уратам образцов синовиальной жидкости зависят ог того, в какой период подагры проводится данное исследование.

Другим важным для острой подагры показателем синовиальной жидкости является ее клеточный состав, главный образом, количество лейкоцитов.

Таблица 8

Результаты исследования синовиальной жидкости

Количество лейкоцитов^ (в поле эр.) Количество образцов (по подгруппам) Количество образцов о наличием кристаллов

абс. % абс. %

20 и более 15-19 5-14 20 29 33 24,4 35,4 40,2 18 23 л 20 90,0 79,1 60,6

Всего 82 100,0 61 74,4

Из представленных в табл.8 данных видно, что количество лейкоцитов было болышы в тех образцах синовиальной жидкости, в которых чаще обнаруживались и кристаллы мочевой кислоты.

Среднее содержание лейкоцитов в образцах уратсодержащей синовиальной жидкости было йольшии (549 клеток/ин3 против 310 кле-ток/uu3 в образцах без уратов). Во всех образцах синовиальной жидкости преобладала полинор$ноядераые лейкоциты, процент которых колебался в пределах 54-68$; в двух случаях количество их превысило 70?. Нельзя не согласиться о мнением Peters ш. (1992) о той, что синовиальная жидкость с количеством лейкоцитов более чем 500 ш3 и абсолютным числом нейтрофилов более чей 250/uu3 должна настораживать клиницистов в отношении подагры.

Состояние сердечно-сосудистой системы при подагре

Одной ив задач настоящего исследования была оценка состояния сердечно-сосудистой системы у больных подагрой. Наибольшее внимание до недавнего времени у больных подагрой привлекала артериальная гилертенаия. Еще в 1948 г. Е.Ы.Тареев, отмечая роль наследственности. при хроническом интеротициальиом нефрите, выделял среда больных артериальиой гипертонией лиц с избыточной массой тела и высоким уровнем холеотерияа и мочевой кислоты. Дроблена гиперхек-зии обычно рассматривается с двух позиций: взаимоотношений подагры и гипертен8ни и, наоборот, зссенциадьной гипертонии я гипер-урикемяи.

Анализ частоты артериальной гипертензии у больных подагрой показал, что АД в пределах 130/90 - 1<з0/100 мы рт.ст. обнаружено у 78 из 147 больных подагрой (53,662). Из этих 78 больных у 48 пациентов АД колебалось в пределах 130/90 - 150/90 мм рт.сг., у 18 - АД 130/100 - 150/100 им рт.ст., у 12 человек были более высокие цифры АД: 160/100 - 180/100 мм рт.ст., т.е. относительно высокая гипертензия наблюдалась в небольшом проценте случаев (7,48/0, при этом оказалось, что среди последних больных преобладали лица старое 60 лат (8 из 12). Из табл.9 следует,-что всего 2 (1,3£) больных в возрасте 20-30 лег имели АД 130/100 и 170/100 ми рт.ст. С возрастом число больных подагрой с артериальной гипертензией несколько нарастает и их доля достигает 17$.

Таким образом, в наших наблюдениях артериальная гипертензия была зарегистрирована более, чем у половины больных. ВысЬкиа цифры АД преобладали у больных старших возрастных групп н о давностью болезни: более 10 дет. Вместе о !еец, среди обследованных выделялась подгруппа, у которых уже в течение первых двух лет бо-

лезш. развилась гипертензия без каких-либо признаков почечной патологии.

• Таблица 9

Уровень артериального давления (АД) в зависимости ох возраста у больных подагрой

Возраст больных (годы) Колебания АД (ци рт.бт.)

130/90-150/90 130/100-150/100 160/100-180/100

абс. % абс. * або. *

20-30 3 2,04 1 0,68 1 0,68

31-40 7 4,76 3 2,01 - -

41-50 20 13,6 5 3,40 1 0,68

51-60 . 16 10,9 5 3,40 3 2,04

60 а старце 2 1,36 4 2,7 7 4,08

Всего 4а. 32,66 18 12,24 12 7,48

Ш> нашим дапщш, признаки функциональной недостаточности почек имели 6 (из 12) больных. У последних имела ыесто снижение концентрационной способности почек, нарастание нреатинина до 1,9-2,3 лгЗ. Иц полагаем, что небольшой процент нефросклероза у больных подагрой в наших наблюдениях связан с подборой больных, ибо обследование их проводилось на базе ревматологического пептра, а больные подагрой о признаками хронической почечной недостаточности попадали в поле зрения нефрологов.

Наличие подгруппы большие (из 7 человек), у которых в течение первых двух лет болезни появилась гиперзензия без каких-либо признаков почечной патологии позволяет обсуждать взаимосвязь ги-пертензии непосредственно с основный заболевание!!, особенно сре-?1и 5 больных в возрасте до 30 лет. Видимо, возраст и длительность болезни являются во иногоц определяющий! факторам в развитии артериальной гипертекзии. Эта группа нуждается в особой

наблюдении еще и потому» что назначение гипотензивных препаратов может способствовать, в овоа очередь, нараоганию гиперурикешш.

Генез развития сердечно-сосудистой патологии. у больных подагрой сложен и мнения исследователей по атому вопросу достаточно противоречивы. Допускается.непосредственное повреждение мышцы сердца вследствие отложеная уратов, обсуждается роль нарушений в лнпидном обмене.

Для объективной оценки состояния сердца были использованы 2 метода обследования: электрокардиография и ЭХО-иардиографая. Результаты анализа 8КГ у 81 больного подагрой отражены в табл.10.

Таблица 10 Данные ЭКГ у 84 больных подагрой

Признак Встречаемость нарушений ЭКГ

абс. %

Синусовая тахикардия 6 7>4

Синусовая брадикардия 11 13,5

Желудочковая акстрасистолпи 3 3,7

Положение электрическое оси

сердца:

нормальное 45 55,5

вертикальное 10 12,3

горизонтальное 17 20,9

отклонение влево 9 11*1

Низкий вольтаж . 3 3,7

Блокада нояек пупка Гиса: 5 ■ А2

правой 4 4,9

левой ' 1 1,2

Замедление внутрикелудочковой .8 3,7

проводимости .11,1 ;'.

Признаки гипертрофии, левого 9 .

желудочка

Очагавые изменения . 24

У 43 v.53,055) больных наблюдали различные изменения на ЭКГ. Они касались нарушения проводимости в виде блокады ножек п„ нт Гиса. Замедление внутрижелудочковой проводимости и желудочковые экстрасистолы встречались редко. Признаки гипертрофии левого желудочка были у 9 больных. Из других признаков чаще всего обнаруживали очаговые изменения (у 24 вольных, что составило 29,6%). В одном случае можно было предполагать перенесенный ранее больным инфаркт шюкарда. Скрытая коронарная недостаточность выявлена у. 7 из 10 больных, которым проводилась велоэргометрия.

Методом эхокардиографии (ЗХШГ) обследовано 29 больных подагрой (аппарат sai. ЗВ-as, Япония). Анализировались величины внутренних размеров левых желудочка и предсердия, диаметры аорты, толщина задней стенки левого желудочка и ыежжелудочковой перегородки, внутренний размер правого желудочка. Сократительная функция левого желудочка оценивалась по фракции изгнания и индексу уменьшения левого желудочка в оистолу. Оценено также состояние клапанного аппарата сердца.

Я'з табл.11 следует, что по средним данный существенных изменений в размерах отдельных полостей сердца (левых, желудочка и предсердия, правого желудочка), а также диаыетра аорты не было. Однако толщина задней стенки левого желудочка и ыежжелудочковой перегородки была немного увеличены.

Оба показателя сократимости миокарда оказались на нижней границе нормы. Большую информацию дал анализ индивидуальных данных. Установлено, что у 10 (34,4£) больных было увеличение внутренних размеров левого желудочка, которое у б (20,65) сочеталось с дилатацией левого предсердия, а у 3 (10,5Í) с увеличением правого нелудочка. Показатели сократимости у 10 ^34,4£) 6ольеых оказались сниженными, приче- у 4 (13,7Й) значительно. У -71

(37,9$) больных отпечено утолщение задней стенка левого желудочка, у 12 (41,335) была утолщена межжелудочковая перегородка. Небольшая днлатацип аорты в зоне аортального клапана была у 11 (37,955). У 5 (17,2%) больных створки клапана оказались повышенной эхо-плотности, что было оценено как юс уплотнение. Ни в одной случае определенной картины 'аортального порока сердца не было.

Таблица 11

Эхокардиографические показатели у 29 больных подагрой

и ± и Колебания

макс. мин.

Конечный систолический размер ДХ (КСР), см 3,61 0,49 0,09 4,9 3,0

Конечный диастолический размер ЛЯ (КДР), см . 5,оа 0,69 0,13 6,3 3,9

Диаметр аорты (см) 3,29 0,31 0,06 3,9 2,9

Просвет аорты (см) 2,72 0,26 0,05 3,4 2,2

Диаметр левого предсердия Ш), си 3,20 0,37 0,07 4,1 2,6

Толщина задней стенки ИХ, си 1,13 0,10 0,02 1,3 1,0

Толщина ыежжелудочковой перегородки (Ш), ом 1,16 0,16 0,03 1,8 1,0

фракция изгнания (ФИ), % 56,45 5,69 1,06

Индекс уменьшения Л1 в систолу ( Д), % 29,93 .3,18 0,59

Диаметр правого желудочка (гаО^.си. 2,14 0,59 0,11 3,0 '1,0

Митральные створки у всех обследованных сохраняли нормальный характер движения; лишь в одном случае выявлена сепарация их в систоле у больного с дилахацаей левого желудочка, -а. у другого больного обнаружен участок уплотнения задней створки.'

Проведенное исследование выявило ряд особенностей ЭХОКГ-картины у обследованных пациентов в виде увеличений внутренних размеров левого аелудочиа (10), лезого предсердия (11), дилатации корня аорты (11), иногда о утолщением створок (5), утолщение стенки левого желудочка и мемредсердной перегородки (соответственно у 11 и 12 чел.), тенденцию к низким показателям сократимости миокарда левого желудочка (10). Следовательно, те или иные изменения ЭХ01СГ отмечены нами у 26 человек, что ооставило в целом 89,6. Обращает внимание тот факт, что из 29 обследованных у 17 АД было повышенный, из них у 10 окааались утолщенными задняя стенка левого «елудочка а цеапредсердная перегородка, свидетельствуя о наличии гипертрофии миокарда. Именно у 9 и 10 последних больных на 8КГ определялись признаки гипертрофии левого желудочка. Обращает внимание достаточно высокий процент' больных (37,9£) с дила-тацией аорты в зоне аортального клапана.

Сложной представлялась диагностика у больных подагрой порока сердца. У 5 больных дилатация аорты в зоне аортального клапана сочеталась с уплотнением створок клапана, что при возникновении диастолического шума могло создавать картину аортального порока. Что касается митрального клапана, го в ряде случаев необходимо длительное наблвдение за больными для верификации порока сердца. В частости, это касается двух больных, у одного из которых была выявлена сепарация митральных створок,в систоле наряду с дилатадией левого аселудочка, а у второго - уплотнение задней створки. У обоих больных выслушивался систолический шум.

Таким образом,. ИБС наблюдалась у одной трети больных подагрой, причем связе мевду'субъективными вс объективными данными не прослежено. Если стенокардия напряжения или покоя имела место у 32 (39,5£) мужчин с подагрой в возрасте 37-75 лет, то на ЗКГ оча-

говые изменения зарегистрированы в 24,6% случаев.

Что касается дилатацик аорты у больных подагрой, скорее всего, она является следствием сдвига спектра лшшдов в сторону ате-рогеняых фракций, которое прослежено нами практически у во ее больных с измененной аортой.

Различия в частоте больных с изменениями со стороны сердеч-Ео-сооудисаой системы, приводимые в литературе, существенно раз-личивается, определенно зависит от методического уровня обследования больных, ибо и в наших наблюдениях изменения на ЗКГ выявлялись в 53% случаев, а на ЭХШГ - в ВЭ%.

Следовательно, изменения со стороны сердечно-сосудистой системы возникали у больных спуотя несколько лет от начала первых симптомов подагры. И, как правило, на фоне сдвигов.в спектре ли-пидов, что позволяет рассматривать их не как сопутствующие габо-. левания, а как круг симптомов у больных с нарушенным пуриновыг обменом.

Функциональное состояние печени

Из всех органных поражений при подагре печени до недавнего времени уделялось наименьшее внимание. Только после того, как был установлен гепатотоксический эффект аллопуринола, стали публиковаться работы о повреждении печени у больных подагрой. Однако оценка функционального состояния печени у большие подагрой диктуется и друх-ими причинами, среди которых употребление спиртных напитков, влияние гиперлипидешш и возможно собственно подагрического процесса.

При анализе средних величин сыророточных ферментов,•используемых современной гепатологией, установлено (табл.12), что в целом по группе активность трансаыиназ, в большей степени АлАТ,

имела тенденцию к нарасташш по сравнению о этими же показателями в группе контроля. Из других ферментов повышенными оказались общая ЛДГ и ГГТЕ. Другие ЛДГ и «елочная фосфатаза были близки в сравниваемых группах (табл.12).

Таблица 12

Содержание 'ферментов (и + и) и билирубина в сыворотке, крови больных подагрой

Показатель Основаа* группа 47) Пределы колебаний Контрольная группа (п-ЗО) Р

Трансашназы

(икиоль/д)

АлАТ 0,64+0,04 0,06-2,34 0,55+0,01 >0,1

АсАТ 0,55^0,03 0,10-1,86 0,42+0,08 >0,1

ЛДГ, 2 (ЕД) 235*9+7,0 100-447 135,3+9,0

76,5+1,0 63-31 76,4+1,0

ЛДГ3;4>5 (БД/ 23,4+1,0 9-37 23,5+1,0

Щелочная фосфата-за (иг& фосфора) 12,6+0,25 4,34-20,4 11,6+0,3 >-0,1

ГГИЕ (ЕД) 111,5+3,0 30-260 53,6+5,0 10,05

Билирубин (ииоль/л/ 10,5+0,4 5,1-27,3 9,8+0,53 У 0,1

Ери оценке показателей белкового обмена не получено различий у больных подагрой и здоровых лиц (39,6+1,02 и 55,8+0,942, соответственно). Небольшая тенденция к нарастанию некоторых из белковых фракций не достигла степени, достоверности различий (табл.13).

Тимоловая проба у больных подагрой практически не отличалась от уровня таколой у лиц контрольной группы. Сывороточный уровень билирубина и сахара был близок в сравниваемых группах.

Следующий этапом в работе явилось изучение функции печени в зависииостя от факторов, предрасполагавших к развитию подагры.

Таблица 13

Показа!ели белкового обмена а сахара (М + и) в сыворотке крови больных подагрой

Показатель Основная группа (п=147) Пределы колебаний Контрольная группа . (п=30) Р

Общий белок (г/л) 7,16+1,0 4,443,8 • 7,10+0,12 ^0,1

Альбумины (отн.%) 39,6+1,02 37,5-42,0 55,8+0,94 ' 0,1

Глобулины (отн.%)

альфа^ 6,9+0,2 2,8-14,5 3,9+0,4

альфа2 10,8+0,3 8,8-12,5 8,5+0,4 ^0,1

бета 14,9+Р,2 9,4-10,5 12,3+0,4 >0,1

гамма 25,6*0,3 17,2-32,5 19,5+0,5 ^0,1

Тии^ловая проба 2,85+0,2 0,6-8,1 2,23+0,2 ?0,1

Сахар (иыоль/л) 5,1+0,47 4,2-5,9 2,¿0,2 >0,1

Были отобраны больные, злоупотреблявшие спиртными надиткаш и имевшие избыточную иаооу тела. 5 больных, перенесших ранее вирусный гепатит, в исследование ае были включены.

Результаты обследования показателей функционального состояния печени и липидвого Обмена отражены в табя.14 и 15.

У больных подагрой, употреблявших алкоголь, отиечены изменения ряда ферментов: тенденция к нарастанию активности трансаац-наз, главным образом АсАТ, ЛДГ0ЙЩ. и ДДГд ^^я 2 раза, а также ГГТП по сравнению с больными, ве употреблявшими алкоголь, и лицами контрольной группы. Тимоловая проба была наиболее высокой в подгруппе больных, злоупотреблявших алкоголем, достоверно выше был уровень гашт-глобулинов, уровень альбуминов был снижен, (¡•.держание холестерина и триглицеридов у больных, злоупотреблявших спиртными напитками, было выше, чем в группе сравнения, хотя

Таблица 14

Некоторые показатели функционального состояния печени у больных подагрой, употреблявших алкоголь (И + и)

1 Сывороточный уровень

у больных Контроль-

Показатель употреб-лпваю: не употреблявшие *>1 ная группа (п»50) Р2*) р3хх)

алкоголь алкоголя

(пя25) (п*9б)

1 . 2 9 4 5 б 7

Билирубин 8,82+1,05 9,53+0,67 >0,1 9,71+0,60 >0,1 >0,1

(мцодь/л)

АлАТ ч 0,7840,21 0,62+0,08 >0,1 0,54+0,02 /0,1 >0,1

(шмолв/л)

АоАТ , ч 0,60+0,13 0,46+0,04 >0,1 0,41+0,01 ¿0,05 >0,1

(шшоль/л)

Щелочная 12,9+0,59 12,4+0,73 >0,1 11,6+0,47 /0,1 ?0,1

фосфатаза

Сад Р)

241,5+24,9 237,0+13,7 >0,1 135,3+9,0 ¿0,005 ¿0,005

(ЕД)

ЛДГ1 2 Сбд5 77,6+1,04 73,0+2,12 ¿0,02 76,4+1,3 ¿0,1 >0,1

^3.4,5 (ед5 ' 27,0+2,12 22,5+0,48 ¿0,02 23,6+1,3 /0,05 7 0,1

ГПП. СЕД) 108,3+10,1 117,1+7,5 >0,1 58,6+2,1 ¿0,05 ¿0,05

Тшюловая% 3,1810,70 2,88+0,41 /0,1 2,1+0,22 ¿0,05 >0,1

проба СЕД)

Коаатип- 110,9+3,9 119,0+2,1 ¿0,05 ' 87,5+1,5 ¿0,005 ¿0,005

оксидаза

Мочевая .0,440+0,41 0,390+0,01 ¿0,1 0,210+0,01 ¿0,005 ¿0,005

кислота ■

Общий бе- 7,29+0,25 7,48+0,12 ^0,1 7,1+0,12 >0,1 ?0,1

лок Сг/л)

Альбумины 37,2+2,4 40,3^,9 ,0,1 53,8+0,9 £0,05 70,1

(отн.$)

Продолжение таблицы 14

1 2 3 4 5 6 7

Глобулины (отя.Я):

альфа^ 7,4+0,6 7,6+0,4 >0,1 3,9+0,4 >0,1 >0,1

альфа^ 11,4+0,7 11,6+0,4 >0,1 8,5+0,4 7 0,1 >0,1

бета 15,8+0,7 15,6+0,5 >0,1 12,8+0,4 7 0,1 >0,1

Г&Ш1& 27,2+0,5 25,3+0,6 ¿0,1 19,5+Р,5 ¿0,02 ^0,1

х) р2 - больные подагрой, употреблявшие алкоголь, г контрольная группа

хх) рд - больные подагрой, не употреблявшие алкоголя, и контрольная группа

Таблица 15

Содераанке липидов в оыворотке крови больных подагрой, употреблявших алкоголь (и ¿и)

I I Сывороточный уровень у больных Контроль Р2Х) Р3ХХ)

Показатель употреблявших алкоголь ■(&=2б) не употреблявших алкоголя (п=9б) РГ ная группа 0=30)

Холестерин (ммоль/л) 5,67+0,58 5,15+0,28 ¿0,1 4,71+0,15 ¿.0,05 ¿0,1

АЬ-липо-I протеины (ед.опт. I пл.) 39,11+3,16 52,5+3,47 ¿0,02 35,0+1,70 ¿0,1 ¿ 0,005

Триглице-I ^ 1шоль/л) 2,29+0,47 1,98+0,16 >0,1 0,92+0,05 ¿0,01 * 0,005

х) Р2 - больные, употреблявшие алкаголь, и контрольная груша

хх) рч - больные» не употреблявшие алкоголя, и контрольная 4 группа

и у больных, на употреблявших алкоголя, оба эти показателя были вше, чей ь контрольной группе.

Уровень р -липопротеинов оказался достоверно выше в группе больных подагрой, не употреблявшие спиртные напитки.

Следовательно, основные закономерности, касающиеся спектра лапидов у больных' подагрой, сохранялись и при злоупотреблении алкоголен, приобретая при этой несколько более выраженные тенденции. к нарастанию содержания холестерина и триглицеридов.

Результаты определения энзимов и.белковых фракций у больных подагрой с ожирением предотавлены в табл.16.

Таблица 16

Содержание энзимов и белковых фракций у больных подагрой с ожирением

Показатель Уровень показателя у больных Р

с ожирением (Пг=35) о нормальной массой тела (0=1*12)

АлАТ, «кмоль/л 0,74+0,14 0,66+0,08 ¿0,1

АоАТ, цкмоль/л 0,55+0,07, 0,51+0,05

Щелочная фосфатаза 12,0+0,5 12,3+0,5 >0,1

^об«.» ад- 252+27,0 235+11,0 >0,1

лдг1>2» ад. 77+2,0 77+1,0 >0,1

ЛДГ3^5, ед. 22+2,0 23+1,0 >0,1

ГГТП, ед. 134+14,0 - 10б+б>0 ¿0,05

Общий белок, г/л 7,19+0,31 • 7,48+0,11 ^0,1

Альбумины, отк.# 41,9+1,4 39,5+Р,7 >0,1

Глобулины, отн.$5:

• альф&| 7,1+0,4 7,4+0,3 >0,1

адьфгъ, ■ 11 »1+0,7 11,5+Р,6 >0,1

бета 14,8+0,6 15,4+0,3 >0,1

гамма 26,0*0,9 25,7+0,5 >0,1

Тииоловап проба 2,0+0,4 3,1+0,3 ^0,1

Только два анзаша - А*АТ к ГИЛ. были выве у больных о ожирением, остальные ферменты, как в показатели белкового обмена, практически не различались в сравниваемых группах.

У 7 больных подагрой без отягощающих факторов (алкоголь, ожирение) прослежено одновременное повышение обеих траноаминаз, чо параллелизма между последними в уровней мочевой, кислоты не выявлено. Но крайней мере, очень высокого оодерзания мочевой кислоты не было ни у одного из этих 7 больных.

Следует отметить, что частота отклонений от нормальных величин тех или иных показателей, отражающих функциональное соотояние печени, в большей мере ассоциировалось оо злоупотреблением алкоголем, чем с избыточной массой тела. Так, в подгруппе злоупотреблявших алкоголем нарушения со стороны печени выявлялись у 48$ обследованных, тогда как в целом ореди Сольных подагрой этот процент составил 20.

Результаты сканирования печени у больных подагрой

Для объективизации доказательств поражения печени было проведено сканирование 39 больным подагрой (табл.17).

Таблица 17

Результаты сканирования печени у больных подагрой

Показ атрпь Число больных

абс. %

Увеличение размеров печени. 9 23,0

Диффузное поражение 19 48,7

Очаговые поражения 7 19,7

Цирротические изменения 1 2,6

Без патологии 12 30,7

Из приведенных данных видно, что у половины больных (48,7i) наблюдалось диффузное поражение печени, из них только у 5 - уме-ренао выраженное. Среди обследованных больных подагрой 9 человек злоупотребляли спиртными напитками, из них у 8 при сканировании обнаружено диффузное поранение печени, вплоть до цирроза у одного. У 3 больных, перенесших ранее вирусной гепатит, также выявлено диффузное поражение печеки. В б из 14 случаев выраженного поражения печени со значительным увеличение« размеров определялось параллельное повышение активности трансашшаз (АлАТ до 1,2-1,39 лкиоль/л; АсАТ - 1,0-1,29 мклоль/л), в 2 наблюдениях нарастала

лдгоби. (703 сд* и 437

Особый интерес представляют наблюдения, касающиеся очагового поражения печени у больных подагрой. Примечательно, что у 4 из 7 обследованных о очаговым пораженной печени выявлялись тофу-оы различной локализации, что позволило наы вноказать предположение об отложении уратоэ в ткани печени.

Резюмируя результаты сканирования, следует заключить, что изменения л печени у больных подагрой наблюдаются доотаточно часто и если одни из них могут быть обусловлены употреблением алкоголя или вирусным поражением, то другие, можно полагать, являются следствиеи непосредственно подагрического процесоа.

Результаты морфологического исследования биоптатов печаии у больных подагрой.

Пункция печени была произведена 15 больным подагрой, у которых при клиническом или лабораторном обследовании, были выявлены признаки нарушения функции печени.

Результаты гистологического исследования показали наличие дистрофических, некротических и воспалительных изменений в ткани печени (табл.18).

Таблица 18

Результаты гистологического исследования биоптатов печени у больных подагрой

Патоморфологиче-ские признаки Подагра <п=9) Подагра и злоупотребление алкоголем Подагра и вирусный гепатит (в анамнезе)

I. Дистрофия

1. Зернистая + + +

2, Гидропическая + + +

3. Гиалиново-капельная рыхлые возино-фильные или плотные базо-фильные белковые массы клеточного происхождения рыхлые эозино-фильные или плотные базо-фильные белковые массы, тельца Яэлло-ри рыхлые эозиво-фильные йли плотные базо-фильные белковые массы; '•стекловидные'* гепатоциты

4. Пигментная + + +

5. Жировая - + - '

П. Некроз + - жировые клетки + -

Ш. Воспаление

1. Инфильтрация портальных трактов кругдовдеточ-аая круглоклеточ-ная и полину-клеарная круглокяеточ-ная. ,

2. Инфильтрация перипортальной паренхимы

3. Зона некроза круглооеточ-ная

ТУ. Склероз

1. Портальных трактов +

2. Перицелляляр-ный перицент-ральный склероз + .

Дистрофические изменения варьировали в довольно широком диапазоне. На $оне общехарактерной зернистой и гидропичеокой дистрофии различной степени обнаруживались очаги ацидофильной дегенерации о появлением гепатоцитов, содержащих в цитоплазме ярко окрашивающиеся эозином плотные белковые массы, ядро которых находится в состояния пиКноза. Некрозов, как правило, небольших размеров было мало. В зоне клеточной инфильтрации некротических очагов встречались лимфоциты, плагчатические клетки, звездчатые эн-дотелиоциты. На фоне указанных изменений в ткани печени были обнаружены белковые массы аморфного характера, окрашивающиеся в бледно-розовый цвет. Они располагались вблизи портальных трактов и были окружены зоной просветления. Окраска по Браае (дающая интенсивное розовое окрашивание) показала, что в атих белковых отложениях содержатся в большом количестве иукдеопротеиды.

На основании полученных данных нами высказано предположение, что отложения аморфных белковых маоо в печени представляют собой, по всей вероятности, подагрические узелки, формирующиеся в ткани печени.

В случаях подагры у больных', злоупотребляющих алкоголем, наблюдали присоединение признаков алкогольного поражения печени. В биоптатах печени этих больных гепатоциты содержали большие капли жира, иногда занимающие весь обьем клетки о оттеснением ядра к периферии. В некоторых участках жировые капли сливались, формируя жировые кисты. В цитоплазме отдельных гепатоцитов определялся коричневато-бурый пигмеат, при окраске по Перлоу, дающий голубое окрашивание..Нежная оеточка фиброзной тканй окутывает отдельные и целые группы гепатоцитов, так называемый перицеллюляр-вый и концентрический фиброз. Очаги ацидофильной дегенерации гепатоцитов была в виде аозинофальных плотдых масс в цитоплазме

гепатоцитов, а также типичных зеле« Мэллори. Среди паренхимы и окно было увидеть единичные очаги некроза, инфильтрированные лейкоцитами. В портальных трактах отмечался фиброз, скудная инфильтрация лимфоцитами с примесью сегыентоядерных лейкоцитов. Отдельные тяжи фиброзной ткани проникали в паренхиму, замещая собой функциональную ткань.

Таким образом, исследование пунктатов печена больных подагрой выявило ряд морфологических признаков, свойственных данному заболеванию. Прежде всего обращают на себя внимание выраженные изменения гепатоцитов в виде зернистой гидропической и ацидофильной дистрофии, умеренный (реже - выраженный) фиброз портальных трактов со скудной клеточной инфильтрацией.

К патогномоничным для подагры изменениям были отнесены депо белковых аморфных масс в паренхиме печена. Последние, возможно, представляют ранние изменения в процессе формирования тофусов. Обнаруженные белковые массы с, болыим содержанием нуклеопротев-дов, по всей вероятности - результат развития патологического процесса при подагре, конечным продуктом которого могут сыть ураты.

Присоединение дополнительных факторов, влияющих на печень, в частности алкоголя, накладывает на морфологические изменения в печени черты специфичности, характерные для этого процесса, усугубляя тяжесть порэ'чения печени.

Следовательно, комплексное изучение функция печени показало, что наряду с гепатоыегапией (в 25,856 случаев) у больных подагрой достаточно часто нарушается 4!е функциональное состояние. По данным ряда биохимических тестов у больны" подагрой без отягощающих факторов функция печени была нарушена в 25й случаев. Анализ ска-нограмм показал, что только у 30& больных подагрой не обнаружено патологических изменений в печени.

Совокупность клинико-лабораторных, инструментальных и морфо— логических данных, полученных при обследовании больных, оказалась настолько значимой, что позволяет обсувдать вопрос о непосредственно подагрической поражении печени. Необходимость знания функционального состояния печени представляется важной еще и потому, что ее состояние у больных подагрой во многом определяет возможность назначения аллопуринола, обладающего, как известно, гепато-токсическим эффектом.

Подагрическая нефропатия

Подагрическая почка - собирательное понятие, включающее в себя всю почечную патологию, наблюдающуюоя при подагре: тофуоы в паренхиме почки, уратные камни, внтерстициальный нефрит, гло-иерулосклероз и артериолосклероз о развитием кефросклероза (Астапенко М.Г,, 1989).

Частота поражения почек у больных подагрой, по данным литературы, колеблется в довольно широких пределах - от 30 до 60-70% (Мухиц НД., 1994).

Функциональное состояние почек у обследованных больных подагрой каш было оценено по клинико-лабораторныа параметрам к результатам некоторых инструментальных методов исследования.

Симптомы подагрической вефроаатии обнаружены у 69 (46,9*) больных подагрой, повышение артериального' давления наблюдалось в 38 (25,8^) случаях. Если считать, что к артериальная гипертен-зпя является следствием почечного процесса, то суммарный процент нефропатил составляет 72,74. Эта частота совпадает о данными, приводимыми в других работах.

Нами установлено, что почечная колика как первый признак болезни наблюдалась у 14 (18,2£) больных, мочевой оиндром - у 6

- за -

(7,3$), иакрогеыатурия - у 3 (3,6%). После развития суставного синдрома еще у 46 больных появились те или иные признаки невропатии.

Результаты клинического и лабораторного обследования больно подагрой отражены в табл.19.

Таблица 19

Клинические и лабораторные показатели нефропатии у больных подагрой

Признаки Количество больных '

або. " 36 !

Клинические (1^=147): Боли в поясничной области Дизурические расстройства Почечные колики Макрогеыатурия Артериальная гипертензия: а) лабильная б) постоянная 6 9 .... 48 4 31 7 4.0 6.1 32,6 2,7 21,0 4.7

Лабораторные (а=82):

Иротеивурия: 23 28,0

а) преходящая 19 23,2

б) постоянная 4 4,8

Лейкоцитурия: 13 15,6

а) укоренная 10 12,0

б) выраженная з . 3,6

Эритроцитурия: 15 18,3

а) умеренная 12 14,6

б) выраженная 3 3,6

Уратурия 16 19,5

Как оледует из приведенных в таблице данных, боли в поясничной области, макрогематурия наблюдались в небольшом проценте слу-ïaes. То же можно сказать о стойкой артериальной гипертензии. 3 наибольшей частотой ш наблюдали у больных подагрой почечные юлики, нередко многократные.

Яз,- лабораторных признаков, детально проанализированных у Î2 больных подагрой, следует подчеркнуть, что примерно у 1/4 ¡ольных отмечена протеинурия, главный образом преходящая и незна-штельнап. У 23 больных из 82 обследованных колебания в содержали белка в разовой порции мочи были в пределах 0,033-0,264 %о. [реобладающей была протеинурия, равная 0,033-0,099 >6о, только у h больных она составила 0,165 %о и у 1 больного - 0,264 %о. При щешсе суточной протеанурии цифры ее оказались выше, в пределах 1,5-1,0 г/л, только у 4 больных она превысила 1,0 г/л и носила ;остопнный характер.

Процент больных с лейкоцитурией был невысоким (около 16), 13 них в 122 она была умеренной и,у 3 - выраженной (3,б£).

Уратуршо имели около 2055 больных.

При рентгенологическом исследовании патологические измеие-ип установлены у 47,больных, в основном это касалось разие-ов и контуров почек и обнаружения конкрементов (табл.20).

В результате эхолокации почек изменения обнаружены в 75,454 лучаез. С наибольшей частотой определялись конкременты (у 1/3 ефролитиаз был двусторонний), кисти почек определялись всего у О больных, диаметр кист составлял от 0,5 до 4 см, число их в дной почке на превышало 1-3, В 18 случаях одновременно обнару-еды изменения в чашечко-лоханочных сегментах и конкременты, что сочетании с лейкоцитурией у 13 позволило обсуждать диагноз со-утствувщего пиелонефрита.

Таблица 20

Данные рентгенологического и ультразвукового обследования больных подагрой

Признаки Количество больных

абс. %

Рентгенологические:

Уменьшение размеров почек 9 11,0

Изменение формы а контуров почек 11 13,3

Наличие конкрементов 19 23,2

Ультразвуковые:

Уменьшение бокало-лоханочиых сегментов 21 25,6

Наличие конкрементов 23 ... 28,0

Уменьшение размеров почек 8 9,7

Наличие кист 10 12,1

Информативность данных ультразвукового исследования для диагностики подагрической нефропатии достаточно высока. Это положение согласуется с мнениеи других исследователей (Архипов С.П., Борисова Г .Г., 1988), показавших, что чувствительность УЗИ почек составляет 93%, а при экскреторной урографш - 712. Тем не менее, именно одновременное использование рентгенологического и ультразвукового методов обследования существенно улучшает диагностику подагрической нефропатии.

Таким образом, патология почек занимает одно из ведущих мест среди висцеральных проявлений подагры, отличается многообразием клинических проявлений и нуждается в ранней диагностике ее признаков с целью предупреждения темпов прогрессирования почечной патологии.

Ь заключении можно сказать, что по результатам работы нами охарактеризован спектр висцеральных проявлений,, отражающих муль-тисиотемность поражений при подагре. Патологический процеоо локализуется в различных органах, а выраженность его завионт от того, какой из них становится преииущественной мишенью патологичеокого процеоса, Чем выраженное нарушения пуринового и липидного обманов, тем ияжелее органные поражения у больных подагрой.

В последнее время обсуждаетоя ряд проблем, связанных с использованием терминологии для обозначения соотояний, в ооновэ которых лежит отложение криоталлов. Гак, "подагра" для многих вое еще разные понятия. Например, для ревматологов - это тип артрита, для других - системное метаболическое заболевания, для третьих -комбинация вышеперечисленного (8:Ыс1п. Р., 1993).

Ыы полагаем, что при пересмотре классификации ревматических болезней может быть поставлен вопроо о выделении варианта подагры о системными проявлениями.

ВЫВОДЫ

1. Охарактеризован широкий спектр висцеральных проявлений у больных подагрой, среди которых о наибольшей частотой выявлялись поражение почек, изменения оо стороны оврдечно-сооудиотой системы и функции печени.

2. Установлена связь между показателями пуринового обмена и содержанием липидов крови у больных подагрой. Гнперлипидемия, преимущественно гипертриглицеридемия, достоверно чаще наблюдалась у больных с высоким уровнем цочевой кислоты и ксашинокси-дазы. Последний факт, установленный впервые, свидетельствует о тесной ассоциации гиперлипидемии о биосинтезом пуринов н позво-

ляет обсуждать сложный генва нарушений дипадного обцена при подагре.

3. На основе он нико-рентг внелогической оценки суставного» синдрома установлено, что интермиттирующвй- артрит был преобладающий (в 75,54 случаев). При длительности болезни более двух полиартрит диагностирован у 70$ больных- Шашгартикулярное начало болезни было более свойственно женщинам с подагрой»

Рентгенологические изменения, характерны® дд® подагры,, обнаруживались в среднем на 5-6 году болезни. Крупные эрозте в ©стео-лиз эпифиза отнесены к редким симптомам.

Сопоставление двух наиболее широко используемы* классификаций оценки рентгенологических изменений при подагре: показала необходимость их унификации.

4. Анализ клеточного состава синовиальной жидкости у больных подагрой показал преобладание в ней пошшорфнолдерных лейкоцитов (до 68$). Содержание лейкоцитов: ы ура®содержащих образцах синовиальной жидкости было выше* (белее: 5491 Дк/')) по сравнению с синовиальной жидкостью без кристаллов мочевой' кислоты.

5. Среди признаков, отражающих поражение сердечно-сосудистой системы, наиболее характерной оказалась ишешаческая болезнь сердца, подтвержденная обнаружением очаговых изменений миокарда при электрокардиографическом исследовании (в 29>б% случаев).

Артериальная гипертензия наблюдалась у одной пятой больных подагрой. Развитие гипертензии в первые годы болезни без признаков почечной патологии не исключает непосредственную ее связь с основным заболеванием.

6. Различные изменения со стороны сердечно-сосудистой си- . стены откечены у 53^ больных при ЭКГ-исследовании и у 89^ при

эховардиографиа. К особенностям патологии сердечно-сосудистой системы отнесены дилатация аорты а зоне аортальных клапанов (37,9%)» обусловленная атеросклеротичаским ее поражением.

7. Результаты комплексного нлишшо-биохимнческого, инструментального и морфологического исследования показали вклад этих методов в диагностику патологии печени при подагре. По данным энзимологического исследования функция печени была нарушена у 25i больных подагрой без отягощающих факторов.

При сканировании обнаружены диффузное поражение печени у половины обследованных больных и очаговые изменения в 9,7* случаев.

8. Изучение биоптатов печени, наряду о неспецифичеокими признаками дистрофии, фиброзом портальных трактов со окудяой клеточной инфильтрацией, выявило в паренхиме аморфные белковые массы, содержащие нуклеотиды. Последние в совокупности о очаговыми изменениями на сканограммах отнесены к собственно подагрическому процессу,

Повышение концентрации ферментов, сочетающееся о дистрофией гепатоцитов (при морфологическом исследовании), свидетельствует о повреждении печени.

9. Симптомы подагрической нефропатии при клинико-лаборатор-ном исследовании обнаружены почти у половины (46,9%) больных подагрой. Среди первых признаков нефропатии были почечная колика, мочевой синдром и редко гематурия. Протеинурия, выявленная у 1/4 больных подагрой, носила преходящий характер, эритроцитурия обнаружена в 18,3Í случаев.

10. Процент больных о поражением почек при одновременном рентгенологическом и ультразвуковом обследовании значительно

возрастал (75,4*). Уменьшение бокало-лохаиочных сегментов и наличие конкрементов в почках были наиболее чаотыми находками. При вхолокации почек у больных подагрой процент выявления киот был низким (Ш).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. .

1. При обследовании больных с подозрением яа подагру необходимо учитывать, что суотавной синдром лишь часть проявлений заболевания, мохет быть наименее опасная для пациентов.

2. Важен учет так называемых факторов, предрасполагавших к развитию подагры (избыточный вео, пол, злоупотребление спиртными напитками и др.).

3. Больным подагрой о высокий уровнем мочевой кислоты и ксантиноксидазы в сыворотке крови показано исследование спектра липидов, в первую очередь триглицеридов и ^-липопротеинов, с целью раннего выявления факторов риска атеросклероза.

4. Комплексное УЗИ и другие инструментальные виды обследования необходимы для возможно более ранней диагностики висцеральной патологии.

5. При обследовании и лечении больных подагрой следует учитывать скрытую коронарную недостаточность и развитие дилатации аорты, обусловленных атеросклеротическим процессом.

6. В связи со свойственной аллопуринолу гепатотоксичностью его назначению больным подагрой должна предшествовать оценка функционального состояния печени, особенно в случаях злоупотребления алкогольными налитками.

7. Больнгм подагрой показано комплексное обследование почек, включающее клинико-лабораторные и инструментальные методы, т.к. позволяет уточнить их функциональное состояние и назначить своевременную адекватную терапию.

Спяоок работ, опубликованных по теме диссертации»

1. Верификация подагры о помощью количественных диагностических критериев // Тез.докл. Пленума правления ВНОР. - Орджоникидзе, 1986. - С.30-31 (ооавт. Бобоходжав» М.Х., Раоулов У.Р.).

2. Поражение печени при подагре // Тез.докл. II съезда терапевтов ТСОР. - Ашхабад, 1986. - С.209.

3. Соотоякие оердочво-сооудиотой системы при подагре // Сб.иауч. работ каф.внутр.болезней. - Душанбе, 1987. - С. 128-138 (ооавт. Абрамов А.И.).

Гиперурикемип и подагра, как факторы риока ивемичеокой болезни оердца // Тез.докл. 2 реоп.съезда кардиологов БССР в Воео. оимп. по кардномнопатиям. - Шток, 1987* * С.44 (соавт. Бооо-ходжаеа U.X.).

>, Сандрой гиперчувотвительноотн, вызванной аллопуринолом //

Ревматология. - 1987. - В 3. - С.56-59. S. Активность ксаатижжсидааы * некоторые показатели липидного обмена у больных подагрой // 1ез.докл. 2 сьеада терапевтов Киргизии. - Фрунзе, 1988. - С.148-149. U функциональное состояние печени у больных подагрой // Mлии. мед. - 1989. - S 2» - С,9*-97 (ооавт. Бобоходжаев И.Х., Ку-рамшана Л.),

6. Пероральные сорбенты в терапии подагрической нефропатви // Твз.докл.науч.конф. ТГШ. - Душанбе, 1990. - С.95 (соавт. Раоулов У.Р.).

9. Поражение печени оря подагре // Тер.архив. - 1991. - И 2. -С.64-68 (соавт. Бобоходжаев М.Х.).

10. факторы риска при подагре // Матбр.годии. XXIX пауч.ковф. ТГМИ. - Душанбе, 1991. - С.41.

11. функциональное состояние печени у больных подагрой о отягощенный! факторами // Сб.науч.тр. каф.внутр.болезней N21.-Душанбе, 1991. - С.107-116 (соавт. Франк АД.).

12. Диспансерное наблюдение и реабилитация у больных подагрой // Сб.науч.тр. каф.внутр.болезней ® 1. - Душанбе, 1991. -

С. 103-107 (соавт. Абрамов АД., Шамоутдинова Н., Якубов Р.Я. Курамшина Л.В.).

13. Никриз, пешгири ва табобати он // В помощь лектору общества "Знание*. - Душанбе, 1991. - С.1-8 (ооавт. Раоулов У.Р.).

14. Внеуставныо проявления подагры // Тез.докл. П Всес.съезда ревматологов. - Минск, 1991. - С.16 (соавт. Бобоходжаев М.Х., Расулов У.Р.).

15. Активность коантиноксидйзы й веяние на нее аллопуринола // Здравоохранение Таджикистана. - 19!з1» 5. - С.43-46.

16. Подагра и гиперурикемия Как фактор р#йка ИБС // Матер.го-дич. ХШП науч.кркф, 1ТИ, - Д^аанбе, 1394. - С.37-38 (соавт. Расулов У.Р.)-

17. Поражение печени при подагре! ¡¿61-)д ¿рекомендации.- Душанбе, 1995- - 19 с. (соавт. Расулов У.Р.).

— Участок множительной техники ОНЦ РАМН Поди. к печати ¿"1 ¿.96 Заказ."28 : . Тираж 400 эюГ